Akademin för hälsa, vård och välfärd
LIVSKVALITETEN HOS PATIENTER I
SEN PALLIATIV FAS
Munhälsans betydelse
ELLINOR WERNER FELICIA STRÖM
Huvudområde: Vårdvetenskap med inriktning mot omvårdnad
Nivå: Grundnivå Högskolepoäng: 15hp
Program: Sjuksköterskeprogrammet Kursnamn: Examensarbete i vårdvetenskap med inriktning mot omvårdnad
Kurskod: VAE209
Handledare: Annica Lövenmark Examinator: Linda Sellin
Seminariedatum:2021-02-04 Betygsdatum: 2021-05-19
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Patienter som vårdas i en sen palliativ fas upplevs ofta ha besvär med sin munhälsa. Orsaker till detta är muntorrhet samt sjukdomar som svampinfektioner, karies och plack. Konsekvenser till en dålig munhälsa kan leda till konstant törst, nedsatt aptit samt socialt. Patienter som genomgår palliativ vård som uppfattar dessa symtom skattar ofta sin livskvalitet till det sämre. Syfte: Syftet med denna studie är att beskriva hur patienter med cancer och vård i sen palliativ fas beskriver hur munhälsan kan påverka deras livskvalitet. Metod: En litteraturöversikt som metod där kvantitativa och kvalitativa artiklar har använts i detta examensarbete. Resultat: Resultatet delas upp i tre olika kategorier, sviktande
munhälsan påverkar livskvalitén negativt samt omvårdnadsåtgärder för att motverka dålig munhälsa. Slutsats: Munhälsan hos patienter som vårdas i sen palliativ fas har en kraftigt negativt påverkad livskvalité på grund av att deras munhälsa försämras med symtom som hör detta till.
ABSTRACT
Background: Patients who are cared for in a late palliative phase often experience problems with their oral health. The causes of this are dry mouth and diseases such as fungal
infections, caries and plaque. Consequences of poor oral health can lead to constant thirst, decreased appetite and social stress. Patients undergoing palliative care who experience these symptoms often rate their quality of life for the worse. Aim: The aim of this study is to
describe how patients with cancer and care in the late palliative phase describe how oral health can affect their quality of life. Method: A literature review as a method where
quantitative and qualitative articles have been used in this dissertation. Results: The results are divided into three different categories, a weak oral health negatively affects the quality of life and nursing measures to counteract poor oral health. Conclusion: Oral health in patients treated in the late palliative phase has a strongly negatively affected quality of life due to the deterioration of their oral health with associated symptoms.
INNEHÅLL
1 INLEDNING ...1
2 BAKGRUND ...1
2.1 Munhälsa ... 1
2.2 Cancervård i palliativt skede ... 3
2.2.1 Den palliativa vårdens faser ... 3
2.2.2 Patienter som genomgår palliativ vård och deras skattning av livskvalitet ... 4
2.3 Lagar och styrdokument ... 5
2.4 Vårdvetenskapligt perspektiv ... 6
2.5 Problemformulering ... 7
3 SYFTE ...7
4 METOD ...8
4.1 Datainsamling och urval... 8
4.2 Dataanalys ... 9
4.3 Etiska övervägande ... 9
5 RESULTAT ... 10
5.1 Likheter och skillnader i studiernas syfte ...10
5.2 Likheter och skillnader i studiernas metod ...11
5.2.1 Urval ...11
5.2.2 Genomförande ...12
5.3 Likheter och skillnader i studiernas resultat ...14
5.3.1 Negativ inverkan på livskvalitén orsakad av en sviktande munhälsa ...14
5.3.2 Omvårdnadsåtgärder för att upprätthålla en god munhälsa ...14
6 DISKUSSION... 15
6.1 Resultatdiskussion ...16
6.2 Etikdiskussion ...19
7 SLUTSATS ... 21
8 FÖRSLAG TILL VIDARE FORSKNING ... 21
REFERENSLISTA ... 23
BILAGA A SÖKMATRIS
BILAGA B KVALITETSGRANSKNINGSMATRIS BILAGA C ARTIKELMATRIS
23
1
INLEDNING
Detta intresseområde valdes utifrån ett urval av Mälardalens högskolas forskargrupper. Idén till att skriva om munhälsans betydelse väcktes efter flera års arbete med patienter som befinner i sen palliativ fas, där vi har fått erfara att en sämre munhälsaorsakar patienten onödigt lidande. Sjuksköterskan skall kunna identifiera risker hos patienter som kan innebära ohälsa och lidande. Detta kan vara till exempel undervikt, risk för ligg- respektive trycksår och fallrisk. För att motverka att patienten drabbas av något av ovanstående arbetar vårdpersonalen förebyggande genom att till exempel installera grindlarm på sängarna, använda vändschema, kontakta dietist och ge energirik kost. Som sjuksköterska åligger ansvaret att se till att patienterna får den omvårdnaden de är i behov utav, för att ta reda på detta behöver de göras undersökningar för att kunna identifiera problem och behov.
Författarna till detta examensarbete har erfarit att just munhälsan inte prioriteras, hinns med eller inte identifieras. Alla människor är unika och det krävs en välplanerad
handlingsplan för att den ska passa den unika individen, vissa har en god egenvårdskapacitet och klarar det mesta självständigt, medan andra är i behov av hjälp. Det är därför det är viktigt att som ansvarig sjuksköterska ha god klinisk blick och prioritera hälsa före ohälsa. Därmed vill vi undersöka huruvida munhälsan kan påverka patienters livskvalité när de befinner sig i sen palliativ fas.
2
BAKGRUND
I bakgrunden presentera definitionen av munhälsa, konsekvenser av en sviktande munhälsa, palliativ vård och dess faser samt patienter som genomgår palliativ vård och deras skattning av livskvalitet. Till sist presenteras vårdvetenskapligt perspektiv, lagar och styrdokument och problemformuleringen
2.1 Munhälsa
Munnens hälsa och tillstånd är något som är viktigt för en individs upplevda hälsotillstånd samt välbefinnande (Andersson, 2014; WHO, 2019). Munhälsan är viktigt för människan till att överhuvudtaget kunna utöva det mest grundläggande behoven som att till exempel äta, dricka samt prata med andra människor (Andersson, 2014). WHO (2019) definierar munhälsa som “ett tillstånd av total avsaknad av smärta från mun och ansikte, orala
23
psykosocialt välbefinnande” (WHO, 2019). World Health Organization, 2019, Oral Health. WHO/Europe | Disease prevention - Oral Health
Munhälsa är något som inte alltid prioriteras inom vården, speciellt inom äldrevården (Johansson m.fl. 2019). De äldre har inte längre samma kapacitet att kunna utföra sin egen munvård och är därför helt beroende av vårdpersonalen. Det är därför viktigt att personalen har kunskap om att behovet av rätt munvård ökar, speciellt för äldre personer, där
tandlossning, muntorrhet samt smärta från munhålan ökar i takt med åldern. Detta kan i sin tur leda till att patienterna går ned i vikt och får ett lågt BMI vilket kan leda till ytterligare följdsjukdomar (Martin m.fl., 2020) När patienter upplever obehag i munhålan eller får svampinfektioner har personal ofta inte den kunskap som de bör ha för att hjälpa patienterna samt även jobba förebyggande. Detta leder i sin tur att personalen upplever obehag för att utföra munvård och väljer i stället att låta bli, samt att de inte frågar patienten om deras munvanor och munhälsa förrän problemet redan har uppstått (Johansson m.fl. 2019; Ezenwa m.fl. 2016).
Bristande munhälsa är också vanligt förekommande hos patienter inom den palliativa vården främst på grund av att patienterna får starka potenta läkemedel som påverkar
salivproduktionen och därmed uppkomsten av muntorrhet (Wilberg m.fl., 2012; Fischer m.fl., 2014).
Socialstyrelsen (2016) belyser att munhälsan är en viktig del i vården av patienter i den sena palliativa fasen. Socialstyrelsen (2016) har som mål att minst 90% skall få en
munhälsobedömning sista levnadsveckan (Socialstyrelsen, 2016). Detta går att förstå då en majoritet av patienter som vårdas i den sena palliativa fasen har symtom av dålig munhälsa, (Matsuo,2016). Samtidigt visar en undersökning från samma myndighet att mindre än hälften av alla patienter i palliativ vård i Sverige erhöll en dokumenterad
munhälsobedömning under den sista levnadsveckan, Socialstyrelsen (2016).
