Examensarbete
Examensarbete för magisterexamen i fysioterapi
Förekomsten av självskattad knäsmärta under utbildning
till amfibiesoldat. En prospektiv observationsstudie inom
den svenska försvarsmakten.
The occurrence of self-reported knee pain during the marine training course. A prospective observational study within the Swedish Armed Forces.
Författare: Anna-Carin Hultqvist & Stina Oknelid Handledare: Andreas Monnier
Examinator: Anneli Strömsöe Ämne/huvudområde: Fysioterapi Kurskod: MC3028
Poäng: 15 hp
Examinationsdatum: 19-05-28
Vid Högskolan Dalarna finns möjlighet att publicera examensarbetet i fulltext i DiVA.
Publiceringen sker open access, vilket innebär att arbetet blir fritt tillgängligt att läsa och ladda ned på nätet. Därmed ökar spridningen och synligheten av examensarbetet.
Open access är på väg att bli norm för att sprida vetenskaplig information på nätet. Högskolan Dalarna rekommenderar såväl forskare som studenter att publicera sina arbeten open access.
Jag/vi medger publicering i fulltext (fritt tillgänglig på nätet, open access)
Ja ☒ Nej☐
Sammanfattning
Bakgrund: Det är sedan tidigare känt att muskuloskeletala besvär inom militären är vanligt förekommande. Forskning har visat att närmare 80 % av amfibiesoldaterna inom den svenska försvarsmakten upplever någon form av muskuloskeletal smärta inom en
sexmånadersperiod. Inom den svenska försvarsmaktens grundkurs amfibie (GK Amf), där grundutbildade soldater får sin amfibiespecifika träning, saknades dock kartläggning gällande förekomsten av knäsmärta. Kunskapen om detta är viktig för prevention, framtida studier och även ur ett samhällsekonomiskt perspektiv.Syfte: Syftet var att kartlägga förekomsten av självskattad knäsmärta inom den svenska försvarsmaktens fyra månader långa grundkurs amfibie. Metod:Studien byggde på en kvantitativ prospektiv observationsstudie av
kohortdesign. 53 rekryter på Amfibieregementet i Berga inkluderades i studien under den 16 veckors långa GK Amf. Självskattningsformulär användes dels vid baslinjen samt vid
veckovis uppföljning för att undersöka förekomst av knäsmärta. Resultat: Den totala prevalensen av upplevd knäsmärta under GK Amf var 81 % och medianen var 28%. Av samtliga 53 rekryter som riskerade smärta upplevde 42 av dem minst en episod av smärta, vilket innebar att den totala incidensen av knäsmärta under GK Amf var 79 %. Konklusion: Studien visade att förekomsten av upplevd knäsmärta var mycket hög under GK Amf. Eftersom det framkommer i studien att förekomsten av självskattad knäsmärta är hög är det relevant att i framtiden studera prevention och riskfaktorer för knäsmärta inom populationen. Nyckelord: prevalens, incidens, knäsmärta, militärutbildning, amfibiesoldat
Abstract
Background: It is previously known that musculoskeletal disorders are common within the military population. Research has shown that almost 80 % of the marines within the Swedish Armed Forces experience some kind of musculoskeletal pain during a period of 6 months. However, mapping of the occurrence of knee pain during the Swedish Armed Forces marine training course “grundkurs amfibie” (GK Amf), where soldiers with basic training receive their marine specific training, was previously missing. This knowledge is important regarding prevention, future research and from a socio-economic perspective. Aim: The aim of this study was to map the occurrence of self-reported knee pain during the Swedish Armed Forces four-month long GK Amf. Method: This study was based on a quantitative
prospective observational study of cohort design. 53 recruits participating in the 16-week GK Amf at the Amphibious regiment located in Berga were included in the study.
Self-assessment questionnaires were used both at baseline and at weekly follow-ups to investigate the occurrence of knee pain. Results: The total prevalence of perceived knee pain during the GK Amf was 81 % and the median was 28 %. 42 of the total 53 recruits at risk of pain experienced at least one episode of pain, which made the total incidence of knee pain during the GK Amf 79 %. Conclusion: This study demonstrated that the occurrence of self-reported knee pain was very high during the GK Amf. Based on these findings, it is relevant to study prevention and risk factors for knee pain within this population in the future.
Innehållsförteckning
1. Introduktion4 2. Bakgrund5 2.1 Muskuloskeletala besvär5 2.2 Konsekvenser av besvären5 2.3 Riskfaktorer5 2.4 Centrala begrepp52.5 Teoretiskt ramverk och studiedesign6 2.6 Utbildning till amfibiesoldat7
2.7 Rational7 2.8 Syfte7 2.9 Frågeställningar7 3. Metod9 3.1 Design9 3.2 Tidslinje9 3.3 Population9 3.4 Studiedeltagare10 3.5 Datainsamling12 3.5.1 Procedur12 3.5.2 Formulär12 3.6 Utfallsmått12 3.6.1 Prevalens13 3.6.2 Incidens13 3.7 Statistik13 3.8 Etik13 4. Resultat15 4.1 Prevalens15 4.2 Incidens15 5. Diskussion17 5.1 Sammanfattning av huvudresultaten17 5.2 Metoddiskussion17 5.3 Resultatdiskussion18
1. Introduktion
Militära utbildningar ställer höga krav på soldaterna, både fysiskt och psykiskt (Psaila & Ranson, 2016). Hög belastning på nedre extremitet är vanligt förekommande inom militären i form av moment som exempelvis marschering, löpning och hinderbana. (Almeida, Williams, Shaffer & Brodine, 1999; Kaufman, Brodine & Shaffer, 2000). Dessa moment är direkt kopplade till arbetsuppgifterna för en soldat och transport till fots med packning är vanligt förekommande. Ett problem inom militären är den höga förekomsten av muskuloskeletala besvär (Almeida et al., 1999; Jones et al. 1993; Kaufman et al., 2000; Taanila et al. 2009). Inom den amerikanska militären har förekomsten av muskuloskeletala skador visat sig vara 628 skador per 1000 person-år, vilket innebär att mer än hälften av militärerna får minst en skada årligen (Hauret, Jones, Bullock, Canham-Chervak & Canada, 2010).
Amfibiesoldater utgör en del av svenska försvarsmakten och arbetar längs kuststräckor med specialkunskaper att verka där vatten och land möts (Försvarsmakten. Amfibieregementet). Att försvara och strida längs kusten är huvudsakliga arbetsuppgifter för amfibiesoldaterna och till sin hjälp har de avancerade mobila vapensystem och stridsbåtar. En stor del av arbetstiden förflyttar sig soldaterna dock till fots med tung packning (Försvarsmakten.
Amfibieskyttesoldat). Bland svenska försvarsmaktens amfibiesoldater uppges 78,2% ha upplevt någon form av muskuloskeletal smärta under de senaste 6 månaderna och smärta i ländrygg och knä har visat sig vara vanligast (Monnier, Larsson, Djupsjöbacka, Brodin & Äng, 2015). Motsvarande data saknas idag för förekomst av knäsmärta bland svenska amfibierekryter (militärer under utbildning till amfibiesoldater). Förekomst och lokalisation av muskuloskeletala besvär kan skilja sig åt mellan soldater och rekryter under utbildning (Lovalekar et al., 2017). Med detta i åtanke är det viktigt att kartlägga förekomsten av knäsmärta bland svenska amfibierekryter under utbildning vilket är syftet med den här studien. Med hjälp av dessa fakta kan man fördela resurser inom militären på ett effektivt sätt och rikta preventionsåtgärder där det behövs.
2. Bakgrund
2.1 Muskuloskeletala besvär
Knäbesvär och -skador är vanligt förekommande bland yngre personer i både den civila och militära populationen, där 3,83 knäskador per 1000 person-år rapporterats i den amerikanska population (Gage, Mcllvain, Collins, Fields & Comstock, 2012) medan en femtedel av de finska värnpliktiga söker vård (inom motsvarande försvarshälsan) minst en gång under tjänstgöringstiden på grund av knäbesvär (Pihlajamäki, Parviainen, Kautiainen & Kiviranta, 2017). Internationellt är knäskador bland de vanligast förekommande skadorna bland marinkårsrekryter (till stor del jämförbart med amfibierekryter i Sverige). Huvuddelen av dessa skador är överbelastningsskador (Almeida et al., 1999; Kaufman et al., 2000) vilket också är den vanligaste skadetypen i den övriga militära populationen (Hauret et al., 2010; Jones et al., 1993; Taanila et al., 2009).
