UMEÅ UNIVERSITET Institutionen för socialt arbete Examensarbete 15 hp, Termin 6 Höstterminen 2020
Substansbrukssyndrom och behandling
- En litteraturöversikt om behandling för vuxna med substansbrukssyndrom
Substance use disorder and treatment
- A literature review of treatment for young adults with substance use disorder
Handledare: Författare:
Öncel Naldemirci Ylwa Lindström Johanna Ruotimaa
UMEÅ UNIVERSITET Institutionen för socialt arbete Examensarbete, 15 hp
Termin 6, HT -20
Författare: Ylwa Lindström & Johanna Ruotimaa Handledare: Öncel Naldemirci
Titel: Substansbrukssyndrom och behandling - En litteraturöversikt om behandling för vuxna med substansbrukssyndrom
Title: Substance use disorder and treatment - A literature review of treatment for adults with substance use disorder
Sammanfattning
Under de senaste två decennierna har användandet av narkotika ökat i Sverige. Priserna på narkotika har sjunkit samtidigt som olika substanser blivit allt mer lättillgängliga då olika narkotiska substanser går att beställa via internet. Senaste åren har även antalet unga vuxna med substansbrukssyndrom ökat.
Denna studie syftar till att undersöka hur vuxna med substansbrukssyndrom beskrivs, samt hur behandling för dessa personer motiveras. Detta görs genom en systematisk
litteraturöversikt av forskning utförd på området under tidsperioden 2000-2020.
Resultaten visar på att ett flertal faktorer påverkar när det gäller att påbörja en förändring och att sedan vidmakthålla ett alkohol- eller narkotikafritt liv. Dessa faktorer kan skilja sig mellan olika individer. Faktorer som framkommit är positiva förändringar i nära relationer eller sysselsättning, även negativa förändringar i nära relationer, fysisk- och psykisk hälsa samt att rättsliga eller ekonomiska problem uppstår. Resultaten visar även på hur synen på individer med substansbrukssyndrom är, där två olika synsätt framkommit. Det första synsättet beskriver individen som resursstark och med förmåga att nyttja dessa resurser. Det andra synsättet beskriver en individ med komplexa behov där individen kan ha svårt att på egen hand kunna nyttja sina resurser. Resultaten visar även på en motstridighet gällande
utformningen av behandling då såväl evidensbaserad behandling såväl som individanpassad behandling eftersträvas, där en balans mellan de båda behövs.
Nyckelord: Substansbrukssyndrom, behandling, vuxna, socialkonstruktivism, intersektionalitet
Innehållsförteckning
Inledning ………1
Syfte och frågeställningar………..2
Bakgrund……….2
Begreppsdefinitioner……….…3
Substansbrukssyndrom……….3
Missbruk……….3
Beroende……….4
Kognitiv beteendeterapi...4
Psykodynamisk behandling...4
Anonyma alkoholister...4
12-stegs program...5
Metadonbehandling...5
Eftervård...5
Teoretiska utgångspunkter………6
Socialkonstruktionism……….6
Intersektionalitet………...7
Metod………...8
Metodval………...8
Sökmetoder……….9
Databaser………9
Urval………...10
Urvalskriterier………..10
Inklusionskriterier………..10
Exklusionskriterier………..11
Urvalsförfarande………...11
Kvalitetsgranskning………..12
Databearbetning och analys………....12
Kondensering och kodning av materialet……….12
Tematisering……….13
Metoddiskussion……….14
Litteraturöversiktens för- och nackdelar………..14
Tematiska analysens för- och nackdelar………...………...15
Forskningsetiska överväganden………..15
Ansvarsfördelning………...16
Resultat………..…17
Vändpunkter………18
Vändpunkter & Vidmakthållande...……….18
Vidmakthållande……….19
Synen på individen………..20
Individen med egna resurser……….20
Individen med komplexa behov………....21
Behandling som förespråkas………...………22
Diskussion………..24
Den sociala vägen till förändring ………..24
Bilden av individen………25
Behandlingsparadoxen………..26
Generaliserbarhet och begränsningar
………..28
Slutsatser
……….29
Referenslista
……….30
Bilaga 1
……….34
Bilaga 2
……….35
Bilaga 3
……….36
Bilaga 4
……….37
Bilaga 5
……….40
Inledning
Alkohol- och drogmissbruk, beroende, eller numera kallat substansbrukssyndrom breder ut sig alltmer i vårt samhälle. Bland unga i Sverige blir användandet av narkotika allt mer normaliserat (Gripe, 2020). Droger går att beställa via internet och få hem i brevlådan, vissa av dessa preparat är så nya att de ännu inte har hunnit klassificeras som illegala substanser i Sverige (Drugsmart, u.å). En del unga experimenterar med olika narkotiska preparat när de försöker skapa och forma sin identitet (Skårner & Månsson, 2008). Det som till en början kan ses som mer eller mindre oskyldigt gränstestande och identitetssökande kan leda till stora negativa konsekvenser för dessa unga vuxna. Även äldre vuxna som använder sig av narkotika kan uppleva stora negativa konsekvenser till följd av sitt narkotikabruk.
Substansbrukssyndrom är inte endast en stigmatiserande stämpel att behöva bära. Det påverkar både individen och samhället på ett negativt sätt. Samhället ska finnas där med behandling, preventiva insatser, rådgivning och stöd för att individerna med
substansbrukssyndrom ska kunna få hjälp. Men vad är då den rätta hjälpen egentligen? Med hänsyn till att andelen unga vuxna med substansbrukssyndrom ökar är det mer än väl motiverat att ifrågasätta den hjälp som finns tillhands och hur denna ska kunna förbättras.
Det finns flera olika sorters behandling som syftar till att kunna hjälpa individer med substansbrukssyndrom att kunna leva ett alkohol- och narkotikafritt liv. Dessa behandlingar kan skilja sig i sin metodik, teoretiska utgångspunkter och förklaringar till hur en individ får problem med alkohol och narkotika. Att det finns flera sorters behandling att tillhandahålla behöver inte nödvändigtvis visa på att det finns olika sätt att se på substansbrukssyndrom, dess orsaker och lösningar. Det kan även visa på att olika individer med
substansbrukssyndrom är i behov av olika behandling. Det som hjälper en individ hjälper nödvändigtvis inte nästa individ på samma sätt. Det är därför viktigt att ha kunskap om hur behandlingen är utformad i Sverige samt vad som anses vara bra behandling för att kunna hjälpa individer med substansbrukssyndrom. Det är även viktigt att ha i åtanke att det som idag anses vara bra behandling inte är detsamma som tidigare ansetts vara bra behandling. På samma sätt kan det förväntas att vad som anses vara bra behandling kommer förändras ytterligare med tiden.
Socialarbetare kan komma i kontakt med behandling på olika sätt, exempelvis genom att själva arbeta med någon form av behandling, eller vid anställning på socialtjänsten vara den som ska hjälpa en individ att få behandling. Det är därför viktigt att det finns aktuell kunskap om vilken behandling som finns och anses vara bra.
Syfte och frågeställningar
Syftet med denna litteraturstudie är att undersöka hur vuxna med substansbrukssyndrom beskrivs i forskning publicerad under tidsperioden 2000-2020. Studien syftar även till att undersöka hur behandling på olika sätt motiveras i litteraturen. För att kunna ge svar på syftet har fyra frågeställningar formulerats.
- Hur beskrivs personerna med substansbrukssyndrom?
- Hur motiveras behov av behandling?
- Vad anses vara bra behandling?
- Hur beskrivs vägen till ett alkohol- och narkotikafritt liv?
Bakgrund
I kommande avsnitt kommer en bakgrund gällande alkohol- och narkotikaanvändning att ges, även viss information om Sveriges LVM-hem. Främst kommer statistiska fakta från senaste två decennierna att presenteras. Detta för att kartlägga förekomsten av problematisk
alkoholkonsumtion och narkotikabruk, samt ge en bild av grundläggande förutsättningar för behandling i Sverige.
Under åren 2000–2020 har användningen av narkotika i Sverige varit mer omfattande jämfört med tidigare, även tillgången till narkotika har under denna tidsperiod ökat samtidigt som priset för narkotika generellt har minskat (CAN, 2019). I rapporten framgår det att narkotikan förut främst fanns i de större städerna men att det nu spridit sig och återfinns i alla landets län. År 2017 hade 1,8% av Sveriges befolkning någon form av substansbrukssyndrom, de som är i åldern 17-29 år har en högre andel personer med substansbrukssyndrom än de äldre åldersgrupperna (CAN, 2017). Den mest vanligt förekommande narkotikan som både testas och mer regelbundet brukas i Sverige är Cannabis.
