Socialtjänsten och den hemlöse alkoholisten

Socialtjänsten och den hemlöse

alkoholisten

L A R S L IN D S T R Ö M

Institutionen för pedagogik, H ögskolan för lärarutbildning i Stockholm

Överambition, uppgivenhet eller omsorg

Ensam stående, manliga alkoholister utan fast bostad brukar betecknas som den ” traditionella” hem löshetsgruppen. Inställningen till denna grupp har skiftat med konjunkturerna. I perioder av högkonjunktur sö­ ker sig m änniskor till storstadsom rådena. D et blir brist på bostäder och uteliggarna ökar i antal. D et senare förhållandet leder ofta till skriverier i tidningarna och social indignation. Sverige under rekordåren från m it­ ten av sextiotalet är ett typiskt exempel. Utvecklingen i England vid samma tid är ett annat.

Nyupptäckten av de hem lösa får inte sällan drag av ” moralisk panik” (Leach & Wing 1980, slO). Moral är hedervärt. D et innebär att man bryr sig om och känner ansvar för sina m edm änniskor. D en som är m o­ ralisk struntar inte i de hem lösa och deras villkor. Panik är därem ot ald­ rig bra. E tt sådant tillstånd får lätt till följd att man handlar oöverlagt och kräver orimligt snabba och genom gripande resultat. D e avsedda re­ sultaten ham nar därm ed alltför långt ifrån dem man faktiskt har utsikter att uppnå. Tendenser av detta slag visade sig i de mycket am bitiösa vårdprogram för hem lösa alkoholister som växte fram i Sverige och England under sextiotalets högkonjunktur.

Idag finns snarare en tendens att nedprioritera den traditionella hem ­ löshetsgruppen som föremål för socialpolitiska insatser, skriver M arga­ retha Järvinen (1992, s46) i en nordisk forskningsöversikt. U ppm ärk­ sam heten riktas i stället mot en m inoritet av ” nya” hemlösa: ungdom ar, kvinnor och psykiskt sjuka. D e traditionellt hem lösa fram står, vid jäm ­ förelse, som ej rehabiliteringsbara, hopplösa fall. D en internationella litteraturen tyder på att denna uppgivna attityd varit den vanliga. De resurser som sam hället satsat på de hem lösa har i huvudsak använts till att hålla dem på ett existensminimum och att ta hand om fyllerister.

Finns det någon väg ut ur pendelrörelsen mellan uppgivenhet och till­ fälliga perioder av överam bition? D e svenska och engelska program m en från sextio- och sjuttiotalen hör till de mest väldokum enterade i littera­ turen och saknar m otsvarigheter under senare år. E rfarenheterna av för­ söken visar entydigt att term er som ” om sorg” och ” anpassade livsmiljö­ e r” säger m er om vad man kan åstadkom m a i arbetet med hem lösa al­ koholister än ” behandling” och fullständig rehabilitering.

A tt inrikta åtgärderna på ” behandling” och återanpassning är som re­ gel inte bara orealistiskt. D et kan också få till följd att man förbiser samhällets uppgift att bereda hem lösa personer god ” om sorg” och lämpliga m iljöer för långsiktigt boende. D et uppstår, med andra ord, en konflikt mellan de mål vilka uppfattas som önskvärda och vad man fak­ tiskt har möjlighet att uppnå.

Omsorg i vid mening syftar på stödinsatser av enklare slag som tar sikte på den behövande personens hela livssituation och sträcker sig över lång tid. D et rör sig alltså inte om specialiserade punktinsatser av­ sedda att lösa ett väl avgränsat problem . Begreppet omsorg används som åtgärder för t ex barn, äldre och utvecklingsstörda. I sådana sam ­ m anhang betraktas inte åldern eller störningen som en åkom m a vilken skall botas. Man försöker i stället, genom att anpassa m iljön till dessa gruppers särskilda behov eller handikapp, se till att de i största möjliga utsträckning kan utnyttja de resurser som de har.

En m otsvarande inställning är m otiverad beträffande flertalet hem lösa i dagens svenska samhälle. D enna grupp riskerar annars att aldrig kom ­ ma i fråga för m er långsiktiga åtgärder eller att ständigt sorteras ut från m er resurskrävande vård på sam ma sätt som, enligt svenska och ut­ ländska forskare, skett med den psykiatriska vårdens kroniker. Jag skall, efter att ha beskrivit gruppen hem lösa alkoholister, undersöka hur utsorteringen verkar och diskutera möjliga alternativ.

Den traditionella hemlöshetsgruppen

Järvinen (1992) påpekar att alla definitioner av hem löshet är sociala konstruktioner (se även Sahlin 1992). D et finns inget självklart eller na­ turligt sätt att definiera begreppet. Olika avgränsningar av fenom enet lyfter fram skilda grupper, betonar skilda aspekter och tenderar att rik­ ta in samhällets kontroll- och hjälpåtgärder på skilda sätt.

D e svenska beräkningarna av antalet hem lösa har i allm änhet tagit sin utgångspunkt i de personer som vistas på härbärgen och i andra pro­ visoriska boendeform er. Sam m ansättningen på dessa boendeenheter har varierat över åren. Å r 1967, när utrednings- och behandlingshem m et Krukis startade sin verksam het, fanns det på härbärgena i Stockholm en m inoritet som, trots stora sociala och psykiska problem , sannolikt inte skulle ham nat i hem löshetsgruppen om det inte varit för den stora bo­ stadsbristen. Dessa personer återskapade inte sällan en vardagstillvaro liknande den de haft innan de ham nade på härbärgen.

Flertalet av gästerna utgjordes dock av ensam stående, manliga alko­ holister, dvs den hem löshetsgrupp som Järvinen kallar den ”traditionel­ la”. Johan Norm an och R agnar Schulze (1970) fann att det hos 95 pro­

cent av de klienter som Krukis lottat ut från natthärbärgena förelåg kla­ ra tecken på ett avancerat alkoholm issbruk. Den genom snittliga

alkoholkonsum tionen m otsvarande 140 75:or brännvin per år. Sju av tio klienter brukade ha abstinensbesvär och ta en ” återställare” . A ndra vanliga beroendesym ptom var m innesluckor och drickande under flera dygn i sträck.