2.2 Konsekvenser av besvären
Muskuloskeletala skador kan leda till funktionsnedsättning vilket kan medföra sjukfrånvaro från militärtjänstgöringen och nedsatt operativ beredskap. Enbart muskuloskeletal smärta har visat sig leda till en begränsad tjänstgöringsgrad eller frånvaro från militären under i
genomsnitt 2,8 dagar per smärtepisod medan akuta- eller överbelastningsskador leder till ytterligare dagars frånvaro från militären (Kaufman et al., 2000). Frånvaron från militären och behovet av sjukvård medför stora ekonomiska kostnader för militären och skadeförebyggande åtgärder har visat sig kunna reducera kostnaderna med mer än en tredjedel (Lovalekar et al., 2018).
2.3 Riskfaktorer
Riskfaktorer för att skada sig inom militärtjänstgöringen har tidigare studerats och rökning, ålder, tidigare skada, låg fysisk aktivitetsnivå, låg/hög rörlighet, lätt fysisk belastning på arbetet samt ett högre miltal löpning har visat sig ha ett samband med ökad skaderisk generellt (Jones et al., 1993). För att drabbas av knäbesvär under militärtjänstgöringen har ålder,
övervikt, rökning, utbildningsbakgrund, militärtjänstgöring med högre fysiska krav, tidigare självskattade muskuloskeletala besvär, tidigare självskattade besvär i det respiratoriska systemet samt tidigare självskattade besvär i mag-tarmsystemet visat sig av betydelse (Pihlajamäki et al., 2017). Inom idrottsvärlden har snabb progression av träningsmängd och belastning visat sig vara en riskfaktor för mjukdelsskador (Gabbett, 2016).
2.4 Centrala begrepp
Smärta definieras som ”... en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada” av International Association for the Study of Pain (IASP, u.å). En svårighet vid kartläggning av smärtförekomst är att hitta en definition av smärta som är kliniskt relevant (påverkar funktion/arbetsförmåga och/eller kräver vård/behandling/anpassning). Självskattad knäsmärta är den smärta som personen själv skattar och som är lokaliserad till knä och kan således vara belägen anteriort, medialt, lateralt och/eller posteriort om knä. Uppkomsten av knäsmärta kan vara spontan eller komma
smygande under en längre period. Knäsmärta kan bero på en skada i omgivande struktur likväl som smärtan kan uppkomma oberoende av en skada. Knäsmärta är relevant oavsett om det finns en skada eller inte och det krävs inga specifika symtom som exempelvis svullnad för att smärtan ska vara mer aktuell och relevant i detta sammanhang. Det finns flera smärtskalor som är valida och reliabla för att mäta smärtintensitet som ”Visuell analog skala” (VAS), ”Numerisk skala” (NRS) och ”Verbal skala” (VRS) (Karcioglu, Topacoglu, Dikme & Dikme, 2018). Dessa skalor sträcker sig mellan ”ingen smärta” och ”värsta tänkbara smärta” och ger
ett värde för hur stark smärta en individ upplever. På grund av smärtans subjektiva natur har de olika skalstegen olika betydelser för olika individer. Således är det svårt att bestämma ett värde på dessa skalor som definition för kliniskt relevant smärta. Att istället skatta någon form av självupplevd smärta/värk eller obehag säkerställer att all kliniskt relevant smärta mäts, men det går inte att skilja denna från smärta som inte är kliniskt relevant.
Prevalens och incidens är två vanliga mått inom epidemiologin för att beskriva förekomst. Ofta är det förekomsten av en sjukdom eller ett tillstånd i befolkningen eller i en
studiepopulation som avses. Prevalens beskrivs alltid vid en given tidpunkt eller inom en given tidsram och beskriver således förekomsten i den definierade tidsperioden man väljer att undersöka. Prevalens anges vanligtvis i procent, det vill säga hur stor del av den totala
populationen som är drabbad (Carter & Lubinsky, 2015; Rothman, Lash & Greenland, 2012). Incidens är, till skillnad från prevalens, ett mått på insjuknande i en viss sjukdom eller ett tillstånd och anger hur många nya fall som framträder under en viss tidsperiod i förhållande till hur många som riskerar att drabbas. I teorin behöver en individ som skall kunna anses i risk vara frisk eller besvärsfri från början (Carter & Lubinsky 2015; Rothman et al., 2012). Mäter man till exempel incidensen av en sjukdom kan detta vara enkelt då en individ har sjukdomen eller inte medan det kan vara svårare att bedöma när ett muskuloskeletalt besvär börjar och slutar.Incidensen under en viss tidsperiod kan beskrivas i procent och anger hur många som insjuknat under tidsperiod jämfört med antalet personer som riskerade att
insjukna. Incidensen kan också anges som ett incidenstal vilket beskrivs i person-tid (Carter & Lubinsky, 2015; Rothman et al., 2012).
2.5 Teoretiskt ramverk och studiedesign
För att kunna arbeta effektivt med prevention är det viktigt att börja med en noggrann kartläggning av vilken typ av skador som finns och i vilken omfattning de förekommer i den population man avser arbeta med. “The Public Health Model” (Mercy, Rosenberg, Powell, Broome & Roper, 1993) är en teori som används vid bland annat skadepreventionsarbete vilken följer 4 steg. Steg 1 innebär att definiera problemet genom studier och kartläggning av till exempel epidemiologi. I steg 2 undersöker man bakomliggande orsaker och riskfaktorer. Steg 3 handlar om att utveckla lämpliga interventioner för att minska de problem som
framkommit genom att arbeta med dess orsaker och riskfaktorer i aktuell kontext. Steg 4, som är det sista steget, handlar om att sprida evidensbaserade arbetssätt och att dessa blir
implementerade i de verksamheter som är drabbade (Hanson, Finch, Allegrante & Sleet, 2012). Det första steget i ”The Public Health Model”, det vill säga kartläggning av
smärtförekomst är avgörande för att man ska kunna gå vidare med steg 2, 3 och 4 i modellen och på sikt kunna vidta åtgärder, styra resurser och utveckla utbildningen för amfibiesoldater. För att kartlägga förekomsten av ett besvär eller en sjukdom används ofta observationsstudier. En kohort-studie är en typ av observationsstudie som följer en population alternativ ett sample av en population som är i risk för att drabbas av ett besvär eller en sjukdom under en
förutbestämd tidsperiod (Snyder et al., 2016 & Thiese, 2014). Fördelen med att använda en kohort-studie är att incidens och prevalens av besvär/sjukdom kan undersökas till skillnad från andra typer av observationsstudier där enbart prevalensen kan undersökas. I en kohort-studie är det en fördel att studera populationen prospektivt eftersom exponeringen som föregår ett besvär eller en sjukdom blir tydligare vilket kan göra det lättare att se
orsakssamband (Thiese, 2014). Upprepade, täta uppföljningar av populationen ingår ofta i en kohort-studie vilket minskar risken för recall bias (försökspersonernas förmåga att komma ihåg/minnas tillbaka påverkar datainsamlingen).
2.6 Utbildning till amfibiesoldat
För att bli antagen som amfibiesoldat ställs höga krav på fysisk styrka, samarbetsförmåga och ödmjukhet (Försvarsmakten. Befattningsguiden. Amfibieskyttesoldat). Utbildningen börjar med 3 månader grundläggande militärutbildning (GMU) och fortsätter därefter med den så kallade befattningsutbildningen. Befattningsutbildningen för amfibiesoldaterna innebär att de genomgår grundkurs amfibie (GK Amf) i 16 veckor. GK Amf ställer höga krav på rekryterna både mentalt och fysiskt och fokuserar främst på fysisk träning och stridsträning
(Försvarsmakten, 2016. Aktuellt grundkurs amfibie). Den amfibiespecifika utbildningen består till exempel av långdistansmarschering med tung utrustning samt läran om stridsteknik, karttjänst och kommunikation samt stridsjukvård. Dagarna varierar under utbildningen och under cirka 16 % av den totala arbetstiden, vilket motsvarar 73 min/dag, utför soldaterna någon form av fysisk aktivitet med minst måttlig intensitet. Förutom långdistansmarschering innehåller den fysiska träningen också hinderbanor och fysisk träning i vatten med i
genomsnitt ytterligare två timmars träning under en genomsnittlig vecka. Träningsdosen bärandes stridsutrustning varierar mycket under veckorna med allt från 4 % till 94 % av arbetstiden. Varje dag genomförs en så kallad “morgonträning” med bålstärkande och
stabiliserande styrketräning i syfte att förebygga eventuella skador. Hälften av arbetstiden bär soldaterna en utrustning som väger > 17,5 kg. Vid vissa tillfällen bär soldaterna dubbelt så mycket som exempelvis under belastade marscher (Monnier et al., 2019).
