Höstterminen 2018 | LIU-IBL/PST-A—18/18—SE
Från övergivenhet till gemenskap i
interpersonella relationer
- Patienters upplevelser av interpersonell
psykoterapi för depression
From abandonment to community in interpersonal relations
- Patients experiences of interpersonal psychotherapy for depression
Gunilla Eriksson Sofia Hjulberg
Handledare: Fredrik Falkenström & Sally Wiggins Young Examinator: Gerhard Andersson
Linköpings universitet SE-581 83 Linköping 013-28 10 00, www.liu.se
Språk Rapporttyp ISRN-nummer
Svenska/Swedish
Engelska/English Uppsats grundnivå Uppsats avancerad nivå Examensarbete
Licentiatavhandling Övrig rapport
LIU-IBL/PST-A—18/18—SE
Titel FRÅN ÖVERGIVENHET TILL GEMENSKAP I INTERPERSONELLA RELATIONER
Patienters upplevelser av interpersonell psykoterapi för depression
Title FROM ABANDONMENT TO COMMUNITY IN INTERPERSONAL RELATIONS Patientsexperiences of interpersonal psychotherapy for depression
Författare Gunilla Eriksson & Sofia Hjulberg
Sammanfattning
Sammanfattning Syftet med uppsatsen, att utforska patienters upplevelser av en IPT för depression i en
primärvårdskontext. Med frågeställningen patienters upplevelser och erfarenheter av att ha genomgått IPT för depression?
Vi har använt oss av metoden Interpretative Phenomenological Analysis IPA och dess rekommenderade riktlinjer enligt Smith (2015) genom hela uppsatsen. Från urvalsförfarande, till konstruktion av intervjuguide (bilaga 4) till genomförande av semistrukturerade intervjuer med nio undersökningsdeltagare, fem kvinnor och fyra män. Processen fortskred med hjälp av IPA i analys av transkriptioner, presentation av resultat och resultatdiskussion.
Resultatet utföll i en känsloprocess som går att följa som en röd tråd genom samtliga fem teman; Känsloprocessen -
IPT:s kartläggningsfas, Känsloprocessen - IPT- tekniker, Känsloprocessen - terapeutegenskaper, Känsloprocessen -
relaterandebehov och slutligen Känsloprocessen - insikt och förståelse. Uppsatsens slutsatser; terapeutens egenskaper
såsom härbärgerande förmåga i kombination med kartläggningsfasen gav möjligheten att våga öppna upp för tidigare undanträngda känslor. Kartläggningsfasen medförde att undersökningsdeltagarna fick en bild av utlösande och vidmakthållande faktorer av depressionen där självempati började utvecklas. Med hjälp av IPT- teknikerna kommunikationsanalys och rollspel ökade undersökningsdeltagarnas kommunikativa förmåga och interpersonellt relaterande, vilket möjliggjorde att de började se sig själv och egna behov i förhållande till andra. Sammantaget har IPT bidragit till en känsloprocess där relaterandebehoven synliggjordes med hjälp av terapeuten inom ramen för IPT. Där undersökningsdeltagarna gått från ensamhet och övergivenhet distans till känsla av stolthet och egenvärde i gemenskap i interpersonella relationer närhet med en ökad flexibilitet mellan dessa behov som följd.
Nyckelord: Interpersonell psykoterapi, depression, patientperspektiv, terapeutegenskaper, känsloprocess,
SAMMANFATTNING
Syftet med uppsatsen, att utforska patienters upplevelser av en IPT för depression i en primärvårdskontext. Med frågeställningen patienters upplevelser och erfarenheter av att ha genomgått IPT för depression?
Vi har använt oss av metoden Interpretative Phenomenological Analysis IPA och dess rekommenderade riktlinjer enligt Smith (2015) genom hela uppsatsen. Från urvalsförfarande, till konstruktion av intervjuguide (bilaga 4) till
genomförande av semistrukturerade intervjuer med nio undersökningsdeltagare, fem kvinnor och fyra män. Processen fortskred med hjälp av IPA i analys av transkriptioner, presentation av resultat och resultatdiskussion. Resultatet utföll i en känsloprocess som går att följa som en röd tråd genom fem teman;
Känsloprocessen - IPT:s kartläggningsfas, Känsloprocessen - IPT- tekniker, Känsloprocessen - terapeutegenskaper, Känsloprocessen - relaterandebehov
och slutligen Känsloprocessen - insikt och förståelse. Uppsatsens slutsatser; terapeutens egenskaper såsom härbärgerande förmåga i kombination med kartläggningsfasen gav möjligheten att våga öppna upp för tidigare
undanträngda känslor. Kartläggningsfasen medförde att
undersökningsdeltagarna fick en bild av utlösande och vidmakthållande faktorer av depressionen där självempati började utvecklas. Med hjälp av IPT- teknikerna kommunikationsanalys och rollspel ökade undersökningsdeltagarnas
kommunikativa förmåga och interpersonellt relaterande, vilket möjliggjorde att de började se sig själv och egna behov i förhållande till andra. Sammantaget har IPT bidragit till en känsloprocess där relaterandebehoven synliggjordes med hjälp av terapeuten inom ramen för IPT. Där undersökningsdeltagarna gått från ensamhet och övergivenhet distans till känsla av stolthet och egenvärde i
gemenskap i interpersonella relationer närhet med en ökad flexibilitet mellan dessa behov som följd.
Nyckelord: Interpersonell psykoterapi, depression, patientperspektiv, terapeutegenskaper, känsloprocess, relaterandebehov.
FÖRORD
Först vill vi tacka våra undersökningsdeltagare som så generöst delat med sig av sina erfarenheter och upplevelser. Utan deras medverkan hade denna uppsats inte varit möjlig att genomföra.
Vi vill också tacka de IPT- terapeuter som hjälpte oss att nå våra undersökningsdeltagare.
Vi vill även rikta ett varmt tack till vår huvudhandledare Fredrik Falkenström och vår metodhandledare Sally Wiggins Young som varit tillgängliga och gett oss förslag på konstruktiva förbättringar under uppsatsens framväxt. De har under uppsatsens gång lyssnat på oss vilket skapat tilltro till vår egen förmåga att genomföra uppsatsen.
