Sjuksköterskors upplevelser av att använda motiverande samtal : En litteraturöversikt

Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, Grundnivå (G2E) Sjuksköterskeprogrammet 180 hp

Godkänt och examinerat: 2021-06-10

Författare: Mahera Erabi Pedja Simicevic

Handledare: Monir Mazaheri, Docent lektor Examinator: Jörgen Medin, Fil. Dr.

Sjuksköterskors upplevelser av att

använda motiverande samtal

En litteraturöversikt

Nurses’ experiences of practicing

motivational interviews

SAMMANFATTNING

Bakgrund: MI har visat sig vara en framgångsrik metod för att stärka den personcentrerade vården och behandla patienter i behov av livsstilsförändringar. Samtidigt har inte metoden etablerat sig överallt och det finns en okunskap om den.

Syfte: Syftet med föreliggande studie var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att använda motiverande samtal inom omvårdnad och vad de anser är metodens fördelar och hinder.

Metod: Studien är en litteraturstudie med tematisk innehållsanalys. Sammanlagt har sju artiklar analyserats utifrån ett vårdgivarperspektiv.

Resultat: Två teman identifierades i analysen – fördelar med MI och hinder för att använda

MI. I dessa teman har totalt sex underteman tagits fram, där positiva resultat och utvecklande patientkommunikation återfinns i det första temat och Brist på kunskap och erfarenhet, tidsfaktorn, uppmuntran och stöttning samt ointresse finns i det andra.

Slutsatser: MI är en enkel metod som gynnar vården och patientkommunikationen men som skapar en viss osäkerhet hos utövaren då den skiljer sig mot många sjuksköterskors

utbildning. Huvudanledningarna till att MI inte används genomgående är att sjuksköterskorna inte kan metoden fullt ut, känner sig osäkra på den och tror att den tar längre tid att använda. Det finns också de som väljer bort MI då ledning och kollegor inte uppmuntrar till

användning.

ABSTRACT

Background: MI has been successful in strengthen patient oriented treatment and helping patients in need for lifestyle change. However, the method has not been established everywhere and there is still inexperience and unawareness surrounding it.

Aim: The aim was to describe nurses' experience of working with Motivational Interviewing (MI) and target what they think are the advantages and obstacles when working with it. Method: A total of seven articles about nurses’ experience of using MI were included in this literature review with thematic content analysis. The articles were analyzed from a care taking perspective.

Results: The analysis identified two themes: Advantages with MI and Obstacles with MI. Within these two themes, a total of six under themes or categories have been found. In the first theme: positive results and patient communications. In the second theme: knowledge limitations, time factors, support and disinterest.

Conclusion: MI is a simple method to learn and helps the communication between nurse and patient. The main reasons for nurses not using MI are lack of knowledge in the method, them feeling insecure in using it and believing it will take longer time to practice. There are also problems with nurses being uninterested in using MI and management or colleagues not supporting the method, despite the evidence of its success.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

SAMMANFATTNING 1

ABSTRACT 2

INTRODUKTION 1

BAKGRUND 2

Motiverande samtal som behandlingsmetod 2

Empowerment och self-efficacy 4

Forskning om MI 5 PROBLEMFORMULERING 6 SYFTE 7 METOD 8 Design 8 Urval 9 Datainsamling 10 Dataanalys 11 Etiska aspekter 13 RESULTATREDOVISNING 14 Fördelar med MI 14

Hinder för att använda MI 17

DISKUSSION 21 Metoddiskussion 21 Resultatdiskussion 23 SLUTSATSER 25 REFERENSER 27 BILAGOR i i Artikelmatris ii Sökmatris iii Analysöversikt

INTRODUKTION

Forskning visar att motiverande samtal (MI) är den i nuläget mest effektiva

behandlingsmetoden mot livsstilsrelaterade problem då metoden används korrekt och att den även kan spara både tid och pengar för vårdgivarna (Hall, Staiger, Simpson, Best & Lubman, 2015). Grunderna för MI bygger på ett empatiskt förhållningssätt där god kommunikation och aktivt lyssnande är centrala delar (Miller & Rollnick, 2013). MI ger också patienten mer inflytande och bestämmande över deras hälsa och liv då det i slutänden är patienterna som får bestämma vad som är viktigt i deras liv. Sjuksköterskan har en viktig roll i att stödja patienten till att förändra sitt beteende och uppnå en bättre hälsa.

Som sjuksköterskestudenter på Röda Korsets Högskola väcktes vårt intresse för MI efter att vi tagit del av en kort kurs i denna samtalsmetod. Trots att flera studier har visat goda resultat av att använda motiverande samtal vid beteendeförändring i relation till andra samtalstekniker så har författarna uppmärksammat från tidigare praktikplatser att många sjuksköterskor inte använder sig av MI. Efter detta växte intresset och engagemanget att undersöka

sjuksköterskors upplevelser av att arbeta med motiverande samtal i hälso- och sjukvården. Inom personcentrerad vård är det essentiellt med god kommunikation mellan sjuksköterskan och patienten. Målet är att främja patientens hälsa och uppnå delaktighet samt att patientens ställning i relation till professionella vårdare stärks (Socialstyrelsen, 2018; 2019). MI har visat sig vara ett verktyg med personcentrerad grund som kan användas i ett brett spektrum inom olika specialiteter, med bland annat fokus på patientens levnadsvanor i preventivt syfte (Folkhälsomyndigheten, 2018).

Trots att flera studier har visat goda resultat vad gäller exempelvis beteendeförändring i relation till andra samtalstekniker (se exempelvis Östlund, Kristofferzon, Häggström & Wadensten, 2015a; Lundahl, Moleni, Burke, Butters, Tollefson, Butler & Rollnick, 2013; Schwalbe, Oh & Zweben, 2014) finns det alltså tecken på att MI inte används i så stor utsträckning som hade varit möjligt och önskvärt. Detta gör det viktigt att förstå varför sjuksköterskor som är utbildade i MI väljer att inte använda metoden, bara använder den delvis eller inkorrekt samt varför det finns de som knappt ens känner till den eller som inte vill lära sig. Risken finns att vården väljer bort en metod som ger bäst resultat för patienten.

BAKGRUND

I detta kapitel beskrivs MI som behandlingsmetod och aktuell forskning om motiverande samtal.

Motiverande samtal som behandlingsmetod

Motiverande samtal ingår i Socialstyrelsens riktlinjer för hälsosamma levnadsvanor och har bevisligen förbättrat folks levnadsvanor. Det är en evidensbaserad samtalsmetod vars mål är att uppnå en hälsofrämjande beteendeförändring hos patienter. Metoden utformades av psykologen William R. Miller och Stephen Rollnick under 1980–1990-talen och användes först inom behandling av alkoholberoende (Holm Ivarsson, 2016, s. 10).

MI är en personcentrerad och samarbetsinriktad metod mellan patient och vårdgivare som med tiden har breddats i sitt tillämpningsområde. Redan för drygt tio år sedan konstaterade Folkhälsomyndigheten, då Statens Folkhälsoinstitut, att MI hade en positiv påverkan på behandling av exempelvis alkoholproblem men att metoden då hade en liten plats i

vårdutbildningen (Statens folkhälsoinstitut, 2009). Idag används MI för att behandla många olika hälsoproblem, framförallt vid beroendeproblematik men också för att arbeta med psykiska besvär och fysiska åkommor som cancer och diabetes (Thompson, Chair, Chan, Astin, Davidson & Ski, 2011). Metoden förväntas kunna stärka folkhälsan genom

hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete, samtidigt som den bekräftar individens självbestämmande och möjligheterna att ta makt över den egna hälsan i enlighet med en personcentrerad vård Folkhälsomyndigheten (2018).

Målet med MI är att vårdgivaren ska engagera patienten att förstå sina tankar, hinder och beteenden samt väcka den motivation patienten själv besitter för att ändra sin livsstil genom att hitta individualiserade lösningar (Miller & Rollnick, 2013. Detta görs genom att

vårdgivaren intar ett empatiskt förhållningssätt och accepterar patientens problem, visar medkänsla för dennes situation samt samarbetar med patienten för att framkalla en förändring (så kallad MI-anda, se figur 1). Vårdgivarens roll med MI är att utforska hur redo patienten är att genomgå en förändring och sedan lotsa den fram till förändringen med ett reflektivt lyssnande där öppna frågor, reflektioner, sammanfattningar och bekräftelser används för att engagera patienten, få den att fokusera på sin situation, framkalla förändringsprat hos

patienten och planera hur den ska uppnå förändringen (Holm Ivarsson, 2016, s. 10f). Genom sinakommunikationsfärdigheter kan vårdgivaren framkalla och förstärka patientens

uttalanden om förändring och möjligheter eller önskningar samt inspirera till deras egna hälsosamma val. Detta börjar genom att vårdgivaren analyserar vilken förändringsfas patienten är i, så kallad stagesof change (SOC) (Holm Ivarsson, 2016, s. 32f).