Stefan Borg (1974) kom vid en kartläggning av en större grupp hem ­ lösa i Stockholm till liknande resultat. Hos 90 procent av de intervjuade förelåg klara tecken på alkoholberoende. Dessa hade som regel börjat uppträda redan för 20 år sedan. Borg framhöll att alkoholen kom mit att spela en dom inerande roll i de hemlösa m ännens liv. Han påpekade att samhället därför inte kan nöja sig med hjälp till bostad eller arbete.

Norm an och Schulze (1970, s326) drog i sin utredning dessutom slut­ satsen att ” drygt hälften av patienterna hade, förutom alkoholm iss­ bruket, allvarliga psykiska problem och handikapp och endast ett fåtal fungerade intellektuellt och em otionellt på norm al nivå”. D e flesta av K rukis’ gäster, och särskilt de yngre, uppgavs vara impulsdrivna, sakna förmåga till känslomässig inlevelse och ha svagt utvecklade norm er.

D et rör sig här om individer som aldrig haft särskilt utvecklade band till det nätverk av institutioner och relationer som sam m anlänkar be­ folkningen i övrigt. Sociologisk litteratur (t ex Bahr 1973) har ofta an­ vänt term en disaffiliation (ung. utanförskap) för att känneteckna denna form av hem löshet. Gustav Jonsson (1973, s 184) kallade m änniskor i liknande situation för de ” aldrig insläppta” .

Önskvärda och uppnåbara mål

C urt Å m ark och hans m edarbetare (1966) påpekade i en utredning på sextiotalet att nykterhetsvården i arbetet m ed det så kallade återfallskli- entelet har att välja mellan ” episodisk vård” och ” skyddad tillvaro” . Å m ark förespråkade långvarig placering i skyddad miljö snarare än till­ fälliga åtgärder i avsikt att återföra klienterna till ett nyktert och pro­ duktivt liv. Sådana tankegångar ham nade i skym undan vid årtiondets slut, då de hemlösas situation på nytt kom i fokus och samtidigt tilltron till behandling fick ett stort uppsving.

Eckart K ühlhorn och Peter G erdm an (1983) genom förde 1977-1979 en utvärdering av Skarpnäcksgården i Stockholm, ett hem för socialt ut­ slagna alkoholister. D e frågade anställda och gäster både efter de mål som man egentligen borde förverkliga på institutionen och de mål som man faktiskt förverkligade. M ajoriteten av personalen ansåg att den rå­ dande m ålsättningen inte sträckte sig längre än till att ge gästerna en människovärdig tillvaro på institutionen, fastän m ålsättningen egentligen

borde vara att gästerna rehabiliterades till ett problem fritt liv utanför institutionen. M ajoriteten av gästerna, av vilka tre fjärdedelar var 50 år eller äldre, uppgav därem ot att de ville stanna på Skarpnäcksgården för alltid.

Personalen gav samtidigt uttryck för att man ville ha gäster med en bättre prognos än de som fanns på Skarpnäcksgården. D et var i synner­ het de mest högutbildade i personalen (läkare, psykolog, socialarbetare, m fl) som önskade yngre och m er arbetsföra gäster. De äldre pensione­ rade alkoholisterna var den största klientkategorin, m en den rangordna- des, bland sex klientkategorier, av all personal som den näst minst öns­ kade gästgruppen och av den högutbildade personalen som den allra minst önskade gästgruppen.

De anställda ville således inte bara ha högre mål utan också bättre läm pade gäster. ” D en fråga som då uppstår” , kom m enterade K ühlhorn (1980, s 110), ” är vad man skall göra med de gäster som man h a r.” D et är ett generellt problem att de ansvariga för en verksam het gärna över­ värderar dess effekter. Men eftersom de verkliga förhållandena inte kan förträngas skapas en konfliktssituation. Härvid uppstår ofta två typer av mål: de manifesta målen som visserligen är önskvärda men i regel inte kan uppnås och latenta mål, som kanske uppnås, men som inte erkänns och diskuteras. K ühlhorn råder politiker, forskare och personal att inte kritisera det näst bästa, när det bästa inte finns.

K ühlhorn avstod från att välja ett rehabiliteringskriterium vid ut­ värderingen av Skarpnäcksgårdens effektivitet. En utvärdering grundad på ett sådant kriterium skulle ge ett garanterat negativt resultat. I stäl­ let undersökte han om institutionsvistelsen hade någon skyddande ef­ fekt, dvs om situationen för gästerna var bättre på Skarpnäcksgården än vad den skulle ha varit om de inte vistades där. H an använde som krite­ rier bland annat dödlighet och deltagande i arbete. A rbete var det in­ slag i vården som gästerna själva värderade högst, m edan deras intresse för fritidsverksam heter och behandlingsaktiviteter var mycket lågt.

Beredskapsarbeten

Konflikten mellan önskvärda och uppnåbara mål kom m er till uttryck även inom andra verksam heter som berör den traditionella hemlöshets- gruppen. G erdm an (1982) undersökte de kom m unala beredskapsarbete­ nas funktion i Stockholm vid slutet av sjuttiotalet. Enligt anvisningarna från arbetsm arknadsstyrelsen, skulle dessa underlätta för den arbetslöse att övergå till arbete på öppna m arknaden. En annan m ålsättning, vil­ ken uppgavs av byrån för beredskapsarbeten i Stockholm, var att ” be­ reda socialmedicinskt handikappade personer arbete efter personliga förutsättningar” .

G erdm an fann att den senare m ålsättningen var den som bäst över­ ensstäm de m ed de verkliga förhållandena. M indre än fem procent av dem som slutade beredskapsarbete övergick till annat arbete. ”Jag kän­ ner mig m aktlös” , kom m enterade en arbetsledare, ” det enda m an kan göra är att sysselsätta dem . . . För de flesta finns inget annat än be­ redskapsarbete och jobbet kanske hindrar dem från att supa m e ra .” (a a, s49). D et uppenbarligen inte fullt erkända m ålet, att bereda socialt utslagna eller ” aldrig insläppta” alkoholister sysselsättning och hålla dem borta från spriten, har kanske inte så hög status som det önskvär­ da m ålet, att underlätta övergången till den öppna arbetsm arknaden. M en det förefaller ha varit ett m er realistiskt mål, åtm instone för den äldre delen av undersökningsgruppen. M ålet att skapa en skyddad sys­ selsättning m ed god förtjänst var också det som bäst överensstäm de m ed flertalet klienters önskem ål.