Orsaken till den bristande munhälsan kan bero på många olika faktorer, vilket i sin tur kan ge obehag för patienterna (Wilberg, 2012; Fischer, 2014; Mercadante m.fl., 2015; Andersson, 2014). Läkemedelsbehandlingar, sjukdomar, nedsatt immunförsvar är exempel på orsaker till uppkomst av dålig munhälsa. Sjukdomar och eventuella handikapp kan innebära hinder för en individ till att utföra sin grundläggande egenvård vilket kan innebära att
grundläggande munvård med till exempel tandborstning ej genomförs regelbundet vilket kan ge upphov till dålig munhälsa. Dålig munhälsa kan också ha ett samband till andra
sjukdomar som till exempel hjärt- kärlsjukdomar, lungsjukdomar och diabetes (Andersson,2014; Martin m.fl., 2020).
Konsekvenserna av en bristande munhälsa kan exempelvis leda till konstant känsla av törst, problem att prata eller äta, smakupplevelse samt tandlossning vilket tex kan leda till sociala konsekvenser (Wilberg 2012; Fischer 2014; Martin m.fl., 2020). Sociala konsekvenser av dålig munhälsa kan uppstå i form av att patienterna känner oro och vill inte ha människor i sin närhet (Fischer 2014).
23
2.2 Cancervård i palliativt skede
Cancer är den vanligaste folksjukdomen där en tredjedel av Sveriges befolkning någon gång under sin livstid kommer få en cancerdiagnos (Socialstyrelsen, 2019). Prognosen för
överlevnad har dock ökat under decennier genom att cancervården har utvecklats. Anledningen att fler får en cancerdiagnos beror på att befolkningen blir äldre och medellivslängden ökar. De beror även på att cancervården utvecklats med bättre
cancerscreening och diagnostisk. Cancerdiagnos har även ett sammanband med miljö och personens livsstil. I Sverige har dock andel rökare minskat, men fetma och övervikt har ökat drastiskt, vilket kan ge en högre risk att utveckla olika cancersjukdomar (Socialstyrelsen, 2019). Enligt (Planck & Palmgren 2016) får ca 60 000 personer årligen ett cancerbesked och behandlingarna varierar allt mellan strålbehandling, kirurgi, eller onkologisk behandling. Den onkologiska behandlingen delas upp ytterligare i två delar, kurativ och
symtomlindrande. Den kurativa behandlingen enligt cancercentrums kunskapsbank (2021) handlar om medicinering och vård för att bibehålla patientens kapacitet för att minska symtom och främja patientens hälsa, medan den andra enbart handlar om symtomlindring, där den behandling som patienten genomgår inte längre gör gott utan har en mer negativ inverkan i form av biverkningar som orsakar patienten ytterligare lidande. När ansvarig sjuksköterska tillsammans med läkare inte längre anser att patientens behandling gör patienten gott har läkaren ett brytpunktssamtal och informerar patient och anhöriga om att medicineringen strikt övergår till symtomlindring. Detta skall alltid göras med beaktning till patientens önskemål och unika behov.
2.2.1 Den palliativa vårdens faser
Socialstyrelsen (2013) och Cancercentrums kunskapsbank (2021) beskriver den palliativa vården med tre faser, tidig fas, sen fas och livets slutskede eller döendefasen. Den tidiga fasen är när patienten får en obotlig diagnos i form av cancer, men även andra sjukdomar såsom hjärt-och kärlsjukdomar, KOL och diagnoser i terminalt skede. Den är oftast lång och kan fortlöpa från månader till flera års tid med livsförlängande behandling med målet att kunna uppnå bästa möjliga livskvalitet.
Enligt Cancercentrums kunskapsbank (2020) är den sena fasen oftast kort och kan pågå allt från veckor till några månader, där symtomlindring är målet för att kunna uppnå en god livskvalitet. Den sista fasen, döendefasen, pågår oftast några dagar upp till någon vecka, kriterier för att veta när döden är nära är att patienten är sängliggande, har
sväljningssvårigheter och kan endast dricka små mängder med vätska, har dålig cirkulation och andningen är medvetandesänkt med andningsuppehåll i perioder. I denna fas är det fokus på ren symtomlindring.
Symtom som kan uppstå kan vara både fysiska och psykiska enligt Cancercentrums
kunskapsbank (2020), därför är det viktigt att de finns resurser för patienten, de främsta är smärtlindring, men också ångestdämpande och läkemedel för att förhindra uppkomst av illamående. Det är viktigt för sjuksköterskan att ha god kunskap om symtom och
23
Det är också viktigt med en god omvårdnad som munvård samt kontrollera huden för att förebygga uppkomsten av trycksår.
Cancercentrums kunskapsbank (2020) belyser att en patient som vårdas palliativt har ofta många frågor, funderingar och även existentiella frågor om döden, därför bör det alltid finnas kuratorer, psykologer eller präst som kan finnas som samtalsstöd. Det är också viktigt att se hela människan utifrån en människovärdesprincip där patienten och anhöriga får möjlighet att kunna förbereda sig och få en insikt om situationen, vilket ger en möjlighet att kunna planera men även göra den sista tiden så meningsfull som möjligt.
Enligt Cancercentrums kunskapsbank (2020) är människovärdesprincipens fyra hörnstenar även den palliativa vårdens värdegrund: Symtomlindring genom att lindra lidandet med hjälp av smärtlindring utefter patientens unika psykiska, fysiska och socialt behov. Samarbete mellan olika professioner på arbetsplatsen, tillhandagå patienten och hens anhöriga genom en tydlig kommunikation, detta är även något som viktigt mellan de olika professionerna som samarbetar kring patientens vård. Den sista hörnstenen är att ge stöd till anhöriga under pågående sjukdomsvistelse men även efter ett dödsfall, där anhöriga har möjlighet att kunna medverka kring vården av patienten för att främja delaktigheten. Den palliativa vårdens värdegrund kan enligt Cancercentrums kunskapsbank (2021) sammanfattas med fyra ledord: ”närhet, helhet, kunskap och empati”. Närhet: I livets slutskede vill patienten eller anhöriga inte vara ensamma, om personalen är närvarande och lyhörda på patientens önskemål bidrar detta till stöd för att kunna hantera en svår sjukdom eller kommande död. Helhet: Patienter och närståendes behov är fysiska, psykiska, sociala och existentiella. Därför är det viktigt att patienter och närstående har ett nära samarbete mellan de olika professionerna, där grunden är att möta patientens med värdighet även när de mister sin kapacitet till att kunna påverka sitt liv. Kunskap: Det är viktigt att personalen besitter stor kunskap om palliativ vård för att kunna ge patienter och deras anhöriga en god vård med en optimal livskvalitet. Det är därför viktigt med kontinuerliga utbildningar för personalen. Empati: Att vårda och bemöta svår sjukdom och död kan vara svårt och krävande, men även givande. Det är viktigt att personalen besitter en stor empati och omtanke för att kunna utföra ett ömsesidigt givande och tagande, men samtidigt kunna behålla sin professionella yrkesroll. Cancercentrums kunskapsbank (2020) belyser att vården som ges under denna tid utgår från en helhetssyn på människan som bekräftar livet och ser på döden som en naturlig process. De som är huvudfokus med palliativ vård är att vårda så att patienten upplever att dennes livskvalité inte hotas eller blir sämre.
2.2.2 Patienter som genomgår palliativ vård och deras skattning av livskvalitet Livskvalitet hos patienter som vårdas under en längre period med palliativ vård skattas olika beroende på vilken del av patientens livssituation som undersöks (Frazer m.fl.,2017; Kirkhus m.fl.2019). Patienterna skattar att sin livskvalitet beroende på om den berör patienternas fysiska, funktionella, sociala eller emotionella lägre ju längre tiden går. Patienterna upplever att deras livskvalitet försämras i takt med att deras hälsoproblem och dess symtom tar över deras vardag. De beskriver även att deras psykiska livskvalitet försämras när de inte kan leva upp till deras familjs förväntningar över att kunna utöva aktiviteter som det alltid har kunnat
23
(Frazer m.fl., 2017). Symtom som är vanliga hos patienter som genomgår palliativ vård är depression, nedsatt aptit och undernäring, vilket alla påverkar livskvaliteten negativt (Kirkhus m.fl., 2019; Van Laarhoven m.fl., 2011). Patienter som genomgår palliativ vård skattar sin livskvalitet lågt i alla funktionella skalor, även att den emotionella livskvaliteten försämras i takt med att de närmar sig livets slutskede (Frazer m.fl., 2017; Götze m.fl., 2014) Skattningen av sin livskvalitet är även låg när det gäller symtom som fatigue, smärta, nedsatt aptit samt andfåddhet, men också när det gäller den funktionella statusen försämras i form av att inte vara kapabel att kunna utföra vardagliga sysslor i samma utsträckning som tidigare (Frazer m.fl., 2017; Ramsenthaler m.fl. 2016; Van Laarhoven m.fl., 2011).
