Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet
61-90 hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Juni 2020
SJUKSKÖTERSKORS
FERFARENHETER AV
PROFESSIONELL OMVÅRDNAD I
HEMMET
EN KVALITATIV LITTERATURSTUDIE
MARIA PERSSON
2
SJUKSKÖTERSKORS
ERFARENHETER AV PROFESSIONELL
OMVÅRDNAD I HEMMET
EN KVALITATIV LITTERATURSTUDIE
MARIA PERSSON
Persson, M. Sjuksköterskors erfarenheter av professionell omvårdnad i hemmet. En kvalitativ litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmöuniversitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2020.
Bakgrund: Att vårda i hemmiljö där någon bor och lever sitt liv är en utmaning.
Sjuksköterskor skall använda hemmet som sin arbetsplats och utföra omvårdnad samtidigt som patienten och de anhörigas hem och åsikter skall respekteras. Hemmet som vårdplats kan vara en annorlunda och utmanande plats att vårda på men också bidra till att skapa en djupare förståelse för personen bakom sjukdomen. Hemsjukvård kommer att få större fokus i
framtidens sjukvård då antalet patienter blir fler p.g.a. allt äldre befolkning samt att vården i hemmet blir mer avancerad då antalet platser på sjukhusen minskar. Därför är sjuksköterskans erfarenheter av omvårdad i hemmet viktiga att belysas och lyftas.
Syfte: Att belysa sjuksköterskans erfarenheter av professionell omvårdnad med hemmet som
vårdplats.
Metod: En litteraturstudie genomfördes med innehållsanalys av 12 kvalitetsgranskade
kvalitativa studier funna i databaserna Cinahl och PubMed. Sökord som användes var
Experience, Qualitative studies, Home health care och Nurses. Studiernas kvalitet granskades med hjälp av SBU:s granskningsmall vilken modifierades utefter studiens syfte.
Resultat: Resultatet visade fyra huvudkategorier med subkategorier som beskriver faktorer
som främjar sjuksköterskans möjlighet till att kunna ge trygghet och skapa förtroende vilket leder till gott omvårdnadsresultat. Huvudkategorierna innefattar vikten av att sjuksköterskan: respekterar hemmet samtidigt som det är en vårdplats, skapar en relation med patient och anhörig samt har förmåga att förmedla att ha tid även om tidspressen ständigt är närvarande. Fungerande samarbete samt förtroende från kollegor ger förutsättningar till professionell omvårdnad i hemmet.
Konklusion: Genom att skapa en relation med patient och anhöriga uppstår tillit samt trygghet
och god omvårdnad i hemmet kan ske. Tidig relationsskapande med patient samt ett gott första intryck ger en bättre möjlighet till framtida god relation och möjliggör en framgångsrik omvårdnadsperiod. Genom att ta in intryck från en patients hem kan sjuksköterskan lära känna personen bakom patienten och få information som leder till en holistisk bild där patientens omvårdnadsbehov uppmärksammas och kan sättas i centrum.
3
NURSES EXPERIENCE OF
PROFESSIONELL CARE IN
SOMEONE´S HOME
A QUALITATIVE LITERATURE REVIEW
MARIA PERSSON
Persson, M. Nurses experience of professional care in someone´s home. A qualitative
Literature review. Degree project in nursing 15 Credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2020.
Background: To nurse in a home environment where someone lives and live their life is a
challenge. The nurse have to use the home as his/her workplace and perform nursing care, whilst the patient´s and the relatives´ home and opinions must be respected. Home as workplace can be a different and challenging place to nurse in but can also according to earlier studies provide a deeper understanding for the person behind the disease. Home healthcare will receive more attention in future healthcare as the number of patients increase due to older population and home healthcare gets more advanced as the number of care places in the hospital reduces. This makes the nurses experience of home healthcare important to illustrate and emphasize.
Aim: To illustrate the nurse´s experiences of professional care with the home as care place. Method: A literature study was performed with content analysis of 12 pieces of quality
screened qualitative studies found in the databases Cinahl and PubMed. Keywords used were Experience, Qualitative studies, Home health care and Nurses. The quality of the Studies were reviewed by SBU:s template that was modified based on the aim of the Literature review.
Results: The results show four main categories with subcategories which describes factors
that supports the nurse´s possibility to be able to deliver safety and create trust which in turn leads to a good care result. The main categories entail: The importance of the nurse respecting the home as it at the same time is a place of care, creates a relation with the patient and the relatives as well as having the ability to convey that there is sufficient time, even though time pressure is always present. Well-functioning cooperation as well as trust from colleagues leads to conditions that will lead to professional home health care.
Conclusion: Through creating a relation with the patient and the relatives trust, safety and god
home care can be accomplished. An early built relation with the patient with a good first impression will render a better possibility for future good relation and serve a better pre-requisite for a successful period of caring. By taking impressions form the patient´s home, the nurse can get to know the person behind the patient and receive information which in turn leads to a more holistic picture, where the patients caring need will be observed and centered.
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5
BAKGRUND 5
Hemsjukvårdens historia till idag 5
Hemmet som vårdplats 6
Personcentrerad vård 6
Omvårdnad och god vård 7
Hendersons omvårdnadsteori 8 PROBLEMFORMULERING 8 SYFTE 9 METOD 9 Studiedesign 9 Inklusionskriterier 9 Exklusionskriterier 9 Databassökning 10 Urvalsprocessen 11 Kvalitétsgranskning 11 Dataanalys 11 RESULTAT 12
Hemmet som vårdplats 12
Patientrelationen 13 Tid 15
Sjuksköterskans olika roller 16 DISKUSSION 17
Metoddiskussion 17 Resultat diskussion 19
KONKLUSION/SLUTSATS 23 FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE 24 REFERENSER 25
BILAGOR 28
BILAGA 1 - DATABASSÖKNINGAR 29
BILAGA 2 – KVALITETSGRANSKNINGSKONTROLL 31
5
INLEDNING
Som snart färdig sjuksköterska finns det tankar och funderingar omkring inriktning av
yrkesval. Att arbeta i sjukhusmiljö har provats på under tidigare praktikperioder men hemmet som vårdplats är en ännu outforskad omvårdnadsmiljö för sjuksköterskestudenter i termin 5. Att arbeta i hemsjukvården verkar fritt, självständigt och intressant. Här är en sjuksköterska spindeln i nätet som ska samverka med patienten, anhöriga, läkare, fysioterapeuter,
undersköterskor och andra medarbetare. Hemsjukvården utökas då det blir färre platser på sjukhusen och det blir därmed mer avancerad vård i hemmet. Att livslängden ökar bidrar också till att fler vårdas i hemmet. Fokus behöver därför riktas mot hemsjukvården och erfarenhet av att vårda i hemmet bör samlas och belysas. Omvårdnad som varit huvudämne och den röda tråden genom hela utbildningen känns viktigt att få utöva på rätt sätt i sitt eventuellt nya yrkesval. Vid omvårdnad i någons hem måste patienten och anhörigas kunskaper om sjukdomen uppmärksammas. Det är patientens hem samt sjuksköterskans arbetsplats och här ska balans uppnås där patienten ska vårdas samtidigt som hemmet ska bevaras som ett hem. Det som väcker stor nyfikenhet och intresse är att utforska
sjuksköterskans erfarenheter av omvårdnad i någons hem samt faktorer som bidrar till att kunna ge professionell omvårdnad i detta för författaren outforskade område.
BAKGRUND
Hemsjukvårdens historia till idag
Hemvården startade som ett litet projekt av lokala frivilliga under början av 1900-talet vilket är en pionjärperiod och hemvården utfördes framför allt för barnfamiljer och hade mer en social inriktning (Gaunt m.fl.1996).
Efter 1950 kommer en expansionsfas där samarbetet mellan offentliga och frivilliga organ påbörjas och nu inriktas hjälpen till åldringar och långtidssjuka (Gaunt m.fl. 1996). Under 1900-talets senare del expanderar verksamheten snabbt och omorganiserades från att ha outbildade till mer professionell arbetskraft där nu sjukvårdsuppgifterna betonas starkt och de socialt betonade uppgifterna börjar successivt tas bort (a.a.).
