Examensarbete i omvårdnad 61-90 hp
Sjuksköterskeprogrammet Januari 2021
Malmö universitet Hälsa och samhälle 205 06 Malmö
SJUKSKÖTERSKANS INSATSER
FÖR ATT ÖKA FYSISK AKTIVITET
HOS PATIENTER MED DIABETES
TYP 2.
EN LITTERATURSTUDIE
ROBIN STIGBERG
JULIA
WICTORSSON
SJUKSKÖTERSKANS INSATSER
FÖR ATT ÖKA FYSISK AKTIVITET
HOS PATIENTER MED DIABETES
TYP 2.
EN LITTERATURSTUDIE
ROBIN STIGBERG
JULIA WICTORSSON
Stigberg R & Wictorsson J. Sjuksköterskans insatser för att öka fysisk aktivitet hos patienter med diabetes typ 2. En kvantitativ litteraturstudie. Examensarbete i
omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och
samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2020.
Bakgrund: Diabetes är en folksjukdom som drabbar allt fler i världen.
Från år 1980 har antalet personer med diabetes ökat från ca 108 miljoner till 422 miljoner år 2014. Diabetes typ 1 och diabetes typ 2 är de vanligast förekommande typerna av diabetes. Diabetes typ 2 är i hög grad ärftlig men det finns flera
livsstilsförändringar människan kan göra för att förebygga eller minska risken för komplikationer, bland annat ökad fysisk aktivitet. Vid diabetes typ 2
rekommenderar Socialstyrelsen 30 minuter medelintensiv fysisk aktivitet per dag eller 150 minuter medelintensiv fysisk aktivitet per vecka.
Syfte: Syftet med litteraturstudien var att undersöka det vetenskapliga stödet för
olika egenvårdsinsatser som sjuksköterskan kan rekommendera för att öka fysisk aktivitet hos patienter med diabetes typ 2.
Metod: En litteraturstudie baserad på studier med kvantitativ ansats har
genomförts. Deltagarna i studierna var vuxna patienter med diabetes typ 2. Interventionernas syfte var att öka den fysiska aktiviteten hos deltagarna. Resultatet i litteraturstudien bygger på data från tio olika vetenskapliga artiklar från databaserna Cinahl och PubMed.
Resultat: Olika former av insatser från sjuksköterskan exempelvis rådgivande,
individuell- eller grupputbildning samt med hjälp av olika tekniska hjälpmedel som komplement visade resultat i form av ökad fysisk aktivitet hos deltagarna.
Konklusion: Det finns ett flertal insatser som kan hjälpa patienter med diabetes
typ 2 att öka sin fysiska aktivitet och minska risken för diabetesrelaterade komplikationer. I genomförandet av dessa insatser har sjuksköterskan en viktig pedagogisk, motiverande och stödjande roll gentemot patienterna.
THE NURSE’S EFFORTS TO
INCREASE PHYSICAL ACTIVITY IN
PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES
A LITERATURE REVIEW
ROBIN STIGBERG
JULIA WICTORSSON
Stigberg R & Wictorsson J. The nurse's efforts to develop physical activity in patients with type 2 diabetes. A quantitative literature study. Degree project in
nursing 15 credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department
of Care Science, 2020.
Background: Diabetes is a common disease that affects more and more people in
the world. From 1980 the number of people with diabetes has increased from about 108 million to 422 million in 2014. Type 1 diabetes and type 2 diabetes are the most common types of diabetes. Type 2 diabetes is mostly hereditary but there are several lifestyle changes people can make to prevent or reduce the risk of complications including increased physical activity. In type 2 diabetes the National Board of Health and Welfare recommends 30 minutes of moderate-intensity physical activity per day or 150 minutes of moderate-moderate-intensity physical activity per week.
Aim: The aim of the literature study was to investigate the scientific support for
various self-care interventions that a nurse can recommend to increase the physical activity of patients with type 2 diabetes.
Method: A literature study based on studies with quantitative approach has been
conducted. The participants in the studies were adult patients with type 2 diabetes. The purpose of the interventions was to increase the physical activity of the participants. The results of the literature study were based on data from ten different research articles from the databases Cinahl and PubMed.
Results: A variety of efforts given by the nurse, for example counselling,
individual or group training and with help of different kinds of technical aids, showed results in form of increased physical activity among the participants.
Conclusion: There are several initiatives that can be used to help patients with
type 2 diabetes to increase their physical activity and lower their risk of diabetes-related complications. In the implementation of these efforts, the nurse has an important pedagogical, motivating and supportive role towards the patients.
INLEDNING 1
BAKGRUND 1
Riskfaktorer 1
Behandling 2
Fysisk inaktivitet 3
Rekommendationer om fysisk aktivitet 3
Mätmetoder 4
MET 4
Stegräknare 4
Självskattning 4
Sjuksköterskans roll 5
Utbildare och psykologiskt stöd 5
Egenvård 6
PROBLEMFORMULERING 6
SYFTE 7
METOD 7
Inklusionskriterier 7
Databaser och sökord 8
Urval 8 Kvalitetsgranskning 8 Dataanalys 9 RESULTAT 9 DISKUSSION 15 Metoddiskussion 15 Inklusionskriterier 16
Databaser och sökord 16
Urval 17 Kvalitetsgranskning 17 Dataanalys 18 Etik 18 Artiklarnas metodik 18 Resultatdiskussion 19 Utbildning 20 Tekniska hjälpmedel 21 Rådgivning 22
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE 24 REFERENSER 25 BILAGA 30 Bilaga 1 30 Bilaga 2 30 Bilaga 3 32 Bilaga 4 33
1
INLEDNING
Enligt Karolinska Institutet (2020) är diabetes typ 2 en sjukdom som bland annat påverkas och uppkommer till följd av olika livsstilsfaktorer, däribland fysisk inaktivitet. Sjuksköterskan har en viktig roll i omvårdnaden av patienter med diabetes typ 2 eftersom en stor del av behandlingen består av egenvård i form av fysisk aktivitet.
Egenvård i form av fysisk aktivitet förbättrar glukoskontrollen och ger liknande effekt som en del läkemedel som ges till patienter med diabetes typ 2 (Jendle 2016). Därav behöver vi som framtida sjuksköterskor ha förmåga att hjälpa patienter med diabetes typ 2 att öka den fysiska aktiviteten. För att få denna förmåga är det viktigt att vi som blivande sjuksköterskor har kunskapen om varför fysisk aktivitet är viktig i patientens kamp mot diabetes samt vilka interventioner som fungerar för att öka den fysiska aktiviteten. Detta då vi med stor sannolikhet kommer träffa patienter med diabetes typ 2 under vårt yrkesliv som
sjuksköterskor eftersom detta är en vanligt förekommande sjukdom som drabbar allt fler.
BAKGRUND
Diabetes är en av de sjukdomar som ökar kraftigt i världen (Östenson 2009a). WHO (2020) har beräknat förekomsten av diabetes i världen vid ett flertal tillfällen. År 1980 beräknades det att 108 miljoner människor hade diabetes. År 2014 steg denna siffra till 422 miljoner. Även andelen människor med diabetes har ökat från 4,7% år 1980 till 8,5% år 2014 (a.a.). I Sverige finns det ca 50 000 med diabetes typ 1 och ca 400 000 med diabetes typ 2 registrerade i det Nationella diabetesregistret (NDR) (2019).
De två vanligaste typerna av diabetes är diabetes typ 1 och diabetes typ 2
(Lindholm 2009). Typ 1 är en autoimmun sjukdom (Lernmark & Cilio 2009) där kroppens immunförsvar angriper pankreas insulinproducerande betaceller vilket resulterar i insulinbrist. Detta är en kronisk sjukdom som kräver aktiv tillförsel av insulin. Sjukdomens debuttopp är vid cirka tio års ålder (a.a.). Diabetes typ 2 utvecklas successivt (Groop m.fl. 2009) då insulinproduktionen i pankreas minskar med tiden. Först när insulinproduktionen inte täcker upp kroppens insulinbehov kan tecken på diabetes typ 2 visa sig (a.a.). Troligtvis finns det personer med diabetes typ 2 som inte själva vet om att de har sjukdomen och därför inte fått någon diagnos. I Sverige beräknas det att en tredjedel av alla med diabetes typ 2 (Östenson 2009a) inte har upptäckt sjukdomen och därför inte fått någon diagnos.
Riskfaktorer
Diabetes typ 2 är i hög grad ärftlig (Östenson 2009a). Risken att drabbas av diabetes typ 2 är ca 40% om ett syskon eller en förälder har sjukdomen. Diabetes typ 2 har ett flertal kända riskfaktorer som patienten själv kan påverka. Bukfetma, övervikt och fysisk inaktivitet är starka riskfaktorer som gör att kroppens
insulinresistens ökar. Vid dessa riskfaktorer kräver kroppen mer insulin vilket belastar betacellerna i pankreas som behöver öka sin produktion (a.a.). Försämrad
2
insulinproduktion tillsammans med insulinresistens gör att blodsockerhalten ökar (Groop m.fl. 2009).