Samtidigt som narkotikaanvändningen ökar så har alkoholkonsumtionen i Sverige minskat (CAN, 2019). Bland de i åldern 17-29 år så hade 7,1% av männen och 7,7% av kvinnorna ett alkoholberoende vid en undersökning år 2017 (CAN, 2017). Könsskillnaderna mellan män och kvinnor i ålder 17-29 som har någon form av substansbrukssyndrom är marginell, där det är en lite större andel som är män (CAN, 2017). I rapporten framgår det att det samtidigt är ungefär dubbelt så många män som kvinnor som någon gång provat narkotika (CAN, 2019).
Gällande svårt substansbrukssyndrom är det 0,6% kvinnor och 0,7% män (CAN, 2017). Det visar att även vid svårare grad av narkotikaanvändning är könsskillnaderna små.
Den genomsnittliga åldern för när man testat narkotika för första gången är vid 17,5 års ålder (CAN, 2019). Ungdomsperioden är en tid då man brukar testa på olika livsstilar och försöker finna sin sociala identitet för att på så sätt hitta sin egen plats i livet, detta kan göras genom att man använder sig av narkotika eller helt avstår från det (Skårner & Månsson, 2008).
På Statens institutionsstyrelses (SiS) hemsida framgår det att det finns 11 stycken LVM-hem (Statens institutionsstyrelse, 2020). I deras årsredovisning framgår det att år 2019 fanns det 124 platser för kvinnor samt 267 platser för män (Statens institutionsstyrelse, 2019). För att vårdas under LVM krävs det att en individ behöver vård för att komma ifrån sitt missbruk och att vårdbehovet inte kan tillgodoses genom vård via socialtjänstlagen eller på något annat sätt (SFS 1988:870). Det krävs även att denna individ utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för fara, riskerar att förstöra sitt liv eller att det befaras att individen kommer att allvarligt skada sig själv eller närstående.
All missbruksvård sker inte under LVM vid SiS behandlingshem. Den regionala hälso- och sjukvården och kommunen har ansvar för att i samarbete med varandra erbjuda vård och behandling till individer med missbruk eller beroendeproblematik (Socialstyrelsen, 2019a).
Socialstyrelsen skriver vidare i sina rekommendationer att denna behandling förutom att följa Socialstyrelsens riktlinjer för behandlingens utformning även bör vara anpassad efter
individens behov, förutsättningar och egna önskemål. Socialtjänsten ska enligt lag arbeta med att hjälpa en person med missbruksproblematik att kunna ta sig ifrån missbruket genom att hjälpa denna individ med planering, stöd, behandling och uppföljning (SFS 2001:453). Detta resulterar i att den frivilliga missbruksvården kan se olika ut och vara olika utformad i olika kommuner.
Begreppsdefinitioner
Nedan följer förklaringar på viktiga begrepp som används, men i denna studie kommer substansbrukssyndrom att vara det begrepp som används i diskussionen.
Substansbrukssyndrom
Substansbrukssyndrom (eng. substance use disorder) är en diagnos som skapats genom sammanslagning av missbruk och beroende i samband med den senaste versionen av DSM, DSM-V. Denna diagnos kan ställas för såväl alkohol, narkotika eller andra
beroendeframkallande medel. Vid diagnostisering av substansbrukssyndrom utifrån DSM-V ska en individ under ett års tid uppfylla minst två av elva kriterier, dessa kriterier ingår i fyra huvudkategorier som innefattar kontrollförlust, sociala konsekvenser, riskfylld användning samt fysiska beroendesymtom (Johnsson, Richert & Svensson, 2017).
Missbruk
Missbruk har i DSM-IV definierats på så sätt att en individ under ett års tid ska ha uppfyllt ett av de fyra kriterierna. Dessa innefattar att hen haft upprepad användning av alkohol eller narkotika i riskfyllda situationer såsom bilkörning, eller upprepad användning leder till misslyckande att fullfölja sina skyldigheter hemma, i skolan eller på jobbet (SBU, 2001).
Vidare innefattar kriterierna att individen till följd av missbruket har återkommande kontakter med rättsväsendet, samt att hen trots återkommande problem har en fortsatt användning.
Beroende
Beroende innebär att alkohol eller narkotika har en mycket stor betydelse i individens liv vilket resulterat i betydande funktionsnedsättning eller lidande.
Internationella kriterier på beroende är bland annat att individen förlorat kontroll över intag, abstinensbesvär uppstår samt att det krävs högre doser för att ett rus ska uppnås (SBU, 2001).
Beroende är en allvarligare diagnos än vad missbruk är eftersom ett beroende är mer permanent och kräver som regel att man helt slutar med drogen (Johansson och Wirbing, 2005).
Kognitiv beteendeterapi
Kognitiv beteendeterapi (KBT) är en terapiinriktning som syftar till att förändra individens beteende med ett här- och nu fokus (Melin, 2013). Melin skriver vidare att det finns olika allmänna och specifika behandlingsmetoder inom KBT där de flesta terapeuter använder den metodik som passar det aktuella problemet. Det kan alltså se olika ut vilket KBT-metod som används beroende på vilken problematik som är i fokus. Vid alkohol- och drogberoende förespråkas det att terapeuten använder sig av korta interventioner, motiverande samtal, bistå med självhjälpsmanualer och att se till familj och närstående (Forsberg & Magoulias, 2013).
Gällande evidensbasering har KBT visat sig vara effektivt vid alkoholmissbruk, samma grad av evidens har inte återfunnits vid behandling av de med drogmissbruk (Öst, 2013). Öst betonar att det dock finns lite forskning gällande evidensbaserad behandling vid alkohol- och drogproblematik.
Psykodynamisk behandling
Psykodynamisk behandling är en etablerad metod som kan användas när man vill förstå och behandla människor med olika psykiska störningar (Stenlund, 2002). Syftet är att förändra de känslor, attityder, beteenden och tankar som orsakar problem i klientens liv (Stenlund, 2002).
Behandlingen syftar även till att ge klienten en ökad kunskap om hur hen fungerar i relation med andra och sig själv (Socialstyrelsen, 2019b). Den psykodynamiska behandlingen baseras på en interpersonell process som involverar klient och terapeut, där samspel mellan klient och terapeut betonas (Stenlund, 2002). Stenlund skriver vidare att behandlingen involverar ibland även klientens familj och behandlingen kan även ske i grupper. Terapeuten ska ha fokus på att förstå mening och sammanhang, inte ge direkta råd och anvisningar utan gemensamt med klienten undersöka klientens situation (Socialstyrelsen 2019b).
Anonyma alkoholister
Anonyma Alkoholister (AA) består av ett antal individer som samlas i grupp för att tillsammans försöka komma ifrån sin problematiska alkoholkonsumtion eller för att
vidmakthålla ett nyktert liv (Anonyma Alkoholister, 2001). Anonyma Alkoholister använder sig av 12 steg och 12 traditioner inom sin verksamhet (Anonyma Alkoholister, 2004). Det ingår i traditionerna att gruppen ska vara självförsörjande, syfta till att hjälpa fler samt att gemenskapen ska komma först då det är genom gruppen man tillfrisknar. De 12 stegen innefattar bland annat att erkänna sig maktlös inför alkoholen, moralisk självrannsakan,
12-stegs program
12-stegs program kom till Sverige via USA och sågs som en revolutionerande metod för att behandla alkoholism (Lundberg, 2005). Lundberg skriver att det är program som baserar sig på att genomgå 12 olika steg. 12-stegs programmet utvecklades till en början av anonyma alkoholister och det är numer vanligt att personer går ett kortare 12-stegs program för att sedan ansluta sig till Anonyma alkoholisters livslånga program (Lundberg, 2005).
Metadonbehandling
Metadonbehandling är en behandlingsform som förekommer inom sjukvården där
Socialstyrelsen utfärdat föreskrifter för behandlingsformen (Socialstyrelsen, 1997). De krav som finns för att metadonbehandling ska ges till en person är att det finns dokumentation på minst fyraårigt intravenöst opiatmissbruk, andra möjligheter till behandling är uteslutna efter tidigare behandlingsförsök, personen ska vara minst i 20 årsåldern, det ska inte finnas
blandmissbruk samt att personen får inte vid metadonbehandlingen vara intagen i
kriminalvårdsanstalt, dömd till fängelsepåföljd eller vara häktad (Socialstyrelsen, 1997).
