KAN TRANBÄR FÖREBYGGA
URINVÄGSINFEKTIONER?
MED PRIMÄRT FOKUS PÅ ÄLDRE VÅRDTAGARE
JELAN AL-HEDR
SAVIN KHADIDA
KAN TRANBÄR FÖREBYGGA
URINVÄGSINFEKTIONER?
MED PRIMÄRT FOKUS PÅ ÄLDRE VÅRDTAGARE
JELAN AL-HEDR
SAVIN KHADIDA
Al-Hedr, J & Khadida, S. Kan tranbär förebygga urinvägsinfektioner? Med primärt fokus på äldre vårdtagare. Examensarbete i omvårdnad 15/30 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för hälsa och samhälle, 2020.
ABSTRAKT
Bakgrund: Urinvägsinfektion (UVI) är den vanligaste förekommande bakteriella infektionen
på äldreboenden. Idag behandlas den oftast med antibiotika men med det ständiga hotet av antibiotikaresistens krävs det andra alternativ till prevention. Tranbär är en nordamerikansk frukt som förekommer i olika former; tranbärsjuice, tranbärskapslar, tranbärspulver eller tranbärscocktails och som används som alternativ behandling. På grund av anatomiska skillnader, där kvinnans urinrör är närmre anus, är kvinnor överrepresenterade i studier om urinvägsinfektion.
Syfte: Syftet var att med hjälp av studier undersöka om det går att förebygga
urinvägsinfektioner, med fokus på äldre, med hjälp av tranbär och redogöra för andra effekter av dess behandling.
Metod: En kvantitativ litteraturstudie med artiklar hämtade från CINAHL och PubMed,
internationella databaser för forskning inom medicin och omvårdnad. Artiklarna granskades med SBU:s (statens beredning för medicinsk och social utvärdering) mall för
kvalitetsgranskning.
Resultat: Resultatet av denna studie visar på att tranbär uppvisar effekt i prevention av
urinvägsinfektioner i jämförelse med placebo eller annan intervention. Enstaka studier påvisar ett icke signifikant resultat trots en viss minskning i incidensen av urinvägsinfektioner.
Speciellt god effekt har tranbär på Escherichia coli (E. coli bakterier) och dess
vidhäftningsförmåga. Tranbär påverkar E. coli bakteriens fimbrier och försvårar därmed vidhäftningen. Till följd av tranbärsintervention rapporteras minskad användning av antibiotika.
Konklusion: Tranbärets effekt har uppvisat flera positiva resultat och är ett alternativ som är
värt att överväga. Tranbär är ett billigare alternativ som kan ersätta kontinuerliga doser av antibiotika och det medför inte samma mängd biverkningar. Om det dessutom används som tillägg till antibiotikabehandling kan det minska antalet antibiotikaförskrivningar vilket på lång sikt minskar utvecklingen av antibiotikaresistens. Tranbär kan rekommenderas till äldre för att förebygga och behandla urinvägsinfektioner.
CAN CRANBERRIES BE USED AS
PREVENTION OF URINARY TRACT
INFECTIONS?
WITH A PRIMARY FOCUS ON OLDER CARE
RECIPIENTS
JELAN AL-HEDR
SAVIN KHADIDA
Al-Hedr, J & Khadida, S. Can cranberries be used as prevention of urinary tract infections? With a primary focus on older care recipients. Master thesis in healthcare 15/30 higher
education credits. Malmö university: Faculty of health and society, the institution for health
and society, 2020.
ABSTRACT
Background: Urinary tract infection (UTI) is the most common bacterial infection in nursing
homes. Today it is usually treated with antibiotics but with the constant threat of antibiotic resistance other alternatives to prevention are required. Cranberries are a North American fruit that comes in various forms; cranberry juice, cranberry capsules, cranberry powder or cranberry cocktails. Due to anatomical differences, where the woman's urethra is closer to the anus, women are overrepresented in studies of urinary tract infections.
Aim: The aim was to examine with the help of studies whether it is possible to prevent urinary
tract infections, with focus on older care recipients, with the help of cranberries and account for other effects of its treatment.
Method: A quantitative literature review with articles taken from CINAHL and PubMed,
international databases for research in medicine and nursing. The articles were reviewed with SBU's (the Swedish Agency for Medical and Social Evaluation) criteria for quality review.
Results: The results of this study show that cranberry demonstrates an effect in the prevention
of urinary tract infections in comparison to placebo or other interventions. A few of the studies show a non-significant result despite some reduction in the incidence of urinary tract infections. Cranberry has particularly good effect on Escherichia coli (E. coli bacteria) and its adhesion. Cranberries affects the fimbriae of E. coli bacteria to make adhesion more difficult. Less use of antibiotics is reported after intake of cranberry.
Conclusion: The effect of cranberry has shown several positive results and is an option worth
considering. Cranberries can be seen as an unnecessary cost but could replace continuous doses of antibiotics. Cranberries are also a cheaper alternative and they do not cause the same amount of side effects as antibiotics. If it is used as a supplement to antibiotic treatment, it may not be necessary to prescribe antibiotics, which in long-term reduces the development of antibiotic resistance. Cranberry can be recommended to elderly for prevention and treatment of urinary tract infections.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING:
INNEHÅLLSFÖRTECKNING ... 1
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
Omvårdnad ... 1
Tranbärsanvändning som omvårdnad enligt Virginia Henderson ... 2
Beskrivning av urinvägsinfektion ... 2
Orsaker till urinvägsinfektion ... 3
Antibiotikaresistens ... 3 Tranbärets effekt ... 4 PROBLEMFORMULERING ... 4 SYFTE ... 5 METOD ... 5 Forskningsmetod för litteraturstudien ... 5
Litteratur- och databassökning ... 5
Sökstrategi ... 6
Inklusion- och exklusionskriterier ... 7
Kvalitetsgranskning ... 7
Bortfall ... 8
Dataanalys ... 9
RESULTAT ... 10
Effekt av tranbär ... 10
Minskade antal urinvägsinfektioner ... 10
Minskad användning av antibiotika ... 11
Tranbärets vidhäftningshämmande förmåga på E-colibakterien ... 11
Tranbärs påverkan på pH värdet i urinen ... 12
Mer effekt av tranbärskoncentration än extra vätska ... 12
Kostnadseffektivitet ... 13
DISKUSSION ... 14
Metoddiskussion ... 14
Blandade åldersgrupper ... 14
Granskning av studie kvalitet ... 14
Jämställdhet mellan kön bland deltagarna ... 15
Inklusion- och exklusionskriterier ... 15
Etiska överväganden ... 16
Incidensen för urinvägsinfektioner ... 16
Minskad användning av antibiotika ... 17
Kostnadseffektivitet ... 17
Tranbär eller extra vätska som ger effekt? ... 18
Virginia Hendersons omvårdnadsteori ... 18
KONKLUSION/SLUTSATS ... 19
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE ... 19
REFERENSLISTA ... 20
SÖKSCHEMA CINAHL - BILAGA 1 ... 23
SÖKSCHEMA PubMed - BILAGA 2 ... 25
INLEDNING
Urinvägsinfektion är vanligt förekommande inom vården och förekommer framförallt inom äldreboenden. Vi har stött på vårdtagare, både män och kvinnor, som har haft
urinvägsinfektioner både under vår verksamhetsförlagda utbildning (VFU) och även i vårt arbete som undersköterskor på olika äldreboenden. Incidensen av urinvägsinfektion är något som sjuksköterskor kan påverka i det förebyggande arbetet när det gäller resultat av
behandling genom omvårdnad. På grund av den ökade antibiotikaresistensen globalt behövs det nya metoder för att förebygga infektioner. Inom geriatriken, där vårdtagare med
urinvägsinfektioner ofta kan stötas på, rekommenderas inte alltid antibiotika och därför har alternativa behandlingar diskuterats. Tranbärstillskott kan användas i olika former som till exempel tranbärsjuice, tranbärstabletter och tranbärskapslar. Tranbär (vaccinium
macrocarpon) har använts inom äldreboende under lång tid för att behandla
urinvägsinfektioner naturligt men forskning har visat olika resultat gällande dess effekt. Vi vill ta reda på genom denna litteraturstudie om användandet av tranbär är en metod som i framtiden kan leda minskad förskrivning av antibiotika vid urinvägsinfektioner.
BAKGRUND
Urinvägsinfektion (UVI) är den vanligast förekommande bakteriella infektionen på
äldreboenden. Incidensen ökar med åldern vilket gör att de bosatta på äldreboende, oavsett kön, löper särskilt hög risk (Harkins 2000). Den vanligaste behandlingen vid
urinvägsinfektioner är idag antibiotika som har en bevisad effekt. Antibiotika innebär dock risk för diarreé, illamående och svampinfektioner i underlivet, speciellt hos äldre (Harkins 2000). Äldre med polyfarmaci (behandling med flera läkemedel) har större chans att drabbas av biverkningar relaterade till antibiotikabehandlingen. Tranbär tros vara en alternativ preventiv behandling som eventuellt skulle kunna ersätta låg-dos antibiotika. Enligt sjuksköterskans kärnkompetenser ska sjuksköterskan arbeta förebyggande mot infektioner och antibiotikaresistens, detta handlar om säker vård (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Infektioner och antibiotikaresistens kan eventuellt förebyggas ifall det finns bevis på att tranbär fungerar.
