Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, Grundnivå (G2E) Sjuksköterskeprogrammet 180 hp
Slutseminarium: 2021-05-26
Godkänt och examinerat: 2021-06-01
Författare: Karl Ginsburg
Björn Magnusson Hägg Handledare: Mia Kraft, Högskoleadjunkt
Stephanie Paillard-Borg, Docent, Högskolelektor Examinator: Leah Emegwa Okenwa, Docent, Högskolelektor
Önskan att bli behandlad som
vilken patient som helst
- En litteraturstudie om transpersoners
upplevelser av vårdrelationer
The desire to be treated like any
other patient
- A literature study on transgender people’s
experiences of care relations
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Forskning visar att transpersoner har en generellt sämre hälsa än cispersoner. Stigmatisering och diskriminering i samhället leder till att transpersoner har ett lågt förtroende för samhällets institutioner inklusive hälso- och sjukvården. En god vårdrelation samt en jämlik vård är av stor betydelse för patientens välmående och hälsa. Sjuksköterskor upplever emellertid att de inte har tillräckligt med kompetens eller erfarenhet av att vårda
transpersoner. Syfte: Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva transpersoners erfarenheter av vårdrelationer med vårdpersonal inom hälso- och sjukvården. Metod: En kvalitativ litteraturstudie med induktiv ansats bestående av tolv artiklar som analyserades genom en kvalitativ innehållsanalys. Resultat: Tre kategorier identifierades: Kompetensbrist i vårdmötet, Kränkande vårdmöten samt Bekräftande vårdmöten. Även sju tillhörande
subkategorier identifierades. Dessa påvisade att transpersoner upplever inkompetens och kränkningar i vårdmöten. Samtidigt har positiva upplevelser beskrivits i form av bekräftande vårdmöten. Slutsatser: Hälso- och sjukvården behöver implementera utbildning för
vårdpersonal om cis-normativitet och transpersoners specifika vårdbehov. Därför behövs mer forskning om hur transpersoner anser att vården kan bli mer inkluderande för denna grupp individer. Nyckelord: Erfarenheter, hälso- och sjukvård, transpersoner, upplevelser, vårdmöten, vårdrelationer.
ABSTRACT
Background: Research shows that transgender people are disproportionally represented in term of physical and mental illness compared to cis people. Stigmatization and discrimination in society results in transgender people having low trust in society's institutions, including health care. A good care relationship and equal care are of great importance for a patient's well-being and health. However, nurses feel that they do not have enough competence or experience in caring for transgender people. Aim: The aim of this literature study was to describe transgender people's experiences of care relationships with health care staff. Method: A qualitative literature study with an inductive approach consisting of twelve articles that were analyzed through a qualitative content analysis. Results: Three categories were identified: Lack of competence in the care meeting, Abusive care meetings and Affirming care meetings. Seven subcategories were also identified. These findings highlight that
transgender people experience incompetence and violations in care meetings. However, positive experiences in the form of affirmative care meetings have also been described. Conclusions: The healthcare institution needs to implement education on cis-normativity and transgender people's specific care needs. Therefore, more research is needed on how
transgender people believe that care can become more inclusive for this group of individuals. Keywords: Care meetings, care relationships, experiences, health care, transgender people.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
SAMMANFATTNING ... i
ABSTRACT...ii
INTRODUKTION ... 1
BAKGRUND ... 2
Cis- och transpersoner ... 2
Transpersoners hälsa ... 2
Sjuksköterskors upplevelser av vårdrelationen med transpersoner ... 3
VÅRDRELATION ... 2 Problemformulering ... 5 SYFTE ... 5 METOD ... 6 Design ... 6 Urval ... 6 Datainsamling ... 7 Dataanalys ... 8 Etiska aspekter ... 9 RESULTATREDOVISNING………...10 Kompetensbrist i vårdmötet ... 12
Misgendering & Deadnaming ... 12
Kunskapsbrist om transpersoners hälsobehov ... 13
Kränkande vårdmöten ... 14 Ifrågasättande bemötande ... 14 Irrelevanta vårdinterventioner ... 15 Rädsla för diskriminering ... 15 Bekräftande vårdmöten... 16 Bekräftande bemötanden ... 16 Genusinkluderande språk ... 17 DISKUSSION ... 17 Metoddiskussion ... 17 Resultatdiskussion ... 19 SLUTSATSER ... 22
REFERENSER ... 23
BILAGOR………i
Bilaga 1. Sökmatris CINAHL ... i
Bilaga 2. Sökmatris PubMed ...ii
Bilaga 3. Artikelmatris ... iii
INTRODUKTION
Transpersoners utsatthet i olika vårdkontexter uppmärksammades då författarna till denna studie läste den valbara kursen ”Sexuell och reproduktiv hälsa” inom Röda Korsets Högskolas sjuksköterskeprogram. Under kursen fick artikelförfattarna till denna litteraturstudie lära sig att bristande kompetens i bemötandet av transpersoner bland vårdpersonal kan leda till direkta vårdskador för dessa redan utsatta individer. Samtidigt undviker transpersoner på lång sikt att söka hälso- och sjukvård. Sjuksköterskor har en unik möjlighet i sin interprofessionella roll inom vården att påverka andra vårdprofessioners kompetens kopplat till vård av
transpersoner. En sammanställning av befintlig forskning som avhandlar transpersoners upplevelser av olika vårdrelationer blir därför väsentlig som en kunskapsgrund, för att en god vårdrelation mellan transpersoner och vårdgivare ska kunna upprätthållas.
BAKGRUND
Cis- och transpersoner
Cispersoner är personer som identifierar sig med det biologiska och juridiska kön som de vid födseln tilldelades (Riksförbundet för homosexuellas, bisexuellas, transpersoners, queeras och intersexpersoners rättigheter [RFSL], 2021; Transgender Europe [TGEU], 2016; American Psychological Association [APA], 2018). Rådande normer kopplade till kön och genus kallas cis-normen, vilket är ett antagande om att alla människor per automatik är cispersoner
(Socialstyrelsen, u.å). “Trans” är ett paraplybegrepp som beskriver en heterogen grupp av människor som bland annat inkluderar crossdressers, icke-binära personer samt transsexuella personer (RFSL, 2021; TGEU, 2016; APA, 2018). Gemensamt för alla transpersoner är ett könsöverskridande uttryck som avviker från den rådande cis-normen (RFSL, 2021; TGEU, 2016; APA, 2018). En crossdresser är en person som bär kläder, accessoarer och/eller smink på ett sätt som inte anses vara normativt associerat med det biologiska och juridiska kön som personen har, även om personen i fråga många gånger känner sig bekväm med sitt kön (RFSL, 2021; TGEU, 2016). Icke-binära personer kan dels helt vilja stå utanför
tvåkönsnormen men kan också emellanåt exempelvis vilja ha en manlig könstillhörighet, för att vid andra tillfällen anse sig vara kvinna (RFSL, 2021; TGEU, 2016; APA, 2018). En transsexuell person är någon som har en upplevelse av att dennes könstillhörighet inte överensstämmer med de yttre eller inre könsorganen (Socialstyrelsen, u.å). Den medicinska diagnosen för transsexualism, ICD-10 F64.0, definieras av att känna obehag kring det givna anatomiska könet, samt känslan av otillräcklighet, där ett behov av könsbekräftande vård finns (World health Organization [WHO], u.å.). Könsbekräftande vård innebär kirurgisk och/eller hormonell korrigering av sin kropp så att denna stämmer överens med den könsidentitet som personen i fråga definierar sig som (WHO, u.å.).
Transpersoners hälsa
Transpersoner upplever en hög grad av diskriminering och stigma i samtliga samhällsskikt och delar av världen, inklusive våld från bland annat poliser, kriminella, familjemedlemmar och hälso- och sjukvårdspersonal (World Health Organization [WHO], 2015, s. 24-26). Transpersoner har det ekonomiskt, juridiskt, socialt och hälsomässigt sämre än cispersoner och i vissa delar av världen är det olagligt att ha ett könsöverskridande uttryck (WHO, 2015, s. 24-26). Transpersoner runt om i världen lider av psykisk ohälsa i form av ångest,
depression, substansmissbruk och självmordstankar (WHO, 2015, s. 24-26). Självmord är dessutom statistiskt vanligare bland transpersoner än bland cispersoner (WHO, 2015, s. 24-26). Studier från Nordamerika och Europa, inklusive Sverige, visar att transpersoner har en generellt sämre hälsa jämfört med cispersoner (Downing & Przedworski, 2018, s. 339;
Folkhälsomyndigheten, 2015, s. 12-13; Smiley et al., 2017, s. 83) och störst skillnad ses framförallt på den psykiska hälsan (Downing & Przedworski, 2018, s. 339;
Folkhälsomyndigheten, 2015, s. 12). En rikstäckande enkätstudie från Sverige visar att många transpersoner aktivt avstår från deltagande i olika sociala sammanhang på grund av rädsla för
att bli illa behandlade (Folkhälsomyndigheten, 2015, s. 12-13). En tredjedel av transpersonerna i studien uppgav att de någon gång har försökt att ta sitt eget liv
(Folkhälsomyndigheten, 2015, s. 12). Studien visade även att risken att dö i förtid generellt är större bland transpersoner jämfört med cispersoner, både på grund av psykisk och somatisk ohälsa (Folkhälsomyndigheten, 2015, s. 12).Våld, diskriminering samt ett lågt förtroende för samhällets institutioner, inklusive sjukvården, är faktorer som påverkar transpersoners hälsa negativt (Folkhälsomyndigheten, 2015, s. 12-13; Downing & Przedworski, 2018, s. 339;
Smiley et al., 2017, s. 83).
