Distriktssköterskans erfarenheter av
smärtbehandling hos patienter som
vårdas den sista tiden i livet i kommunal
hemsjukvård
-En intervjustudie
The district nurse’s experiences of pain management in patients in end
of life in municipal home care
-An interview study
Ida Svensson
Joanna Hollsten
Fakulteten för Hälsa, natur- och teknikvetenskap
Examensarbete med inriktning mot distriktssköterskans verksamhetsområde Handledare: Lisbet Engh
Examinerande lärare: Maria Harder Avancerad nivå, 15hp
SAMMANFATTNING
Titel: Distriktssköterskans erfarenheter av smärtbehandling hos patienter som vårdas den sista tiden i livet i kommunal hemsjukvård – En intervjustudie
Fakultet: Hälsa, natur- och teknikvetenskap Kurs: Examensarbete - omvårdnad, 15 hp Författare: Ida Svensson och Joanna Hollsten Handledare: Lisbet Engh
Examinerande lärare: Maria Harder Examinator: Birgitta Bisholt
Sidor: 29
Datum för examination: 2018-11-09
Svenska nyckelord: distriktssköterska, palliativ vård, smärta
Introduktion: Smärta är ett vanligt symtom hos patienter som vårdas palliativt den sista tiden i
livet. Obehandlad smärta leder till onödigt lidande för patienten. Syfte: Syftet med studien var att beskriva distriktssköterskans erfarenheter av smärtbehandling hos patienter som vårdas palliativt den sista tiden i livet i kommunal hemsjukvård. Metod: Studien är en kvalitativ intervjustudie där datainsamlingen inspirerades av Kritisk Incident Teknik. Data samlades in genom intervjuer med elva distriktssköterskor verksamma i kommunal hemsjukvård. Analysen utfördes enligt kvalitativ innehållsanalys i enlighet med Lundman och Hällgren Granheim.
Resultat: Resultatet redovisades utifrån tre huvudkategorier och åtta subkategorier.
ABSTRACT (English)
Title: The district nurse’s experiences of pain management in patients in end of life in municipal home care – An interview study
Faculty: Health, Science and Technology Course: Degree project - nursing,15 ECTS Authors: Ida Svensson and Joanna Hollsten Supervisor: Lisbet Engh
Examiner: Maria Harder Examiner: Birgitta Bisholt Pages: 29
Date for the examination: 2018-11-09
Key words: district nurse, palliative care, pain
Innehållsförteckning
Sida
Introduktion ... 5
Bakgrund ... 5
Palliativ vård och de fyra hörnstenarna ... 5
Smärtbehandling vid palliativ vård ... 6
Palliativ vård i hemsjukvården ... 8
Distriktssköterskans roll i den palliativa vården ... 8
Distriktssköterskans omvårdnad utifrån personcentrerad vård ... 9
Problemformulering ... 9 Syfte ... 10 Metod ... 10 Design ... 10 Undersökningsgrupp ... 10 Datainsamling ... 11 Dataanalys ... 12 Forskningsetiska överväganden ... 12 Resultat ... 13
Att bedöma och utvärdera smärta ... 13
Att skatta smärta med eller utan skattningsinstrument ... 14
Svårigheter vid bedömning och utvärdering av smärta ... 15
Att behandla smärta ... 15
Farmakologisk behandling ... 16
Omvårdnadsåtgärder som behandling ... 16
Utmaningar vid behandling av smärta ... 17
Att samarbeta vid behandling av smärta ... 17
Palliativa teamet och vårdcentral ... 17
Personal inom kommunen ... 18
Anhöriga ... 19
Diskussion ... 19
Resultatdiskussion ... 19
Metoddiskussion ... 22
Klinisk implikation och förslag på fortsatt forskning ... 24
Konklusion ... 24
Referenser ... 26
Bilaga 1 - Brev till verksamhetschef
Bilaga 2 - Tillstånd att genomföra intervjustudien Bilaga 3 - Förfrågan att medverka i en intervju Bilaga 4 - Samtycke att delta i studien
5
Introduktion
Palliativ vård är den vård som ges under patientens sista tid i livet där målet är att lindra lidande och främja livskvalitet (Socialstyrelsen 2011). Smärta är ett vanligt symtom hos patienter som vårdas palliativt och enligt Socialstyrelsen (2013) upplever fler än 50 procent av alla patienter smärta den sista tiden i livet. Obehandlad smärta leder till onödigt lidande för patienten och sänker livskvaliteten (Strang 2017). För att kunna ge en funktionell smärtbehandling är det viktigt att smärta skattas, behandlas och utvärderas på ett systematiskt sätt (Socialstyrelsen 2013). Trots detta visar forskning att det finns brister gällande smärtskattning och behandling av smärta hos patienter som vårdas palliativt den sista tiden i livet (Wilkie m. fl. 2012). Palliativ vård i hemsjukvården blir allt vanligare då många patienter väljer att vårdas i hemmet (Melin-Johansson 2010). I kommunal hemsjukvård är distriktssköterska den profession som har den största inblicken i patientens vård den sista tiden i livet (Bowers & Redsell 2017; Sekse m.fl. 2018). Enligt kompetensbeskrivningen för distriktssköterskor ska distriktssköterskan ha fördjupade kunskaper för att kunna identifiera och behandla symtom som kan uppkomma till följd av sjukdom (Distikssköterskeföreningen 2008). Omvårdnaden av patienter som vårdas palliativt den sista tiden i livet ska utgå från personcentrerad vård (Ekman & Norberg 2013; Morgan & Yoder 2012).
Bakgrund
Palliativ vård och de fyra hörnstenarna
Ordet palliativ härstammar från latinets “pallium” som betyder mantel och är en symbol för att patienten ska omfamnas av lindrande åtgärder och omsorg (Strang 2017). Socialstyrelsen (2011) definierar palliativ vård som den vård som ges under patientens sista tid i livet där målet är att lindra lidande och främja livskvalitet. Palliativ vård uppkom på 1960-talet som en motreaktion på bristande vård av döende patienter och handlade då främst om vård av patienter med cancersjukdom (Strang 2017). Palliativ vård syftar till att förbättra livskvaliteten hos patienter med livshotande sjukdom och för deras anhöriga. Detta genom att tidigt identifiera, bedöma och behandla smärta samt andra fysiska, psykosociala och andliga symtom. Den palliativa vården ska ses som process där målet varken är att förlänga eller förkorta livet (World Health Organisation [WHO] 2018).
6
Palliativ vård delas upp i två olika faser, den tidiga och den sena fasen. Den tidiga fasen innebär att patienten diagnostiserats med en icke botbar sjukdom eller skada. Denna fas vars förlopp kan pågå i flera år syftar till att kontrollera att en livsförlängande behandling är lämplig ur patientens perspektiv, men också till att implementera åtgärder för att främja en hög livskvalitet under behandlingen (Regionala Cancercentrum 2016). När den tidiga fasen övergår till den sena palliativa fasen genomförs ett brytpunktssamtal som innebär att den livsförlängande behandlingen avslutas och vården istället övergår till symtomlindrande. Oftast sker denna övergång successivt utan en specifik brytpunkt (Socialstyrelsen 2013). Initiativet till brytpunktssamtalet kan komma från såväl distriktssköterska, läkare som patient samt närstående (Bowers & Redsell 2017). Vid ett brytpunktsamtal diskuteras patientens hälsotillstånd och specifika behov. Tillsammans med önskemål från patienten och anhöriga tas gemensamma beslut kring hur den sista tiden i livet ska vara. När patienten befinner sig i den sista palliativa fasen är döden oundviklig och inträffar inom ett par dagar till månader. Omvårdnaden i den sista palliativa fasen syftar till att främja patientens livskvalité genom att lindra de symtom som kan uppkomma till följd av sjukdom (Socialstyrelsen 2013). Ett av de vanligaste symtomen i den sista fasen är enligt Andersson m.fl (2018) smärta som obehandlad kan leda till onödigt lidande för patienten.
Smärtbehandling vid palliativ vård
Smärta definieras som “en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse till följd av verklig eller hotande vävnadsskada” (International Association for Study of Pain [IASP] 2018). Vid livets slutskede är smärta ett vanligt symtom oavsett bakomliggande diagnos (Wilkie & Enzenwa 2012). Smärta orsakar inte enbart onödigt lidande för patienten utan är också skadligt för kroppen då symtomet både fysiskt och psykiskt leder till passivitet (Strang 2017). I en studie av Iwase m. fl. (2015) där deltagarna var patienter som vårdades palliativt på grund av cancer framkom det att 51 procent av deltagarna upplevde smärta. Dessutom upplevde 40 procent av deltagarna att deras smärta var underbehandlad. I en annan studie av Vallerand m. fl. (2007) med patienter som hade en cancersjukdom framkom det att smärta var ett återkommande symtom som hämmade deltagarna i deras vardag och på så sätt begränsade deras liv. Genom att återfå kontroll över smärtan kunde deltagarnas livskvalitet förbättras. Det är därför viktigt att smärta i livets slutskede identifieras, analyseras och behandlas (Läkemedelsverket 2010).
