SJUKSKÖTERSKANS
BEREDSKAP FÖR DIALOG OM
KOMPLEMENTÄRA OCH
ALTERNATIVA METODER MED
PERSONER SOM DRABBATS AV
CANCER
En kartläggande enkätstudie
BRITTA MALMQVIST
Examensarbete i omvårdnad Malmö Högskola
91-120 hp Hälsa och samhälle
Omvårdnad - examensarbete (magisternivå) 205 06 Malmö November 2014
2
SJUKSKÖTERSKANS
BEREDSKAP FÖR DIALOG OM
KOMPLEMENTÄRA OCH
ALTERNATIVA METODER MED
PERSONER SOM DRABBATS AV
CANCER
En kartläggande enkätstudie
BRITTA MALMQVIST
Malmqvist, B. Sjuksköterskans beredskap för dialog om komplementära och alternativa metoder med personer som drabbats av cancer. En kartläggande enkätstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Högskola: Fakulteten för Hälsa och Samhälle, institutionen för Vårdvetenskap, 2014. Användande av komplementära och alternativa metoder (KAM) ökar i samhället och studier visar att användning av alternativa och komplementära metoder ökar hos personer med cancer. Det är idag okänt för sjukvården vilka KAM patienter använder sig av. Patienter berättar gärna om sin användning av KAM för
vårdpersonalen om de blir tillfrågade, men det kan uppfattas som ett ointresse från sjukvården om de inte blir tillfrågade. I en patientsäker vård av god kvalité bör sjuksköterskan ha en god beredskap för att informera om den forskning som finns och kunna möta patientens frågor i en öppen och respektfull dialog om KAM. Syftet med studien var att kartlägga hur sjuksköterskor inom en onkologisk verksamhet uppfattar sin beredskap för dialog om KAM. En enkät skickades till 137 sjuksköterskor verksamma inom onkologiska vårdenheter vid ett
universitetssjukhus i Sverige, 103 (75 %) sjuksköterskor valde att delta i studien. Data bearbetades med beskrivande och jämförande statistik. Majoriteten av deltagande sjuksköterskor skattar sin kunskap om KAM som låg och önskar mer kunskap om KAM och dess forskning. Resultatet visar att det är patienten som oftare initierar frågor om KAM med sjuksköterskan än att sjuksköterskan tar upp användning av KAM med patienten. Sjuksköterskorna som arbetar inom
öppenvårdsenheter får oftare förfrågan om KAM från patienter och har oftare dialog om KAM med kollegor jämfört med sjuksköterskor i slutenvården. Ökade kunskaper om KAM och dess forskning behövs för att sjuksköterskan ska känna sig säker och bekväm i dialogen om KAM med patienterna.
Nyckelord: beredskap, cancer, dialog, enkät, KAM, komplementära och
3
NURSE PREPAREDNESS FOR
DIALOGUE ON
COMPLEMENTARY AND
ALTERNATIVE METHODS WITH
PERSONS AFFECTED BY
CANCER
A mapping survey study
BRITTA MAMQVIST
Malmqvist, B. Nurses preparedness for dialogue on complementary and alternative methods with persons affected by cancer. A mapping survey study.
Degree project in nursing 15 credits. Malmo University: Faculty of Health and
Society, Department of Nursing Science, 2014.
The use of complementary and alternative methods (CAM) is increasing in society and studies show that the use of CAM also increases among cancer
patients. At this time it is unknown in traditional medicine which methods patients use. Patients will talk about their use of CAM with their nurse or physician if asked but may think it is unimportant to inform about their use of CAM if not asked. To provide a safe and good quality care nurses need to be well prepared for an open minded and respectful dialogue were patients can receive important information about CAM and have their questions about CAM answered. The purpose of this study was to inquire how well prepared nurses working in oncology units are for the dialogue on CAM. A questionnaire was distributed to137 nurses working in oncology units at a university hospital in Sweden, 103 (75%) nurses responded. Analyses was performed with descriptive and
comparative statistics. The majority of nurses in this study classified their
knowledge about CAM and as low, and wishes to increase their knowledge about CAM. Results of this study also show that it is more common for patients to initiate dialogue about CAM with their nurse than the nurse asking patients about use of CAM. Nurses working in daycare units receive more often questions from patients and also have more dialogue with colleges about CAM compared with nurses in oncology wards. Nurses need more knowledge about CAM and CAM research to feel comfortable and reassuring in a dialogue about CAM with patients.
Keywords: CAM, cancer, complementary and alternative methods, dialogue,
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5
BAKGRUND 5
KAM användning hos personer som drabbats av cancer 6
Sjuksköterskans förhållningssätt 7 Dialog om KAM 8 SYFTE 9 Frågeställningar 9 METOD 9 Urval 9 Instrument 10 Datainsamling 10 Analysmetoder 11 ETISKA ÖVERVÄGANDE 11 RESULTAT 12 Klassifikation av behandlingsformer 13 Kunskap om KAM 15 Forskning om KAM 15 Förfrågan från patienter 16 Förfrågan från sjuksköterskan 17
Dialog med kollegor 18
Utbildad i någon metod 19
DISKUSSION 19 Metoddiskussion 19 Analysmetod 20 Instrumentet 21 Bortfall 22 Resultatdiskussion 22
Dialog med patienter 23
Dialog med kollegor 24
Framtida forskning 24
SLUTSATS 24
REFERENSER 25
5
INLEDNING
Användandet av komplementära och alternativa behandlingsmetoder (KAM) ökar i samhället och det finns idag ett stort utbud av olika metoder. Metoderna används som komplement eller som alternativ till sedvanlig medicinsk behandling och vård. Det saknas idag kunskap om hur KAM kan påverka olika onkologiska behandlingar. I mitt arbete som sjuksköterska på en onkologisk vårdavdelning möter jag patienter som får olika onkologiska behandlingar såsom kemoterapi, strålbehandling eller symtomlindrande behandling. Min erfarenhet är att patienter på vårdavdelningen inte berättar om sin användning av KAM om inte jag som sjuksköterska tar upp frågan med patienten. Då kan patienten ha frågor om KAM samt om råd de får av släkt och vänner som vill rekommendera olika metoder i syfte att hjälpa sin närstående att förbättra behandlingsresultat och lindra biverkningar. Det är svårt för patienterna att hitta trovärdig information om de effekter som användning av olika KAM kan ge. Jag tycker att det är viktigt att patienterna får information om den kunskap som finns om KAM samt om dessa metoders effekt på onkologiska behandlingar. Patienten som har rätt till ett självbestämmande och delaktighet i val av behandling bör kunna ha en öppen och respektfull dialog med vårdpersonalen om KAM. Sjukvårdspersonal kan då informera patienterna om den kunskap som finns om KAM och vilka metoder man vet kan interagera positivt eller negativt med sedvanliga medicinska
behandlingsmetoder. Med kunskap om vilka KAM som patienter använder sig av kan forskning om dessa metoders effekter initieras. Dialogen om komplementära och alternativa metoder är betydelsefull för både patient och hälso- och
sjukvårdspersonal.
BAKGRUND
I USA har National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM) definierat komplementära och alternativa metoder som en grupp av olika medicinska metoder, produkter och hälso- och sjukvårdssystem vilka inte allmänt betraktas som en del av vår traditionella hälso- och sjukvård. Metoderna delas upp i komplementära, alternativa eller integrativa metoder. Komplementära metoder används tillsammans med den traditionella hälso- och sjukvården, alternativa metoder används istället för den traditionella sjukvården och de integrativa metoderna används inom eller i ett nära samarbete med den traditionella hälso- och sjukvården (NCCAM, 2013).
NCCAM (2013) använder sig av termen komplementära hälsoinriktningar för de metoder och produkter som används komplementärt med hälso- och sjukvården då det är ovanligt med enbart alternativa metoder som används istället för hälso- och sjukvårdens metoder. Komplementära hälsoinriktningar generaliseras i två
huvudgrupper: naturprodukter samt sinne och kropp metoder. Utöver dessa två huvudgrupper finns traditionella healers, ayurvedisk medicin från Indien, traditionell kinesisk medicin, homeopati och naturmedicin (a a). World Health Organisation (WHO) definierar komplementär och alternativ medicin som en bred grupp av hälso- och sjukvård som inte tillhör landets egna traditionella sjukvård
6
och inte är fullt integrerade med hälso- och sjukvården. Metoder kan i vissa länder användas integrativt med den traditionella vården (WHO, 2000). I detta arbete används definitionen av KAM enligt NCCAM då denna definition beskriver KAM mer ingående och är den definition som används i flertalet andra studier. Det saknas uppgifter om hur det komplementära och alternativa
behandlingsanvändandet i Sverige ser ut idag 2014. I en befolkningsundersökning initierad av Stockholms läns landsting år 2000 var det 49 % som någon gång använt sig av KAM, något fler kvinnor än män. Jämfört med 1980 talet då ca 22 % använde sig av någon komplementär eller alternativ metod så är det mer än en fördubbling. Vanligaste metoden i Sverige var massage följt av
naturpreparat (Eklöf, 2001). Under samma tidsperiod var användningen i våra nordiska grannländer 45% i Danmark och i Norge 34% . Mest förekommande i Danmark var reflexologi och i Norge homeopati (Hanssen m fl., 2005). I USA ökar användning av komplementära och alternativa metoder och man beräknar att 40 % av befolkningen är användare. Den vanligaste metoden är naturpreparat (Barnes & Bloom, 2008). Inga mer uppdaterade siffror angående generell användning av KAM har identifierats varför viss försiktighet krävs vid tolkning av siffrorna. Dagsläget avseende generell användning av KAM kan således både vara mindre eller ha ökat.