Omvårdnad
Svensk sjuksköterskeförening har utformat 6 kärnkompetenser som en sjuksköterska ska arbeta efter. I dessa ingår; personcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård,
förbättringskunskap, informatik samt säker vård (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Den personcentrerade vården kännetecknas av att den enskilde patienten och dess närstående blir
sedda för sina individuella behov och resurser för att bevara dess värdighet och integritet (a.a). Att samverka i team innebär att komplettera varandras kompetenser (olika
vårdprofessioner) och planera samt kommunicera i teamet för att stärka patientsäkerheten i vårdkedjan (a.a). Att arbeta evidensbaserat innebär att arbeta utefter den bästa tillgängliga vetenskapen och beprövade erfarenheten och sedan implementera denna kunskap i
genom att kritiskt reflektera och implementera ny kunskap och nya arbetssätt för att utveckla en god och säker vårdmiljö (a.a). Informatik innebär att använda e-hälsotjänster för att
dokumentera vilket skapar en säker kommunikations- och informationsöverföring (a.a). Säker
vård innebär att arbeta patentsäkert för att förebygga risken att drabbas av vårdskador som till
exempel fall, trycksår, undernäring och vårdrelaterade infektioner (a.a). Enligt
kärnkompetensen säker vård ska sjuksköterskan arbeta förebyggande mot infektioner och antibiotikaresistens samt minska risken för vårdskador (a.a). Ett sätt att arbeta förebyggande mot infektioner är att uppehålla adekvat hygien. Hygienen spelar stor roll i uppkomsten av urinvägsinfektionen och därför är det viktigt med tydliga hygienrutiner. Exempelvis använda rätt teknik vid intimhygien där det ska torkas framifrån och bakåt. Eftersom återupprepande urinvägsinfektioner är en stor risk är det viktigt att upptäcka symtom på ytterligare infektioner tidigt och detta måste vårdgivare vara kunniga i. Typiska symtom att vara uppmärksam på inom äldreboende är feber, yrsel, förvirring, sveda vid miktion, täta urinträngningar samt grumlig urin (Vårdguiden 2018).
Tranbärsanvändning som omvårdnad enligt Virginia Henderson
Virginia Henderson (1897–1996) var en nordamerikansk sjuksköterska, forskare och
teoretiker (Aggleton & Chalmers 2000). Hon la stort fokus på omvårdnad och identifierade 14 omvårdnadskomponenter baserade på fundamentala mänskliga behov, det vill säga aktiviteter i det dagliga livet (ADL). Dessa 14 omvårdnadskomponenter som sjuksköterskan ska hjälpa patienten bibehålla är; andas normalt. Äta samt dricka adekvat. Eliminera kroppsavfall.
Rörlighet och bibehålla önskvärd kroppsposition. Sova eller vila. Välja lämpliga kläder. Bibehålla kroppstemperatur inom normala värden. Hålla kroppen ren och välskött. Undvika faror i miljön. Kommunicera med andra. Tillbedja enligt sin tro. Arbeta på ett sådant sätt att man upplever att man uppnått något samt att leka och delta i olika former av rekreation
(Aggleton & Chalmers 2000). Dessa 14 omvårdnadskomponenter ansåg Henderson utgöra grunden för hur sjuksköterskan ska planera omvårdnaden och vilka uppgifter den har för att hjälpa och främja vårdtagaren. De omvårdnadskomponenter som anses relevanta för denna litteraturstudie är; att kunna äta och dricka, att bibehålla kroppstemperaturen inom normala värden samt att hålla kroppen ren och välskött.
Henderson belyste vikten av att sätta mål för behandling, både kortsiktiga och långsiktiga. De långsiktiga målen troddes inte kunna uppnås förrän de kortsiktiga har lösts (Aggleton & Chalmers 2000). Ett exempel på ett kortsiktigt mål som Henderson nämner är en infektion som är ett problem vilket kan leda till komplikationer. Detta tänksätt menar att problem som infektioner måste tas hand om innan de långsiktiga målen kan försöka uppnås. Henderson menar att infektioner kan behandlas med hjälp av andra professioner, speciellt av läkare då omvårdnad skall vara organiserad runt medicinska interventioner (Aggleton & Chalmers 2000).
Beskrivning av urinvägsinfektion
En urinvägsinfektion är en oftast bakteriell infektion som kommer via urinvägarna och kan drabba nedre eller övre urinvägarna. Bakterien Escherichia coli (E-coli) orsakar flest urinvägsinfektioner (Nowack 2007; Rowe & Juthani-Mehta 2014). En symtomatisk urinvägsinfektion identifieras genom en urinodling med en identifierad patogen och en
urinvägsinfektion. En urinvägsinfektion uppstår som pyuria (blod och vita blodkroppar i urinen) i de genitourinära organen. Att kunna skilja på en symtomatisk och en asymtomatisk urinvägsinfektion är av stor vikt inför val av behandling då den symtomatiska (där typiska symtom är feber, yrsel, förvirring, sveda vid miktion, täta urinträngningar samt grumlig urin) ska behandlas med antibiotika men inte den asymtomatiska (Vårdguiden 2018). Äldre vårdtagare, över 65 år, uttrycker sig inte i samma grad om sina kliniska symtom vid en UVI och detta kan försvåra upptäckten av en eventuell urinvägsinfektion som behöver
antibiotikabehandling (Rowe & Juthani-Mehta 2014).
Orsaker till urinvägsinfektion
Flera faktorer kan leda till ökad risk för att drabbas av urinvägsinfektion hos äldre. Den anatomiska uppbyggnaden tillför en stor risk att drabbas av en urinvägsinfektion. Kvinnor löper större risk att drabbas på grund av det korta avståndet mellan urinrör och anus (Franco 2005). Denna risk kan endast minskas med hjälp av hygienrutiner. Förutom detta har kvinnor även ett kortare urinrör vilket medför större risk till infektion. Kvinnor löper dessutom större risk att drabbas postmenopausalt då den minskade östrogennivån leder till förändrad
vaginalflora som innebär sämre försvar mot infektioner (Franco 2005). Postmenopausala kvinnor har även en skörare och tunnare slemhinna som är mer mottaglig för infektioner (Vårdguiden 2018). Män kan också drabbas, oftast av andra orsaker exempelvis på grund av prostataförstoring som leder till residualurin (kvarvarande urin) (Vårdguiden 2018). Därmed gäller inte endast hygienrutiner hos män utan här kan även regelbundna hälsokontroller vara aktuellt. Båda könen löper större risk för urinvägsinfektion ifall de tidigare drabbats av UVI eller ifall de har urininkontinens. Urininkontinensen leder till att resturin samlas i blåsan och bakterier kan då växa till. För vårdtagarna på ett äldreboende finns det flera faktorer som kan öka risken för urinvägsinfektion. I så hög ålder har oftast flera organ förlorat sin tidigare förmåga och detta leder till att de äldre är multisjuka vilket kräver behandling med flera läkemedel (polyfarmaci). Till följd av multisjuklighet, organsvikt och polyfarmaci har vårdtagarna en mer svårbehandlad urinvägsinfektion relaterat till ett nedsatt immunförsvar vilket har gjort att de blivit mer infektionskänsliga. Diagnoser som exempelvis demens och Parkinsons sjukdom föreligger ofta på äldreboenden vilket leder till ökad risk att drabbas av urinvägsinfektion (Rowe & Juthani-Mehta 2014). Dessa diagnoser ökar risken då vårdtagarna inte kan upprätthålla adekvat självhygien eller kontrollera sin miktion och ett ökat behov av kvarliggande kateter kan då vara relevant (SBU 2016).
Antibiotikaresistens
Antibiotikaresistens innebär att bakterier utvecklar motståndskraft mot antibiotika
(Folkhälsomyndigheten 2017). Inkorrekt användning av antibiotika är den främsta orsaken till denna ökning i antibiotikaresistens. Känsliga bakterier utplånas efter en antiobiotika kur men de resistenta bakterierna överlever och kan växa och föröka sig (Muzzi-Bjornson & Macera 2009). För vården är resistenta bakterier ett konstant hot. Därför finns det motvillighet att förskriva antibiotika då utvecklingen av resistenta bakterier är konstant (Sumukadas m.fl. 2009). Detta hot framträder när svåra bakteriella infektioner kräver behandling med en fungerande antibiotika. Utvecklingen av nya och bättre antibiotika är därför av vikt (Muzzi-Bjornson & Macera 2009). Förutom försvårad behandling av infektioner leder
form av längre vårdtider och användning av fler läkemedel. De antibiotikaresistenta
bakterierna sprider sig och de blir svårare att behandla desto fler fall som uppkommer (Muzzi-Bjornson & Macera 2009). Vården försöker minska risken för antibiotikaresistenta bakterier och smittspridning genom minskad antibiotikaförskrivning och god vårdhygien.
Urinvägsinfektioner är den vanligaste anledningen till att antibiotika ordineras till äldre vuxna. Således kommer förebyggande av urinvägsinfektioner att leda till en minskning av antibiotikaanvändningen hos äldre vuxna (Folkhälsomyndigheten 2017).
Relaterat till den ökade antibiotikaresistensen har det föranletts intresse för att få mer kunskap om en alternativ behandling som exempelvis användning av tranbärsprodukter för att
behandla UVI hos äldre (Sumukadas m.fl. 2009).