Hälsoskillnader mellan transpersoner och den övriga populationen brukar ofta förklaras utifrån teorin om minoritetsstress (Flenar, Tucker & Williams, 2017, s. 224;
Folkhälsomyndigheten, 2017, s. 16). Minoritetsstress är en typ av psykosocial stress som individer från socialt stigmatiserade grupper i samhället ofta lider av (Flenar, Tucker & Williams, 2017, s. 224; Folkhälsomyndigheten, 2017, s. 16). För transpersoners uppstår minoritetsstress av att inte tillhöra den rådande cis-normen (Flenar, Tucker & Williams, 2017, s. 224; Folkhälsomyndigheten, 2017, s. 16) vilket även leder till att transpersoner får utstå strukturell diskriminering i samhället (Downing & Przedworski, 2018, s. 339). Enligt de mänskliga rättigheterna ska hälso- och sjukvården vara fri från diskriminering, vilket många gånger inte är fallet för transpersoner (WHO, 2015, s. 24-26). När transpersoner söker sig till hälso- och sjukvården blir de ofta antingen avvisade eller illa behandlade av vårdpersonalen och studier visar på att det finns brister i kompetens bland vårdpersonal när det kommer till vård av transpersoner (WHO, 2015, s. 24-26). Kommunikationsbarriärer samt en saknad av kunskap bland vårdpersonal om ämnet trans kan dessutom försämra vårdkvaliteten för
transpersoner (Clark, Vealé & Zaleski, 2018, s. 17). Sjuksköterskor behöver därför införskaffa kunskap i form av beprövade erfarenheter. Denna kunskap bör även speglas av ett globalt perspektiv, för att kunna möjliggöra en vård som är kvalitetssäker för alla individers vårdbehov (Holmgren & Kraft, 2018, s. 167).
Sjuksköterskors upplevelse av vårdrelationen med transpersoner
Studier visar att sjuksköterskor i hög grad har viljan att skapa en god vårdrelation till transpersoner men att de upplever att de har kunskapsbegränsningar i bemötandet av transpersoner (Paradiso & Lally, 2018, s. 66). Möjliga anledningar till detta uppger
sjuksköterskor vara bristande erfarenhet och utbildning om denna grupp individer (Paradiso & Lally, 2018, s. 66). Sjuksköterskor känner en stor osäkerhet i relation till transsexuella
patienters potentiella omvårdnadsbehov och många har även förutfattade meningar om
transpersoner (Carabez, Eliason & Martinson, 2016, s. 12). Få sjuksköterskor besitter kunskap om graden av diskriminering och stigma som transpersoner utsätts för i samhället och hur detta bidrar till transpersoners ökade hälsorisker (Carabez, Eliason & Martinson, 2016, s. 12). Vårdpersonal, inklusive sjuksköterskor, har ofta inte tid och möjlighet att ge transpersoner den uppmärksamhet som krävs för att tillfredsställa de individuella vårdbehov som finns för denna grupp individer (Willging, Gunderson, Shattuck, Sturm, Lawyer och Crandall, 2019, s.
67). Brist på genusinkluderande journalsystem, riktlinjer och vårdinterventioner har även visat sig vara strukturella problem i vården av transpersoner, liksom en generell brist på
genusinkluderande utbildning av vårdpersonal (Willging et al., 2019, s. 74).
VÅRDRELATION
”Vårdandet” är ett av vårdvetenskapens fyra konsensusbegrepp och för att framhäva
vårdtagarens perspektiv i vårdandets olika dimensioner ingår begreppet ”vårdrelation” som en del av konsensusbegreppet (Björck & Sandman, 2007, s. 14). ”Vårdrelation” som begrepp har en essentiell betydelse inom olika former av vårdverksamheter och innebörden av begreppet är av fundamental betydelse för att kunna arbeta med vård (Björck & Sandman, 2007, s. 14). Begreppet ”relation” beskriver hur någon eller någonting på ett särskilt sätt, förhåller sig till någon eller någonting annat (Björck & Sandman, 2007, s. 14). Begreppen “vård” och
“relation” kan tillsammans på ett värdeneutralt sätt formateras och beskrivas som en relation mellan en person, i form av en patient och en annan person, i form av en vårdgivare (Björck & Sandman, 2007, s. 14). ”Vårdrelation” kan delvis beskrivas värdepositivt i situationer där relationen mellan vårdtagare och vårdgivare resulterar i att vårdtagaren upplever sin
individuella hälsa och välmående som förbättrad (Björck & Sandman, 2007, s. 14). Emellertid kan vårdrelationer även ha en negativ innebörd i de fall där en vårdrelation ökar en
vårdtagares lidande (Halldórsdottír, 1996, s. 31-32). Då vårdrelationen i hög grad påverkar vilken effekt vården kommer att få hos patienten i form av tillfrisknande och välmående (Kasén, Nordman, Lindholm & Eriksson, 2008, s. 6), kommer föreliggande studie utgå från premissen att en vårdrelation antingen är positivt eller negativt laddad.
Relationen mellan vårdgivare och patient är ofrånkomligt ojämlik, då vårdgivarens
yrkeskompetens i kombination med att patienten är i underläge på grund av sin sjukdom och beroendeställning till vårdgivaren, skapar en maktobalans i vårdrelationen (Kasén, et al., 2008, s. 6). Den ojämlikhet som finns i vårdrelationen mellan vårdgivare och vårdtagare kan leda till att patienten har sådan stor tilltro till vårdgivarens yrkeskunskaper, att vårdtagaren varken vågar yttra sina åsikter eller behov under vårdtillfället (Kasén et al., 2008, s. 6). Vårdtagarens beroendeställning till vårdgivaren begränsas inte endast till vården rent fysiskt, utan kan även påverka en vårdtagares uppfattning av sig själv samt förståelse över sin
situation (Kasén et al., 2008, s. 6). Relaterat till den maktobalans som uppstår blir det av yttersta vikt att vårdgivaren undviker förutfattade meningar om vårdtagaren vid vårdtillfället, så att patientens behov och synpunkter inte generaliseras (Kasén et al., 2008, s. 6). I stället bör patientens individuella perspektiv och åsikter beaktas för att skapa en så jämlik vårdrelation som möjligt (Kasén et al., 2008, s. 6). En grundläggande målsättning med vård som
yrkesverksamhet är att maktförhållandet mellan patient och vårdtagare balanseras, då en ojämlik vårdrelation kan leda till vårdlidande (Kasén et al., 2008, s. 6). Tillit är därför en grundförutsättning i en vårdrelation och kan skapas genom att en vårdgivare är engagerad, öppen, pålitlig och förtroendeingivande gentemot vårdtagaren (Halldórsdottír, 1996, s. 33).
PROBLEMFORMULERING
En god vårdrelation är grundläggande för att kunna bedriva god vård och därför är det av stor betydelse att vårdtagare känner tillit till sin vårdgivare. Forskning visar att transpersoner har en generellt sämre hälsa än den övriga populationen. Dessutom undviker transpersoner i hög grad att söka vård på grund av ett lågt förtroende för hälso- och sjukvården. Studier visar att sjuksköterskor vill skapa en god vårdrelation med transpersoner, men att det finns en stor osäkerhet i hur bemötandet ska gå till. För att dels kunna ta reda på varför förtroendet för vården är låg bland transpersoner, men även kunna sätta in åtgärder som stärker förtroendet, behövs det sammanställande forskning om hur transpersoner upplever vårdrelationen till vårdpersonal.
SYFTE
Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva transpersoners erfarenheter av vårdrelationer med vårdpersonal inom hälso- och sjukvården.
METOD
Design
En strukturerad studieprocess utformades med stöd av den niostegsmodell som beskrivs av Polit och Beck (2017, s. 89), se Figur 1. I Steg 1 formulerades ett syfte som kunde fungera som forskningsfråga samt fortlöpande utgångspunkt under resterande studieprocess (Polit & Beck, 2017, s. 89). Syftet blev att: “beskriva transpersoners erfarenheter av vårdrelationer med vårdpersonal inom hälso- och sjukvården”. En kvalitativ ansats användes genomgående i studien för att på så sätt få med ett kvalitativt perspektiv i resultatet. Därför ingick endast kvalitativa artiklars resultat som data till denna litteraturstudie. Data från de artiklar som användes analyserades och förenade resultaten till en helhet (Polit & Beck, 2017, s. 535).
Figur 1. Niostegsmodellen av Polit och Beck (2017, s. 89), översatt med studieförfattarnas tolkning.
