Examensarbete, Magister Avancerad nivå, 15p VT -11 Hälsoakademin
Örebro Universitet
Akutsjuksköterskors upplevelser av implementeringen av ett förbättringsarbete på en akutmottagning
Emergency Nurses’ experiences of a quality improvement implementation at an emergency department
Författare: Eva Jansson Pernilla Olofsson
Sammanfattning
Bakgrund: Sjuksköterskor ställs kontinuerligt inför omvärldsförändringar som inte går att påverka. Det innebär att ständiga förändringar i arbetsmetoder genomförs och att all personal hela tiden är i behov av utbildning. Allt syftar mot att göra kvalitetsförbättringar för både personal och patienter.
Syfte: Att beskriva akutsjuksköterskors upplevelser av implementeringen av ett förbättringsarbete, i detta fall införandet av triage på en akutmottagning.
Metod: Studien har en deskriptiv design med kvalitativ metod. Datainsamlingen genomfördes i fokusgruppsintervjuer och materialet har analyserats med en kvalitativ innehållsanalys. Resultat: Ur analysen framkom det övergripande temat en önskan att känna trygghet under en implementering och fyra kategorier; kommunikation, planering och målsättning,
förändringsbenägenhet och kompetensutveckling som beskriver akutsjuksköterskors upplevelser av implementeringen av ett förbättringsarbete.
Slutsats: Under en implementering behöver ledningen ha kunskap om ovanstående resultat. Sjuksköterskorna beskriver åtgärder för att skapa möjligheter och undanröja hinder för att kunna uppnå trygghet under implementeringen. Det kan vara att t.ex. skapa
informationsforum, vara lyhörda, ha genomtänkta strategier och en tydlig målsättning, motivera till förändring samt utbilda samtlig personal.
Nyckelord: Förbättringsarbete, implementering, akutsjuksköterska, upplevelse, innehållsanalys
Abstract
Background: Nurses are continuously confronted with extrinsic circumstances, which are inevitable. This means that constant changes in working practices are implemented and that all staff is constantly in need of education. This is designed to make quality improvements for both staff and patients.
Purpose: To describe the emergency nurse’s experiences of implementation of a quality improvement, in this case the introduction of triage in an emergency department.
Method: The study has a descriptive design with a qualitative method. Data was collected in focus group interviews and the material was analyzed with a qualitative content analysis. Results: The analysis revealed the principal theme, a wish for achieving security during an implementation and four categories; communication, planning and goal setting, willingness to change and skill development that describes the emergency nurses’ experiences of a quality improvement implementation
Conclusion: During an implementation leaders need to have knowledge of the results above. The nurses describe the steps to create opportunities and remove barriers to achieve security during implementation. That is, for example, creating channels of communication, to be responsive, to have thought out strategies and a clear goal, to motivate change and to educate all staff.
Key words: Quality improvement, health care implementation, emergency nursing, experience, content analysis,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING sida
1. INLEDNING 5
2. BAKGRUND 5
2.1 Förbättringsarbete/ Förbättringskunskap 5 2.2 Teoretiska modeller vid förbättringsarbeten 6
2.3 Implementering 7 2.4 Akutsjuksköterska 8 2.5 Triage 8 3. PROBLEMFORMULERING 9 4. SYFTE 9 5. METOD 10 5.1 Urval 10 5.2 Datainsamling 11 5.3 Dataanalys 12 6. FORSKNINGSETISKA ASPEKTER 13 7. RESULTAT 14 7.1 Kommunikation 14
7.2 Planering och målsättning 16
7.3 Förändringsbenägenhet 17 7.4 Kompetensutveckling 18 8. DISKUSSION 19 8.1 Resultatdiskussion 19 8.2 Metoddiskussion 22 9. KONKLUSION 25 10. KLINISK IMPLIKATION 25
10.1 Förslag till framtida forskning 26
Referenslista 27
Bilaga 1. Informationsbrev till sjuksköterskor Bilaga 2. Intervjuguide
1. INLEDNING
Sjuksköterskor (ssk) ställs kontinuerligt inför omvärldsförändringar som inte går att påverka. Det gäller allt från t.ex. inflödet av patienter, upphandlat material som ska användas, till hur schemat måste läggas för att följa arbetstidslagen. Samtidigt ökar kraven från samhället vad gäller kvalitet, tillgänglighet och professionalitet med mera. Detta innebär att det ständigt genomförs förändringar i arbetsmetoder och att all personal hela tiden är i behov av
utbildning. Förändringar av detta slag syftar till kvalitetsförbättringar för både personal och patienter. Som sjuksköterskor på en akutmottagning på ett universitetssjukhus har författarna upplevt flera implementeringar av förbättringar.
Forskning har visat att beroende på hur införandet av förbättringsarbeten sker, har det stor betydelse för hur de tas emot och integreras av berörd personal (Rycroft-Malone, Harvey, Seers, Kitson, McCormack & Titchen, 2004).
2. BAKGRUND
2.1 Förbättringsarbete/ Förbättringskunskap
Ordet förbättras huvudinnebörd är att göra bättre och förändra till det bättre. Arbete kan betyda ansträngning, vedermöda, göromål och uppgift (Svenska Akademins Ordbok, SAOB, 2011). I teoretiska sammanhang har förbättra innebörden utveckla, utbilda och fullända (Svensk synonymordbok, 2007).
Förbättringsarbete kan definieras som; den gemensamma ansträngningen hos
sjukvårdspersonal, patienter och deras anhöriga, forskare, finansiärer, planerare och utbildare att göra förändringar som leder till bättre patientutfall (hälsa), bättre systemutförande (vård) samt ökad professionell utveckling (lärande/bildning) (Batalden & Davidoff, 2007).
Förbättringskunskap består av de fyra elementen; organisationskunskap, kunskap om
förändringar i processer, produkter och människor, kunskap om psykologi samt kunskap om att förena teori med handling. Begreppet inkluderar en generell förståelse av kopplingen mellan kvalitet och säkerhet (Kyrkjebö & Hage, 2004).
Batalden och Splaine (2002) har beskrivit kunskap och färdighet inom åtta olika domäner som ledare och vårdpersonal behöver ha för att framgångsrikt kunna genomföra
förbättringsarbeten. Domänerna är; 1: att se sjukvården som en process eller system, 2: att ha kunskap om användandet av mätinstrument för att förstå variationer i hälso- och
om deras behov av hälso- och sjukvård och sätta patienten i fokus, 4: kunskap i hur förändringen/förbättringen är tänkt att genomföras genom klara och tydliga riktlinjer,
5: förutsättningar för att kunna arbeta i grupp som ger en förståelse för varandras arbete vilket leder till att patienten får den bästa tänkbara vård, 6: en förståelse för hur ekonomin och olika värderingar eller förväntningar patienter/anhöriga har, påverkar vår sjukvård, 7: utveckling av ny och lokalt användbar kunskap, där vårdpersonal behöver vara aktiv och läsa ny forskning och se om den kan genomföras på den egna arbetsplatsen, 8: en professionell kompetens där vårdpersonal försöker integrera sin yrkesspecifika kunskap med ovanstående punkter. Ett bra arbetsklimat där personalen bryr sig om och stöttar varandra ökar chansen att lyckas med ett förbättringsarbete (Batalden & Splaine, 2002).
2.2 Teoretiska modeller vid förbättringsarbeten
Arbetet med kvalitetsförbättringar kan delas in i steg som att identifiera tillfället, värdera aktuell situation, analysera, föreslå lösningar, resultat, standardisering och framtida planer (Quick, Nordstrom & Johnson, 2006). Vårdpersonal bör ha en gedigen yrkeskunskap i form av professionell ämneskunskap, personliga färdigheter och vilja att ta det egna professionella ansvaret. För att genomföra ett förbättringsarbete kan olika modeller användas, bland annat PDSA-cykeln(Plan Do Study Act) eller PARiHS-modellen (Promoting Action on Research Implementation in Health Services), (SSF, 2005). I och med användande av en modell kan gemensamma mål skapas och åskådliggöras (SSF, 2005; Varkey, Reller & Resar, 2007). PDSA-cykeln är en ”Plan-Do-Study-Act-modell vilket innebär att initialt planeras en förändring, planen utförs, en summering görs av ny kunskap eller vad som framkommit. Slutligen avgörs vilka förändringar som skall genomföras (Nyström, 2007; SSF, 2005; Nilsen, 2010). PDSA-cykeln utförs i fyra repetitiva steg som kan utföras i flera omgångar som
slutligen leder till förbättringar. Genom att ge personalen möjlighet att påverka och testa förslag och att reflektera över resultatet skapas en delaktighet (Varkey et al., 2007).