I sjukvården idag ses att hemmet som vårdplats kommer att få en allt större betydelse då det är en tydlig utveckling mot att allt mer avancerad vård utförs i hemmet och allt fler får
hemsjukvård (Josefsson & Ljung 2017). Detta är en följd av att populationen blir äldre och sjukhusplatserna blir färre (a a). Hemsjukvård delas upp i två typer där den ena är avancerad sjukvård i hemmet och den andra grundläggande hemsjukvård. Med avancerad hemsjukvård menas kvalificerad vård som tidigare endast var möjlig på sjukhus där personalen skall vara tillgänglig hela dygnet, tex palliativ vård. Denna del av hemsjukvården är ansluten till sjukhuset och benämns ofta ASIH, avancerad sjukvård i hemmet (Josefsson & Ljung 2017). Den grundläggande hemsjukvården som valts att belysa i denna litteraturstudie leds av distriktssköterskor där läkare och sjuksköterskor skall vara tillgängliga dagtid och denna del tillhör primärvården (Josefsson & Ljung 2017). Primärvårdsansluten hemsjukvård omfattar vård i både ordinärt och särskilt boende med landsting eller kommun som ansvarig vårdgivare (a a). Vårdtagarna är personer som befinner sig någonstans under hela livscykeln, från
spädbarn till dem som är 65 år och äldre men de äldre är i majoritet (Josefsson & Ljung 2017).
6
Hemmet som vårdplats
Definitionen av hemmet som sjuksköterskans arbetsplats och patientens vårdplats är också patientens privata boende (Gren & Tryselius 2019). Det territorium som hemmet som vårdplats utgör kan vara av materiell art, till exempel dess inredningsmässiga utformning, men inkluderar även en känslomässig grund menar Gren & Tryselius (2019). Ett hem har en grundläggande existentiell mening för människor vilket ligger i talesättet att ”känna sig hemma” där ett hem inte bara är en fysisk plats där vi bor utan också är där vi har vår identitet med plats för mening och sammanhang (a.a.) Vid behov av vård i hemmet påverkas både patient och familj då hemmet blivit förvandlad till en vårdplats och de boende har blivit patient och anhöriga (Ekstedt 2018). Här behöver både vårdtagare och anhöriga rita om sina kartor så att de kan hitta sina platser och sina vägar i det territorium som nu befolkas av vårdens människor och material menar Ekstedt (2018).
Relationsskapandet med patienten är central i arbetet i hemmet beskriver Martinsen m.fl. (2018) i sin litteraturstudie. Detta kan bli en utmaning då hemsjukvården idag arbetar i tidsbrist p.g.a. mer arbetsbördor och färre anställda vilket medför att omvårdanden i
hemsjukvården kan tvingas att riktas mot sak aspekten medan relations aspekten inte hinner prioriteras (a.a.). En relations- och en sak aspekt betyder att patienten kan behöva stöd, guidning eller aktiv hjälp med något (en sak aspekt) och detta något ska göras utifrån ett gott bemötande (relationsaspekt) (Svensk sjuksköterskeförening 2016).
En annan viktig del i sjuksköterskans omvårdnad i hemmet är att inkludera och kunna samarbeta med familjemedlemmar och anhöriga (Hägglund m. fl. 2014). De är en del av hemmet och deras kunskap om patienten och varandet i sjukdomssituationen bör tas tillvara och bekräftas menar Hägglund m.fl. (2014). Sjuksköterskan behöver också iaktta om avlastning behövs för att anhöriga ska behålla god hälsa (Hägglund m.fl. 2014). I
Sjuksköterskans värdegrund (Svensk sjuksköterskeförening 2016) beskrivs partnerskap med patienter och anhörig som en ömsesidig respekt, dels från patientens och anhörigas kunskap om hur det är att leva med ohälsa och sjukdom och dels från professionens kunskap om vård, behandling och rehabilitering. Målsättningen är också att balansera maktförhållanden i
omvårdnadsrelationen så att patient och närstående är delaktiga, känner trygghet och upplever respekt (a.a.). Sjuksköterskan innehar kunskap och befogenheter vilket leder till en
beroendeställning vilket måste uppmärksammas. Att balansera maktförhållanden i ett hem kan vara en utmaning då vårdplatsen ägs av patienten samtidigt som denne är beroende av vård och sjuksköterskan innehar expertisen i omvårdnadsarbetet framkommer i litteraturstudien av Lidén m.fl. (2010). Viktigt att sjuksköterskan anpassar vårdplatsen till patienten och de anhörigas behov samtidigt som omvårdnaden måste utföras enligt sjuksköterskans professionella expertis (a.a.).
Personcentrerad vård
Den kärnkompetens som ska belysas och identifieras i denna litteraturstudie är person
centrerad vård vilket ses som relevant utifrån beskrivningen av sjuksköterskans
omvårdnadsarbete i någons hem där Gren & Tryselius (2019) beskriver hur patientens behov och seder måste respekteras och sättas i centrum då det inte bara är en vårdplats utan också någons hem. Detta sätt att vårda i hemmet där patientens behov identifieras och där
omvårdnaden planeras utifrån denna, kan relateras till personcentreradvård (Furåker & Nilsson 2013).
7
Personcentrerad vård kan beskrivas som en vård som strävar efter att synliggöra hela
personen och tillgodose andliga, existentiella, sociala och psykiska behov i lika hög
utsträckning som fysiska behov menar Svensksjuksköterskeförening (2016). Detta innebär att sjuksköterskan sätter personen i centrum för sjukdomen och att personen ses som en värdefull och jämbördig partner i omvårdnaden och omsorgen (Svensk sjuksköterskeförening 2016). Detta ger personen bästa möjliga förutsättningar att göra evidensbaserade val i relation till sin hälsa (a.a). Det finns fyra begrepp som är centrala i resonemanget om hur personcentrerad vård skall utföras nämligen att: vara i relation, vara i en social värld, vara med sig själv samt
vara på plats (McCance & McCormack 2013). Vara i relation betonar vikten av att skapa en
relation med ”terapeutisk nytta” för patienten och genom relationen kunna se holistiskt och därmed se omvårdnadsbehovet på ett bättre sätt. Att vara i en social värld syftar på att patienten bör bli sammanlänkad med sin sociala värld där värderingar och hur de är som personer bör bekräftas. Detta ligger nära förknippat med vara med sig själv där
sjuksköterskan ska skapa sig en tydlig bild av vad patienten värderar i sitt liv och identifiera hur patienten skapar sig en begriplighet i sin nya vårdsituation. Vara på plats
uppmärksammar att lägga vikt på platsen som patienten vårdas på och se hur miljön påverkar upplevelsen av vården (a.a.).
Sjuksköterskor bör också vara medvetna om sina egna värderingar och övertygelser eftersom dessa påverkar beslut gällande vård och behandlingar (McCance & McCormack 2013). Att vara medveten om sina värderingar är något som stärker den centrala betydelsen av delat beslutsfattande inom hälso-och sjukvården där det är viktigt att även sjuksköterskor
medvetandegör sina egna värderingar och övertygelser för att våga uttrycka sina åsikter vid förhandling om vård med patient och andra vårdare (a.a.).
Omvårdnad och God vård
International Concil of Nurses, ICN:s etiska kod för sjuksköterskor beskriver sjuksköterskors fyra grundläggande ansvarsområden: att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa
och lindra lidande där omvårdnaden är central i alla fyra ansvarsområden (Svensk
sjuksköterskeförening 2014).
Svensk sjuksköterskeförenings beskrivning av omvårdnad kan sättas i relation till omvårdnad i hemsjukvård där patient, anhörig och miljö skall inkluderas (Martinsen m.fl 2018). Denna omvårdnadsbeskrivning belyser hur patient begreppet vidgas och inkluderar att
sjuksköterskan ska ta hänsyn till anhöriga, närstående, omgivning och miljö där patient och närstående måste mötas av empati och kunskap (Svensksjuksköterskeförening 2009). Svensk sjuksköterskeförening (2009) beskriver omvårdnad och god vård där målet för omvårdnad är att personen som vårdas ska vara självständig och oberoende, så långt det är möjligt, samt uppleva hälsa. God omvårdnad innebär även att individer tillförsäkras en god och säker vård utifrån behov och den aktuella situation som råder. Kvaliteten i omvårdnaden avgörs av enskilda sjuksköterskors kompentens, hur de bemöter personer och hur
omvårdnadsinsatserna utförs (a.a.). Att bygga en relation med patienten ger sjuksköterskor möjlighet till att lättare se och förstå en patients behov menar Svensksjuksköterskeförening (2009). Omvårdnaden ska ske på personnivå där synen på människan och hennes möjligheter blir central. Människan bör ses som en enhet av kropp, själ och ande där intresset inte riktas mot kropp, själ och ande var för sig utan mot enheten människan. Detta innebär att begreppet hälsa är relaterat till hela människan och formas av hennes upplevelser i det dagliga livet (a.a.).
8
Hendersons omvårdnadsteori
I hemsjukvård är vårdtagaren och familjens behov utgångspunkten för sjuksköterskans omvårdnadsansvar (Josefsson & Ljung 2017). Hendersons omvårdandsteori valdes med anledning av hennes kontinuerlig betoning på vikten av att låta patienter och anhöriga vara i centrum för omvårdnaden.
