Vård av unga flickor med ätstörning
-Sjuksköterskors erfarenheter
Care of young girls with eating disorders
-Nurse ́s experiences
Författare: Malin Hjalmarsson och Marie Hjalmarsson
VT 2020
Examensarbete: Kandidat, 15 hp
Huvudområde: Sjuksköterskeprogrammet, Omvårdnadsvetenskap Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.
Handledare: Anne-Marie Wallin, Universitetslektor, Örebro Universitet Examinator: Annica Kihlgren, Professor, Örebro Universitet
Sammanfattning
Bakgrund: Ätstörning är ett komplext sjukdomstillstånd som främst drabbar unga flickor. Biopsykosociala och individuella faktorer som låg självkänsla och samhällets smala kroppsideal kan påverka flickorna till en förvrängd kroppsuppfattning och bidra till en etablering av sjukdomen. Flickorna med anorexia nervosa utvecklar inte sällan en
misstänksamhet mot vårdpersonalen och saknar ofta motivation till vård. Syfte: Syftet var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att vårda unga flickor med ätstörningar. Metod: En litteraturstudie med deskriptiv design baserad på tio artiklar. En integrerad analys
genomfördes. Resultat: En tillitsfull relation skapades utifrån att sjuksköterskorna visade respekt, empati samt ett kärleksfullt förhållningssätt till flickorna. Svårigheter för
utvecklandet av en tillitsfull relation var flickornas bristande sjukdomsinsikt och motivation till behandling. Sjuksköterskornas skyldighet till att utöva auktoritet och övervakning av flickorna var en avgörande del i behandlingen för att generera viktökning, vilket ansågs som problematiskt då det påverkade tilliten i relationen. Slutsats: Till grund för en effektiv vård och återhämtning av flickor med ätstörning ligger en tillitsfull relation. Sjuksköterskan har en viktig roll i att uppmuntra flickan till en ökad motivation och följsamhet till vård, samt
involvera och delge kunskap till flickans familj. Att involvera familjen kan vara avgörande för fortsatt återhämtning i hemmet.
Innehållsförteckning
1. Inledning ... 1 2. Bakgrund ... 1 2.1 Ätstörningar ... 1 2.2 Etiologi ... 2 2.2 Personcentrerad vård ... 3 3. Problemformulering ... 3 4. Syfte ... 3 5. Metod ... 3 5.1 Design ... 3 5.2 Datainsamling ... 3 5.3 Urval ... 4 5.4 Kvalitetsgranskning ... 5 5.5 Analys ... 5 5.6 Forskningsetiska överväganden ... 5 6. Resultat ... 56.1 Skapa en terapeutisk relation ... 6
6.1.1 Möjligheter till att bygga upp en tillitsfull relation ... 6
6.1.2 Svårigheter för att etablera en relation ... 7
6.2 Utmaningar i omvårdnaden ... 7
6.2.1 En känslomässig utmaning ... 7
6.2.2 Förhålla sig auktoritärt och kontrollerande ... 8
6.3 Främja effektiv återhämtning ... 9
6.3.1 Involvera familjen ... 9
6.3.2 Stödja till förändrade beteenden ... 10
6.4 Sammanfattning av resultatet ... 10
7.1 Metoddiskussion ... 11
7.2 Resultatdiskussion ... 12
7.2.1 Skapa en terapeutisk relation ... 12
7.2.2 Utmaningar i omvårdnaden ... 13
7.2.3 Främja effektiv återhämtning ... 14
8. Slutsats ... 15
8.1 Kliniska implikationer ... 15
8.2 Förslag till fortsatt forskning ... 16
Referenslista ... 17
Bilagor ... 21
Bilaga 1. Sökmatris ... 21
1
1. Inledning
Ätstörning anses främst vara relaterat till unga flickor eller kvinnor (Wentz, 2014). Då sjukdomen är komplex och i vissa fall svårbehandlad behöver sjuksköterskans perspektiv av omvårdnaden lyftas fram. Kunskap om ätstörningar hos sjuksköterskan är viktig för att
individen ska uppnå ett tillfrisknande (Socialstyrelsen, 2019). Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU, 2020) har undersökt kvalitativ forskning som innefattar
upplevelser av ätstörningar, där flest systematiska översikter belyser patientens perspektiv. Eftersom en hel del forskning finns utifrån patientens perspektiv ansåg författarna det aktuellt att belysa området utifrån sjuksköterskans perspektiv.
2. Bakgrund
2.1 ÄtstörningarÄtstörningar är ett komplext och brett område som främst är relaterat till flickor. Det finns en mängd olika diagnoser inom begreppet ätstörning såsom anorexia nervosa, bulimia nervosa, hetsätningsstörning, födorelaterade syndrom eller andra specificerade ätstörningar och
restriktiv/undvikande ätstörning. Begreppen anorexia nervosa (AN) och bulimia nervosa (BN) växte fram på 1970-talet, ett flertal diagnoser har tillkommit under senare tid. Kunskapen om nyare diagnoser såsom Binge eating disorder (BED) och Avoidant restrictive food intake disorder (ARFID) kan ses som vag och dessa flickor kan stå utan behandling och hjälp (Socialstyrelsen, 2019). För hetsätningsstörning är förekomsten 2 procent för hela
befolkningen. Globalt kan även en ökning av ätstörningar ses, då främst i arabländer samt länder i Asien, men även i mindre etniska grupper i Nordamerika (Socialstyrelsen (2019). För ätstörningen bulimia nervosa (BN) är förekomsten 1–2 procent bland unga flickor i sena tonår till yngre vuxna kvinnor. Incidensen är hos flickor 16–20 år 200 fall per 100.000 invånare och år (Socialstyrelsen, 2019). BN karaktäriseras av överätande under en kort tid med kontrollförlust över ätandet. Studier visar på hur flickorna ofta undviker sociala sammanhang och hur hetsätandet sker i hemlighet. Flickorna fortsätter ofta att äta trots mättnadskänsla och undviker sedan viktökning genom laxermedel eller framkallande kräkningar. BN orsakar en oerhörd trötthet samt depression hos flickorna genom de självframkallande kräkningarna som påverkar blodsockret. Kräkningarna orsakar även somatiska symtom som muntorrhet och skador på tandemaljen (Obadina, 2014). BN behandlas främst genom öppenvården, där flickorna får kognitiv beteendeterapi (KBT) behandling, där man fokuserar på att förändra deras tankesätt och beteende (Wentz, 2014). Studier visar på hur ätstörningen anorexia nervosa (AN) i första hand drabbar flickor i åldrarna 15–20 år och debuterar ofta under en viktig identitetsskapande tid i livet (Dahlén & Salzmann-Erikson, 2017). AN visar utifrån internationella studier på en förekomst av 0,9 procent bland unga flickor i sena tonår till yngre vuxna kvinnor. I Sverige är incidensen per 100,000 invånare 4,7–7,7 nya fall per år, dock ligger riskgruppen flickor 15–19 år högre, 109–270 nya fall per år per 100.000 invånare (Socialstyrelsen, 2019). Sjukdomens
kännetecken är en överdriven bantning vilket leder till en stor viktnedgång med en patologisk rädsla för att gå upp i vikt eller bli tjock (Dahlén & Salzmann-Erikson, 2017). Vid AN, där flickorna svälter sig själva påverkas koncentrationen, som inte sällan leder till ångest, depression och panikattacker. Vid AN ses inte sällan somatiska symtom som
cirkulationsproblem och förstoppning (Obadina, 2014). Flickor med AN drabbas inte sällan av uteblivna menstruationer, så kallad amenorrè, som förekommer före eller efter
viktnedgång. I de fall amenorrè visas i början av sjukdomen beror det på den stress, flickorna bygger upp inom sig när de försöker gå ner i vikt. Därefter bidrar ytterligare viktnedgång till fortsatt stress och menstruationen uteblir helt (Obadina, 2014; Wentz, 2014). Ohälsosamma
2
vanor vidhålls trots en uttalad undervikt och i sjukdomsbilden hos dessa flickor finns osunda ideal angående kroppsform och självbilden blir därmed starkt negativt påverkad (Dahlén & Salzmann-Erikson, 2017). Flickor med AN upplever inte sällan ångest inför måltider och utvecklar ett kontrollbehov och tvångsmässighet när det gäller mat (Wentz, 2014). Ångestproblematik framträder även tillsammans med ätstörningssymtom vid
sjukdomsutvecklingen början (DeSocio, 2018). AN behandlas främst genom individual- och familjeterapi inom öppenvården med syfte att nå en normalvikt hos flickorna. Oftast sker behandlingen på en ätstörningsenhet där personalen besitter god kunskap om diagnosen. I de fall där sjukdomen genererar en viktförlust på över ett kilo i veckan behandlas flickorna inom slutenvården (Wentz, 2014). Ofta kan de unga flickorna bära på ett självhat och kan uppleva en känsla av självkontroll genom sjukdomen, vilken skulle gå förlorad under en behandling (Dahlén & Salzmann-Erikson, 2017).
Ätstörningar förekommer sällan som ensam diagnos, somatiska samt psykiska symtom som uppstår till följd av ätstörningen är ofta anledningen till att individen söker vård
(Socialstyrelsen, 2019). Studier visade på att de kroppsliga effekterna till följd av den extrema viktnedgången är särskilt allvarlig under barndomen och tidiga tonår, eftersom flera
organsystem blir påverkade såsom hjärta, hjärna och skelett då de är under utveckling och tillväxt. Av antalet individer med diagnosen anorexia nervosa är det 33,8 procent som någon gång under sin livstid får behandling, och av dem som behandlas tillfrisknar hälften.