Ett tack vill vi också rikta till Börje Lech som handlett oss i IPT under
psykoterapeutprogrammet och som bidragit till att nyfikenheten för IPT väcktes. Slutligen vill vi rikta ett tack till varandra för att vi har samarbetat, visat respekt och lyssnat till varandra på ett flexibelt sätt genom hela uppsatsens process. Detta har varit lärorikt då vi tagit del av varandras tankar och idéer på ett prestigelöst sätt vilket berikat oss själva och vår uppsats.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
FRÅN ÖVERGIVENHET TILL GEMENSKAP I INTERPERSONELLA RELTIONER Patienters upplevelser av interpersonell psykoterapi för
depression ... 1
TIDIGARE FORSKNING ... 2
Depression ... 2
Psykoterapiformer ... 3
Interpersonell psykoterapi ... 5
Interpersonell psykoterapi för depression ... 6
Kartläggningsfasen ... 6
Mellanfasen ... 7
De fyra fokusområdena i mellanfasen ... 8
Rollförändring ... 8
Interpersonell konflikt... 8
Komplicerad sorg ... 8
Interpersonell sårbarhet ... 9
Generella tekniker i Interpersonell psykoterapi oavsett fokusområde . 9 Beslutsanalys ... 9
Kommunikationsanalys ... 9
Rollspel ... 10
Känslofokus... 10
Klarifiering ... 10
Utforskande och aktiv terapeut ... 10
Psykoedukation ... 10
Avslutningsfasen ... 11
Evidens för Interpersonell psykoterapi ... 11
Verksamma mekanismer i Interpersonell psykoterapi ... 12
SYFTE ... 13
Frågeställning ... 14
Metodval ... 14
IPA och dess förförståelse ... 15
Epistemologi ... 16
Fenomenologi ... 16
Hermeneutik ... 17
Idiografi ... 18
Etiska aspekter och överväganden ... 19
Forskningsetiska principer - fyra huvudkrav... 19
Etikprövning ... 21 Genomförande ... 21 Rekrytering av undersökningsdeltagare ... 21 Konstruktion av intervjuguide ... 22 Genomförande av intervjuer ... 23 Undersökningsdeltagare ... 24
Bearbetning och analys av intervjuer ... 24
RESULTAT ... 26
Känsloprocessen - IPT:s kartläggningsfas ... 27
Första kontakten med vården ... 27
Psykoedukation kring depression ... 30
Tidslinjen ... 30
Relationshierarkin ... 31
Depressionsformuläret PHQ-9 ... 31
Känsloprocessen - IPT - tekniker ... 32
Kommunikationsanalys ... 33
Rollspel ... 34
Känsloprocessen - terapeutegenskaper ... 36
Känsloprocessen - relaterandebehov ... 37
Känsloprocessen - insikt och förståelse ... 42
RESULTATDISKUSSION ... 45
Känsloprocessen - IPT:s kartläggningsfas ... 45
Första kontakten med vården ... 45
Psykoedukation kring depression ... 47
Tidslinjen ... 48
Depressionsformuläret PHQ-9 ... 49
Känsloprocessen - IPT - tekniker ... 49
Kommunikationsanalys ... 49
Rollspel ... 50
Känsloprocessen - terapeutegenskaper ... 52
Känsloprocessen - relaterandebehov ... 54
Känsloprocessen - insikt och förståelse ... 58
Metoddiskussion ... 60 Urval ... 60 Metodval ... 61 Analys av transkripten ... 62 Förförståelse ... 63 Etiska överväganden ... 63 Slutsatser ... 63
Förslag på vidare forskning ... 65
REFERENSER ... 66 BILAGOR ... 73 Bilaga 1 ... 74 Bilaga 2 ... 76 Bilaga 3 ... 77 Bilaga 4 ... 79
1
Patienters upplevelser av interpersonell psykoterapi för depression
I vår kliniska vardag möter vi patienter med depression i varierande grad. De beskriver ofta symtom som sämre självkänsla, bristande intresse och en
utpräglad nedstämdhet. Därtill koncentrationssvårigheter, en trötthet och brist på energi som gör att de inte längre upplever sig klara av sitt arbete, sin vardag, familj och vänner. Sammantaget är vår erfarenhet att det ofta mynnat ut i skuldkänslor, för att man inte fungerar som tidigare och för att man inte längre känner igen sig själv. Ännu mer obegripligt för patienten är vad som utlöst dessa symtom och vad som kan tänkas hålla dem igång. Patienterna har ofta på egen hand försökt tänka positivt och på så vis hoppats på att ta sig ur sitt svårmod. Vår erfarenhet säger oss att när patienterna upptäckt att när positivt tänkande inte varit hjälpsamt, har de känt sig ensamma och övergivna. Det i sin tur har slutat med att de dragit sig undan, isolerat sig, vilket ofta gett ökade
depressionssymtom som följd. Enligt Beck-Friis (2005) är skuld, skam,
ensamhet och övergivenhetskänslor vanliga symtom hos deprimerade personer. På psykoterapeutprogrammet har vi lärt oss psykoterapimetoden IPT,
interpersonell psykoterapi, en behandling av depression och vi har var för sig bedrivit IPT med deprimerade patienter. Vårt intresse för IPT väcktes för att det är en specifik depressionsbehandling som tilltalar oss. Dels utifrån att den
grundar sig på anknytning, social, kommunikation och interpersonell teori och för att vi själva har en psykodynamisk grund som går ihop med IPT. Därtill upplever vi att IPT är tydlig till sin utformning, samtidigt fri att kunna anpassas till patientens specifika problematik och behov. Patienterna vi behandlat har till större delen varit positivt inställda till IPT och även de uttryckt att den var tydlig i sitt utförande och samtidigt anpassats till deras individspecifika problematik. Därtill var de lite förundrade över att de aldrig tidigare hört talas om IPT. Utifrån våra alldeles nya erfarenheter av att bedriva IPT i sällskap med det patienterna berättat för oss, blev vi nyfikna och ville titta närmre på patienters upplevelser av IPT för depression.
2
TIDIGARE FORSKNING
Depression
Depression är ett sjukdomstillstånd som förändrar vårt sätt att tänka och känna och kan drabba människor i alla åldrar, oberoende samhällsklass eller etniskt ursprung (Beck-Friis, 2005). Diagnosen depression är ingen likartad sjukdom, den typiska bilden omfattas av egentlig depression vars definition finns
beskriven i DSM-5 i (American Psychiatric Association, 2014) och
diagnostiseras genom det kliniska samtalet. Depression är enligt Beck-Friis (2005) den vanligaste orsaken till sjukskrivning i västvärlden där en fjärdedel av alla män och hälften av alla kvinnor någon gång blir deprimerade. Därtill ökar depressionerna bland yngre människor. Enligt Socialstyrelsen (2017a) innebär depression en förhöjd suicidrisk där depression är den vanligaste underliggande diagnosen vid suicid. Till följd av det är det viktigt att tidigt uppmärksamma, ställa diagnos och påbörja en effektiv behandling då en obehandlad depression eller otillräcklig behandling kan leda till ett mer svårbehandlat tillstånd och minska möjligheten till fullständig remission.
Vanliga orsaker till depression är enligt Beck-Friis (2005) psykosociala problem som relationssvårigheter, familjeproblem eller problem i arbetslivet. Han
beskriver att skam är kärnan bakom depression, där skammen påverkar
uppkomst och vidmakthållande av depression som kan utvecklas i två riktningar. Antigen är skammen skyddad och dold såsom i depression eller så kan den
öppnas upp i interaktion med andra. Till följd av detta är det viktigt när individen vänder sig till vården att visa en nyfikenhet för individen bakom depressionen när depressionsdiagnosen ställs. Det vill säga individens
interpersonella svårigheter eller otrygg anknytning som behöver beaktas utifrån individens personliga, kontextuella och sociala sammanhang. Bowlby (1988) skriver att människans trygga respektive otrygga anknytningserfarenheter under uppväxten har betydelse för hur människan senare i livet har möjlighet att
reglera skuld och skam och förmåga att söka stöd hos andra. En del är mer undvikande och distanserade och andra är mer närhetssökande och kan ha svårt med autonomi. Luyten och Blatt (2012) beskriver att det finns två
huvuddimensioner av en depression som individer rör sig emellan. Den ena varianten handlar om starkt behov av autonomi och egenkontroll och för dessa förknippas en depression ofta med känslor av skam och självkritik. De upplever
3
ofta att andra är kritiska mot dem och att de inte lyckats leva upp till personliga krav och förväntningar. I den andra varianten av depressionen känner sig
patienten ofta ensam och övergiven med en känsla av att vara sårbar samt utsatt och där banden till närstående ofta upplevs bristfällig.
Psykoterapiformer
Det finns flera evidensbaserade psykoterapiformer, med olika grad av prioritet för depression som Socialstyrelsen (2017b) rekommenderar. Valet av
behandling utgår från patientens individuella behov, förutsättningar och önskemål och målet är att personen ska tillfriskna och återfå en god funktionsnivå. De behandlingar som rekommenderas är KBT kognitiv beteendeterapi, PDT psykodynamisk psykoterapi och IPT interpersonell psykoterapi.
Den kognitiva skolan riktar in sig på förändring av de tankar och föreställningar som påverkar hur patienten uppfattar sig själv och sin omgivning, patientens inre och dysfunktionella arbetsmodeller och scheman (Perris, 2006). I den
beteendeinriktade skolan syftar behandlingen på att förändra beteenden som inte är ändamålsenliga. Vanligtvis är KBT en blandning av både kognitiva och
beteendeinriktade interventioner och ett viktigt moment är beteendeanalysen som ligger till grund för ett individuellt och noga anpassat behandlingsupplägg, utifrån patientens problematik.KBT har utvecklats till ett paraplybegrepp för en rad olika evidensbaserade behandlingsmodeller för olika diagnoser, där varje diagnos behandlas var för sig. Varje terapisession har en tydlig struktur och agenda med målinriktade interventioner som riktar in sig på beteendeanalysens utfall. En annan och betydande del inom KBT är hemuppgifter som ligger på patienten att utföra mellan sessionerna och av terapeuten att följa upp vid
nästkommande session. En annan intervention i KBT är exponering som innebär att patienten gradvis utsätts för det som skapar rädsla eller ångest med syfte att en ominlärning sker. Inom KBT grenen och dess utveckling ”tredje vågen” finns mindfulness-baserad kognitiv terapi med fokus på meditation i syfte att öka förmågan att uppmärksamma känslor, tankar och kroppsliga förnimmelser med en icke-värderande hållning (Öst, 2006). Inom tredje vågen ryms även ACT acceptance and commitment therapy och CFT compassion focused therapy (Kolts, 2016).
4
IPT har inte som KBT sitt fokus på att identifiera kognitiva förvrängningar eller icke ändamålsenliga beteenden eller på att dela ut och följa upp hemuppgifter. Ej heller på att patienten under en session i förväg fastställd och planerad genomgår en exponering för något som ger ångest eller rädsla. KBT förefaller
sammantaget mer målstyrd och bestämd än IPT (Holmqvist, 2010). Enligt
Markowitz (2018) intar IPT i jämförelse med KBT ett mera holistiskt perspektiv det vill säga en övergripande inriktning som styr helhetsupplägget oavsett
diagnos. Där IPT:s behandlingsinnehåll ses som en integrerad helhet där varje del är betydelsefull för helheten.