Urval
I Steg 2, utarbetades en sökstrategi, där det blev viktigt att börja med att bestämma vilken typ av data som skulle inhämtas och analyseras (Polit & Beck, 2017, s. 89). Inklusionskriterier innefattade dels enbart originalartiklar med kvalitativ ansats som kunde besvara studiens syfte. Originalartiklar är artiklar som presenterar primärkällor och inte refererar,
sammanställer eller tolkar tidigare publicerad forskning i sitt resultat (Polit & Beck, 2017, s. 88-89). Studierna skulle dels vara utförda i västerländska höginkomstländer. Därför
exkluderades studier från Afrika och Asien. Förutom detta skulle artiklarna avhandla transpersoners erfarenheter av möten med vårdpersonal inom hälso- och
sjukvården. Exklusionskriterier innefattade att de artiklar som söktes fram inte fick använda sig av studiedeltagare under 18 år. Även artiklar som delvis handlade om transpersoner, men där även andra populationer ingick, där det i allmänhet var svårt att urskilja vad specifikt transpersonernas upplevelser bestod av, valdes att exkluderas. Om artiklar omfattade både vårdpersonal och transpersoners upplevelser av vårdmötet, där fokuset var på vårdpersonalens
STEG 1.
Formulera primära samt sekundära frågor.
STEG 2.
Selektera passande sökstrategi och utforma
sökord.
STEG 3.
Söka samt inhämta primärkällor.
STEG 4.
Undersök artiklarnas tillämplighet
STEG 5.
Läsa det material som är inhämtat i sin helhet.
STEG 6. Summera informationen från de funna artiklarna. STEG 7. Kvalitetsgranskninga valda artiklar. STEG 8. Analysera materialet samt söka genomgående teman. STEG 9. Sammanställa ett slutgiltigt resultat.
erfarenheter, exkluderades även dessa artiklar. Begränsningar som applicerades i sökningen innebar att artiklar genomgående behövde vara skrivna på engelska samt ha genomgått peer review med ett etiskt godkännande. De skulle även vara publicerade mellan år 2010-2021. Datainsamling
I Steg 2 valdes de systematiska sökningarna att göras genom databaserna CINAHL och PubMed. CINAHL valdes som lämplig databas då den har tillgång till en stor mängd vetenskapliga tidskrifter inom omvårdnad (Polit & Beck, 2017, s. 92). PubMed valdes
relaterat till det breda utbud av olika vårdvetenskapliga tidskrifter (Polit & Beck, 2017, s. 95), då syftet med denna studie var att undersöka transpersoners upplevelser av relationen med all typ av vårdpersonal.
Sökord som valdes ut till CINAHL utgick från MeSH-termer som söktes fram för att besvara syftet. MeSH-termer är användbara för att sökningen ska leda fram till lämplig och önskvärd information och båda databaserna CINAHL och PubMed är programmerade utifrån dessa MeSH-termer (Polit & Beck, 2017, s. 92–93). Sökningarna kombinerades dessutom med de booleska sökoperatörerna “OR” och “AND”. “OR” användes för att utöka sökningar medan “AND” användes för att avgränsa sökningar.
För att få med transpersoners perspektiv, gjordes först sökningar i MeSH, där de mest passande sökorden blev “Transgender” och “Transsexual”. En testsökning gjordes på “(Transgender OR Transsexual)” i CINAHL för att bekräfta att sökorden var effektiva. Sökningen resulterade i 6,477 träffar, se Bilaga 1. För att få fram artiklar som handlade om upplevelser eller erfarenheter var de mest passande sökorden enligt MeSH; “Experience”, “Perception”, “View” och “Attitude” vilka kombinerades i en testsökning till: “(Experience OR Perception OR View OR Attitude)”. Denna sökning resulterade i 824,312 träffar, se Bilaga 1. Utifrån syftet att undersöka relationen mellan vårdpersonal och transpersoner, letades relevant sökning via MeSH fram, där “Professional-Patient Relations” och “Nurse-Patient Relations” blev de mest passande sökningarna. En testsökning gjordes när dessa två sökningar kombinerades till; “(Professional-Patient relations OR Nurse-Patient relations)” och resulterade i 62,985 träffar, se Bilaga 1. Alla dessa områden kombinerades sedan till en slutgiltig sökning i form av: “((Transgender OR Transexual) AND (Experience OR
Perception OR View OR Attitude) AND (Professional-Patient Relations OR Nurse-Patient Relations))”. Sökningen resulterade i 94 träffar. I Steg 3 dokumenterades sedan sökningarna i form av en sökmatris, se Bilaga 1. I Steg 4 granskades relevansen på artiklarnas titlar för att sedan undersöka abstrakten. Samtliga 94 artiklars titlar lästes. 19 artiklar behandlade inte transpersoners upplevelser, utan vårdpersonalens upplevelser eller erfarenheter av ett annat fenomen som inte var relevant för syftet. Efter detta lästes 75 av de resterande abstrakten där 55 artiklar inte handlade om transpersoners upplevelser av vårdpersonalen, eller så ingick minderåriga transpersoner. I Steg 5 lästes sedan de resterande 20 artiklarna i sin helhet och 14 artiklar hade antingen ett för brett hbtq-perspektiv, där endast transpersoners erfarenheter var
svåra att urskilja, alternativ att studierna inte hade tillräckligt mycket fokus på relationen med vårdpersonal. Sex artiklar valdes slutligen ut, se Bilaga 1.
I databasen PubMed användes sökningar likt de sökningar som gjorts i CINAHL. Sökningen; “(Transgender OR Transsexual)” resulterade i 7168 träffar. Sökningen; (Experience OR Perception OR View OR Attitude) resulterade i 922,847 träffar och sökningen; (Professional-Patient Relations OR Nurse-(Professional-Patient Relations) resulterade i 29,305 träffar, se Bilaga 2. Eftersom dessa testsökningar upplevdes som tillfredsställande även i PubMed gjordes den slutgiltiga sökningen; ((Transgender OR Transexual) AND (Experience OR Perception OR View OR Attitude) AND (Professional-Patient Relations OR Nurse-Patient
Relations)). Sökningen resulterade i 97 träffar. I Steg 3 dokumenterades sedan dessa
sökningar i ytterligare en separat sökmatris, se Bilaga 2. I Steg 4 granskades först artiklarna efter relevansen på artiklarnas titlar för att sedan granska abstrakten i artiklarna. Efter att ha läst samtliga titlar var 16 artiklar antingen dubbletter av artiklar som redan valts ut via
CINAHL, eller framkom det i titeln att transpersoners upplevelser inte behandlades i studien. Efter att ha läst de resterande 81 abstrakten framkom det att 51 artiklar inte handlade om transpersoners upplevelser av vårdpersonalen, eller att studiedeltagarna i studierna var
minderåriga. I Steg 5 lästes sedan 30 artiklar i sin helhet där 24 artiklar sållades bort på grund av för lite fokus på endast transpersoners upplevelser av relationen med vårdpersonal. Sex relevanta artiklar valdes ut från PubMed att ha med i resultatet, se Bilaga 2.
De tolv vetenskapliga artiklar som sökts fram via CINAHL och PubMed summerades sedan i Steg 6 i form av en artikelmatris, se Bilaga 3. I Steg 7 kvalitetsgranskades först artiklarna enligt SBU:s bedömningsformulär av studier med kvalitativ metodik från 2020 (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU], 2020), se Bilaga 4.
Kvalitetsgranskningen påvisade att samtliga artiklar var av hög kvalitet och kunde därför på ett adekvat sätt bidra till resultatet.
Dataanalys
Artiklarna analyserades sedan i Steg 8. Analysmetoden var genomgående induktiv i form av en kvalitativ innehållsanalys. Med en induktiv ansats menas att det som studeras, i detta fall resultat från de utvalda vetenskapliga artiklarna, analyseras utan hypoteser eller förutfattade meningar. (Polit & Beck, 2017, s. 81). En kvalitativ innehållsanalys går ut på att hitta mönster i den data som samlats in för att sedan identifiera olika genomgående kategorier i studierna (Polit & Beck, 2017, s. 537-538). Genom att använda sig av en kvalitativ innehållsanalys kan stora delar text kortas ner till mindre delar, samtidigt som dessa mindre delar bidrar till en helhet (Polit & Beck, 2017, s. 537-538). De mönster och samband som dyker upp bland olika sorters fenomen bidrar till att skapa förutsägelser och hypoteser (Polit & Beck, 2017, s. 537-538). För att kondensera ner texternas innehåll till slutgiltiga kategorier bröts textinnehållet från de olika artiklarna ned på ett strukturerat sätt i olika steg (Polit & Beck, 2017, s. 537-538). Första steget blev att bryta ned analysenheterna, vilka består av de utvalda vetenskapliga artiklarnas resultat till domäner, vilka är delar av analysenheterna som behandlade ett särskilt
område (Polit & Beck, 2017, s. 537-538). Ur dessa domäner hittades sedan olika
meningsenheter, som består av olika meningsbärande delar av texterna (Polit & Beck, 2017, s. 537-538). I nästa steg kondenserades och abstraherades dessa meningsenheter ned till koder, vilka består av kortare sammanfattningar av meningsenheterna (Polit & Beck, 2017, s. 537-538). De koder som skapades kunde sedan jämföras med varandra och om olika koder ansågs vara tillräckligt närbesläktade kunde kategorier och tillhörande subkategorier tillslut
abstraheras fram från dessa likartade koder (Polit & Beck, 2017, s. 537-538). För att se exempel på hur analysförförandet utfördes, se Tabell 1. I Steg 9 sammanfattades och summerades sedan dessa kategorier med tillhörande subkategorier till ett slutgiltigt resultat. Tabell 1. Exempel på analysförfarande.