Dödligheten uppskattas till 10 procent, då individer med diagnosen som ej fullföljt behandling dör inom loppet av 10 år. Andelen är den dubbla för dem som inte genomgått behandling (DeSocio, 2018). Det är av största vikt att dessa kvinnor fångas upp tidigt innan sjukdomen etablerats (Socialstyrelsen, 2019). Sjuksköterskor inom skolhälsovården och primärvården är de som tidigt kan upptäcka varningstecken hos unga flickor och därmed bidra med
primärprevention (Obadina, 2014; Socialstyrelsen, 2019). Då kunskapen inom primärvården och övriga psykiatrin till viss del är begränsad inom ätstörningar kan ett digitalt kunskapsstöd samt nationella riktlinjer ge en mer jämlik och förbättrad vård och omsorg. På sikt kan det bidra till att skapa en ökad förståelse vad gäller samsjuklighet och hur flickorna kan bemötas på bästa sätt. Möjligheten ökar även till att identifiera och fånga upp dessa flickor i ett tidigt stadie (Socialstyrelsen, 2019).
2.2 Etiologi
Orsaker till ätstörningar beskrivs som en kombination av biopsykosociala och individuella faktorer, som påverkar varandra. Låg självkänsla och dåligt självförtroende tillsammans med det smala skönhetsideal som råder i samhället kan bidra till att flickorna utvecklar en
bristande kroppsuppfattning och en önskan om att passa in (Obadina, 2014; Socialstyrelsen, 2019). Enligt Socialstyrelsen (2019) antas en ätstörning som AN eller BN grunda sig i att från början ha utövat någon form av bantning. Av alla tonårsflickor i Sverige uppger cirka 60 procent någon gång ha ägnat sig åt någon form av bantning. Det kan ses en ökad diagnostik av ätstörning hos unga flickor (ibid.). I studier där 2300 barn och ungdomar följts, framgår av resultatet att det finns en förhöjd risk att utveckla AN inom familjer där det förekommer personlighetsstörningar, ångestdiagnoser, drogmissbruk samt där anorexia är förekommande hos syskon (Dahlén & Salzmann-Erikson, 2017). Herediteten för att utveckla AN uppskattas vara mellan 58–78 procent (DeSocio, 2018).
3 2.3 Personcentrerad vård
Grunden för att kunna ge en personcentrerad vård bygger på sjuksköterskans intrapersonella egenskaper och professionella kompetens (Dahlén & Salzmann-Erikson, 2017). En
personcentrerad vård grundar sig även kring individens välbefinnande, vilket innebär att känna sig respekterad, få bekräftelse samt att bli sedd. Sjuksköterskan ska involvera samt göra individen delaktig i den egna vården (McCance & McCormack, 2015).
Sjuksköterskor ska i vården se individen som jämbördig samt ha ett intresse för individens unika situation (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Individer med AN beskrivs ofta uppvisa ambivalens med avsaknad av motivation till behandling samt misstänksamhet mot personalen (Socialstyrelsen, 2019). Det är viktigt att tidigt identifiera flickans uttryckta motivation till förändring, för att kunna fortsätta att stödja och motivera till hjälp och förändring. Svårigheter med att skapa en vårdrelation kan finnas då motivationen inte kommer från flickan själv (ibid.).
3. Problemformulering
Ätstörningar är ett brett och komplext sjukdomstillstånd, som främst drabbar unga flickor. Statistik visar på ett stigande antal unga flickor som är diagnostiserade med ett
ätstörningsbeteende. I Sverige har 60 procent av alla tonårsflickor någon gång ägnat sig åt bantning, vilket är en riskfaktor som kan trigga igång ett beteende som kan leda till utvecklandet av en ätstörning. Den extrema viktnedgången som kan ses vid en ätstörning orsakar ofta allvarliga fysiska följder för den unga flickan. Inte sällan drabbas flickorna även av psykiska symtom som ångest och depression. Då tidigare forskning har visat sig belysa ätstörning hos unga flickor från flickans perspektiv, kan det vara väl motiverat att undersöka sjuksköterskors erfarenheter kring vårdandet av flickor med ätstörning. Det kan bidra till en etablering av den individuella vård som krävs för att flickorna ska uppnå en effektiv
behandling samt återhämtning. Litteraturstudien kan även påverka till djupare förståelse för flickorna som vårdas.
4. Syfte
Syftet var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att vårda unga flickor med ätstörningar.
5. Metod
5.1 Design
En litteraturstudie med systematisk sökning och deskriptiv design genomfördes. Tidigare forskning inom det valda området granskades kritiskt och sammanställdes (Kristensson, 2014).
5.2 Datainsamling
Sökningen av tidigare forskning genomfördes i databaserna Cinahl, Medline och PsychInfo då dessa ansågs relevanta för området. Sökningarna av artiklar gjordes genom sökord som utgick från nyckelorden i studiens syfte, vilka var sjuksköterska, erfarenheter och ätstörningar. För att hitta korrekt engelsk term på nyckelorden användes “Svensk MeSH” för att hitta
motsvarande sökord som sedan användes för att söka fram ämnesord men även synonymer till dem i de tre databaserna. De framtagna ämnesorden och synonymer till dem delades sedan in i sökblock (Se Tabell 1). Inom sökblocken genomfördes först en enskild sökning på varje enskilt sökord för att sedan kombineras med den booleska sökoperanden OR (sökblock 1 och 2). Därefter kombinerades sökblocken med varandra genom sökoperanden AND.
4
De begränsningar som gjordes i sökningen i sökblock 1 i de tre databaserna var female, 13–18 år, engelskt språk, peer-reviewed och publicering de senaste 15 åren. I resterande sökblock uteslöts begränsningarna female och 13–18 år. Ett flertal provsökningar genomfördes i de olika databaserna med kombination av olika ämnesord och fritextord, dessa resulterade i artiklar som ej ansågs besvara studiens syfte. Den slutliga huvudsökningen resulterade i åtta artiklar som valdes ut. Fyra från Cinahl, två från Medline och två från Psychinfo (Se
sökmatris Bilaga 1).
Tabell 1. Översikt av sökorden i de fyra sökblocken i respektive databas.
Databas Sökblock 1 Sökblock 2 Sökblock 3 Sökblock 4
Cinahl Eating disorders (MH) Anorexia Nervosa (MH) Bulimia Nervosa (MH)
Perception (MH) Experience*
Adolescence (MH) Nursing role*
Cinahl Eating disorders (MH) Anorexia nervosa (MH) Bulimia nervosa (MH) Perception (MH) Experience* View* Nurs*
Cinahl Eating disorders (MH) Anorexia Nervosa (MH) Bulimia Nervosa (MH) Nurse attitudes (MH) Experience*
Medline Eating disorders Anorexia nervosa (MH) Bulimia nervosa (MH) Perception (MH) Experience* View* Nurs*
Psychinfo Eating disorders (DE) Anorexia Nervosa (DE) Bulimia (DE)
Experience* Nurse attitudes*
5.3 Urval
Inklusionskriterier var kvalitativa artiklar som handlade om sjuksköterskor som vårdade flickor mellan 13–18 år med ätstörning. Exklusionskriterier var reviewartiklar eller artiklar som berörde åldersgrupper som ej benämnde tonåringar. Även studier som enbart beskrev flickornas perspektiv exkluderades.
Urvalet av artiklarna genomfördes i tre urvalssteg: Först lästes 856 titlar och de artiklar som inte besvarade syftet eller innefattade dubbletter exkluderades. Även review artiklar
exkluderades då de baseras på tidigare forskning. I urval två gjordes en enskild gallring av sökta artiklar genom att 106 abstrakt lästes med syfte att sortera bort de artiklarna som ansågs irrelevanta utifrån syftet och inklusionskriterier. Därefter diskuterades och jämfördes
gallringen och tillsammans bestämdes att åtta artiklar skulle behållas. I urval tre lästes de åtta artiklar i fulltext för att kunna sortera bort ytterligare studier som inte svarade mot syftet eller inte var etiskt försvarbara utifrån forskningsetiska principer eller inte hade ett etiskt
godkännande. En artikel exkluderas då studien inkluderade vuxna kvinnor som vårdades för anorexia nervosa. Av de sju inkluderade artiklarna hade sex kvalitativ metod och en hade
5
mixad metod där enbart den kvalitativa delen användes till resultatet, då den svarade på syftet. För att stärka resultatet utökades antal artiklar genom en manuell sökning i de utvalda
artiklarnas referenslistor. som resulterade i ytterligare tre artiklar. Totalt användes 10 artiklar till resultatet.
5.4 Kvalitetsgranskning
En kvalitetsgranskning av de tio artiklarna gjordes utifrån Statens beredning för medicinsk och social utvärdering granskningsmall för kvalitativa studier (SBU, 2020), detta för att granska artiklarnas trovärdighet samt om systematiska fel förekom. Granskningen gjordes enskilt för att sedan jämföras och diskuteras. Granskningen utgick från artiklarnas syfte, urval med urvalsförfarande och om etiskt resonemang var tydligt beskrivet. Hur forskaren hade hanterat sin förförståelse både i datainsamlingen och genom analysprocessen granskades. Till sist granskades resultatdelen ingående utifrån överförbarhet till ett liknande eller annan kontext. Efter granskningen bedömdes de tio artiklarna hålla god kvalitet och inkluderades i studien.