Realistiska am bitioner bör inte förväxlas m ed kravlöshet och lik­ giltighet inför om klienterna sköter eller m issköter sig. Om m ålsätt­ ningen tas ned på jorden, så ökar troligen m öjligheterna att kom m a åt det missbruk av beredskapsarbetena som, enligt de ansvariga för verk­ sam heten, var vanligt förekom m ande. E tt system med icke uppnåbara mål måste i sig vara dem oraliserande, såväl för fast anställda som för klienter. G erdm an fann att m an ofta inte ens uppnådde den skyddande m ålsättningen, bland annat av det skälet att många klienter gick till be­ redskapsarbetet bara för att få upp sjukpenningen, varefter de om edel­ bart sjukskrev sig. M ed sjukskrivningen ökar risken för okontrollerat drickande, vilket innebär att beredskapsarbetet enbart fungerat som ” episodisk vård” .

Sorteringsprocessen

Socialt stöd, grundat på en utredning av den enskildes hjälpbehov och av de resurser som samhället kan ställa upp m ed, har alltid haft lägre status än behandling baserad på psykologiska förklaringsmodeller. Roy Lubove (1965) har visat hur de am erikanska socialarbetarnas ställning befästes först när kuratorer inom barnavården vann gehör för idén att socialt arbete har större släktskap m ed ”vetenskapligt” grundad psyko­ terapi än med den hjälpverksam het som frivilliga organisationer ägnar sig åt. Professionaliseringen åtföljdes således, från 1920-talet, av en in­ tresseförskjutning från samhällslivet och M ary Richm onds sociala case- workm etodik till individens själsliv och psykodynamisk terapi.

I Sverige fördes behandlingstanken fram av barnavårdare på 1950- talet (H ydén 1987). B eteendeproblem började betraktas som ett språk att tyda, ett budskap om bakom liggande konflikter att lösa upp. Socio­

nom er inom barnavårdsnäm nden var samtidigt mycket drivande i ska­ pandet av en facklig organisation m ed krav på utbildning för att få u t­ öva socialt arbete. D en psykologiskt grundade behandlingstanken fick efter 1960-talet fäste också inom nykterhetsvården.

Liksom i U SA , kan idén att de flesta sociala problem går att bota med rationell behandling ha hjälpt till att höja det sociala arbetets sta­ tus. M en en yrkesidentitet m ed relationen mellan läkare och patient som förebild har också risker. H em lösa alkoholister, exempelvis, saknar i regel ”sjukdom sinsikt” med önskvärd ” m otivation” för behandling som syftar till att de skall bli varaktigt nyktra och klara sig själva. De behöver i stället långsiktig om sorg och social kontroll för att klara av att dricka m indre, vara oftare i arbete, vara stabilare i sitt boende och råka i färre konflikter m ed sam hället. Faran är att denna och andra grupper som behöver hjälp, men är ovilliga att genom gå behandling, uppfattas som ett hinder för kårens strävan till professionalisering.

R uth W ächter (1978) genom förde i slutet av sjuttiotalet en under­ sökning inom socialtjänsten som illustrerar denna problem atik. En k art­ läggning av klientsam m ansättningen på socialbyråerna i Stockholm visa­ de att endast var tionde ärende gällde klienter som tillhörde en fullstän­ dig familj. Flertalet ärenden gällde ensam stående personer, främst alkoholiserade män. Samtidigt riktades från annat håll en enkät till soci­ alarbetarna, där de fick tala om vad de skulle göra om de fick ökade anslag. D et vanligaste svaret var att man ville satsa m er på familjetera- pi.

Gustav Jonsson (1983) påstår att det vid allt reform arbete inom den tunga socialvården funnits en inbyggd sorteringsprocess. Vissa sorteras in och andra sorteras ut enligt en dold autom atik. U nder sjuttiotalet styrdes de bästa resurserna och de välutbildade personerna över från det slitsamma arbetet med de mest svårbehandlade klienterna mot arbe­ te med andra hjälpsökande, som var bättre läm pade för de psykodyna- miska terapiform er som var på m odet. D e hem lösa alkoholisterna sorte­ rades följaktligen ut även ur vårdapparaten.

Jonsson beskrivning stäm m er väl överens med den bild m an får av olika utredningar som publicerats av Stockholms socialförvaltning, med titlar som ” Vart tar ’gubbarna’ vägen?” (Jonasson & Svedberg 1978) och ” N ykterhetsvården som kom b o rt” (Finne m fl 1981). Tendensen kom m er även till uttryck i nykterhetsvårdsstatistiken, som visar en sta­ dig ökning av antalet avskrivna ärenden. Enligt utredningarna, har det funnits en benägenhet inom socialtjänsten dels att nedprioritera nykter- hetsvårdsarbetet över huvud taget, dels att inrikta ansträngningarna på att nå ” dolda” grupper, som är beredda att frivilligt m edverka i b e­ handling för sitt missbruk. Dessa tendenser sägs ha bidragit till att den tunga m issbrukarvården vältrats över på andra: på sjukvården, på äld­

reomsorgen och på hemservice. F örfattarna vill uppvärdera ” hum anitärt arbete av upprätthållande slag” (Jonasson & Svedberg, a a) respektive socialvårdens yttersta ansvar för de tunga m issbrukarna, vilket erfaren­ hetsmässigt kräver ”ett tydligt inslag av social kontroll och ibland tvång” (Finne m fl, a a).

Perspektiv på tvångsdebatten

En sådan uppvärdering har inte skett. Socialtjänstlagen, som trädde i kraft 1982, avskaffade i stället den gamla nykterhetsvårdslagens före­ skrifter om öppenvårdstvång (anm älan, övervakning, varning, åläggan­ den, vilande resolution, försöksutskrivning). Lagändringen stadfäste den praxis som etablerats under 1970-talet. Å tgärderna i öppen vård hade varit själva kärnan i den gamla nykterhets vården, som tillämpades i lagstiftarnas anda ända in på 1960-talet. Enligt Ivan B ratt (1909) och Svenska Läkaresällskapet (1912), borde tvångsintagning på anstalt vara tillåten endast i kom m uner där om händertagandet var infogat i en ram av systematiska stöd- och kontrollåtgärder inom det fria samhällslivets ram.

Från slutet av 1960-talet utsattes tvångsåtgärderna inom socialvården för hård kritik, inte minst av socialcheferna. K ritikerna hävdade bland annat att tvångsvård inte är någon effektiv m etod. Om man ser till nyk- terhetsvårdens officiella mål, som var att ” återföra m issbrukare till ett nyktert liv” , och till personer som hunnit utveckla ett gravt alkoholbe­ roende, så hade kritikerna säkert rätt. M en de hade fel när de trodde att m issbrukare som frivilligt söker vård skulle klara sig bättre. E r­ farenheterna har visat att dessa i allm änhet har lika små utsikter som personer i tvångsvård att snabbt och varaktigt förändra sina alkoholva­ nor (Lindström 1992, kap 3).