Virginia Henderson
Sjuksköterskan och författaren Virginia Henderson (1897-1996) skrev på uppdrag av ICN, International Council of Nurses, Grundprinciper för patientvårdande verksamhet (1969), för vägledning och riktlinjer om hur god omvårdnad skall utföras av sjuksköterskan med
personen bakom patienten i fokus (Henderson 1982). Henderson upplevde att sjuksköterskors omvårdnadsarbete behövde definieras då varje yrke behöver specificera sin speciella, unika funktion som han eller hon är bättre kvalificerad att utföra än någon annan i en arbetsgrupp. Hendersons (1982) definition av sjuksköterskans arbete: ”Sjuksköterskans speciella
arbetsuppgift består i att hjälpa en individ, sjuk eller frisk, att utföra sådana åtgärder som befordrar hälsa eller till frisknande (eller en fridfull död), åtgärder individen själv skulle utföra om han hade erforderlig kraft, vilja eller kunskap. Denna arbetsuppgift skall utföras på ett sätt som hjälper individen att så snart som möjligt återvinna sitt oberoende”. Henderson
(1982) betonar att patienten som vårdas bör vara central figur och det är främst denne som teamet arbetar för. Om patienten inte förstår, accepterar och själv medverkar i
vårdprogrammet är den medicinska arbetsgruppens ansträngningar till stor del förgäves (a.a). Henderson (1982) skriver också om vikten av att skapa en relation med en patient och dennes familj, vilket bidrar till bättre förståelse för patientens behov. Denna kontakt är värdefull och en förutsättning för effektiv patientvård menar Henderson (1982) För att komma en annan människa in på livet krävs att sjuksköterskan lyssnar och intuitivt försöker uppfatta vad patienten vill meddela utan ordets hjälp och uppmuntra patienten att uttrycka sina känslor på olika sätt som t.ex. genom uttryck, rörelser eller tystnad skriver Henderson (1982). Det är en konst att göra detta på ett diskret sätt som inte hindrar utvecklingen av ett naturligt och konstruktivt förhållande mellan sjuksköterska och patient (a.a).
Sjuksköterskors självkännedom som förmåga att förstå och lösa sina egna emotionella problem samt insikt om egna tillgångar och brister inverkar på sjuksköterskans förmåga att utöva sitt krävande yrke understryker Henderson (1982).
PROBLEMFORMULERING
Hemsjukvården är en föränderlig arbetsplats med ett ökande antal patienter samtidigt som allt sjukare patienter som tidigare tillhört slutenvården nu ska vårdas i deras hem. Denna
komplexa och avancerade vård i hemsjukvården kräver god omvårdnadskunskap och erfarenhet hos sjuksköterskan. Detta leder till frågor om vilka egenskaper som krävs hos sjuksköterskan för att professionellt kunna bemöta patienten i hemmet och har den
grundutbildade sjuksköterskan tillräcklig kunskap? Sättet att vårda ändras när omvårdnaden sker i någons hem jämförelsevis med vård på sjukhus. Tankarna leder till frågor om på vilket sätt omvårdanden ändras och hur omvårdnadsrelationen mellan patient och sjuksköterska ändras vid vård i hemmet. Vilka erfarenheter och förutsättningar behövs och vilka faktorer är det som bidrar till att kunna ge professionell omvårdnad i ett hem så att patienten kan känna tillit och trygghet i omvårdnadsarbetet? Genom att belysa sjuksköterskans erfarenheter av professionell omvårdnad i hemmet, ges möjlighet till att skapa en diskussion i strävan mot att generera goda förutsättningar för en mer upplyst vårdsituation med hemmet som vårdplats.
9
SYFTE
Syftet med litteraturstudien är att belysa sjuksköterskans erfarenheter av professionell omvårdnad med hemmet som vårdplats.
METOD
Studiedesign
Detta examensarbete som är en systematisk litteraturstudie, genomfördes som en kvalitativ litteraturstudie för att få ett beskrivande underlag för hjälp till evidensbaserad vård, samt en bild av forskningsläget (Henricson m.fl. 2017). Kvalitativa studier fokuserar på upplevda erfarenheter som samlas in genom djupintervjuer där forskaren har möjlighet att interagera med personen som blir intervjuad och kan ställa öppna följdfrågor som fördjupar
beskrivningen av upplevelsen (a.a.). Personernas egna ord beskriver situationen/ fenomenet som sedan analyseras och tolkas av forskaren och kan sedan slutligen användas för att skapa förståelse och insikt inom området som kan leda till önskad utveckling av den
evidensbaserade vården menar Henricson m.fl. (2017). Frågeställningen i examensarbetet skulle kunna förklaras och besvaras med valda studier. Studierna sorterades,
kvalitetsgranskades och värderades för att sedan analyseras systematiskt (a.a.).
Inklusionskriterier
Med utgångspunkt i POR modellen (Willman m.fl.2016) formades inklusionskriterier. POR är en förkortning av population, område, resultat och används vid kvalitativa studier för att avgränsa och precisera syfte och frågeställningar menar William m.fl. (2016). Sjukvård i hemmiljö utförd av legitimerade sjuksköterskor där även distriktssköterskor samt också sjuksköterskor med annan specialistutbildning inkluderades. Länder med liknande struktur av hemsjukvård som den i Sverige inkluderades. Studier från syd och öst Europa lästes till en början men skillnaden mellan hemsjukvård i Sverige och hemsjukvården i dessa länder upplevdes som för stor för att sjuksköterskornas upplevelser av vård i hemmet skulle kunna jämföras. Studier som innehöll intervju med både sjuksköterskor på äldreboende och sjuksköterskor i hemsjukvård där resultatet inte urskilde de båda grupperna inkluderades då vård av äldre i sin hemmiljö ingår i båda primärvårdsområdena. Beskrivningen av långsiktig vård av äldre ansågs som likvärdig för sjuksköterska i hemsjukvård och sjuksköterska på äldreboende och exkluderades därför inte. Studier om icke avancerad palliativ vård i hemmet inkluderades då denna vårdform förekommer för sjuksköterskan i den grundläggande
hemsjukvården och behövde därför belysas.
Exklusionskriterier
Kvantitativa samt mixed method studier exkluderades. All litteratur skriven på andra språk än svenska och engelska exkluderas. Val av artiklar med patientperspektiv och anhörigperspektiv valdes bort. Ett högt antal artiklar om avancerad palliativ vård i hemmet identifierades och valdes bort då den avancerade palliativa vården bedrivs av specialiserade vårdteam och har en separat funktion.
10
Databassökning
Sökorden var: Qualitative study, experience, nurses och home health care
Databaserna Cinahl och PubMed valdes. Cinahl som databas innehåller artiklar med information om omvårdnad, fysioterapi och arbetsterapi (Karlsson 2018). Materialet är till största del på engelska och sträcker sig från 1981 och framåt (Karlsson 2018). PubMed
innehåller artiklar främst inriktat mot medicin men även omvårdnad och tandvård (a.a.). Även i denna databas är artiklarna övervägande på engelska och det finns material från 1966 och framåt (Karlsson 2018). Båda databaserna hade relevanta artiklar till ämnesområdet och syftet.
POR- metoden användes genom att precisera population samt områden som är intressanta och ger möjliga resultat och sökningen strukturerades så att kvalitativa studier hittades (William m.fl. 2016). Att göra sig en bild av den ideala studien för att besvara frågan om hur den ska se ut och om det är realistiskt att den finns, kan vara ett sätt att hitta frågeformuleringen (a.a.). Området är upplevelser, erfarenheter och uppfattningar av arbete i hemsjukvård och resultatet kommer ur beskrivningar av området. Populationen definieras som sjuksköterskan (Willman m.fl. 2016).
Den strukturerade frågan/syftet var underlag för databassökning så att så många relevanta studier som möjligt kunde samlas in och därmed ge ett tillförlitligt underlag. Studier som inte svarade mot frågan/syftet sållades bort. Sökningen borde å andra sidan ske så brett som möjligt för att så många studier som möjligt ska identifieras. Detta är en balansgång (William m.fl.2016).
Utgångspunkt vid sökning i databaserna Cinahl och PubMed var de valda ämnesorden och tid lades på att hitta de bästa sökorden. Sök block gjordes till varje sökmotor. (Se Tabell 1)
Tabell 1. Utformning av sökblock enligt PRO-modellen
Population Område Resultat
Sjuksköterskan Hemsjukvården Sjuksköterskans erfarenhet
av arbete i hemsjukvård Sökblock 1 – Nurses Sökblock 2 – Home health
care
Sökblock 3 - Experience Sökblock 4 - Qualitative studies
Sökmotorerna är olika uppbyggda och sökningarna skedde separat för var och en. (se datasökningar för Cinahl och PubMed i bilaga 1). I CINAHL kan Booleska operatörer användas för att utöka eller avgränsa. OR användes mest frekvent för att expandera och öka sökningens känslighet. AND avgränsar och gör sökningen mer specifik. Stegvis gjordes sökningarna för att bilda sökblock.