Metadon verkar ångestdämpande och smärtlindrande, det är beroendeframkallande men det ger inte abstinensbesvär som är likartad med de abstinensbesvär som andra opiater ger, (Socialstyrelsen, 1997). Metadon har lång en verkningstid, vilket resulterar i att metadonet blockerar vissa effekter från andra opiater och på så sätt kan patienterna fokusera på rehabilitering (Socialstyrelsen, 1997).
Eftervård
Eftervård är något som erbjuds efter tvångsvård. Socialnämnden ska se till att den enskilde får personligt stöd eller behandling efter vårdtiden för att den enskilde varaktigt ska komma ifrån sitt missbruk (SFS 1988:870). Detta innebär att olika individer kan vara i behov av, och bli erbjudna olika typer av insatser som faller under begreppet eftervård.
Teoretiska utgångspunkter
I följande avsnitt kommer en kort presentation av socialkonstruktionism samt
intersektionalitet. Dessa teoretiska utgångspunkter används som verktyg för att tolka och förstå de resultat som denna litteraturstudie genererar.
Socialkonstruktionism
Socialkonstruktionism utgår ifrån att den kunskap vi har inte är en objektiv kunskap, utan att denna består av olika sociala konstruktioner som med tiden kan komma att förändras (Burr, 2003). Burr skriver att när den ny kunskap formas färgas den av historiska,
samhällsekonomiska och kulturella faktorer. Ser man till olika länder finns det en skillnad kring vad som anses vara den rätta kunskapen om alkohol- och narkotikabruk. Ålder för när det är lagligt att konsumera och köpa alkohol varierar mellan olika länder, narkotiska preparat som är illegala i Sverige är inte illegala i alla länder i världen. I Sverige är alkoholkonsumtion socialt accepterat medans alkoholkonsumtion i andra kulturer är skambelagt och ses som syndigt. Även kunskapen och synen på de med alkoholproblematik har förändrats, tidigare sågs den med alkoholproblematik som ensamt ansvarig för sin alkoholkonsumtion och sina handlingar och hamnade ofta i fängelse för beteenden som förekom i onyktert tillstånd (Burr, 2003). Burr menar vidare att det senaste åren har blivit en förändring till en syn på den med problematisk alkoholkonsumtion som en person med en sjukdom, ett beroende, en person i behov av vård och behandling. Den förändrade synen, från eget ansvar till individ med en sjukdom förklarar varför de personer med en problematisk alkoholkonsumtion numera erbjuds behandling istället för tid i fängelse. Personer med alkoholproblematik förekommer fortfarande i landets fängelser men då till följd av brottsliga handlingar, inte
alkoholkonsumtionen i sig. Även synen på hälsa och ohälsa är något som är socialt
konstruerat och inte helt baserat på faktiska fysiska besvär (Burr, 2003). Burr skriver vidare att en individ med inre fysiska defekter utan symtom inte ses som en individ med ohälsa, medans en individ med uppvisande av många symtom utan några exakta fysiska
dysfunktioner ändå beskrivs som sjuk. Vid diagnoskriterierna för substansbrukssyndrom är det inte endast fysiska besvär som ingår i kriterierna, tre av de fyra kategorierna av kriterierna har en mer social inriktning än fysisk. Detta visar på att ohälsa i form av ett problematiskt substansbruk även lägger vikt på det som i denna tid och kultur anses vara ohälsa och inte endast vid en objektiv fysisk defekt.
Vad som anses vara problematisk konsumtion av alkohol och narkotika skiljer sig mellan olika länder och kulturer, även mellan olika tidsperioder. Detta då människor i ett socialt samspel konstruerar dessa värderingar och definitioner. Det är därför viktigt att se till hur alkohol- och drogproblematik under denna tidsperiod konstrueras i Sverige då detta kan antas påverka vilken behandling som utformas och erbjuds till individer med
substansbrukssyndrom. Det är även viktigt för att kunna förstå hur vi definierar och beskriver en individ som har substansbrukssyndrom.
Intersektionalitet
Intersektionalitet bygger på hur människors erfarenheter, identiteter och möjligheter har sin grund i olika positioner i den sociala omgivningen vilket innebär att detta begrepp allt oftare används för analysering om hur människor är sammansvetsade i olika grupper som rör klasstruktur, genus och etnicitet men så väl även i olika former av över- och underordning (Ahrne, 2016). Människor tillskrivs i olika grupper i samhället som på olika sätt fogas samman och ger olika tillhörigheter beroende på vars i samhällets olika grupper som man befinner sig. Inom olika samhällsgrupper finns olika nivåer på acceptans på vad som är acceptabelt vad gäller mängden alkohol som intas. Det skiljer sig även på vad som är
acceptabelt för intag av mängden alkohol för kvinnor respektive män. Alltså kan personerna med substansbrukssyndrom inte bara hamna i en underordning baserat på ett stigmatiserande substansbruk utan även andra faktorer såsom ålder, etnicitet eller kön kan påverka
maktskillnaderna gentemot andra.
Människan är en social varelse som delar med sig av sina erfarenheter samt kunskaper genom sociala processer utifrån människans agerande och sättet som man uttrycker sig på verbalt, samt genom framställandet av vetenskap, nyheter och politik formas allmänna tolkningar om verkligheten huruvida saker och ting faktiskt är (Mattsson, 2015). Att använda
intersektionalitet som ett perspektiv handlar om att kritiskt granska kunskapen om den sociala ordningen som tas för givet och istället se hur makt- och maktrelationer är något som skapas genom social interaktion mellan olika människor (De Los Reyes & Mulinari, 2005).
Det är därför viktigt att inom forskning kring människor samt inom socialt arbete att se till den komplexa bilden och hur olika faktorer påverkar individens över- eller underordning.
Vid diskussionen om intersektionalitet beskrivs ofta positioner såsom genus, etnicitet och funktionshinder men även olika former av över- och underordning tas i beaktande. En person med substansbrukssyndrom kan tänkas hamna i en form av underordning bara baserat på substansbrukssyndromet i sig. I diagnoskriterierna för substansbrukssyndrom ingår det att alkohol- eller narkotikabruket ska ha lett till vissa sociala konsekvenser vilket även kan tänkas leda till fler former av underordning. Det är viktigt att uppmärksamma hur dessa former av underordning kan tänkas samverka och påverka varandra och därmed möjligtvis ytterligare försvåra situationen för individen med substansbrukssyndrom. I denna studie kommer det främst att fokuseras på kategorierna missbruk samt kön.
Metod
I det här avsnittet följer en presentation av litteraturöversikt som metod samt en motivering av metodvalet. I avsnittet ges även redogörelse om litteratursökning, urvalsprocess,
kvalitetsgranskning och hur insamlat material hanteras och analyseras. I avsnittet finns även diskussion om de för- och nackdelar metoden har.
Metodval
Att tillämpa en litteraturöversikt som metod baseras på syftet med studien som är att
undersöka synen på personer med substansbrukssyndrom samt hur behandling motiveras. Vid genomförande av litteraturöversikt skapas översikt över kunskapsläget inom ett visst område (Friberg, 2017). Litteraturöversikter kan delas in i två olika typer som är systematisk eller kartläggande litteraturöversikt (Folkhälsomyndigheten, 2017). Systematisk litteraturöversikt kräver däremot något mer tid då metodstegen är mer omfattande. Den kartläggande typen av litteraturöversikt skapar större förutsättningar till att frågor kan besvaras inom en kortare tid då metodstegen är färre och kan anpassas utifrån tidsram (Folkhälsomyndigheten, 2017). Till denna litteraturöversikt bedömdes det att en systematisk litteraturöversikt som metod var genomförbart med de metodsteg som ingår i förhållande till tidsramen.
Systematiska och kartläggande litteraturöversikter kan vara omfattande eller begränsad. En omfattande litteraturöversikt kräver en tidsram som är förhållandevis stor då innebär ett väldigt utförligt arbetssätt (Folkhälsomyndigheten, 2017). Folkhälsomyndigheten skriver vidare att i en omfattande systematisk litteraturöversikt krävs sökningar efter “grå litteratur”, vilket innebär sökning efter publikationer som inte är kvalitetsgranskad.Utifrån tidsramen som fanns bedömdes det att en begränsad typ var lämplig för denna studie. Anledningarna till att använda sig av en begränsad typ beror på att det innefattar ett mindre tidskrävande
arbetssätt. Det bedömdes lämpligt att genomföra en begränsad systematisk litteraturöversikt utifrån tillgången av databaser samt att sökning efter “grå litteratur” inte var möjligt utifrån den tidsram som fanns till studien. Bedömningen av de databaser som används i den här litteraturöversikten finns beskrivet under avsnittet databaser.