Figur 1: MI-andan bygger på samarbete, medkänsla, acceptans och att framkalla en vilja att ändras genom att bekräfta, respektera, visa empati och betona personens värde samt potential. Figur hämtad från Folkhälsomyndigheten (2018, s. 17)

Till skillnad från vårdens traditionellt rådgivande och åläggande kommunikation, där

vårdgivaren normalt styr samtalet och patienten ska lyda och följa de direktiv den får, bygger MI på behandlarens förståelse av att samtalsprocessen måste utformas utifrån ett samverkande förhållningssätt. Detta kallas för MI-andan och följer följande trestegsmodell: (1.)

behandlaren har en samarbetande stil och ser sig som en jämlik samarbetspartner, (2.) Behandlaren söker efter och lockar fram patientens egna tankar och idéer om det aktuella beteendet och förändring av detta samt (3.) Behandlaren visar respekt för patientens självständighet, dennes rätt och kapacitet till självbestämmande. (Statens folkhälsoinstitut, 2009, s. 13).

MI bygger på enkla principer och kräver därför ingen längre utbildning för hälso- och sjukvårdspersonal innan det kan tas i bruk. Enligt Socialstyrelsen behövs tre till fyra dagars grundutbildning för att förstå och kunna använda sig av grundläggande motiverande samtal i klinisk verksamhet (Socialstyrelsen, 2021). Enligt Motivational Interviewing Network of Trainers (MINT), som är det officiella utbildningsnätverket för MI, behövs bara två till tre dagars utbildning (MINT, 2014). Utgångspunkten är att vidareutveckla personalens

kompetens med målet att stödja och hjälpa människor till beteendeförändring, vilket är skälet till att MI inkluderas i allt fler vårdrelaterade utbildningar (Socialstyrelsen, 2021).

Den stora skillnaden mellan MI och annan vård är att MI låter patienten bli en del av behandlingen genom att vårdgivaren framkallar de förmågor, viljor och önskemål som patienten redan har. Genom dessa aktiveras patientens motivation och egen kapacitet för en förändring (self-efficacy). Patienten får ta de nödvändiga besluten och nå de efterfrågade insikterna själv, vilket innebär att vårdgivaren respekterar patientens självbestämmande (Holm Ivarsson, 2016, s. 16f). Inom MI är det viktigt att vårdgivaren förstår att patienten är kapabel till och har rätt att fatta egna beslut om att förändra sitt beteende eller inte. När en person blir instruerad till att ändra sig kan det i många fall leda till motstånd och ge en motsatt effekt, oavsett hur medvetna patienterna är om sina problem och riskerna med att inte ändra sig (Rollnick et al., 2009). Av denna anledning ingår det i metodens vägledande principer att

inte rätta patienten utan fokusera på att utforska och förstå deras motivation och argument för att hjälpa patienterna till självhjälp (empowerment) (Holm Ivarsson, 2016, s. 16f).

Empowerment och self-efficacy

Målet för alla sjuksköterskor och vårdgivare i allmänhet är att minska lidandet för patienter, liksom att behandla alla med respekt och förtroende. Målet med vård i Sverige är att agera hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande, vilket är en naturlig del av all vård och

behandling (Svensk sjuksköterskeförening [SSF], 2017). Patientdelaktighet är en central del i personcentrerad vård (Kitson, Marshall, Bassett & Zeitz, 2013). Personcentrerad vård innebär att vården fokuserar på hela personen, med unika behov, resurser och upplevelser, och inte bara på sjukdomen. Enligt denna vårdmodell deltar patienten aktivt i planering och

genomförande av den egna vården i samarbete med vårdpersonal, samt ibland även närstående (vårdhandboken, 2021). Att arbeta personcentrerat har stärkts i patientlagen i Sverige. Patientens ställning, vilja och intressen har lyfts fram mer i patientlagen än vad de har gjort tidigare och betonar numera vikten av delaktighet för patienter och anhöriga (SFS, 2014:821).

Personcentrerad vård har blivit vanligare inom vården i och med att ställningen för detta har stärkts. Metoden bygger till stor del på begreppen empowerment och self-efficacy, som står för ett fokusskifte från passiva patienter till att patienten aktivt involveras i sin vård och får ta beslut kring den. Förhållningssättet handlar om att inte reducera patienten till sin sjukdom utan att behandla patienten som en person och fokusera på personens subjektiva upplevelse samt förutsättningar (Larsson et al., 2016). Möjlighet till delaktighet gör att patienters motivation främjas och de blir mer nöjda med vården, vilket påskyndar läkningsprocessen. För att patienten ska känna sig sedd måste den få möjligheten att tycka till och lyssnas på, bekräftas samt ges möjligheter utifrån sina förutsättningar. På detta sätt blir patienten stärkt och kan tro på en förändring och förbättring i sin hälsa (Larsson et al., 2016). Det är också viktigt att inse att patienten inte är sin diagnos utan en samarbetspartner i behandlingen (Kitson et al., 2013). Ur detta perspektiv är MI en naturlig väg för vården att gå då det finns flera fördelar med att patienten blir delaktig i sin vård (Kuyper et al., 2009).

Både Empowerment och self-efficacy kan förklaras som att tillskansa styrka, kraft och makt (Askheim & Starrin 2007, s. 19). Self-efficacy utgår från att varje människa kan påverka sina möjligheter att uppnå sina mål. För att detta ska lyckas är det en fördel att personen tror på det den vill uppnå och att denna är kapabel att uppnå detta, vilket ur ett omvårdnadsperspektiv är att ändra på sina dåliga vanor och skadliga livsstil. Till stor del handlar detta om att ta fram ett specifikt beteende i specifika situationer och inte öka målmedvetenheten generellt (Fossum, 2019, s. 54f). Empowerment går ut på att hjälpa utsatta människor och bygger på tre delar; styrka, makt och kraft. Att visa respekt samt ödmjukhet gentemot patienterna lyfts fram som två viktiga faktorer inom empowerment och Kuyper et al. (2009) menar att empowerment är något grundläggande och viktigt inom omvårdnad – inte en specifik metod i sig. Patienten är nyckeln till sin egen lösning och när denne medvetandegörs om problemets kärna kan denne

bli en del av problemlösningen. Individen måste sedan själv agera för att kunna lösa problemet (Kitson et al., 2013).

Forskning om MI

Sjukdomar som påverkas av livsstilsfaktorer ökar ständigt i Sverige (Socialstyrelsen, 2018) och sjuksköterskor har ur ett omvårdnadsperspektiv en viktig roll att motverka detta genom ett hälsofrämjande arbete (Socialstyrelsen, 2019). Socialstyrelsen har godkänt MI som en evidensbaserad behandlingsmetod och beskriver att MI ingår i flertalet vårdprofessioners grundkompetens samt att det behövs utbildning inom motiverande samtal för att tillämpa de nationella riktlinjerna i praktiken (Socialstyrelsen, 2018; Socialstyrelsen, 2019). Metoden har börjat användas i arbetet med de fyra levnadsvanor som bidrar till störst sjuklighet och dödlighet i Sverige – alkoholbruk, kostvanor, fysisk inaktivitet och rökning (Socialstyrelsen, 2018) – och Socialstyrelsen (2019) lyfter därför betydelsen av att vårdpersonal får utbildning inom MI samt att denna även kompletteras med återkoppling och kontinuerlig handledning. Tidigare forskning har visat att MI har en god effekt för att få patienter att genomföra olika livsstilsförändringar och få en bättre hälsa (se exempelvis Hall et al., 2015; Östlund et al., 2015a; Butler & Rollnick, 2013) och att sjuksköterskor generellt är positivt inställda till att använda MI men att de har haft svårigheter att tillämpa metoden i praktiken (se exempelvis Lundahl et al., 2013; Lundahl et al., 2010; Lindhe Söderlund et al., 2009). Om sjuksköterskor kan få en större medvetenhet om effektiviteten med MI i arbetet med livsstilsförändringar skulle detta kunna effektivisera det dagliga arbetet (Holm Ivarsson, 2016, s. 7f). MI är till exempel inte bara användbart i samtal med enskilda patienter utan även en användbar modell i gruppsamtal, trots att metoden är utvecklad för enskilda samtal mellan patient och vårdgivare. Enligt Holm Ivarsson (2016, s. 8) kan MI också kombineras med andra metoder för att få ut maximal effekt vid livsstilsförändringar och även i annan omvårdnad.