5.5 Analys
En integrerad analys utifrån Kristensson (2014) tre steg valdes för att analysera artiklarnas resultat. Först gjordes en noggrann och omsorgsfull genomläsning i fulltext av de artiklar som valts ut. Likheter och olikheter i texten observerades och märktes upp för att lättare kunna se och följa ett mönster eller olikheter. Detta gjordes även för att kunna se om en röd tråd fanns utifrån artiklarnas resultat. Nästa steg bestod av att kondensera artiklarnas liknande innehåll och sammanfatta dessa inom olika kategorier. Analysen utfördes på skilda håll för att sedan tillsammans diskutera till samstämmighet nåddes. Slutligen sammanställdes det färdiga resultatet under de olika kategorierna. Det slutgiltiga resultatet av analysen blev de tre kategorierna “Skapa en terapeutisk relation”, “Utmaningar i omvårdnaden” och “Främja
effektiv återhämtning” med tillhörande underkategorier.
5.6 Forskningsetiska överväganden
Enligt lagen om etikprövning (SFS 2003:460) behövs inget etisk godkännande för utförandet av en litteraturstudie. Ett ställningstagande utifrån forskningsetiska principer har däremot beaktats i denna litteraturstudie, vilket betyder att utifrån utförd kvalitetsgranskning av relevanta artiklar har forskarens etiska förhållningssätt och resonemang till genomförd studie kritiskt granskats (Kristensson, 2014). Detta var väl motiverat i sex av de inkluderade
studierna. I fyra av studierna framgick inte tydligt att ett godkännande från etisk kommitté eller att ett etiskt förhållningssätt fanns, därmed gjordes vidare kontroll av tidskriftens forskningsetiska överväganden gällande publikation. Litteraturstudiens resultat bygger därmed på artiklar med etiska tillstånd samt att forskaren hade ett hållbart etiskt resonemang. Innan studien genomfördes fanns en viss förförståelse kring ämnet vilken har formats utifrån föreläsning om ätstörningar. Förförståelsen har diskuterats kontinuerligt under studiens gång för att hålla ett så objektivt förhållningssätt som möjligt för att inte låta den påverka resultatet. Resultaten från artiklarna som svarade på studiens syfte har inkluderats utan att ha
förvanskats.
6. Resultat
Resultatet i litteraturstudien är baserad på nio kvalitativa artiklar samt en artikel med mixad metod. Resultatet bygger på studier av ätstörningar utförda i länder som Australien (n=5), Storbritannien (n=1), Nederländerna (n=1), Kanada (n=1), Nya Zeeland (n=1) och USA (n=1). Totalt 142 sjuksköterskor mellan 21–69 år deltog i studierna.
6
Resultatet presenteras utifrån de tre kategorierna “Skapa en terapeutisk relation”,
“Utmaningar i omvårdnaden” och “Främja effektiv återhämtning” med tillhörande
subkategorier. I tabell 2 ges en översikt i vilka artiklar de olika kategorier med underrubriker förekommer.
Tabell 2. Redovisning av kategorier och tillhörande underrubriker och i vilka artiklar de förekommer (numrering enligt artikelmatris).
Kategori Underrubriker Artiklar (Numrering enligt
artikelmatris) Skapa en terapeutisk
relation
Möjligheter till att bygga upp en tillitsfull relation
Svårigheter för att etablera en relation
2, 4, 5, 7, 9 2, 4, 5, 8, 9 Utmaningar i
omvårdnaden
En känslomässig utmaning
Förhålla sig auktoritärt och kontrollerande
2, 4, 5, 6, 7, 8, 9 1, 2, 4, 6, 7, 8, 9, 10
Främja effektiv återhämtning
Involvera familjen
Stödja förändrade beteenden
1, 3, 4 1, 5, 6, 7, 8, 9
6.1 Skapa en terapeutisk relation
Huvudkategorin är indelad i de två subkategorierna “Möjligheter till att bygga upp en
tillitsfull relation” och “Svårigheter för att etablera en relation”.
6.1.1 Möjligheter till att bygga upp en tillitsfull relation
I ett flertal studier beskrev de deltagande sjuksköterskorna hur en tillitsfull relation utvecklades till flickorna med ätstörning genom att ett empatiskt och kärleksfullt
förhållningssätt utövades i vårdandet. Det beskrevs hur den tillitsfulla relationen låg till grund för en effektiv återhämtningsprocess (Davey, Arcelus & Munir, 2013; Ryan, Malson, Clarke, Anderson & Kohn, 2006; Zugai, Stein‐Parbury & Roche, 2017). Genom skapandet av denna relation återgav sjuksköterskorna hur de kunde samarbeta med flickorna, motivera och engagera samt stötta dem genom svåra situationer (Davey et al., 2013). Detbeskrevs hur betydelsefullt det var att bemöta flickan med ätstörningen med respekt (Micevski & McCann, 2014), medkänsla samt en positiv attityd (Zugai et al., 2017). De deltagande sjuksköterskorna beskrev vikten av att se flickan bakom ätstörningen och lära känna henne (Davey et al., 2013; Micevski & McCann, 2014; Zugai et al., 2017). De återgav att de fick en större förståelse för flickans situation genom skapandet av en tillitsfull relation och utifrån förståelsen kunde de ge den individuella vård som krävdes (Micevski & McCann, 2014; Zugai et al., 2017).
Förutsättningar för att skapa en tillitsfull relation beskrevs vara att lyssna på vad flickan delade med sig av och göra henne jämbördig men samtidigt bevara den professionella gränsen. De deltagande sjuksköterskorna återgav hur flickan öppnade upp sig mer under samtal om distraktion och humor användes, fokus lades då på annat än den situation som var. Sjuksköterskor återgav hur de uppmuntrade flickan till att berätta om sina känslor och tankar för att få en förståelse för hennes situation. De beskrev att ett ömsesidigt förtroende
utvecklades genom ärlighet (Micevski & McCann, 2014) och genom att respektera flickans integritet (Micevski & McCann, 2014; Zugai et al., 2017). Det beskrevs av sjuksköterskorna som deltog att förtroendet innebar att de inte avslöjade något av det som framkommit under
7
samtalen till närstående samt att de gav tydlig information om behandlingen och
återhämtningsprocessen till flickan (Micevski & McCann, 2014). De uttryckte även att en moderskänsla uppstod gentemot flickorna (Ryan et al., 2006; Zugai et al., 2017). Det
framkom att genom att ge flickorna av sin tid blev de bekväma med varandra och starka band skapades dem emellan (Micevski & McCann, 2014; Ryan et al., 2006). Det beskrevs i studier hur sjuksköterskor bidrog till stärkt självkänsla samt effektiv återhämtning då de gav ett kärleksfullt stöd till flickorna även då de gjort något opassande (Micevski & McCann, 2014; Ryan et al., 2006). De deltagande sjuksköterskorna återgav hur de blev känslomässigt engagerade i flickorna (Harken et al., 2017; Ryan et al., 2006).
6.1.2 Svårigheter för att etablera en relation
I flera studier framförde de deltagande sjuksköterskorna även svårigheter med att bygga upp en tillitsfull relation (Micevski & McCann, 2014; Snell, Crowe & Jordan, 2010). Utifrån sjukdomens psykiska och fysiska effekter beskrev sjuksköterskor i en studie att de inte nådde fram till flickorna. De upplevde att flickorna förnekade ätstörningen och saknade förmågan till att kommunicera med dem (Snell et al., 2010). De beskrev även att en bristande kunskap om anorexia nervosa påverkade deras förmåga till att etablera en relation till flickorna (Micevski & McCann, 2014; Zugai et al., 2017). Att samtala och reflektera med kollegor återgavs vara betydelsefullt för att komma fram till strategier som kunde användas för att uppnå en relation till flickorna (Davey et al, 2014; Micevski & McCann, 2014). Utan stödet från kollegorna beskrevs flickorna som mer svårhanterliga (Micevski & McCann, 2014) och mindre sympati uttrycktes för dem (Harken, Maxwell, Hainline, Pollack & Roberts, 2017).
6.2 Utmaningar i omvårdnaden
Huvudkategorin är indelad i de två subkategorierna “En känslomässig utmaning” och
“Förhålla sig auktoritärt och kontrollerande”.
6.2.1
En känslomässig utmaningDen motvilja som flickor med ätstörning kunde uppvisa till behandling beskrevs svår för de deltagande sjuksköterskorna att hantera (Snell et al., 2010). De beskrev hur flickorna ville bli friska men samtidigt höll fast vid sitt ätstörningsbeteende (Davey et al., 2013). I en studie uttrycktes vårdandet som frustrerande och som en utmaning i rollen som sjuksköterska (Ramjan & Gill, 2012). De deltagande sjuksköterskorna beskrev flickorna som manipulativa (Harken et al., 2017; Ryan et al., 2006). Denna sida hos flickorna beskrevs i studier som något som skapade frustration hos sjuksköterskorna (Harken et al., 2017) och orsakade konflikter dem emellan (Davey et al., 2013). Känslor som obekvämhet och osäkerhet inför att tala med flickorna uttrycktes, speciellt då flickorna inte ville följa behandlingsplanen (Harken et al., 2017). Det berättades hur viktigt det var att kunna ventilera och prata om känslomässiga händelser med kollegor (Davey et al., 2013).