Tranbärets effekt
Tranbär är en naturlig nordamerikansk frukt som smakar surt vilket gör den svårt att inta ifall den inte blandas ut med vatten och sötningsmedel (Harkins 2000). Tranbär kan förekomma i olika former exempelvis som tranbärsjuice, tranbärskapslar, tranbärspulver eller
tranbärscocktails och kan användas som alternativ behandling. Tranbär har länge använts för förebyggning och behandling av urinvägsinfektioner. Relaterat till ökad antibiotikaresistens har det föranletts intresse för att få mer kunskap om denna alternativa behandling för att behandla UVI hos äldre (Sumukadas m.fl. 2009). Tranbär tros motverka vidhäftningen av E. coli genom att förstöra dess fimbrier via den aktiva ingrediensen proanthocyanidin (PAC) (Rowe & Juthani-Mehta 2014). Genom att motverka vidhäftningen av bakterier i
epitelcellerna i urinvägens slemhinna så kan en infektion inte orsakas (Harkins 2000).
Inom äldrevården är dock Warfarin (ett blodförtunnande läkemedel) ett vanligt läkemedel och att tranbär kan interagera med denna är en hypotes som är viktig att ha i åtanke innan
eventuell användning av tranbärpreparat påbörjas. Detta tros den göra genom att den ökar warfarinets biotillgänglighet och leder till förändrade koagulationsparametrar och ökad blödningsrisk (Muzzi-Bjornson & Macera 2009; Nowack 2007).
PROBLEMFORMULERING
Urinvägsinfektion är vanligt hos äldre och är svårbehandlat på grund av multisjuklighet, polyfarmaci och organsvikt hos personerna. På grund av patofysiologiska orsaker får en del äldre inte önskad effekt av antibiotika. Ibland kan användandet av antibiotika leda till biverkningar som kan upplevas som besvärande. Trots att antibiotika är
förstahandsbehandling vid urinvägsinfektion kan det medföra problem för den enskilde vårdtagaren och samhället som onödiga kostnader och ökad antibiotikaresistens ifall det förskrivs efter felbedömning av vårdtagarnas hälsotillstånd. Antibiotikaresistens har blivit allt vanligare och är en farlig effekt av överanvändning. Antibiotikaresistensen leder till längre vårdtider med ökat lidande för patienten och ökade kostnader för hälso- och sjukvården och ska förebyggas av alla vårdprofessioner där sjuksköterskan har en viktig del. Tranbär är en alternativ behandling som skulle kunna leda till färre biverkningar hos äldre och minska utvecklingen av antibiotikaresistens. Användandet av tranbär har tidigare studerats med motstridiga resultat.
SYFTE
Syftet är att med hjälp av studier undersöka om det går att förebygga urinvägsinfektioner med hjälp av tranbär, med fokus på äldre vårdtagare, samt redogöra för eventuella andra
konsekvenser av sådan behandling.
METOD
Forskningsmetod för litteraturstudien
Metod för denna litteraturstudie valdes utifrån syftet. Givet att syftet var att undersöka om det går att förebygga urinvägsinfektioner för brukare på äldreboende med hjälp av tranbär valdes det att göra en kvantitativ litteraturstudie med artiklar hämtade från databaserna CINAHL och Pubmed. En empirisk undersökning hade också svarat på syftet men på grund av tidsbrist och brist på möjligheter till en studie med dubbelblind intervention med placebogrupp valdes istället en litteraturstudie för att sammanställa tidigare studier. Eftersom syftet med denna litteraturstudie var att se en eventuell effekt av behandling med tranbär, där den jämförs med traditionell alternativt placebo, så valdes en kvantitativ studie. Det kvantitativa mäter aspekter som kan förklara och se samband genom olika mätmetoder, som exempelvis mätningar, vilket var lämpligt för att besvara frågeställningen (Forsberg & Wengström 2013). Forskning inom det valda problemområdet söktes, granskades och sammanställdes till ny data (Forsberg & Wengström 2013).
Litteratur- och databassökning
Databaserna CINAHL och PubMed användes för litteratursökningen, dessa erbjuder vetenskapliga tidskriftsartiklar som rekommenderas inom omvårdnadsforskning (Kajermo m.fl 2014; Forsberg & Wengström 2013). CINAHL inriktar sig på omvårdnad medan
PubMed inriktar sig på det medicinska (Forsberg & Wengström 2013). Användandet av båda dessa databaser gjorde därmed sökningen relevant för att besvara litteraturstudiens
frågeställning (Rosén 2017). PICO, ett strukturerat format hämtat från SBU (2020), används för att underlätta vid sökningen och specificera frågan. P står för population, alltså deltagarna i studien. I står för intervention, vilken metod eller intervention som anpassats i studien. C står för control och ska förklara vilken jämförelsemetod till interventionen som använts. O står för outcome vilket ska vara ett mått på effekten eller det önskade resultatet (Rosén 2017). I tabell 1 redovisas sökstruktur genom PICO enligt SBU:s metodbok (2020) för kvantitativa
Tabell 1: sökstruktur genom PICO enligt SBU:s metodbok (2020) för kvantitativa litteraturstudier Population (deltagare) Intervention (metod)
Control (jämförelsemetod) Outcome (effektmått) Vårdtagare på
äldreboende
Äldre vuxna med urinvägsinfektion (över 65 år)
Tranbär Vårdtagare som behandlas med traditionell behandling av urinvägsinfektion/standardvård alternativt placebo
Prevention av urinvägsinfektion
De preliminära sökningarna gjordes genom att först välja relevanta sökord till sökningen. Detta gjordes med hjälp av PICO formatet (SBU 2020). De sökorden som initialt användes var urinvägsinfektion, tranbär och äldre. Eftersom både CINAHL och PubMed huvudsakligen är internationella databaser så översattes orden till engelska för att få fler träffar. De nya sökorden blev därmed urinary tractinfection, cranberry och elderly.
Sökstrategi
För att få bredare träff med fler relevanta resultat så användes synonymer till vardera ord (Karlsson 2017). De synonymer som valdes till urinary tract infection var uti, tract infection och urinary infection. Synonymerna valda till cranberry var cranberry juice och cranberry supplement. Valet av dessa sökord gjordes då de är olika former av tranbär. Dock innehåller alla sökorden ordet ”cranberry” och det medför därmed inte någon stor skillnad mellan sökningarna. Användandet av synonymer till cranberry användes ändå för att även fånga upp studier med endast en typ av tranbärsform. Sökordet elderly utvecklades genom användandet av sökorden nursing home, elderly care, retirement home och geriatric care.
Att endast söka med de översatta sökorden var för sig gav alltför brett antal träffar och för att då specificera sökningen, förutom med hjälp av begränsningar i respektive databas,
kombinerades orden i block. De initiala sökorden och dess synonymer kombinerades med hjälp av den booleska operatorn OR för att ge ett brett resultat (Forsberg & Wengström 2013). Den slutgiltiga sökningen blev; urinary tract infection OR uti OR tract infection OR urinary infection och cranberry OR cranberry juice OR cranberry supplement. Användningen av den andra booleska operatorn AND ökade sökningens specificitet och minskade antalet träffar (a.a). Med hjälp av de booleska termerna kunde det förtydligas vilket samband sökorden skulle ha till varandra och därmed ge de mest relevanta resultaten (a.a). Den fullständiga slutgiltiga sökningen blev (urinary tract infection OR uti OR tract infection OR urinary infection) AND (cranberry OR cranberry juice OR cranberry supplement). Dessa sökord användes i båda databaserna. Både CINAHL och PubMed erbjöd möjligheten att söka via ämnesord. CINAHL har subject headings (MH) medan Pubmed har MeSH-termer (a.a). Dessa valdes att exkluderas ur sökningarna då de antingen gav för få eller för många resultat. Sökning via fritext där sökorden kombinerades användes istället. De preliminära sökresultaten presenteras i bilaga 1 och 2. Ytterligare en studie hämtades via manuell sökning från samtliga studiers referenslistor för att identifiera saknade studier (Rosén 2017; Forsberg & Wengström 2013).
Med sökningen i CINAHL hittades 526 artiklar och i PubMed 503 artiklar. De valda inklusionskriterierna var att avgränsa efter språk och ålder. Begränsningen av språk gjordes både för att artiklarna skulle förstås av författarna men även för att begränsa resultaten då både CINAHL och PubMed är internationella databaser (Forsberg & Wengström 2013). Filtreringen av ålder gjordes då sökblocket för ’elderly’ uteslöts ur sökningarna då antalet träffar blev för få. Istället filtrerades resultaten till ålder över 65 år och 80 och över. Att begränsa sökningen efter publiceringsår, språk och åldersgrupp rekommenderas vid ett oönskat antal resultat på en fritextsökning (Forsberg & Wengström 2013; Karlsson 2017). Detta var den tillgängliga begränsningen efter passande ålder i samtliga databaser. Dessa filtreringar gjordes i båda databaserna. Efter nämnda avgränsningar och kombination av synonymer i sökblock hittades 60 artiklar i PubMed och 64 artiklar i CINAHL.
Inklusion- och exklusionskriterier
Inklusion- och exklusionskriterier användes för att hitta relevanta artiklar och för att vara kritisk till vilka studier som skulle ingå (Willman m.fl. 2016). Att använda PICO som ett standardiserat format kan fungera som inklusion- och exklusionskriterier (SBU 2020).
