Hälsa och samhälle
PATIENTENS
UPPLEVELSE AV
DELAKTIGHET VID
RONDEN
EN EMPIRISK STUDIE BASERAD PÅ
ENKÄTER
ANNA-HELENA SJÖBERG
MICAELA NILSSON
Examensarbete Malmö Högskola Kurs HT 03 Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
PATIENTENS UPPLEVELSE
AV DELAKTIGHET VID
RONDEN
EN EMPIRISK STUDIE BASERAD PÅ
ENKÄTER
MICAELA NILSSON
ANNA-HELENA SJÖBERG
Nilsson, M & Sjöberg, A-H. Patientens upplevelse av delaktighet vid ronden. En empirisk studie baserad på enkäter. Examensarbete i omvårdnad, 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, utbildningsområde för omvårdnad, 2006. Ronden är en benämning på en arbetsform som sedan länge använts på
vårdavdelningar inom sjukhusen. Syftet med studien har varit att undersöka patientens upplevelse av delaktighet vid ronden på en onkologavdelning för att öka förståelsen för individuella uppfattningar om känslan av delaktighet hos patienten. Avdelningens patienter har delats in i en Röd respektive Blå grupp. Den Röda gruppen har fungerat som försöksgrupp för en ny metod att genomföra ronden på. Metoden har inneburit att patienterna i den Röda gruppen personligen varit närvarande under en så kallad socialrond. Varje vecka har nya patienter erbjudits att deltaga i studien, detta har skett under en två veckors period. Metoden vi inspirerats av är innehållsanalys och den teoretiska referensramen har föranletts av omvårdnadsforskaren Katie Erikssons definition av vårdprocessen. Resultatet har presenterats som både kvantitativa och kvalitativa data, i form av korta citat och tabeller. I resultatet har det ej framkommit några tendenser på att införandet av den nya rondmetoden skulle ha påverkat patientens upplevelse av delaktighet. Vad vi dock kunde påvisa var att personalens bemötande var av stor betydelse för samtliga informanter, oavsett rondmetod.
Nyckelord: Delaktighet, rond, bemötande, vårdprocess, onkologi,
PATIENT’S EXPERIENCE OF
PARTICIPATION AT THE
ROUND
AN EMPIRICAL STUDY BASED ON
QUESTIONNAIRES
MICAELA NILSSON
ANNA-HELENA SJÖBERG
Nilsson, M & Sjöberg, A-H. Patient’s experience of participation at the round. An empirical study based on questionnaires. Degree project in nursing, 10 points. Malmö University: Health and Society, Department of N ursing, 2006.
The round is a designation of a work form that for a long time have been used in nursing wards at the hospitals. The aim of the study has been to look into the patient’s experience of participation at the round on an oncology ward to gain understanding around individual opinions of the experience about patient participation. The patients at the ward have been divided into two different groups, a Red and a Blue. The Red group has functioned as the trial group of a new method of how the round could be performed. The method has meant that the patients in red group personally have been participating during a so-called
socialround. Every week different patients have been offered to participate in the study, dur ing two weeks. The method of which we have been inspired is content analysis and the theoretical frame has generated from the nursing researcher Katie Eriksson’s definition of the caring process. The result has been presented as both quantitative and qualitative form of data, presented as short quotations and tables. In the result there haven’t been clear tendencies that implicate that the
introduction of the new round method has led to any affect on the patient’s experience of participation. We have however been able to point out that the staffs’ treat were of great importance for each and every one of the informants, regardless of what round method that has been used.
Keywords: Participation, round, treat, caring process, oncology, questionnaire
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5
BAKGRUND 5
Rondsituationen på avdelningen 5 Sjuksköterskans sociala roll 5 Nyckelbegrepp 6 Patientens behov av delaktighet i sin vårdsituation 7 TEORETISK REFERENSRAM 8 Valet av teoretisk referensram 8 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 8 Syfte 8 Frågeställningar 8 METOD 9 Planeringsfasen 9 Urval 9 Datainsamlingsmetod 10 Dataanalysmetod 10 Insamlingsfasen 11 Pilotstudien 11 Övriga datainsamlingen 11 Analysfasen 12 Strukturering av data 12 Etiska överväganden 12 RESULTAT 13 Bemötande 13 Beslutstagande rörande patienten 14 Känslor kring ronden 15 Framtid 16 Resultat sammanställning 16 DISKUSSION 17 Förförståelse 17 Metod diskussion 17 Efter pilotstudien 17 Efter första gällande enkätundersökningen 18 Efter andra gällande enkätundersökningen 19 Reflektioner kring valet av insamlings- och analysmetod 19 Reflektioner kring den sociala ronden 20 Resultat diskussion 20 forskarnas resonemang kring resultatet 20 Resultat utifrån metodval 21 Omständigheter som kan ha påverkat resultatet 22 SLUTREFLEKTIONER 23 Framtida värde 24 REFERENSER 25 BILAGOR 27 Bilaga 1 28 Bilaga 2 29 Bilaga 3 30
INLEDNING
Med utgångspunkt från våra erfarenheter som sjuksköterskestudenter har vi under praktikplaceringar reflekterat över rondens utformning. En tanke kring detta fenomen är känslan av patientens utsatthet, som också kan ses som en ”alla mot en” situation. Gustavsson (2001) beskriver i boken om Kvalitetsindikatorer inom omvårdnad vikten av bekräftande för patienten. Patientens uppfattning om att vara kapabel att förstå sin situation påverkar upplevelsen av självbestämmande och självförverkligande. Dessa begrepp är på flera sätt centrala i upplevelsen av delaktighet. En bekräftande omvårdnad får patienten att känna sig tryggare och tro på sin egen kapacitet vilket i sin tur leder till en upplevelse av delaktighet. Ett krav som kan ställas på vårdpersonalen i mötet med patienten, exempelvis under ronden, är att skapa en bekräftande situation. Individanpassad omvårdnad anses vara det bästa sättet. I en studie av Coyle och Williams (2000) framgick att patienterna känner ett identitetshot och ett objektificerade i mötet med vårdpersonal. Går det på något vis få denna situation att bli bekvämare för
patienten eller är det kanske bekvämt som det är? Vi har haft olika teorier om vad som kännetecknar en bra rond men våra åsikter är troligen färgade av vår blivande yrkesroll. Med utgångspunkt från detta valde vi att tacka ja till onkologens
önskemål om att få en studie utförd om patienters upplevelse av delaktighet vid ronden.
BAKGRUND
Rondsituationen på avdelningen
På studiens aktuella onkologavdelning finns det 26 vårdplatser varav sex är platser för patienter med lungsjukdomar och de inräknas inte som representanter i
studien. De totalt 20 platserna som är gällande är i sin tur uppdelade i två grupper, en Röd och en Blå grupp. De två olika grupperna har separat vårdpersonal. De båda vårdteamen för grupperna har sittande medicinsk rond fyra dagar i veckan, måndag, onsdag, torsdag, fredag för den ena gruppen och måndag, tisdag, onsdag, fredag för den andre gruppen. Gemensamt för grupperna är att de en gång i veckan har en så kallad socialrond som leds av sjuksköterskan.
Avdelningen har startat ett rondteam som bildades för att försöka förbättra rondrutinerna för både patienternas och vårdpersonalens skull. Rondteamet har arbetat i syfte att försöka öka effektiviteten tidsmässigt, för att personalen skall kunna använda mer tid till patienterna istället. Dessutom har de gjort intervjuer med patienterna angående ronden. Från intervjuerna framkom det att patienterna upplevde ronden som stressig och att de inte fick tid att ställa frågor som de behövde. Utifrån resultatet av intervjuerna började rondteamet fundera på nya idéer för att förbättra situationen för patienterna.
Teamet diskuterade huruvida patienterna skulle uppskatta om de fick sitta med på de sociala ronderna. Tanken var att patienterna i så fall skulle ha möjlighet att ställa frågor och förhoppningsvis känna sig mer delaktiga kring beslut som fattas om sin egen vård. Rondteamet kontaktade sjuksköterskeprogrammet på Malmö Högskola för att få hjälp att undersöka saken och för att eventuellt utveckla rondrutinerna vidare utifrån resultatet. Inför skrivandet av examensarbete
tilldelades studenterna en lista med undersökningar som sjukhusavdelningar önskade få utförda. Författarna till denna studie valde av eget intresse att erbjuda sitt 10 poängs examensarbete till onkologavdelningens förfogan.
