Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet
61-90 hp Hälsa och samhälle
SMÄRTLINDRING VID
OPIOIDBEROENDE:
EN LITTERATURSTUDIE ANGÅENDE
SJUKSKÖTERSKANS OCH PATIENTENS
ERFARENHETER
RAMSES BLIXT
SMÄRTLINDRING VID
OPIOIDBEROENDE:
EN LITTERATURSTUDIE ANGÅENDE
SJUKSKÖTERSKANS OCH PATIENTENS
ERFARENHETER
RAMSES BLIXT
TOBIAS GEREBRAND
Blixt, R & Gerebrand, T. Smärtlindring vid opioidberoende. En litteraturstudie angående sjuksköterskans och patientens erfarenheter. Examensarbete i
omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och
samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2020.
Bakgrund: Smärta är en komplex, individuell och subjektiv upplevelse och kan
således inte jämföras mellan olika individer. I sjuksköterskans arbetsuppgifter ingår bland annat att lindra lidande och behandla alla människor med respekt. För patienter med smärta och samtidigt opioidberoende kan smärtlindringen skapa utmaningar för sjuksköterskan men även för patienten där kommunikation är en faktor för optimal omvårdnad.
Syfte: Syftet med studien var att undersöka sjuksköterskans och den
opioidberoende patientens erfarenheter vid smärtlindring.
Metod: En litteraturstudie med kvalitativ design utfördes med hjälp av tolv
vetenskapliga artiklar.
Resultat: Sjuksköterskan upplevde patientgruppen som ”svår” på grund av rädslan
av att upprätthålla patientens beroende. Delade uppfattningar kring
behandlingssmålen skapade konflikter mellan sjuksköterskan och patienten. Sjuksköterskorna önskade mer utbildning för att lättare kunna behandla
patientgruppen. Stödet av kollegor gav en ökad trygghet för sjuksköterskorna i omvårdnadsarbetet. Det framkom att patienterna ofta upplevde frustration på grund av förutfattade meningar hos sjuksköterskorna samt att de upplevde sig bli olikt behandlade. Ömsesidig respekt och vikten av kommunikation ökade
förtroendeskapandet.
Konklusion: Det saknas rätt utbildning för sjuksköterskor att ge korrekt
omvårdnad till patientgruppen. Förutfattade meningar påverkar hur sjuksköterskan bemöter patienten. Att ta hjälp av sina kollegor och arbeta i team ger en säkrare omvårdnad och att skapa ett partnerskap med patienten bidrar till ökat förtroende. Patienterna önskar att bli bemötta med respekt där sjuksköterskan ser bortom beroendet.
Nyckelord: Erfarenheter, opioidberoende, sjuksköterska, smärta, smärtlindring,
PAIN RELIEF AND
OPIOID-DEPENDENCY:
A LITERATURE REVIEW REGARDING NURSE
AND PATIENT EXPERIENCES.
RAMSES BLIXT
TOBIAS GEREBRAND
Blixt, R & Gerebrand, T. Pain relief and opioid dependency. A literature review regarding nurse and patient experiences. Degree project in nursing 15 Credit
points, Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care
Science, 2020.
Background: Pain is a complex, subjective and individual experience and can
therefore not be compared between patients. One of the duties for the nurse is to relieve pain and to show respect. Patients with pain and coexisting opioid-dependency creates challenges concerning pain relief for the nurse but also the patient where communication is a factor for optimal care.
Aim: The aim of the literature review is to examine pain relief and
opioid-dependency from the nurse and patient perspective.
Method: A literature review with a qualitative design using twelve articles. Result: The nurse experienced the patient group as “difficult” because of the fear
in maintaining the patient addiction. Different opinions regarding treatment goals created conflicts between the patient and the nurse. Education was something that the nurses wished for in order to more easily treat the patient group. The support from colleagues gave an increased feeling of safety for the nurses in the caring work. Other findings were that the patients often experienced frustration and felt mistreated due to prejudices from the nurses. Mutual respect and the importance of communication helped creating trust.
Conclusion: The nurses experienced a lack of education regarding the patient
group. Prejudices was determined to how the nurses trust and treat the patient. Teamwork helps to optimize care and the aim of building trust nurses need to create a partnership with the patient. The patients wish to be treated with respect and that the nurses look beyond the addiction.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
Olika typer av smärta ... 1
Akut smärta ... 1
Långvarig smärta ... 1
Nociceptiv smärta ... 2
Neuropatisk smärta ... 2
Smärtbedömning och smärtlindring ... 2
Smärtbedömning ... 2 Smärtlindring ... 2 Ickefarmakologisk smärtlindring ... 2 Beroende ... 3 Opioider ... 4 Opioidinducerad hyperalgesi ... 4 Stigmatisering ... 4
Sjuksköterskans roll vid individanpassad smärtbehandling ... 5
Omvårdnadsbehovet ... 5 Joyce Travelbee ... 6 PROBLEMFORMULERING ... 6 SYFTE ... 7 METOD ... 7 Litteratursökning ... 7
Inklusions- och exklusionskriterier ... 8
Relevans- och kvalitetsgranskning ... 8
Analys ... 8
Resultatsammanställning ... 9
RESULTAT ... 10
Stigmatisering ... 10
Patienters upplevelse av diskriminering ... 10
Attityder och förutfattade meningar ... 11
Problematisk smärtlindring ... 11 Erfarenhet av smärtlindring ... 11 Frustration ... 12 Utbildning ... 12 Respekt ... 12 Förväntningar ... 13 Förtroende ... 13
Arbetsmiljö ... 14
Rutiner ... 14
Stöd ... 14
METODDISKUSSION ... 14
Styrkor och svagheter med vald metod ... 14
Val av sökord ... 15
Val av databaser ... 15
Inklusionskriterier ... 15
Relevans- och kvalitetsbedömning ... 16
Analys ... 16
RESULTATDISKUSSION ... 16
Stigmatisering ... 17
Problematisk smärtlindring ... 18
Respekt och förtroende ... 18
Frustration ... 19
KONKLUSION ... 20
FÖRSLAG TILL FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE ... 20 REFERENSER ... 21 BILAGOR ... 25 Bilaga 1 – PubMed ... 25 Bilaga 2 - CinAhl ... 26 Bilaga 3 - PsycINFO ... 27 Bilaga 4 - Flödesschema ... 28
Bilaga 5 – Manuell sökning ... 29
INLEDNING
Är sjuksköterskan för snabb att döma patienter med beroendeproblematik och underskattar patientens behov av starkare smärtlindring och hur upplever den opioidberoende patienten mötet med sjukvården och specifikt omvårdnaden vid smärta? Under våra praktikperioder har vi ställts inför patienters smärtproblematik och sett hur viktig adekvat smärtlindring är för att patienten ska kunna mobiliseras och inte lida. Smärta är en subjektiv upplevelse som leder till att den
personcentrerade omvårdnaden ställs på sin spets, speciellt om patienten samtidigt har ett beroende. Vi vill med studien finna eventuell förbättringspotential för sjuksköterskor i bemötandet och behandlingen av opioidberoende patienters smärtupplevelser.
BAKGRUND
IASP (International Association for the study of pain) definierar smärta som en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med verklig eller möjlig vävnadsskada eller beskriven som sådan skada (IASP, 2018). Innebörden av definitionen leder till att fenomenet smärta är ett komplext och högst individuellt tillstånd och att smärta inte kan generaliseras och bedömas lika mellan olika individer. Det ställer höga krav på sjuksköterskan som har en viktig roll i smärtbedömningen av patienten (Berntzen m.fl. 2011).
Olika typer av smärta
Det är viktigt att kunna fastställa vilken typ av smärta patienten upplever och inte bara undersöka hur stark smärtan är, detta för att kunna ge patienten effektiv smärtlindring (Miclescu 2019). Det är även av vikt att ta reda på om smärtan är akut eller långvarig som även nämns som kronisk smärta (Hysing & Rhodin 2019). Alla individer tål och upplever smärta olika vilket leder till att det krävs olika doser av smärtstillande mellan olika individer (Voon m.fl. 2018).
Akut smärta
Enligt Hysing & Rhodin (2019) uppstår den akuta smärtan vid vävnads- eller nervskada som leder till att kroppens olika försvarssystem aktiveras. När det autonoma nervsystemet aktiveras uppstår olika processer i kroppen vilket leder till ångest, rädsla och oro (a.a.)
Långvarig smärta
Den långvariga smärtan är enligt Hysing & Rhodin (2019) smärta som pågår konstant eller är återkommande i mer än tre alternativt sex månader. Den långvariga smärtan har inte något värde som varningssignal för till exempel vävnadsskada som vid akut smärta men individen upplever ändå samma alarmsignaler som leder till rädsla och oro (a.a.). Karlsten (2019) menar att det finns en svårighet i att definiera långvarig smärta på grund av att det inte alltid finns någon klar definition i tidskrifter eller annan litteratur rörande långvarig smärta (a.a.). Karlsten (2019) uppger att smärta kan delas in i olika typer beroende på orsak; nociceptiv smärta och neuropatisk smärta.
Nociceptiv smärta
Innebär smärta efter en vävnadsskada eller operation och är den vanligaste smärttypen (Karlsten 2019). Enligt Norrbrink (2013) uppstår smärtan när smärtreceptorer i vävnaden, nociceptorer reagerar på en uppkommen skada. Smärtreceptorer finns i större delen av kroppen men särskilt många återfinns i de organ som ska skydda människan, det vill säga bland annat i huden, slemhinnor och i hornhinnan i ögat (a.a.)
