Examensarbete i socialt arbete Malmö högskola
15 p Hälsa och samhälle
Socionomprogrammet 205 06 Malmö
Januari 2010
Hälsa och samhälle
Efficient treatment of
adolescents with
behavioural problems
A SCIENTIFIC OVERVIEW
Abstract
The purpose of this essay is to investigate which components previous scientific studies suggest that an efficient treatment for adolescents with behavioural problems should contain. For this purpose, an extensive review of scientific research conducted in Scandinavia has been read and will be presented in this essay. This essay also present an introduction to residential care in Sweden as well as to an alternative form of treatment for adolescents with behavioural problems called Multidimensional Treatment Foster Care (MTFC). The result of this essay suggest that treatment of adolescents with behavioural problems should be based on the emphasis of risk/resilience factors of the youth and that the treatment should be adapted to the youth’s individual personality and way of learning. Furthermore should the method of treatment be well incorporated within the staff and be based on methods proven effective by scientific research. Based on the scientific research previously conducted, one could argue that the MTFC treatment is more efficient when it comes to treatment of adolescents with behavioural problems than residential care due to the residential cares inconsistency in treatment methods.
Keywords: MTFC, residential care, behavioural problems, juvenile delinquency, treatment, antisocial behaviour.
Förord
När jag skriver detta har jag precis avslutat de sista raderna mitt uppsatsarbete och tänkte ägna lite tid till att tacka människor som betytt mycket för mig under både uppsatsarbetet men också under utbildningen som helhet.
Naturligtvis vill jag tacka min handledare Lars Gösta Eriksson för dennes
uppriktiga engagemang kring mitt uppsatsskrivande och som trots flertalet andra uppsatser att handleda alltid har tagit sig tid och levererat snabba svar när jag behövt ett bollplank.
Jag vill också tacka min familj och mina vänner för deras stöd och uppmuntran vid de tillfällen då motivationen till att skriva inte har velat infinna sig, det betyder oerhört mycket även om jag inte alltid är speciellt bra på att säga det. Jag vill även passa på att tacka mina kollegor och vänner på familjeform i Lund för att ni trott på mig och gett mig möjligheten att arbeta med manual- och evidensbaserade behandlingsmodeller, mina ringa erfarenheter till trots. Utan er hade den här uppsatsen aldrig sett dagens ljus.
Jag vill också rikta ett hjärtligt och innerligt tack till mina kursare som
tillsammans med mig har slitit och kämpat med allt från tentor och grupparbeten till schemaomläggningar och långa föreläsningar. Tack vare er har de här sju terminerna på Malmö högskola bara flutit förbi och jag blir genuint lycklig över att jag har fått lära känna så många härliga människor.
Tusen tack allihop!
Malmö den 2 januari 2010 Marcus Kristoffersson
Innehållsförteckning
1. Inledning ... 4
1.1 Syfte och problemformulering ... 4
1.2 Frågeställningar ... 5 1.3 Litteratursökning ... 5 1.4 Begreppsdefinitioner ... 5 1.4.1 Beteendeproblem/antisocialtbeteende ... 5 1.4.2 Institution ... 6 1.4.3 CBCL ... 6 1.4.4 Risk/skyddsfaktorer ... 6
2. Institutionsvård för barn och unga ... 6
2.1 Institutioners form och funktion ... 7
2.2 Antal inskrivningar – en kort översikt av 2000-talet ... 8
2.3 Behandlingstidens längd och betydelse ... 9
2.3.1 Vad säger forskningen? ... 9
2.4 Vilka ungdomar är det som placeras på institution ... 10
2.5 Teoretiska grundtankar ... 11
2.6 Specifika behandlingsmetoder på institutioner ... 12
3. Multidimensional Treatment Foster Care (MTFC) ... 14
3.1 Bakgrund till MTFC modellen ... 14
3.2 MTFC – ett alternativ till institutionsvård ... 14
3.3 Teoretiska grundtankar ... 16
3.4 MTFC modellen ... 17
3.5 Behandlingsteamet i MTFC ... 18
3.5.1 Samordnaren ... 18
3.5.2 Ungdomsbehandlare och färdighetstränaren ... 19
3.5.3 Familjebehandlaren ... 19
3.5.4 Fosterfamiljen ... 20
3.5.5 Familjehemshandledaren ... 20
3.5.6 PDR-ringaren ... 20
4. Hur arbetet bör bedrivas – en forskningsöversikt ... 21
4.1 Ungdomar i grupp och smittoeffekter ... 21
4.2 Positiva kamratkontakter ... 21
4.3 Behandlingssammanbrott ... 22
4.4 Vad fungerar för vem? ... 23
4.5 Personalens betydelse ... 24
5. Slutdiskussion ... 24
5.1 Avslutande kommentarer ... 26
1. Inledning
Vad är det egentligen som kännetecknar en god behandling? Under mina år som socionomstudent har denna fråga ständigt varit något jag frågat mig själv. Jag antar att om jag ska hjälpa andra människor i deras utsatta situation vill jag samtidigt också veta att det arbete jag utför faktiskt gör en skillnad för klienten. Den här uppsatsen har för avsikt att presentera för läsaren två olika alternativ till behandling av ungdomar normbrytande beteende (se definition av ”normbrytande beteende under ”begreppsdefinition”) och kommer senare att leda in på en
diskussion kring vad eller vilka komponenter en behandling bör innehålla för att kunna göra en skillnad.
De båda behandlingsalternativen som denna studie kommer ha som utgångspunkt är dels barn- och ungdomsinstitutioner samt ett behandlingsprogram som heter MTFC (Multidimensional Treatment Foster Care).
Det ska vara till läsarens kännedom att jag parallellt med utbildningen har haft möjligheten att arbeta med ungdomar med normbrytande beteende utifrån MTFC programmet. Många av de ungdomar jag har mött har också tidigare erfarenheter även av att vara institutionsplacerade.
Författarens intresse för att skriva denna uppsats har väckts genom att dessa ungdomar tidigare har varit institutionsplacerade men att denna behandling uppenbarligen inte varit tillräcklig då de istället blivit föremål för behandling enligt MTFC modellen. Jag vill här vara tydlig med att jag inte har för avsikt att framhålla det ena alternativet före det andra, utan jag vill endast påvisa att det finns någonting som gör ytterligare behandling för dessa ungdomar nödvändig, och det är just detta något som denna studie har för avsikt att undersöka. Inledningsvis kommer jag att presentera definitioner av specifika begrepp som kommer att återkomma under uppsatsens gång för att senare presentera de båda behandlingsalternativen utifrån arbetssätt och vilka teoretiska utgångspunkter de utgår ifrån. Jag kommer efter detta att presentera forskningslitteratur som
behandlar vilka faktorer som verkar vara betydelsefulla för att öka sannolikheten för ett lyckat behandlingsreslutat samt vilka faktorer som kan påverka ett
behandlingsreslutat negativt. Avslutningsvis kommer jag att föra en diskussion kring hur dessa faktorer kan anses vara implementerade kontra närvarande i de olika verksamheterna eller inte.
1.1 Syfte och problemformulering
Syftet med denna uppsats är att ge läsaren en inblick i hur institutionsvården i Sverige bedrivs samt presentera en alternativ placeringsform för ungdomar med beteendeproblem. Uppsatsen syftar även till att utifrån forskningslitteratur kring ämnet föra en diskussion kring vilka komponenter en behandlingsmodell bör innehålla för att främja goda behandlingsreslutat, samt vad som kan påverka behandlingen negativt.
1.2 Frågeställningar
I denna uppsats har jag inte för avsikt att finna några definitiva svar på vilka faktorer som medför goda behandlingsreslutat utan snarare att genom nedanstående problemformuleringar föra en diskussion kring de båda behandlingsalternativen.
Vilka faktorer är enligt tidigare forskning viktiga för att kunna uppnå ett ”lyckat” behandlingsresultat?
Hur tillgodoses dessa faktorer genom institutions- och MTFC behandling? Vilka faktorer påvisar enligt tidigare forskning negativa effekter på
klienterna under behandlingstiden?
1.3 Litteratursökning
I dagens läge där omfattningen av litteratur nästan oavsett ämnesområde är hög, handlar det mycket om att finna litteratur lämplig utifrån uppsatsens specifika syfte och frågeställningar. I ett inledande skede av uppsatsarbetet söktes och lästes en stor mängd litteratur och material relevant för denna uppsats problemområde. Relevant litteratur och forskning till denna uppsats har inhämtats både genom sökningar via sökmotorn google samt genom databasen Lovisa vid Lunds universitetsbibliotek. Centrala sökord både vid sökmotorn google samt
bibliotekskatalogen har varit institution, placering av ungdomar, LVU, särskilda
ungdomshem, MTFC, behandling, etc. Jag har även använt statistik och
information från SiS egen hemsida.