I PDT riktar terapeuten enligt Holmqvist (2010) in sig på patientens inre
konflikter vilket är omedvetna psykiska skeenden som påverkar både tänkande och agerande. Att vara uppmärksam på patientens drömmar och fantasier är också en del av innehållet. En grundidé i PDT är att alla psykiska skeenden kännetecknas av inre konflikter och att det finns en ständig konflikt mellan att ge utryck för vissa tankar och känslor och att försvara sig mot dem. Den
psykodynamiska terapin strävar efter att patienten ska bli medveten om och få tillgång till omedvetna och bortträngda tankar med tillhörande känslor och på så vis lösa upp dessa inre konflikter. Inom PDT fäster man stor vikt vid relationen som utvecklas mellan terapeut och patient. Samtidigt som terapeuten har en tillbakadragen och neutral hållning dels för att det är patienten som ska vara i centrum, men också för att förstärka förutsättningarna för att en
överföringsrelation ska komma till stånd. Överföringen kännetecknas av de känslor, attityder och förväntningar från barndomen som patienten omedvetet riktar mot terapeuten. Det är framförallt terapeutens påvisande av patientens motstånd att närma sig specifika situationer och relationsaspekter främst i överföringen som leder till genomarbetning av patientens problematik. När patienten under terapin når en ökad förståelse och insikt kring de inre
konflikterna avseende försvar och mönster, leder det till ett mer konstruktivt förhållningssätt sig till sig själv och andra med symtomlättad av de depressiva symtomen som följd. Senare utveckling inom PDT enligt Sumners och Barber (2010) har en mer integrerad inställning till kognitioner, fantasier, affekter, tänkande och beteende. Fältet inom affektiv neurovetenskap Schore och Schore (2008) har också fått en central plats i forskningen som kopplas till och hänger ihop med interpersonellt relaterande.
5
Det centrala inom PDT såsom att identifiera inre omedvetna konflikter och terapeutens hållning för att främja att en överföringsrelation kommer till stånd är inget som ryms inom IPT. Fokus ligger inte heller på att utforska patientens drömmar eller fantasier. Eller på att lyfta fram patientens mönster, motstånd eller försvar för att visa att dessa inte längre är funktionella. Ej heller på
tolkande interventioner för ökad insikt och förståelse hos patienten. Inom PDT läggs fokus på relationen mellan terapeut och patient, det gör man inte i samma omfattning inom IPT där riktas istället fokus mot patientens relationer utanför terapirummet. IPT är också en manualstyrd psykoterapimetod i jämförelse med PDT. Inom den klassiska psykodynamiska psykoterapin ligger fokus på
patientens anknytningshistoria såsom barndom till skillnad från IPT som har sitt fokus på livssituationen här och nu. Vilket även gäller den senaste generationens psykodynamiska inriktningar (Holmqvist, 2010).
Markowitz (2018) beskriver att IPT fokuserar på patientens relationer här och nu, dess påverkan på den psykiska hälsan och tvärt om. Fokus är mänskliga relationer, de förluster, förändringar och konflikter som dessa innehåller. När patienten bättre kan hantera sina relationer och uttrycka sina behov tänker man inom IPT att patientens depressiva symtom lindras. Här nedan kommer en mer utförligare beskrivning av IPT- manualen för depression.
Interpersonell psykoterapi
IPT utvecklades enligt Weissman (2006) på 1970 talet av Gerald L. Klerman, Myrna M. Weissman och deras kollegor för behandling av depression. Med teoretisk inspiration från psykiatrikerna Adolf Meyer och Harry Stack Sullivan. Terapimetoden är manualstyrd och tidsbegränsad, vanligtvis innehåller den mellan 12 till 16 sessioner och dess teoretiska rötter finns inom interpersonell, social, anknytning och kommunikationsteori. Den första IPT manualen
Interpersonal Psychotherapy of depression utkom 1984 (Klerman, Weissman,
Rounsaville & Chevron, 1984). Sexton år senare kom en reviderad upplaga med titeln Comprehensive guide to interpersonal psychotherapy (Weissman,
Markowitz & Klerman, 2000). En kortfattad version av tidigare manualer
Clinicans’ Quick Guide for Interpersonal Psychotherapy (Weissman,
Markowitz, & Klerman, 2007). Därefter utkom Casebook of Interpersonal
Psychotherapy (Markowitz & Weissman, 2012). Nyligen en reviderad upplaga
6
Klerman, 2018). IPT har med tiden utvecklats och terapiformen kan idag
användas till en stor mängd patienter oavsett ålder, kön och kulturell bakgrund. Den omfattar behandling av ätstörningar, PTSD, social ångest och borderline personlighetsstörning samt finns i format för grupp, internet och via telefon (Markowitz et al., 2018). Man har också utformat en kortare variant av IPT avsedd som ett förstahandsval för primärvården, Interpersonal Counceling (IPC) (Weissman et al., 2014). Vidare finns en praktisk självhjälpsbok för deprimerade (Law, 2013).
Interpersonell psykoterapi för depression
IPT för depression är en manualbaserad och tidsbegränsad kortidsterapi. IPT utgår från att relationer påverkar den psykiska hälsan och tvärt om, alltså att psykisk ohälsa påverkar relationer. Fokus är mänskliga relationer, de förluster, förändringar och konflikter som dessa innehåller. Behandlingsmålet är att lindra patientens symtom, lösa de sociala och interpersonella problem i pågående relationer som kan sammankopplas till starten och vidmakthållandet av patientens nuvarande symtom. Detta görs genom att patienten förbättrar sin kommunikation och lär sig ge uttryck för känslor och förväntningar i relationer, vid besvikelser eller konflikter. Terapeuten hjälper också patienten att bygga upp och mer effektivt och stödjande nätverk, vilket leder till symtomlättnad och att den isolering som depression kan leda till bryts (Markowitz et al., 2018).
Kartläggningsfasen
IPT är indelad i tre faser och startar med kartläggningsfasen som vanligtvis innehåller mellan 2 till 4 sessioner. Terapeuten tar en vanlig anamnes samt genomför en baslinjemätning av patientens depressionssymtom, vilket också görs vid avslut av IPT- terapin. Symtomgenomgång med hjälp av PHQ-9 vid varje session genom hela IPT- behandlingen med fokus på
depressionssymtomens djup och varaktighet och hur de förändrats under senaste veckan, kopplat till relationella händelser. När depressionsdiagnosen är fastställd förklarar terapeuten att depressionen är behandlingsbar och förmedlar ett hopp om förändring. Terapeuten ägnar sig också åt psykoedukation kring
depressionen, informerar om att depression är en sjukdom och patienten tilldelas en sjukroll. Denna sjukroll har som syfte att lasta av eventuell skuld och skam att det är depressionen som gör att patienten inte kan fungera som tidigare med
7
personspecifika symtom och funktionsnedsättning som följd. Patienten förväntas vara aktiv i terapin och genomföra de förändringar som leder till förbättrat
mående. För att få en helhetsbild av patientens livssituation och för att hitta utlösande och vidmakthållande faktorer av depressionen görs en interpersonell inventering. Detta sker genom att man använder sig av IPT- verktyg, tidslinjen och relationshierarkin, vilket beskrivs nedan (Markowitz et al., 2018).
Tidslinjen är ett pedagogiskt verktyg som gör det tydligt för patienten att se nuvarande depression kopplat till ett interpersonellt sammanhang för att hitta utlösande och vidmakthållande faktorer till depressionen. Men hjälp av relationshierarkin sammanställer man patientens pågående och viktigaste
relationer, dess styrkor och svagheter. Man kartlägger patientens interaktionsstil, hur patienten inleder, bevarar och avslutar relationer samt hur konflikter eller besvikelser hanteras. Vilket blir ett sätt för både terapeuten och patienten att få syn på kommunikativa förmågor och relationellt mönster (Markowitz &
Weissman, 2012).
I kartläggningsfasen skapar sig terapeuten en förståelse för patientens
livssituation genom att kartlägga anamnesen utifrån familjebakgrund, hereditet och samsjuklighet. Vidare synliggörs i kartläggningsfasen patientens
utvecklingspsykologiska historia, dennes anknytningsstil och interpersonella relationer. Terapeutens bild förmedlas till patienten och inledningsfasen mynnar ut i ett av de fyra fokusområdena samt en målformulering med IPT (Weissman et al., 2007).
