Inbillningssjuk eller sjuk på riktigt?

Examensarbete i omvårdnad Malmö Högskola

15 högskolepoäng Hälsa och Samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

Juni 2015

INBILLNINGSSJUK ELLER SJUK

PÅ RIKTIGT?

EFFEKTEN AV KOGNITIV BETEENDETERAPI

OCH MINDFULNESS BASERAD KOGNITIV

TERAPI PÅ HYPOKONDRI/HÄLSOÅNGEST -

EN LITTERATURSTUDIE

MATILDA MODIG

MY NORDSTRÖM

INBILLNINGSSJUK ELLER SJUK

PÅ RIKTIGT?

EFFEKTEN AV KOGNITIV BETEENDETERAPI

OCH MINDFULNESS BASERAD KOGNITIV

TERAPI PÅ HYPOKONDRI/HÄLSOÅNGEST -

EN LITTERATURSTUDIE

MATILDA MODIG

MY NORDSTRÖM

Modig, M & Nordström, M. Inbillningssjuk eller sjuk på riktigt? Effekten av kognitiv beteendeterapi och mindfulness baserad kognitiv terapi på

hypokondri/hälsoångest - En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15

högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för Hälsa och samhälle, Institutionen

för vårdvetenskap, 2015.

Syfte: Syftet var att kartlägga effekten av kognitiv beteendeterapi och mindfulness

baserad kognitiv terapi hos personer som lider av hypokondri/hälsoångest.

Bakgrund: Hypokondri är en undergrupp till somatoforma syndrom, vilket är

symtom som inte kan förklaras genom generell medicin. Hypokondri är

svårdiagnostiserat och har en underklassificerad term vid namn hälsoångest. Olika behandlingsformer för hypokondri/hälsoångest kan bland annat vara kognitiv beteendeterapi eller mindfulness baserad kognitiv terapi med olika inriktningar.

Metod: En litteraturstudie utfördes enligt Goodmans sju steg, där det sista steget

exkluderades. Inklusionskriterier var studier som redovisade resultat med deltagare som uppfyllde kriterierna för hypokondri/hälsoångest. Artiklar som krävde en avgift exkluderas från studien. Databassökningar gjordes i PubMed, CINAHL och PsycINFO där tio vetenskapliga artiklar valdes ut och analyserades.

Resultat: Behandlingstid var en avgörande faktor för reducering av

hypokondri/hälsoångest, där gruppbehandling visade sig ge god effekt. Kognitiv beteendeterapi och mindfulness baserad kognitiv terapi reducerade den negativa synen och attityden på sjukdom och minskade uppmärksamheten över kroppsliga symtom.

Konklusion: Graden av hypokondri/hälsoångest minskade med hjälp av kognitiv

beteendeterapi, mindfulness baserad kognitiv terapi eller kognitiv terapi. Gruppbehandling gav positiv effekt och visade sig vara kostnadseffektivt för sjukvården.

Nyckelord: Hypokondri, hälsoångest, kognitiv beteendeterapi, kognitiv terapi,

HYPOCHONDRIACAL, OR SICK

FOR REAL?

THE EFFECT COGNITIVE BEHAVIOR

THERAPY AND MINDFULNESS-BASED

COGNITIVE THERAPY HAD ON

HYPOCHONDRIASIS/HEALTH ANXIETY – A

LITERATURE STUDY

MATILDA MODIG

MY NORDSTRÖM

Modig, M & Nordström, M. Hypochondriacal, or sick for real? The effect cognitive behavior therapy and mindfulness-based cognitive therapy had on hypochondriasis/health anxiety - A literature study. Degree project in nursing 15

credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of

Care Science, 2015.

Aim: The aim was to describe the effect cognitive behavior therapy and

mindfulness-based cognitive therapy had on people who suffered from hypochondriasis/health anxiety.

Background: Hypochondriasis is a subordinate group to somatoform disorders,

which are disorders that cannot be explained by general medicine.

Hypochondriasis is difficult to diagnose and has a subordinate term called health anxiety. Mindfulness-based cognitive therapy and cognitive behavioral therapy are different types of treatments for hypochondriasis/health anxiety.

Method: A literature study was carried out according to Goodman’s seven steps,

the last step was excluded. Inclusion criteria was studies that presented a result of participants who had criteria for hypochondriasis/health anxiety. Payment articles were excluded. Database searches were carried out in PubMed, CINAHL and PsycINFO, where ten scientific articles were chosen, and analyzed.

Result: Time of treatment was a substantial factor for reduced

hypochondriasis/health anxiety. Treatment in group had a significant effect on treatment outcome. Cognitive behavior therapy, and mindfulness-based cognitive therapy reduced the intrusive image and attitude of being sick, and reduced the attention of bodily symptoms.

Conclusion: Hypochondriasis/health anxiety reduced due to treatment. Group

treatment had a significant effect on outcome, and showed cost-effectiveness in health care.

Keywords: Cognitive behavior therapy, cognitive therapy, health anxiety,

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING ... 5 BAKGRUND ... 5 Diagnostisering av hypokondri ... 6 Behandlingsformer av hypokondri ... 7 Sjukvårdspersonals förhållningssätt ... 9 Syfte ... 10 METOD ... 10

Precisera problemet för utvärdering ... 10

Precisera studiens inklusions- och exklusionskriterier... 11

Formulera en plan för litteratursökningen ... 11

Genomföra litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna ... 11

Tolka bevis för individuella studierna ... 13

Sammanställa bevisen ... 13

RESULTAT ... 14

Behandling gav minskade symtom ... 14

Tiden en avgörande faktor... 16

Kostnadseffektivt ... 17

DISKUSSION ... 17

Metoddiskussion... 17

Resultatdiskussion ... 19

KONKLUSION ... 22

Förslag på fortsatt kunskapsutveckling och förbättringsarbete ... 23

REFERENSER ... 24

5

INLEDNING

Under praktik inom primärvården upptäcktes det av ena författaren, efter några veckor, att en patient ofta återkom för vård. Sjukvårdspersonalen verkande inte ta detta på allvar och tycktes ignorera patientens upplevda behov och symtom och hänvisade denna patient istället till egenvård i hemmet. Personalen verkade inte se eventuell bakomliggande orsak till vårdsökandet. Efter detta växte tanken fram att denna patient eventuellt kunde ha lidit av hypokondri, varpå vår litteraturstudie fokuserar på olika behandlingsformer för patienter med hypokondri. Genom examensarbetet ville vi lära oss om hur vi som blivande sjuksköterskor skall förhålla oss, identifiera och hjälpa denna patientgrupp, då det tyvärr inte föreläses om i sjuksköterskeutbildningen på Malmö högskola.

BAKGRUND

I dagens samhälle är cirka 1-5 % av jordens befolkning drabbade av hypokondri och det har visat sig förekomma i något större utsträckning bland män än kvinnor (Hart & Björgvinsson, 2010). Hypokondri är en undergrupp till somatoforma syndrom. Somatoforma syndrom är när diagnoser har symtom som inte fullt kan förklaras genom generell medicin (American Psychiatric Association, 2000; Hart & Björgvinsson, 2010).

Ordet hypokondri har två innebörder, där den ena betydelsen beskriver hypokondri som en diagnos och den andra betydelsen som en förolämpning (Belling, 2012). Då hypokondri är en svårdiagnostiserad kronisk sjukdom finns det en underklassificerad term vid namnet hälsoångest som innefattar en mildare grad av hypokondri, där inte alla kriterier för hypokondri är uppfyllda, det kan även benämnas sjukdomsfobi (Hart & Björgvinsson, 2010). Hypokondri är ett värdeladdat ord, vilket gör att hälsoångest hellre används då det ger anspråk på den affektiva komponenten av hypokondri och inte den kognitiva uppfattningen om att vara sjuk (a a).

Personer med hypokondri lider av en fixering och rädsla för att drabbas av någon allvarlig sjukdom, där ett lugnande besked från omgivningen endast ger ett tillfälligt minskat lidande (Ottoson & D’elia, 2008). Mest förekommande är oro och rädsla för att drabbas av fysiologiska eller psykiska sjukdomar, vilket kan bidra till ökad benägenhet att tillsammans med sin hypokondri även drabbas av ångest (Week, 2014). Hos de som lider av hypokondri brukar två tredjedelar ofta ha andra psykiatriska tillstånd såsom depression, panikångest och/eller andra generella ångestsyndrom (Hart & Björgvinsson, 2010). Ångest är en oundviklig känsla som varit med sedan evolutionen och gjort så kroppen förberett sig för att fly eller slåss när fara uppstår (Singh & Brown, 2014). Det finns både negativa som positiva konsekvenser vid ångest. Negativa konsekvenser kan vara att ångest ger en känsla av obehag och leder till att det som orsakar ångesten gärna undviks och positiva konsekvenser då ångest underlättar inlärning av nya kunskaper (a a). Personer med svår ångest tenderar att söka efter faktorer som kan tolkas negativt och det kan vara en av anledningarna till att de känner ångest (a a).

