Datortomografi vid undersökning av primärtumörer i njurar.

Örebro universitet

Institutionen för hälsovetenskap och medicin Röntgensjuksköterskeprogrammet 180 p Medicin C, Examensarbete, 15 hp Vårterminen 2012

Datortomografi vid utredning av primärtumörer i njurar.

- en litteraturstudie

Författare: Omar Husein Handledare: Marianne Axman

Sammanfattning

Bakgrund: Datortomografi (DT) och ultraljud ingår som basundersökning vid misstanke om njurtumörer. Njurcancer utgör 85 % av njurtumörer och benigna tumörer 5 %. Maligna tumö-rer kräver ofta radikal operation, vilket inte behöver vara fallet när det gäller benigna tumötumö-rer. För att undvika onödiga operationer är det viktigt att försöka skilja på benigna och maligna njurförändingar.

Syfte: Syfte med den här litteraturstudien är att studera datortomografi som metod när det gäller att se skillnaden mellan benigna och maligna tumörer i njurarna.

Metod: Vetenskapliga artiklar söktes via databasen Pubmed, där Renal cell carcinoma, CT, Contrast, kidney neoplasm, differentiation användes som sökord.

Resultat: Artiklarna handlade om karakterisering och differentiering av benigna och maligna tumörer med kontrastmedelförstärkt datortomografi. Resultatet tyder på att artiklarna i studien är oeniga vid differentiering av solida njurtumörer. Under kortikomedullärfasen har kärlrika tumörer högre attenuerinsvärde än kärlfattiga tumörer. Kontrastmedel från tumörer i utsönd-ringsfasen är en metod som kan användas för att urskilja solida tumörer.

Slutsats: Utifrån syftet och analys av artiklarna är kontrastmedelförstärkt datortomografi inte är en diagnostiskt säker metod för att skilja benigna från maligna tumörer preoperativt. Med undantag för angiomyolipoma med en tydlig mängd av fett.

Innehållsförteckning

1. Inledning ... 1 2. Bakgrund ... 1 2.1 Njurar ... 1 2.2 Njurtumörer ... 1 2.3 Etiologi ... 2 2.4 Symtom ... 2 2.5 Datortomografi ... 3 2.6. Diagnostik ... 3 2.6.1 Bilddiagnostik ... 3 2.6.2 Njurbiopsi ... 4 3. Syfte ... 5 4. Metod ... 5 4.1 Datainsamling... 5 4.2 Databearbetning ... 6 5. Resultat ... 6 6. Diskussion ... 14 6.1 Metoddiskussion ... 14 6.2 Resultatdiskussion ... 15 7. Slutsats ... 18 8. Referenser ... 19

1

1. Inledning

Datortomografi (DT) och ultraljud ingår som basundersökning vid misstanke om njurtumörer. Datortomografi är en förstahandmetod vid direkt misstanke om njurtumörer. Metoden kan användas för stadieindelning av njurtumörer inför kirurgisk behandling. Den utvecklas stän-digt och ger en detaljerad information om tumörer i njurarna. För att bedöma och skilja be-nigna från maligna tumörer i njurarna tas bilder med och utan intravenöst kontrast. Vissa tu-mörer är kärlrika medan andra är kärlfattiga och på så sätt kan olika tutu-mörer ha olika kon-trastuppladdning. Därmed tas bilderna vid undersökning av njurtumörer i olika faser för att bedöma kontrastuppladdning (1-3). Det är viktigt att som röntgensjuksköterska har kännedom om hur olika tumörtyper i njurarna laddar kontrast (attenueringsförmåga) i olika faser, vilket kan bidra till att skilja benigna tumörer från maligna tumörer inför operationen.

2. Bakgrund

2.1 Njurar

Njurarna indelas i njurbarken (cortex) och njurmärgen (medulla). Hos en normal vuxen per-son väger en njure cirka150 gram. Njurartären, njurvenen, lymfkörtlar och urinledaren går genom njurhilus. Den minsta funktionella enheten i njuren kallas nefron. Förutom urinpro-duktionen har njurarna till uppgift att ta bort slaggprodukter. Andra funktioner är att balansera utsöndring av vätejoner och vätekarbonatjoner. De producerar erytropoietin, (ett hormon som bidrar till bildning av röda blodkropparna), samt utsöndrar renin. Ytterligare exempel på nju-rarnas funktion är bildandet av glukos från andra ämnen än kolhydrater, samt omvandling av den inaktiva formen av vitamin D till aktiv formen (4,5).

2.2 Njurtumörer

Cancer är en malign tumör som har förmåga att självständigt växa och sprida sig i kroppen och som utan behandling leder till döden. En benign tumör är motsats till en malign tumör och den räknas inte som cancer (6).

Maligna i njurarna utgör 2-3 procent av alla cancerformer hos vuxna människor. I Sverige upptäcks 1000 nya fall per år. Där av avlider cirka 600 personer (1). Maligna tumörer är van-ligare hos män än kvinnor och drabbar framför allt äldre personer. Renal cell carcinoma

2

(RCC), är den vanligaste maligna tumören i njurparenkymet. Den utgör cirka 85 % av alla njurtumörer. Andra tumörformer är sakom, lymfoma, njurbäckencancer eller metastaser (10 procent), medan 5 procent utgörs av benigna tumörer. De vanligaste benigna tumörer är On-cocytoma och Angiomyolipoma, AML (3). Onkocytom utgör 3-4% av alla njurtumörer. Det är svårt att skilja den benigna tumören från maligna tumörer inför en kirurgisk behandling. Maligna tumörer indelas enligt Fuhrman i fem grupper: klarcellig njurcancer som är cirka 80 %, papillär njurcancer som omfattar 10 % och Kromofob njurcancer som cirka 5 % av alla njurcancerformer. Collecting duck carcinoma är mindre 1 % och Sarkomatös njurcancer är inte en typ i sig utan att den betraktas som indikation på tumörprogress (6-8).

2.3 Etiologi

Orsaken till njurcancer är okänd. Kända riskfaktorer för njurcancer är bland annan cigarrett-rökning, övervikt, yrkesmässig exponering av cancerframkallande ämne t.ex. absent, bensin och petroleumprodukter. Lösningsmedel och Kadmium utgör också riskfaktorer.

Det starkaste sambandet förekommer hos manliga rökare. Risken att insjukna anses vara två gånger större än hos en man som inte röker. Även patienter med kronisk njursvikt löper ökad-risk för att insjukna njurcancer. Ärftligheten är en ytterligare ökad-riskfaktor framför allt hos indi-vider med von Hippel- lundaus sjukdom som bidrar till starkt ökad risk att utveckla olika be-nigna och maligna tumörer (6, 7, 9).

2.4 Symtom

När njurtumörer (benigna eller maligna) blir stora eller sprider sig till andra organen kan de ge upphov till symtom. De vanligaste symtomen hos patienter med njurtumörer är bland annat hematuri som förekommer hos över 50 % av patienter. Flanksmärtor och palpabel tumör är också vanliga symtom och förekommer hos cirka 30 % till 40 % av patienter. Mer ospecifika symtom och fynd är bland annan hypertoni, hyperkalcemi, feber, viktnedgång, trombocytos, polcytemi, hepatiska dysfunktion, Cushings syndrom och allmänt sjukdomskänsla (7).

3

2.5 Datortomografi

Med datortomografi kan olika organs täthet mätas i förhållande vattens täthet. Konventionell

röntgen summerar alla vävnaders täthet i den avbildade delen av kroppen. Datortomografi-tekniken utvecklas ständigt.

