Hälsa och samhälle
SJUKSKÖTERSKANS
ROLL I SAMBAND MED
RÖKAVVÄNJNING
EN LITTERATURSTUDIE OM
SJUKSKÖTERSKANS ROLL VID TOBAKS
INTERVENTIONER
ELISA ENCKELL
SJUKSKÖTERSKANS
ROLL I SAMBAND MED
RÖKAVVÄNJNING.
EN LITTERATURSTUDIE OM
SJUKSKÖTERSKANS ROLL VID TOBAKS
INTERVENTIONER
ELISA ENCKELL
Enckell, E. Sjuksköterskans roll i samband med rökavvänjning. En litteraturstudie om sjuksköterskans roll vid tobaks interventioner. Examensarbete i omvårdnad
15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde
omvårdnad, 2008.
I Sverige klassificeras tobaksberoende som en sjukdom och beroendet kan även leda till uppkomsten av andra sjukdomar. Sjuksköterskans skyldighet är att främja hälsa och förebygga sjukdom. Av den anledningen riktades syftet med denna litteraturstudie mot att undersöka sjuksköterskans roll vid tobaks interventioner. Litteraturstudien grundades på fem vetenskapliga artiklar som
kvalitetsgranskades. Artiklarna erhölls från databasen PubMed och sökmotorn Google. Resultatet visade att en sjuksköterskeledd tobaksavvänjningsintervention visar positivt resultat direkt efter avslutad intervention. Däremot är inte
sjuksköterskans resurser tillräckliga vid uppföljningsintervention. Inte heller vid tobaksavvänjningsinterventioner för patienter som led av hjärt- och kärlsjukdom och vars sjukdom var tobaksrelaterad blev interventionsresultaten signifikant. Sjuksköterskans roll är viktigt för motivationen hos patienter. Sjuksköterskans yttre och inre resurser är de verktyg hon kan använda sig av och som är
nödvändiga för att ge empowerment och motivation, och resultatet av studien visar att dessa måste förbättras.
Nyckelord: Hinder, intervention, kunskap, motivation, resurser, tobak,
THE NURSE’S ROLE IN
SMOKING CESSATION.
A LITERATURE REVIEW ON THE NURSE’S
ROLE IN SMOKING CESSATION AND THE
RESULT OF THE INTERVENTION
ELISA ENCKELL
Enckell, E. The nurse’s role in smoking cessation. A literature review on the nurse’s role in smoking cessation. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2008.
Addiction to tobacco is classified in Sweden as a disease and the addiction can in turn lead to other diseases. The nurse’s responsibility is to promote health and prevent illness. The purpose of this literature review was to study the nurse’s role in smoking cessation. The literature review was based on the critical examination of five scientific articles which were found using PubMed and the search engine Google. The result showed that a smoking cessation intervention by a nurse gives a positive effect in the close timeframe after the intervention, but that the
resources available to the nurse are not adequate for succesful follow-up
intervention. The cessation intervention of patients suffering from cardiovascular diseases caused by tobacco use did not show any significant result. The nurse’s role is important for the motivation of the patient and her internal and external resources are the tools she can use to give empowerment to the patient. The result of this review shows that these tools can be improved.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INNEHÅLLSFÖRTECKNING...1 INLEDNING ...5 BAKGRUND...6 Medicinsk beskrivning...6 Rökningens effekter ...6 Statistik ...7 Historik ...8 Sjuksköterskans roll ...9Sjuksköterskans skyldigheter i samhället ...10
Krav och kvalitet...10
Primär prevention ...10
Locus of control ...13
Tobaksintervention vid sjukdomsbesked...13
SYFTE ...14 METOD ...14 Avgränsningar...14 Artikelsökning ...15 Databearbetning ...16 Kvalitetsbedömning ...17 Hög kvalitet...17 Medelkvalitet ...17 Låg kvalitet ...17 Granskning/ analys ...17 RESULTAT ...18 Resurser ...18 Interventioner...18 Motivation...19 Hinder ...20 Kunskap ...20 Tidsaspekter ...21 Motivation...22 Kategorisering...22
Utbildning och kunskap ...22
DISKUSSION...23 Metoddiskussion ...23 Resultatdiskussion ...24 Resurser ...24 Hinder ...24 SLUTSATS...27 REFERENSER ...29 Artiklar...29 Böcker ...29 Internet adresser ...31 BILAGOR...33 Bilaga 1: Matriser ...33 Bilaga 2: Kvalitetsgranskningsmall ...38
INLEDNING
Sjuksköterskans arbete kring tobaksavvänjning är en utmanande handling under dennas karriär. Målet som blivande sjuksköterskor är att med hjälp av denna litteraturstudie presentera en annan synvinkel på denna frågeställning samt ge den en möjlighet att reaktualiseras. Det är av stor vikt att få grepp om innebörden att arbeta, analysera och utvärdera hälsoeffekterna som tobaksrökning medför för individen. Få människor är nu för tiden helt omedvetna om att tobaksrökning ligger bakom orsaken till sjukdomar som kan bli kroniska eller som kan leda till för tidig död. Därför är det viktigt för sjuksköterskan att ha kunskap om hur och när avvänjningssessionen skall erbjudas och på vilket sätt.
Det ligger i människans natur att ha förmåga att förstå andra individers behov, men för att kunna identifiera dessa behov krävs det pålitliga metoder som kan fungera som instrument för sjuksköterskan. Sjuksköterskan är mer än ett
förbindelseelement mellan olika instanser och på samma sätt som hon är skyldig att identifiera patientens inre och yttre resurser för att ge en god omvårdnad, bör hon med liknande intresse kartlägga sina egna. På så sätt kan hon kombinera kunskaper och erfarenheter som kommer att ge ursprung till etiska referensramar och framtida ställningstaganden.
I Hälso- och sjukvårdslagen (1928:763, 2 c §) påpekas att ”Hälso- och sjukvården
skall arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården skall när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada". En högt kvalificerad vård skall ges i alla
avseenden. Med det menas att förebyggande och preventivt arbete är lika viktigt som behandling av sjukdomar. Sjuksköterskans kompetens är avgörande för att ge sjuksköterskerollen en integrerad helhet vid tobaksavvänjningsprocessen. Detta sker genom att fungera som ett stöd samt visa förståelse, empati och auktoritet. Det krävdes en stor ansträngning och en lång process för samhället att erhålla en lag som Tobakslagen (1993:581). Allvaret i den här frågan bekräftades av att lagen trädde i kraft. Att klarlägga betydelsen för sjuksköterskans arbete angående tobaksfrågan samt det förebyggande arbetet kring ämnet är vårt åtagande.
Sjuksköterskans professionalism måste ta hand om patientens osäkerhet och få denne att samarbeta med honom/henne. Inte förrän då kan processen som leder till undervisning av patienten påbörjas. Att inte ge patienten skuldkänslor är
essentiellt för att denne skall kunna ta emot den givna informationen. Det är viktigt för sjuksköterskor som är rökare att veta att även de kan ha en positiv påverkan, och att åtgärder som strävar efter en tobaksavvänjning hos patienterna inte skall hindras av sjuksköterskans egna förvillelser.
BAKGRUND
Utgångspunkten i studien är att undersöka tobaksinterventioner som ges av sjuksköterskor. Bakgrunden ger en kort inblick inom det medicinska området, sjuksköterskans roll och skyldigheter inom ämnet.
Medicinsk beskrivning
Det finns två sätt att definiera tobaksrökning, som livsstilsfaktor och andra som kontaminationsfaktor (Berntzen & Skaug, 2006). Enligt Nationalencyklopedin (2008-04-03) är tobaksrökning en av de största orsakerna till ohälsa och hög dödlighet hos en stor del av befolkningen. Tobaksröken innehåller substanser som framkallar hjärt- och kärlsjukdomar, kronisk obstruktiv lungsjukdom och cancer (a a).
Rökningens effekter
Tobaksrökning ger upphov till åtskilliga sjukdomar. Dessa kan vara indirekt eller direkt kopplade till rökningen.
Åderförkalkning påskyndas av cigarrettrökning. Åderförkalkning gör att blodkärlen blir trängre och det leder till att blodet har svårt att passera. Den drabbade får en förträngning som kan orsaka kärlkramp (Sjukvårdsrådgivningen, 2006).
Tobak ökar risken för olika sorters cancer, framför allt lungcancer. Det finns småcellig lungcancer och icke-småcellig lungcancer. Den småcelliga
lungcancerformen består av mycket små och tätt sammanpressade celler. Det är denna form av lungcancer som är starkt kopplad till cigarrettrökning. Rökare löper större risk att drabbas av lungcancer än av andra cancerformer (Cancerfonden, 2006). Cirka 80 % av all lungcancer orsakas av tobaksrökning
(Nationalencyklopedin, 2008-04-03).