I en studie uttryckte sjuksköterskorna som deltog hur ledsamt det var att se hur flickorna kämpande gällande sin ätstörning. De uppgav även en stor oro att flickorna inte skulle lyckas fortsätta sin återhämtning vid hemgång (Harken et al., 2017), vilket bidrog till en stor
frustration hos sjuksköterskorna då de lagt ned mycket tid och engagemang för att få flickorna att äta (Ryan et al., 2006). I flera studier beskrev de hur den egna frustrationen i vårdandet minskade genom att de fick en ökad kunskap om både anorexia nervosa och hur den
påverkade flickans beteende (Davey et al., 2014; Harken et al., 2017; Ramjan & Gill, 2012). De uttryckte att kunskapen bidrog till ökad förståelse över vad flickan gick igenom och att rätt vård och stöd kunde ges under återhämtningsprocessen (Davey et al., 2014; Harken et al., 2017; Micevski & McCann, 2014; Zugai et al., 2017). De deltagande sjuksköterskorna
8
beskrev trots allt vårdandet av flickorna som något givande som gav dem glädje (Davey et al., 2014; Harken et al., 2017).
6.2.2 Förhålla sig auktoritärt och kontrollerande
I vårdandet av unga flickor med anorexia nervosa uttryckte de deltagande sjuksköterskorna ett ansvar och en skyldighet att utöva sin auktoritet (Zugai, Stein‐Parbury & Roche, 2019). De återgav att det ibland behövdes övervakning av flickorna dygnet runt, för att försäkra sig om att vårdprogrammets riktlinjer följdes och genererade viktökning (Bakker et al., 2011; Ramjan & Gill, 2012; Ryan et al., 2006; Zugai,et al., 2019). Deltagande sjuksköterskor beskrev vårdandet av flickorna med ätstörning utifrån åtgärder som disciplin, övervakning och
utövande av auktoritet. Det uttrycktes att dessa åtgärder var svåra och problematiska att utföra (Ryan et al., 2006). De beskrev hur flickorna som vårdades förlorade en del av sin integritet då de ständigt blev övervakade under vårdtiden, även under toalettbesök (Harken et al., 2017; Ramjan & Gill, 2012). Den ständiga övervakningen vid toalettbesöken, måltid, vägning och dusch beskrevs som obekvämt och starkt ogillande av de deltagande sjuksköterskorna (Harken et al., 2017; Ramjan & Gill, 2012).
Det framkom av sjuksköterskor som deltog i en studie hur de var tydliga gällande de regler som fanns och behövde följas, samt vad som förväntades av flickorna under
behandlingsprocessen (Bakker et al., 2011), relaterat till deras kritiska hälsotillstånd (Bakker et al., 2011; Davey et al, 2014). De beskrev att övervakning av flickornas fysiska tillstånd, återställande av deras vikt samt läkemedelsadministrering var viktiga delar i behandlingen (Davey et al, 2014). De uttryckte hur svår behandlingen kunde vara att utföra då flickorna uppvisade ambivalens till vård (Davey et al, 2014; Snell et al., 2010). De beskrev även hur flickorna som vårdades ofta besvarade en makthandling med motstånd (Zugai et al., 2017, 2019) och uttryckte svårigheter i att kombinera den vårdande relationen tillsammans med sin auktoritet (Ramjan & Gill, 2012; Zugai et al., 2017, 2019). De deltagande sjuksköterskorna beskrev att utövandet av auktoritet förstörde samspelet mellan dem och flickorna (Zugai et al., 2017, 2019).
I några studier berättades hur den tillitsfulla relation som skapats mellan dem och flickorna blev påtagligt påverkad då de var tvungna att söka igenom flickornas rum och privata ägodelar (Ramjan & Gill, 2012; Zugai et al., 2017). Denna åtgärd berättades utfördes då det fanns misstankar om att flickan gömt laxermedel eller sprutor som kunde användas för att minska mängden mat i nasogastriska sonder (Ramjan & Gill, 2012). Deltagarna uttryckte att maktutövande stred mot sjuksköterskans intrapersonella roll samt deras upplevelse om att vara omtyckt hos flickan (Zugai et al., 2019). Många av de deltagande sjuksköterskorna uttryckte även hur de upplevde hur behandlingen blev till en monoton rutin utan variation, som gjordes mot flickans vilja (Ramjan & Gill, 2012). I en studie beskrev sjuksköterskorna hur konflikter lätt uppstod när de behövde använda sin makt mot flickorna (Zugai et al., 2017, 2019). De beskrev hur de istället valde att samarbeta, stötta och skapa en modersroll till flickan (Zugai et al., 2017). I en studie uttryckte de deltagande sjuksköterskorna sina kollegors förhållningssätt som alltför kontrollerande och strikt mot flickorna (Ryan et al., 2006). De beskrev hur de utövade sin kontrollerande auktoritet då det sågs som en plikt samt skyldighet, trots att de kanske inte kunde hjälpa flickan tillbaka till ett hälsosammare beteende gällande mat (Ramjan & Gill, 2012).
De deltagande sjuksköterskorna beskrev även en upplevd osäkerhet i att utöva sin auktoritet mot flickorna medan andra uttryckte sig vara mer bekväma i sin yrkesroll (Zugai et al., 2019). De berättade hur viktigt det var att försöka få flickan att förstå att besluten togs för dem på
9
grund av deras ätstörning (Bakker et al., 2011). I studier där deltagarna var sjuksköterskor med en lägre ålder och arbetslivserfarenhet beskrevs utövandet av auktoritet som komplicerat och svårt. De berättade hur en vänskapsrelation till flickorna som vårdades tog form, och de professionella gränserna suddades ut (Zugai et al., 2017, 2019). De återgav hur detta
påverkade till att äldre och mer erfarna sjuksköterskor genomförde övervakning och kontroller i deras ställe. De beskrev att de inte lät sig påverkas av någon rollkonflikt i vårdandet, samt såg inte utövandet av auktoritet mot flickorna som något negativt då de inte hade behov av flickans bekräftelse. De återgav att de gjorde vad som krävdes för att utöva lämplig vård (Zugai et a., 2019).
6.3 Främja effektiv återhämtning
Huvudkategorin är indelad i de två subkategorierna “Involvera familjen” och “Stödja till
förändrade beteenden”.
6.3.1 Involvera familjen
I flera studier beskrev de deltagande sjuksköterskorna hur viktig familjen var för flickans återhämtning (Bakker et al., 2011; Dimitropoulos, Freeman, Lock & Le Grange, 2016,: Harken et al., 2017). Genom att involvera familjen i behandlingsplanen återgav de hur
föräldrarna fick en större möjlighet att stötta flickan under återhämtningsprocessen (Bakker et al., 2011; Dimitropoulos et al., 2016). De beskrev hur familjebaserad omvårdnad grundade sig i att utbilda föräldrar om flickans ätstörning samt hur sjukdomen påverkade flickans tankar, och att föräldrarna genom detta fick förståelse för hur de kunde stötta flickan till en förändring av sina beteenden (Dimitropoulos et al., 2016). De beskrev hur familjen kunde delge viktig information om flickan då de står henne närmast. De berättade hur de i samtal med föräldrar uppmärksammade hur föräldrarna inte längre hade någon kontroll över sin dotters matrutiner och hur svårt de hade att få sin dotter att falla tillbaka i normala rutiner när det kom till att äta (Bakker et al., 2011).
De deltagande sjuksköterskorna beskrev att föräldrarna behövde ta kontroll över och ändra flickans ätbeteende och engagera sig under hela återhämtningsprocessen för att flickan ej skulle falla tillbaka i ätstörningen (Bakker et al., 2011; Dimitropoulos et al., 2016). De uttryckte att det engagemang som krävdes av föräldrarna bidrog till utbrändhet och enorm trötthet hos föräldrarna. De återgav hur viktigt det var att föräldrarna skapade struktur i hemmet och hur svårt detta kunde vara när föräldrarna själva led av ätstörningar eller psykisk ohälsa.De berättade hur föräldrar fick minskad ork till konflikter med flickan när det gällde intag till mat. Sjuksköterskorna berättade hur samsjuklighet hos flickor med ångest bidrog till att föräldrarna fick svårare att fokusera på det primära som ätstörningen, och de beskrev hur föräldrarna inte visste hur de skulle hantera denna ångest hos flickan. De berättade även hur föräldrar fick minskad förmåga att hjälpa flickan och kontrollera flickans beteende ju längre sjukdomen fick fortskrida, vilket uttrycktes berodde på att flickorna ville frigöra sig från föräldrarna ju äldre de blev (Dimitropoulos et al., 2016). Närståendes närvaro till flickan bidrog i vissa fall till att de deltagande sjuksköterskorna upplevdes hamna i en obekväm situation, vilket kunde hända då föräldrar bröt ihop framför flickan.Sjuksköterskorna beskrev att föräldrarna tog på sig skulden för sitt barns tillstånd, vilket föräldrar visade genom ilska och förnekelse. De deltagande sjuksköterskorna beskrev hur föräldrarna ville flickans bästa och hade förmågan att behålla ett empatiskt förhållningssätt till de närstående (Harken et al., 2017).