Figur 1. PDSA-cykeln, hämtad 25 april, 2011, från http://vestus.se/pgsa/
PARiHS-modellen bygger på en samverkan av evidens, organisation/sammanhang och hur processen underlättas. Dessa tre dimensioner avgör hur framgångsrikt införandet kommer att bli (SSF, 2005; Nilsen, 2010). Gemensamt för dessa modeller är att de analyserar, testar och utvärderar det som ska implementeras. Genom att arbetet utvärderas kan förändringar göras vilket leder fram till ett bra förbättringsarbete som personalen kan följa och förändringen blir slutgiltig (SSF, 2005). Nilsen (2010) anser att en teoretisk modell kan underlätta en
utvärdering av implementeringen eftersom det ger ett strukturerat arbetssätt. 2.3 Implementering
För att kunna genomföra förändringar/förbättringar krävs att olika processer igångsätts som sammanfattningsvis kan kallas implementering. Det latinska ordet implere betyder ”att fylla eller ”att fylla upp”. Betydelsen av ordet implementering kan beskrivas som att införa,
genomföra eller att sätta i verket. Implementeringskunskapen inom hälso- och sjukvården har utvecklats sedan 1990-talet ur behovet att beskriva, förklara och påvisa faktorer som spelar roll för att lyckas med implementeringsarbeten. För att kunna ge patienter bästa möjliga vård med hög vetenskaplighet, d.v.s. evidensbaserad vård, krävs metoder för att framgångsrikt implementera desamma. Ur detta har implementeringsvetenskapen sprungit. Komponenter som anges påverka ett implementeringsarbete är implementeringsobjekt och -aktiviteter, det som ska införas och hur det uppnås, t.ex. genom utbildning; implementeringsaktörer, de som utövar inflytande på utfallet; användare, t.ex. patienter eller medarbetare samt yttre och inre kontext, d.v.s. samhället med dess lagar och normer och verksamheten och dess organisation (Nilsen, 2010).
Faktorer som påverkar implementeringen av förbättringsarbeten finns beskrivna. Några av dessa är vikten av ett gott ledarskap, resurser och ett väl fungerande multiprofessionellt
samarbete (Batalden & Splaine, 2002; Rycroft-Malone et al., 2004). Att känna starkt stöd från ledningen, känna engagemang och rätt resursfördelning påverkar utfallet. Att använda en implementeringsmodell som innehåller både verktyg och teamprocesser, leder till kompetenta och effektiva teammöten som resulterar i lyckade implementeringar (Quick, Nordstrom & Johnson, 2006). Att personalen känner ett behov av förändring, att nödvändiga resurser allokeras, att det finns en realistisk och flexibel plan ger positiva effekter (Robert, Morrow, Maben, Griffiths & Callard, 2010). En svensk studie redovisar sjuksköterskors och läkares åsikter rörande att lyckas med ett förbättringsarbete gällande patienttillfredsställelse på en akutmottagning (akm). Författarna beskriver organisationskulturen, ledarskapet, effektivt teamarbete, feedback och utvärderingsmetoder som viktiga aspekter (Muntlin, Carlsson & Gunningsberg, 2010).
2.4 Akutsjuksköterska
Akutsjukvård är den vård patienten erhåller inom 24 timmar på en akutmottagning eller akutvårdsavdelning. Tre huvudområden har betydelse för en legitimerad sjuksköterskas arbete. Dessa är omvårdnadens teori och praktik; forskning, utveckling och utbildning samt ledarskap. Nämnda områden bryts ner i kompetensområden och delkompetenser. Allt arbete ska genomsyras av en helhetssyn och ett etiskt förhållningssätt (Socialstyrelsen, 2005). I kompetensbeskrivningen för akutsjuksköterskor framhålls förutom ovanstående, sex
kärnkompetenser en akutsjuksköterska bör ha. De är personcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap och kvalitetsutveckling, säker vård och informatik. Höga kunskapskrav ställs på ett antal specialområden som förekommer inom akutsjukvården Det är bl.a. att ta hand om akut sjuka och skadade patienter, ta snabba och korrekta beslut, kunna prioritera omvårdnadsåtgärder, kunna samarbeta med andra professioner samt vara med och leda utveckling (SSF, 2010).
2.5 Triage
För att avgöra vilka patienter som är sjukast och vilka som kan vänta på att träffa en läkare, används triage. Ordet kommer från franskans trier som betyder sortera, prioritera. De system som fått störst genomslagskraft i Sverige är svenska Medical Emergency Triage and
Treatment System (METTS) och Adaptiv Processtriage (ADAPT) samt den engelska modellen Manchester Triage System (MTS). Samtliga system utgörs av femgradiga skalor (Göransson, 2006; Göransson, Eldh & Jansson, 2008). Införande av triagesystemet på
informanternas arbetsplats beslutades av Landstingsledningen efter att Socialstyrelsen
fastslagit vikten av ett fungerande triagesystem inom akutsjukvården. Detta för att säkerställa patientsäkerheten så att patienten som är sjukast omhändertas först (Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2010).
I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och
patientsäkerhet i hälso- och sjukvården, beskrivs syftet med patientsäkerhet som att förebygga vårdskador och identifiera och prioritera vårdbehov samt vårdprocesser. Det åligger
sjukvårdsledningen att utarbeta metoder för en säker bedömning av patienten. Som ett led av detta genomfördes 2008 ett stort förbättringsarbete på den akutmottagning där informanterna arbetade. Då infördes ett sorterings- och prioriteringssystem, triage, vilket medförde stora förändringar för samtlig personal på akm. Innan införandet av triage gjorde varje enskild sjuksköterska en initial visuell bedömning av patienten vid ankomst till akuten. Om patienten inte hade ett uppenbart påverkat allmäntillstånd, placerades han/hon i väntrummet och blev oftast inkallad i turordning efter ankomsttid. I och med införandet av triage görs en metodisk bedömning strax efter ankomst till akm.
METTS är den triagemodell som används på berörd akm. I METTS bedöms både patientens sjukdomshistoria, Emergency Symtoms and Signs (ESS) och vitalparametrar (VP). De VP som kontrolleras är blodtryck, puls, syremättnad, vakenhetsgrad, andningsfrekvens och temperatur. Utifrån en sammansatt utvärdering av ESS och VP erhåller patienten en triagefärg, röd,
orange, gul, grön eller blå av en triagesjuksköterska. Röd betyder omedelbart
omhändertagande på grund av livshotande tillstånd och i fallande grad till gröna patienter som har lägst medicinsk risk och kan vänta på en läkarbedömning (Widgren & Jourak, 2008). Blå innebär att ingen regelrätt triage är utförd, utan patienten har enkla problem som förväntas kunna lösas snabbt vid sköterske- och/eller läkarkontakt (Göransson, Eldh & Jansson, 2008). 3. PROBLEMFORMULERING
Förbättringsarbeten är något som kontinuerligt sker på en akm för att uppfylla omvärldens kvalitetskrav på verksamheten. En akutsjuksköterska påverkas av hur implementeringar genomförs. Studier finns där både läkare och sjuksköterskor får ge sina synpunkter på påverkansfaktorer ur ett allmänt perspektiv. De beskriver ofta vad som ska göras och hur implementeringar kan införas, snarare än sjuksköterskors upplevelser av desamma. (Rycroft-Malone et al., 2004; Batalden & Splaine, 2002; Robert, Morrow, Maben, Griffiths & Callard, 2010). Hur implementeringar sker, har stor betydelse för hur de tas emot och integreras av
berörd personal (Rycroft-Malone et al., 2004). Det saknas beskrivningar av
akutsjuksköterskors upplevelser av implementeringar av förbättringsarbeten. Genom att dra lärdom av hur akutsjuksköterskor beskriver sina upplevelser av implementeringen av ett förbättringsarbete, samt att beskriva vad i processen som kan förändras och/eller utvecklas, kan kunskapen användas för att förändra och underlätta framtida implementeringsarbeten. 4. SYFTE
Syftet var att beskriva akutsjuksköterskors upplevelser av implementeringen av ett förbättringsarbete, i detta fall införandet av triage på en akutmottagning.