Neuropatisk smärta
Norrbrink (2013) skriver att smärta som uppstår genom vissa sjukdomar där nerver skadas nämns neuropatisk smärta. Orsaker till neuropatisk smärta kan vara diskbråck eller karpaltunnelsyndrom. Nervskadorna kan även vara belägna i det centrala nervsystemet, det vill säga i hjärna eller ryggmärg och kallas då för central neuropatisk smärta (a.a.).
Smärtbedömning och smärtlindring
För att kunna utvärdera och bedöma en patients smärta har sjuksköterskan möjlighet att använda olika skattningsskalor och som används på olika sätt beroende på patientens förmåga (Karlsten 2019). Efter utförd smärtbedömning tillsammans med patienten ska sjuksköterskan genom tvärprofessionellt samarbete erbjuda patienten adekvat smärtlindring (Skytt 2008).
Smärtbedömning
Vid användandet av Visual analog scale (VAS) visar patienten sin smärtnivå på en sticka (Karlsten, 2019). Längst till vänster betyder ”ingen smärta” och längst till höger innebär ”mycket stark smärta”. Numeric rating scale (NRS) innebär att patienten skattar sin smärta verbalt mellan noll och tio där noll innebär smärtfri och tio innebär värsta tänkbara smärta. Verbal rating scale (VRS) innebär att patienten muntligen uppger sin smärta med ord, exempelvis lindrig, måttlig eller outhärdlig (a.a.).
Smärtlindring
Enligt World health organization (WHO) är underbehandling ett globalt problem och cirka sex miljoner människor i världen saknar tillgång till kontrollerad medicinering (WHO, 2019). Större delen av de sex miljonerna är människor med smärtproblematik. WHO har utformat en ”smärttrappa” (analgesic ladder) i tre steg som beskriver hur smärtbehandling bör utföras. Smärttrappan utformades i första hand för cancersmärta men används även vid andra smärttillstånd (a.a.). Mild smärta behandlas med ickeopioid smärtbehandling, exempelvis med paracetamol eller non steroid antiinflammatory drugs (NSAID) (WHO, 2019). Mild till moderat smärta bör behandlas med svagt verkande opioidanalgetika (exempelvis tramadol och kodein) och om behövligt med tillägg av ickeopioid smärtbehandling. Det tredje och sista steget berör tilltagande smärta eller som utvecklas till stark smärta och ska behandlas med starkare opioidanalgetika (morfin, metadon) eventuellt med tillägg av paracetamol. Vidare menar WHO (2019) att om smärtan tilltar ytterligare ska opioiddosen ökas till dess att patienten är smärtfri.
Ickefarmakologisk smärtlindring
Breivik (2006) menar att smärta många gånger kan lindras utan läkemedel. Författarna nämner några metoder med väldokumenterad effekt såsom kognitiv
beteendeterapi (KBT) och avspänning (Breivik 2006). Andra metoder som erfarenhetsmässigt och med visst vetenskapligt stöd kan ha positiv inverkan är massage, transkutan elektrisk nervstimulering (TENS), värme och kyla samt akupunktur (a.a.).
Enligt Blondal & Halldorsdottir (2009) är underbehandling av opioidberoende patienter vanligt förekommande på grund av fyra orsaker. För det första kan sjuksköterskan sakna erfarenhet, för det andra saknas utbildning kring det specifika tillståndet, för det tredje finns en rädsla hos sjuksköterskan att
underhålla beroendet och för det fjärde upplever sjuksköterskan svårigheter att bedöma om patienten är i behov av smärtlindring eller inte.
Beroende
Diagnosen vid beroende av narkotika kallas i Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders version fem (DSM-5) för ”substance use disorder” eller
”substansbrukssyndrom” (Herlofson 2014).
Enligt Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning var narkotikabruket i Sverige under 2000-talet mer omfattande än tidigare (Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning 2019). År 2017 hade totalt 9% (eller 675 000 personer) använt narkotika senaste året och i samma studie hade 1,8% någon form av substansbrukssyndrom (a.a.). För att diagnosticera substansbrukssyndrom finns enligt DSM-5, elva kriterier. Om två till tre kriterier är uppfyllda klassas
substansbrukssyndromet som milt, fyra till fem kriterier som måttligt och om fler än fem kriterier är uppfyllda klassas substansbrukssyndromet som svårt
(Herlofson 2014). Kriterierna är följande:
• Substansen intas ofta i större mängd eller under en längre period än vad som avsågs.
• Det finns en varaktig önskan om eller misslyckande försök att begränsa eller kontrollera substansbruket.
• Mycket tid ägnas åt att anskaffa substansen, inta opioider eller återhämta sig efter att ha använt substansen.
• Drogsug, eller en stark önskan eller längtan efter att använda opioider. • Upprepat substansbruk vilket leder till att personen misslyckas med att
fullgöra sina åligganden på arbetet i skolan eller i hemmet.
• Fortsatt substansbruk trots ständiga eller återkommande problem av social eller mellanmänsklig natur orsakade eller förvärrade av effekterna av opioider.
• Viktiga sociala aktiviteter, yrkes- eller fritidsaktiviteter överges eller minskas på grund av substansbruket.
• Upprepat substansbruk i situationer där det medför betydande risker för fysisk skada.
• Substansbruket fortgår trots vetskap om bestående eller återkommande fysiska eller psykiska besvär som sannolikt orsakats eller förvärrats av opioider.
• Tolerans, definierat som endera av följande: behov av påtaglig ökad mängd opioid för att uppnå berusning eller annan önskad effekt; eller påtagligt minskad effekt vid fortsatt intag av oförändrad mängd opioid. • Abstinens, substansen används i syfte att lindra eller undvika
Termen ”substansbrukssyndrom” inkluderar personer med mycket olika grad av kliniska problem. I klinisk praxis där diagnosen behöver diskuteras mellan både kollegor och patienter används dock fortfarande ordet beroende (Heilig 2019). Allgulander (2019) beskriver substansbrukssyndrom som ett tillstånd av kognitiva begränsningar, fysiologiska symptom och olika beteenden som uppkommer för att individen fortsätter att använda en substans trots påtagliga problem.
Opioider
Opium utvinns ur vallmo och används för att framställa bland annat heroin, morfin och kodein. Heilig (2019) menar att opiater mer snävt refererar till naturligt förekommande föreningar utvunna ur opiumvallmon medan opioider betyder ordagrant opiatliknande. Allgulander (2019) menar även att heroin snabbt aktiverar opioidreceptorerna och ger en snabb berusningskänsla i några minuter följt av eufori med ett efterföljande välbefinnande och därefter
utsättningsymptom. En av de centrala effekterna hos opioider är att de verkar smärtlindrande vilket är en stark faktor för beroendeutveckling (a.a.).
Opioidinducerad hyperalgesi
Misclescu & Jackmann (2019) beskriver hyperalgesi som en ökad smärtupplevelse än normalt vid sensorisk stimulation. Opioidinducerad
hyperalgesi (OIH), definieras som en nociceptiv smärtkänsla orsakad av opioider (Lee m.fl. 2011). Tillståndet kan ge en paradoxal respons för en patients
smärtbehandling med opioider där patienten kan bli mer smärtkänslig för en viss typ av stimuli (a.a.). Yi & Pryzbylkowski (2015) menar att OIH inte
nödvändigtvis behöver vara lokaliserad vid en skada eller sjukdom utan är mer generaliserad. OIH kan ofta liknas vid tolerans eller abstinenssymptom men är separat och ett enskilt tillstånd och bör misstänkas när upplevd smärta ökas vid en högre dos opioider. Behandlingen vid OIH är krävande och en metod vid
smärtlindringen är att försöka utesluta opioider. Det är därför viktigt att förklara för patienten varför behandlingen utförs utan opioider då patienten inte alltid förstår logiken bakom smärtlindringsmetoden. Ett starkt partnerskap och ett psykologiskt stöd anses viktigt då processen kan vara lång och patienten kan uppleva smärta och abstinenssymptom (a.a.).
Stigmatisering
I boken Stigma (2014) beskriver sociologen Erving Goffman stigma som ett djupt misskrediterande attribut hos en individ där individen reduceras till att enbart vara det som själva stigmat symboliserar. Tre olika typer av stigman beskrivs och är:
• Kroppsliga stigman. Exempelvis en fysisk funktionsnedsättning. • Karaktärsstigman. Exempelvis ett beroende.
• Gruppstigman. Exempelvis religion, etnicitet, klass och kön.
Karaktärsstigmat kan ses som ”fläckar” hos individen där egenskaperna får följden att ”de normala” vänder sig bort då individen avviker på ett icke önskvärt sätt (Goffman 2014). Karaktärsstigmat är applicerbart på opioidberoende patienter och inte minst för individer med långvarig smärta som söker sig till sjukvården. Obehandlad smärta är en typ av lidande och enligt International council of nurses (ICN) Code of ethics for nurses är ”lindra lidande” en del av kärnkompetenserna för sjuksköterskor (ICN 2012). Blondal & Halldorsdottir (2009) menar att det tär på sjuksköterskor som under en längre tid vårdar patienter med svår smärta.
Dessutom menar Kumar (2018) att ju mer stigmatiserad en patientgrupp är desto högre dysfunktion har gruppen.