10 6.3.2 Stödja till förändrade beteenden
De deltagande sjuksköterskorna berättade hur förväntningarna på flickorna behövde föras fram med ett empatiskt förhållningssätt (Zugai et al., 2017). För att uppnå viktökning hos flickorna beskrev de hur det krävdes struktur i behandlingen (Ryan et al., 2006; Zugai et al., 2017). De återgav hur behandlingen innebar att få flickorna medvetna om sin ätstörning samt få dem att erkänna situationen, då flickorna levde i förnekelse (Snell et al., 2010). I några studier beskrev de deltagande sjuksköterskorna hur de försökte motivera nydiagnostiserade flickor till behandling genom möten med flickor som tidigare behandlats och tillfrisknat från sin ätstörning. Genom att de fick se hur flickorna vunnit över sin rädsla upplevde
sjuksköterskorna hur det bidrog till nya tankemönster hos flickorna. Det uttrycktes som viktigt att flickorna fick prata om sin rädsla och sina känslor kring en beteendeförändring för att kunna tillfriskna (Bakker et al., 2011).
Det framkom hur de deltagande sjuksköterskorna visade flickorna att de fanns där för dem, och det beskrevs hur de fick dem att vinna över rädslan att leva utan ätstörningen. Det beskrevs hur flickornas ambivalens till behandling hanterades genom att flickans insikt om sjukdomen fick växa fram (Snell et al., 2010). De uttryckte hur en del i behandlingen innefattade förebyggande planer för att undvika framtida viktminskning och situationer som kunde trigga igång de ohälsosamma beteendena på nytt (Bakker et al., 2011). De återgav att flickan fick en ökad följsamhet till vården genom att de stödde henne till insikt om att anorexia är en sjukdom och att hon inte är sin sjukdom (Zugai et al., 2017). Deltagande sjuksköterskor beskrev även hur flickorna upplevde mindre ångest samt blev mer följsamma till behandling när de fick större kontroll över sjukdomen samt när de själva fick bestämma över när aktiviteter skulle ske och måltider intas (Micevski & McCann, 2014).
I en studie återgav sjuksköterskor som deltog hur behandlingen även innebar att stödja flickorna till ett hälsosamt träningsbeteende, genom att de själva blev personliga och
förklarade att de själva motionerade främst för att det var roligt och inte för att gå ner i vikt. De samtalade med flickorna om vilken motionsform som skulle ge dem mest glädje och fokuserade på att få flickan att förstå att träningen skulle öka deras hälsa istället för att orsaka viktnedgång. Sjuksköterskor beskrev att målet i behandlingen av flickorna var att förbättra deras fysiska och psykiska tillstånd samt att stötta dem tillbaka till ett socialt liv med jämnåriga (Bakker et al., 2011).
6.4 Sammanfattning av resultatet
Utifrån de deltagande sjuksköterskornas erfarenheter ligger en tillitsfull relationen till grund för en effektiv återhämtning hos unga flickor med ätstörning. Sjuksköterskorna beskrev hur relationen skapades genom att de gav flickorna ett kärleksfullt stöd, visade medkänsla, värme, tillit och respekt samt gav flickorna tid för att lära känna dem. Vikten av att involvera och skapa en relation med flickans familj som en avgörande del i behandlingen ansågs
betydelsefullt, då familjen kunde ge flickan stöd och motivation efter vårdtiden slut.
Sjuksköterskorna som deltog beskrev vårdandet av flickorna med ätstörning som något som skapade frustration, oro och misstro då flickorna ofta uppvisade ambivalens till vård. Behandlingen inkluderade därmed att motivera flickorna till behandling och låta dem prata om sin rädsla och sina känslor kring en beteendeförändring. Det framkom även hur
sjuksköterskorna skapade en moderskänsla och blev känslomässigt engagerad i flickorna som vårdades. De beskrev det som sin skyldighet att utöva sin auktoritet i vårdandet
vilket påverkade samspelet och den tillitsfulla relationen negativt. För att kunna främja en effektiv återhämtning vid hemgång beskrevs vikten av att stötta till hälsosam träning samt att flickorna höll kvar vid sitt sociala liv.
11
7. Diskussion
7.1Metoddiskussion
Studiens syfte var att beskriva sjuksköterskans erfarenheter av att vårda unga flickor med ätstörningar. Den metod som valdes var en litteraturstudie med systematisk sökning och deskriptiv design då en önskan fanns att få ökad kunskap inom området. Området ansågs vara aktuellt att utforska då många tidigare studier var genomförda utifrån patientens perspektiv av att vårdas för ätstörning. En litteraturstudie kan också enligt Kristensson (2014) identifiera om ytterligare forskning behövs inom området. Genom att göra en litteraturstudie baseras
resultatet på betydligt fler deltagare än om en empirisk intervjustudie genomförts. En empirisk intervjustudie bedömdes ej vara lämpligt då ingen vana att intervju finns samt att tidsramen för studien var begränsad.
Litteratursökningar genomfördes i tre databaser med omvårdnadsfokus vilket stärker studiens trovärdighet då det ökar chansen att hitta relevanta artiklar (Henricson (2017). Svensk MeSH användes för att översätta nyckelorden från svenska begrepp till engelska och därmed minska risken för fel översättning. Ämnesord användes då de även innefattar synonymer för
nyckelordet och specificerar ökningen. I de databaser som inte hade ämnesord för nyckelordet användes fritextord. Det fanns svårigheter med att kombinera ihop olika synonymer till
nyckelorden i varje block, vilket resulterade i färre relevanta träffar som besvarade syftet. Därmed utökades sökningarna med fler synonymer i block 1 och 2. Sökningen breddades även genom att fritextord och ämnesord lades ihop med OR (Karlsson, 2017). Att flera ämnesord användes inom blocken innebar att artiklar med närliggande termer inom samma begrepp inkluderades. Hade enbart fritextord använts hade sökningen smalnats av och relevanta artiklar kunde då ha missats (Karolinska Institutet, 2019). Dubbletter av de
inkluderade artiklarna i resultatet återfanns i flera databaser vilket leder det till ökad styrka i sökningen (Henricson, 2017).
Inklusionskriterier för studien var artiklar med kvalitativ ansats som beskrev sjuksköterskans erfarenheter av att vårda unga flickor med ätstörning. Enligt Henricson & Billhult (2017) ökar förståelsen för sjuksköterskors subjektiva upplevelse eller erfarenheter med kvalitativa
forskningsmetoder. Dessa upplevelser skulle gå förlorade om kvantitativa artiklar inkluderats.
Att urvalet begränsades efter studier publicerade mellan åren 2005–2020 kan ses som en svaghet gällande relevant forskning, dock resulterade sökningar inom en tioårsperiod i färre träffar. Detta kan ha berott på vår felaktiga sökteknik vid start då vår slutgiltiga sökning resulterade i övervägande artiklar inom en tioårsperiod. Sökningarna begränsades med peer-reviewed för att få träffar artiklar som var vetenskapligt granskade av experter inom området vilket ökar studiens trovärdighet (Henricson, 2017). Då författarna enbart behärskar det svenska och engelska språket gjordes begränsning av sökningen efter artiklar på engelskt språk, vilket kan ha inneburit att artiklar på andra språk missades. Sjuksköterskans perspektiv inom ätstörningar var något begränsat då flest artiklar hittats inom enbart patientperspektivet. I de fall där både flickans och sjuksköterskans perspektiv framkommer kan det vara svårt att skilja dessa åt, men då det tydligt gick att urskilja sjuksköterskornas erfarenheter inkluderades artiklarna i studien.
Granskningen utgick från SBU:S granskningsmall som är en validerad mall, vilket ökar arbetets pålitlighet (Henricson, 2017). Artiklarna kvalitetsgranskades först enskilt för att sedan jämföras och bestämma vilka som skulle inkluderas vilket också stärker studiens pålitlighet (Henricson, 2017). Då erfarenheten av att kvalitetsbedöma studier hos författarna
12
var begränsad kan det ha påverkat pålitligheten i studien. För analys av artiklarnas resultat användes en integrerad analys i tre steg vilket Kristensson (2014) rekommenderar. Analysen utgick hela tiden från studiens syfte. Likheter och olikheter som framkom diskuterades vid skapandet av kategorierna (Henricson, 2017). Ett sätt att stärka studiens verifierbarhet är att vid analys använda sig av triangulering, vilket gör att feltolkningar och förförståelse inom ämnet undviks. Granskning av analys och resultat har skett av handledare samt studiegrupp under studiens gång. Det har gjorts för att stärka studiens pålitlighet och trovärdighet (Henricson, 2017). Då det finns en viss förförståelse inom ämnet har denna synliggjorts och satts åt sidan för att stärka studiens pålitlighet. Trots att förförståelsen under analysen har beaktats kan det inte uteslutas att den färgat det slutgiltiga resultatet (Henricson, 2017). Då litteraturstudiens resultat grundar sig på studier utförda i Australien, Nederländerna, USA, Kanada samt Nya Zeeland och inte baseras på svenska studier går det inte att säga att
sjuksköterskornas erfarenheter och upplevelser i litteraturstudiens resultat går att applicera hur svenska sjuksköterskor upplever vårdandet. Det kan skilja i kompetens och kunskap hos sjuksköterskor i Sverige jämfört med sjuksköterskorna i utförda studier. Kunskapen sjuksköterskan besitter angående ätstörningar har en avgörande roll för hur vårdandet av patientgruppen upplevs enligt litteraturstudiens resultat.
7.2 Resultatdiskussion
Syftet var att beskriva sjuksköterskans erfarenheter av att vårda unga flickor med ätstörningar. Nyckelfynden som framkom i resultatet kommer att presenteras under kategorierna, “Skapa
en terapeutisk relation”, “Utmaningar i omvårdnaden” och “Främja effektiv återhämtning”.
