EXAMENSARBETE - MAGISTERNIVÅ VÅRDVETENSKAP
VID AKADEMIN FÖR VÅRD, ARBETSLIV OCH VÄLFÄRD 2020:89
Distriktssköterskans erfarenheter av att delegera
läkemedel i hemsjukvården
- utifrån ett patientsäkerhetsperspektiv
Franzén Vangie
Lidevi Maria
Uppsatsens titel: Distriktssköterskans erfarenheter av att delegera läkemedel i hemsjukvården- utifrån ett patientsäkerhetsperspektiv Författare: Franzén Vangie
Lidevi Maria Huvudområde: Vårdvetenskap
Nivå och poäng: Magisternivå, 15 högskolepoäng
Utbildning: Specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning mot distriktssköterska
Handledare: Hedén Lena
Examinator: Birgitta Wireklint Sundström
Sammanfattning
Vård i hemmet har ökat då andelen äldre i samhället ökat, vilket i sin tur innebär ett ökat behov av distriktssköterskan i hemsjukvården. Många som är inskrivna i hemsjukvården behöver hjälp med hantering av läkemedel och detta är en uppgift som delegeras till vårdpersonal. Distriktssköterskan har ett ansvar att säkerställa att läkemedelshantering utförs på ett patientsäkert sätt. Syftet med denna studie är att beskriva distriktssköterskans erfarenheter av att delegera läkemedel i hemsjukvården på ett patientsäkert sätt. En kvalitativ intervjustudie med en induktiv ansats genomfördes. Åtta öppna intervjuer med distriktssköterskor genomfördes och analyserats utifrån innehållsanalys. Resultatet visar en huvudkategori, Tvärprofessionellt samarbete och två kategorier; Olika personella förutsättningar och Olika organisatoriska förutsättningar samt därtill nio subkategorier. Resultatet visar att vårdpersonalens kunskap, erfarenhet samt ansvarsförmåga har betydelse vid läkemedelsdelegering. Samtidigt har distriktssköterskan ett ansvar att bedöma vårdpersonalens kompetens för säker delegering. Detta kan försvåras vid stor personalomsättning som leder till försämrad kontinuitet hos vårdpersonalen. Dessutom känner sig distriktssköterskor pressade att delegera för att verksamheten ska fungera. Patientsäker läkemedelsdelegering förutsätter att distriktssköterskan anpassar delegeringsförfarandet utifrån vårdpersonalens kunskapsnivå. Sammantaget visar resultatet att delar av delegeringsprocessen har förbättrats men arbetet med läkemedelsdelegeringar och dess uppföljningar är tidskrävande. Genom ett tvärprofessionellt samarbete kan en patientsäker läkemedelsdelegering förbättras i hemsjukvården.
Nyckelord: distriktssköterska, läkemedelsdelegering, hemsjukvård, patientsäkerhet, vårdpersonal, erfarenheter
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING _________________________________________________________ 1 BAKGRUND _________________________________________________________ 1 Hemsjukvård _____________________________________________________________ 1 Läkemedelsdelegering ______________________________________________________ 1 Patientsäkerhet- säker vård _________________________________________________ 2 Distriktssköterskans ansvar _________________________________________________ 3 Hållbar hemsjukvård ______________________________________________________ 4 PROBLEMFORMULERING ____________________________________________ 4 SYFTE ______________________________________________________________ 5 METOD _____________________________________________________________ 5 Design ___________________________________________________________________ 5 Urval ____________________________________________________________________ 5 Datainsamling _____________________________________________________________ 5 Dataanalys _______________________________________________________________ 6 Etiska överväganden _______________________________________________________ 7 Författarnas förförståelse ___________________________________________________ 8 RESULTAT __________________________________________________________ 9 Tvärprofessionellt samarbete ________________________________________________ 9 Olika personella förutsättningar ____________________________________________ 10 Att vårdpersonalen har olika nivåer av kunskap _______________________________________ 10 Att de inte har tillräckliga språkkunskaper ___________________________________________ 10 Att de inte ens tittar på pappret ____________________________________________________ 11 Att känna vårdpersonalen ökar förtroende ____________________________________________ 11 Olika organisatoriska förutsättningar ________________________________________ 12 Att det är svårt med kontinuiteten __________________________________________________ 12 Att känna sig tvingad att delegera __________________________________________________ 12 Att webbutbildningen fångar upp de som har problem __________________________________ 13 Att det inte finns tillräckligt med tid ________________________________________________ 13 Att vara stöttande _______________________________________________________________ 13DISKUSSION _______________________________________________________ 14
Metoddiskussion __________________________________________________________ 14 Resultatdiskussion ________________________________________________________ 16 Olika personella förutsättningar ____________________________________________________ 16 Olika organisatoriska förutsättning _________________________________________________ 17 Patientsäker läkemedelsdelegering i en hållbar samhällsutveckling ________________________ 18
SLUTSATSER _______________________________________________________ 19
Kliniska implikationer _____________________________________________________ 19
Bilaga 1 ____________________________________________________________ 25 Bilaga 2 ____________________________________________________________ 26 Bilaga 3 ____________________________________________________________ 29 Bilaga 4 ____________________________________________________________ 30
INLEDNING
Hemsjukvård är en verksamhet som ständigt växer och innebär att fler människor får hälso- och sjukvård i hemmet. Samtidigt blir den svenska befolkningen allt äldre vilket ställer ökade krav och resurser på hälso- och sjukvården som bedrivs av hemsjukvården. Den kommunala hemsjukvården bygger på att hälso- och sjukvårdsinsatser delegeras till icke legitimerad personal, där bland delegering av läkemedelshantering. Detta är en nödvändig uppgift för att hälso- och sjukvården i kommunen ska fungera. Samtidigt finns det lagstiftning som styr delegeringsförfarandet där distriktssköterskan är ytterst ansvarig för att bedöma kunskapen hos den som tar emot en delegering. Patientsäkerheten kan hotas om verksamhetens behov styr mer än lämpligheten hos den som tar emot en delegering. Syftet med studien är att undersöka distriktssköterskans erfarenheter av att delegera läkemedel i hemsjukvården, utifrån ett patientsäkerhetsperspektiv.
BAKGRUND
Hemsjukvård
Efter ädelreformens genomförande 1992 blev kommunerna ansvariga för hälso-sjukvården för äldre, personer med funktionsvariation, rehabilitering samt för särskilda boenden. Hemsjukvård innebär att hälso- och sjukvård och rehabilitering ges i patientens hem oavsett tid på dygnet och är dessutom sammanhängande över tid (Josefsson & Ljung 2017, ss. 20-21). Socialstyrelsen skriver att hemsjukvård är en komplex och växande verksamhet där fler får hjälp av den kommunala hälso- och sjukvården. År 2017 hade 333 200 personer över 65 år hemsjukvård, i jämförelse med 2018 då nästan 410 000 personer hade hemsjukvård. Samtidigt ökar andelen äldre personer över 80 år i Sverige. Idag är 5 % av Sveriges befolkning över 80 år, denna siffra förväntas stiga till 9 % fram till år 2050 (Socialstyrelsen 2019b; Socialstyrelsen 2019c).
Den ökade livslängden innebär stora utmaningar för hälso- och sjukvården i framtiden, där framförallt hemsjukvård kommer få en central betydelse och förväntas även bli större (Öresland 2017, s. 94). Vårdtiden på sjukhus har minskat och insatser som tidigare krävde slutenvård kan idag göras i hemsjukvården. Patienterna i hemsjukvården och dennes behov är utgångsläget och patienten kan utgöras av barn, ungdomar, vuxna och dem som är äldre än 65 år. Många patienter är multisjuka och har stora behov av omvårdnad (Josefsson & Ljung 2017, ss. 20, 21, 25). Dessutom har patienter i hemsjukvården olika behov och det förutsätter att olika yrkeskategorier samarbetar i team, såsom fysioterapeuter, arbetsterapeuter, vårdpersonal och enhetschefer. För att nå en god och säker hemsjukvård krävs det även ett samarbete över organisationsgränser (Josefsson & Peltonen 2015; Josefsson 2010). Vård i hemmet ger möjligheter till ökad livskvalitet och trygghet genom att patienten har tillgång till sjuksköterska dygnet runt (Josefsson 2010).