Sjuksköterskans roll vid individanpassad smärtbehandling
För att kunna bedöma en patients smärtupplevelse är den kliniska blicken hos sjuksköterskan grundläggande. Iakttagelse, lokalisering, typ av smärta, intensitet och frekvens kan ge en samlad bedömning av patientens upplevelse (Berntzen m.fl. 2011). Iakttagelse innebär bedömning av patientens mimik, verbala förmåga, kroppshållning, andningsmönster och blodtryck. Lokalisering innebär att
sjuksköterskan undersöker var det gör ont och vilken typ av smärta patienten upplever. Vidare ska sjuksköterskan undersöka intensiteten av smärtan och detta kan göras med hjälp av skattningsinstrument. Slutligen bedöms frekvensen av smärtan. Anledningen till att detta bör bedömas är att smärtbehandlingen skiljer sig åt om smärtan kommer i intervaller eller är konstant. Om smärtan är konstant rekommenderas smärtlindring jämnt fördelat över dygnet medan intervallsmärta är viktig att förebygga. Även om det är läkaren som ordinerar
läkemedelsbehandlingen är det viktigt att sjuksköterskan har god kunskap om läkemedlets effekter, eventuella biverkningar, dosering och administrationssätt. Ovanstående styrker påståendet om sjuksköterskans centrala roll vid smärtlindring av patienten (a.a.).
Hamers (1997) undersökte sambandet mellan yrkeserfarenhet och skillnad i bedömning av smärta. Hypotesen var att sjuksköterskor med mer kunskap och erfarenhet kunde bedöma och smärtlindra patienter bättre än kollegor med mindre yrkeserfarenhet. Resultatet visade bland annat att sjuksköterskornas erfarenhet inte påverkade hur smärtan bedömdes hos en patient. Däremot konstaterades att de mer erfarna sjuksköterskorna var snabbare att bedöma patienten medan sjuksköterskorna med mindre erfarenhet tog längre tid på sig men att bedömningen enligt VAS inte skiljde sig nämnvärt (a.a.).
Omvårdnadsbehovet
Grunden till personcentrerad omvårdnad är respekt för personen, den enskildes rätt till självbestämmande, ömsesidig respekt och förståelse (McCane & McCormack 2019). Enligt Hälso- och sjukvårdslagen 3 kap 1§ (HSL 2017:30) framkommer att målet med hälso- och sjukvården är god hälsa och vård på lika villkor. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och den enskilde individens värdighet (a.a.). Ekman (2011) poängterar hur viktigt det är för sjuksköterskan att skapa ett partnerskap med patienten samt att vara lyhörd för patientens förhoppningar, tankar och önskningar vilka är viktiga komponenter i omvårdnaden. Målet med partnerskapet är att lära av varandra och komma fram till en gemensam lösning. Ekman (2011) menar vidare att allt som sägs och uttrycks ska dokumenteras så att det hålls transparent och fastlår kontinuitet i omvårdnaden (a.a.). Komplexiteten för omvårdnadsbehovet hos opioidberoende patienter kräver att sjuksköterskor har kunskap och färdigheter att ge tillräcklig och god omvårdnad (Finell m. fl. 2019). Toleransutveckling och den fysiologiska påverkan kan uppstå för allt substansbruk, men är särskilt påtaglig vid
opioidbrukssyndrom. Trots att beroendesjuksköterskor har en väsentlig funktion i vården behöver grundutbildade sjuksköterskor ha adekvat utbildning i att vårda patientgruppen för att minska stigmatiseringen och optimera omvårdnaden (a.a.).
Joyce Travelbee
För att förstå vad omvårdnad är och bör vara hävdar Joyce Travelbee att förståelse för vad som sker i samspelet mellan patient och sjuksköterska i form av
interaktion och kommunikation är av största vikt och utgår från patientens upplevelser och erfarenheter (Kirkevold 2000). Travelbee tar starkt avstånd från en generaliserande människosyn och förkastar begreppen sjuksköterska och patient samt betraktar begreppen som generaliserande definitioner som suddar ut individuella särdrag och framhäver det gemensamma (a.a.). Lidande ses som en fundamental allmänmänsklig erfarenhet och är en ofrånkomlig del av att vara människa (Kirkevold 2000). Travelbee har som utgångspunkt att varje individ har sina egna upplevelser men att människor delar erfarenheter såsom sjukdom och lidande. Erfarenheterna kan leda till personlig utveckling hos patienten där omvårdnadsmålet för sjuksköterskan är att hjälpa patienten att finna mening i upplevelsen. Därmed är det viktigt att se varje individ som unik och vid generalisering blir det annars lätt att förvandla människor till stereotyper. Som sjuksköterska är det viktigt att inte lägga egna värderingar i patientens lidande eller sjukdom då det aldrig går att förstå hur den individuella patienten känner (a.a.)
Travelbee beskriver en process i fem steg för att etablera en mellanmänsklig relation där gränserna mellan sjuksköterska och patient suddas ut och som leder till att personerna ser varandra som unika individer (Kirkevold 2000). Den första fasen innebär ”det första mötet” mellan personerna. Här förekommer förutfattade meningar om den andra personen baserat på bland annat utseende, beteende eller personliga attribut och enligt Travelbee är det viktigt att som sjuksköterska vara medveten om den egna stereotypa uppfattningen, för att på så sätt se patienten som en unik varelse. I nästa fas börjar sjuksköterskan och patienten lära känna varandra och nästa fas innebär ”framväxt av identiteter”, där båda parter börjar se personen bakom fasaden och eventuella stereotypa uppfattningar försvinner. Den tredje fasen är ”empati” där sjuksköterskan börjar förstå patientens känslor och tankar samt att personerna kommer närmare varandra. Fjärde fasen kallar Travelbee för ”sympati” och är ett resultat av den tredje fasen. Fasen
kännetecknas av förståelse och medkänsla där sjuksköterskan involverar sig i patientens lidande med en önskan om att kunna lindra denna. I den sista fasen ”ömsesidig förståelse och kontakt” har en ömsesidig kontakt etablerats mellan sjuksköterskan och patienten och är ett resultat av interaktionen individerna emellan genom de föregående faserna. Travelbee menar att detta leder till att båda parter upplever situationen som både meningsfull och betydelsefull (a.a.).
PROBLEMFORMULERING
Patienter med tidigare eller pågående opioidbruk kan utveckla tolerans och effekten av sedvanlig behandling blir inadekvat. Det är en komplex symptombild som presenteras när opioidberoende patienter möter sjukvården. Sjuksköterskan har ett viktigt arbete i att bemöta, bedöma, vårda och följa upp symptomen
patienterna uppvisar. En central verkan hos opioider är smärtlindring och patienter presenterar ofta smärta som ett huvudsymptom. Relationen mellan patienten och sjuksköterskan är betydelsefull och kräver samarbete för att uppnå optimal omvårdnad.
SYFTE
Syftet med studien är att undersöka sjuksköterskors och opioidberoende patienters erfarenheter vid smärtlindring.
METOD
Enligt Forsberg & Wengström (2016) strävar den kvalitativa ansatsen inom omvårdnadsforskning mot att beskriva, förstå, förklara samt tolka. Forskaren ska försöka att möta situationen som om den alltid vore ny genom ett
förutsättningslöst förhållningssätt där strävan efter helhetsförståelse av situationen ligger i fokus (a.a.). Uppsatsen är en litteraturstudie med kvalitativ design och enligt Forsberg & Wengström (2016) ska tillvägagångssättet struktureras upp för att underlätta processen. Först motiveras varför studien utförs och en
problemformulering formas som generar ett syfte. Därefter bestäms sökord och sökstrategi samt att litteratur identifieras och granskas kritiskt. Den valda
litteraturen analyseras och resultatet sammanställs och diskuteras (a.a.). Eftersom studien rör sjuksköterskans samt patientens erfarenheter var enbart studier med kvalitativ ansats av intresse. För att på ett strukturerat sätt avgränsa
problemområdet i databassökningarna användes POR-strukturen, se tabell 1. Tabell 1: POR-struktur (Willman m.fl. 2016)
Litteratursökning
Databaser som användes i litteratursökningarna var CinAhl, PubMed och PsycINFO. PubMed innehåller artiklar och tidskrifter inom omvårdnad och medicin vilket hade relevans för litteraturstudien. CinAhl är en databas som är mer inriktad på omvårdnadsvetenskapliga referenser och sökningar utfördes även i denna databas. PsycINFO är en databas som innehåller litteratur inom det psykiatriska området. Under databassökningen gjordes parallella sökningar i PubMed och CINAHL då exakt samma sökningar kunde göras och effektivisera utfallet och därefter utfördes sökningen i PsycINFO. Att använda flera olika databaser ökar träffsäkerheten, minskar bias och ger en bredare sökning (Willman m.fl. 2016).