För att kunna ge en god smärtbehandling är det viktigt att smärta på ett systematiskt sätt skattas och dokumenteras av hälso- och sjukvårdspersonalen (Regionala Cancercentrum 2016). Socialstyrelsen (2013) har i sina riktlinjer rekommenderat att smärta ska analyseras regelbundet med skattningsinstrument hos patienter som vårdas palliativt den sista tiden i livet för att minska smärtupplevelsen och öka livskvaliteten. Genom att använda skattningsinstrument kvalitetssäkras smärtbehandlingen och gör det lättare att utvärdera insatt behandling. I regel skattar patienter sin smärta högre än vad hälso- och sjukvårdspersonal gör. Det är därför viktigt att patientens subjektiva skattning av smärta respekteras, då det är svårt att se hur kraftig smärta patienten har. När patienten får möjlighet att skatta smärtan minskar risken för otillräcklig smärtlindring (Regionala Cancercentrum 2016).
7
skattar och markerar sin smärta på en tio centimeter lång skala. VAS-skalan är horisontell och sträcker sig från noll till tio där noll innebär att patienten ej är smärtpåverkad medan tio står för värsta tänkbara smärta (Hølen m. fl. 2006). För patienter med kognitiv svikt eller som på grund av andra anledningar ej verbalt kan skatta sin smärta utgår smärtskattningen från patientens beteende. Ett sådant skattningsinstrument är Abbey Pain Scale som är utformat för dementa patienter i ett sent palliativt skede. Genom Abbey Pain Scale får hälso- och sjukvårdspersonal besvara sex frågor med fyra svarsalternativ som bland annat bedömer patientens uttryck och beteende. Abbey Pain Scale har i en studie av Lukas m.fl. (2013) visat förbättra både identifieringen av smärta och smärtintensitet hos patienter med kognitiv svikt.
För att underlätta att skatta smärta hos patienter har Södersjukhuset i Stockholm låtit designa en plaststicka som enkelt kan bäras med av hälso- och sjukvårdspersonalen. Denna har fått namnet SÖS-stickan och används på både sjukhus och ute i kommunala verksamheter vid smärtskattning. SÖS-stickan innehåller VAS samt Beteendeskala. Beteendeskalan är ett bedömningsinstrument som har arbetats fram i Sverige och är tänkt att fungera som ett stöd vid bedömning av smärta hos äldre och personer med nedsatt kognitiv förmåga. Skattningen görs av distriktssköterskan på en skala ett till tio utifrån patientens beteende. De beteenden som bedöms är bland annat patientens ansiktsuttryck, rörelsemönster och om patienten jämrar sig (Edberg & Söderkvist 2012). Trots att skattning och behandling av smärta är en viktig del av palliativ vård visar studier att det idag finns en brist på forskning kring smärta i livets slutskede samt att smärta utvärderas och behandlas otillräckligt (Wilkie & Ezenwa 2012). Enligt det Svenska Palliativregistret (2018a) vars syfte är att sammanställa kvaliteten på vården i livets slutskede är symtomskattning vid smärta samt dokumentation av detta bristfälligt. Registret visar att smärtskattning med ett smärtskattningsinstrument i sista levnadsveckan endast genomförts på 49,1 procent av de 31823 inrapporterade dödsfallen mellan 2018-01 till och med 2018-08. Detta trots att Socialstyrelsen (2017a) har fastställt att målnivån vid smärtskattning under sista levnadsveckan ska vara 100 procent. Enligt Socialstyrelsen kan en anledning vara att det i dagens läge finns bristfällig kunskap och rutiner kring smärtskattning med skattningsskalor.
8
Palliativ vård i hemsjukvården
Hemsjukvård definieras enligt Socialstyrelsens (2017b) som den hälso- och sjukvård som ges i patientens hem och som är kontinuerlig. Enligt lag ska kommunen erbjuda god hälso- och sjukvård till kommuninvånarna (SFS 2017:30). Målsättningen med hemsjukvården är att personer med varierande sjukdomar och stora vårdbehov ska kunna bo kvar i sitt egna hem i samverkan med kommunens hemtjänst. I hemsjukvården arbetar bland annat vårdbiträden, undersköterskor och distriktssköterskor (Strang 2017). Det är vanligt att distriktssköterskan vid palliativ vård samarbetar med ett specialiserat palliativt konsultteam. Teamet som består av sjuksköterskor, läkare, kurator och andra yrkeskategorier bedrivs i områden där befolkningen är tillräckligt stor och kan därför variera beroende på var patienten bor i landet (Thorén Todoulos 2012). Teamen har särskilda kunskaper av palliativ vård och fungerar som en förbindelse mellan sjukhusets verksamheter, kommunen samt vårdcentralen. Syftet med palliativa team är att bilda ett nätverk kring patienten så att patienter med obotlig cancersjukdom kan vårdas i det egna boendet med god vård och hög livskvalitet. Teamet arbetar också med att ge stöd och råd till närstående samt att utbilda och handleda hälso- och sjukvårdspersonal kring frågor som rör palliativ vård (Regionala Cancercentrum 2016). Vid omvårdnad den sista tiden i livet har distriktssköterskan inom kommunal hemsjukvård även en viktig samordnande roll och ansvarar för att bedöma, planera, genomför, utvärdera och sammanställa omvårdnaden kring patienten (Distriktssköterskeföreningen 2008).
Distriktssköterskans roll i den palliativa vården
Distriktssköterskan möter människor i alla åldrar och i olika hälsotillstånd. Enligt kompetensbeskrivningen för distriktssköterskor (Distriktssköterskeföreningen 2008) ska distriktssköterskan besitta förmåga att bedöma övergången från sjukdomsbehandlande vård till palliativ vård som leder till en värdig död för patienten. Distriktssköterskans arbete ska utföras i enlighet med gällande lagar, förordningar, föreskrifter och riktlinjer. Omvården som bedrivs av distriktssköterskan ska vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet och främja goda kontakter till patienten och dess anhöriga. Vikten av att visa omtanke och respekt är även något som poängteras i patientlagen (SFS 2014:821). Berterö (2002) bekräftar i sin studie att en stor del av den palliativa vården syftar till att skapa och behålla goda relationer med patienten och anhöriga. För att kunna ge god vård ansåg distriktssköterskorna i studien att de behövde ha kontroll över patientens vård. Distriktssköterskorna upplevde att de inte hade tillräckligt med tid för att ge alla patienter den vård som de önskade att ge vilket skapade en känsla av besvikelse och ångest hos dem.
9
Distriktssköterskans omvårdnad utifrån personcentrerad vård
Enligt kompetensbeskrivningen för distriktssköterskor (Distriktssköterskeföreningen 2008) ska distriktssköterskan ha förmågan att leda omvårdnadsarbetet utifrån ett etiskt och holistiskt förhållningssätt. Omvårdnaden ska bygga på patientens delaktighet och självbestämmande genom personcentrerad vård (Distriktssköterskeföreningen 2008). Personcentrerad vård är en av kärnkompetenserna för legitimerad sjuksköterska (Svensk sjuksköterskeförening 2016) och ska ligga till grund för distriktssköterskans omvårdnadsarbete. Personcentrerad vård grundar sig i personalismen som uppstod som en motreaktion på både individualismen och kollektivismen. Personalismens filosofiska grund är att personer utvecklas i relation till andra personer (Ekman & Norberg 2013).
Personcentrerad vård bygger på ett synsätt där patientens åsikter, livssituation och tillstånd är den centrala utgångspunkten för omvårdnaden (Ekman m.fl. 2011). I en studie av Morgan och Yoder (2012) där personcentrerad vård förklaras framgår det att patientens behov ska ligga i fokusen för omvårdanden. Omvårdanden ska bygga på respekt för patienten och dess anhöriga. Relationen mellan distriktssköterskan och patienten utgår från ömsesidigt förtroende och förståelse för varandra. Enligt Ekman m.fl. (2011) ska patientens berättelse ligga till grund för personcentrerad vård och ett partnerskap upprättas mellan distriktssköterskan och patienten gällande hur patientens omvårdnad ska se ut. Partnerskapet är en viktig del då patienten och distriktssköterskan är jämställda varandra i beslut som tas gällande behandling. I personcentrerad vård är det viktigt att patientens berättelse och de överenskommelser som gjorts mellan distriktssköterskan och patienten dokumenteras. Dokumentationen ligger till grund för omvårdnaden så att den ska bli så optimal som möjligt för patienten. Att omvårdnad ska bygga på ett personcentrerat synsätt lyfts även fram i Socialstyrelsens (2013) riktlinjer. I riktlinjerna framgår det att palliativ vård den sista tiden i livet ska utgå från patientens delaktighet och självbestämmande.