Bland majoriteten av patienter som har kronisk obstruktiv lungsjukdom- är rökning orsaken till sjukdomen, och ca 15 % av alla rökare får diagnosen KOL (Dahle & Mathisen, 2002; Dichmann Sorknæs, 2002). Vid kronisk obstruktiv lungsjukdomdrabbas alveoler, bronker och bronkioler. Förändringar i dessa orsakar andfåddhet, pipande ljud och slemhosta. Andningen blir påfrestad och tar mycket energi att utföra (Sjukvårdsrådgivningen, 2008-04-21). Den viktigaste åtgärden är att sluta röka. Att sluta röka innebär en stagnering av sjukdomen, det finns inte någon medicin som botar sjukdomen (Dichmann Sorknæs, 2002). Tobaksrökning påverkar kroppen på åtskilliga sätt och i ett tidigt skede kan symptomen vara av lindrigare art som t ex upprepade luftvägsinfektioner
(Berntzen & Skaug, 2006). Tobaksröken innehåller kolmonoxid som binds lättare till hemoglobinet än vad syremolekylerna gör. Detta medför mindre syresättning till organen i kroppen (Nationalencyklopedin, 2008-04-03). Förutom
andningssvårigheter och hosta är även nedsatt lukt- och smaksinne symptom som kan vara reversibla om tobaksrökningen avtar i tid (Berntzen & Skaug, 2006). Om rökningen upphör sker snabba positiva förändringar, t ex att blodtryck och puls normaliseras och smak- och luktsinne blir bättre. Blodcirkulationen förbättras så att hudtonen i ansiktet blir friskare och händer och fötter blir varmare. (Statens Folkhälsoinstitut, 2004).
Ett förlängt rökningsperiod medför ökad risk för att få rökningsrelaterade sjukdomar som exempelvis kronisk obstruktiv lungsjukdom och lungcancer och den arteriosclerotiska processen som påskyndas av tobaksrökning, kan ge orsak till angina pectoris samt föranleda större risk för stroke och hjärtinfarkt (Hedner, 2004). Enlig Bjartveit m fl (2005) räcker det med en till fyra cigaretter per dag för att femdubbla risken att drabbas av lungcancer för kvinnor och tredubbla risken för män. De menar att det inte spelar någon roll hur många cigaretter som röks, utan skillnaden beror på om personen röker eller inte. Studien visade att
tobaksrökning på ett signifikant sätt var associerad med ökad risk för att dö i hjärt- och kärlsjukdomar (a a). Rökningen har inte enbart negativa effekter utan positiva också.
Människor röker inte för att bestraffa sig själva utan för att det upplevs som behagligt och avkopplande. Det fungerar som en belöning för rökaren (Dichmann Sorknæs, 2002). Ämnet nikotin kan i fall vissa fall lindra tarmsjukdomen ulcerös kolit (Sjukvårdsrådgivningen, 2008-05-10).
Motivationen att sluta röka varierar från person till person. Vissa patienter kan avsluta sitt tobaksberoende på egen hand, medan andra behöver mycket stöd (Dichmann Sorknæs, 2002). Patienterna skiljer sig från varandra, därför är det viktigt att utbudet av tobaksavvänjningshjälp finns i olika former för att tillgodose majoriteten av patienter som söker hjälp (a a). Om patienterna får tydlig
information om sjukdomen han/hon har, t exkronisk obstruktiv lungsjukdom, slutar 40 % av dem att röka. Gruppundervisning för patienter med KOL är oersättligt (Dichmann Sorknæs, 2002).
Statistik
Trenden med minskade rökvanor hos befolkningen började iakttas i början på 1980-talet, men det är ännu den största hälsorisken. Rökningen har minskat inom alla socioekonomiska grupper. Bland svenska män har minskningen gått snabbare än bland svenska kvinnor. Emellertid röker utländska män i betydande
utsträckning mer än vad svenska män gör (Folkhälsorapport, 2001). Tabell 1:Prevalens tobaksrökning vuxna 18+ i procent
Period Kvinnor
Män Totalt Kvinnor & män
Danmark Sverige Danmark Sverige Danmark Sverige
1994-1998 35,0 21,0 39,0 17,0 37,0 19,1 1999-2001 29.0 19,9 32,0 17,9 30,0 18,9 2002-2005 23,0 19,0 28,0 14,0 25,0 16,0
Tabell 2: Antal dödsfall relaterade till tobaksrökning i alla åldrar, år 2000. Period Kvinnor
Män Totalt Kvinnor & män Danmark Sverige 5 300(18 %) 3 500 (7 %) 6 300 (22 %) 4 700 (10 %) 11 600 (20 %) 8 200 ( 9 %)
WHO, 2007 regional office for Europe
Både i Sverige och Danmark finns ålder-köns baserade kampanjer och
undervisningsprogram som syftar till att befrämja tobaksavvänjningssessioner. I Danmark finns inte den nationella hälsoprogrambehandlingen av tobaksberoende och prevention som finns i Sverige. Det samma gäller för program för prevention, diagnos och behandling av tobaksberoende som i Sverige är en del av
hälsovården. År 2000 röktes i Sverige 902,36 cigaretter per person. Motsvarande siffra i Danmark var 1 525,03 cigaretter per person under samma år (WHO, 2007).
Under åren 2002-2006 var andelen rökare i Skåne ungefär 20 procent hos båda könen. Bland ungdomar var antalet flickor som rökte högre än antalet pojkar (Region Skåne, 2008-04-22). Tobaksrökningen fortsätter att minska bland vuxna i Skåne, men bland ungdomarna ökar konsumtionen av tobak (a a). År 2004
utsattes ca 30 procent av alla män mellan 18-29 för tobaksrök på grund av passiv rökning (Statens folkhälsoinstitut, 2005). Antalet dödsfall i Sverige på grund av rökning är cirka sextusenfyrahundra människor per år. Av de personer som dog på grund av passiv rökning var åtminstone hälften män mellan 35-69 år (Region Skåne, 2008-04-22). Andelen manliga dagliga rökare i Sveriges län visade stora skillnader. Under perioden 1998-2002 rökte 21 % män i åldrarna 16-84 i
Södermanland jämfört med 11 % i Dalarna (Statens folkhälsoinstitut a, 2004). Bland de industrialiserade länderna är tobaksrökningen det största skälet till att folk dör i förtid. Cirka fem miljoner för tidiga dödsfall beräknas av
världshälsoorganisationen, WHO, inträffa på grund av tobaksrökning. Om tendensen fortgår, kommer antalet dödsfall om tjugo år att fördubblas (Region Skåne, 2008-04-22).
Historik
Hippokrates hade en holistisk syn på människan. Han förstod behoven som den sjuke hade och arbetade utifrån dessa. Han använde redan då motivationen som redskap, och arbetade med hälsofrämjande faktorer. I Hippokrates skola deltog endast män (Dulong & Poulsen, 1993). I slutet av 1600 talet tillkom hospitalet som hade som uppgift att samla de sjuka på ett och samma ställe. Arbetet utfördes av fattiga kvinnor som gjorde dessa riskfyllda uppgifter mot att de fick logi och en bit bröd. Vid den tiden var de sjuka ett hot mot samhället, och den kallas för ”sjukvårdens mörka era” (a a).
Längre fram kom Florence Nightingale att grunda sjuksköterskeprofessionen på tankemässig kunskap i sammankoppling med praktiska kunnigheter. Hon hade en tanke om att utbilda kvinnor och att utbildningen skulle ge kompetens som var av teoretisk, moralisk och teknisk karaktär. Hon bildade år 1860 den första
sjuksköterskeskolan i världen och ville ge folket kunskap om sjukvårdens signifikans för hälsan (a a).
I Sverige kom den första sjuksköterskeskolan att grundas år 1867 (Dulong & Poulsen, 1993). Fram till början på 1980-talet var sjuksköterskeutbildningen konstruerad efter Nightingales grundregler som inrättade sig efter de
vetenskapliga och medicinska planerna. År 1982 lades en högskolereform i sjukvårdens inre organisation. Denna reform skulle senare ligga till grund för Hälso- sjukvårdslagen som kom 1983. Denna revolutionerande reform
”efterfrågade individualiserad vård, medbestämmande, helhetssyn och kontinuitet
för patienterna och arbetstillfredsställelse kompetensutveckling för
vårdpersonalen” (Dulong & Poulsen, 1989 s, 17). Sjuksköterskeutbildningen blev
en högskoleutbildning där omvårdnadsområdet inte skulle anses vara en del av den medicinska behandlingen utan den medicinska behandlingen skulle vara en del av den kompletta omvårdnaden. Tanken med sjuksköterskans roll idag inom vården är att ge varje enskild patient en individualiserad vård (a a).