Sökningarna föregicks av att bryta ut bärande begrepp i studiens syfte. Begreppen i de inledande databassökningarna var nurse, pain, pain management, opioids och
addiction. Syftet när studien påbörjades var att undersöka sjuksköterskors
erfarenhet angående smärtlindring av opioidberoende patienter. Efter den
extensiva sökningen framkom flertalet artiklar med fokus på patientperspektivet. Ett beslut fattades att ändra syftet så att även patientens upplevelse inkluderades vilket resulterade i ett nytt sökblock innehållandes ”patient” och sökblocket lades till i samtliga databassökningar. Begreppen var inte breda nog för att få tillräckligt med relevanta artiklar så för varje sökblock användes därför flertalet synonymer för att fånga in begreppen ur flera vinklar. En sökmall presenteras i bilaga 1-3. För att bredda urvalet utfördes även en manuell sökning som presenteras i bilaga 5. För att kombinera termerna i respektive sökblock användes den booleska operatorn “OR” som hittar referenser som innehåller någon av termerna i
Population Område Resultat
Sjuksköterskor och patienter Smärtlindring av patienter med opioidberoende.
Erfarenheter vid smärtlindring.
sökblocket. När samtliga sökblock kombinerats utfördes en sammanslagning med den booleska termen “AND” som innehåller samtliga referenser i sökblocket. Den booleska operatorn “AND” gör att sökningen blir smalare (Forsberg &
Wengström 2016).
Inklusions- och exklusionskriterier
För att erhålla så effektiva sökningar som möjligt bestämdes olika kriterier som skulle ingå i sökningen. Begränsningar som användes var att artiklarna skulle vara peer-reviewed, kostnadsfria samt engelskspråkiga. Årtal var ingen begränsning då det inte ansågs påverka synen på erfarenheten kring smärtlindring. I PubMed fanns inget filter för peer-reviewed, vilket togs i beaktning. Patienterna var tvungna att ha en typ av substansbruk med störst fokus på opioider, då blandbruk förekom. Opioidbrukssyndrom är ett paraplybegrepp som innefattar flera olika opioider och i sökningen inkluderades alla dessa men däremot exkluderades andra typer av substansbruk i sökningarna såsom alkohol och tobak.
Relevans- och kvalitetsgranskning
Efter genomförd litteratursökning utfördes en granskning av samtliga titlar vilket resulterade i totalt 181 relevanta artiklar. Efterföljande lästes samtliga abstract igenom samt att förekommande dubbletter uteslöts vilket resulterade i 64 artiklar. En relevansbedömning utfördes med hjälp av en relevansmall från Statens
beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU (2014a) detta för att utesluta artiklar som inte uppfyllde litteraturstudiens syfte. Efter relevansbedömningen återstod 20 artiklar som lästes i fulltext.
Artiklarna kvalitetsgranskades systematiskt av två oberoende granskare (Willman m.fl. 2016), med samma granskningsprotokoll från SBU (2014b). Efter den individuella kvalitetsgranskningen jämfördes resultatet och artiklar som hade bedömts olika diskuterades igenom och en gemensam bedömning resulterade i tio artiklar som svarade på det ursprungliga syftet. Granskningsprotokollet hade inte modifierats för litteraturstudien och samtliga studier som användes i resultatet redovisas i en artikelmatris, se bilaga 4 samt resultatsammanställning, tabell 3. Kvalitetsgranskningen baserades på att studierna skulle ha ett välformulerat syfte, välbeskriven urvalsprocess samt ett logiskt resultat. För att uppnå hög kvalitet krävdes att minst 16 av 21 kriterier i formuläret från SBU (2014b) var uppfyllda, för medelhög kvalitet krävdes 12-15 kriterier. En beställd artikel tillkom senare i processen som kvalitetsgranskades och inkluderades i litteraturstudien. Antalet studier blev elva stycken. Det uppmärksammades senare att fyra artiklar utgick från patientperspektivet, sex från sjuksköterskeperspektiv samt en med båda perspektiven. Vi hittade inte tillräckligt med artiklar som utgick från
sjuksköterskeperspektivet och valde att inkludera patientperspektivet och att ändra syftet. För att bredda urvalet av artiklar samt erhålla jämvikt av populationerna utfördes även en manuell sökning. Sökorden var pain, stigma och substance use
disorder, sökningen presenteras i bilaga 5. Sökresultatet gav 53 artiklar varav fyra
relevansgranskades och tre kvalitetsgranskades varav en artikel valdes ut (Simon m.fl. 2019). Slutgiltigt antal inkluderade artiklar för resultatet blev 12 stycken.
Analys
Efter utförd kvalitetsgranskning analyserades utvalda artiklar med hjälp av en innehållsanalys i fem steg enligt tabell 2 (Forsberg & Wengström 2016).
Analysmetoden rekommenderas vid kvalitativa studier och är ett strukturerat sätt att bearbeta artiklar (a.a). Analysprocessen bestod av att läsa artiklarna ett flertal
gånger och stryka under de stycken som ansågs svara på litteraturstudiens syfte men även för att kunna finna olika kategorier som därefter delades upp i flera underkategorier. Kategoriernas olika begrepp reviderades flertalet gånger och ju mer ingående analysen blev desto bättre begrepp formulerades. Initialt bestod sammanställningen av fyra kategorier och 16 underkategorier men som
kondenserades ned till nio underkategorier. Genom analysprocessen formades en resultatsammanställning som gav en överskådlig blick över vilka kategorier och underkategorier artiklarna innehöll. Med tabellen (se tabell 3) som grund skrevs resultatet per underkategori tillsammans för att författarna skulle få en gemensam uppfattning om vad resultatet visade.
Tabell 2: Innehållsanalys i fem steg enligt Forsberg & Wengström (2016) 1 Läs igenom texten ett flertal gånger.
2 Identifiera vad texten handlar om, välj ut bärande begrepp och koda. 3 Kondensera koderna till kategorier.
4 Sammanfatta i ett eller flera teman. 5 Tolka och diskutera det funna resultatet.
Resultatsammanställning
Tabell 3. * Patientperspektiv ** Patientperspektiv & Sjuksköterskeperspektiv
Kategori Underkategori Blay
m.fl 2012* Bohm m.fl 2019 Carusone m.fl 2019* Ebenau m.fl 2019* Horner m.fl 2019 McCread die m.fl 2010** Morgan 2006 Morgan 2014 Morley m.fl 2015 Rolin-Gilman m.fl 2017* Simon m.fl. 2019* St Marie 2016 Stigma Diskriminering x x x x x x x x x x x x Attityd x x x x x x x x x Proble-matisk smärt-lindring Erfarenhet x x x x x x x x x x x Frustration x x x x x x x x x x Utbildning x x x x x x x Respekt Förtroende x x x x x x x x x x x Förväntningar x x x x x x x x Arbets- miljö Rutiner x x x x Stöd x x x x x
RESULTAT
Fyra kategorier identifierades av författarna under bearbetningen av studiernas resultat vilka är stigmatisering, problematisk smärtlindring, respekt och
arbetsmiljö. Kategorierna har sammanfattats i flera underkategorier där
stigmatisering, respekt och arbetsmiljö har två underkategorier och problematisk smärtlindring har tre underkategorier, se tabell 3 resultatsammanställning. Av studierna som ingår i resultatet är två utförda i Australien (Blay m.fl. 2012; m.fl. 2019), en utförd i Sverige (Bohm m.fl. 2019), en utförd i Canada (Carusone m.fl. 2019), en utförd i Nederländerna (Ebenau m.fl. 2019), två utförda i
Storbritannien (McCreaddie m.fl. 2010; Morley m.fl. 2015) samt fem stycken utförda i USA (Morgan 2006; Morgan 2014; Simon m.fl. 2019; St Marie 2016; Rolin-Gilman m.fl. 2017).
Samtliga 12 artiklar hade kvalitativ design med intervjuer som metod, en studie kompletterades även med observation (Blay m.fl. 2012) samt två artiklar som även hade fokusgrupper (McCreaddie m.fl. 2010; Rolin-Gilman m.fl. 2017). En av artiklarna var utförd med mixad metod där den kvalitativa delen presenterades separat (Blay m.fl. 2012). Enbart det kvalitativa resultatet användes i
litteraturstudiens resultat och artikeln bedömdes ha medelhög kvalitet. Författarna bedömde de resterande elva artiklarnas kvalitet och sex artiklar bedömdes ha hög kvalitet och fem artiklar bedömdes ha medelhög kvalitet. Fem av artiklarna utgick från patientperspektivet, en artikel utgick från både patient- och
sjuksköterskeperspektivet och sex av artiklarna utgick från
sjuksköterskeperspektivet. Antalet deltagare i de olika artiklarna varierade mellan fem och 33 personer och totalt antal deltagare i litteraturstudien uppgick till 206 personer. 104 personer av deltagarna var kvinnor och 85 var män.
Könsfördelningen i två av artiklarna var inte redovisade vilket avser 17 personer.
Stigmatisering
I denna kategori kommer patientens erfarenhet av diskriminering samt sjuksköterskans attityder belyses.