Vid en datortomografiundersökning ligger patienten på undersökningsbordet, där röntgenröret och detektorer roteras ett helt varv (360) runt patienten. Därefter flyttas undersökningsbordet till nästa avbildningsområde och en ny avsökning görs. Under bildtagningen vid datortomo-grafi thorax och buk är det viktigt att patienten håller andan. Om patienten andas under thorax-bukundersökningen blir bilderna oskarpa på grund av andningsrörelsen. Viktig infor-mation kan missas när vissa organ rör sig under bildtagningen. För att undvika en sådan arte-fakt ( bildstörning)krävs det en kort rotationstid det vill säga tid per varv. Fördelar med mul-tidetektorer datortomografi (MDCT) är att rotationstiden tar cirka 0.3 sekunder, vilket ger kortare undersökningstid och kortare andningsuppehåll. Detta minskar risken för andningsar-tefakter vid undersökningar av DT-thorax/buk. Olika vävnader har olika dämpningsförmåga, det vill säga dämpar röntgenstrålning (attenuering). För att mäta attenuering används field enheter (Hounsfield units, HU). Skalan består av två punkter; vatten och luft. På Houns-fields gråskala blir luft svart (-1000 HU) medan täta ben visas som vitt (upp till 2000 HU) (1). Datortomografi med och utan kontrasttillförsel är förstahandsval vid utredning av njurtumörer för stadieindelning och behandlingsplanering. (1).

2.6. Diagnostik 2.6.1 Bilddiagnostik

Vid diagnostisering av njurförändring måste två viktiga frågor besvaras: är njurförändringen cysta eller solid? Är den benign eller malign? En cysta är en vätskefylld blåsa medan det inte finns någon vätska i en solid tumör. Undersökningen av njurtumörer med datortomografi om-fattar olika faser. En nativ fas, en kortikomedullär fas, en nefrografiska fas (medullär fas) och en utsöndringsfas. Nativfasen innebär att ta bilder före intravenös kontrasttillförsel. Kortiko-medullärfasen är när njurbarken(kortex) laddar kontrast innan kontrast når njurmärgen, där ses en tydlig gräns mellan njurbarken och njurmärgen (medullär). Bildtagningen sker ofta 20-40 sekunder under kortikomedullär fas efter intravenös kontrasttillförsel. I nefrografiska fasen laddar hela njurparenkymet kontrastmedlet det vill säga att kontrastmedlet är jämnfördelat i njurbarken och njurmärgen. Under nefrografiska fasen erhålls bilder cirka 80-100 sekunder

4

efter kontrast. Utsöndringsfasen kommer kontrastmedlet in i samlingssystemet och man ser jämn kontrastuppladdning i normaltjockt njurparenkym, differentieringen mellan barken och märgen har utjämnats i utsöndringsfasen. Under utsöndringsfas tas bilder 5-10 minuter. Nu-mera begränsas bildtagning och de två sista kontrastserierna kombineras med en fas med samma kantrastinjektion så kallad splitt bolus genom att spruta en del av intravenöst kon-trastmedlet, vänta på utsöndring cirka 8 minuter och sedan spruta resten av konkon-trastmedlet, och första samband därmed börjar bildtagning. Detta görs för att minska stråldosen till patien-ter. Under nativ fasen har maligna tumörer samma attenueringsvärd (isoattenuerande) med det normala njurparenkymet. Vissa maligna tumörer kan vara högattenuerande på grund av blöd-ning eller förkalkblöd-ning eller låg attenuerande på grund av nekros. Kärlrika tumörer (t.ex. klar-cellig njurcancer och onkocytom) uppträder bäst under den kortikomedullära fasen. Kärlfatti-ga tumörer syns bäst under den nefrografiska fasen eftersom kärlrika tumörer laddar intrave-nöst kontrastmedlet när kontrastmedlet kommer in i kärlen. Det tar lite längre tid att kärlfatti-ga tumörer kontrastmedlet på grund av kärlbrist. En del av tumörer visar sig vara homogen, vilket innebär att kontrastmedlet är jämnfördelat i hela tumören. Andra tumörer verkar vara heterogen det vill säga att en del av tumören inte laddar kontrastmedlet på grund av t.ex. för-kalkning, nekros eller ett ärr i tumören. För att skilja benign från malign används attenue-ringsmätning (HU) av wash-out det vill säga graden av ursköljning av kontrastmedlet från njurtumörer cirka 10 minuter efter intravenöst kontrastmedlet. För att planera partiell nefroek-tomi (nefrosparande kirurgi) är det viktigt att bedöma tumörens exakta läge, storlek och dess intilliggande kärl. Inför operation görs en stadieindelning av tumörer vilket omfattar storlek, överväxt på närliggande organ, lymfkörtekmetastasering och tumörtromb i njurven och vena cava inferior (1).

2.6.2 Njurbiopsi

Vid misstanke om njurtumörer utföras biopsi för att avgöra om en njurtumör är malign eller benign. Andra indikationer är att fastställa dålig njurfunktion eller utvärdera hur väl en trans-planterad njure fungerar. Njurbiopsin utförs av en radiologisk läkare med vägledning av ultra-ljud eller datortomografi. Vid provtagning tas biopsier perkutant med speciella nålar. En nål kan vara tunn eller grov. Den tunna nålen är vanligast och har 1.2 mm i yttre diameter medan den grövre nålen är 2 mm i diameter. En tunn nål kan ge en relativt liten mängd av njurvävnad

5

och en grov nål ger en stor mängd av njurvävnad. Nackdelen med en grov nål är risken för blödning. Nålen med en ledare och en kanyl riktas mot ena njurpolen och läggs mot njurbar-ken. Därefter skjuts ledaren in i njurvävnaden och kanylen skjuts över ledaren. Sedan dras nålen med vävnadsprovet ut. För att analysera skickas vävnadsprovet sedan till laboratoriet (8).

3.

Syfte

Syfte med den här litteraturstudien är att studera datortomografi som metod när det gäller att se skillnaden mellan benigna och maligna tumörer i njurarna.

4. Metod

4.1

Datainsamling

De artiklarna som används i den här litteraturstudien har hämtades från databasen Pubmed. Renal cell carcinoma, CT, kontrast, cortico-medullar phas, kidney neoplasm används som sökord. En avgränsning som gjordes var att artiklarna skulle vara skrivna på engelska samt vara utförda på människor. De skulle också vara publicerade under de senast 10 åren. Fyra olika sökningar gjordes. Urvalsprocessen gjordes på samma sätt vid alla fyra sökningarna. Dessa fyra sökningar gav 175, 59, 294 respektive 167 träffar. Sedan studerades titlar på de sökta artiklar vilka hamnade urval 1. Efter att ha studerat abstrakten valdes 29 artiklar ut som handlade om utredning av njurprimärtumör med datortomografi i urval 2. Efter ytterligare en sortering av samtliga artiklar i urval 2 valdes 10 artiklar att ingå i litteraturstudien. Dessa överensstämde med syftet i arbetet. Inklusionskriterier för studierna vara att artiklarna hand-lade om differentiering eller karakterisering av benigna och maligna tumörer i njurar. Exklu-sionkriterier var studier som handlade om njurcystor, metastaser, klassificering av subtyper av maligna tumörer samt reviewartiklar eller fallbeskrivningar. Som framgår i studierna är samt-liga artiklarna godkända av etiska kommittéer. Artiklarna som söktes i databasen Pub med redovisas tabell 1. Se nedan. Förutom vetenskapliga artiklar gjordes en intervju med en radio-logisk läkare på en röntgenklinik i Mellansverige.

