Akademin för hälsa, vård och välfärd
FYSIOTERAPUETERS UPPLEVELSER
AV ATT STÖDJA
BETEENDEFÖRÄNDRINGAR HOS
FYSISKT INAKTIVA PATIENTER OCH
REHABILITERINGSPATIENTER
En kvalitativ intervjustudie
JAMES LANGHAM
JONATHAN STORK
Huvudområde: Fysioterapi Nivå: Grundnivå Högskolepoäng: 15 hp Program: Fysioterapeutprogrammet Kursnamn: Examensarbete med inriktningHandledare: Thomas Overmeer Examinator: Anna Ullenhag Seminariedatum: 2020-03-13 Betygsdatum: 2020-06-19
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Fysisk inaktivitet är i dagsläget ett stort problem och fysioterapeuter har bra möjligheter till att påverka det. Som fysioterapeut med beteendemedicinsk inriktning jobbar man med att stödja en beteendeförändring för att patienten ska nå sin delaktighet och aktivitetsmål samt bättre hälsa. Detta kan göras både hälsofrämjande,
sjukdomsförebyggande och rehabiliterande/habiliterande. Det finns inte mycket forskning i dagsläget kring fysioterapeuters upplevelser av att stödja beteendeförändringar hos fysiskt inaktiva och rehabiliteringspatienter.
Syfte: Syftet med arbetet är att undersöka fysioterapeuters upplevelser av att stödja beteendeförändringar hos fysiskt inaktiva och rehabiliteringspatienter.
Metod: En kvalitativ studie utfördes med en induktiv ansats. Sex stycken fysioterapeuter intervjuades genom semistrukturerade intervjuer och analysen av materialet gjordes med en kvalitativ innehållsanalys.
Resultat: Upplevelserna hos informanterna mynnade ut i sex huvudkategorier och trettioen underkategorier. Dessa huvudkategorier var skillnad i att stödja beteendeförändring mellan fysiskt inaktiva och rehabiliteringspatienter, faktorer hos patienten som underlättar
beteendeförändring, saker fysioterapeuten gör för att stödja beteendeförändring, fas/stadie påverkar förändringen, faktorer hos patienten som försvårar beteendeförändring samt kliniska svårigheter att stödja beteendeförändringar.
Slutsatser: Syftet är att undersöka fysioterapeuters upplevelser av att stödja
beteendeförändring för fysiskt inaktiva och rehabiliteringspatienter anses ha besvarats. Däremot har mättnad ej uppnåtts och överförbarheten är låg i och med antalet informanter. Mer forskning behövs inom området för att dra ytterligare slutsatser kring ämnet.
ABSTRACT
Background: Physical inactivity is a major problem in today’s society and physical therapists have a good platform to influence it. As a physicaltherapist with a behavioral medicine focus, one works to support behavioral change in order for the patient to reach his participation and activity goals as well as better health. This can be done in both health promotion, disease prevention and rehabilitation/habilitation. There is not much research currently available on physical therapists' experiences of supporting behavioral changes in physically inactive and patients undergoing rehabilitation.
Aim: The aim of this study was to investigate physical therapists experiences of supporting behavior changes for physically inactive patients and those who undergo rehabilitation. Method: A qualitative study was conducted with an inductive approach. Six physical therapists were interviewed through semi-structured interviews and the analysis was made with a qualitative content analysis.
Results: The experiences of the informants resulted in six main categories and thirty-one subcategories. The main categories consisted of difference in supporting behavior change between physically inactive patients and patients undergoing rehabilitation, patient factors that facilitate behavior changes, things the physiotherapist does to aid behavior change, phase/stages affect behavior change, patient factors that hinder behavior change, and clinical difficulties supporting behavior change.
Conclusions: The purpose of examining physiotherapists experiences of supporting behavior change for physically inactive patients and patients undergoing rehabilitation is considered to have been answered. However, the saturation has not been achieved and transferability is low due to the number of informants. More research is therefore needed on the subject to draw further conclusions on the topic.
INNEHÅLL
1 BAKGRUND ... 1
1.1 Fysisk aktivitet och inaktivitet ... 1
1.1.1 Effekter av träning och fysisk aktivitet ... 1
1.2 Rehabilitering ... 2
1.3 Beteendeförändring ... 2
1.3.1 Motivation och hinder ... 3
1.4 Teorier relevanta för beteendeförändringar ... 4
1.4.1 Social kognitiv teori ... 4
1.4.2 Transteoretiska modellen ... 6
1.5 Fysioterapi med inriktning mot beteendemedicin ... 7
1.5.1 Fysioterapeutens roll ... 7 2 PROBLEM ... 8 3 SYFTE ... 8 4 METOD ... 9 4.1 Design ... 9 4.2 Urval ... 9 4.2.1 Inklusionskriterier ... 9 4.2.2 Exklusionskriterier ... 10 4.3 Datainsamling ... 10 4.4 Tillvägagångssätt ... 10 4.5 Dataanalys ... 12 5 ETIK ... 14 6 RESULTAT ... 15
6.1 Skillnad i att stödja beteendeförändring mellan fysiskt inaktiva och
rehabiliteringspatienter ... 17
6.1.1 Tid och resurser ... 17
6.1.2 Problem med att stödja en beteendeförändring vid fysisk inaktivitet ... 18
6.1.3 Enklare att stödja beteendeförändring vid rehabilitering ... 18
6.1.4 Skillnad i arbetssätt ... 18
6.2 Faktorer hos patienten som underlättar beteendeförändring ... 19
6.2.1 Rimligt för patienten ... 19
6.2.2 Förstår varför man ska ändra beteende är viktigt ... 19
6.2.3 Motiverad patient ... 20
6.2.4 Positiva förväntningar hjälper ... 20
6.2.5 Öppenhet och villighet underlättar förändring ... 20
6.2.6 Lita på fysioterapeuten för att förändring ska ske ... 21
6.2.7 Tidigare kunskap och erfarenhet underlättar ... 21
6.3 Åtgärder fysioterapeuten gör för att stödja beteendeförändring ... 21
6.3.1 Manuell behandling skapar förutsättning för förändring ... 21
6.3.2 Målsättning bra för förändring ... 22
6.3.3 Stöttning och information för förändring ... 22
6.3.4 Börja enkelt och använda stegring för att stödja en beteendeförändrin ... 22
6.3.5 Nyttan av samarbete mellan professioner ... 23
6.3.6 Förstärka framsteg ... 23
6.3.7 Sätt för ökad motivation ... 23
6.3.8 Uppföljning är viktigt ... 24
6.4 Fas/stadie påverkar förändringen ... 24
6.5 Faktorer hos patienten som försvårar beteendeförändring ... 24
6.5.1 Patientens förväntningar försvårar ... 25
6.5.2 Problem med egenansvar ... 25