Genom MI har bland annat förbättringar i människors livsstil kunnat konstateras, där patienten börjat äta sundare (Armstrong, Mottershead, Ronksley, Sigal, Campbell & Hemmelgarn, 2011; Knight, McGowan, Dickens & Bundy, 2006; VanWormer & Boucher, 2004), gett upp rökning eller alkohol (Lindson-Hawley, Thompson & Begh, 2015;

Heckmann, Egleson & Hoffmann, 2010; Branscum & Sharma, 2010) eller motionera mer (Spencer & Wheeler, 2016; Clifford Mulimba & Byron, 2014; Jones, Gladstone, Lubeck, Lindekilde, Upton & Vach, 2014), vilket är faktorer som kan motverka diabetes, hjärt- och kärlsjukdomar samt olika former av cancer. Enligt den forskning som finns verkar MI vara mest effektivt för att stoppa eller förebygga ohälsosamma beteenden som detta men det har också synts en ökad vilja att ta mediciner, vilket motverkat prematur död i medicinskt behandlingsbara sjukdomar som exempelvis HIV och kan spara samhället stora summor pengar och lidande (Frost et al., 2018; Palacio et al., 2016; Hu, Juarez, Yeboah & Castillo, 2014).

MI har testats många typer av sjukdomstillstånd genom studier som har följt upp hur MI-utbildade sjuksköterskor och vårdgivare har lyckats applicera MI i praktiken. Ett

återkommande problem är att vårdpersonal har haft svårt att bryta invanda beteenden och behandlingsmetoder (Lundahl et al., 2010; Frost et al., 2018). Kvantitativa studier har visat att tidsbrist och otydligheter om metoden har använts som argument till varför vården har valt att inte utbilda personal, implementera eller vidhålla MI (Lim, School, Lawn & Litt, 2019). Dessa faktorer har emellertid inte utforskats närmare om varför och på vilket sätt de påverkar användningen.

Palacio et al. (2016, s. 937) kommer fram till att det finns ett samband mellan hur väl MI faller ut och hur många timmars behandling patienterna får, liksom hur mycket utbildning och träning sjuksköterskorna som behandlar patienterna har fått inom MI. Däremot spelade inte MI-utövarnas utbildningsnivå utöver de MI-relaterade kurserna någon skillnad i användandet och framgångarna med MI. Även Beckman, Forsberg, Lindqvist, Diez, Enö Persson och Ghaderi (2017, s. 9-10) kom fram till ett liknande resultat då de undersökte skillnaderna mellan MI-utbildningar genom en två till fem dagars workshop respektive samma workshop följt av sex handledningssessioner. Hall et al. (2015) studerade användarnas effektivitet mer ingående och konstaterade att det inte bara finns en klar skillnad på MI-utbildningens längd och återkoppling efter utbildning utan också om användarna hade någon sorts kontroll på plats där de använde MI. Effektiviteten ökade kraftigt ju mer kompletterande åtgärder som följde utbildningen, oavsett MI-utbildningens längd (Hall et al., 2015, s. 1146-1147). Deltagarnas färdigheter i både Palacio et al. (2016) och Beckman et al. (2017) studier skattades med MITI (Motivational Interviewing Treatment Integrity) före och efter

workshopen, samt vid uppföljning efter sex månader. Hall et al. (2015) använde även MISC (Motivational Interviewing Skills Code) som mätinstrument. MITI är ett populärt

mätinstrument för MI och skattar användandet av MI:s kommunikationsfärdigheter som öppna frågor, reflektioner, bekräftelser, uttryck för empati och att betona autonomi, samt förekomsten av beteenden som går emot MI:s förhållningssätt som oönskad rådgivning (Östlund et al., 2015a). MISC liknar MITI och mäter MI-kunskapen kvantitativt enligt hur väl användarna efterlever MI-kunskaperna enligt ett kodsystem (Schwalbe et al., 2014).

Den mesta forskningen om MI handlar om metodens effektivitet för olika medicinska problem och användarnas kunskaper med metoden. Det saknas däremot forskning som sammanfattar de praktiska fördelarna och utmaningarna med att använda metoden inom vården. Enligt en undersökningsstudie inom primärvården i Sverige använde exempelvis mindre än hälften av de primärvårdssjuksköterskor som utbildats i motiverande samtal metoden (Östlund et al., 2013). Östlund et al. (2015a) efterfrågar forskning på vad som gör MI enkelt att lära sig, hur vården kan skapa engagemang hos yrkesverksamma och vad som upprätthåller en varaktig kompetens i MI medan Frost et al. (2018) konstaterar att det finns en kunskapslucka kring motiverande samtal när det gäller vilka barriärer och underlättande faktorer som skulle kunna gynna användandet av metoden.

PROBLEMFORMULERING

MI har de senaste åren börjat användas inom allt fler områden för förebyggande och livsstilsförändrande vård. Trots evidensen appliceras dock fortfarande inte metoden fullt ut och en stor andel av de primärvårdssjuksköterskor som utbildats i motiverande samtal använder inte metoden. Sjuksköterskors främsta uppgift är att minska patienters lidande och av denna anledning är det av betydelse att undersöka vad som gör att de inte utövar metoden på patienter samt när och vilka faktorer som främjar användning av MI. Av denna anledning är det viktigt att förstå i vilka sammanhang och varför metoden används eller inte används för att på så sätt kunna utbilda och anpassa användningen till när och där MI fungerar bäst samt i förlängningen kunna uppnå en praktisk standard för när och hur MI ska användas. Genom att sammanställa olika sjuksköterskors upplevelser av varför de använder eller inte använder MI kan metodens underlättande faktorer och hinder identifieras, vilket kan utöka både

användandet och effektiviteten av MI.

SYFTE

Syftet med föreliggande studie var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att använda motiverande samtal inom omvårdnad och vad de anser är metodens fördelar och hinder.

METOD

I detta kapitel presenteras studiens upplägg, design och en genomgång av hur empirin tagits fram och analyseras.

Design

Föreliggande studie är en litteraturstudie med en kvalitativ ansats och följer Polit och Becks (2019) niostegsmodell (se figur 2). Enligt niostegsmodellen börjar forskningen med att ett syfte och eventuell frågeställning formuleras, vilket i denna studie var att se vilka upplevelser sjuksköterskor har av MI och varför de inte alltid väljer att använda där det är lämpligt. Studien har valt en beskrivande vinkel och har valt en kvalitativ forskningsansats då detta passar studiens syfte bäst eftersom kvalitativ forskning syftar till att förstå människans perspektiv kring upplevelser, erfarenheter, känslor och attityder i olika situationer och sammanhang (Kvale & Brinkmann, 2009). Kvalitativ metod är, med andra ord, lämplig när forskaren vill få en förståelse för subjektiva upplevelser av ett fenomen, som exempelvis för att studera erfarenheter, känslor och uppfattningar i relation till forskningsfrågan och är lämplig i detta fall där målet är att förstå skäl till varför MI-utbildade sjuksköterskor väljer att inte använda metoden till fullo.

Figur 2: Niostegsmodellen enligt Polit och Beck (2019) börjar med att formulera ett syfte och eventuell frågeställning innan en sökstrategi utformas, sökningen genomförs och artiklarna väljs ut. Därefter görs en granskning, materialet plockas ut och analyseras innan det sammanställs.

Studien genomförs som en systematisk litteraturgranskning eftersom detta är lämpligt för att kunna överblicka och sammanställa aktuell kunskap inom ett visst område. Genom

systematisk sökning, granskning och sammanställning av förekommande vetenskapliga artiklar inom ett specifikt område uppnås en överblick över det aktuella kunskapsläget, det ger också tillgång till en stor mängd existerande datamaterial som kan användas i andra frågor än bara de som studerats (Forsberg & Wengström, 2008).I denna litteraturöversikt tolkas resultat från enskilda primärstudier i relation till en specifik forskningsfråga i linje med Polit och Beck (2018, s. 171).

Urval

I andra steget av niostegsmodellen görs en sökstrategi med sökord och inklusions- samt exklusionskriterier. Dessutom bestäms var sökningen ska göras, alltså vilka databaser (Polit & Beck, 2019). I denna studie har vi valt att söka artiklar i de medicinska databaserna CINAHL, Psychinfo och PUBmed (MEDLINE och MESH) som är tre etablerade databaser för

medicinska artiklar. Innan litteraturstudiens artiklar väljs ut är det viktigt att definiera ett antal inklusions- och exklusionskriterier. Dessa definierar de kriterier en studie ska leva upp till eller sakna för att vara en del av litteraturstudien (Polit & Beck, 2019).