Befattningsutbildningen till amfibiesoldat har ändrats från och med hösten år 2016 och GK Amf ersatts med ett nytt träningsupplägg som kallas grundutbildning ny. (Försvarsmakten, 2016. Aktuellt grundkurs amfibie). Amfibiesoldaternas krav och arbetsuppgifter har dock inte ändrats och det nya utbildningsupplägget motsvarar i stort GK Amf gällande ingående
moment och övningar. 2.7 Rational
Det är vanligt att drabbas av muskuloskeletala besvär inom den militära populationen vilket kan leda till att prestationsförmågan begränsas. Tidigare studier har visat att knä- och ländryggsmärta är vanligt förekommande hos amfibiesoldaterna inom den svenska
försvarsmakten (Monnier, Larsson, Djupsjöbacka, Brodin & Äng, 2015). Under utbildningen till amfibiesoldat har förekomsten av ryggsmärta kartlagts (Monnier, Larsson, Nero,
Djupsjöbacka & Äng, 2019) men det saknas information och kartläggning kring förekomsten av självskattad knäsmärta. Enligt ”The Public Health Model” är det av betydelse att belysa detta för framtida studier om eventuella riskfaktorer samt i utvecklandet av nya
träningsupplägg. Även ur hälsoekonomiska aspekter är det av intresse då det påverkar såväl livskvalitet som samhällskostnader.
2.8 Syfte
Att kartlägga förekomsten av självskattad knäsmärta under den svenska försvarsmaktens grundkurs amfibie (16 veckor) genom de amfibierekryter som påbörjade utbildningen i Berga i januari 2015.
2.9 Frågeställningar
Vad är den totala prevalensen av knäsmärta bland rekryterna under grundkurs amfibie (16 veckor)?
Vad är den veckovisa prevalensen av knäsmärta bland rekryterna under grundkurs amfibie (16 veckor)?
Vad är den totala incidensen av knäsmärta bland rekryterna under grundkurs amfibie (16 veckor)?
Vad är den veckovisa incidensen av knäsmärta bland rekryter under grundkurs amfibie (16 veckor)?
3. Metod
3.1 Design
Denna studie är en kvantitativ prospektiv observationsstudie av kohortdesign.
Den aktuella studien startade i samband med att en ny omgång av GK Amf startade på
Amfibieregementet i Berga i januari 2015 och pågick under hela den 16-veckor långa kursens gång. Självskattningsformulär användes för att undersöka förekomst av knäsmärta vid
baslinjen samt i slutet av varje kursvecka. Vid baslinjen samlades även demografiska bakgrundsdata in. Denna studie baseras på delar av en större datainsamling vilken utfördes med fokus på att undersöka förekomsten av muskuloskeletala besvär och dess riskfaktorer under GK Amf (Monnier, 2016; Monnier et al., 2019).
3.2 Tidslinje
Tidslinjen beskriver rekryteringen av försökspersoner och hur många som besvarade de uppföljande formulären vecka för vecka (se figur 1). Tidslinjen ger också information kring den 16 veckor långa utbildningen (GK Amf) och dess olika faser samt prövningar i form av exempelvis det som kallas för “fältövning” (se figur 1).
Figur 1: Studiens process samt övergripande faser/övningar under GK Amf (Figuren är anpassad med tillstånd från Monnier (Monnier et al., 2019)).
3.3 Population
Alla rekryter som påbörjade GK Amf i januari 2015 på Amfibieregementet i Berga, Sverige tillfrågades om att delta i studien. De personer som endast skulle genomföra delar av kursen exkluderades. Det var totalt 56 individer som uppfyllde inklusionskriterierna. Samtliga tillfrågades om deltagande i studien och av dessa var det 53 personer som valde att delta i studien. Under studiens gång var det två personer som avbröt utbildningen under vecka 15
och därmed exkluderades ur studien efter den veckan. Detta på grund av andra skäl än muskuloskeletal smärta.
3.4 Studiedeltagare
Tabellerna 1 och 2 åskådliggör information kring deltagarna i studien. I tabell 1 redovisas bakgrundsdata för kursdeltagarna.
Tabell 1. Demografiska bakgrundsdata för studiedeltagarna gällande ålder, längd, vikt samt GHQ-12 poäng och träningsvanor det senaste halvåret.
Medelvärde SD Ålder (år) 21,8 3,4 Längd (m) 1,82 0,07 Vikt (kg) 80,0 10,1 GHQ-12 poäng (hälsotillstånd)* 1,8 1,6 Styrketräningstimmar/vecka (senaste 6 mån) 4,5 2,7 Konditionsträningstimmar/vecka (senaste 6 mån) 3,1 1,9
*GHQ-12 poäng (hälsotillstånd)- median(interkvartilvidd); 1(1).
I tabell 2 framkommer att andelen kvinnor i utbildningen samt inkluderat i den här studien utgjorde totalt 9,4 % (CI 4,1–20,3) av den totala gruppen. Majoriteten av deltagarna (> 95%) skattade sin självupplevda hälsa högt, det vill säga angav sitt hälsotillstånd som ganska bra alternativt mycket bra. Ingen av studiedeltagarna rökte dagligen, medan nästan var fjärde snusade dagligen. De allra flesta deltagarna hade upplevt någon form av knäsmärta under de senaste 6 mån medan ungefär en tjugondel uppgav att de inte haft någon knäsmärta alls.
Tabell 2. Demografiska bakgrundsdata för studiedeltagarna gällande kön, hälsa, tobaksvanor och tidigare knäsmärta vid baslinjen.
Procent 95% CI
Kön
Kvinnor 9,4 4,1–20,3
Män 90,6 79,8–95,9
Hälsotillstånd, angivet ganska
bra alternativt mycket bra 96,2 87,3–99,0
Tobaksvanor - Rökning Dagligen 0,0 0,0–6,8 Ibland 28,3 18,0–42,6 Aldrig 71,7 58,4–82,0 - Snus Dagligen 24,5 14,9–37,6 Ibland 11,3 5,3–22,6 Aldrig 64,2 50,7–75,7 Knäsmärta senaste 6 mån
Ja, ofta (varje vecka) 18,9 10,6–31,4
Ja, ibland (varje mån eller mer
sällan) 75,5 62,4–85,1
3.5 Datainsamling
3.5.1 Procedur
Data för denna studie är insamlad mellan januari och maj 2015 (Monnier et al., 2019). Uppgifterna samlades in på Amfibieregementet i Berga under den 16 veckor långa GK Amf. Självskattningsformulär användes vid datainsamlingen vilka ifylldes i pappersform vid baslinjemätningen och därefter i slutet av varje kursvecka. Hela gruppen fyllde i formulären vid samma tillfällen och i samma lokal men alla deltagare besvarade formulären individuellt och utan att veta vad de andra deltagarna svarade. Insamlad data kodades sedan så svaren inte kunde kopplas till en specifik individ utan kodnyckel och lagrades konfidentiellt. Under tolfte veckan kunde ingen uppföljning göras med anledning av soldaternas fysiska placering den veckan. Skattningarna för vecka 12 integrerades därför med första halvan av vecka 13 och kallas i resultatet för vecka 12,5. Den andra halvan av vecka 13 samt vecka 14 benämns som vecka 14 i resultatet. Vecka 12,5 och 14 innehåller således skattningar motsvarande en och en halv vecka vardera till skillnad från övriga veckor som innehåller skattningar från en vecka.
3.5.2 Formulär
Baslinjeformuläret innehåller frågor rörande demografi, hälsa, besvär från rörelseorganen, arbetsförmåga och motionsvanor. Totalt innehåller formuläret 39 frågor som främst är av två- eller flervalstyp. Det uppföljande formuläret innehåller 11 frågor (se bilaga 1) och syftar bland annat till att undersöka eventuell förekomst av smärta och smärtlokalisation. I
formulären efterfrågas upplevd smärta, värk och/eller obehag i höger respektive vänster knä. Smärtförekomsten undersöktes genom att deltagarna fick svara på om de hade haft knäsmärta den senaste veckan med svarsalternativen ”ja” eller ”nej”. I formulären finns nio
kroppsområden utmärkta på en bild av en människokropp för att avgöra smärtlokalisationen (se bilaga 1). Baslinjeformuläret har utvecklats i samband med en tidigare studie av Monnier, Larsson, Djupsjöbacka, Brodin & Äng (2015) och uppföljningsformuläret är en
vidareutveckling av detta. Formulären baseras på formulär som är validerade för
muskuloskeletala besvär (Kuorinka et al., 1987) och baslinjeformuläret använder variabler från ”General health questionnaire-12, GHQ-12” (Goldberg et al., 1997) och ”Work ability index, WAI” (Ilmarinen, 2007) för skattning av hälsa och arbetsförmåga. Både GHQ-12 och WAI är valida och reliabla formulär enligt tidigare validitets- och reliabilitetstest (Radkiewich & Widerszal-Bazyl, 2005; de Zwart, Frings-Dresen & van Duivenbooden, 2002; Goldberg et al., 1997; Lundin et al., 2017; Ohno et al., 2017).