2.3 Lagar och styrdokument
I hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) står det att verksamheten ska fungera och kunna erbjuda en patient bra vård utifrån sin sjukdom/ohälsa och för att detta ska fungera måste de utgå efter dessa riktlinjer: vården ska vara av god kvalité och bygga på god hygien, vården ska även bidra med en trygghet till patienten för att bibehålla känslan av säkerhet. Det är därför vi valt att lyfta denna lag då den har en stark sammankoppling till examensarbetet. Detta är en lag där de belyser vikten av patientens hälsa och hygien på ett bra sätt. Då vi valt att belysa munhälsan hos patienter som vårdas i sen palliativ fas är de stor vikt att denna lag följs och respekteras. Vården ska bygga på respekt och värna om patientens integritet och
självbestämmande, god kontakt mellan patient och vårdpersonal för att känna sig trygg samt vara lättillgänglig. I hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) är målet att alla ska få vård på lika villkor, men att den som är i störst behov av vården får tillträde till den först. Vidare bygger Hälso- och sjukvårdslagen på att förebygga ohälsa. I Patientlagen (2014:821) skriver dom att patientens närstående ska få vara med och utforma den vård som ska ges för att den ska bli individanpassad i största mån, dock får inte deras medverkan påverka tystnadsplikten eller sekretessen. Patientdatalagen (SFS 2008:335) tar upp att det är viktigt att ha ett bra system för hur personalen ska journalföra så att patientens personuppgifter och deras
integritet inte kommer i obehörigas vägar. I socialtjänstlagen (SFS 2001:453) beskrivs det att vård utanför hemmet ska utformas så att patienten ska kunna bevara den kontakt mellan anhöriga och närstående som kommer kunna bidra till att bevara den hemmiljö man är van vid. Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) syftar på att patienten ska ha en trygghet och säkerhet mot vårdskada inom hälso- och sjukvården. Det är vårdgivarens ansvar att Patientsäkerhetslagen bedrivs och följs korrekt. Inträffar det en vårdskada så ska de rapporteras både till inspektionen för vård och omsorg (IVO) samt till patienten och patientens närstående.
Lagar är till vikt för att patienter ska ha goda förutsättningar till god vård samt att alla som vårdas har rätt till en god och säker vård. Det är sjuksköterskans ansvar att utföra den vård som behövs. Dessa lagar gör att problem inom vården som tex att munhälsan bortprioriteras, inte hinns med eller helt enkelt inte anser att de är viktigt. Författarna till detta
examensarbete har valt att lyfta dessa lagar och styrdokument eftersom de har stor påverkar på hur sjuksköterskor och annan personal inom vården bör förhålla sig för att inte sätta
23
patienterna i mer utsatthet och lidande än dem redan befinner sig i. Dessa lagar är till för att de som jobbar inom vården ska förhålla sig och arbeta så lika som möjligt.
2.4 Vårdvetenskapligt perspektiv
Författarna till detta examensarbete har valt Eriksson (2015) teori för att patienter som är i sen palliativ fas oftast har ett lidande i olika form av smärta, ångest och rädsla.
Sjuksköterskor har omvårdnadsansvar för patienter och behöver förståelse för lidande och om möjligt lindra och förebygga lidande.
Eriksson (2015) skriver att lida är att våndas, någonting är en pina eller något ont påverkar människan. Det har en negativ betoning och kan ofta förknippas ihop med att personen som utsätts för ett lidande även utsätts för en kamp. Eriksson (2015) skriver att lidandet kan i vården delas in i tre kategorier: sjukdomslidande, vårdlidande och livslidande.
Sjukdomslidande är de lidande som sker vid behandling av en sjukdom eller i relation till sin sjukdom. Vårdlidandet är de lidande som orsakas utav den vård man får, kallas även för de onödiga lidandet. Livslidande sätts i relation till livet efter sjukdomsförloppet, det lidande som sjukdomen har medfört i det övriga livet. Eriksson (2015) menar även på att man bör sträva mot att ett färre antal patienter ska slippa vårdlidandet. Detta lidande är det enda sjuksköterskor kan påverka och ändra på. Sjukdomslidande och livslidande är någonting som vårdpersonal inte kan ta bort utan endast lindra lidandet. Vårdpersonal och institutioner bör sträva mot att lindra patientens lidande.
Eriksson (2015) har även utformat en modell som kallas den ontologiska modellen som beskriver lidandets nivåer. Det sker en ständig pendling mellan dessa nivåer beroende på sjukdomstillstånd i relation till faktorer som påverkar dig som person. Dessa faktorer kan vara att personen har en livslång sjukdom, tar smärtstillande vid behov för att på så sätt sker en förändring i dessa nivåer och du går från att uppleva ohälsa till att känna harmoni och lycka för stunden. Dessa nivåer kallas Ha, varande och vardande. Ha benämnts av Eriksson (2015) som den nivå när personen förtränger sitt lidande, försöker springa ifrån det faktum som orsakar lidandet. Vara skrivs som att en person är medveten om sitt lidande, behandlar det kortsiktigt, upplever harmoni och lycka, men bara en kortsiktig period. Varda förklaras som att personen finner en mening med sitt lidande. Personen har kommit till försoning med lidandet.
Eriksson (2015) har stor betydelse för vården när det kommer till lidande. Oavsett i vilket form som lidandet utmålar sig vara ska sjukvården arbeta för att lindra de lidande vi kan, inte skada eller utsätta patienter för risker. Denna teori har stort inflytande på detta examensarbete där författarna valt att avgränsa och förhålla sig till palliativ vård där det är högst vanligt med lidande i dess olika former. Lidande kommer inte alltid i form av smärta och fysisk smärta utan de kan presentera sig i form av psykiskt lidande. Det kan handla om att som sjuksköterska bör i den mån de går att förhålla dig till att inte sätta patienter i risk för att uppleva lidande och då främst det onödiga lidandet. Det kan förebyggas genom att
23
erbjuda god omvårdnad, se patienten som helhet, beakta patientens integritet och självbestämmanderätt.
Befinner sig patienten i form av livslidande menar (Eriksson 2015) på att om de inte finns någon forma av botande behandling för lidandet bör man alltid jobba för att lindra det som går för att skapa goda förutsättningar för patienten. Lindra lidande och skapa en känsla av god upplevd hälsa trots livslidande kan ses vara svårt då du som sjuksköterska bör förhålla dig till flera aspekter för att motverka vårdlidande. Där en viktig aspekt är omvårdnad, se till att patienten upplevs bli bra omskött samt få hjälp med det som de är i behov utav.
2.5 Problemformulering
Tidigare forskning visar att munhälsan är av stor betydelse för hälsa och välbefinnande. Bristande munhälsa kan leda till uppkomst av sjukdomar såsom svampinfektioner, karies, plack och muntorrhet. Detta i sin tur kan orsaka patienten smärta, handikapp och social distansering med ett större lidande. Patienter i sen palliativ fas har ofta en sviktande munhälsa, vilket kan innebära att patienter tillsammans med sin grundsjukdom drabbas av ytterligare fysisk, psykisk och social påfrestning. Inom sjukvården är munvård något som inte alltid prioriteras eller glöms bort, vilket även Socialstyrelsen belyser i form av att endast drygt hälften av alla patienter som vårdas i sen palliativ fas genomgår en munhälsobedömning sista levnadsveckan. Det är därför viktigt att ta reda på hur patienter med cancer beskriver hur munhälsan kan påverka deras livskvalitet. Att erhålla palliativ vård syftar till att lindra patienters lidande, vilket är en central roll för sjuksköterskans omvårdnad. Resultatet från detta examensarbete kan bidra till mer kunskap inom området för verksamma sjuksköterskor och munhälsans betydelse för patienter inom palliativ vård.
3
SYFTE
Syftet med denna studie är att beskriva hur patienter med cancer och vård i sen palliativ fas beskriver hur munhälsan kan påverka deras livskvalitet.
4
METOD
Detta examensarbete har en kvalitativ design. I detta avsnitt presenteras datainsamling och urval, dataanalys samt etiska överväganden
23 4.1 Datainsamling och urval
Författarna till detta examensarbete har valt att söka efter relevanta artiklar via Mälardalens databaser Pubmed samt Cinahl Plus. Författarna har även använt sig utav inkludering samt exkluderingskriterium för att avgränsa sökområdet till de som anses vara till mest relevans till valt område. Friberg (2017) beskriver att exklutionskriterier är avgörande för att kunna hitta artiklar som svarar an på syftet. Där inkluderingskriterier som valts är att artiklar inte får vara för gamla, detta innebär att författarna valt att förhålla sig till forskning som inte var mer än 10 år, detta för att ta del av den senaste datainsamlingen inom området för att
avhandla väsentlig och nutida forskning. Flera inkluderingskriterier var att personer som deltar i undersökningar och studier inte fick vara yngre är 18 år samt att artiklarna alltid skulle vara peer-reviewed. Där författarnas exkluderingskriterium var att personer under 18 inte skulle medverka i undersökningar samt att artiklar var 10 år eller äldre. Författarna valde även booleska sökord som AND och OR för att få ett utökat sökresultat.