Inklusionskriterierna var artiklar som tog upp äldre personer med urinvägsinfektion eller risk att drabbas av UVI, svenska och engelska studier, studier där en intervention gjordes och kostnadsfria samt tillgängliga att läsa i fulltext. Ingen begränsning på tid för studier gjordes för att i resultat och diskussion kunna jämföra med tidigare idéer kring tranbär. Artiklar som var mer än 20 år gamla och irrelevanta utifrån frågeställningen sållades manuellt bort. Trots att syftet var att studera effekten av tranbär på äldre inom äldreboenden så inkluderades resultat från andra samhällsgrupper inom samma ålder (65 och över) samt inom andra vårdinstanser. Detta för att alla studier är kvantitativa vilket betyder att resultatet då kan generaliseras och anpassas till liknande områden (Forsberg & Wengström 2013). Artiklar riktade mot behandling av barn exkluderas då fokus var på äldre deltagare. Studier med blandade åldrar inkluderades trots syftet att endast studera äldre för att även se skillnaden mellan effekten i olika åldersgrupper. Dessutom kunde de yngre deltagarnas analys manuellt sållas bort för att korrekt besvara syftet.
Först lästes titeln hos varje artikel med syfte att kunna eliminera artiklar som icke var
relevanta. Baserat på titelns relevans kunde mängden artiklar i CINAHL reduceras till 55 och i PubMed till 53 stycken. Efter att ha läst abstrakten på vardera databas valdes 13 studier från CINAHL och 15 från PubMed för att läsas i fulltext. Av dessa 28 artiklar valdes 10 stycken för kvalitetsgranskning. Ytterligare en studie hämtas från en studies referenslista, efter läsning av alla, genom en manuell sökning vilket gjordes för att finna andra artiklar som berör ämnet (Forsberg & Wengström 2013).
Kvalitetsgranskning
De 11 artiklarna kvalitetsgranskades utefter det kvalitetsgranskningsprotokoll som fakulteten för hälsa och samhälle erbjuder, hämtat från statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU 2014). I SBU:s granskningsmall bedöms risken för selektionsbias, behandlingsbias, bedömningsbias, bortfallsbias, rapporteringsbias och intressekonfliktbias. Med hjälp av dessa kan artiklarnas kvalitet bedömas som antingen hög, medelhög eller låg kvalitet. Granskningsmallen användes i sin ursprungliga form. Efter granskning inkluderades de 11 artiklarna. Av dessa graderades alla till grad 1 (hög). I tabell 2 presenteras antal valda
artiklar från respektive databas samt deras gradering enligt SBU:s Kvalitetsgranskning (2014) för randomiserade kontrollerade studier.
Tabell 2: Antal valda artiklar från respektive databas samt deras gradering enligt SBU:s Kvalitetsgranskning (2014) för randomiserade kontrollerade studier.
Bortfall
Många av studierna rapporterade bortfall på grund av olika orsaker. Två studier rapporterade ofrivilliga bortfall till följd av död (Caljouw m.fl. 2014; Juthani-Mehta m.fl. 2017).
Ytterligare ofrivilliga bortfall rapporterades då deltagare flyttade från sitt boende (Caljouw m.fl. 2014). Bortfall uppkom även när forskaren fick utesluta deltagare som inte längre matchade inklusionskriterierna (Juthani-Mehta m.fl. 2017; Kontiokari m.fl. 2001).
Majoriteten av de rapporterade bortfallen var frivilliga då deltagare inte fullföljde studierna eller hoppade av (Caljouw m.fl. 2014; McMurdo m.fl. 2005; McMurdo m.fl. 2008; Foxman m.fl. 2015; Juthani-Mehta m.fl. 2017; Maki m.fl. 2016; Stothers 2002). Andra orsaker utöver de ovannämnda rapporterades och som också ledde till bortfall (Caljouw m.fl. 2014). Vissa studier ger en förklaring till varför så stora bortfall kan rapporteras vid användning av tranbärsjuice då de stora mängderna och dess bittra smak var svår att inta, speciellt för de äldre (McMurdo m.fl. 2005; Kontiokari m.fl. 2001; Takahashi mfl. 2012). Studier som använde sig av kapslar upplevde mer följsamhet och därmed inte samma bortfall (Foxman m.fl. 2015; Singh m.fl. 2016; Stothers 2002). Vissa studier rapporterade även icke-allvarliga biverkningar så som gastrointestinala besvär, yrsel och illamående vilka inte ledde till bortfall (McMurdo m.fl. 2005; Foxman m.fl. 2015; Maki m.fl. 2016;). Samtliga studiers bortfall redovisas i tabell 3.
Databas Artiklar valda till studie Gradering
CINAHL 4 Hög kvalitet: 4
stycken
PubMed 6 Hög kvalitet: 6
stycken Hämtade via manuell
sökning
1 Hög kvalitet: 1
Tabell 3: Redovisning av samtliga studiers ursprungliga antal deltagare och dess bortfall.
Studie Ursprungligt antal deltagare Bortfall
Caljouw m.fl. 2014 955 183 pga död, 12 pga flytt, 2
bortfall pga andra orsaker
Di Martino m.fl. 2006 20 Inga bortfall
Foxman m.fl. 2005 160 7 bortfall
Juthani-Metha m.fl. 2017 185 33 pga död, 20 blev
inkontinenta (exkluderades), 45 bortfall
Kontiokari m.fl. 2001 150 1 bortfall pga påbörjad
antibiotikabehandling (exkluderades)
Maki m.fl. 2016 373 51 bortfall
McMurdo m.fl. 2008 137 17 bortfall
McMurdo m.fl. 2005 376 115 bortfall
Singh m.fl. 2006 72 Inga bortfall
Stothers 2002 150 2 bortfall
Takahashi m.fl. 2012 213 Inga bortfall
Studierna använda i denna översiktsartikel uppfyllde alla de fyra forskningsetiska kraven; information, samtycke, konfidentialitet och nyttjande (Sandman & Kjellström 2018). Alla deltagare som medverkade i alla studier fick information kring syftet med studien och vilka villkor som gäller för dess deltagande exempelvis möjligheten att avbryta sin medverkan under undersökningens gång. All information som gavs var förstådd av deltagarna och deltagarna som inte kunde samtycka exempelvis på grund av svåra kognitiva nedsättningar exkluderades. I en del av de presenterade studierna togs istället samtycke av anhöriga vid kognitiv nedsatthet hos de äldre deltagarna. Alla deltagare var anonyma och distinkta personuppgifter hade uteslutits.
Dataanalys
Dataanalysen gjordes enligt arbetssättet för innehållsanalys av Forsberg & Wengström (2013). Som första steg i innehållsanalysen lästes artiklarna flera gånger av författarna av denna litteraturstudie för att analysera och bli bekanta med materialet. Som andra steg analyserades artiklarna och gemensamma koder hittades; symtom, vätskeintag, incidens, E. coli, antibiotikaanvändning, vidhäftning, kostnad samt olika former av tranbär. Dessa koder kondenserades sedan till olika kategorier i det tredje steget; minskat antal urinvägsinfektioner, minskad användning av antibiotika, tranbärets vidhäftningshämmande förmåga på E. coli bakterien samt tranbärs påverkan på pH värdet i urinen. Dessa kategorier sammanfattades i det fjärde steget till; effekt av tranbär, tranbärskoncentration eller extra vätska som ger effekt samt kostnadseffektivitet. Syftet med olika kategorier är att hitta likheter och skillnader mellan studiernas resultat (Forsberg & Wengström 2013). Som sista steg i innehållsanalysen tolkades och diskuterades resultaten av de föregående stegen för att skapa en ny helhet (a.a).
RESULTAT
Resultaten i denna litteraturstudie baserades på 11 kontrollerade kvantitativa studier. Artiklarna kommer ursprungligen från Kanada (1), USA (3), Skottland (2), Nederländerna (1), Indien (1), Finland (1) Frankrike (1) och Japan (1). Samtliga studier handlar om tranbär, antingen utvärderas dess effekt eller jämförs med annan metod. Åldersgrupperna i studierna varierar. Fokus vid analys av artiklarna lades på de äldre deltagarna, över 65 år, som är eller hade kunnat vara vårdtagare på ett äldreboende. Majoriteten av deltagarna i studierna var kvinnor. Samtliga studiers signifikans presenteras i tabell 5. Kategorier och subkategorier utvecklas efter analys av studiernas resultat med hjälp av arbetssättet för innehållsanalys av Forsberg och Wengström (2013) och presenteras i tabell 4. Valda huvudkategorier utifrån analysen för litteraturstudiens resultat är: Effekt av tranbär, Tranbärskoncentration eller extra
vätska som ger effekt? och Kostnadseffektivitet. Valda subkategorier utifrån analysen är: Minskade antal urinvägsinfektioner, minskad användning av antibiotika, Tranbärets
vidhäftningshämmande förmåga på E. coli bakterien och Tranbärs påverkan på pH värdet i urinen.
Tabell 4: Huvudkategorier och subkategorier efter innehållsanalys enligt Forsberg och Wengström (2013).
