Hälsa och samhälle
NÄR SJUKDOMEN RÖR
MITT HJÄRTA
FÅR DU INTE RÖRA MIG
EN LITTERATURSTUDIE OM SAMLEVNAD,
SEXUALITET OCH HJÄRTSJUKDOM
KATARINA FLYCKT
CECILIA ÅSTENIUS
Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola 61-90 hp Hälsa och samhälle Nätburen distans 205 06 Malmö Maj 2011
NÄR SJUKDOMEN RÖR MITT HJÄRTA
FÅR DU INTE RÖRA MIG
EN LITTERATURSTUDIE OM SAMLEVNAD,
SEXUALITET OCH HJÄRTSJUKDOM
KATARINA FLYCKT
CECILIA ÅSTENIUS
Flyckt, K & Åstenius, C. När sjukdomen rör mitt hjärta får du inte röra mig. En
litteraturstudie om samlevnad, sexualitet och hjärtsjukdom. Examensarbete i omvårdnad, 15
högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle. Utbildningsområde omvårdnad, 2011.
Det har börjat uppmärksammas att sexualiteten är en viktig del av livskvaliteten för patienter med förvärvad hjärtsjukdom. Det är känt att dessa patienter har minskad sexuell lust, sexuell frekvens, sexuell tillfredsställelse och ökad förekomst av sexuell dysfunktion. Sexualiteten hos patienter med medfödd hjärtsjukdom skulle kunna vara lika påverkad.
Det holistiska synsättet präglar sjuksköterskans omvårdnadsarbete, vilket inkluderar den sexuella hälsan. Syftet med denna studie var att undersöka hur samlevnad och sexualitet påverkas hos personer med hjärtsjukdom samt hur sjuksköterskan kan skapa dialog kring dessa frågor. Litteraturstudie var den metod som tillämpades. Tio artiklar valdes ut efter strukturerad databassökning samt granskning. Resultatet visade att samlevnaden och sexualiteten blir förändrad av hjärtsjukdom på olika sätt. Personer födda med hjärtsjukdom upplever ett mer otillfredsställt sexualliv än personer med förvärvad hjärtsjukdom. Depression var förekommande. Patienter med hjärtsjukdom fick oftast ingen eller annars knapphändig information och rådgivning kring sexualitet av sjukvårdspersonalen. Sjuksköterskorna kände sig obekväma i att föra en dialog kring dessa ämnen då de upplevs ”för” privata. Vårdpersonal efterfrågar modeller som underlättar för dessa samtal samt mer kunskap. De sjuksköterskor som samtalade i ämnet var vidareutbildade samt hade längre yrkeserfarenhet.
WHEN THE DISEASE TOUCHES MY
HEART YOU CAN’T TOUCH ME
A LITERATURE REVIEW ABOUT COEXISTENCE,
SEXUALITY AND HEART DISEASE
KATARINA FLYCKT
CECILIA ÅSTENIUS
Flyckt, K & Åstenius, C. When the disease touches my heart you can’t touch me. A literature review about coexistence, sexuality and heart disease. Degree project in nursing, 15 Credit
Points. Malmö University: Health and Society. Department of Nursing, 2011.
It has been noticed that sexuality is an important part of life quality to patients with acquired heart disease. It is known that these patients have lower sexual lust, sexual frequency, satisfaction and increased presence of sexual dysfunction. Sexuality amongst patients with congenital heart disease should also be prone to have these effects. The holistic way forms the nurse’s caretaking work, which includes the sexual health. The purpose of this study was to investigate how coexistence and sexuality is affected in people with heart disease and how the nurse can create a dialog with this line of questions. Literature review was the chosen method. Ten articles were selected after a structured database search, screening included. The result showed that coexistence and sexuality become affected by heart disease in different ways. People with congenital heart disease experience a more dissatisfied sexuality than people with acquired heart disease. Mental depression occurred. Patients with heart disease were given scarce or no information neither counseling concerning sexuality by medical staff. The nurses felt uncomfortable in leading a dialog concerning these topics, because it felt “too” personal. Medical staff request guidelines that can help simplify having these conversations and an increase in knowledge. The nurses who did have these conversations had a higher education and seniority within the profession.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INTRODUKTION 4
BAKGRUND 4 Hjärtsjukdom 4
Icke farmakologisk behandling 5
Farmakologisk behandling 5
Förändringar i samlevnaden och parrelationen 6
Sexualitet 6
Sexuella skript 7
Sexuellt välbefinnande 7
Sjuksköterskans roll och sexualanamnes 7
SYFTE 8
Avgränsningar 9
METOD 9
Steg 1. Precisera problemet för utvärdering 9 Steg 2. Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier 9 Steg 3. Formulera en plan för litteratursökningen 10 Steg 4. Genomför litteratursökningen och samla in de studier 10
som möter inklusionskriterierna
Steg 5. Tolka bevisen från de individuella studierna 12
Steg 6. Sammanställ bevisen 12
Steg 7. Formulera rekommendationer 12
baserade på bevisens kvalitet
RESULTAT 12
Hjärtsjukdom 12
Icke farmakologisk behandling 13
Farmakologisk behandling 13
Förändringar i samlevnaden och parrelationen 13
Sexualitet och sexuellt välbefinnande 14
Sjuksköterskans roll 15 Sammanfattning 17 DISKUSSION 18 Metoddiskussion 18 Resultatdiskussion 20 SLUTORD 22 Framtida forskning 23 REFERENSER 24 Granskade artiklar 25 BILAGOR 26 Artikelmatris 29
INTRODUKTION
Vi är två sjuksköterskor med mer än 15 års arbetslivserfarenhet vardera men som arbetar inom vitt skilda kliniska områden i vården. En av oss arbetar på en vårdavdelning för personer över 18 år med hjärtsjukdom och möter där allt från mycket allvarligt hjärtsjuka patienter till patienter som läggs in för utredning och elektiv behandling. Den andra arbetar med
habilitering och bedriver bl.a. stödsamtal som handlar om sorg, kärlek, relationer, sexualitet samt existentiella frågor med patienter och anhöriga. Då vårt dagliga omvårdnadsarbete ser olika ut, skulle vi vilja analysera våra enskilda intressen – kardiologi och sexualitet – och på så sätt sammanlänka våra specialiteter. Våra erfarenheter säger att det finns patienter med behov av stöd i samlevnad och sexualitet inom såväl kardiologi som habilitering.
BAKGRUND
Det har börjat uppmärksammas att sexualiteten är en viktig del av livskvaliteten för patienter med förvärvad hjärtsjukdom och det är känt att dessa patienter har minskad sexuell lust, minskad sexuell frekvens, minskad sexuell tillfredsställelse och ökad förekomst av sexuell dysfunktion. Sexualiteten hos patienter med medfödd hjärtsjukdom skulle kunna vara lika påverkad eftersom deras fysiska kondition ofta är försämrad, komplikationerna är många och läkemedelsanvändningen är hög (Michiel et al, 2010).
Hjärtsjukdom
Hjärtsjukdom innefattar en rad olika diagnoser som till exempel kranskärlssjukdom, hjärtsvikt, arytmier, hjärt- och klaffel och medfödda hjärtfel (Socialstyrelsen, 2011). En hjärtsjukdom kan vara både förvärvad och medfödd.
* I Sverige utgör kranskärlssjukdomen den dominerande dödsorsaken hos äldre. Utvecklingen av kranskärlssjukdom ser ut på följande sätt:
• asymtomatiskt stadium (inga symtom visar sig men förändringar kan påvisas i kranskärlen)
• tyst ischemi (inga subjektiva symtom men objektiva tecken på myokardischemi kan påvisas)
• kärlkramp (subjektiva symtom finns, stabilt skick övergår i många fall förr eller senare till instabil kranskärlssjukdom)
• hjärtinfarkt (den instabila situationen kan stabiliseras men också utvecklas till en hjärtinfarkt, hos många är detta den första yttringen av sjukdomen)
• postinfarktstadium (kan innehålla eller övergå i de övriga manifestationerna) • ischemisk kardiomyopati (stora eller upprepade små infarkter och utbredd fibros
medför hjärtmuskeldöd, vilket kan leda till hjärtsvikt av olika grad)
• plötslig död (kranskärlssjukdom är en vanlig anledning till plötslig död som också kan vara den första manifestationen av sjukdomen).
* Hjärtsvikt är inte en egen sjukdom utan är symtom på en bakomliggande hjärtsjukdom och det är därför angeläget att alltid försöka finna orsaken till att hjärtat sviktar. Vanligaste orsaken till hjärtsvikt är hjärtinfarkt och/eller högt blodtryck.
* En arytmi är en avvikelse ifrån hjärtats normala rytm som i huvudsak är regelbunden med en frekvens mellan 50 och 100 slag/minut. Följaktligen kan en arytmi även vara en
* VOC (vitium organicum cordis) är en sammanfattande benämning på de förvärvade klaffelen och de medfödda hjärtmissbildningarna. Det kan förekomma klaffel i både höger- och vänster hjärthalva. Reumatisk feber, ischemisk hjärtsjukdom, intravenöst
narkotikamissbruk samt odiagnostiserade medfödda defekter är alla faktorer som gör hjärtat mottagligt för utveckling av klaffel (Persson & Stagmo, 2008). Under de senaste decennierna har bättre resultat efter kirurgisk behandling lett till att allt fler barn med medfödda hjärtfel överlever till vuxen ålder vilket i sin tur medför att gruppen vuxna i behov av
hjärtspecialistvård ökar (Socialstyrelsen, 2011).