Denna sökprocess kan läsare ta del av i bifogad (Bilaga A). Totalt har författarna läst 225 abstract och 163 artiklar i fulltext. De sökord som användes med och utan booleska sökord var: Quality of life AND Palliative patients AND Mouth care, Quality of life among palliative patients AND Oral care, Palliative AND Oral health AND HRQoL, Oral cancer AND Palliative care AND Oral health AND Quality of life, Care needs AND health-related AND quality of life AND oral cancer, health related quality of life AND palliative care outcome scale AND
symptom burden, Cancer patients AND palliative care AND hospital-based palliative care team.
När författarna fått upp data utifrån sin sökning lästes rubrikerna i första hand, redan här kunde de urskilja några artiklar som inte ansågs vara relevanta till valt problemområde. När de räknat bort de artiklar som ansågs vara potentiella till ämnesområdet lästes artiklarnas abstract, där även i detta steg kan exkludera artiklar som ej ansågs vara relevanta och till sist lästes de kvarvarande artiklarna i fulltext. Detta är en process som sker vid varje sökning för att få fram viktiga och väsentliga fakta. Detta är något som Friberg (2017) beskriver som ett helikopterperspektiv där artiklarnas abstract avspeglas vad som finns i artiklarnas innehåll, vilket ger en information om artiklarna ska läsas i fulltext. När författarna hittat relevant fakta och den mängd artiklar som krävdes för att kunna besvara syftet lades de in i bifogad (Bilaga C) för att få en bra översikt om varje artikel.
De artiklar som valdes ut ansågs ha relevans till begreppen munhälsa, obotlig cancer och livskvalité hos patienter som vårdas i sen palliativ fas för att på så sätt finna koppling till författarnas valda syfte. När dessa artiklar valts ut genomgås de en kvalitetsgranskning enligt Fribergs (2017) analysprocess. Denna process som gjorts kan läsaren finna i (Bilaga B) samt skriftligt i dataanalysen. I Fribergs (2017) kvalitetsgranskning sker en granskning för att få reda på av vilket kvalité som artikeln besitter, därför får artiklarna efter granskningen poäng som påvisar dess kvalité. Där denna granskning innebär 14 kriterium där författarna ska svara med JA/NEJ på dessa, där ett JA resulterar i 1 poäng och NEJ blir då 0 poäng. Denna granskning kan användas för både kvalitativa och kvantitativa artiklar, de som skiljer de åt är att de kvalitativa artiklarna kan få maximalt 14 poäng medan de kvantitativa artiklarna kunde få maximalt 13 poäng. Detta poängsystem talar om vad för kvalité som artiklarna är och där
23
alla artiklar som enbart få 0–6 poäng visar på att artikeln är av låg kvalité, artiklar med poäng 7–9 räknades vara av medelkvalité och 10–13 samt 14 poäng ansågs vara av hög kvalité.
4.2 Dataanalys
I detta examensarbete har författarna valt att använda litteraturöversikt enligt Friberg (2017) för att passa in på valt syfte och problemformulering, där både kvalitativ och kvantitativ ansats kan användas som analysmetod. Friberg (2017) beskriver analysen i 4 olika steg. Första steget i processen var att skapa en förståelse över studiernas innehåll, detta görs genom att läsa igenom innehållet noggrant. Vidare till steg nummer två i Fribergs (2017) analysmetod är att använda sig utav en tabell som kan hjälpa till att välja ut väsentliga faktorer till det valda problemområde, exempelvis syfte, metod samt resultat. Vidare till steg tre i analysprocessen menar Friberg (2017) att hitta och identifiera likheter och skillnader i de avsnitt som anses vara relevant till problemområde samt syfte. Vidare till steg 4 behandlas dessa skillnader och likheter under lämpligt valda rubriker och på så sätt sammanställs studierna Friberg (2017).
Författarna till detta examensarbete har följt Fribergs (2017) analysmetod för att skapa en ökad förståelse för studierna som valts ut. Det första som gjordes vid analysprocessen var att studierna lästes igenom flera gånger, för att få en ökad förståelse samt att det inte skulle ske några misstolkningar. Vidare gjordes anteckningar som översiktligt beskrev vad studierna handlade om för att på så sätt redan från start ha en god struktur och då även minska risken för borttappade fakta samt förvrängningar eller risken för att blanda ihop flera studiers fakta. Där har författarna tagit hjälp utav granskningsmall, artikelmatris samt en sökmatris. Vidare i processen har det använts en tabell där författarna valt ut avsnitt i studierna som var viktiga för att kunna föra examensarbetet framåt mot att finna svar till syftet. Författarna valde att förhålla sig till likheter och skillnader i studiernas syfte, metod samt resultat. Där författarna styrkt över ord och betydelser så fakta till syfte, metod samt resultat sorterades och fick på så sätt fram relevanta rubriker som leder oss ner till steg fyra i analysprocessen. Detta steg har med hjälp av tidigare funna nyckelord under denna process blivit till bra samt relevanta rubriker till arbetet.
4.3 Etiska övervägande
Enligt Codex (2019) är det viktigt att redovisa vilka källor som har använts och inte lägga in sina egna värderingar och tolkningar vid sammanställandet av informationen då det kan bli en annan tolkning av den information du samlat in. Även att inte kopiera av en text eller ta delar av arbetet utan att referera korrekt då de blir plagiat. För att undgå att bryta dessa etiska överväganden är det viktigt att ha i åtanke att referera korrekt, skriva om forskningen med egna ord och inte blanda in sina egna tolkningar eller att ha förutfattade meningar då de kan styra resultatet. Det är även viktigt att inte förvränga informationen från den insamlade data för att inte påverka resultatet. Referenshanteringen i detta examensarbete är skrivna
23
enligt Göteborgs universitet (2020) för att påvisa källor om vem som har sagt vad tydligt framkommer i arbetet, samt att läsaren ska kunna få en överblick och kunna gå in och läsa vad som står på originalkällan.
Valda artiklar i examensarbetet är även etiskt granskade utifrån en etisk kommitté för att säkerhetsställa att artiklarna skyddar personerna som medverkar i studierna och värna om människors lika värde samt självbestämmande. Artiklarna är även kvalitetsgranskade utifrån en granskningsmall för att påvisa artiklarnas trovärdighet och pålitlighet. Författarna har även använt sig av inklusionskriterier som peer-reviewed, vilket även de stärker artiklarnas pålitlighet för att säkerhetsställa kvaliteten på forskningen samt att de är vårdvetenskapliga och evidensbaserade. Inklusionskriterie som peer-reviewed är de som utgör ifall ett arbete får kallas för forskning, det är en granskning där forskare granskar och bedömer varandras forskning (Codex 2020). Författarna till examensarbetet har även fått arbetet granskat vid flera olika tillfällen av andra studenter och handledare, detta är något som Mårtensson och Fridlund (2017) belyser som en viktig del för att höja arbetets vetenskapliga kvalitet.
5
RESULTAT
I kommande avsnitt kommer det att redovisas likheter och skillnader i totalt 11 artiklar. I den första delen presenteras likheter och skillnader i studiernas syfte följt av likheter och
skillnader i studiernas metod med urval och genomförande och i sista delen presenteras likheter och skillnader i studiernas resultat.
5.1 Likheter och skillnader i studiernas syfte
Nio kvantitativa och två mixed method artiklar har blivit analyserade i likheter och skillnader i deras syfte, sex kvantitativa och tre kvalitativa samt tre mixed method hade ett syfte som belyste sen palliativ vård oberoende av diagnos (Dzebo m.fl., 2017; Hjermstad m.fl., 2016; Kao m.fl., 2013; Kvalheim m.fl., 2019; Lima m.fl., 2020; Magnani m.fl., 2019; Nakajima, 2017; Omran m.fl., 2017; Van Poznak m.fl., 2016; Wang m.fl., 2020). Tre kvantitativa artiklar och en mixed method var artiklarnas likheter i syftet hur patienternas munhälsa påverkade deras livskvalitet i form av muntorrhet, inflammation i tandköttet samt kluster av symtom (Nakajima, 2017; Omran m.fl., 2017; Van Poznak m.fl., 2016; Wang m.fl., 2020). Fem kvantitativa och två mixed method artikel hade likheter att deras syfte var patienter med olika cancerdiagnos som krävde terminal vård eller sen palliativ vård (Kao m.fl., 2013; Magnani m.fl., 2019; Nakajima, N, 2017; Omran m.fl., S., 2017; Van Poznak m.fl., 2016; Wang m.fl., 2020). En mixed method artikels syfte var att undersöka munhälsan samt om symtomen från munnen blivit bättre med standardmunvård och om patienten upplevde en bättre komfort efter att detta utförts (Magnani m.fl., 2019).