6

De som lider av hypokondri har ett ständigt behov av att få bekräftat frånvaro av sjukdom för att känna säkerhet, behovet kan överväldiga alla andra begär

(Belling, 2012). Personer med hypokondri har ett lågt intresse av vård och söker endast medicinsk hjälp för att få förklaring till hur och varför misstänkta symtom eller sjukdomar har uppkommit (Ottoson & D’elia, 2008). När läkare undersöker personer med hypokondri/hälsoångest och bekräftar att det inte finns någon sjukdom, blir dessa personer aldrig helt övertygade, utan drar ofta slutsatsen att läkaren brister i kunskap och kan där av inte hitta sjukdomen (Belling, 2012). Vid bekräftelse om god hälsa vid vårdkontakt upplevs sjukvårdspersonalen som avvisande och avsaknad av förståelse för dessa personer (Ottoson & D’elia, 2008). Det är därför inte ovanligt att personer med hypokondri/hälsoångest söker sig till andra vårdenheter och fortsätter så tills de fått bekräftelse (Hart &

Björgvinsson, 2010).

Hälsorelaterade internetsökningar har ökat markant de senaste åren, för att få svar på eventuell orsak till uppkomst av symtom (Singh & Brown, 2014). Personer som lider av hälsoångest har då fått ökad tillgänglighet att leta upp fakta på internet, dock kan viss fakta vara svårbegriplig. I sin tur kan detta bidra till ökad ångest, genom misstolkning av information (a a).

Hypokondri kan uppträda som sekundär diagnos i samband med exempelvis depression eller panikångest, men kan även uppkomma tillsammans med andra diagnoser (Ottoson & D’elia, 2008). Om hypokondri förekommer utan annan diagnos, är det en primär diagnos. De allra flesta människor upplever någon gång under sin livstid oro för sin hälsa och uppsöker då vårdkontakt. Personer med hypokondri upplever även detta, dock mer frekvent, och tolkar situationen allvarligare och mer livshotande än de utan diagnos. Orsak till uppkomst av hypokondri kan vara bristande omsorg och/eller allvarlig sjukdom under barndom. Det kan även vara personer som lider av allmän ängslan (a a).

Diagnostisering av hypokondri

För att kunna diagnostisera psykisk ohälsa finns två olika huvudsystem som används runt om i världen, International Classification of Disease (ICD) - tionde upplagan (ICD-10) och Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), fjärde upplagan (DSM-IV) (Holt et al, 2012). Det som skiljer dessa klassifikationssystem åt är att ICD-10 grundas och utgår ifrån den mentala hälsoproblematiken och andra sjukdomar hos personer och med hjälp av detta system kan en fullständig diagnos ställas. DSM-IV har en mer övergripande inblick och täcker endast den mentala ohälsan utifrån ett bredare perspektiv (Holt et al, 2012). Med hjälp av dessa system kan en sammanställning samt gruppering av olika sjukdomar och dödsorsaker lättare göras internationellt (a a).

International Classification of Diseases

ICD-10 är en av de internationella klassifikationer som styrs och ansvaras av Världshälsoorganisationen (WHO), vilket det gjort sedan 1948 (Holt et al, 2012). ICD-10 ger en generell vägledning och beskrivning om mentala- och

beteendediagnoser, differentialdiagnoser till dessa och vilka symtom som innefattas (World Health Organization, 2010). ICD klassificerar och

diagnostiserar sjukdomar systematiskt genom en internationell alfanumerisk kod som underlättar analysering av data och skapar ett blocksystem med

hälsoinformation. ICD innefattar epidemiologi, incidens och prevalens av

7

omständigheter. I WHO:s internationella klassificering innefattas ICD i referensklassifikationer, vilket innebär en klassifikation som behandlar de huvudsakliga hälsoparametrarna dödlighet och sjuklighet (a a).

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

Ett annat klassifikationssystem är DSM-IV där hypokondri klassificeras under somatoforma syndrom (American Psychiatric Association, 2002). DSM utvecklades under 1840-talet i USA och på 1880-talet togs sju kategorier fram gällande mentala sjukdomar. Under andra världskriget utvecklade amerikanska armén dessa kategorier och Världshälsoorganisationen (WHO) publicerade sjätte upplagan av ICD som för första gången innefattade mentala syndrom. Första upplagan av DSM utgick ifrån ICD-6, men var skrivet utifrån ett psykologiskt perspektiv, så diagnostiska kategorier fick en förklaring gällande hur de skulle uppmärksammas i praktiken rent kliniskt. DSM-IV utvecklades genom ICD-6-9, DSM-I-III och baserades mer på empirisk forskning om diagnoserna (American Psychiatric Association, 2000).

DSM-IV innehåller sex punkter som omfattar olika kriterier för att kunna diagnostisera hypokondri (American Psychiatric Association, 2002). Dessa punkter är:

 En fixering vid sin rädsla för att få en allvarlig sjukdom, relaterat till feltolkning av kroppsliga symtom.

 Rädsla för sjukdom är kvar trots medicinsk hjälp och lugnande övertygelser från sjukvårdspersonal.

 Fixering, enligt första punkten, har inte vanställningskaraktär.

 Rädsla medför lidande och sänkt livskvalitet gällande arbete, sociala livet eller annat.

 Pågått i minst sex månader.

 Rädsla och tankar kan inte beskrivas utifrån andra somatoforma syndrom.

Behandlingsformer av hypokondri

Mindfulness och kognitiv beteendeterapi kan vara behandlingsformer till personer som lider av hypokondri (Week, 2014; Hilte, 2014).

Mindfulness

Mindfulness härstammar från buddhismen och dess tankar kring det mänskliga medvetandet (Hilte, 2014). Inom mindfulness finns två perspektiv, det

österländska perspektivet som har ett psykologiskt synsätt och det västerländska perspektivet som har ett sociokognitivt synsätt (a a).

Innebörden av mindfulness är lättförstådd, men är i praktiken svår att tillämpa (Mandrup, 2008). Mindfulness handlar om att vara i nuet och vara fullständigt närvarande samt att tänka positivt om händelser och personer oavsett vad som har hänt. Om en negativ händelse uppstår ses det som ett lärandetillfälle med

möjlighet att vända situationen så att det blir något positivt och att tänka positivt om det som skett. Mindfulness kan beskrivas med hjälp av tre ord; vakenhet, uppmärksamhet och medvetenhet (a a). Vakenhet är den funktion som uppmärksammar negativa tankar eller känslor som dyker upp. Genom att

uppmärksamma det negativa kan ett resonemang föras med en själv om vad som är grunden till känslan eller tanken. Uppmärksamhet inom mindfulness är att ta in alla sinnesintryck utan att tolka eller analysera dem. Medvetenhet är att vara

8

ständigt närvarande i sina handlingar och tankar, veta vilken betydelse ens handling har just nu och vad det kommer leda till. Kroppen och sinnet ”knyts ihop” vid mindfulness (a a). Mindfulness skapar en generell uppfattning om vad som händer i ens kropp och sinne samtidigt som fokus inte ligger på någon speciell tanke eller situation (Segal et al, 2013).

Utövande av mindfulness. Tillämpning av mindfulness brukar ofta leda till ett

inre lugn, vilket i sin tur kan bidra till att bättre beslut fattas, till att lättare kunna tolka kroppens signaler och känna mindre stress (Mandrup, 2008). Varje persons inställning och självförtroende påverkas av de egna tankarna, vilket indirekt gör att tankar påverkar valen som görs i livet och även den egna livsutvecklingen (a a).

Övningar i mindfulness skall göras som om det var för första gången (Hasson, 2015). Detta för att få en djupare insikt och förståelse för varför handlingen utförs på detta vis. Varje övning skall ta tid så att varje steg i denna metod skall vara medvetet för att på detta vis undvika stress. Fokus skall ligga på andningen för att möjliggöra avslappning och därmed kan tankar och fokus på yttre stimuli släppas. Fokus på in- och utandning kallas mindful breathing. Det är betydelsefullt att lyssna på andra istället för att höra för att ge svar och vara medveten om ljud i omgivningen (a a).

Kognitiva terapiformer

Inom kognitiv beteendeterapi finns tre olika skeden i utvecklingen där första skedet är den klassiska beteendeterapin (BT). BT utvecklades under 1950- och 1960-talen och exkluderade den kognitiva aspekten, såsom tankar och emotionella upplevelser och hade endast fokus på beteendet. Kognitiv terapi (KT) växte fram under 1970- och 1980-talen där huvudsakligt fokus låg på en persons tankar och fantasier och inte beteendet (Perris, 2000).

Kognitiv terapi. Kognitiv terapi (KT) utvecklades av Aaron Beck, psykiatriker,

som i första hand behandlade personer med depression. KT är en form av

psykoterapi som innefattar och behandlar verbala tankar, bildföreställningar eller fantasier (Perris, 2000). KT utgår även från hur olika situationer uppfattas samt hur händelser tolkas och bearbetas från både omvärldens och ens egna inre miljö. Terapeuter inom KT skall se varje person som unik, oavsett diagnos och i den mån det går försöka ge personen möjlighet till att själv påverka sin behandling. KT har som mål att bredda personens syn på sig själv och bidra till självkännedom och känna igen kopplingen mellan tankar, känslor och beteende (a a).