Tvångsvården, liksom frivilligvården, bör i stället värderas efter hur den uppfyller det blygsammare målet att m oderera alkoholistens drick­ ande, dvs minska den totala alkoholkonsum tionen, förlänga perioderna mellan återfallen och reducera uppkom sten av alkoholbetingade skador och funktionsstörningar. D et senare m ålet har lägre status, men studier av tvångsvårdade alkoholister som sträcker sig över en längre tidsperiod tyder på att det faktiskt är möjligt att uppnå (Lindström , under arbete).

Så stöder t ex undersökningar av Lundquist (1965, 1968), Sundby (1967), B jerver (1972), Salum (1973) och Alström m fl (1974) slutsatsen att nykterhetsvårdens m issbrukarklientel fram till slutet av 1960-talet hade en lägre dödlighet än socialt m er välanpassade personer som frivil­ ligt sökte hjälp för sitt missbruk. En liberalisering av sociallagstiftning­ en, med övergång till frivilligvård, har i andra länder visat sig leda till ökad dödlighet bland hem lösa alkoholister (Am undsen & Hauge 1978),

ökad benägenhet att återfalla i m issbruk (Fagan & Mauss 1978) och en försäm ring av den kroppsliga hälsan, det psykiska välbefinnandet och den sociala funktionsförm ågan (Giffen & Lam bert 1978; G iesbrecht m fl 1984).

D et råder delade m eningar om tvångsåtgärder i frivård är verksam ma för de allra tyngsta m issbrukarna. Program som utvärderats av Ditm an och Crawford (1966), Haynes (1973) och Pratt (1975) tyder på att åt­ gärder av detta slag bidrar till att förlänga perioderna m ellan återfall i missbruk. G allant (1968), därem ot, kunde inte finna någon sådan ef­ fekt. K lienterna i Gallants studie hade dock hunnit längre in i sitt miss­ bruk och ådragit sig svårare fysiska och psykiska skador än vad som är brukligt bland återfallsfyllerister (G allant 1971, s735). D et är troligt att påtryckningsmedel i öppen vård inte förm år åstadkom m a särskilt myck­ et i en miljö där alkoholen är så lättillgänglig att utom ordentligt grava skador och störningar kan få spridning. Tvångsåtgärder mot m issbruka­ re skulle också, enligt Ivan B ratts vision, vara infogad i ett system vars första uppgift var att förebygga alkoholism. D en enskilda åtgärden fick sitt värde och sitt berättigande endast som en del av nykterhetspolitiken som helhet.

För de hemlösa alkoholisterna fyller åtgärder med inslag av social kontroll, och om nödvändigt tvång, en livsuppehållande funktion. Dessa åtgärder ersätter inte, utan tycks snarare förutsätta, en restriktiv alko­ holpolitik. A tt åtgärder på enbart frivillig grund visat sig vara mindre effektiva över en längre tidsperiod beror sannolikt på att svårt beroende missbrukare sällan söker hjälp förrän i ett så sent skede att en allvarlig och bestående hälsoförsämring redan inträtt. B orttagandet av tvångs­ instrum enten i frivård underlättade förmodligen den utsortering av tunga m issbrukare från den öppna socialvården som Gustav Jonsson (1983) och andra lagt m ärke till och som dokum enterats i de ovan dis­ kuterade utredningarna (Jonasson & Svedberg 1978; Finne m fl 1981). Samtidigt gav det socialcheferna en m öjlighet att höja det egna verk­ sam hetsom rådets anseende. G enom en ny ” serviceanda” , som skulle e r­ sätta traditionell m yndighetsutövning, hoppades man kunna rekrytera nya grupper med ” dolda” behov till socialtjänsten (Bruzelius & Naseni- us 1982).

Den nya psykiatrin

Rosemari Eliasson och Pär Nygren (1981) hävdar att en liknande sorte- ringstendens förekom m it inom psykiatrin, som påm inner om och delvis riktar sig till samma personer som den tunga m issbrukarvården. För­ fattarna studerade den psykiatriska öppenvårdens utbyggnad inom ett

landstingsområde i N orrbotten och fann att ”det som betecknats som en ny och hum anare psykiatri i mycket liten utsträckning kom m it psykiat­ rins traditionella patientgrupp till godo” (a a, s434).

D en ” nya psykiatrin” i öppen vård bidrog snarare till att psykiatrin vidgade sin räckvidd. Nya patienter rekryterades främ st bland de för­ hållandevis socialt privilegierade (yngre, förvärvsarbetande med in­ tellektuella yrken, gifta eller sam m anboende) som sökte hjälp för sam- levnadsproblem och ” lättare” eller ” diffusa” personliga problem . D et rörde sig, enligt Eliasson och Nygren, om patienter som på grund av sin sociala situation, värde- och språkgem enskap, osv ” kände sig hem m a” inom den nya, psykoterapeutiskt inriktade psykiatri som erbjöds. D en­ na relativt välbeställda grupp fick dessutom m er hjälp och större resurs­ tilldelning än den traditionella patientgruppen inom den nya öppna vårdform en.

Eliasson och Nygren påstår inte att psykoterapi i sig utgör en oläm p­ lig behandlingsform för psykiatrins traditionella patientgrupp. D e efter­ lyser därem ot ” en offensiv satsning på nya öppenvårdsstrategier, som anpassas fram för allt till de problem som m änniskor i lägre sociala skikt h a r” (Eliasson & Nygren 1982). Effekten av den studerade öppenvårds- reform en blev inte att de psykiatriska sjukhusen töm des på patienter. Följden blev snarare att sjukhusen töm des på resurser som skulle kunna ha gjort dem till något annat än enbart förvaringsplatser för m issbruka­ re och socialt utslagna personer.

Sorteringstendensen i psykiatrin har tidigare belysts av internationell forskning. Hollingshead och Redlich (1958) fann i en klassisk under­ sökning att patienter i högre sociala skikt stannade kvar längre i psyko­ terapi än patienter i lägre sociala skikt. D e förra patienterna fick i hög­ re grad psykoterapeutisk behandling i stället för enbart medicinering. D e brukade också få behandling av personer som hade längre utbild­ ning och större erfarenhet. Liknande resultat har senare redovisats i ett flertal studier (Lorion 1978).