Sjuksköterskans sociala roll
Till sjuksköterskans kompetensområden tillhör i högsta grad att ha förmågan att visa omsorg och respekt för alla patienters värdighet och integritet utifrån en humanistisk människosyn (Socialstyrelsen 1, 2005). I rondarbetet ingår både läkare och sjuksköterskor som har olika fokus i sina professioner. Detta gör att det kan uppstå intressekonflikter mellan de båda yrkesgrupperna. Läkaren ser
problematiken främst utifrån ett medicinskt perspektiv medan sjuksköterskan utgår från ett omvårdnads perspektiv. Eriksson (1988) menar att relationen mellan patient och vårdare utgör grunden i sjuksköterskans vårdprocess. Denna
eftersträvan gäller under hela vårdförloppet, så även under ronden. Vidare menar samma forskare att förhållandet mellan patient och vårdare syftar till att stödja patienten i dess process (a.a.).
Sättet att kommunicera på är av stor vikt. Många vårdsituationer kräver stor empatisk förmåga och respekt för patienten (Hilde & Eide, 1997). Vid patientsamtal är det viktigt att inledningsvis identifiera problematiken, för att kunna ge patienten den bästa möjliga behandlingen. Det ursprungliga sättet att kommunicera på kring patienten innebar att läkaren tog den medicinska anamnesen och sedan rapporterade över hur vården skulle utföras av övrig personal. Då omvårdnadsprocessen föddes kände läkarprofessionen sig hotad av att sjuksköterskans nya funktion skulle underminera deras beslutsfattande roll. Sjuksköterskekåren menade istället att en omvårdnadsanamnes snarare skulle komplettera läkarens medicinska (Faulkner, 1995). I en rondsituation fattas beslut om patientens vård. I många fall är inte patienten närvarande när dessa beslut fattas. En studie har gjorts om patientens känsla av delaktighet vid vårdplanering. Den situationen påminner ur patientsynpunkt om ronden. I studien kom forskarna fram till att patienterna både kände sig uppmuntrade och utelämnade. Detta berodde på att persona len ville ge den bästa omvårdnaden samtidigt som de var tvungna att leva upp till de föreskrifter och förväntningar som inrättningen hade (Efraimsson m.fl. 2003).
Nyckelbegrepp
Delaktighet: Ordet kommer i arbetet att vara ett nyckelbegrepp. Svenska
Akademiens (1998) ordlista definierar delaktighet som aktiv medverkan. Denna definition ger stort utrymme för individuella tolkningar av vad det innebär att vara delaktig.
I denna studie har delaktighet/aktiv medverkan definierats som att patienten känner förståelse inför vad som sägs och att den information som ges är direkt riktad till patienten på ett språk som han/hon förstår. Patienten ska ha möjlighet att göra sin röst hörd och delge tankar och åsikter inför besluts-fattanden. Det ska dessutom ges utrymme för samtliga patienter att kunna ställa frågor under ronden. Inom Världshälsoorganisationen WHO har det skapats en klassifikation kallad ICF, svensk översättning; Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Begreppet funktionstillstånd står bland annat för ”aktiviteter och delaktighet” och uttrycket funktionshinder syftar till flera olika saker där bland annat delaktighetsinskränkning är ett av dem. Syftet med
klassifikationen är att föreslå ett samlat och allmänt språk och en sammansättning för att beskriva hälsa och hälsorelaterade situationer. Detta för att i sin tur
förbättra kommunikationen mellan olika utövare såsom hälso- och sjukvårds-personal, forskare, politiker och allmänhet inklusive människor med
funktionshinder. Under ICF definieras delaktighet som en individs engagemang i en livs situation. Betydelsen av delaktighetsinskränkning är således problem som kan uppstå i en individs engagemang i en livssituation. Ett exempel på en sådan situation kan vara en patients medverkan vid en rond (Socialstyrelsen 3, 2001).
Rond: Ett annat begrepp som kräver definition i föreliggande examensarbete är rond. Ordet rond kommer ur det franska ordet ronde, vilket betyder rundvandring.
Nationalencyklopedin (2005), definierar rond som en term på en arbetsform som sedan länge använts på vårdavdelningar vid sjukhusen. Här beskrivs också den traditionella ronden som att patienten uppsöks ute på avdelningen av de olika yrkeskategorierna. Rondens syfte är att ge läkaren information om patientens tillstånd och effekten av behandlingar.
Sittrond: Vid en så kallad sittrond går de vårdansvariga ej runt till patienterna,
utan ronden sker sittande i ett rum. Detta kan ske båda med eller utan patientens närvaro. Under sittronden deltar också förutom läkare och sjuksköterskor också ofta kurator, psykolog, dietist, sjukgymnast och så vidare (a.a.).
Socialrond: På onkologavdelningen förekommer det även en typ av rond som de
benämner socialrond. Denna fungerar i praktiken som en sittrond, där fokus är tänkt att ligga mer på patientens psykosociala situation men även medicinska frågor diskuteras. Det försök man nu har startat med den röda patientgruppen, är att de patienter som orkar och som så önskar ska vara närvarande vid den sociala ronden. Idén här är att patientens tankar och funderingar får stå i centrum och att denne ska föra diskussionen framåt. Som tidigare nämnts är det sjuksköterskan som leder den sociala ronden och övriga närvarande yrkeskategorier är kurator, sjukgymnast, arbetsterapeut och ansvarig överläkare.
Patienters behov av delaktighet i sin vårdsituation
All personal som arbetar inom hälso- och sjukvård styrs av HSL, hälso- och sjukvårdslagen. En av de allmänna skyldigheterna inom lagen är att ge patienten individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder som finns för undersökning, vård och behandling. Dessutom är alla vårdgivare skyldiga att konsekvent och kontinuerlig utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten (Författningshandboken 2005).
Den 1 januari 1999 skedde en lagändring för att stärka patientens rätt till
information, delaktighet och medinflytande. Tonvikten för att genomföra denna förändring gjordes genom att ytterligare påpeka vikten av enskilt anpassad
information, möjligheten att få välja behandlingsalternativ, samt möjligheten att få en andra bedömning. Med bakgrund av denna lagändring har Socialstyrelsen i samarbete med andra berörda organ bedrivit olika forskningsprojekt för att om möjligt utvärdera vilka följder lagändringen fått till stånd (Socialstyrelsen 2, 2003) Under 2001 och 2003 genomförde Socialstyrelsen en enkätundersökning hos landets landsting där resultaten visade att närmare hälften av landstingen inte redovisade några svar gällande viktiga insatser för att utbilda/informera personalen om frågor som rör patientens rätt till information, delaktighet och
medbestämmanderätt. Enligt Socialstyrelsen kan detta, tillsammans med erfarenheter redovisade från olika patientföreningar, tyda på att frågor som rör rätten till information, delaktighet och medinflytande kommit i skuggan av de försöken till att lösa problem med bristande tillgänglighet på vård och
personalresurser (a.a.).
TEORETISK REFERENSRAM
Vårdprocessen som begrepp har funnits sedan början på 1970-talet. Begreppet och dess innebörd är bland andra skapad av omvårdnadsforskaren Katie Eriksson. Eriksson (1988) skiljer mellan medicinsk vård och vårdande vård och definierar dess skillnad i praktiken utifrån vilket problem som står i fokus och på vilket sätt problemet lö ses.
Utvecklingen av vårdprocessen startade, enligt Eriksson (a.a.), redan efter andra världskriget då behovet av vårdpersonal ökade. Under 1950-talet började vården att betraktas som en process mellan patient och vårdgivare och det centrala av det som utfördes i vårdprocessen bestämdes utifrån patientens behov. Det centrala i vårdprocessens är främst att uppfattas som en vetenskap utifrån vårdarbetet där relationen mellan vårdare och patient står i fokus genom att binda ihop teori och praktik (a.a.).
Eriksson (a.a.) delar in vårdprocessen i olika faser:
? Patientanalys
? Prioritering av vårdområde
? Val av vårdhandling
? Vård och vårdhandling
? Samt klargörandet av sambanden mellan de olika faserna
Eriksson betraktar processen som ett samspel mellan de olika faserna där den genomsyrande kärnan är att se helheten hos individen och dess behov och begär. Hon påpekar också att syftet med processen är att öka patientens välbefinnande och detta ska ske i interaktionen mellan patient och vårdare (a.a.).
Valet av teoretisk referensram
Vi valde att använda Katie Erikssons definition av vårdprocessen som teoretisk referensram eftersom vi anser att ronden är en viktig del och ett exempel på detta. Då delar av intentionen med studien går ut på att definiera patientens upplevelse av delaktighet och utvärderandet av införandet en ny typ av rond, där kärnan består av interaktionen mellan patient och vårdare, ser vi vårdprocessen som en naturlig inspiration. Eriksson (a.a.) betonar vikten av att som forskare informera sig om patienten och dess behov för att på bästa sätt kunna utveckla
vård-processen. Relationen mellan patient och vårdare är grunden i vårdprocessen och det är här som patienten ska ges utrymme att uttrycka sina aktuella begär, behov och problem. Ronden är ett väldigt specifikt tillfälle för detta och på många sätt avgörande för patientens upplevelse av delaktighet då just dennes livssituation står i centrum och ovan nämnda begrepp också blir centrala.