Läkemedelsdelegering
Enligt SOSFS (1997:14) innebär delegering att en hälso-och sjukvårdspersonal med formell kompetens för en medicinsk uppgift kan överlämna denna uppgift till en annan med en icke formell kompetens. Det är endast läkare, tandläkare och sjuksköterskor som
får delegera iordningställande, administrering och överlämnande av läkemedel till någon annan (Socialstyrelsen 2019a). Enligt patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) får sjuksköterskor endast delegera en arbetsuppgift till någon annan när det är förenligt med en god och säker vård av patienten. Det är den som delegerar en arbetsuppgift till någon annan som är ansvarig att personen som tar emot en delegering kan fullgöra uppgiften (SFS 2010:659).
Delegering av läkemedel är en central arbetsuppgift för sjuksköterskan i hemsjukvården, för utan delegeringar skulle det inte finnas tid och möjlighet för sjuksköterskan att utföra övriga hälso-och sjukvårdsinsatser (Josefsson & Ljung 2017, ss.28-29; Bystedt, Eriksson & Wilde-Larsson 2011). Hemsjukvården har många patienter som behöver hjälp med hantering av läkemedel, därför är läkemedelsdelegering en nödvändig och oundviklig uppgift för vårdpersonalen. Även om delegering är en frivillig arbetsuppgift så är det en förutsättning för att kunna arbeta (Gransjön Craftman, Hammar, Von Strauss, Hillerås & Westerbotn 2014).
Craftman, Von Strauss, Rudberg och Westerbotn (2012) beskriver i sin studie att det förekommer brister och finns behov av mer utbildning och kunskap om läkemedel, dessutom efterfrågas det ett verktyg för att vårdpersonal skall få likvärdig utbildning. Det finns svårigheter att bedöma kunskapen och delegera en arbetsuppgift till någon annan. Det är samtidigt en tidskrävande process för sjuksköterskan att arbeta systematiskt med delegering, bedöma vårdpersonalens färdigheter och försäkra sig om att vårdpersonalen kan ta emot delegeringen. Det är vanligt förekommande att sjuksköterskan skriver en delegering till vårdpersonal som hen aldrig träffat eller endast träffat vid tillfället när delegeringen ska utfärdas (Craftman et al. 2012).
Studier visar att vårdpersonal brister vid handhavande av läkemedel, de förstår hur läkemedlet hanteras men saknar kunskap om vad det är för läkemedel som ges. Det förekommer exempelvis att vårdpersonal krossar läkemedel när det är otillåtligt (Craftman et al. 2012; Furåker 2012). Enligt Socialstyrelsen (2019a) är en tydlig och samlad information om läkemedel och dess hantering viktigt för att bibehålla en god patientsäkerhet, framför allt när fler personer är involverade i patientens läkemedelshantering. Om det förekommer brister i informationen om läkemedel till den vårdpersonal som hanterar läkemedlet, ökar risken för att patienten drabbas av läkemedelsrelaterade vårdskador (Socialstyrelsen 2019a). Följsamhet är viktigt för en optimal delegering och en säker läkemedelshantering. Sjuksköterskor som har mer kontroll över situationen och är förberedd skapar en säkrare läkemedelsdelegering, samtidigt ökar patientsäkerheten och resulterar i mindre lidande hos patienten (Wagner 2018).
Patientsäkerhet- säker vård
Socialstyrelsen (2020) och Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) preciserar patientsäkerhet som god och säker vård, där ingen patient ska drabbas av vårdskada. Socialstyrelsens (2020) nationella handlingsplan agenda 2020-2024 framhåller vikten av att skapa god och säker vård genom bland annat att säkerställa kompetent hälso-och sjukvårdspersonal med kunskap och förståelse om patientsäkerhet, dessutom öka kunskapen om vårdskador samt riskmedvetenhet. Rashvand, Salsali, Ebadi, Vaismoradi,
Jordan och Griffith (2016) studie belyser betydelsen av helhetsbedömning för att säkerställa vården runt patienten, den fysiska, psykologiska, sociologiska och den andliga patientsäkerheten. Samverkan i team är enligt Rashvand et al. (2016) nyckeln till harmoniskt arbetsklimat och ett bra samarbete vilket ökar patientsäkerheten.
Enligt Sveriges kommuner och regioner (2019) är felaktig läkemedelsanvändning en av de vanligaste anledningar till att patienter skadas i vården. De vanligaste avvikelserna i samband med läkemedelshantering är felaktig läkemedelsadministration, att läkemedlet ges för tidigt jämfört med den föreskrivna tiden (Szczepura, Wild & Nelson 2011). Kartunen, Sneck, Jokelainen och Elo (2019) indikerar att i högre grad är det läkemedelsavvikelser som kan orsaka vårdskada. Det är inte endast vårdpersonal med delegering som gör fel, utan det är även sjuksköterskor som inte följer riktlinjer gällande läkemedelshantering. Detta är relaterat till sjuksköterskans otillräckliga kunskap inom farmakologi.
Distriktssköterskan ska säkerställa och samarbeta för god patientsäkerhet genom att leda och undervisa vårdpersonal (Distriktssköterskeföreningen i Sverige 2019). Potter, Deshields och Kuhrik (2010) belyser att en delegering måste innebära god kommunikation och samarbete mellan sjuksköterskor och undersköterskor. Detta ökar vårdpersonalens initiativförmåga och flexibilitet.
Det handlar inte endast om att delegera utan det handlar om att delegera rätt uppgift till rätt person där sjuksköterskan ansvarar för lämpliga tillvägagångssätt samt uppföljning att uppgiften genomförs korrekt (Potter, Deshields & Kuhrik 2010). Distriktssköterskan ska vid en delegering säkerställa vårdpersonalens kunskapsnivå och lämplighet genom en individuell bedömning och dessutom bevaka att delegering av läkemedel är förenligt med god och säker vård (Distriktssköterskeföreningen i Sverige 2019; SOSFS 1997:14).
Distriktssköterskans ansvar
Distriktssköterskan har en ledande roll i hemsjukvården genom att prioritera och fördela omvårdnadsarbetet men även att samordna patientens övriga hälso- och sjukvårdskontakter. Dessutom har distriktssköterskan ett ansvar att informera, utbilda och instruera patient, anhöriga och personal (Distriktssköterskeföreningen i Sverige 2019). I Andersson, Lindholm, Pettersson & Jonasson (2017) studie lyfts sjuksköterskors ledande roll och det övergripande ansvaret för att samordna patientens vårdbehov. Studien belyser även vikten av sjuksköterskors kompetens, både teoretiska och praktiska färdigheter för att kunna vårda i hemmet (Andersson et al. 2017).
Josefsson och Peltonen (2015) beskriver att distriktssköterskans samarbete med annan vårdpersonal utgör en del i distriktssköterskans ansvar, samtidigt kan tillgängligheten för vårdpersonal även kan leda till stress och otillräcklighet. Distriktssköterskan har ett självständigt arbete i hemsjukvården med ofta långa vårdkontakter vilket kan leda till ökad patientsäkerhet och delaktiga patienter (Josefsson & Peltonen 2015). Ur det vårdvetenskapliga perspektivet beskriver Ekebergh (2015, s. 122) det vårdande mötet som en förutsättning för att kunna stödja och stärka människors hälsa, genom att visa öppenhet och respekt för patientens livsvärld leder det till att patienten blir bekräftad. För att vårdande handlingar ska vara kvalitativa behöver patienten vara delaktig och ha
inflytande över sin situation. Delaktighet är en förutsättning för ett vårdande möte och där har vårdaren en uppgift i att säkerställa att patienten blir delaktig i vården (Ekebergh 2015, ss. 122,127). Utifrån ett hälsofrämjande förhållningssätt skall distriktssköterskan stödja patientens delaktighet och möta patienten med närvaro och öppenhet, utifrån patientens behov och beslut kunna vägleda genom vårdens processer med målet att säkra patientens vård (Distriktssköterskeföreningen i Sverige 2019).
Hållbar hemsjukvård
Distriktssköterskans främsta uppgift är att främja hälsa och goda levnadsvanor, dessutom ska distriktssköterskan delta i hållbar utveckling av sjukvården, framförallt genom medvetna val av förebyggande vård och behandling (Distriktssköterskeföreningen i Sverige, 2019). Hållbar utveckling är ett arbete som pågår hela tiden och inriktad till att alla människor ska få leva ett bra liv utan att miljö eller människor kommer till skada (Pellmer Wramner, Wramner & Wramner 2017, s. 225). Anåker och Elf (2014) beskriver att global miljö, globalisering och människors hälsa har tydliga kopplingar och förändrade hälsoeffekter leder till globala förändringar. Sjuksköterskans ansvar och breda kunskap ger en större möjlighet att påverka hållbar utveckling genom sitt helhetsperspektiv och att kunna bedöma patientens behov där målet är att främja effektivare val av vård (Anåker & Elf 2014; Barna, Goodman & Mortimer 2012).