23
Skillnader i de nio kvantitativa och tre mixed method artiklars syfte var att en kvalitativ artikel har frågeställningar i stället för ett syfte (Kvalheim m.fl., 2019). En annan skillnad var att en mixed method artikels syfte var att undersöka patienter som genomgick terminalvård (Magnani m.fl., 2019). Skillnad i två kvantitativa artiklars syfte var att belysa livskvaliteten för patienter med en cancerdiagnos (Dzebo m.fl., 2017; Lima m.fl., 2020). En annan skillnad var att en kvantitativ artikels syfte var att karaktärisera patienternas olika symtom som blivit hänvisade till palliativ vård för att få en bättre förståelse om deras psykiska och fysiska symtom utöver smärta (Lin m.fl., 2020). En annan skillnad var att en kvantitativ artikels syfte var att undersöka hur livskvaliteten påverkades av munhälsoproblematik hos patienter med en cancerdiagnos (Hjermstad, 2016).
5.2 Likheter och skillnader i studiernas metod
I detta avsnitt redovisas likheter och skillnader i studiernas design, genomförande och analysmetod.
5.2.1 Urval
Fem kvantitativa artiklar inkluderingskriterier hade likheter som att patienterna skulle ha olika cancerdiagnoser som var obotliga, maligna eller avancerade. Patienterna skulle även befinna sig i slutstadiet av sin diagnos, dvs att de närmade sig livets slut och var därmed i behov av palliativ vård (Dzebo m.fl., 2017; Kao m.fl., 2013; Kvalheim m.fl., 2019; Nakajima, 2017; Omran m.fl., 2017; Wang m.fl., 2018). Fem kvantitativa artiklars likheter var att inkluderingskriterierna skulle vara att patienterna skulle vårdas på sjukhus under tiden som studien genomfördes (Nakajima,2017; Omran m.fl., 2017; Kvalheim m.fl., 2019; Hjermstad m.fl., 2016). En kvantitativ artikels skiljde sig från de övriga genom att inkluderingskriterier var att patienterna skulle ha en cancerdiagnos med olika grad och genomgå en
cellgiftsbehandling (Lima m.fl., 2020). Två mixed method artikel inkluderingskriterie var att patienterna skulle befinna sig i sen palliativ fas samt befinna sig på sjukhus (Magnani m.fl., 2019; Hjermstad m.fl., 2016;). En annan mixed method artikels inkluderingskriterie skiljde sig från de övriga genom att artikeln endast hade cancerdiagnos som inkluderade benet och var malign (Van Poznak m.fl., 2016). Muntorrhet är en kvantitativ artikels
inkluderingskriterie som skiljde sig från de övriga (Kvalheim m.fl., 2019). En annan skillnad var att en kvantitativ artikels inkluderingskriterie att patienterna hade nacke-och
huvudcancer och fick genomgå ett psykologiskt test, samt undersökte deras livskvalitet när de fick palliativ vård (Lin m.fl., 2020). Tre kvantitativa artiklars likheter i
exkluderingskriterier var att patienterna inte kunde språket samt att de ska skulle kunna kommunicera verbalt (Kao m.fl., 2012; Omran m.fl., 2017; Wang m.fl., 2018). En kvantitativa artiklars likheter var att exkluderingskriterierna att patienterna inte skulle ha cancer i huvud och nackregionen (Kvalheim m.fl., 2019). Två kvantitativa artiklar skiljde sig från de andra genom att exkluderingskriterna skulle vara att patienterna inte skulle ha genomgått
cellgiftsbehandling i huvud och nackregionen nyligen (Kvalheim m.fl., 2019; Lima m.fl., 2020). Kao m.fl., (2012); Wang m.fl., (2018) var två kvantitativa artiklar som skilde sig från
23
de andra genom att de hade många exkluderingsfaktorer, såsom att patienterna ej fick vara gravida, ha en demensdiagnos, psykisk eller mental störning, inte förstå deras
skattningsskala trots upprepade förklaringar, skulle dö inom 24 timmar, utskrivna inom 24 timmar samt om personerna var i dåligt tillstånd eller i koma.
5.2.2 Genomförande
Identifiering av likheter och skillnader mellan de 11 artiklarnas datainsamlingsmetod. Fem kvantitativa artiklars likheter var att de använde sig utav enkäter (Dzebo m.fl., 2017; Kao m.fl., 2012; Lima m.fl., 2020; Omran m.fl., 2017; Wang m.fl., 2018). Däremot skiljde sig två mixed method artikel genom att det använde sig av enkäter samt öppna frågor (Hjermstad m.fl., 2016; Magnani m.fl., 2019) En mixed method artikel skiljde sig från de övriga genom att använda enkäter men även observation (Van Poznak m.fl., 2016) Två kvantitativa artiklar skiljde sig genom att använda sig av intervjufrågor enligt likert skalor (Lin m.fl., 2020: Kvalheim m.fl., 2019) Nedan presenteras en översiktstabell avseende var studierna genomfördes, antal deltagare, datainsamlingsmetod, analysmetod och design.
23
Tabell 1. Land och antal deltagare samt datainsamlingsmetod och analysmetod
Artiklar Land Antal
deltaga re Datainsamli ngs- metod Analys- metod Design Dzebo m.fl. (2017)
Bosnien 89 Enkäter Beskrivande
statistik Kvantitativ Hjermsta d m.fl. (2016) Frankrike, Tyskland, Polen, Israel, Grekland, Italien, Nederländerna , Norge, Sverige & Storbritannien 585 Enkäter samt intervju Beskrivande statistik Mixed method Kao m.fl., (2012)
Taiwan 64 Enkäter beskrivande
statistik som analyseras med SPSS Kvantitativ Kvalheim m.fl., (2019)
Norge 30 Intervjufrågor Beskrivande statistik
Kvantitativ
Lima m.fl., (2020)
Brasilien 63 Enkäter Beskrivande
statistik
Kvantitativ
Lin m.fl., (2020)
USA 319 Intervjufrågor Beskrivande
statistik
Kvantitativ Magnani
m.fl., (2019)
Italien 415 Enkäter samt
öppna frågor Beskrivande statistik Mixed method Nakajima (2017)
Japan 273 Enkäter Beskrivande
statistik
Kvantitativ Omran
m.fl., (2017)
USA 709 Enkäter Beskrivande
statistik som analyserades med SPSS Kvantitativ Van Poznak m.fl., (2016)
USA 2294 Enkäter samt
observation Beskrivande statistik samt kliniska mått på tandvård Mixed method Wang m.fl., (2020)
Taiwan 131 Enkäter Beskrivande
statistik
23
5.3 Likheter och skillnader i studiernas resultat
I detta avsnitt presenteras resultatet med två underkategorier som negativ inverkan på livskvaliteten orsakad av en sviktande munhälsa och dess symtom samt omvårdnadsåtgärder för att upprätthålla en god munhälsa
5.3.1 Negativ inverkan på livskvalitén orsakad av en sviktande munhälsa
Symtom som ofta förekommer hos patienter som vårdas i sen palliativ vård och påverkar patientens livskvalitet är muntorrhet med smakbortfall och sväljningssvårigheter. (Magnani m.fl., 2019; Omran m.fl., 2017; Wang m.fl., 2018; Kao m.fl., 2014; Nascimento Santos Lima m.fl.,2020; Lin., 2020; Hjermstad m.fl., 2016; Dzebo m.fl., 2017; Hjermstad m.fl., 2016) Många sjukdomar såsom svampinfektioner, karies och plack som förekom i munhålan berodde på att patienter som vårdades i sen palliativ fas led av muntorrhet, vilket i sin tur ledde till att sjukdomar uppstod. Muntorrhet och nedsatt salivproduktion medförde att patienterna fick svårt att svälja, hade smakbortfall och detta i sin tur ledde till att patienterna fick en nedsatt aptit och till följd av detta även viktnedgång med p=0.05 (Kao m.fl., 2014). I och med detta påverkades patienternas livskvalitet negativt där även Kao m.fl., (2014) beskriver att i interventions gruppen var det p=0.001 av patienterna och i kontrollgruppen var det p=0.233 av patienterna som drabbades av en sämre livskvalitet, Omran m.fl., (2017) studie påvisades detta med P=0.007, i studien Wang m.fl., (2018) påvisades detta med P=0.5, Lin m.fl., (2020) med 61% av patienterna, Hjermstad m.fl., (2016) med ett P=0,005, Van Poznak m.fl.,(2016) påvisades detta med P=0.01. Där även Lima m.fl., (2020) beskrev att 47,6% av 140 patienter sågs drabbas av måttlig undernäring på grund av symtom som påverkade patienterna med nedsatt aptit.