Då evidens saknas för många av de komplementära och alternativa metoder som erbjuds utanför den traditionella hälso- och sjukvården innebär detta att de inte kan rekommenderas eller användas inom svensk traditionell hälso- och sjukvård. Behandlingar i hälso- och sjukvården ska vara vetenskapligt bevisade, beprövade eller under pågående prövning i en vetenskaplig studie (Patientsäkerhetslagen 2010:659). Undantag finns enligt Socialstyrelsen praxis när metoder som inte är vetenskapliga eller beprövade kan användas som ”sista halmstråets princip”. Det är när en döende patient redan provat all skolmedicinsk behandling och själv vill pröva en alternativ behandlingsmetod. Då får vårdpersonal hjälpa till så att detta sker på ett säkert sätt, metoden får inte ha kända skaderisker och behandlingen ges av humanitära skäl (Stockholms Läns Landsting, 2006).
Gränserna mellan komplementära och alternativa metoder och den traditionella medicinen är inte absolut och specifika. KAM kan med tiden bli allmänt
accepterade. Det finns även olikheter i länders lagstiftning om KAM. Hälften av sjukhusen i Norge erbjuder KAM, i Danmark erbjuds KAM vid en tredjedel av sjukhusen (Salomonsen Skovgaard m fl., 2011). I Japan är naturpreparaten en behandlingsmetod inom den traditionella sjukvården (NCCAM, 2013). KAM användning hos personer som drabbats av cancer
Det finns studier som visar att användningen av komplementära och alternativa metoder ökar såväl nationellt som internationellt hos personer med cancer (Adams & Jewell, 2007; Hök, 2009; Molassiotis m fl., 2005; Westerlund m fl., 2011). Metoderna används i syfte att få kontroll, göra något själv, stärka sig psykiskt och fysiskt inför den onkologiska behandlingen, stärka immunförsvar, förbättra sin hälsa, lindra biverkningar av onkologiska behandlingar och förbättra
behandlingsresultat (Hanssen m fl., 2005; Hietala m fl., 2011; Hök, 2009; Molassoitis m fl., 2005).
I Europa, Sverige inkluderat är det i genomsnitt 38 % av patienterna med cancer som är användare av någon form av KAM, den vanligaste metoden är
7
naturpreparat. I samband med en cancerdiagnos kan användningen av
naturpreparaten tredubblas jämfört med före (Molassiotis m fl., 2005). Det är även påvisat att flera olika preparat används samtidigt, med variation under
behandlingstiden (Hök, 2009; Molassiotis m fl, 2005). I en jämförelse med en frisk kontrollgrupp var användning av naturpreparat högre hos män med prostatacancer (Westerlund m fl., 2011). I en svensk studie med
bröstcanceropererade kvinnor visade resultatet att 59 % någon gång använt sig av komplementära eller alternativa metoder under behandlingstiden jämfört med 34 % före operationen (Hietala m fl., 2011). I en grupp patienter som
strålbehandlas i Australien var det mer än 45 % som aktivt använde någon KAM, mest förekommande metoder är vitaminer, mineralpreparat och massage.
Patienterna hade sällan dialog om användning av KAM med sin doktor (Hunter m fl., 2013).
Forskning saknas om hur naturpreparaten interagerar med den onkologiska behandlingen, ytterligare forskning behövs för att undvika allvarliga interaktioner men även för att pröva nyttan med dessa preparat och göra dem tillgängliga på ett patientsäkert vis (Hök m fl., 2011; Jensen, 2007; WHO, 2004). Det finns
naturpreparat som kan interagera med cytostatikabehandlingen och minska dess effekt med upp till 40 % (Hietala m fl., 2011). Metoder som har positiva effekter kan på grund av att evidens saknas inte rekommenderas av legitimerad
vårdpersonal eller användas som en komplementär eller integrativ metod i vår hälso- och sjukvård. Patienter riskerar att använda sig av naturpreparat i tron att de är helt ofarliga då de är ”naturliga” och att det värsta som kan hända är att de inte har någon effekt alls (Hök, 2009).
Sjuksköterskans förhållningssätt
Det finns en rad betydelsefulla styrdokument som ger en ram och grund för ett önskvärt professionellt förhållningssätt inom hälso- och sjukvården som även måste tillämpas i sammanhang av KAM då detta verkar öka i befolkningen såväl nationellt som internationellt. I Patientsäkerhetslagen styrks patienternas rätt till delaktighet i sin vård och behandling och den enskilda patienten bör bemötas av vårdpersonal med en öppenhet och förståelse för olika behandlingsmetoder (Patientsäkerhetslagen, 2010:659). I sjuksköterskans profession omvårdnad finns en humanistisk syn på människan med förståelse för patientens livsvärld i relation till hälsa, sjukdom och lidande. Förhållningssättet ska genomsyras av dialog, delaktighet och jämlikhet i mötet med patienten (Svensk Sjuksköterskeförening, 2008). I omvårdnadsarbetet ser sjuksköterskan patienten som en aktiv och skapande individ som bemöts utefter sina förutsättningar (Malmö Högskola, 2013). En omvårdnad av god kvalité är kunskapsbaserad, säker, patientfokuserad, jämlik, effektiv och ges i rätt tid (Socialstyrelsen, 2009).
I en personcentrerad vård bemöts patienten som en del av sitt sociala sammanhang med närstående, partner eller betydelsefulla andra och ska ges goda
förutsättningar för att göra evidensbaserade val, vara delaktig i vårdens innehåll och mål samt mötas med respekt för sina val (Svensk Sjuksköterskeförening, 2008). För att upprätthålla en vård av god kvalité ska patienten i dialogen om sin vård och behandling på ett naturligt sätt kunna ta upp frågor om KAM med sin vårdpersonal. Sjuksköterskan behöver en god beredskap för dialogen om KAM där hen upplever sig vara väl förberedd och med en trygghet och säkerhet kan bemöta patientens frågor om KAM.
8 Dialog om KAM
Ordet dialog kommer från grekiskan och betyder genom samtal förekommande mellan två eller flera personer (Wikipedia, 2015 ). Dialogen skapas genom en person som tilltalar en eller flera andra vilka besvarar tilltalet (Fossum, 2007). Parter i dialogen är initiativ tagaren (den ledande) och respondenten/er ( de mötande). I den patientinriktade kommunikationen kan sjuksköterskan vara initiativtagare till dialogen om KAM och respondera på det centrala i patientens budskap för att därefter ta nya initiativ i dialogen. Genom att förmedla respekt, värme, empati och intresse för patienten kan sjuksköterskan skapa en god relation där båda parter kan vara respondenter och initiativtagare i en vidareutveckling av dialogen. (Eide m fl., 2009). Det är viktigt att patienten känner sig hörd för att kunna uttala sina önskemål om vården och behandlingen för vårdpersonalen (Cancerfonden, 2012 ). Genom sin profession är det sjuksköterskan som har ansvaret för att initiera och upprätta en dialog med patient och närstående där sjuksköterskan med stöd, vägledning, uppmuntran och motivation optimerar patientens möjlighet att vara delaktig i sin vård och behandling (Socialstyrelsen, 2005 ; Svensk Sjuksköterskeförening, 2009).
Svensk forskning visar att dialog om KAM med patienten är sällsynt och att sjuksköterskor saknar kunskap om KAM (Bjerså m fl., 2012). I en dansk studie där mer än 1400 sjuksköterskor i Danmark deltagit var det endast 10% som ofta eller nästan alltid tillfrågade patienten om användning av KAM, de flesta uppgav att de sällan eller aldrig frågade patienter om KAM användning. En tredjedel uppgav att de av och till möter patienter som har frågor om KAM. Det syntes ett tydligt sammband mellan sjusköterskans egen kunskap om KAM och hur ofta en dialog om KAM med patienter förekommer (Lunde, 2009 ). I Sverige har
Läkemedelsverket uttalat att det råder en osäkerhet hos legitimerad
sjukvårdspersonal om vad som får sägas avseende användning av naturläkemedel (Läkemedelsverket, 2004). Samtidigt finns det lagmässiga kravet att vården ska bedrivas i överensstämmande med vetenskap och beprövad erfarenhet
(Patientsäkerhetslagen 2010:659). Sammantaget kan detta visa på en bild inom sjukvården att kunskap saknas och att osäkerhet råder då det saknas kunskaper avseende användning av KAM vilket kanske påverkar sjuksköterskors möjligheter att ta sig an en dialog med patienten och/eller anhöriga som sjuksköterskan känner sig bekväm och säker i.