Kognitiv beteendeterapi. Under 1990- och 2000-talen integrerades KT och BT

varpå den tredje fasen, kognitiv beteendeterapi (KBT), skapades. KBT framhåller personers förhållningssätt och inställning till sina tankar, känslor och upplevelser. KBT är en form av psykoterapi som grundar sig i att via språk, tankar och

beteende lära sig reglera och leva med sina känslor, vilket är en förutsättning för att kunna känna mening med tillvaron (Kåver, 2008). En viktig del i behandlingen är att kunna släppa och kontrollera olika händelser och upplevelser i sin

omgivning och även kunna acceptera och vara i nuet med hjälp av mindfulness (a a).

Syftet med KBT är att personer skall få en ökad och fördjupad inblick i sin problematik. Terapin lägger mest vikt på hur personer resonerar om sin inbillade

9

sjukdom istället för själva beteendet till den (Ottosson & D’elia, 2008). KBT är en form av psykoterapi vars effekt ligger i att lindra allt från depression till

ångestsyndrom och även en mängd olika personlighetsstörningar och psykotiska syndrom (Bieling et al, 2006). KBT kan användas både som individuell

behandling eller som behandling i grupp. KBT i grupp ger medlemmarna en möjlighet att träna på olika sociala situationer, träna rollspel samt få medverka och kunna påverka de andra medlemmarna i gruppen och ge dem återkoppling (a a).

Mindfulness baserad kognitiv terapi. Mindfulness baserad kognitiv terapi

(MBKT) utvecklades under 1990- och 2000-talen av Mark Williams och Cindel Ziegel med syfte att minska depression (Kåver, 2008). Ziegel och Williams utbildades av Jon Kabat-Zinn, vilket har lett till att MBKT har många likheter med mindfulness baserad stressreduktion som grundas på att reducera stress och öka medvetenheten om sin närvaro. Skillnader terapierna emellan är att MBKT innefattar mindfulness tillsammans med kognitiv terapi (a a). Personer lär sig upptäcka signaler på depression och kan på så sätt lättare förhindra att de uppkommer på nytt (a a). I MBKT övas det på att vara närvarande i nuet och samtidigt förhålla sig till tankar och inte se dem som den enda verkligheten (Wiklund, 2012). MBKT väcker tankar om att de inte är ensamma om sina känslor gällande sin sjukdom (Segal et al, 2013).

Sjukvårdspersonals förhållningssätt

Sjukvårdspersonal har enligt Belling (2012) olika skäl till att tycka mindre om patienter med hypokondri/hälsoångest. Olika skäl som kan bidra till detta är att patienter med hypokondri ofta ifrågasätter sjukvårdspersonals kompetens och att dessa patienter fortsätter klaga över symtom efter att de fått svaret om frånvaro av sjukdom (a a). När sjukvårdspersonal blir ifrågasatt av denna patientgrupp

uppmärksammas deras sårbarhet gällande att de eventuellt kan brista i kunskap inom ett visst område. Detta i sin tur kan få dem att känna sig utnyttjade då patienter som lider av hypokondri/hälsoångest endast ifrågasätter kompetensen och inte accepterar den hjälp som erbjuds, det vill säga att de inte får medicinsk hjälp på grund av frånvaro av sjukdom (a a).

Det är en utmaning för sjukvårdspersonal att se om patienter som lider av hypokondri faktiskt är sjuka eller endast tror sig vara det (Belling, 2012). Val av behandling kan vara ett dilemma, då dessa patienter ofta upptäcker nya symtom när tidigare symtom har blivit behandlat och undersökt (Barsky et al, 1988). Patienter som lider av hypokondri/hälsoångest, med eller utan diagnostiserad hypokondri, tenderar att bidra till högre kostnader för både egen del och för sjukvårdens del (Week, 2014). Detta genom att nyttja öppenvården mer frekvent jämfört med patienter som inte är drabbade av hypokondri/hälsoångest (Hart & Björgvinsson, 2010).

Omvårdnadsteori

Enligt Katie Erikssons omvårdnadsteorier finns det tre olika modeller av lidande; sjukdomslidande, vårdlidande och livslidande (Rooke, 1995). Patienters önskemål är att bli bekräftade av sjukvården och efter hjälp från sjukvårdspersonal kunna urskilja och se nya möjligheter (a a). Detta i sin tur ger en direkt påverkan på sjuksköterskans handlande, då sjuksköterskans uppgift är att kunna ge

personcentrerad vård och med god kommunikation i bästa mån skapa en bild av patienters behov (Rooke, 1995; McCance & McCormack, 2011). Sjuksköterskan

10

skall även vara sympatisk och se till patienters fysiska och mentala behov, i den mån det går (McCance & McCormack, 2011).

Sjuksköterskans roll

Sjuksköterskan har till uppgift att stödja och finnas till för patienter under vårdtiden. En central roll som sjuksköterskan har är att känna igen och kunna bedöma patienters behov av behandling samt kunna förmedla information och undvika ett negativ bemötande (McGrandles & Duffy, 2012). Detta kan vara ett dilemma då patienter med hypokondri oftast kan ses som besvärliga och mindre önskvärda inom vården (Starcevic, 2002). Sjuksköterskan skall se till varje patients behov, fysiska som psykiska, och uppmärksamma varje patient trots att det ibland kan finnas en annan orsak till vårdkontakt än vad som sökts för (Socialstyrelsen, 2005).

Sjukvårdspersonal ska i allmänhet följa Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763 (HSL) vilket står som krav i 2a§ HSL:

”Hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. /…/ tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården. Olika insatser för patienten ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt. Varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården ska, om det inte är uppenbart obehövligt, snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd. Lag (2014:822).”

Syfte

Syftet med denna litteraturstudie var att kartlägga effekten av kognitiv

beteendeterapi och mindfulness baserad kognitiv terapi hos personer som lider av hypokondri/hälsoångest.

METOD

Detta arbete valdes att göras som en litteraturstudie. Arbetets struktur utfördes enligt Goodmans sju steg för att kritiskt granska vetenskapliga artiklar och vägledas genom ett systematiskt förhållningssätt (Willman et al, 2011):

1. Precisera problemet för utvärdering.

2. Precisera studiens inklusions- och exklusionskriterier, 3. Formulera en plan för litteratursökningen.

4. Genomföra litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna.

5. Tolka bevisen från de individuella studierna. 6. Sammanställa bevisen.

7. Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet. Steg sju valdes att exkluderas i denna litteraturstudie.

Precisera problemet för utvärdering

Syftet till denna litteraturstudie växte fram då det i sjukvården förekommer patienter som lider av hypokondri, men inom sjuksköterskeutbildningen på Malmö högskola ges tyvärr inte information om hur en sjuksköterska ska

11

identifiera, hjälpa och förhålla sig till denna patientgrupp på bästa sätt. För att få en inblick i hur utforskad denna patientgrupp var gjordes en pilotsökning. Efter pilotsökningen valdes det att genomföra litteraturstudien på ett systematisk tillvägagångssätt (Willman et al, 2011).

Precisera studiens inklusions- och exklusionskriterier

Litteraturstudien använde sig av inklusions- och exklusionskriterier för att precisera sökningen av artiklar, så preliminärt relevanta vetenskapliga artiklar hittades som kunde svara på syftet (Olsson & Sörensen, 2012).

Inklusionskriterier

Inklusionskriterier var att vetenskapliga artiklar skulle redovisa resultat angående en population med symtom på hypokondri och/eller hälsoångest eller en

diagnostiserad hypokondri. De skulle behandlats med mindfulness och/eller kognitiv beteendeterapi. Abstrakt skulle vara tillgängliga att läsa och vara skrivna på engelska. Både artiklar med kvalitativ och kvantitativ forskning inkluderades. Artiklar skulle följa IMRAD -modellen (Introduction, material/method, result, and discussion) för vetenskapliga artiklar, i enlighet med Olsson & Sörensen (2012).

Exklusionskriterier

Artiklar som krävde en avgift för att kunna läsas och som hade en låg kvalitet efter kvalitetsgranskning skulle exkluderas från litteraturstudien.

Formulera en plan för litteratursökningen

Projektplanen, som skrevs några veckor innan litteraturstudien startades, användes som referensram för arbetets disponering under litteraturstudiens tio veckors arbete. Litteraturstudien valdes att göras så systematiskt som möjligt för att kunna sammanställa resultatet utan förutfattade meningar eller egna tolkningar i längsta möjliga mån(Willman et al, 2011). Information skulle, enligt

inklusionskriterierna, hämtas från primära källor med både kvantitativa och kvalitativa studier som presenterades i vetenskapliga artiklar.

För att hitta artiklar planerades det att genomföras databassökningar i PubMed, CINAHL och PsycINFO. När artiklar hittats skulle de granskas enligt Statens beredning för medicinsk utvärderings (SBU) granskningsmallar (SBU-Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2014). SBU har till uppgift att kritiskt granska de medicinska metoder som används inom vården, både de som redan är vedertagna samt de nytillkomna (Willman et al, 2011).