Icke farmakologisk behandling
De flesta sjukhus i Sverige har en organisation som tar hand om patienter med förvärvad hjärtsjukdom efter utskrivningen. Organisationen består oftast av ett multidisciplinärt team där läkare, sjuksköterska, sjukgymnast och dietist kan ingå. Teamets uppgift är att ta hand om patienten efter utskrivning och att tillsammans med patienten planera ett individuellt
rehabiliteringsprogram. Ett aktivt deltagande i rehabiliteringsprogrammet kan förbättra livskvaliteten om rehabiliteringen utformas utifrån individens livserfarenhet och egna önskemål. I rehabiliteringsprogrammet ingår vanligtvis rådgivning om livsstil och riskfaktorer, ofta utformat som en hjärtskola där både patient och anhörig är välkommen. Många sjukhus erbjuder även fysisk träning under ledning av sjukgymnast efter
utskrivningen. Denna träning har visat sig ha positiv effekt på kondition, oro, ångest,
depression och leder till en fysiskt aktivare livsstil (Swahn, 2000). För de s.k. GUCH (grown up congenital heart disease)-patienterna med korrigerade hjärtfel finns det idag speciella mottagningar på flera regionkliniker runt om i Sverige (Persson & Stagmo, 2008).
En del hjärtpatienter är rädda för fysisk aktivitet och många vågar inte ens tänka tanken på att utöva sex. Detta är felaktigt. Patienter som är rädda för att anstränga sig fysiskt ska inte vara det utan bör tvärtom uppmanas till fysisk aktivitet. De ska informeras om att de får lov att pressa sig till toleransgränsen men att de samtidigt bör vara observanta på symtom som
uttalad trötthet, andfåddhet och kärlkramp. Dessa varningssignaler måste respekteras och skall alltid leda till en stunds vila. En betydande andel av patienterna vågar inte diskutera sex och uppfattar ämnet som tabubelagt trots att sex har stor psykologisk betydelse för många och därför är ett viktigt ämne att diskutera (Persson & Stagmo, 2008). Sjukvårdspersonalen har den viktiga rollen att betrakta individen som sexuellt aktiv då det kan göra skillnad för individens hälsa samt även påverka tillfrisknandet att få råd och stöd om sexualiteten i samband med ohälsan (Westgren, 2010).
Farmakologisk behandling
Livet med hjärtsjukdom innebär vanligen medicinering. Precis som alla läkemedel har en verkan finns det också en biverkan. Vissa läkemedel har en påverkan på den sexuella funktionen. Impotens är en inte sällan registrerad biverkan. Läkemedelsgrupper som kan påverka den sexuella funktionen är ACE-hämmare, betareceptorblockerare, diuretika, angiotensin II-antagonister, kalciumkanalblockerare och lipidsänkare (FASS, 2011). Det är viktigt för läkare och sjuksköterskor att förstå skillnaderna mellan livsstilsfaktorers påverkan samt vad som är en sjukdomsrelaterad funktionsnedsättning och vad som är en farmakologisk biverkan. Genom att vara lyhörd och tänka holistiskt som sjuksköterska och läkare samt informera patienten så kan man oftast påverka och göra skillnad på samlivet för individen (Lundberg, 2010).
Förändringar i samlevnaden och parrelationen
Då en människa drabbas av sjukdom och dess hälsa blir påverkad så kan förutsättningarna förändras för sexualiteten och sexuallivet. Förändringarna kan vara både kroppsliga och psykiska. Den fysiska funktionen kanske blir påverkad och nedsatt. Förmågorna som fanns tidigare har kanske fått ändrade förutsättningar. Mannens potens kan till exempel bli påverkad vid hjärt-kärlsjukdom. Den kroppsliga, psykiska och emotionella förändringen som en ny livssituation innebär och förmågan att adaptera sig till den nya situationen har betydelse för hur sexuallivet och sexualiteten utvecklar sig. Frågor uppstår som - Vem är jag nu? Kan jag leva som innan? Varför har jag hamnat i detta? Hur gör jag för att inte hamna här igen? Kommer jag att dö? Är jag attraktiv som människa nu? Kan jag ha sex? Duger jag fast jag är född med en hjärtsjukdom? Frågorna är många och hopar sig. Hur väl individen kommer ur sin krisreaktion beror mycket på hur väl ”coping” strategi eller adaption personen har utvecklat (Fugl-Meyer & Fugl-Meyer, 2002).
Vad som bör uppmärksammas är att parrelationen blir påverkad av den nya livssituationen. Den ”friske” partnern får också konsekvenser av det förändrade sexuallivet. Hur paret klarar av den nya livssituationen beror på kommunikation, information, adaption till den nya situationen samt kunskap om sjukdomen och de sexuella förändringarna som råder. Sjukdomsdebut och ålder har inverkan på parrelationen. Par som är yngre har bättre
förutsättningar att klara av en sjukdom och ”gå vidare” i livet medan äldre par har svårare att anpassa sig till den nya livssituationen och hitta nya livsmönster (Fugl-Meyer & Fugl-Meyer, 2002).
Sexualitet
Löfgren-Mårtensson (2009) beskriver sexualiteten på följande sätt;
”Sexualiteten är en del av hela människan. Denna holistiska syn, att se
människan som en fysisk, psykisk och social varelse, är viktig när vi närmar oss sexualiteten. Sexualiteten ingår i vår mänsklighet vare sig vi vill eller inte. Vi föds och dör med sexualiteten, även om den förstås ändrar form, styrka och uttryck genom livet. De grundläggande känslorna och behoven kan vi alla känna igen i oss, men uttrycken kan skilja sig åt utifrån skilda livsvillkor och
förutsättningar.” (s 13)
WHO:s – världshälsoorganisationens helhetssyn kring sexualitet är beskriven på nedan vis. ”Sexualiteten är en integrerad del av personligheten hos varje människa: man, kvinna och barn. Den är ett grundbehov och en aspekt av att vara mänsklig, som inte kan skiljas från andra livsaspekter. Sexualitet är inte synonymt med samlag, den handlar inte om huruvida vi kan få orgasm eller inte, och inte heller lika med summan av våra erotiska liv. Sexualitet är mycket mer: den finns i energin som driver oss att söka kärlek, kontakt, värme och närhet; den uttrycks i vad vi känner, hur vi rör oss, hur vi rör vid andra och själva tar emot beröring
(smekningar). Sexualiteten påverkar tankar, känslor, handlingar och gensvar och genom detta vår psykiska och fysiska hälsa.” (Lundberg, 2002 s 353)
Att sexualiteten är en stor del av människan och en mänsklig drivkraft råder det inget tvivel om i texterna ovan. Sjuksköterskan har en viktig roll att befrämja sexuell hälsa i sitt
Sexuella skript
Begreppet sexuella skript har myntats av de amerikanska sociologerna John H Gagnon och William Simon år 1984. De sexuella skripten kan beskrivas som en människas inre
manuskript över sin egen sexualitet. Varje människa har ett individuellt skript kring sin sexualitet. Skripten ger svar på frågorna När, Var, Hur, Med vem och Varför man har en sexualitet. När har jag sex, med vem har jag en sexualitet, vad gör jag sexuellt, vad tänder jag på och varför har jag sex samt vad är sexuellt accepterat i samhället?
Teorin bygger på tanken att skripten är inlärda och därmed föränderliga. De sexuella skripten förändras under en människas livscykel och kan framträda på olika sätt genom livet - i vilken relation personen lever i, på vilken plats och vilken tid. Kön, klass, ålder, etnicitet, uppfostran har betydelse när varje individ formar sitt sexuella skript. Då teorin bygger på tanken att den är inlärd så är de sexuella skripten en social konstruktion som präglas av sin tid och i sin speciella kultur och får mening i sin unika kontext. (Simon & Gagnon, 2007).
Sexuellt välbefinnande
Den tyske psykologen Charlotte Buhler har studerat ungdomars sexuella utveckling och funnit att det sexuella välbefinnandet kan beskrivas ur två olika utvecklingslinjer. Den ena är den känslomässiga linjen där känslor som tillfredsställelse, lust, svärmeri, sensualitet och kärlek väcks till liv hos människan. Den andra handlar om den fysiska delen. Att få
möjligheten att utöva en sexuell praktik. Buhler menar att när dessa två linjer sammanstrålar och implementeras i individen så kan en emotionell och sexuell ömsesidig och
självutlämnande parrelation utvecklas (Helmius, 2010). Den vuxna parrelationens sexuella välbefinnande präglas av tillgång till de två linjerna som tidigare nämnts. Andra forskare poängterar att ett pars förmåga till god kommunikation både på det sexuella och
känslomässiga planet främjar parrelationens sexuella välbefinnande och utveckling när förälskelsens hunger har mättats (Lindgren, 2010). En relation är inte alltid säker och trygg utan personerna i en intim relation måste våga vara ”nakna” samt ”öppna” för varandra för att kärleken skall kunna få utvecklas, mogna och ibland få uppfylla drömmar (Hulter, 2004). Forskning idag världen över visar att kärlek och sexualitet förändras obetydlig vid stigande ålder. Lusten, sensualiteten, förälskelsen och känslolivet bibehålles. Den fysiologiska förändringen som ofta stigande ålder innebär kan leda till en annorlunda sexuell praktik. Stigande ålder kan innebära faktorer som farmaka – som i sin tur kan påverka både lusten och den fysiska funktionella förmågan (Skoog, 2010). Hulter (2004) menar att den sexuella samvaron utvecklas med förfining och fördjupning under hela livet.