6 Tabell 1. Utfallet av artiklar

Datum Databas Sökord Träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3

2012-03-26

Pubmed Renal cell carci-noma, CT, Contrast

175 8 2 1

2012-03-26

Pubmed Renal cell carci-noma, Cortikomedullary phas 59 4 3 2 2012-03-29 Pubmed Kidney neoplasms, CT, contrast 294 36 16 5 2012-04-05

Pubmed Kidney tumor, differentiation, CT

167 10 8 2

4.2

Databearbetning

Författaren analyserade de utvalda tio artiklarna och läste dem gång på gång. Därefter satte författaren artiklarna i relation till varandra och organiserade. Med tanken var att strukturera upp och underlätta arbetet. Författaren skrev fakta om artiklarnas resultat utan att kommente-ra. För att få en överblick sammanfattade författaren artiklarna i tabell 2 (bilaga 1). Där i bila-ga1 presenterades artiklarnas titel, författare, år, land syfte metod, deltagare, bortfall och slut-sats.

5. Resultat

Resultatet i den här uppsatsen baseras på 10 vetenskapliga artiklar

.

Artiklar handlar om ka-rakteristiker av solida tumörer i njurar och differentiering mellan benigna och maligna tumö-rer vid datortomografi undersökningar.

7

Millet et al.2011. Characterization of small solid renal lesions: Can benign and malignant tumors be differentiated with CT? (11).

Syftet var att utvärdera om en små solida tumör utan fett och med en diameter på 4 cm eller mindre kan bedömas som benigna eller maligna med hjälp av en DT-undersökning. Studien omfattar 96 patienter med kända solida tumörer. Metoden var att retrospektivt studera patien-ternas DT-undersökningar med tre faser, nativ, kortikomedullär (30-40 s efter kontrasttillför-sel) och nefrografisk fas (120-150 s efter kontrasttillförkontrasttillför-sel). Patienterna hade fått 150 ml int-ravenöst kontrastmedel vid dos av 2 mg/kg per kroppsvikt med hastighet 2-3 ml/s. Bilderna granskades av två oberoende radiologer som var ovetande om det patologiska resultatet. För att utvärdera bilderna användes kvantitativa och kvalitativa kriterier. De kvalitativa kriterierna syftade till att bedöma tumörutseende (t.ex. om tumören är rund eller oval), homogenitet och heterogenitet, medan det kvantitativa kriteriet var att uppmäta attenueringsvärde. Det intres-santa området (region of interest, ROI) var 0.2-2 cm2 och det uppmättes under de tre faserna.

Resultatet var att det inte fanns några signifikanta skillnader mellan benigna och maligna tu-mörer i diameter, runt eller ovalt utseende, förekomst av ett centralt ärr, gränsytor och attenu-eringsvärde. Att se på kombinationen av kontrastförstärkning och homogenitet var inte heller ett säkert sätt att kunna skilja benigna från maligna tumörer. Slutsatsen var att DT-kriterierna för tumördiagnostik inte var till hjälp vid utvärdering av små solida tumörer utan fett för att skilja benigna från maligna tumörer.

Remzi et al 2006. Renal tumour size measured radiologically before surgery is an unreli-able variunreli-able for predicting histopathological features: benign tumours are not neces-sarily small (12).

Syftet var att jämföra histopatologiska fynd med radiologiska tumörers storlek, eftersom pub-licerade data tyder på att små njurtumörer är benigna och stora tumörer är maligna. Insamlade data från totalt 543 patienter med kända solida njurtumörer som hade genomgått kirurgisk behandling analyserades retrospektivt. Metoden var att Följande kliniska, DT och histopatho-logiska data insamlades: lokalisering och storlek av tumörer som bedömdes med DT inför operationen. Tumörens storlek som mättes med DT indelade i sju subgrupper med 1 cm inter-vall: 0-2, 2.1–3, 3.1–4, 4.1-5., 5.1-6, 6.1-7 och större än 7 cm.

8

Resultatet visade att 463 av totalt 543 tumörer var maligna tumörer medan 80 var benigna tumörer. 254 av de maligna tumörerna var större än 4 cm medan 209 var mindre än 4 cm. Benigna tumörer (4,7 cm) var generellt mindre än maligna tumörer (5,2 cm). Maligna tumörer hade ett signifikant samband med en tumördiameter på > 4 cm. Benigna tumörer hade inget signifikant samband med diameterstorleken. Hos 42 % av de som hade benigna tumörer gavs behandling med radikal nefrektomi. Slutsatsen var att ett betydande antal njurförändringar är benigna, oberoende av tumörstorlek. Radikal nefrektomi skulle ha kunnat undvikas hos 42 % av de patienter som hade benigna njurtumörer. Detta ger starka skäl för en mer grundlig ut-redning, huvudsakligen genom perkutan bildledd nålbiopsi.

E.Y.Kim et al. 2010. Clinico-radio-pathologic features of solid renal mass at MDCT ex-amination (13).

Syftet var attutvärdera kliniska, radiologiska och patologiska fynd av solitära solida tumörer med multidetektor-DT. 466 patienter med känd solid tumör utan fett eller endast misstanke utvärderades med hjälp av multidetektorer-DT. Metoden var att patienterna fick dricka 700-1000 ml vatten 30 minuter innan undersökningen. 41 patienter genomgick DT-undersökningar inkluderade nativ fas och singel fas (60 sekunder efter kontrasttillförsel).

425 patienter undersöktes med två kontrastfaser, 40 s respektive 180 s efter kontrasttillförsel. DT-bilderna granskades av två radiologer.

Resultatet var att det inte fanns någon signifikant skillnad i attenueringvärde mellan benigna och maligna tumörer på bildserier före kontrast och efter kontrast (P> 0,05). Attenueringskill-naden mellan bildserier utan kontrast och kontrastserier var inte heller signifikant för benigna och maligna tumörer. Slutsatsen var att en solitär massa som inte innehåller fett oftast betyder malign. Upptäckten av maligna tumörer på multidetektorer-DT är så exakt att de flesta malig-na tumörer kan diagnosticeras preoperativt. Dessa maligmalig-na tumörer verkar förekomma utan symptom, vara i ett tidigt stadium och vara låggradiga. Därför skulle användning av multide-tektorer DT kunna minska antalet onödiga biopsier och operativa ingrepp.

9

S. Choudhary et al.2008. Renal onkocytom: CT features cannot reliably distinguish oncocytoma from other renal neoplasms (14).

Syftet var att retrospektivt granska oncocytom och bedöma om DT-bilderna kan vara predikti-va för denna subtyp av benigna tumörer som verifierades med histopatologiska prover. I studien ingick 21 patienter med känd onkocytom. Metoden var att 18 patienter undersöktes med DT-thorax-buk för karakterisering och stadieindelning av tumörer som detekterades med ultraljud. Tre patienter diagnosticerades med tumör efter att ha undersökts med DT-buk med andra indikationer. Enbart tolv patienter undersöktes med DT utan kontrast för att identifiera förkalkning i njurar. Kontrastförstärkt DT-thorax och buk genomfördes i 26 s respektive 60 s efter intravenös kontrasttillförsel. Patienter fick 100 ml med koncentrationen300 mg/ml och med hastighet 3ml/s. Bilderna granskades av två radiologiska läkare. Varje tumör bedömdes enligt de följande kriterierna: lokalisering, sida, antal, förkalkning, närvaro av ett centralt stjärnformat ärr, kontrastuppladdning och regional lymfadenopati och fjärrmetastaser. Dessa kännetecken jämfördes med patologiska resultat av histologiska prover.