Problemformulering
10
Syfte
Syftet med studien var att beskriva distriktssköterskans erfarenheter av smärtbehandling hos patienter som vårdas palliativt den sista tiden i livet i kommunal hemsjukvård.
Metod
Design
Studien är en kvalitativ intervjustudie med kvalitativ innehållsanalys som analysmetod. Kvalitativ design har sitt ursprung i den holistiska traditionen (Henricson & Billhult 2012). Vid kvalitativa studier strävar forskarna efter att få en helhetsbild av ett fenomen genom ett fördomsfritt förhållningssätt (Olsson & Sörensen 2011). Kvalitativ innehållsanalys är användbar inom vård- och omvårdnadsforskning där texter granskas och tolkas. Texterna kan vara utskrivna intervjuer, dagböcker eller observationsprotokoll. Kvalitativ innehållsanalys går ut på att beskriva textens variationer genom att identifiera mönster i innehållet (Lundman & Hällgren Granheim 2017)
Undersökningsgrupp
11
Tabell 1. Översikt av deltagarna i studien
Deltagare Nr
Ålder Kön K/M
Antal år som sjuksköterska i kommunen
Antal år som distriktssköterska i kommunen 1 49 år K 28 år 8 år 2 30 år K 3 år 5 år 3 47 år K 9 år 9 år 4 49 år K 16 år 14 år 5 61 år K 15 år 9 år 6 40 år K 2 år 3 år 7 55 år K 3 år 16 år 8 44 år K 5 år 6 år 9 59 år K 20 år 17 år 10 40 år K 14 år 2 år 11 39 år K 10 år 5 år
Datainsamling
12
Kvalitativa intervjuer kan vara helt ostrukturerade men ibland finns någon form av struktur i form av en intervjuguide (Danielson 2012). Som stöd i intervjuerna användes en semistrukturerad intervjuguide med öppna frågor (Bilaga 5). I intervjuguiden fanns följdfrågor som användes för att få deltagarna att ge detaljrika svar och för att vara ett stöd för författarna. Guiden gjorde det möjligt att strama upp intervjuerna med frågor som var relevanta för att besvara studiens syfte. Distriktssköterskorna valde själva plats och tid för intervjuerna. Samtliga intervjuerna utfördes på distriktssköterskornas arbetsplats av båda författarna var för sig under september 2018. Intervjuerna spelades in med författarnas mobiltelefoner och varade mellan 16 till 21 minuter.
Dataanalys
Kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats användes för att analysera data i enlighet med Lundman och Hällgren Granheim (2017). Med induktiv ansats menas att de utskrivna intervjuerna analyseras förutsättningslöst och att studiens innehåll baseras på människors upplevelser.
Analysprocessen bestod av olika steg för att nå fram till resultatet. Analysen började med att intervjuerna avidentifierades, lyssnades igenom och transkriberades ordagrant. Intervjuerna lästes därefter igenom upprepade gånger och diskuterades av båda författarna. Utifrån syftet upprättades en mall där meningsenheter, kondenseringar av meningsenheter, koder, subkategorier och kategorier arbetades fram från de utskrivna texterna (Tabell 2). Meningsenheter kunde vara ord, meningar och stycken av texten som hörde ihop genom sitt innehåll. Meningsenheterna analyserades för att säkerställa att de svarade på studiens syfte. För att göra meningsenheterna kortare och mer lätthanterliga gjordes kondenseringar av meningsenheterna. Därefter abstraherades innehållet, det vill säga innehållet lyftes till en högre logisk nivå, genom att den kondenserade meningsenheterna försågs med en kod. Koderna användes för att skapa subkategorier och kategorier. Författarna diskuterade och analyserade subkategorierna och kategorierna flertal gånger innan de fastställdes. Resultatet stärktes med citat från deltagarna i enlighet med Lundman och Hällgren Granheim (2017).
Tabell 2. Utdrag ur analysprocessen
Forskningsetiska överväganden
Studien genomfördes i enlighet med Northern Nurses Federations [NNF] (2003) etiska riktlinjer för omvårdnadsforskning i Norden. Riktlinjerna utgår från de fyra principerna; principen om
autonomi, principen om att göra gott, principen om att inte skada samt principen om rättvisa
Meningsenhet Kondenserad meningsenhet
Kod Subkategori Kategori
Vi använder ju oftast, eller jag gör det i alla fall den här Abbey Pain Scale.
Att använda Abbey Pain Scale
Att använda Abbey Pain Scale
Att skatta smärta med eller utan
skattningsinstrument
13
vid omvårdnadsforskning. Autonomiprincipen beaktades då samtliga deltagare inför studien fick skriftlig och muntlig information om studiens syfte och tillvägagångssätt (Bilaga 3). Deltagarna fick inför studiens gång ge muntligt och skriftligt samtycke till att delta i studien (Bilaga 4). Deltagarna fick också information om rätten att innan dataanalysen påbörjas ha möjlighet att avbryta sin medverkan utan att behöva ange giltig orsak. All insamlad data avidentifierades och behandlades konfidentiellt. Principen om att göra gott beaktades då författarna tror att studien kommer vara till nytta för omvårdnaden då det finns få studier gällande distriktssköterskans erfarenheter av smärtbehandling vid palliativ vård. Samtliga deltagare kommer vid studiens slut få ta del av resultatet. Principen om att inte skada beaktades då författarna inför studiens gång diskuterade hur deltagandet i studie skulle kunna påverka deltagarna, för att minimera risker för obehag eller skada. Genom att resultatet presenteras på gruppnivå där alla svar är avidentifierade minimineras risken för att resultatet kopplas till enskild individ. Principen om rättvisa beaktades då all insamlad data har värderats lika genom att meningsenheter som svarade på syftet har identifierats från samtliga intervjuer.
Som tillägg till NNF etiska riktlinjer har hänsyn tagits till nyttjandekravet (Vetenskapsrådet 2002). Deltagarna försäkrades om att deras personuppgifter och att intervjuerna inte kommer användas till annat än denna studie. Allt material har förvarats och hanterats enligt Dataskyddsförordningen (Datainspektionen 2016).
Resultat
Analysen av det bearbetade materialet resulterade i de tre huvudkategorierna Att bedöma och
utvärdera smärta, Att behandla smärta samt Att samarbeta vid behandling av smärta.
Kategorierna med tillhörande subkategorier presenteras i Tabell 3.
Tabell 3. Sammanställning av resultat i kategorier och subkategorier
Kategorier Subkategorier
Att bedöma och utvärdera smärta -Att skatta smärta med eller utan skattningsinstrument
-Svårigheter vid bedömning och utvärdering av smärta
Att behandla smärta -Farmakologisk behandling
-Omvårdnadsåtgärder som behandling -Utmaningar vid behandling av smärta
Att samarbeta vid behandling av smärta -Palliativa teamet och vårdcentral -Personal inom kommunen -Anhörigas delaktighet
Att bedöma och utvärdera smärta
14
Att skatta smärta med eller utan skattningsinstrument
Distriktssköterskorna erfarenhet var att användningen av skattningsinstrument för att skatta smärta hos patienter som vårdas palliativt den sista tiden i livet blivit vanligare de senaste åren. En fördelarna med skattningsinstrument var att de underlättade vid dokumentation. Innan skattningsinstrumenten blev moderna bedömdes smärtan enbart efter egen erfarenhet. Distriktssköterskor i studien uppgav att de skattade smärta med hjälp av olika skattningsinstrument. Det var vanligt att använda sig av Abbey Pain Scale. Detta eftersom erfarenhet var att patienter i livets slutskede ofta var i ett tillstånd där de verbalt inte kunde uttryck sin smärta eller att de på grund av kognitiv svikt inte själva kunde skatta sin smärta. Abbey Pain Scale föredrogs även av distriktssköterskorna då de hade erfarenhet av att patienter som vårdas palliativt den sista tiden i livet hade svårt för att skatta sin smärta med en siffra. Utöver Abbey Pain Scale skattades även smärta med beteendeskala. När smärtskattning utfördes på adekvata patienter som verbalt kunde uttrycka sin smärta användes VAS som skattningsinstrument. En fördel med att använda skattningsinstrument illustreras i följande citat: “...patienten får samma bedömning oavsett vilken sköterska som åker dit. Så känner ja,
så det blir mer en annan kvalité.” (Deltagare 7). För att kunna utvärdera om behandlingen av
smärta gett resultat användes samma skattningsinstrument som vid bedömning av smärta. Utvärderingen skedde genom att distriktssköterskorna gjorde en ny skattning av smärtan efter att behandlingen givits. Distriktssköterskorna uppgav att målet då var att värdena skulle vara bättre än den första skattningen.