5. METOD
Studien har en deskriptiv design med kvalitativ metod. Data har analyserats med en kvalitativ innehållsanalys (Polit & Beck 2008). Fokusgruppsintervjuer valdes för att det är en lämplig metod när forskaren vill få insikt i andras upplevelser (Wibeck, 2010). Deltagarna
rekryterades från en akutmottagning på ett universitetssjukhus i Mellansverige med cirka 50 000 patientbesök/år. På vardagar omhändertas patienter inom specialiteterna kirurgi, medicin, neurologi och urologi. Kvälls- och jourtid tillkommer barnmedicin, öron- näsa- hals, handkirurgi, ortopedi och infektion. Akutkliniken består av akutmottagning,
ambulansavdelning och sekretariat. Knutna till verksamheten finns två medicinskt ansvariga läkare (MLA). Läkare som tjänstgör kliniskt på akm är anställda av respektive
avnämarkliniker och har därför inga utbildningstillfällen eller informationsforum tillsammans med akutpersonal. Vårdpersonalen på akuten består av drygt 80 personer varav 70 % är sjuksköterskor.
5.1 Urval
Ett strategiskt urval gjordes. Forskarna arbetar på berörd akutmottagning och därför kunde deltagare väljas utifrån forskarnas omdöme om vilka som kunde tänkas ge mest information (Polit & Beck, 2008). För att inkluderas i studien skulle sjuksköterskorna ha arbetat på akm i minst ett år före triageinförandet för att ha erfarenhet av arbetet före implementeringen av förbättringsarbetet. De skulle ha förmågan att tala i grupp, att framföra både negativa och positiva åsikter samt inte vara för dominanta i gruppen. Ett urval utifrån vissa
personlighetsdrag som t.ex. frånvaro av dominans eller aggression i en diskussionsgrupp sanktioneras av Wibeck (2010). För att få så stor spridning av upplevelser som möjligt,
inkluderades både nya och erfarna, manliga och kvinnliga sjuksköterskor samt både dag- och nattpersonal.
Deltagarna tillfrågades muntligt och skriftligt av forskarna och fick information om
tillvägagångssättet och vad studien skulle innefatta (bilaga 1). Efter några dagars betänketid kontaktades de ånyo för att undersöka intresse för deltagande. Muntligt och skriftligt informerat samtycke inhämtades av deltagande informanter.
Av totalt ca 50 ssk tillfrågades initialt 15 stycken om deltagande. En av de tillfrågade
sjuksköterskorna tackade nej till deltagande utan att ange något skäl. Fyra informanter kunde inte delta på grund av att intervjutillfällena inte passade. I studien inkluderades tio
sjuksköterskor. Av dessa var tre män. Medelvärdet för ålder var 41 år (min. 29 år, max 55 år). Medel för arbetad tid som sjuksköterska var 12 år (min. 5 år, max. 28 år) och som ssk på akm 9 år (min. 5 år, max. 20 år). En nattsjuksköterska deltog. Fyra stycken hade en
specialistsjuksköterskeutbildning. 5.2 Datainsamling
Datainsamlingen gjordes med fokusgruppsintervjuer som genomfördes i lokaler i anslutning till arbetsplatsen vid två tillfällen i mars 2011. En fokusgruppsintervju innebär att en grupp människor samlas och diskuterar ett på förhand givet ämne (Wibeck, 2010).
Semi-strukturerade intervjuer genomfördes, vilka leddes av en moderator (P.O.), vars uppgift var att hålla diskussionerna inom ämnet, se till att nyckelfrågorna besvarades samt att se till att alla kom till tals (Kreuger & Casey, 2000; Wibeck, 2010). För att testa intervjutekniken gjordes en pilotintervju med en informant av moderatorn före studiens igångsättning (Polit & Beck, 2008). Intervjun eller informanten har inte inkluderats i föreliggande studie.
Intervjuerna genomfördes i två olika grupper med fem sjuksköterskor i varje. Intervjuerna varade i 47 respektive 65 min. Anonymitet kunde inte utlovas, men genom att be
informanterna vid intervjuns start, att inte berätta för utomstående vad som framkom under intervjun, eftersträvades konfidentialitet (Wibeck, 2010). En intervjuguide med öppna frågor skapades (bilaga 2). Inledningsvis ställdes en enkel öppningsfråga vars syfte var att få
samtliga informanter att komma in i samtalet och de analyserades inte. Därefter ställdes några generella frågor såsom: Vad var första tanken när beskedet om införandet av triage kom? Vad är det första du tänker på om jag säger förbättrings-/förändringsarbete? Dessa ledde fram till nyckelfrågorna som efterfrågade vad och hur implementeringen gjordes, hur det upplevdes
och vad som kunde ha gjorts annorlunda. Avslutningsvis ombads informanterna att
specificera det de upplevde som viktigast under intervjun. De gavs även tillfälle till att ta upp eventuella aspekter som inte diskuterats under intervjun (Wibeck, 2010). Intervjuerna
ljudinspelades digitalt. Under intervjuerna deltog även en assistent (E.J.) som ansvarade för inspelningsapparaturen och fanns till hands för oförutsedda händelser som kan uppstå under en intervju. Assistenten förde anteckningar under intervjuerna samt sammanfattade det som hade framkommit under intervjun. Detta gjordes för att moderatorn skulle kunna fokusera på samtalet (Krueger & Casey, 2000; Wibeck, 2010).
För att öka tillförlitligheten syftar metodbeskrivningen att visa för läsaren att åtgärder är vidtagna för att underlätta en bedömning av trovärdighet, stabilitet, objektivitet och överförbarhet (Polit & Beck, 2008).
5.3 Dataanalys
Analysen syftade till att identifiera de delar av texten som beskrev sjuksköterskornas
upplevelser av implementeringen av ett större förbättringsarbete. Ansatsen var induktiv, vilket innebar en förutsättningslös analys av det framkomna materialet (Polit & Beck, 2008). En kvalitativ innehållsanalys genomfördes i flera steg (Graneheim & Lundman, 2004). Materialet transkriberades ordagrant av forskarna. Sjuksköterskorna från den första intervjun kodades som ssk 1-5, de från den andra som ssk A-E. Utifrån Graneheim och Lundmans modell har analysen systematiskt genomförts i flera steg. Som analysenhet har de båda intervjuerna valts. Den transkriberade texten lästes igenom i sin helhet upprepade gånger för att skapa en känsla för helheten. Meningar eller fraser som innehöll beskrivningar motsvarande frågeställningen plockades ut, meningsbärande enheter. Omgivande text beaktades och togs med så att sammanhanget kvarstod. Därefter kondenserades de meningsbärande enheterna i syfte att korta ned texten men ändå bibehålla innehållet. De kondenserade meningsenheterna kodades. Koderna jämfördes och kombinerades med varandra för att identifiera underkategorier med liknande innehåll (tabell 1). I fortsatt analysarbete framkom grupper av innehåll som delade ett gemensamt innehåll. Dessa blev kategorier vars syfte var att beskriva olika upplevelser av implementeringen. Kategorier återspeglar det centrala budskapet, ofta i deskriptiva ordalag och utgör det manifesta innehållet. Den underliggande meningen, d.v.s. det latenta innehållet från kategorierna formulerades till ett tema. Temat framkom under analysarbetet med de fyra kategorierna. Genom att läsa texten och försöka förstå den underliggande meningen i vad som sägs, framkom ett tydligt mönster (Graneheim & Lundman, 2004). Kategorierna och temat
diskuterades, förutom författarna emellan, även i samband med handledning för att validera analysen (Graneheim & Lundman, 2004; Polit & Beck, 2008).
Tabell 1. Exempel bearbetning av intervjumaterialet Meningsbärande enhet Kondenserad
meningsenhet Kod Underkategorier
Det var väl mycket diskussioner mellan, men jag tror inte det var så mycket i alla fall, att det var…. Vi
accepterade situationen, och vi, vi liksom, jobba oss in i det.