Resultatet visade att 21 patienter hade 28 njurtumörer. Sju tumörer visade sig vara i höger njure och 21 i vänster njure. Tre patienter hade multipel tumörer, varav två hade multipel on-cocytom medan en patient hade onkocytom och en malign tumör. 13 tumörer fanns i mitten av njuren, nio i övre delen och sex i nedre delen. 18 tumörer var isoattenuerande i förhållande till njurbarken. 10 lesioner var hypoattenuerande, vilket innebär att de hade lägre attenue-ringsvärde än njurbarken. Tre lesioner hade centrala stjärnformade ärr, varav en hade förkalk-ning i det centrala stjärnformat ärret. Inga patienter hade regional lymfadenopati eller fjärrme-tastaser. Slutsatsen var att de nämnda karaktärsdragen på DT-bilder inte tillförlitliga kan an-vändas för att skilja oncocytom från maligna tumörer.

G. Gakis el al. 2011.Small renal Oncocytomas: Differentiation with multiphase CT (15).

Syftet var att jämföra karakteristisk tumörattenuering mellan oncocytom och en malign tumör (klarcellig njurcancer) som är ≤ 5 cm vid DT med olika faser. Tjugo patienter med misstanke om oncocytom eller maligna tumörer deltog i studien. De tumörer som var större än 5 cm i diameter från studien. Metoden var att retrospektivt granska bilder från patienter som under-sökts med DT i kortikomedullär fas (35-40 s efter kontrasttillförsel), nefrografisk fas (90 s)

10

och utsöndringsfas (7-9 minuter). Patienterna hade fått Imeron 400 eller Ultravist 370 (kon-trastmedel) med en dos på 100-150 ml enligt patienternas vikt med hastighet 2,5-3 ml/s. Me-delvärdet av attenuering uppmättes under de olika faserna med Hounsfield enheter (HU).

Resultat visade att ingen signifikant attenueringsskillnad fanns mellan normal njurbark och tumör (antingen benign eller malign) under nativfasen och utsöndringsfasen (P= 0,30 respek-tive P= 0,22). Under kortikomedullär fas visade sig malign tumören ha högre attenuering (51.5 ± 5.0 HU;) än oncocytom (13.9 ± 4,3 HU; P= 0,003). Oncocytomen var isoattenuerande förhållande i njurbarken. Under nefrografiska fasen var attenueringsskillnaderna mellan njur-barken och tumörer högst (oncocytom: 48.1 ± 5.2 HU; malign tumören: 67.5 ± 12.1) men det fanns ingen statistiskt signifikant attenuering skillnad mellan dessa tumörer. Alla lesioner var homogena, utan nekrotiska områden. Slutsatsen var att maximal kontrast mellan tumör och njure fanns under den nefrografiska fasen. Denna fas var alltså mest pålitlig för att upptäcka njurförändringar mindre än 5 cm. För karakterisering av tumör var kortikomedullär fasen mest användbar för att skilja oncocytom från den maligna tumören. Denna identifiering är särskilt viktig för preoperativ planering vid partiell nefroktomi.

Zhang et al.2007. Solid Renal Cortical Tumors: Differentiation with CT (16).

Syftet var att retrospektivt fastställa om solida njurtumörer kan differentieras på DT-bilder med avseende på deras morfologiska egenskaper och kontrastuppladdning. I studien deltog 193 patienter med kända njurtumörer som hade genomgått partiell eller radikal nefrektomi (utan ureterektomi). Metoden var att granska attenueringsvärde och morfologiska egenskaper i de preoperativa DT-bilderna. Alla patienter fick oralt kontrastmedel 30 minuter innan DT med och utan kontrast. Därefter fick patienter 150 ml intravenöst kontrastmedel Omnipaque 300 med hastighet 2,5/s. Under nefrografiska faser erhölls bilderna efter 70-85 sekunder.

Under utsöndringsfasen skedde bildtagning i 3 minuter efter intravenös kontrasttillförsel. Två radiologer studerade oberoende av varandra bland annat tumörens homogenitet/heterogenitet, kontrastsuppladdning, kontur, förekomst av vaskularitet och förkalkning. Den förändring som var störst i njuren granskades.

Resultatet visade att heterogeniteten var prediktiv för maligna tumörer. Varken förkalknings-närvaro eller läge var signifikant relaterade med maligna tumörer. Under nefrografisk fas hade

11

klarcellig njurcancer och oncocytom ett högt attenuringsvärde. Kromofoba och angiomyoli-pom hade ett måttligt attenueringsvärde, medan papillär hade lägre attenueringsvärde. Det fanns totalt 198 förändringar, varav 177 maligna och 21 benigna. De 21 benigna tumörer be-stod av 14 oncocytoma, sex angiomyoliopoma och en leiomyom. Slutsatsen var att kontrast-förstärkt DT kan vara till hjälp för att differentiera subtyper av tumörer i njurarna.

El-Esawy et al. 2009. Characterization of Solid Renal Masses using 64-Slice Multidetector CT scanner (17).

Syftet var att undersöka 64-slice MDCT och dess roll i att skilja på olika subtyper av njurför-ändringar. I studien inkluderades 96 patienter med känd tumör. Sjuttiosju patienter hade ma-ligna tumörer, sju patienter oncocytom och 12 patienter angiomyolipom. Metoden var att ret-rospektivt granska DT-undersökningar utförda i nativ fas, kortikomedullär fas (25 s efter kon-trasttillförsel) och nefrografisk fas (35 s). Patienter hade fått 120 ml Ultravist 300 mg/ml vid hastighet 5 ml/s. Attenueringsvärdena i njuren under kontrastfaserna justerades i förhållande till aortans attenuering, så att inverkande faktorer i attenueringsvärde skulle elimineras.

Resultatet visade att endast angiomyolipom som innehöll synligt fett hade signifikant hypoat-tenuering (-40 HU) jämfört med andra solida tumörer i nativfasen. För övriga tumörer förelåg ingen signifikant attenueringsskillnad i nativfasen. Det fanns en signifikant attenueringsskill-nad mellan en subtyp av malign tumör (klarcellig njurcancer) och andra typer av tumörer un-der kortikomedullärfasen. Slutsatsen var att Multidetektor-DT med kontrast kan möjliggöra diagnos av maligna tumörer. Angiomyolipom som innehåller fett kan lätt också identifieras på bildserier utan kontrastmedel.

Shebel et al. 2011. Quantitative Enhancement Washout Analysis of Solid Cortical Renal Masses Using Multidetector Computer Tomography (18).

Syftet var att vid kontrastförstärkt multidetektor-DT prospektivt bedöma nyttan av ett kvanti-tativt washout protokoll vid differentiering av solida benigna tumörer från olika subtyper av maligna tumörer i njurar. I studien ingick 97 patienter med solida tumörer som diagnostisera-des med ultraljud. Metoden var att multidetektorer DT-bilder i nativfas, artärfas (25-30

se-12

kunder), parenkymfas (80 sekunder) och utsöndringsfas (5 minuter) granskades. Patienter hade fått 120 ml Ultravist 300 med hastighet 4.0 ml/s. Medelstorlek av ROI var 13 mm i dia-meter. Följande egenskaper analyserades: washout (ursköljning av kontrasten), maximalt atte-nueringsvärde i varje fas och attenueringskillnader av tumören i varje fas.