Distriktssköterskorna uppgav att de ibland bedömde smärta genom att använda sin ”kliniska blick” hos patienter som vårdas palliativt den sista tiden i livet, istället för att utgå från något skattningsinstrument. Att bedöma smärta genom den ”kliniska blicken” skedde framförallt hos patienter med sänkt medvetande eller kognitiv svikt.
Och en dement person kan nästan aldrig tala om när dom har ont. För dom säger nästan alltid nej när du frågar dom. Utan då får jag ju gå på om dom har hög puls, om dom är kladdiga eller om dom är flåsiga… (Deltagare 4)
Distriktssköterskorna bedömde utifrån egna kunskaper och erfarenheter om patienten var smärtpåverkad eller ej. Patientens symtom vid smärta var klassiska och därför inte svåra att bedöma utifrån den ”kliniska blicken”. Även vid utvärdering av behandling använde distriktssköterskorna sin ”kliniska blick”. De distriktssköterskor som hade lång erfarenhet av palliativ vård uppgav att deras arbetslivserfarenhet gjorde det lättare att utvärdera behandlingen med enbart den ”kliniska blicken”. Distriktssköterskorna i studien uppgav att det vid bedömning av smärta var viktigt att i första hand ta hänsyn till hur patienten upplevde sin smärta. Hos patienter som verbalt kunde uttrycka sin smärta användes inget skattningsinstrument för att skatta smärta utan distriktssköterskorna gick efter patientens egna berättelse.
Distriktssköterskorna hade erfarenhet av att skattningen ibland blev motsägelsefull då patientens skattning inte stämde överens med distriktssköterskans bedömning. Distriktssköterskorna uppgav att en anledning till att skattningen blev motsägelsefull var att patienterna kunde uppleva sin smärta individuellt.Motsägelsefull skattning beskrivs i följande citat:
15
är den helt oberörd. Och det är ju knepigt, för då tycker jag kanske att den ser ju inte ut att ha ont. (Deltagare 5)
Trots att skattningsinstrument användes i stor utsträckning hade distriktssköterskorna erfarenhet av att det fanns ett behov av att bli bättre på att skatta smärta hos patienter som vårdas palliativt den sista tiden i livet.
Svårigheter vid bedömning och utvärdering av smärta
Distriktssköterskor hade erfarenhet att det kunde vara svårt att skilja den fysiska smärtan från andra symtom som till exempel oro och ångest vid bedömning av smärta. En anledning var enligt distriktssköterskorna att många patienter som vårdas palliativt hade demenssjukdomar som ibland kunde ge tecken som misstolkades som fysisk smärta. Trots att tecknen kunde bero på bakomliggande sjukdom och inte smärta kunde det vara svårt att veta om patienten var smärtpåverkad. Distriktssköterskorna uppgav därför att de vid bedömning av smärta hade i åtanke att patienten kunde uppvisa tecken på smärta som egentligen stod för andra symtom eller bakomliggande sjukdomar. Hos vissa patienter ansåg distriktssköterskorna att det inte var möjligt att skilja den fysiska smärtan från andra symtom.
En annan svårighet var tidsbrist vid utvärdering av behandling. Några anledningar till att tiden inte räckte till var enligt distriktssköterskorna att de hade flera palliativa patienter som krävde regelbundna besök där reseavstånden var långa. Tidsbristen ledde till att utvärdering inte alltid prioriterades i första hand. Distriktssköterskor uppgav ändå att det var önskvärt att få utvärdera själv på plats hos patienten, vilket de försökte att göra. Distriktssköterskornas erfarenhet skiljde sig åt gällande utvärdering. En del av distriktssköterskorna uppgav att de efter given behandling stannade kvar en stund hemma hos patienten för att kunna utvärdera direkt på plats. En del distriktssköterskor ansåg sig dock inte ha möjlighet till det.
Distriktssköterskorna hade erfarenhet av att det fanns bristfällig dokumentation på att utvärdering efter given behandling var gjord vilket gjorde det svårt att veta effekten av behandlingen. Erfarenheten var att utvärdering gjordes men att detta inte dokumenteras. Distriktssköterskorna erfarenhet var att nyutexaminerade distriktssköterskor var bättre på att dokumentera bedömning och utvärdering än de som arbetat länge som distriktssköterska. Distriktssköterskorna erfarenhet av utvärdering och dokumentation beskrivs i följande citat:
...det är väl det att jag tycker att distriktssköterskan behöver bli bättre på att utvärdera och dokumentera. Alltså bli bättre på att fråga och att utvärdera och bättre på att dokumentera effekt. (Deltagare 1)
Att behandla smärta
16
För faktum är det att man får bara en chans! Så är det ju, man kan inte komma efteråt och ändra det man gjort utan det är ju här och nu det gäller och det gäller ju att se till att vi gör så bra som möjligt. (Deltagare 5)
Farmakologisk behandling
Plåster och tabletter innehållande Morfin användes för att behandla smärta hos patienter som vårdades palliativt den sista tiden i livet. Distriktssköterskorna i studien uppgav att smärtbehandlingen sedan övergick till injektioner. Enligt distriktssköterskorna administrerades Morfin subkutant och var den vanligaste farmakologiska behandlingen som gavs av distriktssköterskorna. Erfarenheten var att smärtlindringen oftast blev bäst när Morfin gavs regelbundet, innan patienten fick smärtgenombrott. “...man försöker ju att vara lite före och så
när man är i slutskedet så att säga. Då försöker jag alltid att hålla smärtan nere och då tycker jag det fungerar bra.” (Deltagare 5)
Ett bra tidsintervall var mellan fyra till sex timmar men ibland krävdes tätare injektioner och ibland glesare beroende på hur mycket smärta patienten hade. Distriktssköterskorna hade erfarenhet av att de ibland var tvungna att pröva sig fram tills de såg att det blev rätt dos Morfin med rätt intervall. Distriktssköterskorna uppgav att de ibland gav Morfin i kombination med Midazolam och att kombinationen gav en god effekt vid smärta. Det fanns olika anledningar till att kombinera de båda läkemedlen. Distriktssköterskornas erfarenhet var att patienterna slappnade av bättre och fick mindre smärta när läkemedlen gav tillsammans. En annan anledning var att distriktssköterskorna ibland hade svårigheter att skilja smärta från oro och då valde att ge båda läkemedlen för att försäkra sig om att patienten både blev smärtlindrad och oro eller ångest minskade.
Distriktssköterskorna hade erfarenhet av att det ibland inte gick att smärtbehandla patienterna som vårdas palliativt den sista tiden i livet optimalt. Målet blev då att göra tillvaron hanterbar för patienten. Distriktssköterskorna i studien hade ändå goda erfarenheter av behandling med Morfin. De uppgav att patienterna nästan alltid blev smärtlindrande. Distriktssköterskorna berättade att när de lyckades smärtbehandla patienterna så att de fick en lugn och fin sista tid i livet så kändes det bra.
Omvårdnadsåtgärder som behandling
Hos patienter som vårdas palliativt den sista tiden i livet var det viktigt att även behandla smärta med omvårdnadsåtgärder enligt distriktssköterskorna. I regel prövades omvårdnadsåtgärder i första hand. Distriktssköterskornas erfarenheter av omvårdnadsåtgärder som används den sista tiden i livet var lägesändring, taktil massage, beröring och lugnande samtal. Lägesändringar var en av de viktigaste omvårdnadsåtgärderna för att behandla smärta hos patienter som var sängliggande den sista tiden i livet. För att patienten regelbundet skulle få möjlighet att ändra läge i sängen ordinerade distriktssköterskorna vändschema.
17
Morfin. När distriktssköterskorna besökte patienterna och gav Morfin stannade de också kvar en stund och tog sig tid till att samtala med patienterna. Resultat blev att smärtorna avtog och i efterhand reflekterade distriktssköterskorna på följande sätt:
Det gjorde ju att det var egentligen inte smärtlindringen i sig som gjorde det bra utan det var min närvaro och känslan av att jag som sköterska eller någon annan kom och hade kontrollen som var det viktigaste. (Deltagare 2)
Utmaningar vid behandling av smärta
Att behandla smärta hos patienter som vårdas palliativt den sista tiden i livet ansågs av distriktssköterskorna som ett stort ansvar. Att det var svårt att finna en balans vid smärtbehandling illustreras i följande citat:
Det är ju ett övervägande, för jag tycker ju att patienten ändå ska få vara närvarande och så. Jag tycker ju inte att man behöver droga ner dem, utan de ska ju kunna må gott och så och kunna ha ett litet samtal och så om de klarar det. (Deltagare 9)
Att skapa en god relation till patienten kunde också ses som en utmaning. Distriktssköterskorna hade erfarenhet av att när de inte lyckats smärtbehandla patienterna optimalt kunde det bero på att de inte lyckats skapa en tilltro till patienterna. Distriktssköterskorna hade erfarenhet av att dessa situationer kunde resultera i känslor av hjälplöshet, maktlöshet och frustration. För att hantera utmaningar vid behandling av smärta hos patienter som vårdas palliativt den sista tiden i livet använde distriktssköterskorna olika strategier. Distriktssköterskorna berättade att de använde sig av Socialstyrelsens riktlinjer. Med hjälp av riktlinjerna skapade de en checklista som användes vid smärtbehandling av patienter. Distriktssköterskorna erfarenhet var att checklistan underlättade och skapade en känsla av trygghet. Distriktssköterskornas erfarenhet var även att det fanns behov av ökad kunskap inom smärtbehandling. Det var därför bra att regelbundet få utbildning gällande läkemedel och smärtbehandling. Trots utmaningar vid smärtbehandling uppgav ändå distriktssköterskorna att de kände sig trygga i att kunna smärtbehandla patienter som vårdas palliativt den sista tiden i livet på ett bra sätt.