En av de viktigaste litterära källorna i detta uppsatsarbete är Tore Anderassens forskningsrapport Institutionbehandling av ungdomar – vad säger forskningen? som publicerades i Norge under 2002 och i Sverige 2003. Boken problematiserar institutionsvården och det faktum att en sådan placering generellt ger dåliga vård- och behandlingsresultat, samt ger läsaren en genomgång av internationell såväl som nationell forskning kring vilka förhållanden av behandling av ungdomar med beteendeproblem eller kriminaliserade beteendemönster som krävs för att uppnå goda behandlingsresultat.
En annan viktig källa för detta uppsatsarbete är MTFC programmets egen
hemsida (www.mtfc.com) som beskriver hur programmet är uppbyggt samt vilken teoretisk grund som föreligger.
1.4 Begreppsdefinitioner
1.4.1Beteendeproblem/antisocialt beteende
Begrepp som beteendeproblem och antisocialt beteende är vanligt förekommande inom området för forskning om ungdomar och denna uppsats är inget undantag, där de båda begreppet beteendeproblem och antisocialt beteende kan förstås som synonymer. I denna uppsats definieras beteendeproblem som problembeteenden som tillskrivits ungdomen av omvärlden, missbruk, våld, impulsivitet eller aggressivitet samt hög frånvaro i skolan. I uppsatsen kommer även begreppet
normbrytande beteende att nämnas, vilket inom ramarna för denna uppsats även
1.4.2 Institution
Begreppet institution ska i denna uppsats förstås som ett samlingsbegrepp för placeringsalternativen särskilda ungdomshem, som avser de ungdomshem som bedrivs i Statens institutionsstyrelses (SiS) regi som innehar tvångsbefogenheter och möjligheter till inlåsning/separation av ungdomarna samt HVB (hem för vård och boende) vars verksamhet bedrivs av både privata aktörer samt av kommun och landsting.
1.4.3 CBCL
CBCL står för ”Children Behavior Check List” och är ett verktyg för att få en översiktlig bild av den unges beteendeproblem som den upplevs av föräldrar, lärare och av ungdomen själv. CBCL kategoriserar problembeteenden utifrån åtta olika områden (inåtvändhet, ångest/depression, somatiska lidanden,
tankerubbningar, sociala problem, aggression, regelstridligt beteende och koncentrationsproblem) samt i internaliserings- och exteranliseringsproblem (Andreassen 2003) som beskrivs närmare i avsnittet om vilka ungdomar som blir
placerade i institutionsvård.
1.4.4 Risk/Skyddsfaktorer
Riskfaktorer är egenskaper eller händelser som kan öka risken för att en individ utvecklas negativt. Exempel på riskfaktorer kan vara bristande empatisk förmåga, impulsivitet eller missbruksproblem hos den unge eller någon annan i familjen. Skyddsfaktorer motverkar eller reducerar riskfaktorer. Exempel på sådana
faktorer kan vara hög intelligens, kontrollerat känsloliv och effektiv föräldratillsyn (Westermark 2009).
Risk och skyddsfaktorer kan både öka respektive minskar sannolikheten för ett visst utfall men behöver nödvändigtvis inte vara de faktorer som orsakar
beteendet. Skyddsfaktorer kan reducera risken att en ungdom utvecklas negativt men kan också vara av sådan art att de förhindrar att riskbeteenden uppstår. Risk och skyddsfaktorer kan återfinnas hos exempelvis ungdomen själv, familjen, vännerna, skolan eller närsamhället (Westermark 2009).
Övriga begreppsdefinitioner kommer att förklaras i löpande text.
2. Institutionsvård för barn och ungdomar
I stort sett alla världens länder har något slags åtgärdsprogram för ungdomar med antisociala eller normbrytande beteenden. Trenden har traditionellt sett varit att placera dessa ungdomar utanför det biologiska hemmet (Anderassen 2003; Andersson & Johansson 2004). Denna uppsats kommer att inrikta sig på hur man placerar barn och ungdomar i Sverige där Andreassen (2003) hävdar att Sverige, precis som övriga nordiska länder har två huvudsakliga placeringsformer utanför det biologiska hemmet, nämligen fosterhem och institution.
Begreppet institution är inte helt enkelt att definiera utan är mångfacetterat och inbegriper allt från småskaliga familjeliknande verksamheter, vårdinstitutioner i både offentlig och privat regi såväl som behandlingskollektiv och
ungdomspsykiatriska institutioner (Anderassen 2003). Som synes är det svårt att genom begreppets komplexitet finna en entydig definition av vad en institution är. Denna uppsats kommer dock att främst inrikta sig på att studera de institutioner
som i lagtext benämns som ”särskilda ungdomshem” vilket i klartext innebär § 12 hem som bedrivs i Statens institutionsstyrelses (SiS) regi samt offentliga och privata HVB hem. Anledningen till att denna avgränsning har gjorts är att för att kunna hålla en diskussion kring de båda behandlingsalternativen som denna uppsats handlar om anser jag det vara av vikt att dessa alternativa verksamheter vänder sig till ungdomar med liknande problematik eller symptombelastning, vilket jag kommer att återkomma till längre fram.
2.1 Institutioners form och funktion
Som jag redan varit inne på är institutionernas främsta syfte att ta hand om ungdomar med problembeteenden som samhällets övriga instanser inte förmår att hantera. Även om institutionerna kan skilja sig åt på många sätt, något som jag kommer att återkomma till, har de alla en sak gemensamt; de ska ersätta de
biologiska föräldrarnas dagliga omvårdnad av barnet eller ungdomen (Andreassen 2003).
Att ersätta den omvårdnad som biologföräldrarna traditionellt sett ska ge sina barn innebär att institutionerna får en funktion att ge ungdomarna vård eller stöd ur flera olika aspekter (Andersson & Johansson, 2004);
Omsorg – De barn och ungdomar som blir placerade på institution, eller överhuvudtaget utanför det biologiska hemmet, kommer i regel från en hemmiljö med omfattande brister i omsorgen av de unga (se bland annat Andreasen 2003; Degner & Henriksen 2007). En svensk studie har även visat att 80 % av institutionerna i Sverige anser att just omsorgen av de unga är en av deras viktigaste samhällsuppgifter. På institutioner i Storbritannien har omsorgen en än mer framträdande roll (Andersson & Johansson 2004)
Behandling – Som tidigare har nämnts är de ungdomar som blir placerade på institutioner kraftigt problembelastade och av den anledningen finns det en intention hos institutionerna att erbjuda dessa ungdomar hjälp och stöd genom olika typer av behandlingsinsatser Andersson & Johansson 2004; Andreassen 2003), något som kommer beskrivas närmare om en stund. Socialisering – Det är inte ovanligt att många av de ungdomar som
placeras på institution tenderar att stanna där under en längre tid vilket gör att institutionen spelar en stor roll i de ungas socialiseringsprocess. Med socialisering avses förberedelse inför vuxenlivet i form av utbildning, färdighetsträning samt inlärning av sociala normer och värderingar (Andersson & Johansson 2004).
Skydd – Ungdomar som placeras på institutioner har ofta erfarenheter av sexuella övergrepp såväl som andra trauman från deras ursprungliga uppväxtmiljö. Under vistelsen på institutionen behöver ungdomarna både skyddas från att på nytt bli utsatta, men också från deras egna
självskadande beteenden (Andersson & Johansson 2004).
Kontroll – En annan aspekt av att placera ungdomar handlar om att bryta ungdomars missbruk och/eller kriminaliserade beteende. Ur denna aspekt får institutionerna en ”dubbel” roll då de dels ska skydda ungdomarna från deras självskadande eller destruktiva beteendemönster och dels skydda samhället från att bli utsatt för detsamma (Andersson & Johansson 2004). Det finns emellertid de som hävdar att institutioners arbete inte kan motiveras utifrån termer rörande vård och behandling utan att institutioner istället fyller en
samhällsfunktion genom att avskilja och disciplinera ungdomar med problembeteenden, och att detta inte är förenligt med behandling eller rehabilitering av de unga (Levin 1998).
2.2 Antal inskrivningar – en kort översikt under 2000-talet
År 2003 fanns det i Sverige totalt 31 särskilda ungdomshem med allt som allt 709 platser. De ungdomar som vistas på dessa institutioner är främst
tvångsomhändertagna enligt grunderna för lagen om vård av unga (LVU), samt ungdomar som blivit dömda efter lagen om sluten ungdomsvård (LSU) som en alternativ påföljd än vistelse i fängelse. Det förekommer även att ungdomar är frivilligt placerade på institutioner enligt socialtjänstlägen (SoL) även om detta är betydligt ovanligare än ovanstående alternativ (Andreassen 2003, Andersson & Johansson 2004; Degner & Henriksen 2007).
Trots att man i Sverige har ambitionen att minska antalet placeringar av ungdomar på institutioner förhåller det sig i realiteten så att antalet placeringar istället har ökat (Andreassen 2003; Andersson & Johansson 2004). Nedan visas statistik ur Statens institutionsstyrelses årsrapporter kring inskrivningar för åren 2002 och 2007.