Det kan bli aktuellt att kombinera arbetssätt från olika typer av litteraturöversikter, detta beror på att grunden till val av litteraturöversikt baseras på huvudsaklig frågeställning och
genomförbarhet av metodstegen (Folkhälsomyndigheten, 2017). Det kan även ges skäl till att denna studie skulle kunna utgöras som en kartläggande litteraturöversikt då syftet är att sammanställa och analysera hur kunskapen ser ut vad gäller behandling för vuxna med substansbrukssyndrom i Sverige.
Sökmetoder
Sökningen efter litteratur påbörjades via EBSCO, en söktjänst som tillhandahålls genom Umeå universitetsbibliotek. Beskrivningen till samtliga 20 databaser lästes och sedan valdes sju databaser som kunde tänkas innehålla relevant forskning. Därefter gjordes en snabb sökning med sökorden young adults + addiction or substance abuse or drug abuse + treatment or intervention or therapy or management or rehabilitation + Sweden. Efter den sökningen exkluderades ytterligare två databaser då de gav inga eller väldigt få träffar vilket lämnade fem databaser till en mer genomgående sökning. I samtliga fem databaser har samma sökord angetts, dels för att sökfunktionen ser ut på samma sätt till samtliga databaser, dels för att denna kombination av sökord på ett bra sätt avgränsar den forskning som
eftersöks. En sökning med sökorden missbruk eller substansbrukssyndrom gav totalt tre träffar varav en artikel återkom i två databaser. Med anledning av detta har endast engelska sökord använts vid litteratursökningen. De sökord som nämns ovan visade sig vid
relevansbedömning att de artiklar som valts inte var relevanta och det behövdes göras en ny litteratursökning. Det gjordes en snabb sökning med sökorden addiction or substance abuse or drug abuse + treatment or intervention or therapy or management or rehabilitation + Sweden. Här togs sökordet “young adults” bort. Vid denna snabbsökning genererade det betydligt mycket mer träffar i tre databaser och en ny genomgående sökning gjordes i dessa databaser. Att sökordet “young adults” inte genererade i relevanta artiklar kan bero på att tidigare forskning inte tenderar till att fokusera på unga vuxna. Bristen på relevant litteratur resulterade i att denna studie som först riktat in sig på att undersöka unga vuxna ändrade riktning till att istället undersöka vuxna. Att två databaser till exkluderades vid den nya sökningen grundar sig i att dessa hade en övervägande medicinsk inriktning samt att de tre slutligen valda databaserna bedömdes innehålla den mest relevanta forskningen. För en mer genomgående redovisning för hur litteratursökningen gått tillväga se bilaga 1.
Databaser
Samtliga databaser som använts är via EBSCO som är databasvärd, vilken tillhandahålls via Umeå Universitet. Första steget i sökandet efter databaser baserades på att SocIndex som tillhandahålls av EBSCO och har använts tidigare under utbildningen och visat sig vara en bra databas gällande att generera flera relevanta träffar. Därefter lästes informationen om samtliga databaser som fanns tillgängliga via EBSCO för att se vilka databaser som kunde tänkas ge relevanta träffar. De databaser som använts är SocIndex, Academic search premier, samt PsycINFO.
Valet av dessa databaser är dels baserat på antalet träffar de gav vid en snabbsökning med de utvalda sökorden. SocIndex framstod som ett självklart val då det finns erfarenhet av att använda den databasen och då den har en inriktning på sociologi och bland annat socialt arbete. Academic search premier och PsycINFO har en större inriktning på psykologi men även här beskrevs en inriktning mot sociologi.
Urval
I följande avsnitt kommer urvalet till studien att behandlas. Vilka kriterier som urvalet grundar sig på beskrivs och motiveras samt att en beskrivning av urvalsförfarandet kommer att ges.
Urvalskriterier
Sökningen i databaserna resulterade i väldigt många träffar, för att reducera mängden
forskning för att få ut både en mer hanterbar mängd samt den mest relevanta forskningen för att besvara studiens syfte så utformades såväl inklusions- som exklusionskriterier. Innan en sökning efter litteratur påbörjas bör det finnas inkluderings- och exkluderingskriterier för vilken litteratur som skall användas i studien samt att dessa kriterier kan komma att behöva förändras eller förtydligas under sökningen efter relevant litteratur (Folkhälsomyndigheten, 2017). Inklusions- och exklusionskriterierna har kontinuerligt granskats och reviderats för att att bättre kunna rama in den forskning som kan besvara studiens syfte. Nedan följer vilka urvalskriterier som använts samt motivering till varför vissa kriterier använts.
Inklusionskriterier
- Vetenskapliga artiklar med missbruk eller substansbrukssyndrom och behandling som huvudfokus.
- Studierna innefattar personer i åldrarna 18-30 år.
- Artiklarna ska vara peer reviewed.
- Studierna ska i huvudsak eller till stor del vara baserade på nationell forskning.
- Vara skrivna på svenska eller engelska.
- Ska vara publicerade mellan år 2000–2020.
Att artiklarna ska vara peer reviewed är ett sätt att säkra kvaliteten på de artiklar som väljs att inkluderas i denna studie. Studiens begränsningar hindrar möjligheten att kunna genomföra en kunskapsfördjupning i samtliga metoder som finns i de artiklar som lästs.
I en begränsad litteraturöversikt räcker med att en oberoende granskare bedömer den interna validiteten i de studier som är tänkta att inkluderas i översikten (Folkhälsomyndigheten, 2017). Artiklar som är peer reviewed har innan publicering granskats av andra forskare som är verksam inom samma eller liknande ämne för att säkerställa att forskningen håller en god kvalitet (Karolinska institutet, 2015; Vetenskapsrådet, 2020). Det finns därför en stark motivering att endast använda vetenskapliga artiklar som är peer reviewed i denna studie.
Att begränsa till studier som är publicerade efter år 2000 är ett sätt att se till att studien tar del av nyare forskning på området samt att begränsa mängden litteratur. Begränsningen i
årsintervall för när studierna publicerats motiveras även av den ökade narkotikaanvändningen som skett sedan år 2000.
Exklusionskriterier
- Forskning publicerad före år 2000.
- Artiklar där huvudfokus för studien inte är på behandling.
- Studier vars syfte och frågeställningar endast har en medicinsk ställning till substansbrukssyndrom och behandling.
- Studier vars diskussions- och analysavsnitt inte är kopplade till socialt arbete.
Urvalsförfarande
Sökning efter relevant litteratur gjordes i en databas i taget. Bland dem träffar som gavs har samtliga titlar lästs i två av databaserna där en del artiklar direkt kunde exkluderas baserat på bristande relevans. I databasen Academic search premier lästes de första 500 träffarnas titlar.
Då 75 titlar lästs och inte gett någon antydan till någon form av relevans beslutades det att inte läsa vidare bland träffarna.
En relevansbedömning först bör göras efter artiklarnas titel och abstract och att endast de artiklar som anses kunna vara relevanta för studiens syfte bör tas vidare till att läsas i sin helhet för ytterligare en relevansbedömning (Folkhälsomyndigheten, 2017).
Att läsa samtliga abstracts till de sökträffar som gavs bedömdes till den här studien inte vara relevant. Vissa artiklar angav redan i titeln att studien var utförd på en population utanför Sverige eller att studien handlade om något annat än det som efterfrågas i denna studie.
Bland de artiklar med en titel som på något sätt kunde tänkas vara relevant för studiens syfte lästes även artikelns abstract. Totalt 62 abstracts har lästs.
Efter abstractläsning exkluderades ytterligare 30 artiklar då de antingen undersökt en
irrelevant åldersgrupp, studien var utförd endast på en population utanför Sverige eller att de inte riktade sig mot behandling i huvudsak. Totalt 32 artiklar valdes ut till vidare och mer genomgående relevansbedömning. Efter en relevansbedömning baserad på titel och abstract bör det göras en relevansbedömning på fulltext (Folkhälsomyndigheten, 2017). Med denna studies begränsningar bedömdes det inte vara genomförbart att göra en sådan
relevansbedömning på 32 artiklar, därför har en relevansbedömning gjorts genom fulltextläsning där fokus lagts på artiklarnas metod, resultat, diskussion samt slutsatser.