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syfte
Syfte med denna studie är att undersöka patientens upplevelse kring delaktighet vid ronden på en onkologavdelning.
Frågeställningar
? Vilka olika individuella uppfattningar om delaktighet vid ronden kan uppvisas hos patienterna?
? I vad mån påverkar ett införande av patientnärvaro vid ronden patientens upplevelse av delaktighet?
? I vad mån förstår patienten vad som sägs på ronden?
? I vilken utsträckning har patienten möjlighet att ställa frågor och delta vid beslut?
? Vad är patientens uppfattning av delaktighet?
METOD
Planeringsfasen
Enligt Hartman (1998) är planeringsfasen ett stadie i forskningsprocessen som utgår efter att klargöra två moment. Att bestämma sig för vad undersökningen skall gälla och om vem den ska handla om. I det andra momentet utformas själva undersökningens struktur.
Rådande studie gällande patientens uppfattning av delaktighet i rondsituationen på en onkologiskvårdavdelning har skett genom att den så kallade Röda gruppens patienter blev erbjudna att personligen få delta på den socialaronden. Den Blå gruppen fortsatte sin socialarond som tidigare, det vill säga utan patient närvaro. Utifrån skillnaderna mellan gruppernas rondutförande gick studien ut på att upptäcka skiljaktigheter i patienternas önskemål och uppfattningar kring känslan av delaktighet. Genom detta hoppades vi forskare på en större bredd i
uppfattningarna som skulle kunna ge underlag till diskussion i studiens
slutprocess. För att lättare kunna sätta oss in i vad patienterna i den Röda gruppen fått uppleva genom att närvara på den socialaronden, planerade vi att be om tillåtelse att få närvara vid ett sådant tillfälle. Vår förhoppning var att detta skulle ge ett bättre underlag till diskussionen. Tillstånd för studien ansöktes hos det lokala etiska rådet på Malmö högskolas område Hälsa och Samhälle, samt hos berörda verksamhetschefer på onkologen.
Vid valet av metod för genomförandet av studien diskuterades syftet med studien utifrån olika datainsamlings- och analysmetoder för att försöka finna den mest passande utformningen för studiens struktur och utförande. Hartman (1998) menar att det är av stor vikt att välja rätt arbetsmetod för att garantera kriterierna på vetenskaplighet för den kvalitativa studien. Själva forskningsprocessen kan genomföras på två olika sätt oavsett metodval. Dessa processer kallas analytisk induktion, där forskaren analyserar data efter det avslutade insamlandet och grundad teori, där data analyseras samtidigt som insamlandet pågår. Den analytiska induktionen delar Hartman (a.a.) in i tre faser, planeringsfasen, insamlingsfasen och analysfasen. Som forskare är det nödvändigt att kunna rättfärdiga upplägget av undersökningen.
Urval
De patienter som var inneliggande på onkologen under datainsamlingsveckorna erbjöds medverkan i studien. Detta under förutsättning att personalen eller patienten själv ansåg detta lämpligt. Resten exkluderades. Identiteten på de berörda respektive utvalda patienterna fick vi genom att vi tilldelades en lista med säng- respektive rumsnummer. Urvalet var oberoende av ålder, kön, diagnos, utbildning, socioekonomiskstatus eller etnisk tillhörighet. Det som krävdes var tillräckligt goda kunskaper i svenska så att enkätens frågor var begripliga för patienten och att forskarna kunde avläsa svaren från informanten. I annat fall exkluderades personen. Patienter som erbjudits deltagande och av egen vilja valde att avstå från studien exkluderades även. De patienter som tillhörde den Röda gruppen och som varit i tillstånd att kunna medverka vid den sociala ronden, fick möjlighet att besvara varsin enkät. Samma antal patienter som fick delta på den sociala ronden fick i den Blå gruppen även möjligheten till medverkan i
undersökningen. Dessa patienter valdes ut av personalen. Vilka kriterier personalen utgick ifrån då de utsåg vilka patienter som fick vara med blev vi forskare inte informerade om.
Datainsamlingsmetod
Datainsamlingen utfördes med hjälp av semistrukturerade enkät- frågeformulär där analytisk induktionsprocedur efterföljdes. Förhoppningen var att denna metod skulle generera ett stort underlags material att analysera på kort tid. Esaiasson m.fl. (2004) menar att enkätundersökningar generellt fungerar så att informanterna skriftligen besvarar enkätens frågor och återlämnar det ifyllda exemplaret till forskaren igen. Vanligtvis håller sig forskaren endast till detta sätt, men det finns inget som hindrar att koppla samman olika datainsamlingsmetoder. Detta under förutsättning att nackdelarna med att hålla sig till samma metod överskrider fördelarna. Det kan vara bra att ha i åtanke om till exempel informanten är ovillig att vara med i studien och en metodändring hade motiverat personen att vara med. Det är heller inte ovanligt att informanten tillåts lämna delar av frågorna
obesvarade för att minska belastningen (a.a.). Med detta i åtanke ansågs detta vara en metod som passade vår urvalsgrupp. Patienten gavs möjlighet att besvara frågorna under några dagars tid och kunde därmed själv bestämma när han/hon hade ork och lust till det. Om det skulle visa sig att för få personer ville delta i studien kunde en eventuell kombinerad datainsamlingsmetod vara motiverad för att uppnå någon form av resultat.
Enkäternas utformning var identisk för de båda grupperna. För att vi som forskare skulle kunna identifiera vilka enkät svar som tillhörde vilken grupp kom den Röda gruppens enkäter att märkas med ett diskret kryss på enkätens baksida. Frågornas formulering arbetades fram genom att vi skrev många varianter av samma fråga och sedan valde ut de som kändes lätt begripliga, relevanta och kunnat besvaras kort. Vi försökte ha i åtanke att skriva frågorna på ett begripligt vis utan svåra ord för att språket inte skulle upplevas byråkratiskt. Frågorna formulerades på ett vis som vi forskare trodde att patienten kunde relatera till. Dessutom var vi försiktiga med att ställa långa frågor för att inte trötta ut informanten innan den ens hade hunnit börja besvara enkäten.
Dataanalysmetod
Enligt Hartman (1998) finns en rad olika meningar om hur kvalitativ och
kvantitativ data skall analyseras. Allting handlar om vilken typ av data som skall utvärderas. Analyseringen av materialet inspirerades av innehållsanalys för att
hitta kontentan av informanternas enkätsvar. Polit m.fl. tar upp innehållsanalys som en effektiv analysmetod för att analysera kvalitativa semistrukturerade kortsvarsfrågor som det i detta fall handlar om. Dessutom går det enligt Esaiasson m.fl. (2004) även att använda metoden för att redovisa kvantitativa
undersökningar.
Insamlingsfasen
Under själva datainsamlandet som utgör insamlingsfasen, betonar Hartman (1998) vikten av att forskaren håller sig neutral i förhållande till teorier. Detta för att uppnå ett teoribildande utifrån den inhämtade informationen.
Pilotstudien
För att testa utformningen och frågorna i enkäten gjordes en pilotstudie. Vi gick personligen till avdelningen under en fredag eftermiddag och överlämnade enkäterna till respektive patient. Valet av veckodag baserades på att patienterna haft veckans ronder och upplevelsen av dessa var där med som mest aktuella då. Inför utdelandet hade avdelningenspersonalen kopierat upp ett antal färdiga enkätdokument som vi hämtade på plats. Vi valde att tillsammans gå in till de patienter som fanns på respektive lista. Väl hos patienten gjorde vi en personlig presentation och därefter en kort information om syftet med vår närvaro och syftet med undersökningen. Av de tio patienter som vi tilldelades var det totalt sex som var möjliga att dela ut enkäten till. Anledningarna till bortfallet var varierande, någon var frånvarande för undersökning, andra mådde rent fysiskt alldeles för dåligt och en tredje hade besök och var inte villig att bli störd. Resultatet av utdelningen föll sig till slut så att tre ifrån varje grupp tilldelades en enkät. Innan vi lämnade respektive patient informerade vi även om undertecknandet av medgivande blanketten och att vi skulle komma tillbaka på måndagen för att återinsamla deras enkätsvar.
På måndag morgon samlades enkäterna återigen in för att i så stor utsträckning som möjligt undvika att någon av de berörda patienterna skulle hinna bli
utskriven. Av de sex som tilldelats enkäten var det två som svarat på den på egen hand och en tredje fick vi in genom att fungera som en sorts ”enkätsekreterare”, där en av oss läste upp frågorna för patienten och sedan skrev ner dennes svar på enkäten. Totalt antal insamlade enkäter vid pilotstudien blev tre stycken.