Det var mycket diskussioner… vi accepterade situationen och jobbade oss in i det
Mycket diskussioner men vi jobbade oss in i systemet
Diskussioner
Och så var det ju också, det var ju ingen som kände sig illa bemött för att man gjorde fel utan alla fick göra sina fel och man kunde prata om det med varandra utan problem och alla.. man kunde föra en dialog med varandra.
Ingen kände sig illa bemött för att man gjorde fel…. Alla fick göra fel och man kunde prata om det och föra en dialog med varandra utan problem…
Klimat som tillät alla att göra fel och kunna prata om det
Öppenhet
Det var liksom inte ingenting som jobbats fram nånstans från oss, och kommer underifrån utan det kom uppifrån och ner
Ingenting som jobbats fram från oss, utan kom uppifrån och ner
Beslutet kom uppifrån, inte framjobbat av personalen
Delaktighet
6. Forskningsetiska aspekter
Forskare bör ha kunskap om och beakta etiska forskningsprinciper. Vetenskapsrådet (2002) har utgivit en rapport om forskningsetiska principer, där individen som är med i studien skall skyddas. Där anges fyra grundläggande krav som skall beaktas vid forskning; informations-, samtyckes-, konfidentialitets- och nyttjandekravet. I en senare utgiven skrift har
Vetenskapsrådet (2005) sammanfattat kraven på god forskningssed med orden ärlighet, öppenhet, ordningsamhet, hänsynsfullhet och oväld.
För att uppfylla ovanstående krav fick informanterna ett informationsbrev där studiens syfte var preciserat. Där framgick att deltagande i studien var frivilligt och att de hade rätt att avbryta sin medverkan när de ville. I fall där informant valt att avsluta sin medverkan hade
respektive forskningsmaterial strukits så långt som möjligt. Insamlade data har behandlats konfidentiellt och förvaras så att enbart forskarna har tillgång till det. Det som framkommit i intervjuerna skulle endast användas till forskningsändamål (Vetenskaprådet, 2002). Vid båda intervjutillfällena påtalades inledningsvis vikten av konfidentialitet och att det som sades under intervjun inte skulle spridas till andra. Deltagande informanter har lämnat ett skriftligt godkännande. Verksamhets- och avdelningschef har givit skriftliga godkännanden om studiens genomförande.
7. RESULTAT
Ett övergripande tema i sjuksköterskornas upplevelser av implementeringen av ett
förbättringsarbete kan förstås som en önskan att känna trygghet under implementeringen. Temat bygger på de fyra kategorierna; kommunikation, planering och målsättning,
förändringsbenägenhet och kompetensutveckling (tabell 2). Sjuksköterskorna beskrev både möjligheter och hinder för att uppnå trygghet. Resultatet presenteras i texten nedan och illustreras med hjälp av citat.
Tabell 2. Översikt underkategorier, kategorier och tema
Underkategorier Kategorier Tema
Diskussion KOMMUNIKATION EN ÖNSKAN ATT KÄNNA TRYGGHET UNDER IMPLEMENTERINGEN Information Öppenhet
Resurstillgång PLANERING OCH
MÅLSÄTTNING Tydliga strategier Delaktighet Timing för införandet Inställningar till förändringar FÖRÄNDRINGSBENÄGENHET Igenkännande Motstånd mot nytt arbetssätt
Utbildning KOMPETENSUTVECKLING
Erfarenhetsutbyte Osäkerhet
7.1 Kommunikation
En öppen och tillåtande kommunikation där alla vågar säga vad de tycker och tänker tillskrivs stor betydelse. Under implementeringen förekom flera diskussioner personal emellan.
Eftersom arbetssättet var nytt för alla, skapades ett forum där frågor kunde skrivas upp i en pärm för att sedan diskuteras vid regelbundna möten.
Betydelsen av tydlig och konkret information från ansvariga betonades. I det sammanhanget lyftes den medicinskt ledningsansvariga läkaren (MLA) fram, eftersom han förklarade och förtydligade oklarheter för att undvika missuppfattningar. Sjuksköterskorna ansåg att de fick snabba svar från ansvariga vilket upplevdes positivt.
Sjuksköterskorna upplevde att läkarna från avnämarklinikerna var dåligt informerade om det nya arbetssättet. Detta beskrevs som en belastning att behöva förklara allt för en
yrkeskategori. Sjuksköterskorna förmodade att läkarna hade fått samma information och utbildning som de själva och upplevde därför att de fick försvara och förklara arbetssättet och därigenom blev ifrågasatta.
Ja, för då blir det ju så att ska man då förklara för läkarna och lite runt omkring, vad vi håller på med, så tycker man, men varför förde vi in det här för? Det här är ju bara strul allting, ja då blir det bara jobbigt och då vill en inte jobba med det. Då ser man inget positivt i det (Ssk 1).
Det uppskattades när ansvariga var lyhörda för medarbetarnas åsikter. De beskrev en känsla av att de blev ”lyssnade på” i ett öppet klimat och att det var en kommunikation åt båda hållen. Kommunikationen mellan olika personalgrupper beskrevs som god, vilket utmynnade i en bra stämning mellan personalen. Tillåtelse att göra fel utan att mötas med pekpinnar skapade en öppenhet och ett bra arbetsklimat. Sjuksköterskorna kände ett stort stöd i varandra eftersom alla var noviser i det nya arbetssättet. Detta resulterade i att både erfarna och nya sjuksköterskor befann sig på samma nivå. Eftersom ingen var expert hade alla hade samma funderingar och kunde hjälpas åt när de inte visste hur de skulle göra. Vidare betonades vikten av en lyhörd ledning som tar till sig förslag från medarbetarna. De som arbetar med de
praktiska uppgifterna kan komma med idéer som inte ledningen har tänkt på.
Sen tycker jag återigen det här att vara lyhörd för de som faktiskt ska jobba med det varje dag, hela sina arbetspass, att vara mer lyhörd för ja åsikter och tankar där ifrån, redan från början inte att vi skall behöva komma i efterhand och säga att det här vart inte så bra och det där vart inte så bra (Ssk A).
7.2 Planering och målsättning
Beträffande resurstillgångar betonades att alla yttre förutsättningar måste vara klara innan ett införande av ett nytt arbetssätt startar. Med yttre förutsättningar menades
personalförstärkning, lokaler, rätt utrustning samt information. Vid införandet av triage fanns personalförstärkningar under dagtid, vilket upplevdes positivt.
Ja, då hade vi väl lite mer resurs, personalresurser där några dagar i början, hade vi, har jag för mig (Ssk 3).
Trots förstärkningarna av personal fanns en frustration över att mycket av det praktiska inte var löst utan fick ordnas efterhand. Det nya arbetssättet upplevdes som rörigt. Nattetid fanns ingen personalförstärkning, vilket erfors som dålig planering.
Sjuksköterskorna framhöll vikten av att få veta varför en förändring måste göras och vad den ska leda till. De menade att det ska finnas tydliga mål så hela personalgruppen har klart för sig vad som skall uppnås, samt att alla på arbetsplatsen deltar.
och att man kanske får förklarat från början när man liksom när man gör några stora förändringsarbeten, process jag vet inte MÅLET ja som man liksom har lite klart för sig vad är det man vill uppnå så att säga (Ssk A).
Vissa informanter ansåg att processen var tydlig och genomtänkt och att de fick klara och tydliga besked gällande implementeringen. Andra upplevde den som otydlig vilket skapade oro. Det ansågs vara bra att införandet startade direkt och att ledningen inte försökte smyga in det.
Det var väl ändå en bra från dom ansvariga det var liksom inte något nu skall vi försöka utan nu var det så här, Nu ska vi va… det fanns liksom inget alternativ (Ssk A).
…nej, och sen tror jag också att det fanns vissa ramar som var, det var inget så här flummig så där kan man göra och så kanske vi kan göra så här utan… (Ssk D)
Delaktighet beskrevs som absolut önskvärt. Beslutet om implementeringen kom uppifrån. Det nya arbetssättet var bestämt före införandet och därmed saknades möjlighet till delaktighet bland de som berördes av beslutet.
I gruppen diskuterades att ledningen måste tänka efter före och se till att förändringar sker vid rätt tidpunkt. Detta innebär att undvika flera förändringar samtidigt eftersom det skapar oro. Processen från beslut till införande var lång.