Efter läsning av artiklarna i fulltext exkluderades ytterligare 18 baserat på denna studies inklusions- och exklusionskriterier. Främsta orsaken till exkludering var att artiklarna studerat en population med en ålder som inte täcker det åldersspann som denna studie
intresserar sig för. Ett antal artiklar exkluderades även på grund av bristande relevans då dem inte hade huvudfokus mot behandling eller då det var ett övervägande medicinskt
forskningsfokus.
Efter denna relevansbedömning av fulltext valdes 14 artiklar vidare till en
kvalitetsgranskning. (Se flödesschema för sökning- och gallringsprocessen i bilaga 2.)
Kvalitetsgranskning
Vid en kvalitetsgranskning bör en mall för granskandet användas. Vid en begränsad studie skapas och anpassas en mall för den aktuella studien, det är däremot viktigt att en sådan mall diskuteras noggrant (Folkhälsomyndigheten, 2017). Till kvalitetsgranskningen utformades en mall som användes vid granskningen av samtliga artiklar. Mallen som utformades var till för att kunna göra en bedömning av intern validitet samt om artiklarna skulle kunna besvara denna studies frågeställning. Mallen för kvalitetsgranskning som skapades utformades genom diskussioner mellan författarna om vad som är relevant att granska med hänsyn till denna studie samt hur mallen skulle utformas för att kunna appliceras på både kvalitativa och kvantitativa artiklar. (Se kvalitetsgranskningsmallen i bilaga 3.)
Samtliga artiklar skrevs ut i dubbletter samt flera exemplar av kvalitetsgranskningsmallen.
Därefter lästes respektive artikel och diskuterades utefter de punkter som finns i
kvalitetsgranskningsmallen. Genom att gemensamt diskutera, resonera och motivera valdes poängsättningen för respektive punkt i kvalitetsgranskningsmallen. För att få en bra överblick över den bedömda kvaliteten på de olika artiklarna baserades mallen på ett poängsystem där maxpoängen var 51 poäng. Mycket hög kvalitet motsvarade 43-51 poäng, Hög kvalitet motsvarade 38-42 poäng, Medel kvalitet motsvarade 33-37 poäng samt låg kvalitet motsvarade 0-32 poäng.
Efter kvalitetsgranskning och poängräkning exkluderades ytterligare tre artiklar då dessa hade en poäng som motsvarade låg kvalitet. Dessa artiklar redovisas inte i denna studie. Samtliga artiklar som hade en summa på minst 33 poäng valdes till att inkluderas i studien. Dessa 11 artiklar presenteras i bilaga 4.
Databearbetning och analys
Vid databearbetning och analys var målet att systematiskt kunna se över all den samlade informationen för att finna en röd tråd i vad kunskapen säger. För att sortera och organisera all information har en tematisk analys använts för att koda och tematisera materialet.
Kondensering och kodning av materialet
Datamaterialet lästes noggrant i sin helhet vid kvalitetsgranskningen av materialet. För att bli ännu mer bekant med materialet och dess information lästes samtliga artiklar en gång till i sin helhet. I början av en tematisk analys bör den som utför analysen se till att ordentligt bekanta sig med det material som ska analyseras (Braun & Clarke, 2006). Vid den andra
genomläsningen användes överstrykningspenna för att markera de delar i texterna som ansågs innehålla relevant information för att kunna besvara denna studies frågeställningar. Efter denna genomläsning gicks sedan alla överstrukna delar igenom gemensamt för att kunna koda materialet. Kodningen bör baseras på all information i materialet som verkar intressant då man inte vet vad som kommer att anses vara relevant information senare i processen (Braun & Clarke, 2006).
Vid kodningen diskuterades det kontinuerligt och ingående hur de olika meningarna i de inkluderade studierna, som samtliga var skrivna på engelska skulle kunna formuleras till koder på svenska utan att förlora kärnmeningen i översättningen mellan de två språken. Vissa av de överstrukna delarna valdes även att inte kodas då de i en mer ingående diskussion om deras innebörd, kärnmening och betydelse för att kunna besvara frågeställningen inte längre bedömdes vara relevant.
På ett separat papper skrevs sedan koderna och dess sidnummer ner för att lättare kunna organisera och gå tillbaka till dessa delar av datamaterialet. Efter varje artikel fördes
diskussioner om vad dessa koder kunde bidra med för information, hur dem kan tolkas samt ytterligare en kontroll att informationen inte förvridits vid översättningen från engelska till svenska. Pappret med koderna häftades sedan ihop med respektive utskriven artikel.
Tematisering
När kodningen var utförd var nästa steg att försöka finna teman bland dessa koder. För att få en översikt över alla koder lades samtliga papper med koder ut på ett bord. Samtliga koder lästes och en diskussion fördes kring vilka hur olika koder kunde höra ihop och forma teman.
I letandet efter teman är målet att sammanställa så många av koderna som möjligt i
övergripande teman och underteman, sedan efter detta granska dessa teman för att se om de finns teman som går in i varandra eller om de inte finns tillräckligt med data för att motivera för ett valt tema (Braun & Clarke, 2006). Efter den inledande tematiseringen granskades de inledande fem teman som funnits. Två av dessa teman ansågs gå ihop för mycket med
varandra och slogs istället ihop till ett tema, Vändpunkter & Vidmakthållande. Ett annat tema dels gick in mycket i andra teman som funnits samtidigt som det bedömdes att detta tema inte innehöll tillräckligt med data för att vara ett tema i denna analys. Det finns ingen direkt angiven mängd för i hur stor del av datan ett tema måste representeras för att det ska kunna anses vara ett tema, däremot är en riktlinje att om det inte återfinns i minst 50% av datan så kan det inte anses vara ett tema (Braun & Clarke, 2006). De teman som senare presenteras i resultatdelen är Vändpunkter & vidmakthållande, Synen på individen samt Behandling som förespråkas.
Underteman kan vara relevanta att inkludera för att få en tydligare struktur eller för att visa på en hierarkisk ordning bland den data som finns (Braun & Clarke, 2006). I denna studie
används underteman dels för att ge en tydligare struktur på den information som återfinns under respektive tema, dels för att visa på olika skeenden eller skilda synsätt som ryms under ett och samma tema. (För en presentation över hur kodning och tematisering gjorts se bilaga 5.)
Metoddiskussion
Innan arbetet med denna studie startades lades det ner en hel del tid på att hämta kunskap ur litteratur om vad en litteraturöversikt faktiskt är och de olika stegen som ska ingå. De typer av litteratur som används för inläsning på metoden är handböcker som är av karaktären digitala publikationer samt böcker i fysisk form.
Gränserna mellan olika typer av litteraturöversikter är inte alltid så tydliga och en del av metodstegen kan gå in i de olika typerna (Folkhälsomyndigheten, 2017). Metoden där datamaterialet består av befintlig forskning benämns även med olika begrepp såsom litteraturstudie (Forsberg & Wengström, 2015), litteraturöversikt (Friberg, 2017) samt litteraturgenomgång (Bryman, 2018). Begreppet litteraturöversikt är inom forskningen ett vedertaget begrepp då man använder sig av inhämtande av litteratur och sedan analys av resultat (Folkhälsomyndigheten, 2017). Då litteraturöversikt är ett vedertaget begrepp och då Folkhälsomyndighetens handledningsrapport varit det främsta metodstödet för denna studie så benämns metoden i denna studie som litteraturöversikt.
Litteraturöversiktens för- och nackdelar
En litteraturöversikt kan göras på flera olika sätt där olika metodsteg inkluderas eller exkluderas. Det går att utföra systematiska eller kartläggande litteraturöversikter och dessa kan vara omfattande eller begränsade (Folkhälsomyndigheten, 2017). Även om litteraturen till viss utsträckning ger olika beskrivningar om hur en litteraturöversikt bör genomföras så möjliggör även litteraturöversikten som metod för en stor transparens. När studier genomförs är det viktigt att vara tydlig med hur processen sett ut och hur man kommit fram till resultaten (Bryman, 2018). I en litteraturöversikt går det med tabeller och flödesscheman att visa på hur processen gått tillväga från början till slut genom att redogöra för sökmetoder, sökord,
inkluderings och exkluderingskriterier samt för hur analys av materialet sedan gått tillväga.
Denna metod har stora fördelar i termer av pålitlighet då någon annan kan följa samma metodsteg som använts i denna studie och så länge samtliga artiklar finns tillgängliga går det att göra en analys på samma material som använts i denna studie.