Hemsjukvården står inför utmaningar i framtiden när antalet äldre ökar och där fokus är på de äldres hälsa. Samhället behöver därför hållbara strategier för att möta dessa utmaningar (Josefsson 2010). Sjuksköterskan kan arbeta för en hållbar och effektiv hälso- och sjukvård genom ett förebyggande och hälsofrämjande arbete. Dessutom ska sjuksköterskan stödja patienten och anhöriga att vara delaktiga i vården. Samtidigt är det och viktigt att beakta att platsen för vård har betydelse för patientens upplevelse av hälsa och välbefinnande som på sikt påverkar hållbar utveckling (Barna, Goodman & Mortimer 2012).
PROBLEMFORMULERING
Det är allt mer hälso- och sjukvård som bedrivs i hemmet, samtidigt blir den äldre befolkningen större. I distriktssköterskans arbetsbeskrivning i den kommunala hemsjukvården ingår det att delegera läkemedel till både utbildad och outbildad vårdpersonal. Samtidigt har distriktssköterskan ett stort ansvar för patientsäkerheten genom att säkra en trygg delegering och genomföra uppföljningar. Tidigare studier har påvisat att utan delegeringar skulle den kommunala sjukvården inte fungera på grund av brist på sjuksköterskor och distriktssköterskor. Delegering av läkemedel är en därför förutsättning för att arbetet skall fungera för distriktssköterskan i hemsjukvården. I studier framkommer det att distriktssköterskor upplever svårigheter vid delegering och en upplevelse att det kan påverka patientsäkerheten. Felaktig läkemedelshantering är en av de vanligaste anledningar till att patienter skadas i vården. Genom att lyfta fram distriktssköterskors erfarenheter kring delegering av läkemedel kan det bidra till ökad förståelse för hur delegeringsprocessen kan säkras samt patientsäkerheten ökas. Författarna av examensarbetet vill belysa distriktssköterskans erfarenheter av att delegera
läkemedel. Detta kan i sin tur ligga till grund för hur läkemedelshantering kan kvalitetssäkras inom kommunal hemsjukvård.
SYFTE
Syftet med studien är att beskriva distriktssköterskans erfarenhet av att delegera läkemedel i hemsjukvården på ett patientsäkerhet sätt.
METOD
Design
Författarna har valt att göra en kvalitativ intervjustudie med induktiv ansats. Enligt Polit och Beck (2017, s.12) är kvalitativ intervjustudie en bra metod när man vill studera ett omvårdnadsområde där fokus ligger på att förstå den mänskliga upplevelsen av ett fenomen. Induktiv innehållsanalys är en bra analysmetod där ny kunskap organiseras och presenteras. Vid en induktiv ansats efterfrågas deltagarnas erfarenheter av fenomenet och det kategoriseras och presenteras utifrån datainsamlingen (Elo & Kyngäs 2008).
Urval
Inklusionskriterier i studien var att informanterna skulle vara distriktssköterska och yrkesverksam i kommunal hemsjukvård, med erfarenheter av att delegera läkemedel till vårdpersonal. Exklusionskriterier för deltagande i studien var grundutbildade sjuksköterskor och timanställda distriktssköterskor. Genom ett bekvämlighetsurval tillfrågades åtta distriktssköterskor att delta i studien. Bekvämlighetsurval användes vilket Polit och Beck (2017, s. 492) beskriver är en effektiv och enkel urvalsmetod som är att föredra när studien behöver informanter från en särskild organisation eller klinisk miljö. Åtta distriktssköterskor som överensstämde med inklusionskriterierna uttryckte intresse att deltaga i studien.
Datainsamling
Datainsamlingen har utgått från öppna intervjuer med stödfrågor för att få distriktssköterskan att beskriva om sin erfarenhet på ett naturligt sätt. Genom öppna frågor får informanten möjlighet att på ett berättande sätt svara med egna ord (Polit och Beck 2017, s.270). Intervjuer är ett sätt att förstå informanternas erfarenheter och upplevelser om sin syn på olika situationer genom att dem själva kan berätta och uttrycka sig med egna ord (Danielson 2012a, ss.163-165). Tillstånd att kontakta distriktssköterska och informationsbrev (bilaga 1) skickades via mail till verksamhetschefer i tre olika kommuner i Västra Götaland. Efter inhämtat samtycke från verksamhetschef kontaktades åtta distriktssköterskor som accepterat deltagande i studien. Ett informationsbrev (bilaga 2) om studiens syfte och metod skickades via mail till informanterna som tackat ja att medverka i studien. Informerat samtycke (bilaga 3) inhämtades från informanterna innan intervjuerna. Tillsammans med informanten bestämdes plats och tid för intervjuerna.
På grund av pågående pandemi kunde fyra intervjuer ej utföras fysisk utan fick ske via telefon. Varje författare intervjuade fyra informanter var, båda författarna genomförde två intervjuer fysiskt och två intervjuer via telefon. Författarna använde sig av en intervjuguide (bilaga 4). Intervjun startades med demografiska frågor innehållande kön, ålder, antal år som distriktssköterska i hemsjukvården och hur ofta informanten jobbar med delegering och dess uppföljningar. Samtliga informanter var kvinnor i åldrarna mellan 36-59 år med erfarenhet att arbeta i hemsjukvård mellan 1-12 år. Fyra av informanterna uppgav att de arbetar med delegeringar och dess uppföljningar varje vecka och dem övriga fyra arbetade med delegeringar mer sällan.
Intervjuguiden innehöll två huvudfrågor som ställdes vid varje intervju.
“Kan du berätta vad din erfarenhet är av att delegera läkemedel till vårdpersonal i hemsjukvården?”
“Kan du berätta hur du ser på delegering av läkemedel utifrån ett patientsäkerhetsperspektiv?”
Under intervjun ställdes stödfrågor för att få informanterna att fördjupa och utveckla sin berättelse. Varje intervju tog cirka 15-20 min och spelades in via en mobiltelefon. Författarna gjorde först varsin provintervju, därefter läste författarna varandras intervjuer för att förbättra sin intervjuteknik. Enligt Danielsson (2012a, s.169) innebär en provintervju att det ger möjlighet för författarna att testa om frågorna och det planerade upplägget är hållbart. Båda intervjuerna inkluderades i studien då de hade ett innehåll som svarar på studiens syfte.
Dataanalys
För dataanalysen användes en innehållsanalys med induktiv ansats enligt Elo & Kyngäs (2008). Innehållsanalys är en analysmetod där datainnehållet analyseras i olika steg och identifierar koder, subkategorier och kategorier med fokus på likheter och olikheter som har sin grund i textens innehåll. Målet med innehållsanalys är att författarna utifrån datainsamlingen ska redovisa ett fenomen på ett organiserat och genomgripande sätt för att skapa bred beskrivning av fenomenet. En kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats som metod rekommenderas när det endast finns lite kunskap om ett fenomen tidigare eller när kunskapen är splittrad (Elo & Kyngäs 2008)
Innan analysprocessen påbörjades skrev författarna ner sin förförståelse för att undvika att dessa påverkar analysarbetet. Analysprocessen delas in i tre olika faser som författarna följde strikt. Första fasen var den förberedande fasen där författarna går igenom datainsamlingen upprepade gånger och identifierar meningsbärande enheter utifrån studiens syfte. Den andra fasen var organiseringsfasen och innebär att datainsamlingen fördelas och innefattar kodning, skapade av subkategorier och kategorier. Slutligen i rapporteringsfasen sammanställs alla subkategorier och kategorier (Elo & Kyngäs 2008). Intervjuerna transkriberades ordagrant och inkluderade hummande, suckade och betänkande. Båda författarna läste igenom intervjuns innehåll upprepade gånger, meningsbärande meningar och ord som svarade på studiens syfte lyftes fram genom så kallad öppen kodning. För att särskilja informanterna i intervjutexten skrev författarna intervjutexterna med olika färger. De färgmarkerade meningarna sorterades i ett
analysschema (Tabell 1). De meningsbärande enheterna lästes igenom ytterligare för att identifiera koder. Analysschemat klipptes isär och författarna kunde sortera koder utifrån likheter och skillnader. Genom abstraktion utformades subkategorier utifrån koder som hade liknande innehåll samt utifrån dessa grupperingar och vidare analys skapades kategorier och huvudkategori.
Tabell 1. Exempel på analysschema.