Resultatet visade att en malign (klarcellig njurcancer) hade medelvärde 156 HU och en ma-lign tumör (kromofob njurcancer) medelvärde 112 HU högst kontrastuppladdning under artär-fasen. En malign (papillär njurcancer) hade sämre kontrastuppladdning medelvärde 42 HU. Benigna tumörer visade lägre attenueringsvärde (medelvärde för oncocytoma 94 HU och för AML 79 HU) än vissa maligna tumörer (klarcellig njurcancer och kromofobe njurcancer), men högre attenueringvärde än en typ av maligna tumörer (pappillar njurcancer). Dessa skill-nader var signifikanta. Under parenkymfasen minskade attenueringsvärdet på maligna tumö-rer signifikant, medan benigna tumötumö-rer inte visade någon signifikant minskning av attenue-ringsvärdet. Av 97 tumörer var 79 maligna tumörer och 18 benigna tumörer. Av 18 benigna tumörer var 14 oncocytom och 4 angiomyolipom med minimalt fett. Slutsatsen var att kon-trastförstärkt multidetektorer DT med artär fas och kvantitativa washout metod kan vara till hjälp vid differentiering av olika typer av solida njurtumörer inför operationen.

Davenport et al.2011. Diagnosis of Renal Angiomyolipoma with Hounsfield Unit Thresh-olds:Effect of Size of Region of Interest and Nephrographic Phase Imaging (19).

Syftet varatt retrospektivt fastställa det optimala tröskelvärdet av Hounsfield enhet (HU) och intressantområdets storlek (ROI) som behövs för att ställa korrekt diagnos av angiomyolipom och differentiera den från njurcancer. I studien ingick 254 patienter med maligna (RCC) eller benigna(angiomyolipom) tumörer Metoden var att radiologer granskade DT-undersökningar med två faser, nativ fas och en nefrografisk fas (80 s efter kontrasttillförsel). 150 ml intrave-nöst kontrastmedel med koncentration 300 mg jod/ml med hastighet 3ml/s användes. ROI uppmättes av tre radiologer som använde sig av tre olika storlekar vid mättning med ROI. Tre olika storlekar av ROI 8-13 mm2 ,19-24 mm2 och 30-35 mm2 i diameter användes. Dessa ROI storlekar lades i det lägsta attenueringsområdet i varje tumör. Granskarna använde sig av en fyrgradig skala för att bedöma om tumören var homogen eller heterogen, enligt variationer i attenuering hos varje tumör. Skala 1 motsvarar homogen medan fyra motsvarade heterogena tumörer. Det gjordes också en granskning av närvaro av förkalkning och tumördiameter.

13

Resultatet visade att de flesta maligna tumörer var heterogena medan benigna tumörer visades som homogena. Ingen malign tumör hade attenueringsvärde -30 HU eller lägre, oberoende av tumörstorlek eller kontrastfas. De maligna tumörerna med attenueringsvärde 10 HU eller läg-re var störläg-re än de andra maligna tumöläg-rerna (P< 0.01).

Nativfasen hade högre sensitivitet jämfört med nefrografisk fas för diagnostisering av angio-myolipom vid alla attenueringströskelvärden och alla ROI-storlekar, men de hade litet lägre specificitet vid en ROI-diameter på 8-13 mm2. Totalt 282 tumörer hade identifierats. Av 282 tumörer var, 217 maligna tumörer och resten, 65 var benigna tumörer, angiomyolipoma. Slutsatsen var att användning av mindre ROI storlek kan medföra en hög risk för missdia-gnostisering av en malign tumör. För att ställa diagnos av AML med DT-undersökning med två faser rekommenderas ett attenueringströskelvärde på -10 HU och en ROI-diameter på åt-minstone 19-24 mm2 och med 5 mm snittjocklek.

Kim et al. 2004. Angiomyolipoma with Minimal Fat: Differentiation from Renal Cell Carcinoma at Biphasic Helical CT (20).

Syftet var att jämföra olika kännetecken av angiomyolipom med minimalt fett med matchande storlek av malign tumör vid datortomografi undersökningar. Studien omfattar 81 patienter som genomgick Spiral DT med olika faser nativfas, kortiko-medullär fas (30 s efter tillförsel) och tidig utsöndringsfas (120-150 s). Alla patienter fick 500-900 ml oral kontrast-medel (2 % Barium Sulfat) inför undersökningen. Sedan fick patienter maximum 160 ml (2ml/ kg/kroppsvikt), Iopamiro 300 mg/ml med hastighet 3ml/s. Metoden var att bilderna ut-värderades av två granskare när det gällde tumörattenuering, kontrasthomogenitet, kon-trastuppladdning, tumörens avgränsning, lokalisering och närvaro av förkalkning.

Resultatet visade att angiomyolipom (AML) med minimalt fett hade högre attenueringsvärde jämfört med njurcancer på bildserier utan kontrast. 79 procent av Angiomyolipoma var ho-mogen medan 95 procent av maligna tumörer visade sig vara heterogena, vilket visar en signi-fikant skillnad. Under kortiko-medullär fasen hade AML 36- 141 HU och maligna tumörer hade 33-195 HU. Under utsöndringsfas AML visade attenueringsvärdet med 15-86 HU me-dan maligna tumörer hade 21-140 HU. Det visade att maligna tumörer har signifikant högre

14

attenueringsvärde i både kortikomedullär fasen och utsöndringsfasen jämfört med AML. Kon-trastfördröjningen skiljer också dessa tumörer åt. 58 % av AML hade en förlängd washout, medan 85 % av maligna tumörer hade tidig washout (P < 0,001). Slutsatsen var att homogeni-tet och DT- washout protokoll är viktiga vid differentiering mellan AML med minimalt fett och maligna tumörer.

6. Diskussion

6.1 Metoddiskussion

Den här litteraturstudien byggdes på 10 vetenskapliga artiklar som söktes i databasen Pub-med. För att få fram ett övergripbart antal relevanta artiklar till den här litteraturstudien an-vändes olika sökord samt förkortningar av sökord. Till exempel CT istället för computer to-mography, RCC istället för renal cell carcinoma. Begränsningar som gjordes var bland annat att artiklarna skulle vara skrivna på engelska och vara publicerade under de senaste 10 åren. De artiklar som valts bort bestod av reviewartiklar eller fallbeskrivningar. De svarar inte mot syftet. Översiktsartiklar (reviewartiklar) är ju utvädringar av studier som redan har blivit pub-licerade, inte original artiklar. Därför kan de inte vara relevanta till denna litteraturstudie. Ar-tiklar som handlade om cystor och klassificering av subtyper av maligna tumörer exkludera-des också från studie för att de inte känexkludera-des relevanta till studien. De 10 utvalda artiklarna har ansetts motsvara syftet i den här uppsatsen. De handlade om karakterisering eller differentie-ring av benign och maligna tumörer i njurar. De flesta artiklar som inkluderar i min studie publicerades de senaste fyra åren. Det innebär att studien byggdes på nya vetenskapliga artik-lar som kan vara mer aktuella att använda

För att styrka artiklarnas resultat gjordes en intervju med en radiologisk läkare på en röntgen-klinik i Mellansverige. Läkaren frågades bland annat om hur han bedömer om en solid tumör är benign eller malign, samt om multidektorer datortomografi är bättre än fyra detektorer DT vid differentiering avsolida tumörer i njurarna.