Övriga datainsamling
Veckan efter pilotstudien tillämpades ett nytt frågeformulär där en del frågor exkluderats och en del nya hade utformats. För detta söktes nytt tillstånd från etiska rådet. Ändringen gjordes utifrån erfarenheterna och resultat av den föregående enkäten. Frågeformuläret häftades ihop med informationsbladet och samtyckesblanketten delades ut som ett löst papper bredvid. Ett kuvert delades ut till varje informant för att stoppa den besvarade enkäten i. Detta för att ytterligare skilja på enkäterna så att anonymiteten säkrades. Denna gång fick vi av
personalen tilldelat oss sex patienter varav tre kom från den Röda gruppen och tre från den Blå. Vi forskare delade upp patienterna så att vi fick vardera tre personer att personligen informera och erbjuda medverkan. Patienterna på avdelningen var generellt sett trötta och medtagna viket gjorde det svårt att få patienterna att orka svara på enkäterna. Med utgångspunkt från de problem som uppstod under pilotstudien erbjöds informanterna då de inte själva rent fysiskt orkade besvara enkäterna att får hjälp med detta av forskarna.
Av de totalt sex patienterna som erbjöds att vara med, tackade två patienter nej. De övriga tackade ja till att medverka under förutsättning att de fick hjälp att läsa och skriva. Anledningen till att de inte ville berodde på trötthet och brist på vilja. Resultatet av insamlingen blev därmed fyra fullständigt ifyllda enkäter, där två var från den Röda gruppen och två från den Blå.
Gången därpå utfördes insamlingen på samma vis som veckan innan. Denna gång blev vi tilldelade fem patienter från den Blå sidan och fem från den Röda av sjuksköterskan. Av de uttagna hade två från den Blå sidan och en från den Röda sidan redan tillfrågats eller varit med i tidigare undersökningar. Två patienter från den Röda sidan sov vid utdelningstillfället och blev därför inte tillfrågade. Dessa tillfrågades därför då vi återinsamlade de enkäterna vi delat ut. Två av enkäterna blev ifyllda på plats med vår assistanse och en enkät fylldes i på plats av patienten själv. Två lämnades för att hämtas vid ett senare tillfälle.
Vid återinsamlandet fick vi in en av de två enkäter som patienterna själva skulle fylla i. Det ena bortfallet berodde på att patienten flyttats till Hospice och inte lämnat något svar på avdelningen. De två patienter som sov vid utdelningstillfället tillfrågades igen vid insamlandet och tackade då ja till att delta. Deras svar fylldes i på plats med sekreterarstöd.
I insamlingsfasens slutskede valde vi att själva delta vid den sociala ronden. För att inte väcka uppmärksamhet hos patienten ombads vi av personalen att byta om till sjukhusets egna arbetskläder. Dessutom uppmanades vi att hålla en diskret profil för att patienten skulle undgå ställningstagande och ifrågasättande. Vi satt med i samma rum som pågående socialarond, fast inte runt samma bord som personalen och patienten, utan en bit in i rummet för att enbart observera förloppet.
Analysfasen
Under analysfasen är all data insamlad. Viktigt att poängtera är att det är vi forskare som utför analysen trots eventuell förförståelse. Hartman (1998) menar att i denna fas analyseras den insamlade datan för att så småningom bilda en teori. Analysen brukar vanligen innefatta två moment. I det först skedet reduceras och sorteras datamaterialet så kallad kodning. Nästa moment innebär tolkning där man försöker finna essensen i det sammanhang man undersökt. Det är slutsatserna av tolkningen som utgör studiens resultat. Det första steget i data bearbetningen är att namnge varje enkät. Detta för att lättare kunna redovisa de olika resultaten i en slutgiltig sammanställning (a.a.).
Strukturering av data
Varje enkätsvar fick varsin sifferkod. Sedan gjordes en sammanställning av insamlat material. Ett nytt dokument öppnades där frågorna överfördes en och en. Därefter skrevs respektive informants svar under respektive fråga, vilket gav en överblick över alla resultat under respektive fråga. Under denna process blev vi som forskare insatta i de olika informanternas svar och kunde därmed också i tanken börja bearbeta materialet.
Etiska överväganden
Varje individ gavs möjlighet att själv välja om den ville vara delaktig i
undersökningen. Alla medverkande i studien erbjöds dolda identiteter. Dessutom hade varje enkät ett försättsblad med information kring undersökningen och
deltagarnas möjligheter att avbryta sin medverkan om så önskades. Detta genom att informanterna fick skriva under en samtyckesblankett. Målsättningen var att det inte kom att finnas några etiska hinder som begränsade utförandet
(se Bilagor).
RESULTAT
Enkätsvaren redovisas genom kategorisering av frågorna under fyra olika rubriker:
? Bemötande
? Beslutstagande rörande patienten
? Känslor kring ronden
? Framtid
Kategorierna skapades för att göra resultatet mer överskådligt. Under varje kategori sammanställdes mängden på de svar där det tydligt gick att avläsa ställningstagandet. Utplock av övriga kommentarer som vi forskare ansåg var av vikt för resultatet redovisas som kortare citat. Aspekter på resultatet utifrån Röd eller Blå grupps enkätsvar kommenteras av forskarna under resultatdiskussionen. Sammanlagt material att tillgå i studien blev tretton besvarade enkäter varav tre tillhörde pilotstudien och där ett av svaren inte var helt fullständigt. Pilotstudien kommer ej att redovisas i resultat sammanställningen. Utav de tio som ingick i den gällande studien var det åtta som besvarades med hjälp av vår sekreterar assistanse. Av de tio gällande enkäterna var sex från den Röda gruppen och fyra från den Blå gruppen.
Bemötande
Påverkas du av hur ronden utförs? Om ja, på vilket sätt?
Under denna fråga svarade hälften av informanterna tydligt att de inte påverkas av hur ronden utförs. De övriga fem hade delade meningar i upplevelsen av hur ronden utförs. Som exempel nämndes:
”För många människor är negativt. Bara läkaren är viktig, resten är vid
behov.”
”Man kan framföra det man behöver. De är mycket humana och hyggliga.” ”Ja, att läkaren informerar och att man kan ställa frågor.”
”Det är skillnad på folk och folk, men är övervägande nöjd här på
Avdelningen.”
Tycker du att personalens bemötande är av betydelse för hur du upplever ronden?
Här uttryckte samtliga att det var viktigt med bemötandet. En del av
snälla och trevliga. Två av informanterna talade om att vikten av att få klara besked. Kommentarer som framkom var:
”inget springande bakom ryggen” ”Öppenhet ger förtroende.” En tredje person menade att:
”Det är beroende av attityd och kroppsspråk.”
Ronden brukar avslutas med att vårdpersonalen går runt till patienterna. Upplever du att de talar till dig på ett sätt som du förstår?
Hälften av informanterna upplevde att de förstår vad som sägs under ronden. Ytterligare tre bekräftade denna upplevelse, men uttryckte samtidigt att de i annat frågar om eventuella otydligheter uppstod. En av informanterna kommenterade:
”Ibland, inte alltid. När man frågar vad de sagt, säger de att de pratade med
sin kollega.”
En annan svarade:
”De har två språk vid sängen,” men påpekade samtidigt att: ”jag har lärt mig
i livet att det inte är allt man ska förstå så det stör mig inte.”
Upplever du att de olika yrkesgrupperna lyssnar och svarar på dina frågor?
Under denna fråga gavs informanterna slutna svarsalternativ. Därför kommer resultatet redovisas i tabellform.
Tabell 1. Antal informanter som ansåg att respektive yrkesgrupp lyssnade och
svarade på frågor. Ja Nej Ej aktuellt Läkare 10 0 0 Sjuksköterska 9 1 0 Undersköterska 8 1 0 Sjukgymnast 4 1 5 Arbetsterapeut 1 0 9 Kurator 1 1 8
Tabellen visar att samtliga upplevde att läkaren lyssnade och svarade på frågor. Övergripande visar tabellen att även sjuksköterskan och undersköterskan lyssnar och svarar på frågor. Eftersom sjukgymnast, arbetsterapeut och kurator ej var aktuella för majoriteten av patienterna, påvisar ej tabellen något resultat i detta avseende.
Beslutstagande rörande patienten
Upplever du att du får ta del av besluten som fattas på ronden?
Hälften ansåg att de får ta del av besluten som fattas där. Två informanter kände inte så:
”Det finns nog mer man skulle vilja ta del av som man inte får.” En tredje informant kände att man fick ta del av besluten endast:
”Om man frågar själv, annars får man inget veta.” En fjärde uttryckte att den inte frågar efter beslut som fattas:
”De för göra som de vill.”