En förhöjd blocksockerhalt under en längre tid kan leda till mikroangiopati, kärlförändringar i kroppens små artärer (Agardh 2009), samt makroangiopati, vilket är kärlförändringar i kroppens medelstora och stora artärer (Nilsson 2009). Makroangiopati liknar på många sätt utvecklingen av ateroskleros men med ett aggressivt förlopp och högre risk för komplikationer (a.a.). Kärlförändringarna i kroppens organ riskerar att påverka organen negativt så att funktionen minskar eller helt upphör att fungera. Exempel på mikorangiopati är retinopati där kärlen i ögat drabbas och kan orsaka blindhet (Agardh 2009). Retonipati är idag den vanligaste orsaken till blindhet blans personer under 65 år i västvärlden.
Ytterligare en komplikation är nefropati. Nefropati drabbar njurarna (Nyberg & Svensson 2009) och är den allvarligaste komplikationen vid diabetes, samtidigt som det är den vanligaste orsaken till att patienter behöver dialys eller
njurtransplantation.
Vid makroangiopati, som innebär strukturella förändringar i kärlen (Berne 2009), ökar resistensen i kärlen vilket i sin tur leder till ökat blodtryck. Hypertoni är vanligt förekommande bland patienter med diabetes och en riskfaktor för att utveckla både mikro- och makroangiopati (a.a.). En risk vid diabetes typ 2 är att sjukdomen kan vara oupptäckt under en längre tid om inga symtom framträtt (Nyberg & Svensson 2009). Konsekvensen av detta är att det kan bli skador på kärl och organ innan behandling sätts in. Kontroll av HbA1c samt behandling av förhöjda blodsockernivåer gör att riskerna för komplikationer minskar (a.a.). HbA1c speglar framförallt de senaste fyra veckornas genomsnittliga
blodglukoshalt (Bolinder 2009). Tillfälligt höga eller låga glukoskoncentrationer går inte att avläsa i HbA1c.
Behandling
Diabetes typ 1 kräver insulinbehandling. Behandlingen sker vanligen genom att insulin injiceras subkutant med insulinspruta. Målet med insulinbehandling är att efterlikna den kroppsegna insulinfrisättningen en frisk kropp har (Adamson m.fl. 2009). Till skillnad från diabetes typ 1 kan behandling av diabetes typ 2 ske i tablettform (Eliasson & Nilsson 2009). Syftet med denna perorala behandling är att nå en så normal blodsockernivå som möjligt (a.a.). I de fall kroppens egen insulinproduktion är kraftigt försämrad kan insulin behöva injiceras subkutant, på samma sätt som vid behandling av diabetes typ 1 (Adamson m.fl. 2009).
Utöver dessa behandlingar är livsstilsförändringar en viktig del vid behandling av diabetes typ 2 (Kirwan m.fl.2017), däribland fysisk aktivitet som har goda
förebyggande effekter mot de komplikationer som är relaterade till diabetes typ 2 och kan uppstå till följd av sjukdomen. Livsstilsförändringar är i många fall den primära behandlingen av diabetes typ 2 (a.a.). Insulinkänsligheten hos kroppens skelettmuskulatur kan ökas genom fysisk aktivitet (Fritz & Krook 2009) och ha en kvarstående effekt i upp till två dygn då musklerna är mer insulinkänsliga. Mindre mängd insulin behöver då tillföras alternativt att mer energi kan tillföras utan att öka mängden tillfört insulin (a.a.).
Olika typer av fysisk aktivitet, exempelvis promenader, styrketräning och konditionsträning har visat positiva effekter på blodglukosnivåerna (Fritz & Krook 2009). Konditionsträning ger positiva effekter på bland annat blodtrycket,
3
blodfetterna, hjärtats och lungornas funktion och bidrar därmed även till att ytterligare minska risken för komplikationer i exempelvis hjärt- och kärlsystemet (a.a.). Hypertoni är vanligt förekommande i samband med diabetes typ 2. Därav kan behandling av blodtrycket vara ett viktigt komplement till övrig
diabetesbehandling (Berne 2009).
Fysisk inaktivitet
Fysisk inaktivitet ses ofta hos personer som lider av övervikt (Östenson 2009a). Årsrapporten av NDR för år 2019 visar att nästan hälften av patienterna med diabetes typ 2 har självskattat sig som fysiskt aktiva två gånger i veckan eller mindre (NDR 2019). Schnurr m.fl. (2020) visar att övervikt och fetma, som kan vara ett resultat av fysisk inaktivitet och som skulle kunna undvikas med fysisk aktivitet, är en större riskfaktor för att utveckla diabetes typ 2 än den genetiska riskfaktorn (a.a.). Fysisk inaktivitet i samband med diabetes typ 2 ger en kraftigt ökad risk för förtidig död (Fritz & Krook 2009).
I en studie med kvinnliga deltagare som gjorts av Hu m.fl. (2003) påvisades det att fysisk inaktivitet i hemmet, vilket i detta fall var tv-tittande två timmar per dag, ökade risken att utveckla diabetes typ 2 med 14%. Att ha ett stillasittande arbete, i detta fall två timmar stillasittande per dag, har även visat att det ökar risken för att utveckla diabetes typ 2 med 7%. I studien ses även resultat av hur fysisk aktivitet kan minska risken för att utveckla diabetes typ 2 (a.a.).
Rekommendationer om fysisk aktivitet
Enligt Socialstyrelsen (2018) är fysisk aktivitet en åtgärd som kan implementeras i det dagliga livet med gynnsamma effekter för att förebygga komplikationer och utveckling av diabetes typ 2. Därmed är det av stor vikt att rekommendationer för fysisk aktivitet följs av patienter med diabetes typ 2 och att hälso-och sjukvården erbjuder stöd för att öka den fysiska aktiviteten (Socialstyrelsen 2018).
Eftersom det finns olika mätmetoder för att mäta mängden fysisk aktivitet ser måtten på den rekommenderade mängden av fysisk aktivitet olika ut beroende på vilken mätmetod som används. De mest vedertagna måtten enligt Socialstyrelsen (2018) är antal minuter fysisk aktivitet per dag eller vecka, samt antal steg per dag. Socialstyrelsen (2018) rekommenderar 30 minuter fysisk aktivitet per dag alternativt 150 minuter fysisk aktivitet per vecka. Omvandlas denna
rekommendation till steg är den vedertagna rekommendationen 10 000 steg per dag (Jansson m.fl. 2016).
Jansson m.fl. (2016) presenterar ytterligare en rekommendation som framkommit efter att jämförelser av vad stegen motsvarar i förhållande till de hälsofrämjande rekommendationerna har gjorts. Denna rekommendation innefattar att vuxna bör gå minst 7000 steg per dag. Denna nyare rekommendation grundas i att en del av dagen spenderas genom att utföra aktiviteter med låg intensitet. Dessa
lågintensiva aktiviteter motsvarar ca 3000–4000 steg. Vidare skriver Jansson m.fl. (2016) att 3000 – 4000 steg ska läggas till. Dessa steg motsvarar de 150 minuter eller 30 minuters promenad per dag som är rekommendationen för fysisk aktivitet i minuter (Socialstyrelsen 2018).
4
Mätmetoder
Det finns olika mätmetoder som används för att mäta fysisk aktivitet. Dessa är viktiga för att kunna utvärdera utfallet av en intervention som har för avsikt att främja fysisk aktivitet (Hagströmer m.fl. 2015). För att kunna bedöma
interventionens tillämpbarhet och en deltagares följsamhet och utveckling av utförd fysisk aktivitet, är det viktigt att ha ett mätbart utgångsvärde och att samma mätmetod används vid de olika mättillfällena som görs (a.a.).
MET
MET står för metabol ekvivalent och är ett mått som uppskattar
energiförbrukningen vid olika aktiviteter relaterat till vila (Mattson m.fl. 2016). Mätningen utgår från vår energiförbrukning i vila, vilket motsvarar en MET. Detta utgångsvärde på en MET multipliceras sedan med den utförda aktivitetens energiförbrukning. Dessa MET-värden kan sedan beräknas över tid genom att använda sig av begreppen MET- minuter respektive MET-timmar. Detta görs genom att multiplicera aktuellt MET-värde med antal minuter eller timmar. Exempelvis motsvarar en rask promenad fyra MET. Skulle detta omräknas i exempelvis 20 minuter blir det enligt följande, fyra MET x 20 minuter= 80 MET-minuter. Samma princip gäller vid omräkning av timmar (a.a.).
Stegräknare
Enligt Hagström m.fl. (2015) är stegräknare en objektiv mätmetod. Stegräknaren som mätmetod ger ett allmänt mått på utförd fysisk aktivitet i form av antal steg per dag eller vecka. Stegräknare finns i en mängd olika varianter och kan
exempelvis bäras i användarens byxlinning. Olika stegräknare har olika känslighet vilket medför att antal steg kan skilja beroende på vilken stegräknare som
används. Stegräknare som mätmetod medför att användaren själv kan följa sin utveckling genom att han eller hon har möjlighet att se en direkt indikation på antal gångna steg genom att titta på stegräknaren. Därmed kan denna mätmetod användas som en motivationshöjare till att öka mängden fysisk aktivitet (a.a.).