Mellanfasen
Arbetet i mellanfasen inrymmer 8 till 12 sessioner och det IPT- terapeuten fokuserar på skiljer sig åt, till följd av just val av fokusområde. Men oavsett fokusområde fyller patienten i PHQ-9 vecka för vecka, för att synliggöra depressiva symtom som i sin tur sammankopplas till händelser under gånga veckan. Patienten lär sig på så vis uppmärksamma sina känslomässiga
reaktioner, vad som försämrar eller mildrar deras sinnesstämning, men framför allt vad som får patienten att reagera med depression. Patienten lär sig se vad som utlöser känslor av sorg, glädje, besvikelse eller ilska och i vilka
sammanhang dessa uppstår. Patientens kommunikativa förmågor
uppmärksammas av terapeuten och patienten får lära sig att uttrycka sina behov och önskningar. Det har visat sig att när patienten kan hantera sina relationer
8
bättre minskar de depressiva symtomen, vilket är den viktigaste byggstenen inom IPT. Man menar att det till följd av det är betydelsefullt att rikta in arbetet i terapin på relationer och kommunikation där patienten får möjlighet att pröva och praktisera sina färdigheter och nya insikter i sina relationer under pågående terapi (Markowitz & Weissman, 2012).
De fyra fokusområdena i mellanfasen
Rollförändring. Patienten kan hamna in i en depression till följd av en rollförändring som uppstår när denne har svårt att anpassa sig till de
förändringar som pågår i livet. Det kan handla om sjukdom, flytt, arbetslöshet, pensionering, föräldraskap eller separation. Förändringen upplevs oftast som en stor förlust som hotar självkänslan och identiteten och IPT- terapin har sitt fokus på att hjälpa patienten släppa den gamla rollen, sörja det som gått förlorat och försöka ta sig an den nya. IPT- terapeuten hjälper patienten att utveckla
förmågor som behövs för att hantera och ta sig an den nya rollen. Där hänsyn tas till både positiva och negativa aspekter av den nya och gamla rollen för att
nyansera. Man utforskar och lyfter fram känslor kring rollförändringen och uppmuntrar till sociala kontakter med nätverket eller andra i liknande situation (Weissman et al., 2007).
Interpersonell konflikt. När patienten och minst en viktig person i dennes liv har outtalade eller motstridiga förväntningar i deras pågående relation, ligger det nära till hands att välja detta fokusområde. Det kan vara en otydlig
kommunikation mellan parterna, de kan befinna sig i en öppen eller låst konflikt eller så kan relationen vara på väg att avslutas. Terapin fokuserar på att
kartlägga icke ömsesidiga förväntningar i relationen samt bristfällig eller dysfunktionell kommunikation. Terapeuten fokuserar på att hjälpa patienten förbättra kommunikationen och hitta lösningar för att ta sig vidare i relationen. Vid eventuell separation, kan förlusten behöva sörjas (Markowitz & Weissman, 2012).
Komplicerad sorg. Inom detta fokusområde finns en väsentlig förlust, ett dödsfall av en för patienten betydelsefull person som inte sörjts eller bearbetats, vilket resulterat i att patienten håller sig på avstånd och distanserar sig och inte längre relaterar som innan. Terapin har som utgångspunkt att få till en
9
förlusten innebär. IPT- terapeuten startar där patienten är i sin sorg för att med tiden utvidga patientens bild av den som avlidit. Till att omfatta den avlidnes alla sidor såsom positiva och negativa för att hjälpa patienten skapa en mer nyanserad bild av den avlidne. Terapeuten stödjer patienten vidare i att etablera nya intressen och relationer (Markowitz et al., 2018).
Interpersonell sårbarhet. När patienten är ensam, isolerar sig och har svårt att ta initiativ till social kontakt, har få eller inga vänner, kan detta fokusområde passa. Terapin koncentrerar sig på att utveckla patientens relationella och kommunikativa färdigheter, för att skapa nya och utveckla befintliga relationer. Till sin hjälp kan terapeuten använda sig av relationen till patienten för att öka förståelsen för patientens relationella och kommunikativa svårigheter, med avsikt att förbättra den kommunikativa förmågan vilket sker genom rollspel med patienten. Terapeuten uppmuntrar också patienten till att etablera nya kontakter för att bryta sin isolering, genom att hitta lämpliga aktiviteter (Weissman et al., 2007).
Generella tekniker i Interpersonell psykoterapi oavsett fokusområde Beslutsanalys
Inventera olika valmöjligheter i förhållande till den situation som är aktuellt för patienten. Kartläggning sker där de möjligheter som finns lyft fram utifrån dess för och nackdelar för att hjälpa patienten komma fram till ett beslut (Markowitz et al., 2018).
Kommunikationsanalys
IPT- terapeuten fångar en situation som patienten hamnat i för att i detalj kartlägga kommunikationen. Där ställs frågor såsom vad sa du, vad sa den andre, var och när skedde kommunikationen, uttryckte du dina behov, känslor, fick du fram det du ville och hur påverkade det dig i stunden och hur påverkar det dig nu? Vad ville du uttrycka, kan du återvända och återuppta
kommunikationen för att få fram det du vill få sagt? Patientens sätt att
kommunicera tydliggörs i en kommunikationsanalys och terapeuten kan på så vis se vad patienten kan behöva utveckla för att kommunicera på ett effektivare sätt (Markowitz & Weissman, 2012).
10
Rollspel
För att förbättra patientens kommunikativa förmåga och göra den mer framgångsrik, kan IPT- terapeuten och patienten rollspela. Detta för att tydliggöra hur interpersonella relationer utanför terapirummet ger sig uttryck och för att finna och förstå mimik, nyanser och känslouttryck hos sig själv och andra. För att förfina kommunikationen behövs oftast flera rollspel, för en känsla av ökad tilltro till sig själv, där patienten tränar sig i att uttrycka och
kommunicera sina behov och önskningar (Weissman et al., 2007). Känslofokus
Terapeuten utforskar patientens känslor kopplade till mående och interpersonella händelser. Terapeuten stöttar patienten i att stanna upp, erkänna och acceptera sina känslor. Terapeuten hjälper också patienten att förstå när dessa känslor behöver uttryckas, men också i vilka sammanhang, om dessa känslor uttrycks kan leda till svårigheter i relationerna (Markowitz et al., 2018).
Klarifiering
Att klarifiera känslor kan innebära att terapeuten tydligt visar sin förståelse för det patienten uttrycker. Det kan också innebära att terapeuten visar på
motstridigheter i de känslor patienten ger uttryck åt (Markowitz & Weissman, 2012).
Utforskande och aktiv terapeut
IPT- terapeuten har ett öppen och nyfiket förhållningssätt till det som patienten kommer med och hjälper patienten att utforska för att förstå och komma vidare. Vidare är terapeuten aktiv, håller sig till det som är här och nu och fokuserar arbetet i terapin inom valt fokusområde (Markowitz et al., 2018).
Psykoedukation
Psykoedukationen syftar till att öka patientens förståelse för hur depressionen påverkar patienten. Detta genom att IPT- terapeuten i depressionsbehandlingen ger patienten saklig information och fakta om depressionen. Avseende diagnos,
11
symtom, dess uttryck i form av påverkan på patienten och dess interpersonella relationer och känsloliv, för att patienten skall få en klarare bild över sitt mående och dess påverkan (Weissman et al., 2007).
Avslutningsfasen
IPT- terapeuten kan enligt Markowitz och Weissman (2012) lägga mer eller mindre tid på just avslutningsfasen beroende på patientens problematik. Dock kan man räkna med 2 till 4 sessioner. I avslutningsfasen enligt Markowitz et al. (2018) går man igenom känslor inför avslutet där det är viktigt att särskilja känslor och sorg över avslutet och känslor som har med depressionen att göra. Det är vanligt att känna sorg över att terapin tar slut, men att det inte är samma sak som att vara deprimerad. Det är av betydelse att patienten förbereder sig på att söka stöd i sitt nätverk, inför avslutet. Terapeuten kan höra sig för om det finns någon i nätverket som vet att terapin avslutas och vem patienten kan vända sig till. IPT- terapin sammanfattas och utvärderas utifrån de mål som
inledningsvis sattes upp. IPT- terapeuten genomför tillsammans med patienten också en baslinjemätning av depressionen som jämförs med den man
genomförde inledningsvis. Därtill gås strategier igenom med patienten för att förbättra och vidmakthålla sitt mående. IPT- terapeuten och patienten går också igenom högrisksituationer för att se om man kan förutse några sådana och för att göra patienten mer förberedd på dessa. En plan upprättas för vad patienten gör om depressionen gör sig påmind på nytt. En överenskommelse om uppföljning kan bokas direkt eller genom att patienten själv hör av sig. Ibland finns behov av är en vidmakthållandebehandling, för att bibehålla de färdigheter patienten
under IPT- terapin uppnått och för att fånga eventuella relationella svårigheter och på så vis undvika ett återinsjuknande i depression.