I en kvalitativ och säker vård behöver hälso- och sjukvårdspersonal kännedom om vilka metoder som används av patienterna (Hök, 2009; SLL, 2006; WHO, 2004). Tidigare studier visar att upp till 77 % av patienterna som använder någon form av KAM inte informerar vårdpersonal om sitt användande, orsaker till detta är dels att det finns en oro över hur vårdpersonal reagerar men även för att de inte blivit tillfrågade (Robinson & Mc Grail, 2004). Patienter berättar gärna om sin
användning av komplementära och alternativa metoder om de blir tillfrågade, men det kan uppfattas som ett ointresse från sjukvården om de inte blir tillfrågade (Chang m fl., 2011). Information om de olika komplementära och alternativa metoderna får patienter i första hand från vänner, släkt och media, läkare och sjuksköterskor står för en mindre del av informationen (Molassiotis m fl., 2005; Paul m fl., 2013). Betydelsefulla faktorer för dialog om KAM är; om
vårdpersonalen har en neutral eller positiv inställning till KAM, egen användning av KAM samt om det finns negativa värderingar om KAM bland kollegor och läkare på enheten (Chang m fl., 2011; Wang & Yates, 2006). Förekommer dialog
9
mellan vårdpersonalen om KAM ökar detta för en öppenhet och acceptans för dialog med patienten om KAM (Rojas – Cooley & Grant, 2006).
Sjuksköterskan har en tät och regelbunden kontakt med patienten och skulle på ett naturligt sätt kunna initiera en öppen och informativ dialog om komplementära och alternativa metoder genom att fråga patienten om användning av KAM. I en personcentrerad vård med respekt för patientens autonomi, integritet och
värdighet kan sjuksköterskan i en dialog med patienten få information om vilka KAM som patienten använder samt ge patienten information om den forskning som finns. Men om detta faktiskt sker är en fråga som mer forskning kan hjälpa till att besvara.
I denna studie mäts en god beredskap för dialog om KAM med:
- att sjuksköterskan har en öppen och tillåtande attityd till dialog om KAM, - att sjuksköterskan har kunskap om de olika KAM metoderna
- att sjuksköterskan har kännedom om den forskning som finns kring KAM - det finns en öppenhet och acceptans för dialog med kollegor om KAM
Det är i dagsläget okänt om det inom svensk cancervård finns en beredskap för att föra en öppen och informativ dialog avseende användning av KAM. Mer
forskning inom detta område vore värdefullt som ett bidrag för att tydliggöra eventuella behov och/eller resurser för att möjliggöra en god vård även i sammanhang av KAM.
SYFTE
Syftet med studien är att kartlägga hur sjuksköterskor inom en onkologisk verksamhet uppfattar sin beredskap för dialog om KAM med personer som drabbats av cancer.
Frågeställningar
- Anser sjuksköterskorna att de har tillräcklig kunskap om komplementära, alternativa och integrativa behandlingsmetoder?
- Vill sjuksköterskan ha mer kunskap om KAM?
- Vill sjuksköterskan ha mer kunskap om den forskning som finns om KAM metoder?
- Förekommer förfrågan om användningen av KAM mellan sjuksköterska och patient idag?
- Förekommer dialog med kollegor (sjuksköterskor, läkare, undersköterskor) om KAM?
METOD
I studien har en kvantitativ ansats använts för att kartlägga problemområdet. Enkätstudien genomfördes som en tvärsnittsstudie med legitimerade
sjuksköterskor i patientnära arbete inom onkologisk öppen- och slutenvård. Enkäten är skapad av Bjerså m fl., utifrån CAM Health Belief Questionnaire, en kvantitativ enkät med syfte att mäta kunskap och attityd till KAM hos legitimerad
10
personal inom sjukvården (Lie & Boker, 2004) samt resultat från Bjerså´s egna kvalitativa studier (Bjerså m fl., 2011).
Urval
Studien genomfördes inom en onkologisk vårdenhet vid ett Universitetssjukhus i Sverige. Enkäten postades hem till 137 anställda legitimerade sjuksköterskor som arbetar i patientnära vård vid sex öppenvårdsenheter och fyra slutenvårdsenheter. Med öppenvården menas dagmottagningar och slutenvården innefattar
vårdavdelningar. Inklusionskriterier var sjuksköterskor som var anställda och arbetade i patientnära vård vid dessa enheter. Exklusionskriterier var
långtidssjukskrivna 100 % mer än två månader, föräldralediga 100 % eller tjänstlediga 100 % av annan orsak. Namn och adressuppgifter inhämtades från Human Resource avdelningen och tillsammans med respektive enhetschef valdes de sjuksköterskor ut som överensstämde med inklusionskriterierna.
Instrument
Enkäten (bilaga1) har tidigare använts i en nationell studie på legitimerade yrkesgrupper inom kirurgiska enheter på sex Universitetssjukhus i Sverige. Enkäten besvarades av 737 läkare, sjuksköterskor och sjukgymnaster, varav 519 var sjuksköterskor (Bjerså m fl., 2012). Instrumentet är skapat av Bjerså m fl. utifrån CHBQ enkäten samt Bjerså’s egna kvalitativa studier (Lie & Boker, 2004; Bjerså m fl., 2011). Före användande i studien har enkäten prövats på17
sjuksköterskor och 5 läkare varav små justeringar har gjorts, därefter har enkäten prövats igen på 21 sjuksköterskor och 4 läkare (Bjerså m fl., 2012). Instrumentet innehåller 17 frågor fördelade på kategorierna; kunskap, forskning, förfrågan och bakgrundsinformation, samt frågor om 21 olika behandlingsmetoder som ska klassificeras i alternativ, komplementär, integrativ eller okänd terapiform och om deltagarna kan tänka sig rekommendera metoden. Svarsalternativ i enkäten som används är ja/nej och flervalsalternativ av Likerttyp. I enkäten har ”kirurgen” ändrats till onkologen för att passa målgruppen i denna studie. Kategorin
”förfrågan” har utökats med tre frågor: ”Förekommer dialog om komplementära och alternativa metoder med kollegor; 1.läkare, 2.sjuksköterskor och
3.undersköterskor på den enhet du arbetar på” dessa besvaras med
flervalsalternativ; aldrig hänt, mindre än en gång per år, en till två gånger per år, en till två gånger per månad eller två till tre gånger i veckan.
Datainsamling
Datainsamlingen pågick under tiden dec 2013 – mars 2014. Samtliga enkäter har kodats utifrån en kodnyckel, vilket möjliggjort påminnelseutskick samt
bortfallsanalys. Utskickskuvert, informationsblad, enkät och frankerade
svarskuvert iordningsställdes. Kostnader för svarskuvert och porto har erhållits av sjukvårdshuvudman. Information om studien och kommande enkätutskick anslogs på anslagstavlan på respektive enhet. Efter att studien presenterats på
arbetsplatsträff postades enkäterna hem till deltagarna. Tre veckor senare postades första påminnelsen hem till deltagarna, ytterligare tre veckor senare överlämnades sista påminnelsen ut på respektive arbetsplats. De enheter som erhöll sitt första enkätutskick i december har en längre tid mellan första utskicket och den första påminnelsen eftersom jul och nyårshelgerna kom emellan. För att få en så bra svarsfrekvens som möjligt har enkäter inte skickats ut i för nära anknytning till jul och nyårshelgerna, då det finns en risk för att man under denna tid troligen inte har tid eller lust att engagera sig i enkätifyllande (Ejlertsson, 2009). I samband
11
med överlämnande av enkät på arbetsplatsen informerades deltagarna än en gång om att deltagandet är frivilligt samtidigt som orsaker till att inte vilja delta efterfrågades, dessa har redovisats i bortfallsdiskussion.
Det fanns totalt 156 sjuksköterskor som arbetade i patientnära vård på dessa enheter vid tidpunkt för enkätutskick. Av dessa exkluderades 19 personer fördelat på föräldraledighet (tio), sjukskrivning (fyra) och övrig tjänstledighet 100 % (fem) . Således var det 137 sjuksköterskor varav 62 sjuksköterskor verksamma inom öppenvården och 75 inom slutenvården som slutligen tillfrågades om deltagande i studien.
Totalt 103 enkäter besvarades vilket gav en svarsfrekvens på 75 %. Vid första enkätutskicket besvarades 72 (52.5 %) enkäter, vid andra utskicket besvarades 17 enkäter och efter andra påminnelsen besvarades 14 enkäter. Båda påminnelserna har tillsammans ökat svarsfrekvensen med 22.6 %. I samband med tredje
enkätutdelningen som överlämnades på arbetsplatsen har en orsak till att inte önska delta i studien varit; av princip besvaras inte enkäter då möjlighet för utförligare svar än det som efterfrågas på enkäten saknas. Ytterligare möjliga orsaker till bortfall efter första enkätskicket är; påbörjat havandeskapsledighet (tre), pensionsavgång (en), avslutad anställning (en), intresse kan saknas för att delta i en studie som berör sin ”gamla” arbetsplats. Det interna bortfallet är mellan 0-7 (n 97-103) där de högre interna bortfallen ses i klassificeringsfrågorna.
Analysmetoder
Inkomna svar från enkäterna registrerades och analyserades med hjälp av statistik programmet IBM SPSS version nr 22. Analyserna bestod av deskriptiv statistik avseende frekvenser samt jämförande statistik där data från olika grupper jämförs. Resultatet har först analyserats utifrån den totala populationen och därefter har jämförelser gjorts mellan öppenvård och slutenvård samt antal år av erfarenhet av onkologisk omvårdnad för att se om dessa faktorer har betydelse för resultatet. Inga jämförelser har gjorts mellan kön då gruppen manliga deltagare var liten. Ålder redovisas totalt för hela populationen samt för grupperna öppenvård och slutenvård. Frågorna om forskning, lära sig någon terapi, förfrågan om KAM samt dialog med läkare och undersköterskor har analyserats med jämförande analys mellan öppenvård och slutenvård samt år av onkologisk erfarenhet för att se om dessa faktorer har betydelse för resultatet. Svaren har klassificerats i två grupper där icke parametrisk metoden chitvåtest använts för att jämföra skillnader i klasserna. Signifikansnivå som används i redovisning är p < 0.05.