Inklusionskriterier är de kriterier som säkerhetsställer och specificerar urvalet rätt för undersökningen som ska utföras (Polit & Beck, 2019). Då denna studie har en kvalitativ ansats föll valet på att ha studier där datamaterialet i sig var kvalitativt och beskrivande eftersom detta gav möjligheter att förstå metodens för- och nackdelar i praktiskt användande. Studiedeltagarna skulle för detta också vara vårdpersonal med en klinisk erfarenhet av att använda MI på verkliga patienter. I första hand söktes artiklar där deltagarna var

sjuksköterskor men även studier där en andel av deltagarna var barnmorskor,

distriktssjuksköterskor, läkare, dietister, socionomer, skolsköterskor och/eller kuratorer accepterades om dessa använt MI ur ett omvårdnadsperspektiv som överensstämmer med hur sjuksköterskor använder metoden. Ett annat viktigt kriterium var att deltagarna skulle

redogöra för både varför de väljer bort MI och varför de använder metoden och i vilka

sammanhang. Detta krävde också att artiklarna inte själva var litteraturstudier utan redovisade nya kunskaper av att använda MI. Även om det inte har varit ett uttalat inklusionskriterium har också studier i Skandinavien (Sverige, Norge, Danmark och Finland) prioriterats då dessa bäst beskriver den situation som svenska sjuksköterskor ställs inför.

Exklusionskriterierna är de uteslutande kriterierna för undersökningar i studierna, alltså faktorer som gör att studierna väljs bort (Polit & Beck, 2019). Eftersom denna studie söker beskrivande, kvalitativa artiklar har kvantitativa studier och databasstudier kategoriskt valts bort. Artiklar med patientfokus eller artiklar som beskriver MI-träning har också valts bort då dessa inte tar hänsyn till verkliga arbetsförhållanden för sjuksköterskor eller beskriver deras arbetssituation. Artiklar som publicerats på andra språk än Svenska och engelska har också valts bort för att undvika språkliga missförstånd och studien har valt bort artiklar som är mer än 15 år gamla då dessa anses för gamla och inte längre aktuella. Slutligen har av praktiska

skäl inte studier som publicerats i databaser som inte är tillgängliga för Rödakorsstudenter och artiklar utan abstrakt exkluderats då dessa komplicerar sökningen för mycket.

Sökorden har utgått från breda uttryck som först begränsades till att innefatta sökorden

Motivational interview* och nurs* samt i senare sökningar även qualitative. Dessa sökord har valts eftersom studien i första hand sökt artiklar som behandlar sjuksköterskors upplevelser av MI. Termen “motivational interview*” används då det är den standardiserade MESH-termen för MI (Karolinska Institutet, 2016). Termen har kombinerats med AND ”nurs*” då målet med sökningarna i första hand varit att finna artiklar med sjuksköterskor och genom * inkluderas alla ändelsevarianter av de två sökorden i sökningen (t ex Motivational interviewing, Motivational interviews, nurses, nursing osv utöver termerna i sig). ”Qualitative” har inkluderats då vi söker artiklar som genomförts kvalitativt.

Datainsamling

I niostegsmodellens tredje steg görs själva databassökningen. Här följs ett särskilt schema med de sökord som har valts i steg två. Detta har oftast varit tillräckligt för att hitta ett

begränsat antal artiklar men vissa varianter av sökorden behövde ibland göras för att avgränsa materialet. Exempelvis sattes citationstecken runt ”motivational interview” i olika varianter (motivational interviews, motivational interviewing osv) för att ta bort träffar som uppkommit där de inte syftade på MI utan träfflistan tog med artiklar som handlade exempelvis om motivation med intervjuer som metod.

För de artiklar som kommit fram i de första stegen är fjärde steget att läsa abstrakten för en första gallring där artiklar som inte uppfyller inklusionskriterierna fullt ut väljs bort. Studier som hade tveksamma syften, opassande metoder eller inte uppfyllt inklusions- och

exklusionskriterierna valdes bort. Endast relevanta artiklar läses sedan i fulltext för en andra gallring, som är det femte steget. Här har totalt elva artiklar valts bort då de visat sig inte ha rätt vinkel för föreliggande studie.

Innan analysen börjar skall en kritisk granskning göras med utvärdering av artiklarnas innehåll. I detta sjätte steg av niostegsmodellen lästes utvalda artiklar i helhet av båda

författarna och kvalitetsgranskades med stöd av SBU:s granskningsmall för kvalitativa studier för metodologisk bias (SBU, 2020). Vid genomläsningen med SBUs granskningsmall (se bilaga IV) har ytterligare sex studier valts bort och sju har kvarstått för analys. Enligt Polit och Beck (2019) är det viktigt att texter läses flera gånger innan slutligt urval görs, därför gjordes kvalitetsgranskningen som en separat genomläsning.

Artiklarna som valts ut i denna studie har publicerats i vetenskapliga tidskrifter och har

genomgått expertgranskning, peer review. Alla databaser ger dock inte möjlighet att välja bort artiklar som inte blivit peer reviewed och det framkommer inte alltid om en artikel blivit detta förrän i genomläsningen och därför har så många studier valts bort i detta steg. De artiklar som valdes bort efter granskning har, utöver att de saknat peer review, haft ett litet

datamaterial, inte uppfyllt SBUs kriterier eller inte skrivits av forskare som har publicerat annat material inom området. De artiklar som har valts ut har publicerats i medicinska

tidskrifter, blivit välciterade och haft tio deltagare eller fler, utöver att de uppfyllt övriga kriterier.

Efter detta ska endast relevanta artiklar finnas kvar, vilka kvalitetsgranskats och sammanställs i en tabell (se bilaga I), vilket blir sjunde steget (Polit & Beck, 2019). I studien har andra professioner inom vården som använder MI inkluderats utöver sjuksköterskor. Detta har varit nödvändigt då vissa artiklar även har inkluderat andra professioner i samma studie.

Författarna i föreliggande studie har emellertid i den mån det varit möjligt fokuserat på sjuksköterskor där detta varit möjligt. En artikel har skolsköterskor som huvudprofession. Denna har efter granskning inkluderats då artikeln har uppfyllt inklusionskriterierna och beskrivit MI enligt liknande utgångspunkt som övriga. Eftersom det dock förekommer andra professioner i studien är det dock viktigt att poängtera detta och där det varit möjligt att urskilja att det inte specifikt varit sjuksköterskor som uttalat sig har författarna poängterat detta i resultatredovisningen.

Slutligen kan resultatet av analysen göras, vilket blir det åttonde steget.

Dataanalys

Det insamlade artikelmaterialet analyseras med en kvalitativ analysmetod som utgår från en tematisk innehållsanalys. Analysprocessen innebär att artiklarna läses igenom i helhet upprepade gånger och meningar eller fraser av relevans för studiesyftet (meningsbärande enheter) plockas ut av uppsatsförfattarna, kodas och organiseras i högre abstraktionsnivåer – det vill säga en hierarkisk uppdelning utifrån relevans och hur ofta de förekommer (Polit & Beck, 2019). Genom att korta meningsenheterna samtidigt som betydelsen bibehålls bildas kondenserade enheter som får en titel (kod) och delas upp utifrån innehåll, exempelvis beskrivningar av arbetsprocessen med MI och varför sjuksköterskor upplever metoden som hjälpsam eller hindrande. Kondensation och kodningen gör att stora datamaterial blir mer lätthanterliga samtidigt som de bearbetas mot ökande abstraktionsnivå. Kondenserade enheter sammanställs och jämförs för att kunna sorteras i teman som återger det synliga, manifesta innehållet i datamaterialet. Här har tidigare uppdelning sorterats upp ytterligare en gång utifrån vad som faktiskt uttrycks om det de tar upp. I ett senare skede plockas faktiska citat ut från texterna, vilka ska illustrera de teman som de kondenserade meningsenheterna har gett. Tabell 1: Exempel på analysprocessen

Meningsenhet

The nurses described working with MI as demanding. They pointed out that MI required

professional experience, training and the opportunity to practice the method. (Brobeck et al., 2011)

They found it difficult to be patient and listen carefully when they were stressed for time. (Jasnink et al., 2010) Openness at the workplace, among colleagues and management, is of great importance. The nurses also described the practical conditions required for use of MI. (Östlund et al., 2015b)

The participants said that the awareness they had learned on the MI training course about empathy was very useful, and further they felt that it was easier to address lifestyle changes when using MI.