Sjuksköterskans roll och sexualanamnes
Vi har alla våra individuella etiska värderingar och förhållningssätt. Som yrkesperson måste vi dock kunna närma oss känsliga ämnen utan att påverkas av våra egna åsikter. International Council of Nurses:s etiska kod (2011) belyser vikten av att sjuksköterskan arbetar för en miljö där människors tro, traditioner, rättigheter och värderingar respekteras samtidigt som
sjuksköterskan ser till att patienten får tillräcklig information för att kunna godkänna den vård och behandling som erbjuds.
Att som vårdpersonal våga ställa frågor till patienterna om deras sexualitet är ett första steg i en behandling påstår Hulter (2004). Hon menar att det talas för lite om sexualitet inom vården. Detta samtidigt som att sexualiteten ofta blir påverkad på något sätt i livscykeln i samband med sjukdom och behandling där vårdapparaten ofta får anledning att möta
människan. Hon anser att sjuksköterskan och även läkaren behöver bli bättre kunskapsmässigt på sexualitet och våga öppna upp för dessa samtal i sammankomsterna med patienter och
anhöriga. Sjuksköterskan har en viktig roll i samtalen då sjuksköterskan träffar patienten mer frekvent än till exempel läkaren. Detta ger tillfällen och möjligheter till återkommande samtal och vägledning av patienten.
För att kunna bedriva professionella samtal kring sexualitet anser Hulter (2004) att det krävs utbildning i ämnet. Kunskap om anatomi, fysiologi samt de kroppsliga sexuella funktionerna är av vikt för att inse effekterna av till exempel farmaka och sjukdomars eventuella
funktionsnedsättningar. Sexualiteten är värdeladdad och upplevs mycket privat och kräver sin professionalitet. Sexualiteten innebär inte alltid glädjekänslor utan kan gömma övergrepp så det krävs en lyhördhet, närvaro samt kunskap i ämnet vid mötet med patienten.
Lukkerz och Hansson (2010) menar att vårdpersonal måste fundera över och ”göra upp” med sina värderingar och attityder kring sin egen sexualitet. De anser att det är viktigt med en ständigt pågående reflektionsprocess hos vårdpersonal som arbetar med sexuell rådgivning. Att ha en tillåtande attityd samt kännedom om de olika sexuella uttrycken, variationerna och samlevnadssätten utan att på något sätt samtycka till dem är av stor betydelse för hur
budskapet i det professionella samtalet förmedlas. Att som vårdpersonal inte färga eller sätta tonen i dialogen är av vikt. Dialogen ska kunna ske i förtroende, med närvaro och i
fruktsamhet. Westgren (2010) som arbetar med sexuell hälsa bekräftar ovan nämnda personers tankegångar och för ett liknande resonemang kring kriterierna för professionella samtal kring sexualitet.
Ett redskap för att bedriva samtal kring sexualitet är att upprätta en sexualanamnes. En sexualanamnes som innehåller en grundläggande kartläggning kring patientens tidigare
erfarenheter, upplevelser, kroppsliga funktioner i förhållande till nuvarande är ett bra underlag för en god behandling (Hulter, 2004, Fugl-Meyer & Sandström, 2010). Genom att ställa öppna frågor i samtalen med patienten och inte vara styrande får sjuksköterskan information om kroppsfunktioner, anatomi och den psykiska statusen hos patientens sexualitet. Det krävs ett aktivt initialt lyssnande för att senare övergå till mer riktade frågor för att kunna göra en riktad intervention i den sexuella hälsan. Sjuksköterskans arbete präglas av det holistiska synsättet dvs. att man ser till det fysiska, psykiska, sociala samt existentiella perspektivet. Omvårdnadsarbetets grundtankar bygger på en strävan att främja och bevara hälsa så även den sexuella hälsan (Hulter, 2004). Westgren (2010) menar att det som bestämmer om en
människa vill ” leva ut” sin sexualitet vid en fysisk funktionsnedsättning oftast inte har med de fysiologiska faktorerna att göra, utan de psykologiska och psykosociala. I denna situation kan samtal kring sexualitet göra skillnad för individen och dess hälsa.
SYFTE
Syftet med denna studie är att undersöka hur samlevnad och sexualitet påverkas hos personer med hjärtsjukdom samt hur sjuksköterskan kan skapa dialog kring dessa frågor.
Avgränsningar
METOD
Författarna valde att göra en litteraturstudie. Metoden som användes för att ta fram och kritiskt granska relevant vetenskaplig litteratur var Godmans struktur enligt Willman et al, 2006. Tillvägagångssättet innefattade följande sju steg:
1. Precisera problemet för utvärdering
2. Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier. 3. Formulera en plan för litteratursökningen.
4. Genomföra litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna. 5. Tolka bevisen från de individuella studierna .
6. Sammanställa bevisen.
7. Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet.
Steg 1. Precisera problemet för utvärdering
Forskningsproblemet fastställdes efter Willman et al (2006) exempel på struktur för frågeställningar som inte är specifikt inriktade på en typ av forskningsmetod. Detta är en användbar metod när man söker efter studier med kvalitativ analys av data och där man önskar att resultatet ska beskriva upplevelser och behov. Willman et al (2006) understryker betydelsen av att formulera frågeställningen så att den kan besvaras med hjälp av vetenskaplig litteratur. Undersökningsgrupp (population) Åtgärd/metod (intervention) Resultat (outcome) Personer över 18 år med
hjärtsjukdom.
Alla förkommande. * Hur påverkas samlevnad och sexualitet hos personer med hjärtsjukdom.
* Hur kan sjuksköterskan skapa dialog kring dessa frågor.
Willman et als (2006) exempel på struktur för frågeställning som inte är avgränsad till sökning efter effektstudier.
Steg 2. Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier
Polit & Beck (2006) skriver att läsarna av en studie behöver veta inklusionskriterierna för att förstå populationen i studien som resultatet handlar om. Vid sökning kan inklusionskriterierna ange specifika medicinska diagnoser och/eller specifika patientgrupper, specifika
omvårdnadsåtgärder och/eller specifika resultat (Willman et al, 2006). För studien valdes följande inklusionskriterier:
*Personer med hjärtsjukdom *Vuxna personer över 18 år
*Abstract skulle finnas tillgängligt vid sökningen
*Artiklarna skulle vara vetenskapligt granskade före publicering (peer-reviewed) *Artiklarna skulle vara från januari 2006 till januari 2011
*Artiklarna skulle vara tillgängliga i fulltext *Studier gjorda på människor
Steg 3. Formulera en plan för litteratursökningen
Litteratursökningen gjordes i följande fyra moment beskrivna av Willman et al (2006). *Första momentet var att identifiera tillgängliga resurser vilket innebar att författarna bestämde sig för att endast inkludera studier skrivna på det engelska språket.
Databassökningen planerades ta fyra veckor (vecka 1-4), kvalitetsbedömningen planerades ta tre veckor (vecka 5-7), databearbetningen planerades ta 5 veckor (vecka 8-12) och slutlig rapport planerades ta 5 veckor (vecka 13-17).
*Andra momentet var att identifiera relevanta källor. Här valde författarna att söka i
databaserna Cinahl, PubMed och PsycInfo via Malmö högskolas bibliotek. Dessa databaser valdes ut för att finna relevanta studier inom områdena psykologi, vårdvetenskap samt området medicin.
*I det tredje momentet, som var att avgränsa forskningsproblemet och fastställa huvuddragen i sökningen, valde författarna att inrikta sig på psykisk och fysik påverkan på samlivet och sexualiteten hos hjärtsjuka. Den andra delen som var intressant var hur sjuksköterskan för en dialog kring samlevnad och sexualitet med patienten.
*Sista momentet var att utveckla en sökväg för varje söksystem. Så kallade Booleska
sökoperatorer var det som användes. Detta innebär att man kombinerar söktermer på olika sätt med orden OR, AND och NOT (Willman et al, 2006). Precis som Willman et al (2006)
beskriver gjordes en pilotsökning för att på detta sätt få fram relevanta sökord. Följande sökord framtagna efter pilotsökning och översatta till engelska via www.tyda.se användes: heart disease, sexuality och coexistence. Sökorden kontrollerades, som rekommenderat av Willman et al (2006), via databasernas uppslagsverk/ thesaurus - PubMed (MeSH termer), Cinahl (Cinahl headings) samt PsycInfo (thesaurus).