En tämligen färsk uppföljningsstudie, påbörjad av Redlich och full­ följd av Mollica och Milic (1986), ger en m er sam m ansatt bild av läget. Många patienter ur lägre sociala skikt tycks i dag få tillgång till psykote­ rapi. D et gäller fram för allt kvinnor och personer med neurotiska pro­ blem. A lkoholister, narkom aner och långvarigt arbetslösa personer fö­ refaller därem ot fortfarande ha små utsikter att få resurskrävande be­ handling inom psykiatrin.

I den enda större undersökningen av klasskillnader inom alkoholist­ vården, fann Schmidt, Smart och Moss (1968) att klienter ur högre soci­ ala skikt vanligen behandlades av en psykiater m ed psykoterapeutiska tekniker, m edan klienter ur lägre sociala skikt i regel fick råd och stöd av en kroppsläkare. Sorteringen var dold bakom strikt kliniska pro­

blembeskrivningar, som sällan eller aldrig sattes i sam band m ed klien­ ternas sociala och ekonom iska levnadsförhållanden.

Poängen här är inte att alla alkoholister bör erbjudas de insiktsorien- terade tekniker som traditionellt kom mit klienter ur högre sociala skikt till del. Dessa tekniker uppfattas ju i dag som, om inte direkt skadliga, så i varje fall tämligen verkningslösa (Lindström 1992, kap 8). För­ fattarnas huvudslutsats är i stället att behandlare bör bli m edvetna om tendensen att utesluta klienter från viss behandling på grund av deras klasstillhörighet. D enna insikt bör i sig själv ha en gynnsam verkan, tror Schmidt och hans m edarbetare (1968, s95). U tsorteringen kan ju m otarbetas endast under förutsättning att man vet om den.

Försummelsens rötter

R obert Lam b, en förgrundsgestalt inom am erikansk socialpsykiatri, har försökt förklara vad han kallar ” försum m elsen” av den psykiatriska vår­ dens kroniker (Lamb 1979). H ans resonem ang är av intresse för för­ ståelsen av samhällets sätt att bem öta även de socialt utslagna eller ” aldrig insläppta” m issbrukarna. Bland de härbärgesgäster som lottades ut till behandlingshemm et Krukis företedde en femtedel klara psykotis­ ka drag. M ajoriteten av dessa klienter tillhörde den högsta åldersgrup­ pen, dvs den grupp som rangordnats som minst önskvärd av de hög- utbildade på Skarpnäcksgården och näst minst önskvärd av den övriga personalen. Bland de övriga som skrevs in på Krukis hade, enligt N or­ man och Schulze (1970), flertalet m er eller m indre allvarliga problem .

Som erfaren psykiater frågar sig Lamb om inte en del av ” försum m el­ sens rö tte r” har att göra med att de kroniskt handikappades behov kol­ liderar m ed de behov som vårdare har själva. Psykiatrins m anifesta mål överensstäm m er med det mål som sam hället, i Sverige och andra län­ der, ställt upp för vården av alkoholister och hemlösa: patienten (klien­ ten, gästen) skall rehabiliteras till en livsföring som i största möjliga u t­ sträckning är ” norm al” vad avser kontakter, boende och arbete. Patien­ ten skall helst kunna leva som andra m edborgare i sam hället. D etta ideal går dock inte alltid att förverkliga.

Lamb påpekar att det finns en grupp patienter som lätt blir ” institu­ tionaliserade” . D e tappar initiativförm ågan, blir apatiska, försjunker i sig själva, måste ständigt tillfråga en auktoritet, blir överdrivet beroende av institutionen, förlorar självförtroendet och upplever sig som ett ” kol­ li”. D etta anpassningsm önster kan inte enbart skyllas på brister i den slutna psykiatriska vården. Patienterna i fråga utvecklar ofta ett be­ roende även i förhållande till andra sociala situationer som erbjuder ett minimum av stimulans och som inte ställer några krav på intellektuellt eller känslomässigt engagemang.

För vissa patienter kan institutionsberoendet fram kalla onödig regres­ sion och vara ett hinder för utvecklingen av den sociala förm ågan. Men i åtskilliga andra fall är en sådan inskränkt livsföring en förutsättning för att individerna skall klara sig i sam hället, hävdar Lamb. Patienterna behöver hjälp till en skyddad men ändå värdig tillvaro. E tt så blygsamt mål kom m er dock lätt i konflikt med vårdgivarnas behov. Om patienten inte gör några ”fram steg” , utan tycks fastna i ett varaktigt beroende, blir de flesta behandlare frustrerade och upplever vanm akt. B ehand­ larens egna behov tillfredsställs inte, eftersom behandlingens manifesta mål, som är förändring, inte uppnås. M ålet att tillgodose patientens kroniska beroendebehov uppnås em ellanåt, men har låg status och er­ känns därför sällan.

B ehandlare formas av det samhälle de lever i och har ofta svårt att värja sig för omgivningens ogillande av en passiv, beroende livsföring och av grava psykiska avvikelser över huvud taget. D et är vanligt, en ­ ligt Lam b, att behandlingspersonal klagar över sådana patienter som kräver massor av uppm ärksam het, som man får fösa fram för sig och som tvingar en att tjata, tjata och åter tjata. N är sam hället någon en­ staka gång uppm ärksam m ar dessa gravt handikappade m änniskor, blir resultatet tyvärr alltför ofta ett tvärt kast från vanvård till överentusias­ tiska rehabiliteringsförsök och orealistiska förväntningar. Löften om re­ habilitering som inte går att infria utm ynnar lätt i besvikelse och resig­ nation, som leder till att man på nytt vänder de svårast utsatta m änni­ skorna ryggen.

U tbildningen av psykiatrins personal är en viktig faktor i detta sam ­ m anhang, anser Lamb. Psykoterapeutiskt arbete m ed neurotiker och lätt karaktärsstörda personer är en intressant sysselsättning som många gärna utbildar sig för. M en psykiatrin måste också kunna hjälpa de m änniskor som saknar ” kuratorstycke” och som inte är mottagliga för de terapeutiska tekniker som är på m odet. Lamb anser därför att u t­ bildningen måste läggas om så att den ger hög prioritet åt m etoder och arbetssätt som bem öter kroniska beroendebehov och som överbryggar klyftan mellan vårdpersonalen - som tillhör sam hällets m ellanskikt - och patienter från lägre sociala skikt. D et är betecknande, men knap­ past upplyftande, att det fram för allt var den mest högutbildade perso­ nalen på Skarpnäcksgården som önskade få annorlunda gäster m ed en bättre prognos.