ETISKA ÖVERVÄGANDE
Information om studien lämnades muntligt och skriftligt. Ifyllande av enkäten räknades som samtycke att delta i studien, vilket framgick av
informationsbrevet (bilaga 2). Deltagande var frivilligt och kunde när som helst avbrytas. Alla uppgifter behandlades konfidentiellt. För att skydda
respondenternas anonymitet har färdigställda svarskuvert bifogats enkäterna. Kodnyckeln förvarades skild från enkäterna och materialet har förvarats så att endast författaren kan ta del av innehållet. I rapportering avidentifierades
materialet för att säkerställa att ingen individ kan identifieras i rapporten. Resultat rapporteras så att ingen individ kan identifieras, små grupper redovisas inte enskilt
12
utan har då inkluderas i en större grupp. Etikansökan har skickats till Etikrådet på Malmö högskola Fakulteten för Hälsa och Samhälle som bedömt att ingen etisk prövning av studien behövs då den inte innehåller känsliga personuppgifter enligt personuppgiftslagen eller risk för skada av forskningsperson fysiskt eller psykiskt. Diarenummer HS60-2013/1093:3. Innan studien genomfördes inhämtades
tillstånd av verksamhetschef (bilaga 3).
I enkäten ska flera olika komplementära och alternativa metoder klassificeras, vilket kan upplevas av deltagare som en kontroll av kunskapsnivå, och således vara en anledning till att inte vilja delta. Då studien rör min egen arbetsplats kan det finnas en risk för att deltagarna inte upplever full anonymitet. För att minimera risken för att deltagarna inte upplever full anonymitet har det i informationsbladet tydligt beskrivits datahantering och redovisning av data. Samtliga enkätsvar analyseras anonymt med en kodnyckel. Ett eventuellt etiskt problem vid enkätundersökning kan vara tidsåtgången för respondenten att fylla i enkäten. Denna enkät beräknas ta ungefär 15 minuter att fylla i. De två första utskicken postades hem för att ge en större möjlighet till deltagande, då det ibland kan vara svårt att hitta tid på arbetsplatsen. Sista och tredje utskicket överlämnades på arbetsplatsen med möjlighet att fylla i enkäten på arbetstid.
RESULTAT
I resultatet ges först en inledande presentation av deltagarna och sedan redovisas svar på de enskilda frågorna i enkäten.
Respondenterna är fördelade med 48.5% deltagare verksamma inom öppenvården och 51.5% deltagare verksamma inom slutenvården (tabell1). Svarsfrekvensen är något högre från deltagarna i öppenvården 50 (80.6%) jämfört med slutenvården 52 (70.6%). För samtliga deltagare är det ett brett åldersspann (23-63) år med en medelålder på 41år, varav det i gruppen slutenvård finns en signifikant högre andel deltagare under 41 år jämfört gruppen öppenvård p < 0.00. Majoriteten (41) i gruppen öppenvård har lång erfarenhet (mer än fem år) av onkologi, medan
mindre än hälften i gruppen slutenvård har mer än fem års onkologisk erfarenhet p<0.00 (tabell 1). Könsfördelning visar att det endast är 4 (3.8%) manliga
deltagare och kön kommer därför inte att analyseras som en egen grupp utan redovisas enbart här som del av totala deltagarantalet.
13
Tabell 1. Deltagare
Totalt Öppenvård Slutenvård Besvarade enkäter 103 (100%) 50 (48.5%) 53 (51.5%) Åldersfördelning grupper (år) 23-35 36-50 51-63 Missing Medel Variationsbredd 35 41 23 4 41 23-63 6 25 17 2 46 26-63 29 16 6 2 32 23-63 Kön Kvinna Man Missing 98 4 1 Erfarenhet år i professionen 0-2 3-5 6-10 11-20 >20 Missing 18 10 18 30 25 2 1 1 8 20 19 1 17 9 10 10 6 1 Erfarenhet år i onkologi 0-2 3-5 6-10 11-20 >20 Missing 22 17 25 26 12 1 2 6 11 19 11 1 20 11 14 7 1 0 Klassifikation av behandlingsformer
I tabeller 2, 3 nedan visas hur deltagarna klassificerat 21 olika behandlingsformer i en av följande metod: konventionell, komplementär, alternativ, integrativ eller känner ej till behandlingsform.
Tabell 2. Klassificering av behandlingsmetoder omvårdnad, sjukgymnastik, arbetsterapi och psykoterapi, KBT (n=103)
Konven-tionell
Komple-mentär
Alternativ Integrativ Känner ej till Rekom-mendera Omvårdnad (missing:1) 74 / 71.8% 3 / 2.9% 24 / 23.3% 1 / 1% 0 / 0% 81 / 78.6% Sjukgymnastik (missing:3) 54 / 52.4% 15 / 14.6% 1 / 1 % 29 / 28.2% 0 / 0 % 76 / 73.8% Arbetsterapi (missing:4) 51 / 49.5% 12 / 11.7% 0 / 0 % 28 / 27.2% 7 / 6.8% 71 / 68.9% Psykoterapi KBT (missing:4*) 34 / 33% 34 / 33% 1 / 1 % 28 / 27.2% 1 / 1 % 71 / 68.9%
*En deltagare exkluderad på grund av två svarsalternativ: psykoterapi, KBT klassificerats som både alternativ och integrativ metod.
Omvårdnad har klassificerats som en konventionell metod av en majoritet av deltagarna. Andra behandlingsmetoder som sjukgymnastik och arbetsterapi har inte klassats som en konventionell metod i samma utsträckning. Psykoterapi, KBT klassificera lika ofta som konventionell som komplementär (tabell 2).
14
Tabell 3. Klassificering av behandlingsmetoder och frekvens av behandlingsrekommendation (n=103).
Konven-tionell
Komple-mentär
Alternativ Integrativ Känner ej till terapiform Rekom-mendera till patient Ayurveda (missing:5) 1 / 1% 9 / 8.7% 21 / 20.4% 0 / 0 % 67 / 65 % 3 / 2.9% Homeopati (missing:2) 0 / 0% 22 / 21 % 56 / 54 % 0 / 0 % 23 / 22.3% 5 / 4.9% Meditation Mindfullness (missing:5) 3 / 2.9% 72 / 69.9% 11 / 10,7% 10 / 9.7% 2 / 1.9% 65 / 63.1% Healing, Reiki (missing:3) 0 / 0 % 29 / 28.2% 56 / 54.4% 1/ 1 % 14 / 13.6% 5 / 4.9% Yoga (missing:4) 2 / 1.9% 71 / 68.9% 13 / 12.6% 11 / 10.7% 2 / 1.9% 59 / 57.3% Tai Chi, Qi Gong (missing:6) 2 / 1.9% 61 / 59.2% 21 / 20.4% 8 / 7.8% 5 / 4.9% 37 / 35.9% Akupunktur Akupressur (missing:2)* 18 / 17.5% 42 / 40.8% 7 / 6.8% 33 / 32% 0 / 0% 65 / 63.1% Ortopedisk Manuell Terapi (missing:4) 11 / 10.7% 13 / 12.6% 1 / 1 % 12 / 11.7% 62 / 60.2% 13 / 12.6% Massage Shiatsu etc. (missing:3) 10 / 9.7% 61 / 59.2% 4 / 3.9% 24 / 23.3% 1 / 1 % 69 / 67 % Kiroprakti Napraprakti (missing:4) 7 / 6.9% 50 / 48.5% 17 / 16.5% 22 / 21.4% 3 / 2.9% 36 / 35 % Örtmedicin Hälsokost (missing:6)** 3 / 2.9% 25 / 24.3% 58 / 56.3% 7 / 6.8% 3 / 2.9% 3 / 2.9% Bowen Terapi (mising:1) 0 / 0% 1 / 1% 4 / 3.9% 0 / 0% 97 / 94.2% 1 / 1% Irisdiagnostik (missing:2) 0 / 0 % 2 / 1.9% 17 / 16.5% 0 / 0 % 82 / 79.6% 2 / 1.9% Kinesologi (missing:2) 2 / 1.9% 8 / 7.8% 27 / 26.2% 0 / 0 % 64 / 62.1% 2 / 1.9% Sinnesterapi (missing:2) 6 / 5.8% 54 / 52.4% 23 / 22.3% 15 / 14.6% 3 / 2.9% 41 / 39.8% Rosenmetod (missing:1) 0 / 0% 16 / 15.5% 14 / 13.6% 0 / 0 % 72 / 69.9% 3 / 2.9% Zonterapi etc (missing:3) 2 / 1.9% 38 / 36.9% 29 / 28.2% 2 / 1.9% 29 / 28.2% 13 / 12.6%
*En deltagare har exkluderats på grund av två svarsalternativ: klassificerat akupunktur, akupressur som både konventionell och integrativ metod.
**En deltagare har exkluderats på grund av två svarsalternativ: klassificerat örtmedicin, hälsokost som både komplementär och alternativ metod.