15

6.2 Resultatdiskussion

I denna litteraturstudie ville författaren studera om kontrastförstärkt datortomografi är säker metod för att skilja benigna tumörer från maligna tumörer.

Millet et al, Remzi et al och E.Y.Kim et al. undersökte karakteriseringar av solida tumörer för att se skillnad mellan benigna och maligna tumörer(11, 12,13).

I studie av Millet et al. undersöktes solida tumörer utan synliga fett med DT i tre faser. Slut-sats som Millet et al drog var att det inte fanns statistisk signifikant skillnad mellan benign och malign (11). Ett liknande resultat visade sig i en retrospektiv studie av Ramzi et al som rapporterade att det inte heller fanns signifikant skillnad mellan benigna och maligna tumörer med avseende på tumörstorlek (12). Millet et al. och Remzi et al. anser att DT-kriterier inte vara tillräckliga för att särskilja tumörer preoperativt (11,12). Remzi el al. fokuserade enbart på läge och storleken av tumörer medan Millet et al. analyserade både kvantitativa och kvali-tativa metoder för att utvärdera bland annan tumörs kontrastuppladdning, utseende och stor-lek. Millet et al. kan kanske vara tillförlitligare än Remzi et al för att en djupare analys verkar vara gjord av Millet et al eftersom den studien analyserade både kvalitativa och kvantitativa metoder. Samma resultat visade sig i en studie av E.Y.Kim et al. som undersökte 466 patien-ter med solida tumörer utan fett med DT med tre faser. Resultatet i denna studie visade precis som Millets studie att det inte fanns någon statistisk signifikant skillnad mellan benigna och maligna med avseende på förekomsten av attenueringsvärdet och kontrastuppladdning. Pro-blematiken med E.Y.Kim el al. är att studien påstår i sin slutsats att upptäckten av multidetek-torer DT är så exakt att de flesta njurcancer kan diagnostiseras preoperativ. Därför skulle an-vändning av DT minska antal onödiga biopsier och operativa ingrepp. Men E. Y. Kim et al påvisade inte detta i sitt resultat så att det motsäger sig själv (13).

En analys av en tumörtyp onkocytom gjordes av S. Choudhary et al (14). Granskare utvärde-rade bland annan tumörs kontrastuppladdning, lokalisering, sida, antal förkalkning, närvaro av ett centralt stjärnformat ärr. Den slutsatsen som S. Choudhary et al. drog var att dess karakeri-seringar kan inte vara till hjälp för att skilja Onkocytom from andra solida tumörer. Ett annor-lunda resultat kom en studie av G. Gakis et al (15) fram till, vilket visade att

16

onkocytom kan skiljas från maligna tumörer med kortikomedullärfasen (onkocytom 13.9 HU respektive klarcellig njurcancer 51.5 HU). Det innebär att S.Choudhary och G. Gakis kom fram till olika resultat. Detta kan bero på att de använde olika analysmetoder.

I en studie av Gakis el al undersökte specifika tumörtyper det vill säga skillnad mellan onko-cytom och en typ av maligna tumörer (klarcellig njurcancer) och fokuserade på förekomsten av attenuerimgsvärden under tre kontrastfaser, medan S.Choudhary i sin studie skillnad ana-lyserade mellan onkocytom och andra solida tumörer med avseende på ovan nämnda karaktä-rer med enbart två kontrastfaser under 60 sekunder. S.Choudhary et al kanske kunde ha haft en utsöndringsfas för att analysera ursköljning av kontrastmedel från tumörer. Vissa benigna tumörer utsöndrar kontrasten långsamt gemfört med maligna tumörer. Därmed verkar studien av S.Choudhary et el vara mindre trovärdig jämfört med studien av G.Gakis et al med avseen-de på bedömning av förekomsten av attenueringsväravseen-de. Förutom kortikomedullär fasen fann G.Gakis studie ingen ytterligare signifikant skillnad mellan onkocytom och maligna tumörer under nativ fas, nefrografiska fas och utsöndringsfasen. I en studie av Zhang et al (16) obser-verades heller ingen signifikant skillnad mellan onkocytom och maligna tumörer under nativ-fasen, Parenkymfasen och utsöndringsfasen . De två studierna har olika tidsintervall för de olika kontrastserierna. Zhang et al. utförde ingen kortikumedullär fas, vilket de kärlrika tumö-rerna oftast uppträder (1). I den studien av Zhang et al genomfördes parenkymfasen 70-85 sekunder efter kontrasttillförsel som motsvarar nefrografisk fasen i studie av G.Gakis el al.

El-Esawy et al och Shebel et al studerade kontraststrategi vid differentiering av benigna och maligna tumörer (17,18).

En studie av El-Esawy et al (17) undersökte 96 patienter med multidetektorer datortomografi med tre faser. I studien kom forskarna fram till att korrigering av attenueringsvärdet under kortikomedullär fasen är en bra metod att använda för att differentiera maligna tumörer och onkocytom (benign). I en studie av Shebel el al (18) nåddes ett likvärdigt resultat. Under ar-tärfasen hade maligna tumören högst attenueringsvärdet och kunde ha differentierats från be-nigna tumörer. De två studierna hade också liknande antal patienter. Men El-Esawy el al och Shebel el al använde sig av olika analysmetoder och gjorde undersökningarna på olika sätt . El-Esawy el al hade två kontrastserier med 10 sekunders mellanrum och deras kortikomullar fas motsvarar studien av Shebel el al artärfas. Förutom artärfasen genomfördes parenkymfa-sen och utsöndringsfaparenkymfa-sen i studien av Shebel el al för att analysera ursköljningen (washout) av

17

kontrast från tumörer, medan El-Esawy utförde sin sista kontrastserie 35 sekunder efter kon-trasttillförsel, vilket inte gav ytterligare information utan att öka stråldosen till patienter. Det innebär att El-Esawy el al gjorde sina två kontrastserier under 40 sekunder istället för att för-länga sen serien. Dessutom granskade radiologer med minst åtta års erfarenhet bilderna i stu-dien av Shebel el al. De två studierna har samma antal deltagare och det finns inte mycket bortfall i någon av studierna. Shebel el al rekommenderar att rutinmässigt bör använda en kombination av tre kontrastserier för att bäst skilja benigna från maligna tumörer (18).

Davenport et al och Kim et al (19,20) studerade differentiering av angiomyolipma och malig-na tumörer. En studie av Davenport et al (19) amalig-nalyserade ROI strategi vid differentiering av angiomyolipoma med en tydlig mängd av fett och maligna tumörer, medan en studie av Kim et al (20) jämfört olika karaktärsdrag av angiomyolipoma innehåller minimal fett med malig-na tumörer.

Den slutsatsen som Davenport el al drog var att ett attenuering tröskelvärde -10 HU ROI med åtminstone 19-24 mm2 bör använda rutinmässigt vid diagnostering av angiomyolipoma. I studien av Davenport betonar att ROI storlek 8-13 mm2 eller mindre inte bör använda för att identifiera angiomyolipom innehåller makroskopisk fett. Davenport et al anser att detta ökar risken för hög falsk positiva fynd och risken för missdiagnostisering av en malign tumör som angiomyolipoma (19). Davenport et al observerade att nativfasen (bildserien utan kontrast) är överlägsen nefrografiskfasen för diagnostisering av angiomyolipom. Ett liknande resultat rapporterades av El-Esway et el (17) som poängterar att angiomyolipoma med en tydlig mängd av fett lätt kan identifieras under nativfasen. Studien av Davenport el al har inte ge-nomfört kortikomedulär fas, vilket de flesta kärlrika maligna tumörer påvisas och kan skiljas från benigna tumörer (17,18).

