Venös obstruktion och stas sekundär till mesenteriell torsion

206 SVENSK KIRURGI • VOLYM 68 • NR 4 • 2010

Fallpresentation

Introduktion

Isolerad rotation av tunntarmsmesen­ teriet med venös stas av vena mesente­ rica superior som följd, är sällsynt men kan ha dödliga konsekvenser. Vanliga orsaker till mesenteriell ischemi är emboli i arteria mesenterica superior (50 %) eller trombos (25 %), non­ oklusiv ischemi (25 %) och trombos i vena mesenterica superior (5 %)1,4_.

Mortaliteten vid mesenteriell ischemi är hög, delvis då tillståndet är svår­ diagnoserat, speciellt hos gamla och sjuka patienter2–3,5–7_{. Vi beskriver}

här ett ovanligt fall med rotation av mesenterieroten och tunntarmsstas och vill med detta illustrera diagnostik­ problemet med tarmischemi, speciellt hos de äldre patienterna.

Patientfall

En 80­årig frisk man, aktiv och utan mediciner eller tidigare kirurgi, insjuknade med plötsliga bröstsmär­ tor som pågick i några timmar. På akutmottagningen klagade patienten över intermittenta smärtor i nedre delen av bröstet. Klinisk undersök­ ning samt laboratorieprover, inklusive

hjärtenzymer, föll ut tämligen normalt förutom lätt förhöjd D­dimer på 2,1, CRP 4,0 och leukocytos 14,2. EKG visade icke­specifika ST­förändringar och patienten lades in för observation på kardiologavdelning. Under kvällen klagade patienten över mer intensiva intervallsmärtor mot epigastriet och hade några få kräkningsepisoder. Vid undersökning utförd av konsulterad kirurg fann denne pulsationer i epi­ gastriet men patienten var tämligen opåverkad. Blodgasanalys vid tillfäl­ let var normal (inklusiv laktat). Med klinisk misstanke på tarmischemi beställdes en akut CT­buk med intra­

venös kontrast. Den visade en rota­ tion av tunntarmsmesenteriet (spoke wheel sign) men kontrast sågs i en bedömd öppet stående arteria mesen­ terica superior. Ett ödematöst område observerades i tunntarmen och stas­ tecken i mesenteriet (bild 1, 2). Patien­ ten akutanmäldes för operationen med en akut laparotomi som visade en total medurs rotation av tunn­ tarmsmesenteriet med omfattande mesenteriella ödem och stagnation i proximala tunntarmen, lätt cyanos av tarmvägg men ingen nekros. Inga andra avvikelser i buken sågs (bild 3, 4). Omedelbar de­rotation av tarm­

Venös obstruktion och stas sekundär till

mesenteriell torsion

Svårigheten att tidigt diagnostisera mesenteriell kärlkatastrof är allmänt

känd då symtomen kan vara diffusa och laboratorieprover endast subtilt

förändrade. Kollegor från kirurgkliniken vid Örebro Universitetssjukhus

presenterar här ett ovanligt kliniskt fall med torsion av mesenterialroten.

207

SVENSK KIRURGI • VOLYM 68 • NR 4 • 2010

paketet vid mesenterialroten utfördes och då fick tarmen normal färg med normala pulsationer i arteria mesen­ terica superior (bild 5). Patienten var stabil under operationen och i den omedelbara postoperativa perioden. Kort efter extubering kräktes patien­ ten och aspirerade. Hans allmäntill­ stånd försämrades och han avled ett dygn senare.

Diskussion

Tarmcirkulationen kan påverkas på grund av minskning av det arteriella inflödet eller på grund av ökat tryck i venösa retursystemet (mesenteriell venös stas). Triadsymptomen på tar­ mischemi (oproportionell smärta, kräkningar och diarré) saknas i 20–25 procent av fallen2­4,7_{. Laboratoriepro­}

ver är ospecifika men troligtvis kan ett normalt D­dimer utesluta tar­ mischemi8_.

I detta fall hade en rotation av mesenterialroten orsakat patienten diffusa och akuta symtom. Ingen

uppenbar orsak till symptomen kunde initialt hittas. Mesenteriell venös stas upptäcktes i detta fall med indirekta tecken på en CT­buk9_{. Hög klinisk}

misstanke på tarmischemi, speciellt hos äldre patienter är viktigt och kan leda till tidig åtgärd.

Referenser

1. Acosta S. Epidemiology of mesenteric vas­ cular disease: clinical implications. Semin Vasc. Surg. 2010 Mar;23(1):4­8. 2. Wyers MC. Acute mesenteric ischemia:

diagnostic approach and surgical treatment. Semin. Vasc. Surg. 2010 Mar;23(1):9­20.

3. Stoney RJ, Cunningham CG. Acute mesenteric ischemia. Surgery. 1993 Sep;114(3):489­90.

4. Howard TJ, Plaskon LA, Wiebke EA, Wilcox MG, Madura JA. Nonoc­ clusive mesenteric ischemia remains a diagnostic dilemma. Am J Surg. 1996 Apr;171(4):405­8.

5. Cangemi JR, Picco MF. Intestinal ischemia in the elderly. Gastroenterol Clin North Am. 2009 Sep;38(3):527­40. 6. Oldenburg WA, Lau LL, Rodenberg TJ,

Edmonds HJ, Burger CD. Acute mesente­ ric ischemia: a clinical review. Arch Intern Med. 2004 May 24;164(10):1054­62.

Bild 3: Mesenterierotation och stas vid laparotomi. Bild 4: Närmare bild av mesenterika superior roten. Bild 5: Efter de-rotation.

TAL HÖRER

tal.horer@orebro.se

PER SKOOG GÖRAN LILJEGREN

Alla Örebro 7. Yasuhara H. Acute mesenteric ischemia:

the challenge of gastroenterology. Surg Today. 2005;35(3):185­95.

8. Acosta S, Nilsson TK, Björck M. D­dimer testing in patients with suspected acute thromboembolic occlusion of the supe­ rior mesenteric artery. Br J Surg. 2004 Aug;91(8):991­4.

9. Rudloff U. The spoke wheel sign: bowel. Radiology. 2005 Dec;237(3):1046­7.