Sjuksköterskans roll
Sjuksköterskans roll definieras här som en funktion. Beroende på vilket område sjuksköterskan arbeta inom intar sjuksköterskan olika roller eller funktioner. Enligt Statens folkhälsoinstitut är ett av de stora folkhälsomålen att uppmuntra till ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete. Hälso- och
sjukvårdspersonal har skyldighet att i mötet med patienter och vid lämpligt
tillfälle upplysa om metoder för att förebygga sjukdomar. Ett annat av målen är att minska tobaksbruket (Statens Folkhälsoinstitut, 2007 a). I den av socialstyrelsen utgivna kompetensbeskrivningen för en legitimerad sjuksköterska står det bland annat att sjuksköterskan ska ha förmåga att motivera till förändrade
livsstilsfaktorer om det finns behov för det. I bilagan för kompetensbeskrivning för legitimerade sjusköterskor 2005 (Socialstyrelsen, 2005) inkluderas ICN:s (International Council of Nurses) etiska kod för sjuksköterskor. Den senaste modifieringen fastställdes år 2000. I ICN: s etiska kod nämns att sjuksköterskan har fyra fundamentala ansvarsområden:
• Att främja hälsa
• Att förebygga sjukdom
• Att återställa hälsan
• Att lindra lidande
Ur Kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor, Bilaga 1 ( a a ). Sjuksköterska har man en central roll att stötta, informera, och motivera patienter till att sluta röka (a a). I WHO:s Framework Convention on Tobacco Control 2003 (Naidoo & Wills, 2005) har det tagits fram en rad åtgärder för att minska
efterfrågan på tobak. Bland dessa åtgärder finns ”åtgärder för att reducera
Sjuksköterskans skyldigheter i samhället
Sjuksköterskan bär ett stort ansvar för hälsan i samhället. Med hjälp av
kompetensutveckling för legitimerade sjuksköterskor (Socialstyrelse, 2005) som har till syfte att ”tydliggöra sjuksköterskans profession och yrkesutövning och därmed bidra till att ge patienten en god och säker vård”, har sjuksköterskan hittat en styrka i ledningen inom vilka ramar hon skall medverka i (Socialstyrelsen, 2005). Sjuksköterskan skall med sitt arbete garantera säkerhet och kvalitet.
Sammanfattningsvis kan detta förklaras med att hon skall följa lagar, rutiner och riktlinjer. Hon skall även kunna hantera information på ett korrekt sätt men också kunna identifiera och arbeta preventivt mot hälsorisker och vid behov skall hon kunna motivera patienter till förändrad livsstil. Patientundervisning är en viktig del inom sjuksköterskans ansvarsområde (a a).
Krav och kvalitet
Enligt (SOSFS 2995: 15) finns det olika faktorer som bidrar till förändringar i utvecklingen av sjukvården. Dessa kan vara nya behandlingsmetoder, ny medicinsk teknik och ny forskning. Ekonomin är en faktor som leder till
resursbegränsningar och som i sin tur uppmanar sjukvårdspersonalen att hålla sin kompetens dagsaktuell i relation till verksamhetens progress. Större krav ställs på personalen inom sjukvården i form av kvalitet, service och nya
behandlingsformer. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982: 763, 13 §) skall det finnas den personal som krävs för att garantera patienter en god och kvalificerad vård i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet (a a).
Kompetens och utbildning skall utvecklas så att vården blir trygg och av god kvalitet för patienterna. En specialistutbildning kan vara en ansenlig resurstillgång för den verksamheten sjuksköterskan arbetar inom, (SOFS 1995: 15, 1995). Kunskapsutvecklingen inom hälso- och sjukvård har de senaste decennierna stigit i sin omfattning. I takt med att teknologi och forskning har gått framåt har kraven på en förändring av sjuksköterskeutbildningens innehåll ökat för att denna ska kunna tillgodose nya behov inom vården (a a)
I tidningen Tobaksfronten (2001) skrivs om hur mycket sjuksköterskestudenter lär sig om tobaksrelaterade sjukdomar under sin utbildning. Ellis Janzon som är lektor på Malmö högskola undersökte 1996 hur undervisningen påverkade eleverna vid Malmö Vårdhögskola, avseende tobaksprevention och
tobaksrelaterade sjukdomar. Resultatet visade att eleverna får kunskap om tobakseffekter men att dessa kunskaper glöms bort efter en viss tid. Hon konstaterade att tobaksprevention som sjuksköterskans uppgift måste belysas under hela utbildningsperioden (a a).
Primär prevention
Att upplysa befolkningen om skador pga. cigarrettrökning har fått hela samhället att ta ansvar, inte bara nationellt utan också internationellt (Dahle & Mathisen, 1998). Tydligt har det påpekats att de största insatserna skall vara att hindra ungdomarna att börja röka genom undervisning och upplysning. I de tankarna ingår också att få deras föräldrar att avstå från tobak och att upplysa sina barn om skadorna som cigarrettrökning orsakar. Statistik visar att andelen rökande barn är större hos föräldrar som tillåter barnets val att börja röka än hos dem som inte tillåter det, oavsett om föräldrarna röker eller inte. Att t ex få lärarna att sluta röka skulle betyda att färre elever börjar röka, och fokusering på förebilder är en viktig
medverkande kraft att motverka en debut. Med detta menas att information om hur skadlig rökningen är kan verka oberättigad om informationslämnaren luktar rök. Det är viktigt att vuxna skapar ett samhälle där barn som växer upp ser rökning som något negativt. Att röka ingår inte i utvecklingen att bli vuxen (a a). WHO:s MPOWER-package har lagt upp en plan för hur man ska stoppa tobaks epidemi. I stort sett går den ut på att:
• Övervaka tobaksbruket och preventionsriktlinjerna.
• Skydda människor från tobaksrök.
• Erbjuda tobaksavvänjningshjälp.
• Varna om farorna kring tobak.
• Genomdriva förbud mot reklam, gynnande och sponsring av tobak.
• Höja skatterna på tobak MPOWER, 2008).
Patienter som är tobaksberoende ska alltid erbjudas rökavvänjning. (Post & Gilljam, 2003). Ju större insats från sjuksköterskan desto bättre resultat för patienten. Den viktigaste uppgiften för sjuksköterskor är att ta upp tobaksfrågan och att sjuksköterskan ägnar tid åt att prata om rökning. Detsamma gäller andra vårdgivare som undersköterskor, läkare, tandläkare och tandhygienister m fl (a a). Det finns guider till sjuksköterskan som kan användas i mötet med patienter. WHO:s regionala Europa kontor har en grupp som har tagit fram riktlinjer och råd för arbetet kring stöttande och motivering till rök- och snusstopp. Dessa
rekommendationer kan summeras med de ”5 A’s” på engelska (ask, advice, assess, assist and arrange). I en svensk översättning beskrivs riktlinjerna stegvis med de fem ”F:n:” (fråga, förstå, förbered, fokusera och följ upp)
• Ask: Fråga och dokumentera om det tidigare och nuvarande tobaksbruket,
detta vid varje tillfälle.
• Advice: Förstå tobaksberoendet genom att patienten kartlägger när, var och
varför.
• Assess: Förberedda tobaksstop. Göra en tobaksstopps plan, där patienten
själv bestämmer på vilket sätt beteende förändringen sker.
• Assist: Fokusera på framgång. Ge information om nikotin abstinens och
läkemedel, NRT (nicotine replacement therapy), som kan hjälpa. Sätt ett rökstopps datum.
• Arrange: Följ upp resultatet med hjälp av återbesök och/eller
telefonsamtal. Detta minskar risk för återfall (Post & Gilljam, 2003). Enligt Anczak m fl (2003) är det av stor betydelse att sjuksköterskan fråga alla patienter hon möter för på så sätt kan hon identifiera patienter som röker. Informationsförmedling om vikten att sluta röka skall vara klart, tydligt och individ anpassad. Anledning till att patienterna förblir ovilliga att sluta röka trots den givna informationen, kan vara ängsligheten för de negativa effekter som
abstinensen medför eller frustration från tydigare försök. En stimulerande intervention för patienterna som är ovilliga att sluta röka efter fjärde punkten på de ”5 F:n”, fokusera, är att använda sig utav de ”5 R’ s”. Dessa används för att återuppmuntra patienten, genom att förklara:
• Relevance: Varför är det relevant för just honom/henne att sluta röka.
• Risks: Risker med rökningen: Akuta risker; Långvariga risker;
Samhällsrisker
• Rewards: Sjuksköterskan frågar patienten om vilka fördelar rökstopp
medför.
• Roadsblocks: Sjuksköterskan identifierar olika barriärer som gör att
patienten inte vill sluta röka.
• Repetition: Återge informationen vid upprepade tillfälle. Påminna om att
många gör upprepade försök att sluta röka innan de lyckas. (a a) Sjuksköterskan har stor inverkan på patienters val av livsstil genom sin
professionella yrkesroll (Post & Gilljam, 2003). För att sjuksköterskans insatser ska lyckas krävs det att riskfaktorerna identifieras och att åtgärderna som sjuksköterskan föreslår för patienten är baserat på vetenskapligt beprövad erfarenhet. En del av vårdens kvalitetssäkringsarbete går ut på att dokumentera dessa förebyggande insatser så att man kan kartlägga tobaksbruket.
Sjuksköterskan kan påverka patienten och informera om rökningens effekter även om sjuksköterskan röker, själv men förutsättningen är att sjuksköterskan tar fram och använder sina professionella kunskaper och erfarenheter. Som sjuksköterska fås genom utbildning och erfarenhet mycket information om rökning och dess skadliga påverkan. Sjuksköterskan bör känna av när och hur informationen skall förmedlas. I vissa fall kan sjuksköterskans vilja att påverka patientens beslut bli så stor att patienten avskärmar sig och inte vill lyssna mer på informationen som sjuksköterskan förmedlar, eftersom denna uppfattas som överdriven. Det är viktigt att det ses ur ett helhetsperspektiv och håller lite distans. Sjuksköterskan måste vara lyhörd och respektera de kunskaper som patienten redan har (a a) Anczak m fl (2003) upplyser om hur viktigt det är att sjuksköterskan är medveten på hur redo patienten är på att ta emot sjuksköterskans interventioner. Därför är TTM,
Transtheoretical Model, ett relevant verktyg att använda sig utav. Modellen består
av 5 nivåer. Patienten går igenom de 5 nivåer som syftar till att ändra beteende innan, under och efter tobaksavvänjnings process.