Känner du att du har möjlighet att påverka de beslut som fattas gällande din behandling?
Även under denna fråga gavs informanterna slutna svarsalternativ. Därför redovisas resultatet i tabellform.
Tabell 2. Patientens upplevelse av möjlighet att påverka beslut.
Alltid Oftast Ibland Aldrig
1 7 0 1
Majoriteten kände att de oftast hade möjlighet att påverka beslutsfattandet. Däremot var det en som valde att inta svara på frågan:
”Jag vill inte lägga mig i, de vet bäst.” Den informant som svarade alltid tillade:
”Jag lämnar över mig själv till dem som kan, men är dock observant.” Även den informant som svarade aldrig tillade:
”Skulle aldrig våga säga emot, jag har ej den kunskapen.”
Känslor kring ronden
Känns ronden som en viktig del för dig som patient?
Sju av informanterna ansåg att det är en viktig del, två av dessa poängterade att det är då man har möjlighet att ställa frågor. En annan kommenterade att:
”Det är ju då man får veta hur sjuk man är.”
Två informanter ansåg inte att ronden var en viktig del och en tredje kommenterade endast genom att skriva:
”Ronden håller inte tiden, de är sena eller kommer inte alls. Jag får hitta
dem.”
Brukar du ha några speciella tankar/känslor inför ronden?
Endast en informant uttryckte i klar text att den kände sig:
Svaret från en annan var lite tvetydigt då denne sa sig inte ha några speciella tankar/känslor men som samtidigt uttryckte oro inför att tumören skulle ha vuxit. De övriga åtta ansåg sig inte ha några speciella funderingar kring ronden. Dock uttryckte en av dessa att förberedelser gjordes inför enskilt samtal med läkare.
Vad är delaktighet i ronden för dig? Känner du dig delaktig?
Fyra av informanterna ansåg sig vara delaktiga och poängterade behovet och vikten av att ges information. Två andra, som även de uttryckte känsla av delaktighet, ansåg att det var det faktum att:
”bli tillfrågad om ens åsikter inför beslut” som gav denna känsla. De tre övriga uttryckte sig följande:
”Jag behöver inte vara delaktig vid ronden. Vad ska jag med det till? Jag är
inte medicinskt utbildad.”
”Jag är ofta trött, så jag tänker inte på det.”
”Om man har frågor så har det betydelse, men har man inte det så förstår jag
inte poängen.”
Framtid
Har du någon idé om förändring som skulle göra ronden bättre för dig?
Samtliga informanter uttryckte inte något behov av förändring. Sex informanter sa sig vara nöjda med hur det var nu. Däremot ansåg en informant att patientens eventuella närvaro vid en rond skulle komma att hämma hela hanteringen. En av informanterna hävdade att:
”Det är underordnat. Kommunikationen med läkaren är viktigast. Det är
viktigt med planering. Jobbigt när läkarna inte kan komma överens om ens behandling.”
Ytterligare en kommentar hänvisad till läkarens ansvar var följande:
”/…/måste försäkra sig om att all information går in hos patienten så att det
inte blir några missförstånd.”
Resultat sammanställning
Bemötande: Patienterna ansåg att bemötandet var av stor vikt oavsett situation.
Oftast ansåg informanterna att personalen använde ett språk som de förstod. Läkarna var den yrkesgrupp som patienterna ansåg vara bäst på att lyssna och svara på frågor, tätt följt av sjuksköterskor och undersköterskor.
Beslutstagande rörande patienten: Hälften av informanterna ansåg att de fick ta
del av beslut som fattades gällande vården. Majoriteten ansåg sig oftast kunna påverka de beslut som fattades gällande behandlingen.
Känslor kring ronden: Största delen tyckte att ronden var en viktig del i vården.
Knappt hälften upplevde en känsla av delaktighet. Endast en respondent påvisade speciella känslor inför mötet.
Framtid: Ingen av informanterna uttryckte något behov av förändring.
DISKUSSION
Förförståelse
Dahlberg (1997) hämtar hermeneutiska värderingar utifrån Gadamer (1989) där förförståelsen benämns som ett begrepp vilket både kan gagna och motverka en forskares resultat. Grundtanken är att förståelsen i ett sammanhang aldrig kan uppnås utan en förförståelse. Därför betonas det positiva kring förförståelsen som den oundvikliga formen att ta till sig kunskap. Det som kan vändas mot forskaren med god förförståelse i forskningsområdet är att det hindrar öppenheten för nya sätt att se på ett sammanhang. Det blir därför svårare att ha ett objektivt
förhållningssätt beroende av förförståelsens dimension. Förförståelse hindrar dock inte forskaren att utföra en undersökning kring ett område. Det viktigaste är att själv vara medveten om sitt förhållningssätt för att kunna presentera ett
sammanhang som den faktiskt föll sig, inte som forskaren själv förväntade sig. Forskning som följer teorier utan eftertanke är inte öppen (a.a.).
Till grund för vår förförståelse i denna undersökning är vår roll som
sjuksköterskestuderande i femte terminen, så även livserfarenheten. Patientens känsla av delaktighet är en viktig företeelse. Vi har fått lära oss om vilka ”verktyg” som behövs för att kommunicera med en patient på ett sätt som får individen att stå i centrum i sin egen vård. Hur man sedan gör i praktiken då kunskapen ska appliceras i verkligheten handlar även om taktkänsla och
erfarenheter vilket vi uppfattar som svårt att läsa sig till. Med detta i åtanke har vi inspirerats av analytisk introduktion. Vi har dock varit tvungna att sätta igång med arbetet genom att skriva bakgrund innan vi började analysera data av brist på tid. Vi är medvetna om att detta utökat vår förförståelse. Så även att vi sedan blev tvungna att hjälpa patienterna genom att agera sekreterare har även gjort oss medvetna om enkätsvaren innan analysfasen påbörjades.
Metoddiskussion
Under denna rubrik redogörs problematik och lösningar för datainsamlandet. Diskussio nen delas upp i olika avsnitt för att göra den mer överskådlig.
Efter pilotstudien
Funderingar som uppstod efter pilotstudien handlade båda om enkätfrågorna och om utförandet vid utdelningen. Det uppstod även funderingar kring bortfallen. Något som inte reflekterats över innan påbörjandet av undersökningen var hur pass sjuka och medtagna patienter som ligger på onkologiskakliniken är och hur detta kunde påverka vår studie och därmed även valet av metod. Vid pilotstudien fann vi att patienterna är väldigt beroende av sin dagsform när det kommer till hur mycket de ska orka med. Eftersom datainsamlingen genomfördes en gång i
veckan påverkade detta möjligheterna negativt att träffa patienten vid rätt tid. Det upplevdes påträngande att fråga om medverkan i studie n i de fall där patienten inte mådde bra.
Gällande bortfallen är frågan hur dessa påverkat resultatet och trovärdigheten av studien. En fundering som uppstod angående bortfallen var om en enkät trots allt borde ha delats ut även till de patienter som inte hade tillräckligt god form att deltaga i studien. Borde större flexibilitet vid val av datainsamlingens tidpunkt ha funnits med hänsyn till patienternas varierande dagsform? Eventuella åtgärder kunde ha varit att komma igen vid ett senare tillfälle eller placera en enkät hos alla berörda/utvalda patienter oavsett deras möjlighet till medverkan vid just
utdelnings ögonblicket. En annan tanke som skulle kunna påverkat resultatet var de båda gruppernas eventuella vetskap om att det fanns en skillnad i genom-förandet av deras respektive sociala rond. Vid pilotstudien framkom att två patienter ur den Röda gruppen var medvetna om att inte alla patienter erbjöds deltagande vid sociala ronden. Kan denna vetskap eller icke vetskap ha påverkat svaren i de olika grupperna?
Vid informationssamtalet samt vid utdelandet av enkäten och gick vi in till berörd patient tillsammans. Detta reflekterade vi sedan över och upplevde som en
negativt laddad situation, en två mot en situation. Formen av metod ifrågasattes på grund av att flera patienter inte kände att de orkade fylla i enkäten, detta trots att de fick behålla den över helgen. Svag planering från vår sida och att vi inte tillräckligt satt oss in det patientklientel vi skulle mötas av gjorde att insamlingen kändes stressig och obekväm. För lite förberedelser inför enkätutdelandet fick pilotstudien att kännas oorganiserad.