Att samarbeta vid behandling av smärta
Distriktssköterskornas erfarenhet var att samarbete var grunden för god smärtbehandling hos patienter som vårdas palliativt den sista tiden i livet vilket framgår i följande subkategorier: Palliativa teamet och vårdcentralen, Personal inom kommunen och Anhörigas delaktighet.
Palliativa teamet och vårdcentral
I intervjuerna framkom det att smärtbehandlingen för patienter som vårdas palliativt byggde på samarbete med läkare på vårdcentral eller med sjuksköterskorna i palliativa teamet. Distriktssköterskorna erfarenhet var att samarbetet med palliativa teamet fungerade bättre än samarbetet med läkare på vårdcentralen. De hade erfarenhet av att de alltid kunde vända sig till palliativa teamet vilket beskrivs i följande citat:
18
Enligt distriktssköterskorna såg Palliativa teamet till att patienterna blev ordinerade de smärtstillande läkemedel som var aktuella. De gjorde hembesök och följde upp smärtbehandlingen, vilket kändes som en trygghet för distriktssköterskorna. Palliativa teamet såg även till att patienterna fick så kallade “röda boxar” med symtomlindrande läkemedel som förvarades hemma hos patienten. Detta gjorde att distriktssköterskorna alltid kände sig redo och förberedda på att ge smärtlindring om patienten fick smärta. Distriktssköterskornas erfarenhet var att patienterna inte fick bättre smärtlindring om det var inskrivna i Palliativa teamet jämfört med om de tillhörde vårdcentralen. Däremot underlättade det för distriktssköterskorna då de inte behövde vara lika förutseende och ordna med ordinationer från vårdcentralens läkare.
I de fall där patienterna inte var inskriven i palliativa teamet fick distriktssköterskorna kontakta läkare eller jourläkare på vårdcentral som fick ordinera smärtlindrande läkemedel. Erfarenheterna av samarbetet med läkare på vårdcentral skiljde sig åt. En del distriktssköterskor uppgav att det ibland var svårt att få med läkarna hem till patienten, vilket ibland gjorde det svårt att få ordinationer på smärtlindrande injektioner. Andra distriktssköterskor uppgav däremot att samarbetet med läkarna på vårdcentralen fungerade väldigt bra. Erfarenheten var att det inte fann svårigheter att få med läkarna ut på hembesök och att läkarna oftast var förutseende och förskrev smärtlindrande injektioner.
Personal inom kommunen
Det framkom i intervjuerna att distriktssköterskorna hade ett nära samarbete med personal inom hemtjänsten när det gällde smärtbehandling hos patienter som vårdas palliativt den sista tiden i livet. Distriktssköterskorna erfarenhet var att de förlitade sig mycket på hemtjänstpersonalen, vilket illustreras i följande citat: “Det är väl just personalen som känner patienterna utan och
innan och som ser minsta lilla förändring vad det än är och så, så de har man ju mycket hjälp av.” (Deltagare 1) Distriktssköterskorna uppgav att de tog hjälp av hemtjänstpersonalen även
vid utvärdering av smärtbehandlingen. De bad då hemtjänstpersonalen att höra av sig om patientens smärta inte avtog eller kontaktade själva hemtjänstpersonalen för att få en utvärdering.
Distriktssköterskornas erfarenhet var att i deras arbete ingick det att handleda hemtjänstpersonalen i att bedöma, behandla och utvärdera smärta hos patienter som vårdas palliativt den sista tiden livet. Distriktssköterskorna erfarenhet var att handledningen bidrog till att samarbetet fungerade bättre, då det ökade hemtjänstpersonalens kunskaper om smärtbehandling. Eftersom det var hemtjänstpersonalen som tillbringande den största tiden hos patienten så såg distriktssköterskorna till att de hade kunskaper om vikten med exempelvis lägesändringar, beröring och taktil massage. Distriktssköterskorna uppgav dock att det fanns ett behov av att handleda hemtjänstpersonal i att använda skattningsinstrument för att bedöma smärta.
19
Anhöriga
Att ha en god relation och kunna samarbeta med anhöriga vid smärtbehandling hade enligt distriktssköterskorna stor betydelse för utgången av smärtbehandlingen. Anhöriga ville gärna vara delaktiga och närvarande den sista tiden och kunde vara de som rapporterade till distriktssköterskorna när patienten blev orolig och var behov av smärtstillande. Distriktssköterskornas erfarenhet var att det var viktigt att lyssna på anhöriga när de uppgav att patienten visade tecken på smärta, eftersom de oftast kände patienten bäst. ”Sen hade vi ju
makan i hemmet där som var med på plats och kunde förmedla till oss ifall det var någon förändring i patientens tillstånd.” (Deltagare 10)
Enligt distriktssköterskorna var en del anhöriga oroliga att patienten skulle känna smärta den sista tiden, trots att distriktssköterskorna bedömde att patienten inte hade smärta. Distriktssköterskorna fick då ta sig tid att förklara för anhöriga hur smärtbedömningen gjordes. Distriktssköterskorna berättade att de ibland använde skattningsinstrument för att kunna påvisa för anhöriga att patienten inte hade smärta. Det blev då tydligare för anhöriga att förstå att patienten inte hade smärta och deras oro minskade. Distriktssköterskornas erfarenhet var att anhöriga kände sig trygga och förlitade sig på deras kunskaper gällande smärtbehandling.
Diskussion
Syftet med studien var att beskriva distriktssköterskans erfarenheter av smärtbehandling hos patienter som vårdas palliativt den sista tiden i livet i kommunal hemsjukvård. Resultatet visar att distriktssköterskorna hade goda erfarenheter av smärtbehandling hos patienter som vårdas palliativt. Bedömning skedde i huvudsak med hjälp av skattningsinstrument, genom den kliniska blicken eller utifrån patientens ord. Vid utvärdering av smärta framkom det att distriktssköterskorna utvärderade efter given behandling men att detta inte alltid dokumenterades. En svårighet vid bedömning av smärta var att skilja den fysiska smärtan från andra symtom. Enligt distriktssköterskorna var farmakologisk behandling den vanligaste smärtbehandlingen. Trots vissa utmaningar vid smärtbehandling kände sig distriktssköterskorna ändå trygga när de skulle behandla smärta. Det framkom vid intervjuerna att samarbete med andra yrkeskategorier och med anhöriga var betydelsefullt för god smärtbehandling av patienter som vårdas palliativt den sista tiden i livet.
Resultatdiskussion
20
patientens egna ord. Enligt författarna är det viktig att omvårdnaden den sista tiden i livet bygger på ett personcentrerat förhållningssätt vilket bekräftas av Ekman m.fl. (2011) och Morgan & Yoder (2012). Dessa studier visade att en viktig del av den personcentrerade vården är att distriktssköterskor har ett empatiskt förhållningssätt i mötet med patienten. Utgångspunkten i omvårdnaden är att ta hänsyn till patientens åsikter och att patientens behov ligger i fokus för omvårdnaden. Genom att distriktssköterskorna visar medkänsla och respekt för patientens egna upplevelse och tolkning av smärta kan relationen mellan distriktssköterskan och patienten stärkas. En god patientrelation är en förutsättning för att distriktssköterskan ska kunna uppfatta patientens behov och sätta in en relevant behandling (Sekse m.fl. 2018).
I resultatet framkom det att utvärdering är en viktig del av smärtbehandlingen hos patienter som vårdas palliativt den sista tiden i livet. Distriktssköterskorna hade erfarenhet av att det saknades dokumentation på att utvärdering var gjord. En av orsakerna till utebliven dokumentation var att distriktssköterskorna upplevde tidsbrist i sitt arbete. Att dokumentation gällande uppföljning och utvärdering brister vid palliativ vård kan även styrkas i en studie av Gunhardson m. fl. (2008). I studien där 15 patienter som vårdats palliativ ingick visade journalgranskningar på dokumentationsbrister kring utvärdering och uppföljning av effekt vid smärtlindrande åtgärder. Dokumentationsbristen troddes bero på tidsbrist, bristande kunskap men också otillräcklig utbildning i utvärdering. Enligt patientdatalagen (SFS 2008:355) har hälso- och sjukvårdspersonal skyldighet att föra patientjournal där vidtagna åtgärder och uppföljningar ska dokumenteras. Detta för att säkerställa att patienten får en god och säker vård. Att dokumentera utvärderingar är också viktigt för att få en korrekt informationsöverföring mellan hälso- och personal (Svenska Palliativregistret 2018b).