Evidens för Interpersonell psykoterapi
I den senaste IPT- manualen skriver Markowitz et al. (2018) att IPT prövats i mer än hundra studier som sammantaget visat att IPT är en effektiv
psykoterapimetod för depression, oavsett ålder, kön eller kulturell bakgrund. Den omfattar även behandling av ätstörningar, PTSD, social ångest och borderline personlighetsstörning samt i format för grupp, internet och via telefon. Enligt Cujpers et al. (2011) metaanalys finns ett starkt forskningsstöd för IPT som behandlingsmetod för depression och i slutsatserna skriver
12
författarna att det inte råder någon tvekan om att IPT effektivt behandlar depression, både som en oberoende behandling och i kombination med
psykofarmaka. De skriver också att IPT förtjänar sin plats i behandlingsriktlinjer som en av de mest empiriskt validerade behandlingarna för depression. I
Socialstyrelsen (2017b) Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom är IPT med prioriteringsgrad 3 en av de metoder som rekommenderas tillsammans med KBT som tilldelats prioriteringsgrad 2. I en metaanalys Cuijpers, Donker, Weissman, Ravitz och Cristea (2016) framkom att IPT är effektiv vid akut behandling av depression och kan vara effektiv vid förebyggande av nya depressiva sjukdomar och för att förebygga återfall. IPT kan också vara effektivt vid behandling av ätstörningar,
ångestsjukdomar, PTSD och för annan psykisk ohälsa. Den första svenska RCT studien jämförde IPT och KBT och publicerades av Ekeblad, Falkenström, Andersson, Vestberg och Holmqvist (2016). Urvalet patienter kom från en psykiatrisk öppenvårdsmottagning i Sundsvall och hade diagnostiserats med medelsvår till svår depression. Resultatet visade ingen effektskillnad mellan IPT och KBT samt att KBT hade betydligt fler avhopp än IPT, vilket enligt
författarna indikerar att KBT kan ha upplevts som för krävande. Därtill att hälften av patienterna i studien inte återhämtade sig, vilket visar att det finns ett behov av utveckling angående behandling för dessa patienter.
Verksamma mekanismer i Interpersonell psykoterapi
Det man ser som verksamt enligt Lipsitz och Markowitz (2013) i IPT är
följsamheten till metodens tre faser, inledning, mellan- och avslutningsfas. Ett viktigt moment är att IPT- terapeuten i inledningsfasen, utifrån
konceptualiseringen av patientens problematik, väljer det fokusområde som är mest känslomässigt laddat hos patienten och följer det genom terapin. En annan verksam och viktig faktor som också hela IPT bygger på är att terapeuten
fokuserar på patientens, relationer och hur det påverkar dennes psykiska hälsa och tvärtom. Terapeuten är också vaksam på att identifiera och processa
patientens känslor samt ger stöd till ökat agentskap. Inom IPT ses det som att när patienten får hjälp med att identifiera icke fungerande relationer, samt stöd i att lösa sociala och interpersonella problem minskar stressen och de depressiva symtomen, vilket är målet med IPT- behandlingen.
13
Inom IPT handlar förändringen inte i första hand att fokusera på individens intrapsykiska problem. Denna inre förändring sker parallellt med att patienten hanterar sina relationer på ett bättre sätt, löser interpersonella svårigheter som gör att patienten under vägen bättre kan förstå, hantera sig själv och sina känslor. IPT- terapeuten tittar på patientens problematiska mönster i form av på vilket sätt denne processar känslor och löser interpersonella problem för att förbättra den kommunikativa förmågan. Här kan terapeuten för egen del identifiera patientens relaterande mönster såsom beroende och oberoende som kopplas till känslor. Men IPT- terapeuten har i detta en avvaktande inställning och undviker att öppet inför patienten koncentrera sig för mycket på dessa intrapsykiska mönster, eftersom det kan leda till ökad skam hos patienten. IPT- terapeuten hjälper i stället patienten att lösa interpersonella problem och förbättra
interpersonella förmågor, därtill att stanna upp, erkänna och acceptera känslor och därmed få en interpersonell förändringsprocess att komma till stånd. Till följd av det ses det inom IPT att patientens intrapsykiska problem minskar och möjligheten till att se sig själv med nya ögon ökar. Patienten blir allt modigare och kan närmare titta på effektiva alternativ att ge respons på och börja ta emot socialt stöd från andra, detta minskar stressen och de depressiva symtomen som sammantaget är målet med IPT behandlingen (Lipsitz & Markowitz, 2013).
SYFTE
Utifrån denna teoretiska bakgrund som vi här ovan presenterat har framkommit att IPT är en manualbaserad, kortidsterapi för depression med god vetenskaplig evidens. Den vetenskapliga forskningen som bedrivits har riktat sitt intresse på psykoterapeutiskt utfall och jämfört resultaten med andra psykoterapimetoder. Vi tar ett avstamp från denna typ av forskning och riktar istället vårt fokus mot patienters upplevelser av IPT. Till följd av detta har vi vid två tillfällen med hjälp av biblioteksansvarig vid Linköpings universitet genomfört
litteratursökningar i olika databaser med fokus rörande patienters upplevelser och erfarenheter av att ha genomgått IPT för depression. Men vi fann ingen sådan forskning. I samband med det kontaktade vår huvudhandledare, John Markowitz, en av de ledande forskarna inom IPT- området, som inte heller han kände till någon forskning kring det som fångat vårt intresse. Vi beslutade oss då för att inom ramen för vårt uppsatsarbete fördjupa oss i: Patienters upplevelser,
14
erfarenheter och egen förståelse kring att ha genomgått IPT för depression i en primärvårdskontext.
Frågeställning
Patienters upplevelser och erfarenheter av att ha genomgått IPT för depression?
METOD
Metodval
Vi har valt att undersöka undersökningsdeltagares upplevelse och erfarenheter av att ha genomgått en IPT behandling för depression. Med upplevelser och
erfarenheter i IPT terapin avser vi det så som det beskrivs i IPA metoden
Interpretative Phenomenological Analysis och dess rekommenderade riktlinjer enligt Smith (2015), Brocki och Wearden (2006) att fokusera på enskilda individers upplevelser av personliga subjektiva företeelser genom att fånga människans unika upplevelser, tolkningar, förståelse, perception och
meningsskapande av sin omvärld som denne formulerar genom berättelser. Avsikten med uppsatsen har varit att få förståelse utifrån
undersökningsdeltagarens unika upplevelse, förståelse och meningsskapande av att ha genomgått IPT behandling. En kvalitativ metodansats med
semistrukturerade intervjuer användes, för att fånga patienters upplevelser och leda vår undersökning i en rätt riktning. En kvalitativt metodansats är enligt Widerberg (2002) tillämpbart då kunskap och förståelse sökes rörande mening av ett fenomen och dess innebörd. Kvalitativa studier berör Ahrne och Svensson (2015) huvudsakligen människors syn på saker och upplevelser av verkligheten, där man är intresserad av att beskriva, förklara och tolka. Där det handlar om aspekter som utgår från verkligheten som inte kan beskrivas utifrån en objektiv och absolut sanning. Där Kvale och Brinkmann (2014) beskriver att det vanligen är ett litet antal personer som undersöks, med syfte att undersöka på ett djupt plan, där data utgörs av kvaliteter i ord och beskrivningar och där forskaren vet lite i förväg om fenomenet eller frågeställningen.