6.5.3 Förekomst av långvarig smärta försvårar beteendeförändring ... 25
6.5.5 Grad av motivation ... 26
6.5.6 Ovilja att lyssna ... 26
6.5.7 Problem med kulturella skillnader ... 27
6.5.8 Patienters ekonomi kan hindra ... 27
6.6 Kliniska svårigheter med att stödja beteendeförändringar ... 27
6.6.1 Svårt att använda utbildningen i praktiken ... 27
6.6.2 Problem med att få med och nå fram till patient i samtal ... 28
6.6.3 Svårigheter med tid i arbetet ... 28
6.6.4 Kommunikation från andra professioner försvårar ... 28
7 DISKUSSION ... 29 7.1 Resultatsammanfattning ... 29 7.2 Resultatdiskussion ... 29 7.3 Metoddiskussion ... 33 7.3.1 Design ... 33 7.3.2 Urval ... 34 7.3.3 Datainsamling ... 35 7.3.4 Tillvägagångssätt ... 36 7.3.5 Dataanalys ... 37 7.4 Etikdiskussion ... 38 8 SLUTSATSER ... 38 9 KLINISK BETYDELSE ... 39 REFERENSLISTA ... 40
BILAGA A: INFORMATIONS BREV
BAKGRUND
1.1 Fysisk aktivitet och inaktivitet
Hälsofrämjande fysisk aktivitet är enligt Opava (2014) ”fysisk aktivitet som utförs på ett sådant sätt att den medverkar till att bibehålla en god hälsa på sikt (s.17)”. Hälsofrämjande fysisk aktivitet kommer att definieras som fysisk aktivitet i detta arbete. Rekommendationer för fysisk aktivitet i åldrarna 18 - 64 år innebär enligt (WHO, 2011) att utföra måttlig aerob träning i sammanlagt 150 minuter i veckan, alternativt 75 minuter intensiv aerob träning i veckan. Samma rekommendationer gäller även efter 65 års ålder. Den aeroba träningen ska utföras i mer än 10 minuter per gång för att ge bättre effekt. För ytterligare hälsofördelar rekommenderas 300 minuter måttlig aerob träning i veckan, alternativt 150 minuter intensiv aerob träning i veckan. Styrketräning ska utföras två eller fler gånger i veckan med fokus på de större muskelgrupperna.
Fysisk inaktivitet definieras enligt Thivel et al., (2018) att man inte uppnår de grundläggande kriterierna för fysisk aktivitet. WHO (u.å) nämner att ca 31% av alla personer som är 15 år och äldre är fysiskt inaktiva och att 3.2 miljoner dödsfall per år i världen kan härledas till otillräcklig fysisk aktivitet. WHO (2018) nämner att personer som inte tränar har 20 - 30 procents större risk för att dö jämfört med de som utövar måttlig fysisk aktivitet.
Studier som utförts av folkhälsomyndigheten (folkhälsodata, 2019) visar att 64% av befolkningen i Sverige uppnår de fysiska rekommendationerna. Ju äldre befolkningen blir desto mindre fysisk aktivitet utför de. Detta leder till att en stor del av befolkningen inte är fysiskt aktiva. Från hänvisningar från Fyss (u.å) så kan fysisk inaktivitet leda till förtida död, hjärtkärlsjukdomar (stroke, hjärtinfarkt, kärlkramp), metabola sjukdomar (typ 2 diabetes, fetma), cancer, fall och benbrott samt psykisk ohälsa.
1.1.1 Effekter av träning och fysisk aktivitet
Enligt Fyss (2016) så kan träning och fysisk aktivitet ha en positiv inverkan på bland annat skelettmuskulaturen, hjärtat och blodkärlen. Hur pass mycket det påverkas har med hur stor doseringen är samt hur intensiv träningen är. WHO (2018) nämner att måttlig och
regelbunden fysisk aktivitet har positiva effekter på hälsan, detta genom att det stärker skelettmuskulatur och aerob kapacitet, ökar på benmassa, minskar risken för hypertension, hjärtkärlsjukdomar, stroke, diabetes, olika former av cancer samt depression. Det reducerar även risken för fall och risken för höft- och kotfrakturer samt är användbart för viktnedgång.
1.2 Rehabilitering
Rehabilitering definieras enligt WHO (2019) som interventioner som behövs när en person upplever eller sannolikt kommer uppleva begränsningar i sin funktionsförmåga beroende på till exempel ålder, skada eller sjukdom. Det beskrivs vidare som en viktig del i hälsovården tillsammans med andra begrepp som promotion och prevention. WHO beskriver vidare olika fördelar med rehabilitering. Det nämns att rehabilitering kan minska effekten av olika
tillstånd som sjukdomar och skador. Detta görs för att uppnå bästa möjliga utfall, tex motverka komplikationer om en person drabbas av en stroke eller fraktur.
I en metaanalys av Anwer, Alghadir & Brismée (2016) där man tittade på 19 studier och undersökte effekten av hemövningar för knäartrospatienter, såg man förbättringar i både smärta och funktion. En annan metaanalys som undersökte effekten av ett progressivt
motståndsträningsprogram på mobilitet och andra fysiska funktioner hos äldre patienter som genomgått höftfrakturs operation. I den studien kom de fram till att träningsprogrammet ökade bland annat mobilitet, ADL och balans (Lee, Yoon, Beom, Ha & Lim, 2017).
1.3 Beteendeförändring
Beteendeförändring definieras som prevention mot sjukdomar genom åtgärder för att ändra personers vanor och beteenden (WHO, 2002). I det här arbetet har rehabilitering inkluderats i definitionen för beteendeförändring. Beteendeförändring för att främja fysisk aktivitet eller rehabilitering kan stödjas genom 93 olika internationellt validerade
beteendeförändringstekniker (Michie et al. 2013). Samdal et al (2017) använde till exempel delar av de teknikerna för att främja fysisk aktivitet. Enligt Howlett, et al. (2018)
metaanalysstudie där tjugosex studier analyserades så framkom att det är vid uppföljning efter intervention för fysisk aktivitet som beteendeförändringsteknikerna; detaljerad plan för målsättning, instruktioner om utförande av beteende, påminnelser, övning/repetition av beteende, graderad aktivering samt självbelöning ger bäst effekt för fortsatt fysisk aktivitet jämfört med interventioner för sedentärt beteende.
Målsättning innebär enligt Wade (2009) att vårdpersonal tillsammans med patienten för en dialog över vad som anses vara ett rimligt mål för patienten. Målet ska vara ett resultat av interventioner som är utförda av patienten. Graderad aktivering/uppgifter innebär att patienten får enkla uppgifter och att svårighetsgraden gradvis ökar tills man klarar av beteendet (Michie et al., 2013). Tidigare forskning enligt Dombrowski et al., (2012), Michie, Abraham, Whittington, McAteer och Gupta (2009), och Williams & French, (2011) visar på att målsättning och påminnelser också är effektiva som beteendeförändringstekniker och de nämner även att självmonitorering och åtgärdsplanering är effektiva metoder.