Meningsbärande enhet
Kod Subkategori Kategori ..dom är rätt så
duktiga faktiskt generellt sedan är du upp och ner på olika ställen. Jag tror det har lite med personligt ansvar och hur ansvarsfull man är som person Personligt ansvar
Att förhålla sig till vårdpersonalens attityder och ansvar Olika personella förutsättningar
ibland kan det vara svårt när det kommer
sommarvikarie, ny personal som man inte känner så väl…då kan det kännas lite mer osäkert. Svårt och osäkert vid ny personal Att det är svårt med stor personal-omsättning Olika organisatoriska förutsättningar
Etiska överväganden
Enligt lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460) behöver studier som utförs av studerande i högskoleutbildning på avancerad nivå ingen formell etisk prövning. Dock behöver de etiska kraven vara uppfyllda, vilka är informationskravet, samtyckeskravet, kravet på konfidentialitet och nyttjandekravet (Vetenskapsrådet 2002). Författarna följer och tar hänsyn till de etiska kraven genom att alla informanterna i studien har fått muntlig och skriftlig information om studiens syfte och mål innan studien påbörjades. Informationen gavs först vid första kontakten via telefon, mejl och i samband när intervjun genomfördes. Författarna tydliggör att informanternas identiteter ska skyddas samt det insamlade materialet behandlas konfidentiellt. Behandling av personuppgifter enligt personuppgiftslagen (1998:204) ska vara skyddat för att säkerställa att individens personliga integritet inte kränks genom behandling av personuppgifter.
Informanterna har gett sitt samtycke att ställa upp för intervju och fått information om att intervjun är frivilligt och att om möjligheten att när som helst avbryta sin medverkan. Insamling av data förvaras av båda författarna så att ingen obehörig kan ta
del av materialet (Polit & Beck 2017, ss.147-148). Datainsamling raderas sedan när studien är färdig. Enligt Kvale och Brinkmann (2014 s. 72) skall intervjumaterial hanteras med respekt för konfidentialitet och den enskilde.
Författarnas förförståelse
Båda författarna har tidigare arbetat inom hemsjukvården och har erfarenheter kring delegeringsprocessen mellan sjuksköterskor och omvårdnadspersonal, samt dess utmaningar och möjligheter som finns. Dessa erfarenheter diskuterades inför studiens datainsamling påbörjades. Därför väljer författarna intervju med öppna frågor för att låta informanterna få möjlighet att tala och berätta fritt, för detta är ett sätt att fånga erfarenheter. Enligt Priebe och Landström (2012) är öppna intervjuer ett sätt att kontrollera förförståelsen och att reducera subjektivitetens inflytande över den nya kunskapen.
RESULTAT
I resultatet redovisas distriktssköterskans erfarenhet av att delegera läkemedel i hemsjukvården på ett patientsäkert sätt. Presentationen består av en huvudkategori, två kategorier och nio subkategorier. Resultatet valideras med citat från informanterna. Tabell 2. Översikt av subkategorier, kategorier och huvudkategori
Tvärprofessionellt samarbete
Vårda patientsäkert vid läkemedelsdelegering i hemsjukvården kräver ett tvärprofessionellt samarbete mellan distriktssköterskan som delegerar och vårdpersonalen som tar emot en delegering. Samarbetet blir ett förhållningssätt att minska riskerna vid läkemedelsdelegering som utgöras av personella och organisatoriska förutsättningar.
Subkategori
Kategori
Huvudkategori
Att vårdpersonalen har olika nivåer av kunskap
Att de inte har tillräckliga språkkunskaper Att de inte ens tittar på
pappret Att känna vårdpersonalen ökar
förtroende
Att det är svårt med kontinuiteten Att känna sig tvingad
att delegera Att webbutbildningen
fångar upp dem som har problem Att det inte finns tillräckligt med tid
Att vara stöttande
Olika personella förutsättningar Olika organisatoriska förutsättningar Tvärprofessionellt samarbete
Olika personella förutsättningar
Det finns faktorer som utgör ett hinder för en patientsäker läkemedelsdelegering, dessa faktorer utgår både från vårdpersonalens och distriktssköterskans förutsättningar. Vårdpersonalens kunskap och erfarenhet kan variera vilket kan påverka delegeringsprocessen på olika sätt. Dessutom är vårdpersonalens tillräckliga språkkunskaper, attityder och ansvarsförmåga viktiga förutsättningar vid en läkemedelsdelegering. Vikten av att känna vårdpersonalen och dess kompetens ökar förtroendet och skapar förutsättningar för en patientssäker läkemedelsdelegering.
Att vårdpersonalen har olika nivåer av kunskap
Vårdpersonalens kunskap om läkemedelshantering har förbättrats genom åren men samtidigt finns det ett behov av ökad kunskap. Informanter påstår att det finns stora variationer med avseende på vårdpersonalens kunskap och erfarenhet, dessutom är det brist på undersköterskor med lång erfarenhet. Samtidigt beskrivs att kunskapsnivån varierar mellan utbildade undersköterskor, där en förklaring kan vara skillnader i dagens utbildning för undersköterskor.
Informanter erfar att det är svårt att delegera till ny personal som saknar vårdutbildning och även saknar erfarenhet av att ha läkemedelsdelegering sedan tidigare. Detta märks tydligt inför sommarsemester då det finns ett ökat behov av att delegera vårdpersonal. Många är pålästa och duktiga, samtidigt är några mindre förberedda. Där hävdar informanter att en del av vårdpersonalen inte förstår allvaret med att ge läkemedel och innebörden av att ha en läkemedelsdelegering. “Det är väldigt blandat, framförallt på sommaren, det är väldigt många som är outbildade inom vården” (Informant 8)
Det krävs kunskap om medicinhantering och där beskriver informanterna vikten av att anpassa delegeringsförfarandet utifrån vårdpersonalens kunskapsnivå. Det är viktigt att ta sin tid och försäkra sig om att vårdpersonalen har förstått uppgiften. Det skulle ge en ökad trygghet för distriktssköterskan om vårdpersonal fick en utökad bredvidgång innan en läkemedelsdelegering. Det leder till en säkrare delegering där vårdpersonalen blir uppmärksam och säkrare på den medicinska delen som ökar patientsäkerheten.
Det hade känts tryggare om oerfarna hade fått lite mer tid vid sidan om och lärt sig dom grundläggande sakerna innan man kommer in på delegeringen. (Informant 2)
Att de inte har tillräckliga språkkunskaper
Informanter påstår att ett hinder för en säker läkemedelsdelegering är när vårdpersonalen inte har tillräckligt med språkkunskaper. Det minskar möjligheterna för vårdpersonal att klara delegeringsprovet och försvårar för distriktssköterskan att utföra en läkemedelsdelegering. Det förekommer att vårdpersonalen har svårt att tyda ordinationshandlingar samt uttrycka sig i ord och text. Informanter kan ibland uppmärksamma vårdpersonal som har svårt att uttrycka sig i skrift men har ändå förstått uppgiften, samtidigt finns det vårdpersonal som inte förstår uppgiften på grund av språkbrister. Det framkom att vårdpersonal inte får delegering på grund av bristande språkförmåga och inte av kunskapsbrist.
jag brukar säga… ehh kan man inte läsa ordinationshandling, hur kan man då garantera att de kan förstå det jag beskriver. (Informant 1)
Det finns önskemål om information, läkemedelslistor och ordinationshandlingar på andra språk. Detta anser informanter inte är en lämplig lösning då det är viktigt att kunna svenska både i tal och skrift för en säker läkemedelshantering.
Att de inte ens tittar på pappret
Informanter erfar att en central del handlar om vårdpersonalens personliga ansvarsförmåga och hur ansvarsfull vårdpersonalen är som person. Några tar uppgiften med stort ansvar och har bra koll. Samtidigt kan vårdpersonal vara ansvarsfulla och noggranna trots avsaknad av omvårdnadsutbildning, detta medför att distriktssköterskan ändå känner en trygghet.
Informanter hävdar att det förekommer mycket slarv vid läkemedelshantering, när vårdpersonal inte kontrollerar antal tabletter enligt ordinationshandling. Det är ändå vårdpersonal med delegering som är ansvarig att genomföra kontroller vid läkemedelshantering. Många uppgifter utförs på rutin utan någon eftertanke, denna attityd påstår informanter även finns hos vårdpersonal som jobbat länge.