3.6 Utfallsmått
Primära utfallsmått är prevalens och incidens av knäsmärta under GK Amf. Knäsmärta definieras som någon form av smärta, värk eller obehag lokaliserat till ett eller båda knäna och skattas veckovis. Utfallsmåtten redovisas som total prevalens och total incidens över hela kursen samt som prevalens och incidens vecka för vecka. Incidensen presenteras med ett incidenstal som anger antalet episoder av knäsmärta under GK Amf per 1000 person-veckor. Eftersom knäsmärta kan komma och gå låter vi deltagarna återkomma till beräkningarna på nytt vid smärtfrihet för att spegla knäsmärtans besvärsmönster (Guo et al., 2008). För att beräkna deltagarnas tid under risk för knäsmärta räknas alla kursveckor då deltagarna varit smärtfria. Det innebär att alla deltagare beräknas vara i risk under perioden fram tills att de eventuellt får en smärtepisod. Därefter kan deltagaren på nytt återgå till att anses vara i risk för knäsmärta direkt denne har varit smärtfri under en vecka. Utöver detta redovisas
incidensen och prevalensen i procent med 95% konfidensintervall (CI). Konfidensintervall används ofta som komplement till den beräknade proportionen (eller ett medelvärde eller en oddskvot) av en variabel inom en population för att beskriva inom vilket intervall det är troligt
att det ”sanna värdet” för proportionen ligger. Ett smalare konfidensintervall innebär således att det är troligt att proportionen man rapporterat är nära det sanna värdet medan ett bredare konfidensintervall gör variationen kring det sanna värdet större. Anger man ett 95-procentigt konfidensintervall, vilket är det vanligaste, betyder det att man kan räkna med att den sanna proportionen är inom intervallet man uppgett 95% av gångerna det beräknas. (O’brien & Yi, 2016). Konfidensintervallen beräknas enligt metoden Score (Wilson) (Agresti & Coull, 1998; Brown, Cai & DasGupta, 2001).
3.6.1 Prevalens
Den totala prevalensen av knäsmärta under GK Amf beräknas genom att antalet deltagare som angett knäsmärta i ett eller båda knäna under minst en vecka divideras med det totala antalet deltagare (Rothman et al., 2012). Resultatet redovisas i procent med 95% CI. Den veckovisa prevalensen av knäsmärta beräknas också i procent med 95% CI. Detta sker genom att vi vecka för vecka dividerar antal individer med knäsmärta aktuell vecka med det totala antalet deltagare som fyllde i det uppföljande formuläret samma vecka.
3.6.2 Incidens
För att beräkna incidensen av knäsmärta baseras beräkningarna på deltagarna som var i risk för knäsmärta. Eftersom definitionen för knäsmärta är smärta i ett eller båda knäna krävs att deltagaren är smärtfri i båda knäna för att räknas som i risk för knäsmärta.
Den totala incidensen av knäsmärta under GK Amf beräknas genom att antalet deltagare som angett knäsmärta i ett eller båda knäna under minst en vecka och som samtidigt var i risk för knäsmärta divideras med det totala antalet deltagare i risk för knäsmärta (Rothman et al., 2012). Resultatet redovisas i procent med 95% konfidensintervall (CI). Den veckovisa incidensen av knäsmärta beräknas också i procent med 95% CI baserat på deltagarna som fyllde i det uppföljande formuläret aktuell vecka. Detta sker genom att vi vecka för vecka dividerar antalet individer som uppgav knäsmärta och samtidigt var i risk för knäsmärta aktuell vecka med det totala antalet individer i risk för knäsmärta aktuell vecka.
Incidenstalet för knäsmärta under GK Amf beräknas genom att deltagarnas sammanlagda antal episoder av knäsmärta under kursen divideras med deltagarnas totala tid under risk för knäsmärta (Rothman et al., 2012). Incidenstalet anges i person-tid (Rothman et al., 2012) och uttrycks som antal episoder per 1000 person-veckor.
3.7 Statistik
Deskriptiv statistik har tagits fram i statistikprogrammet Stata statistical software (version 13.1; College Station, TX) och beräkningar av 95 % konfidensintervall har gjorts i OpenEpi (Dean, Sullivan & Soe u.å). Data för prevalens och incidens presenteras på gruppnivå, dels totalt för kursen samt veckovis. Det fanns ett visst bortfall av data vid de veckovisa
uppföljningarna och gällande knäsmärta saknades 12 % av den förväntade datan. Ingen analys har gjorts av bortfallet.
3.8 Etik
En etisk ansökan krävs på grund av hantering av personuppgifter och känsliga uppgifter gällande deltagarnas hälsa. Att studieprotokollet granskas innan studiestart av en
forskningsetisk kommitté är också i linje med Helsingforsdeklarationen och dess etiska principer (World Medical Association, 2013). Eftersom studien baseras på data som samlats in för en annan studie (Monnier et al., 2019) under första halvan av år 2015 är en ansökan om etikprövning redan gjord. Ett etiskt godkännande finns från den regionala
etikprövningsnämnden i Stockholm (2014/1904–31/2) vilket även täcker de aktuella
namn framkommer alltså inte i datan som analyserats. Författarna i aktuell studie har således inte hanterat studiedeltagarnas namn och personnummer utan endast den kodade datan.Den insamlade datan förvaras i enlighet med den etiska ansökan.
Försökspersonerna i studien kan anses i beroendeställning eftersom de är rekryter under utbildning inom militärorganisationen som har en hierarkisk struktur. Normen är att lyda överordnade vilket således är det vanligaste beteendet i en sådan situation (Cialdini & Goldstein, 2004). Enligt helsingforsdeklarationens etiska principer är det viktigt att en utomstående person inhämtar samtycket att delta i studien om en beroendeställning finns (World Medical Association, 2013). Forskarna som inhämtade samtycket och genomförde datainsamlingen hade ingen koppling till rekryterna. Rekryterna ingår i olika grupper/förband varför grupptryck är ett inslag att ta hänsyn till då det är känt sedan länge att individer
tenderar att ändra sitt beteende för att passa in bland andra människor (Cialdini & Goldstein, 2004). Detta kan tänkas påverka frivilligheten i deltagandet eftersom rekryterna kan känna att de förväntas deltaga och att de sticker ut från övriga om de inte väljer att deltaga. Deltagarna informerades om studien i grupp. För att minska effekten av grupptrycket betonades
frivilligheten i deltagandet, inklusive möjligheten till att avbryta när helst de ville utan följder för fortsatt militärtjänstgöring. Därefter fick de även skriftlig information och skriftligt informerat samtycke lämnades. Vid den veckovisa uppföljningen som ifylldes i grupp
lämnades formulär ut till alla deltagare. Det var valfritt att lämna in formuläret och möjligt att lämna in blankt utan vidare uppföljning på plats, så alla deltagare kunde välja att svara eller inte utan att det var synligt för övriga deltagare. Enligt helsingforsdeklarationen behövs kontinuerlig forskning som utvärdering och för att förbättra vården och preventiva insatser. Nyttan med en studie måste vara större än riskerna försökspersonerna utsätts för vilket vi anser är fallet i aktuell studie (World Medical Association, 2013).
4. Resultat
4.1 Prevalens
Figur 2 visar den veckovisa prevalensen för knäsmärta i procent, med 95 % CI. Under utbildningen varierade den upplevda knäsmärtan hos rekryterna från 15,7 % (CI 8,2–28,0) vecka 4, där 8 av 51 rekryter uppgav smärta jämfört med 57,5% (CI 42,2-71,5) vecka 15. Medianen för veckorna var 27,7 %, det vill säga att 13 av 47 rekryter rapporterade upplevd knäsmärta.
Den totala prevalensen för upplevd knäsmärta under den 16 veckors långa utbildning (GK Amf) var 81,1 % (CI 68,6–89,4).
Figur 2. Den veckovisa prevalensen för knäsmärta under GK Amf. Felmarginalerna i diagrammet visas med 95% CI enligt felstaplar.
4.2 Incidens
Figur 3 visar den veckovisa incidensen av knäsmärta. Incidensen av knäsmärta var som lägst vecka 4 då 2 av 31 rekryter drabbades av knäsmärta, av dem under risk för nya besvär. Incidensen av knäsmärta vecka 4 motsvarade således 6,5 % (CI 1,8–20,7). Incidensen var låg även vecka 8, då 3 av 37 rekryter drabbades vilket motsvarar 8,1% (CI 2,8–21,3). Vecka 3, 10 och 15 hade högst incidens med värden mellan 33,3% och 36,4%. För de enskilda veckorna innebär det att incidensen var; 34,2% (CI 21,6–49,5) vecka 3 då 14 av 41 rekryter drabbades; 33,3% (CI 19,8–50,4) vecka 10 då 11 av 33 rekryter drabbades; och 36,4% (CI 19,7-57,1) vecka 15 då 8 av 22 rekryter drabbades. Medianen för populationens incidens under alla veckor var 16,7 % (5,5 av 33 rekryter drabbades av knäsmärta).