I PubMed gjordes identisk sökning som i Cinahl med stegvis sökning för att bilda sökblock. I CINAHL gjordes avgränsningar som fick fram de mest relevanta studierna. Det gjordes förval för full text, europa och peer-reviewed artiklar samt år 2000-2020. I PubMed gjordes
avgränsning Full free text, abstrakt samt år 2000-2020. Inkluderings och
11
Urvalsprocessen
Inom kvalitativa litteraturstudier bedöms pålitlighet, trovärdighet och tillförlitlighet i de studier som valdes för sammanställning (William m.fl. 2016). Frågor som användes för bedömningen kunde vara: är forskningssyftet tydligt beskrivet? hur har urvalet ur
populationen gjorts och är det ett lämpligt urval? hur har intervjuerna gjorts? Diskuteras det vilken förförståelse intervjuaren har och vilken betydelse det kan ha? (Willman m.fl. 2016). Resultatet för sökningen i Cinahl blev 90 artiklar. I dessa 90 artiklar lästes abstrakt och delar av innehåll om abstraktet var relevant till syftet av litteraturstudien. Ovanstående frågor beaktades i urvalsprocessen vid studerande av dessa artiklar. Från dessa 90 studier valdes 20 studier. Dessa studier lästes i sin helhet och bearbetades ingående. Artiklar som valdes bort från dessa 20 hade använt mixed method som forskningsstudiemetod. Denna typ av studie är en mix av både kvalitativ och kvantitativ studie och kan leda till svårigheter att skilja det kvalitativa resultatet från det kvantitativa och valdes därför bort. Andra artiklar valdes bort då de beskrevs ur patientens perspektiv eller beskrev specialistutbildade sjuksköterskors
erfarenheter inom palliativ vård i kommunen och fann inte detta relevant inför litteraturstudien som riktar sig till den grundutbildade sjuksköterskans erfarenheter. Ytterligare artiklar valdes bort efter mer ingående kvalitetsgranskning och 6 resterande kvarstod som valda artiklar till resultatet från Cinahl.
Resultatet för PubMed blev 511 träffar. I dessa artiklar lästes titlarna och utifrån dem blev 34 utvalda. Abstract lästes i dessa 34 artiklar och utifrån dem valdes 15 artiklar ut. Artiklarna lästes i sin helhet och bearbetades utefter frågeställning/syfte som vid bearbetning av Cinahls artiklar. 9 artiklar valdes bort då de hade patientperspektiv, anhörigperspektiv, mixed method metod samt avancerad palliativ vård och 6 resterande artiklar valdes ut till resultatet från PubMed. Ett större antal artiklar lästes i fulltext än vad som slutligen kom att ingå i arbetet. Totalt valdes tolv resultat artiklar ut.
Kvalitetsgranskning
Studier som ingår i en litteraturstudie av hög kvalitet behöver vara av hög eller medelhög kvalitet (Forsberg & Wengström 2015). Artiklarna som valdes indelas efter hög, medelhög och låg relevans. De utvalda kvalitativa artiklarna skulle passa syftet, rätt population och vara väl definierade samt att de forskningsetiska grunderna skulle vara uppfyllda (Henricsson 2018). En utifrån syftet anpassad modifikation av SBU:s granskningsmall för kvalitativa studier (SBU 2019) utfördes och användes för en kvalitetsgranskning av studierna. SBU mallen modifierades utefter studiens syfte och användes för att lättare fastställa studiernas kvalitet (bilaga 2).
Dataanalys
Analysen av data gjordes som en kvalitativ innehållsanalys (Granheim & Lundman 2014). En analys av kvalitativa studier görs genom att hela studiernas resultat läses igenom upprepade gånger för att få en helhetskänsla, meningar och fraser som är relevanta till frågeställningen plockas ut samtidigt som omgivande text tas med så att sammanhanget kvarstår menar Granheim & Lundman (2014). Dessa meningar och fraser kallas meningsbärande enheter vilka kodas och grupperas i kategorier som återger det centrala budskapet i intervjustudien (a.a.). 12 valda studier lästes ett flertal gånger. Relevanta meningar och fraser för
frågeställningen skrevs ner för varje studie. Dessa meningar och fraser formades sedan till kategorier som sedan blev huvudkategorier och subkategorier. Meningarna och fraserna från varje studie placerades sedan i respektive kategori. Subkategorierna vävdes samman och ett slutgiltigt resultat tog form.
12
RESULTAT
Resultatet till litteraturstudien baseras på 12 empiriska studier med kvalitativ inriktning där tillvägagångssättet varit intervjuer. Hälften hämtades från databasen Cinahl och hälften från PubMed. Fem av studierna genomfördes i Norge, fyra i Sverige, två i Holland och en i England. Studierna genomfördes mellan 2008 och 2019. Antalet inkluderade deltagare i studierna varierade från 7 till 17 sjuksköterskor. Alla utvalda studier till resultatet innehåller sjuksköterskans syn på omvårdnad i hemsjukvård. Baserat på de 12 studierna har resultatet sammanställts i fyra huvudkategorier med tillhörande subkategorier under varje
huvudkategori (se tabell 3). Tabell 3
Hemmet som vårdplats
Patientrelationen Tid Olika roller
Gäst i någons hem Lära känna patienten och se individen
Förmedla att ha tid
”Spindeln i nätet”
Autonomi Det första mötet Tidspress Det emotionella professionella Anhörigas betydelse Erfarenheter
Hemmet som vårdplats
I flera studier framkom erfarenheter av att hemmiljön påverkar vården av en patient där sjuksköterskor genom vårdmiljön kan lära känna patienten och bygga en relation och därmed skapa trygghet (Andreassen Devik m.fl 2013; Bengtsson m.fl. 2013; Danielsen m.fl. 2018; De Brouwer m.fl. 2014; Karlsson & Karlsson 2019 Lutzén m.fl. 2008; McGary 2008; Rudolfsson & Saeterstrand 2019). En studie beskrev upplevelser av att endast genom att språkligt byta ut omvårdnadsplatsen från ”vård på sjukhus” till ”vård i hemmet” vid utskrivning av patient från sjukhuset, ändras synen på omvårdnaden då ”hemmet” har flertaliga undermeningar som trygghet, lycka och känslomässigt välmående för patienten (McGarry 2008). Vidare beskrivs upplevelser i studien om hur omvårdnadsarbetet underlättas av att hemmet ger en kraft att hålla kvar en känsla av identitet och bevarande av självuppfattning för patienten (a.a.)
Gäst i någons hem
I studier framkom uppfattning om att det är viktigt att respektera patienters integritet när deras hem blir omgjorda från ett privat boende till en plats för professionell omvårdnad så att inte privata gränser överskrids (Bengtsson m.fl. 2013; Karlsson & Karlsson 2019; Lutzén m.fl. 2008). Sjuksköterskor beskriver i studie att genom att se sig själva som gäst i patientens hem skapas ett ömsesidigt förtroende och en holistisk bild av patienten kan synliggöras (Bengtsson m.fl. 2013). Genom denna holistiska bild förtydligas omvårdnadsbehovet och personcentrerad vård kan utföras (a.a.). Omvårdnad i ett hem kräver ett annat bemötande än på ett sjukhus, upplevdes i studie av McGarry (2008) där det beskrivs hur personen bakom patienten synliggörs genom hemmiljön och omvårdnaden blir utförd på ett mer personligt sätt vilket bidrar till förståelse för personen de vårdar. I artikeln Lutzén m.fl. (2008) beskrivs
13
sjuksköterskors erfarenheter av att hemmet sågs som patientens värld och de anpassade sin vård efter dennes levnadsvanor vilket möjliggjorde ett omvårdnadsförhållande med ömsesidig respekt där omvårdnadsbehovet kunde förstås och förtydligas.
Sjuksköterskors upplevelser av hur makten ändras när omvårdnads miljön är i någons hem belyses i studien av Lutzén m.fl (2008). Studien beskriver vidare om erfarenheter av hur hemmet som en privat sfär ger makten till den som äger hemmet samtidigt som ägaren är beroende av professionell vård, vilket skapar en maktbalans mellan ägare och vårdare (a.a.).