Många tar inte uppgiften på allvar och informanter erfar att vårdpersonalen inte tycker det är viktigt, har inte samma ansvarskänsla och bryr sig inte. Detta kan leda till att det blir fel i läkemedelshantering. “ibland kan det vara nonchalant, man kan uppleva att dom inte tittar på pappret ens” (Informant 3)
Informanter erfar att vårdpersonal tar emot en läkemedelsdelegering utan att reflektera över mogenhet för uppgiften. Många saknar denna självkännedom och inser inte vikten av att vara förberedd och ha tillräcklig bredvidgång. Samtidigt menar informanter att det är bra när vårdpersonal har många delegeringar, detta gör att vårdpersonal blir tryggare i en övergripande bedömning av patientens vårdbehov.
Att känna vårdpersonalen ökar förtroende
Att bedöma vårdpersonalens kompetens är enligt informanterna en grund för en säker läkemedelsdelegering. Samtidigt uttrycker de att det är svårt att bedöma kompetens och att få en kännedom om vårdpersonalen på grund av hög personalomsättning och många delegeringar. Framförallt inför sommaren erfar informanter att det är mycket ny personal som man inte känner vilket skapar en osäkerhet att delegera. Eftersom det är en ”utlåning av legitimation” vill informanten försäkra sig om att det finns en kännedom om personen som ska delegeras.
Jag tänker ändå att det brukar kännas tryggt att dom har jobbat i många år och att man ser att den här människan verkar pålitlig. (Informant 4)
Informanter beskriver att de känner sig tryggare när det är ordinarie vårdpersonal som jobbat i många år och som de känner, detta ökar förtroende mellan distriktssköterskan och vårdpersonalen. Detta är viktiga faktorer för delegeringsprocessen. Informanter med
erfarenhet från särskild boende menar att det är lättare att få en personlig kännedom om vårdpersonal då det är begränsat till en avdelning.
Olika organisatoriska förutsättningar
Verksamheten påverkar läkemedelsdelegering på olika sätt dels genom att ökad personalomsättning försvårar kontinuiteten vilket leder till att distriktssköterskan känner sig tvingad att delegera. Webbutbildningen har förbättrat delegeringsprocessen och säkerställer vårdpersonalens förkunskap. Det saknas tillräckligt med tid för att arbeta med delegeringar vilket ger distriktssköterskan en känsla av otillräcklighet. Distriktssköterskans förhållningsätt och att vara stöttande ger trygghet och förbättrar samarbete med vårdpersonal.
Att det är svårt med kontinuiteten
Informanter erfar att det är en press kring att vårdpersonal behöver läkemedelsdelegering i tidigt skede när dem börjat arbeta. Den ökade pressen kommer från verksamheten vilket ger en ökad stress och osäkerhet hos distriktssköterskan. Det börjar ny vårdpersonal hela tiden som ska läras upp, samtidigt går det fort och det är kort upplärningstid, detta är framförallt tydligt inför sommar och jul.
Informanter ser en utmaning med den ökade personalomsättningen som resulterar i sämre stabilitet och kontinuitet hos vårdpersonalen. Den höga personalomsättningen varierar mellan olika personalgrupper och områden, vissa områden är mer drabbade. Informanter påstår att detta kan vara ett hinder att delegera.
Det är ju lite ruljangs med personal… att det kan vara svårt med kontinuiteten, det är många som ska läras upp. (Informant 1)
Att känna sig tvingad att delegera
Informanter erfar att de ibland känner sig tvingade från enhetschefer att delegera vårdpersonal för att dem ska kunna jobba. Enhetschefer kan med kort varsel kräva att vårdpersonal behöver läkemedelsdelegering för att verksamheten ska fungera. Detta gör att distriktssköterskor får en känsla av att de måste delegera annars hamnar uppgiften med att hantera läkemedel på distriktssköterskan, detta skulle inte fungera. Det har också förekommit att informanter är för snälla och ger läkemedelsdelegering vilken hen erfar kan äventyra patientsäkerheten.
.. men just den läkemedelsbiten så händer det att man säga till….ehh och är tvingad att delegera någon….men annars det blir till sjuksköterskan att gå ut med alla läkemedel. Det skulle inte fungera. (Informant 6)
Samtidigt erfar informanter att har inte vårdpersonalen tillräckligt med kompetens så ger hen inte delegering trots påtryckning från enhetschef. Det har visat sig att det är svårt att jobba som vårdpersonal utan en läkemedelsdelegering, det är svårt för verksamheten att få ihop arbetet.
Att webbutbildningen fångar upp de som har problem
Informanter i studien menar att all ny vårdpersonal ska börja gå bredvid erfaren personal, använda en checklista och lära sig olika praktiska moment kring läkemedelshantering. Därefter gör vårdpersonal webbutbildning vilket ger en trygghet och säkerställer att dom får en viss förkunskap. Informanter beskriver att det är lättare att kontrollera om vårdpersonalen har förstått utbildningens innehåll innan dem tar sig vidare, dessutom erfar informanter att delegeringsrutin har blivit tydligare. Det är ett krav att alla ska vara godkända på webbutbildningen för att få en läkemedelsdelegering. Samtidigt tydliggör informanter att det är de som avgör i slutändan vem som får en läkemedelsdelegering. Det förekommer att informanter nekar en läkemedelsdelegering och att de är mer restriktiva att skriva läkemedelsdelegering.
Det har blivit tydligare med delegeringsförfarandet, man har fått den här webbutbildningen som man går först….jag måste säga att det har hjälpt, att bli lättare att kontrollera asså det blir lite, säkerheten ökar, vi fångar upp fler som har problem att förstå. (Informant 1)
Även uppföljning av läkemedelsdelegering har förändrats genom åren, förut krävdes endast ett telefonsamtal med distriktssköterskan för att få sin delegering förnyad. Informanterna har beskrivit att all vårdpersonal årligen behöver göra en webbaserad utbildning, detta erfars som positivt för vårdpersonalen får en uppdatering av kunskapen. Informanterna framhäver att det inte är vanligt men att det förekommer att delegering dras in, främst vid allvarligare brister eller slarv vid läkemedelshantering.
Att det inte finns tillräckligt med tid
Informanter erfar att det är mycket delegeringar, samtidigt är delegeringar låg prioriterat då patientnära arbetet prioriteras före. Det saknas tillräckligt med tid för att arbeta med delegering och informanter blir frustrerade och får en känsla av otillräcklighet. Det finns en önskan att ha en ansvarig distriktssköterska på varje enhet som ansvarar för delegeringar.
Jag upplever väl att det är svårt att få det utrymme som behövs för att göra det arbete som man skulle vilja. (Informant 7)
Det framkommer att antal delegeringar varierar beroende på tid på året, inför sommar och jul är det ofta fler delegeringar, informanter berättar att de kan få delegera upp emot 100 läkemedelsdelegeringar per år. Antal delegeringar grundar sig även på hur många patienter distriktssköterskan ansvarar för. Informanter erfar att medicinsk ansvarig sjuksköterskas (MAS) reglering av vilka uppgifter som får delegeras kan vara ett hinder. För ibland finns det uppgifter som inte får delegeras men som distriktssköterskan bedömer hade kunnat delegerats till vårdpersonal.
Att vara stöttande
Informanter beskriver vikten av att ha ett bra förhållningssätt vid en läkemedelsdelegering, detta är en förutsättning för bra samarbete och förtroende mellan distriktssköterskan och vårdpersonal. Detta tydliggörs genom att informanten är saklig
och noggrann samt levererar kärnfull information, vilket kan skapa trygghet hos vårdpersonalen. Informanter försöker vara tillgängliga för vårdpersonal och låta dem få ställa frågor och poängtera vikten av att hantera läkemedel och kunna avläsa en ordinationshandling.
Försöker vara stöttande och så att personen, eller ja, den delegerade känner sig trygg i att ställa frågor och så, och att man känner att alla frågor är välkomna.
(Informant 1)
Finns det en osäkerhet hos vårdpersonalen då brukar informanter ta sin tid och ge utrymme för samtal och frågor om läkemedel, samt uppmuntra till ökad bredvidgång. Dessutom får vårdpersonal möjlighet att göra om webbutbildningen. Informanterna har olika strategier när det blir fel i läkemedelshantering, ibland diskuteras händelsen i större grupp eller i enskilt samtal med vårdpersonal.
DISKUSSION
Metoddiskussion
Båda författarna är verksamma inom kommunal hemsjukvård med erfarenhet av att delegera läkemedel regelbundet. Inför studien reflekterade författarna över sin förförståelse och skrev ner denna. Under hela processen med datainsamling och analys har författarna synliggjort sin förförståelse för att undvika att det påverkar studiens resultat. Det har förekommit utmaningar under analysarbetet där författarna fått vara försiktig med egna åsikter för att inte låta analysarbetet påverkas. Dahlberg (2014, ss. 69-70) beskriver att förförståelsen har dubbla egenskaper, det är betydelsefulla samtidigt kan det förhindra nya intryck och frågeställningar. Det finns risker att författarnas förförståelse kan ha påverkat intervjun genom att inte rätt stödfrågor har ställts utan att författarna har förutsett svaret och då inte ställt en fråga. Samtidigt kan författarnas förförståelse vara en styrka, främst genom att informanterna guidas att fånga upp det mest väsentliga och tänka djupare utifrån studiens syfte med hjälp av stödfrågorna.