Vi har haft för avsikt att fördjupa oss i fenomenet patienters erfarenheter och upplevelser i just den givna kontexten som innefattar personens
15
meningsskapande och förståelse av sin upplevda IPT- behandling. Med
upplevelser i behandlingsprocessen avser vi såsom beskrivs i IPA enligt Smith (2015) känslor, kroppsliga förnimmelser, kognitioner, synen på sig själv i relationer och levnadsförhållanden. I IPA ser man enligt Allwood och Erikson (2010), Willig (2013) att upplevelser är knutna till varje persons upplevelser i den unika kontext och sammanhang som denne befinner sig i. Då vi önskade på ett systematiskt sätt utforska undersökningsdeltagares upplevelser av en IPT behandling användes, den tolkande fenomenologiska analysmetoden
Interpretative Phenomenological Analysis (IPA). Vilket fungerat som en guide och stöd avseende rekommendation för hur forskaren kan gå tillväga avseende urval, datainsamling, analys och tolkning av det insamlade materialet som presenteras i resultatet och som slutligen tolkas och diskuteras i en
resultatdiskussion med hjälp av att ytterligare vetenskaplig forskning läggs till. IPA och dess förförståelse
En väsentlig princip i IPA enligt Smith, Flowers och Larkin (2012) är forskarens förförståelse som anses ha stor betydelse i IPA och dess processer som
analyseras, vilket måste medvetandegöras under hela processen. Med anledning av förförståelsens betydelse vill vi presentera vår förförståelse som utgår ifrån vår bakgrund, dels med erfarenhet av samtalsbehandling med patienter som varit deprimerade. Därtill att vi under utbildningen på psykoterapeutprogrammet utfört IPT med deprimerade patienter under handledning. Därmed kan frågan dock bli aktuell att viss partiskhet finns som ger lägre validitet gällande
resultatet, utifrån att vi påverkats och är färgade av denna förförståelse. Vidare har vårt urval av undersökningsdeltagare samtliga varit positivt inställda till behandlingen och därmed önskat delta i vår undersökning, varför även detta kan riskera att minska deras problematisering av den upplevda IPT- behandlingen. Vi är dock inte ute efter att visa på vare sig positiva eller negativa resultat utan undersökningsdeltagarnas individuella upplevelse. Vår förförståelse har vidare grundats utifrån befintlig tidigare forskning inom området psykoterapi i
allmänhet, IPT och dess behandlingsmanual. Utöver det har vi klinisk erfarenhet av att bedriva psykoterapi med deprimerade patienter inom två helt skilda
verksamheter, vårdcentral och traumamottagning. Forskning saknas avseende kunskap omkring patienters egen upplevelse av att ha genomgått IPT-
behandling och är därmed ett outforskat område, som undersökningen avser rikta in sig på. IPA är enligt Morrow (2005) en tillämpbar metod när
16
forskningen är ute efter vidareutveckling i att finna nya begrepp och utveckla ny förståelse av samband mellan delar inom det specifika undersökta området.
Epistemologi
IPA bygger på tre epistemologiska rötter såsom fenomenologi, hermeneutik och ideografi. Där utgångspunkten enligt Allwood och Erikson (2010), Willig (2013) är relativistisk vilket betyder att sanningen ses som något som skapas över tid som förändras utifrån sociala och kulturella förhållanden. Genom dessa
utgångspunkter kan enligt Smith et al. (2009) en djupgående beskrivning möjliggöras i att få fatt på och skildra enskilda individers upplevelser.
Fenomenologi
IPA är byggd utifrån en fenomenologisk teoriansats då utgångspunkten ses utifrån subjektiva erfarenheter. I fenomenologin ses undersökningen utifrån hur världen förstås avseende medvetande och på vilket sätt det tar sig i uttryck
(Willig, 2013). Det finns två huvudsakliga inriktningar i fenomenologin som har olika synsätt avseende en förklaring i en persons upplevelse och i vilken
omfattning dennes utsagor hänger ihop med tolkning och förförståelse. Den ena inriktningen som Husserl företräder kallad deskriptiv fenomenologi som
beskriver fenomenet utifrån ett mer generellt perspektiv (Allwood & Erikson, 2010). Den andra inriktningen som IPA ingår i benämns den tolkande
fenomenologin. Där menar man att ett subjektivt meningsskapande som inom tolkningen alltid måste finnas med då den är en del av beskrivningen som blir påverkad av kognitiva processer (Smith et al., 2009). Denna uppsats bygger just på den sistnämnda IPA inriktningen, då avsikten varit att just försöka förstå och skapa mening utifrån fenomenet undersökningsdeltagarnas upplevelser och erfarenheter av IPT- behandling för depression. Där just deras upplevelser är subjektiva och som spelar betydande roll för resultatet då det har påverkan på deras upplevelser. Därutöver har vi som författare en förförståelse som bygger på psykoterapeutisk teoretisk kunskap och klinisk erfarenhet som ligger inom ramen för det undersökta fenomenet och som tillsammans kan ses ge ett subjektivt meningsskapande. Denna subjektivitet menar vi med stöd av IPA bidrar och stödjer till fördjupning och meningsskapande i att förstå det undersökningsdeltagarna förstår. Denna subjektivitet som vi måste ta i
17
beräkning och inte kan svära oss fri från, då den ligger som grund till och har påverkan på uppsatsens resultat som vi vidare resonerar kring enligt nedan. I IPA anser man att kontexten individen omfattas av påverkar individens erfarenheter och förståelse som är föränderligt, där det är individens tolkning som gör att fenomenet får substans (Pietkiewicz & Smith, 2012). Vidare i detta tillkommer den kontext som vi som författare befinner oss i med våra egna erfarenheter och förståelse som påverkar det tolkande materialet i
undersökningen. Vi har försökt att anta ett patientperspektiv där vi under hela processen varit intresserade av hur just undersökningsdeltagarna beskriver sin upplevelse. Där vi i analysproceduren vid tillfällen fått påminna oss själva och varandra om just patientperspektivet. Vi märkte i detta att vi över tid antog ett mer och mer fördjupat patientperspektiv med minskad risk vartefter processen fortskred i att anta ett psykoterapeutperspektiv.
Fenomenologiska metoder såsom IPA riktar in sig på detaljerade personliga beskrivningar av ett givet fenomen. Det är av stor vikt i IPA att
undersökningsdeltagarna på ett så detaljerat sätt beskriver tankar, känslor och kroppsliga förnimmelser. (Smith et al., 2009). Vi har utifrån detta IPA
perspektiv försökt att i både analys och resultatdel försöka koppla känslor med undersökningsdeltagarnas kognitioner. Detta för att försöka förstå hur de förstår och skapar mening till sina känslor och tankar och hur dessa faktorer samverkar som vi nedan enligt den hermeneutiska cirkeln för resonemang kring.
Hermeneutik
Inom IPA finns förutom den fenomenologiska teoribildningen även också influenser hämtade från hermeneutiken inom den kvalitativa
vetenskapsdisiplinen. I analysprocessen enligt IPA ses den så kallade dubbla hermeneutiken som en viktig utgångspunkt i just tolkningsprocessen där en dubbel tolkning sker. Dels i första ledet där tolkning sker då intervjupersoner berättar om erfarenheter och upplevelser och tillskriver erfarenheterna mening. Nästa led blir då forskaren analyserar genom intervjutranskriptionerna som då tolkar intervjupersonernas erfarenheter. Forskarens egna förförståelse påverkar också tolkningen som är en aspekt av den hermeneutiska cirkeln och bör
reflekteras kring under hela analytiska processen (Smith et al., 2012).
18
Vi har i den tolkande analysdelen försökt sätta oss in i undersökningsdeltagarnas upplevelser och erfarenheter så långt som möjligt. Där vi med hjälp av den hermeneutiska ansatsen enligt IPA metoden har hållit oss till det beskrivna materialet så långt det går, vad beträffar undersökningsdeltagarnas beskrivning av känslor och kognitioner. Där vi försökt att fånga undersökningsdeltagarnas känslor så närliggande transkriptionerna, som möjligt. Detta har varit en utmaning där vi fått vända och vrida på resonemang och försökt ställa oss
kritiska både till våra egna tolkningar men även gentemot varandra. Detta för att undvika att övertolka eller feltolka utsagorna i största möjliga utsträckning. IPA har funnits som ett stöd men samtidigt lämnat mycket flexibilitet och ansvar till oss som författare i att anta ett patientperspektiv som samtidigt varit spännande och utvecklande.
Ytterligare en aspekt av den hermeneutiska cirkeln är pendlingen mellan empirins delar och helheter. Där IPA strävar efter att förstå intervjupersonens erfarenheter och samtidigt få fram forskarens andra persons perspektiv och tolkningar. Där tolkningar ska kunna härledas tillbaka till det uttalade hos intervjupersonen (Smith et al., 2012). Därmed innebär den dubbla
hermeneutiska tolkningsprocessen dels att den intervjuade tolkar sin egen värld och att forskaren försöker sig på att tolka hur intervjuade tolkar sina upplevelser (Chapman & Smith, 2002). IPA ser det som att personen själv har kunskap om sitt inre liv, sin förståelse och sina upplevelser, vars kunskap kan delas med andra (Chapman & Smith, 2002; Smith, 2015). Vi har i analysdelen med hjälp av IPA rekommendationer och dess hermeneutiska tolkningsprocess försökt förstå undersökningsdeltagarna utifrån vår förförståelse och gjort tolkningar utifrån detta. Våra tolkningar har vi sedan i uppsatsens resultatdiskussion kopplat till vetenskaplig forskning i syfte att ytterligare öka förståelsen för undersökningsdeltagarnas förståelse av deras upplevelse av att ha genomgått IPT.