• Precontemplation stage: Rökaren undervärderar riskerna som rökningen
medför. Ingen tanke på att sluta röka de närmaste 6 månaderna.
• Contemplation stage: Rökaren har seriösa planer på att sluta röka, men
datum är inte bestämt.
• Preparationstage: Rökaren har bestämt datum för att sluta. Fagerström
skala kan vara relevant att använda, nicotine replacement therapy hjälp vid nedtrappning.
• Action stage: Rökaren har slutat och får hjälp av nicotine replacement
therapy, viljestyrka, beteende förändring samt tips på vilka strategier som fungerar bäst.
• Maintemance stage: Fram tills nu har patienten inte rökt på 6 månader.
Patienterna som har slutat jobbar på att inte återfalla (a a).
TTM beskriver beteende förändrings processen genom kontinuiteten i de 5 nivåerna. Denna modell tillåter en skräddarsydd intervention efter patientens behov.
Locus of control
Ehlin, och Tiensuu, (2003) definierar Locus of control som external Locus of Control och internal Locus of control. External Locus of control innebär att individen tror att hans beteende bestäms av ödet, tur och yttre omständigheter, medan Internal Locus of control innebär att individen tror att hans beteende bestäms av egna beslut och ansträngningar. Enligt Ellis Janzon (080205) är detta viktigt för sjuksköterskan att känna till. Man kan genom test avgöra om den interna eller den externa Locus of Control dominerar hos en viss patient och sjuksköterskan kan ta hjälp av denna test för att avgöra vilken inställning patienten har i livet och på så sätt börja sitt arbete utifrån patientens egen syn på sitt eget liv.
Tobaksintervention vid sjukdomsbesked
Om en person impulsivt och akut slutar röka vid ett sjukdomsbesked av tobaksrelaterad sjukdom är riskerna för återfall väldigt stora(Post & Gilljam, 2003, Dichmann Sorknæs, 2002). Det är mycket viktigt att patienten snabbt får stöd och att han/hon själv får bestämma om och när ett rökstopp ska ske. Det är även viktigt att ta reda på hur patienten själv uppfattar sin sjukdom och sin situation, att ha förståelse och trösta genom att ge hopp om framtiden. Att få ett besked om en tobaksrelaterad sjukdom kan påverka människor på olika sätt. Patienten kan t ex totalt förneka att sjukdomen är tobaksrelaterad, eller också få stora skuldkänslor (a a)
I en fem år gammal publicerad studie av Browning och Wewers, (2003) påpekas vikten av sjuksköterskans roll i syftet att få patienter med diagnostiserad
lungcancer att sluta röka. Där nämns också att sjukvårdspersonalen inte blir motiverade att hjälpa patienter med dålig sjukdomsprognos att sluta röka.
Samtidigt skriver de att tobaksstopp för patienter som har fått lungcancerdiagnos ger en förbättrad överlevnad och livskvalitet. Enligt studien är antalet överlevande högre bland lungcancerpatienter som har slutat röka innan och medan de fick diagnosen (a a). Browning och Wewers, (2003) menar att det lönar sig att erbjuda patienterna behandling och hjälp att sluta röka, eftersom det visade sig att
behandlingen minskade uppkomsten av andra tumörer. Enligt artikeln är
sjuksköterskans roll essentiell för att förmedla och ge behandling att sluta röka (a a). Enligt Carnevali, (1996) behöver sjuksköterskan vara väl utbildad och
informerad inom varierande områden för att kunna ge optimala hälsofrämjande råd. Hon menar att det krävs att sjuksköterskan är insatt i vilka faktorer som medverkar i begreppet optimal hälsa. Det krävs förståelse för individen och för vad och vilka av dessa faktorer som inverkar på individen. Brist på kunskap hos sjuksköterskan orsakar osäkerhet hos patienten, och därför är det viktigt att sjuksköterskan vet inom vilket område hon skall arbeta (a a). Med hjälp av kartläggning av yttre och inre resurser skall sjuksköterskan se till att patienten får den adekvata individuellt anpassade omvårdnaden i alla avseenden (a a)
och bilda sig en uppfattning om patientens situation. Under detta skede inträffar fyra olika aktiviteter där sjuksköterskan:
• Snabbt överblickar situationen
• Bedömer vilka data som behöver samlas in omedelbart och vilka som kan vänta
• Fastställer strategier för datainsamling
• Hjälper patienten att planera sitt deltagande i datainsamlingen så bekvämt och effektivt som möjligt.
Ur Carnevali ( 1996)
SYFTE
Syftet med denna litteraturstudie var att få ökad kunskap om sjuksköterskan roll vid tobaksinterventioner.
METOD
Arbetssättet är en litteraturstudie med kritiskt sammanställd forskning. För att kvalitetsgranska de utvalda artiklarna användes kriterierna för en vetenskaplig artikel enligt Polit m fl (2001). Se bilaga 2
Avgränsningar
Ekonomiska och tidsmässiga skäl valt att begränsa oss till de artiklar som finns tillgängliga i fulltext på de databaser vi använt oss av.
Arbetet började med artikel sökning om sjuksköterskans roll och vilka verktyg hon kan använda sig av vid tobaks interventioner. Tanken är att hitta materialet via PubMed eller Cinahl. Andra databaser kommer att användas om resultatet på sökningen inte blir tillfredställande.
Relevanta studier kan hittas även genom granskning av referenslistor i andra artiklar som inkluderats eller exkluderas i studien. Patienter med lungcancer, kronisk obstruktiv lungsjukdom eller astma är patientkategorierna som kommer att väljas. Studierna kommer att inkludera alla åldersgrupper, båda könen, alla samhällsklasser, utbildningsnivåer och länder beroende på vilket språk artikeln är skriven på. Studierna skall vara skrivna på engelska, svenska eller spanska, och bör ha blivit genomförda de senaste 5 år. Både kvalitativa och kvantitativa studier
kommer att granskas. Om dessa uppfyller kraven för vetenskapliga artiklar enligt Polit m fl (2001) tas artikeln med i studien.
Studier som motsäger ett positiv resultat på sjuksköterskornas interventioner kommer att tas med. Detta är enligt Polit m fl (2006) relevant för trovärdigheten och objektivitet. Relevant material tas med om det uppfyller kriterierna för vetenskapliga artiklar. De skall vara publicerade i en vetenskaplig tidskrift och abstraktet skall finnas tillgängligt vid litteratursökningen. Ändringar i syftet, patientgrupper eller annan kategori kommer att ske om inte relevant material hittas för genomförande av studien.
Fortfarande efter gjorda artikelsökningar och efter att ha granskat en hel del artiklar var området för smalt. Det fanns inte tillräckligt med artiklar som hade hög kvalitet. Området vidgades ytterligare till flera sjukdomstillstånd. Det intressanta var att ta reda på hur sjuksköterskan kan hjälpa patienter, oavsett sjukdom, att bli motiverade att sluta röka. I det avseendet bestämdes att patientens sjukdomstillstånd inte skulle bli det väsentligaste när det gällde att välja
inriktningen för vårt arbete.
Artikelsökning
För att göra en korrekt sökning användes Pubmeds MeSH- termer vid databassökning. Först gjordes en sökning efter passande MeSH- termer på Karolinska institutets hemsida under search help – Medical information, på Karolinska institutet (2008). Sökningarna inleddes med termen Lungcancer, vilket resulterade i MeSH-termen Lung Neoplasms. Nästa sökning var Rökstopp, som gav MeSH-termerna Tobacco Use Cessation och Smoking Cessation. Den sista sökningen gjordes på termen Omvårdnad och denna gav MeSH-termen Nursing
Care och Nursing. Efter att ha gjort sökningar med flera kombinationer av dessa
termer kunde författaren i artiklarna se andra vanliga nyckelord att använda och söka på. Dessutom gjordes sökningar på dessa nyckelord även på Google (2008-04-09) för att få fram fler artiklar i fulltext. Där hittades 5 av artiklarna som har använts i resultatet. Rubrik och abstrakt var avgörande för om artikeln lästes eller inte. Artikeln uteslöts om den inte var relevant för vårt syfte.
I tabellen nedan återges sökord, använda MeSH-termer och antal träffar på varje sökning samt hur många av dessa som är granskade och använda. Termer som användes vid sökning på Google var Empowerment, smoking cessation, nurse, nursing intervention, smoking cessation, smoking cessation clinic. Inklusions kriterierna var i början på sökningen som ovan beskrivet. Därefter utökas inklusionskriterierna till 10 år gamla artiklar eller äldre. Inklusionskriterierna kommer att omfatta alla patientkategorier.