Författarnas erfarenhet från hemsjukvården har även visat sig ha positiv inverkan genom studiens process. Informanterna tillfrågades genom att författarna har kontakter med kollegor i andra kommuner och hemsjukvårdsområden. Därav använde författarna bekvämlighetsurval för att tillfråga distriktssköterskor att delta i studien. Polit och Beck (2017, s. 492) beskriver att denna urvalsmetod kan vara en begränsning då det kanske inte ger den mest innehållsrika datainsamlingen, eftersom målet är att eftersträva bästa möjliga information ur ett litet urval. Bekvämlighetsurval är icke slumpmässiga och resultaten kan därför inte generaliseras till större population. Det kan också vara svårt att veta om informanternas erfarenheter i förhand. Samtidigt har alla informanter i studien haft erfarenhet motsvarande inklusionskriterierna och av denna anledning anser författarna att bekvämlighetsurvalet är lämpligt.
Det var inte ett medvetet val att alla informanterna var kvinnor. Författarna har reflekterat över om resultatet hade påvisat något annat om det var mer jämnt fördelat mellan kvinnor och män. Enligt Dahlberg (2014, s.79) behöver inte båda könen ingå i urvalet om inte
syftet med studien är att undersöka både män och kvinnor, det är studiens frågeställning som avgör urvalets komposition. Ett av urvalskriterierna var att informanterna skulle ha erfarenhet av att delegera läkemedel, informanternas erfarenhet varierade mellan 1-12 år. Författarna anser att informanternas yrkeserfarenhet kan ha betydelse för studiens resultat.
Författarna valde att använda sig av öppna frågor med stödfrågor. I första skedet diskuterade författarna att eventuellt använda sig av semistrukturerade intervjufrågor för att besvara studiens syfte men tillslut beslutade författarna att använda sig av öppna intervjufrågor istället. Polit och Beck (2017, s. 509) beskriver att datainsamling med öppna intervjufrågor är att föredra när man vill att informanten berättar beskrivande om erfarenheten och där följdfrågorna skapas utifrån svaret på frågan.
En risk med öppna frågor identifierades genom datainsamlingen, under några intervjuer kunde informanterna tappa tråden kring ämnet och svara på annat som inte berörde studiens syfte. Författarna försökte då rikta stödfrågorna mot att besvara syftet. Dahlberg (2014, s.90) beskriver att det är en fördel att använda sig av få öppna frågor och fler följdfrågor, det ger en möjlighet till fördjupning inom området som studeras och undviker ytliga intervjuer. Användning av intervju med öppna frågor ansåg författarna vara en styrka i studien då informanterna kunde berätta fritt utan att vara styrd av riktade frågor. Ingen av författarna hade erfarenhet av att genomföra intervjuer, detta kan vara en svaghet därför har författarna reflekterat tillsammans både innan efter varje intervju.
Kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats enligt Elo och Kyngäs (2008) användes för att analysera det insamlade datamaterialet. Författarna har under hela analysprocessen arbetat gemensamt men har upplevt utmaningar under analysen framförallt vid öppen kodning. Informanterna behövde läsa de transkriberade texterna upprepade gånger och detta upplevdes som en tidskrävande process. Öppen kodning används för att välja delar av text, meningar och ord under läsning av texten som är meningsbärande och relaterade till studiens syfte (Elo & Kyngäs 2008).
Under analysarbetet upplevde författarna att det kan vara svårt att koda och skapa subkategorier. Framförallt genom att identifiera det mest kärnfulla i textens innehåll. Även Elo och Kyngäs (2008) beskriver att det är en utmaning att skapa kategorier för det kräver att författaren kondenserar texten så att det blir begriplig samtidigt som det ska ge en bild av studiens syfte på ett trovärdigt sätt. Enligt Polit och Beck (2017, s. 538) är framgången med en innehållsanalys mycket beroende av kodningsprocessens och hur författarna tolkar det djupare innehållet av texten dvs. det latenta innehållet. Efter hand kunde författarna identifiera mönster, likheter och skillnader i koderna vilket ledde fram till subkategorier. Studiens trovärdighet tydliggörs utifrån hur väl datainsamling och analysprocess är genomförda av författarna (Danielsson 2012b, ss. 340-341). Författarna tydliggör att studiens trovärdighet är en styrka då distriktssköterskan fick tala fritt om sin erfarenhet att delegera. Dessutom har författarna följt de olika faserna i dataanalysen vilket stärker studiens trovärdighet.
Resultatdiskussion
Resultatet diskuteras utifrån de två kategorierna: Olika personella förutsättningar och Olika organisatoriska förutsättningar. Avslutningsvis diskuteras Patientsäker läkemedelsdelegering i en hållbar samhällsutveckling.
Olika personella förutsättningar
Det framkommer i resultatet att det finns variationer i vårdpersonalens kunskap och erfarenheter. Vårdpersonalens kunskap har förbättrats de senaste åren men det finns fortfarande behov av bredare kompetens. Det finns utmaningar vid delegeringsprocessen, exempelvis behöver distriktssköterskan tillräckligt med tid för att försäkra sig om att vårdpersonalen har förstått uppgiften. Däremot beskriver studier att vårdpersonal ofta upplever att de har tillräckligt med kompetens för att hantera läkemedel men saknar kunskap om läkemedlets syfte samt eventuella biverkningar som kan uppkomma (Gransjön Craftman, Westerbotn, Von Strauss, Hillerås & Marmstål Hammar 2015; Craftman et al. 2012; & Furåker 2012).
Studiens resultat talar för att en utökad bredvidgång för vårdpersonalen skulle resultera i ökad kunskap om läkemedel och på så vis även stärka patientsäkerheten. Samtidigt påtalar sjuksköterskor i en annan studie att de är ovilliga och har en rädsla att ge delegering till vårdpersonal, på grund av sjuksköterskans förlust av kontroll om patientens läkemedel och dess verkan och biverkningar (Lee, Beanland, Goeman, Johnson, Thorn, Koch & Elliott 2015). I en studie av Young, Farnham och Reinhard (2016) beskriver sjuksköterskor att det är viktigt att delegera när de har förtroende för vårdpersonalen. Dock finns det variation mellan erfaren och oerfaren sjuksköterskas insikt och förtroende om att ge delegering till vårdpersonal (Young, Farnham & Reinhard 2016; Saccomano & Pinto-Zipp 2011).
Vårdpersonalens bristande kunskapsförmåga kan leda till en osäkerhet hos distriktssköterskan att bedöma personens färdigheter. Gransjön Craftman et al. (2015) överensstämmer även att vårdpersonal kan vara osäkra och otrygga i samband med läkemedelshantering. Om vårdpersonal vet vad som är rätt och fel vid hantering av läkemedel då leder det även till att patienterna känner sig tryggare i situationen. Ur ett vårdvetenskapligt perspektiv beskriver Ranheim och Dahlberg (2015, s.173) att få känna en trygghet i vårdandet är en förutsättning för att uppleva hälsa och nå en upplevelse av välbefinnande. Att vara förtroendegivande och närvarande är en förutsättning när vårdandet är inriktat på att stärka och stödja människans hälsa. I dessa vårdande möten skapas förtroendet genom att vårdaren möter patienten med hjälp av sin erfarenhet och kunskap (Ekebergh 2015, s. 122).
Resultatet visar även att delar av vårdpersonalen inte klarar delegeringsprovet, inte på grund av kunskapsbrist utan av inte tillräckliga språkkunskaper. Behovet av tillräcklig språkförmåga är en förutsättning för att förstå uppgiften med läkemedelsdelegering. Resultatet visar att bristande språkförmåga är ett hinder för säker kommunikation och kan äventyra patientsäkerheten vid delegering. Detta resonemang överensstämmer med Bäärnhielm (2019, s. 367) som beskriver att språket är en viktig del vid kommunikation, det är även ett sätt att beskriva och förmedla förståelse av situationen. Förfrågan om delegeringsinformation på annat språk har framkommit i resultatet. Detta anses dockinte
vara en hållbar lösning då vårdpersonal behöver förstå svenska språket både i tal och skrift vid läkemedelshantering.