Inskrivningar på särskilda ungdomshem år 2002
Kön Antal ungdomar som skrevs in under året Antal intagningstillfällen Genomsnittligt antal intagningstillfällen för ungdomar som skrevs in under året Flickor 347 421 1,2 Pojkar 650 777 1,2 Totalt 997 1198 1,2
Tabell 1: Inskrivningar på särkskilda ungdomshem 2002 (SiS rapport 2003)
Inskrivningar på särskilda ungdomshem år 2007
Kön Antal ungdomar som skrevs in under året Antal intagningstillfällen Genomsnittligt antal intagningstillfällen för ungdomar som skrevs in under året Flickor 408 475 1,2 Pojkar 697 840 1,2 Totalt 1105 1315 1,2
Tabell 2: Inskrivningar på särskilda ungdomshem 2007 (SiS rapport 2008)
Som tabellerna visar har antalet intagna ungdomar på särskilda ungdomshem ökat något under perioden mellan 2002 och 2007. Även om det inte kanske inte är en anmärkningsvärt kraftig ökning finns det alltjämt en målsättning både i Sverige såväl som i USA att minska antalet placeringar på institutioner (Andersson & Johansson 2004; Andreassen 2003), något som alltså inte riktigt verkar stämma överens med hur det ser ut i verkligenheten.
Statistiken ovan ger oss också information om att del av ungdomarna blir intagna vid fler än ett tillfälle per år, vilket leder oss in på frågan om hur behandlingstiden av institutionsplacerade ungdomar kan se ut.
2.3 Behandlingstidens längd och betydelse vid institutionsplaceringar
Som jag tidigare varit inne på kan det förefalla sig så att ungdomar som placeras på en institution kan bli kvar där under en stor del av sin tonårsperiod och/eller inledningen av sitt tidiga vuxenliv. Placeringstidens längd kan dock variera och är en viktig komponent i effektiviteten av behandlingen (Anderassen 2003). Längden på placeringen kan bero på många olika faktorer och kan variera mellan ett par veckor upp till flera år (Degner & Henriksen 2007).
Faktorer som kan påverka hur länge en ungdom blir placerad på institution kan t.ex. vilken sorts behandling som ungdomen ska genomgå under vistelsen. Handlar det om insatser baserade på t.ex. kognitiv beteendeterapi är placeringstiden avsevärt kortare (3-4 månader) än vid andra
behandlingsinterventioner där ungdomen kan få stanna betydligt längre än så (Andreassen 2003).
Behandlingstiden påverkas också av om det är tänkt att ungdomen ska, klumpigt uttryckt ”färdigbehandlas” under institutionsvistelsen eller om
institutionsplaceringen ska ses som en slags förberedande insats så att ungdomen i ett senare skede kan tillgodose sig behandling i t.ex. placeringskommunens
öppenvård eller annan typ av behandlingsinsats utanför institutionen (Andreassen 2003).
2.3.1 Vad säger forskningen om behandlingstidens påverkan på effektivitet?
Forskningen kring behandlingstid kontra behandlingseffektivitet kan ses utifrån två perspektiv. En del forskare hävdar att längre behandlingstider ger större möjligheter till att uppnå målen som satts upp för behandlingsarbetet medan andra forskare menar att långa behandlingstider medför svårigheter för ungdomen att återanpassas till biologfamiljen, skolan och samhället i stort. Vid längre
placeringstider ökar också risken för negativa smittoeffekter av de andra
ungdomarna på institutionen, något som jag avser att återkomma till i ett senare avsnitt (Andreassen 2003).
Den forskning som finns kring behandlingstidens koppling till effektiviteten av behandlingen ger inget entydigt resultat, i studier med stora urvalsgrupper har det dock funnits måttligt starka samband mellan längre behandlingstider och positiva behandlingsresultat. Som exempel kan nämnas att en studie som kortfattat
presenteras av Andreassen (2003) som är genomförd av Simpson och Brown (1997) vars syfte var att titta på minskning av drogmissbruk efter
institutionsplaceringar där resultatet visade avsevärt större minskning av
drogmissbruket under de efterföljande 12 månaderna hos de klienter som vistats och behandlats på institution under minst 90 dagar än de klienter som fått kortare behandling. Vad gäller studier av minskningar av klienters beteendeproblem finns det studier som visar att minskningar av sådana faktorer var störst vid
behandlingsprogram som funnits och utarbetats under en tvåårsperiod med en behandlingstid på minst sex månader (Andreassen 2003).
Det är emellertid svårt att bestämma någon form av standardiserade
behandlingstider då ungdomens egen förmåga att tillgodose sig behandling också spelar en avgörande roll för hur snabbt man kan urskönja förändringar av
behandlingsarbetet (Andreassen 2003; Andersson & Johansson 2004).
Frågan är vilken typ av problematik dessa ungdomar innehar för att bli placerade vid de särskilda ungdomshemmen, något som jag avser att ta upp nu.
2.4 Vilka ungdomar är det som bli placerade inom institutionsvården?
Anledningarna till att barn och ungdomar placeras på institutioner kan variera kraftigt. Dock är det ofta så att dessa ungdomars barndom har kantrats av problem, inte minst på grund av föräldrarnas bristande tillsyn av barnets eller ungdomens grundläggande behov (Degner & Henriksen 2007; Andersson & Johansson 2004). De institutionsplacerade ungdomarna uppvisar ofta
beteendemässiga samt emotionella problem som kan yttra sig på en rad olika sätt, vilket gör det svårt att med exakthet bestämma problematikens natur. Ett sätt att begripliggöra problematiken kan vara att klassificera problembeteenden utifrån två huvudsyndrom, externaliseringsproblem samt internaliseringsproblem (Andreassen 2003;Degner & Henriksen 2007).
Externaliseringsproblem kan beskrivas som beteenden som riktar sig mot ungdomens omvärld och omfattas av aggression, utåtagerande, ovilja att följa vuxnas regler och gränssättningar samt kriminella handlingar. I korthet kan externaliseringsproblem beskrivas som upprepande avvikelser från normer kring vad som är acceptabelt beteende (a a).
Internaliseringsproblem handlar istället om problembeteenden som är riktade mot barnet eller ungdomen själv och kan då t.ex. handla om depression,
tillbakadragenhet, ångest, suicidtankar eller rastlöshet (a a).
Båda dessa typer av beteendeproblem finns beskrivna i CBCL samt även i DSM-IV.
Som jag tidigare nämnt är det vanligast att ungdomar blir placerade på de särskilda ungdomshemmen med stöd av Lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU). Jag kommer nu att citera de två paragrafer som reglerar i vilka fall ungdomar ska omhändertas med stöd av denna lag.
“2 § Vård skall beslutas om det på grund av fysisk eller psykisk misshandel, otillbörligt utnyttjande, brister i omsorgen eller något annat förhållande i hemmet finns en påtaglig risk för att den unges hälsa eller utveckling skadas. Lag (2003:406).” (Lag
(1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga 2009-11-30)
“3 § Vård skall också beslutas om den unge utsätter sin hälsa eller utveckling för en påtaglig risk att skadas genom missbruk
av beroendeframkallande medel, brottslig verksamhet eller något annat socialt nedbrytande beteende.” (a a)
I ovanstående lagtext kan vi utläsa att 2 § avser ett omhändertagande på grund av brister i omsorgen, de så kallade miljöskälen. I 3 § beskrivs istället ungdomens självskadande beteendemönster som skäl för ett omhändertagande, vilket jag förklarat utifrån begreppen externaliserings- och internaliseringsproblem här ovan.
Som synes är det ungdomar med tung och svår psykosocial problematik, som dessutom kan ta sig uttryck på många olika sätt, som är målgruppen för de särskilda ungdomshemmen eller institutionerna. Det är därför viktigt att institutionerna kan möta upp och erbjuda vård eller behandling för kraftigt differentierade beteendeproblem eller emotionella svårigheter, vilket jag kommer att redogöra för nu.
2.5 Teoretiska grundtankar – skillnad på institution och institution
Det är problematiskt att kategorisera institutioner utifrån vård- och behandlingsinnehåll, då institutionerna tenderar att likna varandra i vissa
avseenden samtidigt som de också skiljer sig åt i andra avseenden. Ungdomarna som placeras på institution har olika behov av behandlings eller vårdinsatser. Det har dock gjorts försök till att kategorisera institutioner i utgångspunkten av deras vård eller behandlingsinnehåll, något som har resulterat i fyra olika inriktningar som är vanligast förekommande vid institutionsbehandling (Andreassen 2003, Andersson & Johansson 2004).
I detta sammanhang är det dock viktigt att poängtera att nedanstående beskrivning av inriktningar för behandling av ungdomar på institution tar sin utgångspunkt i institutionernas generella inriktning och därmed inte lägger någon större vikt vid enskilda behandlingsmetoder. Jag kommer senare i texten att redogöra även för några enskilda behandlingsmetoder, men jag anser det vara av vikt att läsaren först får en generell uppfattning av vilka inriktningar behandlingsarbete på institutioner kan anta.