Idiografi
IPA:s fenomenologiska utgångspunkt är utifrån ett ideografiskt fokus där kunskap sökes utifrån enskilda individers förståelse och meningsskapande utifrån en kontext. Det idiografiska perspektivet i IPA gör att det oftast inte slumpmässigt, utan mera av strategiskt urval där undersökningsdeltagarna kan bidra med djupgående beskrivningar som är fylliga (Pietkiewicz & Smith, 2014). Detta till skillnad från kvantitativa studier som är mer av nomotetisk
19
forskning, det vill säga söker komma fram till så generell kunskap som möjligt. Att studien överensstämmer med verkligheten är därför inte syftet utifrån ett fenomenologiskt perspektiv eftersom det är personens upplevelser som står i fokus. Även om IPA inte har till uppgift att göra generaliseringar ger den
möjlighet att jämföra personers perception och förståelse av ett givet gemensamt fenomen (Smith et al., 2009). IPA:s idiografiska ansats rör sig från detaljerade beskrivningar utifrån enskilda fall för att sedan undersöka det som framkommer som gemensamt i flera eller för samtliga deltagare. Det är väsentligt att se till enskildheter innan man blickar över helheter och mönster i texten, som det analytiska djupet fokuseras på (Pietkiewicz & Smith, 2014). Vi har följt IPA:s idiografiska ansats då vi inte eftersträvat några generaliseringar utan önskar belysa undersökningsdeltagarnas individuella, specifika och unika
upplevelser. Vartefter i analysen har vi funnit genomgående mönster och likheter som är gemensamt hos undersökningsdeltagarna.
Etiska aspekter och överväganden
Samhället har ett intresse av ny kunskap men kunskap får inte erhållas på
enskilda människors bekostnad. Forskning på människor måste genomföras med respekt för människovärdet och dess grundläggande rättigheter och friheter. Inför varje vetenskaplig undersökning skall värdet av det förväntade
kunskapstillskottet, forskningskravet vägas mot möjliga risker för berörda undersökningsdeltagare för att upprätta individskyddkravet. Forskningskravet väger i många fall tungt och det vore i det närmaste oetiskt att inte bedriva forskning som syftar till att bidra till en förbättring av människors hälsa och livsvillkor (Vetenskapsrådet, 2017).
Forskningsetiska principer - fyra huvudkrav
Forskningsetiska överväganden handlar alltså om att hitta en väl avvägd balans mellan forskningskravet och individskyddkravet Det finns fyra grundläggande huvudkrav i forskning: Informationskravet, samtyckeskravet,
konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (Vetenskapsrådet, 2002).
Informationskravet; enligt Vetenskapsrådet (2002) har forskaren som uppgift att
informera sina undersökningsdeltagare om deras uppgift i studien och vad som gäller för deras deltagande. De skall också informeras om att deltagandet är
20
frivilligt och att de när som helst har rätt att avbryta sin medverkan.
Informationen skall också vara av sådan omfattning att undersökningsdeltagaren kan göra en rimlig bedömning för att kunna ta ett beslut om ett deltagande eller ej.
Utifrån informationskravet har samtliga undersökningsdeltagare i vår uppsats fått muntlig och skriftlig information (bilaga 2) om uppsatsen, vad som
förväntas av dem, att deltagandet är frivilligt samt att de kan avbryta och dra tillbaka sin medverkan.
Enligt Vetenskapsrådet (2002) innebär samtyckeskravet att
undersökningsdeltagaren har rätt att själv avgöra över sin medverkan och
forskaren ska efter att information om studien presenterats inhämta samtycke för deltagande. Undersökningsdeltagaren skall ha rätten att själv bestämma, över hur länge och på vilka villkor de skall delta och att de kan avbryta sin
medverkan utan att det medför negativa konsekvenser. Undersökningsdeltagaren får inte utsättas för otillbörlig påverkan eller påtryckning. Det får inte heller förekomma något beroendeförhållande mellan forskaren eller
undersökningsdeltagaren.
Utifrån samtyckeskravet har skriftligt samtycke inhämtats (bilaga 3) från samtliga undersökningsdeltagare efter att de fått muntlig och skriftlig
information om uppsatsen (bilaga 2). Otillbörlig påtryckning eller påverkan har inte utövats och undersökningspersonerna står inte heller i någon
beroendeställning till oss. Deltagarna blev informerade om uppsatsen vid första telefonkontakten och i anslutning till intervjun. Ingen av de totalt 9
undersökningsdeltagare som lämnat sitt muntliga och skriftliga samtycke och genomfört en intervju, har dragit tillbaka sin medverkan i uppsatsen.
Konfidentialitetskravet; innebär enligt Vetenskapsrådet (2002) att
undersökningsdeltagarnas personuppgifter skall förvaras på ett sådant sätt att obehöriga inte kan ta del av dem. Personuppgifterna får inte lämnas ut till någon och vid publicering skall åtgärder vidtas för att försvåra för utomstående att identifiera individer eller grupper. Risken för att individer eller grupper oavsiktligt kan urskiljas skall beaktas med hänsyn till det förväntade kunskapstillskottet kontra möjliga följder för undersökningsdeltagarna.
Vad avser konfidentialitetskravet för undersökningsdeltagarna i uppsatsen har deras personuppgifter sparats i ett låst skåp tillsammans med de transkriberade intervjuerna. Ingen utomstående har haft tillgång till dessa uppgifter. Varje
21
undersökningsdeltagares transkriberade intervju har fått ett kodnummer som endast den av oss som utfört respektive intervju känner till.
Det fjärde och sista av de huvudkrav som Vetenskapsrådet (2002) förespråkar:
Nyttjandekravet; innebär attde uppgifter som samlats in från
undersökningsdeltagarna endast får användas för forskningsändamål. Materialet får inte användas för kommersiellt bruk eller andra icke-vetenskapliga syften. Varje undersökningsdeltagare i uppsatsen har informerats om att den
bandinspelade intervjun raderas (bilaga 2) så snart utskriften är klar och att utskriften strimlas efter att analysen genomförts och resultatet färdigställts.
Etikprövning
Etikprövningen är enligt (SOU 2017:104) till för att skydda den enskilda människan och respekten för människovärdet och undersökningsdeltagarens hälsa, säkerhet och personliga integritet vilket ska vägas mot forskningens vetenskapliga värde. Arbeten som utförs av studerande i grundläggande eller avancerad högskoleutbildning utgör inte forskning i etikprövningslagens
mening. Dock har en översyn gjorts av dessa regler kring etikprövning och från och med den 1 januari 2019 föreslås nya regler träda i kraft som innebär att även studentarbeten på grund och avancerad nivå kommer att omfattas av
etikprövningslagen. Enligt de övergångsregler och bestämmelser som finns, berörs ändringarna i etikprövningslagens mening inte av forskning som har påbörjats före ikraftträdandet och påverkar således inte vår uppsats.
Genomförande
Rekrytering och urval av undersökningsdeltagare Då vi var intresserade av att förstå mer kring patienters upplevelser och erfarenheter av att ha genomgått IPT för depression är semistrukturerade intervjuer enligt Smith et al. (2009) ett användbart förfaringssätt för IPA. Det passar när man är intresserad av ett homogent urval i form av individer med erfarenheter och upplevelser relevanta för forskningsfrågan.
För att komma i kontakt med undersökningsdeltagare, vände vi oss till fyra IPT- terapeuter på B- nivå, med anställning inom primärvården, i mellan- Sverige. De
22
och deras chefer fick information om uppsatsen och dess syfte (bilaga 1). Sammanlagt visade nio undersökningsdeltagare intresse, vilka alla genomgått IPT för depression i en primärvårdskontext och där det gått minst tre månader efter avslutad terapi. Enligt Smith et al. (2009) bör IPA studier omfatta minst tre informanter och urvalsgruppen vara förhållandevis homogen. Vi fick namn och telefonnummer till 6 undersökningsdeltagare, vilka kontaktades av oss. De tre övriga hörde av sig till oss på egen hand. Vid första telefonkontakten med undersökningsdeltagarna gavs muntlig information utifrån ett skriftligt
informationsbrev avseende uppsatsens syfte och genomförande (bilaga 2). De hade också möjlighet att ställa frågor direkt till oss. Alla nio
undersökningsdeltagare var positivt inställda och visade ett intresse att delta i studien. Vi bokade tid för genomförande av intervju, och var öppna för
önskemål kring var undersökningsdeltagarna ville utföra intervjun. Alla
undersökningsdeltagare valde att ta sig till våra respektive mottagningsrum. Tre veckor före avsatt intervjutid hörde en av de nio undersökningsdeltagarna av sig för att tacka nej, i samband med detta raderades dennes personuppgifter.