En litteraturöversikt av (Meade, Bearne, Sweeney, Alageel & Godfrey, 2018) som undersökte effektiviteten av olika interventioner för att öka följsamheten till träning för personer med muskuloskeletal smärta stödjer att använda ett litet antal beteendeförändringstekniker för att öka följsamheten till träning. Det fanns moderat bevis för att teknikerna socialt stöd,
målsättning, instruktioner av beteendet, demonstration av beteendet och övning/repetition ökade följsamheten. I en annan litteraturöversikt som ville identifiera och beskriva
beteendeförändringstekniker för hjärtrehabiliteringspatienter, kom man fram till att socialt stöd och målsättning användes frekvent i hembaserade rehabiliteringsprogram. Andra tekniker som inkluderas i effektiva program var monitorering och instruktion om utförande av beteendet (Heron et al., 2016).
1.3.1 Motivation och hinder
Motivation kan vara en faktor av betydelse för att kunna genomföra en beteendeförändring, där inre motivation (att individen själv vill bibehålla ett beteende) ska ha större betydelse än yttre (en individ tänker att de måste foga sig efter yttre krav)(Kwasnicka, Dombrowski, White & Sniehotta, 2016). Ryan och Deci(2000) beskriver att kompetens, samhörighet och autonomi är de tre viktigaste faktorerna för att en person ska känna inre självmotivation och kunna självreglera ett beteende. Genom att få en person att känna att hans eller hennes beteende är mer autonomt reglerat och värderat samt genom att försöka påverka den inre motivationen, kan det ge en bättre effekt vad gäller självmotivation och självreglering av ett beteende (Fortier, Duda, Guerin & Teixeira, 2012).
Olika typer av hinder för att vara fysiskt aktiv beskrivs som att man inte har tid, att man upplever att man redan är tillräckligt fysiskt aktiv, avsaknad av motivation eller att man är för trött (Justine, Azizan, Hassan, Salleh & Manaf, 2013). Hos äldre nämns bland annat att man upplever det som pinsamt att träna med andra, att man saknar professionell hjälp och ledning, fysiska faktorer som obehag eller rädsla över att falla eller att man inte har råd (Franco et al., 2015).
Även vid rehabilitering kan en patient behöva göra en beteendeförändring, då i form av att genomföra till exempel ett träningsprogram. Vid rehabilitering finns det också tänkbara hinder. Dessa kan vara smärta, låg self-efficacy, (tilltro till den egna förmågan för en specifik aktivitet vid en specifik situation) och dåligt socialt stöd (Jack, McLean, Moffett and Gardiner ., 2010). Här kan fysioterapeuten ha nytta av att ha kunskap om beteendeförändringar för att kunna stödja och använda adekvata metoder för att en patient ska kunna genomföra en beteendeförändring.
Enligt McGrane, O’Donoghue, Cusack, Stokes (2013) är fysisk inaktivitet samt negativ inställning till träning ett stort problem och sjukvården kommer i framtiden troligen att domineras av kroniska livsstilsrelaterade sjukdomar. Fysioterapeuter har genom sitt kliniska arbete som inkluderar hälsopromotion, skadeförebyggande samt rehabiliteringsarbete goda förutsättningar för att stödja fysiskt inaktiva samt rehabiliteringspatienter att genomföra beteendeförändringar.
1.4 Teorier relevanta för beteendeförändringar
1.4.1 Social kognitiv teori
Social kognitiv teori beskriver hur personen, omgivningen och en persons beteende ständigt samspelar i en beteendeförändringsprocess. Detta görs med utgångspunkt i kognitiva
beteende- och självreglerings principer. Teorin är en utveckling av social inlärningsteorin och ger ett ramverk för att förstå hälsorelaterade beteenden och hur man kan förändra de
(Bandura, 1977). Vidare bygger teorin på att värderingar och förväntningar är subjektiva och inte baserade på en objektiv verklighet. Utan personer gör val utifrån deras egen uppfattning om verkligheten (McAlister, A., Perry, C., & Parsel, G. 2008).
Utfallsförväntningar är ett centralt begrepp inom SCT, vilket definieras som tron på att något man gör kommer ge ett visst resultat (tron på sannolikheten och värderingen av
konsekvenser av ett visst beteende) (Bandura,1977). Personers utfallsförväntningar beror I stor del på deras bedömning av vilken typ av prestation de tror de kan producera. Man menar också att personer kommer agera på sätt som de tror kommer leda till goda och värderade utfall eller konsekvenser, medan de undviker beteenden de tror kommer ge ofördelaktiga utfall (Williams, Anderson & Winett, 2005).Tror man till exempel att bli fysiskt aktiv inte kommer leda till något bra, är det osannolikt att de kommer bli fysiskt aktiva.
Självreglering handlar bland annat om att en person styr och motiverar ett beteende genom att sätta målsättningar och sedan använda sina resurser och kompetens och sedan anstränga sig för att uppnå beteendet (Bandura, 2001). Detta kan utföras genom självmonitorering, målsättning, feedback, självbelöning, självinstruktion och socialt stöd (McAlister et al., 2008). Självmonitorering är en persons systematiska observation av sitt egna beteende, målsättning är identifiering av stegvis och långsiktiga förändringar som kan uppnås,
feedback är information om kvaliteten av utförande och hur den kan förbättras, självbelöning är en persons belöningar till sig själv, självinstruktion är när en person pratar till sig själv innan eller under ett beteende och socialt stöd handlar om när en person hittar personer som uppmuntrar försöken till att uppnå självkontroll (Bandura, 1977). Skulle en person som ska genomgå rehabilitering till exempel sakna socialt stöd minskar möjligheten till att reglera och motivera det beteendet. Självreglering beskrivs kunna göra att en person kan förbise
kortsiktiga negativa konsekvenser i förväntan om positiva på lång sikt (Karoly, 1993). Man uppnår dock inte självreglering endast genom vilja, utan det måste utvecklas och arbetas med för att nå en förändring, till exempel genom de sätten som nämns här ovan. Framgång i självreglering har till stor del att göra med självmonitorering (Bandura,1995).
Självmonitorering ger information för att kunna sätta ett realistiskt mål för prestation och för att utvärdera eventuella förändringar i beteende. Ytterligare nytta av självmonitorering är att det kan öka motivationen när man fokuserar på ett beteende och hur prestationen av det går, det påverkas dock av flera faktorer till exempel hur informativ den feedback man får är och av grad av motivation för ett beteende. Self-efficacy är ytterligare ett viktigt begrepp inom den socialkognitiva teorin. Det har en inverkan på hur mycket energi en person kommer lägga och hur länge de kommer hålla på när de ställs inför hinder i förhållande till ett beteende (Bandura, 1982). Ju starkare self-efficacy desto mer aktiva kommer försöken vara för ett nytt beteende. De som sedan fortgår i att bemöta ett, enligt personen, nytt svårt eller hotande beteende ökar sin self-efficacy genom att inse att det inte är farligt. På samma sätt minskar self-efficacy för de som ger upp ett beteende för snabbt och förstärker deras negativa och försvagande tankar om beteendet. (Bandura, 1977).