Efter pilotstudien kom vi även att ifrågasätta om enkätfrågorna var rätt utformade med hänsyn till undersökningens syfte. Detta gjorde att ett nytt enkätformulär arbetades fram inför nästa datainsamling. För att minska känslan av ”flera mot en” blev förändringen till nästa gång att enskilt gå in till berörda/utvalda patienter. Det gjordes även ett tillägg i informations bladet som ytterligare förtydligade för patienten att dennes eventuella svar inte skulle komma till personalens kännedom, mer än som den slutgiltiga sammanställningen. Även genomförandet av
insamlingen förändrades efter pilotstudien då patienter som uttryckte att de själva inte var i stånd att fylla i enkäten kunde få dessa upplästa och sedan skrev berörd utdelare ner patientens svar på enkäten, en form av enkätintervju. Detta för att även ge en möjlighet till de patienter som kände att de inte orkade men gärna ville delta i studien. Med hänsyn till detta och vad som tidigare nämnts om hur
Esaiasson m.fl. (2004) resonerar kring ändringar av metod val för att få en respondent att deltaga i en studie ansåg vi att det fanns tillräckliga belägg för en omformning av datainsamlingsmetod. Eriksson (1988) talar om att finna den gyllne medelvägen, där hänsyn skall tas både till syftet med studien och till patientens integritet (a.a.).
Förväntningarna inför starten av datainsamlandet, som baserades på tidigare samtal med avdelnings ansvariga, var att samtliga patienter ur de båda grupperna skulle kunna delta i studien. Eventuella bortfall diskuterades inte i någon större utsträckning och därmed gavs intrycket av att antalet deltagande patienter vid sociala ronden var stort nog för att ge studien tillräckligt stort antal medverkande för att kunna presentera ett trovärdigt resultat. Detta väckte funderingar och frågor som beslöts att diskuteras med rondansvarig sjuksköterska och handledare vid nästa träff.
Efter första gällande enkätundersökningen
Inför denna datainsamlingsomgång samtalades det med rondteamsansvarig sjuksköterska om de funderingar som uppkommit efter pilotstudien. Information om de ändringar som gjorts tillgavs. Det diskuterades även om vilka faktorer som utgjorde personalens urval av deltagande patienter till socialrond i den Röda gruppen och till deltagandet i studien av de patienter som tillhör den Blå gruppen. Enligt sjuksköterskan baserades urvalet helt och hållet på om man hade fysisk kraft nog att förflytta sig till rummet där ronden genomfördes, dessutom
inräknades även om patienten psykiskt inte kunde tillgodogöra sig informationen. I den Blå gruppen behövdes inte samma fysiska kriterier uppfyllas eftersom de inte behövde förflytta sig någonstans för att kunna deltaga i studien. Vi gavs även tillåtelse av avdelningen att utöka vår flexibilitet vid datainsamlingen genom att kunna individanpassa enkätutdelandets tidpunkt.
Den nya modellen för datainsamlingens genomförande grundades på pilotstudiens resultat. Därför blev vårt intryck av denna insamlingsomgång mer positiv.
Summan av förändringarna gav insamlandet mer struktur och mötet med
patienterna upplevdes som mindre stressiga och mer individ anpassade. En annan följd av förändringen var att enkäterna blev fullständigt ifyllda vid ett och samma tillfälle, vilket garanterade material att analysera.
Vid andra insamlingstillfället gavs patienterna större möjlighet att fundera på ett eventuellt deltagande eftersom tiden vid utdelnings tillfället och hos varje respondent därmed blev utökat. Vilket gjorde att de patienter som ej ansåg sig tillgängliga vid just det tillfälle de blev tillfrågade om deltagande, kunde erbjudas ett lite senare tillfälle. Något som gjorde att vi kunde tillgodogöra studien
ytterligare ett resultat.
Efter andra gällande enkätundersökningen
Inför nästa datainsamlingstillfälle tillfrågades rondteamsansvarig sjuksköterska om vilken information patienterna i den Röda gruppen fått då de erbjöds att få sitta med vid den sociala ronden. Informationen de fått visade sig vara att detta var en ny typ av rond som avdelningen ville prova, i syfte att på så sätt få patienterna att känna sig mer delaktiga. Patienter i den Blå gruppen hade inte delgivits denna information eftersom de inte skulle bli berörda av ändringen.
Vid detta tredje och sista insamlingstillfälle uppstod en situation där en patient som själv skulle ha fyllt i sin enkät över helgen hade flyttats till hospice. Vi fick telefon numret dit, men tyckte inte det kändes bra att söka personen längre, av etiska skäl. Konsekvenserna av det blev att vi miste en ifylld enkät.
Reflektioner kring valet av insamlings- och analysmetod
Under vår analyseringsprocess har vi inspirerats av innehållsanalysen. Med hänsyn till vårt begränsade material har vi anpassat analyseringen så att den passade vår studie bättre. Frågornas utformning syftade till att ge informanterna möjlighet att motivera sina svar, vilket det i slutänden visade sig inte gjorts i flertalet fall. Utifrån detta skulle en intervjumetod vara mer motiverad men med hänsyn till den begränsade tidsramen och patienternas fysiska status valde vi att anpassa insamlingsmetoden. Med tanke på patienternas svaga tillstånd, skulle en väl anpassad intervjuguide om möjligt kunna ha gett ett mer djupgående resultat.
Med utgångspunkt från detta blev vi tvungna att anpassa resultatpresentationen och därmed även analysmetod. Vad som från början var tänkt att redovisas som kvalitativa resultat framstod nu mer som kvantitativa. Vi valde därför att redovisa resultatet med antal informanter under respektive fråga utifrån ett kvantitativt synsätt. För att sedan inte bortse från nyanser i vissa informanters uttalanden valde vi att presentera dessa som citat. Detta för att ta tillvara på informanternas
individuella upplevelser och för att i resultatet kunna uppvisa särdrag i åsikter. Eriksson (1988) menar att vid analysering av en vårdprocess åligger det risk för personliga tolkningar i samband med patientanalysen. Hon talar om vikten av att ha ett objektivt förhållningssätt vid tolkandet av data. Detta för att inte missa nyanser i patientens upplevelse, vilket skulle minska reliabiliteten på resultatet (a.a.).
Med tanke på att studien skulle kunna leda till en eventuell förändring i
vårdprocessen på avdelningen och med bakgrund av Erikssons teori, ansåg vi det lämpligt att göra en kombinerad kvalitativ och kvantitativ presentation även av de frågor vi avsett vara helt kvalitativa.
Reflektioner kring den sociala ronden
Inför vår medverkan i den sociala ronden kände vi oss lite obekväma på grund av att patienten inte informerats eller tillfrågats om vår närvaro. Varför personalen inte ansåg det lämpligt fick vi förklarat genom att patienten skulle slippa ta ställning. I efterhand önskar vi att vi hade ifrågasatt detta beslut mer. Väl inne på den sociala ronden blev vi återigen fundersamma. Vid tidigare information hade vi fått uppgifter om att ronden skulle ledas av sjuksköterskan, men så var inte fallet. I realiteten var det läkaren som höll i det informativa ansvaret. Vi upplevde inte heller att fokus låg på de psykosociala aspekterna hos patienten, utan liknades snarare vid en ordinär medicinskrond. Vi tolkade den givna informationen om den sociala ronden som att de olika yrkeskategorierna skulle medverka utifrån deras olika inriktningar gentemot patientens psykosociala problematik.
Som forskare var vi närvarande för att observera hur själva ronden genomfördes, men kunde inte undgå att reflektera kring bemötandet av patienten utifrån den information vi givits. Under samtalet med läkaren började en patient gråta på grund av att dennes fysiska begränsningar påverkade dennes psykosociala hälsa till den grad. Situationen gick obemärkt förbi utan att någon reagerade, vilket gjorde oss förvånade eftersom vår uppfattning om den sociala ronden var att just dessa frågor skulle vara i fokus.
Våra reaktioner om den sociala ronden är färgade av våra personliga åsikter och behöver nödvändigtvis inte framhålla vad som är bäst för patienten. Däremot finns det enligt Timmermans m.fl.(2004) studier som pekar på att om läkaren pratar med patienten om ämnen gällande psykosociala aspekter och ger patienten möjlighet att tala öppet om och reflektera kring detta ökar det patientens delaktighet.
Resultatdiskussion
Uppläggningen på resultatdelen utifrån kategorier har utformats med utgångspunkt från frågeställningarna och informanternas tolkning av dessa. Anledningen till detta var att vi som forskare tyckte oss kunna finna
återkommande mönster i olika svar och valde därför att placera dessa under samma kategori (Polit, m.fl. 2001).
Forskarnas resonemang kring resultatet
Efter genomgången resultatsammanställning tycks inga direkta belägg för en generell ändring av rondrutinerna finnas. Samtliga patienter ansåg sig nöjda med hur genomförandet av ronden ser ut i nuläget. Några tydliga fynd på att införandet av socialrond påverkat den Röda gruppen i någon större positiv riktning påvisades inte. Inte heller utryckte patienter ur den Blå gruppen några större behov av förändringar i rondrutinerna än den Röda gruppen, vilket skulle kunna ha förväntats. Däremot framkom det resultat som visade på att hälften av den Röda patientgruppen inte upplevt införandet av den sociala ronden som någon självklar förbättring.