Patienters upplevelse av diskriminering
Det framkom att patienternas positiva upplevelser inte nödvändigtvis innebar att upplevelsen i sig var positiv utan att det innebar avsaknad av negativa upplevelser (Carusone m.fl. 2019). Patienterna tolkade även försening av smärtlindring som ett tecken på negativ attityd hos sjuksköterskorna vilket patienterna menade var på grund av beroendeproblematiken (Blay m.fl. 2012; Carusone m.fl. 2019;
McCreaddie m.fl. 2010; Morgan 2006; Simon m.fl. 2019). Patienternas
uppfattning stod i konflikt med sjuksköterskornas vilket ledde till att patienterna upplevde en utmaning i att övertyga om att intresset endast handlade om
smärtlindring (Blay m.fl. 2012; Bohm m.fl. 2019; McCreaddie m.fl. 2010; Simon m.fl. 2019). Ytterligare framkom uttrycken ”att bli behandlad som en knarkare” och ”inte bli lyssnad på” i många studier och som även tolkades och upplevdes av patienterna som brist på respekt (Blay m.fl. 2012; Carusone m.fl. 2019;
McCreaddie m.fl. 2010; Morgan 2006; Rolin-Gilman m.fl. 2017; Simon m.fl. 2019). Bristen på respekt upplevdes av patienterna genom att sjuksköterskorna hade mindre tålamod, att sjuksköterskorna var striktare samt gav en inkonsekvent smärtbehandling (Carusone m.fl. 2019; Horner m.fl. 2019; McCreaddie m.fl. 2010; Morgan 2006; Simon m.fl. 2019). Känslan av skam och olik behandling ledde till att patienterna skapade en strategi genom att vara en ”bra patient”. Detta
innebar exempelvis att inte ställa så många frågor eller att vara till besvär, vilket resulterade i ett bättre bemötande (Carusone m.fl. 2019; Ebenau m.fl. 2019; Morgan 2006).
Attityder och förutfattade meningar
Sjuksköterskorna tolkade patienternas specifika önskemål kring smärtlindring som ett sökande av opioider för beroendet (Bohm m.fl. 2019; Morgan 2014; Morley m.fl. 2015). Samtidigt tolkade sjuksköterskorna patienterna som inte hade önskemål om specifik smärtlindring som ”icke drogsökande” (Bohm m.fl. 2019). Bristen på erfarenhet och rätt utbildning kring substanser samt abstinens framkom som en anledning till de förutfattade meningarna hos sjuksköterskorna (Horner m.fl. 2019; McCreaddie m.fl. 2010; Morgan 2014). En ökad erfarenhet i att vårda patientgruppen ansågs värdefullt för att våga ge högre doser medicinska preparat och att detta skulle resultera i en mer adekvat smärtlindring (Morley m.fl. 2015). Ett vanligt förekommande synsätt hos sjuksköterskorna var uppfattningen om att patienter med opioidbrukssyndrom enbart sökte vård för att erhålla smärtlindring i form av opioider (Bohm m.fl. 2019; Carusone m.fl. 2019; Horner m.fl. 2019; Morgan 2006; Morgan 2014; St Marie 2016). Sjuksköterskorna uppgav att attityden mot patienter med opioidbrukssyndrom var bristfällig, men att känna medlidande samt att skapa en förståelse för varför patienten blev beroende från början var av vikt (Morgan 2014; St Marie 2016). Sjuksköterskorna hade uppfattningen om att patientgruppen ofta sökte vård för att erhålla smärtlindring men det framkom även att det var viktigt att behandla alla patienter lika oavsett opioidberoende eller inte (Bohm m.fl. 2019; Carusone m.fl. 2019; McCreaddie m.fl. 2010; Morley m.fl. 2015; Rolin-Gilman m.fl. 2017).
Problematisk smärtlindring
Smärta är ett komplex fenomen och sjukvården möter svårigheter att behandla patienter med opioidberoende samt smärtproblematik. I denna kategori tas den problematiska smärtlindringen upp och vikten av erfarenhet och rätt utbildning.
Erfarenhet av smärtlindring
Patienterna upplevde smärtlindringen som otillräcklig eller felaktig och menade att detta berodde på okunskap hos sjuksköterskorna omkring tolerans och opiodinducerad hyperalgesi (Blay m.fl. 2012; Simon m.fl. 2019). Patienterna menade även att det vore bra för sjuksköterskorna att öka kunskapen kring detta för att kunna administrera starkare doser smärtlindring (a.a.).
Sjuksköterskorna uppgav att smärta var ett individuellt fenomen och att det upplevdes ännu mer komplext hos patienter med opioidbrukssyndrom (Blay m.fl. 2012; Bohm m.fl. 2019; Carusone m.fl. 2019; Horner m.fl. 2019; McCreaddie m.fl. 2010; Morgan 2014; Morley m.fl. 2015; Rolin-Gilman m.fl. 2017; St Marie 2016). Patientgruppen ansågs även vara svårhanterlig på grund av kombinationen av opioidberoende samt toleransutveckling vilket ledde till en problematisk smärtbedömning och behandling (Bohm m.fl. 2019; Morgan 2014; Morley m.fl. 2015). Att kunna lita på patientens smärtupplevelse ansågs vara viktigt men att flera faktorer komplicerade omvårdnaden (Bohm m.fl. 2019; Carusone m.fl. 2019; Morgan 2006; Morley m.fl. 2015; St Marie 2016). Till exempel med en ökad toleransnivå kunde patienter erhålla högre dos smärtlindring utan effekt (Blay m.fl. 2012; Carusone m.fl. 2019; Morgan 2014).
Frustration
Patienterna kände en frustration över att inte bli lyssnade på eller att inte bli tagna på allvar vilket kunde leda till agitation och frustration (Morgan 2006; Rolin-Gilman m.fl. 2017). En faktor som ökade patienternas frustration var utebliven smärtlindring där patienterna upplevde en rädsla hos personalen att ge rätt behandling (Simon m.fl. 2019). Vissa patienter lämnade självmant avdelningen för att införskaffa smärtstillande läkemedel på egen hand (Carusone m.fl. 2019; Horner m.fl. 2019; Morgan 2006; Rolin-Gilman m.fl. 2017; Simon m.fl. 2019). Enligt Blay (2012) framkom även att patienterna fick minskat förtroende och ökad frustration gällande smärtlindring ju längre sjukhusvistelsen var.
Sjuksköterskorna upplevde osäkerhet i omvårdnaden av patienter med
opioidbrukssyndrom på grund av eventuella läkemedelsinteraktioner (Bohm m.fl. 2019). Även känslan av att inte ha samma behandlingsmål som patienten skapade frustration sett ur både patientens och sjuksköterskans perspektiv (Blay m.fl. 2012; Bohm m.fl. 2019; McCreaddie m.fl. 2010; Morley m.fl. 2015; St Marie 2016). En inre konflikt hos sjuksköterskorna ledde till frustration som var baserad på rädslan av att underhålla ett beroende eller om sjuksköterskorna gav adekvat smärtlindring (Bohm m.fl. 2019; Horner m.fl. 2019; Morgan 2014).
Sjuksköterskorna upplevde även frustration när det var läkaren som hade det slutgiltiga beslutet kring patientens smärtlindring (Morley m.fl. 2015; Morgan 2014). Även en känsla av otillräcklighet uppstod hos sjuksköterskorna när
vetskapen att ordinationen inte var adekvat för att lindra patientens lidande (a.a.). Andra orsaker till frustrationen var sjukvårdsorganisationens fokus på ekonomiskt resultat vilket resulterade i bland annat ökad arbetsbelastning och stress (Morgan 2014; Morley m.fl. 2015).
Utbildning
Att vårda en patientgrupp med opioidberoende har visat sig vara svårt på grund av bristande utbildning rörande patientgruppen (Bohm m.fl. 2019; Horner m.fl. 2019; McCreaddie m.fl. 2010; Morgan 2014). Bristande kunskap om patienters
beroende visade sig vara en viktig faktor i den övergripande omvårdnaden (Bohm m.fl. 2019; Ebenau m.fl. 2019; Horner m.fl. 2019; Morgan 2014; Morley m.fl. 2015). Vidare framkom att sjuksköterskorna önskade mer kunskap gällande att kunna skilja på fysiska abstinenssymptom och drogsug (Horner m.fl. 2019). En annan stark önskan som framkom hos sjuksköterskorna var att göra
grundutbildningen mer praktiknära samt att fokusera mer på samspelet mellan sjuksköterskan och patienten. Sjuksköterskorna önskade även mer strukturerad träning genom verklighetsbaserade fall samt mer kunskap om terminologi (Horner m.fl. 2019; McCreaddie m.fl. 2010). Okunskap kring substanser som fanns
tillgängliga utanför sjukhusmiljön bidrog till osäkerhet att smärtlindra korrekt då läkemedelsinteraktioner kunde förekomma (Bohm m.fl. 2019; Ebenau m.fl. 2019). Därför ville sjuksköterskor få en mer ingående utbildning i läkemedel som lindrar smärta och dess eventuella interaktioner med andra substanser (Horner m.fl 2019; St Marie 2016).
Respekt
Ömsesidig respekt mellan patienten och sjuksköterskan var en grundläggande faktor för god omvårdnad. Patienternas förväntningar på sjukvården var
påverkade av tidigare erfarenheter och belyste även hur sjuksköterskan försökte att arbeta holistiskt för att skapa ett förtroende hos patienten.
Förväntningar
Trots ett opioidberoende förväntade sig patienterna att de skulle bli behandlade med respekt och att bli sedda som människor (Blay m.fl. 2012; Ebenau m.fl.; McCreaddie m.fl. 2010; Morgan 2006; Simon m.fl. 2019). Patienterna förväntade sig även adekvat smärtlindring men var ofta tvungna att be om detta flera gånger och upplevde att de inte blev tagna på allvar då det kunde ta lång tid innan de eventuellt erhöll någon smärtlindring (Blay m.fl. 2012; McCreaddie m.fl. 2010; Carusone m.fl. 2019; Ebenau m.fl. 2019; Morgan 2006; Simon m.fl. 2019; St Marie 2016). Patienterna uppgav att det fanns en rädsla av att utsättas för ännu mer smärta på grund av utebliven eller ofullständig smärtlindring (Ebenau m.fl. 2019; Simon m.fl. 2019). Andra förväntningar som patientgruppen hade var att sjuksköterskorna skulle visa empati samt vara fördomsfria (McCreaddie m.fl. 2010).