Steg 4. Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna
Sökschema
Databas Sökord Begränsningar Träffar Lästa abstrakts Granska de artiklar Använda artiklar Cinahl 110131 Heart disease AND sexuality -full text -abstract -jan 2006-jan 2011 -english language -human -peer reviewed 81 8 4 Nr.1 Nr.2 Nr.9 Nr.10 Cinahl 110131 Heart disease AND sexuality AND coexistence -full text -abstract -jan 2006-jan 2011 -english language -human -peer reviewed 1 1 1 Nr.8 Cinahl 110131 Heart disease AND -full text -abstract -jan 2006-jan 2011 265 20 Nr.2 Nr.9 Nr.10
Databas Sökord Begränsningar Träffar Lästa abstrakts
Granska Använda artiklar de artiklar sexuality OR coexistence -english language -human -peer reviewed Cinahl 110203 Heart disease AND Sexuality AND coexistence -inga begränsningar 12 12 2 0 PubMed 110203 Heart disease AND Sexuality -humans -abstract
-links to free full text -english -19 + adults -published in the last 5 years 8 2 1 Nr.6 PubMed 110203 Heart disease AND Sexuality AND coexistence -humans -abstract
-links to free full text -english -all adults:19+ years -published in the last 5 years 0 0 PubMed 110203 Heart disease AND Sexuality OR coexistence -humans -abstract
-links to free full text -english -all adults: 19+ years -published in the last 5 years 228 1 Nr.10 PsycInfo 110203 Heart disease AND sexuality Advanced search -english -adulthood (18 years and older) -human -2006-2011 -peer-reviewed 105 10 4 Nr.2 Nr.3 Nr.4 Nr.5 Nr.7 Nr.9
Steg 5. Tolka bevisen från de individuella studierna
Tolv artiklar valdes initialt ut beroende på intressant titel och abstract. Författarna sökte och granskade artiklarna tillsammans men läste artiklarna var för sig. Artiklarna granskades enligt Willman et al granskningsprotokoll (2006) som författarna ansåg passade metoden. Dessa
återfinns som bilaga nr 1 och 2. Tio artiklar valdes slutligen ut och redovisas i en artikelmatris som finns som bilaga nr 3. Artiklarna värderades enligt Willmans et al (2006) exempel på kvalitetsvärdering med hjälp av procentberäkning. Författarna använde sig av ovan nämnda granskningsprotokoll för att ranka artiklarna. De frågor som gav ett (1) poäng resulterade i ett positivt svar. Noll (0) poäng motsvarade ett negativt eller ett inadekvat svar. Summan av poängen räknades om till procent och därefter graderades procenttalet enligt en tregradig skala. Författarna inkluderade bara studier som uppnått 60 procent eller mer av möjliga granskningspoäng.
Grad I 80-100 % Grad II 70-79 % Grad III 60-69 %
Enligt Willman et al, 2006
Steg 6. Sammanställ bevisen.
När den systematiska granskningen och kvalitetsbedömningen var klar presenterades ett resultat så som Willman et al (2006) rekommenderar.
Steg 7. Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet.
Oavsett om slutsatsen är positiv, negativ eller neutral skall det framgå hur säker
forskargruppen är i sin slutsats (Willman et al, 2006). Rekommendationerna baserades på de inkluderade studiernas relevans, sammanhang och kvalitet.
RESULTAT
För att svara på syftet är resultatet av de inkluderade artiklarna i litteraturstudien redovisade med liknande struktur som bakgrunden. Avslutningsvis finns en sammanfattning av resultatet.
Hjärtsjukdom
Det fanns ett starkt inbördes förhållande mellan sexuell funktion, depression, livskvalitet och hjärt-kärlsjukdom hos båda könen (Kriston et al, 2010). I den norska studien påstods det att förekomsten av sexuella problem var cirka dubbelt så hög hos personer med hjärtsjukdom i jämförelse med den övriga norska befolkningen (Träen & Olsen, 2007). Påståendet fick stöd av den tyska studien där förekomsten av sexuell dysfunktion var dubbelt så hög hos kvinnor med hjärtsjukdom som hos friska kvinnor. Bland män med kranskärlssjukdom och hjärtinfarkt förekom erektil dysfunktion hos 60-70 procent (Kriston et al, 2010). Sexuella problem bland kvinnor med hjärtsjukdom var minskad sexuell lust, torrhet i vaginan och smärta. Bland män med hjärtsjukdom var erektil dysfunktion och sexuell lust/intresse de två sexuella problem som oftast rapporterades i den norska studien (Träen & Olsen, 2007).
Förutom hög prevalens av sexuell dysfunktion lider hjärt-kärlsjuka patienter ofta av sviktande mental hälsa. Försämrad sexuell funktion var förknippat med minskad livskvalitet och
eftersom detta samband kunde yttra sig i form av depressiva symtom rekommenderades det att kvinnor och män med hjärtsjukdom rutinmässigt testas för depressiva besvär (Kriston et al,
2010). Den iranska studien påvisade att hjärtsjuka patienter med sexuell rädsla hade betydligt allvarligare depressiva symtom (Kazemi-Saleh et al, 2007).
I studien gjord på norska hjärtpatienter, inkluderande både medfödd och förvärvad
hjärtsjukdom, fann forskaren att sexuellt missnöje härstammade från olika faktorer som kön och typ av hjärtsjukdom. Slutsatsen blev att det handlade både om biologiska skillnader och den sexuella/sociala processen som individen befann sig i. Nästan dubbelt så många med förvärvad hjärtsjukdom levde i relationer jämfört med dem som hade en medfödd
hjärtsjukdom. Betydligt fler kvinnor än män med förvärvad hjärtsjukdom var tillfredställda med sitt sexliv. Sexuellt missnöje bland män med förvärvad hjärtsjukdom var kopplat till erektil dysfunktion. Studien fann även att dessa män kunde uppleva negativ självkänsla, speciellt om männen upplevde sexualiteten som en viktig del av manligheten (Träen, 2007).
Icke farmakologisk behandling
Psykologiska faktorer var viktigare än medicinska och sociala bakgrundsfaktorer vid fastläggande av förekomsten av sexuellt välbefinnande och sexuella problem hos patienter med hjärtsjukdom (Träen & Olsen, 2007). Fysisk aktivitet var viktigt för patienter med hjärtsjukdom och hade en god effekt på hälsan och livskvaliteten. Den sexuella aktiviteten är också en sorts fysisk aktivitet (Kazemi-Saleh et al, 2007, Pinheiro-Lunelli et al, 2008) och den iranska studien lyfte fram att regelbunden motion kunde minska risken för en ny hjärtinfarkt. Studien visade att behandling av depression och äktenskapsrådgivning kunde berika den sexuella aktiviteten och funktionen hos kranskärlssjuka patienter (Kazemi-Saleh, 2007). Att vistas i naturen, ha en hobby, ett husdjur och lyssna på musik kunde vara hälsofrämjande faktorer hos patienter med hjärtinfarkt (Johansson-Sundler et al, 2009).
Farmakologisk behandling
Ivarson et al (2010) betonade vikten av att kunna identifiera hälsorelaterade och
behandlingsbara sexuella problem. Detta innebar att sjukvårdspersonalen borde ha nödvändig kompetens, utbildning samt verktyg. De hjärtsjuka patienterna kunde då få individuella och professionella råd från specialister som på ett korrekt sätt kunde klara av deras psykologiska bekymmer samt skriva ut läkemedel och hjälpmedel om nödvändigt.
Förändringar i samlevnaden och parrelationen
När kvinnorna drabbades av hjärtinfarkt blev hela deras livsvärld samt det dagliga livet påverkat. Betydelsen av en nära och god relation föreföll sammanflätade med deras
långsiktiga hälsoprocess. Kvinnorna i studien liknade hjärtinfarkten symboliskt vid att falla. Nära meningsfulla relationer kunde liknas vid ett säkerhetsnät som fångade kvinnan i fallet– utan säkerhetsnätet riskerade de att slå sig hårt. Goda relationer utmärktes av förmedlande av kraft, känsla av välmående, styrka, glädje samt lycka i livet. Detta var en viktig källa för kvinnornas välmående och upplevelse av hälsa. I en nära relation kunde kvinnan se sig själv och bli sedd. Detta involverade samhörighet samt närhet med känslor som kärlek, värme och lust. Samhörigheten med andra samt att vara i en meningsfull kontext verkade vara essensen av kvinnors hälsa och välmående efter en hjärtinfarkt. Nära relationer kunde upplevas precis tvärtom, kraft- och energidränerande samt orsaka lidande för kvinnorna. Otillräcklig
samhörighet samt brist på meningsfull kontext var nedbrytande. När dessa förhållanden rådde så missade kvinnorna en källa till livskraft. Sårbarhet och ensamhet var ofta en följd av dessa otillräckliga förhållanden. Nära relationer hade kvinnorna inte enbart med en partner utan den kunde upplevas med ett barn, barnbarn, en åldrande förälder eller en vän. En del relationer utvecklades mer intensivt efter hjärtinfarkten och banden stärktes. För andra relationer väckte hjärtinfarkten rädsla. En del kvinnor beskrev att vännerna blev rädda för deras hälsotillstånd
och det utvecklades en spricka i relationen. Nära relationer var inte homogena men hade betydelse för kvinnornas välmående efter en hjärtinfarkt. Sexualiteten var inte nödvändigtvis begränsad till en intim relation, utan kunde inkludera andra nära relationer då sexualiteten enligt kvinnorna inkluderade lusten och glädjen till livet. WHO:s benämning på sexualitet överrensstämde med kvinnornas benämning på vad sexualitet var för dem. En del kvinnor vittnade om en bättre sexualitet efter hjärtinfarkten samtidigt som någon uppgav att inget hade förändrats efter hjärtinfarkten. Kvinnorna hade ett större behov av närhet samt ett ökat behov av meningsfulla relationer med kärlek och sällskap efter hjärtinfarkten. Hjärtinfarkten fick även kvinnorna att prioritera sin hälsa och sitt välmående. Att reflektera över sitt dagliga liv och nära relationer var en del av förändringsarbetet (Johansson-Sundler et al, 2009).