Analysenhet Domän Meningsbärande enhet Kod Subkategori Kategori
#2 Lindroth, 2016 Sverige Kunskapsbrist om transpersoner inom vården. Kunskapsbrist bland vårdpersonal är något som alla studiedeltagare hade erfarenhet av, speciellt utanför den
transspecialiserade vården. Denna kunskapsbrist ledde många gånger till att transpersoner fick frågor inklusive ett aktivt ifrågasättande gentemot dem som personer. På grund av brist på kunskap skapades därför ett främlingskap mellan vårdgivare och vårdtagare (Lindroth, 2016, s. 3517).
Kunskapsbrist bland vårdpersonal leder ofta till att ett främlingskap skapas mellan
transpersoner och deras vårdgivare. Kunskapsbrist om transpersoners hälsobehov. Kompetensbrist i vårdmötet. Etiska aspekter
Ett etiskt förhållningssätt ska prägla all forskning och därför är det viktigt att beakta de etiska aspekterna (World Medical Association [WMA], 2018; Polit & Beck, 2017, s. 134).
Artiklarna som ingick i resultatet har därför genomgått peer review och var etiskt godkända, vilket bidrar till att deltagarnas anonymitet bibehållits (WMA, 2018; Polit & Beck, 2017, s. 134). Detta innebär att studiedeltagarna förblivit anonyma och att inget personligt utlämnande har skett (WMA, 2018; Polit & Beck, 2017, s. 134). Studiedeltagare skulle inte ha varit utsatta för någon form av onödiga risker såsom skada eller andra obekvämligheter för att undvika både fysisk och psykisk skada (WMA, 2018; Polit & Beck, 2017, s. 134). En studiedeltagares deltagande i studien ämnades endast till att användas inom det som var nödvändigt för syftet med arbetet och eventuella risker skulle inte övergå nyttan med studierna (WMA, 2018; Polit & Beck, 2017, s. 134)
Under urvalsprocessen kunde de artiklar som sökts fram granskas efter de tre grundläggande forskningsetiska principerna som ingår i Belmontrapporten (Polit & Beck, 2017, s. 139).
Dessa är Göra-gott-principen, Respekt för personen samt Rättviseprincipen (Polit & Beck, 2017, s.139). Göra-gott-principen innebär att ingen av deltagarna ska ha kommit till skada samt att studier rent generellt ska sträva efter att maximera fördelar och minimera skador (Polit & Beck, 2017, s. 139). Enligt principen Respekt för personen ska särskilt utsatta personer som kan drabbas av ytterligare skada få ett särskilt skydd (Polit & Beck, 2017, s.139). Detta blev en viktig aspekt att ta i akt under denna studies forskningsprocess då transpersoner kan anses vara en utsatt grupp individer. Deltagare ska även själva få bestämma att delta eller inte i studien utan påtryckning från någon annan (WMA, 2018; Polit & Beck, 2017, s. 140). Därav valde författarna till föreliggande studie att inte inkludera artiklar som använt sig av minderåriga studiedeltagare. Rättviseprincipen utgår från att människor ska behandlas lika och att om skillnader finns mellan människor behövs det moraliskt motiveras varför en typ av särbehandling uppstår i forskningen (Polit & Beck, 2017, s. 141). Denna studies artikelförfattare har kontrollerat att samtliga artiklar som ingår i denna studies resultat skriftligen har resonerat om relevanta etiska aspekter under resultatartiklarnas
forskningsprocess. Föreliggande studies författare kunde då även läsa sig till om resultatartiklarna hade beaktat grundläggande principer inom forskningsetik, såsom
principerna i Belmontrapporten. Dessutom har samtliga resultatartiklar använt sig av ett flertal studiedeltagare, vilket minskar risken för att anonymiteten skulle kunna inskränkas.
Eftersom föreliggande studie bygger på andra författares forskning var det även viktigt att den data som analyserades inte förvreds, fabricerades eller på något annat sätt konstruerades för att det skulle passa studiens resultat (Vetenskapsrådet, 2021; Polit & Beck, 2017, s. 233-234). Olika former av plagiat eller anslag på en annan författares idéer har heller inte förekommit utan att ge rätt erkännande till författaren ifråga (Vetenskapsrådet, 2021; Polit & Beck, 2017, s. 233-234).
RESULTATREDOVISNING
Syftet var att beskriva transpersoners erfarenheter av vårdrelationer med vårdpersonal inom hälso- och sjukvården vilket resulterade i tre kategorier: Kompetensbrist i vårdmötet, Kränkande vårdmöten samt Bekräftande vårdmöten. Sju tillhörande subkategorier identifierades och döptes till: Misgendering & Deadnaming, Kunskapsbrist om
transpersoners hälsobehov, Ifrågasättande bemötande, Irrelevanta vårdinterventioner, Rädsla för diskriminering, Bekräftande bemötanden samt Genusinkluderande språk. Dessa kategorier och tillhörande subkategorier presenteras i Figur 2. Även en kategorimatris har skapats för att tydliggöra vilka artiklar som behandlar vilka kategorier med tillhörande subkategorier, se Tabell 2.
Figur 2. Kategorier med tillhörande subkategorier. Tabell 2. Kategorimatris.
Kompetensbrist i vårdmötet Kränkande vårdmöten Bekräftande vårdmöten
Artikel-# Misgendering & Deadnaming Kunskapsbrist om transpersoners hälsobehov Irrelevanta vård-interventioner Rädsla för diskriminerin g Ifrågasättande
bemötande Bekräftande bemötanden inkluderande Genus-språk #1 x x x x x #2 x x x x x #3 x x x x #4 x x #5 x x x #6 x x x x x #7 x x #8 x x #9 x x x x x x #10 x x x #11 x x x x x #12 x x x x
*De artikelnummer (#) som presenteras hänvisar till artikelmatrisen, se Bilaga 3.
Kompetensbrist
i vårdmötet
Misgendering & Deadnaming Kunskapsbrist om transpersoners hälsobehovKränkande
vårdmöten
Ifrågasättande bemötande Irrelevanta vårdinterventioner Rädsla för diskrimineringBekräftande
vårdmöten
Bekräftande bemötanden Genusinkluderande språkKompetensbrist i vårdmötet
Kategorin handlar om att vårdpersonal många gånger har en bristande kompetens i vårdmötet med transpersoner. Denna kompetensbrist beror delvis på brist på erfarenhet av att vårda transpersoner, men även en kunskapsbrist i hur den rådande cis-normen påverkar
kommunikationen med transpersoner.
Misgendering & Deadnaming
Misgendering är ett fenomen som uppstår när en vårdgivare felbenämner en transpersons pronomen vid enstaka eller återkommande tillfällen (Delaney & McCann, 2020, s. 71; Meyer et al., 2020, s. 417). Exempelvis sker detta när vårdpersonal kallar en transkvinna för
“honom” eller en transman för “henne” alternativt benämner en icke-binär person med “honom” eller “henne” (Delaney & McCann, 2020, s. 71; Meyer et al., 2020, s.
417). Deadnaming uppstår när en vårdgivare benämner en transperson med dennes tidigare juridiska namn, som hen numera valt att inte kalla sig på grund av upplevd könstillhörighet (Delaney & McCann, 2020, s. 71; Meyer et al., 2020, s. 417). Misgendering sker regelbundet och åtskilliga transpersoner upplever dessa fenomen inom vården från all slags vårdpersonal såsom läkare, sjuksköterskor, receptionister och farmaceuter (Meyer et al., 2020, s. 417; von Vogelsang, Milton, Ericsson & Strömberg, 2016, s. 3580). I vården förekommer förutfattade meningar angående transpersoners identitet, pronomen, föredragna namn och i vissa fall ignoreras information som tillhandahållits angående en persons pronomen, trots att denna information tydligt framkommit (Bell & Purket, 2019, s. 151; Hagen & Gulpo, 2014 s. 24; Meyer et al., 2020, s. 417). I situationer där misgendering eller deadnaming uppstår kan detta anses som en icke-bekräftande akt och en nonchalans gentemot transpersonen (Delaney & McCann, 2020, s. 71). Vård som inte är bekräftande kan skapa en misstro mellan patient och vårdgivare och resultera i psykisk ohälsa, såsom självdestruktiva tankar och beteenden (Delaney & McCann, 2020, s. 71; von Vogelsang et al., 2016, s. 3580). Oro och skamkänslor uppstår hos transpersoner vid misgendering och upplevelser som dessa var avskräckande och gjorde att de kände en rädsla och ovilja att söka sig till hälso- och sjukvården i framtiden. Antingen i form av att skjuta upp eller helt och hållet undvika uppsökandet av vård (Hines, Laury & Habermann, 2019, s. 87; Lindroth, 2016, s. 3516).