I resultatet framkom det att distriktssköterskorna hade erfarenhet av att skattning av smärta blev motsägelsefull. Att smärtskattning kan bli motsägelsefull anser författarna kan förklaras av att smärta är en högst personlig upplevelse för patienten. Enligt Regionala Cancercentrum (2016) skattar i regel patienten sin smärta högre än vad vårdpersonal gör. Det är därför viktigt att alltid respektera patientens subjektiva skattning av smärta då det är svårt att se hur kraftig smärta patienten har. Forskning har även visat att patienter ibland avsiktligt under- eller överskattar sina symtom. Detta för att till exempel inte oroa anhöriga och hälso- och vårdpersonal men också för att inte riskera att symtom underbehandlas. Även missförstånd kring hur skattningsinstrumenten fungerar kan leda till att patienten inte ger en korrekt symtombedömning (Kirkova m. fl. 2010). För att minska risken för missförstånd anser författarna att det är viktigt att distriktssköterskan alltid tar sig tid till att förklara för patienten hur skattningsinstrumentet fungerar. I personcentrerad vård är informationsutbyte mellan distriktssköterskan och patienten en viktig del för att öka kvalitén i patientens omvårdnad (Ekman m.fl. 2011).
21
Morfin och Midazolam då smärtan inte var uppenbar. Både Morfin och Midazolam är vanliga inom palliativ medicin och ges som subkutana injektioner den sista tiden (Regionala Cancercentrum 2017). Författarna anser att det är viktigt att distriktssköterskan tar hjälp av patientens berättelse och åsikter vilket ligger till grund för den personcentrerade omvårdnaden vid symtomlindring. Genom att lyssna på patienten och ta del av tidigare dokumentation kan distriktssköterskan lättare skilja på olika symtom.
Det framkom i studien att distriktssköterskorna ansåg sitt arbete med att behandla smärta hos patienter som vårdas palliativt den sista tiden i livet som värdefullt och viktigt. Detta resultat bekräftas av flera studier som visade att distriktssköterskor upplever hängivenhet i sitt arbete att vårda patienter palliativt. Att känna hängivenhet är en viktig faktor för att utföra ett bra arbete. Det framkommer även i andra studier att distriktssköterskorna har ett genuint intresse i att ge god palliativ vård och att de ägnar mycket tid och energi på att vården ska bli så bra som möjligt (Berterö 2002; Walshe & Luker 2010). I en studie av Brorson m. fl. (2014) beskrivs sjuksköterskor erfarenheter av smärtbehandling hos patienter med demenssjukdom som vårdades palliativt. De uppgav att de kände tillfredsställelse när de lyckades behandla smärtan hos patienten och de såg att patienten blev avslappnad och fridfull, vilket också vår studie visade.
Enligt distriktssköterskorna var Morfin förstahandsvalet av opioider vid smärtbehandling hos patienter med smärta som vårdas palliativt vilket idag är väletablerat bland distriktssköterskor. Rekommendationer om Morfin finns med i flera riktlinjer sen flera år tillbaka (Läkemedelsverket 2010; Socialstyrelsen 2013; Regionala Cancercentrum 2016). Trots att distriktssköterskorna uppgav att Morfin var den bästa smärtbehandlingen ville de ändå poängtera att olika omvårdnadsåtgärder också var viktiga. Omvårdnadsåtgärder lyfts även fram av Socialstyrelsen (2013) som ett tillägg till läkemedelsbehandling. I resultatet framkom det att distriktssköterskorna hade goda erfarenheter av att använda närvaro som smärtbehandling. Detta resultat bekräftas av Brorson m. fl. (2014) som beskriver att närhet till patienten kunde minska smärta men även ångest. Genom personcentrerad omvårdnad kan distriktssköterskan lyssna in patientens önskemål vilket underlättar och bidrar till bättre smärtbehandling. Omvårdnaden ska utgå från att patientens behov ligger i fokus (Ekman m.fl. 2011; Morgan & Yoder 2012). Författarna instämmer med resultatet och tidigare forskning att det är viktigt att ta sig tid till patienter som vårdas palliativt den sista tiden i livet för att omvårdanden ska bli så optimal som möjligt.
22
I resultatet framkom det att distriktssköterskorna samarbetar med olika yrkeskategorier inom både kommun och landsting. Samarbetet styrs av hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) där det framgår att kommun och landstinget tillsammans ansvarar för att god hälso- och sjukvård bedrivs. Distriktssköterskorna uttryckte ett gott samarbete med sjuksköterskorna i palliativa teamet. I resultatet framkom det att distriktssköterskorna kände sig redo och förberedda att kunna smärtbehandla när läkemedel fanns ordinerade och förvarades hemma hos patienten. Resultatet bekräftas i Bowers och Redsell (2017) studie där distriktssköterskorna uppgav att de kände trygghet och en känsla av kontroll när de visste att det fanns symtomlindrande läkemedel ordinerade i patientens hem. Det visade sig att distriktssköterskorna hade olika erfarenheter av samarbetet med läkare på vårdcentralen. En anledning tror författarna kan vara läkarnas brist på kunskap och erfarenhet inom symtomlindring hos patienter som vårdas palliativt. Ytterligare en anledning kan vara deras inställning till att ta hjälp av specialister, vid exempelvis svårbehandlad smärta. Författarnas antaganden kan styrkas av en studie av Gardiner m fl. (2012). I studien framkom det att allmänläkare ofta saknade kunskap och erfarenhet gällande förskrivning av opioider. För att förskrivningen av opioider till patienter som vårdas palliativt med mycket smärta skulle bli optimal krävdes ett nära samarbete mellan allmänläkare och specialistläkare.
Samarbete mellan olika professioner är en av hörnstenarna inom palliativ vård (SOU 2001:6). Enligt Socialstyrelsens (2013) rekommendationer ska patienter som vårdas palliativt ha tillgång till ett multiprofessionellt team som utgörs av bland annat läkare, distriktssköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och undersköterskor. Det multiprofessionella teamet ska utgå från en personcentrerad vård som utgår från patienten och anhörigas behov. Genom att omvårdanden bygger på personcentrerad vård där patientens behov ligger i fokus blir omvårdnaden den samma oavsett vem i teamet som utför omvårdanden (Morgan & Yoder 2012).
I resultatet framkom det även att en god relation och ett gott samarbete med anhöriga hade stor betydelse för utgången av smärtbehandling hos patienter som vårdas palliativt den sista tiden i livet. Detta resultat bekräftas i flera olika studier där det framkommer att distriktssköterskor bör ha förmåga att skapa en god relation med både patienten och dennes anhöriga. Enligt studierna kunde en god relation bidra till trygghet och förtroende. Närstående kände sig trygga när de visste att sjuksköterskor och distriktssköterskor kunde hantera patientens smärta (Bowers & Redsell 2017; Berterö 2002; Karlsson & Berggren 2011). Att ge stöd till anhöriga är en av hörnstenarna i palliativ vård (SOU 2001:6). Anhöriga har en viktig roll i patientens omvårdnad i den personcentrerade vården då anhöriga representerar patientens önskan om patienten inte längre kan föra sin talan (Ekman m.fl. 2011). En god relation med anhöriga instämmer författarna har stor betydelse för distriktssköterskors omvårdnadsarbete gällande smärtbehandling hos patienter som vårdas palliativt den sista tiden i livet.