Resultat i en studie av Kim el al (20) tyder på att homogenitet/heterogenitet och ursköljning (wash out) av kontrast från tumörer i utsöndringsfasen kan vara prediktiva vid differentiering av angiomyolipom med minimal fett och maligna tumörer. Detta resultat är överensstämman-de med Shebels et el (18) resultat som kom fram till att ursköljning av kontrastmeöverensstämman-del från tumörer i utsöndringsfasen (wash out) är en bra metod att använda för att urskilja benigna från maligna tumörer. Flesta angiomyolipoma visade sig vara homogen medan njurcancer var

he-18

terogen. Ett likvärdigt resultat redovisade Davenport el al (19) i sitt resultat när det gällde kontrast homogenitet och heterogenitet.

De två studierna använde sig också av samma ROI storlek. Men skillnad mellan Davenport el al och Kim el är att de har olika tumörtyper det vill säga att Davenport el al studerade skillnad mellan angiomyolipoma med makroskopiska fett och maligna tumörer medan Kim el al jäm-fört angiomyolipoma som innehåller minimal fett med maligna tumörer så att det blir svårt att jämföra dess studier eftersom de hade olika syfte.

En radiologisk läkare på en röntgenklinik i Mellansverige poängterar att om man ser en tydlig mängd av fett i tumörer på DT eller MR då kan man utesluta malignitet. Det kan vara en be-nign tumör, (angiomyolipoma). Detta överensstämmer med studien av El-Esawy et al som redovisade i sitt resultat att angiomyolipom med en tydlig mängd av fett kan skiljas från andra solida tumörer (17). Enligt läkaren ska alla andra solida tumörer tas bort och då behövs det ingen ytterligare differentiering. Studien av Millet et al anser att solida tumörer utan fett inte kan differentieras med DT (11). Det beror på utbredning av tumörer i njuren t.ex. njurbäcke-net eller tillväxt i kärlen om kirurgisk ingreppet blir partiell eller radikal nefroektomi. Radio-logerna beskriver tumören och sedan diskuterar uroRadio-logerna fram till och bestämmer sig för hur de utför operationen. För att se utbredning av tumörer görs alltid rekonstruktioner. För att kunna göra fina rekonstruktionerna behövs multidetektorer DT (16 kanaler och uppåt). Ju flera detektorer, desto bättre upplösning vilket ger finare rekonstruktionerna(21).

7. Slutsats

Utifrån syftet och analys av artiklarna drar författaren slutsats i denna litteraturstudie att da-tortomografi inte är en diagnostiskt säker metod för att skilja benigna från maligna tumörer i njurarna, med undantag för angiomyolipoma med en tydlig mängd av fett. För att utveckla metoden så att skillnader kan ses när det gäller benigna och maligna tumörer i njurarna är det önskvärt med fortsatt forskning inom området

19

8. Referenser

1. Aspelin P. & Pettersson H. (red). Radiologi. Poland: Studentlitteratur; 2008.

2. Sandström P. & Ljungberg B. Njurcancer. Stockholm: Karolinsk universitetssjukhu-set. Hämtad från internetmedicin; 2012[ 27 mars 2012]. Tillgänglig från:

http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=1482

3. Damber J-E. & Peeker R. (red.). Urologi. Lund: Studentlitteratur; 2006.

4. Lännergren J., Westerblad H., Ulfendahl M., & Lundberg T. Fysiologi. Poland: stu-dentlitteratur; 2007.

5. Sand O, Sjaastad O.V, Haug E, & Bjälte J. G. Människokroppen: Fysiologi och ana-tomi. Stockholm: Liber AB; 2007.

6. Lindskog B.I. medicinisk terminologi. Stockholm: Nordiska Bokhandelns Förlag;1997.

7. Ringborg U, Dalianis T & Henriksson R. Onkologi. Stockholm: Liber AB; 2008. 8. Jeppsson B, Naredi P, Nordenström J & Risberg (red). Kirurgi. Estonia:

Studentlittera-tur; 2010.

9. Aurell M.(red). Njurmedicin. Stockholm: Liber AB; 2004.

10. Wiklund L., Nordling M., Nilsson P., Welin S., Tomic Z. & Mikael Häggman M. von Hippel-Lindaus sjukdom. Akademiska sjukhuset Uppsala. Socialstyrelsen; 2005 (häm-tad 2012-05-08).

Tillgänglig från: http://www.socialstyrelsen.se/ovanligadiagnoser/vonhippel-lindaussjukdom.

11. Millet I, Doyon F.C, Hoa D, Thuret R, Merigeaud S, & Serre I et al. Characterization of Small Solid Renal Lesions: Can Benign and Malignant Tumors Be Differentiated With CT? AJR. 2011; 10(197): 887-896.

12. Remzi M, Katzenbeisser D, Waldert M, Klingler H-C, Susana M & Memarsadeghi M. Renal tumour size measured radiologically before surgery is an unreliable variable for predicting histopathological features: benign tumours are not necessarily small. BJU International. 2006; 11(99): 1002-1006.

20

13. Kim E.Y., Park B. K., Kim C.K. & Lee H. M. et al. Clinico-radio-pathologic features of a solitary solid renal mass at MDCT examination. Acta radiol. 2010: (10): 1144-1148.

14. Choudhary S, Rajesh A, Mayer N. J, Mulcahya K. A, Haroona A. Renal oncocytoma: CT features cannot reliably distinguish oncocytoma from other renal neoplasms. Clin-ical Radiology. 2008; 12 (64):517-522.

15. Gakis G., Kramerb U., David Schilling D., Krucka S., Stenzla A. & Schlemmerb H-P. Small renal Oncocytomas: Differentiation with multiphase CT. European journal of radiology.2011:80:274-278.

16. Zhang J, Robert A. L, Ishill M. N, Wang L, Moskowitz C. S & Russo P et al. Solid Renal Cortical Tumors: Differentiation with CT. RSNA. 2007: 244(2): 494-504. 17. El-Esawy S. S, Mohamed E. A, Ghada M. G, & Saly A. Zahra A. S. et al.

Charac-terization of Solid Renal Masses using 64-Slice Multidetector CT scanner. The Scien-tific World JOURNAL.2009: 65 (9): 441–448.

18. Shebel H. M., Elsayes K. M., Sheir K. Z., Abou El Atta H. M., El-Sherbiny A. F. & Ellis J. H. Quantitative Enhancement Washout Analysis of Solid Cortical Renal Masses Using Multidetector Computer Tomography.Comput Assist Tomogr. 2011: 35(3): 337-342.

19. Davenport M. S., Neville A. M., James H. Ellis J. H., Cohan R. H. & Chaudhry H. S. Diagnosis of Renal Angiomyolipoma with Hounsfield Unit Thresholds:Effect of Size of Region of Interest and Nephrographic Phase Imaging. 2010: 260 (1): 159-165. 20. Kim J. K, Park S-Y, Shon J-H & Cho. Angiomyolipoma with Minimal Fat: differenti-ation from Renal Cell Carcinoma at Biphasic Helical CT. Radiology. 2004:230(3): 677– 684.