Databas Sökord i MeSH-term, sökterm som fritext, och limits sökta i Pubmed
Antal träffar Antal lästa och granskade artiklar Antal använda
Pubmed Lung Neoplasms 120942 0 0 Pubmed Tobacco use cessation 11543 0 0 Pubmed Lung Neoplasms AND 345 0 0
Tobacco use cessation Pubmed Lung Neoplasms AND
Tobacco use cessation, Limits: published in the last 5 years, only items with abstracts, Humans, English, Swedish
94
Pubmed Nursing Care 99263 0 0 Pubmed Nursing Care AND Lung
Neoplasms AND Tobacco use cessation,
9 9 0
Pubmed Nursing 182601 0 0 Pubmed Smoking cessation 11441 0 0 Pubmed Cardiovascular diseases 1424853 0 0 Pubmed Pulmonary diseas, Cronic
obstructive
21522 0 0 Pubmed Practice nurse,
self-management, primary care¹
88 1 1 pubmed Artery bypass, smoking
cessation¹
88 1 1 Pubmed Fagerströms¹ 1 0 0 Pubmed Fagerstr* AND Nursing 14 4 0 Pubmed Cigarett Dependence Scale¹
AND Smoking cessation
21 6 0 CINAHL Nursing AND Smoking
cessation AND Motivation
55 3 0 CINAHL Nursing AND Smoking
cessation AND Empowerment
6 2 0 Sökmotor
Smoking cessation clinik¹ 167 000 1 1 Sökmotor
Nursing intervention for smoking cessation¹ 853 000 1 1 Sökmotor Google Empowerment smoking cessation nurse¹ 156 000 1 1 ¹ = Fritextsökning, ingen MeSH-term
Databearbetning
Artiklarna valdes genom att jämföra abstrakt med syftet med litteraturstudien. Granskningen av utvalda artiklar gjordes i efterhand enligt
Kvalitetsgranskningskriterium för vetenskapliga artiklar, Polit m fl (2001). (Se Bilga 2).
Artiklarna granskades sedan av författaren ytterligare en gång för att säkra kvalitetsbedömningen.
Kvalitetsbedömning
Ett kvalitetsgranskningskriterium skall enligt Polit m fl (2006) användas för forsknings syftet, frågeställningar och för att ge studien en bas att stå på.
Hög kvalitet
Kännetecknande för en artikel av hög kvalitet är att det finns Abstrakt, inledning med bakgrund och syfte, metod, resultat och helst en slutsats. Titeln ska innehålla max 15 ord och den ska belysa innehållet av artikeln och ange population och ämnet. Abstraktet ska vara mellan 100-200 ord, kortfattat och ha med alla delar (bakgrund, syfte, beskriva forskningsfrågan/frågorna, metod, resultat och diskussion och helst en slutsats). Kritisk granskning av relevant litteratur i
introduktionen som tar upp forskarfrågan/frågorna och syftet eller hypotesen/erna som ska prövas måste ha genomförts. Introduktionen ska beskriva centrala
koncept/fenomen. Metoden ska tydligt beskriva studiedesign och hur urvalet skett samt hur data blivit insamlad och analyserad. Metoden ska också ta upp åtgärder för att minimera eventuella Bias och etiska aspekter. Resultat delen ska tydligt visa forskningsresultaten och framhäva de mest anmärkningsvärda resultaten (med t ex tabeller eller citat). Om artikeln är kvantitativ ska det stå vilka
statistiska test som använts, värdet av beräknad statistik samt signifikansvärden. Om artikeln är kvalitativ ska den tydligt visa forskningsresultaten och använda citat. Diskussionen ska tolka de resultat som tas upp och beskriva hur man kan använda dem. Eventuella felvärden samt studiens slutsats och möjliga
begränsningar ska redovisas. Referenslistan ska vara tydlig, relevant och inte för kort. Samtliga använda referenser ska vara med ( Polit m fl 2006).
Medelkvalitet
Som ovan men kan ha större bortfall av t ex deltagare. Den kan sakna självkritisk granskning om möjliga felkällor eller orsakerna till dessa. Den ska ha relativt hög trovärdighet och innehålla för studien väsentliga komponenter (Polit m fl 2006).
Låg kvalitet
En artikel av låg kvalitet kan sakna tydliga signifikanta värden att använda eller ha låg trovärdighet. Alternativt har den ett allt för stort bortfall/Bias (Polit m fl 2006).
Granskning/ analys
Artiklarna analyserades och tolkades. En sammanfattning i form av matriser bifogas som bilaga till detta arbete. (Se bilaga 1).
För att sammanställa resultatet utnyttjades nyckelord som var relevanta för sjuksköterskans roll angående tobaksinterventioner. Dessa nyckelord var:
Resurser, Kunskap, Tidsaspekter, Motivation och Hinder. Dessa ord dök upp
upprepade gånger i samtliga artiklar.
Efter granskningen gjordes en kort sammanfattning av innehållet i artikeln. Alla nyckelord som fanns med i sammanfattningarna underströks. Ofta har de
gemensamma beröringspunkter och de kan kombineras i olika former. En gemensam faktor eller essens framställdes ur dessa begrepp: ”Sjuksköterskans behov av yttre och inre resurser.”
RESULTAT
Det finns flera olika faktorer som påverkar hur väl sjuksköterskan lyckas med en intervention. Oftast hänvisar dessa faktorer till varandra. Två huvudbegrepp, Resurser och Hinder, redovisas under denna rubrik.
Resurser
Resurser är allt som används, en tillgång. Resurser kan vara i form av tid, pengar, material, personal o s v (NE, nätversionen, 2008-06-03)
Interventioner
Thompsom m fl (2007) utförde sin studie med stor resurstillgång. Denna studie gjordes på en klinik som enbart tog emot patienter för rökavvänjning och där sjuksköterskorna var NRT-utbildade. Effektiviteten i att få patienterna rökfria i kliniken undersöktes. Programmet inkluderade 6 veckors grupp rådgivning som varade i två timmar per tillfälle. 96 deltagare var med från början. Det blev stort bortfall i början på studien. Resultatet efter 6 veckor visade att hela 80 % av patienterna var tobaksfria när interventionsprogrammet avslutades, det vill säga 29.2 % av 96 deltagarna som var registrerade från början, men som hade hoppat av andra veckan under programmet. Vid 6 månaders uppföljning kontaktades de 96 som hade varit med från början i studien. 34 av 96 svarade på enkäten som skickades per post. Av de 34 som svarade var 17 rökfria. Den andra hälften hade börjat röka igen. 62 deltagare svarade inte på formulären som hade skickats per post.Interventionen gav ett bra resultat medan den varade och strax efter att den avslutades, trots bortfallet de två första veckorna. De som lyckades bli rökfria erbjöds ingen hjälp vid ett eventuellt återfall eftersom det satsades inga resurser för att ge stöd efter avslutad intervention. Deltagarna skickades till kliniken av en läkare eller kom frivilligt.
.
Rigotti m fl (1994) undersökte en intervention som gjordes på patienter som var inlagda för bypassoperation. Interventionen bestod av kognitiva och
broschyrer samt återfallsprevention. Kontrollgruppen fick traditionell postoperativ information. Patienterna i interventionsgruppen fick 60 minuters intervention en gång i veckan. Antalet patienter som accepterade att vara med i studien var 87 efter rekrytering. Dessa delades så att 44 patienter deltog i intervention och 43 patienter utgjorde kontrollgrupp. Efter fyra månaders uppföljning var andelen rökfria lika stor, ca 69 %, i båda grupperna och gav ingen signifikans. Resultatet var likadant efter 1 och 5.5 års uppföljning, P > 0,62. Andelen rökfria deltagare var efter 5.5 års uppföljning i interventionsgruppen 51 % och i kontrollgruppen 44 %. Återfallspreventionen bestod av telefonsamtal för att erbjuda empowerment och rådgivning. Varken i början av eller i slutet av studien fanns någon signifikant skillnad mellan deltagarna i de båda grupperna. Innan operationen uppmanades 79 % av patienterna att sluta röka, men 48 % rökte ändå fram till operationsveckan och 15 % rökte fram till operationsdagen.
Gies m fl (2007) undersöker i sin studie effekterna av en av sjuksköterskor ledd intervention, för att få vuxna att sluta röka på ett litet sjukhus. Deltagare i studien var patienter som var inlagda på sjukhuset på grund av hjärt- och kärlsjukdom. Dessa hade fått remiss från läkare för att få hjälp med tobaksavvänjning. Interventionen gavs av sjuksköterskor under 30 minuter där patienten och sjuksköterskan träffades personligen. Kontrollgruppen fick information om tobaksavvänjning innan utskrivningen och hade inte fått tobaksavvänjningsremiss från läkare. Sjuksköterskorna använde sig av en strukturerad plan för
tobaksavvänjning som baserade sig på nationella riktlinjer. Patienterna som var med interventionsgruppen randomiserades till två subgrupper. De ena subgruppen blev uppringd fyra gånger efter sjukhusvistelsen och den andra subgruppen
ringdes upp 1 gång veckan efter utskrivningen. Varje samtal varade mellan 10 och 20 minuter. Om patienten visade tecken på återfall erbjöds terapi. Resultatet visade att av 55 deltagare var 22 (40 %) rökfria de tre första månaderna efter utskrivningen och 33 (60 %) fortsatte att röka. I kontrollgruppen blev 5 (21 %) rökfria under de tre första månaderna efter utskrivningen. Det fanns en signifikant skillnad mellan kontrollgruppen och interventionsgruppen. Efter tre månaders uppföljning fanns det ingen signifikant skillnad mellan subgruppen som fick fyra telefonsamtal och den som fick ett telefonsamtal. 17 (55 %) deltagare blev rökfria i interventionsgruppen efter uträttade uppföljningssamtal.