Transpersoner som identifierade sig som icke-binära upplevde att de blev tilldelade en
genustillhörighet, vilket gav en oönskad uppmärksamhet om deras anatomiska kön (Lindroth, 2016 s. 3516). Erfarenheter av misgendering verkar ofta bero på en okunskap eller brist på erfarenhet hos vårdpersonal (Baldwin et al., 2018, s. 1308). En transperson upplevde exempelvis att en vårdgivare först benämnde rätt pronomen men att efter att transpersonen sagt att hen var trans blev vårdgivaren förvirrad och började benämna patienten med fel pronomen (Baldwin et al., 2018, s. 1308). Att gång på gång bli tilldelad ett kön och dessutom bli kallad för ens tidigare juridiska namn, kan skapa stor frustration hos transpersoner (Bell & Purket, 2019, s. 151). En person besökte i två och ett halvt år samma vårdgivare som
Purket, 2019, s. 151). Misgendering och deadnaming är fenomen som generellt får transpersoner att känna sig obekväma och icke-välkomna i en vårdkontext (Meyer et al., 2020, s. 417). Att som vårdpersonal ha kunskap om användandet av rätt namn och pronomen kan ha en avgörande betydelse för hur transpersoner upplever sin relation till vården (Hagen & Gulpo, 2014, s. 28).
Kunskapsbrist om transpersoners hälsobehov
Transpersoner upplever att vårdpersonal inte har tillräckligt med kunskap om deras hälsa (Hines et al., 2019, s. 87; Baldwin et al., 2018, s. 1308). Denna kunskapsbrist kan leda till att transpersoner känner sig utfrågade, vilket resulterar i känslan av ett aktivt ifrågasättande gentemot transpersoner och deras identitet (Lindroth, 2016, s. 3517). Vårdpersonalens okunskap sätter spår i form av känslan av att bli avfärdad, vilket har en påverkan på
transpersoner även efter vårdbesöket (Delaney & McCann, 2020, s. 7). Kunskapsbristen bland vårdpersonal är framförallt påtaglig utanför den transspecialiserade vården (Lindroth, 2016, s. 3517). När vårdpersonal varken har tillräckligt med erfarenhet eller kunskap om trans, kan frustrerande situationer uppstå där transpersoner upprepade gånger, på vårdgivarens initiativ behöver uppsöka ny vårdgivare (Baldwin et al., 2018, s. 1308). Ofta resulterar detta i att nödvändig vård skjuts upp eller helt uteblir, trots att vården i sig inte kräver specialiserad transvård (Baldwin et al., 2018, s. 1308). Även vid vårdkliniker som själva anser sig vara genusinkluderande, har transpersoner erfarenhet av att kunskaper om ämnet trans går förlorat, då personalen fortfarande har en cis-normativ utgångspunkt (Lindroth, 2016, s. 3516).
Cis-normativa uppfattningar kan ha en negativ påverkan på kommunikationen i vårdmöten då felaktiga antaganden uppstår (Rounds, Burns Mcgrath & Walsh, 2013, s. 105). Ett målande exempel av detta är när en transman under en gynekologisk undersökning fick förklarat för sig av sin vårdgivare att hen förstod varför transmannen bytt kön, då ”menstruation är
omständigt för kvinnor” (Rounds et al., 2013, s. 105). I andra situationer behöver transkvinnor regelbundet förklara för vårdpersonalen varför de inte menstruerar (Baldwin et al., 2018 s. 414). Hälso- och sjukvårdens bristfälliga kunskaper om trans kan även leda till att viktig information inte förmedlas (Hines et al., 2019, s. 88). Exempel har uppstått där transkvinnor inte blivit informerade om den potentiella risken av att insjukna i bröstcancer under eller efter den könskorrigerande behandlingen (Hines et al., 2019, s. 88). Att ständigt behöva svara på frågor och förklara samma sak om sin transidentitet till vårdgivare skapar stor frustration (Meyer et al., 2020, s. 413-414). Att som patient behöva informera samt utbilda vårdpersonal om ämnet trans uttrycktes vara tröttsamt då patienter själva blir primärkällan, istället för att vårdpersonalen redan besitter tillräcklig kunskap (von Vogelsang et al., 2016, s. 3582). Transpersoner blir obekväma av att inta rollen som utbildare, alternativt som en
träningsmöjlighet för vårdgivare med erfarenhetsbrist av transpersoner (Poteat, German & Kerrigan, 2013, s. 26). Känslan av frustration och tröttsamhet över att fungera som en
uppslagsbok för vårdpersonal beskrivs som att behöva “komma ut” som transperson vid varje nytt vårdmöte (Lindroth, 2016, s. 3516). Att behöva agera lärare har till och med tagit sig i
uttryck av att transpersoner bokstavligen har tagit med sig utbildningsmaterial till sin
vårdgivare (Bell & Purket, 2019, s. 152). Transpersoner upplever att det finns en oförståelse över hur viktig den könskorrigerande vården är, att det faktiskt ”kan vara på liv och död” (Bell & Purket, 2019, s. 150). Kunskapsbristen i sig skapar även ett främlingskap mellan transpersoner och deras vårdgivare (Lindroth, 2016), s. 3517) vilket blir ett tydligt hinder i processen av att utveckla fungerande vårdrelationer.
Kränkande vårdmöten
Kränkande vårdmöten resulterar i att transpersoner känner sig rädda för att bli diskriminerade och undviker därför i hög grad att uppsöka vård. Transpersoner upplever både fysiska samt psykiska integritetskränkningar och känner sig dessutom objektifierade och exotifierade på grund av att inte tillhöra cis-normen.
Ifrågasättande bemötande
Transpersoner har erfarenheter av att regelbundet bli ifrågasatta angående deras
könstillhörighet inom hälso- och sjukvården (Lindroth, 2016, s. 3584; Meyer et al., 2020, s. 413). Detta kan resultera i känslan av brist på stöd från vårdpersonal, då transpersoner
behöver inta en försvarsposition när frågor uppkommer om varför de inte identifierar sig med sitt medfödda kön (von Vogelsang et al., 2016, s. 3584). Det är vanligt att vårdgivare generellt inte ser en persons transsexualism som en identitet, utan endast reducerar personen till en psykisk åkomma (Bell & Purket, 2019, s. 151; Baldwin et al., 2018, s. 1308). Vårdgivare har uttryck att transpersoner är ”galna” och ”borde börja tro på gud istället”, men också att personalen enligt sin religion ska “rädda dem” från sin transidentitet (Ross & Castle Bell, 2017, s. 736). Det har även framkommit att vårdpersonal av religiösa skäl vägrat behandla transpersoner (Baldwin et al., 2018, s. 1308; Ross & Castle Bell, 2017, s. 736).
Transpersoner med icke-binär könsidentitet har erfarenhet av att inte bli accepterade av sin vårdgivare, då deras könsidentitet blivit ifrågasatt och skrattad åt när de försökt förklara vad de identifierar sig som (Hagen & Gulpo, 2014, s. 26). Icke-binära personer beskriver även att vårdpersonal har påstått att deras könstillhörighet är ett aktivt politiskt val och inte en
könsidentitet som personen verkligen upplever sig tillhöra (Lindroth, 2016, s. 3517). Känslan av att bli ifrågasatt och kritiserad har uppkommit då transpersoner av vårdpersonal har förväntats klä sig och agera enligt sin könsidentitet (von Vogelsang et al., 2016, s. 3583). Exempel som dessa visar på hur könsstereotypa förväntningar kan vara skadligt för en vårdrelation. Cis-normativa antaganden och ifrågasättanden har även förekommit från den specialiserade transvården, där frågor uppkommit om varför en transperson ville genomgå könskorrigering när hen fötts med ett specifikt kön (Lindroth, 2016, s. 3517). Tvivel angående transpersoners identitet som legitim kunde även få konsekvenser under den könskorrigerande processen (Delaney & McCann, 2020, s. 71). Vårdpersonal har då betvivlat önskan om att få byta kön och förklarat denna önskan istället som ett tecken på förvirring (Delaney & McCann, 2020, s. 71). Detta har då resulterat i ett ofrivilligt avbrott med vårdgivaren under den
transpersoners identitet som legitim, skapar detta en känsla av att dels inte bli betrodd men även att personalen ifråga inte har till avsikt att befrämja ens hälsa (Meyer et al., 2020, s. 413).