15
Bland övriga 17 behandlingsformerna (tabell 3) har meditation, mindfullness, yoga, Tai Chi, Qi gong, massage, Shiatsu, Taktil massage och sinnesterapierna klassificerats som komplementära av mer än hälften av deltagarna.
Behandlingsformerna Ortopedisk manuell terapi, kinesologi, Ayurveda, Rosenmetod, Irisdiagnostik och Bowen Terapi är okända för majoriteten av deltagarna. Mer än hälften kan tänka sig att rekommendera massage, Shiatsu, akupunktur, akupressur, meditation, mindfullness och yoga (tabell 3).
Kunskap om KAM
Kunskap om KAM har besvarats genom att deltagarna graderat egen kunskap, om de anser att kunskap om KAM är viktigt samt om man vill ha mer kunskap om KAM (figur 1). De flesta deltagarna 90 (88 %) anser att de har ingen eller endast lite kunskap om KAM. Majoriteten av respondenterna anser det viktigt att legitimerad vårdpersonal har kunskap om KAM och vill ha ökad kunskap om KAM.
Det finns ett stort intresse för att lära sig någon eller några terapier (75 %). I öppenvården är det 35 deltagare som kan tänka sig att lära någon eller några terapier och i slutenvården har 42 deltagare intresse av att lära någon eller några terapier.
Figur1. Gradera egen kunskap, viktigt med kunskap och vill ha mer kunskap om KAM (n=103)
Forskning om KAM
De flesta deltagarna 81 (79.4 %) skattar sin kunskap om den forskning som bedrivs inom KAM som liten, och för 21 (20.6 %) av deltagarna är denna forskning helt okänd. Ingen av deltagarna bedömer sig ha mycket kunskap eller vara fullt insatt i forskning om KAM. Av det totala antalet respondenter vill majoriteten 91 (89.2 %) av deltagarna gärna ta del av forskningsresultaten om KAM. Ingen signifikant skillnad ses mellan deltagare verksamma inom öppen- eller slutenvård avseenden intresse av att ta del av forskningsresultat.
Övervägande del av respondenterna 83 (82.2 %) anser att det behövs ökade resurser för forskning om KAM’s effekter. Det finns intresse hos hälften av
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 An ta l
egen kunskap viktigt med kunskap mer kunskap
Öppenvård Slutenvård
16
deltagarna att delta eller driva ett forsknings- eller utvecklingsprojekt om KAM 50 (49.5%).
Förfrågan från patienter
Nästan alla deltagarna 91 (91.9 %) har någon gång fått patientförfrågan om KAM. Mer än en tredjedel 38 (38.4 %) får frågor från patienter om KAM minst en gång i månaden. Här ses en skillnad mellan öppenvård och slutenvård (p=0.000 ) där 29 av deltagarna i gruppen öppenvård får frågor om KAM från patienter oftare än en till två gånger i månaden jämfört med gruppen slutenvården där enbart nio
deltagare fått KAM förfrågan från patienter oftare än en till två gånger i månaden (figur 2).
Figur 2. Hur ofta frågar patienter Dig om KAM, öppenvård/slutenvård (n=103)
Deltagare med mer erfarenhet i onkologi får oftare förfrågan från patienter om användning av KAM. Hälften av deltagarna med mer än tre års erfarenhet uppger att de får förfrågan från patienter om KAM minst en till två gånger i månaden. Minst frekvent är det bland deltagare med mindre än tre års onkologisk erfarenhet där nästan en fjärdedel aldrig fått förfrågan om KAM. Det är enbart 4 av de 22 deltagare med mindre än tre års erfarenhet som får patientförfrågan oftare än en till två gånger i månaden (figur 3).
Figur 3. Hur ofta frågar patienter Dig om KAM, antal år erfarenhet i onkologi (n=103) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
aldrig hänt <1ggr/år 1-2ggr/år 1-2ggr/månad 2-3ggr/veckan
An
ta
l
Hur ofta frågar patienter Dig om KAM missing:4
Öppenvård Slutenvård Totalt 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0-2 år 3-5 år 6-10 år 11-20 år > 20 år total An ta l
Hur ofta frågar patienter Dig om KAM missing:8
aldrig hänt < 1 ggr/år > 1-2 ggr / år 1-2 ggr/månad 2-3 ggr/vecka total
17 Förfrågan från sjuksköterska
Det är en fjärdedel 25 (24.8%) av deltagarna som aldrig frågat någon patient om dennes användning av KAM. Något fler 36 (35.6%) frågar patienter minst en gång i månaden om användning av KAM. Ingen signifikant skillnad ses mellan öppen- och slutenvården där det i gruppen öppenvård är 22 (44%) deltagare som frågar patienter om KAM minst en till två gånger per månad jämfört med 14 (27.5%) i gruppen slutenvård (figur 5).
Figur 5. Hur ofta frågar Du patienter om användning av KAM. Öppenvård och slutenvård (n=103)
Förfrågan till patienter om KAM användning är mest frekvent bland deltagarna med sex till tio års erfarenhet av onkologi där hälften frågar patienter om KAM oftare än en gång i månaden. Ingen ökning av förfrågan till patienter kan ses med längre onkologisk erfarenhet än tio år. Övervägande del av deltagarna med mindre än tre års onkologisk erfarenhet har aldrig frågat någon patient om användning av KAM (figur 6).
Figur 6. Hur ofta frågar Du patienter om KAM, år erfarenhet i onkologi (n=103) 0 5 10 15 20 25 30
aldrig hänt <1ggr/år 1-2ggr/år 1-2ggr/månad 2-3ggr/veckan
Hur ofta frågar Du patienter om användning av KAM missing:2
Öppenvård Slutenvård Totalt 0 20 40 60 80 100 120 0-2 år 3-5 år 6-10 år 11-20 år > 20 år total An ta l
Antal år erfarenhet i onkologi
Hur ofta frågar Du patienter om KAM missing:3
aldrig hänt < 1ggr/år 1-2ggr/år 1-2ggr/månad 2-3ggr/vecka total
18 Dialog med kollegor
Dialog med kollegor om KAM är sällsynt, endast en fjärdedel av deltagarna uppger att de har dialog med sjuksköterska eller läkare oftare än en till två gånger i månaden. Mer än hälften av alla deltagarna har dialog med läkare om KAM mer än 1-2 gånger om året (figur 7). På öppenvårdsenheten förekommer dialog med läkare om KAM oftare än i slutenvården (p = 0.1). Majoriteten av deltagarna från öppenvården 33 (66 %) har dialog med läkare om KAM mer än 1-2 gånger om året. Motsvarande frekvens på slutenvårdsenheten är 21 (40,4 % ).
Figur 7. Hur ofta har Du en dialog med läkare om KAM (n=103)
Dialog med sjuksköterskekollega på arbetsplatsen (figur 8) förekommer mer än en till två gånger per år hos 71 (69.6 %) av deltagarna. I gruppen öppenvård
förkommer dialog mer än en till två gånger per år betydligt oftare än i gruppen slutenvård (p 0.002). Dialog om KAM med sjuksköterskekollegor har aldrig förekommit hos tio (9.8 %) av de deltagarna.
Figur 8. Hur ofta har du dialog med sjuksköterskor om KAM på din arbetsplats (n=103)
Dialog med undersköterska om KAM förekommer mer än en till två gånger per år hos knappt hälften 41 (42.7%) av deltagarna. Dialog med undersköterskekollega om KAM är vanligare inom slutenvården 29 (55.7 %) där det även finns fler undersköterskekollegor, i jämförelse med öppenvården där enbart 12 (27.2 %) har
0 5 10 15 20 25 30 35
aldrig hänt <1ggr/år 1-2ggr/år 1-2ggr/månad 2-3ggr/veckan
An
ta
l
Hur ofta har Du dialog med läkare om KAM missing:1
Öppenvård Slutenvård Total 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
aldrig hänt <1ggr/år 1-2ggr/år 1-2gr/månad 2-3ggr/vecka
An
ta
l
Hur ofta har Du dialog med sjuksköterskor om KAM missing:1
Öppenvård Slutenvård Total
19
dialog med undersköterska. Undersköterskekollegor saknades helt hos 6 av 50 deltagare inom öppenvården.
Utbildad i någon metod
Ett mindre antal deltagare 19 (18%) uppger att de har utbildning i någon komplementär eller alternativ metod. Massage är den vanligaste utbildningen (elva) därefter följt av TENS (tre) och taktil massage (tre).
DISKUSSION
Resultatet i denna enkätstudie tyder på att det är vanligare att patienter tar upp frågor om KAM med sjuksköterskan än att sjuksköterskan tar upp frågan om användning av KAM med patienter. Det är rapporterat i studien att patienter i öppenvård oftare tar upp frågor om KAM med sjuksköterskan än patienter inneliggande på vårdavdelning. Sjuksköterskans egen kunskap om KAM har skattats som låg och resultatet tyder på att det finns en efterfrågan på mer kunskap om KAM samt om den forskning som finns om KAM. Dialog med andra
sjuksköterskor och läkare redovisas som sällsynt, enbart en fjärdedel av deltagarna uppger att de har dialog oftare än en till två gånger i månaden. Då flertalet deltagande sjuksköterskor uppger att de vill ha mer kunskap om KAM och även skulle vilja lära sig någon KAM eller delta i utvecklingsarbete om KAM, skulle detta kunna tyda på att det även finns en öppen och tillåtande attityd till KAM.