Trots bristande kunskap kring omvårdnaden av patientgruppen försökte sjuksköterskorna visa empati och förståelse för att uppnå ett holistiskt
omvårdnadsarbete (Morley m.fl. 2015). Sjukhusmiljön med sina strikta rutiner och som ansågs normal för sjuksköterskorna skiljde sig från patientens rutiner och livsstil. Kontrasterna kunde leda till att patientens beteende upplevdes
problematiskt och omedgörligt vilket tolkades som en ”svår patient” (McCreaddie m.fl. 2010). För att säkra patientens förväntningar av smärtlindring kunde
sjuksköterskan tillsammans med patienten upprätta ett ”kontrakt” för hur
smärtbehandlingen skulle bedrivas, vilket betydde att sjuksköterskan inte behövde säga nej vid varje förfrågan utan att kunna referera till den vedertagna
överenskommelsen (Horner m.fl. 2019).
Förtroende
Patientgruppen uppgav att det var svårt att uppleva förtroende på grund av tidigare dåliga erfarenheter av sjukvården (Morgan 2006; Morley m.fl. 2015;
Rolin-Gilman m.fl. 2017; St Marie 2016). Många patienter kände brist på förtroende och sökte därför smärtlindring utanför sjukhusmiljön genom att skriva ut sig själva från avdelningen (Carusone m.fl. 2019; Horner m.fl. 2019; Morgan 2006; Rolin-Gilman m.fl. 2017; Simon m.fl. 2019).
Enligt Bohm (2019) var smärtlindring en av de primära åtgärderna för att kunna skapa förtroende hos patienten medan Morgan (2014) uppgav att vissa
sjuksköterskor försökte att skapa förtroende genom andra åtgärder. Det kunde exempelvis innebära att erbjuda lägesändring, ickefarmakologisk behandling eller genom att göra det mer bekvämt för patienten (a.a.). Det var lätt att fokusera på en enskild detalj i patientens liv som gjorde att sjuksköterskan missade andra
aspekter av omvårdnaden (Horner m.fl. 2019). Att våga lita på patienten och ta hänsyn till patientens förflutna var framgångsrikt för en god behandling där motsatsen kunde göra patienten omedgörlig och förlora hoppet om att smärtan kunde lindras (Bohm m.fl. 2019; McCreaddie m.fl. 2010). Ett sätt att distrahera patienten från smärtan var att skapa en dialog som även ledde till att stärka
förtroendet personerna emellan (Bohm m.fl. 2019; Carusone m.fl. 2019). Det blev också ett sätt att stärka sig själv, patienterna menade att om sjuksköterskan var delaktig i omvårdnaden resulterade detta i att de blev en enhet (Ebenau m.fl. 2019).
Arbetsmiljö
I följande stycke presenteras hur rutiner påverkar omvårdnaden samt hur vikten av stöd påverkar sjuksköterskans förutsättningar för att ge god omvårdnad.
Rutiner
En förutsättning för att skapa ett partnerskap med patientgruppen menade
sjuksköterskorna var att skapa bra rutiner tillsammans med patienten (Bohm m.fl. 2019; McCreaddie m.fl. 2010). Det framkom rutinproblematik hos
sjuksköterskorna såsom lokala riktlinjer, dokumentation samt svårigheter att kontakta medarbetare då det var tidskrävande och resulterade i försämrad
omvårdnad (Morgan 2014). En strategi som sjuksköterskorna implementerade var att riskbedöma och behandla opioidberoende patienter och som därmed minskade risken för återfall samt visade på vikten av ett nära samarbete professionerna emellan (St.Marie 2016).
Stöd
Ett gott samarbete mellan läkare och sjuksköterskor hade stor betydelse vid administreringen av opioider enligt många sjuksköterskor (Morley m.fl. 2015). Flertalet sjuksköterskor uttryckte även svårigheten med att vara den som ska förhandla med läkaren om patientens smärtbehandling speciellt vid tillfällen då sjuksköterskan var medveten om att smärtlindringen inte skulle vara adekvat (Morgan 2014; Morley m.fl. 2015). Det framkom att det inte fanns något tydligt stöd för sjuksköterskorna när de ställdes inför komplicerade situationer och ett önskemål var att detta skulle erbjudas (a.a.). Sjuksköterskorna menade att stöd i svåra situationer gjorde att behandlingen blev enklare, till exempel att de kunde ringa en läkare för att diskutera fallet samt vidare behandling (Bohm m.fl 2019). Att diskutera med sina närmaste kollegor gav ett bättre samarbete och en bättre omvårdnad (Horner m.fl. 2019). Samarbetet mellan kollegor och
kommunikationen vid överrapporteringen kunde minska otydligheter och att alla sjuksköterskor gav samma och lika vård (Horner m.fl. 2019). Om samma och lika vård inte gavs kunde otydligheter skapas i omvårdnaden. Därför menade
sjuksköterskorna att det var viktigt att vara konsekvent i sitt omvårdnadsarbete för att skapa en trygg och säker omvårdnad (St Marie 2016).
METODDISKUSSION
Litteraturstudien utfördes med kvalitativ design då den bäst ansågs ge svar på studiens syfte som var att undersöka sjuksköterskors och opioidberoende patienters erfarenheter vid smärtlindring.
Styrkor och svagheter med vald metod
Enligt Polit & Beck (2018) baseras den kvalitativa ansatsen på människors upplevelser, uppfattningar och erfarenheter. För det första är det människors upplevelser eller erfarenheter av fenomenet som utgör basen för datainsamlingen. För det andra kan forskarens förförståelse vara en nackdel och därför ska
forskaren genom hela forskningsprocessen reflektera hur förförståelsen kan påverka resultatet (a.a). Något som måste hållas i åtanke är att resultatet inte kan garanteras med säkerhet då viss information kanske inte kommit forskaren tillhanda då studiedeltagaren inte uppgett korrekt information.
Tidigare livserfarenhet samt arbetslivserfarenhet har format tankar och kunskaper kring bland annat smärtlindring vid opioidberoende. Författarnas egna möten med patientgruppen och observationer i omvårdnaden har väckt funderingar och frustration om hur bemötande och respekt inte alltid överensstämmer med HSL (2017:30) 3kap 1§ lika vård för alla. Att läsa och analysera artiklarna objektivt upplevdes svårare än förväntat på grund av författarnas förförståelse. Under hela arbetet har vi uppmärksammat varandra på att vara objektiva så att förförståelsen inte skulle påverka litteraturstudiens resultat.
En styrka med analysen var att författarna satt tillsammans vid varje tillfälle. Med ett gemensamt dokument och samtidig närvaro skapades en jämlik arbetsbörda och en gemensam bild av studiens upplägg. En svaghet med vald metod är att litteraturstudiens resultat är tolkat utifrån en tolkning. En reflektion är hur
artikelförfattarna har analyserat datainsamlingen som sedan analyserades av denna studies författare.
Val av sökord
Under arbetets gång tillkom flera synonymer som ansågs vara relevanta och resulterade i att ytterligare sökningar behövde utföras. Även om sökorden och sökblocken ansågs vara fullständiga kan en svaghet med sökningarna vara att någon synonym inte varit med i sökningarna exempelvis på grund av bristande språkkunskaper hos författarna och kunde ha påverkat sökresultatet.
Val av databaser
Användandet av tre databaser i sökningen gav en större bredd och en ökad chans att finna artiklar som var relevanta för litteraturstudien. Vid första
databassökningen var det svårt att navigera och få fram rätt resultat och många omsökningar behövde göras innan den slutgiltiga sökningen blev klar. Efter att sökblocket ”patient” adderats i databassökningarna gjordes en ny sökning i samtliga databaser. En slutgiltig manuell sökning utfördes för att försöka skapa jämvikt mellan populationerna då sjuksköterskeperspektivet var överrepresenterat. En jämvikt mellan populationerna gav en mer rättvis bild av resultatet. I
PsycINFO uppstod inloggningsproblem via Malmö universitets hemsida och en inloggning behövde ske utanför universitetets server. Den nya inloggningen ledde till att även databasen ”Publicly available content database” inkluderades vilket resulterade i fler träffar än innan (2766 träffar istället för 57). Detta upptäcktes efter att tre nya artiklar inkluderats i litteraturstudien men författarna ser inga svagheter med detta även om endast ca 1400 titlar granskades då artiklarna som inkluderades i studien återfanns bland de 60 första träffarna.