Självskattning
Enkäter är en subjektiv mätmetod som är vanligt förekommande för att bedöma bland annat grad av fysisk aktivitet och träningsvanor (Hagström m.fl. 2015). En del av de enkäter som används idag innehåller frågor som besvaras genom att respondenten av enkäten ska uppskatta var på en numrerad skala respondenten anser sig vara gällande exempelvis nuvarande motionsvanor. I de enkäter som är mer omfattande efterfrågas bland annat ansträngningsgrad, tid för utförd aktivitet och hur ofta respondenten av enkäten är fysisk aktiv. När enkätsvaren är
insamlade sammanförs de ofta genom att svaren delas in i olika kategorier. Ett exempel på en kategori är att sammanställa svaren efter energiförbrukning och omvandla till MET. Ett annat exempel kan vara att sammanställningen av svaren sker i siffror som motsvarar en stigande skala av hur ofta fysisk aktivitet
genomförs, för att sedan kunna utvärdera respondenternas eventuellt ökade träningsvanor. Detta kan bland annat användas om enkäten innehållit frågor som besvarats genom svar på en numrerad skala. Enkäter kan omfatta olika lång tid. Dock ges mest tillförlitliga svar ju närmre nutiden enkäten efterfrågar svar om fysisk aktivitet. I forskningssammanhang är det däremot vanligt att enkäterna innefattar ett längre tidsspann (a.a.).
5
Sjuksköterskans roll
Enligt Svensk sjuksköterskeförening (SSF) (2017) ska sjuksköterskans arbete baseras på de sex kärnkompetenserna; personcentrerad vård, informatik, samverkan i team, säker vård, förbättringskunskap och evidensbaserad vård. Personcentrerad vård innebär bland annat att omvårdnaden kan skilja sig åt beroende på vad som är bäst lämpat utifrån patienten, patientens förutsättningar och situation (a.a.).
Sjuksköterskan ska ha förmåga att samverka i team (SSF 2017). I teamet är det sjuksköterskan som är ansvarig för omvårdnaden och leder omvårdnadsarbetet i team med andra professioner samt med patienten och dess närstående. Detta innebär att sjuksköterskan enligt kompetensbeskrivningen ska ha förmåga att bedöma, planera, genomföra och utvärdera omvårdnaden, vilken bland annat innefattar den fysiska dimensionen. Detta görs exempelvis genom att ta reda på vad hälsa är för den enskilde patienten. Sjuksköterskan ska ta tillvara på
patientens kunskap och värderingar i planeringen av vården för att vården på bästa sätt ska kunna anpassas och planeras utefter patientens behov och förmåga (a.a.). Patienten ska ses som en individ (SSF 2016) och inte som den diagnos eller den sjukdom som patienten har. Förutsättningar för fysisk aktivitet kan skilja sig åt mellan olika individer vilket medför att det krävs en individanpassad planering och ett samarbete mellan sjuksköterska och patient (a.a.).
Sjuksköterskan ska även arbeta evidensbaserat (SSF 2017). Att arbeta
evidensbaserat innebär att sjuksköterskan använder metoder i omvårdnaden som är utformade efter vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta för att kunna erbjuda den bästa omvårdnaden utifrån patientens situation. För att kunna arbeta
evidensbaserat måste sjuksköterskan kontinuerligt uppdatera sin kunskap. Detta kan bland annat göras genom att söka efter och läsa vetenskaplig litteratur och studier (a.a.).
Utbildare och psykologiskt stöd
Utbildning är en viktig hörnsten i behandlingen av diabetes typ 2 (Nikitara m.fl. 2019) och pedagogik är en central del i sjuksköterskans kompetensbeskrivning (SSF 2017). Detta bidrar till att sjuksköterskan med hjälp av sin pedagogiska förmåga ska ge patienten med diabetes typ 2 kunskap om sjukdomen för att på så sätt främja patientens hälsa och motverka komplikationer (SSF 2017). Det är i allmänhet sjuksköterskan som har utbildningsansvaret av patienter med diabetes typ 2 (Nikitara m.fl. 2019). Detta är något som både sjuksköterskor och läkare anser är förmånligt då sjuksköterskan anses ha en bättre pedagogisk förmåga än läkare (Siminiero m.fl. 2007).
Utöver den pedagogiska utbildande rollen har sjuksköterskor även en motiverande och psykologiskt stödjande roll gentemot patienter med diabetes typ 2 (Nikitara m.fl. 2019). Sjuksköterskan fungerar i högre grad som ett psykologiskt stöd än läkare eftersom sjuksköterskan anses ha större förmåga att se, uppfatta och förstå de psykosociala problem som patienterna med diabetes typ 2 har eftersom de känner patienten bättre och spenderar mer tid med patienten (Nikitara m.fl. 2019; Siminiero m.fl. 2007). Enligt sjuksköterskan underlättas omvårdnaden av
patienten om patienten är trygg och motiverad (Nikitara m.fl. 2019). Då
sjuksköterskan är den som i högre grad bygger upp förtroendet och tryggheten till patienten, blir detta ytterligare en bidragande faktor till att sjuksköterskan är bättre
6
utbildare och förespråkare av egenvård till patienten om diabetes typ 2 (Siminiero m.fl. 2007).
Egenvård
Dorothea Orem var en amerikansk doktor i omvårdnadsteori som utvecklat en egenvårds- och omvårdnadsteori. Orem definierade egenvård som ”utförande av aktiviteter som individer initierar och utför för egen räkning för att upprätthålla liv, hälsa och välbefinnande" (Hartweg 1991). Vidare refererar Orem till egenvård som avsiktliga handlingar. Dessa avsiktliga handlingar är inlärda beteende som utförs eftersom de har ett mål och ett syfte. Därav antas det att individen som implementerar handlingen som utgör egenvården, gör detta med insikten att handlingen kan relateras till hälsa eller välbefinnande (a.a.).
Enligt Orem har egenvård två övergripande faser (Hartweg 1991). För att komma till stadiet där egenvårdsrådet följs och implementeras som en del av det
vardagliga livet måste individen först ha kunskap om åtgärden och hur den förhåller sig till hälsa och välbefinnande. När kunskap är inhämtad måste ett beslut fattas om vilka åtgärder som behöver göras för att implementera egenvården. Därefter måste ytterligare beslut fattas om villigheten att införa åtgärden eller åtgärderna. Om patienten inte har förmåga att på egen hand uppfatta vilken egenvård som kan implementeras utifrån situationen ska sjuksköterskan erbjuda patienten utbildning om egenvårdshandlingar (a.a.).
Utförande av egenvård kan innebära risker eftersom egenvården kan innebära att en del av utförandet av hälso- och sjukvårdsåtgärder lämnas över till en patient (Socialstyrelsen 2020). Det är därför viktigt att hälso- och sjukvårdspersonal gör en riskbedömning innan implementering av egenvården inleds. Detta är bland annat för att patienten inte ska skadas. Det är även sjukvårdspersonalens ansvar att bedöma om patienten kan utföra egenvården självständigt eller med hjälp av någon. Denna bedömning ska göras utifrån den enskilde patienten eftersom faktorer som till exempel kunskapsnivå, livssituation och det psykiska eller fysiska välbefinnandet påverkar patientens förmåga att kunna utföra egenvård (Hartweg 1991; Socialstyrelsen 2020).
PROBLEMFORMULERING
Diabetes typ 2 är en sjukdom som ökar i Sverige och övriga världen (Karolinska Institutet 2020). Det finns ett flertal riskfaktorer för diabetes typ 2. En av
riskfaktorerna är ärftlighet, som inte är en påverkbar riskfaktor. Utöver ärftlighet finns det ett flertal riskfaktorer som är påverkbara, exempelvis fysisk inaktivitet (a.a.). Detta medför att behandlingen av diabetes typ 2 innefattar ökad fysisk aktivitet (Jendle 2016). Denna behandlingsform är en form av egenvård som förbättrar glukoskontrollen och har god effekt i att förebygga olika komplikationer som diabetes kan medföra. Att patienten utövar fysisk aktivitet är således en viktig faktor för att undvika de komplikationer som kan uppkomma till följd av diabetes typ 2 (a.a.). Då fysisk aktivitet är av stor vikt i behandlingen är det av intresse att få kunskap om vilka insatser sjuksköterskan kan bidra med för att öka den fysiska aktiviteten hos patienter med diabetes typ 2.
7
SYFTE
Syftet med litteraturstudien var att undersöka det vetenskapliga stödet för olika egenvårdsinsatser som sjuksköterskan kan rekommendera för att öka fysisk aktivitet hos patienter med diabetes typ 2.
METOD
Denna studie har gjorts som en litteraturstudie och baserats på studier med
kvantitativ ansats. Eftersom kvantitativ ansats valdes för att svara på syftet gjordes en PICO för att underlätta vid sökningen (Karlsson 2018). Se figur 1. Enligt Forsberg & Wengström (2015) underlättas arbetet med de olika delarna av metoden om en PICO utformas i ett tidigt skede av arbetet.