Av alla 53 rekryter som var i risk för smärta upplevde 42 av dem minst en episod av smärta, vilket innebär att den totala incidensen av knäsmärta under Gk Amf var 79,3 % (CI 66,5–
88,0). Incidenstalet för en ny period av knäsmärta under kursen uppgår till 0,169 per person-vecka, vilket innebär 169 episoder av knäsmärta per 1000 person-veckor.
Figur 3. Den veckovisa incidensen för knäsmärta under GK Amf. Felmarginalerna i diagrammet visas med 95% CI enligt felstaplar.
Antal rekryter under risk för knäsmärta under veckorna var med start från vecka 2: n=45, vecka 3: n=41, vecka 4: n=31, vecka 5: n=40, vecka 6: n=36, vecka 7: n=33, vecka 8: n=37, vecka 9: n=38, vecka 10: n=33, vecka 11: n=26, vecka 12: n=30, vecka 13: n=26, vecka 14: n=22, vecka 15: n=25.
5. Diskussion
5.1 Sammanfattning av huvudresultaten
Denna kvantitativa observationsstudie av kohortdesign visar att den totala prevalensen för självskattad knäsmärta under den 16 veckors långa utbildning (GK Amf) var cirka 81 %. Det innebar i praktiken att av alla rekryter hade 81 % av dem minst en episod av knäsmärta vid något tillfälle under utbildningen. Medianen för veckorna var 28 %, det vill säga mer än en fjärdedel av rekryterna upplevde knäsmärta. Den totala incidensen under utbildningsperioden innebar att cirka 79 % av de rekryter som var under risk drabbades av en ny episod av
knäsmärta. Medianen för veckorna var 17%, vilket menas med att nästan en femtedel drabbades. Både prevalensen och incidensen av knäsmärta var som högst under vecka 3, 10 och 15.
5.2 Metoddiskussion
Syftet med den här studien var att mäta frekvensen av en specifik variabel vilket gjorde att en kvantitativ metod användes. Samtliga 56 rekryter blev tillfrågade att delta i den här studien. Vi är medvetna om att ett ökat antal deltagare hade skapat ett mer överförbart resultat till populationen samtidigt som dessa grupper inom militären brukar motsvara ungefär densamma i storlek. Vi valde att inkludera samtliga personer och könsfördelade därmed inte gruppen. Antalet kvinnor i gruppen motsvarade endast fem, dock utgör de 9% av kohorten vilket motsvarar eller är något över amfibiekårens sammansättning. Eftersom att kvinnorna gick igenom exakt samma procedur och uppnådde kraven för att delta i utbildningen, ansågs de vara lika kvalificerade som männen. Rekryterna tillfrågades och upplystes muntligt samt skriftligt gällande frivilligheten att delta i studien. Deras svarsresultat var konfidentiella, något de hade fått information om innan. Trots anonymitet och noggrant bevarade svar kan man fundera på grupptryckets eventuella påverkan i denna studie, då det kan finnas en så kallad “machokultur” inom denna grupp. Det finns en möjlighet att detta har påverkat resultatet men då studien nyttjar upprepade mätningar bör de variationer i besvärsförekomst mellan veckorna framträda oavsett en sådan påverkan.
Information och data samlades in under våren 2015, varvid frågorna inte var specifikt designade för denna studies syfte. Originalstudien hade fler syften, vilket påverkat utformningen av enkäterna. Eftersom syftet och frågeställningarna i den här studien observerar prevalens och incidens för knäsmärta hade självfallet antalet frågor kunnat begränsats. Det är exempelvis möjligt att deltagarna hade svarat annorlunda eller mer noggrant om frågorna inte hade täckt flertalet kroppsområden. Samtidigt har den här
proceduren gjort att flertalet studier har kunnat tagits fram och möjliggjort analyser för smärta i andra kroppsområden, vid studier av riskfaktorer för exempelvis ryggsmärta (Monnier et al., 2015). Vår bedömning är dock att det inte har varit påfrestande att ha deltagit i studien, annat än tidskrävande vid baslinje formuläret vilket innehöll 39 frågor med två- eller
flervalsalternativ. Det veckovisa frågeformuläret är betydligt mer begränsat och därmed inte särskilt tidskrävande för deltagarna. I formuläret frågas det efter om “du har haft ont den senaste veckan” och efter det står det inom parentes smärta, värk och/eller obehag. Det kan vara en svaghet med subjektiva skattningar eftersom att det skapar utrymme för tolkningar. Det kan exempelvis innebära att en del kan uppfatta träningsvärk som smärta medan andra inte gör det. Det finns en risk att det obehag rekryterna rapporterat skulle kunna vara just obehag men inget som påverkar deras prestation eller förmåga att fullfölja träningen. Den militära populationen har dock visat sig vara ”tålig” och militärer underskattar som regel sina besvär, och inte tvärtom (Smith et al., 2016). Därför anser vi att det vi definierat som
Det finns en del avhopp under kursen som inte är beskrivna i detalj, då det skulle kunna möjliggöra identifiering av enskilda individer. Det som framkommer i studien och under figur 1 är att två avhopp skedde under vecka 15 oberoende av muskuloskeletal smärta. Vidare vet vi att alla inte fyller i formulären under veckorna trots att de fortfarande deltar i kursen. Det går att spekulera kring om deltagarna missade att fylla i någon eller några frågor och därför exkluderas den veckan, eller om det berodde på att de inte kunde delta vid just det tillfället som formulären skulle fyllas i.
En begränsning i aktuell studie är att ingen bortfallsanalys har gjorts. Det var ett
anmärkningsvärt stort bortfall under vecka 14 och vecka 15 där endast 40 av de 53 deltagarna som ingick i studien svarade på det uppföljande formuläret. Detta innebär att vårt resultat blir mer osäkert under dessa veckor. Det kan ha varit de rekryter som egentligen var “friskas” och som inte upplevde smärta som svarade den veckan, alternativt tvärtom.
Resultaten från denna studie kan generaliseras till yngre militärer under utbildning med liknande krav och upplägg som GK Amf. I studien ingick både kvinnor och män men männen var klart överrepresenterade. Detta och det faktum att tidigare studier visat på könsskillnader i smärtförekomst gör att det finns en osäkerhet kring att generalisera resultaten till kvinnliga rekryter (Boling et al. 2010). Prevalensen av knäsmärta under GK Amf var nästan 4 gånger så hög som i den holländska befolkningen (bland 25-åringar och äldre), där prevalensen av knäsmärta senaste 12 månaderna visat sig vara 21,9 % (Picavet & Schouten, 2002). Att prevalensen av knäsmärta är högre under G Amf än i normalbefolkningen är föga förvånande med tanke på amfibieutbildningens karaktär. Dock kan man inte dra några slutsatser av enbart denna jämförelse då även äldre personer inkluderades i mätningen av den holländska
befolkningen. I den svenska befolkningen är det främst prevalensen av knäsmärta med längre duration eller frekvent knäsmärta som studerats och försökspersonerna är betydligt äldre i dessa studier varför vi inte tycker siffrorna från aktuell studie kan jämföras med de svenska studierna eller generaliseras till den allmänna befolkningen.
5.3 Resultatdiskussion
Den totala prevalensen av knäsmärta under den 16 veckor långa GK Amf var 81,1% vilket kan jämföras med data från yrkesverksamma amfibiesoldater inom svenska försvarsmakten där prevalensen av knäsmärta visat sig vara 35,1% (Monnier et al. 2015). Detta är en anmärkningsvärt stor skillnad i prevalens mellan grupperna, särskilt eftersom samma definition av knäsmärta använts i studierna och frågorna i självskattningsformulären är utformade på samma sätt. Studien av de yrkesverksamma amfibiesoldaterna var dock
retrospektiv och smärtförekomsten de senaste sex månaderna efterfrågades. Skillnaden i längd mellan studieperioderna kan inte förklara skillnaden i prevalens eftersom en längre
studieperiod snarare borde ge en ökad prevalens av knäsmärta. Att studien av de
yrkesverksamma amfibiesoldaterna var retrospektiv kan innebära att deltagarnas förmåga att komma ihåg påverkar resultatet vilket visat sig vara en felkälla vid retrospektiva studier med självskattning (Lovalekar et al., 2017). Eftersom skillnaden mellan grupperna är så stor är det ändå tydligt att det finns en reell skillnad i prevalens mellan rekryterna under GK Amf och de yrkesverksamma amfibiesoldaterna. Det finns även visst stöd för detta internationellt då det inom vissa grupper i den amerikanska flottan har visat sig att incidensen av muskuloskeletala skador är högre hos rekryter under utbildning jämfört med yrkesverksamma soldater
(Lovalekar et al. 2017). En tänkbar förklaring till att förekomsten av besvär skiljer sig mellan grupperna är att det finns skillnader mellan amfibiesoldaternas arbetsuppgifter och
uppgifterna rekryterna utför under utbildningen. Man kan också tänka sig att
än rekryterna under utbildning. Jämför man kroppsvikten för de svenska amfibiesoldaterna med de svenska rekryterna under utbildning är medelvärdet för vikt högre hos de
yrkesverksamma soldaterna jämfört med rekryterna (83,4 kg (Monnier et al., 2015) jämfört med 80,0 kg, medan medellängden är densamma i båda grupperna) vilket skulle kunna betyda att soldaterna har mer muskelmassa.