21. En kort intervju av en radiologisk läkare från USÖ. 2012-04-19.

Bilaga:1 Tabell 2. Litteraturmatrisen nedan redovisar studier som handlar om

diagnos-tisering av primärnjurtumörer med datortomografi. Här presenteras studiernas författare, år, titel, syfte, metod och slutsats.

21

Forfattare,

År, land

Titel

Syftet

Metod

Deltagare

(bortfall

)

Slutsats

Millet et al. 2011, France

Characterization of Small Solid Renal Lesion: Can Benign and Malignant Tumors be Differentiated With CT?

Att utvärdera diagnostisk undersökning med CT för att bedöma om en liten solid tumör är benign eller malign.

96 patienter undersöktes med 8, 16 eller 64 MDCT med olika faser: Nativfas, Kortiko-medullär fas, och nefrogriska fas. Biopsier och patologiska resultat användes som standard referens.

99 (69)

CT-kriterier var inte hjälp till utvärdering av små solid tumör utan fat för att skilja benigna från maligna tumörer.

El-Esway et al. 2009, Egypt

Characterization Of Solid Renala Masses using 64-Slice Multidetector CT Scanner

Att utvärdera MDCT:s roll för karakterisering av olika solid njurtumö-rer med användning av attenueringsvärde efter kontrasttillförsel.

Alla patienter undersöktes med CT med olika fas: nativ fas, kortiko-medullär fas och nefrografisk fas. Biopsier eller kirurgiska fynd användes standard referens.

64 MDCT med använd-ning av intravenös kontrast gjorde exakt diagnos av njurcancer. Angiomyoli-poma med fett kunde också lätt ha identifierats på bilder utan kontrast.

Zhang et al.2006, USA.

Solid Renal Cortical Tumors: Differentia-tion med CT

Att restrospektivt bedö-ma om solid njurcortex tumörer kan differentie-ras på CT-bilder med dessa morfologiska egenskaper och kon-trastmedel.

Alla patienter fick oral kontrast 30 minuter inför CT-undersökning. Bilder-na togs i olika faser: Bilder-nativ fas, parenkym fas 70-85 s och utsöndringsfas 3 minuter efter kontrast.

193 (11)

Bilder med bra kvalitet och graden av kontrastförstärkt kan vara till hjälp för att differentiera tumörer i njurcortex. S. Choudhary et al. 2008. UK Renal oncocytoma: CT features cannot reliably distinguish oncocytoma from other renal neoplasms.

Att retrospektivt granska oncocytom tumörer och bedöma om CT-bilderna kan vara prediktiva för dessa benigna tumörer som upptäcktes vid histopatologiska provar.

18 patienter undersöktes med CT-thorax-buk för karakterisering och stadie-indelning av tumörer som detekterades med ultra-ljud. 3 patienter genom-gick CT-buk och 12 pati-enter undersöktes med CT utan kontrast.

21 (0)

Oncocytoma tumörer har inga karakteristiska utse-ende på CT-bilder för att skilja från maligna tumö-rer.

22 Kim et at.

2004, Syd Korea

Angiomyolipoma with Minimal Fat: Differen-tiation from Renal Cell Carcinoma at Biphasic Helical CT

Att jämföra olika CT-bilder av Aniomyolipo-ma med miniAniomyolipo-mala fett med matchande storlek av njurcancer

81 patienter som hade genomgått Spiral CT med olika faser (nativa, korti-ko-medullär och tidigare utsöndringsfas) utvärdera-des av två granskare var som blinda för tidigare diagnostiska resultat.

81 (10)

Spiral CT med två faser är värdefull och kan vara användbar för att skilja Angiomyolipoma med minimal fett från njurcan-cer. E.Y. Kim et al. 2010, Ko-rea. Clinico-radio patho-logic features of a solitary solid renal mass at MDCT exam-ination

Att utvärdera kliniska radiologiska och patolo-giska fyndar av solitär solid tumörer i njurar med CT-undersökning.

466 patienter med 466 solida tumörer i njurar utan fett som skulle ge-nomgå nefroektomi utvär-derades med CT under-sökning. Bilderna togs före och efter intravenöst kontrastmedel.

466 (310)

Solida tumörer utan fett är oftast njurcancer. MD-CT:s säkerhet för detekte-ring av njurcancer är hög och de flesta njurcancer kan diagnostiseras inför operationen. Davenport et al. 2011, USA Diagnosis of Renal Angiomyolipoma with Hounsfield Unit Thresholds: Effect of Size of Region of Interest and Nephrographic Phase Imaging.

Att retrospektivt faststäl-la den optimafaststäl-la Hounsfi-eld enheten tröskel och intressentområdets stor-lek (ROI) som behövs för att korrekt diagnosti-sera Angiomyolipoma och differentiera den från njurcancer.

CT-undersökningar utför-des med och utan intrave-nöst kontrast. under Ne-frografisk fas togs bilder-na 80 s efter intravenös kontrasttillförsel vid dos av 150 ml med 300mg/ml med hastighet 3 ml/s.

254 (2618)

CT-bilder i nativ fasen var överlägsna bilder under nefrografisk fasen för diagnostisering av Angio-myolipoma. Ett attenue-ringsvärde med -10 HU eller mindre med ROI med åtminstone 19-24 mm2 är optimal för diagnostisering av Angiomyolipoma. Remzi et al. 2006,

Austria

Renal tumour size measured

radiologically before surgery is an unrelia-ble variaunrelia-ble for pre-dicting

histopathological features: benign tu-mours are not neces-sarily small

Att jämföra histopatolo-giska fynd med radiolo-gisk tumörens storlek, eftersom publicerade data tyder på att små njurtumörer är benigna och stora tumörer är njurcancer.

I studien omfattar 543 patienter med kända solida njurtumörer som analyserades retrospektivt. Följande kliniska, CT och histopathologiska data insamlades från patienters data: Operations datum; patientålder; lokalisering och storlek av tumörer som bedömdes med CT inför operationen.

543 Många njur massor (renal masses) tumörer är benig-na, oberoende av tumör-storlek. Resultat av denna retrospektiva analys visade att radikal nefroektomi kunde ha undvikite i 42 % av patienter med benigna tumörer.

23 . G. Gakis et al. 2011. Germany Small renal Oncocytomas: Differ-entiation with multi-phase CT.

Att utvärdera karakteris-tiska avbildningar fynd av tumörer attenuering med flera faser datorto-mografi mellan Oncocy-toma och klarcelliga njurcancer av små tumö-rer storlek

Studien omfattar 20 pati-enter med varifierade onkocytoma eller njurcan-cer. Alla patienter under-söktes med DT inkludera-de fyra faser.

20 (0)

För karakterisering av tumör var kortikomedullär fasen mest användbar för att skilja benign tumören (Oncocytumo) från malign tumören (klarcelliga njur-cancer). Shebel et al. 2011. Egypt Quantitative En-hancement Washout Analysis of Solid Cortical Renal Masses Using Multidetector Computer Tomogra-phy.

Att prospektivt bedöma nyttan av kvantitativa kontrastförstärkt multde-tektorer datortomografi washout metod vid diffe-rentiering av solida benigna tumörer från olika subtyper av malig-na tumörer i njurar.

I studien ingick 97 patien-ter med solida tumörer som diagnostiserades av ultraljud. Patienter under-söktes med multidetekto-rer datortomografi inklu-derande nativ fas, artär fas, parenkymfas och utsöndringsfas.

97 (0)

Kontrastförstärkt MDCT med artär fas och kvantita-tiva washout metod kan vara till hjälp vid differen-tiering av olika typer av solida njurtumörer inför operationen.