Samtliga patienter ur den Blå gruppen uttryckte en känsla av delaktighet, vilket bara hälften av de i den Röda gruppen gjorde, något som vi forskare fann
överraskande. Vad detta beror på är något som vi inte kan utläsa i informanternas svar. Kanske är det så att vår föreställning om vad som skulle öka patientens upplevelse av delaktighet är en helt annan än den vi tror? En tanke kan vara att då patienten erbjuds att vara närvarande ”bakom kulisserna” och medvetenheten om vad som sker där också ökar, växer samtidigt kraven på delaktighet. I studien gjord av Efraimsson m.fl. (2003) upplevde de patienter som varit närvarande vid sin vårdplanering att flertalet av besluten redan varit fattade och att de därmed förväntades att acceptera dessa. Detta ledde till en minskad känsla av delaktighet. Kan det vara så att våra patienter upplever samma sak?
Definitionen på delaktighet utifrån den Blå gruppen handlade i stor utsträckning om möjligheten att påverka och att få information: ”Skönt att man får vara med
och fatta beslut /…/” ”Att man kan vara med och påverka /…/” ”Att få
information om hur sjuk jag är /…/” ”Information och att träffa läkaren /.../”.
Kommentarer från den Röda gruppen var under denna frågeställning varierande. Som enligt ovan uttryckte hälften en känsla av delaktighet. Däremot framkom det inte i samma stora utsträckning som i den Blå gruppen vad det var som avgjorde denna känsla. Endast en av de Röda informanterna uttryckte att det var
information och möjligheten att påverka som var avgörande. Gustafsson (2001) har för svensksjuksköterskeförening skrivit ett kapitel om kvalitetsindikationer för bekräftande möte av patienter. Här lyfter hon fram behovet av bekräftelse och hur omvårdarens bekräftelsekompetens avgör mötets genomförande. Detta påverkar i sin tur patientens vilja att vara delaktig och medbestämmande. Vi forskare har funderat kring detta i relation till den sociala ronden. Kan det vara så att det krävs mer kunskaper hos personalen för att få patienten att känna sig mer bekräftad under den nya varianten av socialrond? Enligt Eriksson (1988) är den vård som inte bygger på systematiserad kunskap amatörmässig, då den grundar sig på tro, myter och vanor. Samtliga informanter uttryckte i undersökningen att bemötandet av personalen var ett viktigt element för en positiv upplevelse av ronden.
Ett annat diskussionsämne som vi vill ta upp var att den Blå gruppen gav intrycket av att de hade fler funderingar och känslor inför rondsituationen än den Röda gruppen . Kan detta ha ett samband med att den Röda gruppen faktiskt hade ett mer kontinuerligt möte med läkaren och på så vis inte upplevde situationen som lika känsloframkallande? Vikten av information visade sig i studien vara en viktig komponent för att patienten skulle kunna uppnå en känsla av delaktighet.
Timmermans m.fl. (2005) har gjort en studie om patientens delaktighet kring palliativ vård. De belyser att sammanhanget mellan läkaren och dennes förmåga att tillgodose patienten med information stimulerar delaktigheten. Timmermans m.fl. (2005) talar om att ett aktivt medverkande tenderar att ge patienten mer information och dessutom öka förståelsen för den information som ges.
Resultatet utifrån metodval
Vår datainsamlingsmetod var tänkt att vara tids- och energisparande, både utifrån vår situation som forskare och med hänsyn till patienternas tillstånd. Vår
förhoppning var att genom semistrukturerade frågor ändå kunna erhålla ett större material än vad som blev slut resultatet.
Funderingar kring huruvida en annan metod skulle ha gett ett mer fullgott resultat, som exempel har intervju diskuterats, har vi inte kunnat styrka. Dessa slutsatser har vi dragit utifrån våra upplevelser från processen med datainsamlingen, då vi vid flera tillfällen fann att patienterna var i sådant svagt tillstånd att en längre intervjuprocess hade varit allt för krävande. En viktig tanke att ta med sig, menar Eriksson (1988), är att finna den gyllene medelvägen. Som forskare vill man få in så mycket data som möjligt, samtidigt som man måste tänka på patientens
integritet (a.a.). Med bakgrund av dessa erfarenheter anser vi inte att en annan insamlingsmetod gett ett säkrare resultat. Vad som däremot diskuterats är huruvida en grundligare genomgång vid skapandet av frågor kunnat utröna mer detaljer kring patienternas upplevelser.
Eriksson (a.a.) talar om svårigheterna med att utveckla bra instrument inför analysen. Hon hänvisar här till betydelsen av kunskap och vikten av att som vårdare ständigt öka denna. Under vår debut som forskare anser vi att en större och djupare kunskap hade varit till gagn för studiens utformande och resultat.
Omständigheter som kan ha påverkat resultatet
En annan viktig fråga att diskutera är vilken effekt vi som forskare har haft på resultatet. Eriksson (a.a.) talar om de kända uttrycken ”vi ser det vi vill se och hör det vi vill höra” (s.63). Med detta syftar hon på Allports
inriktnings-tillståndshypotes som menar att forskaren omedvetet ser och hör det den är inställd på (a.a.).
Inför studien diskuterade vi kring vår uppfattning om fenomenet rond och vår förförståelse kring patientens situation i detta. De erfarenheter vi hade utgick ifrån vår kliniska utbildning och därmed rollen som sjuksköterskestuderande. Utifrån detta perspektiv hade vi båda upplevelsen av att ronden var en sådan situation där patienten var speciellt utsatt. Denna uppfattning kan ha haft påverkan på hur frågorna i enkäten formulerades och även hur vi som forskaren betonade vikten av delaktighet vid uppläsandet av frågorna.
Vår reaktion kring utförandet av den sociala ronden har troligtvis även färgat vår inställning till informanternas svar. Genom vår egen delvis negativa erfarenhet av detta fenomen kan vår tolkning av informanternas svar omedvetet ha fått en mer negativ vinkling. För att motverka detta har vi under hela processens gång haft en dialog med oss själva och kritiskt granskat vår egen förförståelse för att på bästa sätt uppnå ett objektivt förhållningssätt. Under resultatanalyseringen och
upplevelse av delaktighet vid ronden och inte hur vi som forskaren förväntat oss att den skulle presenteras.
Flera yttre omständigheter kan också ha påverkat resultatet. En fundering som uppstod efter pilot studien var huruvida vår klädsel påverkade informanternas reaktion. Då vi delade ut enkäterna var vi civilt klädda. Inför patienten hoppades vi på att detta skulle leda till ärligare svar eftersom klädseln inte förknippades med personalens. Detta för att patienten skulle känna sig tryggare vid framförandet av eventuella negativa synpunkter om personalstyrkan.
En annan faktor som eventuellt kommit att påverka resultatet är att andra
enkätstudier florerat på avdelningen under samma tidsperiod som vår. Vi fick höra flertal kommentarer från patienterna om att de redan besvarat en enkät och att det fick räcka så. Eller så kunde de säga att de redan hade svarat på vår
enkät-undersökning tidigare i veckan och nu inte orkade svara på en till. Detta kan ha påverkat engagemanget då de svarade på vår enkät.
Under datainsamlingen uppstod frågor kring om sjuksköterskans information inför det nya rondsystemet påverkat inställningen hos patienterna i den Röda gruppen. Detta eftersom det framkom att avdelningen hade till patienten motiverat
ändringen som att den: ”/…/ska få er patienter att bli mer delaktiga/…/” Efter sammanställningen av datan har vi dock inte tyckt oss se några direkta tecken på att detta skulle ha påverkan inställningen.
En omständighet som även bör tas i beaktande är urvalets begränsningar. Detta med utgångspunkt från patienternas upplevelse av persona lens bemötande. Vi har inte tagit hänsyn till ålder, kön, diagnos, utbildning, socioekonomiskstatus eller etisk tillhörighet i vår studie. Dock är vår uppfattning att merparten av
informanterna varit mellan 65-85 års ålder. Frågan är om detta kan ha påverkat resultatet. I studien av Cole och Williams (2001) har man funnit att patienter över 65 år i större utsträckning känner sig sedda av sjuksköterskan och att de upplever att läkaren tar deras problematik på allvar. I en litteraturstudie gjord av Gaston och Mitchell (2005) påvisas ett samband mellan behovet av delaktighet och ålder, kön, utbildning och kulturell bakgrund. Med denna vetskap i beaktande hade det varit intressant att få informanternas åldrar bekräftade men även att få en bredare bild av vem de är och deras livssituation, för att om möjligt kunna dra några slutsatser om detta.