7.2.1 Skapa en terapeutisk relation
Den genomförda litteraturstudien resultat visade hur sjuksköterskornas skapande av en tillitsfull relation hade en betydande roll i vårdandet av unga flickor med ätstörning. Resultatet visade även hur sjuksköterskorna behövde bemöta flickorna med respekt, ett kärleksfullt förhållningssätt och empati samt se och förstå flickan bakom ätstörningen för att främja en tillitsfull relation. Liknande resultat framkom i studier av Sibeoni et al. (2016) där sjuksköterskor uppgav betydelsen av att de såg flickan bakom ätstörningen (ibid.).
Sjuksköterskan bör skapa en vårdande relation till flickan som bygger på respekt, empati och förståelse för att öka hennes möjligheter till tillfrisknande (Socialstyrelsen, 2019).
Enligt McCance och McCormack (2015) bygger personcentrerad vård på sjuksköterskans empatiska förhållningssätt för att skapa en känsla av välbefinnande hos individen som vårdas. Även beskrivs vikten av att individen ska känna sig sedd och bekräftad. Sjuksköterskorna bör därför involvera individen i omvårdnaden samt skapa en tillitsfull relation som bygger på förståelse för individen (ibid.). Litteraturstudiens resultat visade hur sjuksköterskorna och flickorna skapade starka band mellan varandra genom att sjuksköterskorna blev känslomässigt engagerade i flickorna. I studien av Beukers, Berends, De Man‐van Ginkel, Van Elburg och Van Meijel (2015) framkom liknande resultat där sjuksköterskorna uttryckte känslomässigt engagemang till flickorna och där de beskrev hur de skapade en relation till flickan genom att ge sitt stöd samt förklarade att hon inte var ensam, de skulle kämpa tillsammans mot
ätstörningen (ibid).
Den genomförda litteraturstudien resultat visade även att sjuksköterskan framförde
svårigheter i att skapa en tillitsfull relation med flickorna som vårdades. Flickornas förnekelse av att vara sjuka samt sjukdomens psykiska och fysiska effekter gjorde att sjuksköterskorna
13
upplevde det svårt att kommunicera med flickorna. I studien av Sibeoni et al. (2016) beskrevs liknande resultat, där sjuksköterskorna uttryckte hur svårt flickan hade att lita på dem och ville behålla sin känsla av kontroll som var en del av sjukdomsbilden (ibid.).
Omvårdnadslitteratur belyser sjuksköterskans svårigheter med att skapa en terapeutisk relation med flickor som vårdas för ätstörning. Flickorna saknar ofta sjukdomsinsikt samt uppvisar förnekelse till sin problematik. Speciellt inom slutenvården beskrivs det svårt att skapa en tillitsfull relation, där sjuksköterskan ofta har ett kontrollerande förhållningssätt gentemot flickorna samt att kontakten mellan dem är frekvent (Wentz, 2014).
7.2.2 Utmaningar i omvårdnaden
Studiens resultat visade att sjuksköterskorna beskrev vårdandet av unga flickor med ätstörning som svårt och utmanande. Ett liknande resultat framkom i en tidigare studie där sjuksköterskor beskrev vårdandet av flickor med ätstörning som utmanande och krävande (Cheryl, Findlay, Grant & Van Blyderveen, 2012). Litteraturstudien resultat visade hur en ökad kunskap om ätstörningen samt hur den påverkade flickans beteende resulterade i minskad frustration hos sjuksköterskan samt bidrog till att rätt stöd kunde ges under återhämtningsprocessen. En annan studie visade hur sjuksköterskans brist på kunskap om ätstörningar påverkade bemötandet till flickan då de inte förstod hennes beteende (Cheryl et al., 2012). För att kunna utveckla en personcentrerad omvårdnad behöver sjuksköterskan ha kunskap och besitta kompetens inom området (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). McCance och McCormack (2015) beskriver hur sjuksköterskans egna övertygelser samt värderingar kan ha ett visst inflytande över åtgärder som rör individens behandling och vård. Genom en ökad medvetenhet hos sjuksköterskan gällande egna värderingar och övertygelser ökar förutsättningarna för att kunna ge en personcentrerade omvårdnad (ibid.).
I litteraturstudiens resultat beskrev sjuksköterskorna känslor som frustration, oro och misstänksamhet då många av flickorna var manipulativa samt visade ambivalens till behandling. Ett liknande resultat framkom i en tidigare studie där sjuksköterskor uttryckte samma känslor i vårdandet av flickorna. Det beskrevs att genom en ökad kunskap förstod sjuksköterskorna att flickornas manipulativa sida var en del av sjukdomen (Cheryl et al., 2012). I resultatet framkom att trots då sjuksköterskorna beskrev vårdandet som en känslomässig utmaning uttrycktes det även som något givande som gav glädje. Det stärks utifrån Wentz (2014), där det beskrivs att trots sjukdomens komplexitet och dess krav på sjuksköterskor finner de en omfattande glädje i vården av flickorna (ibid.).
Resultatet i den genomförda studien visade hur svårt sjuksköterskorna upplevde det att etablera en tillitsfull relation till flickorna som vårdades. Det beskrevs hur problematiskt vårdandet kunde vara utifrån skyldigheten att förhålla sig auktoritärt och kontrollerande. Det kontrollerande förhållningssättet påverkade relationen dem emellan negativt och
sjuksköterskorna upplevde att flickorna även förlorade en del av sin integritet. Liknande resultat framkommer i en studie av Cheryl et al. (2012) där sjuksköterskorna beskrev hur relationen till flickan påverkades negativt när de var tvungna att utöva sin auktoritet. De upplevde att utföra något mot deras vilja förstörde flickornas förtroende för dem. I en studie av Kinnaird, Norton och Tchanturia (2018) beskrev sjuksköterskor hur pojkar som vårdades för ätstörning var mer följsamma till behandling och de reglerna som fanns. En egen tanke utifrån att pojkarna visade sig mer följsamma till behandling kan möjligtvis bero på att flickor utvecklar en starkare känsla av att mista kontrollen vid en behandling än vad pojkarna
upplever.
I litteraturstudiens resultat framkom hur sjuksköterskorna behövde vara tydliga om de regler som fanns och behövde följas, samt vad som förväntades av flickorna under
14
behandlingsprocessen. I studien av Beukers et al. (2015) framkom liknande resultat där sjuksköterskor beskrev hur de behövde ta kontrollen från flickan genom deras kontrollerande auktoritet. De var tydliga med vilka regler som gällde och vilka förväntningar de hade på flickan (ibid.). Bergbom (2015) beskriver hur människor vid sjukdom blir beroende av att få behandling och samtidigt förlorar sin valfrihet utifrån situationen de befinner sig i (ibid.). Litteraturstudien resultat belyser att den ständiga övervakningen av flickorna uttryckte sjuksköterskorna som obekvämt och något de stark ogillade. Sjuksköterskorna beskrev även att behandlingen var svår att utföra då flickorna saknade motivation och visade en ambivalens till behandling. Flickorna besvarade ofta en makthandling med motstånd. Enligt International Council of Nurses (ICN, 2017) etiska kod bör sjuksköterskor ha ett förhållningssätt som grundar sig i ett etiskt handlande samt visa medkänsla, bevara integritet och bemöta individen med respekt. En egen reflektion utifrån den etiska koden är att etiska dilemman lätt kan uppstå för sjuksköterskor som vårdar flickor med ätstörning då vården bygger på kontroll, disciplin samt auktoritet. Bevarandet av flickans integritet kan lätt gå förlorad vid den ständiga övervakningen och åtgärder som behöver utföras mot flickans vilja. Flickans motivation till behandling är därför viktig för ett tillfrisknande och även betydelsefull för att kunna bevara hennes integritet. Utan flickans motivation får sjuksköterskor svårt att bygga en tillitsfull relation vilket bidrar till ett mer kontrollerande förhållningssätt, vilket kan påverka tilliten till sjuksköterskan.
7.2.3 Främja effektiv återhämtning
Enligt Svensk Sjuksköterskeförening (2016) ska familjen till individen som vårdas inkluderas i behandlingen samt göras till en del i vårdandet, vilket är en förutsättning för att kunna ge en personcentrarad vård (ibid.). Litteraturstudiens resultat visade hur betydelsefull familjen var för flickans återhämtning och tillfrisknande vid en ätstörning. Sjuksköterskorna skapade en relation till föräldrarna samt gav dem kunskap om sjukdomen. Kunskapen gjorde att
föräldrarna fick en djupare förståelse för flickans tankar och bidrog till att stödja och motivera flickorna till förändring. Även i studien av Turrell, Davis, Graham och Weiss (2005) framkom liknande resultat där sjuksköterskor beskrev vikten av att familjen involverades i flickans behandling och betydelsen av att ge dem kunskap om sjukdomens svårighetsgrad (ibid.). Genom att ge föräldrar kunskap om den påverkan ätstörningen har både psykologiskt och fysiologiskt för flickorna blir de stärkta i hur de kan stötta dem till viktökning. Den
familjebaserade terapin stöds av evidens och för flickor med AN ska behandlingen baseras på att involvera familjen i terapin (Wentz, 2014).
Enligt svensk sjuksköterskeförening (2016) bör sjuksköterskan som en del i den
personcentrerade vården upprätta ett partnerskap med anhöriga samt visa respekt för deras kunskap om sjukdomens påverkan på individens liv. Anhöriga bör även inkluderas vid upprättande an en individuell hälsoplan med planering av vård och rehabilitering, detta anses kunna bidra till en ökad tillfredsställelse hos anhöriga när det gäller vården (ibid.).