Inklusionskriterier
Efter att sökningarna var utförda framkom att flertalet artiklar inte fanns tillgängliga i fulltext och en frisökning på artiklarnas titlar utfördes för att undersöka om de fanns kostnadsfritt någon annanstans. Flertalet artiklar
lokaliserades genom denna sökning. Ett gemensamt beslut fattades att beställa en artikel då den svarade på litteraturstudiens syfte. Det kan anses inkonsekvent att endast en artikel köptes men författarna ansåg att det var av intresse att inkludera studien då kostnaden för just denna artikel låg inom ramen för vad som kunde anses vara skäligt. Ett annat inklusionkriterium var att artiklarna skulle vara skrivna på engelska då de flesta vetenskapliga artiklar är utgivna med angivet språk. Även om författarna kände sig bekväma med språket kan
Relevans- och kvalitetsbedömning
Innan relevans- och kvalitetsbedömningen beslutades att bortse från var studien var utförd, detta med tanke på att sjukvårdssystemen ser olika ut beroende på var man befinner sig i världen. Författarna ansåg att nationalitet inte påverkade hur individerna upplevde problematiken runt smärtlindring Det kan anses som en styrka i litteraturstudien att kvalitetsbedömningen utfördes individuellt av författarna då vi skaffade oss en egen bild av studiernas kvalitet utan att bli påverkade av varandra. En svaghet som författarna reflekterade över var
kunskapen omkring att bedöma artiklarnas kvalitet och hur detta kunde påverka bedömningen. En annan svaghet med kvalitetsbedömningen var att flertalet av artiklarna saknade redovisning av författarnas egen förförståelse men samtidigt bestod av andra delar som var av hög kvalitet. I två av de utvalda artiklarna var inte könsfördelningen redovisad men totalt sett var de av bra kvalitet. Vi
diskuterade huruvida detta skulle kunna ha påverkat resultatet och kom fram till att det inte påverkades. Vi menar dock att den samlade bedömning av de
vetenskapliga artiklarna ändå speglar den reella kvaliteten. Valet att bredda syftet har i efterhand visat sig tillföra mer substans och andra infallsvinklar i studien då två olika perspektiv kunde jämföras och påvisade skillnader i upplevelserna hos populationerna. En nackdel med att inkludera två perspektiv var att
resultatsammanställningen blev mer komplicerad samt att få en tydlig och rättvis bild av båda perspektiven. En svaghet med litteraturstudien skulle kunna vara att resultatet baserades på sex artiklar som utgick från sjuksköterskans perspektiv, fyra som utgick från patientperspektivet samt en artikel som utgick från båda perspektiven.
Analys
Det upplevdes som en stor hjälp att analysera artiklarna med hjälp av Forsberg & Wengström (2016) då det gav en tydlig ram för hur analysen skulle utföras. Analysprocessen upplevdes komplicerad på grund av att studien hade två populationer då underkategorierna kunde inkludera båda populationerna. Vid en ny litteraturstudie hade en avgränsning i populationerna kunnat göras vid
kategoriseringen eller att enbart använda en population. En eventuell svaghet med innehållsanalysen skulle kunna vara författarnas bristande engelskkunskaper vid tolkning av artiklarna. Innehållsanalysen innebar mycket bläddrande i artiklar då bearbetningen utfördes per underkategori och genom att inte analysera en artikel i taget. Arbetssättet upplevdes ändå positivt för studien då en gemensam bild skapades mellan författarna. Även om det för stunden upplevdes positivt så vid en eventuell framtida studie eller avhandling kommer bearbetningen av
innehållsanalysen att ske en artikel i taget. Detta tror vi skulle skapa en bättre helhetssyn av artikeln och leda till ett mer effektivt arbete.
RESULTATDISKUSSION
Smärtbehandlingen av patienter med samtidigt eller tidigare opioidberoende är en komplicerad uppgift för bland annat sjuksköterskan som arbetar patientnära. Sjuksköterskan ska tillsammans med patienten skatta smärtan och kunna erbjuda adekvat smärtlindring. Kategorierna som litteraturstudien resulterat i är
stigmatisering, problematisk smärtlindring, respekt och arbetsmiljö.
Litteraturstudiens resultat speglar både patientens och sjuksköterskans upplevelse och diskussionen i följande stycken kommer att redovisas per kategori. Joyce
Travelbees omvårdnadsteori som är beskriven i bakgrunden kommer att ligga till grund för diskussionen och bygger på samspelet mellan sjuksköterskan och patienten där patientens upplevelse står i fokus. Studiens resultat fann att sjuksköterskans och opioidberoende patienters upplevelser av smärtlindring skiljer sig markant. Å ena sidan upplever patientgruppen sig ofta stigmatiserade och särbehandlade vilket skapar både frustration och en känsla av diskriminering. Å andra sidan upplever sjuksköterskorna patientgruppen som ”svår”, dels
beroende på problematisk smärtlindring dels beroende på förutfattade meningar. Ett exempel är sjuksköterskans sätt att tolka patientens önskan om starkare smärtlindring som ett drogsökande beteende.
Stigmatisering
En vanlig förekommande upplevelse hos patientgruppen var känslan av att bli behandlad som ”knarkare” av sjuksköterskorna (Blay m.fl. 2012; Carusone m.fl. 2019; McCreaddie m.fl. 2010; Morgan 2006; Rolin-Gilman m.fl. 2017). Enligt Goffman (2014) benämns det som ett karaktärsstigma där individen reduceras till att enbart vara det stigmat symboliserar. Att inte bli lyssnad på och att uppleva en brist på respekt enbart på grund av ett beroende går inte i linje med Hälso- och sjukvårdslagen 3kap 1§ (2017:30) där målet är lika vård för alla. Även enligt Travelbees teori (Kirkevold 2000) ska avstånd tas från den generaliserande människosynen och varje människa ska ses som unik då det annars blir lätt att förvandla människor till stereotyper. Enligt Goffman (2014) är ”de normala” individer utan ”fläckar”, vilket i sammanhanget är sjuksköterskan som applicerar misskrediterande attribut hos patientgruppen, vilket kan leda till att individerna inte ses som fullt mänskliga. Ett äventyrande av patientsäkerheten och rätt till en god behandling ska inte påverkas av den enskilde sjuksköterskans generaliserande människosyn. Vilket inte korrelerar med den faktiska verkligheten samt Hälso- och sjukvårdslagen 3kap 1§ (2017:30). Det framkom att patienterna upplevde en inkonsekvent smärtlindring och en sämre vård jämfört med andra patientgrupper där de fick vänta längre på smärtlindring (Carusone m.fl. 2019; Horner m.fl. 2019; Simon m.fl. 2019). Den stigmatisering som genomsyrar bemötandet hos patienter med beroende kan antas leda till missnöje och bör också förstärka patienternas tidigare negativa upplevelser (Morgan 2006; Morley m.fl. 2015; Rolin-Gilman m.fl. 2017; St Marie 2016) av sjukvården, vilket kan antas leda till att vård inte söks i rätt tid. Ett sätt för patienterna att minska den negativa upplevelsen var att skapa en strategi genom att vara en ”bra patient” (Carusone m.fl. 2019; Ebenau m.fl. 2019; Morgan 2006). Enligt ICN (ICN 2012; McCane & McCormack 2019) är en av sjuksköterskans kärnkompetenser att lindra lidande men då blir det svårt att försvara en situation där patienterna själva behöver skapa en strategi för att kunna få hjälp att minska lidandet.
Sjuksköterskan ställs dagligen inför utmaningar och olika konflikter. När sjuksköterskans uppfattning inte överensstämde med patientens skapades konflikter i vad som var rätt och fel (Blay m.fl. 2012; Bohm m.fl. 2019; McCreaddie m.fl. 2010). Vid varje nytt möte går alla människor in med en förförståelse av hur ett nytt möte ser ut, hur en konversation ska byggas upp och hur den avslutas. Travelbees första fas i teorin beskriver ”det första mötet” där förutfattade meningar om den andra personen baseras på bland annat utseende, beteende eller personliga attribut och Travelbee menar vidare att sjuksköterskan ska vara medveten om den egna stereotypa uppfattningen (Kirkevold 2000). Om sjuksköterskan är medveten om de egna förutfattade meningarna kanske inte patienten behöver känna sig diskriminerad och i förlängningen upplever en bättre
vård. Det framkom i resultatet att bristen på erfarenhet och rätt utbildning kunde vara en av anledningarna till de förutfattade meningarna hos sjuksköterskorna (Horner m.fl. 2019; McCreaddie m.fl. 2010; Morgan 2014). Vidare i Travelbees fas nummer två och tre, ”framväxt av identiteter” och ”empati” ska parterna se bakom fasaden där stereotypa föreställningar försvinner och empati skapas där sjuksköterskan förstår patientens känslor och tankar (Kirkevold 2000). Det framkom i Blay (2019) att patienterna upplevde en sämre vård desto längre sjukhusvistelsen var. Eftersom stereotyperna ska försvinna vid interaktion med patienten och sjuksköterskan ska känna empati enligt Travelbees tredje fas (Kirkevold 2000) bör vården upplevas bättre ju längre sjukhusvistelsen är. Det kan vara så att den samlade uppfattningen som sjuksköterskorna har, att patienter med beroende enbart söker vård för att erhålla opioider, behöver brytas för att sjuksköterskan ska kunna känna medlidande och förståelse för patienten vilket styrks av Travelbees fjärde och femte fas (a.a.).
Problematisk smärtlindring
Det framkom i flertalet artiklar att smärtbedömning och smärtlindring av opioidberoende patienter var komplicerad på grund av exempelvis tolerans och hyperalgesi (Blay m.fl. 2012; McCreaddie m.fl. 2010; Morley m.fl 2015; Simon m.fl. 2019). Enligt Morley (2015) var erfarenhet en viktig faktor för att bedöma smärta och att våga ge högre doser smärtlindring. Påståendet styrks även av Hamers (1997) som presenteras i bakgrunden. Utbildning rörande tillståndet samt en ökad förståelse för olika substansers verkningsmekanismer skulle kunna öka förståelsen hos sjuksköterskan och eventuellt resultera i ett bättre bemötande och mer effektiv smärtlindring. Om sjuksköterskan utför smärtbehandling i enlighet med WHO (2019) smärttrappa bör ingen patient lida i onödan.