Huvudkategorier Subkategorier
Effekt av tranbär - Minskade antal urinvägsinfektioner - Minskad användning av antibiotika - Tranbärets vidhäftningshämmande förmåga på E. coli bakterien
- Tranbärets påverkan på pH i urinen Mer effekt av tranbärskoncentration än extra
vätska
Kostnadseffektivitet
Effekt av tranbär
Nedan presenteras fyra subkategorier; Minskade antal urinvägsinfektioner, minskad
användning av antibiotika, Tranbärets vidhäftningshämmande förmåga på E. coli bakterien
och Tranbärs påverkan på pH värdet i urinen.
Minskade antal urinvägsinfektioner
Flera andra studier påvisar effekt i minskat antal urinvägsinfektioner (Caljouw m.fl. 2014; Foxman m.fl. 2015; Kontiokari m.fl. 2001; Maki m.fl 2016; Singh m.fl. 2016; Stothers 2002; Takahashi m.fl. 2012). En studie av Stothers (2002) redovisar en minskning av antal
infektioner hos de deltagare i blandade åldrar som fick tranbärsintervention (både juice och tablett) jämfört med placebo. Antalet deltagare som utvecklade en urinvägsinfektion under observationstiden var 32% i placebogruppen, 20% i juicegruppen och 18% i tablettgruppen (Stothers 2002). Detta statistiskt signifikanta resultat tyder på att båda typer av tranbär
minskade antalet infektioner jämfört med placebo. En annan studie av Kontiokari m.fl. (2001) analyserar antal upprepade urinvägsinfektioner inom olika åldersgrupper och redovisar
liknande resultat av tranbärsjuice jämfört med placebo. Under de första sex månaderna, halva studieperioden, framkom det ett signifikant resultat där 8 deltagare (kvinnor) i
denna studien (efter 1 år) påvisades ett signifikant resultat med minskning av incidens i tranbärsgruppen jämfört med placebogruppen. Uppföljningen som skedde 1 år efter intervention visade på 21 urinvägsinfektioner i tranbärsgruppen och 38 i placebogruppen (Kontiokari m.fl. 2001). Ytterligare en studie av Singh m.fl. (2016) stärkte resultatet av att tranbärsintag minskade antalet urinvägsinfektioner. Denna studie redovisar att 32 i
placebogruppen jämfört med tranbärsgruppen där endast 12 stycken deltagare utvecklade urinvägsinfektioner efter 12 veckor. Detta är en signifikant minskning med 55% i antalet upprepade urinvägsinfektioner (Singh m.fl. 2016). Även Maki m.fl. (2016) redovisar i sin studie skillnaden mellan antalet deltagare som utvecklade urinvägsinfektioner i
tranbärsgruppen (39 stycken) jämfört med placebogruppen (67 stycken), detta resultat påvisar dock en signifikant minskning.
I en studie av Caljouw m.f.l. (2014) där endast äldre deltagare (över 65 år) observerades finns det en skillnad i resultat beroende på graden av risk, hos deltagarna med låg UVI-risk
uppvisades ingen skillnad i antal urinvägsinfektioner mellan tranbär och placebo. I gruppen med hög UVI-risk (de som under tidigare år haft minst en urinvägsinfektion, äldre med diabetes och de med kvarliggande kateter) påvisades en signifikant skillnad mellan
tranbärsgruppen, där 98 deltagare utvecklade en UVI, jämfört med placebogruppen, där 125 deltagare utvecklade en UVI (a.a). En annan studie av Takahashi m.fl. (2012) visar olika resultat där ett minskat antal upprepade infektioner inte uppvisades i åldersgruppen under 50 år. Den påvisar däremot en signifikant minskning av antal urinvägsinfektioner hos
åldersgruppen över 50 år där 29,1% av deltagarna i tranbärsgruppen mot 49,2% i placebogruppen fick upprepade urinvägsinfektioner (Takahashi m.fl. 2012).
Tranbär visar sig ha olika resultat gällande effekt. Studien av Juthani-Mehta m.fl. (2017) påvisar en viss skillnad i antalet urinvägsinfektioner (10 stycken i behandlingsgruppen mot 12 i placebogruppen) dock var denna skillnad icke signifikant (Juthani-Mehta m.fl. 2017). En annan studie av McMurdo m.fl. (2005) visar på ett minskat antal urinvägsinfektioner, 7 stycken UVI i tranbärsgruppen jämfört med 14 stycken i placebogruppen, detta resultat är inte heller signifikant.
Minskad användning av antibiotika
Till följd av tranbärs effekt med minskade antal urinvägsinfektioner rapporteras även en minskad användning av antibiotika. Både studien av Kontiokari m.fl. (2001) och studien av McMurdo m.fl. (2005) påvisar denna minskning av antibiotikaanvändning. I studien av Kontiokari m.fl. (2001) framkom det efter uppföljning (12 månader) som ett sekundärt resultat att endast en deltagare från tranbärsgruppen hade behövt påbörja en
antibiotikabehandling, jämfört med 5 i lakto bacillgruppen och 3 i placebogruppen. McMurdo m.fl. (2005) uppvisar en icke signifikant minskning av antal deltagare som blev förskrivna antibiotika där 32 stycken i tranbärsgruppen jämfört med 35 i placebogruppen påbörjade antibiotikabehandling. Studien av Stothers (2002) visar detta tydligare i ett mått av antal behandlingsdagar där en antibiotikakur innan intervention var ungefär 6 dagar lång per år. Efter intervention med tranbär observerades en minskning i längden av antbiotikabehandling till ungefär 2.9 dagar i juicegruppen och till 2.1 dagar i tablettgruppen (Stothers 2002).
Tranbärets vidhäftningshämmande förmåga på E-colibakterien
Bakterier har olika virulens (förmåga att fästa sig och orsaka sjukdom) och de kan även variera mellan olika typer av bakterier. E. coli bakterier har fimbrier som hjälper dem att invadera och fästa sig på uroepitelcellerna i urinröret (Kontiokari m.fl. 2001). Dessa fimbrier
anses vara den mest virulenta faktorn till urinvägsinfektioner orsakade av E. coli bakterier (Kontiokari m.fl. 2001). Tranbär innehåller den aktiva ingrediensen proanthocyanidin (PAC) som påverkar bakteriernas vidhäftningsförmåga främst genom att förstöra dess fimbrier och motverka dess förmåga att fästa sig på uroepitelcellerna (Caljouw m.fl. 2014; Di Martino m.fl. 2006; Singh m.fl. 2016). Singh m.fl. (2016) presenterar en signifikant minskning i bakterievidhäftning mellan tranbärsintervention och en placebogrupp. Bakterievidhäftningen mäts via Bacterial Adhesion Score (låg bakterievidhäftnings poäng eftersträvas) där
tranbärsgruppen efter 12 veckor har 0.28 bakterier/cell medan placebogruppen har 2.14 bakterier/cell (Singh m.fl. 2016). Di Martino m.fl. (2006) presenterar resultatet av
bakterievidhäftningen i procent. Efter intag av 750 ml placebodryck observeras en minskning av bakterievidhäftningen med 12 % medan tranbärsinterventionen med samma mängd dryck ledde till en minskning på 62% (Di Martino m.fl. 2006).
Escherichia coli (E. coli) är den vanligaste patogenen för urinvägsinfektioner. Tranbär uppvisar god effekt i att motverka vidhäftningen av E. coli bakterier och därmed förebygga vanliga urinvägsinfektioner (McMurdo m.fl. 2005; McMurdo m.fl. 2008; Foxman m.fl. 2015; Kontiokari m.fl. 2001; Maki m.fl 2016). En studie av Foxman m.fl. (2015) bevisar att risken att drabbas av urinvägsinfektion orsakad av E. coli bakterier sjönk med 62% efter 6 veckors tranbärsintag jämfört med placebo. Foxman m.fl. (2015) redovisar även en signifikant minskning i incidensen av UVI i tranbärsgruppen (15 i tranbärsgruppen jämfört med 30 i placebogruppen utvecklade en UVI). En icke signifikant minskning i antal procent av urinvägsinfektioner orsakade av E. coli bakterier redovisas av Kontiokari m.fl. (2001). Efter en 12-månaders uppföljning utvecklade 15% i tranbärsgruppen i jämförelse med 31% i lakto bacillgruppen samt 32% i placebogruppen en urinvägsinfektion orsakad av E. coli. McMurdo m.fl. (2005) presenterar en signifikant minskning i antal urinvägsinfektioner orsakade av E. coli i tranbärsgruppen (4 stycken) jämfört med placebogruppen (13 stycken). Minskningen av bakterievidhäftning är dosberoende av mängden tranbär, vilket påvisas av Di Martino m.fl. (2006) där ett tillägg av 250 ml tranbär till 500 ml vatten ledde till en minskning av
bakterievidhäftning på 45% medan 750 ml av endast tranbärsjuice ledde till en minskning med 62%, denna skillnad är signifikant.
Tranbärs påverkan på pH värdet i urinen
Två av studierna som observerade pH värdet redovisar ett resultat som tyder på att pH inte minskas efter tranbärsintervention (Di Martino m.fl. 2006; Stothers 2002). Däremot uppvisar en studie av Singh m.fl. (2016) ett minskat pH värde i urinen efter intag av tranbär. Gruppen med tranbärsintervention hade efter 12 veckor ett ungefärligt pH värde på 5.88 medan de i placebogruppen hade ett ungefärligt pH värde på 6.30. Detta tyder på att det enligt Singh m.fl. (2016) finns en signifikant försurande effekt av tranbär i urinen. Det tros dock krävas väldigt stora mängder av tranbär för att uppnå den försurande effekten och den exakta dosen har ännu inte undersökts i någon studie.