Godta det näst bästa

U tsorteringen av hem lösa alkoholister som hopplösa fall kan inte brytas m ed m indre än att de mål för sam hällets åtgärder som är möjliga att uppnå, erkänns och blir manifesta. D e institutioner som kom m er i kon­ takt m ed den traditionella hem löshetsgruppen måste godta att det näst bästa kan vara gott nog. E n förutsättning för d etta är att sam hället upp- värderar och belönar sådant arbete som kan innebära att m an tillm ötes­ går de vårdades beroendebehov eller använder tvång i livsuppehållande syfte. ” Serviceanda” får inte bli självändam ål, och det som bör ge sta­ tus är inte ” sofistikerade” psykoterapeutiska tekniker utan sådana for­ m er av vård och tillsyn som är anpassade till de m änniskor som är i b e­ hov av samhällets stöd.

Inom den traditionella hem löshetsgruppen finns det m ånga som är bäst betjän ta av stödjande arrangem ang och m åttliga förväntningar. Dessa personer bör erbjudas rehabilitering och uppm anas delta. Men om deras problem förvärras och de börjar fly undan, bör de få tillfälle att m ed bibehållen självrespekt avböja behandlingen. K lienter som inte kan rehabiliteras till ett problem fritt liv ute i sam hället bör erbjudas en människovärdig tillvaro i en livsmiljö som är avpassad efter deras egna resurser. E rbjuds de en sådan bas av trygghet, får sannolikt en del av dem så småningom också kraft att utnyttja psykologiskt m er krävande form er av omsorg.

D etta förhållningssätt överensstäm m er väl m ed de principer för arbe­ tet som så småningom utvecklades inom K rukisverksam heten i Stock­ holm (N orm an & Schulze 1970) och M ungokom m unen (St M ungo Com m unity), ett program för gravt och kroniskt utblottade personer (destitutes) i London. D et sistnäm nda program m et var under åren 1971-1978 föremål för ett aktionsforskningsprogram under ledning av sociologen John Leach och socialpsykiatern John Wing vid Institute of Psychiatry i London (Leach & Wing 1980). D etta är förm odligen den, jäm te Krukis- och Skarpnäcksundersökningarna, mest väldokum entera­ de utvärderingen av ett program för hem lösa, ensam stående män.

K rukisverksam heten och M ungokom m unen uppstod i slutet av 1960- talet under likartade betingelser. D e ensam stående, hem lösa m ännen hade blivit nyhetsstoff. D et ansågs allm änt att något måste göras. F ör­ väntningarna var högt ställda när de båda program m en drog i gång sin verksam het. D en första tiden präglades också av orealistiska am bi­ tioner.

D et terapeutiska sam hället var på allas läppar i Sverige under sextio­ talets sista år och personalen på Krukis om satte genast dess principer, trots att utländsk forskning redan visat att denna m etod inte läm par sig för svårt nergångna m issbrukare (W ilbur m fl 1966). Försöket med kli­ entdem okrati, sym ptom tolerans, öppen kom m unikation, osv blev dock

kortlivat. D et avbröts sedan det visat sig att behandlingshem m ets gäster satt på sina rum och söp och dessutom vägrade ta upp några problem på gruppm ötena av rädsla för repressalier från den gäst som övertagit ledningen och dennes närm aste underhuggare.

M ungokom m unen, som drevs av unga frivilliga krafter, ville uppta de hem lösa i en gem enskap präglad av m edlevarskap, jäm likhet och öm se­ sidig respekt. D enna hem lika miljö skulle, hoppades m an, öka gäster­ nas självförtroende och motivera dem att skaffa sig en lägenhet eller ett hyresrum. E n uppföljning av var gästerna ham nade sedan de läm nade något av M ungokom m unens tretton hus visade dock att bara fem pro­ cent läm nade rundgången mellan gatan och härbärgena.

Kedja av valmöjligheter

D e båda program m en skulle förmodligen övergått till att sortera ut de socialt mest utslagna gästerna, vilket skett på svenska ” snacktorkar” el­ ler terapeutiska samhällen för alkoholister (Jonsson 1983, s82), om inte personalen - med forskarnas hjälp - förm ått förändra sin målsättning och m etodik. Utvecklingen inom M ungokom m unen gick från ett starkt ideologiskt engagemang för en alternativ livsstil till en m er pragm atisk och yrkesmässig inställning till arbetet. Man lyckades så småningom le­ va upp till det blygsammare m ålet att ge en grupp svårt handikappade m änniskor tillsyn och vård under lång tid. G ästerna på M ungohusen fick en levnadsstandard och en m öjlighet till mänsklig kontakt som var klart överlägsen den som härbärgena erbjöd - även om miljön för en utom stående kanske skulle tett sig torftig, smutsig och obekväm .

K rukispersonalen förbjöd gästerna att ta in öl, vin och sprit på be­ handlingshem m et och började aktivt stödja de sociala norm er som gäs­ terna om fattade men som de av olika anledningar inte klarade av att följa. Man övergav de formella gruppsam talen, eftersom dessa skapade allt för mycket oro och ” utagerande” (m issbruk, aggressivitet). I stället utnyttjade man de m öjligheter till kontakt och vi-känsla som uppstod vid kaffebordet, under städning och i andra vardagliga situationer där m änniskor med bibehållen självrespekt kan hålla diskussionen på en yt­ lig nivå utan alltför mycket ” djuplodande” . N är problem uppstod, drog m an sig inte för uppriktiga samtal som kunde utm ynna i ordentliga gräl.

Leach och Wing beskriver M ungokom m unens vårdm odell som ” en kedja av valm öjligheter” . D e val som erbjöds var realistiska. D et kräv­ des inte att m ännen skulle lossa alla förtöjningar och kasta sig rakt ut i det okända. Även om trappan ledde från soppkön till hyresrum m et, var varje steg på vägen ganska litet. Varje steg förutsatte ett val och ett be­ slut av den enskilde individen. D e som upptäckte att de kunde avancera

till ett visst trappsteg, men inte längre, fick utan förebråelser och p å­ tryckningar lov att stanna kvar där de befann sig. Fram steg mot en m er aktiv, självständig och socialt anpassad livsföring uppfattades alltid som någonting positivt, även om de inte ledde till fullständig rehabilitering.