Population (Deltagare) Intervention (metod) Control (jämförelsemetod) Outcome (effektmått) Vuxna patienter med diabetes typ 2
Sjuksköterskans egenvårdsråd om fysisk aktivitet Konventionell behandling Ökad fysisk aktivitet Figur 1. PICO Inklusionskriterier
För att svara på syftet formulerades inklusionskriterier som stöd för att avgöra artiklarnas relevans. Inklusionskriterier och exklusionskriterier redovisas i tabell 1. När sökningar på databasen Cinahl genomförts användes filtret “peer
reviewed”.
Tabell 1. Inklusions och exklusionskriterier.
Inkusionskriterier
● Vuxna deltagare över 18 år med diagnosen diabetes typ 2
● Skrivna på engelska eller svenska ● Tillgängliga via Malmö universitet ● Kvantitativ ansats
Exklusionskriterier
● Studier med kvalitativ ansats ● Studier som kräver betalning ● Deltagare med diabetes typ 1
8
Databaser och sökord
Databaserna som använts vid sökning av artiklar är Cinahl och PubMed. Sökningarna har gjorts enligt principerna som Karlsson (2018) presenterar. Sökningen började med att bärande begrepp togs ut med hjälp av PICO-modellen. De bärande begrepp som togs ut och därefter kombinerades i olika sökblock var synonymer av begreppen diabetes mellitus typ 2, sjuksköterska (nurse) och fysisk aktivitet (physical activity). För att fånga in kvantitativa studier med så högt vetenskapligt värde som möjligt utformades ett fjärde sökblock utifrån begreppet randomiserade kontrollerade prövningar (randomized controlled trials) (RCT). De fyra sökblocken bestod av ämnesord, MeSH-termer alternativt subject headings och synonymer i form av fritextsökningar med den Booleska termen “OR” mellan. Sökblocken kombinerades sedan med den booleska termen “AND” mellan sig. Breda sökningar gjordes till en början med inklusionskriterierna i åtanke för att sedan möjliggöra en avsmalning av sökningarna och därmed göra dem mer precisa gentemot syftet. Detta genom att exempelvis lägga till ämnesord och ytterligare sökblock med “AND” mellan. Dessa booleska termer möjliggjorde att både inkludera och exkludera ett flertal sökord under en och samma sökning (Karlsson 2018).
Sökningarna innehöll både fritext och ämnesord. Fritext för att få en bredd på sökningen och få med de nyaste artiklarna som inte hunnit bli indelade och fått ämnesord ännu och ämnesord för att göra sökningen mer riktad till syftet (Karlsson 2018). Trunkering användes vid ett av sökorden för att bredda
sökningen på det sökordet då alla böjningar och stavningar av ordet kommer med i sökningen när trunkering av ordet används (a.a.). För att se sökningarna mer i detalj, se bilaga 1–2.
Urval
Artiklar med en titel och abstrakt som ansågs svara på syftet till arbetet valdes ut och författarna läste igenom artiklarnas abstrakt på enskilt håll (Forsberg & Wengström 2015). När abstrakten var lästa diskuterades de och jämfördes med arbetets syfte och med inklusionskriterier i åtanke valdes de artiklar som skulle läsas i sin helhet ut. När artiklarna lästs i sin helhet enskilt, diskuterats, och granskats enligt granskningsmetod nedan, beslutades det vilka artiklar som slutligen skulle ingå i resultatet (a.a.).
Kvalitetsgranskning
Det vetenskapliga värdet i artiklarna granskades med hjälp av granskningsmallen för kvantitativ metod som William m.fl. (2011) presenterar som grund. Enligt William m.fl. (2011) är det fördelaktigt om kvalitetsgranskningssmallen som presenteras inte används rakt av, utan modifieras för att passa den enskilda litteraturstudiens syfte. Därmed har modifieringar gjorts. Se modifierad
granskningsmall under bilaga 3. De modifieringar som gjorts är markerade med * i granskningsmallen.
För varje artikel som granskats angavs det om den vetenskapliga kvaliteten var låg, medel eller hög. Enligt Willman m.fl. (2011) innefattar en randomiserad kontrollerad studie av hög kvalitet att randomisering och metod är tydligt
presenterat. Dessutom ska studien vara omfattande, vilket bland annat innebär att den innefattar att antalet studiedeltagare är uträknat att vara tillräckligt för att ge ett tillförlitligt resultat. Kvaliteten påverkas även av storleken på bortfallet och vilka mätmetoder som använts. Låg kvalitet innebär en liten omfattning, lågt antal
9
deltagare, stort antal bortfall under studiens gång eller bristfällig metodbeskrivning. Medelkvalitet har använts som en kompromiss om
kvalitetsgranskningen av en artikel inte uppfyllt kriterierna för hög respektive låg kvalitet, det vill säga om studien exempelvis inte uppfyllde något av kriterierna som nämnts ovan för hög respektive låg kvalitet (a.a.).
För att minimera risken för feltolkningar av innehållet har granskningarna skett på varsitt håll av författarna för att sedan gemensamt diskuterats (Willman m.fl. 2011). Utifrån svaren, kommentarerna och den sammanvägda bedömningen av artiklarna i granskningsmallen togs beslut av författarna om vilka artiklar som slutligen användes som underlag i resultatet (a.a.).
Dataanalys
När artiklarna granskats, genomfördes en analys av de artiklar som använts i resultatet enligt Fribergs (2012a) metod. Analysen av studierna innefattade tre steg och utgick från att identifiera övergripande områden. Första steget i analysen innefattade att förstå innehåll och sammanhang av studierna. För att uppnå
förståelse av innehåll och sammanhang lästes studierna ett flertal gånger. Som hjälpmedel utformades en översiktstabell, även kallad artikelmatris (a.a.).
Artikelmatrisen (se Bilaga 4) utformades med Fribergs (2012b) exempel på tabell som grund. Exempel på rubriker som togs från översiktstabellen var metod och resultat. Vidare skriver Friberg (2012b) att innehåll i tabellen under utformandet kan adderas eller tas bort. Detta beroende på syfte och hur genomförlig analysen ska vara. Efter att tabellen utformats och fyllts i påbörjades en sökning efter likheter och skillnader mellan artiklarna. I sista delen av analysen genomfördes en sammanställning. Utifrån de likheter och skillnader som identifierats i föregående steg, samt utifrån information om resultat skapades tre kategorier vilka blev utgångspunkten i utformningen av resultatet (Friberg 2012a). Kategorierna
utformades efter interventionerna och sjuksköterskans huvudsakliga insats i dessa.
RESULTAT
Resultatet av litteraturstudien baserades på tio studier med kvantitativ ansats. Av de tio artiklarna var tre utförda i USA, en i Norge, en i Japan, en i Thailand, en i Turkiet, en i Nederländerna, en i Spanien och en på Sri Lanka. Kvaliteten på artiklarna var medel till hög. Åtta av artiklarna är RCT studier, en är
kvasiexperimentell och en studie har utförts enligt pre/postdesign. Nio artiklar har inkluderat både kvinnor och män. I en artikel utgjordes deltagarna endast av kvinnor. Interventionerna i studierna har på olika sätt ämnat i att främja fysisk aktivitet för att med olika effektmått se om interventionen ökat fysisk aktivitet eller inte. Redovisning av resultat görs enligt de tre kategorierna “utbildning”, “tekniska hjälpmedel” och “rådgivning”. Alla kategorier fokuserar på studiens intervention och sjuksköterskans insats för att bidra till ökad fysisk aktivitet. Dessa presenteras i tabell 2.
10
Tabell 2. Sammanställning av studier och redovisning av kategorisering. Referens Intervention Kategori Effektmått Studiens
längd Studiedesign Studiekvalite Serin & Saritas 2020 Träningsprogram + telefonsamtal Utbildning Steg per dag 9 månader RCT Hög Vincent 2009 Utbildnings-sessioner i grupp Steg per dag 8 veckor RCT Medium Whittemore m.fl. 2004 Coaching av sjuksköterska+ telefonsamtal Antal minuter av aktivitet 6 månader RCT Hög Alonso-Domínguez m.fl. 2019 Gångträning+ feedback Tekniska hjälpmedel Steg per dag 12 månader RCT Hög Bjørgaas m.fl. 2007
Gångträning Steg per
dag 6 månader RCT Hög Diedrich m.fl. 2010 Gångtränings- program+ stegräknare Steg per dag 12 månader Kvasi-experimentell Medium Kooiman m.fl. 2018 Aktivitetsmätare+ feedback Steg per dag 12 veckor RCT Hög Jayasuriya m.fl. 2015 Coaching+ uppföljning+ stegräknare Rådgivning MET 6 månader RCT Hög Moriyama m.fl. 2009 Utbildningssamtal + uppföljande telefonsamtal Nivå av tränings-vana 12 månader RCT Hög Pichayapinyo m.fl. 2018 Coaching+ onlineprogram Nivå av tränings-vana 12 veckor Pre/postdesign Medium Utbildning
I denna kategori har fokus i studiernas interventioner legat på utbildning.