1. Beteendeinriktning – Lägger fokus vid att definiera barnets eller
ungdomens specifika problembeteenden och därefter analysera hur dessa beteenden har utvecklats samt vilka villkor både i den unges omgivning samt hos den unge själv som förstärker eller bevarar dessa
beteendeproblem. Mål och syftet med behandlingen konkretiseras i beteendetermer där det tydligt framgår vilka förändringar i ungdomens beteende som ska ske (Andersson & Johansson 2004; Andreassen 2003). För att förändra beteendet används olika beteendeterapeutiska
behandlingsmetoder, vilket jag kommer återkomma till senare.
2. Ungdomskulturellt angreppssätt – Kanske mer känt som ”Positive Peer Culture” där utgångspunkten är gruppdynamiska processer från vilka ungdomarna kan få positiva erfarenheter och därigenom förändras
individuellt. Det är således ungdomsgruppen som står som huvudaktör för förändringsarbetet där konfrontation av och återkoppling till beteenden genererar diskussioner där ungdomarna tillåts problematisera
konsekvenser av negativa beteendemönster och kunna ta hjälp av varandra att välja prosociala alternativ. Gruppmedlemmarna är tillsammans
värderingar och bestraffa övertramp av gruppens normer. Grupprocessen är avsedd att stärka ungdomarnas självkänsla samt bidra till att positiva förändringar eller framsteg bevaras (a a).
3. Psykodynamisk inriktning - Inriktar sig på barn och ungdomar med
allvarliga emotionella störningar och otillfredsställda behov där mycket av modellens fokus ligger vid att lösa inre konflikter hos ungdomen där ungdomarnas beteende ses som ett svar på deras inre känslor och tankar. Många institutioner använder sig av olika tillämpningssätt av denna inriktning (a a ).
4. Psykopedagogisk inriktning – Betonar vikten av att lära sig nya,
effektivare sätt att fungera i det vardagliga livet där stor vikt läggs vid att ungdomarna får lära sig lämpliga beteenden och färdigheter för att reda ut specifika situationer. Den psykopedagogiska inriktningen kan ses som en slags återuppfostring av ungdomarna där man tar avstånd från
psykodynamiska eller diagnostiska begrepp (a a).
2.6 Specifika behandlingsmetoder på institutioner
Beroende på vilken inriktning institutionen ger sitt behandlingsarbete, påverkar naturligtvis vilka specifika metoder som kan användas i det vardagliga arbetet för att åstadkomma förändringar i de placerade ungdomarnas beteende. Det är också viktigt att komma ihåg att de teoretiska ramarna också säger något om personalens syn på vilka metoder som ger positiva eller negativa effekter på den unges
beteende (Andreassen 2003).
Det finns i dagsläget inte speciellt mycket forskning om vad behandling på institutionsvården i Sverige består av (Levin 1998). Av den forskning som gjorts kan man dock se att den teoretiska inriktningen för behandlingsarbetet varierar väldigt mycket. Vissa institutioner baserar nästan inte sin behandling på någon grundad teori över huvud taget medan andra institutioner i princip renodlar behandlingsarbetet utifrån en specifik teoretisk utgångspunkt. Somliga
institutioner utvecklar dessutom sina egna behandlingsmodeller som inte alltid kan beskrivas utifrån existerande teoretisk metodik. Vid en svensk undersökning som omfattades av 252 institutioner lämnade många institutioner in beskrivningar av behandlingsteorier som inte kunde kallats för varken teori eller metod i någon rimlig mening (Sallnäs 2000).
Behandlingen eller vården av unga på institutioner kan alltså se ganska olika ut beroende på vart ungdomen blir placerad då det inte tycks finnas något enhetlig teoretisk grundtanke för hur institutionerna ska bedriva sin verksamhet. Därför kan även de specifika behandlingsmetoderna som används på institutionerna skilja sig åt beroende av vilken institution man väljer att titta på. Det finns emellertid vissa specifika behandlingsmetoder som är ständigt återkommande i litteraturen jag har tagit del av och jag kommer nu kortfattat att presentera ett urval av sådana modeller.
Kognitiv beteendeterapi (KBT) – En behandlingsmodell som omfattar träning för ungdomen att se konsekvenserna av ett beteende samt att se sina egna motiv bakom att agera på ett visst sätt. Kognitiv beteendeterapi innefattas även av att ungdomen utvecklar nya strategier för att behärska eller kontrollera sitt eget beteende, ofta med hjälp av social
beteendeteori, social inlärningsteori samt kognitiv teori och betonar både individens egna inlärda tankemönster samt yttre påverkan av den
omgivande miljön som ungdomen vistas i som orsaker till
beteendeproblem. Kognitiv beteendeterapi syftar till att identifiera
dysfunktionella tankemönster hos ungdomarna för att ersätta dem med mer adaptiva sådana. Detta görs dels genom terapeutiska samtal samt genom social färdighetsträning där ungdomen får träning i att hantera sociala situationer genom exempelvis rollspel och övningar. Målet med social färdighetsträning kan vara att exempelvis träna ungdomen i att hitta ett adekvat bruk av kroppsspråk till att kunna kommunicera med föräldrar eller andra personer i ungdomens omgivning på ett funktionellt sätt (Andreassen 2003).
Teckenekonomi – En metod som bygger på ett poängsystem där ungdomen blir belönad för att uppvisa önskade beteenden samt fråntagen poäng vid uppvisande av oönskat beteende. Införskaffade poäng kan sedan växlas in mot förmåner eller ”förstärkare” som exempelvis mer datortid eller
fritidsaktivitet. Inledningsvis genomförs systemet på en daglig basis för att senare gå över till att sammanfattas varje vecka. Poängsystemet används som en slags länk mellan specifika beteenden och vilka följder det får, och när ungdomen visar att de kan upprätthålla beteendet i flera miljöer slopas poängsystemet till förmån för en direkt förstärkare (Andreassen 2003). Anger Control Training (ACT) – Handlar till skillnad från social
färdighetsträning som tränar ungdomen i hur man bör föra sig i vissa situationer, istället om hur man inte bör göra. Målet med ACT-träningen är att ungdomen får ökad kontroll över sina aggressioner och är en process i flera steg där ungdomarna först får reflektera över händelser eller
situationer som utlöser ilska, så kallade ”triggare” och därefter får träna på tekniker för att dämpa sina impulser vid sådana situationer. Träningen omfattas av både rollspel såväl som modellärande (Andreassen 2003). Aggression Replacement Training (ART) – Kombinerar
ilskekontrollträningen som ingår i ACT med träning i
moralvärderingsövningar samtidigt som det verkar för en positiv
ungdomskultur på institutionerna. Övningar i att kontrollera sin ilska och sina impulser genomförs i grupper där ungdomarna får dela med sig av situationer då det upplever det som problematiskt att kontrollera sin ilska. De får också lära sig att identifiera både fysiska såväl som emotionella tecken på ilska samt strategier för att reducera densamma. I modellen genomförs också moralövningar i diskussionsgrupper om moraliska dilemman. Modellen bör pågå över ett tidspann av minst tio veckor och innehålla minst trettio tillfällen (Andreassen 2003; SiS 2009-12-06). EQUIP – Är ett program med flera komponenter som grundar sig på
Positive Peer Culture och avser att ge ungdomarna förutsättningar att kunna hjälpa och stötta varandra. Detta genomförs genom träning i moralövningar, social färdighetsträning samt impulskontroll samt identifiering och korrigering av dysfunktionella tankebanor (Andreassen 2003)
Efter att nu har redogjort för institutionernas verksamhet kommer jag härnäst gå över till att presentera ett alternativt behandlingsalternativ för den målgrupp som är formulerad här ovan.
3. Multidimensional Treatment Foster Care
(MTFC)
I dagens läge är en institutionsplacering inte det enda gångbara alternativet för vård eller behandling av ungdomar med beteendeproblem. Som jag tidigare varit inne på finns det två huvudsakliga placeringsformer för dessa ungdomar i Sverige, nämligen just institutions eller fosterhemsplaceringar.
På senare år har även Multidimentional Treatment Foster Care modellen som hädanefter kommer att benämnas MTFC, blivit ett alternativ till behandling av ungdomar som uppvisar beteendeproblem och jag kommer härnäst för läsaren både presentera MTFC programmets utformning och teoretiska grundprinciper samt beskriva hur man behandlar ungdomarna som uppvisar sådana
problembeteenden som beskrivs i begreppsdefinitionen.
3.1 Bakgrunden till MTFC modellen
MTFC som modell grundar sig på forskning som i mer än trettio år har bedrivits i USA av Oregon Social Learning Center (OSLC) i Eugene, Oregon. Forskningen har i huvudsak inriktat sig på utvecklingen av antisocialt beteende hos barn och unga (Westermark 2009). Oregon Social Learning Center startades i slutet av 1970-talet av Gerald Patterson och John Reid och har i dagsläget över två hundra anställda.