N orm an och Schulze gjorde en inventering av vad som kunde tänkas vara en realistisk och adekvat livsmiljö för var och en av de personer som lottats ut till K rukisverksam heten. M ålsättningen var att den hem ­ löse skulle beredas inte bara bostad utan ett ” hem ” , dvs en varaktig livsmiljö anpassad till individens behov och resurser. D e livsmiljöer el­ ler varaktiga vårdform er som skisserades utgör sam m antagna vad Leach och Wing kallade en ” trap p a” , som leder från beroende och yttre kon­ troll till ökade krav på självständighet och inre kontroll. Klienten tän k ­ tes under loppet av flera år antingen få stanna kvar på valfri anpass­ ningsnivå eller kunna avancera ett eller flera trappsteg.

Förutsättningen för att en kedja av valm öjligheter skall fungera är gi­ vetvis att lämpliga boendeenheter står till förfogande. Platsbrist på de övre avsatserna - skyddat boende och övergångsbostäder - förhindrade tyvärr ganska snart gästerna i M ungokom m unens hus att avancera vida­ re uppför ” rehabiliteringstrappan” . De tillgängliga bostäderna fylldes upp och ledningen för St Mungo valde att förskjuta verksam hetens tyngdpunkt till nödhjälpsbetonad härbärgesverksam het i stor skala. Krukisverksam heten drabbades av liknande flaskhalsproblem . D etta m edförde att man aldrig fick pröva exakt den utform ning av program ­ met som Norm an och Schulze föreslagit och funnit realistisk.

Trots detta fram står båda program m en som löftesrika försök att göra vad omsorg om hem lösa alkoholister alltför sällan gjort: att överbrygga klyftan mellan förväntade resultat och vad man faktiskt har utsikter att uppnå. N orm an (1979) kunde dock aldrig släppa idén att K rukisverk­ sam heten åstadkom m it effekter som kvarstod även sedan gästerna skri­ vits ut från verksam heten. Kühlhorn och G erdm an (1983) visade att dessa effekter i många fall var ett resultat av att Krukis fortfarande såg till och stödde förutvarande gäster. Liksom Leach och Wing (1980) gjort i fråga om M ungokom m unen, lade de i sin utvärdering av Skarp­ näck tonvikten vid resultat av omsorg (det goda) i en situation där re­ habilitering (det bästa) inte gick att uppnå. Även detta har alltför sällan skett.

R E F E R E N S E R

A lström , C H , L indelius, R & Salum , I (1974). A lk oh olism och m ortalitet. L ä k a rtid ­

ningen, 71, 2 0 4 9 -2 0 5 3 .

A m u nd sen , A & H au ge, R (1978). D ö d elig h eten blant löslatte fra O pstad. T idsskrift om

E dru skapssp0rsm ål, nr 2, s 6 - 7 , 18.

Bahr, H M (1973). S k id R ow : A n Introduction to D isaffiliation . N ew York: O xford U n i­ versity Press.

B jerver, K (1972). Sjukligheten hos tvångsåtgärdade alkoholister. A lk o h o lfrå g a n , 66, 16 3 -172.

B org, S (1974). H em lösa män - en socialpsykiatrisk och klinisk undersökning. Stockholm . (A kadem isk avhandling)

B ratt, I. (1909). K an nykterhets frågan lösas utan totalförbu d? E tt reform program . S tock ­ holm: B onniers.

B ruzelius, A & N asenius, J (1982). ” S erviceanda”. I: A Bruzelius & J N asenius S ocial­

tjänstens term er och begrepp. Lund: Skeab F örlag, s 100.

D itm an , K S & Crawford, G G (1966). T he use o f court probabion in the m anagem ent of the alcoholic addict. A m erican Journal o f P sychiatry, 122, 7 5 7 -7 6 2 .

E liasson , R & N ygren, P (1981). P sykiatrisk verksam het, 1: Sam hälle, m ä n n iskosyn och

m odern själavård. Stockholm : Prisma.

E liasson, R & N ygren, P (1982). D eb atten om PV i N orrbotten: ” R esultat och slutsat­ ser” . P syk o lo g n ytt, nr 8, s 1 0 -1 1 .

Fagan, R W & M auss, A L (1978). Padding the revolving door: A n initial assessm ent o f the U niform A lcoh olism and Intoxication Treatm ent A ct in practice. Social P roblem s,

26, 2 3 2 -2 4 6 .

F inne, E , G unnarsson, E & Stene, L (1981). N ykterhetsvården som kom bort. Stock ­ holm s socialförvaltning, M etodbyrå 2, rapport nr 14.

G allant, D M (1971). Evaluation o f com pulsory treatm ent o f the alcoholic m unicipal court offender. I: N K M ello och J H M en d elson (red) Recent A d v a n c es in Studies o f A l ­

coh olism . W ashington, D .C .: U .S . G overnm ent Printing O ffice, (Publication N o.

/H SM / 71-9045), s 7 3 0 -7 4 4 .

G allant, D M , Faulkner, M A , Stoy, B , B ish op, M P & Langdon, D (1968). E nforced cli­ nic treatm ent o f paroled criminal alcoholics. A pilot evaluation. Q uarterly Journal o f

Studies on A lco h o l, 29, 7 7 -8 3 .

G erdm an, P (1982). Kom m unala beredskapsarbeten i S tockholm . En undersökning av so ­ ciala om ständigheter kring om sättning och frånvaro. Stockholm s socialförvaltning, M e­ todbyrå 2, rapport nr 25.

G iesbrecht, N A , G iffen, P J , L am bert, S & O k i, G (1981). C hanges in the social control o f Skid R ow inebriates in Toronto: A ssessm en ts by Skid R ow inform ants. Canadian

Journal o f P ublic Health, 72, 1 0 1 -1 0 4 .

G iffen , P J & L am bert, S (1978). D ecrim inalization o f public drunkenness. I: Y Israel, F B G laser, H Kalant, R E P opham , W Schm idt, och R G Smart (red) Research A d ­

vances in A lc o h o l an d D ru g P roblem s, Vol. 4. N ew York: Plenum Press, s 3 9 5 -4 4 0 .

H ayn es, S N (1973). C ontingency m anagem ent in a m unicipally-adm inistered A n tabu se program for alcoholics. Journal o f B ehavior Therapy an d E xperim en tal P sychiatry, 4, 3 1 -3 2 .

H ollingsh ead , A B & R edlich, F C (1958). S ocial Class an d M ental Illness. N ew York: W i­ ley.