Kondensering

Att arbeta med MI beskrivs som krävande och kräver professionell erfarenhet, träning och möjlighet att använda metoden

Sjuksköterskorna har svårt att lyssna tillräckligt noga när de har ont om tid

Öppenhet bland kollegor och ledning är oerhört viktigt, liksom den praktiska miljön för att använda MI Den empatiska uppfattnings-förmågan ökade efter MI-kursen, vilket visade sig användbart för att ta upp livsstilsförändringar Kod Erfarenhet Tid Stöttning Fördelar Huvudtema Hinder för att använda MI Hinder för att använda MI Hinder för att använda MI Fördelar med MI Undertema Brist på kunskap och erfarenhet Tidsfaktorn Uppmuntran och stöttning Utvecklar patient-kommunikationen

Anmärkning: Meningar , meningsdelar och delar av stycken har kondenserats, kodats och tilldelats ett tema och undertema utifrån hur de passar ihop innehållsmässigt och tematiskt med andra delar i de utvalda artiklarna.

Polit och Beck (2019) förklarar teman som en abstrakt enhet som ger mening och identitet till ett kunskapsområde eller uttryck. När ett tema utformas måste dessa korrekt representera en kontext för sammanfallande och liknande uttryck i olika texter. Dessa ska vara ömsesidigt uteslutande och kompletta, där alla meningsenheter faller inom endast en kategori och ingenting utelämnas från abstraktionsprocessen. Det är också viktigt att teman kommer från texterna och inte tvärtom, det vill säga att teman väljs först och att textdelarna sedan passas in i dessa. Teman ska fånga in hela materialet och inte bara delar av det, samtidigt som de är utan redundans och stärker analysresultatets tillförlitlighet. I teman kan sedan underteman plockas fram, vilket är det latenta innehållet i texten. Polit och Beck (2019) förklarar att dessa ibland kan korsa innehåll från flera teman. Detta kräver att forskaren gör en mer djupgående tolkning för att uttrycka textens underliggande mening och tar texten till en högre

abstraktionsnivå. Målsättningen med arbetet är besvara syftet genom en manifest innehållsanalys av utvalda forskningsartiklar.

Det nionde och sista steget i niostegsmodellen är att göra en tematisk uppdelning utifrån innehållet (Polit & Beck, 2019). I granskningen av de utvalda artiklarna (se bilaga III)

framstod tidigt att vissa värdeladdade ord återkom ofta och i olika sammanhang. Detta kunde exempelvis vara ord som experience (erfarenhet/upplevelse), knowledge (kunskap), training (träning), time (tid) och support (stöttning/hjälp) som sjuksköterskorna använde för att

beskriva sina upplevelser av MI. När dessa ord analyserades i sina sammanhang visade det sig att de många gånger användes i både positiv och negativ bemärkelse, det vill säga antingen som en faktor för att lyckas med MI eller som ett skäl till att metoden inte användes. Genom att plocka ut meningar och fraser där dessa ord förekom kunde kondenseringsprocessen sedan genomföras, vilket till slut ledde fram till de teman och underteman som presenteras i

resultatdelen.

Etiska aspekter

De artiklar som ingår i denna litteraturstudie är godkända av etiska kommittéer, och de forskningsetiska kraven kan därför anses tillgodosedda. I kvalitetsgranskningen har vi dock gjort en egen översikt och bedömt om det finns några etiska dilemman som går emot några av de etiska principerna men har inte kunnat finna någon sådan i varken de artiklar som

inkluderats eller valdes bort i kvalitetsgranskningen.

Inom forskningsstudier som involverar människor måste forskaren ta hänsyn till etiska

principer som ska skydda studiedeltagarnas rättigheter och beskrivs i Belmontrapporten (Polit & Beck, 2018, s. 131). Dessa principer är beneficiens (att göra gott och inte skada), att värna om människovärdet inklusive rätten till självbestämmande, samt att garantera rättvisa och möjligheten att skydda sitt privatliv (Polit & Beck, 2018, s. 137). Ett grundläggande krav för

att inkludera en forskningsstudie i detta arbete är att forskarna har sökt etiskt godkännande av en etisk granskningsnämnd och beskriver sina etiska ställningstaganden kring studiedesignen (Polit & Beck, 2018, s. 144).

Studiedeltagare bör enligt beneficiensprincipen skyddas från skada och orättvis behandling och nyttan med forskningen bör väga starkare än riskerna. Studieförfattarna bör även vidta åtgärder för att uppfylla kravet på konfidentialitet (Polit & Beck, 2018, s. 140).

Forskningsstudier som respekterar människans självbestämmande bygger på frivillighet och rätten till information, där studiedeltagarna informerats om studiens syfte, vilken den tänkta nyttan är, eventuella risker samt att deras deltagande är frivilligt och kan dras tillbaka när de så önskar (Polit & Beck, 2018, s. 136). Informerat samtycke från studiedeltagarna bör dokumenteras (Polit & Beck, 2018, s. 139). I förlängningen av forskningsetiken så har

författarna till denna uppsats också en skyldighet att följa god vetenskaplig sed. Detta innebär att arbetsprocessen bör beskrivas på ett transparent och sanningsenligt sätt, där de metoder som använts redovisas öppet och analys och slutsatser styrks med redovisad data så läsaren kan lita på att resultatet överensstämmer med verkligheten (Vetenskapsrådet, 2017).

RESULTATREDOVISNING

Syftet med föreliggande studie var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att använda motiverande samtal inom omvårdnad samt vilka fördelar de anser att metoden har och vad som underlättar respektive hindrar användandet av metoden. Utifrån detta har två teman med sammanlagt sex underteman funnits vid den tematiska innehållsanalysen.

I det första temat, Fördelar med MI, finns två underteman – att MI ger bättre vård och att MI utvecklar sjuksköterskans kommunikation med patienterna. I det andra temat, Hinder för att använda MI, finns fyra underteman – att sjuksköterskor saknar kunskap för att utföra metoden korrekt eller upplever att metoden inte uppnår tillräckliga resultat, att MI tar för mycket tid att lära sig eller utöva, att det finns ett ointresse att ändra sig – antingen för sjuksköterskan eller för patienten – samt att de behöver stöttning från ledning och kollegor för att utöva metoden.

Huvudtema

Underteman

Fördelar med MI

- Bättre vård

- Utvecklar patientkommunikationen

Hinder för att använda MI

- Brist på kunskap och erfarenhet - Tidsfaktorn

- Uppmuntran och stöttning - Ointresse

Fördelar med MI

I det första temat samlas de skäl, åsikter och påståenden i artiklarna som styrker

sjuksköterskornas positiva upplevelser av MI som vårdmetod och att den är användbar för att hjälpa patienter. I detta tema finns i huvudsak de sjuksköterskor som i artiklarna anser att MI fungerar och att de gärna använder metoden men också från de som medger att MI är en fungerande metod även om de själva inte använder sig av den i dess rätta bemärkelse.

Temat är uppdelat i två underteman, då det finns sjuksköterskor som inte bara anser att MI fungerar för att behandla patienter ur ett omvårdnadsperspektiv utan att MI också är utvecklande för det arbete som vårdgivarna gör i andra typer av behandlingar och i sin kommunikation med patienter generellt.

Bättre vård

MI upplevs vara effektivt för att uppnå livsstilsförändringar, i synnerhet i de fall där patienten redan är redo att göra dem och i första hand behöver motivationen att genomföra dem. De sjuksköterskor som använder MI berättar utifrån sina upplevelser men även sjuksköterskor som inte använder MI regelbundet säger att de anser MI mer effektiv än traditionella metoder i dessa fall. Båda anser att MI ger patienter bättre möjlighet att förstå sina livsstilsproblem (Brobeck et al., 2011; Hörnsten et al., 2014; Östlund et al., 2015b; Lindhardt et al., 2015). MI är en berikande metod att arbeta med och flera användare menar att det är stimulerande att se hur patienterna uppskattar samtalen utöver de positiva hälsoresultaten (Hörnsten et al. (2014, s. 239; Brobeck et al., 2011, s. 3325). Många sjuksköterskor trycker särskilt på hur

patienternas motivation stärks genom MI eftersom det gynnar deras självbestämmande och för de som använder MI blir metoden ett viktigt verktyg inte bara vid vissa fal utanall typ av omvårdnad, eftersom motivation anses vara fundamentalt för att nå långsiktiga

livsstilsförändringar (Lindhe Söderlund et al., 2008, s. 107).

Flera sjuksköterskor i alla sju studier ansåg att sättet de bemöter patienter på genom MI kändes mer respektfullt mot patienterna. De ansåg också att detta överensstämde med deras egna värderingar och normer för hur de behandlar patienter. Flera ansåg även att det fanns likheter med hur de redan arbetade med en viss typ av patienter. Deltagarna i Høstgaard Bonde et al. (2014, s. 451) kallar det exempelvis för ’det uppskattande tillvägagångssättet’, som utgår från att stärka patienterna.