Muntorrhet och dess konsekvenser gav patienterna en kraftig smärta från mun och tänder, vilket i sin tur sågs vara en vanlig koppling mellan symtom och den sociala kontakten, de menade på att patienters sociala kapacitet minskade drastiskt då deras munhälsa inte tillät att exempelvis uppskatta mat, obehag att le, öppna munnen eller prata. Detta i sin tur ledde till att patienterna i sen palliativ fas fick en sämre livskvalitet (Hjermstad m.fl., 2016; Wang m.fl., 2018; Dzebo m.fl., 2017; Magnani m.fl., 2019; Omran m.fl., 2017; Nascimento Santos Lima m.fl., 2020.) Det har även påvisats att 70,7% av patienter i sen palliativ fas led av tungproblematik i form av sprickor, sår, förändring i färg, vilket orsakade patienten en sämre livskvalitet (Magnani m.fl., 2019).
5.3.2 Omvårdnadsåtgärder för att upprätthålla en god munhälsa
Omvårdnadsåtgärder sågs ha en positiv påverkan på patienternas munhälsa och då även upptäckte att patienterna upplevde mindre symtom än innan och I takt med de sågs även en förbättring av patienternas livskvalité. (Kvalheim m.fl., 2019; Magnani m.fl., 2019;
Nakajima., 2016; Kao m.fl., 2014). Kvalheim m.fl., (2019) utförde en studie där det delades in totalt trettio patienter upp utefter sin munproblematik dvs de som upplevde muntorrhet hamnade i en grupp, de som hade problem med tal och bekymmer med att öppna munnen samt de som upplevde smärta/obehag delades in i två olika grupper. I dessa tre grupper
23
erbjöds de samma behandling för att se dess effekt och verkningstid. Dessa var glycerol, Aequasyal och salient. De hade mätt verkningstid samt hur effektivt dessa behandlingar var och visade i en tabell. Dessa behandlingar skulle motverka muntorrheten direkt efter behandling samt två timmar efter insättande av behandlingen. Där många av patienterna angav att munvattnet hade bäst verkan mot muntorrhet då de var minimalisk muntorrhet efter användandet, men att efter två timmar hade denna verkan gått ner i samma nivå som de andra två produkterna, medan de andra två produkterna hade en jämn verkan över denna period. Tjugotvå av trettio patienter ansåg att glycerol var mer behaglig att använda sig av, samt att de visade sig att de enbart var ett fåtal som föredrog salient men aequasyal var den produkt som patienterna ansågs ha bäst effekt på munhälsan. Dock ställdes
verkningseffekten mot smaken och konsistensen vilket gjorde att aequasyal inte längre föredrogs utav patienterna då smaken inte uppskattades. De andra två behandlingarna var de inga större anmärkningar på vilket gjorde att nitton (63%) av trettio patienter valde glycerol, sex (20%) av trettio patienter valde salient och bara tre (10%) av trettio patienter valde aequasyal och två (7%) patienter som avstod behandling helt. Men de som deltog menade på att oavsett smak eller upplevelse av verkningstid var de viktigaste att munhälsan förbättrades vilket de även menade hade positiv påverkan på deras livskvalité. De som befann sig i klass tre var det två av fem patienter från den grupp med bra munhälsa som fick standardmunvård och två patienter fick specialistvård där man såg att dessa fyra av fem patienter fick en
förbättrad munhälsa. De man såg var att dessa som medverkade i undersökningen var de tjugofyra av trettiosex patienter från den grupp med dålig munhälsa som fick en
standardmunvård och åtta patienter som erbjöds specialistvård, då man fick ut att tjugonio av trettiosex patienter fick en förbättrad munhälsa vilket gjorde att man såg att hela 80% av alla medverkade oavsett bra munhälsa eller dålig munhälsa sedan innan upplevde nu efter undersökningen en stor förbättring (Kvalheim m.fl., 2019; Magnani m.fl., 2019; Nakajima., 2016; Kao m.fl., 2014). Kvalheim m.fl., (2019).
Kao m.fl., (2014) gjorde en enkätundersökning där det till en början var sextiofyra deltagare. Medan undersökningen pågick var det fyra patienter som omkom, vilket resulterade i att de var trettio deltagare i varje grupp. Studien mätte hur symtomen visade sig efter att palliativa vårdteamet hade hjälp till vilket resulterade i att interventionsgruppens symtom som
muntorrhet, minskad aptit samt smärta hade minskat betydligt. Det visades även att deltagarnas livskvalité skattades som mycket högre efter munvården som utfördes av det palliativa vårdteamet.
23
6
DISKUSSION
I detta avsnitt presenteras tre diskussioner, dessa är resultatdiskussion, metoddiskussion samt etikdiskussion.
6.1 Resultatdiskussion
Resultatet som framgick med tydlighet i artiklarna var att en sviktande munhälsa drabbade patienter som vårdades palliativt negativt, patienterna upplevde olika form av lidande vilket även Eriksson (2015) belyser i sin vårdteori. Att patienter upplever obehag och smärta var något som visats genom tidigare forskning men som även resultatet kunde stärka genom att patienter som genomgick palliativ vård och som hade en utsatt munhälsa faktiskt upplevde en sämre livskvalité, (Martin m.fl. 2020; Fisher, 2014). Den sviktande munhälsan kunde förbättras och även förebyggas genom att personalen uppmärksammade munvården och tog sig tid till och utförde korrekt munvård som visade ha god effekt i slutändan. Det framkom att patienter som vårdades i sen palliativ fas hade en påverkad munhälsa som då även ledde till att patienterna fick en försämrad livskvalité som i sin tur gjorde att patienten led, är det ett lidande som vårdpersonal hade kunnat förhindra har patienten inte bara en nedsatt livskvalité utan även drabbats av vårdlidande (Martin m.fl., 2020; Eriksson, 2015).
Merparten av relevant forskning menade på att munhälsan var en stor och viktig aspekt för patienter som vårdades I sen palliativ fas som ändå inte prioriterades eller helt enkelt inte hanns med i det tidspressade schemat vilket då även kunde ligga till grund för en diskussion hur detta anses vara okej gällande de lagar och riktlinjer vårdpersonal jobbade utefter. Som Andersson (2014) och även Eriksson (2015) menar på att genom munhälsan kan man få en hint om patientens övriga hälsotillstånd och det är därför viktigt att arbeta utefter
personcentrerad vård och även arbeta för att en sjuk patient inte ska bli ännu sämre eller drabbas av lidande på grund av utebliven eller dålig vård. Sjuksköterskan kommer att stöta på hinder och etiska dilemman som kommer att sätta bland annat omvårdnad i munhålan åt sidan, men därför är de viktigt att genom dessa framställda resultat kunna bevisa att
munhälsan är viktig och har en stor påverkan på en patients livskvalité. Majoriteten av forskningen redovisade olika metoder eller hjälpmedel för att undersöka vilka som hade mest effektiv påverkan på patienter där merparten av munvården hade positiv påverkan på
patienternas livskvalitet. Även att i viss undersökning genomfördes munvård av specialist då det blev tydligt att munhälsan förbättrades samt att patienternas livskvalité sågs förbättras i takt med en bra utförd munvård. Vilket kan ses som en självklarhet att en sviktande
munhälsa förbättrades efter en god munvård, men detta resultat kan göra att munhälsan ses spela stor roll och gör att munhälsan prioriterades likt annan omvårdnad. Vården ska grundas med respekt för och om patienten och vård i sen palliativ fas ska ges med värdighet för att se till att den tid som är kvar ska upplevas så smärtfritt som de går, därför är
vårdpersonalen skyldiga att ge vård med värdighet och respekt vilket även tar hänsyn till att frekvent jobba mot att inte orsaka ett vårdlidande för patienten (Cancercentrums
23
kan tolkas på flera sätt. Men då de var en stor majoritet av forskning som kunde påvisa en negativ påverkan på patienters livskvalité räckte de till att bevisa att munhälsan var en viktig omvårdnad och även att munvård var ett omvårdnadsmoment som bör beaktas och utföras dagligen. Dock bör man ha i åtanke att svårt sjuka personer kan ha svårt att tex öppna munnen på grund av tex smärta, vilket kan göra att viss munvård inte lämpar sig i vissa patientfall, men oavsett vilka hinder som stöts på bör personal inom vården utföra den munvård som lämpar sig bäst för patienten. I många fall kan de finnas andra hjälpmedel som kan underlätta munvård samt som kan hindra att personen upplever obehag eller riskerar att drabbas av onödigt lidande, vilket är en viktig aspekt enligt (Eriksson, 2015).
I tidigare forskning påvisas vanligaste symtomen som ses hos en patient med sviktande munhälsa är muntorrhet. Muntorrhet sågs även ligga till grund för att sedan utveckla andra sjukdomar som svamp och inflammationer i munhålan och i munslemhinnan (Wilberg m.fl., 2012; Fischer m.fl., 2014; Mercadante m.fl., 2015). Vid muntorrhet kan man använda enkla hjälpmedel som att tex fukta munhåla och läppar för att motverka att bakterier ska kunna angripa de torra och sköra slemhinnorna. Det finns hjälpmedel och fler alternativ till munvård som kan anpassas och lämpa sig bättre för olika patientgrupper, därför är det oroväckande höga siffror som påvisar att munhälsan inte utförs eller prioriteras av olika anledningar, vilket även Socialstyrelsen (2016) påpekar också att mer än hälften av patienterna i sen palliativ fas ej får en munhälsobedömning vilket man också kan dra till slutsats inte förhåller sig till lagar och riktlinjer som finns aktuella för vårdpersonal att förhålla sig till.