Mer effekt av tranbärskoncentration än extra vätska
Två av studierna påpekar att resultaten som nyttjade användandet av tranbär skulle kunna vara på grund av vätskeintaget och inte tranbärskoncentrationen (Di Martino m.fl. 2006; Stothers 2002). Vid tranbärsjuice tillfördes extra vätska till kroppen och vid användning av
tranbärskapslar hänvisades deltagarna till att inta extra vätska (Di Martino m.fl. 2006; Juthani-Mehta m.fl. 2017; Stothers 2002). Följsamhet var låg vid tranbärsjuiceintervention då den är
bitter och stora mängder är svårt att inta (McMurdo m.fl. 2008; Stothers 2002; Takahashi m.fl. 2012). Likaså påpekar McMurdo m.fl. (2008) i sin studie att tranbärsjuice inte är en acceptabel lösning under en lång period. I en studie av Stothers (2002) där juice, kapslar och placebo jämförs uppmärksammas att compliance inom tranbärsjuice-gruppen sjönk till under 80% efter fem av 12 månader. Takahashi m.fl. (2012) belyser den bittra smaken av
tranbärsjuice i sin studie men poängterar att tranbär finns i flera olika former och att det är möjligt att hitta något som är att föredra. Detta tyder på att kapslar var att föredra bland deltagarna i samtliga studier.
Tre studier reflekterade över om tranbärsjuice möjligtvis var bättre än kapslar på att
förebygga urinvägsinfektioner på grund av extra vätskeintag (Di Martino m.fl. 2006; Juthani-Mehta m.fl. 2017; Stothers 2002). Däremot påvisade Di Martino m.fl. (2006) i sin studie en fördel mellan intervention och placebogrupp, trots samma mängd vätska. Di Martino m.fl. (2006) jämför i sin studie den antividhäftande effekten av tranbär mot placebo, med samma mängd vätska (750 ml). I tranbärsjuicegruppen minskade bakterievidhäftningen signifikant med 62% efter studieperioden. Detta jämfört med samma mängd placebodryck som ledde till minskning av 12% tyder på att tranbärstillägg är mer fördelaktigt än endast extra vätska (Di Martino m.fl. 2006). Stothers (2002) slutsats överensstämmer således med den av Di Martino m.fl (2006) om att ett tillägg av tranbär till vätska är mer fördelaktigt.
Tabell 5: Redovisning av samtliga studiers signifikans.
Studie Signifikans
Caljouw m.fl. 2014 Signifikant skillnad (P= 0,03) Di Martino m.fl. 2006 Signifikant skillnad (P= <0,001) Foxman m.fl. 2005 Signifikant skillnad (P= 0,008) Juthani-Metha m.fl. 2017 Icke signifikant skillnad (P= 0,984)
Kontiokari m.fl. 2001 Signifikant skillnad av incidens av UVI (P= 0,048)
Icke signifikant skillnad i antal UVI orsakade av E. coli. (P= 0,24– 0,59)
Maki m.fl. 2016 Signifikant skillnad (P= 0,016) McMurdo m.fl. 2008 Icke signifikant skillnad (P= 0,1)
McMurdo m.fl. 2005 Signifikant skillnad i UVI orsakade av E. coli (P= 0,027) Icke signifikant skillnad i antal UVI (P=0,122)
Icke signifikant skillnad i antal antibiotikabehandlingar (P= 0,721) Singh m.fl. 2006 Signifikant skillnad i bakterievidhäftningen (P= <0,001)
Signifikant skillnad i antal UVI (P= <0,001)
Signifikant skillnad i minskning av pH värde (P= <0,001) Stothers 2002 Signifikant skillnad (P= <0,05)
Takahashi m.fl. 2012 Signifikant skillnad (P= 0,0425)
Kostnadseffektivitet
Enstaka studier noterar kostnadseffektiviteten vid intag av tranbär i jämförelse med antibiotika. Förutom att tranbär är billigare är det dessutom en naturprodukt, vilket många föredrar (McMurdo m.fl. 2008). Kostnaden av antibiotikaförskrivning diskuteras som en onödigt stor kostnad som dessutom medför risker för ökad antibiotikaresistens. I jämförelse med vissa antibiotika medför tranbär färre biverkningar som i sin tur minskar vårdkostnaderna
på lång sikt (McMurdo m.fl. 2008; Stothers 2002). Tranbär är effektiv för att förebygga upprepade urinvägsinfektioner (Kontiokari m.fl. 2001; Maki m.fl 2016; Singh m.fl. 2016; Stothers 2002; Takahashi m.fl. 2012). Detta kan antyda att tranbär i vissa fall hade kunnat ersätta kontinuerlig användning av låg-dos antibiotika, som nu används som profylax eller åtminstone minska antalet behandlingsdagar med antibiotika (McMurdo m.fl. 2005; Kontiokari m.fl. 2001; Maki m.fl 2016; Stothers 2002). Minskade antal behandlingsdagar med antibiotika leder i sin tur till minskade kostnader. Tranbär förekommer i många olika former men kapslar är det billigaste alternativet och upplevs enklare att inta (McMurdo m.fl. 2008).
DISKUSSION
Metoddiskussion
Nedan diskuteras styrkor och svagheter av denna litteraturstudies metod del i relation till metodlitteratur.
Blandade åldersgrupper
Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka effekten av tranbär på äldre men att inkludera artiklar med yngre deltagare var oundvikligt då det fanns för få studier med endast äldre deltagare. Vissa av de använda studierna hade deltagare i blandade åldrar (Foxman m.fl. 2015; Maki m.fl 2016; Stothers 2002; Takahashi m.fl. 2012). De yngre deltagarnas resultat (personer under 60) exkluderades manuellt. Detta var inte ett stort hinder då dessa studier hade delat in de olika åldersgrupperna i subgrupper med separata resultat (Foxman m.fl. 2015; Kontiokari m.fl. 2001; Maki m.fl 2016; Takahashi m.fl. 2012). Enstaka resultat av de yngre deltagarna användes för att jämföras med de äldre och för att därmed påvisa effekten som är särskild för de äldre (Di Martino m.fl. 2006; Takahashi m.fl. 2012). Studiens sammansatta resultat visade på likheter mellan olika åldersgrupper vilket enligt Billhult (2017) ger en hög validitet. Denna validiteten kvarstår trots de blandade åldersgrupperna då samma intervention (tranbär) testas i samtliga studier (a.a).
Granskning av studie kvalitet
Litteraturstudiens representativitet ökade då deltagarna motsvarar den population där ökad kunskap eftersträvas (Billhult 2017). Generaliserbarheten ökade då stickproven var
representativt för populationen (Forsberg & Wengström 2013). Deltagarna i samtliga studier var äldre samt i hög UVI riskgrupp vilket är den population som bäst kunde besvara syftet för denna litteraturstudie. Majoriteten av använda studier var randomiserade kontrollerade studier vilka anses ha det högsta bevisvärdet och den högsta trovärdigheten (Forsberg & Wengström 2013). Studierna i denna litteraturstudie hade hög reliabilitet då samma resultat merendels uppkommer i artiklarna trots olika mättillfällen (reproducerbarhet) och olika populationer i olika länder samt en frånvaro av fel (tillförlitlighet) i studierna. Att studierna var av hög kvalitet enligt SBU (2014) samt att de var randomiserade studier ledde till att resultatet av denna litteraturstudie ytterligare är reliabelt (Forsberg & Wengström 2013). De
randomiserade studierna minskar risken för systematiska fel och med olika tillstånd samt åldersgrupper kan resultatet generaliseras till en större population (Forsberg & Wengström
2013). Resultatet av de undersökta studierna är inte fullständigt generaliserbart för äldre då deltagare på Warfarin behandling (ett vanligt blodförtunnande läkemedel inom äldrevården) uteslöts.
Granskningsmallarna för kvantitativa studier av SBU (2014) bekräftar studiernas kvalitet. Genom användandet av dessa var det möjligt att exkludera studier av dålig kvalitet och därmed endast undersöka de bästa tillgängliga studierna för syfte och frågeställning. Trots bortfall i samtliga studier graderas studierna ändå till hög grad enligt SBU (2014) då forskarna adekvat statistiskt hanterade bortfallen genom att orsakerna analyserades samt att bortfallen var låga i förhållande till populationens storlek.
Jämställdhet mellan kön bland deltagarna
Att studera effekten av tranbär hos äldre av båda könen var fokus för denna litteraturstudie. Då majoriteten av studierna endast gjordes på kvinnor hade det varit lämpligt att hitta artiklar som endast undersökte effekten av tranbär hos äldre män. Detta hade kunnat balansera ut resultatet då de studierna med båda könen inte separerade resultaten för att tydliggöra en eventuell skillnad i effekt. Ifall denna sökning ej gett resultat borde syftet ha bytts till endast äldre kvinnor. Syftet att inkludera båda könen behölls för att undersöka hur ofta män
studerades och därmed också belysa vikten av ytterligare studier där män observeras i större grad. Deltagarna i studierna var icke jämställda då kvinnor är starkt överrepresenterade vilket antas vara på grund av att kvinnor löper större risk att drabbas (vilket sätter dem i en högre riskgrupp) men även på grund av att kvinnor har längre livslängd än män. Detta tydliggörs av det faktum att majoriteten av boenden på äldreboenden är kvinnor som drabbas av fler
urinvägsinfektioner än männen.