Många sjuksköterskor anser att MI inte skiljer sig radikalt från det traditionella sättet att bemöta patienter, men att de involveras mer i behandlingen. Det framkommer dock att många användare inte upplevt att andra metoder kunnat hjälpa patienter att klara livsstilsförändringar på det sätt som MI gjort (se exempelvis Östlund et al., 2015b, s. 115). Både användare och icke-användare upplevde metoden som det kanske mest effektiva sättet att motivera patienter till förändring, bland annat för att MI inte skuldbelägger patienterna utan hjälper dem blicka framåt mot vad de önskar få. På så sätt blir de mindre motvilliga att ändra sig. Lindhardt et al. (2015, s. 682) lyfter exempelvis hur detta också gör att sjuksköterskorna känner att deras yrkesutövande underlättas.

Att uppnå effekt med MI kan nås redan vid så korta samtal som 15 minuter för en

sjuksköterska som är väl insatt i metoden (Lindhardt et al., 2015, s. 681). Kunskaperna i MI framstår av sjuksköterskorna som mer avgörande för positiva resultat än behandlingstiden. MI-användarna kände att även om patienten inte är redo för förändring skapar MI en bra grund för att uppnå framtida förändringar och ökar motivation hos patienter till den nivå som behövs för att göra livsstilsförändringar (Jansink et al., 2010, s. 6).

Överlag framstår det som om de flesta anser att MI-principen är så pass enkel och effektiv att det går att lära sig metoden och komma igång med den på 2-3 dagar men merparten tycks ändå överens om att kontinuerlig uppföljning och repetition ändå ger bäst resultat och att de då i högre grad tenderar att fortsätta använda metoden (Lindhe Söderlund et al., 2008, s. 108). Detta tycks också resultera i att sjuksköterskorna ger bättre vård.

Utvecklande patientkommunikation

Genom MI har sjuksköterskor fått nya redskap för att kommunicera med patienter. Detta märks inte minst tankemässigt där sjuksköterskorna upplevde att de fått nya redskap att nå fram till patienterna om deras behandling (Brobeck et al., 2011, s. 3326). Det framkommer också att utöver den förbättrade kommunikationen med patienterna följde nya kunskaper som underlättade sjuksköterskornas kommunikation i flera sammanhang. Detta kunde i många fall vara i situationer där de inte använder MI, som samtal med patienters anhöriga eller patienter som inte behandlas med MI. Framförallt menar sjuksköterskor att de fått nya tankemönster och att ju mer sjuksköterskorna använde MI desto mer fritt upplevde de dessutom att de kunde kommunicera med patienter och göra skillnad även i situationer där MI normalt alltså inte används.

Sjuksköterskorna upplever att MI öppnar dörrar för nya möjligheter både med patienterna och för dem själva (Östlund et al., 2015b, s. 115). Här framkommer det att bland det de hade lärt sig på MI-utbildningen var i första hand delarna om empati mycket användbara. Ett annat exempel som återkommer är att sjuksköterskorna fokuserar mer på patienten och mindre på dem själva, vilket kan arta sig i att de istället för att tala om sina egna upplevelser frågar patienten om hur de upplever situationen. Detta lyfts fram som något som gör bandet mellan dem som vårdare och patienten starkare. Att använda MI är med andra ord mer än ett sätt att hjälpa patienter att förändra deras livsstil, det är också ett sätt att stärka vården genom att de som använder metoden kan utveckla sitt patientbemötande i flera olika situationer (Lindhardt et al., 2015, s. 682).

Kunskaperna i MI har gett flera sjuksköterskor en förståelse för att fokusera behandlingen på det totala sjukdomstillståndet hos patienten snarare än den specifika sjukdomen och att kunskaperna i MI har gjort att de frågar patienterna mer om deras övriga hälsa och livsstil. Brobeck et al. (2011, s. 3328) kommer också fram till att sjuksköterskor som börjar använda MI blir mer förstående mot sina patienter och visar dem mer respekt än tidigare. Detta gör att de förstår orsakerna till patienternas hälsoproblem och varför de har svårt och blir mindre frustrerade över varför patienter inte gör som de blivit ordinerade till för att förbättra sin hälsa.

Hinder för att använda MI

I artiklarna framkommer det flera skäl till varför sjuksköterskor väljer att inte använda MI. Ett återkommande skäl är att sjuksköterskorna inte anser MI vara effektivt nog eller att de

upplever att de inte har kunskap nog att utföra MI på ett korrekt sätt så att det ger den effekt metoden har potential till. Andra återkommande hinder var att sjuksköterskorna upplevde att det tar för lång tid att uppnå önskade resultat och att de därför inte hade tid att behandla patienter med MI eller att de helt enkelt inte är intresserade av att utöva metoden eller ens lära sig den ordentligt. I Vissa fall hindrades sjuksköterskorna av att kollegor och ledning inte stöttade användandet av MI. Temat är uppdelat i fyra underteman utifrån ovanstående skäl.

Brist på kunskap och erfarenhet

Brist på kunskap och erfarenhet hindrar användandet av MI med patienter som är mindre benägna att ändra på sin livsstil och sina vanor. Dessa patienter är som regel svårare att behandla och kräver därför mer av sjuksköterskan När denna saknar tillräcklig kunskap och erfarenhet vet de inte hur de ska gå tillväga med dessa patienter och undviker därför metoden helt eller delvis, även för hälsoproblem där det finns evidens för att MI är en effektiv

behandlingsmetod (Lindhardt et al., 2015, s. 682). Oftast är det bristfällig träning, repetition eller praktisk kunskap som gör att sjuksköterskorna känner sig osäkra på hur de ska använda metoden och en återkommande oro som väcks är att det räcker med små misstag, som fel tonläge på en fråga eller mindre ordvalsfel för att få bakslag och behöva gå tillbaka i arbetsprocessen. Jansink et al. (2010, s. 5) lyfter att problemet många gånger skjuts över på patienten som sjuksköterskorna menar blir för besvärliga. De menar att dessa kräver för mycket kunskap och ger som exempel hur en del patienter behöver informeras om vad som är en hälsosam livsstil för att de ska kunna genomföra förändringen, något sjuksköterskorna inte känner är deras uppgift.

Vissa sjuksköterskor upplever det utmanande att vara aktiv och närvarande genom hela mötet med patienten, vilket MI som regel kräver. Detta var en ny upplevelse för vissa

sjuksköterskorna som kräver en omställning som de inte alltid klarar av att göra. Om inte sjuksköterskorna lyssnar och tar in det som patienterna säger riskerar metoden att förlora sin fördel, vilket är något som avskräcker vissa från att använda MI. Detta blir extra tydligt med patienter som framstår som besvärliga (Lindhe Söderlund et al., 2008, s. 104). Osäkerheten kring den egna kunskapen och hur väl metoden fungerar på den här typen av patienten blir för många en ursäkt för att välja att inte pröva MI alls (Brobeck et al., 2011, s. 3325).

Olika typer av patienter är olika svåra att arbeta med och detta kan vara ett hinder när sjuksköterskorna upplever att deras kunskap inte räcker till. Patienter som uttrycker sig negativa till förändring eller inte vill ta ansvar för sin ohälsosamma livsstil är svårare att etablera en dialog om en hälsosam livsstil med. Detta gör att vissa ger upp sina försök att behandla med MI för att återgå till det mer beordrande sättet att kommunicera med patienten (Jansink et al., 2010, s. 6). Problemet märks i synnerhet bland äldre patienter och män, vilket

Hörnsten et al. (2014, s. 240) konstaterar då sjuksköterskorna i deras studie tar upp detta specifikt.

Arbetet med barn kan hindras av att föräldrarna många gånger är inblandade. Många gånger krävdes att skolsköterskorna kompletterade MI-tekniken med andra kommunikationstekniker, något som inte alla sjuksköterskor har – inte ens de med längre utbildning i MI. Här

framkommer det en risk att sjuksköterskor avviker från MI helt och istället använder vårdens normala, rådgivande kommunikation när de behandlar barn i vuxnas sällskap (Høstgaard et al., 2014, s. 454).