Förekomsten av knäsmärta hos svenska elitidrottare, i samma åldersgrupp och med liknande träningsmängd (baserat på en grupp elitidrottare ingående i studien då alla inte tillfrågades om detta) som rekryterna uppgav vid baslinjen har studerats (Jonasson et al. 2011). Bland
elitidrottare var prevalensen av knäsmärta 22 % senaste veckan och 44 % senaste tolv månaderna. I samma studie fanns en kontrollgrupp där motsvarande siffror för
icke-elitidrottare var 10 % senaste veckan och 9 % senaste tolv månaderna (Jonasson et al. 2011). Dessa siffror är väsentligt lägre än för rekryterna under GK Amf och vad denna skillnad beror på kan vi endast spekulera i. Rekryternas träningsvanor det senaste halvåret efterfrågades vilket skulle kunna innebära att de ökat sin träningsdos det senaste halvåret och möjligen hade rekryterna inte tränat särskilt mycket tidigare år medan elitidrottare kan antas ha tränat mycket sedan unga år. Eftersom inte alla elitidrottare i studien (Jonasson et al. 2011) fick uppge hur mycket de tränade är det möjligt att elitidrottarna som grupp faktisk tränade betydligt mer (eller mindre) än rekryterna. Muskulär svaghet i quadriceps skulle kunna vara bidragande till skillnaden i smärtförekomst då detta visat sig ha ett samband med knäsmärta inom den militära populationen (van Tiggelen, Witvrouw, Coorevits, Croisier & Roget, 2004). Detta är dock endast spekulationer eftersom quadricepsstyrka inte undersökts i aktuell studie eller bland de svenska elitidrottarna. En annan faktor som skulle kunna bidra till skillnaden mellan rekryterna och elitidrottare är att rekryterna använder kroppsburen utrustning som väger minst 18,5 kg under mer än 53% av arbetstiden (Monnier et al., 2019). Konsekvenserna av att bära tung kroppsburen utrustning har studerats för rygg, nacke och övre extremitet och visat sig vara en riskfaktor för muskuloskeletal smärta (Konitzer, Fargo, Brininger & Lim Reed, 2008). Användningen av kroppsburen utrustning skulle kunna vara en anledning till att prevalensen av knäsmärta är nästan dubbelt så hög hos rekryterna trots att man då jämför med
elitidrottarnas prevalens av knäsmärta under senaste året. Vidare kan möjligheten till återhämtning eventuellt vara bidragande till skillnaden mellan grupperna då rekryternas möjlighet till återhämtning kan antas mer begränsad jämfört med elitidrottarna.
Incidensen av knäsmärta var i aktuell studie 169 fall per 1000 person-veckor. Detta kan jämföras med data från rekryter inom den amerikanska flottan där incidensen av främre knäsmärta var 22 fall per 1000 person-år, vilket motsvarar 0,42 fall per 1000 person-veckor (Boling et al. 2010). Incidensen av knäsmärta hos rekryter har i en nyligen publicerad review-artikel (Smith et al., 2018) visat sig variera mellan 9,7–571,4 fall per 1000 person-år
(Coppack, Etherington & Wills 2011; Kaufman, Brodine, Shaffer, Johnson & Cullison, 1999; Milgrom, Kerem, Finestone, Eldad & Shlamkovitch, 1991; Thijs, van Tiggelen, Roosen, De Clercq, Witvrouw, 2007; Wills, Ramasamy, Ewins, Etherington, 2004), vilket motsvarar 0,19–10,99 fall per 1000 person-veckor. Ovanstående studier har begränsat definitionen av knäsmärta till enbart främre knäsmärta vilket givetvis gör incidensen lägre än i aktuell studie. Det är osannolikt att en utökad definition av knäsmärta skulle väga upp för hela skillnaden i incidens. Således får incidensen av knäsmärta under GK Amf betraktas som hög i jämförelse. Jämför man siffrorna för knäsmärta och ländryggssmärta hos rekryterna under GK Amf är incidenstalet för knäsmärta nästan dubbelt så högt som för ländryggssmärta (169 respektive 95 fall per 1000 person-veckor) (Monnier et al. accepterad 2019).
Att prevalensen och incidensen av självskattad knäsmärta var hög under vecka 3 och 10 skulle kunna förklaras av att krävande fältövningar var planerade under dessa veckor. Ett liknande mönster sågs gällande ländryggssmärta under GK Amf i en tidigare studie, främst tydligt under vecka 10 (Monnier et al., 2019). Gällande knäsmärta fanns en trend med ökad prevalens av knäsmärta mot slutet av kursen. Snabb progression av träningsmängd och belastning kan, som tidigare nämnts, leda till muskuloskeletala skador (Gabbett, 2016). Att prevalensen ökar i slutet av GK Amf skulle därför kunna vara en effekt av att rekryterna inte hinner återhämta sig ordentligt eller att träningen och stegringen av denna är tuffare än vad rekryterna klarar av. Med detta i åtanke var det dock förvånande att prevalensen och incidensen var som högst under vecka 15 eftersom den veckan föregicks av ledighet och återhämtning. Aktuell studie har dock inte undersökt riskfaktorer och sambandsanalyser är således inte inkluderade i studien. Gällande ländryggssmärta har man för samma population sett att förekomsten av smärta stiger vid krävande övningar för att sedan gå tillbaka till grundnivån igen efteråt (Monnier et al., 2019). Detta kan tolkas som att ländryggssmärta är lättare att bli av med och kräver mindre återhämtning än knäsmärta. Att avlasta ryggen genom till exempel mindre packning är också lättare än att avlasta knäna eftersom rekryterna är beroende av att förflytta sig mycket till fots vilket innebär att knäna alltid belastas med minst kroppstyngden även om rekryten fått lättare packning. Detta kan vara en orsak till att knäsmärta är svårare att bli av med.
I och med aktuell studie har förekomsten av knäsmärta under GK Amf kartlagts vilket innebär att vi utforskat det första steget i ”The Public Health Model” som syftar till att identifiera problem och vidden av dessa. Aktuell studie visar att omfattningen av knäsmärta är hög och således ett problemområde för försvarsmakten. Det är av vikt att komma till rätta med detta problemområde då knäsmärtan kan leda till nedsatt operativ beredskap och/eller frånvaro från militären (Kaufman et al., 2000). Alla amfibiesoldater som ingår i ett förband är också
specialiserade inom ett visst område, till exempel som tekniker, kommunikatör, förare eller liknande vilket gör hela förbandet sårbart om en soldat tvingas utgå. Försvarsmakten känner nu till omfattningen av knäsmärta under GK Amf vilket gör att man kan komma till rätta med detta genom att gå vidare med de följande stegen i ”The Public Health Model” för att hitta ett effektivt preventivt arbetssätt. Nästa steg i modellen, steg 2, innebär att man undersöker bakomliggande riskfaktorer. Först när man vet vilka riskfaktorer som finns kan man gå vidare med steg 3 och utveckla och rikta till exempel preventionsarbetet genom till exempel
skadeförebyggande träning, lämplig progression av belastning och träning. Åtgärder som dessa bör kunna spara både pengar åt försvarsmakten men också lidande för individen. Aktuell studies resultat med hög förekomst av knäsmärta visar på vikten av tillgång till sjukvård och att sjukvårdspersonalen har rätt kompetens gällande knäsmärta och prevention. En tidigare knäskada predisponerar för en ny skada (Cox, Clark, Li, Powers & Krauss, 2000; Hill et al., 2012) och det har visat sig att militärer med en tidigare knäskada löpte åtta gånger så stor risk att behöva vårdas på sjukhus för en knäskada samt fjorton gånger högre risk för att friställas från militärtjänstgöringen på grund av en knäskada jämfört med personer utan tidigare knäskada (Cox et al., 2000). Personerna med en tidigare knäskada löpte också generellt en högre risk att behöva vårdas på sjukhus samt att friställas från
militärtjänstgöringen jämfört med personer utan tidigare knäskada (Cox et al., 2000). Eftersom så många drabbas av knäsmärta under GK Amf bär många av dessa deltagare med sig en ökad risk för framtida skada, antingen som amfibiesoldat eller i det civila livet. Detta kan således innebära nya problem inom militären men de framtida besvären kan också komma att belasta samhället och individens hälsa. Eftersom siffrorna gällande förekomst skiljer sig så pass mycket mellan rekryterna under GK Amf och den allmänna befolkningen samt även elitidrottare är det troligt att preventiva insatser behöver riktas på olika sätt i de olika
populationerna. Ur ett hållbarhetsperspektiv är preventionsarbete viktigt såväl inom den militära populationen som i samhället.