Begränsningen med metoden är att mängden studier som granskats är ganska liten. En studie där fler studier inkluderats hade gett resultaten en större trovärdighet då det finns mer data samtidigt som det ökat möjligheterna att dra välgrundade slutsatser. En annan begränsning som kan tänkas påverka resultatet är att det använts både kvalitativa och kvantitativa artiklar.
Det har använts studier där populationen är individer med substansbrukssyndrom eller
personer som arbetar med behandling vilket även ger en stor spridning i materialet. Samtidigt som detta är en begränsning så bedömdes det att en inkludering av både individer med substansbrukssyndrom och olika typer av anställda personer kunde ge en bredare bild och belysa forskningsfrågorna från olika perspektiv. På samma sätt ansågs det inte relevant att endast fokusera på antingen kvalitativa eller kvantitativa studier då dessa även bedömdes kunna bidra med relevant information med möjligtvis skilda perspektiv och inriktningar som även detta skulle kunna belysa forskningsfrågorna på ett givande sätt.
Tematiska analysens för- och nackdelar
Tematisk analys är en flexibel analysmetod som ger möjlighet att analysera stora mängder data och belysa de likheter och skillnader som återfinns i datamaterialet (Braun & Clarke, 2006). Att använda sig av denna metod har skapat möjligheter att på ett effektivt och systematiskt sätt gå igenom de valda studierna och koda dessa för att sedan kunna leta efter vad dessa studier har för gemensamma eller motsatta budskap. Att metoden är flexibel underlättar även för att kunna göra en analys som är mer anpassad efter de material som studerats. Något som däremot försvårat analysarbetet har varit svårigheter med att finna litteratur som ger en tydlig bild av hur en bra tematisk analys utförs. Flexibiliteten som den tematiska analysen innebär kan även anses vara en nackdel då det även innebär att det saknas tydliga riktlinjer för hur analysen bör genomföras (Braun & Clarke, 2006). Eftersom det inte finns någon tydlig bakgrund eller tydliga strategier för hur en tematisk analys bör genomföras så är det viktigt att den som använder sig av en tematisk analys tydligt redovisar för hur man gått tillväga när material kodats och teman formulerats (Bryman, 2018).
Tematisk analys är inte en metod som möjliggör att kunna analysera hur talat språk på olika sätt används, däremot är analysmetoden användbar för att kunna ge insikter som besvarar en studies aktuella frågeställningar (Braun & Clarke, 2006). Eftersom detta är en studie baserad på texter och såväl kvalitativa som kvantitativa data så bedömdes metoden vara relevant för att analysera datan som ingår i denna studie. Andra kvalitativa analysmetoder som har en större inriktning på analys av det talade språket eller språkets innebörd skulle försvåra analysen av det kvantitativa datamaterialet.
Forskningsetiska överväganden
Då denna studie ligger inom ramen för högskoleutbildning på grundnivå samt att det är en litteraturöversikt innebär det att det inte är angeläget att tillämpa sig av lag (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor. Vid litteraturöversikter bör det observeras hur forskarna i de granskade studierna har tagit ställning till forskningsetiska överväganden (SBU, 2017). I kvalitetsgranskningen som gjordes bedömdes det om och hur studierna informerar om forskningsetiska överväganden som tagits. I denna litteraturöversikt är det 5 av 11 studier där inga forskningsetiska överväganden har beskrivits. Dessa studier har valts att inkluderas då de i övrigt anses vara tillförlitliga och väl genomförda, de 11 studier som inkluderats är peer-reviewed samt genomförda nationellt. Av de 11 studier som inkluderats är endast två av dem utförda före 2004. Lag (2003:460) om etikprövning trädde i kraft den 1 januari 2004, vilket innebär att nio av dessa studier ska enligt lag ha genomgått etikprövning hos etikprövningsnämnden.
Det har tagits hänsyn till andra etiska aspekter i denna studie genom att noggrant
kvalitetsgranska samtliga studier och där resonera kring hur de olika studierna förhållit sig till konfidentialitet kring känsliga uppgifter. I denna studie har även stigmatiserande ord kring substansbrukssyndrom undvikits, istället används det vedertagna begreppet
substansbrukssyndrom. Även begreppen missbruk och beroende återkommer i studien trots att det är alltmer utdaterade begrepp, däremot under en del av den tidsperiod som studerats var dessa två de mest använda begreppen inom forskningen.
Ansvarsfördelning
Från första början då arbetet med denna studie påbörjades har det varit en självklarhet att dela på arbetet och gemensamt genomföra det. Att sitta tillsammans genom hela arbetet har varit effektivt och fördelaktigt och har haft betydelse under arbetsprocessen. Fördelarna som upplevts är att det lett till många givande diskussioner och perspektiv samt att det getts möjligheter till att både dela med sig av och ta emot varandras uppfattningar. Som person besitter man olika styrkor och svagheter, att alltid ha suttit tillsammans har haft en
betydelsefull del då möjligheter att hjälpas åt alltid har funnits. Texten har arbetats fram tillsammans av båda. Samtliga delar har genomförts gemensamt, båda står därav för lika stort ansvar i arbetets alla delar och moment.
Resultat
I det här avsnittet redovisas hur vägen till ett alkohol- och narkotikafritt liv beskrivs, synen på den vuxne med substanbrukssyndrom samt hur bra behandling beskrivs.
Avsnittet delas in i underrubrikerna Vändpunkter & vidmakthållande, Synen på individen samt Behanling som förespråkas. Resultaten är baserade på forskning som till största del är utförd i Sverige. I två av de inkluderade artiklarna är forskningen till viss del utförd även i Kanada, USA samt Australien. Av de 11 artiklarna återfinns en jämn fördelning av
kvalitativa och kvantitativa studier. I forskning som inkluderats har hälften av dem fokuserat på de individer som mottar någon behandling, den andra hälften har studerat de som på något sätt arbetar med att tillhandahålla behandling. Alla studier har inte specificerat
könsfördelning eller ålder bland respondenterna. Av de nio artiklarna som angivit könsfördelning var fördelningen följande: av studierna som är utförd på anställda inom behandlingsverksamhet var 76% kvinnor och 24% män. I studierna baserade på personer som mottar behandling har respondenterna bestått av 24% kvinnor och 76% män. Åldern för respondenterna som deltagit i studien eller som är anställda inom behandlingsverksamhet hänvisar till är från 16 år och uppåt. I de artiklar där det inte hänvisas till specifika åldrar benämns de som mottar behandling som vuxna. En mer ingående redovisning av de inkkluderade artiklarna kan ses i bilaga 4.
Tabell över de artiklar som återfinns i de teman som presenteras i resultat
Vändpunkter & vidmakthållande Synen på individen Behandling som förespråkas
Vändpunkter
Andréasson et. al. (2002) Blomqvist (2002) Bodin (2006) Samuelsson (2015) Stenius et. al. (2018)
Vidmakthållande Blomqvist (2002) Ekendahl (2007) Ekendahl (2011)
Fraser & Ekendahl (2018) Stenbacka et. al. (2007)
Individen med egna resurser Andréasson et.al. (2002) Blomqvist (2002) Bodin (2006) Ekendahl (2007)
Fraser & Ekendahl (2018) Stenius et.al. (2010)
Individen med komplexa behov
Bodin (2006) Ekendahl (2011) Gidhagen et. al. (2017) Philips (2009)
Samuelsson (2015) Stenbacka et.al. (2017) Stenius et.al. (2010)
Andréasson et. al. (2002) Blomqvist (2002) Bodin (2006) Ekendahl (2007) Ekendahl (2011)
Fraser & Ekendahl (2018) Gidhagen (2017)
Philips (2009) Samuelsson (2015) Stenbacka et. al. (2007)
Vändpunkter & Vidmakthållande
I detta avsnitt presenteras vilka faktorer som motiverar till förändring samt faktorer för vidmakthållande av denna förändring utifrån det litteraturen beskriver.
Vändpunkter
I studierna beskrevs olika vändpunkter, olika faktorer som gör att personerna med alkohol- eller narkotikaproblematik påbörjar en förändring. I en studie framkommer det att det ofta är vissa negativa faktorer som motiverar individer med alkohol- eller narkotikaproblem att söka behandling eller att på egen hand minska sitt användande. Dessa faktorer beskrivs som negativa förändringar i fysisk- eller psykisk hälsa, relationer eller att det uppstått rättsliga eller ekonomiska problem, även en hög nivå av negativ stress är en motiverande faktor för att söka behandling (Blomqvist, 2002). Samtidigt som uppstådda rättsliga problem beskrivs som en faktor som motiverar individerna att söka behandling så kan det rättsliga systemet även vara något som gör att individerna väntar med att söka behandling. Rädsla för att bli stämplad eller registrerad av exempelvis den lokala polisen, eller rädsla för att den personliga
integriteten ska inskränkas är något som gör att en del individer inte söker hjälp (Blomqvist, 2002).