Metoddiskussion
I en kvantitativ metod med enkätundersökning fås en ytlig kartläggning av ett problemområde jämfört med en kvalitativ metod där man kan få en djupare insikt och förståelse i problemområdet. Nackdelar med enkäter är att deltagarna inte ges möjlighet att ställa kompletterande frågor och att svar som beror på uppenbara missuppfattningar inte kan justeras. De fasta svarsalternativen i denna enkätstudie innebär att respondenten endast kan välja svar utifrån de alternativ som finns i enkätfrågan. Resultatet i denna studie begränsas av de svarsalternativ som
deltagaren kan välja i respektive enkätfråga, eventuella andra svarsalternativ som deltagaren önskat blir inte synliggjorda. Även respondentens inställning till ämnet samt uppfattning av frågan just nu påverkar val av svar på frågor och det finns risk för att händelser antingen över- eller underrapporteras
(Eljertsson, 2009 ). Eftersom populationen i denna enkätstudie är en homogen grupp där samtliga deltagare kommer från samma klinik kan resultatet inte generaliseras utanför denna population. Instrumentet har enbart använts i en tidigare studie i Sverige med en annan population och kan inte anses vara starkt validerad vid användandet i denna studie. Trots metodens och instrumentets begränsningar kan det vara värdefullt att identifiera ett problemområde där resultatet kan ge förslag till fortsatt kvalitativ forskning. Kunskap från denna skulle kunna ge en djupare insikt och förståelse i ämnet och användas för att stärka sjuksköterskans beredskap för dialog om KAM.
Resultatet har först redovisats utifrån den totala populationen och därefter genomfördes jämförande analyser mellan öppenvård och slutenvård för att undersöka om de skillnader som finns mellan dessa patientgrupper påverkar frekvens av förfrågan om KAM. Min erfarenhet av kliniken är att det inom
20
öppenvården kommer patienter för att påbörja sin onkologiska behandling med täta regelbundna återkommande besök som kan pågå under flera månader till år. Där finns ett större flöde av patienter än slutenvården, patienter möts i
behandlingsrummen där råd och metoder kan diskuteras sinsemellan. De patienter som är inneliggande på vårdavdelning har ofta ett sämre allmäntillstånd, färre möten med medpatienter ger inte samma möjlighet till dialog mellan medpatienter som i öppenvården. Detta innebär inte att dessa patienter har mindre behov av dialog om KAM eller mindre användning av KAM men det skulle kunna vara en orsak till att dialog om KAM med sjuksköterska är mindre frekvent på
slutenvårdsenheterna.
Resultaten från förfrågan och dialog om KAM analyserades jämförande med år av onkologisk erfarenhet för att undersöka om längre erfarenhet av onkologi har betydelse för beredskapen för dialogen om KAM. Då många patienter med cancerdiagnos använder någon form av KAM kan det vara troligt att en sjuksköterska med lång erfarenhet mött patienter med frågor om KAM. Då studier genomförs på den egna arbetsplatsen finns en risk att kollegor kan uppleva en större skyldighet att delta än om man genomför studier på annan enhet, där man mer anonymt kan avstå från deltagande. Information om frivillighet och anonymitet har nogsamt påtalats. Vid informationsmöten samt i samband med utlämnanden av enkäten har många uttryckt att ämnet är intressant och därför deltagit i studien. Trots att det även vid sista påminnelsen påtalades tydligt att deltagande var frivilligt upplevde en deltagare denna påminnelse som oetisk. Inga fler påminnelser överlämnades personligen efter detta utan skickades med
internposten till respektive enhetschef för utdelning.
Analysmetod
Vid manuell inmatning av data finns det en risk för att data kan matas in felaktigt (Ejlertsson, 2009 ). Datainmatning har registrerats i SPSS av en och samma person, för att minimera felregistrering har endast15-20 enkäter i taget registrerats och med en efterföljande paus. Dubbelkontroll av rätt införda svar har genomförts genom att var femte enkät dubbelkontrollerats. Vid denna kontroll har
felregistrering upptäckts i två enkäter, båda på första sidans frågor ”
rekommenderar du meditation” samt ”rekommenderar du yoga”, varpå dessa svar korrigerats. Trots vidtagna åtgärder finns det ändå alltid en risk för felregistrering som kan ha påverkat resultatet.
Icke parametrisk metod chitvåtest har använts i frågorna; forskning, lära sig någon metod, förfrågan om KAM samt dialog med kollegor för att jämföra skillnader i klasserna öppenvård och slutenvård samt i klasserna upp till fem års erfarenhet och mer än fem års av erfarenhet av onkologisk omvårdnad. Ingen jämförande analys har genomförts mot ålder, då det är troligt att deltagare med längre onkologisk erfarenhet även har en högre ålder men detta går inte att utesluta helt då det ej har jämförts i analysen.
Vanliga signifikansnivåer i studier är < 0,05 och <0,01. Signifikansnivå i denna studie är <0,05 vilket är en vanligt använd nivå. (Ejlertsson, 2009; Pollit m fl., 2006).
För att kunna generalisera resultatet behövs en större och mer utbredd population. Då den totala populationen i denna enkätstudie är ganska liten och homogen har
21
signifikansen enbart betydelse för jämförelser i denna population och kan inte appliceras i en större population utan ytterligare studier. Resultatet från denna studie kan uppmuntra till ytterligare studier med en större och bredare population för att kunna hitta kunskap som generaliseras och användas för att förbättra sjuksköterskans beredskap för dialog om KAM.
Instrumentet
Facevalidering är ett minimum krav för validering av frågeformulär och en acceptabel metod då frågor av känslig natur inte förekommer i enkäten (Polit m fl., 2006; Streiner & Norman, 2008). Ytterligare innehållsvalidering av
samstämmiga experter hade stärkt instrumentets validitet. Denna
valideringsmetod är tidskrävande och enkäten har i denna studie använts utan ytterligare validering. Eftersom resultat från tidigare studier pekar på att dialog med kollegor har betydelse för sjuksköterskans beredskap för dialog om KAM med patienter och har tre frågor lagts till enkäten för att mäta om det förekommer dialog om KAM med läkare, sjuksköterskekollega och undersköterska (Rojas-Cooley & Grant, 2006 ). Det finns ingen definition av dialog i frågan vilket innebär att deltagarna kan ha olika uppfattning av dialog och svarat utifrån sin egen betydelse av dialog. Resultatet belyser enbart i vilken frekvens
sjuksköterskan upplever att dialog förekommer med kollegor och inte kvalitén på dialogen. Ett pilottest av den reviderade enkät i denna population skulle kunnat belysa eventuella svagheter i enkäten vilka kunde justeras och stärkt enkätens validitet. Validering av instrument är en ständigt pågående process, ju oftare ett instrument används desto mer bevis kan instrumentet få för att det mäter det som avses att mäta och därmed även en starkare validitet och högre tilltro (Polit m fl., 2006; Streiner & Norman, 2008).
Instrumentets reliabilitet har beräknas med Cronbach alpha vilket mäter den interna konsistensen i frågorna. Instrumentets reliabilitet i denna studie har Cronbach alpha värde 0.78, acceptabla värde är 0.7 – 0.8 (Ejlertsson, 2009; Polit m fl., 2006). Gynnsamma faktorer för en hög reliabilitet är att instrument har många frågor med tydliga enkla satser och vanliga ord, om frågor missuppfattas kan studiens resultat grundas på felaktiga svar och instrumentets reliabilitet blir låg (Trost, 2012). Fler frågor som exempelvis kan belysa ”hur viktigt är det att det finns en dialog med patienter om KAM, vad är sjuksköterskans inställning till KAM, betydelse av dialog med kollegor” hade kunnat öka enkätens reliabilitet. Enkäten (bilaga 1) i denna studie innehåller totalt 41 frågor fördelat på 21 frågor om klassificering, 13 frågor om kunskap, forskning, förfrågan och 7
bakgrundsfrågor. Öppna frågor saknas vilket begränsar möjlighet till fördjupning (Eljertsson, 2009). Frågan på förstasidan ”kan du tänka dig att rekommendera metoden” ligger inte som en egen fråga utan är inbäddad i klassificeringsfrågan. Frågan ska besvaras med ett ”ja” i rutan om man kan tänka sig rekommendera metoden, alternativ för ”Nej” eller ”Vet ej” saknas vilket innebär att detta
enkätsvar inte tydligt visar om respondenten tagit ställning till frågan eller missat svara på frågan. En omskrivning av denna fråga till en egen fråga, exempelvis ”vilka metoder kan du tänka Dig rekommendera till en patient” med öppet svarsalternativ skulle kunna minska risk för felsvar.