Irrelevanta vårdinterventioner
Transpersoner upplever att de inte blir behandlade som vilken patient som helst (Meyer et al., 2020, s. 413). I relationen mellan transpersoner och vårdpersonal har det framkommit att personal använder sin maktposition. Detta tar sig i uttryck exempelvis genom att
transpersoner på ett integritetskränkande vis får avslöja privata saker om sig själva (von Vogelsang et al., 2016, s. 3582). Transpersoner beskriver att de känner sig obekväma när vårdgivare ställer privata frågor som inte har med vårdbesöket att göra och att tilliten i
relationen då brister (Meyer et al., 2020, s. 413-414). Bland annat har irrelevanta frågor ställts om en transpersons barndom i syftet att hitta en förklaring till varför transpersonen identifierar sig som trans (Baldwin et al., 2018, s. 1308). En annan transperson kände sig blottad och skamsen när hen på en plats där andra patienter kunde höra, blev utfrågad om sin
könskorrigeringsprocess (Meyer et al., 2020, s. 414). Även frågor och uppmaningar relaterat till transpersoners sexualitet förekommer. En transman blev exempelvis rekommenderad att skaffa en pojkvän när han beskrev sina förkylningssymtom (Rounds et al., 2013, s. 105) och en annan transman blev tillfrågad varför han inte tyckte om att få penis i sin vagina (Ross & Castle Bell, 2017, s. 736). Tilliten brister även när vårdpersonal, utan relevans för
vårdbesöket, ber om att få se könsorgan, röra vid kroppsdelar eller genomföra irrelevanta fysiska undersökningar (Lindroth, 2016, s. 3516; Meyer et al., 2020, s. 413-415).
Vårdpersonal har bland annat undersökt en transkvinnas bröst, med anledningen av att vilja jämföra dessa med ciskvinnors bröst (Meyer et al., 2020, s. 415). Observation av en transmans könsorgan har även skett trots irrelevans i sammanhanget (Meyer et al., 2020, s. 414). Det är svårt att avgöra vad anledningen för dessa irrelevanta vårdinterventioner är, men ett antal transpersoner har beskrivit detta som en nyfikenhet hos vårdpersonalen (Baldwin et al., 2018, s. 1308). Denna nyfikenhet leder dock till att transpersoner känner sig exotifierade (Baldwin et al., 2018, s. 1308).
Rädsla för diskriminering
Tidigare negativa vårderfarenheter leder till en rädsla och ovilja att söka hälso- och sjukvård bland transpersoner, då de antingen skjuter upp eller väljer att inte söka vård överhuvudtaget (Lindroth, 2016, s. 3516). Förväntningen att bli diskriminerad inom vården som trans leder till en begränsning i vårdmöjligheter (Poteat et al., 2013, s. 25). Dessutom kräver det tid, pengar och energi att hitta vårdgivare som är förtroendeingivande, har kompetens och arbetar med en inkluderande vård (Rounds et al., 2013, s. 105; Hagen & Gulpo, 2014 , s. 23). Transpersoner som undviker att söka vård beskriver att de har känt sig missförstådda, blivit respektlöst behandlade samt frustrerade över svårigheten att hitta “rätt” vårdkontakt (Lykens, LeBlanc & Bockting, 2018, s. 193). Det beskrivs att behov kan finnas av att tona ner samtal angående sin sexualitet på grund av att vårdgivare annars kan rodna, grimasera eller uttrycka förvirring (Rounds et al., 2013, s. 104).
På grund av rädsla för att bli dåligt behandlade söker icke-binära personer vård utan att avslöja sin könsidentitet (Lindroth, 2016, s. 3516). Icke-binära personer har även utgett sig för att vara transsexuella för att undvika negativa möten inom vården, då kunskapen om icke-binär könstillhörighet är liten (Lykens et al., 2018, s. 194). Denna okunskap kan exemplifieras då en icke-binär person blev erbjuden hormonbehandling, fastän hen inte sökt vård för detta (Lykens et al., 2018 s. 193). På grund av denna händelse undviker hen numera könsspecifik vård på grund av att slippa behöva bli bemött utifrån ett binärt transperspektiv (Lykens et al., 2018 s. 193).
Transpersoner har beskrivit att det ibland upplevs som om de blir behandlade som ett forskningsprojekt av en vetenskapsman (Meyer et al., 2020, s. 412). En transperson berättar exempelvis att det under en fysisk undersökning kändes som om läkaren ”undersökte ett foster från en utomjording”, efter att läkaren kallat personen för en “sådan där
könskorrigeringsgrej” (Meyer et al., 2020, s. 416). Vid ett annat tillfälle överhörde en
transperson en diskussion om sin transidentitet mellan en läkare och en sjuksköterska, som då skämtat och gjort narr av hen, vilket upplevdes som obekvämt och att personen i fråga var konstig, annorlunda och ovälkommen (Meyer et al., 2020, s. 416). Personal har generellt uppfattats vara ointresserade, obekväma eller ovilliga att förmedla vård (Hines et al., 2019, s. 87; Bell & Purket, 2019, s. 152). De beskrivs även ha undvikit att diskutera känsliga ämnen samt genomföra undersökningar, trots att transpersoner har uttryckt oro angående sin hälsa, vilket har upplevts försämra förtroendet för vården (Hines et al., 2019, s. 87; Bell & Purket, 2019, s. 152).
Bekräftande vårdmöten
Vårdmöten upplevs som bekräftande av transpersoner när de blir bemötta som vilken patient som helst, samtidigt som vårdpersonalen har/alternativt vill skaffa sig kunskaper om
transidentiteter och ett genusinkluderande språk.
Bekräftande bemötanden
Positiva upplevelser av möten med vårdpersonal inkluderade att personalen visade respekt genom att inte ifrågasätta transpersoners livsval eller förminska deras känslor, vilket fick dem att känna sig involverade i vården (von Vogelsang et al., 2016, s. 3581). Andra positiva egenskaper som transpersoner ansåg fanns hos vårdpersonal var att de lyssnade, visade
medkänsla, var empatiska, omtänksamma samt visade förståelse (Hines et al., 2019, s. 85; von Vogelsang et al., 2016, s, 3581). Positiva upplevelser av vårdmöten inom specifikt den
könskorrigerande vården var när personalen utstrålade lugn och försäkring om ett adekvat omhändertagande gentemot dem, vilket gav ett tryggt och förtroendeingivande intryck (von Vogelsang et al., 2016, s. 3581). En upplevelse som denna menade flera transpersoner kunde bygga upp en tillit till vården igen efter att tidigare ha blivit illa behandlade (von Vogelsang et al., 2016, s. 3581). En transperson kände sig bekräftad när hens vårdgivare sa att det finns fler än ett sätt att vara trans på, vilket gav ett intryck av att inte bli tolkad utifrån förutfattade
meningar (Delaney & McCann, 2020, s. 71). Generellt kände sig transpersoner bekräftade när vårdpersonalen inte fixerade sig vid deras könsidentitet utan såg dem som “en hel person” (Hagen & Gulpo, 2014, s. 30). Om vårdpersonal antingen hade en genuin önskan om att vilja lära sig själva och andra, alternativ redan var bevandrade inom könsidentitetsfrågor, upplevde transpersoner att vårdrelationen hade potential att utvecklas i en positiv riktning (Hines et al., 2019, s. 83).
Genusinkluderande språk
Hur vårdpersonalen väljer att använda en inkluderande eller icke-inkluderande
språkanvändning har betydelse för hur vårdrelationen kommer att utvecklas (Baldwin et al., 2018, s. 1305). Om rätt pronomen och namn samt en respektfull ton används från
vårdgivarens sida kan vårdrelationen många gånger bli god (Baldwin et al., 2018, s. 1305). Att tillämpa en inkluderande språkanvändning skapar en välkomnande atmosfär och en känsla av att inte vara en del av en stigmatiserad grupp i samhället (Hagen & Gulpo, 2014, s. 23). Exempel på detta var när en vårdgivare faktiskt frågade transpersonen istället för att generalisera vilket pronomen hen föredrar, vilket skapade en känsla av lättnad (Hagen & Gulpo, 2014, s. 23). Om vårdpersonal öppet använder sig av ett genusinkluderande språk inom vården skapar detta medvetenhet och gör olika begrepp synliga hos andra i ens närhet (Baldwin et al., 2018, s.1308). En genusinkluderande kommunikation gav transpersoner intrycket av att deras vårdgivare hade någon form av kunskap om transidentiteter, vilket skapade positiva förväntningar på vården (Hagen & Gulpo, 2014, s. 23). Vårdpersonal
uppvisar professionalism genom en god kommunikation, vilket får transpersoner att känna sig bekräftade som vilken patient som helst (von Vogelsang et al., 2016, s. 3581).
DISKUSSION
Metoddiskussion
Då denna studies författare behandlat ämnet “transpersoners utsatthet i olika vårdkontexter” i en tidigare kurs under sjuksköterskeprogrammet på Röda Korsets Högskola, fanns redan en uppfattning om vad för typ av forskning som har bedrivits inom ämnet. Därmed kan det anses att ett så kallat “helikopterperspektiv” har nyttjats (Friberg 2012, s. 137), vilket gjorde att en helhetssyn om ämnet genomsyrade både insamlingsprocessen och analyseringsprocessen av de vetenskapliga artiklarna. Med hjälp av Polit och Becks (2017, s. 89) niostegsmodell har författarna till denna studie på ett transparent sätt samlat in och bearbetat de tolv artiklar som ingår i studiens resultat. Niostegsmodellen beskriver hur litteraturstudieförfattare på ett strukturerat tillvägagångssätt i nio kronologiska steg, kan formulera ett syfte, samla in relevant data, kvalitetsgranska samt analysera insamlad data, för att sedan presentera ett resultat (Polit & Beck, 2017, s. 89). Då varje steg i denna studies metod noga dokumenterats efter niostegsmodellen, kan denna studies reliabilitet anses vara hög, eftersom möjligheten finns att återanvända den dokumenterade metodiken och komma fram till ett snarlikt resultat. För att kunna besvara studiens syfte: “att beskriva transpersoners erfarenheter av
vårdrelationer med vårdpersonal inom hälso- och sjukvården”, valdes endast artiklar ut under datainsamlingen som använde sig av en kvalitativ forskningsansats. Att använda sig av en kvalitativ ansats innebär att det som undersöks är människors upplevelser av ett fenomen eller tillstånd och hur detta beskrivs med hjälp av människors egna ord (Polit & Beck, 2017, s. 464). Studien utfördes även med en genomgående induktiv ansats, vilket innebär att det som ska studeras, i detta fall resultat från de utvalda vetenskapliga artiklarna, analyseras utan hypoteser eller förutfattade meningar (Polit & Beck, 2017, s. 81).