Genomföra litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna

En litteraturstudie genomfördes, då det redan fanns publicerad forskning inom området (Olson & Sörensen, 2011).

Urval

Utifrån syftet och den formulerade planen för litteraturstudien gjordes ett urval att enbart söka efter artiklar som utgick ifrån studier enligt inklusionskriterierna som innefattade hypokondri/hälsoångest som behandlats med KBT eller MBKT. Genom att ha ett urval gavs en större möjlighet att få tillgång till relevanta artiklar som svarade på syftet (Willman et al, 2011).

12

Databassökning

Sökord som var relevanta för syftet formulerades. Blocksökningar genomfördes i CINAHL, PubMed och PsycINFO. Fritextsökningar gjordes först i alla databaser, där sökord med liknande innebörd kombinerades med booleska söktermen OR för att skapa ett bredare sökblock. För att få ett än bredare och mer precist sökresultat med vetenskapliga artiklar användes till en början MeSH-termer (Karolinska Institutet, 2015)på Pubmed, CINAHL-headings på CINAHL och Subjects på PsycINFO (Willman et al, 2011), vilket sedan valdes bort. Booleska söktermen AND användes i sista steget i blocksökningen, för att eliminera oväsentliga artiklar och istället hitta relevanta artiklar som svarade på studiens syfte (a a). Hälsoångest skulle användas som synonymt sökord till hypokondri, om hypokondri gav ett lågt antal träffar utan relevanta artiklar.

Alla titlar lästes av de antal träffar som går att utläsa i nedanstående tabeller, av dessa titlar valdes relevanta abstrakt ut att läsas.Sammanställning av de kompletta blocksökningarna kan ses i bilaga 1 och antalet artiklar som valdes ut ur vardera databas kan ses i tabell 1-3.

Tabell 1. Sökresultat i PubMed

Datum Sökord Antal

träffar Antal lästa abstract Antal lästa artiklar Valda artiklar 150407 hypochondria* AND ("cognitive behaviour therapy" OR "cognitive behavior therapy" OR CBT OR "cognitive therapy”) 125 10 3 2 150409 hypochondria* AND (mindfulness OR “mindfulness-based therapy”) 5 4 2 1

Tabell 2. Sökresultat i PsycINFO

Datum Sökord Antal

träffar Antal lästa abstract Antal lästa artiklar Valda artiklar 150408 hypochondria* AND (Mindfulness OR "Mindfulness-based therapy") 11 6 2 2 150408 hypochondria* AND ("Cognitive Behavior Therapy" OR "cognitive behaviour therapy" OR CBT OR "Cognitive Therapy") 179 29 6 2 150410 (hypochondria* OR “health anxiety”) AND "Cognitive Behavior Therapy"

13

Tabell 3. Sökresultat i CINAHL

Datum Sökord Antal

träffar Antal lästa abstract Antal lästa artiklar Valda artiklar 150408 hypochondria* AND (Mindfulness OR “mindfulness-based therapy”) 23 4 2 1 150409 hypochondria* AND (“cognitive behaviour therapy” OR “cognitive behavior therapy” OR CBT OR “Cognitive therapy”) 194 15 2 0

Tolka bevis från de individuella studierna

De vetenskapliga artiklarna till litteraturstudien lästes först enskilt, för att inte förutfattade meningar skulle påverka uppfattningen om artiklarna, vilket Willman et al (2011) beskriver ger en större tillförlitlighet till resultatet. Artiklarna

kvalitetsgranskades enligt SBU:s granskningsmallar; mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier (modifierad) eller mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik – patientupplevelser (Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2014). 21 vetenskapliga artiklar kvalitetsgranskades totalt, där tio artiklar uppfyllde kriterierna och valdes ut till litteraturstudien. Därefter diskuterades artiklarna gemensamt, där fokus låg på relevansen av innehållet i metod- och resultatdelen.

Kategorisering

De vetenskapliga artiklarnas resultatdel lästes igenom än en gång. Materialet bearbetades utifrån denna studies syfte och sammanställdes i en översiktlig artikelpresentation (Forsberg & Wengström, 2013), se bilaga 2 (artikelmatris). De kvantitativa studier som uppnådde minst låg/medelhög nivå enligt

granskningsmallen från SBU lästes igenom där fokus låg på dataanalysen där de statiska mätvärdena utlästes, då de stärkte bevisgraden för studiernas resultat (a a). I den kvalitativa artikeln och de kvantitativa artiklarna ströks likartade ord under som skapade kategorier och dessa analyserades för att hitta huvudområden i studiernas resultatsom sedan innefattades och presenterades i resultatet nedan (Kristensson, 2014; Polit et al, 2001).

Sammanställa bevisen

Det vetenskapliga materialet sammanställdes med hjälp av olika huvudkategorier (Polit et al, 2001), som skrevs ned förhand på ett separat pappersark. Under vardera huvudkategori, förutom en, skrevs det sedan ned underrubriker som skapade en struktur och grund för resultatet (Willman et al, 2011). Resultatet sammanställdes med hjälp av dessa kategorier (Polit et al, 2001). De artiklar som upprepade likartade resultat kunde innefattas i en och samma kategori. Ett resultat som besvarade litteraturstudiens syfte kunde på så vis upprättas. Vid tolkning av den kvalitativa studien användes metoden innehållsanalys med en deduktiv ansats (Lundman & Graneheim, 2008). På de kvantitativa artiklarna gjordes en

14

litteraturöversikt för att få en djupare inblick i ämnet studierna beskriver (Polit et al, 2001)

RESULTAT

Nedan presenteras det resultat som framarbetades genom de vetenskapliga artiklarna.

En röd tråd genom alla vetenskapliga artiklar var att behandlingsalternativen gav effekt på hypokondri/hälsoångest genom minskade symtom. Tiden som lades på behandling var av vikt och i längden visade det sig att även vårdkostnaderna påverkades. I nedanstående tabell redovisas de huvudkategorier med

underkategorier som framtogs vid resultatsammanställning.

Behandling gav minskade symtom

Alla de vetenskapliga artiklarna som inkluderades i detta resultat visade på att olika slags kognitiva behandlingar gav effekt genom minskad grad av

hypokondri/hälsoångest (Barsky et al, 2013; Hedman et al, 2013; McManus et al, 2012; McManus et al, 2014; Sørensen et al, 2011; Tyrer et al, 2014b; Wattar et al, 2005; Williams et al, 2011; Weck et al, 2014a; Weck et al, 2014b).

KBT minskade den negativa synen på sjukdom, både negativa tankar och attityd, även somatoforma symtom reducerades (Weck et al, 2014a), vilket även kunde ses hos de som behandlats med MBKT i den kvalitativa studien av Williams et al (2011) och de som behandlats med KT (Weck et al, 2014b). Reducering av hypokondri/hälsoångest kvarstod efter avslutad behandling, dock inte i samma utsträckning ju längre tid som gick efter avslutad behandling (Weck et al, 2014b). Förekomst av hypokondri/hälsoångest sänktes med hjälp av KBT i jämförelse med hur graden av hälsoångest var innan behandling (Hedman et al, 2013; Sørensen et al, 2011; Wattar et al, 2005). I studien av McManus et al (2012) uppnådde färre deltagare efter MBKT kriterierna för hypokondri/hälsoångest, vilket även kvarstod vid uppföljning efter tolv månader efter avslutad behandling. De deltagare som erhöll vanlig sjukvård utan inslag av KBT mot sin

hypokondri/hälsoångest visade ingen signifikant förbättring (Tyrer et al, 2014b). Denna sänkning sågs direkt efter avslutad behandling och kvarstod vid

uppföljningskontroll efter både sex och tolv månader (Barsky et al, 2013; Tyrer et al, 2014b; Wattar et al, 2005). I studien av Tyrer et al (2014b) sågs ytterligare en reducering i hypokondri/hälsoångest 24-månader efter avslutad behandling. En förbättring sågs hos alla deltagare som genomgick KBT-behandling, trots att inte alla slutförde sin behandling (Barsky et al, 2013). Vid fullföljning av hela

behandlingstiden kunde en större förbättring ses (a a).

I en studie gavs deltagare som hade hälsoångest individuell KBT-behandling (Tyrer et al, 2014b). Behandlingen utfördes av psykologer, nyutexaminerade psykologer eller sjuksköterskor som genomgått en kurs för utövning av KBT. Deltagarna delades upp mellan utförarna och skapade på så vis tre olika grupper. Studien visade på att den andel deltagare som genomgått sin KBT-behandling hos sjuksköterskor hade minskad hälsoångest i större utsträckning i jämförelse med de som behandlats av utbildade psykologer (a a).