22
Bortfall
I denna studie är svarsfrekvensen 75 %, vid enkätundersökningar kan svarsfrekvenser på 50 – 75 % förväntas, den högre svarsfrekvensen vid
undersökningar som riktar sig till speciella grupper (Trost, 2012). En ökning av svarsfrekvensen med 25% skulle kunna påverka resultatet i varje enskild fråga samt undersökningens slutsats. Enkäten har utlämnats i tre omgångar, de två påminnelser har ökat svarsfrekvensen med 31 enkätsvar, ytterligare påminnelser anses inte vara etiskt och hade troligtvis inte ökat svarsfrekvensen (Ejlertsson, 2009). Vid höga bortfall får studiens resultat ett lägre värde oavsett om
instrumentet har en hög validitet och reliabilitet, och möjlighet till att generalisera slutsatser blir svårt, generalisering av resultatet blir enbart gällande för den grupp av inbjudna som har besvarat enkäten (Eljertsson, 2009). Alla inbjudna har
erbjudits både skriftlig och muntlig information om studien och dess syfte samt en beskrivning av hur svarsenkäter hanterats för att säkra varje deltagares anonymitet (Ejlertsson, 2009). Det kan ändå finnas inbjudna som inte upplever full
anonymitet och att de som av princip inte önskar delta i enkätundersökningar eller saknar intresse av ämnet inte tar del av den informationen om studien som ges. Det är sannolikt att de som deltagit i en studie är mer positiva till ämnet än de som inte deltagit, vilket kan påverka en studies resultat. Det är därför betydelsefullt att det finns deltagare med såväl positiv som negativ inställning till ämnet i sig. De interna bortfallet är mellan noll till sju där högsta frekvenser kan ses i
klassificeringsfrågorna på första sidan. Första sidan på enkäten där flera metoder ska klassificeras upplevdes av en del deltagare som svår att besvara. En orsak kan ha varit utformningen av första sidan i frågeformuläret där flera metoder är uppradade efter varandra samt den kunskapsbrist om olika KAM som föreliggande studie påvisat .
Resultatdiskussion
Majoriteten av deltagande sjuksköterskorna har graderat sin egen kunskap om KAM som låg och vill ha mer kunskap om KAM. Denna kunskapsbrist kan skapa en osäkerhet hos sjuksköterskorna för att initiera en dialog om KAM med
patienterna. Det skulle även kunna vara en av anledningarna till att det i detta resultat är mer vanligt att patienter tar upp frågor om KAM med sjuksköterskan än att det är sjuksköterskan som tar upp frågan om användning av KAM med
patienten. Det kan även tyda på att det finns ett behov hos patienterna för en dialog om KAM med sjukvårdspersonalen. Sjuksköterskorna uppger att det är viktigt att legitimerad vårdpersonal har kunskap om KAM. Ökade kunskaper om KAM skulle kunna skapa en bättre beredskap för sjuksköterskan att känna sig bekväma i och initiera dialogen om KAM med patienter (Lunde, 2010; Bjerså m fl 2012).
Även den egna kunskapen om forskning om KAM har graderats som låg och för en del av deltagarna är det okänt att denna forskning förekommer. Liknande resultat ses i tidigare studier genomförda i Sverige och Danmark där
sjuksköterskor har graderat sin kunskap om KAM och forskningen om KAM som liten (Bjerså m fl., 2012; Lunde, 2009). Resultatet visar att de deltagande
sjuksköterskorna gärna tar del av forskningsresultat och anser att mer resurser borde läggas på detta område. Mer forskning om KAM borde eftersträvas då det är av betydelse att det finns kunskap om hur KAM kan påverka behandlingarna. Metoder som påverkar behandlingar negativt kan uppmärksammas och de KAM
23
som har en positiv effekt kan integreras med den traditionella sjukvården (Hök m fl, 2011; Jensen, 2007, WHO 2004).
Det framkommer även att det finns intresse hos sjuksköterskorna att lära sig någon KAM och eller att vara med och driva ett forsknings- eller
utvecklingsprojekt om KAM. Detta intresse kan tolkas som att det finns en positiv och öppen inställning till KAM. En öppen och positiv inställning till KAM har betydelse för hur sjuksköterskan upplever sig ha en god beredskap för dialog om KAM (Lunde, 2010; Chang m fl., 2011; Wang & Yates, 2006).
Dialog med patienter
En majoritet av det totala antalet deltagande sjuksköterskorna i denna onkologiska verksamhet har någon gång fått förfrågan från patient om användning av KAM, och 38.4% får förfrågan från patient oftare än en till två gånger i månaden. I studien där sjuksköterskor inom svensk kirurgisk verksamhet deltog var det endast 15% som uppgav att de får förfrågan oftare än en till två gånger i månaden och 20% hade aldrig fått förfrågan om KAM från patienter (Bjerså m fl., 2012). Då personer med cancer kan ha en ökad användning av KAM (Adams & Jewell, 2007; Hök, 2009, Molassiotis m fl., 2005; Westerlund m fl., 2011), finns det anledning att tro att personer med en cancerdiagnos kan ha behov av att det finns en dialog om KAM med sin sjukvårdspersonal. Detta kan även vara en anledning till att sjuksköterskor inom onkologisk verksamhet oftare får patientförfrågan jämfört med patienter i kirurgisk vård. Det är många patienter som upplever att de kan ta upp frågor om KAM med sjukvårdspersonal, men det är sannolikt att det finns många patienter som inte tar upp frågan eftersom sjuksköterskan inte frågar (Chang m fl., 2011).
I resultatet är det sjuksköterskor med mer än sex års erfarenhet av onkologi som oftare får förfrågan om KAM från patienter jämfört med sjuksköterskorna med mindre erfarenhet. Patientförfrågan är mer förekommande för sjuksköterskor i öppenvårdsenheterna jämfört med sjuksköterskor inom slutenvården. Om detta beror på att sjuksköterskorna inom öppenvården har längre erfarenhet jämfört med sjuksköterskorna i slutenvården eller om patienter inom öppenvård frågar mer om KAM, kan inte utläsas av resultatet i denna studie.
Drygt en tredjedel av deltagande sjuksköterskor initierar dialog om KAM åtminstone en gång i månaden, medan en fjärdedel av de deltagande
sjuksköterskorna aldrig har frågat en patient om användning av KAM. Huruvida detta enbart beror på den kunskapsbrist som uppgivits i resultatet eller om det finns andra orsaker kan inte utläsas av denna enkätstudie, ytterligare studier skulle kunna belysa detta bättre. I den danska studien av Lunde (2010) är det knappt en tredjedel som uppger att de ofta eller av och till frågar patienter om användning av KAM, där även ett tydligt samband mellan kunskap om KAM och
sjuksköterskornas förfrågan om KAM till patienter ses. En viss erfarenhet av onkologisk vård kan tala för en mer frekvent dialog med patienter om KAM då majoriteten av sjuksköterskorna med mindre än tre års erfarenhet aldrig hade frågat patienter om användning av KAM. Resultatet tyder på att sjuksköterskor inom onkologisk vård oftare tar upp frågan om KAM med patienter än vad sjuksköterskor inom kirurgisk verksamhet gör (Bjerså m fl., 2012). Då patienter i denna onkologiska verksamhet oftare frågar sjuksköterskan om KAM jämfört med patienter i svensk kirurgisk verksamhet kan denna erfarenhet av att få patientförfrågan om KAM vara en av anledningarna till att sjuksköterskan med erfarenhet i onkologisk verksamhet oftare initierar dialog om KAM än
24
sjuksköterskan i kirurgisk verksamhet. Desto längre erfarenhet sjuksköterskan har ju mer sannolikt är det att de har mött patienter med frågor om KAM och därmed kan ha lättare för att initiera en dialog om KAM med patienter. Då KAM erbjuds vid en tredjedel av de danska sjukhusen (Salomonsen m fl., 2011) kan detta vara en förklaring till varför förfrågan om KAM användning är mer frekvent i
Danmark jämfört med resultatet från svensk kirurgisk verksamhet (Bjerså m fl., 2012).
Dialog med kollegor
Det är vanligare med dialog om KAM med läkare och sjuksköterskor inom öppenvårdsenheterna än i slutenvården vilket kan bero på att sjuksköterskor i öppenvården oftare får patientförfrågan om KAM. Den mer frekventa dialogen med undersköterskekollegor inom slutenvården kan bero på att där finns fler undersköterskekollegor och ett mer nära teamarbete med undersköterskor inom slutenvård jämfört med öppenvården. Bristande kunskaper om KAM kan vara en anledning till att även dialogen med kollegor är sällsynt då sjuksköterskan kan uppleva en osäkerhet i ämnet.
Framtida forskning
Denna kartläggande studie har främst visat på att det är kunskap om KAM och dess forskning som sjuksköterskan saknar för att känna sig säker och bekväm i en dialog om KAM. En framtida forskning med en kvalitativ ansats skulle kunna tillföra en djupare insikt i hur sjuksköterskan upplever dialogen om KAM och synliggöra vilka ytterligare faktorer som kan förbättra sjuksköterskans situation i en dialog om KAM. Det råder en kunskapsbrist om hur patientens förväntningar och behov av dialog om KAM ser ut, denna kunskap skulle kunna användas för att stärka sjuksköterskans beredskap i en dialog om KAM med patienten.