5.4 Konklusion och framtida forskning
Studien visade att förekomsten av självskattad knäsmärta var mycket hög under den 16 veckors långa grundkursen amfibie (GK Amf). Vi antar att dessa besvär kan ha påverkat den enskilda rekryten och dess förband i negativ bemärkelse. Studieresultatet belyser behovet av tillgång till sjukvård och sjukvårdspersonal med kompetens gällande knäbesvär. Aktuell studie har genom kartläggning av knäsmärtans förekomst lagt grunden för preventivt arbete. Eftersom det framkommer i studien att förekomsten av knäsmärta är hög är det relevant att i framtiden studera prevention och riskfaktorer för knäsmärta inom populationen.
Referenser
Agresti, A., & Coull, B. A. (1998). Approximate is better than ”exact” for interval
estimation of binomial proportions. Am. Stat. May:52(2):119-126. doi: 10.2307/2685469. Almeida, S. A., Williams, K. M., Shaffer, R. A., Brodine, S. K. (1999). Epidemiological patterns of musculoskeletal injuries and physical training. Med Sci Sports Exerc. 1999 Aug;31(8):1176-82.
Boling, M., Padua, D., Marshall, S., Guskiewicz, K., Pyne, S., Beutler, A. (2010). Gender differences in the incidence and prevalence of patellofemoral pain syndrome. Scand J Med
Sci Sports. 2010 Oct; 20(5): 725–730. doi: 10.1111/j.1600-0838.2009.00996.x
Brown, L. D., Cai, T., DasGupta, A. (2001). Interval estimation for a binomial proportion.
Statist. Sci. 2001; 16(2): 101-17.
Carter, R., Lubinsky, J. (2015). Rehabilitation research: Principles and applications (5: e upplagan). St. Louis: Elsevier.
Cialdini, R. B., Goldstein, N. J. (2004) Social influence: Compliance and Conformity.
Annu Rev Psychol. 2004;55:591-621. Review.
doi:10.1146/annurev.psych.55.090902.142015.
Coppack, R. J., Etherington, J., Wills, A. K. (2011). The effects of exercise for the
prevention of overuse anterior knee pain: A randomized controlled trial. Am J Sports Med. 2011 May;39(5):940-8. doi: 10.1177/0363546510393269.
Cox, K. A., Clark, K. L., Li, Y., Powers, T. E., Krauss, M. R. (2000). Prior knee injury and risk of future hospitalization and discharge from military service. Am J Prev Med. 2000 Apr;18(3 Suppl):112-7.
de Zwart, B., Frings-Dresen, M., van Duivenbooden, J. C. (2002). Test-retest reliability of the Work Ability Index questionnaire. Occup Med 2002;52:177-181.
Dean, A. G., Sullivan, K. M., Soe, M. M. (2013) OpenEpi: Open Source Epidemiologic Statistics for Public Health, Version. Hämtad 2019-03-22 från http://www.OpenEpi.com, uppdaterad 2013-04-06.
Försvarsmakten (2016). Aktuellt. Grundkurs amfibie. Hämtad 2018-10-12 från;
https://www.forsvarsmakten.se/sv/aktuellt/2016/02/grundkurs-amfibie-grunden-till-amfibiesoldat/
Försvarsmakten. Organisation. Amfibieregementet. Hämtad 2019-05-03 från;
https://www.forsvarsmakten.se/sv/organisation/amfibieregementet/om-amfibieregementet/
Försvarsmakten. Utbildning. Befattningsguiden. Amfibieskyttesoldat. Hämtad 2018-12-01 från; https://jobb.forsvarsmakten.se/sv/utbildning/befattningsguiden/amfibieskyttesoldat/
Gabbett, T. J. (2016). The training-injury prevention paradox: should athletes be training smarter and harder? Br J Spots Med. 2016 Mar;50(5):273-80. doi: 10.1136/bjsports-2015-095788.
Gage, B. E., Mcllvain, N. M., Collins, C. L., Fields, S. K., Comstock, R. D. (2012). Epidemiology of 6,6 million knee injuries presenting to United States emergency departments from 1999 through 2008. Acad Emerg Med. 2012;19:378-85.
Goldberg, D. P., Gater, R., Sartorius, N., Ustun, T. B., Piccinelli, M., Gureje, O., Rutter, C. (1997). The validity of two versions of the GHQ in the WHO study of mental illness in general health care. Psychol Med. 1997 Jan;27(1):191-7.
Guo, Z., Gill, T. M., Allore, H. G. (2008). Modeling repeated time-to-event health conditions with discontinuous risk intervals: an example of a longitudial study of functional disability among older persons. Methods Inf Med. 2008;47(2):107.
Hanson, D. W., Finch, C. F., Allegrante, J. P., Sleet, D. (2012) Closing the gap between injury prevention research and community safety promotion practice: revisiting the public health model. Public Health Rep. 2012 Mar-Apr;127(2):147-55.
Hauret, K. G., Jones, B. H., Bullock, S. H., Canham-Chervak, M., Canada, S. (2010). Musculoskeletal injuries description of an under-recognized injury problem among military personnel. Am J Prev Med. 2010 Jan;38(1 Suppl):S61-70. Doi:
10.1016/j.amepre.2009.10.0.
Hill, O. T., Kay, A. B., Wahi, M. M., McKinnon, C. J., Bulathsinhala, L., Haley, T. F. (2012). Rates of knee injury in the U.S. Active Duty Army, 2000-2005. Mil Med. 2012 Jul;177(7):840-4.
Ilmarinen, J. (2007). The work ability index (WAI). Occup Med. 2007;57(2):160. doi:10.1093/occmed/kqm008.
International Association for the Study of Pain. Pain Terminology. (u.å) Hämtad 2019-05-06 från https://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698#Pain
Jonasson, P., Halldin, K., Karlsson, J., Thoreson, O., Hvannberg, J., Swärd, L., Baranto, A. (2011). Prevalence of joint-related pain in the extremities and spine in five groups of top athletes. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosec. 2011 Sep;19(9):1540-6. doi: 10.1007/s00167-011-1539-4.
Jones, B. H., Cowan, D. N., Tomlinson, J. P., Robinson, J. R., Polly, D. W., Frykman, P. N. (1993). Epidemiology of injuries associated with physical training among young men in the army. Med Sci Sports Exerc. 1993 Feb;25(2):197-203.
Karcioglu, O., Topacoglu, H., Dikme, O., Dikme, O. (2018). A systematic review of the pain scales in adults: Which to use? Am J Emerg Med. 2018 Apr;36(4):707-714. doi: 10.1016/j.ajem.2018.01.008.
Konitzer, L. N., Fargo, M. V., Brininger, T. L., Lim Reed, M. (2008). Association between back, neck, and upper extremity musculoskeletal pain and the individual body armor. J Hand Ther. 2008 Apr-Jun;21(2):143-8; quiz 149. doi: 10.1197/j.jht.2007.10.017. Kaufman, K. R., Brodine, S., Shaffer, R. (2000). Military training-related injuries:
surveillance, research, and prevention. Am J Prev Med. 2000 Apr;18(3 Suppl):54-63. Kaufman, K. R., Brodine, S. K., Shaffer, R. A., Johnson, C. W., Cullison, T. R. (1999). The effect of foot structure and range of motion on musculoskeletal overuse injuries. Am J
Sports Med. 1999 Sep-Oct;27(5):585-93.
Kuorinka, I., Jonsson, B., Kilbom, A., Vinterberg, H., Biering-Sørensen, F., Andersson, G., Jørgensen, K. (1987) Standardised Nordic questionnaires for the analysis of
musculoskeletal symptoms. Appl Ergon. 1987;18(3):233-7.
Lovalekar, M., Abt, J. P., Sell, T. C., Lephart, S. M., Pletcher, E., Beals, K. (2017).
Accuracy of recall of musculoskeletal injuries in elite military personnel: a cross-sectional study. BMJ Open. 2017 Dec 14;7(12):e017434. doi: 10.1136/bmjopen-2017-017434. Lovalekar M, Johnson, C. D., Eagle, S., Wohleber, M. F., Keenan, K. A., Beals, K., Nindl B. C., Connaboy, C. (2018). Epidemiology of musculoskeletal injuries among US Air Force Special Tactics Operators: an economic cost perspective. BMJ Open Sport Exerc
Med. 2018 Dec 26;4(1):e000471. doi: 10.1136/bmjsem-2018-000471.
Lovalekar, M., Perlsweig, K. A., Keenan, K. A., Baldwin, T. M., Caviston, M., McCarthy, A. E., Parr, J. J., Nindl, B. C., Beals, K. (2017). Epidemiology of musculoskeletal injuries sustained by Naval Special Forces Operators and students. J Sci Med Sport. 2017 Nov;20 Suppl 4:S51-S56. Doi: 10.1016.