Autonomi
I tre av artiklarna framkom erfarenhet av att autonomin i arbetet uppskattades vilket gav självförtroende och flyt i arbetet där rollen innefattar att ta viktiga och ibland etiskt svåra beslut rörande omvårdnaden i samråd med både patient och anhöriga (De Brouwer m.fl. 2014; De Groot 2017; Lutzén m.fl. 2008). Sjuksköterskor i artikeln av De Groot (2017) beskrev att det var viktigt att känna förtroende från chefer i organisationen och att rätt hjälpmedel fanns tillgängliga för att autonomin i arbetet skulle fungera. I studien av De Brouwer m.fl. (2014) beskrev sjuksköterskor hur fungerande autonomi innefattade att de kunde kontrollera sitt eget arbete relaterat till patientens omvårdnad och fatta egna beslut om patientens resultat baserat på klinisk bedömning.
Patientrelationen
I studie framkom erfarenheter av att sjuksköterskor upplever det viktigt att inneha förmåga att skapa en god relation med patienten i hemsjukvård då relationen skapar trygghet och tillit (McGarry 2008). Sjuksköterskor upplever att de hjälper patienten att leva sitt eget liv genom att lyssna på patienten och familjens planer och utifrån detta utforma omvårdnaden
(Rudolfsson & Saeterstrand 2019). Här beskrivs vidare hur relation skapas genom att lära känna patienten och deras familj genom varandet i det egna hemmet (a.a.). I studier belyses upplevelser om hur det första mötet beskrivs som tillfället där ett frö till en framtida relation blir sått och det är av vikt för omvårdnadskvalitén att detta första möte blir
förtroendeingivande (Danielsen 2018; Karlsson & Karlsson 2019).
Lära känna patienten och se individen
I fem studier upplever sjuksköterskor att de genom att sätta sig in i patientens situation och känsla skapar empati och en relation kan byggas upp, vilket leder till en personcentrerad vård och en holistisk bedömning av omvårdnadsbehovet kan ske (Andreassen Devik m.fl. 2013 Bengtsson m.fl. 2013; Foerde m.fl. 2011; Lutzén m.fl. 2008; McGarry 2008). När
sjuksköterskor kliver in i patientens hem synliggörs individen bakom sjukdomen då foto, hemmiljö och livshistoria tydliggörs (Andreassen Devik m.fl. 2013). Genom att vara i
patientens hem miljö och lyssna på dennes historia kunde vårdpersonalen lära känna patienten och därmed förstå omvårdnadsbehovet beskriver sjuksköterskor i flera studier (Andreassen Devik m.fl.2013; Bengtsson m.fl. 2013; Lutzén m.fl. 2008; McGarry 2008; Rudolfsson & Saeterstrand 2019).
Artikeln av Lutzén m.fl. (2008) belyser sjuksköterskors erfarenheter av att professionen automatiskt ger en maktposition men genom att patient och sjuksköterska lär känna varandra kan en nära relation byggas upp, vilket resulterar i en upplevelse av jämlikhet där patientens känsla av underläge försvinner.
Sjuksköterskor beskriver i studier om upplevelser av att tillfredsställelse och känsla av kontroll uppnås vid långsiktig omvårdnad där de själva kan följa resultatet av
14
2013; Rudolfsson & Saeterstrand 2019). Fortsatt beskrivs i studie att omvårdnadsresultat som kontinuerligt kontrolleras av samma sjuksköterska kan bidra till ökat engagemang och
förbättringsarbete, som vid ett bensårs läkningsprocess där läkningen ej är tillräcklig kan sjuksköterska känna ansvar och ökad vilja till ny kunskap (Bengtsson m.fl. 2013). Genom att vara närvarande, kommunicera samt följa patienten över tid upplevde
sjuksköterskor att de kunde bli medvetna om förändringar i patientens humör, förstå dennes behov på ett tydligare sätt samt lära känna patienten på ett djupare plan beskrivs i studie av Rudolfsson & Saeterstrand (2019). Vidare upplevs att en god relation med patient och
anhöriga gör det lättare att läsa av och tolka ansiktsuttryck och kroppsspråk (a.a). Erfarenheter av att relationen mellan sjuksköterska och patient är av största betydelse för att möjliggöra individuell professionell omvårdnad visas i flera studier (Bengtsson m.fl. 2013; Danielsen m.fl. 2018; Karlsson & Karlsson 2019; Lutzen m.fl. 2008; McGarry 2008).
I artiklar framkom vikten av att sjuksköterskor identifierar och förtydligar för patienten om dennes omvårdnadsbehov vilket förhindrar patientens känsla av att vara en börda för andra och kan då behålla sin självkänsla (Danielsen m.fl. 2018; Karlsson & Karlsson 2019; Lutzén m.fl 2008).
I studien av McGarry (2008) belyses upplevelser av hur viktigt det är att sjuksköterskor har förmåga att känna in hur patienten ser på sin sjukdom för att kunna identifiera
omvårdnadsbehovet. Erfarenheter av hur en del äldre kroniskt sjuka accepterar sin
sjukdomsstatus som en del av deras kropp och dagliga liv och inte som ohälsa beskrivs (a.a.). Vidare framkommer hur patienter kan uppleva sjuksköterskors besök som en trevlig rutin i vardagen och vikten av att följa med i dennes känsla och bemöta patienten i detta för att ge begriplighet för patienten i sin omvårdnadssituation understryks (McGarry 2008).
Första mötet
Det första mötet belyses i flera studier som en möjlighet att etablera band eller ”så ett frö” vilket kan generera förtroende och tillit och därmed ge möjlighet att skapa en framtida relation mellan sjuksköterska och patient (Danielsen m.fl. 2018; Karlsson & Karlsson 2019; McGarry 2008; Rudolfsson & Saeterstrand 2019). Det tidiga mötet upplevdes också som viktigt efter utskrivning från sjukhusvistelse då en tidig relation är av vikt för att förhindra ångest och oro hos patienten inför vård i hemmet, vilket belyses i studie av Karlsson & Karlsson (2019). Vidare beskrivs erfarenheter av hur denna tidiga relationsetablering möjliggör förebyggande av patientskador och hindrar återinläggningar på sjukhus (a.a.). Sjuksköterskor beskriver i studien att genom tidig kontakt med hemsjukvård efter hemkomst kan förtydligande av eventuell information från sjukhuset om ny medicinering eller andra omvårdnadsåtgärder i hemmet utföras och eventuell skada p.g.a. missförstånd kan därmed förhindras (Karlsson & Karlsson 2019).
I studie om palliativ vård framkommer upplevelser av att en tidig kontakt med positivt utfall direkt efter utskrivning var avgörande för att förtroende och en framgångsrik
omvårdnadsrelation med patient och anhöriga skulle uppstå (Danielsen m.fl. (2018).
Anhöriga och dess betydelse
I sex studier beskrivs erfarenheter av hur en god och professionell omvårdnad till patienten skapas genom god relation till familj och nära vänner (Andreassen Devik m.fl. 2013; Bengtsson m.fl. 2013; Danielsen m.fl. 2018; De Groot 2017; McGarry 2008; Rudolfsson & Saeterstrand 2019). Vid vård i hemmet där en familj lever sina liv bör en relation med de anhöriga skapas för att kunna ge dem förståelse för den nya situationen samt synliggöra hela
15
familjens omvårdnadsbehov förtydligar sjuksköterskor i studie av Andreassen Devik
m.fl.(2013). I upplevelser från artiklar framkommer vikten av att identifiera anhörigas behov av avlastning, vilket kan leda till minskad känsla av skuld och sorg hos den anhöriga
(Danielsen m.fl 2018, Rudolfsson & Saeterstrand 2019). I studie av Rudolfsson &
Saeterstrand (2019) beskrivs erfarenheter av hur det genom att vårda hela familjen bildas en känsla av hopp och förmåga att hantera situationen bättre. Vidare beskrivs uppfattningar om att genom involvering av anhöriga i omvårdnaden som t.ex. hantering av nutrition blir det möjligt att identifiera individuella och gemensamma familjestyrkor och därmed mildra den hårda upplevelsen av en dödlig sjukdom (a.a.).
Sjuksköterskor beskriver i studie om erfarenheter av hur palliativ vård i hemmet med god kvalité endast kan möjliggöras genom ett gott samarbete och involvering med hela familjen, där trygghet, respekt och tillit kan skapas (Danielsen m.fl. 2017).
Tid
I studier framgår uppfattning om att det krävs tid att kunna ge patienterna i hemmet en god och personcentrerad omvårdnad. Tid för att utveckla en relation till både patient och anhöriga (Rudolfsson & Saeterstrand 2019). Uppfattning av tidsbrist i omvårdnadsarbetet beskrivs av sjuksköterskor i flera studier där erfarenheter belyser att tidsbrist resulterar i tidsprioriteringar i omvårdnad av patienter vilket påverkar patienter som får mindre tid negativt (De Brouwer m.fl. 2014; Foerde 2011;; Lutzen m.fl. 2008; Rudolfsson & Saeterstrand 2019).