Metoddiskussion
23
För att kunna bedöma en studies vetenskapliga kvalitet kan begreppen trovärdighet, pålitlighet,
bekräftelsebarhet och överförbarhet tillämpas (Lundman & Hällgren Granheim 2017;
Mårtensson & Fridlund 2012). Trovärdighet kan ses som ett paraplybegrepp och innebär att författarna redogör för läsaren att resultatet är rimligt och giltigt. För att öka studiens
trovärdighet och en förutsättning för att få ett giltigt resultat är att studiens deltagare bedöms
ha de rätta erfarenheterna för att besvara studiens syfte (Mårtensson & Fridlund 2012). Författarna valde därför inklusionkriterier som ställde krav på att deltagarna skulle ha erfarenhet av det valda området. För att få en variation av erfarenheter valdes deltagare från olika kommuner. Detta för att minska risken för att alla deltagare utgick från samma arbetssätt. I studien var verksamhetscheferna behjälpliga med kontaktuppgifter till distriktssköterskor verksamma i kommunen. Detta kan ha lett till att verksamhetscheferna medvetet gjort ett selekterat urval, det vill säga medvetet lämnat kontaktuppgifter till de distriktssköterskor som verksamhetscheferna själv ansett varit lämpliga för att delta i studien vilket kan ha påverkat resultatet. Författarna anser att studiens trovärdighet har stärkts genom att intervjuerna inspirerats av CIT då materialet består av beskrivande och detaljrika situationer som upplevts av deltagarna. Vid CIT är det önskvärt att deltagarna beskriver flera betydelsefulla situationer för att generera i ett rikt och varierat resultat. Denna studie genererade i totalt 20 betydelsefulla situationer, vilket enligt Fridlund (2012) kan anses vara ett bristande antal. Då författarna endast använt CIT som en inspiration anses det bristande antalet inte som en svaghet. Genom att deltagarna fick förbereda sig inför intervjuerna minskade risken att erfarenheter som inte svarade på syftet lyfts fram och större delen av intervjuerna kunde användas i resultatet. I studiens resultat har författarna valt att använda citat från deltagarna för att stärka
trovärdigheten och tydliggöra att det inte skett någon felaktig tolkning av författarna. Enligt
Lundman och Hällgren Granheim (2017) kan studiens trovärdighet stärkas genom citat.
Pålitligheten i studien kan stärkas genom att författarna har beskrivit sin förförståelse för det
studerade området. Pålitligheten kan även stärkas genom beskrivning av den tekniska utrustningen som har använts i studien, samt en beskrivning av vem som utfört intervjuerna och transkriberat dem (Lundman & Hällgren Granheim 2017; Mårtensson & Fridlund 2012). Författarnas förförståelse för det som studerats är att båda arbetar som sjuksköterskor och har fördjupat sig i ämnet innan datainsamlingen genomfördes. En av författarna arbetar inom kommunal verksamhet men har begränsade erfarenheter av palliativ vård. Författarna anser dock att detta inte påverkat studiens resultat. Förförståelsen har ändå diskuterats genom studiens gång för öka medvetenheten av förförståelse och därmed förhindra att datainsamlingen samt resultatet påverkats. Intervjuerna spelades in och sparades i inspelningsfunktionen på författarnas mobiltelefoner. Inför intervjuerna valde författarna att inte spara ljudfilerna i en virtuell app där det finns risk att materialet läcker ut till obehöriga. Författarna har intervjuat fem respektive sex distriktssköterskor var och transkriberade sina egna intervjuer. Fördelarna med att båda författarna har genomfört intervjuerna var att intervjuerna kunde utföras parallellt och analysprocessen kunde påbörjas fortare. Det kan finnas risk för att datamaterialet feltolkas om transkriberingen inte sker i direkt anslutning till intervjuerna (Mårtensson & Fridlund 2012). Författarna har därför transkriberat intervjuerna samma dag som de genomfördes då intervjuerna fortfarande var färska i minnet. Samtliga intervjuer har lästs och granskats av båda författarna innan analysen. Materialet har under analysens gång diskuterats för att kunna lyfta fram meningsenheter som svarade på syftet.
Bekräftelsebarheten stärks om studiens analysprocess är tydligt beskriven. Det är också viktigt
24
att låta en oberoende part granska analysen och resultatet (Mårtensson & Fridlund 2012). Författarna har valt att tydligt återge tillvägagångssättet för studien och dess olika delar för att tydliggöra detta för läsaren och därmed ökar bekräftelsebarheten. Analysprocessen har genomförts i enlighet med Lundman och Hällgren Granheim (2017) kvalitativ innehållsanalys. Analysen och resultatet har vid upprepade tillfällen kontrollerats och diskuterats med handledaren för att säkerställa att studiens syfte besvaras.
Överförbarhet syftar till i vilken mån resultatet kan överföras till andra grupper och
verksamheter (Lundman & Hällgren Granheim 2017; Mårtensson & Fridlund 2012). Samtliga deltagare i studien var kvinnor vilket skulle kunna påverka överförbarheten. Eftersom majoriteten av alla distriktssköterskor i Sverige är kvinnor anser författarna att detta inte har någon påverkan på överförbarheten. Att studien genomförts i kommuner inom samma landsting skulle kunna påverka överförbarheten. Organisationen i kommuner i andra landsting kan ha en annan uppbyggnad vilket påverkar distriktssköterskans arbetssätt gällande smärtbehandling för patienter som vårdas palliativt den sista tiden i livet. Detta gör att resultatets överförbarhet begränsas till Värmlands län eller län med liknande organisation.
Klinisk implikation och förslag på fortsatt forskning
Studien beskriver distriktssköterskans erfarenheter av smärtbehandling hos patienter som vårdas palliativt den sista tiden i livet i kommunal hemsjukvård. Distriktssköterskorna hade positiva erfarenheter av att använda skattningsinstrument vid smärtskattning. Resultatet kan användas som ett underlag och som motivation till förbättringsarbete i andra verksamheter och där smärtskattningsinstrument inte används i lika stor utsträckning. I resultatet tydliggörs även brister vid utvärdering och dokumentation av utvärdering som också kan användas till förbättringsarbete för att förbättra smärtbehandlingen vid palliativ vård ytterligare. Det framkom i resultatet att distriktssköterskorna hade goda erfarenheter av samarbetet med palliativa teamet, vilket kan användas till att ytterligare stärka relationen mellan dem. Erfarenheten att samarbetet inte fungerar lika bra med en del läkare på vårdcentralen kan användas som underlag till att främja samarbetet mellan läkare och distriktssköterskor. Ett förslag är då att lägga fram distriktssköterskornas erfarenheter av faktorer som underlättar samarbetet med palliativa teamet.
I resultatet lyfts samarbetet med anhöriga som en viktig del i smärtbehandlingen. Detta beskrivs bara kortfattat av distriktssköterskorna. Det skulle därför vara intressant med vidare forskning där fokus läggs på närståendes upplevelser av smärtbehandling hos patienter som vårdas palliativt. Då det framkommer att distriktssköterskorna har erfarenhet av att det finns brister i utvärdering och dokumentation av behandling föreslås vidare forskning kring hur dessa brister skulle kunna förebyggas.
Konklusion
25
26
Referenser
Andersson, S., Årestedt, K., Lindqvist, O., Fürst, C.-J. & Brännström, M. (2018). Factors Associated With Symptom Relief in End-of-Life Care in Residential Care Homes: A National Register-Based Study. Journal of Pain and Symptom Management, 55(5), 1304–1312. doi:10.1016/j.jpainsymman.2017.12.489.
Berterö, C. (2002). District nurses’ perceptions of palliative care in the home. American
Journal of Hospice and Palliative Medicine®, 19(6), 387–391.
doi:10.1177/104990910201900608.
Bowers, B. & Redsell, S. A. (2017). A qualitative study of community nurses’ decision-making around the anticipatory prescribing of end-of-life medications. Journal of
Advanced Nursing, 73(10), 2385–2394. doi:10.1111/jan.13319.
Brorson, H., Plymoth, H., Örmon, K. & Bolmsjö, I. (2014). Pain relief at the end of life: Nurses’ experiences regarding end-of-life pain relief in patients with dementia. Pain
Management Nursing, 15(1), 315–323.
Danielson, E. (2012). Kvalitativ forskningsintervju. I Henricson, M. (red.). Vetenskaplig teori
och metod Från idé till examination inom omvårdnad. Polen: Studentlitteratur,
ss.163–174.
Datainspektionen (2016). Dataskyddsförordningen (GDPR). [Elektronisk]. Tillgänglig: /lagar--regler/dataskyddsforordningen/dataskyddsforordningen---fulltext/ [2018-10-25]. Distriktssköterskeföreningen (2008). Kompetensbeskrivning Legitimerad sjuksköterska med
specialistsjuksköterskeexamen DISTRIKTSSKÖTERSKA.
http://distriktsskoterska.com/wp-content/uploads/2017/06/kompetensbeskrivning-1.pdf [2018-08-28].
Edberg, U.-K. & Söderkvist, A. (2012). Validering av beteendeskalan Ett instrument för smärtskattning av äldre individer med nedsatt kognitiv funktion inom akutsjukvården.
Vård i norden, 32(1), 14–17.
Ekman, I. & Norberg, A. (2013). Personcentrerad vård - teori och tillämpning. I Edberg, A.-K., Ehrenberg, A., Friberg, F., Wallin, L., Wijk, H., & Öhlén, J. (red.). Omvårdnad på
avancerad nivå: kärnkompetenser inom sjuksköterskans specialistområden. Lund:
Studenterlitteratur.