En svaghet med denna studies syfte kan anses vara att det är för brett, då det inkluderar all typ av vårdpersonal och inte inriktar sig specifikt på exempelvis sjuksköterskan. Författarna till denna studie anser dock att detta också är en styrka. Sjuksköterskan har i sin profession en särskild interprofessionell roll, då det är av stor vikt i professionen att ha förmågan att kontinuerligt kunna samarbeta med all typ av vårdpersonal för patienternas bästa
(International Council of Nurses [ICN], 2012, s. 3). Kunskap om hur människor upplever relationen till olika typer av vårdpersonal blir därför av vikt för sjuksköterskan. Denna kunskap kan även genom sjuksköterskan förmedlas vidare till andra professioner i det interprofessionella mötet. En annan anledning till att denna studie inkluderade olika typer av vårdpersonal var att författarna ville undersöka hur transpersoner upplever vården ur ett strukturellt perspektiv. Om endast transpersoners erfarenheter av vårdrelationer med
exempelvis sjuksköterskor hade ingått, hade risken varit att viktiga aspekter av transpersoners upplevelser av vården gått förlorade och därmed även generaliserbarheten av studien.
Relevansen av forskningsmaterialet som insamlades baserades på hur väl de inklusions- och exklusionskriterier som ingick uppfylldes. Inklusionskriterier- och exklusionskriterier innefattar att specificera diverse kriterier för studiens urvalsmetod (Polit & Beck, 2017, s. 250). Detta var en viktig del av arbetet för att minska risken av överinkludering, vilket annars hade kunnat resultera i att artiklar som ligger utanför studiens forskningsfråga och syfte användes, vilket kan äventyra en studies validitet. För att utforma väsentliga sökningar definierades ett antal inklusions- och exklusionskriterier samt begränsningar som blev relevanta för studien. Begränsningar innefattade att artiklarna dels behövde vara publicerade mellan år 2010-2021, vilket bidrog till att forskningsläget som presenterades bestod av aktuell fakta vilket är viktigt för en studies reliabilitet. I begränsningarna ingick även att artiklarna som söktes fram skulle vara peer reviewed innan publicering, samt har blivit etiskt godkända innan studien genomfördes. Att en studie har blivit peer reviewed innebär att den har blivit kontrollerad av en annan forskare innan publicering, för att säkerställa att en studie håller hög vetenskaplig kvalitet (Polit & Beck, 2017, s. 738). En artikel som har blivit peer reviewed innan publicering har även granskats etiskt, vilket säkerställer att studien följer de lagar och skyldigheter som finns kopplade till forskningsetik (Polit & Beck, 2017, s. 727). Ett
inklusionskriterie som enligt studiens författare var av vikt innebar att artiklarna som söktes fram skulle vara utförda i västerländska höginkomstländer. På så vis skapades en försäkran om att skillnaderna i det kulturella sammanhanget påverkade studiens validitet minimalt. En nackdel med detta kriterie är att överförbarheten till icke-västerländska kontexter går förlorad. Däremot stärks validiteten, vilket ansågs vara av en högre prioritet för studiens författare. De
artiklar som ingick i resultatet var utförda i Sverige (2), Kanada (1), USA (8) och på Irland (1). Majoriteten av artiklarna var emellertid från USA vilket kan ses som en svaghet då resultatet till stor del har ett nordamerikanskt perspektiv. Dock ansåg denna studies författare att de erfarenheter och upplevelser som beskrevs i de valda artiklarnas resultat, hade många likheter även om studierna var gjorda på olika kontinenter. Därav ansågs det ändå att det var försvarbart att majoriteten av resultatet utgick från en nordamerikansk vårdkontext. Ett viktigt exklusionskriterie för studien innefattade att artiklarna som söktes fram, av etiska skäl, inte fick använda sig av studiedeltagare under 18 år. Att inkludera vetenskapliga artiklar med minderåriga studiedeltagare ansågs bli svårt att försvara forskningsetiskt, då barn anses vara extra utsatta i relationen mellan forskare och studiedeltagare (Polit & Beck, 2017, s. 157). Enligt Polit och Beck (2017, s. 149) har barn inte en tillräckligt god kognitiv förmåga att samtycka sitt deltagande i en studie. Om barn ska ingå i en studie måste respektive
vårdnadshavare ge ett godkännande samt vara involverade i studieprocessen (Polit & Beck, 2017, s. 149). Denna studies författare ansåg att detta kunde inskränka studiedeltagares självbestämmande och därmed påverka resultatet.
De systematiska sökningarna efter vetenskapliga artiklar att inkludera i studiens resultat, utgick från PubMed och CINAHL. Först gjordes systematiska sökningar i CINAHL med tillfredsställande resultat. När sökningar sedan skulle utföras i PubMed gjordes därför valet att använda samma sökningar som i CINAHL. Författarna till denna studie resonerade fram detta beslut på grund av att båda databaserna använder sig av MeSH-termer, vilket antogs skulle innebära att lika många eller fler träffar skulle påträffas även i den större databasen PubMed. För att emellertid få en försäkran om att sökorden även var relevanta för databasen PubMed gjordes först samma testsökningar som gjorts i CINAHL. Testsökningarna visade sig då vara tillfredställande, samt att den slutgiltiga sökningen resulterade i något fler träffar i databasen PubMed än i databasen CINAHL. Artiklarna som valdes ut granskades därefter genom SBU:s bedömningsformulär av studier med kvalitativ metodik från 2020 (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU], 2020). På så vis kunde de valda artiklarnas kvalitet säkerställas. Samtliga valda artiklar ansågs efter denna granskning vara av hög kvalitet, vilket ökar validiteten av denna studies resultat.
Analysmetoden för denna studie var en kvalitativ innehållsanalys och följde Polit och Becks (2017, s. 537-538) analysmetodbeskrivningar. Analysförförandet genomfördes därav på ett strukturerat tillvägagångssätt där exempel har redogjorts i form av Tabell 1. På grund av denna transparens kan denna studies reliabilitet anses vara hög även i detta avseende,
eftersom möjligheten då finns att använda sig av samma typ av analysförförande och komma fram till ett snarlikt resultat.
Resultatdiskussion
Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva transpersoners erfarenheter av vårdrelationer med vårdpersonal inom hälso- och sjukvården. Utifrån tolv kvalitativa vetenskapliga artiklars resultat kunde syftet besvaras i form av tre kategorier och sju tillhörande subkategorier. En
god vårdrelation är grundläggande för att kunna bedriva god vård och har en betydelse för effekten av en patients välmående och tillfrisknande. Resultatet för denna studie visade emellertid att transpersoner till stor del hade negativa erfarenheter av vårdrelationer med vårdpersonal inom hälso- och sjukvården, men att det även fanns tillfällen då ett vårdmöte upplevts som positivt.
Ett genomgående fenomen i nästan alla artiklar som ingick i denna litteraturstudies resultat är att transpersoner blir utsatta för misgendering och deadnaming. Dessa erfarenheter påverkar hur transpersoner individuellt värderar sin sociala identitet och status. Missklassificering har en negativ påverkan på transpersoners fysiska och psykiska hälsa och ökar känslan av stigma hos en redan utsatt grupp individer i samhället (McLemore, 2015, s. 59-60). Misgendering och deadnaming kan påverka hälsan direkt negativt genom exempelvis självdestruktiva tankar och beteenden (Delaney & McCann, 2020, s. 71; von Vogelsang et al., 2016, s. 3580). Likväl kan dessa fenomen även indirekt påverka transpersoners hälsa negativt, då många
transpersoner undviker att söka vård på grund av rädsla för stigmatisering. Detta bekräftas även i två enkätstudier där transpersoner som blivit utsatta för de beskrivna fenomenen, upplever av detta har resulterat i en sämre självkänsla, en känsla av bristande tillhörighet i sociala sammanhang samt en känsla av stigma (McLemore, 2015, s. 59-60). Rädsla för stigmatisering har även förklarats bero på att transpersoner kontinuerligt blir ifrågasatta och utsatta för fysiska och psykiska integritetskränkningar. Att bli utsatt för fenomen som dessa leder till en rädsla för diskriminering av hälso- och sjukvårdspersonal, vilket får transpersoner att undvika uppsökandet av vård (Smiley et al., 2017, s. 83; Folkhälsomyndigheten, 2015, s. 12). En konsekvens av detta är exempelvis att endast 55% av livmoderbärande transmän från USA screenar sig mot cervixcancer (Johnsson, Wakefield & Garthe, 2020, s. 4). Även en allmän okunskap om transpersoner bland vårdpersonal leder till att transpersoner undviker att söka vård (Westerbotn et al., 2017, s. 198).