Inklusion- och exklusionskriterier
Databaserna CINAHL och PubMed var högst relevanta för denna litteraturstudie då de är internationella databaser som inriktar sig på omvårdnadsforskning (Forsberg & Wengström 2013; Kajermo m.fl 2014). Efter sökning i samtliga databaser exkluderades manuellt studier äldre än 20 år bort för att som Forsberg & Wengström (2013) nämner är forskning en
färskvara. Forsberg & Wengström (2013) sätter gränsen för färsk forskning på tre till fem år. Denna årsgräns är inte aktuell för denna litteraturstudie då det inom den undersökta
frågeställningen inte uppkommit något revolutionerande gällande tranbär, alternativa
behandlingar eller populationen och därmed behövs inte en begränsning av år då både aktuell och tidigare forskning uppvisar liknande effekt av tranbär. Vid sökning samt för inklusion- och exklusionskriterier så användes PICO formatet (SBU 2020) vilket gör sökningen för artiklar mer relevant. Ytterligare en artikel (Kontiokari m.fl. 2001) hittades efter kontroll av andra artiklars referenslista genom en manuell sökning (Forsberg & Wengström 2013). Efter upphittande av denna, som även fanns tillgänglig i PubMed, inkluderades den i studien utan att vara ett resultat av den initiala sökningen. Den manuella sökningen ökade möjligheten att hitta relevanta artiklar och ersätta eventuella förluster som sökningens begränsningar kan ha lett till (a.a). Resultatet av samtliga studier är generaliserbart för de flesta äldre, förutom de på Warfarin behandling (ett vanligt blodförtunnande läkemedel inom äldrevården) då dessa deltagare exkluderades i majoriteten av undersökta studier.
Etiska överväganden
Forsberg & Wengström (2013) poängterar vikten av att använda studier som fått godkännande från en etisk kommitté eller där etiska överväganden har gjorts. Samtliga artiklar in denna litteraturöversikt presenterade vilka etiska överväganden som gjorts. Deltagarna informerades om sin möjlighet till självbestämmande och därmed uppfylls samtycke- och
informationskravet. Det sista forskningsetiska kravet, nyttjandekravet, innebär att de insamlade uppgifterna inte får användas till något annat än i forskningssyfte och i det syfte som angetts till deltagarna (Sandman & Kjellström 2018). Detta presenteras inte i de valda studierna men då de alla är accepterade av etiska råd borde detta vara ett faktum.
Resultatdiskussion
Nedan diskuteras resultatet med fokus på omvårdnad i relation till relevant litteratur, teoretiskt perspektiv samt de bärande begrepp som redovisats i bakgrunden.
Incidensen för urinvägsinfektioner
Att ett stort fokus inom prevention för urinvägsinfektion hos kvinnor är rimligt baserat på den högre incidensen relaterat till det korta avståndet mellan urinrör och anus vilket medför större risk för infektion samt att högre ålder innebär sämre försvar mot infektioner. Äldre patienter är en riskgrupp och tranbär har uppvisat bättre effekt på minskningen av urinvägsinfektioner inom den äldre åldersgruppen än den yngre (Foxman m.fl. 2015; Maki m.fl 2016; Stothers 2002; Takahashi m.fl. 2012). Generellt sätt är kvinnor mer drabbade av urinvägsinfektioner på grund av anatomiska skillnader och detta kan vara en orsak till att kvinnor är
överrepresenterade inom detta fält. Till följd av att kvinnor löper större risk att drabbas av urinvägsinfektioner antas de också vara mer villiga att delta i olika interventionsstudier. Det är inte många av studierna som haft det manliga könet som ett exklusionskriterium utan det har handlat om att för få män anmält sig. Trots ofrivillig brist på jämställdhet antas resultatet ändå kunna generaliseras till båda könen. Männen kommer inte behöva behandlas i lika stor grad då de ursprungligen löper mindre risk att drabbas av urinvägsinfektioner.
Av alla elva artiklar uppvisar sju stycken en signifikant fördel med användandet av tranbär jämfört med placebo. De två artiklar som presenterade ett icke signifikant resultat angående minskning av antal urinvägsinfektioner påvisade ändå en viss minskning. Två artiklar presenterade både signifikanta och icke-signifikanta resultat. Det samlade resultatet visar således att det kan vara värt att rekommendera till alla äldre, inte minst till de som ofta får urinvägsinfektioner. Vid rekommendation är det dock viktigt att informera om tranbärets egenskaper som kan upplevas som eventuella nackdelar exempelvis dess bittra smak samt de stora mängderna som krävs för effekt. Även känsliga patientgrupper med nedsatt
immunförsvar, så som äldre deltagare, kan använda sig av tranbär då det medför färre biverkningar än antibiotika (McMurdo 2008; Foxman m.fl. 2015). Eftersom flera studier rapporterar en låg compliance till tranbärsjuice på grund av antingen smak eller de stora mängder som krävs så kan kapslar eller tablett vara rekommenderbart istället. Tranbärskapslar och tabletter är även enklare att administrera och att observera vid intag för att upprätthålla compliance (Foxman m.fl. 2015; Singh m.fl. 2016; Stothers 2002; Takahashi m.fl. 2012). Även Bianco m.fl. (2012) anser detta vara fördelaktigt inom vården då behandling ska
få hjälp att äta samt dricka på ett adekvat sätt (Aggleton & Chalmers 2000). Denna
komponent kan vara svår att uppfylla inom äldreboenden då tranbär endast kan intas peroralt och vårdtagare kan utveckla sväljsvårigheter på grund av bakomliggande sjukdomar.
Tranbärskapslar kan även upplevas svåra att svälja av äldre på grund av dess storlek och tabletter kan med fördel ersätta dessa. För de med sväljsvårigheter hade brustabletter som kan tillsättas till ett glas vatten varit optimalt för äldre vilket är något för ytterligare forskning. Detta hade ökat vätskeintaget vilket även medför minskad risk för urinvägsinfektion. Även utvecklingen av kapslar eller tabletter i mindre storlek med samma styrka hade varit en utveckling som gynnat äldrevården.
Minskad användning av antibiotika
Antibiotikaresistens är ett stort samhällsproblem som kan förvärras vid varje onödig användning och felförskrivning av antibiotika. Vissa studier presenterade ett minskat användande av antibiotika efter tranbärsintervention som ett sekundärt resultat (Kontiokari mf.l. 2006; McMurdo 2005; Stothers 2002). Att användandet av tranbär minskar utvecklingen av antibiotikaresistens överensstämmer med Pagonas m.fl. (2012). Tranbär kan förebygga urinvägsinfektioner och kan vara fördelaktigt att ha som tillägg till en låg-dos antibiotikakur (Pagonas m.fl. 2012). Kontinuerligt intag av tranbär skulle minska risken för att en
urinvägsinfektion utvecklas och därmed även minskad antibiotikaanvändning för vissa urinvägsinfektioner, främst de orsakade av E. coli bakterien. Att behandla äldre med
antibiotika kan vara svårt då deras polyfarmaci kan påverka antibiotikans effekt vilket innebär att tranbär kan vara fördelaktigt. Tranbär medför även färre biverkningar än antibiotika vilket kan uppskattas av de äldre och leda till en säkrare vård (McMurdo 2008; Foxman m.fl. 2015). En av sjuksköterskans kärnkompetenser (säker vård) stödjer detta då det uttrycker
sjuksköterskans ansvar att förebygga infektioner (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Henderson instämmer där hon belyser vikten av att förhindra och behandla infektioner för att kunna uppnå större mål satta för patienten (Aggleton & Chalmers 2000). Metoden av att sätta kortsiktiga och långsiktiga mål för patienter förenklar vården och kan även öka
medgörligheten och samarbetet mellan vården och patienten. Feber är ett vanligt
urinvägsinfektionssymtom och Henderson betonar i sina 14 omvårdnadskomponenter vikten av att bibehålla kroppstemperaturen inom normala värden vilket tyder på att patienter skall vara feberfria (a.a).
Kostnadseffektivitet
Kostnaden av antibiotikaförskrivning diskuteras som en onödigt stor kostnad som dessutom medför risker för ökad antibiotikaresistens och fler biverkningar (McMurdo 2005; McMurdo 2008; Stothers 2002; Takahashi m.fl. 2012). Tranbär är på lång sikt ett billigare alternativ då det minskar antalet behandlingsdagar med antibiotika och medför färre biverkningar.
Biverkningar orsakade av antibiotika är betydligt fler och mer svårbehandlade än de enstaka biverkningar som orsakas av tranbär (McMurdo 2008; Foxman m.fl. 2015; Pagonas m.fl. 2012). Sjuksköterskan har som ansvar enligt Svensk Sjuksköterskeförening (2017) att minska risken för vårdskador genom att arbeta efter sjuksköterskans sex kärnkompetenser. Detta kan främst göras genom säker vård som bland annat innebär att förhindra infektioner vilket passar litteraturstudiens syfte (a.a).