Förutom negativa händelser som motiverar till en förändring så kan även positiva händelser vara motiverande faktorer till att göra en förändring, såsom att få ett nytt jobb eller att bli befordrad på jobbet personen redan har (Blomqvist, 2002).
När det kommer till upplevelsen av negativa konsekvenser framgår det i en studie att individer som brukar narkotika upplever fler negativa händelser är de personer som har en problematisk alkoholkonsumtion, något som förklaras av att narkotika är olagligt och alkohol en socialt accepterad substans (Blomqvist, 2002). I en studie utförd på individer med
alkoholproblematik framgår det att kvinnor upplever fler negativa konsekvenser av sin alkoholkonsumtion än vad männen gör, detta i form av en sämre livskvalité till följd av sömnproblem, brist på energi och en större social isolering (Andréasson, Hansagi &
Österlund, 2002). Bland de individer med narkotikabruk är kvinnor mer socialt utsatta än män (Samuelsson, 2015) samtidigt som män med substansbrukssyndrom beskrivs oftare vara marginaliserade än kvinnor (Stenius, Witbrodt, Engdahl & Weisner, 2010). En socialarbetare beskriver att kvinnor med substansbrukssyndrom stigmatiseras som skamliga med
egenskaper som inte passar in på en så kallad riktig kvinna (Samuelsson, 2015). Bland kvinnor med alkohol- eller narkotikaproblematik är en vanlig vändpunkt att dem blir gravida (Blomqvist, 2002). I samma studie nämns det även att en fjärdedel av kvinnorna som deltagit i studien menade på att det som motiverade till förändring var när dem födde ett barn som sedan blev omhändertaget av socialtjänsten. Även män påverkas när ett nytt barn kommer till världen, i studien har två män nämnt att bli morfar eller farfar som en vändpunkt.
I en studie på personer med alkoholproblematik beskrivs kvinnor som mer relationsinriktade än män och att det är viktigare för kvinnor att kunna bygga och bibehålla nära relationer med andra (Bodin, 2006). I en annan studie är ett nytt förhållande med en ny partner något som
beskrivs som en stor motiverande faktor för kvinnor att påbörja en förändring (Blomqvist, 2002).
Förutom negativa och positiva händelser som påverkar en individ med substansbrukssyndrom att söka en förändring eller söka behandling så nämns även andra faktorer som viktiga. För en del individer var det en existentiell kris, hög viljestyrka, hög nivå av press eller stöd från anhöriga eller att individen nått en högre grad av mognad som gjort att dem beslutat sig för att påbörja en förändring (Blomqvist, 2002).
Vidmakthållande
Förutom faktorer som skapar förändring skrivs det även i studierna om vilka faktorer som påverkar om individen kommer kunna vidmakthålla den förändring som skett. Bland de med alkohol- och narkotikaproblem beskrivs behandlingen inte som ett medel för att uppnå förändring utan som ett sätt för att bibehålla en förändring som redan börjat (Blomqvist, 2002). I en annan studie beskriver socialarbetare behandling som den plats där förändringen inleds och där eftervård syftar till att individen ska kunna vidmakthålla den förändring som påbörjats under behandlingen (Ekendahl, 2007). Stödet som individerna får är viktigt, men det som är det absolut viktigaste för att vidmakthålla förändringen som genomförts är den personliga förändringen (Fraser & Ekendahl, 2018).
Miljömässiga faktorer i individens liv är något som är avgörande för att denne ska kunna leva ett alkohol- och drogfritt liv, om det inte skett förbättringar i individens levnadsvillkor eller om den negativa stressen inte minskat för individen blir det svårare för individen att
vidmakthålla sin förändring (Blomqvist, 2002). Något som försvårar att vidmakthålla ett alkohol- och drogfritt liv efter behandling är när individerna avslutat sin behandling om det fortfarande saknas stabila miljömässiga faktorer (Ekendahl, 2007). För att individen ska kunna vidmakthålla den förändring som påbörjats underlättar det om individen har ett bra socialt stöd från nära relationer samt att det finns någon form av stabilt boende att återvända till när behandlingen är slut (Ekendahl, 2007). Ekendahl skriver vidare att det rekommenderas även att individer som befunnit sig på behandlingshem får ytterligare behandling eller någon form av fortsatt stöd via socialtjänsten när de återvänder från behandlingshem.
Viss form av behandling såsom metadonbehandling för de som brukar olika former av opiater kan då ge möjlighet för individerna att fokusera på sociala aspekter, såsom att reparera
familjerelationer, söka efter ett arbete, söka efter ett boende eller att försöka finna sig själv igen (Ekendahl, 2011). För personer som mottar metadonbehandling och samtidigt har en hög alkoholkonsumtion så blir vidmakthållandet av ett narkotikafritt liv svårare om dem inte även får ta emot behandling för sin alkoholkonsumtion (Stenbacka, Beck, Leifman, Romelsjö &
Helander, 2007). Stenbacka et. al. skriver vidare att hög alkoholkonsumtion under metadonbehandling kan ha en påverkan på hur bra individen kan tillgodogöra sig
behandlingen, samtidigt som en hög alkoholkonsumtion efter behandlingen ökar risken för återfall till narkotikabruk.
Synen på individen
I detta avsnitt presenteras hur individerna med substansbrukssyndrom beskrivs i litteraturen.
Detta med fokus på hur individerna beskrivs utifrån självbestämmande, besittande av egna resurser samt möjligheter till eget agerande. I forskningen som studerats framställs främst två olika syner på individen. Ena där individerna framställs som personer med egna resurser och stort eget ansvar gällande förändring, det andra där individerna framställs med komplexa behov där det är svårt för individen att nyttja sina egna resurser utan hjälp och stöd.
Individen med egna resurser
I en del av studierna framställs individen med substansbrukssyndrom som en person med självinsikt, egen motivation, egna resurser och en egen drivkraft att förändras. I en studie beskrivs de med problematisk alkoholkonsumtion som personer som själva blivit oroliga för sin konsumtion och som vill finna en lösning eller en förändring. Det beskrivs att
behandlingen i sig inte är en faktor som motiverar denna förändring utan att denna motivering kommer från individen själv (Andréasson et. al., 2002). Individer som söker behandling för sitt substansbruk gör inte detta endast på grund av yttre faktorers påverkan, det är även inre processer där individen själv överväger olika faktorer som gör att denna beslutar sig för att det är dags för en förändring (Blomqvist, 2002). I en studie som riktar sig mot de som går på Anonyma Alkoholisters träffar framställs individerna som personer som själva till stor del påverkar resultatet av behandling baserat på hur de själv agerar, närvarar och tar till sig av vad behandlingen har att erbjuda (Bodin, 2006).
Socialarbetare beskriver de med substansbrukssyndrom som individer som behöver lära sig att lösa problem som har med deras droganvändning och substansbrukssyndrom att göra, detta för att dem efter behandlingen ska klara av att själva i vardagslivet använda sig av sina lärdomar och kunna skapa nya levnadsmönster och vanor som inte innefattar något
substansbruk (Ekendahl, 2007). För de med substansbrukssyndrom beskrivs det i en annan studie att behandlingen främst bör rikta sig mot att förstärka den förändring som individen redan inlett för att förstärka individens hopp om en bättre framtid (Blomqvist, 2002).
Förändring beskrivs som något individen skapar själv genom att genomgå en personlig förändring och att behandlingen är till för att stötta individen i denna förändring (Fraser &
Ekendahl, 2018), behandlingen bör därför hjälpa individen att stärka sitt sociala kapital och hjälpa dem att bygga upp ett socialt liv som inte innefattar droger (Blomqvist, 2002). Det uttrycks att kvinnor uppvisar en högre tillhörighet vid behandling jämfört med män samtidigt som det beskrivs att kvinnor till högre grad än män avbryter behandling (Bodin, 2006).