15

Det har visats att KBT som ges via internet givit gynnsam effekt på hälsoångest (Hedman et al, 2013). Internetbaserad KBT med obegränsad tillgång till

terapeuter gavs till en grupp deltagare med hälsoångest. Terapeuter var tillgängliga för deltagarna under dygnets alla timmar, alla dagar i veckan. Deltagare som genomgick internetbaserad KBT fick en reducering av negativa tankar gällande sjukdom och deras fokus på sina kroppsliga symtom blev inte lika påtagligt som innan behandling (a a). I början av behandling sjönk deltagares rädsla att drabbas av sjukdom och bekräftelsebehovet om frånvaro av sjukdom, där kunde både måttliga till betydande förbättringar ses. Under vidare behandling fortsatte hälsoångesten att sjunka, dock inte i samma utsträckning som tidigare (Hedman et al, 2013)

Gruppbehandling

KBT i grupp gav en god effekt av behandling gällande hypokondri/hälsoångest, vilket Sørensen et al (2011) bekräftar i sin studie. Även andra studier visade minskade symtom under gruppbehandling vilket kunde utläsas både i den kvalitativa studien av Williams et al (2011) och i ett flertal av de kvantitativa studierna (Barsky et al, 2013; Hedman et al, 2013; Tyrer et al, 2014b; Wattar et al, 2005; Weck et al, 2014a). Däremot kunde andra studier påvisa motsatt effekt, där gruppbehandling inte gav någon betydande skillnad i effekt jämfört med

individuell behandling (McManus et al, 2012; Weck et al, 2014b). Den kvalitativa artikeln av Williams et al (2011) visade att ojämlik könsfördelning vid MBKT-behandling i grupp kunde påverka

behandlingseffekten genom en känsla av utanförskap hos den part som var i minoritet. Resterande deltagare hade en positiv erfarenhet gällande

gruppbehandling (a a). Innan påbörjad KBT-behandling i grupp mättes graden av hälsoångest för att efter behandling ge en möjlighet att jämföra skillnader och se ifall hälsoångest sjönk, samt se om behandling givit effekt (Sørensen et al, 2011). Resultatet visade en gynnsam effekt av gruppbehandling då jämförelsegrupper till studien av Sørensen et al (2011), som varit på väntelista eller erhållit kortsiktig psykoterapi, inte hade samma positiva effekt som deltagare som gruppbehandlats med KBT. Gruppbehandling av KBT visade förbättring i hälsoångest direkt efter avslutad behandling och sex månader senare, dock kunde ingen ytterligare förbättring ses vid tolv månaders uppföljning efter avslutad gruppbehandling av KBT (a a).

Tankens kraft

Inom MBKT diskuterades negativa erfarenheter som var relaterade till

hypokondri/hälsoångest i grupp, så att känslan av utanförskap avdramatiserades och även känslan av att inte vara ensam i sin situation. I den kvalitativa studien av Williams et al (2011) fokuserades det på deltagares förändrade upplevelse om sin hypokondri/hälsoångest efter att ha genomgått MBKT-behandling i grupp. MBKT bidrog till att deltagare fick en förändrad livsuppfattning och en ökad medvetenhet om sina inre och yttre kroppsliga symtom. Kroppsliga symtom rationaliserades, vilket ledde till reducerad hypokondri/hälsoångest, detta i sin tur bidrog till en mer positiv syn på sig själva och mindre fördömande attityd, vilket Williams et al (2011) fick fram och så även den kvantitativa artikeln av McManus et al (2014). Genom att regelbundet fortsätta med MBKT förhindrades

hypokondrin/hälsoångesten från att återkomma, vilket bidrog till att en del personer som behandlats med MBKT valde att fortsätta med MBKT-övningar på egen hand och integrerade rutiner i sin vardag (a a).

16

Sociodemografiska variabler så som ålder, kön och utbildningsnivå påverkade inte effekten av MBbehandling (McManus et al, 2014) vilket även såg vid KT-behandling (Weck et al, 2014b). Efter att ha behandlats med MBKT hade

deltagare tagit till sig tanken att utföra mindfulness på egen hand (McManus et al, 2012). De hade även tillämpat synsättet att agera med eftertanke och att inte fördöma eller lägga vikt på negativa tankar, utan istället fokusera sina inre och yttre känslor och tankar på någonting annat genom att observera omgivningen (a a). Direkt efter avslutad MBKT-behandling sågs en förbättring gällande negativa tankar som bidrog till att stress och hypokondri/hälsoångest minskade, dock sågs ingen förbättring vid tre månaders uppföljningsbedömning (McManus et al, 2014). Vid uppföljningsbedömning ett år efter avslutad MBKT-behandling sågs förbättring på hypokondri/hälsoångest, mindfulness separat gav däremot ingen signifikant skillnad på resultatet vid synlig minskning av hypokondri/hälsoångest (McManus et al, 2012).

Tiden en avgörande faktor

Studierna påvisade att tid som avsattes för behandling av hypokondri/hälsoångest hade en betydande roll för hur utfallet artade sig (Barsky et al, 2013; Hedman et al, 2013; McManus et al, 2012; McManus et al, 2014; Sørensen et al, 2011; Tyrer et al, 2014b; Williams et al, 2011; Weck et al, 2014a; Weck et al, 2014b).

Den kvalitativa studien av Williams et al (2011) visade att det var viktigt att ha kontinuitet i MBKT-behandling under en längre period, där åtta veckor

förespråkades. Resultatet visade att efter regelbundet utövande av MBKT skapades en rutin bland deltagare och det blev mer naturligt att fortsätta utföra övningar som lärts inom MBKT mot hypokondri/hälsoångest på egen hand hemma. Disciplin hos utövare krävdes för ett gynnsamt resultat och vid tidsbrist sågs MBKT bortprioriteras (a a). Ju längre behandling med KBT och MBKT pågick, desto bättre effekt kunde ses (Tyrer et al, 2014b; McManus et al, 2012). Behandlingstid visade sig vara en viktig faktor för ett gynnsamt utfall inom alla behandlingsformer (Hedman et al, 2013; McManus et al, 2014; Weck et al, 2014a; Weck et al, 2014b). Åtta till tolv veckor sågs vara den kortaste behandlingsperiod som gav förbättring gällande symtom, vilket sågs i ett flertal kvantitativa artiklar (Hedman et al, 2013; McManus et al, 2012; McManus et al, 2014; Tyrer et al, 2014b; Weck et al, 2014b; Wattar et al, 2005) och även i den kvalitativa artikeln av Williams et al (2011). Tid var även en avgörande faktor för att deltagare skulle ha möjlighet att hinna lära sig tillämpa MBKT- och KBT-övningar (McManus et al, 2014; Weck et al, 2014a) Den tid som lades för MBKT-träning gav deltagare redskap för att kunna hantera olika påträngande tankar som bidrog till stress och hälsoångest (McManus et al, 2014). Deltagare som genomgick KBT-behandling fick möjlighet, under den tid som lades under behandling, att kunna lära sig hur de skulle förhålla sig gentemot sin sjukdom, upplevelse av kroppsliga symtom och hälsa samt sitt eget beteende gentemot sjukdom (Weck et al, 2014a).

Uppföljning

Resultat från uppföljningsbedömningarna påvisade att en gynnsam effekt av både KBT och MBKT kunde ses över tid, dock minskades graden av förbättring ju längre tid det gick från då behandling avslutats (Tyrer et al, 2014b; McManus et al, 2012; Weck et al, 2014b). Uppföljningsbedömning var i de flesta studier vid sex och tolv månader (Barsky et al, 2013; Tyrer et al, 2014b; Sørensen et al,

17

2011;). En del studier hade enbart uppföljning efter tolv månader (McManus et al, 2012; Weck et al, 2014a; Weck et al, 2014b). I studien av Tyrer et al (2014b) gjordes även en uppföljning efter 24 -månader.

Kostnadseffektivt

Behandling visade förutom reducerad hypokondri/hälsoångest kunna bidra till att vårdkostnader i längden sjönk för deltagare som erhållit behandling (Barsky et al, 2013).

Studien av Barsky et al (2013) visade på att de deltagare som genomgått KBT-behandling fick sänkta vårdkostnader efter KBT-behandling jämfört med tidigare. Dock sågs kostnader hos psykiatriker vara i princip densamma som tidigare, innan påbörjad behandling (a a).

DISKUSSION

Detta avsnitt delas upp i metoddiskussion och resultatdiskussion. Under vardera diskussionsdel tas styrkor och svagheter upp gällande tillvägagångssätt i metod och sammanställning av resultat.

Metoddiskussion

Valet att genomföra en litteraturstudie gjordes då ämnet som syftet inbegrep är relativt outforskat med begränsad tillgång till fakta. Litteraturstudien bidrog till att kartlägga det som syftet anspråkade på och ökade förståelsen inom detta område. En litteraturstudie grundas på att kunna urskilja, värdera, välja och analysera forskning som är relevant till en välformulerad frågeställning (Forsberg & Wengström, 2013). Genom att utgå ifrån Goodmans sju steg, som Willman et al (2011) beskriver, skapades ett strukturerat arbetsförlopp som gjorde det möjligt att införskaffa relevant fakta som studien kunde baseras på. Det sjunde steget som Goodman nämnt som ”formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet” valdes bort då detta ansågs besvaras under rubriken ”förslag på fortsatt kunskapsutveckling och förbättringsarbete” senare i detta arbete.