H yd én , L-C (1987). På spaning efter det sociala arbetet. Stockholm s socialförvaltning, F oU -byrån, rapport nr 65.

Jonasson, L & Svedberg, L (1978). Vart tar ”gubbarna” vägen? Stockholm s socialför­ valtning, M etodbyrå 1, rapport nr 11.

Jonsson, G (1973). A tt bryta d e t sociala arvet. Stockholm : T iden/F olksam .

Jon sson , G (1983). Sopkvasten och pincetten. I: G Jonsson S piken i pian ot. Stockholm : T iden/F olksam , s 7 3 -8 3 .

Järvinen, M (1992). H em löshetsforskning i N orden. I: M Järvinen & C T igerstedt (red)

H em lösh et i N orden . H elsingfors: N ordiska näm nden för alkohol- och drogforskning

(N A D ), (N A D -p u b lik a tio n , nr 22), s 9 - 7 4 .

K ühlhorn, E (1980). Mål för verksam heter och kriterier för utvärderingar. I: B -Å A rm e- lius (red) G e r behandlingen resultat? Stockholm : N orstedt.

K ühlhorn, E & G erdm an, P (1983). Vård av h em lösa alkoholister. En utvärdering av vår­

den p å Skarpnäcksgården. Stockholm : Liber. (Stockholm snonografier utgivna av

Stockholm s kom m un, nr 52)

Lam b, H R (1979). R oots o f neglect o f the long-term m entally ill. P sych iatry, 42, 2 0 1 -2 0 7 .

Leach, J & W ing, J (1980). H elping D estitute Men. London: Tavistock.

Lindström , L (1992). M anaging A lco h o lism : M atching Clients to Treatments. Oxford: O x ­ ford U niversity Press.

Lindström , L (under arbete). L iv sm iljö er f ö r hem lösa alkoholister.

Lorion, R P (1978). R esearch on psychotherapy and behavior change with the disadvan­ taged: Past, present and future directions. I: S L G arfield & A E Bergin (red) H a n d ­

b o o k o f P sych oth erapy an d B ehavior Change: A n E m pirical A n alysis. 2:a uppl. N ew

York: W iley, s 9 0 3 -9 3 8 .

L ubove, R (1965). The Professional A ltruist: The E m ergence o f S ocial W ork as a Career

1880-1930. Cam bridge, M ass.: Harvard U niversity Press.

Lundquist, G (1965). Prognosen och fö rlo p p e t vid alkoh olism . M eddelande nr 13 från In­ stitutet för M altdrycksforskning. Stockholm .

Lundquist, G (1968). Studier av fö rlo p p e t vid alkoh olberoen de. M eddelande nr 20 från In­ stitutet för M altdrycksforskning. Stockholm .

M ollica, R F & M ilic, M (1986). Social class and psychiatric practice: A revision o f the H ollingshead and R edlich m odel. A m erican Journal o f Psychiatry, 143, 1 2 -1 7 . N orm an, J (1979). Socialm edicinska studier av hem lösa män i Stockholm . G öteborg.

(A k adem isk avhandling)

Norm an, J & Schulze, R (1970). H em lösa män i Stockholm . K om m unstyrelsens utlåtande och m em orial, Bihang 1970:99. S tockholm .

Pratt, A D (1975). A m andatory treatm ent program for Skid R ow alcoholics; its im pli­ cation for the U niform A lcoh olism and Intoxication Treatment A ct. Journal o f Studies

on A lco h o l, 36, 166-170.

Sahlin, I (1992). A tt definiera hem löshet. Sociologisk Forskning, 29 (2), 5 1 -7 1 . Salum , I (1973). A lk oh olism och dödlighet. A k tu e llt o m g ru p p liv (O rgan för Förenade

Liv), 13 (4), 5 - 8 .

Schm idt, W, Smart, R G & M oss, M K (1968). Social Class an d Treatment o f A lco h o lism . Toronto: U niversity o f Toronto Press. (B rookside M onograph o f the A ddiction R e s e ­ arch F oundation, nr 7)

Sundby, P (1967). A lco h o lism and M ortality. O slo: U niversitetsförlaget.

Svenska Läkaresällskapet (1912). A lk o h o len och sam hället. Stockholm : Isaac Marcus. Wilbur, B M , Salkin, D & Birnbaum , H (1966). T he response o f tuberculous alcoholics to

a therapeutic com m unity. Q uarterly Journal o f Studies on A lco h o l, 27, 6 2 0 -6 3 5 . W ächter, R (1978). Intervju i: T im m en R , red M A hlberg & M Lindström . Radioprogram

(P I ), 17 februari. (W ächters m aterial har ej publicerats)

Å m ark, C m fl (1966). E p iso d isk vård eller sk y d d a d tillvaro . En utredning rörande nyk- terhetsvårdens återfallsklientel, verkställd av en arbetsgrupp inom Svenska Nykter- hetsvårdförbundet. Stockholm .

S U M M A R Y Lars Lindström

Welfare agencies an d the hom eless alcoholic

The attitude towards h om eless alcoholics has been characterized either by resignation, providing food and shelter and controlling drunkenness only, or by unrealistic am bitions, expecting im m ediate rehabilitation to a sober and independent way o f life. In this article,

a different attitude is proposed. Studies from Sw eden and England especially, suggest that the h om eless person will benefit from a program providing long-term care and a chain of op tion s leading from the soup run to a bedsitter. Each step towards larger autonom y has to be quite small and adequate provision has to be m ade at each level for those w ho can­ not m ove further. E nforced treatm ent, from contingency contracting to involuntary co m ­ m ittm ent, seem s to be effective as a life-sustaining device w hen used occasionally to co n ­ trol drunkenness.

H ow ever, this approach tends to run counter to the needs and aspirations am ong pro­ fessionals in the welfare agencies. Surveys show that those w ho work with hom eless al­ coh olics often want to achieve more advanced goals than are feasible and also w ould like to deal with younger clients m ore fit for work. Since helping the traditional hom eless gro­ up d oes not offer the recognition or the sense o f accom plishm ent that m ost p eop le n eed , professional attention has been directed towards other groups instead. For similar reasons, there has been a neglect o f the long-term m entally ill in psychiatry. T he tendency to ex ­ clude these groups from adequate care and surveillance cannot be counteracted unless a long-term perspective on their problem s is adopted and m oderate steps towards larger au­ tonom y are given professional recognition and reward.