För att öka self-efficacy kan fyra olika källor användas. I detta arbete kommer fokus endast läggas på källan performance accomplishment (PA). PA handlar till exempel om att stärka self-efficacy genom att bemästra ett beteende. Genom att lyckas utföra ett beteende ökar det, genom att misslyckas minskar det (Bandura, 1977). PA skulle kunna användas av en patient som ska utföra övningar för rehabilitering, där man börjar med få enkla övningar för att känna att man kan bemästra beteendet.
1.4.2 Transteoretiska modellen
Den transteoretiska modellen använder stadier av förändring, stages of change, för att integrera processer och principer för förändring. I modellen spelar stages of change en betydelsefull roll. Den går ut på att det finns sex olika stadier man är i relation till en
förändring, där dessa inte är linjära utan man kan gå mellan de olika stadierna. Stadierna är: Förnekelsestadiet (ej regelbundet fysiskt aktiv och har ingen avsikt att förändra sitt
beteende), begrundandesstadiet (ej regelbundet fysiskt aktiv men har som avsikt att förändra sitt beteende inom sex månader), förberedelsestadiet (ej regelbundet fysiskt aktiv men har som avsikt att förändra sitt beteende inom en snar framtid, cirka inom en månad),
handlingsstadiet (är regelbundet fysiskt aktiv och varit det sedan sex månader), aktivitetsstadiet (är regelbundet fysiskt aktiv och har varit det längre en sex månader), vidmakthållandestadiet (har fullt ut tagit till sig ett beteende och har full tillit till det och att de inte kommer återgå till det gamla beteendet).
Ytterligare en viktig komponent är processes of change, vilket är vad personer använder sig av för att ta sig igenom de olika förändringsstadierna. Som exempel benämns det viktigt att i de tidigare stadierna rikta fokus på tanke- och känslomässiga handlingssätt, till exempel försöka påverka en patients känsloupplevelse av fysisk aktivitet. De processer som har fått mest stöd i forskning är tio till antalet. Exempel på de är, Consciousness raising (hitta och lära sig nya fakta, idéer och tips som stödjer det nya beteendet) och Helping relationships (söka och använda socialt stöd för beteendeförändringen). Dessa processer kan ge viktiga riktlinjer för hur man lägger upp interventioner (Prochaska, Redding, & Evers 2008). Utifrån den transteoretiska modellen kan fysioterapeuter få en bild över hur man kan lägga upp interventioner för att förändra patientens beteende. Fysisk inaktivitet kan vara ett beteende som är påverkbart med hjälp av denna teori (Carvalho de Menezes, 2016). Exempelvis skulle en fysioterapeut kunna identifiera att en person befinner sig i
begrundande stadiet, där patienten inte är regelbundet fysiskt aktiv men vill förändra sitt beteende inom 6 månader och förstår att den fysiska inaktiviteten är ett problem (Prochaska et al., 2008). Denna insikt kan vara en hjälp för fysioterapeuten vid utformning av effektiv behandling. Med avseende rehabilitering eller fysisk aktivitet skulle en person kunna använda sig av consciousness raising för att hitta och lära sig nya fakta som stödjer fysisk aktivitet eller sin rehabilitering.
1.5 Fysioterapi med inriktning mot beteendemedicin
Fysioterapi med inriktning mot beteendemedicin omfattar kunskaper om hur biomedicinska, psykosociala och omgivningsfaktorer samverkar vid hälsa och ohälsa, där förståelse för människans beteende och levnadsvillkor är centralt. Fokus är på människan i rörelse med avseende på hennes förmåga att uppfatta, ta tillvara, kontrollera och använda sin kropp på ett ändamålsenligt sätt och med hänsyn till de krav som den fysiska och sociala miljön ställer på henne. I en personcentrerad och kliniskt resonerande process undersöker och analyserar fysioterapeuten hur individens beteende påverkar kroppens strukturer och funktioner, och hur sjukdom eller skada påverkar beteendet. Behandling och utvärdering sker i samverkan med klienten och andra involverade. Behandlingen syftar till att stödja en varaktig
beteendeförändring för att klienten ska nå sina aktivitets och delaktighetsmål och bättre hälsa. Behandlingen kan vara såväl hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande som habiliterande/rehabiliterande. Interaktion (kommunikation/samspel) och lärande (didaktik/pedagogik) är viktiga komponenter i fysioterapi med inriktning mot
beteendemedicin (Akademin för hälsa, vård och välfärd vid Mälardalens högskola, 2017).
1.5.1 Fysioterapeutens roll
Fysioterapi som profession har goda förutsättningar att främja fysisk aktivitet hos inaktiva patienter genom att bland annat använda metoder för beteendeförändring. Verhagen och Engbers (2008) menar att fysioterapi som yrke har gått lite obemärkt förbi angående dess roll i att främja fysisk aktivitet, men att de samtidigt på grund av deras erfarenhet och träning är bra utrustade för att göra just det. Fysioterapeuter kan även använda sig av
beteendeförändring vid rehabilitering. Det saknas dock i dagsläget tydlig evidens kring implementering av beteendeförändringstekniker inom den kliniska verksamheten (Lowe, Littlewood, McLean & Kilner 2017). Några av metoderna fysioterapeuter kan använda för att ta sig an fysisk inaktivitet är att använda sig av träning som är ledd av en fysioterapeut, vilket ska ha god effekt på kort sikt men inte på lång (Kunstler et al., 2018). Vidare nämns att socialt stöd (ospecificerat) är den vanligaste metoden för att stimulera fysiskt inaktiva till att bli mer aktiva. Gällande beteendeförändring för rehabiliteringspatienter så kan det enligt Burkow, Vognild, Johnsen, Bratvold & Risberg (2018) ske hos KOL patienter genom dagbok, instruktionsvideo för träning samt visuella belöningar på en surfplatta. I en studie av Keogh, Tully, Matthews & Hurley (2015) som undersökte användningen av
beteendeförändringstekniker för självhanteringsprogram för patienter med artros och ländryggssmärta kom de fram till att det vanligaste som används är bland annat graderade uppgifter, och instruktion av beteendet. Det framkom dock att man i klinik inte använder sig av beteendeförändringsstrategier i samma utsträckning som i experimentella studier, och att
fysioterapeuter överlag använder sig av få beteendeförändringstekniker (Kunstler et al., 2018). I en studie från Australien där man genomförde 216 enkäter med fysioterapeuter kom man fram till att ca 85% av fysioterapeuterna försökte främja fysisk aktivitet hos patienter med muskuloskeletala tillstånd. Den vanligaste tekniken de använde sig av var graderade uppgifter, vilket innebär uppgifter som är enkla till en början men som succesivt ökar i svårighetsgrad (Kunstler, Cook, Kemp, O’Halloran & Finch, 2019).