Motivation
Rigotti m fl (1994) visade i resultatet att 44 % avkontrollgruppen var rökfria efter 5,5 år jämfört med 51 % i interventionsgruppen. 38 % av patienterna hade varit rökfria mer än en månad innan inläggningen och 19 % hade inte rökt på mer än tre månader. De ingick i gruppkategorin som visste att tobaksrökningen hade orsakat deras sjukdom. Dessa patienter trodde på att ett uppehåll i tobaksrökningen skulle medföra en förbättring av hälsotillståndet. De var mycket motiverade att sluta röka efter operationen.
Thompson m fl (2007) redovisade att motivationen hos deltagarna var hög. Hälften av deltagarna uttryckte att det var ”oerhört viktigt” för dem att sluta röka vid studiens start. Ytterligare 40 % tyckte att det var ”mycket viktigt”. 52,1 % av deltagarna var ”oerhört bestämda” att sluta röka, och 34 % var ”mycket
bestämda”(s, 312). Dessa siffror visade sig tydligt i resultatet efter 6 veckor, då antalet rökfria var 80 %.
Hinder
De hinder som förhindrar sjuksköterskorna att utföra intervention och som oftast redovisas i resultaten av undersökningarna är kunskap, tidsaspekter eller tidsbrist,
motivation, kategorisering, utbildning och kunskap.
Kunskap
Gould m fl (2000) redovisar i resultatet att sjuksköterskorna själva anser att de har en viktig roll att spela i ett interventionsprogram, men att de lider brist på
utbildning. Resultatet visar att vissa åtgärder är effektiva för att få patienter att sluta röka, t ex. nikotinersättning och rådgivning. Kunskapen om effekter av tobaksrökning var bristfällig. Av de sjuksköterskor som fick frågan ”bedöm din egen kunskap om riskerna med tobaksrökning” svarade sex stycken att de hade bra kunskap om riskerna. Nio av dem svarade att deras kunskap var bra men att den kunde vara bättre. Resten svarade att deras kunskap inte var bra alls. Alla sjuksköterskorna tyckte att deras kunskap om tobaksrökningens effekt hade intagits ifrån media, broschyrer, apoteksinformation, medicinskrifter och dylikt. Bara en av dem hade gått en distanskurs om hälsofrämjande insatser, och tre hade varit med på studiedagar. Kunskapen om nikotinersättning var också bristfällig. Två sjuksköterskor ansåg att deras kunskap var bra medan sju stycken tyckte att deras kunskap var bra men kunde vara bättre. Åtta stycken uppfattade sin kunskap som inte alls bra och en framförde ingen kunskap alls. I Macdonald m fl (2008) uttrycker sjuksköterskorna att de i vissa fall har använt sig av sina egna
erfarenheter och intuition för att hjälpa patienter med rådgivning.
Gould m fl (2000) visar i resultatet sjuksköterskornas svar på följande fråga: ”vilken är enligt patienterna den bästa metoden för att sluta röka enligt din erfarenhet”? Sex sjuksköterskor tyckte att den bästa metoden var vikten av rådgivning och stöd anpassad till deras egna behov. Fyra sjuksköterskor tyckte att patienterna mest uppskattade användningen av nikotinersättning och en
sjuksköterska ansåg att en tobaksavvänjningsklinik var det bästa sättet att bli rökfri. Två sjuksköterskor svarade att värdet av en komplett patienthistorik avseende dennes rökvanor kombinerad med individuella mål var den mest
effektiva metoden. En svarade att man genom att göra en spirometriundersökning samtidigt kan ge en förklaring på vad som händer med lungfunktionen när man röker.
Thompson m fl (2007) använder i sin studie personal som hade stor kunskap om tobaksavvänjningsmetoder och NRT-utbildade sjuksköterskor. Resultatet efter 6 veckoprogram var att 28 deltagare (80 %) blev rökfria. Däremot var resultatet dåligt när uppföljningen genomfördes, med endast 17 deltagare som var rökfria efter sex månader.
Macdonald m fl (2007) redovisar i resultatet att sjuksköterskorna i studien tyckte att det var svårt att definiera ordet motivation. De hade svårt att förklara på vilket sätt de skulle motivera patienter att genomföra de beteendeförändringar som krävdes för att lyckas. En uttryckte att ”patienterna behöver någon som säger till dem: Se, du kan göra detta”! (s, 194). De flesta patienter är mycket bra på att hitta ursäkter till varför de inte kan genomföra en beteendeförändring. I resultatet redovisades att sjuksköterskorna inte hade tillräcklig kunskap för att utföra långtidsprojekt med patienter som behöver empowerment.
Gould m fl (2000) framhävde i studien att sjuksköterskornas erfarenhet och kunskap om att ge en opportunistisk intervention, d v s när patienten kommer in för läkarundersökning, inte är lämplig eftersom patienterna blir motvilliga att ta emot hjälp. Sjuksköterskorna kommenterade att vissa patienter uppfattade dem som märkliga som ville hjälpa dem att förstå varför de är beroende. Patienterna påpekade ofta för sjuksköterskorna att anledningen till klinikbesöket var en annan än att få råd om tobaksavvänjning.
Tidsaspekter
Enligt Gould m fl (2000) var tidsbrist en orsak till att sjuksköterskorna inte gav en intervention till patienter som behövde en individanpassad intervention. En sjuksköterska svarade på frågor om engagemang vid patientrådgivning om tobaksavvänjningsmetoder. Hon svarade att det inte handlade om engagemang utan att det var tiden som satte gränserna för hennes arbete kring tobaksfrågan. ”Jag spenderar cirka tio minuter på att erbjuda patienterna broschyrer om hur man slutar röka. Jag frågar hur många cigaretter de röker och vid vilken tidpunkt de röker. Detta för att identifiera vad är det som gör att dessa patienter tänder en cigarett” (s, 256).
I studien som gjordes av Gies m fl (2007) redovisas att interventionerna som gavs av sjuksköterskan varade i trettio minuter, och att dessa var strukturerade efter riktlinjer. Resultatet visade att 40 % var rökfria under en period av tre månader och 60 % hade börjat röka jämfört med en kontrollgrupp där bara 21 % var rökfria under en tre månaders period. Det var signifikant. Däremot visade resultatet att efter tre månaders uppföljning fanns det ingen skillnad mellan subgrupperna. En av grupperna fick ett uppföljningssamtal och den andra fick fyra
uppföljningssamtal som anpassades tidsmässigt till patientens behov av
rådgivning och support. Trots att det ägnades mycket tid åt den ena subgruppen gav resultatet ingen signifikans. Därför konstateras att tiden sjuksköterskorna lägger på uppföljningssamtal inte ger någon signifikant skillnad i detta fall. Rigotti m fl (1994) använde sig i studien av ett kort undervisningsprogram för patienter som var inlagda på sjukhuset för operation. Det bestod av tre
sextiominuters sessioner som leddes av sjuksköterskan under tre veckor. Kontrollgruppen fick endast traditionell postoperativ information där
tobaksrökning ingick. Fyrtio av fyrtiofyra deltagare i interventionsgruppen deltog i alla sessioner, resten var med i två. Trots dessa insatser i tid fanns det ingen signifikans mellan interventions- och kontrollgruppen varken efter 1 års
uppföljning eller vid 5,5 års uppföljning. Andelen rökfria i kontrollgruppen var högre än i interventionsgruppen från fyra månader fram till ett år efter
utskrivningen, men det fanns ändå ingen signifikans. P> 0, 62. 51 % i interventionsgruppen och 44 % i kontrollgruppen var rökfria efter 5,5 år. Tiden upplevdes som ett hinder för deltagarna i Gould m fl (2000). Resultatet visade att sjuksköterskorna tyckte att de hade ont om tid för att ge en intervention som var optimal. Då fick patienterna i stället en tobaksintervention i tio minuter i samband med en läkarundersökning. Patienten fick bland annat skriftlig
Motivation
Resultatet som Gould m fl (2000) kom fram till angående sjuksköterskans uppfattning om patienternas motivation att sluta röka var att den var låg. Tolv sjuksköterskor nämnde att den lokala befolkningen hade en realistisk kunskap om tobaksrökningens effekter. Sjuksköterskorna tyckte att informationen hade nått till befolkningen men att det rådde brist på motivationen att sluta röka.
Motivationen hos patienterna upplevdes av sjuksköterskorna som ett hinder. Detta visades av Gould m fl (2000). Sjuksköterskorna hade en känsla av att när
patienterna specifikt frågade om hjälp för att bli tobaksfria så var de välmotiverade och därför kunde de med större sannolikhet lyckas. En
sjuksköterska uttryckte att det viktigaste var patienternas motivation att sluta röka. Sjuksköterskan bad patienterna att boka en specifik tid för
tobaksavvänjningssession hos henne/honom, men det var sällan de kom tillbaka.