I en studie skrivs det även om individer som beslutat sig för att förändras, genomgått denna förändring och sedan vidmakthöll denna förändring utan att motta någon form utav
behandling (Blomqvist, 2002). I en jämförelse mellan Sverige och USA framgår det att Sverige erbjuder behandling till en större andel av individerna med substansbrukssyndrom än i USA. Detta dels på grund av att det i USA är vanligare att anse att individerna själva bör nå en förändring, eller att dessa individer befinner sig i fängelse istället för i behandling (Stenius
Individen med komplexa behov
I en del av studierna framgår en syn på individen som mer komplex, där det finns större svårigheter att kunna använda sig av de egna resurserna och där ett större stöd behövs för att individerna ska kunna nå en förändring. I en jämförelse mellan Sverige och USA framgår det att i Sverige anses det föreligga en större syn på att substansbrukssyndrom är ett samhälleligt ansvar, där bland annat socialtjänst behöver inblandas för att se till att individerna med substansbrukssyndrom når en förändring (Stenius et. al., 2010). Fokuseringen inom behandlingsystemet ligger på de marginaliserade personerna samt de personer som är arbetslösa eller hemlösa (Stenius et. al., 2010). För de som mottar metadonbehandling beskrivs de att dessa individer endast med hjälp av denna behandling kan få samma förutsättningar som andra och försöka finna både jobb och bostad (Ekendahl, 2011). Det beskrivs att trots att individerna mottar behandling i form av metadon att dem kanske ändå inte kommer vara möjligt för dem att leva ett narkotikafritt liv (Ekendahl, 2011) samt att individernas chanser att leva ett alkohol- och drogfritt liv minskar om dem även har en hög alkoholkonsumtion och inte får ytterligare behandling för detta (Stenbacka et. al., 2007).
Individerna som mottar metadonbehandling beskrivs som att en del har viljan att förändras men att styrkan och möjligheten nödvändigtvis inte finns där, även om en del personer under behandlingen mognat och kunnat börja förändra sin personlighet (Ekendahl, 2011). Vidare beskrivs det att det är vanligt att individer med substansbrukssyndrom ofta även har någon form av mental ohälsa där det behövs någon form av stöd där främst unga framställs vara i behov av såväl individuell- och familjeterapi (Philips, 2009).
Vidare beskrivs det att en individ som har allvarlig, eller flertal former av mental ohälsa kan behöva flera olika typer av behandling för att kunna må bättre och nå en förändring (Philips, 2009). I en annan studie som även mäter mental ohälsa och substansbrukssyndrom framställs de som haft en långvarig hög alkoholkonsumtion men som visat lågt på skattningen för psykologisk stress vara i förnekelse och att det mest troligtvis finns någon form av mental ohälsa som behöver behandlas bland de flesta som har substansbrukssyndrom (Gidhagen, Philips & Holmqvist, 2017). Substansbruk har i Sverige en tydlig koppling till
marginalisering i behandlingssammanhang samtidigt som det i samhället är starkt kopplat till att personer med substansbrukssyndrom klassificeras som personer med sociala problem (Stenius et. al., 2010). Vidare beskrivs det att kvinnor har behov av speciella åtgärder då kvinnor med substansbrukssyndrom oftast har underliggande psykiska problem vilket medför att socialarbetare har en tendens till att ställa frågor om kvinnors sexuella utsatthet och
självskadebeteende (Samuelsson, 2015). Samuelsson tar upp om skillnader i synen på män och kvinnor ur psykologiska, sociala och biologiska aspekter. Män ses som våldsbenägna och utåtagerande och kvinnor ses som mjuka och duktiga samt att kvinnor är mer ansvarsfulla med att ta hand om barnen jämfört med männen (Samuelsson, 2015). Det visar sig hos kvinnor som går på Anonyma Alkoholisters träffar att kvinnor har ett beteendemönster där det i högre grad än män faktiskt söker hjälp från andra medlemmar inom AA (Bodin, 2006).
Männen beskrivs att de vidtar åtgärder för att förstärka känslan av självständighet i
förhållande till andra personer medan kvinnor har ett ömsesidigt beroende av andra personer (Bodin, 2006). I en annan studie har det framkommit att socialarbetare upplever att med män behöver man arbeta som en advokat då männen har det mycket svårare att uttrycka sina känslor och situationer samtidigt som kvinnor ses som mer verbala än män (Samuelsson, 2015).
Behandling som förespråkas
Här presenteras vilka behandlingar som förespråkas, samt hur dessa behandlingsformer motiveras som lämpliga för de individer som de riktar sig till.
I studierna som granskats framkommer det inte bara vilken behandling som tillhandahållits, utan även en bild av hur behandlingen bör se ut för att bli bättre. Bra behandling behöver vara evidensbaserad och samtidigt individanpassad då varje individ besitter unika egenskaper och har olika behov av stöd (Fraser & Ekendahl, 2018). Som första steg kan en kortvarig men effektiv behandling erbjudas, såsom en enskild träff med rådgivning som sedan följs av en strukturerad uppföljning vara ett inledande erbjudande till individer som har en
alkoholproblematik som klassas som låg, sedan kan mer omfattande insatser erbjudas om och när behovet för sådant uppstår (Andréasson et. al, 2002). Vid behandling bör den
professionelle inte bara befinna sig ‘där klienten är’ utan förstärka den förändringsprocess som pågår samt ha förmågan att ge individen ett autentiskt hopp att det finns en bättre framtid som kommer till följd av en förändring (Blomqvist, 2002).
Bland de individer med substansbrukssyndrom som även har någon form av mental ohälsa är det inte ovanligt att man använder sig av flera olika psykologiskt inriktade
behandlingsmetoder (Gidhagen et. al., 2017). Gidhagen et. al. skriver vidare att för de som har substansbrukssyndrom och samtidigt andra former av ohälsa är det rekommenderat att man använder sig av olika behandlingsmetoder för att på bästa sätt kunna hjälpa dessa individer. Ibland kan olika behandlingsmetoder vara lämpliga vid olika tidsskeden för en individ med substansbrukssyndrom och mental ohälsa som försöker nå någon form av förändring (Philips, 2009).
Socialarbetare kan även behöva anpassa insatser så att individen själv känner sig motiverad och vill ta emot det erbjudna stödet, då det stöd som socialarbetaren anser vara lämpligt för den enskilde individen kanske inte är ett stöd som denne vill ta emot (Ekendahl, 2007), ibland innebär detta även att ge insatser som inte syftar till att individen ska avstå sitt substansbruk då ett sådant mål vid det tillfället inte bedöms realistiskt utan där fokus istället bör läggas på en minskning av narkotikabruk eller att öka livskvaliteten på andra områden. Vid
psykoterapeutisk behandling kan individernas egna mål med behandlingen skilja sig från varandra vilket är viktigt att ta i beaktande vid valet av behandlingsmetod (Philips, 2009).
Grundläggande för behandling är klientens behov och den inställning som finns till könsnormer, utifrån detta kan behandling erbjudas på olika sätt (Samuelsson, 2015). I en studie framgår vikten av att det genomförs separata analyser på män och kvinnor då användningen av alkohol och narkotika ser olika ut mellan könen på grund av bland annat olika sociala situationer som män och kvinnor befinner sig i (Blomqvist, 2002). Inom
Anonyma alkoholister har det framkommit att kvinnor begränsar sig själva när de är i grupper där det är både män och kvinnor, där det underlättar för kvinnorna om det finns en
strukturerad talarordning så att kvinnorna inte behöver tävla med männen om att få tid till att uttrycka sig (Bodin, 2006). Det är viktigt att reflektera kring hur stereotyper kring
maskulinitet och femininitet kan påverka den behandling och det stöd som erbjuds då det är lätt att dessa stereotyper kan resultera i att mäns behov och problem glöms bort (Samuelsson, 2015). Samuelsson fortsätter med att det är även viktigt att inte se kvinnan som den enda föräldern med ansvaret för barnen och att börja involvera mäns roll som ansvarsfull förälder i behandlingsprocessen.
Metadonbehandlingen är svår att individanpassa på annat sätt än hur stor dos och hur ofta individen behöver befinna sig på plats för att motta sina doser av metadon (Ekendahl, 2011).
Ekendahl skriver vidare att det samtidigt förespråkas att personalen vid dessa kliniker
behöver se hela individen som mottar behandlingen. Metadonbehandlingen behöver utvecklas och innefatta psykosociala metoder (Ekendahl, 2011). Det behöver även erbjudas samtidig behandling för alkoholproblematik för att kunna möta de behov som finns bland de individer som behöver metadonbehandling (Stenbacka et. al., 2007).