PROBLEM
Fysisk aktivitet är en friskfaktor och en viktig preventiv del i att förebygga sjukdomar och skador. Likaså är fysiskt inaktivitet en riskfaktor för olika tillstånd. Fysioterapeuter träffar på flertalet patienter som är fysiskt inaktiva, och har därför en viktig roll i att förebygga
sjukdomar och skador. Fysioterapeuter träffar även på många rehabiliteringspatienter där beteendeförändring kan vara av vikt. En beteendeförändring hos en fysiskt inaktiv eller rehabiliteringspatient kan genomföras med hjälp av olika beteendeförändringstekniker och interventioner. Det har i litteraturen framkommit att fysioterapeuter använder sig av ett fåtal beteendeförändringsstrategier för att påverka fysisk inaktivitet och stötta rehabilitering. I dag finns begränsad evidens om implementering av metoder för beteendeförändringar för fysisk aktivitet och rehabilitering i klinik samt fysioterapeuters upplevelser av att stödja
beteendeförändringar.
SYFTE
Syftet var att undersöka fysioterapeuters upplevelser av att stödja en beteendeförändring hos patienter som behöver bli fysiskt aktiva eller som ska genomgå rehabilitering.
METOD
4.1 Design
Detta är en deskriptiv intervjustudie som analyserades med en kvalitativ innehållsanalys. En sådan analys fokuserar på tolkning av texter från intervjuer. Detta lämpar sig till detta arbete då arbetets syfte var att fånga upp upplevelser och erfarenheter i form av intervjuer. Arbetet har en induktiv ansats enligt Lundman och Hällgren Graneheim (2012) då en
förutsättningslös analys av intervjuer kommer utföras. Analysen är baserad på flera personers perspektiv (Carter & Lubinsky, 2016).
4.2 Urval
Ett ändamålsenligt bekvämlighetsurval tillämpades då fysioterapeuter rekryterades från primärvården i Västmanland och Sörmland. Författarna riktade in sig på fysioterapeuter som geografiskt jobbade i närheten, och som uppfyllde nedanstående inklusionskriterier för att få delta i studien. Det som ytterligare medför att det är ett ändamålsenligt urval är att
författarna har tagit med både större och mindre vårdcentraler, män och kvinnor samt olika erfarenhetsnivå på deltagarna. Detta för att det ska finnas en stor spridning på informationen från de som deltagit i studien. Det slutgiltiga urvalet som intervjuades för studien var sex stycken fysioterapeuter där tre var kvinnor och tre var män. Åldrarna på informanterna var mellan 24 till 52 års ålder. De hade en arbetslivserfarenhet som sträckte sig mellan 2 till 13 år och de arbetade samtliga på vårdcentral i Västmanland och Sörmland. Samtliga hade läst fysioterapeutprogrammet med beteendemedicinsk inriktning vid MDH.
4.2.1 Inklusionskriterier
Inklusionskriterier för de som deltog i studien, var de som hade gått på
fysioterapeutprogrammet med beteendemedicinsk inriktning på Mälardalens högskola eller gått en beteendemedicinsk kurs på högskola. De skulle även ha arbetat inom primärvården minst ett år och de ska arbeta inom primärvården vid tillfrågan om intervju. De ska även ha utfört en eller försökt sig på en beteendeförändring hos en fysiskt inaktiv patient med syfte att stimulera till ökad fysiskaktivitet och eller använt sig av beteendeförändrings teknik hos rehabiliteringspatient.
4.2.2 Exklusionskriterier
De som varit verksamma i mindre än ett år. Detta då det kan göra att de inte har så mycket erfarenhet och upplevelser av det studien försöker att belysa vilket skulle leda till ett innehållsfattigt material.
4.3 Datainsamling
Datainsamling genomfördes genom semistrukturerade intervjuer utifrån intervjuguide (se bilaga B). Intervjuguiden bestod av sex öppna och beskrivande frågor om fysioterapeuters upplevelser av att stödja beteendeförändringar för fysiskt inaktiva och
rehabiliteringspatienter. Frågorna berörde bland annat fysioterapeutens upplevelser av beteendeförändringar, hinder för beteendeförändringar, faktorer som underlättar beteendeförändringen samt skillnader mellan beteendeförändringar för fysiskt inaktiva patienter och rehabiliteringspatienter.
Intervjuguiden bestod utöver de sex frågorna utav flertalet följdfrågor som kunde vara relevanta för att få fram mer information gällande fysioterapeutens erfarenheter kring beteendeförändringar. Dessa kunde till exempel beröra olika specifika exempel av hur de utfört en beteendeförändring och vad de har för synpunkter på valt ämne. Intervjuerna tog mellan trettio till femtiotvå minuter att genomföra.
4.4 Tillvägagångssätt
Studien genomfördes genom att författarna initialt vände sig till sin handledare för samtal kring vem man kunde vända sig till gällande personer att ta kontakt med. Författarnas handledare nämnde att verksamhetsansvariga på vårdcentraler skulle kontaktas för att få godkännande till intervjun. Efter det kontaktades verksamhetschefer inom primärvården inom Västmanlands och Sörmlands län. Den första kontakten togs via telefonsamtal, där båda författarna ringde runt till verksamhetschefer i berörda län. Detta genererade få svar. Därav togs beslutet att skicka ut mail till alla verksamhetschefer. Fyrtio verksamhetschefer kontaktades då via mail av en författare och sju stycken av verksamhetscheferna gav medgivande till att delta i studien. I mailet gavs information om studien, samt om verksamheten hade fysioterapeuter som stämde överens med studiens inklusions- och exklusionskriterier. Därifrån kunde de verksamhetschefer som ville, få ta del av
Därefter fick intresserade fysioterapeuter ta kontakt med författarna för att göra upp en tid för intervju samt ta del av informationsbrevet vid intresse av det, vilket blev sju
fysioterapeuter. Av dessa valdes endast fyra fysioterapeuter ut till att medverka i studien. Detta då en hade för lite erfarenhet i enlighet med inklusions- och exklusionskriterierna och de andra två bedömdes befinna sig för långt bort från författarnas hemort. Ytterligare två fysioterapeuter kontaktades direkt av författarna på grund av personlig kontakt sedan tidigare. Det medförde att verksamhetschefen fick information först efteråt. Efter en intervju efterfrågades ifall informanten kände till ytterligare personer som skulle kunna vara
intresserade av att delta i studien och på så vis generera ett snöbollsurval. Detta resulterade inte i några nya intervjupersoner. En person fick ej ta del av informationsbrevet, då
personens verksamhetschef ej hade fört det vidare.
Två provintervjuer genomfördes för att säkerställa kvalitén på intervjuguiden, samt att se ifall den möjliggjorde att syftet kunde besvaras. Dessa bedömdes uppfylla kraven för att
inkluderas i studien och inga förändringar i intervjuguiden genomfördes. Utöver dem gjordes fyra ytterligare intervjuer. Vid intervjuerna försökte författarna möjliggöra ett öppet
samtalsklimat genom öppna frågor och att låta informanten ta tid på sig att svara. Bekräftelse på att det var just deras erfarenheter och upplevelse som efterfrågades gavs också vid behov. Efter genomförd intervju fick verksamhetschefen ett intyg för deltagande i studien.