Kategorisering
Macdonald m fl (2007) visar i sitt resultat att en kategorisering av patienter visade sig vara ett hinder för 25 av sjuksköterskorna som deltog i studien. Det visade sig att arbetet med patienterna skilde sig beroende på om patienterna var
nydiagnosticerade eller hade haft sjukdomen en längre tid. Sjuksköterskorna bedömde patienterna för att vid första mötet få en uppfattning om en patient var aktiv eller passiv och om patienten sannolikt skulle komma att bli ”Good or bad Self-manager”. Sjuksköterskorna svarade på de faktorer de använde för att bedöma en patient. De svarade att ”Det som patienterna frågar ger dig en inblick” eller om någon är väldigt, väldigt intresserad och vill ha information vet
sjuksköterskorna att de kommer att bli medgörlig (compliant). Kategoriseringen inverkade på sjuksköterskornas arbete på så sätt att den byggde upp hinder som påverkade deras arbete med patienterna (s, 194)
Utbildning och kunskap
Hinder i form av utbildningsbehov var för sjuksköterskorna som deltog i Goulds m fl (2000) studie en avgörande faktor som påverkade kvaliteten i deras arbete vid tobaksavvänjning. Flera sjuksköterskor tyckte att deras utbildningsnivå inte kunde tillgodose de behov som patienterna hade. På frågan om hur de skulle vilja
förbättra kunskapsnivån svarade alla utom en att studiedagar hade varit ett bra alternativ. Sex av dem tyckte att studiedagar där de inte var tvungna att arbeta samtidigt vore bra. Sjuksköterskorna tyckte att de behövde mer utbildning för att kunna få kunskap om hur man motiverar och stöttar patienter.
DISKUSSION
Diskussionen omfattar metoddiskussion och resultatdiskussion.
Metoddiskussion
Bris på tid och svårigheter att hitta relevant litteratur inom området medförde att syftet ändrades från lungcancerpatienter till cancerpatienter. Ytterligare en ändring gjordes inom patientkategorin eftersom tillgängligt material var bristfälligt. Alla patientkategorier skulle nu ingå i sökningarna. På grund av förseningar i valet av patientkategorin gjordes diverse sökningar som bedömdes ge resultat. Frisökningar gjordes via Google eftersom vissa artiklar inte var tillgängliga på databaserna. Författaren kunde att pga. tidsbrist ha gått miste om viktigt material angående sjuksköterskans roll vid tobaksintervention. Dessa förändringar i förutsättningarna gjorde utbudet bredare än tidigare.
Granskningen av artiklarna gjordes i enlighet med Polit m fl (2001) kriterium för artikelgransknings av vetenskapliga artiklar. Artiklar som visade sig vara Reviews valdes bort. Eftersom det var ont om tid och artiklar som var relevanta och
vetenskapliga för vårt syfte inte hittades, valdes att inte ta med vilka verktyg sjuksköterskan kan använda sig av under tobaksavvänjningsintervention. Till slut hittades de artiklar som skulle ingå i arbete. Det har använts artiklar från USA, UK, Schweiz, Nederländerna och Danmark. Artiklarna kan med stor relevans tillämpas i Sverige eftersom det inte finns några större skillnader inom kultur eller utvecklingsnivå mellan dessa länder.
Elva artiklar hittades som var antingen kvalitativa eller kvantitativa och dessa valdes till litteraturstudien. En vecka innan sista inlämningsdatum skildes, efter överenskommelse författarna åt och vissa artiklar exkluderades, namnen på dess artiklar redovisas inte i denna studie. Återstående artiklar i denna litteraturstudie kommer från USA och UK. Valda artiklar söktes via PubMed och sökmotorn Google. Jag anser att antalet redovisade artiklar inte är tillräckligt stort för att ge litteraturstudien den trovärdighet som var önskad. Författaren anser att
artikelsökningarna skulle få fler träffar om tillgängligheten på kostnadsfria artiklar varit större.Därmed hade annan litteratur använts för att sammanställa ett resultat. Litteraturstudien är relevant för att kartlägga information som redan finns, och kan vara ett bra arbetsredskap innan en annan typ av studie inleds.
Den bästa metoden för att studera fenomenet anser författaren hade varit att göra en kvalitativ studie. Sjuksköterskor med hög utbildning inom olika
tobaksavvänjningsinterventions metoder skulle ingå. Utifrån resultatet i denna litteraturstudie hade tillgång till alla dessa resurser gett en optimal intervention. Med anledning av att resultatet grundas på fem granskade artiklar, anser jag att det behövs en exaktare granskning inom området för att få en trovärdigare produkt.
Resultatdiskussion
Ändamålet var att undersöka sjuksköterskans roll/arbete kring rökavvänjning och vad som påverkade sjuksköterskans interventioner samt deras resultat. Det framkom sex gemensamma faktorer som påverkade sjuksköterskans möjlighet att utföra ett optimalt arbete kring rökavvänjning
• Resurser • Interventioner • Kunskap • Tid • Motivation • Hinder Resurser
Alla faktorer som påverkar sjuksköterskans arbete är resurser med olika
beskaffenheter. Resurser redovisas nedan i form av interventioner, kunskap, tid,
motivation.
Hinder
Är faktorer som motverkar antingen direkt eller indirekt. Hinder redovisas nedan i form av Kunskap, tidsaspekter, motivation och kunskap.
Interventioner För att kunna ge en adekvat intervention krävs det resurser.
Resursinsatser kan i vissa fall vara avgörande för att få ett lyckat resultat. Rigotti m fl (1994) visade i sitt resultat att det krävs mer än det som satsades för att visa en skillnad mellan interventions- och kontrollgruppen. En anledning till resultatet kan vara patientekategorin som valdes till studien, (patienter som väntade på hjärt- och kärloperation). Resultatet pekar just på att patientgruppen som har en
tobaksrelaterad sjukdom har en större benägenhet att ta till sig information angående tobaksrökningens effekter och att patienter som får uppleva en tobaksrelaterad sjukdom blir lättare att motivera. Det kan relateras till Post och Gilljam, (2003) som poängterar att patienter som får ett besked om en
tobaksrelaterad sjukdom kan bli påverkade på olika sätt. Att det inte framkom någon signifikans i studien betyder inte att andelen rökfria patienter var låg, utan att andelen rökfria var hög i båda grupperna. Sjuksköterskans roll påverkade inte resultatet så att skillnaden syntes. Eller att det räcker med små resurser för att få dessa att sluta röka.
Gies m fl (2007) hade en liknande patientgrupp i sin studie. Skillnaden mellan dessa studier var interventionslängden som varade 30 minuter i Gies m fl (2007) och 60 minuter i Rigotti m fl (1994). Den senare gavs tre gånger. Insatserna var en aning annorlunda i början. Båda hade uppföljning i form av telefonsamtal. I Gies
m fl (2007) studie delades interventionsgruppen i två subgrupper som senare jämfördes med varandra. Det kan betyda att dessa deltagare från början hade större motivation att bli rökfria eftersom de hade fått intervention av en sjuksköterska jämfört med Rigotti m fl (1994) där bara ena gruppen fick
interventionen. Detta relateras till Post och Gilljam, (2003) som menar att ju större insats från sjuksköterskan desto bättre resultat för patienten.
Thompson m fl (2007) utförde sin studie på en klinik där det fanns personal som hade NRT-utbildning. Resultaten visade att 28 deltagare (80 %) hade blivit rökfria efter 6 veckor, men efter uppföljningen sex månader senare var bara 17 deltagare fortfarande rökfria. Patientgruppen som var med i studien hade inga allvarliga hälsoproblem som motiverade dem att fortsätta vara rökfria, jämfört med
patientkategorin som fick interventionen i Rigotti m fl (1994)där båda grupperna nådde högt antal rökfria deltagare. Hög kompetens vid interventionen visade positivt resultat, men uppföljningsinterventionerna var inte lyckade. Antingen var metoderna olämpliga eller satsningen för tunn för att vara optimal. Man kan relatera detta till TTM enligt Anczak m fl (2003) inom begreppet Maintemance
stage.
En annan orsak till resultaten kan vara att dessa patienter inte hade haft kontakt med sjuksköterska innan de kom till kliniken eftersom de inte var sjuka, och därför hade de inte gått igenom en förberedande process innan de blev
undervisade av sjuksköterskor på tobaksavvänjningskliniken. Anczak m fl (2003) upplyser om att sjuksköterskan innan hon inleder en intervention måste vara medveten om hur förberedd patienten är på att ta emot sjuksköterskans
interventioner. Hälso- och sjukvårdslagen (1928:763) säger att vårdpersonalen ”när det är lämpligt” skall ge information om metoder för att förebygga sjukdom eller skada.
En annan möjlig förklaring är att dessa patienter fick interventionen i grupp och att det därmed inte gavs individuellt anpassad intervention som enligt Carnevali (1996) var essentiellt för sjuksköterskan roll. Enligt(Dulong & Poulsen, 1989) är sjuksköterskans roll inom vården numera att ge varje enskild patient en
individualiserad vård (a a).