Rädsla var en annan orsak till ett förändrat samliv vid hjärtsjukdom. Främst var det
patienternas oro över att samlaget skulle kunna påverka deras hälsotillstånd på ett negativt sätt (Kazemi-Saleh et al, 2007, Pinheiro-Lunelli et al, 2008, Träen, 2007). Sådana obehagskänslor tenderade att bero på oro för hjärtsvikt, hjärtinfarkt och till och med plötslig död. Bland kranskärlssjuka patienter och hjärtinfarktpatienter var sexuella bekymmer utbrett och ledde till minskad samlagsfrekvens. Resultatet i den iranska studien pekade på att det fanns en koppling mellan sexuell rädsla och en sämre kvalitet på det äktenskapliga samlivet. En närmare emotionell relation hos ett par med kranskärlssjukdom ledde till att de med större sannolikhet återupptog sexuell aktivitet efter en koronar bypassoperation. En tredjedel av de kranskärlssjuka patienterna rapporterade någon grad av rädsla för samlag vilket var oftare förekommande hos yngre, de med högre utbildning, högre inkomst och de med hjärtinfarkt eller rökning i anamnesen. Detta återföljdes av lägre samlagsfrekvens, en sämre kvalitet på det äktenskapliga samlivet och allvarligare depressiva symtom (Kazemi-Saleh et al, 2007). Ett tydligt fynd i den ena norska studien var att män med medfödd hjärtsjukdom hade en rädsla för att ha samlag. Båda könen med medfödd hjärtsjukdom kunde känna oro för de upplevda fysiska symtomen som andningssvårigheter, bröstsmärtor samt oregelbunden puls. Båda könen upplevde sina kroppar som sköra. Graviditet var ett specifikt orosmoment för kvinnor med medfödd hjärtsjukdom (Träen, 2007).
Sexualitet och sexuellt välbefinnande
Olika åldersgrupper hade olika sorters sexuella problem. Problem med sexuell lust, orgasm och smärta minskade med åldern medan erektil dysfunktion ökade med åldern. Mäns sexuella problem ansågs mest vara relaterade till åldern och fysiska bekymmer medan det antyddes att samlivsproblem hämmade sexuellt intresse och upphetsning hos kvinnor. Sexuella problem var i stort oberoende av kön. Hjärtinfarkt, sexuell motivation, vanemässigt negativ
kroppsuppfattning samt oro för kroppsfunktioner och sexualitet var indikatorer på sexuella bekymmer (Träen & Olsen, 2007).
Sjuksköterskans roll
Information/rådgivning
Det fanns mer än ett sätt att närma sig ämnet sexualitet (Ivarsson et al, 2010, Green & Kodish, 2009). Sexuella och äktenskapliga problem var sällsynta samtalsämnen mellan vårdpersonal och patient (Ivarsson et al, 2010, Kriston et al, 2010, Pinheiro-Lunelli et al, 2008). Nuförtiden är vårdtiden kort för de flesta hjärtinfarktpatienter. Med tanke på detta reflekterade forskarna i den svenska studien över hur mycket information som patienten kan ta emot under vårdtiden. Det upplevdes viktigare att ge information om till exempel medicinering än om sexuella problem. Det fanns en överhängande risk att sexuell aktivitet och äktenskapliga påfrestningar inte hinner diskuteras innan patienten skrivs hem (Ivarsson et al, 2010). I den brasilianska studien fick hjärtinfarktpatienterna mycket sparsamt med information om sin hjärtsjukdom och dess eventuella livsstilsförändringar under sjukhusvistelsen. I enkäten som patienterna fick besvara en dag innan utskrivning, svarade 96 procent av patienterna att de hade brist på kunskap om symtom och eventuella begränsningar i livsstilen kopplat till hjärtinfarkten (Pinheiro-Lunelli et al, 2008). Patienter som informerades om att det var säkert att återuppta sexuell aktivitet visade mindre grad av oro under postinfarktperioden (Kazemi-Saleh et al, 2007, Pinheiro-Lunelli et al, 2008).
Den iranska studien belyste två stora hinder vid rådgivning. Det första var att kranskärlssjuka patienter tenderade att vara motvilliga till att kommunicera om sitt sexliv. En stor del av dem upplever sig inte ens behöva fråga sin läkare om framtida sexuella aktivitet. Det andra var att kardiologerna inte lyckades med att diskutera denna aspekt av rehabiliteringen då deras kunskap om ämnet var otillräcklig. Som ett resultat av detta fick de flesta kranskärlssjuka patienterna inte tillräckligt med information om sexuell aktivitet efter sin hjärtsjukdom (Kazemi-Saleh et al, 2007). Metoder för sexuell rådgivning eller sexuella guidelines borde finnas att tillgå för sjuksköterskor (Ivarsson et al, 2010, Pinheiro-Lunelli et al, 2008, Saunamäki et al, 2010).
Nästan ingen av de turkiska sjuksköterskorna förmedlade sexuell kunskap eller rådgivning till patienter som insjuknat i hjärtinfarkt. En av patienterna uttryckte sig så här till en av de sjuksköterskor som ingick i studien. ”Hur skall jag bevara min sexualitet efter utskrivningen?
Jag är rädd inför detta.” Denne patient fick till svar av sjuksköterskan. ”Jag har ingen information i ämnet, fråga doktorn.” Forskarna till den turkiska studien kommenterade denna
dialog med hur sjuksköterskan undviker den sexuella rådgivningen även om den är efterfrågad av patienten. Forskarna drog slutsatsen att denna dialog antingen vittnar om
kunskapsbrist eller brist på vilja att föra en dialog med patienterna kring sexualitet. Alternativt att de ansåg att det var läkarens ansvar och inte hörde till sjuksköterskans uppgift/profession. De turkiska sjuksköterskorna önskade att det fanns en skriftlig informationsbroschyr gällande sexualitet att dela ut till patienterna. Syftet med detta var att minska pressen på
sjuksköterskorna så att de hade någon information att delge patienterna i ämnet (Özdemir & Akdemir, 2008).
Kunskap/erfarenhet
Sjuksköterskor borde i grundutbildningen förberedas i konsten att samtala kring sexualitet med sina patienter. Det holistiska synsättet som präglar omvårdnaden inkluderar sexualiteten. Att upptäcka sexuella problem tidigt och se vad som finns under ytan är av betydelse för patienten. Det var viktigt att chefen på arbetsplatsen skapade en utbildningsvänlig miljö och att vidareutbildning i ämnet sexualitet uppmuntrades (Saunamäki et al, 2010). Turkiska sjuksköterskor som hade arbetat mindre än två år uttryckte betydande mer svårigheter att
samtala kring sexualitet än de sjuksköterskor som arbetat längre. De få sjuksköterskor som erbjöd kunskap och rådgivning om sexualitet hade en gemensam nämnare; de var
sjuksköterskor med två års vidareutbildning. Det bör nämnas att även sjuksköterskor med vidareutbildning exkluderade partnern till den hjärtsjuke patienten i dessa samtal (Özdemir & Akdemir, 2008). Det framkommer även i en av de svenska studierna att partnern uteslöts ur samtalen och fick inte adekvat information angående sexuell funktion och äktenskapsproblem efter en hjärtinfarkt. Det är absolut nödvändigt att partnern involveras då denne är patientens bästa stöd ansåg Ivarsson et al (2010). Kunskapsnivån kring sexualitet var högre bland de ogifta turkiska sjuksköterskorna under 30 år. Detta faktum tolkades som att dessa
sjuksköterskor inte hade anammat de sociala normer som följde med ett äktenskap och att de hade modernare tankestrukturer kring sexualitet (Özdemir & Akdemir, 2008).
Det fanns en tendens att sjukvårdspersonalen lämpade över ansvaret att prata i ämnet sexualitet till patienten och dess partner. Det var av största vikt att sjukvårdpersonalen var välutbildad och hade nödvändiga färdigheter för att utbilda patienten och partnern om sexualitet- och samlevnadsfrågor vid hjärtsjukdom (Ivarsson et al, 2010).