Databassökning

PubMed, CINAHL och PsycINFO valdes det att genomföra sökningar i då dessa tre databaser ansågs komplettera varandra för att hitta relevanta artiklar som skulle kunna svara på syftet. Vid databassökning bestämdes det att använda citationstecken och trunkering till sökblock. Citationstecken valdes ut till sökord bestående av mer än ett ord, ex ”cognitive behaviour therapy”, för att få fram artiklar som innefattade orden i den exakta ordningsföljden och inte vartdera ordet för sig. Trunkering användes efter ordet hypochondria (hypochondria*), då ord efter trunkering kan böjas på olika vis och på så sätt generera ett bredare sökningsresultat. Till en början valdes det att göra ett sökblock med trunkering efter hypochondria* och den närmsta synonymen med citationstecken ”health anxiety”. Det resulterade i att sökresultatet blev artiklar som fokuserade på somatoforma syndrom och ångest istället för hypokondri/hälsoångest, därför valdes sökordet ”health anxiety” bort i alla sökblock förutom en i PsycINFO. Sökträffar med enbart hypochondria* i ett sökblock genererade artiklar som omfattade både hypokondri och dess synonym hälsoångest. Valet av

MeSH-18

termer gjordes för att täcka in eventuella underkategorier som kunde leda till att sökningen blev än mer specifik, vilket Willman et al (2011) diskuterar. Antalet träffar vid sökning med MeSH-termer blev dock så pass begränsat så valet gjordes att bygga sökblock med enbart fritextsökningar då det genererade fler artiklar. När sökord funnits och sökblock skapats gjordes en avgränsning i

databassökningarna genom att välja artiklar som gick att läsa utan kostnad samt att de skulle vara publicerade mellan 2005-2015, även abstrakt skulle vara tillgängliga. Till en början valdes även en åldersbegränsning mellan 19-44 år, dock resulterade det i ett avgränsat antal artiklar. Uppmärksamhet gällande en studiepopulation med ålder över 18 år fanns i åtanke och de artiklar som valdes ut för litteraturstudien inkluderade enbart deltagare över 18 år, förutom en studie som inkluderade deltagare med ålder över 16 år (Tyrer et al, 2014b). Artiklar skulle vara skrivna på engelska, denna avgränsning valdes att inte ha med då relevanta artiklar av en oklar anledning försvann från sökträffarna då detta tillval gjordes. Alla dessa avgränsningar togs därför bort och inga nya avgränsningar lades till för att bredda antalet sökträffar. Detta kan ses som en styrka, då alla artiklar inkluderas i sökningen och som efter hand kunde väljas att inkluderas till litteraturstudien eller inte. En svaghet kan vara att fler irrelevanta artiklar

inkluderas i sökträffarna och sökningen blir inte lika precis. Sökresultatet var dock så pass begränsat att alla relevanta artiklars abstrakt kunde läsas igenomoch de avgränsningar som till en början hade valts fanns med i åtanke, vilket gjorde att artiklarna som inte uppfyllde dessa krav exkluderades i detta skede. Det

vetenskapliga materialet följde IMRAD -modellen, som Olsson & Sörensen (2011) beskriver, för att ge en tydligare struktur och underlätta granskning av kvaliteten på artiklarna.

Kvalitetsgranskning

Efter genomsökning i databaserna hittades 21 artiklar som valdes att läsas samt granskas övergripande. Det vetenskapliga materialet lästes av två oberoende parter för att minska risken för förförståelse vid bedömning om artikeln skulle inkluderas eller inte (Willman et al, 2011). De 21 artiklarna som svarade på syftet kvalitetsgranskades enligt SBU:s granskningsmallar, var av granskningsmall för kvantitativ studie var modifierad (se bilaga 3). Tio artiklar med olika kvalitet valdes att inkluderas till studien, nio stycken artiklar med kvantitativ ansats och en artikel med kvalitativ utgångspunkt. Majoriteten hade medelhög till hög kvalitet på artikeln och två artiklar hade låg/medelhög kvalitet. Dessa två artiklar med lägre kvalitet valdes att inkluderas i studien då deras resultat svarade på syftet och ansågs vara relevanta för denna litteraturstudie. Det begränsade utbudet av artiklar gjorde att artiklar med låg/medelhög kvalitet valdes att ta med för att stärka

resultatet.

Önskan fanns att enbart basera denna litteraturstudies resultat på tio kvantitativa artiklar, dock kunde inte fler artiklar med relevanta studier hittas bland de kvantitativa artiklarna och därför valdes en kvalitativ artikel med hög kvalitet att inkluderas. Elva artiklar valdes bort då de antingen inte uppfyllde kraven på kvalitet eller inte svarade på syftet vid en mer ingående analys. Två av artiklarna hade samma huvudförfattare, McManus, och två artiklar hade huvudförfattare, Weck. Valet att inkludera två artiklar med Weck som huvudförfattare gjordes då ena artikeln diskuterade KBT (Weck et al, 2014a) och den andra artikeln KT (Weck et al, 2014b), vilket ansågs stärka resultatet då forskaren gjort studier gällande hypokondri/hälsoångest med två olika kognitiva behandlingsformer.

19

Båda artiklarna med huvudförfattaren McManus hade studier om hur MBKT påverkade hypokondri/hälsoångest. Artikeln av McManus et al (2012) jämförde deltagare som fått MBKT med de som fick obegränsad tillgång till sjukvård och McManus et al (2014) studerade enbart effekten MBKT hade på deltagare med hypokondri/hälsoångest. Dessa artiklar valdes då de studerade olika

utgångspunkter som MBKT kan ge effekt på och på så vis kan de stärka evidensen för verkningsgraden av MBKT.

SBU:s granskningsmall för kvalitativa studier (mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik - patientupplevelser) användes för den kvalitativa artikeln och granskningsmall för de kvantitativa artiklarna var SBU:s granskningsmall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier (SBU - Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2014). Granskningsmallen för kvantitativ ansats (bilaga 4) valdes att modifieras för att blir mer anpassat till syftet, dock kunde de punkter som valdes bort eventuellt ha påverkat kvalitetsgranskningen. Det bedömdes däremot inte ha en betydande påverkan på kvalitetsgranskningen eller på resultatets utfall, då de punkter som exkluderades ansågs vara irrelevanta för de kvantitativa artiklarnas studieupplägg. De punkter som valdes att inkluderas går att utläsa i bilaga 3.

Analys av materialet

Huvudkategorier sammanställdes för att få en mer detaljerad överblick över vilka faktorer som påverkat utfallet av behandling av antingen KBT, MBKT, eller KT (Polit et al, 2001). Kategorierna skrevs först ned förhand på ett separat pappersark för att få en klarare syn över studiernas resultat. Huvudkategorier med

underkategorier bearbetades och formulerades enskilt och tillsammans (Willman et al, 2011).Huvudrubriken "kostnadseffektivt" fick ingen underrubrik då

information om ämnet var så pass begränsat. Graden av litteraturstudiens evidens stärktes när sammanställning av resultatet gjordes på detta sätt och på så vis minskade risken för hur förförståelse kunde påverka hur det vetenskapliga materialet tolkades och framställdes (a a). Detta materialet valdes att analyseras med hjälp av SBU:s granskningsmallar då dess punkter gällande granskning av kvantitativa och kvalitativa artiklar ansågs hålla en kvalitet som bidrog till ökad bevisgrad på resultatet som bearbetades fram.

Analysmetod som valdes att användas till den kvalitativa studien var en deduktiv innehållsanalys där en granskning och tolkning av texten sker utifrån en

förbestämd teori, i denna litteraturstudie ett formulerat syfte (Lundman & Graneheim, 2008). Vad som karakteriserade denna form av metod var att kunna beskriva och uppmärksamma likheter och skillnader i text, dessa likheter och skillnader låg till grund för de kategorier som resultatet baserades på (a a). De kvantitativa artiklarna analyserades utifrån en litteraturöversikt med teoretiskt fokus på metod och resultat (Medin & Alexandersson, 2000).

Resultatdiskussion

Analysering av det vetenskapliga materialet bidrog till framställning av ett resultat där det påvisades att de olika kognitiva behandlingsformerna reducerade symtom av hypokondri/hälsoångest vilket framkom i alla ingående studier. De faktorer som kunde ses bidra till minskade symtom var deltagares attityd och tankar kring sjukdom, då de förändrades under behandlingens gång och gav en mer positiv livssyn, vilket sågs i den kvalitativa studien av Williams et al (2011) men även i de kvantitativa studierna gjorda av McManus et al (2012) och McManus et al

20

(2014). Gruppbehandling visade sig ge gynnsam effekt på behandling (McManus et al, 2012; Sørensen et al, 2011; Tyrer et al, 2014b; Wattar et al, 2005; Weck et al, 2014a; Williams et al, 2011), och även vara kostnadseffektivt i längden

(Barsky et al, 2013). Tid som avsattes för behandling var av vikt för en signifikant effekt i form av en reducering av hypokondri/hälsoångest; ju längre tid som behandling pågick desto mer positiv förändring kunde urskiljas hos deltagare, vilket kunde ses i de flesta kvantitativa studierna (Hedman et al, 2013; McManus et al, 2012; McManus et al, 2014; Tyrer et al, 2014b; Weck et al, 2014a) och även i den kvalitativa studien (Williams et al, 2011). Uppföljningsbedömning hade en betydande roll då det gav svar på effekt av behandling efter olika tidpunkter efter avslutad behandling (Barsky et al, 2013; McManus et al, 2012; Sørensen et al, 2011; Tyrer et al, 2014b; Weck et al, 2014a; Weck et al, 2014b).