Informanterna fick i sin tur skriva under sitt samtycke innan intervjun började, någon gjorde det efteråt.
Intervjuerna fick ske på den platsen fysioterapeuterna kände sig bekväma med, då detta enligt (Carter & Lubinsky, 2016) kan vara av betydelse för resultatet. Vid intervjun gavs informanterna information om hur intervjun skulle gå till och vad de kunde förvänta sig. En kontroll över tänkbara frågor och oklarheter hos informanterna gjordes dessutom genom att fråga kring det. En av författarna agerade som huvudintervjuare med utgångspunkt i
intervjuguiden, medan den andra fungerade som ett komplement med följdfrågor vid
behov. Om deltagaren sa någonting som enligt författarna var intressant för arbetets syfte, så ställde författarparet egna följdfrågor som inte stod med i intervjuguiden. I slutet av
intervjun ställdes frågan om de hade något mer att tillägga på någon fråga eller om det fanns något de upplevde att de inte hade fått säga, detta för att försöka få in utebliven information eller om informanten kommit på ny information under intervjuns gång.
Intervjuerna spelades in på telefon för att sedan överföras till ett USB. Efter överföring togs intervjufilerna bort från telefonen. Därefter tilldelades varje intervju en kod för att
informanterna för utomstående. Efter att det var genomfört kunde transkribering av intervjuerna påbörjas, och därefter analysprocessen.
4.5 Dataanalys
För att genomföra dataanalysen utgick författarna från en kvalitativ innehållsanalys med en induktiv ansats. En kvalitativ innehållsanalys med en induktiv ansats innebär att man gör en förutsättningslös analys av text, vilket var fallet vid det här arbetet. Efter transkribering av intervjumaterialet så läste författarna igenom intervjuerna flera gånger, detta för att bekanta sig med materialet och få en helhetsbild. Transkriberingen gjordes ordagrant. Sedan valde författarna ut domäner/meningsbärande enheter som skulle göra det möjligt att besvara syftet. Detta arbete gjordes både var för sig och tillsammans. Arbetet var för sig innebar en preliminär utplockning av meningsbärande enheter. Därefter diskuterade författarna tillsammans för att nå konsensus om vad som var de meningsbärande enheterna i
intervjumaterialet. Författarna försökte ha domäner/meningsbärande enheter som var lagom stora, då för stora kan innehålla flera olika betydelser och för små kan göra att resultatet blir fragmenterat. Efter utplockning av domäner så genomfördes kondensering för att göra texten kortare och mer lätthanterlig utan att förlora det centrala innehållet i enheterna. Utplockning och kondensering skedde digitalt via dator. Detta utfördes på samma sätt som för de
meningsbärande enheterna. När kondenseringen gjorts skedde en abstrahering av data. Abstraktionen innebar att den kondenserade texten gavs koder för att kunna sammanföras till kategorier. Koderna placerades in i kategorier där innehållet enligt författarna ansågs att vara snarlikt och närbesläktat. Här lades det mycket vikt vid att ingen kod skulle kunna placeras i två olika kategorier. Vid de fall där en kod passade in i fler kategorier eller
bedömdes ha en otydlig innebörd, gick författarna tillbaka till det transkriberade materialet för att jämföra koden med den meningsbärande enheten så de stämde överens och var i linje med syftet. Stämde de inte överens med syftet togs de bort.
Författarna utgick vid analysen utifrån en manifest ansats, där man fokuserade på det textnära och uppenbara. Vidare gjordes analysen utifrån en låg abstraktionsnivå. Detta innebär att analysen och beskrivning av innehållet är textnära och konkret (Kvalitativ innehållsanalys). På grund av författarnas erfarenhet kändes en manifest ansats med låg abstraktionsnivå som en rimlig analysmetod. För exempel på dataanalysen, se tabell 1.
Tabell 1: Exempel på analysprocess Meningsbärande
enhet
Kondenserad meningsenhet
Kod Underkategori Kategori
Utan det viktigaste där är ju det här att förklara. Ehh vad som är, vad som är tanken med det. Varför de behöver kanske ändra på något. Så. Ehh och ha med de lite på tåget. Det är ju det som är det viktigaste när man ska ha en beteendeförändring, att man ska liksom att de förstår varför ska jag ändra på någonting.
Det viktigaste där är att förklara, vad som är tanken med det. Varför de behöver ändra något. Och ha med de på tåget. Det är det viktigaste när man ska ha en beteendeförändring, de förstår varför de ska ändra någonting. Förstå varför man ska ändra viktigt Förstå varför man ska ändra något är viktigt
Faktorer hos patienten som underlättar beteendeförändring
Ehh, men då kan det också vara med fel förväntningar när de har varit hos andra vårdgivare, att de har varit där för att få den där quickfixen vi snackade om tidigare och inte en beteendeförändring. Fel förväntningar efter tidigare erfarenheter, haft quickfixes förut och inte beteendeförändring Fel förväntningar baserat på patientens tidigare erfarenhet Patientens förväntningar försvårar
Faktorer hos patienten som försvårar
beteendeförändring
Har man varit inaktiv i flera flera år , ja men då är det ju inte rimligt att börja med att träna på gym, utan då får man börja väldigt väldigt enkelt
Har man varit inaktiv väldigt länge så är det rimligt att börja väldigt enkelt
Börja enkelt vid långvarig fysisk inaktivitet Skillnad i arbetssätt
Skillnad i att stödja beteendeförändring mellan fysiskt inaktiva och
ETIK
Vid kontakt fick berörda fysioterapeuter via informationsbrev information kring bakgrund och syfte, förfrågan om deltagande, studiens praktiska genomförande, risker, fördelar, konfidentialitet, presentation om studiens slutresultat, frivillighet och vilka som är ansvariga (SFS 2003:460). Samtycket skedde både muntligt innan påbörjad intervju och skriftligt efter intervju. Det nämndes även i skrift till deltagaren att samtycket är frivilligt uttryckligt och preciserat till forskningen (SFS 2003:460). Deltagarna informerades även skriftligt om att samtycket när som helst kan tas tillbaka med omedelbar verkan, men att all information som hämtats innan det får användas i forskningen (SFS 2003:460). Känslomässiga risker som kunde uppstå under intervjun var en negativ känsla, till exempel obehag hos den som blir intervjuad. Detta kunde ske på grund av tidigare erfarenheter samt att intervjusituationen kunde vara jobbig. Hänsyn till detta togs genom att den som blev intervjuad fick välja plats för vart intervjun skulle ske, vilket gör att intervjupersonen känner sig mer trygg och bekväm (Carter & Lubinsky, 2016). Författarna försökte även skapa en avslappnad miljö genom att presentera sig själva och prata allmänt innan intervjun, samt förklara hur intervjuprocessen skulle gå till. Vidare så kunde de avbryta intervjun när som helst om det kändes jobbigt. Deltagarna informerades skriftligt om att konfidentialitet skulle upprättas.