För att förbättra kvaliteten på sexuallivet bland människor med hjärtsjukdom borde sjukvårdspersonal ha mer kunskap om olika psykologiska faktorer som exempelvis:
kroppsuppfattning, oro kring ens egen sexualitet och kropp och sexuella motivationsproblem (Träen & Olsen, 2007). Kunskapsnivån och förmågan att kommunicera var områden som behövde förbättras hos amerikanska sjuksköterskor och läkarassistenter när det gällde ämnet erektil dysfunktion. Tre områden för förbättring föreslogs: att skilja mellan innehållet och relationskomponenten i ett budskap, att uttrycka empati utan att göra avkall på sin egen ståndpunkt och att lära sig konsten att lyssna. Detta enligt principen för dialog tolkad enligt Bubers skrift: uppriktighet, öppenhet och äkthet. Vilket känsligt ämne som helst kan tas upp och diskuteras framgångsrikt om en av konversationsparterna innehar avancerade
kommunikationsfärdigheter, om sjukvårdspersonalen hade en bred kunskapsbas om erektil dysfunktion samt om en relation byggd på förtroende existerar mellan sjukvårdspersonalen och patienten. I den amerikanska studien framhölls fyra överbryggande strategier/metoder som användes av sjuksköterskor och läkarassistenter när de skulle ta upp ämnet erektil dysfunktion med patienterna. En del valde att närma sig ämnet direkt, andra valde att närma sig ämnet med en introduktion, några valde att närma sig ämnet om det finns en hög
riskfaktor och vissa lät patienten själv ta upp ämnet (Green & Kodish, 2009).
Attityder hos vårdpersonalen
Sjukvårdpersonalen informerade inte sina patienter tillräckligt om sin sjukdom eller om återgången till sexuell aktivitet. Forskarna i den brasilianska studien ansåg inte att det bara handlade om mer kunskap i ämnet, utan om ett tabu kring sexualitet i vårt samhälle. Detta fann man hos både patienterna och vårdpersonalen. Patienterna och vårdpersonalen visste inte riktigt hur de skall närma sig ämnet sexualitet då många ansåg det vara ”känsligt” och för privat. Pinheiro-Lunelli et al (2008) får stöd för sitt antagande av fler studier. Det var vanligt att sjukvårdspersonal kände sig obekväma med att föra en dialog kring sexualitet konstaterade Ivarsson et al, (2010). Saunamäki et al (2010), som gjorde en enkätstudie på svenska
sjuksköterskors attityder och trosföreställningar till att diskutera sexualitet med sina patienter, fann att 90 procent av sjuksköterskorna hade förståelse för att sjukdom och behandling kunde påverka sexualiteten hos patienterna. Vidare fann forskarna att 2/3 av sjuksköterskorna kände sig bekväma att prata sexuella angelägenheter med patienterna samt att sjuksköterskorna såg det som sitt ansvar att uppmuntra till dessa samtal. Studien visade dessutom att 80 procent av
sjuksköterskorna inte tog sig tid att diskutera sexuella angelägenheter samt att mer än hälften inte hade tilltro till sin förmåga att adressera patienternas sexuella angelägenheter.
Äldre sjuksköterskor kände sig mer bekväma i sin förmåga att diskutera sexualitet med sina patienter. Forskarna fann även att ju äldre sjuksköterskorna var desto mer positiva var deras attityd till att diskutera sexualitet med patienterna. Ytterligare ett fynd i studien var att sjuksköterskor med vidareutbildning hade en mer positiv attityd till diskussioner om sexualitet med patienterna. Slutligen belystes det att sjuksköterskor måste fråga sig själva varför det i vår tid är så tabubelagt att samtala kring sexualitet samt varför ämnet sexualitet undveks. Özdemir & Akdemir (2008) fann även de i sin studie på turkiska sjuksköterskor en obekväm attityd över samtal kring sexualitet med patienterna. Forskarna förde diskussioner kring kulturella aspekter och dess möjliga påverkan på sjuksköterskornas attityd samt kunskapsnivån till konsten att samtala kring sexualitet med patienterna. Det fanns ett kulturellt karaktärsdrag i det turkiska samhället som speglar sig i de sociala, religiösa och moraliska värderingar som kan påverka sjuksköterskans attityd till dessa samtal samt att sjuksköterskeyrket traditionellt utövas av kvinnor.
Sammanfattning
• Samlivet blir förändrat i samband med hjärtsjukdom. Ofta är återgången till sin sexualitet samt den sexuella praktiken förknippat med rädsla i samband med
hjärtinfarkt, trots att det sällan finns medicinska hinder för den. Relationer med andra blir påverkade i samband med hjärtsjukdom (Ivarsson et al, 2010, Johansson-Sundler et al, 2009, Kazemi-Saleh et al, 2007, Kriston et al, 2010, Pinheiro-Lunelli et al, 2008).
• Sexuell dysfunktion i samband med hjärtsjukdom är ett ofta förkommande faktum då oftast i form av erektil dysfunktion (Kazemi-Saleh et al, 2007, Kriston et al, 2010, Pinheiro-Lunelli, 2008, Träen & Olsen, 2007).
• Depression som leder till sänkt livskvalitet förekommer ofta i samband med
hjärtsjukdom (Johansson-Sundler et al, 2009, Kazemi-Saleh et al, 2007, Kriston et al, 2010).
• Personer födda med hjärtsjukdom upplever ett mer otillfredsställt sexualliv jämfört med personer som inte är födda med hjärtsjukdom. Båda könen upplever en rädsla för den sexuella praktiken då de känner oro inför de fysiska symtomen. Deras kroppar uppfattas av dem själva som känsliga (Träen, 2007, Träen & Olsen, 2007).
• Patienter med hjärtsjukdom får knapphändig, oftast ingen alls, information och rådgivning kring sexualitet av sjukvårdspersonal (Ivarsson et al, 2010, Kazemi-Saleh et al, 2007, Pinheiro-Lunelli et al, 2008, Özdemir & Akdemir, 2008).
• Vårdpersonal behöver mer kunskap om sexualitet för att kunna samtala med
patienterna i ämnet (Ivarsson et al, 2010, Pinheiro-Lunelli et al, 2008, Saunamäki et al, 2010, Träen & Olsen, 2007, Özdemir & Akdemir, 2008).
• Vårdpersonal söker framtagande av arbetsmodeller kring sexualitet i syfte att göra det ”lättare” att samtala kring sexualitet (Green & Kodish, 2009, Ivarsson et al, 2010, Pinheiro-Lunelli et al, 2008, Saunamäki et al, 2010, Özdemir & Akdemir, 2008). • Sjukvårdspersonal från olika delar av världen upplever det som obekvämt att prata
sexualitet med sina patienter. Det upplevs som ett ”känsligt” ämne och alldeles för privat. Det råder ett visst tabu i ämnet både av vårdpersonal och patienter (Ivarsson et al, 2010, Kriston et al, 2010, Saunamäki et al, 2010, Özdemir & Akdemir, 2008). • De sjuksköterskor som har den mest positiva attityden till att samtala kring sexualitet
har två gemensamma nämnare dels vidareutbildning dels lång arbetslivserfarenhet (Saunamäki et al, 2010, Özdemir & Akdemir, 2008).
DISKUSSION
Diskussionen delas in i två stycken: metoddiskussion och resultatdiskussionen.
Metoddiskussion
Författarna valde litteraturgranskning som metod då denna metod skall ge en översikt av kunskapsläget, påvisa betydelsen av ett problem, visa olika metoder av databehandling och tolkningsalternativ och ge ett historiskt perspektiv. Litteraturgranskning som metod har sin egen process och beskrivs av Backman (1998) som innefattande följande moment: Fråga, Problemformulering, Litteratursökning, Evaluering, Tolkning och Rapportering. Metoden kan vara användbar för sjuksköterskor som önskar utveckla ett evidensbaserat utövande (Polit & Beck, 2006) och bedömdes passande då författarnas avsikt med val av metod var att lära sig denna forskningsprocess. Om det dessutom skulle visa sig att resultatet var användbart i författarnas dagliga arbete så var detta en bonus.
Innan forskningsprocessen påbörjas så måste tidigare dokumentation studeras inom det område man valt. Detta underlättar formuleringen av en vetenskaplig problemställning och säkerställer att den är meningsfull och forskningsbar (Backman, 1998). Inför denna studie gjordes en projektplan som innefattade en preliminär sökning av litteratur inom området ”hur sjuksköterskor bemöter samlevnad och sexualitet hos patienter som har haft sin första
hjärtinfarkt”. Det preliminära sökningsresultatet visade att problemformuleringen var för snäv och behövde breddas. Enligt Backman (1998) kan en fråga behöva omformuleras för att ge bättre insikt i problemet. Efter att ha tagit del av tidigare dokumentation inom det valda området och i samråd med handledaren valde författarna att ändra frågeställningen till att innefatta hur all form av hjärtsjukdom påverkar samlivet och sexualiteten samt hur
sjuksköterskan kan föra en dialog kring detta ämne. Att inkludera alla former av hjärtsjukdom gav en bredare inblick i ämnet. Att dessutom undersöka sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder framstod som naturligt och relevant för författarna i detta skede.