SLUTREFLEKTIONER
Som forskare bedömer vi validiteten av studien som förhållandevis god. Det som var för avsikt att undersöka har undersökts. Däremot är det svårare att bedöma reliabiliteten, det vill säga hur pass tillförlitlig metoden varit och hur pass slumpmässigt resultatet är.
Det är svårt att egentligen dra några generella slutsatser utifrån arbetet som gjorts. Patienterna på avdelningen är svårt sjuka och har behov som gör att deras
uppfattning om delaktighet kan vara en annan än den vi forskare utgått ifrån eller som det kan tänkas att en friskare patient har. Det har inte varit möjligt att se till patientens helhetsbild vilket Eriksson (1988) menar är en avgörande aspekt i
kartläggningen av patientens totala behov. Att ett deltagande i den sociala ronden är positivt för vissa patienter är ett faktum, men det handlar om individuella känslor som växlar från individ till individ. Enligt en litteraturstudie av Gaston och Mitchell (2005) har patienter med svår cancer samma behov av information som övriga cancerpatienter. Studien visar på att en tredjedel av patienterna i ett palliativt skede inte har behov av att vara med i beslutsfattande. De övriga två tredje delarna uttrycker bara behovet av att vara delaktiga i vissa beslutsfattanden. Det som tydligt framkom var att behoven förändrades i takt med att sjukdomen fortskred. Om sjukdomen blev bättre hade patienten ett större behov av att vara med och fatta beslut än om den blivit sämre.
Eriksson (1988) menar att patienten på samma vis som vårdaren har sina egna avsikter och mål. Med detta menar vi att avdelningen borde fundera över för vem skull den nya metoden av social rond uppkommit? Det är av stor vikt att de ser till varje enskild patient och ställer dem frågan om de själva vill vara delaktiga vid ronden eller ej. En viktig aspekt kring deltagandet i den sociala ronden är att avdelningen borde ha en ekonomisk infallsvinkel inräknad i utförandet. Att resurserna läggs på rätt ändamål så att de är till gagn för både patienten och inrättningen anser vi borde vara av stor betydelse för beslut om eventuella förändringar.
Framtida värde
Det är möjligt att resultatet av studien kan vara avgörande för om det sker någon omorganisation i rondrutinerna eller ej på avdelningen i framtiden. Studien kommer att bli en del av det kvalitetssäkrande arbetet på avdelningen. Hur delaktig vill patienter vara? Det kan även vara så att studien inbjuder till vidare forskning i området. All legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal har skyldigheter att arbeta för en kvalitetssäkrad vård (Författningshandboken 2, 2005). Hälso- och sjukvårdslagen säger att en bra hälso- och sjukvård skall vara av bra kvalitet och vara utpräglad av respekt för vårdtagarnas självstyrande och integritet. Lagen säger även att den ska gagna goda kontakter mellan vårdtagare och
sjukvårdspersonal (Författningshandboken 1, 2005).
Vi anser att våra erfarenheter kring svårigheterna att utföra studier om svårt sjukas uppfa ttningar bör leda till att ett bra datainsamlingsinstrument utvecklas, bättre anpassat till denna typ av patienter. Vid datainsamlandet i denna studie fick vi en generell uppfattning om att tidigare forskare även konstaterat och efterlyser detta.
REFERENSER
Coyle, J. & William, B. (2000) Valuing people as individuals: development of an instrument through a survey of person-centeredness in secondary care. Journal of advanced nursing 36, (3), 450-459.
Dahlberg, K (1997) Kvalitativa metoder för vårdvetare. Lund: Studentlitteratur. Efraimsson, E, Sandman, PO, Hydén L-C & Rasmussen, B. (2003) Discharge planning ´fooling ourselves? - patient participation in conferences Journal of
clinical nursing 13, (5), 562-570.
Eriksson, K. (1988) Vårdprocessen. Stockholm: Nordstedts förlag AB.
Esaiasson, P, Gilljam M, Oscarsson, H & Wängnerud, L. (2004) Metodpraktikan,
konsten att studera samhälle, individ och marknad. Stockholm: Nordstedts
Juridik.
Faulkner, A (1995) Det professionella samtalet. Stockholm: Liber AB. Författningshandboken 1 (2005) SOSFS 1982:763, Hälso- och sjukvårdslag Stockholm: Liber.
Författningshandboken 2 (2005) SOSFS 1993:9, Kvalitetssäkring i hälso- och
sjukvård inklusive tandvård. Stockholm: Liber.
Gaston, C M & Mitchell, G (2005) Information giving and decision- making in patients with advanced cancer: A systematic review. Social Science &
Medicine. 61, (10), 2252-2264.
Gustavsson, B, Svensk sjuksköterskeförening (2001). Kvalitetsindikationer
inom omvårdnad. Växjö: Grafiska punkten.
Hartman, J (1998) Vetenskapligt tankande från kunskapsteori till metodteori. Lund: Studentlitteratur.
Hilde, E & Eide, T. (1997) Omvårdnadsorienterad kommunikation. Lund:
Studentlitteratur.
Nationalencyklopedin (2005) Artikelrubrik rond.
>www.ne.se/jsp/search/article.jsp?i_art_id=295141< 2005-12-15.
Polit, D F, Beck, C T & Hungler B P (2001) Essentials of Nursing Research
Methods, Appraisal and Utilization 5th edition. Philadelphia, Lippincott.
Socialstyrelsen 1 (2005), Kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor. >http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/33C8D178-0CDC-420A-B8B4- 2AAF01FCDFD9/3113/20051052.pdf < 2004-02-08.
Socialstyrelsen 2 (2003) Patientens rätt till information, delaktighet och medinflytande. Läget efter lagändringarna 1 januari 1999.
>www.sos.se/FULLTEXT/103/2003-103-5/sammanfattning.htm< 2003-06-30.
Socialstyrelsen 3 (2003) Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF) – Kortversion >www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/0D6721B0- F0D9-49BC-B91B-DB101794679A/1036/200343.pdf< 2003-04-12.
Svenska Akademien, (1998) Svenska akademiens ordlista. Gjövik: AIT Gjövik AS
Timmermans, L M, van der Maazen, R W M, Verhaak, C M, van Roosmalen, M S, van Daal, W A J & Kraaimaat, F W (2005) Patient participation in
discussing palliative radiotherapy. Patient education and counserling. 57, (1), 53-61.
BILAGOR
Bilaga 1
Informationsblad inför enkätundersökningen
Bilaga 2
Samtyckesblankett
Bilaga 3
MALMÖ HÖGSKOLA Bilaga 1
Hälsa och samhälle
Utbildningsområde omvårdnad 2005
Enkät undersökning: Din känsla av delaktighet vid ronden.
Vi kommer från sjuksköteterskeutbildningen på Malmö Högskola och läser vårt sista år på utbildningen och håller på med vårt examensarbete. Vi har blivit tillfrågade av onkologen 1 om vi ville göra en enkätundersökning om era upplevelser kring rondrutinerna. Vi kommer under tre veckors tid (v.44 till 46) dela ut enkäter en gång per vecka.
Vi hoppas att så många som möjligt vill delta, för att avdelningen på bästa sätt skall kunna vidareutveckla rutinerna till patientens bästa. Självklart är det frivilligt att medverka i undersökningen. Dessutom har man rätt att avbryta deltagandet om man så önskar.
Enkäterna kommer att behandlas konfidentiellt, d.v.s. inga personuppgifter kommer publiceras i det slutgiltiga resultatet. Personalen på avdelningen kommer inte vara involverade i hanteringen av enkäterna och kommer därmed inte ha möjlighet att läsa era svar på frågorna. Total anonymitet kan inte garanteras eftersom vi som utövar undersökningen möter er på avdelningen. Dock kommer inte enkäten förknippas med er personligen. Från den som medverkar behövs ett medgivande som en bekräftelse på att ovanstående information givits; v.g. se nästa sida. Härmed tillfrågas du om deltagande i studien.
M V H
Anna-Helena & Micaela
Anna-Helena Sjöberg Micaela Nilsson XXXXXXXXXXXX XXXXXXXXX
Bilaga 2
Samtyckesblankett: Datum:______________
”Jag har muntligen informerats om studien och tagit del av skriftlig information. Jag är medveten om att mitt deltagande är helt frivilligt och att jag när som helst och utan någon förklaring kan avbryta mitt deltagande.”
Medgivandes underskrift: Undersöknings ansvariga:
_____________________________ _____________________________ _____________________________ Undersökningsansvariga: Micaela Nilsson XXXXXXXXX Anna-Helena Sjöberg XXXXXXXXXXXX