Utbildningen skedde både i grupp och individuellt. Utbildningens syfte var att ge kunskap till deltagarna för att de skulle få bättre förståelse för hur de kan påverka sin sjukdom genom att exempelvis öka den fysiska aktiviteten. I vissa studier kombinerades utbildningen med andra preventiva åtgärder kring diabetes typ 2. Resultatet av studierna påvisade att utbildning resulterade i ökad fysisk aktivitet hos deltagarna.
RCT studien av Serin och Saritas (2020) är en av totalt tre artiklar vars
intervention huvudsakligen fokuserar på utbildning som bland annat innefattade träningens fördelar och påverkan på kroppen. Deltagarna (n=152) i studien delades upp i två grupper, en interventionsgrupp (n=76, medelålder= 51.3) och en kontrollgrupp (n=76, medelålder 53.5). I denna studie som är gjord av
11
utbildning varannan vecka under tio veckors tid. Utöver utbildningstillfällena fick deltagarna var sin stegräknare att använda under hela studien. Genom att fylla i ett formulär fick deltagarna bland annat besvara hur fysiskt aktiva de var eller
planerat att bli under det närmsta halvåret. Formuläret låg sedan till grund för den utbildning deltagarna gavs under studiens tio första veckor, hur många
utbildningstillfällen som beräknades behövas samt att de låg till grund för det träningshäfte varje deltagare i interventionsgruppen fick. I de fall en deltagare på grund av olika anledningar eller situationer inte hade möjlighet att genomföra den rekommenderade träningen, diskuterades detta med sjuksköterskorna som hjälpte deltagaren att hitta alternativ träning. Efter studiens första tio veckor med
utbildning fortsatte deltagarna med sin träning i ytterligare sex månader. Under tiden fick de samtal två gånger per vecka och dagliga sms som motiverade till fysisk aktivitet. Veckan innan interventionen påbörjades samt under studiens sista vecka använde sig samtliga deltagarna av stegräknare för att få data till pre-test (0 månader) och post-test (9 månader). Vid pre-testet var antalet dagliga steg mellan grupperna lika, se tabell 3. En signifikant ökning av steg sågs hos
interventionsgruppen vid pre-posttest mätning (p<.001). Dessutom sågs en signifikant ökning av steg i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen (p<.001).
Ytterligare en studie som huvudsakligen fokuserat på utbildning i interventionen är studien som gjorts av Vincent (2009). I denna studie har interventionen ökat det genomsnittliga antalet steg deltagarna (n=20, medelålder 56 år) gått per dag. Likt studien av Serin och Saritas (2020), var detta en RCT-studie. Deltagarna delades in i en kontrollgrupp (n=10) och en interventionsgrupp (n=10). Kontrollgruppen fick under studien endast standardiserad diabetesvård. Utöver standardiserad diabetesvård fick interventionsgruppen varje vecka under studiens totalt åtta veckor medverka i en två timmar lång gruppsession. Denna session var utbildande med fokus på bland annat träning, matlagning och glukosmätning.
Informationsinnehållet anpassades efter deltagarnas mexikansk-amerikanska kultur. Med hjälp av en stegräknare förde deltagarna i interventionsgruppen en aktivitetslogg där antal steg per dag fördes in. Vid interventionens slut räknades ett genomsnitt av antal steg per dag ut. Det genomsnittliga antalet steg ökade signifikant från studiens start till studiens slut (p=.03). Se tabell 3.
Precis som ovanstående artiklar, vars intervention huvudsakligen använt sig av utbildning är studien av Whittemore m.fl. (2014) utformad som en RCT med kvinnliga deltagare (n=49, medelålder 57.6 år). Interventionsgruppen (n=26) fick sex utbildningstillfällen varav fem av dessa ägde rum under de första tre
månaderna. Sista utbildningstillfället gavs under studiens andra halva. Varje tillfälle leddes av en sjuksköterska vars målsättning var att utbilda eller öka deltagarens kunskap kring egenvård, det vill säga att hjälpa deltagarna nå rekommendationer angående kost och fysisk aktivitet i det dagliga livet samt ge psykosocial stöttning. Därefter fick deltagarna ytterligare ett utbildningstillfälle samt två telefonsamtal från sjuksköterskan under studiens sista tre månader. Både kontrollgruppen (n=23) och interventionsgruppen fick standardiserad diabetesvård med tre till fyra månaders intervall. Ingen extra utbildning gavs till
kontrollgruppen. Deltagarna rapporterade sin fysiska aktivitet via ett formulär där deltagarna fick gradera sin insats. Den ”Fysiska aktivitet” som räknades in i analysen innefattade, olika sorters fritidsaktiviteter, utförande av sport- och träningspass. Resultatet visade ökad fysisk aktivitet i båda grupperna, med en
12
kraftigare ökning i interventionsgruppen (p=.13) se tabell 3 för redovisning av antal aktiva minuter i respektive grupp.
Tabell 3. Överblick av och resultat i resultatdelens första kategori.
Författare Pre (Interventi onsgrupp) Pre (Kontrollg rupp) Post (Interventi onsgrupp) Post (Kontrollg rupp) Diff (Inter ventionsgr upp) Diff (Kont rollgrupp) Serin & Saritas 2020 3264 steg/dag 3234 steg/ dag 5639 steg/dag 3341 steg/dag +2375 steg/dag +107 steg/dag Vincent 2009 4171 steg/dag - 7238 steg/dag - +3067 steg/dag - Whittemor e m.fl. 2004 254 min/månad 197 min/månad 399 min/månad 301 min/månad +145 min/månad +104 min/månad Tekniska hjälpmedel
I studierna som ingår i denna kategori har interventionerna inkluderat tekniska hjälpmedel för att deltagarna i interventionsgrupperna skulle öka den fysiska aktiviteten. De tekniska hjälpmedel som användes var stegräknare,
aktivitetsmätare, tillgång till en app och ett onlineprogram. Användning av dessa tekniska hjälpmedel i kombination med sjuksköterskans insatser i interventionerna resulterade i att deltagarna i studien ökade utförandet av fysisk aktivitet.
En av de fyra artiklar som främst använt sig av tekniska hjälpmedel som
komplement till sjuksköterskans insatser i interventionen har skrivits av Alonso-Domínguez m.fl. (2019). I denna studie har deltagarna (n=204) delats in i två grupper, en kontrollgrupp (n=102, medelålder 60.4) och en interventionsgrupp (n=102, medelålder 60.8). Båda grupperna fick standardiserad rådgivning i tio minuter. Rådgivningen bestod av kostråd och råd om fysisk aktivitet. Deltagarna blev rekommenderade att gå 10 000 steg per dag. Interventionsgruppen fick utöver detta fem stycken fyra kilometer långa promenader som leddes av två sjuksköterskor, en timmes workshop om kost samt tillgång till en app som räknade steg och samlade information om annan fysisk aktivitet som utförts. Mätvärden samlades in vid studiens start samt efter tre- respektive tolv månader. I interventionsgruppen sågs en signifikant ökning (p<.01), se antal steg i tabell 4. Även i studien som gjorts av Bjørgaas m.fl. (2007) har deltagarna (n=48) delats upp i två grupper. Grupperna utgjordes av en grupp med stegräknare (n=23, medelålder 56.4 år) och en utan (n=25, medelålder 61.2 år). Samtliga deltagare träffade en sjuksköterska vid studiens start och efter en, tre och sex månader. Vid sjuksköterskebesöken blev deltagarna informerade om den positiva effekt fysisk aktivitet medför. De blev även tillfrågade om de hade smärtor eller annat som hindrade dem från att genomföra promenader. Vid besöken fick deltagarna i gruppen med stegräknare uppmuntran att öka antal steg till nästa besök medan deltagarna i gruppen utan stegräknare fick uppmuntran att utöka tiden de
spenderade på fysisk aktivitet. Antalet steg pre- postintervention redovisas i tabell 4. Resultatet av denna studie påvisar att stegräknaren gav en ökning av antal steg över tid. Ökningen sågs däremot inte vara signifikant (p=.65).
Precis som i ovanstående studiers interventioner ökade deltagarna (n=53,
medelålder 54.2 år) sin fysiska aktivitet i studien av Diedrich m.fl. (2010). I denna studie fick både interventionsgruppen (n=27) och kontrollgruppen (n=26) åtta
13
timmars utbildning om egenvård vid diabetes typ 2. Interventionsgruppen fick stegräknare och en bok, Manpo-kei, som handlar om hur fysisk aktivitet kan ökas genom att använda stegräknare. Antal steg i interventionsgruppen ökade
signifikant (p=.01). Se antal steg i tabell 4.