Författarna arbetade enligt Goodmans modell för att på ett systematiskt sätt hitta, granska och göra en sammanställning av relevant vetenskaplig litteratur (Willman et al, 2006). Författarna använde sig av databaserna Cinahl, Pubmed och Psycinfo som alla tillhandahålls och
rekommenderas av Malmö Högskola. Då tiden för uppsatsarbetet var begränsad valdes andra databaser och frisökningar bort och alltså inkluderades endast artiklar som funnit via de nämnda databaserna. Författarna inser att relevanta artiklar kan ha förbisetts men valde på grund av tidspress att följa den ursprungliga planen för sökning som upprättades i samband med projektplanen hösten 2010. För att kombinera söktermer på olika sätt användes de Booleska sökoperatörerna AND och OR. Dessa sökoperatörer kan matematiskt förena eller separera söktermer och om de kombineras rätt kan de bistå forskarna i att rikta sökningen mot ett avgränsat område eller ringa in så mycket som möjligt av den relevanta litteraturen
(Willman et al, 2006). Författarna hade förväntat sig att PubMed skulle ge mest relevanta träffar men det var i databaserna Cinahl och PsycInfo som författarna fann artiklarna. En del artiklar hittades i flera databaser och detta ansågs visa på att sökningen var mättad. Slutligen valdes tio artiklar ut. I en av artiklarna fördes en diskussion med forskaren via mail samt telefon för att klargöra den vetenskapliga bakgrunden och detta resulterade i att artikeln till slut inkluderades.
Begränsningarna som användes bestämdes utifrån författarnas inklusionskriterier och bedömdes vara relevanta för syftet. Avgränsningen 18 år eller äldre fanns inte som begränsningsalternativ vid sökningen i PubMed men alternativet ”all adults:19+ years” bedömdes av författarna som relevant. Två artiklar hittades via sökning i Cinahl utan begränsningar. Detta gjordes för att säkerställa att ingen relevant kunskapskälla förbisetts. Dock visade en närmare granskning av artiklarna att de inte höll tillräckligt hög vetenskaplig nivå. Författarna valde därför att inte ta med dessa två artiklar i uppsatsen.
Sökordet och dess definition bör kontrolleras i databasens uppslagsverk för att säkerställa att det är korrekt (Willman et al, 2006). Författarna kontrollerade sökorden via databasernas uppslagsverk och kom fram till att de inte kunde breddas mer för då framträdde sökord med annan innebörd än vad som önskades. Författarna var medvetna om att databasernas är uppbyggda på olika sätt (Willman et al, 2006) och kände en viss osäkerhet i att använda uppslagsverken beroende på begränsad erfarenhet. Använda sökord bedömdes dock vara passande under hela sökningsprocessen.
De inkluderade artiklarna var av nyare datum och ansågs därför fånga upp och förmedla aktuell data. Artiklarna som valdes ut för granskning var alla skrivna på engelska och var språkligt av varierande klass. Författarna har reflekterat över detta och drar slutsatsen att det beror på att originalförfattarna kommer från olika länder och förmodligen har olika erfarenhet av att skriva på och översätta till engelska språket. För att korrekt förstå den språkliga
innebörden lästes artiklarna av båda författarna upprepade gånger och ibland fick författarna diskutera sig fram till vilken innebörd en viss text hade och enas om en tolkning av ett ord eller ett begrepp. Momentet att läsa och värdera är krävande och rymmer en stor del
kreativitet (Backman, 1998). Författarna inser att en felaktig översättning av texterna kan ha påverkan på resultatet. Olika språk har olika nyanser och kan inte alltid bli ”rätt” översatta. När känslor beskrivs och inte ”hård fakta” ger det utrymme till personliga tolkningar och uttryck av både forskaren, objektet och den som läser. Då de inkluderade artiklarna kom från olika delar av världen kan resultatet upplevas som spretigt och inte relevant för svenska förhållanden. Författarna insåg att mycket stämde trots olika kulturer och olika
grundsjukdomar och bedömde därför att resultatet hade betydelse även för svensk tillämpning.
För att få största möjliga tyngd rekommenderas det att en granskning först utförs av två oberoende granskare som sedan sammanför sin tolkning (Willman et al, 2006). Efter att först ha läst och analyserat artiklarna var för sig granskade författarna artiklarna tillsammans genom använde sig av Willman et al (2006) exempel på granskningsmall för
kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod och kvantitativ metod. Författarna valde att använda dessa mallar för kvalitetsbedömningen då de ansåg sig ha för lite erfarenhet för att göra egna mallar. Under granskningsprocessen insåg författarna att bedömningen av artiklarna inte blev så objektiv som kanske vore önskvärt. Detta kan bero på att de inkluderade
artiklarna undersöker ämnen som är relativt outforskade. Ofta är det små populationer och ibland är inga direkta samband presenterade. Vi får känslan av att forskarna i studierna har en teori men det är svårt att finna vetenskapligt belägg för den. Sexualiteten uppfattas som privat och metoderna för att finna evidens i ämnet är inte självklara. Om det är människors
upplevelser som ska studeras är kvalitativa intervjuer ett bra redskap (Dahlberg, 1997). Författarna önskar att de funnit fler studier liknande Johansson-Sundler et al (2009) då den studien gav en djupare förståelse för patienter med hjärtsjukdom. Bortfallet i en del studier
var stort men förklarades av forskarna med att frågorna blev för intima (Träen, 2007, Träen & Olsen, 2007).
Författarna ansåg sig ha en förförståelse för ämnet. Liksom forskarna i studierna hade författarna en teori om att dessa ämnen behöver belysas. Författarna hade en känsla av att ämnet var relativt outforskat vilket bekräftades av antalet träffar vid artikelsökningen. Författarna tolkade resultatet om hur sjuksköterskan kan skapa dialog kring frågor om
samlevnad och sexualitet som positivt och angeläget. Detta eftersom studierna kring dialogen visade att mer kunskap om sexualitet samt utveckling av arbetssätt eftersöktes av
sjukvårdspersonalen. Evidensen bedömdes här som hög. Dock var det svårt att formulera rekommendationer kring sjuksköterskans dialog då inga tydliga guidelines fanns presenterade. Hur resultatet skulle presenteras var inte självklart från början utan växte fram i dialog mellan författarna och i samråd med handledaren.
Resultatdiskussion
I resultatdiskussionen presenteras de fynd som författarna ansåg var mest intressanta.
Hjärtsjukdomar
Resultatet visade på att det fanns olika grupper av hjärtpatienter; de med förvärvad
hjärtsjukdom och de med medfödd hjärtsjukdom (Träen, 2007,Träen & Olsen, 2007). Ska dessa patienter bemötas på olika sätt om de har problem med sexualitet och samliv eller ska de bemötas likadant? Om det finns något enkelt svar på denna fråga så är det nog så att vi är individer i första hand och inte ett med vår sjukdom och skall bemötas därefter. Att tillskriva olika patientkategorier egenskaper kan få konsekvenser i form av en ökad stigmatisering. Att patienterna är experter på sina egna liv talas det mycket om i vården. Låt den andan få växa sig stark och utforma delar av sjukvårdspersonalens arbetssätt. Att få bli bemött som patient där jag befinner mig samt utgå ifrån de frågor som finns i just denna situation känns som individuell omvårdnad.
Kriston et al (2010) såg att det fanns ett samband mellan sexuell dysfunktion och depression vid hjärtsjukdom. Kroppen kan bli utsatt för ett stort trauma både på det fysiska planet såväl som på det själsliga planet när man drabbas av hjärtsjukdom. Många patienter upplever att de ”sett döden i vitögat”. Människor hanterar detta på olika sätt. En del hanterar detta själva medan andra behöver stöd och hjälp för att komma vidare i livet. Vår erfarenhet säger att en nära-döden-upplevelse kan stärka individen men också leda till rädsla. Är individen rädd förloras ofta lusten till livet och det är svårt att gå framåt. Kazemi-Saleh et al (2007) belyste att om det fanns en rädsla för att återgå till sin sexualitet blev livskvaliteten påverkad i negativ riktning. Författarna instämmer med Kriston et al (2010) att en screening för depression bör ingå i eftervården av hjärtsjuka patienter.
Sexuella skript
Johnsson-Sundler et al (2009) visade att de sexuella skripten förändras för kvinnor efter en hjärtinfarkt. Kvinnornas behov av närhet och ömhet ökade. Hjärtinfarkten ökade behovet av sällskap med en meningsfullare fysisk och emotionell kontakt samt närvaro. En kvinna berättar att trots att hon och hennes make inte kunde ha samlag (det var kopplat till makens sjukdom och inte hennes hjärtinfarkt) var deras relation mer nära och intim efter hennes hjärtinfarkt. Kvinnornas sexuella skript visade på en individuell anpassning av den nya
situation som uppstått mellan dem och deras partner. Sexualiteten fick en ny innebörd och ger nya skript utifrån en ny kontext. Om det är människors upplevelser som ska studeras är den kvalitativa intervjun ett bra redskap. Att samlevnad och sexualitet förändrades i samband med
hjärtsjukdom framgick klart i artiklarna men författarna hade önskat att det var tydligare beskrivet på vilket sätt det blev förändrat.