Sjuksköterskor hävdar i studie att brist på tid är en dominant och begränsande faktor för tillhandahållande av omvårdanden i hemsjukvården vilket leder till att de styrs av tiden istället för patientens individuella behov som i sin tur leder till försämrad vård (Foerde m.fl. 2011).
Förmedla att ha tid
Något som framkom i studier som viktigt var att sjuksköterskor bör ”ta sig tid” för patienten både i dess vanliga meningen men också viktigt att förmedla en känsla av att ha tid vilket ger patienten en känsla av att vara värdefull och intressant (Andersson m.fl. 2012). Att ha
förmåga att förmedla en känsla av at ha tid är nyckeln till omvårdnads kvalité för många patienter där sjuksköterskor har tid att lyssna och tid att vårda vilket framgick i två av studierna (Andersson m.fl. 2012; McGarry 2008).
Tidspress
Flera av studierna visade upplevelser av att ”ta sig tid” till att skapa relationer med patient och anhöriga leder till förtroende (Lutzén m.fl. 2008; McGary 2008; Rudolfsson & Saeterstrand 2019). Sjuksköterskor beskriver i studie att de tar sig tid att prata med ensamma patienter i hemmet trots att de ej har avsatt tid till detta (Rudolfsson & Saeterstrand 2019). Vidare beskrivs av sjuksköterskor hur de även tog sig tid till att prata med anhöriga då de har rätt till att få hjälp att sätta sig in patientens svåra sjukdomstillstånd (a.a.). Vikten av att ta sig tid att vårda hela familjen för att kunna hjälpa patienten trots att extra tid för familj inte är utsatt belyses i studien (Rudolfsson & Saeterstrand 2019).
I studie av Hestevik m.fl. (2018) förklarades hur digitala medicinpåsar har implementerats i hemmet vilket ska hjälpa patienten att komma ihåg att ta sina tabletter i tid och vilka tabletter som ska tas. Detta beskrivs i studien som välkomnande, då det ger sjuksköterskan möjlighet att prioritera tid till mer sjuka och det kan ge patienten autonomi och en känsla av oberoende (a.a.). Vidare framkommer i studien upplevda kritiska tankar omkring de digitala hjälpmedlen där mänsklig kontakt aldrig kan ersättas med digitala hjälpmedel då sjuksköterskan kan missa förändring i sjukdomsförlopp samt att patientsäkerheten kan äventyras vid bristande funktion av digitala hjälpmedel (Haestevik m.fl. 2018).
16
Sjuksköterskans olika roller
Att ha rollen som teamarbetare med samarbetsförmåga där samordning med patienten är i centrum beskrevs som centralt av sjuksköterskor i hemsjukvården enligt studie av Franckle m.fl. (2017). I studien upplevde sjuksköterskor att ett fungerande samarbete med kollegor möjliggör en god och säker vård för patienten i hemmet då viktig information om patientens omvårdnad delas och kan därmed utföras på ett patientcentrerat sätt (a.a.) Något som beskrevs i studien av McGarry (2008) var upplevelsen av rollen som vän till en patient i ett hem där vänskapsband mellan sjuksköterska och patient utvecklades samtidigt som också rollen som professionell sjuksköterska med omvårdnadsansvar måste finnas kvar.
”Spindeln i nätet”
I studier framkom att sjuksköterskor upplevdes som den ledande professionen i hemsjukvård då de har ansvar för patient och familjs välmående samt samordnar omvårdnaden mellan patient, familj och andra vårdare som t.ex. läkare, undersköterskor och fysioterapeuter (Andersson m.fl. 2012; De Groot m.fl. 2017; Lutzén m.fl. 2008).
Studier visade erfarenheter av vikten av att ha möjlighet att rådfråga och samarbeta med kollegor för att kunna utföra god och säker vård då arbetet med äldre i den palliativa vården är komplexa (Andersson m.fl. 2012). Sjuksköterskor i hemsjukvården såg sig själva som en källa av information som förtydligar för patient och deras anhöriga om frågor kring t.ex.
medicinering, nutrition och hur eventuell teknisk utrustning fungerar, vilket kräver kunskap men även känsla av att ha ett gott samarbete med kollegor visar studie av Lutzén m.fl. (2008). Vidare beskrivs sjuksköterskors upplevelser av att vara samordnare mellan patient och
anhöriga där de delar tankar, ger råd och fattar beslut när det krävs vilket kräver förtroende av kollegor, patient och anhöriga (a.a.)
Samarbetet mellan kollegor och möjlighet att rådfråga, anförtro sig till och få stöd av vid svåra beslut var en nödvändighet för att kunna ge en professionell omvårdnad vilket var erfarenheter som framkom i studien av Andersson m.fl. (2012). I studien av Danielsson m.fl. (2018) beskriver sjuksköterskor om upplevelser av ett starkt behov av att ha nära kontakt med läkare då en palliativt sjuk patients status snabbt kunde försämras och deras behov av
smärtstillande läkemedel ändras. I studien framkom erfarenhet av att läkare inte alltid var tillgängliga samt hade avsaknad av att lyssna på sjuksköterskors patientbedömning om ökat smärtstillande behov vilket skapade lidande hos patienter (a.a.).
Det emotionella professionella
I studie beskrivs erfarenhet av två relationer till patienten där den ena är den professionella sjuksköterskan som ska utföra ett arbete och den andra är vännen till patienten (McGarry 2008). I flera av studierna beskrivs detta som ”professionell vänskap” med betoning av nödvändigheten att hålla professionell distans och tydliga gränser (Lutzén m.fl. 2008; McGarry 2008). Studier visar upplevelser av att gränsen mellan nära relationer som ibland leder till vänskap och professionell vårdare är svåra att sätta upp och klara av att fullfölja men viktiga att bemästra för att patienten ska få en god och professionell vård (McGarry 2008, Lutzén m.fl. 2008).
I flera studier framkom beskrivningar om vikten av att ge olika omvårdnadsalternativ till patienter samt möjlighet till förhandling om lämpliga omvårdnadsåtgärder vilket leder till att sjuksköterskor anpassar omvårdnaden till patienten och dennes dagliga liv (Danielsen m.fl. 2018; Lutzén m.fl. 2008; McGarry 2008; Rudolfsson m.fl. 2019). Sjuksköterskor i studie beskriver att genom att lyssna och lära känna patienter framkom när det var dags att
17
tillstånd (McGarry 2008). Vidare visar studien att omvårdnadsmålet lättare nås genom att sjuksköterskor arbetar fram ett partnerskap där patientens delaktig ökar och därmed patientens vilja att samarbeta (a.a.). Studie beskriver hur sjuksköterskor ser att de behöver lyssna på patienten för att förstå deras önskan om livet och deras förväntningar på
omvårdnaden samtidigt som rollen som den yrkeskunniga professionella sjuksköterskan med kompetens i omvårdnad måste vägas in (Lutzen m.fl 2008). Här beskrivs erfarenheter om hur viktigt det är att i rollen som omvårdnadsansvarig sjuksköterska lita på sin professionella vård kunskap om olika uppfattning om omvårdnadsåtgärder uppstår, så att inte patientens
välmående äventyras (a.a.).
Erfarenheter av hur patientens eller anhörigas sätt att bemöta och agera gentemot sjuksköterskor kan i sin tur påverkar deras sätt att bemöta och vårda patienten beskrivs i studie av Andreassen Devik (2013). Här beskrivs upplevelser av att känslor kan leda till antingen generositet eller återhållsamhet gentemot patienten beroende på om det är negativa eller positiva uttryck som mottas (a.a.). Sjuksköterskor förtydligar vidare i studie att denna självinsikt sätter deras inre syn på sin professionella yrkesroll i gungning då arbetet som sjuksköterska innefattar att behandla alla patienter lika (Andreassen Devik 2013).
Erfarenhet
Flera studier visar uppfattningar av att sjuksköterskor med erfarenhet råder nyutbildade sjuksköterskor att förvärva mer erfarenhet innan de börjar arbeta i hemsjukvård då vård av äldre i hemmet är avancerad sjukvård och innefattar komplex omvårdnad som kräver
erfarenhet från varierade omvårdnadsområden (Andersson m.fl. 2012; Bengtsson m.fl. 2013; De Brouwer m.fl. 2014). Studier belyser upplevelser av att sjuksköterskors tidigare
erfarenheter gör dem mer kapabla att möta patienter i olika situationer i hemmet och förstår situationen de befinner sig i på ett bättre sätt (Rudolfsson & Saeterstrand 2019).