Ytterligare en studie vars intervention innehöll ett tekniskt hjälpmedel utöver sjuksköterskans insats i interventionen har gjorts av Kooiman m.fl. (2018). Även i denna studie har deltagarna (n=72, medelålder 56) delats in i en kontrollgrupp (n=32) och en interventionsgrupp (n=40). Kontrollgruppen fick konventionell vård medan deltagarna i interventionsgruppen blev tilldelade en aktivitetsmätare (Fitbit). De fick också tillgång till ett onlineprogram som aktivitetsmätaren var ihopkopplad med. Onlineprogrammet försåg deltagarna i interventionsgruppen med information om diet, träning, övningar och tips för att öka fysisk aktivitet. Utöver aktivitetsmätaren och onlineprogrammet hade deltagarna möjlighet att kontakta en sjuksköterska för support och frågor under hela interventionen.
Resultatet visade att ökningen i interventionsgruppen var signifikant (p= <.01). Se antal steg i tabell 4.
Tabell 4. Överblick av och resultat i resultatdelens andra kategori.
Författar e Pre (Interventio nsgrupp) Pre (Kontrol lgrupp) Post (Interventio nsgrupp) Post (Kontrol lgrupp) Diff (Intervent ionsgrupp) Diff (Kontr ollgrupp) Alonso-Domíngu ez m.fl. 2019 8779 steg/dag 8288 steg/ dag 10253 steg/dag 8717 steg/dag +1474 steg/dag +429 Bjørgaas m.fl. 2007 7628 steg/dag - 8022 steg/dag - +398 steg/dag - Diedrich m.fl. 2010 29013 steg/dag - 45399 steg/dag - +16386 steg/dag - Kooiman m.fl. 2018 5975 steg/dag 6113 steg/dag - - 1135 steg/dag - Rådgivning
Under denna kategori i har tre artiklar med interventioner som huvudsakligen fokuserar på att deltagarna får rådgivning, genom att uppmanas och uppmuntras av sjuksköterskan för att öka den fysiska aktiviteten samlats. Detta med undantag för studien av Moriyam m.fl. (2009), där en del av interventionen innefattar utbildning. Rådgivningen har skett på olika sätt i studierna. En gemensam faktor är att interventionerna i de studier som redovisat ett p-värde i resultatet, resulterat i en signifikant ökad fysisk aktivitet bland deltagarna.
I RCT- studien av Jayasuriya m.fl. (2015) delades deltagarna in i en kontrollgrupp (n=30, medelålder 51.4 år) och en interventionsgrupp (n=30, medelålder 51.5 år). Samtliga deltagare fick konventionell diabetesvård. Utöver detta erhöll
interventionsgruppen fyra rådgivningssamtal med en sjuksköterska som utgick från ”Motiverade samtal” (MI) strategin. Dessa samtal var grundade i ”Diabetes self-management”. Dessutom lades fokus på målsättning genom att exempelvis sätta upp mål som till exempel innebar att öka mängden fysisk aktivitet. Efter de fyra rådgivningssamtalen blev deltagarna uppföljda av sjuksköterskan per telefon. Vid uppföljningssamtalen utvärderades målen som
14
satts upp och eventuella problem diskuterades. Efter sex månader, vilket var studiens totala längd, sågs resultat som visade en signifikant ökning av fysisk aktivitet i interventionsgruppen (p=0.035). Se värde av walking MET i tabell 5. Precis som föregående studie har deltagarna (n=65) i studien av Moriyam m.fl. (2009) fått rådgivning av en sjuksköterska under interventionen. I samband med att denna studie inleddes, undervisade en sjuksköterska deltagarna i
interventionsgruppen (n=42, medelålder 66.4 år) om egenvård av diabetes typ 2 med bland annat fokus på fysisk aktivitet för att minska risken för komplikationer. Deltagarna fick rådgivning av sjuksköterska sätta upp mål för bland annat fysisk aktivitet samt poängsätta hur de nått det uppsatta målet. Från och med den andra studiemånaden utvärderade deltagarna hur de nått sitt mål. Poäng 0–100
användes, där högre poäng visade på bättre måluppfylland. En generell ökning av måluppfyllnad sågs under interventionsperioden, se tabell 5. Kontrollgruppen (n=23, medelålder 65.2 år) fick en bok om egenvård vid diabetes typ 2 samt uppmaning om att träffa läkare som vanligt och att träffa en dietist.
Även i studien av Pichayapinyo m.fl. (2019) har deltagarna (n=35, medelålder 54.9 år) inledningsvis av studien fått utbildning som sedan följts av rådgivning som var utformad av en sjuksköterska. I studien av Pichayapinyo m.fl. (2019) fick deltagarna en timmes diabetesutbildning. Målet med utbildningen var att
deltagarna skulle få en grundläggande förståelse för egenvård vid diabetes typ 2 samt utbildning i hur systemet med inspelade röstmeddelanden fungerade. Deltagarna fick sedan inspelade meddelanden som bland annat innehöll råd om fysisk aktivitet en gång i veckan under interventionens tolv veckor. Meddelandena var mellan fem och tio minuter långa med tillhörande frågor som deltagarna svarade på via sin telefon genom knapptryckning. Svaren bidrog till att sjuksköterskan kunde utforma nästa meddelande så att det anpassades efter deltagaren. En stor andel av deltagarna svarade att de hade låg fysisk aktivitet innan interventionen påbörjades. Efter interventionens tolv veckor sågs en signifikant ökning av den självskattade fysiska aktiviteten hos deltagarna
(P<.001). Se tabell 5. Deltagarna poängsatte sin egen fysiska aktivitet från ett till sex, där en poäng innebar låg aktivitet och sex poäng hög aktivitet.
Tabell 5. Överblick av intervention och resultat i resultatdelens andra kategori.
Författare Pre (Interventi onsgrupp) Pre (Kontr ollgrup p) Post (Interventi onsgrupp) Post (Kontrollg rupp) Diff (Inter ventionsgr upp) Diff (Kont rollgrupp) Jayasuriya m.fl. 2015 600.5 MET 452.8 MET 1084.9 MET 704.2 MET +484,4 MET +251,4 MET Moriyama m.fl. 2009 (Efter två månader) Måluppfyll nad 65,1/100 Måluppfyll nad 74,1/100 Måluppfyll nad +9/100 Pichayapin yo m.fl. 2019 2.0 poäng 2.7 poäng +0.7 poäng
15
DISKUSSION
Diskussionen i denna litteraturstudie inleds med en metoddiskussion som följs av en resultatdiskussion. I metoddiskussionen diskuteras den metod som använts samt styrkor och svagheter med denna. På samma sätt diskuteras resultatet i resultatdiskussionen, med olika styrkor och svagheter med studierna och resultatet lyfts fram. Dessutom knyts resultatet samman med bakgrunden.
Metoddiskussion
Detta arbete har genomförts som en litteraturstudie och baserats på studier med kvantitativ design. Enligt Billhult (2018) är den kvantitativa metoden fördelaktig för bland annat jämförelser, att se samband och att ge en bild av något utan att djupare analys genomförs. Utifrån studiens syfte ansågs det relevant att använda artiklar baserade på en kvantitativ ansats då dessa artiklar syftar till att inhämta information som bygger på mätningar och observationer, snarare än djupare analyser och upplevelser. Författarna till arbetet har begränsad erfarenhet av denna sorts arbete, vilket kan ha lett till att resultatet påverkats. Med mer erfarenhet och kunskap inom området och utförandet av litteraturstudier kunde metoden och tillvägagångssättet ha optimerats både tidsmässigt och
innehållsmässigt eftersom delar i metoden uppfattades som svåra i genomförandet.
För att underlätta och avgränsa det valda problemområdet gjordes en PICO (Forsberg & Wengström 2015; Willman m.fl. 2011). Enligt Karlsson (2018) underlättar en PICO vid sökningen av artiklar då den i sökstrategin ökar
möjligheten att hitta artiklar med hög specificitet och sensitivitet. Detta eftersom PICO-modellen belyser och tydliggör vilka komponenter som är viktiga att ha med i de artiklar som ska användas för att syftet ska kunna besvaras (a.a.). PICO-modellen har använts som ett ledmotiv i studien, främst i metoddelen. Detta kan ses som en styrka med arbetet då användningen av PICO som ett gemensamt ledmotiv i studiens delar ökade sammanhanget i arbetet.
Inklusionskriterier
Enligt Forsberg och Wengström (2015) ska all forskning tas i beaktning vid utarbetande av en litteraturstudie. Möjlighet att följa detta fanns inte på grund av arbetets tidsomfattning samt på grund av de inklusionskriterier som sattes upp för att anpassa arbetet efter författarnas kunskapsnivå och resurser. Att endast
använda artiklar som var kostnadsfria via Malmö universitet kan ha påverkat resultatet då en del artiklar inte gick att läsa i fulltext då de inte var tillgängliga via Malmö universitet. Att endast inkludera artiklar skrivna på engelska och svenska, exkluderade en del artiklar i sökningarna. Detta kan ha bidragit till att artiklar som eventuellt kunde varit relevanta i resultatet av arbetet gick förlorade. På grund av dessa tre faktorer kunde därmed inte Forsbergs och Wengströms (2015)
uppmaning till att ta all forskning i beaktning tillfredsställas i detta arbete. Eftersom en stor del av de artiklar som lästes igenom var på engelska och engelska inte är författarnas modersmål eller det språk som litteraturstudien skrivits på, användes lexikon för att undvika feltolkningar av artiklarnas innehåll. Litteraturstudien hade inga begränsningar vad gäller vilket land som studien har genomförts i eller om deltagarna var män eller kvinnor. Att inte begränsa
16
sökresultat av artiklar, vilket genererade ett mer generellt resultat utifrån syftet (Forsberg & Wengström 2015). Hade avgränsningar inom dessa områden gjorts hade antalet funna artiklar i sökningen blivit för få. Resultatet kan även ha
påverkats av att studiedeltagarna i de olika studierna kan ha haft olika erfarenheter och vana av fysisk aktivitet utefter land, kultur och kön.