Intressant fynd som framkommer i resultatet är att det skulle vara bra om vårdpersonal hade fler delegeringar. Deras erfarenhet är att vårdpersonal med flera delegeringar har en ökad självkännedom och blir tryggare i andra bedömningar. Samtidigt visar resultatet att vårdpersonalens attityd och ansvarsförmåga kring läkemedelsdelegering kan svikta i form av slarv och nonchalant beteende. Det förekommer även att vårdpersonal inte förstår allvaret i att hantera läkemedel, då finns det risker att det blir fel i läkemedelshantering och kan då äventyra patientsäkerheten. Gransjön Craftman, Grape, Rignell och Westerbotn (2016) studie påpekar att vårdpersonal med främst lång erfarenhet kan brista i intresse och engagemang vid läkemedelshantering. Resultatet påvisar att vårdpersonalens ansvarsförmåga inte påverkas av kunskapsnivå eller erfarenhet utan baseras på hur ansvarsfull man är som person. Samtidigt beskriver sjuksköterskor i en norsk studie av Berland, Holm, Gundersen och Bentsen (2012) att outbildad vårdpersonals bristande kunskap märktes utifrån deras sätt att utföra delegerade arbetsuppgifter.
Olika organisatoriska förutsättning
Resultatet visar att verksamheten på olika sätt påverkar en läkemedelsdelegering. Dels genom att läkemedelsdelegering är en förutsättning för att vårdpersonal ska kunna arbeta i verksamheten, samtidigt förekommer det en känsla hos distriktssköterskan att känna sig tvingad att delegera av vårdpersonalens enhetschefer. Enligt lagstiftning (SFS 2010:659) får distriktssköterskan endast delegera uppgifter om det är förenligt med god och säker vård. Däremot beskrivs det i Gransjön Craftman et al. (2016) och Craftman et al. (2012) att distriktssköterskor behöver delegera för att hantera sin egen arbetsbelastning då det saknas resurser och tid för en distriktssköterska att utföra uppgiften med att hantera läkemedel.
Studiens resultat visar även att det förekommer en ökad press från enhetschefer i hemtjänsten när vårdpersonal behöver läkemedelsdelegering för att verksamheten ska fungera. Vid nyanställning är det vanligt förekommande med den ökade pressen från enhetschefer. Gransjön Craftman et al. (2016) tydliggör att vårdpersonal har rätt att vägra en delegering men samtidigt är det inte realistiskt i verkligheten, detta innebär att man blir tvingad till att ha en delegering när man blir anställd.
Något som förvånar författarna är att det är mycket delegeringar för distriktssköterskor, det kan vara upp emot 100 delegeringar per år. Norell, Ziegert & Kihlgren (2013) bekräftar detta i sin studie där det framkommer att sjuksköterskor i hemsjukvården delegerar ca 62% av hälso-och sjukvårdsinsatser till vårdpersonal, där det är främst är läkemedelshantering som delegeras. I studiens resultat framkommer det att läkemedelsdelegeringar blir allt fler och detta synliggörs framförallt inför jul och sommar då ny och oerfaren vårdpersonal ökar. Arbetet med att delegera är tidskrävande och det är inte ett prioriterat arbetsmoment, detta ger en känsla av otillräcklighet. Resultatet påvisar även att uppföljning av läkemedelsdelegering brister på grund av att det saknas tillräckligt med tid. Samtidigt tydliggörs det i distriktssköterskans kompetensbeskrivning att distriktssköterskan har ansvar för uppföljning och att värdera rutiner angående
läkemedelshantering för att beakta patientsäkerheten (Distriktssköterskeföreningen i Sverige 2019).
Gransjön Craftman et al. (2016) beskriver att en medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS) i en kommun beslutade om att begränsa antal delegeringar per distriktssköterska. Detta gjordes för att säkerställa att distriktssköterskan fick tid för att arbeta med utbildning för vårdpersonal samt uppföljningar som ingår i delegeringsförfarandet (Gransjön Craftman et al. 2016). MAS har det yttersta ansvaret för att delegeringar utförs på ett patientsäkert sätt i den kommunala hälso- och sjukvården. Det är även MAS som beslutar om restriktioner om delegeringar inom verksamheten (SOSFS 1997:14). I resultatet framkommer det att dessa restriktioner kan vara ett hinder, för det förekommer ibland att distriktssköterskor bedömer att det finns uppgifter som hade kunnat utföras av vårdpersonal men som inte får delegeras ut. I en annan studie beskrivs det att det saknas en tydlig rutin från verksamheten gällande arbetsuppgifter som ska delegeras (Berland et al. 2012).
Studiens resultat belyser även vikten av noggrannhet och att ha ett bra förhållningssätt, vilket är nyckeln till bra samarbete mellan distriktssköterskor och vårdpersonal. Enligt Hughes, Kirk och Dixon (2018) bygger en effektiv delegering på en bra relation mellan sjuksköterskor och vårdpersonal, genom att sjuksköterskor har ett professionellt förhållningssätt att kommunicera och inte endast riktad till att ge instruktion. Samtidigt poängteras att det är viktigt att tydliggöra för vårdpersonalen betydelsen av att hantera läkemedel.
Vikten av ett bra samarbete mellan sjuksköterskor och vårdpersonal är en förutsättning för att skapa trygga vårdmöten med patienten (Lee et al. 2015; Potter, Deshields & Kuhrik 2010).Sjuksköterskan skapar en patientsäker läkemedelshantering genom att regelbundet ha uppföljning med vårdpersonal samt att sjuksköterskan presenterar och informerar patienten om vårdpersonalens roll. Detta förbättrar acceptans med att ta emot hjälp från vårdpersonalen. Ekebergh och Dahlberg (2015, ss.122,144) tydliggör att vårdaren behöver vara förtroendeingivande genom att vara lyhörd och involvera patienten i sin vård, detta är en förutsättning för att patienten ska bli delaktig och för att vården ska vara vårdande. Författarna reflekterade över att det handlar inte bara om att hantera läkemedel utan även vikten av att vårdpersonal ser patientens behov av stöd i det vårdande mötet. Även hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) tydliggör att det är ett krav att hälso- och sjukvård bedrivs genom en god och säker vård. Dels genom att främja goda vårdmöten mellan patient och vårdpersonal med hänsyn till patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården (SFS 2017:30).
Patientsäker läkemedelsdelegering i en hållbar samhällsutveckling
Gransjön Craftman et al. (2016) beskriver att läkemedelsdelegering är en komplex uppgift i verksamheten. Där resultatet visar att verksamheten har stor påverkan vid en delegeringsprocess och många gånger erfar distriktssköterskan att läkemedelsdelegering ges för att verksamheten ska fungera. Det finns faktorer som distriktssköterskan inte kan påverka, exempelvis den stora personalomsättningen hos vårdpersonal. Resultatet visar att många ny personal leder till sämre kontinuitet hos vårdpersonalen och ökar antalet
delegeringar för distriktssköterskan. Detta anser författarna kan öka risken för felhantering av läkemedel.
Eftersom vi lever längre och gruppen 80 år och äldre förväntas öka efter år 2020 så ökar även behoven av vårdpersonal, för att möta framtidens vårdbehov behöver det finnas stabil bemanning med rätt kompetens (Sveriges kommuner och Regioner 2014). Författarna tycker det behövs strategier för att förbättra en hållbar personalomsättning. Men enligt en finsk studie av Heilmann (2010) beskrivs det att en lösning till personalbrist inte handlar om att förbättra rekrytering utan istället hamnar fokus på vårdpersonalens välbefinnande på jobbet, vilket leder till att personalen stannar kvar. Enligt Socialstyrelsens (2020) handlingsplan för ökad patientsäkerhet i hälso- och sjukvården 2020-2024 beskriver de att utveckling och förbättringar av personalens vårderfarenhet ökar säkerheten och minskar risken för eventuella vårdskador. Därför behöver arbete med patientsäkerhet vara synlig och hållbart (Socialstyrelsen 2020). Detta anser författarna kan leda till en hållbar hemsjukvård, med en stabil vårdpersonal ökar tryggheten för distriktssköterskan att delegera.