Jag tror att det är viktigt att man kollar på tillfället när man inför, att det inte är för mycket andra nya saker samtidigt, eller att det är sommar och sommarvikarier (Ssk 4)
…ja, tidpunkten tror jag är viktig (ssk 1) 7.3 Förändringsbenägenhet
På en akutmottagning sker förändringar kontinuerligt. Hur de tas emot beror på
sjuksköterskors inställning till förändringar. Akutsjuksköterskor är vana att anpassa sig och vara flexibla. Erfarenheter av tidigare förbättringsarbeten gjorde att de kände sig lugna när något nytt skulle införas. Trots detta och trots att de ansåg sig vara flexibla, var det jobbigt i början av förändringsarbetet.
Och där är ju vi duktiga, ändå, på och liksom, vi är ju flexibla av oss, vi som jobbar på akuten. Så jag tror, vi klarar ju av en sån här förändring (Ssk 4).
..mmm, just det (Ssk 3).
Att väcka intresse för en förändring genom motivation och feedback ansågs angeläget. Personalgruppen hade roligt ihop och i kombination med positiv feedback från ledningen, upplevdes det inte svårt att genomföra förändringen. Ledningen försökte få medarbetarna att se vinsten med förändringen genom att konkret påvisa varför den skulle äga rum. MLA var positivt inställd till det nya arbetssättet och försökte underlätta implementeringen genom att ge stöd och svar på frågor. I och med MLAs engagemang blev inställningen positiv till förändringen.
Och där spelar motivation en roll för om du får förklarat för dig varför vi måste göra det här förändringen så att den åtminstone känns meningsfull eller åtminstone att Ok vi har inget val nu vi gör det bästa det men förändringar bara för sakens, alltså (Ssk B).
…jag skall vara ärlig, alla fall i början jag hade väldigt svårt å se egentligen någon varför vi skulle, jag tyckte det funkade väl bra som det var (Ssk A).
Ett inslag i förändringen var en ny journal. Den togs i bruk innan det nya arbetssättet infördes. Detta gjorde att sjuksköterskorna vande sig vid journalen och beskrev ett igenkännande eftersom de redan lärt sig den. Det fick till följd att de kände sig säkrare och att de behärskade en del av det nya.
Men det här att vi hade journalerna innan, det var ju bra. Att vi hann lära oss och titta, att jobba med dem (Ssk 2).
Sjuksköterskorna beskriver att det är förändringar och utveckling som driver oss framåt. Under förändringsarbetet uppkom olika, ofta motsägelsefulla känslor, men även skildringar av motstånd till det nya arbetssättet. En sjuksköterska uttryckte att hon kände ovisshet inför framtiden, men att det samtidigt skulle bli roligt. Andra uttryckte sina grundkänslor som
positiva, men att det samtidigt fanns ett inslag oro. Retoriska frågor som ställdes var t.ex. ”Vad var det för fel på det vi gjort innan? Varför ändra saker som fungerar?” Det var svårt att se en förbättring med arbetssättet. Förändringsbenägenheten hos sjuksköterskorna varierade. Några hade generellt svårt med förändringar, medan andra tyckte det skulle bli roligt.
Jag tycker som du det här har ju blivit, det här kändes ju roligt på något vis när vi körde igång även om man var lite, visste inte hur det skulle bli (Ssk B).
Jag tänker att det är positivt när man tänker triage positivt men ändå lite oro där (Ssk E). 7.4 Kompetensutveckling
Utbildningen inför införandet upplevdes mycket positiv. Att den var förlagd på annan ort förstärkte upplevelsen. Det skapade känslan av att kliniken satsade på utbildningen. Det blev mer fokuserat än om den genomförts på hemmaplan. Mellan utbildningen på våren och införandet på hösten, gavs tid till reflektion och eftertanke av det som sjuksköterskorna hade lärt sig. Vissa beskrev det som värdefullt medan andra upplevde det oroande.
Men det var just man hade ju inte, jag kände mig inte riktigt trygg när vi väl körde igång sen lär man sig alltid efter hand (Ssk B).
Utbildningsdagarna hölls tillsammans med personal från både ambulans och sekretariat. Att få gemensam utbildning underströks som bra. Eftersom alla fick samma information samtidigt undveks ryktesspridning. Sjuksköterskorna beskrev det som värdefullt att alla gavs samma förutsättningar samtidigt och att alla tänkte lika. Genom utbildningen fick gruppen en förståelse för varandras vardag och de problem som kunde uppstå.
Med ambulansen, det var nog, tror jag, att vi gick kursen samtidigt... att vi lärde känna varann och lärde känna deras problem och de kanske fick en bättre uppfattning om våra problem också (Ssk 3).
Jag tyckte det var bra när vi åkte, dels är det väl trevligt å komma i väg lite så
tillsammans men det känns som om man åker iväg så blir det mer fokuserat på, samlat på något vis mer än om vi har suttit på någon utbildningsdag och haft nån förmiddag lite så där (Ssk D).
… det var kul (Ssk E).
Sjuksköterskorna reflekterade över hur utbildning och information kunde ha genomförts annorlunda. De menade att ledningen hade kunnat ta del av andras lärdomar och haft ett erfarenhetsutbyte med akutmottagningar som genomgått liknande förbättringsarbeten. En sjuksköterska berättade att hon skulle ha uppskattat om någon som arbetat med på ett annat sjukhus, kunde ha kommit och berättat om sina erfarenheter. Detta kunde ha gett en mer
positiv bild av arbetssättet och troligtvis skapat ett större engagemang hos sjuksköterskorna på den egna akutmottagningen.
Det upplevdes som frustrerande att inte förstå vad och hur olika arbetsmoment skulle utföras. En känsla av osäkerhet beskrevs på grund av att inte kunna det nya arbetssättet. En
sjuksköterska skildrade att hon kände sig dum eftersom hon inte kunde.
Och kanske att man känner som van sköterska, jaha nu hänger jag inte riktigt med i det här och så du som är ny färdig kanske oj, du snappar det här på en gång att vi skall införa och så sitter man där och så tänker man ja, vad clever hon är då tänker man och då blir man liksom degraderad (Ssk C).
8. DISKUSSION
8.1 Resultatdiskussion
Många känslor och upplevelser är olika sidor av samma mynt. Sjuksköterskorna poängterar olika saker beroende på var i processen de befinner sig. Under inledningsfasen tycks
känslorna ligga på en mer abstrakt nivå än senare. Då dominerade främst oron över att inte riktigt veta eller förstå vad som skulle komma. Under införandet blev oron mer konkret och tedde sig som frustration över praktiska saker som inte fungerade optimalt. Det varierade från att lokalerna var dåliga till att det saknades rätt utrustning. På samma sätt förändrades behovet av kompetensutveckling över tid. Från att initialt sakna och efterfråga utbildning övergick det till en beskrivning av kompetensutveckling genom samarbete och gemensamma utbildningar. Efter införandet gav sjuksköterskorna praktiska och handfasta förslag på vad som hade kunnat förbättra implementeringen. Innehållet i intervjuerna kan förstås som beskrivningar av hinder och möjligheter för att uppnå trygghet under implementeringen.
I ett optimalt läge sker implementeringar konsekutivt. I verksamheter med en snabb
utveckling, som t.ex. akutsjukvård, sker detta ständigt. Det innebär att medarbetare hela tiden befinner sig på olika nivåer under implementeringar, vilket bör beaktas av
implementeringsansvariga.
När informanterna beskriver sina upplevelser kring implementeringen, är temat en önskan att känna trygghet. Att arbeta på en akm innebär ständiga förändringar av både arbetssätt och utrustning och är en realitet i informanternas vardag. De har en öppenhet mot
implementeringsansvariga är detta viktig kunskap. Det innebär att ta till vara de saker som ger ssk trygghet, men även att vara medveten om och förebygga faktorer som orsakar oro och otrygghet.