De flesta studier som undersöktes var från andra länder, främst USA (Foxman m.fl. 2015; Juthani-Mehta m.fl. 2017; Maki m.fl 2016). Sjukvården i Sverige skiljer sig stort från
Vården i andra länder som exempelvis USA är betydligt dyrare. USA har dubbelt så höga vårdkostnader som andra OECD (Organisation for Economic Co-operation and Development) länder vilket gör att alternativa och billiga lösningar har eftersträvats (Tikkanen & Abrams 2020). Resultaten som framkommer från denna litteraturstudie är därmed inte lika användbara i Sverige som den hade kunnat vara i andra länder då tillgång till vård och behandling här är mer lättillgänglig för alla. En studie från Finland inkluderades i resultatet och stämmer bättre i förhållande till svensk sjukvård (Kontiokari mf.l. 2006). Resultatet av studier från andra länder kan tillämpas i Sverige när kostnadsfaktorn utesluts. Inte många av de undersökta studierna observerade kostnaden av tranbär som alternativ behandling vilket antas vara då effekt prioriteras över den eventuellt höga kostnaden. Trots kostnadsskillnaden är naturliga alternativa lösningar ändå något att sträva efter för att minska risken för antibiotikaresistens samt minska kostnaderna för vården ytterligare. Enligt Svensk Sjuksköterskeförening (2017) har sjuksköterskan ansvar för att förebygga infektioner vilket leder till minskade
behandlingskostnaderna för läkemedel och kostnader som uppstår utifrån komplikationer. Det finns möjligheter att minska kostnaden för vården exempelvis genom att välja en passande form av tranbärstillägg. Tranbär förekommer i många olika former men kapslar samt tabletter är det billigaste alternativet och upplevs enklare att inta för äldre (McMurdo m.fl. 2008).
Tranbär eller extra vätska som ger effekt?
Vid urinvägsinfektion rekommenderas ett ökat intag av vätska (Di Martino m.fl. 2006; Juthani-Mehta m.fl. 2017; Stothers 2002). Vid intag av alla former av tranbärstillägg tillförs extra vätska i någon form, antingen som juice eller som vatten för att svälja tabletter samt kapslar. I jämförelse med intag av samma mängd vätska uppvisas en tydlig effekt av tranbär utöver det extra vätskeintaget (Di Martino m.fl. 2006; Stothers 2002). Detta kan tyda på att tranbär fungerar bättre än endast extra vätska för att förebygga och behandla
urinvägsinfektioner. Kapslar eller tabletter är därmed ett möjligt tillägg till den extra vätskan som redan rekommenderas vid urinvägsinfektion. I de artiklarna med signifikanta resultat fanns det en kontrollgrupp med placebo (Caljouw m.fl. 2014; Foxman m.fl. 2015; Singh m.fl. 2016; Stothers 2002; Takahashi m.fl. 2012). Detta kan tydliggöra tranbärets effekt i
jämförelse med extra vätska då de med placebo också får inta samma mängd. Detta gör det enkelt att jämföra och avgöra ifall det är tranbär som har effekt eller ifall det ökade
vätskeintaget har samma effekt inom båda grupperna. Det framkommer tydligt att
tranbärstillägg är mer fördelaktigt än endast extra vätska vilket är en viktig kunskap kring förebyggandet av urinvägsinfektioner (Di Martino m.fl. 2006; Stothers 2002). Användandet av tranbär skall vara ett tillägg till det förebyggande arbete som existerar mot
urinvägsinfektioner exempelvis uppehållandet av adekvat hygien. Henderson belyser också vikten av adekvat hygien som att hålla kroppen ren samt välskött för att förebygga
urinvägsinfektioner (Aggleton & Chalmers 2000).
Virginia Hendersons omvårdnadsteori
Henderson tar upp vikten av att behandla kortsiktiga mål som exempelvis infektioner före de långsiktiga målen (Aggleton & Chalmers 2000). Förebyggandet av infektioner motsvarar därmed ett av målen med Hendersons teori (a.a). Svensk Sjuksköterskeförening (2017) instämmer i vikten av att förebygga vårdskador som exempelvis infektioner. Detta tydliggörs i kärnkompetensen säker vård som är högst relevant för denna studie (a.a). Hendersons teori är relevant för denna litteraturstudie då vissa av hennes 14 omvårdnadskomponenter handlar om problem som kan uppstå för äldre med urinvägsinfektion. Valda omvårdnadskomponenter för denna litteraturstudie var; att kunna äta och dricka, att bibehålla kroppstemperaturen inom
tillämpas utöver dagens omvårdnad (hygienrutiner) för att förebygga och behandla urinvägsinfektioner.
Användning av ordet kortsiktiga mål kan lätt misstolkas. Det kan tydas som något ofarligt som snabbt går att behandla. Infektioner, som uppges som ett exempel på ett kortsiktigt mål, kan däremot snabbt utvecklas och medföra stora och allvarliga komplikationer. Dessutom kan behandlingen av en infektion pågå under en lång tid vilket inte är tydligt i Hendersons teori. Med tanke på att Henderson var sjuksköterska har hon troligen sett risken med obehandlade infektioner och inkluderat dem i sin teori, vilket gör den relevant för vården. Hendersons teorier om grundläggande behov för människan är fortfarande betydelsefulla och något sjuksköterskan i sin omvårdnad fortfarande eftersträvar exempelvis viljan att främja patientens hälsa, tillfrisknande eller fridfulla död (Björvell & Thorell-Ekstrand 2014).
KONKLUSION/SLUTSATS
Tranbärets effekt har uppvisat flera positiva resultat och är ett alternativ som är värt att överväga. Tranbär är ett billigare alternativ som kan ersätta kontinuerliga doser av antibiotika och det medför inte samma mängd biverkningar. Om det dessutom används som tillägg till antibiotikabehandling kan det minska antalet antibiotikaförskrivningar vilket på lång sikt minskar utvecklingen av antibiotikaresistens. Tranbär kan rekommenderas till äldre för att förebygga och behandla urinvägsinfektioner
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE
Trots de förebyggande rutinerna som existerar för urinvägsinfektioner, som exempelvis hygienrutiner, är UVI fortfarande ett stort problem inom äldrevården. Denna litteraturstudies resultat kan appliceras inom äldreboende där förebyggande och behandling av
urinvägsinfektioner är målet. Den kan även leda till ytterligare studier om tranbärs effekt på urinvägsinfektioner på äldre men även inom andra grupper i samhället. Fler studier för att bestämma tranbärs effekt och dess användbarhet skulle vara aktuellt. En fortsatt utveckling av detta hade varit en stor fördel i vården. Fortsatta studier som inkluderar fler män,
åldersgrupper (främst äldre) och i jämförelse med andra preventions alternativ hade utvecklat kunskapen inom tranbärets effekt. Den omvårdsansvariga sjuksköterskan kan använda sig av denna kunskap till förebyggandet av urinvägsinfektioner. Att implementera
REFERENSLISTA:
Aggleton P, Chalmers H, (2000) Nursing Models and Nursing Practice. Basingstoke, Macmillan.
Bianco L, Perrelli E, Towle V, Van Ness P, Juthani-Mehta M, (2012) Pilot randomized controlled dosing study of cranberry capsules for reduction of bacteriuria plus pyuria in female nursing home residents. JAGS, 60, 1180–1181
Billhult A, (2017) Analytisk statistik. I: Henricson M, (Red.) Vetenskaplig teori och metod-
från ide till examination inom omvårdnad (andra upplagan). Lund: Studentlitteratur.
Billhult A, (2017) Mätinstrument och diagnostiska test. I: Henricson M, (Red.) Vetenskaplig
teori och metod- från ide till examination inom omvårdnad (andra upplagan). Lund:
Studentlitteratur.
Björvell C & Thorell-Ekstrand I, (2014) Omvårdnadsåtgärder. I: Ehrenberg A & Wallin L, (Red.) Omvårdnadens grunder - Ansvar och Utveckling (andra upplagan). Lund:
Studentlitteratur
*Caljouw M, B. van den Hout W, Putter H, P. Achterberg W, J. M. Cools H, Gussekloo J, (2014) Effectivness of cranberry capsules to prevent urinary tract infections in vulnerable older persons: a doubleblind randomized place-controlled trial in long-term care facilities. The
American Geriatrics society, 62, 103-110.
*Di Martion P, Agniel R, David K, Templer C, Gaillard J.L, Denys P, Botto H, (2006) Reduction of Escherichia coli adherence to uroepithelial bladder cells after consumption of cranberry juice: a double-blind randomized placebo-controlled cross-over trial. World J Urol,
24, 21-27
Folkhälsomyndigheten, (2017) Antibiotika och antibiotikaresistens. [hämtad 11 02 2020]. Tillgänglig via: https://www.folkhalsomyndigheten.se/smittskydd-beredskap/antibiotika-och-antibiotikaresistens/
Forsberg C & Wengström Y (2013). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys
och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm, Natur & Kultur.
*Foxman B, E. W. Cronenwett A, Spino C, B. Berger M, M. Morgan D, (2015) Cranberry juice capsules and urinary tract infection postsurgery: results of a randomized. Am J Obstet
Gynecol, 213, 1-15.
Franco A, (2005) Recurrent tract infections. Best practice & research clinical obstetrics and
gynaecology, 19, 861-873
Harkins KJ, (2000) What's the use of cranberry juice? British Geriatric Society, Age Ageing, 29(1), 9-12.