SLUTSATSER
Resultatet visar att delegeringsprocessen har förbättrats i hemsjukvården men att personella och organisatoriska förutsättningar kan påverka läkemedelsdelegering på olika sätt. Vårdpersonalens bristande kunskap och ansvarsförmåga kan öka risken för att det blir fel vid läkemedelshantering. Distriktssköterskans arbete med delegeringar är tidskrävande och förutsätter ett bra samarbete mellan distriktssköterskor, vårdpersonal och enhetschefer. Den stora personalomsättningen leder till sämre stabilitet och kontinuitet hos vårdpersonal vilket försvårar delegeringsförfarandet. Oavsett påverkan från verksamheten är distriktssköterskan ansvarig att ge läkemedelsdelegering på ett patientsäkert sätt.
Kliniska implikationer
Resultatet tyder på att en patientsäker läkemedelsdelegering inom hemsjukvård kan uppnås genom att:
• förbättra samarbetet mellan distriktssköterskor, vårdpersonal och verksamheten genom tydliga delegeringsrutiner.
• öka vårdpersonalens kunskap genom utökad utbildning och anpassad bredvidgång innan läkemedelsdelegering.
REFERENSER
Andersson, H., Lindholm, M., Pettersson, M. & Jonasson, L-L. (2017). Nurses’ competencies in home healthcare: an interview study. BMC nursing, 16 (65), ss. 1-8. doi:10.1186/s12912-017-0264-9
Anåker, A. & Elf, M. (2014). Sustainability in nursing: a concept analysis. Scandinavien Journal of Caring Sciences, 28 (2), ss. 381–389. doi: 10.1111/scs.12121
Barna, S., Goodman, B. & Mortimer, F. (2012). The health effects of climate change: What does a nurse need to know? Nurse Education Today, 32, ss.765-771. doi: doi.org/10.1016/j.nedt.2012.05.012
Berland, A., Holm. A-L., Gundersen, D. & Bentsen, S-B. (2012). Patient safety culture in home care: experiences of home-care nurses. Journal of Nursing Management, 20, ss. 794-801. doi: 10.1111/j.1365-2834.2012.01461.x
Bystedt, M., Eriksson, M. & Wilde-Larsson, B. (2011). Delegation within municipal health care. Journal Of Nursing Management, 19(4), ss. 534-541.
doi: 10.1111/j.1365-2834.2010.01202.x
Bäärnhielm,S. (2019). Möten i den mångkulturella vården. I Fossum, B. (red). Kommunikation: samtal och bemötande i vården. Lund: studentlitteratur, ss. 365-397. Craftman G, Å., Von Strauss, E., Rudberg L, S. & Westerbotn, M. (2012). District nurses´perceptions of the concept of delegating administration of medication to home care aides working in the municipality: A discrepancy between legal regulations and practice. Journal of Clinical Nursing, 22, ss. 569-578. doi: 10.1111/j.1365-2702.2012.04262.x
Dahlberg, K. (2014). Att undersöka hälsa och vårdande. Stockholm: Natur och Kultur. 208 s.
Danielsson, E. (2012a). Kvalitativ forskningsintervju. I Henricson, M. (red). Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. Lund: Studentlitteratur, ss. 163-174.
Danielsson, E. (2012b). Kvalitativ innehållsanalys. I Henricson, M. (red). Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. Lund: Studentlitteratur, ss. 329-342.
Distriktssköterskeföreningen i Sverige. (2019). Kompetensbeskrivning legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen distriktssköterska. https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/publikationer-
svensk-sjukskoterskeforening/kompetensbeskrivningar-publikationer/distriktssjukskoterskor-kompetensbeskrivning-2019-klar-for-webb.pdf. [2020-08-31]
Ekebergh, M. (2015). Vårdande möten. I Arman, M., Dahlberg, K. & Ekebergh, M. (red). Teoretiska grunder för vårdande. Stockholm: Liber, ss. 122-128.
Ekebergh, M. & Dahlberg, K. (2015). Vårdande och lärande samtal. I Arman, M., Dahlberg, K. & Ekebergh, M. (red). Teoretiska grunder för vårdande. Stockholm: Liber, ss. 129-144.
Elo, S. & Kyngäs, H. (2008). The qualitative content analysis process. Journal of Advanced Nursing, 62, ss. 107-115. doi:10.1111/j.1365-2648.2007.04569.x
Furåker, C. (2012). Registered Nurses’ Views on Competencies in Home Care. Home Health Care Management & Practice, 24(5), ss. 221-227.
doi:10.1177/1084822312439579
Gransjön Craftman, Å., Hammar M, L., Von Strauss, E., Hillerås, P. & Westerbotn, M. (2014). Unlicensed personnel administering medications to older persons living at home: a challenge for social and care services. International Journal of Older People Nursing, 10(3), ss. 201-210. doi: 10.1111/opn.12073
Gransjön Craftman, Å., Westerbotn, M., Von Strauss, E., Hillerås, P. & Marmstål Hammar, L M. (2015).
Older people's experience of utilisation and administration of medicines in a health‐ and social care context. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 15 (29), ss. 760-768. doi: 10.1111/scs.12207
Gransjön Craftman, Å., Grape,C., Ringnell, K. & Westerbotn, M. (2016). Registered nurses’ experience of delegating the administration of medicine to unlicensed personnel in residential care homes. Journal of Clinical Nursing, 25, ss. 3189–3198. doi: 10.1111/jocn.13335
Heilmann, P. (2010). To have and to hold: Personnel shortage in a Finnish healthcare organisation. Scandinavian Journal of Public Health, 38, ss. 518–523. doi: 10.1177/1403494810370231
Hughes, M., Kirk, R., & Dixon, A. (2018). New Zealand nurses’ storied experiences of direction and delegation. Nursing Praxis in New Zealand, 34(3), ss. 32-45. doi: 10.36951/ngpxnz.2018.012
Josefsson, K. (2010). Tio punkter för en god och säker hemsjukvård för äldre personer. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening och vårdförbundet. 19 s.
Josefsson, K. & Peltonen, S. (2015). District nurses’ experience of working in home care in Sweden. Healthy Aging Research, 4 (37), ss. 1-8. doi: 10.12715/har.2015.4.37
Josefsson, K. & Ljung, S. (2017). Sjuksköterskans roll i hemsjukvården. I Drevenhorn, E. (red). Hemsjukvård. Lund: Studentlitteratur, ss.19-40.
Karttunen, M., Sneck, S., Jokelainen,J. & Elo, S. (2019). Nurses’ self-assessments of adherence to guidelines on safe medication preparation and administration in long-term elderly care. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 34, ss. 108-117. doi: 10.1111/scs.12712
Kvale, S. & Brinkmann, S. (2014). Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur. 412 s.
Lee, C Y., Beanland, C., Goeman, D., Johnson, A., Thorn, J., Koch, S. & Elliott, R. (2015). Evaluation of a support worker role, within a nurse delegation and supervision model, for provision of medicines support for older people living at home: the Workforce Innovation for Safe and Effective (WISE) Medicines Care study. BMC Health Services Research, 15 (460), ss. 1-11. doi: 10.1186/s12913-015-1120-9
Norell, M., Ziegert, K. & Kihlgren, A. (2013). Care priorities- Registered Nurses’ clinical daily work in municipal elderly care settings. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 27, ss. 388-395. doi: 10.1111/j.1471-6712.2012.01051.x
Pellmer, K., Wramner, H. & Wramner, B. (2017). Grundläggande folkhälsovetenskap. Stockholm: Liber. 260 s.
Polit, D.F. & Beck,C.T.(2017). Nursing research: Generating and assessing evidence for nursing practice. 10 th. Ed.,
Philiadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. 814 s.
Potter, P., Deshields, T. & Kuhrik, M. (2010). Delegation practices between registered nurses and nursing assistive personnel. Journal of Nursing Management, 18 (2), ss. 157– 165. doi: 10.1111/j.1365-2834.2010.01062.x
Priebe, G. & Landström, C. (2012). Den vetenskapliga kunskapens möjligheter och begränsningar-grundläggande vetenskaplig teori. I Henricson, M. (red). Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. Lund: Studentlitteratur, ss. 45-46.
Ranheim, A. & Dahlberg, K. (2015). Det ekologiska vårdandet. I Arnman, M., Dahlberg, K. & Ekebergh, M. (red). Teoretiska grunder för vårdande. Stockholm: Liber, ss. 169-179.
Rashvand, F., Salsali, M., Ebadi, A., Vaismoradi, M., Jordan, S. & Griffiths, P. (2016). Iranian nurses perspectives on assessment of safe care: an exploratory study. Journal of Nursing Management, 24, ss. 417-426. doi: 10.1111/jonm.12338
Saccomano, S. & Pinto-Zipp, G. (2011). Registered nurse leadership style and confidence in delegation. Journal of nursing management, 19 (4), ss. 522-533. doi: 10.1111/j.1365-2834.2010.01189.x