Det första MTFC programmet grundades redan 1983 av Patricia Chamberlain och hennes kollegor och finns i dagsläget i flera olika versioner som jag ber att få återkomma till lite senare. Vid starten av det första MTFC programmet var målgruppen i första hand ungdomar med allvarlig kriminalitetsproblematik (MTFC 2009-12-11).
Ungefär tio år senare implementerades MTFC programmet som ett
behandlingsalternativ för ungdomar mellan nio och arton år med allvarliga emotionella störningar som var på väg att skrivas ut från Oregon State Hospital. Ytterligare några år senare etablerades MTFC programmet som ett
behandlingsalternativ för ungdomar med beteendeproblem som i den här
uppsatsen benämns som antisociala beteenden (Eslava & Safdarzadeh Haghighi 2007)
1998 flyttades all MTFC verksamhet från OSLC till OSLC Community Programs som är en organisation avsedd att leverera evidensbaserade MTFC tjänster. Det är dock TFC Consultants Inc. som tillhandahåller implementering och konsultation till andra organisationer som önskar att implementera MTFC som ett
behandlingsalternativ (MTFC 2009-12-11).
3.2 MTFC – Ett alternativ till institutionsvård
MTFC modellen är en av tolv modeller som utvärderas i ”Blueprints for violence prevention” vilket är ett forskningsprojekt som syftar till att identifiera
evidensbaserade behandlingsmodeller som tillmötesgår högt ställda
forskningsmässiga krav på effektivitet i att förebygga våld och kriminalitet hos ungdomar med beteendeproblematik (Eslava & Safdarzadeh Haghighi 2007). Andra modeller som utvärderas i forskningsprojektet som används här i Sverige är
Funktionell Familje Terapi (FFT), Multisystemisk Terapi (MST) samt The Incredible Years (IYS).
Behandlingen i MTFC programmet är multidimensionell vilket innebär att behandlingsinterventioner sker på multipla nivåer i arbetet med ungdomen. Behandlingsarbetet sker dels med den unge på ett individuellt plan, men också med ungdomens fosterfamilj och biologiska familj samt gentemot skolan, ungdomens kamratrelationer och fritidsaktiviteter (Westermark 2009; Eslava & Safdarzadeh Haghighi 2007).
Behandlingsarbetet på de olika nivåerna skiljer sig åt i utförande:
Fosterföräldrarna får utbildning och handledning i tekniker för att kunna hantera normbrytande eller antisociala beteenden. Arbetet med de biologiska föräldrarna kan innehålla föräldrautbildning samt familjeterapi och arbetet med den unge sker genom färdighetsträning och stödjande terapi samt beteendeinterventioner och stöd i skolsammanhang.
MTFC som behandlingsprogram utgår ifrån forskning kring risk- och skyddsfaktorer hos ungdomen (Chamberlain 2003; Westermark 2009). Programmet fokuserar i huvudsak på nedanstående risk- och skyddsfaktorer.
Riskfaktorer
Föräldrars bristande tillsyn av den unge.
Föräldrars uppfostran präglas av inkonsekvent, oförsiktigt och hård disciplin.
Ungdomen umgås med antisociala kamrater. Hög frånvaro samt dåliga skolresultat.
Den unge har tidigare historia av kriminalitet.
Tidig debut i antisocialt beteende, både i hemmet och i skolan.
Skyddsfaktorer
Den unge har en stödjande relation med vuxna.
Den unge deltar i prosociala aktiviteter och har åldersadekvat socialt beteende.
Den unge umgås med positiva vänner (Westermark 2009).
De huvudsakliga målen med MTFC programmet är att reducera antisocialt beteende hos ungdomen samtidigt som prosocialt beteende ökar. Hur man arbetar mot dessa mål kommer jag att återkomma till lite senare. På längre sikt syftar även MTFC programmet till att den unge inte ska begå kriminella handlingar samt, om det är möjligt, återföra ungdomen till sina biologiska föräldrar. För att uppnå dessa mål finns det inom MTFC programmet fyra interventionsstrategier som ibland kallas för de fyra grundstenarna i MTFC programmet (Westermark 2009; Eslava & Safdarzadeh Haghighi 2007):
1. Ungdomen ska ha tillgång till en förstärkande miljö i vilken denne har tillgång till vuxna som både kan uppmuntra och leda ungdomen. 2. Tillhandahålla ungdomen en klar struktur i vilken det finns tydliga och
konsistenta gränser för vad som är tillåtet samt vad konsekvenserna blir om reglerna inte följs.
4. Undvika kontakt mellan den unge och kamrater som kan ha dåligt inflytande samt ge den unge stöd och hjälp att skapa nya relationer med prosociala kamrater (Chamberlain 2003)
Här ovan har jag nu försett läsaren med en kortfattad beskrivning av hur MTFC programmet är uppbyggt samt vilka komponenter som är centrala i
behandlingsarbetet. Det är emellertid viktigt att veta varifrån detta tankesätt härstammar ifrån och jag kommer härnäst att ge läsaren en överblick av vilka teoretiska grundtankar som genomsyrar MTFC programmet.
3.3 MTFC – Teoretiska grundtankar
Social inlärningsteori – Bildades under 1960-talet och syftade till att söka svar på
hur barn och ungdomar lär sig om vad som händer runt omkring dem samt vilka förväntningar som omvärlden har på dem. Enligt den sociala inlärningsteorin kan barn och ungdomar lära sig nya beteenden genom att observera hur andra gör vid specifika situationer. Ungdomar lär sig alltså inte bara beteenden genom egna erfarenheter utan också genom att observera andra som utifrån sitt agerande fått positiva konsekvenser av detsamma. Enligt den sociala inlärningsteorin lär sig alltså barn och ungdomar sociala koder genom att imitera hur andra gör, något som även kallas för modellinlärning. Under de tidigare uppväxtåren är det i första hand föräldrarna som spelar en central roll i denna process och där kamraterna under tonårstiden får allt större betydelse i sammanhanget (Eslava & Safdarzadeh Haghighi 2007).
Familjesystemsteori - Enligt detta teoretiska perspektiv är en familjemedlems
beteende relaterat till hur familjen som helhet fungerar. Enkelt uttryckt kan man säga att delarna av familjesystemet påverkar varandra och att individuella problem kan ses som en orsak av att familjesystemet som helhet lider av bristande
funktionalitet. Ett vanligt antagande inom denna teoretiska utgångspunkt är att det samspel och den kommunikation som existerar mellan familjesystemets olika delar eller individer är av stor betydelse för både produktion och reproduktion av problematik inom familjen. Även familjesystemets struktur och organisation är av betydelse för familjemedlemmarnas mående (Eslava & Safdarzadeh Haghighi 2007).
Familjesystems skyddande faktorer – För att barn och ungdomar ska ha en god
psykologisk utveckling behöver ett familjesystem inbegripas av ett flertal olika faktorer. Sådana faktorer som en trygg anknytning till föräldern eller den person som ska representera den huvudsakliga vårdgivaren, en tydlig och direkt
kommunikation mellan familjemedlemmarna samt tydliga och klara regler, roller och rutiner anses vara av stor vikt för att barnet eller ungdomen ska kunna utvecklas positivt (Eslava & Safdarzadeh Haghighi 2007).
Kontroll – Det finns många studier som behandlar ämnet om kontroll av barnet
och ungdomen från föräldrarnas sida som sammanställts i en review-studie av Capaldi, Chamberlain och Pattersson som omnämns i Eslava & Safdarzadeh Haghighi (2007) studie där forskningen visar ett samband mellan ineffektivt utövande av disciplinära åtgärder från föräldrarnas sida och uppförandeproblem hos barnen och ungdomarna.
Forskningen från denna studie föreslår att utveckling av föräldrarnas färdigheter att disciplinera eller tillrättavisa sina barn bör finnas inkluderat i
behandlingsinterventionerna. Exempel på sådana tekniker kan vara förmågan att strukturera upp situationer, uppmuntran av positiva beteenden samt konsekvent och tydlig användning av milda konsekvenser för oönskat beteende (Eslava & Safdarzadeh Haghighi 2007).
Kamraternas betydelse - Under tonåren blir relationerna med kamraterna allt
viktigare och just tonårstiden är för ungdomar en fas då de påverkas mycket av sina kamrater och deras beteendemönster. Ungdomens negativa
socialisationsprocesser tycks förstärkas ytterligare i samspel med andra ungdomar då de tenderar att förstärka varandras negativa eller kriminella beteenden (Eslava & Safdarzadeh Haghighi 2007; Westermark 2009), något jag kommer att
diskutera utförligare längre fram i denna uppsats.