Normer om genus i samhället, att män ska vara starka och att de har mer
självförtroende vad gäller fysisk aktivitet och större benägenhet att delta i fysiska aktiviteter än kvinnor, kan ha varit en faktor som påverkat resultatet (Dahlberg Lyckhage 2012). Å andra sidan har det idag vuxit fram normativa krav även på kvinnor gällande fysisk aktivitet och kroppsideal vilket kan ha påverkat kvinnorna i studien till att precis som männen vara mer benägna att utföra fysisk aktivitet. Oavsett vilka normer som finns i olika kulturer och länder som studierna utförts i, har alla deltagare i studierna haft olika kroppsuppfattning och vuxit upp med olika normer gällande fysisk aktivitet. Det finns en styrka i att inkludera båda könen då studien får en generell helhetsbild av vilka insatser som fungerar för öka den fysisk aktiviteten i samhället (Dahlberg Lyckhage 2012). Dessutom finns skillnader i den grundläggande diabetesbehandlingen och på kunskapsnivån om diabetes mellan olika länder och dess invånare, vilket kan ha påverkat resultatet då studierna som använts i denna litteraturstudie är gjorda i olika länder.
I en av studierna som presenteras i resultatet inkluderas endast kvinnor
(Whittemore m.fl. 2004). I studien framkom det att kvinnor med diabetes löper ökad risk att drabbas av kardiovaskulär dödlighet jämfört med män (a.a.). Genom att inkludera båda könen utjämnas de riskfaktorer som antingen män eller kvinnor har större risk att drabbas av. Populationen i studien blir därmed mer överförbar till populationen i samhället.
Databaser och sökord
De databaser som använts i litteraturstudien var Cinahl och PubMed. Dessa två databaser omfattar ett stort antal artiklar inom området medicin och omvårdnad (Karlsson 2018). De innefattar även många artiklar som är skrivna på engelska och finns tillgängliga via Malmö universitet (a.a.). Denna information gjorde att Cinahl och PubMed ansågs lämpliga utifrån litteraturstudiens syfte och
inklusionskriterier. Om litteratursökningen hade omfattats av ytterligare databaser, kunde det lett till att fler artiklar hade kunnat inkluderats i arbetets resultat. Valet att inte använda fler databaser i litteratursökningen gjordes på grund av den begränsade tidsaspekten eftersom en större tidsåtgång då gått till granskning och urval av artiklar.
Enligt Willman m.fl. (2011) innebär en väl utförd sökning att artiklar med hög sensitivitet och specificitet kommer med i resultatet av sökningen. Dock är det av större vikt att sökningen innefattar hög sensitivitet då den som utför sökningen själv kan utesluta artiklar i granskningsskedet. Med detta i åtanke gjordes pilotsökningar för att undersöka vilka sökord och sökblock som resulterade i högst sensitivitet. När de sökord och sökblock som ansågs ge högst sensitivitet på artiklarna i sökningen identifierats, gjordes en slutgiltig sökning. Då författarna av arbetet, i enighet med William m.fl. (2011), ansåg att det var av större vikt att sökningarna hade hög sensitivitet, resulterade sökningen i att ett flertal artiklar behövde sorteras bort då de inte stämde överens med syftet. Detta hade kunnat optimerats genom att göra pilotsökningar som kunnat leda till sökresultat med mer specificitet, vilket underlättat i urvalet (a.a.)
17
Urval
När urvalet av artiklar i sökningarna skulle ske gjordes först ett enskilt urval där artiklarnas abstrakt lästes igenom. De artiklar vars abstrakt ansågs stämma överens med syftet valdes sedan ut för att läsas i fulltext. Innehållets relevans i förhållande till syftet bestämdes med hjälp av PICO. Efter det enskilda urvalet diskuterades artiklarna gemensamt. Att göra en enskild bedömning innan en gemensam bedömning innebär mindre risk för feltolkning av innehållet och anses vara en styrka med arbetet (Willman m.fl. 2011).
Vid första genomläsningen av abstrakt och titlar upptäcktes att en del artiklar inte svarade på syftet. Detta medförde att denna del i arbetet blev mer tidskrävande då en tillbakagång till sökresultatet och ytterligare urval utifrån titlar bedömdes vara nödvändigt för att maximera antal relevanta artiklar utifrån PICO-modellen. Om författarna gjort om studien hade större vikt lagts vid PICO-modellen redan vid första urvalet av sökträffarna, när abstrakten lästes igenom.
Kvalitetsgranskning
En modifierad granskningsmall av den mall William m.fl. (2011) presenterat, användes vid kvalitetsgranskning av artiklarna. Något som kan ha påverkat det objektiva förfarandet i kvalitetsgranskningen är att författarna själv modifierat den mall som använts och på egen hand granskat artiklarna. Att samma mall användes för granskning av samtliga artiklar utgjorde dock en styrka då artiklarna
bedömdes efter samma kriterier. Likt urvalsprocessen gjordes
kvalitetsgranskningar först individuellt. Därefter diskuterade författarna
gemensamt eventuellt funna svårigheter med artikeln vilket medför minskad risk för feltolkning av innehållet i artikeln (a.a.).
Enligt Forsberg och Wengström (2015) är det viktigt att artiklar i en
litteraturstudie har så hög evidens som möjligt. Därav beslutades det i detta skede att utesluta eventuella artiklar med låg kvalitetsnivå vilket resulterade i att de artiklar som användes i arbetet hade medel till hög kvalitetsnivå. Att endast inkludera artiklar med hög kvalitetsnivå ansågs inte relevant eller lämpligt då ytterligare arbete i sökningar och urval behövts, vilket det tidsmässigt inte fanns utrymme till. Resultatet innefattar en pilotstudie vilket utgör en svaghet i
litteraturstudien som gjorts. Författarna ansåg dock att denna studie stämde överens med PICO-modellen och ansågs vara väl genomförd.
Dataanalys
Först var tanken att kategorisera resultatet utefter de mätmetoder studierna använt sig av för att underlätta jämförelse av resultat mellan studierna. Därefter
beslutades det att det var mer relevant utifrån syftet att kategorisera resultatet efter sjuksköterskans insatser i de olika interventionerna. Detta eftersom syftet var att beskriva sjuksköterskans insatser kring fysisk aktivitet. Eftersom fokus i syftet ligger på sjuksköterskan, ansågs en kategorisering utefter sjuksköterskans insatser vara mer lämplig för att underlätta förståelsen av sjuksköterskans roll kring fysisk aktivitet som en del av behandlingen av diabetes typ 2. Att utesluta första tanken som innebar kategorisering efter mätmetoder, innebar att studierna i de olika kategorierna hade olika effektmått. Enligt Hagströmer m.fl. (2015) innebär olika effektmått att det blir svårare att genomföra en jämförelse av studiernas resultat.
18
Även om artiklarna använt sig av olika mätmetoder, ansåg författarna till arbetet att en tydlig generell bild över att samtliga interventioner i samtliga artiklar genererat i ökad mängd fysisk aktivitet kunde ses efter analysen, vilket var det som ansågs viktigast att få fram i resultatet av denna studie för att svara på syftet. Ytterligare en svårighet var att en del studier utgjordes av interventioner som kunde tänkas passa i flera kategorier. Då det ansågs ge tydligare struktur i resultatet och då det underlättade i utformning och förståelse av resultatet, togs beslut att kategorisera studierna utefter vad sjuksköterskans huvudsakliga insats ansågs vara i interventionen.
Etik
Samtliga studier som använts till arbetet har varit etisk godkända vilket har medfört att författarna av denna litteraturstudie inte behövt söka etiskt godkännande för arbetet. Detta är en styrka för arbetet då resultatet redan är godkänt av etiska kommittéer. Barn valdes att exkluderas ur arbetet då det är etiskt svårare att forska på barn eftersom barn själva inte kan ge sitt godkännande till arbetet och det är viktigt att barn inte drabbas negativt av att vara med i en studie.