Brist på framgångar med MI gör att sjuksköterskor känner sig mer osäkra på hur de ska använda MI och därför tenderar att undvika att använda metoden. En tredagarskurs kan vara tillräckligt för att förstå denna nya behandlingsmetod men när inte sjuksköterskan kommer igång med metoden med riktiga patienter på ett bra sätt ger bristen på positiva upplevelser ett skäl att undvika metoden (Östlund et al., 2015b, s. 114). Det framkommer också att även om sjuksköterskorna kommit igång och börjat använda metoden slutar de ofta om de inte

exponeras med regelbunden användning, träning och uppföljning. Samtliga artiklar är tydliga med att det är mycket högre risk att inte börja med MI, undvika metoden eller sluta med den helt när sjuksköterskan inte kontinuerligt tränar och följer upp. Östlund et al. (2015b, s. 114) konstaterar att de sjuksköterskor som inte använder metoden snabbt glömmer bort den och därför helt slutar använda den även i situationer då de vet att den skulle ge bästa omvårdnad. Lindhe Söderlund et al. (2008, s. 105) lyfter hur omfattande träning identifierades som en kritisk aspekt som bidrog till effektivt utövande av MI och något som inte får begränsas för att ledningen vill spara in ekonomiskt eftersom detta resulterar i att användandet minskar.

Ytterligare ett hinder som lyfts är den allmänna oerfarenheten och bristen på kunskap med att arbetamed preventiva insatser. Jansink et al. (2010, s. 3) lyfter exempelvis hur sjuksköterskor inom allmänvården normalt inte behandlar patienter på detta sätt, vilket kan resultera i att sjuksköterskor inte vet hur de ska komma igång med MI-behandling och därför undviker det. Även Hörnsten et al. (2014, s. 239) konstaterar att det finns sjuksköterskor som har svårt att upprätta den nya patientrelation som MI bygger på, där patienten blir mer delaktiga i sin vård. Detta grundade sig i oerfarenhet av metoden och när sjuksköterskorna inte var tillräckligt lyhörda och känsliga för patienternas problem tenderade de att gå ifrån MI-förhållandet och hamna i den traditionella strukturen där patienten ska lyssna till råd istället för att själv stärkas till att bli bättre. Något som vanligtvis skylldes på var att de inte hade tiden och möjligheten att lära sig den nya metoden och sedan applicera den i arbetet på ett bra sätt.

Tidsfaktorn

Många sjuksköterskor uppger att de inte hinner med MI då metoden tar för lång tid (Lindhe Söderlund et al., 2008, s. 107). MI kan vara en tidskrävande behandlingsmetod då utövaren måste ändra någons kunskapsgrund och attityd. Ett av de största hindren för att använda MI tycks vara att sjuksköterskorna är medvetna om att metoden kan kräva tid för att ge effekt, i synnerhet med besvärliga eller motstridiga patienter. Detta kan upplevas problematiskt då de

har många patienter och rädslan för att de inte hinner använda metoden korrekt gör att sjuksköterskorna hellre låter bli helt (Lindhardt et al., 2015, s. 682; Hörnsten et al., 2014, s. 240).

Bland de som använder MI finns det sjuksköterskor som undviker MI då de märker att patienter behöver mycket information för att kunna genomföra en livsstilsförändring. Informationen patienten behöver blir då en tidsfaktor som hindrar dem från att använda MI och Jansink et al. (2010, s. 6) ger som exempel patienter som behöver en hälsosammare diet men inte förstår vad detta är. Sjuksköterskorna anser sig inte ha tid att upplysa patienterna om detta och undviker därför att påbörja behandling med MI.

MI kan anses vara för tidskrävande både för sjuksköterskan i dennes arbete och för patienten, som kan upplevas i behov av mer akuta åtgärder. Jansink et al. (2010, s. 3) konstaterar att tidsbrist gör det svårt för sjuksköterskor att kunna utföra MI på det sätt som krävs eftersom sjuksköterskorna blir stressade och lyssnar sämre när de har mycket att göra. Att inte ta sig tid att lyssna på patienternas egna erfarenheter av deras problem framstår som en orsak till varför sjuksköterskorna misslyckas med MI och därför väljer att sluta med metoden.

Tidsfaktorn är en stor fråga i samtliga artiklar och många deltagare i studierna tror att ett hinder är att MI fortfarande var nytt för dem. Östlund et al. (2015b, s. 115) nämner

exempelvis att när sjuksköterskorna har ont om tid upplever de att de inte får möjlighet att reflektera kring hur metoden används eller tid att träna på den, vilket hindrar dem från att upprätthålla och utveckla kunskapen. Detta resulterar i att sjuksköterskorna blir mer osäkra på metoden och börjar undvika den.

I stort sett samtliga sjuksköterskor som regelbundet väljer bort MI upplever en känsla av att MI tar tid från deras dagliga arbete och de ser ingen möjlighet för tidsvinst. Bland de som regelbundet använde MI framgick det dock att metoden inte gjort att de förlorat tid sedan de började använda den och Brobeck et al. (2011) menar att det finns belägg att MI inte bara sparar tid utan också är en mer kostnadseffektiv metod för vården.

Uppmuntran och stöttning

MI är en relativt ny behandlingsmetod och har inte etablerat sig överallt. Många äldre chefer och kollegor har själva inte utbildats i metoden och är skeptiska till den. När det finns ett motstånd bland kollegor, chefer och de vårdprogram som finns på vårdplatsen är det tydligt att användandet minskar då sjuksköterskan ifrågasätts och inte får en stimulerande

användarmiljö (Brobeck et al., 2011, s. 3325). När sjuksköterskor inte uppmuntras och ges utrymme till MI tenderar användandet att minska och Lindhardt et al. (2015, s. 682) menar exempelvis att brist på stöd och förståelse från ledningen inte ger MI en plats i omvårdnaden. Utan stöd från ledning och kollegor framgår det också att sjuksköterskor får en sämre

utbildning i MI och sämre uppföljning på utbildningarna, vilket gör att användandet av MI minskar. Brist på stöd gör också att de får sämre tillgång till och hur metoden följs upp och diskuteras på arbetsplatsen. Östlund et al. (2015b, s. 115) kommer exempelvis fram till att

sjuksköterskorna efterlyste någon på arbetsplatsen som kunde ge inspiration och stöd för användning av MI och att utan detta minskar användandet. Detta efterfrågades även av icke-användare som menade att de utan press och påminnelser att använda metoden inte kände att de ville använda metoden. Flera sjuksköterskor efterfrågade exempelvis diskussioner med kollegor, instruktioner på affischer eller kort som finns på arbetsplatsen eller regelbunden uppföljande träning och menade att utan detta kände de sig osäkra och ovilliga att använda MI (Östlund et al., 2015b).

När ledning och kollegor inte är överens om en gemensam filosofi eller hur MI ska användas minskar användandet (Östlund et al., 2015b). I flera artiklar nämner sjuksköterskor att de saknar grundliga diskussioner om metoden, inklusive individuella kunskaper av svårigheter och framgångar, och att de utan uppmuntran och kanske även schemalagda möten för att samtala om metoden upplever en känsla av att MI inte är så viktigt och därför inte känner att det hör hemma eller är så viktigt att använda. Utan denna stöttning och kontinuerliga

återkoppling på MI-användandet riskerar frånvaron av detta att annars bli ett skäl för

sjuksköterskorna att välja bort metoden. Hur öppet MI diskuteras bland kollegor och ledning på arbetsplatsen är av stor betydelse för hur metoden behandlas. Detta gäller inte bara chefer och andra sjuksköterskor utan även läkare och annan vårdgivande personal (Lindhe

Söderlund, 2008, s. 106).

Många sjuksköterskor önskar få mer utbildning i MI både för sig själva och sina kollegor men upplever att ledning och chefer inte uppmuntrar till det, vilket de menar riskerar göra att deras och deras kollegors MI-kunskaper försämras. Detta påverkar också hur mycket MI används och om metoden etablerar sig på arbetsplatsen (Östlund et al., 2015b, s. 114). Efter

grundutbildningen i MI var fortlöpande utbildning det som flest sjuksköterskor efterfrågade för att använda metoden oftare så att de kunde vidareutveckla MI i sitt arbete och ges utrymme att förfina metoden.

Anledningen till att många väljer bort MI är alltså inte bara att de saknar uppmuntran på plats utan också för att sjuksköterskorna efter grundutbildningen inte fått möjlighet till regelbunden uppföljning och fortsatt träning. Lindhe Söderlund et al. (2008, s. 107) sammanfattar det stora problemet som gör att sjuksköterskor väljer bort MI, vilket alla artiklarna kommer fram till i olika stor utsträckning, är att det är svårare att sprida MI i omvårdnadssystemet än att utbilda personalen i metoden.

Ointresse

Personalens egen osäkerhet, motvilja mot och svårigheter att lära sig nya saker samt brist på öppenhet utgör ett internt motstånd mot att använda eller ens börja med MI. Sjuksköterskor som inte använder sig av MI säger många gånger på att metoden är svår att använda, att den tar tid eller att de inte får uppmuntran när det faktiska problemet är att de inte är intresserade av att behärska metoden eller åtminstone använda sig av den (Östlund et al., 2015b).