Många utav studiernas resultat belyste även sväljningssvårigheter samt viktnedgång som vanliga symtom, vilket kunde relateras till att om en patient led av muntorrhet eller hade dålig salivproduktion uppstod det ofta obehag kring måltider. Om en patient hade en nedsatt salivproduktion blev det svårt att svälja mat och dryck och kunde därför skapa obehag och rädsla, vilket i sin tur med stor sannolikhet gjorde att patienten åt mindre eller undvek måltider vilket gav viktnedgång och undernäring som resultat som även de kunde orsaka ytterligare sjukdomar och då även att vårdlidandet går över och blir sjukdomslidande (Eriksson, 2015). Som så många andra symtom belyste detta även att munhälsans roll över lag påverkade en patientens tillfrisknande och dennes livskvalité och att då en sviktande munhälsa ligger till grund för flera sjukdomar samt hade en negativ påverkan på livskvalitén och ligger då även till grund för att munvården bör prioriteras och uppmärksammas av vårdpersonal.
Metoddiskussion
Författarna till examensarbetet har valt att använda Fribergs (2017) litteraturöversikt, där både kvalitativa och kvantitativa artiklar kan användas. Detta val grundas på
examensarbetets valda syfte, där båda ansatserna bör användas för att svara an på syftet. En svaghet i detta examensarbete kan vara att det endast är två artiklar som är kvalitativa och resterande nio artiklar är kvantitativa, detta beror på att författarna hade svårigheter att hitta artiklar som var kvalitativa som svarade an på valt syfte. Enligt Polit & Beck (2017) är
23
det mest trovärdigt att använda sig av både kvalitativa och kvantitativa artiklar som kan förstärka resultatet, vilket kanske kunde ha förändrat resultatet i detta examensarbete om fler kvalitativa artiklar hade hittats (Polit & Beck, 2017).
Mårtensson och Fridlund (2017) beskriver att fyra kvalitativa kriterier ska kunna uppnås för att ett examensarbete ska påvisa en god vetenskaplig kvalitet. Dessa fyra kriterier är:
trovärdighet, pålitlighet, överförbarhet och bekräftelsebarhet. Enligt Henricsson (2017) stärker det examensarbetet trovärdighet genom att söka i flera databaser som är inriktade på omvårdnad. Författarna valde att söka vetenskapliga artiklar på CINAHL plus samt Pub Med genom sökord som var relevanta till valt syfte samt metodval med både kvalitativ och
kvantitativ ansats. Valet av inklusionskriterier och exklusionskriterier är också viktigt för att stärka studiens kvalitet, där alla artiklar skall vara peer-reviewed för att stärka att artiklarna är vetenskapliga (Henricsson, 2017). Detta gjordes även i detta arbete, där författarnas inklusionskriterier var peer-reviewed samt artiklar som inte var äldre än tio år gamla för att hitta den senaste forskningen kring det valda ämnet. Exklusionskriterierna var att
personerna inte fick vara under 18 år gamla samt att artiklarna inte fick vara mer än 10 år gamla. Peer-reviewed är något som inte är tillgängligt som en avgränsning på PubMed, så med dom valda artiklarna från den sidan var det extra viktigt att författarna till
examensarbetet granskade noggrant för att säkerställa att de uppnådde samma kvalitet som de artiklar från CINAHL plus. Mårtensson och Fridlund (2017) beskriver överförbarhet som ett begrepp som kan förstärka examensarbetes kvalitet. Överförbarhet innebär att studiernas resultat kan bemötas och genomföras i andra sammanhang eller grupper. Detta har
författarna till detta examensarbete gjort genom att beskriva en så tydlig metod och resultat del som möjligt. Det är också viktigt enligt Mårtensson och Fridlund (2017) att beskriva hur examensarbetets analysprocess har genomförts, detta har författarna till detta
examensarbete strävat efter under hela analysen.
Författarna har sammanfattat all insamlade data och skapat lämpliga rubriker för att undvika missförståelse och få en bättre förståelse och ett sammanhang, vilket Polit & Beck (2017) belyser som en viktig del i en litteraturöversikt. Författarna har gjort detta genom att kvalitetsgranskad alla artiklar utifrån Friberg (2017) matriser för att säkerställa
examensarbetet trovärdighet och reliabilitet. Detta är även något som Friberg (2017) belyser som en viktig del i analysstegen. När författarna granskade artiklarna var alltid ett kritiskt förhållningssätt i bakgrunden för att hjälpa till i avgränsningen och vad som skulle passa in i examensarbetet. Enligt Mårtensson och Fridlund (2017) stärks pålitligheten och
trovärdigheten genom att kvalitetsgranska materialet i examensarbetet. Friberg (2017) har enligt sin kvalitetsgranskning ett flertal frågor som besvaras med poängsystem som påvisar ifall de vetenskapliga artiklarna är av god kvalité. Där 0–6 poäng bevisar att artikeln är av dålig kvalité och bör i största möjliga fall bytas ut och exkluderas i arbetet, artiklar som får 7– 9 poäng tillhör en medelmåttig kvalité och kan användas, men majoriteten av artiklar i denna poängskala bör inte förekomma. Artiklar som har poäng mellan 10–14 är av hög kvalité samt att majoriteten av examensarbetets artiklar bör ha poäng mellan 10–14 för att kvalitén av arbeten och uppsatser ska vara av god standard. Författarna har kvalitetsgranskat elva artiklar och alla höll en hög kvalitet vilket även stärker examensarbetets reliabilitet och
23
pålitlighet. Tre artiklar är kvalitativa, vilket påvisar en hög pålitlighet och åtta artiklar är kvantitativa vilket visar en hög reliabilitet.
Enligt Mårtensson och Fridlund (2017) förstärks examensarbetets bekräftelsebarhet genom att författarna verifierar sitt ställningstagande och är neutrala genom hela processen. Detta görs genom att författarna beskriver analysprocessen tydligt och noggrant.
Författarna har även gemensamt diskuterat och analyserat artiklarna tillsammans för att det inte ska uppstå några misstolkningar eller feltolkningar som kan ha påverkat resultatet, vilket även Henricsson (2017) anser vara en viktig del i analysen och stärker
bekräftelsebarheten. Författarna har använt sig av symboler för att hitta likheter och skillnader i artiklarna för att sedan göra lämpliga rubriker, har detta eventuellt kunnat påverka resultatet om vi hade gjort på ett annat sätt. Genom att översätta artiklarna från engelska till svenska kan det ha blivit fel på översättningen vilket också kan ha påverkan på resultatet. Författarna har under examensarbetets gång upplevt svårigheter att hitta
relevanta artiklar som svarade an på de valt syftet, där palliativ vård, sen palliativ fas, munhälsa och livskvalitet var sökord som användes. Detta resulterade i att författarna ändrade syftet samt problemformulering under arbetets gång för att kunna artiklar som svarade an på syftet.
6.2 Etikdiskussion
Författarna till detta examensarbete har använt sig utav kvalitetsgranskade artiklar som kan ses i en bifogad bilaga (Bilaga B). Det som har gjorts är att när författarna har läst och valt ut artiklar har de gått igenom vissa kriterier som måste finnas i en artikel för att den ska vara vetenskaplig samt som visar ifall artiklarna är kvalitetsgranskade eller inte. Denna
kvalitetsgranskning är kriterier som ska uppfyllas för att på så sätt påvisa att artiklarna för ett bra etiskt resonemang och som på sätt kan bidra till ett trovärdigt resultat (Friberg 2017). I detta examensarbete har författarna arbetat utifrån Codex (2019) för att på så sätt framställa ett vetenskapligt korrekt skrivet arbete där inga egna värderingar eller tolkningar påverkar de resultat och fakta som examensarbetet är uppbyggt på. På detta sätt förs den etiskt korrekta fakta vidare där de framställs i nytt syfte och lyfts ur flera perspektiv. Codex (2019) har riktlinjer för hur man bör förhålla sig till för att inte plagiera, fabricera eller förvränga författares arbeten. Därför har författarna till detta examensarbete använt sig av
referenshantering APA- lathunden (2020) för att på ett korrekt sätt använda sig utav andras studiers resultat. Genom att använda denna referenshantering ger de även tillgång för läsaren att läsa originalkällan samt se att författarna till detta examensarbete inte förvrängt eller plagierat.