Ekman, I., Swedberg, K., Taft, C., Lindseth, A., Norberg, A., Brink, E., Carlsson, J., Dahlin-Ivanoff, S., Johansson, I.-L., Kjellgren, K., Lidén, E., Öhlén, J., Olsson, L.-E., Rosén, H., Rydmark, M. & Sunnerhagen, K. S. (2011). Person-Centered Care — Ready for Prime Time. European Journal of Cardiovascular Nursing, 10(4), 248–251.
doi:10.1016/j.ejcnurse.2011.06.008.
Fridlund, B. (2012). Kritisk incident teknik. I Henricson, M. (red.). Vetenskaplig teori och
metod: från idé till examination inom omvårdnad. Lund: Studentlitteratur, ss.177–190.
27
Gunhardsson, I., Svensson, A. & Berterö, C. (2008). Documentation in Palliative Care:
Nursing Documentation in a Palliative Care Unit—A Pilot Study. American Journal of
Hospice and Palliative Medicine®, 25(1), 45–51. doi:10.1177/1049909107307381.
Henricson, M. & Billhult, A. (2012). Kvalitativ design. I Henricson, M. (red.). Vetenskaplig
teori och metod Från idé till examination inom omvårdnad. Lund: Studentlitteratur,
ss.129–138.
Hølen, J. C., Hjermstad, M. J., Loge, J. H., Fayers, P. M., Caraceni, A., De Conno, F., Forbes, K., Fürst, C. J., Radbruch, L. & Kaasa, S. (2006). Pain Assessment Tools: Is the Content Appropriate for Use in Palliative Care? Journal of Pain and Symptom
Management, 32(6), 567–580. doi:10.1016/j.jpainsymman.2006.05.025.
International Association for Study of Pain (2018). IASP Terminology - IASP. [Elektronisk]. Tillgänglig:
http://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698#Pain [2018-08-29].
Iwase, S., Kawaguchi, T., Tokoro, A., Yamada, K., Kanai, Y., Matsuda, Y., Kashiwaya, Y., Okuma, K., Inada, S., Ariyoshi, K., Miyaji, T., Azuma, K., Ishiki, H., Unezaki, S. & Yamaguchi, T. (2015). Assessment of Cancer-Related Fatigue, Pain, and Quality of Life in Cancer Patients at Palliative Care Team Referral: A Multicenter Observational Study (JORTC PAL-09). PLoS ONE, 10(8), 1–11. doi:10.1371/journal.pone.0134022. Karlsson, C. & Berggren, I. (2011). Dignified end-of-life care in the patients’ own homes.
Nursing Ethics, 18(3), 374–385. doi:10.1177/0969733011398100.
Kirkova, J., Walsh, D., Russel, M., Hauser, K. & Lasheen, W. (2010). Symptom Assessment in Palliative Medicine: Complexities and Challenges. American Journal of Hospice
and Palliative Medicine®, 27(1), 75–83. doi:10.1177/1049909109339619.
Lukas, A., Barber, J. B., Johnson, P. & Gibson, S. . (2013). Observer-rated pain assessment instruments improve both the detection of pain and the evaluation of pain intensity in people with dementia: Assessing pain intensity in dementia. European Journal of
Pain, n/a-n/a. doi:10.1002/j.1532-2149.2013.00336.x.
Lundman, B. & Hällgren Granheim, U. (2017). Kvalitativ analys. I Höglund-Nielsen, B., & Granskär, M. (red.). Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur, ss.219–234.
Läkemedelsverket (2010). Smärtlindring i livets slutskede - ny rekommendation.
https://lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/Rekommendation_sm%C3%A4rtlindring%2 0i%20livets%20slutskede.pdf [2018-08-24].
Melin-Johansson, C. (2017). Kvalificerad vård i hemmet. I Drevenhorn, E. (red.).
Hemsjukvård. Lund: Studentlitteratur, ss.241–248.
Morgan, S. & Yoder, L. H. (2012). A Concept Analysis of Person-Centered Care. Journal of
Holistic Nursing, 30(1), 6–15. doi:10.1177/0898010111412189.
Mårtensson, J. & Fridlund, B. (2012). Vetenskaplig kvalitet i examensarbete. I Henricson, M. (red.). Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. Lund: Studentlitteratur, ss.421–436.
28
Northern Nurses Federation [NFF] (2003). Etiska riktlinjer för omvårdnadsforskning i
Norden.https://www.google.se/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved
=2ahUKEwjqruLUnYvdAhXECCwKHTlXBOYQFjAAegQIARAC&url=http%3A% 2F%2Fssn-norden.dk%2Fwp-content%2Fuploads%2F2016%2F01%2FSSNs-etiske-retningslinjer.pdf&usg=AOvVaw1A09VMmY2eUXnyGX-DDh5h [2018-08-28]. Olsson, H. & Sörensen, S. (2011). Kvalitativa och kvantitativa perspektiv
Forskningsprocessen. 3:e.uppl. Stockholm: Liber AB.
Regionala Cancercentrum (2016). Nationellt vårdprogram Palliativ vård i livets slutskede. https://www.cancercentrum.se/globalassets/vara-uppdrag/rehabilitering-palliativ-vard/vardprogram/natvp_palliativvard_vers.2.1_dec2016.pdf [2018-08-29]. Sekse, R. J. T., Hunskår, I. & Ellingsen, S. (2018). The nurse’s role in palliative care: A
qualitative meta-synthesis. Journal of Clinical Nursing, 27(1–2), e21–e38. doi:10.1111/jocn.13912.
SFS 2001:453 Socialtjänstlag. Stockholm. Socialdepartementet. SFS 2008:355 Patientdatalag. Stockholm. Socialdepartementet. SFS 2014:821 Patientlag. Stockholm: Socialdepartementet.
SFS 2017:30 Hälso- och sjukvårdslag. Stockholm. Socialdepartementet.
Socialstyrlesen (2011). Socialstyrelsen - Termbank. Socialstyrelsens termbank. [Elektronisk]. Tillgänglig: http://termbank.socialstyrelsen.se/?TermId=474&SrcLang=sv [2018-10-10].
Socialstyrelsen (2013). Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede:
vägledning, rekommendationer och indikatorer : stöd för styrning och ledning.
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19107/2013-6-4.pdf [2018-08-26].
Socialstyrelsen (2017a). Socialstyrelsen - Termbank. [Elektronisk]. Tillgänglig: http://termbank.socialstyrelsen.se/?TermId=743&SrcLang=sv [2018-08-28]. Socialstyrelsen (2017b). MÅLNIVÅER– PALLIATIV VÅRD I LIVETS SLUTSKEDE.
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/20720/2017-10-22.pdf [2018-08-28].
Statens offentliga utredningar [SOU] 2001:6. Döden angår oss alla: värdig vård vid livets
slut.
https://www.regeringen.se/49b6c6/contentassets/6c7120759c34437f93579a115dfc1e7 5/doden-angar-oss-alla [2018-08-29].
Strang, P. (2017). Palliativ vård inom äldreomsorgen. 4:e.uppl. Höganäs: Vårdförlaget. Svensk sjuksköterskeförening (2017). KOMPETENSBESKRIVNING FÖR LEGITIMERAD
SJUKSKÖTERSKA.
https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-
sjukskoterskeforening/publikationer-svensk- sjukskoterskeforening/kompetensbeskrivningar-publikationer/kompetensbeskrivning-legitimerad-sjukskoterska-2017-for-webb.pdf [2018-08-28].
Svenska Palliativregistret (2018a). Utdataportal | Svenska palliativregistret. [Elektronisk]. Tillgänglig: http://portal.palliativ.se/report/kvalitetsindikatorer-lilla [2018-08-28]. Svenska Palliativregistret (2018b). Dokumentation av palliativ vård. [Elektronisk]
29
Thorén Todoulos, E. (2012). Läkarens roll. I Strang, P., & Beck-Friis, B. (red.). Palliativ
medicin och vård. Stockholm: Liber, ss.360–365.
Vallerand, A. H., Saunders, M. M. & Anthony, M. (2007). Perceptions of Control Over Pain by Patients with Cancer and Their Caregivers. Pain Management Nursing, 8(2), 55– 63. doi:10.1016/j.pmn.2007.02.001.
Vetenskapsrådet. (2002). Forskningsetiska Principer inom humanistisk -
samhällsvetenskaplig forskning. http://www.codex.vr.se/texts/HSFR.pdf. [2018 - 05 –
14].
Walshe, C. & Luker, K. A. (2010). District nurses’ role in palliative care provision: A realist review. International Journal of Nursing Studies, 47(9), 1167–1183.
doi:10.1016/j.ijnurstu.2010.04.006.
Wilkie, D. J. & Ezenwa, M. O. (2012). Pain and symptom management in palliative care and at end of life. Nursing Outlook, 60(6), 357–364. doi:10.1016/j.outlook.2012.08.002. World Health Organization [WHO] (2018). WHO | WHO Definition of Palliative Care.