3.4 MTFC modellen
MTFC programmet är en manualbaserad behandlingsintervention som tagits fram som ett alternativ till institutionsvård av ungdomar med beteendeproblem där ungdomarna istället placeras i specialtränade fosterhem (Kyhle-Westermark 2009). Det är dock viktigt att poängtera att fosterhemmen inom MTFC programmet skiljer sig från traditionella fosterhem på fler punkter:
Arbetet med ungdomen är regelstyrt enligt en manual.
Någon i behandlingsteamet är tillgänglig sju dagar i veckan och 24 timmar om dygnet.
Varje fosterhem får endast ha en ungdom placerad hos sig åt gången. Fosterföräldrarna träffar inte ungdomens biologiska föräldrar.
Fosterföräldrarna deltar även som aktiva medlemmar i ungdomens behandlingsteam.
En av fosterföräldrarna ska vara närvarande i hemmet på heltid. Behandlingen har en teoretisk grund för hur den ska genomföras
(Westermark 2009).
Samtidigt som MTFC behandlingen initieras placeras ungdomen i ett fosterhem som preciseras som ovan. I den inledande fasen av placeringen finns det alltid en vuxen hemma på heltid i fosterhemmet i syftet att vara ett stöd för ungdomen samt ha möjligheten att rycka ut om det skulle uppstå problem i skol- eller
fritidssammanhang.
MTFC behandlingen bygger på att positiva beteenden hos ungdomen belönas samtidigt som negativa beteenden ignoreras eller medför en gränssättning. Ungdomarna ska med hjälp av ett poängsystem (se avsnittet om tekenekonomi alternativt Andreassen 2003, sid 198) lära sig att hitta nya sätt att förhålla sig till och samspela med sin omgivning. Poängsystemet anpassas till de svårigheter respektive ungdom innehar och är således inget statiskt system (Eslava & Safdarzadeh Haghighi 2007; Westermark 2009).
Tanken är att i takt med att ungdomen sköter och tar ansvar för de uppgifter som preciserats i behandlingsprogrammet får ungdomen också ökade friheter i form av exempelvis fler träffar med kamrater, besök på internetcafé eller vad det nu kan tänkas vara. De uppgifter som ungdomen ska sköta och ta ansvar för kan se olika ut från individ till individ men kan handla om t.ex. komma upp i tid på morgonen, gå i skolan och sköta sina läxor eller att följa de regler som gäller i fosterhemmet (Eslava & Safdarzadeh Haghighi 2007; Westermark 2009).
Ju bättre ungdomen sköter sina uppgifter och tar sina poäng, desto snabbare kan ungdomen avancera till nästa steg i programmet där varje steg innebär större friheter, men också mer ansvar från ungdomens sida. Behandlingstiden kan variera mellan 8 och 12 månader och består av tre olika nivåer eller steg och redovisas kortfattat nedan:
Steg 1: I ingångsskedet av programmet vistas ungdomen endast i
fosterhemmet och träffar endast sin biologiska familj vid familjeterapisessioner. Det förekommer alltså inte några permissioner under det första steget i programmet eftersom ungdomen ska få ”bo in” sig hos fosterhemmet. Kontakt med den biologiska familjen sker dock via telefon. Steg 1 pågår under en period om ca 3-4 veckor förutsatt att ungdomen sköter och tar ansvar för de uppgifter och därmed plockar de poäng som krävs för att gå vidare till steg 2.
Steg 2: Under denna del av programmet är friheten något större.
Ungdomen har nu möjlighet att åka hem på permissioner varannan helg till de biologiska föräldrarna och möjlighet att träffa kompisar som är godkända av ungdomens föräldrar och av programmets samordnare. Ungdomen ska dessutom delta vid familjeterapi tillsammans med den biologiska familjen en gång per vecka. Steg 2 varar vanligtvis under en 5-6 månadersperiod.
Steg 3: Är den avslutande perioden av programmet där ungdomen
spenderar mer tid hos den biologiska familjen och har betydligt mer friheter och ansvar. Steg 3 pågår under 2-6 månader (Eslava & Safdarzadeh Haghighi 2007).
3.5 Behandlingsteamet i MTFC
Behandlingsarbetet i MTFC programmet är team baserat där samtliga personer involverade har olika roller vars utformning och funktioner är manualstyrda. Behandlingsteamet består av en samornare, en familjeterapeut, en
ungdomsbehandlare, en färdighetstränare samt en PDR (Parent Daily Report)-ringare.
De familjer som aktualiseras för behandlings enligt MTFC modellen kommer också att ha kontakt med en forskningsassistent som med hjälp av olika självsvarstester kartlägger familjens mående. Nedan följer en beskrivning av rollfördelningen inom behandlingsteamet:
3.5.1 Samordnaren (Case Manager) ansvarar för följande:
Utformningen av ungdomens individuella behandlingsprogram. Skapar och reviderar listorna knutna till tidigare nämnde poängsystem
som står som grund för de beteendeförändringar som ungdomen ska uppnå under behandlingstiden.
Beslut kring de tre olika stegen i programmet, permissioner till den biologiska familjen, kompistid samt övriga förmåner och indragande av detsamma.
Planering av möten samt upprätthåller kontinuerlig kontakt med den biologiska familjen, socialtjänst, skola och fosterfamilj.
Fungerar som en sambandscentral som förser övriga delar av behandlingsteamet med relevant information.
Förmedlar information vid det tillfällen då det är nödvändigt mellan den biologiska familjen och fosterfamiljen.
Håller en tät kontakt med fosterfamiljen och tillhandahåller stöd och handledning.
Motiverar den biologiska familjen till att delta i familjeterapi.
Vara kontaktbar för både fosterfamiljen samt den biologiska familjen då krissituationer uppstår
Se till att familje- och ungdomsbehandlarens behandlingsinterventioner överensstämmer med behandlingens övergripande syften och mål (Eslava & Safdarzadeh Haghighi 2007; Chamberlain 2003).
3.5.2 Ungdomsterapeuten och färdighetstränaren
Under MTFC programmets gång har den placerade ungdomen tillgång till och nära kontakt med två personer: ungdomsterapeuten och färdighetstränaren. Under veckorna träffar ungdomsbehandlaren sin terapeut vid 1-2 tillfällen och sin färdighetstränare i samma omfattning. Tiden mellan träffarna är
ungdomsterapeuten tillgänglig för ungdomen via telefon om den unge behöver stöttning eller har frågor kring programmet.
Ungdomsterapeuten stöttar ungdomen genom individuella träffar där ungdomen får stöd genom samtal kring situationer som ungdomen upplever som jobbiga eller problematiska. Ungdomsbehandlaren är också närvarande när ungdomen deltar i familjeterapi och ska då vara ett stöd och hjälpa den unge att lyfta sina åsikter samt vara den som för ett tydligt ungdomsperspektiv i terapin (Chamberlain 2003; Eslava & Safdarzadeh Haghighi 2007).
Färdighetstränaren träffar ungdomen med syfte att träna ungdomen i olika sociala färdigheter och är det som motiverar och hjälper ungdomen att prova på olika aktiviteter och att samspela med både vuxna och jämnåriga. Både
ungdomsterapeuten och färdighetstränaren har också en viktig funktion i att motivera och uppmuntra ungdomen till att stanna kvar i programmet vid tillfällen när det är tungt samt att omvandla de tankar och idéer som kommit fram under terapisessioner till handling (Eslava & Safdarzadeh Haghighi 2007).
3.5.3 Familjeterapeuten
Familjeterapeutens roll är att stötta de biologiska föräldrarna i att både uppmuntra och att kunna vara ett stöd för sitt barn. Under de första enskilda träffarna mellan familjeterapeuten och de biologiska föräldrarna kartläggs de resurser och risker som finns i familjen i dagsläget. Genom individuella träffar med familjeterapeuten får föräldrarna lära sig strategier för att konstruktivt uppfostra sina barn vad det gäller regler och gränssättning och tillgodoser sig nya sätt att bemöta och förhålla sig till sitt barn eller tonåring. Vid familjeterapin där även ungdomen och
ungdomsterapeuten närvarar, arbetar familjeterapeuten även med
konflikthantering och kommunikation mellan familjemedlemmarna (Eslava & Safdarzadeh Haghighi 2007; Chamberlain 2003).
3.5.4 Fosterfamiljen
Fosterfamiljen har en stor del i behandlingsarbetet med ungdomen. Innan fosterföräldrarna får en ungdom placerad hos sig ska dessa genomgå utbildning som innefattas av att både lära sig att uppmärksamma beteendeproblem samt att kunna leverera tydliga beskrivningar av i vilka situationer dessa beteendeproblem
uppstår. De får också träning i att använda sig av poängsystemet samt tillgodoser sig sätt eller tekniker för att kunna uppmuntra och förstärka positiva beteenden hos ungdomen (Fisher & Chamberlain 2000).