Opioider används i stor utsträckning inom sjukvården men det finns även ickefarmakologiska metoder som sjuksköterskan kan erbjuda patienten (Breivik 2006). Enligt Travelbee (Kirkevold 2000) är interaktion och kommunikation av största vikt för att skapa en relation mellan sjuksköterskan och patienten. Ickefarmakologiska metoder (Tas upp i bakgrund) vid smärtlindring kan ge upphov till interaktion och tillfälle att kommunicera med patienten vilket kan leda till att patienten upplever en relation med sjuksköterskan. Det i sin tur kan leda till att patienten får ett ökat förtroende för sjuksköterskan och i förlängningen även för sjukvården. Enligt WHO (2019) ska ingen behöva lida av smärta och om smärtlindringen uppges vara otillräcklig av patienten ska mer smärtlindring ges. Enligt flertalet studier var detta något som inte förekom utan tolkades ofta som ett drogsökande beteende av sjuksköterskorna (Blay m.fl. 2012; Bohm m.fl. 2019; Carusone m.fl. 2019; Horner m.fl. 2019; McCreaddie m.fl. 2010; Morgan 2006; Morgan 2014; Morley m.fl 2015; St Marie 2016). Sjuksköterskans förutfattade meningar, rädslan av att upprätthålla alternativt initiera ett beroende eller svårigheter med att bedöma smärtan kan vara en förklaring till underbehandling (Blay m.fl. 2012; Bohm m.fl. 2019; Carusone m.fl. 2019; Horner m.fl. 2019; McCreaddie m.fl. 2010; Morgan 2014; Morley m.fl 2015; Simon m.fl. 2019; St Marie 2016). Förklaringen till underbehandling styrks även av tidigare forskning där sjuksköterskor saknade utbildning, erfarenhet, svårighet med bedömning samt en rädsla för att underhålla patientens beroende (Blondal & Halldorsdottir 2009).
Respekt och förtroende
I enlighet med Hälso- och sjukvårdslagen 3kap 1§ (2017:30) ska alla patienter erbjudas lika vård men resultatet i flertalet studier visade att opioidberoende
patienter inte upplevde lika vård utan ville bli sedda som människor (Blay m.fl. 2012; McCreaddie m.fl. 2010; Ebenau m.fl. 2019; Morgan 2006). Att förnekas sin upplevelse av smärta eftersom vården tror att de enbart är drogsökande skapar ett bristande förtroende. Enligt Bohm (2019) var smärtlindring en av de primära åtgärderna för att skapa förtroende. Det är förståeligt att patienten upplever brist på förtroende om patienten möter ett motstånd från sjukvården, vilket troligtvis förstärks med återkommande dåliga erfarenheter (Morgan 2006; Morley m.fl. 2015; Rolin-Gilman m.fl. 2017; St Marie 2016). En fundering som uppkommer är om sjuksköterskan i dagens sjukvård har den tid som krävs för att skapa
förtroendet hos patienterna. Det kan då leda till att patienten inte söker sjukvård överhuvudtaget vilket i förlängningen kan leda till större skada och onödigt lidande för patienten (St Marie 2016).
Det framkom att det var en utmaning för sjuksköterskan att skapa ett förtroende hos patienten på grund av förutfattade meningar och förväntningar sett ur både patient- och sjuksköterskeperspektivet (Bohm m.fl. 2019; Carusone m.fl. 2019; McCreaddie m.fl. 2010). För att kunna skapa ett partnerskap baserat på förtroende krävs ett gemensamt arbete från både sjuksköterskan och patienten (Kirkevold 2000). Inte bara för att sjuksköterskans arbetsmiljö ska bli bättre utan även för att samspelet parterna emellan ska förstärkas och patientens behandling ska kunna uppnå maximal effekt. Travelbee beskriver i den fjärde fasen ”sympati” som är ett resultat av den tidigare fasen ”empati” och kännetecknas av förståelse och
medkänsla där sjuksköterskan involverar sig själv i patientens lidande (Kirkevold 2000). Att lyssna på patienten skapar inte enbart ett förtroende utan hjälper både sjuksköterskan och patienten att utvecklas och skapar även optimala
förutsättningar till god omvårdnad. Detta leder till den sista fasen i Travelbees teori, ”ömsesidig kontakt och förståelse”, där en ömsesidig kontakt etablerats mellan sjuksköterskan och patienten och är ett resultat av de föregående faserna. Den sista fasen leder till att båda parter upplever situationen som meningsfull och betydelsefull (Kirkevold 2000). Med hjälp av teorin att interagera med patienten bör det hjälpa sjuksköterskan i arbetet med svårare utmaningar där patienten inte har förtroende för sjukvården. Dialog mellan patienten och sjuksköterskan skapade förutsättningar för en bättre relation och delaktighet i omvårdnaden (Bohm m.fl. 2019; Carusone m.fl. 2019; Ebenau m.fl. 2019).
Frustration
Enligt Blay (2012) fick patienterna minskat förtroende och ökad frustration ju längre sjukhusvistelsen var, vilket framkom vara en orsak till ökad frustration (Blay m.fl. 2012; Bohm m.fl. 2019; McCreaddie m.fl. 2010; Morley m.fl. 2015; St Marie 2016). Sjukvårdsorganisationens fokus på ekonomiskt resultat kunde påverka hur väl bemött en patient blev av sjukvården (Morgan 2014). Ekonomiskt fokus bör diskuteras då det kan påverka behandlingen genom exempelvis
utebliven smärtlindring och skapa en negativ upplevelse för patienten. Frustrationen som kan upplevas av patienten vid behov av sjukvård bör inte grundas på att de är en potentiell inkomstkälla, patientens frustration kan då bli en utmaning för sjuksköterskan.
Det skulle kunna vara så att patientens frustration av inadekvat smärtlindring leder till att sjuksköterskan upplever frustration i att behandla patientgruppen. När sjukvårdens behandlingsmål inte överensstämmer med patientens skapas konflikter mellan parterna. Konflikterna kunde resultera i en sämre omvårdnad och det kunde leda till att sjuksköterskan kände sig ”trött” på patienten
(McCreaddie m.fl.; Bohm m.fl.). Frustrationen grundade sig även i känslan av otillräcklighet i de fall sjuksköterskan visste att läkarordinationen inte var adekvat (Morley m.fl. 2015; Morgan 2014). Enligt McCane & McCormack (2019) är en viktig del i att vårda och behandla inom sjukvården möjligheten att diskutera och reflektera genom tvärprofessionellt teamarbete. Enligt flera studier ansågs stödet av kollegor vara angeläget i svåra situationer och gjorde behandlingen enklare och gav en bättre omvårdnad (Bohm m.fl. 2019; Horner m.fl. 2019; Morgan 2014; Morley m.fl. 2015). Ovanstående styrker hur samverkan i team kan påverka både sjuksköterskans arbete samt patientens upplevelse positivt.
KONKLUSION
Patienter med opioidbrukssyndrom och samtidig smärta återfinns inom hela sjukvården och kan innebära utmaningar vid smärtlindring på grund av exempelvis toleransutveckling. Patientgruppen upplever sig bli diskriminerad genom att inte bli behandlad som en människa vilket leder till frustration. Sjuksköterskan som arbetar patientnära har en viktig uppgift att smärtbedöma samt behandla patienterna och omvårdnaden ska utföras med respekt och utan förutfattade meningar. Förutfattade meningar påverkar hur sjuksköterskan
bemöter och kommunicerar med patienten. Tillståndet hos patientgruppen innebär att smärtlindringen kan upplevas problematisk och en bättre utbildning inom området efterfrågas. Den problematiska smärtlindringen ställer krav på hela teamet runt patienten och ett partnerskap mellan sjuksköterskan och patienten skapar förtroende och är en faktor för optimal omvårdnad.
FÖRSLAG TILL FORTSATT
KUNSKAPSUTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE
Smärtlindring av patienter med substansbrukssyndrom kan vara komplext och kräver stor kunskap för att ge rätt vård. Det är av stor vikt att ge en
personcentrerad och jämlik vård för att optimera vårdarbetet för denna patientgrupp. Mer kunskap kring patientgruppen och smärtlindringen bör underlätta för sjuksköterskan att på lång sikt förstå och skapa en större trygghet för patienten. Med resultatet i studien hoppas vi kunna bidra med information till en mer adekvat smärtlindring av opioidberoende patienter. Kan det skapas rutiner för hur en bättre smärtlindring ska ske för patienter med opioidberoende? Kan studien öka kunskap och förståelse för att minska stigmatiseringen av
patientgruppen? Resultatet av litteraturstudien bör ge en bredare blick av sjuksköterskors och patienters upplevelser angående hur den nuvarande omvårdnaden ser ut och hur den kan vidareutvecklas.
Författarna har under studien förvärvat kunskaper kring komplexiteten kring smärtlindring av opioidberoende patienter samt vikten av ett partnerskap. I den framtida professionella rollen som legitimerade sjuksköterskor kommer vi att kunna använda den nyförvärvade kunskapen i vårt arbete med patienten, föra kunskapen vidare till andra kollegor samt utvecklas i den egna yrkesrollen.