Batalden och Splaine (2002) menar att samarbete förutsätter kunskap, metoder och färdigheter för att kunna arbeta tillsammans i grupp. Initialt beskriver informanterna en saknad och efterfrågan av utbildning, oron att inte kunna eller veta hur. Ju längre processen framskrider märker sjuksköterskorna att effekterna av de klinikgemensamma utbildningarna inte bara resulterade i ökad kunskap, utan även i ett ökat interpersonellt samförstånd och en förbättrad kommunikation. Det skapades en god stämning yrkeskategorierna emellan, vilket i slutändan främst gynnar patienten. Rycroft-Mallone och kollegor (2004) diskuterar vikten av att skapa goda förhållanden inom yrkesgruppen för att lyckas med implementeringar. Ett klagomål i föreliggande studie var att läkarna inte hade fått samma information eller utbildning som övrig vårdpersonal. Detta orsakade att flera ssk kände sig ifrågasatta och tvungna att förklara något de inte kände att de behärskade till fullo. Samarbetet med ambulanspersonalen blev bättre i och med utbildningen, medan frånvaron av densamma tillfälligt försämrade lagarbetet med läkarna. Flera forskare bekräftar att ett väl fungerande multiprofessionellt samarbete ökar chansen till lyckade förbättringsarbeten. (Rycroft-Malone et al., 2004; Batalden & Splaine, 2002)
Tydlig information och engagemang från ledningen är en framgångsfaktor vid
förbättringsarbeten. Ledaren bör vara entusiastisk, driven och ha trovärdighet (Quick, Nordstrom & Johnson, 2006; Rycroft-Malone et al., 2004). Hos informanterna representerar MLA detta. Han nämns flera gånger som en positiv drivkraft i förbättringsarbetet genom att vara kunnig, öppen och lyhörd samt att snabbt och tydligt ha gett svar på frågor. Det skapades forum för olika frågeställningar, t.ex. en frågepärm och återkommande fredagsmöten. De kan ses som delar av en kommunikationsprocess som skapades inför implementeringen och användes för att snabbt lösa uppkomna problem, vilket även beskrivs av Robert, Morrow, Maben, Griffiths & Callard (2010) och Rycroft-Malone och medarbetare (2004).
En framgångsfaktor för att lyckas med implementeringar är att personalen upplever ett behov av förändring och att de ser förbättringsprojektet som lösningen på det. Informanterna upplevde bristande delaktighet, eftersom beslutet kom uppifrån. De angav även vikten av att nödvändiga resurser fördelats och att det finns en realistisk och flexibel plan. Detta får stöd i flera studier (Robert et al., 2010; Batalden & Splaine, 2002). Vid införandet fanns initialt fler
sjuksköterskor i tjänst än vanligt, vilket uppfattades som en positiv resursförstärkning.
Samtidigt fanns en brist av material och praktiska lösningar som upplevdes negativt. Rycroft-Malone och medarbetare (2004) beskriver dessa aspekter som möjligheter och potentiella hinder för framgångsrika implementeringsarbeten.
Betydelsen av tydlig målsättning och genomtänkta strategier diskuterades. Som en strategi anges en tydlig och genomtänkt process och vikten av att kunna se mål från början. Flera studier beskriver organisationskulturen som en viktig aspekt för förbättringsarbetens utfall. Häri ingår ett tydligt ledarskap, förmågan att skapa ett öppet arbetsklimat, kunskap om att göra komplexa förändringar samt att åskådliggöra processen och målen. För att kunna
utveckla ny, lokal kunskap och genomföra ett förbättringsarbete kan olika teoretiska modeller användas t.ex. PDSA- eller PARiSH-modellen (Batalden & Splaine, 2002; Muntlin, Carlsson & Gunningsberg, 2010). Med hjälp av t.ex. PDSA-modellen hade implementeringsansvariga kunnat visa var i implementeringsarbetet arbetsgruppen befann sig och vart de var på väg, det vill säga att tydliggöra gemensamma mål. Det hade kunnat förtydliga processen för
informanterna. De eftersökte delaktighet, vilket kunde ha skapats genom att använda en modell där arbetsgruppen får möjlighet att testa, evaluera och reflektera över
förbättringsarbetet. SSF (2005) bekräftar möjligheten till ökad delaktighet vid användande av t.ex. PDSA-modellen.
I föreliggande studie påpekas att genom att skapa en förståelse varför förändringen måste ske, skapas en förändringsbenägenhet. Det kan även ske genom motivation och uppmuntran, att ha roligt ihop och att få feedback på funderingar kring rätt och fel beträffande praktiska göromål. Robert och medarbetare (2010) samt Rycroft-Malone och medarbetare (2004) framhäver vikten av att få sjuksköterskor motiverade, vilket är en viktig beståndsdel för att lyckas med en implementering. För att uppnå detta bör en ledare ha egenskaper såsom engagemang, att skapa energi och hängivenhet till projektet
Beskrivningen av att en god kommunikation skapade ett bra arbetsklimat med goda relationer personalgrupperna emellan, var viktigt för en lyckad implementering. Det överensstämmer med Bataldens (2010) resonemang kring vad ledare inom vården bör fokusera på.
Medarbetarnas känsla av stolthet, glädje och yrkeskompetens kan inte separeras från ett förbättringsarbete, utan vägar måste hittas att förena vetenskapliga värden i en social kontext. En ledare måste tillvarata personalens möjligheter hitta vägar till interpersonellt samarbete och skifta fokus från ”oss mot dem” till ”gemensamt”.
8.2 Metoddiskussion
Intervjuer är en vanlig datainsamlingsmetod inom kvalitativ forskning. I en fokusgrupp finns ingen press att nå konsensus, utan uppmärksamheten riktas mot förståelse av känslor,
kommentarer och deltagarnas tankeprocesser (Kreuger & Casey, 2000). Deltagare med liknande bakgrund, i detta fall sjuksköterskor som arbetar på samma akm, har lättare att dela med sig av sina erfarenheter och upplevelser (Polit & Beck, 2008; Wibeck, 2010). Det är ett sätt att erhålla åsikter från flera individer, samtidigt som interaktion mellan deltagarna skapar en gruppdynamik som kan stimulera till starkare och djupare diskussioner (Polit & Beck 2008). Detta skildras i föreliggande studie med citat där informanterna stödjer och håller med varandra. Enskilda intervjuer hade kunnat genomföras, men gruppeffekter som gjorde att deltagarna både ifrågasätter och förklarar sig för varandra hade gått förlorade (Wibeck, 2010). Gruppdynamiken upplevdes tydligt under fokusgruppsintervjuerna. Informanterna fyllde i varandras meningar, höll med och bekräftade men sa även emot varandra. Det gjorde att moderatorn inte behövde ingripa mer än när samtalet avvek alltför mycket från ämnet. Fokusgruppsintervjuer ska vara noggrant planerade, både ur grupp- och ämnessynpunkt. En intervjuguide skapades och utformades så att deltagarna kunde beskriva sina upplevelser och att den tillät informanterna att föra diskussionen mellan varandra. För att skapa en struktur för intervjun och för att kunna följa implementeringen, delades frågorna in under tre kategorier: före, under och efter implementeringen. Att använda en bearbetad frågeguide för att få svar på nyckelfrågorna, att välja en plats för intervjuerna som gör informanterna avslappnade samt att forskarna upplevde att de kunde lita på vad som framkom ökar datainsamlingsmetodens trovärdighet (Wibeck, 2010). Valet att en medforskare deltog och gjorde anteckningar och sammanfattningen upplevdes positivt av moderatorn som då kunde koncentrera sig på informanterna och intervjun. Denna arbetsfördelning förespråkas i litteraturen (Kreuger & Casey, 2000; Patton, 2002; Polit & Beck, 2008).
Materialet analyserades med en innehållsanalys. En alternativ metod hade exempelvis kunnat vara deskriptiv eller tolkande fenomenologi. Forskare vill då få en insikt i informanters livsvärld och en förståelse av essensen och meningen av upplevt fenomen. Datainsamlingen sker då genom djupintervjuer och analysen innebär upprepade tolkningar av materialet. Resultatet redovisas ofta i rika och fylliga rapporter för att kunna ge läsaren ytterligare dimensioner på fenomenet (Polit & Beck, 2008). Vår strävan var dock inte att tränga in i
informanternas livsvärld, utan att beskriva upplevelser från en homogen grupp, här akutsjuksköterskor. Vi gjorde heller inga djupintervjuer.