Litteraturstudiens resultat visade att föräldrarna behövde engagera sig, ta kontroll över flickans ätbeteende samt upprätta en struktur i hemmet för att kunna främja en effektiv återhämtning. Ett likvärdigt förhållningssätt framkom även i studien av Turrell et al. (2005) där sjuksköterskor beskrev vikten av föräldrarnas skapande av struktur i hemmet som en del i återhämtningsprocessen, samt deras förmåga att sätta gränser för att kunna stötta flickan. I litteraturstudiens resultat framkom att sjuksköterskorna motiverade flickorna till att fullfölja sin behandling genom att skapa möten med tidigare behandlade flickor som tillfrisknat.
15
Mötena bidrog ofta till nya tankemönster hos flickorna genom att de fick diskutera sina rädslor och andra känslor kring en beteendeförändring med de andra flickorna. Liknande resultat framkom i studien av Beukers et al. (2015) där det beskrevs hur sjuksköterskor tog hjälp av färdigbehandlade flickor som stöd och uppmuntran. I en studie av Kinnaird, Norton och Tchanturia (2018) framkom att sjuksköterskor upplevde att pojkar ville behålla sin maskulinitet och uttryckte därav inte sina känslor fullt ut som flickorna gjorde. En egen reflektion utifrån oförmågan att uttrycka känslor är att pojkarna får svårare att bearbeta sina tankar och rädslor. Vilket kan medföra att de blir mer slutna i gamla tankesätt. Sjuksköterskan kan då få svårt att skapa en förståelse för hur pojkarna upplever sin situation.
I resultatet framkom att sjuksköterskornas mål i behandlingen även var att stötta flickorna tillbaka till ett socialt liv med jämnåriga. Det framkom i en tidigare studie av Sibeoni et al. (2016) hur sjuksköterskorna upplevde att flickan kunde förlora sin sociala värld genom sjukhusvistelsen. Även Beukers et al. (2015) beskrev hur sjuksköterskorna motiverade flickan genom samtal till det sociala liv hon kunde återgå till med skola och kompisar om sjukdomen besegrades. Något som inte nämndes i den genomförda litteraturstudien resultat men som framkom i en tidigare studie var hur flickorna som vårdas även såg sjuksköterskorna som förebilder (Beukers et al., 2015).
Resultatet i den genomförda studien beskrev att sjuksköterskorna upplevde en stor oro över att flickorna inte skulle lyckas fortsätta sin återhämtning vid hemgång, även då mycket engagemang hade lagts på att få flickan att äta. De framkom hur föräldrarna i hemmet fick svårare att stötta samt kontrollera flickan till ett normalt ätbeteende ju längre sjukdomen fortskred samt med flickans ökande ålder. Enligt Wentz (2014) är anorexia nervosa en svår psykiatrisk störning, där mortaliteten är hög. En låg ålder hos flickan vid insjuknandet anses bidra till en sämre prognos (ibid.). En egen reflektion är att sjukdomens komplexitet ofta bidrar till en återkommande vård och behandling av flickorna, vilket skapar ökade kostnader för hälso- och sjukvården. Wentz (2014) beskriver att tidigt kunna identifiera unga flickor med ett ätstörningsbeteende är av största vikt för att förebygga att sjukdomen fortskrider. Viktigt är även att identifiera riskfaktorer som kan trigga igång en ätstörning (ibid.).
8. Slutsats
Till grund för en effektiv vård och återhämtning av flickor med ätstörning ligger en tillitsfull relation. Vårdandet av flickorna anses som en utmaning då många inte sällan saknar
motivation till behandling. Relationen mellan patienten och sjuksköterskan är enligt Bergbom (2015) grunden till att en personcentrerad vård ska uppstå. Relationen uppstår då
sjuksköterskan blir inbjuden av patienten till att ta del av dennes lidande. I relationen bör sjuksköterskan uppträda proffesionellt, men även möta patienten som en medmänniska (ibid.). Sjuksköterskan har en viktig roll i att uppmuntra flickan till en ökad motivation och
följsamhet till vård, samt involvera och delge kunskap till flickans familj. Att involvera familjen kan vara avgörande för fortsatt återhämtning efter vårdtiden.
8.1 Kliniska implikationer
Föreliggande studie kan appliceras inom olika professioner på olika vårdnivåer för att bidra till ökad förståelse för patientgruppen, då möten med flickor med ätstörning sker inom alla vårdkontexter samt oberoende vilket stadium i ätstörningen flickorna befinner sig. Kunskap om patientgruppen behövs därmed inom alla vårdinstanser för att öka kvaliteten på
16
omvårdnaden samt för att kunna utföra rätt omvårdnad. Då flickorna har en risk att falla tillbaka in i ett ätstörningsbeteende kan det ge allvarliga komplikationer samt leda till fortsatt vård för flickan. Den fortsatta vården bidrar även till ökade kostnader för hälso- och
sjukvården. Ett förebyggande arbete är därför viktigt för att kunna fånga upp de unga flickorna innan ätstörningen etablerats.
8.2 Förslag till fortsatt forskning
Under litteraturstudien gång uppmärksammades att mycket av tidigare forskning fokuserar på flickornas upplevelse av att vårdas för sin ätstörning. Vidare forskning bör beröra preventivt arbete, då lite forskning finns om förebyggande vård. Det kan även vara av vikt att vidare forskning fokuserar på hur föräldrar upplever och erfar flickans återhämtning i hemmet, då familjen är en betydande del i omvårdnaden. Förslagsvis kan det även finnas skäl att undersöka hur flickorna upplever återhämtningen i hemmet.
17
Referenslista
Artiklar markerade med * är de utvalda artiklarna som ingår i studiens resultat.
*Bakker, R., van Meijel, B., Beukers, L., van Ommen, J., Meerwijk, E., & van Elburg, A-M. (2011). Recovery of Normal Body Weight in Adolescents with Anorexia Nervosa: The Nurses' Perspective on Effective Interventions, Journal of Child & Adolescent Psychiatric
Nursing, 24(1): 16-22.
http://dx.doi.org.db.ub.oru.se/10.1111/j.1744-6171.2010.00263.x
Beukers, L., Berends, T., De Man‐van Ginkel, J. M., Van Elburg, A. A., & Van Meijel, B. (2015). Restoring normal eating behaviour in adolescents with anorexia nervosa: A video analysis of nursing interventions. International Journal of Mental Health Nursing, 24(6): 519-526. http://dx.doi.org.db.ub.oru.se/10.1111/inm.12150
Bergbom, I. (2015). Personcentrerad vård. I Leksell, J. & Lepp, M. (Red.), Sjuksköterskans
kärnkompetenser (s.111-134). Stockholm: Liber.
Cheryl, N., Findlay, S., Grant, C., & Van Blyderveen, S. (2012). The integration of a specialized eating disorders nurse on a general inpatient pediatric unit. Journal of pediatric
nursing, 27(5): 549-56. https://doi.org/10.1016/j.pedn.2011.06.014
Coverdale, G., & Miller, K. (2010). Exploring views on primary prevention of eating disorders. British Journal of School Nursing. 5(9): 441-448.
http://dx.doi.org.db.ub.oru.se/10.12968/bjsn.2010.5.9.79780
Dahlén, J., & Salzmann-Erikson, M. (2017). Nurses’ Establishment of Health Promoting Relationships: A Descriptive Synthesis of Anorexia Nervosa Research. Journal of Child &
Family Studies, 26(1): 1-13.
http://dx.doi.org/10.1007/s10826-016-0534-2
*Davey, A., Arcelus, J., & Munir, F. (2013). Work demands, social support, and job
satisfaction in eating disorder inpatient settings: A qualitative study. International Journal of
Mental Health Nursing, 23(1): 60-68. http://dx.doi.org.db.ub.oru.se/10.1111/inm.12014
DeSocio, J. E. (2018) The Neurobiology of Risk and Pre-Emptive Interventions for Anorexia Nervosa. Journal of Child & Adolescent Psychiatric Nursing, 26(1): 16-22.
http://dx.doi.org.db.ub.oru.se/10.1111/jcap.12018
*Dimitropoulos, G., Freeman, V. E., Lock, J., & Le Grange, D. (2016). Clinician perspective on parental empowerment in family‐based treatment for adolescent anorexia nervosa. Journal
of Family Therapy, 39(4):537-562.
http://dx.doi.org.db.ub.oru.se/10.1111/1467-6427.12086
Friberg, F. & Öhlèn, J. (2017). Fenomenologi och hermeneutik. I M. Henricson. (Red.),
Vetenskaplig teori och metod, från ide till examination inom omvårdnad (s. 25-42). Lund:
18
*Harken, W., Maxwell, J., Hainline, M., Pollack, L., & Roberts, C. (2017). Perceptions of Caring for Adolescents With Eating Disorders Hospitalized on a General Pediatric Unit.
Journal of Pediatric Nursing, 34: e34-e41.
http://dx.doi.org.db.ub.oru.se/10.1016/j.pedn.2017.02.008
Henricson, M. (2017). Diskussion. I M. Henricson. (Red.), Vetenskaplig teori och metod, från
ide till examination inom omvårdnad (s.409-420). Lund: Studentlitteratur.