Fosterföräldrarna är de som ser hur ungdomen agerar i det vardagliga livet och är den som poängsätter ungdomens beteenden där positiva beteenden resulterar belönas på poänglistan samtidigt som negativa beteenden innebär att inga poäng sätts upp på det specifika beteendet. Det är viktigt att poängtera att de olika punkterna på poänglistan är oberoende av varandra och om ungdomen uppvisar negativa beteenden i en kategori påverkas inte övriga punkter av detta.
Fosterfamiljen bör konstant observera ungdomens positiva beteenden och uppmärksamma och berömma dessa. Fosterfamiljen håller också en tät, ofta daglig kontakt med behandlingsteamets samordnare för att berätta om hur det går för ungdomen (Eslava & Safdarzadeh Haghighi 2007).
3.5.5 Familjehemshandledaren
I MTFC programmet får även fosterhemmen handledning en gång per vecka där handledningen sker både enskilt och i grupp. Om det finns ett behov är det också möjligt att utöka antalet handledningstillfällen. Handledningen tar sin
utgångspunkt i ungdomens poänglistor där målet är att stödja fosterhemmet i behandlingen av ungdomarna (Fisher & Chamberlain 2000; Eslava & Safdarzadeh Haghighi 2007).
3.5.6 PDR-ringaren
Varje dag ringer PDR-ringaren till fosterhemmet för att samla in dagens resultat av poängsystemet och rapportera detta resultat vidare till samordnaren. PDR listan utgörs av ett dokument med 40 poster för olika beteendeproblem hos ungdomar i vilken man får gradera förekomsten av dessa på en skala från 0-2 (Fisher & Chamberlain 2000).
Vid de tillfällen ungdomen är hemma på permission hos sina biologiska föräldrar har PDR-ringaren daglig kontakt även med dessa (Eslava & Safdarzadeh
Haghighi 2007).
Efter att nu har redogjort för två olika sätt att behandla ungdomar med
beteendeproblem kommer jag härnäst att övergå till att tillhandahålla läsaren en forskningsöversikt av faktorer som har visat sig vara viktiga för huruvida en behandlingsintervention kan komma att ge en positiv effekt eller inte.
4. Hur arbetet bör bedrivas – en
forskningsöversikt
Det ska framgå av all önskvärd tydlighet att ungdomar med beteendeproblem inte är en enkel grupp att arbeta med för att kunna få till en förändring (Andreassen 2003). Det finns emellertid forskning som tyder på att när en behandling
innefattas av vissa faktorer alternativt undviker att innehålla vissa finns det större möjligheter till att både initiera och bibehålla en förändring i ungdomarnas beteende och livssituation. Detta kapitel syftar till att presentera sådana faktorer som framkommit i det forskningsmaterial jag har tagit del av för att skriva denna uppsats och kommer senare att leda in på en diskussion kring ovanstående behandlingsalternativens sätt att bedriva förändringsarbete.
4.1 Ungdomar i grupp och smittoeffekter
I forskningssammanhang anses en av de största farhågorna med att behandla ungdomar på institution vara kontakten med andra ungdomar som uppvisar liknande beteendeproblem. Institutioner skiljer sig från många andra
behandlingsformer i just det faktum att man placerar samlar flera ungdomar som uppvisar problembeteenden under samma tak. Detta menar man kan leda till att ungdomarna tillåts påverka varandras beteende så att det om inte accelererar åtminstone bevaras (Andersson & Johansson; Andreassen 2003).
När ungdomar som exempelvis har utförts kriminella handlingar samlas för behandling vid en institution tenderar dessa att skapa en samhörighet i vilken man gynnas av att förstärka eller vidmakthålla en positiv attityd gentemot kriminalitet (Andreassen 2003).
Det handlar om att ungdomarna skapar en slags egen ungdomskultur på insidan av institutionen där de inom denna har möjligheter att förmedla sina kriminella erfarenheter till varandra, alternativt trigga varandras antisociala beteenden. Just samhörigheten mellan ungdomarna som kan skapas i institutionsmiljön kan medföra ett motstånd till att ta del av behandlingen också vilket påverkar effekterna av densamme. Dessutom finns det forskning som visar att institutionsplacerade ungdomar med ringa beteendeproblematik vid
inskrivningstillfället snarare uppvisar ökade problembeteenden under vistelsen på institution tillsammans med ungdomar som uppvisat större beteendeproblematik (Andreassen 2003).
4.2 Positiva kamratkontakter
Forskningen visar emellertid på att ungdomar med beteendeproblem kan utvecklas positivt i de fall då de får kontakt och möjlighet att umgås med ungdomar utan beteendeproblem. Från vissa håll har det hävdats att
gruppbehandling som vid exempelvis ”Positive Peer Culture” som beskrivits i ett tidigare avsnitt är kontraindikerande om de placerade ungdomarna inte kan integreras med ungdomar som inte är placerade på institution när sådana behandlingsinterventioner ska tillämpas. Detta kan även vara ett sätt att bemöta det motstånd till att aktivt delta i behandlingen som kan skapas i de grupprocesser som kan skapas mellan de institutionsplacerade ungdomarna som beskrivits ovan (Andreassen 2003).
Ett sådant villkor kan i vissa institutionsmiljöer vara en omöjlighet då slutna institutioner isolerar de placerade ungdomarna från omvärlden och således hindrar att prosociala kontakter kan upprättas med en miljö utanför institutionerna (Gibbs & Sinclair 1998 i Andreassen 2003).
4.3 Behandlingssammanbrott
Ett problem som är förekommande för all typ av behandling av ungdomar med beteendeproblem är att behandlingen avbryts i förtid innan behandlingsmålen har
kunnat uppnås. Internationella studier visar på att ungdomar som fullföljer sin behandling når bättre resultat än de ungdomar vars behandling bryter samman, även om det finns undantag. Att fullfölja behandling på dåligt fungerande institutioner kan ge sämre effekter än att avbryta sådan behandling i förtid (Andreassen 2003).
Anledningarna till att behandlingen av ungdomen bryter samman kan variera men där de vanligaste faktorerna för ett sammanbrott tillskrivs att ungdomen själv avbryter behandling genom att rymma eller helt enkelt vägrar att återvända efter permission, institutionen väljer att skriva ut ungdomen på grund av våld mot personal eller att ungdomen inte är intresserad av att delta i behandlingen som erbjuds. Ett tredje alternativ är att socialtjänsten avbryter placeringen då
institutionen inte klarar av att på ett önskvärt sätt kontrollera ungdomens beteende (Vinnerljung et al. 2001).
Forskningen kring sammanbrott tyder trots allt på att det finns ett samband mellan ökade effekter av behandlingen och ungdomens fullföljande av densamma
(Andreassen 2003). Pia Khyle Westermark (2009) har nyligen studerat sammanbrottsfrekvensen i både MTFC programmet samt den privata och
offentliga institutionsvården i Sverige som jag har för avsikt att nu delge läsaren.
Sammanbrott MFTC i Sverige
N = 31
Institutionsvård (Privat & Offentlig)
N = 200 6 månader totalt antal fall 3 (10 %) 37 (17 %)
Flickor 1 (7 %) 14 (21 %)
Pojkar 2 (12 %) 23 (18 %)
12 månader totalt antal fall
4 (13 %) 58 (29 %)
Flickor 1 (7 %) 19 (28 %)
Pojkar 3 (18 %) 39 (30 %)
Tabell 3: Sammanbrott av placeringar inom MTFC och institutionsvård inom sex och tolv månader.
Tabellen ovan visar att antalet sammanbrott inom MTFC tenderar att vara
betydligt lägre än inom institutionsvård i privat och offentlig regi, både inom sex och tolv månaders intervall. Studien visar också på att det verkar som att
placeringen av pojkar i större utsträckning leder till sammanbrott än med flickor, något som är intressant utifrån ett annat perspektiv, nämligen vilken typ av behandling som fungerar för vem.
4.4 Vad fungerar för vem?
Ungdomar med beteende problem är ingen homogen grupp där allas svårigheter ser likadana ut. Det är därför viktigt att vid behandling av dessa ungdomar anpassa behandlingsmetoden så att ungdomen på bästa sätt kan tillgodose sig den behandling som ges.
För att kunna tillhandahålla en behandling som ska ge stor effekt är det viktigt för behandlingsinstansen att kunna se samband mellan de faktorer som ger en effektiv
behandling. Nyare forskning föreslår att man bör anpassa
behandlingsinterventioner utifrån tre olika principer: risk- behovs och responsivitet (se bland annat Westermark 2009; Degner & Henriksen 2007; Andreassen 2003).
Riskprincipen innebär att behandlingens nivå och intensitet bör anpassas till ungdomens risknivå för att öka behandlingens effektivitet. Högrisk ungdomar avser ungdomar med avancerade beteendeproblem som t.ex. omfattande kriminalitet bör ha en betydligt högre intensitet än ungdomar med mindre omfattande beteendeproblematik (Andreassen 2003). Forskning har visat att lågriskungdomar som placerats i intensiva behandlingsprogram snarare får accelererade problembeteenden än det motsatta (Westermark 2009).