Ett flertal av studierna som inkluderades i resultatet och som redovisade

behandling med antingen KBT, KT eller MBKT hade uppföljningsbedömningar för deltagare vid olika tidpunkter efter avslutad behandling (Barsky et al, 2013; McManus et al, 2012; Sørensen et al, 2011; Tyrer et al, 2014b; Weck et al, 2014a; Weck et al, 2014b). Vid studien av Tyrer et al (2014b) var den sista

uppföljningsbedömningen 24-månader efter avslutad KBT-behandling vilket var den studie som gjorde bedömning hos deltagare längst tid efter avslutad

behandling. Ett bortfall vid uppföljningsbedömning sågs, trots detta kunde en rimlig slutsats dras utifrån resultatet, då studien ansågs innefatta en tillräcklig andel deltagare (67 deltagare). En svaghet med ett stort bortfall kan eventuellt vara ett minskat intresse hos deltagare, dock visade ändå det lägre deltagarantalet effekt av behandling. Två pilotstudier som undersökte effekten av KBT

redovisade samma resultat som artiklarna denna litteraturstudie bygger på (Seivewright et al, 2008; Tyrer et al, 2014a), vilket stärker bevisgraden för att resultatet som sammanställdes i studien av Tyrer et al (2014b) ändå kunde ge ett trovärdigt resultat.

Detta resultat kan vara generaliserbart för personer med liknande symtom, då hälsoångest reducerades med hjälp av dessa behandlingsformer, varpå personer som lider av olika former av ångestsyndrom eventuellt också skulle kunna tänkas få minskade symtom vid dessa behandlingar.

Individuell - eller gruppbehandling

Olika åsikter om vad för slags behandlingskonstellation som skulle vara optimal ses artiklarna emellan. Studien av Sørensen et al (2011) förespråkade

gruppbehandling då det gav god effekt, däremot diskuterade McManus et al (2012) att behandling i grupp eller om det ges individuellt gav samma utfall gällande effekt. Gruppbehandling med ojämlik könsfördelning kunde bidra negativt till behandling, vilket den kvalitativa artikeln tog upp (Williams et al, 2011). Majoriteten av studierna utförde sina behandlingar i grupp (Barsky et al, 2013; McManus et al, 2012; McManus et al, 2014; Sørensen et al, 2011; Wattar et al, 2005; Williams et al, 2011; Weck et al, 2014a; Weck et al, 2014b), vilket kan ses som ett kostnadseffektivt förhållningssätt då personer får hjälp under samma tillfälle av endast en utförare.

Valet av artiklar

Resultatet baseras på nio kvantitativa vetenskapliga artiklar och en artikel med kvalitativ ansats. Valet att inte enbart använda kvantitativa artiklar gjordes för att kvalitativ och kvantitativ data kompletterade varandra och det var en begränsad

21

tillgång till kvantitativa artiklar för att enbart kunna basera litteraturstudien på studier med denna ansats, vilket kan ses som både en styrka och en svaghet (Polit et al, 2001). Styrkan i litteraturstudiens resultat är att det går att utläsas från två olika perspektiv vilket breddar synen och ökar förståelsen, då både den kvalitativa artikeln och de kvantitativa artiklarna uppvisar liknande resultat. Genom att använda både kvalitativa och kvantitativa artiklar i litteraturstudien ökar

validiteten (a a). En svaghet att använda sig av de två olika forskningsmetoderna kan vara att resultatet riskerar att bli vagt och inte få samma bevisgrad som vid enbart studier av kvalitativ eller kvantitativ data. Forskningsområdet inom

hypokondri/hälsoångest är tämligen outforskat, när så är fallet är det förmånligt att blanda kvalitativa och kvantitativa studier. Kvalitativa studier är en fördel att användas vid utveckling inom ett nytt forskningsområde och kvantitativa studier för att bidra till en mognad och acceptans för de nya forskningsområdet (a a). Artikeln av Weck et al (2014b) diskuterade deltagare med hypokondri/hälsoångest som behandlats med KT. Valet att inkludera denna studie när syftet innefattade KBT och MBKTgjordes då artikeln hade en tydlig metod och gav ett relevant resultat gällande hur hypokondri/hälsoångest påverkades av behandling. Artikeln ansågs stärka denna studies resultat och valet att bortse från att studien inte behandlade beteende gjordes. Två artiklar med huvudförfattaren McManus, och två av huvudförfattaren Weck valdes att inkluderas, vilket kan ha begränsat resultatet då det blir två artiklar skrivna i Tyskland och två i Storbritannien där det istället kunde ha setts studier från fyra olika länder. Nio av studierna som

resultatet baserades på var skrivna i Europa, endast en av studierna var utförd i en annan världsdel. En styrka kunde ses genom att majoriteten av studierna utfördes i Europa, genom att det resultat som framkom enklare skulle kunna tillämpas inom svensk sjukvård och bidra med kunskap gällande förfarandet av dessa patienter. En eventuell slutsats som kunde dras var att hypokondri/hälsoångest kan vara tämligen outforskat i länder med icke-västerländsk livsstil och standard, vilket kunde vara orsak till att studier från andra världsdelar än Europa och Nordamerika inte inbegreps. Detta kan eventuellt begränsa generaliserbarheten av denna

litteraturstudies resultat till enbart världsdelarna Europa och Nordamerika. De vetenskapliga artiklarna som resultatet baserades på var tillgängliga att läsa utan avgift. Det kan ha påverkat resultatet på så vis att relevanta studier

exkluderades och begränsade utbudet av vetenskapligt tillgängligt material så artiklar med lägre kvalitet inkluderades istället. Två av de utvalda artiklarna (Wattar et al, 2005; Sørensen et al, 2011) som inkluderades till studien bedömdes ha låg till medelhög kvalitet, detta då resultaten kunde ha utvecklats ytterligare och metoden saknade viss fakta. Bortfallet i artikeln skriven av Sørensen et al (2011) var stort och siffror gällande deltagarantalet i resultattabellen var slarvigt redovisat, även artikeln skriven av Wattar et al (2005) hade ett stort bortfall, dock var det externt varpå det blev ett oklart mörkertal. Dessa artiklar valdes ändå att ha med då de svarade på syftet och ansågs stärka resultatet då de inte enbart hade låg kvalitet, vilket var en av exklusionkriterierna, utan hade låg/medelhög kvalitet. Trots denna begränsning och varierande kvalitet på studier som valts till denna litteraturstudie så har liknande effekt kunnat utläsas från de olika

behandlingsformerna som redovisats av forskarna, vilket kan ses som en styrka och då göra kvalitetsgraden av dessa två artiklar av mindre betydelse.

22

Sjuksköterskans förhållningssätt

Patienter som lider av hypokondri/hälsoångest brukar ha primärvården som första vårdkontakt, detta sätter sjuksköterskan i en optimal position att kunna upptäcka dessa patienter i ett tidigt stadium. (McGrandles & Duffy, 2012). Dock ger bristande kunskap om vilka symtom som tyder på hypokondri/hälsoångest att patienter som lider av detta inte får den behandling de är i behov av. Primärvården är till fördel för dessa patienter då de kan bli hänvisade till optimal behandling utan att behöva riskera försvinna ur systemet (a a). Som hälso- och

sjukvårdslagen, 1982:763 skriver i 2a§ HSL ska varje patient som söker vård erbjudas en medicinsk bedömning gällande sitt hälsotillstånd såvida det inte är obefogat. Sjuksköterskan har på så vis till uppgift, när patienten söker vård, att på ett neutralt sätt erbjuda olika behandlingsalternativ för deras

hypokondri/hälsoångest utan att förneka och förlöjliga deras uppfattning av sin fysiska hälsa som de söker för (Hart & Björgvinsson, 2010). Sjuksköterskans förhållningssätt bör vara att bygga en relation så att den drabbade kan känna tillit och förtroende till att sjuksköterskan har den kunskap och förståelse som krävs för att kunna hjälpa. Genom att visa empati och lyssna på den drabbades

sjukdomsbeskymmer kan sjuksköterskan skapa sig en bild av patientens hälsobeteende och på så vis även skapa en egen uppfattning om vad för behandling som eventuellt kan vara aktuell för denna patient (a a). När sjuksköterskan uppmärksammat symtom som kan tyda på eventuell

hypokondri/hälsoångest, eller har att göra med en patient som har diagnostiserad hypokondri, är det av vikt att han/hon har vetskap om vad för slags behandling som kan hjälpa samt veta vilka yrkesgrupper som är relevanta att ta kontakt med för dessa patienter för att underlätta vårdprocessen (McGrandles & Duffy, 2012). Som resultatet i denna litteraturstudie kommit fram till så ger olika kognitiva behandlingsformer en gynnsam effekt gällande hypokondri/hälsoångest hos dessa patienter. KBT-behandling ska utföras av en person med någon form av

utbildning i utförande av KBT, en sjuksköterska skulle på så vis med denna utbildning kunna ha hand om patienter som söker med symtom för

hypokondri/hälsoångest (a a). Studien av Tyrer et al (2014b) förespråkar att KBT-behandling för deltagare som lider av hypokondri/hälsoångest i så stor mån som möjligt bör behandlas av sjuksköterskor, då det har visat sig att de har färre antal deltagare som avbryter behandling och det kan även vara lättare för

sjuksköterskan att integrera KBT i sjukhusmiljö än psykologer. När

sjuksköterskan vet hur han/hon skall gå tillväga i bemötandet i vårdprocessen av dessa patienter så kan de minska det som Katie Eriksson beskriver som

vårdlidande (Rooke, 1995).