Orsakerna till detta kan vara flera. Utöver de angivna skälen anser vissa MI som en undermålig behandlingsmetod mot de metoder de fått lära sig från början. Utan egen

motivation är sjuksköterskor mindre benägna att prova på och använda metoden och dessa tenderar att hävda att metoden är svår, tar tid eller inte fungerar (Östlund et al., 2015b, s. 114). Viss vårdpersonal som varit med i studierna ville inte lära sig MI alls men har blivit tvingade till det av olika anledningar och detta gör att de inte heller vill använda MI efter utbildningen. Jansink et al. (2010, s. 3) berättar hur vissa sjuksköterskor ansåg att metoden blev för jobbig att använda eftersom patienterna ständigt återkom och inte hade ändrat beteende. Detta blev särskilt besvärande eftersom sjuksköterskorna själva ändå behövde ha en positiv inställning och upprepa samma saker trots att detta kändes oinspirerande och de inte upplevde att det fanns hopp om förändring. Utan eget intresse var det svårt att förstå och ta till sig MI men också att utöva det korrekt och därför kunde sjuksköterskor som saknade detta inte hjälpa dessa patienter och fick ytterligare ett skäl att välja bort metoden (Brobeck et al., 2011, s. 3325).

Ovilja att ändras märktes både bland patienter och sjuksköterskorna. Många gav upp hoppet om att lyckas med MI på patienter som inte ville ändra sina vanor istället för att försöka uppnå förändringen genom att låta metoden ha sin naturliga gång. Argumenten återkom för både patienter och sjuksköterskor som inte ville ändra sig och flera av de som slutat använda MI var osäkra på om det alls var möjligt att ändra och lära om livsstilsvanor. De upplevde aldrig någon utveckling i metoden och istället för att försöka på nytt eller göra ändringar i sitt sätt att använda metoden valde de som inte fortsatt med MI att skylla på metoden i sig. Östlund et al. (2015b, s. 114) kommer fram till att dessa helt enkelt inte gillade metoden, att den inte passade deras stil och att den kändes forcerad och onaturlig.

DISKUSSION

I detta kapitel kommer studiens metod och resultat att diskuteras kritiskt. Föreliggande litteraturstudie har granskat sju artiklar som kvalitativt undersökt hur sjuksköterskor arbetar med motiverande samtal.

Metoddiskussion

Syftet med föreliggande studie var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att använda motiverande samtal inom omvårdnad och vad de anser är metodens fördelar och hinder. Efter att ha följt Polit och Becks (2019) niostegsmodell och SBUs (2020) granskningsmall för kvalitativa studier har vi konstaterat att samtliga genomförts korrekt och med ett adekvat antal sjuksköterskor som har intervjuats om deras upplevelser av att använda MI. Där materialet har varit mest tveksamt är i de fall som gäller deltagarna i två av artiklarna eftersom dessa inte uteslutande handlat om sjuksköterskor. I en av studierna (Høstgaard Bonde et al., 2014) studeras skolsköterskor och den andra (Lindhardt et al., 2015) förekommer utöver sjuksköterskor även läkare och barnmorskor. Detta har inte bedömts som tillräckligt att utesluta dessa eftersom användandet av MI inte skiljer sig nämnvärt mellan

yrkeskategorierna. Artiklarna har därför varit relevanta trots att de haft deltagare utöver sjuksköterskor. Då de dessutom inte innefattats av våra exklusionskriterier samt att antalet artiklar med endast sjuksköterskor som genomförts kvalitativt ur ett vårdgivarperspektiv inte gett bättre alternativ har de varit nödvändiga för studien. Artiklarnas resultat har också bedömts relevant för denna studie, trots att de inte uteslutande gäller sjuksköterskors upplevelser då de gett fördjupad förståelse i vilka hinder och fördelar som MI ger inom

vården. Det sammanvägda resultatet har utgått från sjuksköterskornas situation och perspektiv och det som inte har varit relevant, exempelvis väldigt specifika fall relaterade till

skolsköterskornas situation i Høstgaard Bonde et al. (2014), har inte heller tagits med.

Utöver ovanstående finns ett par andra faktorer i denna litteraturstudie som kan noteras. En är att studien granskat ett antal artiklar som haft ett lägre antal deltagare, dock inte problematiskt lågt men det innebär att det finns en viss snedfördelning i antalet sjuksköterskor mellan studierna. De artiklar med fler deltagare har fått något större utrymme i resultatredovisningen och de fynd som varit återkommande har fått störst utrymme. En annan faktor som kan noteras är att studien endast bestod av sju artiklar. Dessa samstämde dock väl med varandra och gav en kompletterande men överensstämmande bild av sjuksköterskors upplevelser av att arbeta med MI och varför de som inte gör det regelbundet väljer bort metoden. Det har varit ont om tillgängliga artiklar om ämnet med en kvalitativ ansats och detta är den främsta anledningen till att inte fler artiklar varit med i studien. Även om ett större antal artiklar hade kunnat ge en större förståelse av problemet har föreliggande studie innefattat den mesta av den kunskap som är av betydelse, vilket gör materialet relevant trots att det inte innefattar ett större källmaterial. Överlag bedömdes materialet tillräckligt för att förstå vilka fördelar och nackdelar som sjuksköterskor upplevde att MI har för god omvårdnad.

Utgångspunkten med studien var att få en bred bild av hur det är att arbeta med MI inom vården med särskilt fokus på användandet och hinder. De inklusions- och exklusionskriterier som använts har anpassats utifrån detta syfte men kan ha avgränsat materialet för mycket. Ett exempel på detta är när vi valde att inkludera artiklar publicerade de senaste femton åren istället för tio då den kortare tidsperioden inte gav tillräckligt starkt material. Detta innebar att en studie från 2008 kunde inkluderas (se Lindhe Söderlund et al., 2008), vilket har varit mycket givande för föreliggande studie. Här kan också nämnas det generella problemet med litteraturstudier som denna där informationen är några år gammal, vilket kan ha påverkan på informationen som kommer fram i resultatet. I denna studien har dock fokus varit på

användandet av MI och de hinder och vinster som finns med metoden, vilka kvarstår oavsett om utvecklingen med användarandelen eller vårdsituationen har förändrats.

Valet att endast ta med intervjustudier gör artiklarna i föreliggande studie mer jämförbara och beskrivande i hur MI används, vilket är en nödvändighet för att förstå vilka hinder och

fördelar som finns med metoden. Det hade varit svårt att besvara studiens syfte med att beskriva sjuksköterskors upplevelser av MI utan analytiska beskrivningar som kvalitativa studier ger. Ett problem som finns med studiens sökord kan dock vara det engelska ordet för upplevelser som är detsamma som för erfarenheter (experience). Studien har därför pendlat i huruvida det är beskrivningar av upplevelser eller erfarenheter men landat i att artiklarna haft ett fokus som omfattar uppfattningar snarare än kunskaper och därför har upplevelser känts mer korrekt än erfarenheter.

Det finns flera styrkor med litteraturöversikten och innehållet i de artiklarna som studerats. Artiklarna presenterade en bredd i utövandet av MI och inkluderade både sjuksköterskor som genomgått utbildning i MI i nära anslutning till studierna som de deltog i och sjuksköterskor som arbetat med metoden länge eller fått sin utbildning flera månader eller till och med år före studierna. Detta gav ett mångsidigt resultat som gynnade omfattningen av upplevelser. Artiklar valdes också med sjuksköterskor som fått olika lång utbildning i MI, vilket

författarna inte anser påverkar kvalitén i denna granskning negativt eftersom det inte bara ger en möjlighet att förstå om MI-användandet påverkas av hur nyutbildade användarna är utan också om effektskillnaden som framkommer i Beckman et al. (2017), Palacio et al. (2016) och Hall et al. (2015) också påverkar hur metoden används. Sjuksköterskor med olika lång yrkeserfarenhet och yrkesutbildning deltar i studien. Detta är ytterligare en styrka med

artiklarna eftersom det ger en kunskapsbredd på respondenterna som förekommer i artiklarna. Slutligen har målet i första hand varit att välja studier genomförda i Skandinavien för att resultaten inte ska skilja sig mot den arbetssituation som är aktuell i Sverige och utöver Jansink et al. (2010) har också samtliga studier i artiklarna genomförts i Sverige eller Danmark, vilket ger studien relevans men kan till viss del ha påverkat vilka kunskaper och upplevelser som kommit fram i artiklarna.

På det stora hela har studien genomförts enligt Polit och Becks (2019) rekommendationer för god reliabilitet och bör därmed kunna anses trovärdig och pålitlig. Studien har gett en större förståelse för sjuksköterskors upplevelse av att arbeta med MI med både de vinster och problem som metoden medför. Författarna anser inte att andra typer av studier än en