Artiklarnas metodik
Fem av studierna i resultatet har använt sig av en subjektiv mätmetod (Diedrich m.fl. 2010; Jayasuriya m.fl. 2015; Moriyama m.fl. 2009; Pichayapinyo m.fl. 2019; Whittemore m.fl. 2004) och fem av studierna har använt sig av objektiv mätmetod (Alonso-Domínguez m.fl. 2019; Bjørgaas m.fl. 2007; Kooiman m.fl. 2018; Serin & Saritas 2020; Vincent 2009) för att utvärdera effekten av interventionen vilket försvårar en jämförelse mellan studiernas resultat (Hagströmer m.fl. 2015). Överlag anses en objektiv mätmetod ha högre validitet än en subjektiv mätmetod. En objektiv mätmetod utgör därmed en styrka och ökad pålitlighet av en studies resultat (a.a.). En subjektiv mätmetod kan vara svårare att använda sig av än en objektiv mätmetod eftersom olika deltagare skattar sin egen prestation olika. Detta medför att samma prestation kan uppfattas olika av olika deltagare. Ytterligare en svårighet med denna mätmetod är att det blir svårare att se om deltagarna når upp till de rekommendationer som finns om fysisk aktivitet vid diabetes typ 2 (Jansson m.fl. 2016; Socialstyrelsen 2018). Trots att det med resultatet av dessa studier inte går att uppvisa om generella rekommendationer om fysisk aktivitet uppnås, syns ökad aktivitet i samtliga av studierna. Dessutom kan studiernas tillvägagångssätt ses som att deltagaren i större omfattning själv får vara med och bestämma i vilken omfattning deltagaren vill vara aktiv. Detta kan i sjuksköterskans arbete vara ett sätt att få patienten mer involverad i sin egen vård (SSF 2016).
En faktor som kan ha påverkat resultatet och som skiljer studien som är gjord av Diedrich m.fl. (2010) från övriga tre studier (Alonso-Domínguez m.fl. 2019; Bjørgaas m.fl. 2007; Kooiman m.fl. 2018) är att de deltagare som fullföljde studien fick ett presentkort på 50 dollar. Det framgår inte om deltagarna visste om detta inför studiens start, eller om de fick information om presentkortet efter avslutad studie. Om deltagarna hade kännedom om presentkortet innan studiens start, kan det ha påverkat dem till att ge falska resultat för att inte bli exkluderade ur studien. Har presentkortet meddelats efter avslutad studie borde varken
19
Resultatdiskussion
Resultatdiskussionen följer samma struktur som resultatet. I denna diskussion diskuteras resultatet i förhållande till informationen i bakgrunden. Även artiklarnas styrkor och svagheter tas upp i resultatdiskussionen.
Litteraturstudiens resultat indikerar att de interventioner som gjorts i de
presenterade artiklarnas studier, med fokus på utbildning, rådgivning och tekniska hjälpmedel kan vara effektiva metoder för sjuksköterskan i arbetet att hjälpa patienter med diabetes typ 2 att öka sin fysiska aktivitet.
En aspekt som bör tas i beaktning vid granskning av samtliga artiklar är att de är gjorda i olika länder med olika kulturer, förutsättningar till vård, och
kunskapsnivåer om diabetes typ 2. Trots detta kan en tydlig gemensam faktor ses i studiernas genomförande och utfall vilket är att sjuksköterskans betydande roll i behandlingen av diabetes typ 2 är av betydelse. Interventionerna i studierna innehåller en utbildande komponent och varierande grad av kontakt med en sjuksköterska, allt från dagliga sms med uppmaningar till möten med
sjuksköterskan. Detta samtidigt som resultaten i alla studier tyder på att mängden fysisk aktivitet ökat signifikant, oavsett mätmetod. Detta påvisar att
sjuksköterskans pedagogiska, motiverande och stödjande roll är av vikt i behandlingen av diabetes typ 2 (Nikitara m.fl. 2019; Siminiero m.fl. 2007). Då studierna som presenterats är från olika länder med olika kultur och då de påvisar en ökning av fysisk aktivitet, är detta en indikator till att patienter med diabetes typ 2 är i behov av stöd och råd oavsett vilket land eller kultur de lever i. Genom sjuksköterskans förmåga att personcentrera vården kan faktorer som land, kultur och olika kunskapsnivåer bli mindre betydande i de olika interventionernas tillämpbarhet i olika länder (SSF 2016).
Något som även bör tas i beaktning vid avläsning av dessa resultat är studiernas längd som varierar mellan åtta veckor och tolv månader (William m.fl. 2011). Ett resultat av en studie som varat i åtta veckor och som mäter mängden fysisk aktivitet skildrar inte följsamheten och upprätthållandet av interventionen på samma sätt som en studie vars intervention pågått i tolv månader. Även bortfall av deltagare kan variera beroende på studiernas längd vilket redovisas i
artikelmatrisen, bilaga 4. Detta är en faktor som kan ge felaktig bedömning av interventionernas resultat. Att inte ha långsiktiga mätningar av effekten försvårar därmed i bedömningen om interventionen kan generaliseras och implementeras i den kliniska verksamheten (a.a.).
Utbildning
Det visas i studierna av Whittemore m.fl. (2004), Vincent (2008) samt Serin och Saritas (2020) att utbildning kring fysisk aktivitet ger ökad fysisk aktivitet hos deltagarna vilket studierna avsåg att undersöka sambandet mellan, samt att det var ett av de mål som studierna ville uppnå med interventionerna. Med rätt utbildning kan patienter med diabetes typ 2 själva påverka riskfaktorer som kan förebyggas med fysisk aktivitet, exempelvis bukfetma, övervikt och fysisk inaktivitet (Östenson 2009a).
Kunskap är en viktig komponent i egenvården och den första fasen som måste genomgås för att senare kunna implementera och följa egenvården (Hartweg 1991). I studierna av Whittemore m.fl. (2004), Vincent (2008) och Serin och
20
Saritas (2020) uppmärksammas sjuksköterskans viktiga roll i att förmedla kunskap till patienter med diabetes typ 2 för att patienterna ska kunna öka sin egenvård i form av bland annat fysisk aktivitet. I studierna av Whittemore m.fl. (2004) och Vincent (2008) exemplifieras det hur utbildning om vikten av fysisk aktivitet och ökande av fysisk aktivitet kan kombineras med annan utbildning som är viktig för patienter med diabetes typ 2, bland annat kost. Vincent (2008) har använt sig av grupputbildning vilket innebar att flera patienter med diabetes typ 2 samlades och fick gemensam utbildning. Denna typ av utbildning medför att det blir svårare att göra utbildningen personcentrerad då informationen blir mer generell. Fördelen med att utbilda i grupp är att sjuksköterskan kan nå ut till fler patienter som har nytta av informationen på kortare tid. Resultatet i studien av Vincent (2008) visade ändå att utbildning i grupp fungerar då den fysiska aktiviteten ökat i gruppen. Däremot utfördes studien under åtta veckor vilket är kort tid för att kunna se den långsiktiga effekten av utbildningsinsatsen. Whittemore m.fl. (2004) gjorde en längre studie som pågick i sex månader. I denna studie fick deltagarna i interventionsgruppen totalt sex sessioner med utbildning under framförallt första halvan av studietiden. Dessa sessioner leddes av en sjuksköterska. Under andra halvan av studietiden blev deltagaren vid två tillfällen kontaktad via telefon för uppföljning och ytterligare en session med sjuksköterskan genomfördes. Resultatet visade en ökning av fysisk aktivitet i antal minuter per månad hos både interventionsgruppen och kontrollgruppen. Även om ökningen var kraftigare i interventionsgruppen så är den inte obetydlig i
kontrollgruppen, vilket är uppseendeväckande. Interventionsgruppen i studien av Whittemore m.fl. (2004) hade flest aktiva minuter per månad vid tredje månaden då ett mid-test gjordes. Därefter sjönk antalet aktiva minuter till sjätte månaden. Detta skulle kunna tyda på att deltagarna i interventionsgruppen behövde det stöd och den motivation som sjuksköterskan gav under utbildningssessionerna.
I studien av Serin och Saritas (2020) deltog och slutförde ett större antal deltagare, 152 stycken, studien. Det är däremot inte redovisat hur många deltagare som är män eller kvinnor vilket gör att studierna av Serin och Saritas (2020) och
Whittemore m.fl. (2004) blir svårare att generalisera mot en population i Sverige (Willman m.fl. 2011). Serin och Saritas (2020) redovisade inte heller att det är en sjuksköterska som utbildade deltagarna i studien, men då studien utförts av två sjuksköterskor, är publicerad i en tidskrift med sjuksköterskor som målgrupp samt berör omvårdnad, ansågs studien ändå lämplig för sjuksköterskans arbete.
Vidare visar studien av Serin och Saritas (2020) att den utbildning som anpassats till individen under studiens tio första veckor gav resultat i antalet steg per dag efter de första tre månaderna. Kommande sex månader av studien fick
interventionsgruppen fortsätta räkna steg med stegräknare utan någon fortsatt utbildning. Interventionsgruppen blev även kontaktade via telefon. I resultatet som Serin och Saritas (2020) redovisar, fortsätter interventionsgruppen att öka det genomsnittliga antalet steg per dag under studietidens sista sex månader vilket kan påvisa att utbildningen under de första tio veckorna har gett deltagarna den
information de behövde och att de därmed uppnått Orems första fas (Hartweg 1991) och att de sedan med hjälp av uppföljning via telefonsamtal och dagliga sms kunnat upprätthålla fortsatt motivation till fysisk aktivitet.