Kostnadssparande för sjukvården. Patienter som lider av

hypokondri/hälsoångest bidrar till höga vårdkostnader för sjukvården (McManus et al, 2012; Sørensen et al, 2011; Weck et al, 2014b) genom upprepad kontakt med vården. (Hart & Björgvinsson, 2010). De kognitiva behandlingsformer som nämnts i resultatet har visat på att gruppbehandling är kostnadseffektivt i längden genom att flera patienter behandlas samtidigt med enbart en utövare (McManus et al, 2014; Tyrer et al, 2014a; Wattar et al, 2005; Weck et al, 2014a), i vissa fall har till och med en ekonomisk vinst kunnat ses vid gruppbehandling av KBT (Bieling et al, 2006) genom att vårdkostnader för dessa patienter sjunker (Barsky et al, 2013). Även den kvalitativa studien av Williams et al (2011) visade på

23

KONKLUSION

Syftet med denna litteraturstudie var att kartlägga effekten av kognitiv

beteendeterapi och mindfulness baserad kognitiv terapi hos personer som lider av hypokondri/hälsoångest. Detta för att få en djupare förståelse för hur dessa

personer ska bli bemötta och hjälpta inom sjukvården. En slutsats som kunde dras från denna litteraturstudie var att hypokondri/hälsoångest kunde minskas med hjälp av kognitiv behandling. Gruppbehandling visade god effekt när de givits kontinuerligt under minst åtta till tolv veckor, vilket också bidrog till att bli kostnadseffektivt. I längden reducerades kostnader för sjukvården då dessa personer inte uppsökte vård i samma utsträckning som tidigare. I rollen som sjuksköterska behövs kunskap om symtom gällande hypokondri/hälsoångest för att underlätta vårdprocessen för personer som lider av detta.

Detta är en begränsad litteraturstudie, vilket skapar en viss limitation gällande generaliserbarhet av resultatet i en större kontext. Däremot finns tillräckligt med evidens för att kunna generalisera denna litteraturstudies resultat till personer som lider av någon annan slags ångestrelaterad syndrom i västvärlden.

Förslag på fortsatt kunskapsutveckling och förbättringsarbete

Litteraturstudiens resultat kan bidra med information och kunskap som i sin tur kan ge ökad förståelse hos sjuksköterskor i mötet med dessa patienter under olika omständigheter. Behovet av mer kunskap gällande patienter som lider av

hypokondri/hälsoångest behövs för att en djupare insikt och en ökad vetskap då kan fås om var patienter som lider av detta ska hänvisas inom sjukvården, utan att behöva genomgå behandling som ej är nödvändig.

Information om hypokondri/hälsoångest gällande symtom och behandling i någon kortfattad form borde införas i sjuksköterskeutbildning, så att mötet och

vårdprocessen för dessa patienter underlättas och att odiagnostiserad hypokondri kan upptäckas i ett tidigt stadium.

24

REFERENSER

American Psychiatric Association, (2000) Diagnostic and statistical manual of

mental disorders, Text revision, DSM-IV-TR. Washington DC: American

Psychiatric Association.

American Psychiatric Association, (2002) MINI-D IV Diagnostiska kriterier

enligt DSM-IV-TR. Danderyd: Pilgrim Press.

Barsky J. A, Geringer E, Wool, C. A, (1988) A Cognitive-Educational Treatment for Hypochondriasis. General Hospital Psychiatry, 10, 322-327.

Barsky J. A, Ahern K. D, Bauer R. M, Nolido N, Orav E.J, (2013) A Randomized Trial of Treatments for High-Utilizing Somatizing Patients. Journal of General

Internal medicine, 28(11), 1396-1404.

Belling C, (2012) A Condition of Doubt: The Meanings of Hypochondria. Oxford: Oxford University Press Inc.

Bieling J. P, McCabe E. R, Antony M. M, (2008) Kognitiv beteendeterapi i grupp. Stockholm: Liber.

Forsberg C, Wengström Y, (2013) Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur & Kultur.

Hart J, Björgvinsson T, (2010) Health anxiety and hypochondriasis: Description and treatment issues highlighted through a case illustration. Bulletin of the

Menninger Clinic, 74(2), 122-140.

Hasson G, (2015) Mindfulness Pocketbook: Little exercises for a calmer life. West Sussex: Capstone Publishing Ltd.

Hedman E, Andersson E, Andersson G, Lindefors N, Lekander M, Rück C, Ljótsson B, (2013) Mediators in Internet-Based Cognitive Behavior Therapy for Severe Health Anxiety. PLoS ONE, 8(10), 1-8.

Hilte M, (2014) Mindfulness i socialt arbete – en introduktion. Stockholm: Liber. Holt N, Bremner A, Sutherland E, Vliek M, Passer M, Smith R, (2012)

Psychology – The science of mind and behaviour. Berkshire: McGraw-Hill

Education.

Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763. Karolinska Institutet (2015) Svenska MeSH.

>http://mesh.kib.ki.se/swemesh/swemesh_se.cfm< (2015-04-23)

Kristensson J. (2014) Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodisk för

studenter inom hälso- och vårdvetenskap. Stockholm: Natur & Kultur.

Kåver A, (2008) KBT i utveckling - En introduktion till kognitiv beteendeterapi. Stockholm: Natur & Kultur.

25

Lundman B, Hällgren Graneheim U, (2008) Kvalitativ innehållsanalys. I: Granskär M, Höglund-Nielsen B, (Red) Tillämpad kvalitativ forskning inom

hälso- och sjukvård (Utgåva 1:1). Lund: Studentlitteratur, s 159-172.

Mandrup C, (2008) Mindfulness från början. Sundbyberg: Pagina Förlags AB. McCance T, McCormack B, (2013) Personcentrerad omvårdnad. I: Leksell J & Lepp M, (Red) Sjuksköterskans kärnkompetenser. Stockholm: Liber, s 81-110. McGrandles A, Duffy T, (2012) Assessment and treatment of patients with anxiety. Nursing standard, 26(35), 48-56.

McManus F, Muse K, Surawy C, Hackman A, Williams G. J. M, (2014) Relating Differently to Intrusive Images: the Impact of Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT) on Intrusive Images in Patients with Severe Health Anxiety (Hypochondriasis). Mindfulness, DOI 10. 1007/s121671-014-0318-y.

McManus F, Surawy C, Muse K, Vazquez-Montes M, Williams G. J. M, (2012) A Randomized Clinical Trial of Mindfulness-Based Cognitive Therapy Versus Unrestricted Services for Health Anxiety (Hypochondriasis). Journal of

Consulting and Clinical Psychology, 80(5), 817-828.

Medin J, Alexanderson K, (2000) Begreppen hälsa och hälsofrämjande - en

litteraturstudie. Lund: Studentlitteratur.

Olsson H, Sörensen S, (2011) Forskningsprocessen – kvantitativa och kvalitativa

perspektiv. Stockholm: Liber.

Ottosson J-O, D’elia G, (2008) rädsla oro ångest – behandling i samarbete. Stockholm: Liber.

Perris C, (2000) Kognitiv terapi i teori och praktik. Stockholm: Natur & Kultur. Polit F. D, Beck C. T, Hungler P. B, (2001) Essentials of nursing research -

Methods, Appraisal, and Utilization. Philadelphia: Lippincott.

Rooke L, (1995) Omvårdnad - teoretiska ansatser i praktisk verksamhet. Stockholm: Liber.

SBU – Statens beredning för medicinsk utvärdering, (2014) Utvärdering av

metoder i hälso- och sjukvården: En handbok. Stockholm: Statens beredning för

medicinsk utvärdering.

Segal V. Z, Williams G. J. M, Teasdale D. J, (2013) Mindfulness based cognitive

therapy for depression. New York: The Guilford Press.

Seivewright H, Green J, Salkovskis P, Barrett B, Nur U, Tyrer P, (2008) Cognitive-behavioural therapy for health anxiety in a genitourinary medicine