SLUTSATSER
Beredskapen för dialog om KAM behöver förbättras. Majoriteten av deltagande sjuksköterskor har skattat sin egen kunskap om KAM som låg och vill ha mer kunskap om KAM samt om den forskning som finns. Det finns troligtvis en tillåtande attityd till att ta upp frågor om KAM då det framkommer att många av de deltagande sjuksköterskorna i denna onkologiska verksamhet är positiva till att lära sig mer om KAM samt kan tänka sig att lära sig utöva någon metod och eller delta i någon utvecklings eller forskningsprojekt om KAM. Dialogen med
kollegor förekommer sällan då endast en fjärdedel av deltagarna har dialog om KAM med kollegor oftare än 1-2 gånger i månaden. Resultatet visar att det är patienten som oftare tar upp frågor om KAM med vårdpersonal än att
sjuksköterskan som tar upp frågan med patienter. Detta kan tyda på att det finns ett behov hos patienter för samtal om KAM, men att sjuksköterskan inte är tillräckligt säker och bekväm för att initiera denna dialog. Sjuksköterskorna verksamma inom öppenvårdsenheterna får oftare förfrågan om KAM från patienter och har oftare en dialog om KAM med kollegor jämfört med sjuksköterskorna i slutenvården. Ökade kunskaper om KAM kan stärka
25
REFERENSER
Adams M, Jewell AP, (2007) The use of Complementary and Alternative
medicine by cancer patients, International Seminars in Surgical Oncology 4, 10. Doi:10.1186/1477-7800-4-10 (2013-09-29)
Barnes P, Bloom B (2008) Complementary & Alternative Medicine use among
adults & children, National Health Statistics Reports. U.S department of health
and human services.
www.cdc.gov/nchs/data/nhsr/nhsr012.pdf (2014-06-15)
Bjerså K, Forsberg A, Fagevik Olsén M, (2011) Perception of complementary therapies among Swedish registered professions in surgical care, Complement
Ther Clin Pract 17(1); 44-49.
Bjerså F, Stener E, Fagevik Olsén M, (2012) Knowledge about complementary, alternative and integrative medicine (CAM) among registered health care
providers in Swedish surgical care; a national survey among university hospitals,
BMC Complementary & Alternative Medicine 2012, 12,42.
Doi: 10.1186/1472-6882-12-42 (2013-09-29)
Cancerfonden, (2012) Dina rättigheter som patient. Stockholm, Cancerfonden.
https://www.cancerfonden.se/om-cancer/om-dina-patientrattigheter
(2015-02-15)
Chang KH, Brodie R, Choong ME, Sweeney K, Kerin M J, (2011)
Complementary and alternative medicine use in oncology; a questioner survey of patients in healthcare professionals,
BMC Cancer 11, 96.
Doi: 10.1186 /1471-2407-11-196 (2013-09-29)
Eide H, Eide T, (2009) Omvårdnadsorienterad kommunikation. Lund Studentlitteratur.
Ejlertsson G, (2009) Enkäten i praktiken. Lund, Studentlitteratur. Eklöf MTG, ( 2001) Stockholmare och den komplementära medicinen. Befolkningsstudie angående inställning till och användning av komplementär medicin utförd under år 2000 i Stockholm Läns Landsting. (Tema Hälsa och Samhälle). Linköping: Linköpings Universitet.
Fossum B, (2007) Kommunikation samtal och bemötande i vården. Lund, Studentlitteratur.
Hanssen B, Grimsgaard S, Launsö L, Fönnebo V, Falkenberg T, Rasmussen N KR, (2005) Use of complemantary and alternative medicine in Skandinavien countries, Skandinavien Journal of Primary Health Care 23,57-62.
Hietala M, Heningsson M, Ingvar C, Jönsson PE, Rose C, Jernström H, (2011) Natural remedy use in prospective cohort of breast cancer patients in southern Sweden, Acta Oncology, 50,134-143.
26
Hunter D, Oates R, Gawthrop J, Bishop M, Gill S. (2014) Complementary and alternative medicine use and disclosure amongst Australian radiotherapy patients,
Support Care Cancer. Doi: 10.1007/s00520-014-2120-8
Hök J, (2009) Use of complementary and alternative medicine in the context of
cancer. Perspectives on exceptional experiences. Diss. Institutionen för
Neurobiologi, Vårdvetenskap och Samhälle. Karolinska Institutet. Stockholm. Stockholm: E-PRINT AB.
Hök J, Falkenberg T, Tishelman C, (2011) Lay perspectives on the use of biologically based therapies in the context of cancer: a qualitative study from Sweden, Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, 36, 367–375.
Jensen I, (2007) Complementary and Alternative Medicine (CAM ), A systematic review of intervention research in Sweden. Karolinska Institutet Stockholm (44s). Lie D, Boker J, (2004) Development and validation of the CAM Health Belief Questionnaire (CHBQ) and CAM use and attitudes amongst medical students,
BMC Medical Education 4 (1):2.
Lunde A, (2010) Er danske sygeplejersker ”klædt på” til mødet med patienter,
som anvender alternativ behandling. CAST – Center for anvendt
sundhedstjenesteforskning og teknologivurdering. Syddansk Universitet. Läkemedelsverket, (2004) Naturläkemedel och legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal.
http://www.lakemedelsverket.se/Alla-nyheter/NYHETER---2004/Naturlakemedel-och-legitimerad-halso--och-sjukvardspersonal/
(2013-09-29)
Malmö Högskola, (2011) Definition av huvudområden, Hälsa och samhälle.
http://www.mah.se/upload/FAKULTETER/HS/Utbildning/Utbildningsn%C3%A4 mnden/UN%20H%C3%A4lsa%20och%20samh%C3%A4lle%20huvudomr%C3
%A5den%20110901.pdf (2013-09-30)
Molassiotis A, Fernandez – Ortega P, Pud D, Ozden G, Scott JA, Panteli A, Margulius A, Browall M, Magri M, Selvekerova S, Madsen E, Milovics L, Bruyns V, Gudmundsdottir G, Hummerston S, Ahmad A M-A, Platin N, Kearney N, Patiraki E, (2005) Use of complementary and alternative medicine in cancer patients. An European survey, Annals of Oncology, 16,655-663.
National Center for Complementary and Alternative Medicine NCCAM (2013)
Complementary, Alternative or Integrative Health: What´s in the name?.
http://nccam.nih.gov/health/whatiscam(2013-09-29)
Patientsäkerhetslagen, 2010:659.
Paul M, Davey B, Senf B, Stoll C, Munstedt K, Mucke R, Micke O, Prott F J, Buentzel J, Hubner J, (2013) Patients with advanced cancer and their usage of complementary and alternative medicine,
27
Politt DF, Beck CT, (2006) Nursing Research methods, appraisal and
utilization. ( 6th editionen) China: Wolters Kluwer Lippincott / Williams & Willams.
Robinson A, & McGrail M.R, (2004) Disclosure of CAM use to
medical practitioners, Complementary Therapies in Medicine 12 (2-3) 90-98. Rojas- Cooley M T, Grant M, (2006) Complementary an Alternative Medicine: Oncology nurses Experiences, Educational Interest and Recourses, Oncology
Nursing Forum. 33 (3) 581-588.
Salomonsen L J, Skovgaard L, La Cour S, Nyborg L, Launsø L, Fønnebø V, (2011) Use of complementary and alternative medicine at Norwegian and Danish hospitals, BMC Complementary and Alternative Medicine 11:4.
http://www.biomedcentral.com/1472-6882/11/4 (2014- 08-06)
Socialstyrelsen. (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Stockholm: Socialstyrelsen
http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/9879/2005-105-1_20051052.pdf (2015-02-15)
Socialstyrelsen, (2009) Nationella riktlinjer för God vård.
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/17797/2009-11-5.pdf ( 2015-02-15)
Stockholms Läns Landsting, SLL, (2006) Komplementär- och alternativmedicinpolicy för Stockholms läns landsting.
http://sammantradeshandlingar.sll.se/sites/sammantradeshandlingar.sll.se/Handlin gar/landstingsstyrelsen/2006/2006-06-20/kom1035.pdf
(2014- 09- 20)
Streiner D, Norman G, (2008) Health measurement scales a practical guide to their development and use. Oxford, University Press.
Svensk Sjuksköterskeförening, (2008) Strategi för sjuksköterskans hälsofrämjande arbete. Stockholm, Svensk Sjuksköterskeförening.
http://www.swenurse.se/globalassets/publikationer/halsoframjande-arbete-publikationer/strategi.for.sjukskoterskans.halsoframjande.arbete.pdf
(2015-02-15)
Svensk Sjuksköterskeförening , (2009) Kompetensbeskrivning Legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot onkologisk vård. Stockholm, Svensk Sjuksköterskeförening.
http://www.swenurse.se/Sa-tycker-vi/Publikationer/Kompetensbeskrivningar-och-riktlinjer/Specialistsjukskoterska-med-inriktning-mot-onkologisk-vard/
(2015- 02 -15)
28
Wang S-YC & Yates P, (2006) Nurses respons to people with cancer who use complementary and alternative medicine, International Journal of Nursing
Practice, 12 (5), 288-294.
Westerlund A, Steineck G, Bälter K, Stattin P, Grönberg H, Hedelin M, (2011) Dietary supplement use patterns in men with prostate
cancer: the Cancer Prostate Sweden Study, Annals of Oncology 22: 967–972. Wikipedia (2015) Dialog.
//sv.wikipedia.org/w/index.php?title=Dialog&oldid=29354823. (2015- 02-15)
WHO (2004) New guidelines to promote proper use of alternative och medicines.
http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2004/pr44/en/index.html
(2013-09-29)
WHO (2000) Traditional medicine: definitions.
29
BILAGOR
Bilaga 1: Enkät
Bilaga 2: Informationsblad till deltagare Bilaga 3: Tillstånd av verksamhetschef