Konstruktion av intervjuguide
I en semistrukturerad IPA intervju är en intervjuguide användbar då
förutbestämda teman bildar frågeområden som flexibelt anpassas efter vad intervjupersonen berättar (Smith, 2015). I vår uppsats använde vi en
intervjuguide (bilaga 4) som uppkommit utifrån vår förförståelse. Intervjuguiden har vi sedan finslipat med hjälp av provintervjuer som vi utfört på varandra varefter en användbar intervjuguide växt fram. Guiden utgörs av tre områden utifrån processen i IPT från behandlingsstart fram till dess avslut.
Med intervjuguiden som stöd utfördes en provintervju med en person som genomgått och avslutat en depressionsbehandling hos en av oss. Provintervjun gav oss ytterligare hjälp att finslipa vår intervjuguide och träna oss i
intervjutekniken enligt IPA. Eftersom provintervjun visade sig vara rik på utsagor i form av upplevelser, erfarenheter och meningsskapande utifrån vår frågeställning, och inga stora förändringar gjordes i intervjuguiden efter den, valde vi att inkludera den i vårt analysmaterial. Denna provintervju har på samma sätt som övriga intervjuer i uppsatsen hanterats utifrån de
forskningsetiska principer och fyra huvudkrav som enligt Vetenskapsrådet (2002) ställs för att upprätthålla individskyddkravet, som vi redogjort för inom
23
detta metodavsnitt. Vi har valt att skilja på provintervjun så till vida att den intervjun valdes att behandlas separat så den av oss som haft personen i terapi inte skulle kunna härleda materialet till personen.
Genomförande av intervjuer
Efter att provintervjun var genomförd fullföljdes ytterligare åtta intervjuer. När tiden var inne för respektive intervju, försäkrade vi oss om att
undersökningsdeltagarna var medvetna om uppsatsens syfte och genomförande samt fortfarande var intresserade att delta. De fick muntlig och skriftlig
information (bilaga 2) samt ett samtycke att skriva under (bilaga 3). Varje
intervju inleddes med att undersökningsdeltagarna påbörjade sin berättelse kring deras upplevelse av IPT- terapins start. Därpå berättade och beskrev
undersökningsdeltagarna om sina upplevelser och erfarenheter av IPT på ett öppet sätt. Intervjuguiden (bilaga 4) har varit ett fungerande stöd vid våra
intervjutillfällen, som vi inte följt exakt utan funnits mera som en vägledning, då följsamhet till individens berättelse är väsentligt i en IPA studie (Smith, 2015). Med hjälp av IPA och dess semistrukturerade intervju har det möjliggjort för oss att följa intervjupersonen utifrån dennes utsagor och berättelse. Denna
följsamhet menas i IPA syftar till att förmedla empati och därmed bidrar med rika data från intervjudeltagare där forskaren visar intresse för just det personen berättar. Forskaren försöker komma nära individens inre personliga värld och perspektiv (Smith, 2015). I detta har vi strävat efter att balansera på bästa sätt mellan att empatisera med undersökningsdeltagarna till att kritiskt få fram reflektion för att möjliggöra fördjupning kring meningsskapande och reflektion. Detta för att förstå att komma nära det upplevda och förstådda som
undersökningsdeltagaren förmedlar. Trost (2010) menar att ett förtroende byggs upp mellan undersökningsdeltagare och intervjuare och när
undersökningsdeltagaren känner sig trygg och bekväm, vågar man berätta om sina upplevelser och erfarenheter. Då blir också mötet idealiskt och intervjuaren kan få svar på det man avser öka sin kunskap om. Men intervjuaren måste också ha uppsikt över intervjun, att den tjänar sitt syfte och håller sig inom ramarna för forskningens ändamål. I det avseendet har intervjuguiden (bilaga 4) varit till vår hjälp. Varje intervju pågick mellan 55-1.38 minuter och efter att respektive intervju genomförts, skrevs de ut i sin helhet. När respektive intervju var transkriberad och utskriven, raderades den bandinspelade intervjun.
24
Undersökningsdeltagare
Sammanlagt har nio individer deltagit, provintervjun inkluderad, fördelat på fem kvinnor och fyra män i åldrarna 27 till 70 år, där alla fått fingerade namn. Tiden för undersökningsdeltagarna efter avslutad IPT- behandling varierade från till tolv månader.
Bearbetning och analys av intervjuer
Nio intervjuer ligger till grund för vårt analysmaterial, provintervjun inkluderad. I vår uppsats har vi strävat efter att få fram en tolkning av
undersökningsdeltagarens upplevelser och erfarenheter av att ha genomgått IPT för depression enligt IPA:s rekommenderade riktlinjer enligt Smith (2015). Nedan kommer vi presentera tolkningsprocessen, där tolkningen redan har sin början vid själva intervjutillfället och dess process.
I det första steget transkriberade vi intervjuerna i enlighet med IPA:s
rekommenderade riktlinjer enligt Smith (2015) där vi läste transkriptionerna en i taget vid upprepade tillfällen. Anteckningar i form av nyckelord och
sammanfattningar fördes i högra marginalen utifrån hur respektive intervju begripliggjordes av oss. På så sätt gick vi igenom varje transkription var för sig. Därefter återgick vi till början av transkriptet och använde vänstra marginalen för att dokumentera koder som kommit upp utifrån de högra noteringarna. Här fångades kvalitén och essensen som uppfattades i transkriptet, vilket skedde på en mer abstrakt nivå som noterades med en kodbeteckning innehållande en mer psykologisk terminologi. På samma gång kopplades det tillbaka till vad
undersökningsdeltagarna faktiskt sade i transkriptet i form av citat. Vi har följt rekommendationerna utifrån att det finns ett värde att anteckna koderna kopplat till radnummer tillsammans med ord och citat. Detta för att kunna återgå till materialet och kontrollera att teman hänger ihop med undersökningsdeltagarnas utsagor, vilket styrker tillförlitligheten utifrån undersökningsdeltagarens
berättelse. Intervjuerna hanterades var för sig, då varje intervju ska stå för sig själv och därmed utgöra sin egen helhet (Smith, 2015).
I det andra steget klipptes de angivna koderna i form av psykologisk terminologi ut. Därefter letade vi likheter enligt IPA metoden i de utklippta koderna, vilka parades ihop i olika grupper, och efter en del processande utkristalliserades
25
teman. Därmed utelämnades koder som inte passade in på något tema eller utifrån uppsatsens frågeställning. När alla transkriptioner var färdiga utifrån tematisering och kodning, sattes upp på en väg, där vi kunde återgå till ord och citat från koderna utifrån delarna i relation till helheten. Att återvända till citat understryks av Smith (2015) som väsentligt för att forskaren i analysen ska kunna göra teoretiska kopplingar och samtidigt vara förankrad i referenternas berättelser.
I det tredje steget i analysprocessen sker sammanställning av material från samtliga intervjupersoner. Teman och mönster som går att se i flertalet av intervjuerna kommer fram likväl de som avviker från övriga. Nya teman
konstrueras utifrån tidigare teman från intervjuerna (Smith, 2015). Fem slutliga huvudteman har urskilts, vilka kommer presenteras i uppsatsens resultatdel i syfte att besvara vår frågeställning.
Vi har båda analyserat och diskuterat vårt resultat, med varandra, där vi försökt ställa oss som oberoende och opartiska. Vi skrev resultatet tillsammans, där vi med hjälp av citat ville förtydliga intervjupersonernas utsagor för att tydliggöra och försöka så långt det varit möjligt att skapa förståelse för intervjupersonernas upplevda erfarenhet av att ha genomgått IPT (Smith, 2015).
Vi har strävat efter att följa IPA:s riktlinjer så lång som möjligt i analysarbetet för att få hjälp att fånga undersökningsdeltaganas upplevelser, där vi tagit i beaktan hur upplevelserna beskrivs av undersökningsdeltagarna utifrån deras utsagor och utifrån detta försökt att förstå vad undersökningsdeltagarna försöker förstå. Vi har därför med hjälp av IPA försökt se kopplingar och samband
mellan personens tänkande, tyckande och antagande med deras känslor och affekter och deras psykologiska tillstånd. Pietkiewicz och Smith (2012)
beskriver att IPA metoden möjliggör för forskaren att på ett djupare plan fånga respondentens upplevelser. Respondentens upplevelser ges betydelse genom att forskaren riktar blicken på distinktiva fraser och emotionella responser hos respondenten. Chapman och Smith (2002), Smith (2015) menar att forskaren genom IPA gör det möjligt att finna kopplingar mellan kognition, upplevelser, verbala uttryck eller att notera avsaknad av sådan koppling. Det är därmed av vikt att försöka ta i beräkning att det kan finnas hinder i personens utsagor på grund av att det kan vara svårt för en person att uttrycka tankar och känslor med