Cis-normativa antaganden är vanligt förekommande och en självklarhet för de flesta i samhället och därför är dessa antaganden många gånger svåra att upptäcka för personer som inte identifierar sig som trans. Cis-normativiteten i sig resulterar i att transpersoners existens osynliggörs, vilket leder till att vårdmötet med dessa individer många gånger kommer plötsligt och oväntat för hälso- och sjukvårdspersonal. En vårdgivares yrkeskompetens är av vikt för vårdrelationens kvalitet, då en patient ska kunna förlita sig på vårdgivarens praktiska och teoretiska kunskaper (International Council of Nurses [ICN], 2012, s. 3). Förutfattade meningar och okunskap om könsidentiteter utanför cis-normen blir därför en barriär i uppbyggandet av trygga vårdrelationer för transpersoner. Inom vården finns det en allmän brist på kunskap om transpersoner och de särskilda vårdbehov som dessa individer kan ha. Trots att det finns information i form av studier, läroplaner och böcker för sjukvårdspersonal, prioriteras inte denna kunskap (Bauer et al., 2009, s. 352). När en arbetsplats är uppbyggt på ett sådant sätt att cis-normativa antaganden görs, leder detta till en struktur som är skadlig för transpersoners identitet, kroppar och liv (Bauer et al., 2009 s. 355).
Transpersoner upplever en form av objektifiering och exotifiering i vårdmöten med hälso- och sjukvårdspersonal, vilket skapar en negativ självbild och kan leda till olika former av
självskadebeteende. Det finns studier som exempelvis stödjer samband, såsom att
objektifieringen av transkvinnor leder till ätstörningar och ett ökat antal plastikoperationer (Comiskey, Parent & Tebbe, 2020, s. 113). En vårdrelation är alltid ofrånkomligt ojämlik på grund av en vårdtagarens beroendeställning till vårdgivaren (Kasén et al., 2008, s. 6). Därav är det av vikt att vårdgivaren alltid strävar efter att skapa en maktbalans i vårdrelationen, genom att bland annat undvika förutfattade meningar samt inte generalisera en vårdtagares behov och synpunkter (Kasén et al., 2008, s. 6). Icke-binära transpersoner är emellertid en särskilt utsatt grupp individer, vars könsidentitet ifrågasätts och förlöjligas av vårdpersonal. Av den
anledningen utger sig många icke-binära transpersoner för att vara transsexuella män eller kvinnor, för att undvika oönskad uppmärksamhet. Studier visar dessutom att icke-binära personer i mindre utsträckning får tillgång till könskorrigerande vård, i jämförelse med binära transmän eller transkvinnor (Koehler, Eyssel & Nieder, 2018, s. 108-109).
”Vårdrelation” är ett centralt vårdvetenskapligt begrepp och är dessutom av fundamental betydelse för att kunna bedriva vård inom olika vårdverksamheter (Björck & Sandman, 2007, s. 14). I en vårdrelation är tillit en grundförutsättning och på så vis kan vårdtagaren uppleva respekt och känna trygghet gentemot vårdgivaren (Halldórsdottír, 1996, s. 33). En vårdtagares beroendeställning till vårdgivaren i en vårdrelation begränsas inte endast till vården rent fysiskt, utan kan även påverka en vårdtagares uppfattning av sig själv samt förståelse över sin situation (Kasén et al., 2008, s. 6). Även om tidigare negativa vårderfarenheter har lett till att många undviker att söka vård, uppger transpersoner att förtroendet för hälso- och sjukvården kan byggas upp igen genom nya positiva upplevelser i form av bekräftande vårdmöten. Transpersoner uppger att ett vårdmöte upplevdes som bekräftande när en blev behandlad som vilken patient som helst, utan att konstant behöva bli påmind om att en inte tillhör den
rådande cis-normen. Denna upplevelse beskrivs även i en studie gjord av Carlström och Gabrielsson (2020, s. 5). Den övervägande mest bekräftande akten en vårdgivare kan utföra enligt transpersoner är att inte bli behandlad annorlunda (Westerbotn et al. (2017, s. 199). Vårdpersonals genusinkluderande språkanvändning har en stor påverkan på hur relationen mellan vårdgivare och transpersoner utvecklas. Transpersoner uppskattar när vårdgivare frågar efter föredraget pronomen då vårdpersonal annars tenderar att utsätta patienter för misgendering. I en studie gjord av Klein och Golub (2020, s. 11-12) ville 77% av
studiedeltagarna, bestående av transpersoner, att vårdgivare frågar om vad vårdtagaren föredrar att benämna sig själv och sina kroppsdelar med för namn (Klein & Golub, 2020, s. 11-12). En öppen dialog gällande språkpreferenser hos transpersoner under vårdtillfället kan vara avgörande för vårdrelationen enligt Klein och Golub (2020, s. 11-12). Om praxis inom sjukvården integrerar att fråga efter föredragen språkanvändning kan vården förbättras genom att öka transpersoners engagemang och tillit (Klein & Golub, 2020, s. 11-12).
SLUTSATSER
För att en god vård ska kunna förmedlas är en fungerande vårdrelation av fundamental betydelse. Vårdrelationen mellan transpersoner och vårdpersonal inom hälso- och sjukvården är emellertid många gånger problematisk, då vårdpersonal inte besitter tillräcklig kunskap om transpersoners hälsa, samt att vårdpersonalens bemötande ofta uppfattas som kränkande. Bristande tillit till hälso- och sjukvården relaterat till rädsla för diskriminering leder till att transpersoner undviker att uppsöka vård. Förtroendet för hälso- och sjukvården bland transpersoner har dock visat sig kunna återuppbyggas genom upplevelser av bekräftande vårdmöten, då vårdrelationen präglas av engagemang, öppenhet samt tillit. På så vis har en jämlik vårdrelation mellan vårdgivare och vårdtagare kunnat upprätthållas. Kunskapsbristen inom vården är stor, både angående cis-normativitetens konsekvenser, men även vilka specifika vårdbehov transpersoner kan ha. Detta tyder på att kunskap om dessa områden behövs implementeras tydligare i olika vårdutbildningars läroplaner. Nya studier bör därför undersöka hur transpersoner anser att vården kan bli mer inkluderande för denna grupp individer. Detta kan möjliggöra att vårdpersonal besitter förutsättningar att skapa goda vårdrelationer, oavsett vårdtagarens könsidentitet.
REFERENSER
American Psychological Association [APA]. (2018). A glossary: Defining transgender terms. Hämtad den 23 april 2021 från
https://www.apa.org/monitor/2018/09/ce-corner-glossary
Baldwin, A., Dodge, B., Schick, V. R, Light., B., Schnarrs, P. W., Herbenick, D. &
Fortenberry, J. D. (2018). Transgender and genderqueer individuals' experiences with health care providers: what's working, what's not, and where do we go from here?. Journal of health care for the poor and underserved, 29(4), 1300-1318. doi: 10.1353/hpu.2018.0097
Bauer, G. R., Hammond, R., Travers, R., Kaay, M., Hohenadel, K. M. & Boyce, M. (2009). “I don't think this is theoretical; this is our lives”: how erasure impacts health care for
transgender people. Journal of the Association of Nurses in AIDS Care, 20(5), 348-361. doi: https://doi.org/10.1016/j.jana.2009.07.004
Bell., J. & Purket, E (2019). Trans individuals’ experiences in primary care. Canadian Family Physician, 65(4), 147-154. Hämtad från https://www.cfp.ca/content/cfp/65/4/e147.full.pdf Björck, M. & Sandman, L. (2007). VÅRDRELATION Ett försök att tydliggöra
begreppsanvändningen. Vård i norden, 27(4), 14-19. doi: https://doi.org/10.1177/010740830702700404
Carabez, R. M., Eliason, M. J. & Martinson, M. (2016). Nurses' knowledge about transgender patient care. Advances in Nursing Science, 39(3), 257-271. doi:
10.1097/ANS.0000000000000128
Carlström, R., Ek, S. & Gabrielsson, S. (2020). ‘Treat me with respect’: transgender persons’ experiences of encounters with healthcare staff. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 35(2), 600-607. doi: 10.1111/scs.12876
Clark, K. R., Vealé, B. L. & Zaleski, F. A. (2018). Caring for the transgender patient. Radiologic Technology, 90(1), 7-19. Hämtad från
http://www.radiologictechnology.org/content/90/1/7.short
Comiskey, A., Parent, M. C. & Tebbe, E. A. (2020). An inhospitable world: Exploring a model of objectification theory with trans women. Psychology of Women Quarterly, 44(1), 105-116. doi: https://doi.org/10.1177/0361684319889595
Delaney, N. & McCann, E. (2020). A phenomenological exploration of transgender people’s experiences of mental health services in Ireland. Journal of Nursing Management, 29(1), 68-74. doi: 10.1111/jonm.13115