Lundin, A., Åhs, J., Åsbring, N., Kosidou, K., Dal, H., Tinghög, P., Saboonchi, F., Dalman, C. (2017). Discriminant validity of the 12-item version of the general health questionnaire in a Swedish case-control study. Nord J Psychiatry. 2017 Apr;71(3):171-179. doi: 10.1080/08039488.2016.1246608.
Mercy, J. A., Rosenberg, M. L., Powell, K. E., Broome, C. V., Roper, W. L. (1993). Public health policy for preventing violence. Health Aff. 1993;12(4): 7-29.
Milgrom, C., Finestone, A., Eldad, A., Shlamkovitch, N. (1991). Patellofemoral pain caused by overactivity. A prospective study of risk factors in infantry recruits. J Bone
Joint Surg Am. 1991 Aug;73(7):1041-3.
Monnier, A. (2016). Musculoskeletal disorders in the Swedish armed forces marines:
back pain epidemiology and clinical test. (Doktorsavhandling, Karolinska Institutet,
Stockholm).
Monnier, A., Larsson, H., Djupsjöbacka, M., Brodin, L. Å., Äng, B. O. (2015).
Musculoskeletal pain and limitations in work ability in Swedish marines: a cross-sectional survey of prevalence and associated factors. BMJ Open. 2015 Oct 6;5(10):e007943. doi: 10.1136/bmjopen-2015-007943.
Monnier, A., Larsson, H., Nero, H., Djupsjöbacka, M., Äng, B. O. (2019). A longitudinal observational study of back pain incidence, risk factors, and occupational physical activity in Swedish marine trainees. BMJ Open 2019. In press.
O’brien, S. F., Yi, Q. L. (2016). How do I interpret a confidence interval? Transfusion. 2016 Jul;56(7):1680-3. doi: 10.1111/trf.13635.
Ohno, S., Takahashi, K., Inoue, A., Takada, K., Ishihara, Y., Tanigawa, M., Hirao, K. (2017). J Eval Clin Pract. 2017 Dec;23(6):1348-1354. doi: 10.1111/jep.12795.
Picavet, H. S. J., Schouten, J. S. A. G. (2002). Musculoskeletal pain in the Netherlands: prevalences, consequences and risk groups, the DMC3-study. Pain. 2003 Mar;102(1-2):167-78.
Pihlajamäki, H., Parviainen, M., Kautiainen, H., Kiviranta, I. (2017). Incidence and risk factors of exercise-related knee disorders in young adult men. BMC Musculoskelet Disord. 2017 Aug 7;18(1):340. doi: 10.1186 / s12891-017-1701-3.
Psaila, M., Ranson, C. (2017). Risk factors for lower leg, ankle and foot injuries during basic military training in the Maltese Armed Forces. Phys Ther Sport. 2017 Mar; 24:7-12. doi: 10.1016/j.ptsp.2016.09.004.
Radkiewich, P., Widerszal-Bazyl, M. (2005). Psychometric Properties of Work Ability Index in the Light of Comparative Survey Study. International Congress Series vol 1280. Elsevier. 2005;304-309. doi: 10.1016/j.ics.2005.02.089.
Rothman, K. J., Lash, T. L & Greenland, S (2012). Modern Epidemiology (3: e upplagan). Philadelphia:Lippincott Williams and Wilkins.
Smith, B. E., Selfe, J., Thacker, D., Hendrick, P., Bateman, M., Moffatt, F., Rathleff, M. S., Smith, T. O., Logan, P. (2018). Incidence and prevalence of patellofemoral pain: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2018 Jan 11;13(1):e0190892. doi: 10.1371/journal.pone.0190892.
Smith, L., Westrick, R., Sauers, S., Cooper, A., Scofield, D., Claro, P., Warr, B. (2016). Underreporting of Musculoskeletal Injuries in the US Army: Findings From an Infantry Brigade Combat Team Survey Study. Sports Health. 2016 Nov;8(6):507-513.
Snyder, G. M., Young, H., Varman, M., Milstone, A. M., Harris, A. D., Munoz-Price, S. (2016). Research Methods in Healthcare Epidemiology and Antimicrobial Stewardship-Observational Studies. Infect Control Hosp Epidemiol. 2016 Oct;37(10):1141-6. doi: 10.1017/ice.2016.118.
Taanila, H., Suni, J., Pihlajamäki, H., Mattila, V. M., Ohrankämmen, O., Vuorinen, P., Parkkari, J. (2009). Musculoskeletal disorders in physically active conscripts: a one-year follow-up study in the Finnish Defence Forces. BMC Musculoskelet Disord. 2009 Jul 22;10:89. doi: 10.1186/1471-2474-10-89.
Thiese, M. S. (2014) Observational and interventional study design types; an overview.
Biochem Med (Zagreb). 2014;24(2):199-210. doi: 10.11613/BM.2014.022.
Thijs, Y., Van Tiggelen, D., Roosen, P., De Clercq, D., Witvrouw, E. (2007). A
prospective study on gait-related intrinsic risk factors for patellofemoral pain. Clin J Sport
Med. 2007 Nov;17(6):437-45.
Van Tiggelen, D., Witvrouw, E., Coorevits, P., Croisier, JL., Roget, P. (2004). Analysis of isokinetic parameters in the development of anterior knee pain syndrome: A prospective study in a military setting. Isokinetics and Exercise Science. 2004;12:223-8.
Wills, A. K., Ramasamy, A., Ewins, D. J., Etherington, J. (2004). The incidence and occupational outcome of overuse anterior knee pain during army recruit training. J R
Army Med Corps. 2004 Dec;150(4):264-9.
World Medical Association. (2013). World Medical Association Declaration of Helsinki: Ethical principles for medical research involving human subjects. JAMA. 2013 Nov 27;310(20):2191-4. Doi: 10.1001/jama.2013.281053.
Bilaga 1.
Forskningsperson nr; Veckonummer:
Har du under den senaste veckan haft ont (smärta, värk, obehag) i något av nedanstående områden? Markera ditt svar
med ett kryss för varje område.
Om JA; Område Sid a Ont senast e veckan ?
Har dessa besvär medfört att din arbetsförmåga varit nedsatt?
Nacke Nej Ja Ne j , till Ja viss del Ja , till stor del Bröstrygg Nej Ja Ne j , till Ja viss del Ja , till stor del Ländrygg Nej Ja Ne j , till Ja viss del Ja , till stor del Axel/ skuldr a Vä Nej Ja Ne j Ja , till viss del Ja , till stor del Hö Nej Ja Ne j , till Ja viss del Ja , till stor del Armbåge Vä Nej Ja Ne j , till Ja viss del Ja , till stor del Hö Nej Ja Ne j , till Ja viss del Ja , till stor del Hand / Handle d Vä Nej Ja Ne j , till Ja viss del Ja , till stor del Hö Nej Ja Ne j Ja, till viss del Ja, till stor del Höft Vä Nej Ja Ne j , till Ja viss del Ja , till stor del Hö Nej Ja Ne
viss
del stor del
Knä Vä Nej Ja Ne j , till Ja viss del Ja , till stor del Hö Nej Ja Ne j , till Ja viss del Ja , till stor del Fot / Fotled / Underbe n Vä Nej Ja Ne j , till Ja viss del Ja , till stor del Hö Nej Ja Ne j Ja, till viss del Ja, till stor del
Om du har svarat ja på någon av frågorna, vänligen forsätt med frågorna på andra sidan.
Besvara frågorna nedan för de två områden som du upplevt mest besvär från.
Ange område utifrån beskrivningarna på föregående sida.
Kroppsområde: Sida: Hö Vä
Värsta
a) Hur stark bedömer Du att Din
smärta eller värk är för tillfället?
b) Hur intensiv har Din värsta
smärta eller värk varit under den senaste veckan?
c) Hur intensiv har Din smärta
eller värk varit i genomsnitt under den senaste veckan?
Ingen tänkbara
smärta/värk smärta/värk
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
d) Har du under den senaste veckan fått behandling/rådgivning för detta besvär? Nej Ja, av läkare J a , a v s j u k
s k ö t e r s k a J a , a v s j u k g y m n a s t
Ja, av annan yrkeskategori;
Område: Sida: Hö Vä Värsta Ingen tänkbara smärta/värk smärta/värk 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 a) Hur stark bedömer Du
att Din
smärta eller värk är för tillfället?
b) Hur intensiv har Din
värsta smärta eller värk varit under den senaste veckan?
c) Hur intensiv har Din
smärta
eller värk varit i genomsnitt under den
senaste veckan?
d) Har du under den senaste veckan fått behandling/rådgivning för detta besvär? Nej Ja, av läkare J a , a v s j u k s k ö t e r s k a J a , a v s j u k g y m n a s t