Som tidigare nämnt har de artiklar som valts till detta examensarbete kvalitetsgranskas enligt Friberg (2017) där författarna även har läst igenom artiklarna noggrant för att inte feltolkningar ska uppstå och på så sätt få en ökad förståelse vilket leder till att framförandet av den fakta som anses vara tillförlitlig till vårt examensarbete blir otolkat och opålitligt. Dessa artiklar har sökt rätt på via Pub Med och CINAHL plus där de valt inklusionskriterier som peer-rewied, artiklar får ej vara mer än 10 år gamla och medverkande i artiklarna får ej
23
vara under 18 år. Artiklarna som hittats har varit skrivna på engelska, där författarna till detta examensarbete har översatt och försökt att få den rätta översättningen utan att
förvränga eller ändra och tolka om sammanhanget. I skrivandets skede har författarna jobbat mycket med att få en röd tråd genom examensarbetet för att skapa ett tydligt sammanhang för läsaren, genom att strategiskt strukturerar arbetet utefter de som skrivs, vilket kan komma att betyda att vissa delar måste byta plats för att skapa det rätta sammanhanget och bidra till en ökad förståelse för läsaren.
Författarna till examensarbetet har upplevt svårigheter att finna artiklar som handlar om arbetets syfte och problemformulering då författarna valt att avgränsa arbetet ytterligare under tidens gång. Då författarna till detta examensarbete har valt ord och begrepp som livskvalité, palliativ vård, palliativ vård i sen fas och munhälsa vilket har bekräftats av författarna vara svårt att hitta artiklar där dessa begrepp finns med och som har en central roll och påverkan på problemet. Därför hamnade författarna till detta examensarbete flera gånger i situationen där de antingen behövde byta syfte och problemformulering eller använda sig utav andra begrepp. Därför har de under tidens gång omformulerat syftet i takt med att begrepp och sökalternativen ändrades för att få fram användbara artiklar som kan användas för att kunna svara an på valt syfte samt problemformulering.
Författarna till detta examensarbete har ställts inför etiska svårigheter när de kommer till engelska artiklar, genom att översätta korrekt utan att förvränga eller ändra betydelsen har de jobbat ständigt och flitigt med att hitta de bäst lämpade översättningarna, för att på bästa sätt kunna föra vidare den fakta som studierna bygger sina resultat på. Då har författarna använt sig av översättnings instrumentet Google translate som hjälpmedel har de trots svåra ord eller meningar gått bra med översättningen från engelska till svenska. Utan noggrannhet och försiktighet hade detta arbetes resultat kunnat bli förvrängt och på så sätt även tappat betydelse och skapar felaktiga fakta, därför har de även varit viktigt att söka upp vissa ord och meningar för att först förstå i vilket sammanhang som betydelsen har och sen utan att plagiera försökt föra vidare fakta och då använt sig av både Codex (2019) och APA (2019) manualen för att undgå problem. Författarna har under hela arbetets gång jobbat med att inte förvränga och göra egna tolkningar, detta har gjorts genom att ha högläsning för varandra och diskuterat vad resultatet säger för att verkligen förstå vad som står. Efter översättningen har författarna läst högt för varandra igen för att säkerhetsställa att samma resultat även överensstämmer när den blev översatt från engelska till svenska.
Författarna till arbetet har under sökningen av artiklar och vid läsning för att förstå
artiklarnas innehåll förstått hur enkelt det är att förvränga artiklarnas syfte, detta kan ske då författarna missuppfattar ord och meningar, inte söker upp ordets innebörd och på så sätt skapar en egen tolkning. Därför har författarna till detta arbete använt sig av Google translate för att få reda på innebörden av de ord som ansågs spela stor roll och som de inte hade kunskap och vetskap om. På detta sätt arbetades de flitigt med att kontrollsöka ord så att inga förvrängningar eller misstolkningar skulle uppstå. Genom att studera artiklar på detta sätt ger de författarna god förståelse för innehållet vilket gör att de gör de enklare att återberätta väsentliga fakta utan att plagiera. Där författarna använt sig av APA-lathund (2020) och även förhållit sig till Codex (2019) för hur skribenter bör förhålla sig till skrivregler och hänvisningar till förstahandskällor.
23
7
SLUTSATS
En sviktande munhälsa har bevisats ha en stor påverkan på patienters livskvalité. Författarna till detta examensarbete har fått en inblick i hur viktig munhälsan är för patienter som vårdas i sen palliativ fas för att kunna upprätthålla en så god livskvalitet som möjligt den sista tiden i livet. Munhälsan ses redan som sviktande hos en person som vårdas i sen palliativ fas och den munvård som utförs i den generella omvårdanden kan räcka för att personens livskvalité upprätthålls och på så sätt kunna lindra lidandet som en dålig munhälsa kan innebära. Detta kan då göra att patienterna blir smärtlindrande och kan på så sätt kunna öppna munnen, prata och börja äta. Munvård ingår i begreppet omvårdnad och bör utföras dagligen som all annan omvårdnad utförs, tex genom att borsta tänderna på patienterna, ge smörjande och smärtlindrande läkemedel samt hålla munhålan fuktig och lindra muntorrhet. Detta skall göras i beaktning genom att bejaka patienternas integritet och självbestämmande enligt lagar och riktlinjer. Många patienter upplever att deras livskvalitet förbättras genom att munvård och munhälsan förbättras, vilket har en stor betydelse när patienterna är i sen palliativ fas. Även om patienter som befinner sig i sista fasen i den palliativa vården som inte går att bota från sin sjukdom kan sjuksköterskor tillföra en god sista tid i livet och låta patienterna få en så värdig tid som de går där omvårdnad och respekt för patienten står i fokus. Där
sjuksköterskor och övrig vårdpersonal skall arbeta utefter människovärdesprincipen och de fyra hörnstenarna inom palliativ vård. Författarna har med detta examensarbete kunna besvara problemformuleringen med hjälp av de syfte som valts. Att patienter som vårdas i sen palliativ fas har en sämre livskvalité som grundar sig i en sviktande munhälsa där munvården är utebliven eller inte blir prioriterad i omvårdnaden.
Det har varit lärorikt att ta del av så mycket befintlig forskning om detta ämne där vi tagit del av flera olika perspektiv som får läsare samt oss författare att tänka i flera tankebanor och se detta problem ur fler synvinklar. Med detta examensarbete hoppas författarna kunna ge läsarna en ökad förståelse över problem i munhålan som kan drabba patienter som vårdas i sen palliativ fas. Även att problematiken lyfts fram och får sjukvården och vårdinstitutioner att prioritera omvårdnad som rör munhålan, men sen även att detta examensarbete kan bidra till nyfikenhet och en början på fler forskningsprojekt ur fler synvinklar och perspektiv.
8
FÖRSLAG TILL VIDARE FORSKNING
Förslag till vidare forskning kan vara att öka sjuksköterskans kompetens inom munvård samt omvårdnad av en patient i sen palliativ fas. Öka kunskapen kring ämnet palliativ vård för att ge patienterna en förbättrad livskvaliteten den sista tiden i livet. Ett annat förslag kan vara att forska på patienternas upplevelse av att vårdas i sen palliativ vård och dess upplevelser av sjuksköterskans kompetens om omvårdnaden. Hur patienterna uppfattar deras vård och specifikt just munvård.
23
Författarna till detta examensarbete anser också att det behövs mer forskning kring hur sjuksköterskans syn på palliativ vård ser ut samt hur utbildning på arbetsplatsen ser ut kring just palliativ vård och hur personalen ska utföra detta på bästa sätt för att kunna ge patienten en värdig sista tid i livet, där livskvalitet och symtomlindring är i fokus. Det behövs även vidare forskning på sjuksköterskors upplevelse om varför munvård bortprioriteras och hur mycket tid som läggs ner på omvårdnaden av munnen. Det skulle kunna ses vara intressant att utföra ett arbete där denna undersökning görs men på begränsade omständigheter. Att titta över hur den svenska munvården ses samt ges i sen palliativ vård och jämföra de med annat land för att på så sätt se standarden av vård som erbjuds. Författarna till detta examensarbete anser också att det behövs mer kunskap med att erbjuda patienterna en munhälsobedömning på patienter som befinner sig sen i palliativ fas för att kunna upptäcka eventuella problem i munnen. Det behövs mer forskning kring varför detta inte görs inom vården när det är en del av arbetet som sjuksköterska. Som ses finns det en rad
forskningsförslag inom detta ämne. Där munhälsan har stor påverkan på livskvalitén men även att munhälsan för sig har en betydande roll för patienten och dennes hälsotillstånd. Därför anser författarna till detta arbete att de är viktigt och bra att forska vidare och genom evidens kunna ändra sättet vi ser på munhälsan. På så sätt kan sjukdomar upptäckas tidigare, patienten kan uppskatta sin livskvalitet till de bättre än om de upplevde en dålig munhälsa.