Konfidentialitetskravet beskrivs som “Uppgifter om alla i en undersökning ingående personer skall ges största möjliga konfidentialitet och personuppgifterna skall förvaras på ett sådant sätt att obehöriga inte kan ta del av dem”. I det här arbetet gjordes det genom att informera deltagarna att de ska ges största möjliga konfidentialitet genom att avidentifieras genom att koda intervjuerna på ett sådant vis att de inte kan härledas till deltagarna. Detta gjordes även i resultatdelen av arbetet. Samtycket mellan båda parterna skedde muntligt och skriftligt. Allt material förvarades inlåst så att obehöriga ej hade tillträde till det. (Codex.vr.se, 2002). Efter studien var godkänd raderades allt intervjumaterial.
De personuppgifter som behövdes var kön, hur länge fysioterapeuten har varit verksam, om personen har gått beteendemedicinsk inriktning eller kurs samt om de genomfört någon beteendeförändring hos en patient. Detta kan tänkas vara information som var känslig för deltagarna. Det togs hänsyn till genom att informationen kodades så att det inte kunde härledas till personerna i studien. Allt datamaterial förvarades oåtkomligt så att inte några obehöriga kunde få tillträde.
RESULTAT
Analysen av intervjumaterialet genererade totalt sex huvudkategorier och trettioen underkategorier. Syftet var att undersöka fysioterapeuters erfarenheter av att stödja en beteendeförändring hos patienter för att bli fysiskt aktiva eller för att genomgå rehabilitering. För sammanställning av resultatet, se tabell 2.
Tabell 2: Underkategorier och kategorier
Underkategori Kategori
Tid och resurser
Problem med att stödja en
beteendeförändring vid fysisk inaktivitet Enklare att stödja beteendeförändring vid rehabilitering
Skillnad i arbetssätt
Skillnad i att stödja beteendeförändring mellan fysiskt inaktiva och
rehabiliteringspatienter
Rimligt för patient
Förstå varför man ska ändra beteende är viktigt
Motiverad patient
Positiva förväntningar hjälper
Öppenhet och villighet underlättar för förändring
Lita på fysioterapeuten för att förändring ska ske
Tidigare kunskap och erfarenhet underlättar
Faktorer hos patienten som underlättar beteendeförändring
Manuell behandling skapar förutsättning för förändring
Målsättning bra för förändring
Stöttning och information för förändring Börja enkelt och använda stegring för att stödja beteendeförändring
Nyttan av samarbete mellan professioner Förstärka framsteg
Sätt för ökad motivation Uppföljning viktigt
Åtgärder fysioterapeuten gör för att stödja beteendeförändring
* Fas/stadie påverkar förändring
Patientens förväntningar försvårar Problem med egenansvar
Förekomst av långvarig smärta försvårar beteendeförändring
Patientens vardag kan hindra förändring Grad av motivation påverkar förändring Ovilliga att lyssna
Problem med kulturella skillnader Patienters ekonomi kan hindra
Faktorer hos patienten som försvårar beteendeförändring
Svårt att använda utbildningen i praktiken Problem att få med och nå fram till patient i samtal
Svårigheter med tid i arbetet
Kommunikation från andra professioner försvårar
Kliniska svårigheter med att stödja beteendeförändringar
6.1 Skillnad i att stödja beteendeförändring mellan fysiskt inaktiva och
rehabiliteringspatienter
Under intervjuerna uppgavs det att det fanns vissa skillnader i upplevelserna hos
fysioterapeuterna vad gäller fysiskt inaktiva och rehabiliteringspatienter. Bland de faktorer som nämndes var det att det fanns skillnader i arbetssätt och att fysiskt inaktiva patienter är mer tids- och resurskrävande.
6.1.1 Tid och resurser
Det ansågs av informanterna finnas en skillnad i att stödja beteendeförändringar gällande tid och resurser avseende patienter som var inaktiva och patienter som skulle rehabiliteras. Det upplevdes att det är lättare vid behandling med rehabiliteringspatient än fysiskt inaktiv patient. Vissa upplevde att tiden inte finns inom primärvården för att arbeta med fysiskt inaktiva personer och att det krävs hjälp från andra professioner utanför vården för att påverka de och uppnå en beteendeförändring. En liknande uppfattning som togs upp var att fysiskt inaktiva patienter behöver större insatser för att kunna bli självständiga och uppnå en förändring vilket visas i detta citat:
”Utan jag tror att det skulle behöva mycket mer större insatser för att kunna för det första nå ut till många men också för att göra det som jag sa tidigare att det ska vara kontinuerligt då, så att dom ska kunna fortsätta på den här vägen och inte bara vara fysiskt aktiv under perioden dom går hos mig, utan att få den här kontinuerliga påminnelsen om att det här är någonting som är bra för mig och någonting som jag måste göra för att kunna hålla mig frisk och skadefri i den mån som går” Informant 5
6.1.2 Problem med att stödja en beteendeförändring vid fysisk inaktivitet
Informanterna beskrev också att det fanns vissa problem för beteendeförändring vid fysisk inaktivitet som kunde påverka eller hindra förändringen. Det beskrevs bland annat att fysisk aktivitet ska pågå livet ut. Vidare beskrevs det att det är svårare för fysiskt inaktiva patienter att se effekt av fysisk aktivitet, vilket det här citatet belyser:
”Så jag tro den här generella, generella dels är svårare för patienten att se en effekt på, och det är ju nånting som man måste jobba med patienter att sätta upp ett mål, och sätta upp
konkreta situationer i vardagen som dom märker” Informant 2
6.1.3 Enklare att stödja beteendeförändring vid rehabilitering
Det upplevdes som enklare att stödja beteendeförändring vid rehabilitering. Informanterna ansåg att patienterna redan var i beteendeförändringstadiet vid rehabilitering. En annan faktor som nämndes var positiv vid rehabiliteringspatienter var att det var mer följsamhet och kunskap hos patient vid rehabilitering. En annan faktor belyste att
rehabiliteringspatienter hade bättre inställning vid rehabilitering. Detta kan styrkas med detta citat:
”Samma sak dom som har skadat sig får ju oftast höra det att du måste göra det här nu för annars kommer det inte läka som det ska, du kommer tappa så mycket funktion. Eh… så dom är liksom ja mer mer motiverade vet jag inte, men dom är mer inställda på det på ett annat sätt .” Informant 2
6.1.4 Skillnad i arbetssätt
Det ansågs finnas en skillnad i arbetssätt vid beteendeförändringar för fysiskt inaktiva och vid rehabiliteringspatienter. Informanterna menade att man vid fysisk inaktivitet också behöver anpassa efter individ men att man måste ta mer hänsyn till omgivningsfaktorer, vilket man inte gjorde i samma utsträckning som vid rehabilitering. Skillnaderna kunde också vara att manuellt arbete är vanligare vid rehabiliteringspatienter eller att man börjar enkelt vid långvarig fysisk inaktivitet. En annan skillnad var att man tänker i läkningsfaser vid rehabilitering:
”Rehab. Har man brutit en fot, det är en skada och då är det ju läkningsfaser och man ska öka belastning och tålighet då tänker man mer utefter det när man lägger uppen plan.”