Behovsprincipen postulerar att behandlingen får större positiva effekter om den lägger fokus vid förändring av riskfaktorer som bevarar ungdomens antisociala beteende, som t.ex. användning av droger, umgänge med antisociala kompisar etc. Om ett antisocialt beteende ska minska är det fördelaktigt om behandlingsarbetet inriktar sig på sådana faktorer som är förändringsbara eller dynamiska.
(Andreassen 2003; Westermark 2009).
Responsivitetsprincipen indikerar att behandlingen ska anpassas efter ungdomens individuella egenskaper och personliga inlärningssätt. Man antar att vissa
personlighetsdrag och kognitiva grunddispositioner spelar en avgörande roll för i vilken utsträckning ungdomen har möjlighet att tillgodose sig
behandlingsinsatsen. Om behandlingsinsatsen anpassas efter den unges inlärningsmönster är chansen till en lyckad behandling större (a a).
Behandlingsarbetet bör alltså inrikta sig på att matcha individen utifrån den risknivå de befinner sig på, deras behov samt deras personliga egenskaper. Det finns även andra förutsättningar som en effektiv behandlingsintervention för ungdomar med beteendeproblem bör innehålla för att kunna uppnå önskade resultat något som jag här kommer att sammanfatta i sju enskilda punkter:
1. Behandlingsinterventionerna bör vara förankrade i risk- och skyddsfaktorer både i teorin och i empirin.
2. Behandlingens omfattning och intensitet bör ses i relation till ungdomarnas risknivå där högriskungdomar kan dra fördel av mer intensiva behandlingsinsatser medan lågriskungdomar ska ha mindre intensiva insatser eller eventuellt ingen behandling alls.
3. Behandlingsarbetet ska vara anpassat till ungdomens personliga
inlärningsstil, och hänsyn skall tas till ungdomens individuella egenskaper. 4. Behandlingen bör vara förankrade i strukturerade metoder baserade på
kognitiv beteendeterapi samt social inlärningsteori.
5. Behandlingen bör vara kopplad till närsamhället och inkludera skolan, familjen och vännerna.
6. Behandlingen bör inrikta sig på de bakomliggande riskfaktorer som upprätthåller det antisociala beteendemönster ungdomen innehar.
Interventioner bör ske på multipla nivåer som samtliga bör medverka för att få till en förändring.
7. Behandlingen ska vara trogen sin ursprungsmetod och följa
metodmanualen då behandlingen riskerar att tappa effektivitet när detta inte sker (Westermark 2009).
4.5 Personalens betydelse
Även personalgruppen har visat sig påverka behandlingen av ungdomarna. Det har uppmärksammats att personalgrupper med hög moral och enighet kring hur arbetet ska bedrivas har påverkat ungdomarnas anpassning och minskat antalet avvikelser från behandlingen (Andreassen 2003).
Behandlingen av ungdomarna har också visat sig nå bättre resultat när personalen haft en tydlig rollfördelning och att det har funnits en samstämmighet inom personalgruppen kring vad behandlingen ska innehålla och hur
behandlingsinterventionerna ska utföras. Om personalgruppen är oense om hur behandlingsarbetet ska bedrivas verkar det som att behandlingsresultatet blir lidande. Det verkar alltså förhålla sig så att det är viktigt för personalgruppen att vara ense om hur man ska förhålla sig till ungdomarna samt vara överens om vilken metod man ska använda sig av samt hur denne ska tillämpas (Andreassen 2003).
5. Slutdiskussion
Av den litteraturgenomgång jag nu tagit del av och presenterat för läsaren framgår det tydligt att det är många faktorer som är viktiga för en behandlings effektivitet både vad avser förändring av ungdomars antisociala beteende på både kort och lång sikt. Det är naturligtvis svårt att ta denna forskning som en slags allmängiltig sanning, men jag anser ändå att det ger en fingervisning om hur
behandlingsinterventionerna ska vara uppbyggda för att kunna skapa
förutsättningar för att ungdomens antisociala beteendemönster ska kunna minskas. En av de viktigaste faktorerna för att skapa förutsättningar för en lyckad
behandling tycks vara att arbetet är styrt utifrån någon slags manual där behandlingspersonalens roller och metoder för att arbeta mot en
beteendeförändring tydligt anges. Det finns stora förtjänster med att
behandlingsarbete bedrivs på ett sådant sätt, inte minst utifrån att personalen från början vet vad det är som de ger sig in i och därmed har möjligheten att ta
ställning till om detta är ett behandlingsalternativ som de själva tror på. Detta är väldigt viktigt även för ungdomarna som ska tillgodose sig behandlingen då forskningen visar att när behandlingspersonalen vet vad var och en ska göra, och att de dessutom tror på vad de gör, ger det också bättre behandlingsresultat. Sådana förutsättningar kan nog appliceras på vilken arbetssituation som helst; trivs du med vad du gör och vet vad det är du ska göra blir också
arbetsprestationerna bättre, något som även borde gynna ungdomarna.
Som jag tidigare varit inne på verkar sådana faktorer som en tydlig arbetsmodell och klar rollfördelning inom personalgruppen inte finnas överallt inom
institutionsvården i Sverige idag. Istället kan institutionerna likna varandra i vissa avseenden medan de skiljer sig åt i andra. Dessutom verkar det som att det på många institutioner bedrivs behandling som helt saknar en teoretisk grund, något som rimligtvis borde kunna påverka behandlingsresultaten negativt, jag tycker själv att om jag ska utföra ett förändringsarbete vill jag gärna veta varifrån behandlingsmetoderna har sitt ursprung.
Dessutom kan det faktum att institutionerna skiljer sig markant ifrån varandra i avseende av behandlingsmetoder problematiseras utifrån att det därmed kan bli en fråga om att som ungdom bli placerad på ”rätt” institution för att behandlingen ska ge önskad effekt.
Inom MTFC finns det en tydlig arbetsmodell där samtliga i behandlingsteamet har konkreta beskrivningar av vad det är de ska göra och i vilka sammanhang. Även om fosterhemmen kan ha olika familjekonstellationer (djur, vuxna barn, egna barn boende i hemmet, etc.) är deras sätt att arbeta trots allt detsamma. Om man som behandlare redan i ingångsskedet vet vad det är man ska göra och hur man ska utföra behandlingsinterventionerna är det också lättare att ta ställning till om den här typen av förändringsarbete kan vara något för mig, något som i förlängningen också borde innebära ökad motivation inom personalgruppen vilket också borde kunna smitta av sig på de ungdomar som ska tillgodose sig behandlingen.
Ytterligare en viktig aspekt som forskningen tar upp är de grupprocesser som sker på institutionerna där ungdomarnas antisociala beteenden kan ”smitta” av sig. I tonåren får ungdomar mycket influenser av varandra och en miljö där många ungdomar med beteendeproblem vistas under samma tak har visat sig kunna få konsekvenser i form av att kontakter med nya, antisociala vänner knyts borde göra det svårare för ungdomarna att bli mottagliga för behandling som avser att
förändra eller minska deras antisociala beteende.
Dessutom kan det finnas risker i att placera individer som tidigare i uppsatsen benämnt som ”lågrisk” ungdomar tillsammans med ungdomar med avancerade kriminaliserade beteenden, något som rimligtvis kan anses förekomma i dagens läge. Sådana förhållanden tycks påverka lågrisk ungdomarna på så sätt att deras antisociala beteende accelererar under placeringstiden. Detta kan med stor sannolikhet härledas till kontakter med högriskungdomar och för att inte bli utfryst behöver man också anpassa sig till den kultur som råder bland övriga ungdomarna på institutionen. Emellertid behöver detta inte vara ett faktum på alla institutioner och i vissa fall kan det säkerligen finnas förtjänster i att behandla ungdomar i grupp, men i stort sett all litteratur jag har tagit del av antyder att dessa förhållanden kan innebära problem i att uppnå goda eller effektiva behandlingsresultat.
Inom MTFC programmet motverkas dessa effekter av att ungdomarna placeras i familjehem i vilka det inte får bo andra placerade ungdomar. I stället läggs mycket fokus på att ungdomen ska hitta nya, prosociala kamrater i den nya närmiljön, något som av förklarliga skäl kan vara svårare att göra vid en institutionsplacering även om målsättningen är att sådana kontakter även ska upprättas under sådana förhållanden.
Forskningen har även poängterat vikten av att individanpassa behandlingen utifrån ungdomens sätt att lära och personliga egenskaper. Inom MTFC görs detta genom att behandlingsteamet kartlägger vilka svårigheter ungdomen innehar och genom färdighetsträning och terapisamtal övar på alternativa sätt att bemöta svåra situationer. Dessutom knyts problembeteenden till poänglistorna för att öka ungdomens motivation till att träna på specifika beteendeproblem.
På institutioner tycks anpassningar göras på olika sätt, men på grund av att behandlingen ser olika ut på olika institutioner är det svårt att dra några generella