Kunskap Medverkande faktorer bildar en kedjereaktion i form av hinder. I två av de undersökta artiklar och Macdonald m fl (2007) talas det om hur och vilka faktorer som utgör ett hinder för sjuksköterskor vid en tobaksintervention. En anledning till att kunskapsbristen blev ett hinder kan förklaras av att en stor mängd nyare forskning inom ämnet gör det svårt för sjukvårdpersonalen att hålla kunskapsnivån uppgraderad, i alla fall avseende NRT och olika metoder för att mäta beteendeförändringarSOFS 1995: 15, (1995). Detta är kunskap som är mer specifik inom andra utbildningsgrupper, som t ex inom psykologutbildningen. Grundutbildning anses inte ha det som krävs för en optimal
sjuksköterskeintervention som visades i Goulds m fl (2000) resultat. Här skulle i så fall sjuksköterskan inta en länkande roll, en roll som identifierar olika behov och inte rollen som kräver stora insatser i form av kunskap och erfarenhet
tillsammans. Anczak m fl (2003) skriver att dessa förvärvas genom utbildning och erfarenhet.
Tidsaspekter Tidsbristen avgjorde i Goulds m fl (2000) resultat på
sjuksköterskornas intervention. Att hjälpa patienter som vill bli tobaksfria kräver en stor insats, inte enbart i form av kunskap och engagemang, utan också i form av tid. Detta är en process som är tidskrävande och varje steg måste tas med försiktighet. Det finnsalltid en risk att patienterna tappar lusten att göra ett försök. Därför måste denna process ges tid. Metoderna kräver planering och dessa måste vara relevanta för patienternas behov. De 5 ”F:n:” bör användas så att patienten hinner med tankearbetet Post & Gilljam, (2003). Att gå igenom en beteende förändrings process som t ex TTM kräver kontinuiteten i de 5 nivåerna enligt Anczak m fl (2003). Sjuksköterskan skall ta tid på sig att prata om
tobaksberoende, Post & Gilljam, 2003)
Motivation En stor mängd av resultatet i Goulds m fl (2000) visade att
patienternas motivation var en avgörande faktor för sjuksköterskans arbete vid tobaksavvänjning. Rigotti m fl (1994) visade i sitt resultat att motivationen har stor vikt för att få patienter att bli tobaksfria. Motivationen att sluta röka varierar från person till person (Dichmann Sorknæs, 2002). Enligt socialstyrelsens
Kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor 2005 beskrivs att det
åligger sjuksköterskans skyldighet att: Främja hälsa och Förebygga sjukdom Socialstyrelse, (2005). Brist på motivationen uttryckte sjuksköterskorna vara ett hinder för deras arbete med patienterna i McDonald m fl (2007) som visade i resultatet att engagemanget från sjuksköterskornas sida var större mot patienter som tydligt visade att de ville sluta röka. I detta fall kan man tycka att
engagemanget från sjuksköterskornas sida går ihop med patienternas motivationsgrad och kunskap.
Tidigare har Anczak m fl (2003) nämnt betydelsen av att förbereda patienten. På detta sätt är sjuksköterskan medveten om hur pass redo patienten är att ta emot sjuksköterskans interventioner eftersom det ligger en stor relevans i att följa processen att hitta motivationen steg för steg. Kunskap är det viktigaste verktyget sjuksköterskan har, men problemet kan uppkomma beroende på vilket sätt och när kunskapen används.
Engagemang och kunskap är två begrepp som skall användas hand i hand men ändå skall sjuksköterskan vara uppmärksam på sina egna känslor, eftersom i vissa fall kan sjuksköterskans egen vilja påverka patientens beslut (Post & Gilljam, 2003). Konsekvenserna kan bli stora och kan leda att patienten avskärmar sig och inte vill lyssna mer på informationen som sjuksköterskan förmedlar, eftersom denna uppfattas som överdriven. Det är viktigt att man ser det ur en helhet och håller en viss distans. Sjuksköterskan måste vara lyhörd och respektera de kunskaper som patientenredan har (a a)
Gould m fl (2000) visar att sjuksköterskornas motivation att hjälpa patienter påverkas av den utbildningsnivå de har. Praktisk utbildningen om hur man motiverar patienter till empowerment visades vara ett hinder enligt Macdonald m
fl (2007). Som tidigare nämnts är det viktigt för sjuksköterskan att ha den rätta utbildningen för att få en viss kompetens inom yrkesutövandet. Detta för att kunna avgöra vilka verktyg som är lämpliga för en unik patient. För att sjuksköterskan skall kunna ge en hälsofrämjande insats är det lämpligt enligt Carnevali (1996) att sjuksköterskan är säker i sin roll och visar detta genom att hon är insatt i vilka faktorer som inverkar på patienten. En osäker sjuksköterska influerar på ett negativt sätt sin egen roll som stöd och verktyg till patienter som är i behov av en intervention. Sjuksköterskans roll mister sitt värde och sjuksköterskan sin
auktoritet att som yrkesutövare kunna ge en optimal tobaksavvänjningsintervention.
Säkerhet uppnås när sjuksköterskans kunskap är tillräcklig för att hon skall känna självförtroende. Brist på utbildning inom tobaksavvänjningsmetoder och hur sjuksköterskan skall stötta patienter under processen spelar stor roll för arbete vid en tobaksintervention. Eftersom alla individer är unika skall sjuksköterskan kunna anpassa sin kunskap och sina metoder till den enskilde.
.
En lämplig sätt att göra detta är att kartlägga patientens livsvärld. Enligt teorin om
Locus of Control kan ”att bli tobaksfri eller inte” påverkas av individens ”Internal Locus” eller ”External Locus” och beroende på vilket perspektiv patienten har
kan interventionen antingen lyckas eller inte. Enligt lektorn Ellis Janzon vid Malmö högskola (fakulteten för hälsa och samhälle) är detta ett viktigt moment för sjuksköterskan att känna till. Sjuksköterskan kan ta hjälp av denna test för att avgöra vilken inställning patienten har i livet och på så sätt börja sitt arbete utifrån patientens egen syn på sitt liv.
SLUTSATS
Syftet med litteraturstudien var att få kunskap om sjuksköterskans roll vid tobaksavvänjningsinterventioner. Sjuksköterskans roll eller funktion visade positiva resultat efter avslutade interventioner i de flesta fall. Vid
uppföljningsinterventioner saknar sjuksköterskan effektiva metoder att använda. Resultat visade att patienter som redan har en tobaksrelaterad sjukdom lättare kan ta till sig information om vilka effekter ett tobaksstopp kan ge. Patienter som remitteras till tobaksavvänjningskliniker i förebyggande syfte med anledning av att de är rökare har inte samma insikt om rökningens effekter och dess
konsekvenser. Motivationen var hos både sjuksköterskan och patienten en tydlig faktor som påverkade både det preventiva och interventionella arbetet mellan parterna. Sjuksköterskorna anser att patienter som själv ber om hjälp har byggt upp en motivation som visar sig vara starkare än den som en sjuksköterska kan få fram. I dessa fall är sjuksköterskans roll att hjälpa patienten att bibehålla
Kunskap är det viktigaste och mest effektiva verktyget sjuksköterskan har att tillgå. Brist på kunskap orsakar rädsla, osäkerhet och minskat engagemang från sjuksköterskornas sida för att ge patienterna empowerment. Dessa effekter avspeglas i patienternas förtroende för vad en intervention kan ge.
Kunskapsbristen förhindrar sjuksköterskorna att anta utmaningen som en omotiverad patient kan ge erfarenhetsmässigt. Det betyder att varje gång sjuksköterskan blundar inför en sådan utmaning förlorar hon en möjlighet att skaffa kunskap och erfarenhet. Den faktor som skulle få sjuksköterskan att utvecklas förorsakar en stagnation i utvecklingen. Man kan säga att trots tillgång på monetära resurser saknas erfarenheten hon är i behov av för att kunna utföra sitt arbete på ett tillfredställande sätt, och oavsett antalet verktyg hon kan använda sig av måste hon för att kunna utnyttja dessa veta när de är applicerbara.
Sjuksköterskans självkännedom är av stort värde för hennes arbete. Hon kommer att vara kapabel att ge en god omvårdnad genom att utforska sina egna inre och yttre resurser
Utbildningen måste förbättras angående kunskaper om tobakseffekter om vi i framtiden vill sätta högre mål.
Forskning inom sjuksköterskans roll vid tobaksavvänjning har gett oss många svar på de metoder som står till förfogande men som inte används på grund av
kunskapsbrister. Resultatet har visat att sjuksköterskor är bra verktyg att använda vid tobaksavvänjningsinterventioner, men det behövs mer forskning om vad som saknas vid uppföljningsinterventioner. Telefonsamtal som uppföljningsmetod är inte tillräckligt för att ge råd och support. Den mänskliga kontakten har större inverkan på oss som individer.
Det råder ändå ingen tvekan om att det finns en fängslande förbindelse mellan kunskap, motivation och hinder.
Framtida forskning inom området är nödvändigt för fortsatt arbete.
Vad är människornas högsta motiv för att sluta röka?
Vad är det som sjuksköterskorna behöver för att själva bli motiverade att ge en intervention?