Henricson, M. & Billhult, A. (2017). Kvalitativ metod. I M. Henricson. (Red.), Vetenskaplig
teori och metod, från ide till examination inom omvårdnad (s.109-119). Lund:
Studentlitteratur.
Karolinska Institutet (2019). Ämnesord och fritext. Hämtad 21 maj, 2020, från Karolinska Institutet, https://kib.ki.se/soka-vardera/soka-information/amnesord-och-fritext
Kinnaird, E., Norton, C., & Tchanturial, K. (2018). Clinicians’ views on treatment adaptations for men with eating disorders: a qualitative study. BMJ Publishing Group Ltd, 8(8): 021934. DOI:10.1136/bmjopen-2018-021934
Kjellström, S. (2017). Forskningsetik. I M. Henricson. (Red.), Vetenskaplig teori och metod, från ide till examination inom omvårdnad (s.57-80). Lund: Studentlitteratur.
Kristensson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik för studenter inom
hälso- och vårdvetenskap. Stockholm: Natur & Kultur.
McCance, T. & McCormack, B. (2015). Personcentrerad vård. I Leksell, J. & Lepp, M. (Red.), Sjuksköterskans kärnkompetenser (s.81-110). Stockholm: Liber
*Micevski, V., & McCann, V. M. (2014). Developing interpersonal relationships with adolescents with anorexia nervosa. Contemporary Nurse: A Journal for the Australian
Nursing Profession, 20(1): 102-116.
http://dx.doi.org.db.ub.oru.se/10.5172/conu.20.1.102
Mårtensson, J. & Fridlund,B. (2017). Vetenskaplig kvalitet i examensarbete. I M. Henricson. (Red.), Vetenskaplig teori och metod, från ide till examination inom omvårdnad (s.419-438). Lund: Studentlitteratur.
Obadina, S. (2014). An overview of anorexia nervosa, bulimia and binge eating disorder.
British Journal of School Nursing, 9(9):
441-446. http://dx.doi.org.db.ub.oru.se/10.12968/bjsn.2014.9.9.441
*Ramjan, L. M., & Gill, B. I. (2012). An Inpatient Program for Adolescents with Anorexia Experienced as a Metaphoric Prison. AJN American Journal of Nursing, 112(8): 24-34. http://dx.doi.org.db.ub.oru.se/10.1097/01.NAJ.0000418094.31317.52
*Ryan, V., Malson, H., Clarke, S., Anderson, G., & Kohn, M. (2006). Discursive
Constructions of ‘Eating Disorders Nursing’: An Analysis of Nurses’ Accounts of Nursing Eating Disorder Patients. European Eating Disorders Review, 14(2): 125-135. https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1002/erv.666
19
Sibeoni, J., Orri, M., Colin, S., Valentin, M., Pradère, J., & Revah-Levy, A. (2016). The lived experience of anorexia nervosa in adolescence, comparison of the points of view of
adolescents, parents, and professionals: A metasynthesis. International journal of nursing
studies, 65: 25-34. 10.1016/j.ijnurstu.2016.10.006
*Snell, L., Crowe, M., & Jordan, J. (2010). Maintaining a therapeutic connection: nursing in an inpatient eating disorder unit. Journal of Clinical Nursing, 19(3-4): 351-358. https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1111/j.1365-2702.2009.03000.x
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU). (2020). Bedömning av studier
med kvalitativ metodik. Hämtad 17 maj, 2020, från SBU,
https://www.sbu.se/globalassets/ebm/bedomning_studier_kvalitativ_metodik.pdf Socialstyrelsen. (2019). Vård av ätstörningar Aktuellt kunskapsläge och behov av
kunskapsstöd hos hälso- och sjukvården. Hämtad 6 april, 2020, från Socialstyrelsen,
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2019-11-6439.pdf
Svensk sjuksköterskeförening. (2017). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (Broschyr). Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening. Från
https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-sjukskoterskeforening/etik-publikationer/sjukskoterskornas_etiska_kod_2017.pdf
Svensk sjuksköterskeförening. (2016). Personcentrerad vård (Broschyr). Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening. Från
https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-sjukskoterskeforening/ssf-om
publikationer/svensk_sjukskoterskeforening_om_personcentrerad_vard_oktober_2016.pdf Sveriges riksdag. (2003). Lag (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor. Hämtad 17 maj, 2020, från Sveriges riksdag,
https://www.riksdagen.se/sv/dokument- lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-2003460-om-etikprovning-av-forskning-som_sfs-2003-460
Turrell, S. L., Davis, R., Graham, H., & Weiss, I. (2005). Adolescents with Anorexia Nervosa: Multiple Perspectives of Discharge Readiness. Journal of child and adolescent
psychiatric nursing: official publication of the Association of Child and Adolescent Psychiatric Nurses, Inc, 18(3): 116-26. 10.1111/j.1744-6171.2005.00021.x
Wentz, E. (2014). Ätstörningar. I I. Skärsäter (Red.), Omvårdnad vid psykisk ohälsa (s. 283-305). Lund: Studentlitteratur.
*Zugai, J. S., Stein‐Parbury, J., & Roche, M. (2017). The nature of the therapeutic alliance between nurses and consumers with Anorexia Nervosa in the inpatient setting: A mixed‐ methods study. Journal of Clinical Nursing, 27(1-2): 416-426.
http://dx.doi.org.db.ub.oru.se/10.1111/jocn.13944
*Zugai, J. S., Stein‐Parbury, J., & Roche, M. (2019). Dynamics of nurses’ authority in the inpatient care of adolescent consumers with anorexia nervosa: A qualitative study of nursing
20
perspectives. International Journal of Mental Health Nursing, 28(4): 940-949. http://dx.doi.org.db.ub.oru.se/10.1111/inm.12595
21 Bilaga. 1. Sökmatris
Databas Sökord Resultat av
sökningen Antal träffar Urval 1 Lästa titlar Urval 2 Lästa abstract Urval 3 Antal artiklar till studien Medline 2020-04-01 Kl. 8.00 Begränsningar · English · 2005-2020 · 13-18 år · Female · peer review 1.Eating disorders i fritext 6274 0 0 0 Begränsningar ·English ·2005-2020 ·peer review ·13-18 år · Female 2.MH(Anorexia Nervosa) 2136 0 0 0 Begränsningar ·English ·2005-2020 ·peer review ·13-18 år · Female 3.MH(Bulimia Nervosa) 855 0 0 0 Begränsningar ·English ·2005-2020 ·peer review ·13-18 år · Female 4.S1 OR S2 OR S3 7154 0 0 0 Begränsningar ·English ·2005-2020 ·peer review 5. Experience* 623 253 0 0 0 Begränsningar ·English ·2005-2020 ·peer review 6. (MH)Perception 4173 0 0 0
22 Begränsningar ·English ·2005-2020 ·peer review 7.View* 251 058 0 0 0 Begränsningar ·English ·2005-2020 ·peer review 8.S5 OR S6 OR S7 849 133 0 0 0 Begränsningar ·English ·2005-2020 ·peer review 9. Nurs* 347 031 0 0 0 Begränsningar ·English ·2005-2020 ·peer review 10.S4 AND S8 AND S9 56 56 6 2 Cinahl 2020-04-02 Kl. 10.00 Begränsningar · English · 2005-2020 · 13-18 år · Female · peer review 1.Eating Disorders(MH) 2291 0 0 0 Begränsningar · English · 2005–2020 · 13–18 år · Female · peer review 2. Anorexia Nervosa(MH) 1272 0 0 0 Begränsningar · English · 2005–2020 · 13–18 år · Female · peer review 3.Bulimia Nervosa(MH) 444 0 0 0
23 Begränsningar ·English ·2005–2020 ·peer review · 13–18 år · Female 4.S1 OR S2 OR S3 3549 0 0 0 Begränsningar ·English ·2005–2020 ·peer review 5. Experience* 355 522 0 0 0 Begränsningar ·English ·2005–2020 ·peer review 6. (MH)Perception 26 623 0 0 0 Begränsningar ·English ·2005–2020 ·peer review 7. View* 95 585 0 0 0 Begränsningar ·English ·2005-2020 ·peer review 8. S5 OR S6 OR S7 451 292 0 0 0 Begränsningar ·English ·2005-2020 ·peer review 9. Nurs* 408 549 0 0 0 Begränsningar ·English ·2005–2020 ·peer review · 13–18 år · Female 10. S4 AND S8 AND S9 26 26 26 1 Psychinfo 2020-04-22-Kl. 10.00 Begränsningar · English · 2005–2020 1.Bulimia(DE) 538 0 0 0
24 · 13–17 år · Female · peer review Begränsningar · English · 2005–2020 · 13–17 år · Female · peer review 2.Anorexia Nervosa(DE) 1273 0 0 0 Begränsningar · English · 2005–2020 · 13–17 år · Female · peer review 3.Eating Disorders(DE) 1909 0 0 0 Begränsningar · English · 2005–2020 · 13–17 år · Female · peer review 4.S1 OR S2 OR S3 3018 0 0 0 Begränsningar ·English ·2005–2020 ·peer review 5.Experience* 299 290 0 0 0 Begränsningar ·English ·2005–2020 ·peer review 6.Nurse attitudes* 13 769 0 0 0 Begränsningar ·English ·2005–2020 ·peer review 7.S5 OR S6 308 187 0 0 0 Begränsningar ·English ·2005–2020 ·peer review 8.S4 AND S7 386 386 40 2 Cinahl 2020-04-28 1.Eating disorders(MH) 2292 0 0 0