Kvalitativa forskare bör sträva efter att maximera tillförlitligheten (trustworthiness) genom att uppfylla fyra kriterier: trovärdighet (credability), stabilitet (dependability), och överförbarhet (transferability) (Polit & Beck, 2008; Graneheim & Lundman, 2004). Polit & Beck (2008) använder även begreppet objektivitet (confirmability). För att stärka trovärdigheten har en rad kriterier uppfyllts. En deskriptiv design med kvalitativ metod valdes eftersom syftet med studien var att beskriva informanters upplevelser (Polit & Beck, 2008). Relevanta informanter valdes för syftet. Urvalsspridningen i både ålder, kön och yrkeserfarenhet genererade olika perspektiv av det studerade fenomenet. Urvalet gjordes för att få så stor spridning på upplevelser som möjligt.
För att läsaren ska kunna bedöma huruvida rätt tema och kategorier framkommit, finns tabeller som redovisar hur meningsbärande enheter, kondensering, koder och subkategorier uppkommit. En tabell visar subkategorier, kategorier och tema. Tillsammans med valda citat ges läsaren möjlighet att bedöma resultatets trovärdighet (Graneheim & Lundman, 2004). För att ytterligare stärka resultatet kunde fler fokusgruppsinterjuer ha utförts. Kreuger & Casey (2002) föreslår minst tre grupper, medan varken Polit & Beck (2008), Patton (2002) Wibeck (2010) anger ett minimiantal fokusgruppsintervjuer. Ett praktiskt problem fanns att organisera intervjutillfällen då informanterna jobbade på obekväma tider och hade olika
familjeförhållanden. Antalet informanter hade kunnat delas in i tre fokusgrupper. Dock hade urvalsspridningen blivit mindre, med risk för en försämrad gruppinteraktion. Mindre grupper hade kunnat orsaka en mindre variationsrikedom på erfarenheter och upplevelser. Beslutet togs att genomföra två fokusgruppsintervjuer med fem personer i varje eftersom alternativet att göra flera mindre grupper ökade risken för bortfall och inställd intervju. Enligt Wibeck (2010) kan detta val kan ha medfört svårigheter att se mönster och tendenser i resultatet. En svaghet med studien är den långa tid, dryga två år, som förflöt mellan implementering och intervjuer. Minnen av upplevelser kan ha bleknat med tidens gång.
För att öka tillförlitligheten transkriberade forskarna intervjuerna själva. Det är även en del av den begynnande databearbetningen för att få en djupare förståelse innan analysen (Patton, 2002). Transkriptionen av den första intervjun gjordes av assistenten och den andra av moderatorn. Att forskarna gjorde analysarbetet fram till kodningen oberoende av varandra, innebar att en form av forskartriangulering genomfördes, vilket stärker arbetets giltighet.
Förutom giltigheten, gjordes detta för att säkerställa att båda författarna skapade sig en egen uppfattning om vad materialet handlade om. För att öka arbetets tillförlitlighet togs
meningsbärande enheter ut, kondenserades och kodades av forskarna var för sig (Patton, 2002). Det är en tillämpning av inter-kodarreliabilitet när flera forskare analyserar och diskuterar materialet vilket stärker studiens stabilitet (Wibeck, 2010). En genomgång av kodningen visade att resultaten korrelerade mycket väl forskarna emellan. I de fall där diskrepans förelåg, diskuterades gemensamt tills konsensus uppnåddes.
Vi anser att det var en större fördel än nackdel att vara insatta i ämnet och kollegor med informanterna. Mycket uttrycktes i halva meningar med anspelningar till tidigare händelser. Det hade varit omöjligt att förstå sammanhanget om vi inte hade varit införstådda i ämnet. En oinsatt moderator hade varit tvungen att avbryta diskussionen för att få förklaringar, vilket hade stört den naturligt flytande diskussionen deltagarna emellan. Enligt Patton (2002) finns alltid risken att ledande frågor ställs på grund av förförståelsen. Därför befriades
intervjuguiden från värdeladdade ord såsom bra/dåligt och positivt/negativt och moderatorn lade vikt vid att inte ställa ledande frågor.
En text har alltid flera betydelser och forskarens tolkning kan påverkas av dennes personliga historia (Patton, 2002). Detta blev tydligt i databearbetning och analys. Ett problem kan vara att författarnas förförståelse kan påverka resultatet. Genom vår förförståelse kan egna
värderingar och tolkningar ha gjorts av vad informanterna diskuterat. För att ytterligare undvika forskarbias ställde vi oss återkommande frågan om vi tolkade svaren, eller om det verkligen var informanternas åsikter och upplevelser vi analyserade För att redovisa
objektivitet och trovärdighet presenteras tabeller (Polit & Beck, 2008). För att undvika bias har en forskartriangulering ägt rum i samband med handledning i form av diskussioner angående resultatet (Patton, 2002).
En risk med att använda redan existerande grupper, här arbetskollegor, kan vara att saker inte kommer upp för att de tas för givna i gruppen. Känsliga ämnen och åsikter kan utelämnas för att undvika konflikter (Wibeck, 2010). Dock anser vi att varken ämnet eller enskilda åsikter var av den karaktären att de skulle vilja döljas eller utelämnas i detta fall. Genom att beskriva kontexten varifrån informanterna är valda och verkar i, ges läsaren möjlighet att värdera resultatets överförbarhet.
9. KONKLUSION
Denna studie visar att sjuksköterskor upplever en mängd känslor, ofta paradoxala, under en implementering. Det som framkommer är uttryck för en önskan att känna trygghet under implementeringen. Resultatet visar på både möjligheter och hinder för att uppnå det. De fyra områden som framkommer som viktiga för sjuksköterskorna är kommunikation, planering och målsättning, förändringsbenägenhet och kompetensutveckling
Åtgärder för att uppnå trygghet inom dessa områden kan vara att skapa informationsforum, ha genomtänkta strategier, skapa motivation inför förbättringsarbetet samt ha utbildning för personalen. För implementeringsansvariga kan föreliggande studie ge konkreta förslag på vilka åtgärder som kan företas för att skapa möjligheter och undanröja hinder för att uppnå trygghet.
10. KLINISK IMPLIKATION
Studiens resultat visar att sjuksköterskor har en önskan om att uppnå en känsla av trygghet. Informanterna ger flera praktiska förslag som förebygger hinder och främjar möjligheter att uppnå trygghet under en implementering. Det som framkommit kan användas av
implementeringsansvariga:
En klinikgemensam utbildning, gärna i annan miljö än den vardagliga, skapar en förståelse av personalgruppernas olika problem. Det underlättar en god
kommunikation som leder till ett bra arbetsklimat.
Behov av olika informationsforum finns. Exempel är möten på fasta tidpunkter, pärmar där frågor kan skrivas både före, under och efter införandet. Det skapar en känsla av delaktighet hos personalen. En pärm före införandet hade kunnat ge personalen möjlighet att ge uttryck för sina åsikter och dessutom uppdaga problem som ledningen inte uppmärksammat.
En genomtänkt strategi och tydlig målsättning med förbättringsarbetet. Använd en teoretisk modell, t.ex. PDSA-cykeln. Dra nytta av andras erfarenheter. Ge personer som genomgått liknande förändringar möjligheten att delge personalen sina
upplevelser kring processen. Att skapa förståelse för att ett förbättringsarbete trots motgångar, leder till något positivt, framkallar motivation,
Ta till vara personalens förändringsbenägenhet. De har en uppfattning av att vara duktiga och flexibla. Åskådliggör vinsten med förändringen genom att konkret påvisa varför den ska äga rum.
10.1 Förslag till framtida forskning
Det finns ett behov av ytterligare studier som beskriver sjuksköterskors upplevelser av implementering. Det vore intressant att genomföra en jämförande studie mellan
akut-respektive avdelningssjuksköterskor för att se huruvida skillnader i upplevelser föreligger. För att ytterligare kontrollera resultatets överförbarhet skulle studien kunna genomföras på andra akutmottagningar.
Referenslista
Batalden, P. (2010). The leaders work in the improvement of healthcare. Quality and Safety in Health Care, 19, 367-368.
Batalden, P. & Davidoff, F. (2007). What is quality improvement and how can it transform healthcare? Quality and Safety in Health Care 16, 2-3.
Batalden, P. & Splaine, M. (2002). What will it take to lead the continual improvement and innovation of health care in the twentieth century? Quality Management in Health Care 11, 45-54.
Graneheim, U.H. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analyses in nursing research: Concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today 24, 105-112.