Sjuksköterskor i studien beskriver hur erfarenhet är baserad på vad de redan lärt, vilket leder till förmåga att ta in ny förståelse och utveckling och stärker deras intuition som finns med i omvårdnaden (a.a.) Vidare upplever sjuksköterskor hur intuitionen gör att de ibland vet vad som ”komma skall” innan det skett, vilket är av vikt för att kunna förebygga och lindra (Rudolfsson & Saeterstrand 2019).
DISKUSSION
Diskussion avseende litteraturstudiens metod och utförande samt resultatdiskussion i relation till vald omvårdnadsteori presenteras nedan.
Metoddiskussion
I detta avsnitt diskuteras olika aspekter gällande litteraturstudiens metod kritiskt genom att belysa studiens svagheter och styrkor vid studiedesign, inklusionskriterier/exklusionskriterier, databaser, urvalsprocessen, kvalitetsgranskning och dataanalys.
Studiedesign
Valet av studiedesign kvalitativ litteraturstudie valdes utifrån att ett fenomen skulle beskrivas och tolkas, där fenomenet var sjuksköterskans erfarenheter av arbete i hemmet (Henricson & Billhult 2018). Som teoretiskreferensram valdes Henderson omvårdnadsteori som stöd i dataanalysen och en sorts förankring i resultatdiskussionen. Förkunskaper finns men är medvetandegjorda för att möjliggöra en så förutsättningslös analys av studierna som möjligt.
18
Inklusionskriterier
Samtliga 12 studier är peer reviewed för att ge litteraturstudien en högre trovärdighet och validitet (Henricson 2018). POR modellen användes för att avgränsa och precisera syfte och frågeställningarna (William m.fl 2016). Det lades ned tid på syftets utformning vilket ändrades och specificerades flera gånger innan det fastställdes. Studier från sjuksköterskors perspektiv valdes där legitimerade sjuksköterskor, distriktsjuksköterskor samt även andra specialistsjuksköterskor som vårdar i hemmiljö inkluderades. En artikel beskriver både patientperspektiv och sjuksköterskeperspektiv men inkluderades då endast
sjuksköterskeperspektivet togs med i resultatet. Då syftet efterfrågar sjuksköterskans erfarenheter av vård i hemmet inkluderas kvalitativa studier som belyste hemsjukvården i resultatet. En studie som fokuserade på sjuksköterskors erfarenhet av omvårdnadsrelationen till äldre i hemmiljö innehöll även erfarenheter från sjuksköterskor på äldreboende. Denna inkluderades då även ett äldreboende är ett hem där patienten lever och bor och
sjuksköterskans upplevelse av omvårdnadsrelationen här kan jämställas med den i ett egnahem.
Exklusionskriterier
Kvantitativa artiklar exkluderades likaså mixed method. Författaren ansåg sig ha för lite erfarenhet av forskning och författning av litteraturstudier för att kunna urskilja det kvalitativa ur mixed method studie och därmed minska validiteten av resultatet i litteraturstudien och valdes därför bort. Val av studier med patientperspektivet och anhörigperspektivet valdes bort. Den palliativa omvårdnaden är ett eget område inom hemsjukvården och det finns ofta ett specialteam som arbetar bara med detta. Artiklar om avancerad palliativ vård i hemmet valdes bort då författaren ville belysa den grundläggande omvårdnaden i hemsjukvården. Några studier om palliativ vård valdes att inkluderas då den förekommer i den grundläggande omvårdnaden i hemsjukvården.
Databassökning
För att öka validiteten gjordes urval av artiklar från två databaser nämligen Cinahl och PubMed med hälften av artiklarna på varje databas. Tid och stor möda lades ner på att utforma sökord för att få fram relevanta studier till litteraturstudien. Oberoende av
kombination av sökorden på de olika databaserna gav samma relevanta studier vilket stärker sensitiviteten enligt Henricson (2018). Studier som inte svarade på syftet sållades bort. I Cinahl gjordes avgränsningar som förval för europa, peer reviewed artiklar samt år 2000-2020. Avgränsning Europa valdes då hemsjukvården i resten av världen skiljer sig i utförande från Sveriges och resultatet kan bli för skiftande och inte likvärdigt jämfört. År kan vara en risk att avgränsa då intressant material för litteraturstudien kan missas. Tiden räckte dock inte till för genomgång av ytterligare antal träffar som skulle analyseras och valde att ha yngre mer relevanta studier. I PubMed valdes samma förvals avgränsning år 2000-2020 för att få
likvärdigt och samstämmigt resultat.
Urvalsprocessen
Genom att beskriva urvalsprocessen och datainsamlingen ökar reproducerbarheten av datainsamlingen och överförbarhet menar (Henricson 2018). I urvalsprocessen användes studentlitteraturen om urvalsprocessen som Evidensbaserad omvårdnad (William m.fl. 2016) samt Vetenskaplig teori och metod (Henricson m.fl. 2018) där frågor som kunde användas vid bedömning av artiklar användes. Det var frågor som: är forskningssyftet tydligt beskrivet? hur har urvalet ur populationen gjorts? är det ett lämpligt urval? och hur har intervjuerna gjorts? (a a)
19
Reproducerbarheten och överförbarheten övervägdes vid studerande av urvalsprocessen i de olika studierna om den var väl beskriven eller inte. Resultatet för Cinahl och Pubmed granskades där abstraktet lästes och värderades i alla artiklar. De abstrakt som var relevanta för syftet valdes ut och frågor från ovanstående litteratur användes i urvalet. Ojämlik könsfördelning i samtliga studier observerades av författaren där kvinnor var i överlägsen majoritet. Yrket sjuksköterska är fortfarande högt överrepresenterad av kvinnor vilket
resulterar i överrepresentation av kvinnor i studier där populationen är sjuksköterskan. Det är dock en eller flera män med i resultatstudierna. Artiklar som valdes bort var studier som använde mixed method där populationen var patient och anhörig samt artiklar som belyste avancerad palliativ vård och ej ansågs relevant för litteraturstudien. Studier från Norden och västra Europa inkluderades då de flesta studier inom hemsjukvård kommer ifrån dessa
områden men också då många länder i östra och södra Europa bedömdes svåra att få relevanta till syftet då hemsjukvården skiljer sig markant från hemsjukvården i Sverige och därför var svår att analysera. Detta påverkar studiens reproducerbarhet negativt då det ej går att föra den vidare till andra områden i Europa eller välden.
Kvalitetsgranskning
Enligt Forsberg och Wengström (2015) behöver studier som ingår i en litteraturstudie ha en hög eller medelhög kvalitét. Artiklar som valdes ut delades in efter hög, medelhög och låg relevans. De bedömdes efter syftet, rätt population, vara väl definierade samt att de
forskningsetiska grunderna skulle vara uppfyllda enligt Henricson (2018). Utifrån SBU:s granskningsmall för kvalitativa studier (SBU 2019) gjordes en modifierad mall utefter studiens syfte för att lättare fastställa utvalda studiers kvalité (se granskningsmall bilaga 2). Återstående studier efter exkluderingskriterier kvalitetsgranskades och studier med låg kvalitet valdes bort. Att ensam kvalitetsgranska artiklarna var mycket tidsödande och reliabiliteten kan ha påverkats då endast en granskar och ej kan jämföra resultatet med ytterligare en persons granskning och se om det blir lika. Detta kan ha påverkat resultatet.
Dataanalys
Det lades tid på att analysera studierna som valts ut. Studierna lästes upprepade gånger och nya insikter kom efter flera genomläsningar. Analysen av data gjordes som en kvalitativ innehållsanalys (Granheim & Lundman 2014) där texten läses igenom flera gånger och sedan plockades meningar och fraser som är relevanta till frågeställningen ut. Denna metod är tidskrävande och var svår men nödvändig för att få en sorts struktur i läsandet. Kategorier skulle väljas ut från innehållet i studierna och struktureras upp. Huvudkategorier och subkategorier skulle namnges och rättfärdiga tankar om kategorier som skulle utformas och fyllas med meningsbärande enheter och nyckelord relevanta till syftet. Det var svårt med begränsad erfarenhet av författande av litteraturstudier att få struktur på studierna och dess innehåll. När huvudkategorierna och subkategorierna fylldes på och resultatet började ta form var ett stort och viktigt steg framåt i arbetet.
Resultatdiskussion
Syftet med litteraturstudien var att framföra sjuksköterskans erfarenheter av vård i hemmet. Resultatets mest intressanta delar diskuteras nedan.