Könsskillnader
Johansson-Sundler et al (2009) reflekterade över könsskillnaderna i forskningen. Män och hjärtinfarkt är ofta kopplat med sexuell funktionsnedsättning i någon form – mest erektil dysfunktion. Kvinnorna i studien gjord av Johansson-Sundler et al (2009) visade inte på att hjärtinfarkt hade någon koppling med sexuell funktionsnedsättning. Johnsson-Sundler et al (2009) funderade på om könen generaliseras så att båda könen tillskrivs en sexuell
problematik vid hjärtinfarkt fast att det inte behöver vara så. Träen & Olsen (2007) reflekterar över liknade fenomen då det finns lite forskning kring sexuell lust och män medan det finns forskning kring sexuell lust och kvinnor.
Kan det vara så att hittills har forskningen mest inriktat sig på att män tillskrivs de fysiska sexuella funktionsnedsättningarna då de är uppenbara som erektil dysfunktion och kvinnor tillskrivs de psykiska dysfunktionerna som minskad sexuell lust. Vad är en fysisk- psykisk funktionsnedsättning? Vem bestämmer detta? Svaret varierar beroende av vem som ställer frågan, vem som svarar på den och i vilket sammanhang. Tankarna leder oavkortat till reflektioner över vem och hur en fråga blir ställd. Som man frågar får man svar finns det ett gammalt talesätt som säger. Det verkar som att forskningsfrågorna ställs olika beroende på kön och ålder. Frågas aldrig män om minskad lust så blir frågan obesvarad. Får kvinnor endast frågor om den känslomässiga aspekten så blir den sexuella funktionsnedsättningen obesvarad. Detta får konsekvenser på bemötandet av patienterna om vi tillskriver könen olika symtom.
Generaliseras det till att kvinnor med till exempel postinfarkt får en sexuell olust och män får sexuell dysfunktion. Vad händer om det är precis tvärtom eller både och? Är det viktigt att tillskriva könen olikheter? Forskningen samt bemötande bör utgå från individen och inte en könstillhörighet. Sjuksköterskans holistiska omvårdnadstänkande kring individen bör råda och inte en klassificering av tillhörighet.
Information
Författarna har reflekterat över den information som ges till hjärtpatienterna i eftervården. Information är huvudsakligen somatiskt inriktad men bör breddas för att också handla om livskvalitet. Att leva är mer än att överleva. Livskvalitet kan vara mycket. Johansson-Sundler et al (2008) belyser att natur, sexualitet, husdjur och nära relationer var det som kryddade livet och motiverade till läkning och livskvalitet. Kan det vara så att den traditionella
eftervården inte är hela sanningen till ett gott liv för hjärtpatienter? Vården bör kanske inrikta sig mer på individens förutsättningar, möjligheter och hitta ”nyklarna” till patientens
livskvalitet samt vad är ”motorn” för att överleva och få ett liv med livskvalitet. Ett liv utan livskvalitet är kanske inte värt att leva tänker författarna. Tiden är kanske mogen för en
”kullerbytta” i tänket över vad som skall ingå i informationen av eftervården för patienter med hjärtsjukdom. I den bästa av världar går upprätthållande av liv och livskvalitet hand i hand med bättre förutsättningar för gott liv och leverne.
Sjuksköterskans samtal kring sexualitet påverkas av ålder, kunskap, attityd och erfarenhet
Saunamäki et al (2010) samt Özdemir & Akdemir (2008) finner ett samband mellan utbildning samt antal år sjusköterskan arbetat. Sjuksköterskor med vidareutbildning samt högre antal tjänsteår har en mer positiv attityd till att samtala kring sexualitet med sina
patienter. Hur kommer detta sig? Har det med yrkessäkerhet att göra, att fler tjänsteår gör en trygg och man vågar fråga om ”privata” angelägenheter utan att uppleva att man har gjort bort sig? Kan det vara så att ju längre vi lever och arbetar desto mer inser vi att sexualiteten har stor plats i en människas liv. Att sexualiteten inte bara handlar om en sexuell praktik utan erbjuder värme och goda känslor som höjer livskvaliteten.
Intressant är att Pinhiero-Lunelli et al (2008), Özdemir & Akdemir (2008) diskuterar de samhälliga tabun som råder i ämnet. Även Saunamäki et al (2010) och Kriston et al (2010) har tankar kring varför det råder sådant tabu kring sexualiteten i vår moderna tid.
Konsekvensen blir att samlevnad och sexualitet inte implementeras i rehabiliteringen vid hjärtsjukdom (Ivarsson et al, 2010, Kriston et al, 2010, Pinheiro-Lunelli et al, 2008, Özdemir & Akdemir, 2008). Vår reflektion är att studierna kommer från olika delar av världen – Brasilien, Sverige, Turkiet samt Tyskland. I dessa länder finns olika samhällskulturer men det som tycks trots allt förena oss är att vi uppfattar sexualiteten som ett tabu. Sjuksköterskan upplever sexualiteten privat (Ivarsson, 2010, Saunamäki et al, 2010, Özdemir & Akdemir, 2008) även om de tycker att det ingår i det holistiska synsättet (Saunamäki et al, 2008). Författarna har en tanke om att det är attityden som är den starkaste anledningen till att vi samtalar så lite om samlevnad och sexualitet inom vården. Vi anser att det är här arbetet ska börja.
Modeller
Erfarenheter från verkligheten visar på att sjuksköterskor behöver verktyg för att våga beröra ämnet samlevnad och sexualitet. Ämnet tas inte upp då sjuksköterskor upplever att de saknar kunskap för att tackla djupare sexuella problem och de saknar även en handlingsplan för hur patienterna skall slussa vidare när deras egen kunskap tryter.
Vårdpersonal söker utarbetning av arbetsmodeller kring sexualitet i syfte att göra det ”lättare” att samtal kring sexualitet (Green & Kodish, 2009, Ivarsson et al, 2010, Pinheiro-Lunelli et al, 2008, Saunamäki et al, 2010, Özdemir & Akdemir, 2008).
En av de mest använda modellerna är den så kallade Plissitmodellen som är ett instrument att bedriva sexualrådgivning på. Jack Annon tog fram modellen 1976. Modellen syftar till ett tillåtande förhållningssätt i bemötandet av sexualiteten. Plissit står för P (-permission to talk) tillåtelse att tala, LI (-limited information) begränsad information, SS (-specific suggestions) specifika råd och till slut IT (-intensiv therapy) intensiv terapi. Kort innebär det att
vårdpersonal har en tillåtande attityd till sexualiteten hos individen trots anledning till ohälsa. Inte undvika information eller ge sken av individen inte skall ha sex trots sjukdom genom att inte tala om det. Tid och ett empatiskt lyssnande präglas denna nivå av. Ju mer specifik och individuell rådgivningen blir, desto högre upp klättras det i triangeln. I varje nivå krävs mer kompetens i form av medicinska, psykoterapeutiska kunskaper av behandlarna och av den anledningen är det viktigt att veta sin yrkesmässiga begränsning, så att behandlande personal kan ”slussa” patienten rätt genom Plissit modellens triangel. Den sista nivån IT – intensiv terapi står oftast sexologer för (Lukkerz & Hansson, 2010, Sörensen, 2008).
SLUTORD
Vården av hjärtsjuka idag har genomgått en stor utveckling. Mer potenta läkemedel och bättre operationsmetoder har gjort att det postoperativa förloppet går snabbare. Patienterna skrivs hem redan efter några dagar och de hinner knappt få grundläggande sekundärprevention innan de går hem. Överlevnaden har ökat bland de hjärtsjuka. Det leder till att patienterna blir äldre och att de kroniskt hjärtsjuka blir fler. Denna verklighet kräver att eftervården ses över för att möta en person med en kronisk sjukdom. Gränsdragningen mellan medfödd och förvärvad hjärtsjukdom tenderar på detta sätt att suddas ut. Vetenskapen idag har visat att leva med hjärtsjukdom innebär bl.a. att sexualiteten kan bli påverkad och att sexuell hälsa främjar livskvaliteten för individen. Det måste ingå i sjuksköterskans roll att även främja sexuell hälsa. Därför är det viktigt att området samlevnad och sexualitet lyfts fram och diskuteras såväl i sjuksköterskeutbildningen som på arbetsplatsen.
Samtidigt som samhället går mot ett öppnare klimat kring ämnet sexualitet har vi funnit att det finns ett motstånd i vården att tala om detta. Hos vem ligger det egentliga ansvaret att ta upp ämnet sexualitet, sjuksköterskan eller läkaren eller är det ett gemensamt ansvar? Önskvärt hade i alla fall varit att det ingått som en del av rehabiliteringen i eftervården/uppföljningen av hjärtpatienter.
Framtida forskning
Författarna har insett att det finns en mängd underlag för vidare forskning om samlevnad och sexualitet hos hjärtsjuka. Följande vore intressant att fördjupa sig i:
• Finns det en skillnad på hur en manlig och en kvinnlig sjuksköterska samtalar om sexualitet med en patient?
• Hur får sjuksköterskan med patientens partner i dessa samtal? • Vilka modeller/guidelines passar för svenska förhållande?