Göransson, K. (2006). Registered nurse-led emergency department triage: organisation, allocation of acuity ratings and triage decision making. Doctoral dissertation. Örebro: Örebro universitet.
Göransson, K., Eldh, A-C. & Jansson, A. (2008). Triage på akutmottagning. Lund: Studentlitteratur.
Krueger, R.A. & Casey, M.A. (2000). Focus groups: A practical guide for applied research (3rded.). Thousand Oaks, CA: SAGE Publications Ltd.
Kyrkjebö, J.M. & Hage, I. (2004). What we know and what they do: Nursing student’s experiences of improvement knowledge in clinical practice. Nurse Education Today 25,167-175.
Muntlin, Å., Carlsson, M. & Gunningsberg, L. (2010). Barriers to change hindering quality improvement: The reality of emergency care. Journal of Emergency Nursing 36, 317-323. Nilsen, P. (Red.). (2010). Implementering. Teori och tillämpning inom hälso- & sjukvård. Lund: Studentlitteratur.
Nyström, M.E. (2007). Utvecklings- och förbättringsarbete inom vården: Lärdomar från forskning och goda verksamhetsexempel. Västerås: Rapport från Sveriges kommuner och landsting.
Patton, M. Q. (2002). Qualitative Research and Evaluations Methods (3rd ed.) London: SAGE.
Polit, D. & Beck, C. (2008). Essentials of Nursing Research. Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice (6th ed.). Philadelphia PA: Lippincott Williams & Wilkins. Quick, B., Nordstrom, S. & Johnson, K. (2006).Using continuous quality improvement to implement evidence-based medicine. Lippincott’s Case Management 11, 305-315.
Robert, G., Morrow, E., Maben, J., Griffiths, P. & Callard, L. (2010). The adoption, local implementation and assimilation into routine nursing practice of a national quality
improvement programme: The productive ward in England. Journal of Clinical Nursing 20, 1196-1207.
Rycroft-Malone, J., Harvey, G., Seers, K., Kitson, A., McCormack, B. & Titchen, A. (2004). An exploration of the factors that influence the implementation of evidence into practice. Journal of Clinical Nursing, 13, 913-924.
Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2010). Triage och flödesprocesser på akutmottagningen. En systematisk litteraturöversikt. (SBU-rapport nr 197). Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering.
SOSFS 2005:12. Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen.
Svensk Sjuksköterskeförening (SSF). (2005). Strategi för kvalitetsutveckling av omvårdnad. Stockholm.
Svensk synonymordbok (4. uppl.). (2007). Norge: Norstedts akademiska förlag.
Wibeck, V. (2010). Fokusgrupper: Om fokuserade gruppintervjuer som undersökningsmetod. Lund: Studentlitteratur.
Varkey, P., Reller, K. & Resar, R. (2007). Basics of quality improvement in health care. Mayo Clinic Proceedings 82, 735-739.
Widgren, B. & Jourak, M. (2008). Medical emergency triage and treatment system (METTS): Anew protocol in primary triage and secondary priority decision in emergency medicine. Journal of Emergency Medicine.
Elektroniska källor
http://vestus.se/pgsa/. Hämtad 25 april.
Riksföreningen för akutsjuksköterskor. (2010). Kompetensbeskrivning legitimerad sjuk-sköterska med specialisering inom akutsjukvård. Svensk sjuksköterskeförening. Hämtad 21 april 2011, från http://www.swenurse.se/PageFiles/9424/Nr46_1okt_Kompbeskr_akutweb.pdf SAOB. Svenska Akademins ordbok. Hämtad 15 januari, 2011, från http://www.saob.se
Socialstyrelsen (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Hämtad 27 april, från http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/9879/2005-105-1_20051052.pdf
Vetenskapsrådet. (2002). Forskningsetiska principer inom humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning. Stockholm. Hämtad 2 mars, 2010, från http://www.codex.vr.se/texts/HSFR.pdf Vetenskapsrådet. (2005). Vad är god forskningssed? Synpunkter, riktlinjer och exempel. Stockholm. Hämtad 5 februari, 2011, från
Bilaga 1. Sjuksköterskors upplevelser av implementeringsprocessen vid ett förbättringsarbete Till Dig som arbetar som sjuksköterska på akutmottagningen, xxx. Detta är en förfrågan om Du skulle vilja delta i en studie som syftar till att undersöka hur akutsjuksköterskor upplevde implementeringsprocessen vid ett förbättringsarbete, i detta fall av triage.
Deltagande i studien innebär att du kommer att bli intervjuad tillsammans med andra kollegor i en så kallad fokusgrupp, där fem till sex personer deltar. Syftet med intervjun är att fånga Era upplevelser av förbättringsarbetet. En intervjuguide kommer att ligga till grund för diskussionen. Den kommer att vara utformad så att Ni kan beskriva Era upplevelser och där Era reflektioner och synpunkter på förbättringsarbetet framkommer. Mötet kommer att ske på sjukhuset och intervjun kommer att spelas in på band. Deltagande i studien är helt frivilligt och du kan när som helst avbryta ditt deltagande utan att uppge orsak till detta. Materialet behandlas konfidentiellt och ingen annan än undertecknade kommer att ha tillgång till det. Resultatet kommer att beskriva vad som kan förändras och/eller utvecklas vad gäller implementeringsprocessen vid ett förbättringsarbete. Det kommer förhoppningsvis ge ny kunskap som kan förändra framtida implementeringsarbeten. Resultatet kommer att ingå som första delen i en Mastersexamen och kan eventuellt komma att publiceras i en vetenskaplig tidskrift. Uppsatsen kommer att finns tillgänglig på Örebro Universitet, Hälsoakademin. Dina kontaktpersoner och forskningsansvariga är Pernilla Olofsson och Eva Jansson. En av oss kommer att kontakta dig per telefon efter ca fyra dagars betänketid för att inhämta ditt samtycke och svara på frågor. Studien kommer att genomföras under vårterminen 2011. Kontakta oss gärna för vidare information vid frågor och funderingar.
Med Vänlig Hälsning
Pernilla Olofsson, leg ssk, AKM, xxx Eva Jansson, leg ssk. AKM, xxx. Mail: polofs@hotmail.comTel: 076-xxxxxx dykeva@hotmail.com Tel:0709-xxxxxx
Forskningshandledare: Renée Allvin, leg ssk. med. dr. ANIVA/Kliniskt träningscentrum, xxx. rene.allvin@xxxxxxx.se Tel: xxx-xxx xx xx
Sjuksköterskors upplevelser av implementeringsprocessen vid ett förbättringsarbete. Samtycke till att delta i en studie.
Härmed samtycker jag till att delta i studien. Jag har fått muntlig och skriftlig information om studiens syfte och tillvägagångssätt samt fått möjlighet att ställa frågor. Jag kan när som helst, utan förklaring, avbryta mitt deltagande utan några negativa följder.
_________________________________________________________________________ Namnteckning, informant Ort, datum
__________________________________________________________________________ Namnförtydligande
_________________________________________________________________________ Namnteckning, forskningsansvarig Ort, datum
__________________________________________________________________________ Namnförtydligande
_________________________________________________________________________ Namnteckning, forskningsansvarig Ort, datum
__________________________________________________________________________ Namnförtydligande
Bilaga 2. Intervjuguide
Öppningsfråga: Vad tycker du är det bästa med att arbeta som ssk på akm? Före: efter beslut, inklusive utbildning
1:a tanken när beskedet kom om införandet av triage?
Vad är det första du tänker på om jag säger förbättrings-/förändringsarbete? Vad betyder det för dig?
Vad är det första du tänker på om jag säger implementeringsprocess? Hur gjordes det?
Vad gjordes? Hur kändes det?
Vad skulle du vilja förändra i processen? Skulle det ha kunnat göras på något annat sätt? Under: Införandet: veckan före/efter
Hur/vad gjordes? Hur kändes det?
Vad skulle du vilja förändra i processen? Skulle det ha kunnat göras på något annat sätt? Efter: Efter införandet
Hur gjordes det? Vad gjordes? Hur kändes det?
Vad skulle du vilja förändra i processen? Skulle det kunna ha gjorts på något annat sätt?
Avslutning:
Om göras idag- HUR? Förändra?
Vad är det viktigaste av det vi har diskuterat?