Hemmet som vårdplats
Resultatet visade hur sjuksköterskor upplevde att vård i hemmiljö ger en holistisk bild av patienten med hjälp av att de får kliva in i patientens hem där individen bakom sjukdomen synliggörs genom foto, hemmiljö och patientens livshistoria (Andreassen Devik mfl 2013). Här beskrivs också vikten av sjuksköterskors förmåga att se patienten som en individ genom
20
dennes miljö som sammankopplas med ett liv och en historia. Henderson (1982) beskriver hur sjuksköterskan måste se hela människan för att kunna ge patienten en central roll och endast här kan en helhetsbild skapas och god omvårdnad ske. Resultatet visar att genom att vistas i hemmiljö ges möjlighet att se hela personen bakom patienten genom att vara där patienten har sitt liv med familj och vänner där synen på människan och hennes möjligheter blir central. Vilket kan relateras till Svensksjuksköterskeförenings (2009) rapport om ”Omvårdnad och
God vård” där det understryks att människan bör ses som en enhet av kropp, själ och ande där
intresset inte riktas mot kropp, själ och ande var för sig utan mot enheten människan. Här beskrivs vidare att detta innebär att begreppet hälsa är relaterat till hela människan och formas av hennes upplevelser i det dagliga livet, vilket förtydligas vid vård i hemmet. Här ges en god möjlighet att ge personcentrerad vård som är den kärnkompetens som valts att belysas i denna litteraturstudie. Personcentrerad vård som innebär att vårdaren strävar efter att synliggöra hela människan och tillgodose andliga, existentiella, sociala och psykiska behov i lika hög
utsträckning som fysiska behov (Svensk sjuksköterskeförening 2016) Hemmiljö som verktyg ger sjuksköterskor möjlighet att identifiera omvårdnadsbehovet på ett värdefullt sätt och en professionell omvårdnad kan utövas.
I resultatet ses att en framträdande uppfattning var att sjuksköterskor använder termen gäst i någons hem och menade att genom att se sig själva som gäst visade de patienterna respekt för seder och dagliga behov vilket gav omvårdnaden högre kvalitét(Bengtsson m.fl. 2013;
Karlsson & Karlsson 2019; Lutzén m.fl. 2008). Detta sätt att vårda där patientens vardagliga behov identifieras och respekteras kan relateras till beskrivning av personcentrerad vård i hemmet där det betonas att patientens behov och seder måste respekteras och sättas i centrum då det inte bara är en vårdplats utan någons hem (Gren & Tryselius 2019).
Sjuksköterskor upplevde att engagemanget med patienten blev högre i hemsjukvård än i vård på sjukhus då hemmet sågs som patientens värld och vården anpassades efter dennes
levnadsvanor vilket skapar ett omvårdnadsförhållande med ömsesidig respekt där
omvårdnadsbehovet förstås och förtydligas (Lutzén m.fl. 2008). Detta kan kopplas till fyra begrepp som är centrala i hur personcentrerad vård ska utföras nämligen att vara i relation,
vara i en social värld, vara med sig själv och vara på plats. Där vara med sig själv belyser att
sjuksköterskan ska skapa en tydlig bild av vad patienten värderar i sitt liv och identifiera hur patienten skapar begriplighet i deras nya vårdsituation och vara på plats uppmärksammar att lägga vikt på platsen som patienten vårdas på och se hur miljön påverkar upplevelsen av vården (McCance & McCormack 2013). Detta upplevda engagemang skapar empati och förhöjer sjuksköterskans förmåga till att se holistiskt och därmed utföra personcentrerad vård. Resultat från ett flertal studier beskriver hur sjuksköterskor upplever att makt ändras när omvårdnadsmiljön är i någons hem på grund av att patienten är ägare till hemmet men fortfarande beroende av professionell vård, vilket skapar en maktbalans mellan ägare och vårdare (Lutzén m.fl. 2008). Vilket bekräftas i litteraturstudien (Lidén m.fl. 2010) där sjuksköterskor beskriver hur maktförhållandet vid vård i ett hem förändras då patienten äger hemmet tillskillnad från vård på sjukhus. Här beskrivs också vikten av att sjuksköterskan anpassar vårdplatsen till patienten och de anhörigas behov samtidigt som omvårdnad med professionell expertis ska utföras (a.a.) Enligt Svensksjuksköterskeförening (2016) är målsättningen att balansera maktförhållanden i omvårdnadsrelationen så att patient och närstående är delaktiga, känner trygghet och upplever respekt. Vilket kan bli en utmaning då sjuksköterskan har en arbetsuppgift som skall utföras på ett säkert sätt men samtidigt måste ta
21
Patientrelationen
Resultatet ger en tydlig bild av att hemmiljön ger sjuksköterskor en möjlighet att lära känna patienten och därmed bygga den relation som gör att trygghet hos patienten lättare kan skapas (Andreassen Devik m.fl 2013; Bengtsson m.fl. 2013; Danielsen m.fl. 2018; De Brouwer m.fl. 2014; Karlsson & Karlsson 2019 Lutzén m.fl. 2008; McGary 2008; Rudolfsson &
Saeterstrand 2019). Sjuksköterskor uttryckte i resultatet att genom den djupa relationen med patient och familj kunde de tydligare se vad som behövde vårdas genom att ibland endast behöva se ansiktsuttryck och kroppsspråk (Rudolfsson & Saeterstrand 2019). Detta stämmer överens med Hendersons (1982) omvårdnadsteori om vikten av att komma en människa in på livet vilket uppnås genom att lyssna och intuitivt försöka uppfatta vad patienten vill meddela utan ordets hjälp och istället iaktta kroppsspråk och rörelser. Denna holistiska bild av
patienten som bildas när sjuksköterskan lär känna patienten kan även här relateras till Henderson (1969):”När sjuksköterskan ger primär patientvård har hon tillfälle att lyssna till patienten, att närmare lära känna honom och hans familj, att bedöma hans behov och bygga upp den värdefulla personliga kontakt som är en förutsättning för effektiv patientvård”. Med dessa ord avslutar Henderson sin bok som skrevs för 51 år sedan och som fortfarande är lika aktuellt nu som då.
I resultatet framkom sjuksköterskors upplevelser av att det var viktigt att känna in hur äldre kroniskt sjuka patienter accepterar sin sjukdom som upplevs som en del av deras kropp och en del i vardagen. Genom denna acceptans upplevs sjuksköterskors omvårdnad därför inte som någon belastning eller utmaning utan ses som en trevlig pratstund med en vän och är en del av deras liv. Sjuksköterskor upplevde att det var viktigt att följa med i denna känsla och möta patienten i detta så att överensstämmande engagemang och omvårdnadsmål kunde uppnås (McGary 2008). Vilket kan jämföras med begreppet vara med sig själv som ingår i
personcentrerad vård där sjuksköterskan ska skapa sig en tydlig bild av vad patienten värderar i sitt liv och identifiera hur patienten skapar sig en begriplighet i sin vårdsituation i vilken patienten befinner sig. Patienter med kroniska sjukdomar upplever sig ibland inte som sjuka utan ser sjuksköterskans besök som en trevlig rutin Sjuksköterskan bör här inte förvänta sig delaktighet i omvårdnaden eller i hur sjukdomen skall förbättras utan endast lägga om det eventuella bensåret efter riktlinjer och sedan lägga tid på att prata en stund.
Den första kontakten eller mötet visas i resultatet som ett möjliggörande och viktig faktor för en fortsatt god omvårdnads relation (Danielsen m.fl. 2018; Karlsson & Karlsson 2019; McGarry 2008; Rudolfsson & Saeterlund 2019). Resultatet belyser hur sjuksköterskor i den palliativa vården upplevde att om mötet med patient och anhörig blev positivt från början kunde förtroende och tillit byggas och en djupare relation växa fram (Danielsen m.fl.2018). Även betydelse av tidig vårdkontakt efter utskrivning från sjukhusvistelse av äldre framkom av sjuksköterskor i resultatet (Karlsson & Karlsson 2019). I det tidiga besöket efter hemkomst kunde sjuksköterskor besvara eventuella frågor och därmed ta bort osäkerhet och ångest samtidigt som en god kontakt skapas (a.a). Här förebyggs även skador och återinläggningar då sjuksköterskor snabbt kan ge svar på frågor om osäkerhet kring t.ex. administrering kring nyinsatt läkemedel efter eventuell behandling på sjukhus. Resultatet visar sjuksköterskors beskrivning av denna första kontakt som ett frö som sås till en framtida god relation och om vikten av att det första mötet blir positivt vilket möjliggör en god och professionell
vårdkontakt (Ödegård 2013). Virginia Henderson (1982) beskriver att skapandet av en god relation tidigt med patienten är avgörande för följsamhet och engagemang samt bidrar till en bättre förståelse för patientens behov.