6.2 Faktorer hos patienten som underlättar beteendeförändring
Informanterna beskrev under intervjuerna flera saker som underlättade en förändring, där en koppling till saker hos patienterna uppfattades. Sju underkategorier bildades för kategorin faktorer hos patienten som underlättar förändring. Exempel på dessa underkategorier var att förstå varför man ska ändra något är viktigt, öppenhet och villighet underlättar en förändring och positiva förväntningar hjälper.
6.2.1 Rimligt för patienten
Att det ska vara rimligt för patienten var en del som framkom som något som underlättar en förändring. Att förändringen känns realistisk och relevant just för den patienten beskrevs av informanterna som en vinnande faktor för beteendeförändring. Informanterna menade på att det måste kännas rimligt för patienten för att det ska ske en förändring, speciellt i de fall då patienterna upplever de har mycket för sig, vilket detta citat visar:
”att de känner att planen läggs på en rimlig nivå liksom…så. Ehh tror jag. Ehh för det är ju många där som kommer och säger att jag har 3 barn och de ska åka på sina träningar och så jobbar jag heltid och så ska jag laga mat och så ska jag städa, och de tror att de när de kommer till mig då kommer de få liksom såhär ” aa tre timmar per vecka ska du lägga på det här!” Om man då bara nej vi lägger det så det passar i din livsstil, är det så att det i dagsläget är två övningar varannan dag som funkar, ja men då är det så, då får det vara så liksom.” Informant 2.
6.2.2 Förstår varför man ska ändra beteende är viktigt
Att patienten förstår varför man ska ändra beteende är viktigt var ytterligare något som uppgavs vara av betydelse för en förändring. Patienterna måste förstå varför för att en förändring ska ske, till exempel i form av träning. Även när de ska göra något som relaterar till en förändring, som träningsövningar, beskrev informanterna att de även där måste förstå varför de ska utföra de. Även i de fall där en förändring uteblir beskrevs det att man kan förklara varför de ska genomföra det, för att de ska inse själva:
”Då, då kan dom ju ha blivit bättre ändå och liksom, men oftast så har dom ju inte blivit det utan då får man trycka på det igen då liksom att försöka pusha på att det är väldigt viktigt att du tar tag i det här liksom för att få till en, då, då kanske man ändrar och kör det här konceptet som jag pratade om i början” Informant 4.
6.2.3 Motiverad patient
En motiverad patient upplevdes vara en faktor som underlättade en förändring. Det beskrevs att det var viktigt med inre motivation och mottaglighet för att uppnå en förändring, samt att det var möjligt att sälja in i princip vad som helst till en motiverad patient, vilket det här citatet visar:
”Sen kanske det går lite bättre, lite sämre beroende på min insats men… i grund och botten ligger det hos patienten tror jag. Har man en motiverad patient så.. så så kan man sälja in det mesta till de… Eh och de gör det. ehh så det är nog….. den viktigaste aspekten i det hela beror på patienten och hur pass motiverad den är.” Informant 1.
6.2.4 Positiva förväntningar hjälper
Något annat som upplevdes underlätta förändring som handlade om patienterna var att positiva förväntningar stimulerar till beteendeförändring. Det beskrevs till exempel att en träningstrend i samhället underlättar då folk förväntar sig att träna vilket underlättar en förändring. Informanterna beskrev vidare att yngre och medelålderspatienter ofta vill ha och förväntar sig träningsprogram vilket underlättar en förändring. Vidare beskrevs det att realistiska förväntningar om resultatet var en viktig faktor vad gäller förändring. Det belyses med detta citat:
”men också vara realistisk i sina förväntningar kring resultaten det tro jag är dom viktigaste faktorerna i att få en lyckad rehabilitering, absolut.” Informant 5.
6.2.5 Öppenhet och villighet underlättar förändring
Nästa underkategori var att öppenhet och villighet underlättar förändring. Detta var något som beskrevs av informanterna, de beskrev att öppenhet var viktigt och underlättade förändring. Villighet att investera tid och vara öppen för förslag gällande förändring och träning upplevdes vidare vara betydelsefulla faktorer. Det märktes även av i resultat vad gäller förändring, där de som var engagerade fick bättre resultat:
”de det har i de flesta fall gått bra och då märker man att de har i de flesta fall gått bättre för de som har tränat eller kommit igång med de som kanske bara har ehhhmm….inte aa, de som kanske mest lyssnar på föreläsningar och inte gjorde så mycket mer de har väl inte fått samma resultat…nej” Informant 3.
6.2.6 Lita på fysioterapeuten för att förändring ska ske
Att lita på fysioterapeuten för att förändring ska ske beskrevs som något viktigt som
underlättade en förändring. Det gör så att patienterna lyssnar och anammar informationen som fysioterapeuten ger på ett bättre sätt:
”Just med tanke på att det är en förändring som ska ske och för att en förändring ska kunna ske måste de ju också kunna ta in och lita på det jag säger och ehh…lyssna och anamma den informationen jag ger dom.” Informant 5.
6.2.7 Tidigare kunskap och erfarenhet underlättar
Informanterna hade upplevelser av att tidigare kunskap och erfarenhet hos patienten
underlättar patientens behandling. Det gör att de har med sig sin tidigare kunskap vilket man kan använda i stöttningen av dem. Det gör också att de är mer förberedda på vad de kan behöva göra:
”hon hade någon släkting eller någonting som hade gått artrosskola som hade blivit mycket mycket bättre, så hon hade ju ändå lite sådär erfarenhet eller vad man ska säga med sig. Så någonstans i hennes bakhuvud fanns det kanske en tanke om att det ”jo men jag måste ju röra på mig mer”, men sen så hade hon inte kommit hela, så långt själv då. Men hon hade ändå lite kunskap med sig själv känner jag, och då underlättar det ju.” Informant 6.
6.3 Åtgärder fysioterapeuten gör för att stödja beteendeförändring
Något annat som framkom från informanterna var vad de gör för att en patient ska uppnå en förändring. Bland de sakerna som nämndes var det individanpassning för
beteendeförändring, att uppföljning är viktigt och sätt för att öka motivation.
6.3.1 Manuell behandling skapar förutsättning för förändring
Informanterna upplevde att manuell behandling skapar förutsättning för förändring på ett eller annat sätt. Det påtalades att manuell behandling kan användas som ett sätt för att få med patienten och att det därefter är enklare för den att förändra sig. De ansåg att manuellt arbete skapar förutsättningar för att patienten bättre ska klara av en förändring, men att det är kortsiktigt vilket detta citat visar:
”Man kan förbättra en funktion liksom och man kan, genom manuellt arbete så kan man ju ändå skapa förutsättningar för att bättre, för att patienten ska bättre klara av träningen. Men det är ju väldigt kortsiktigt” Informant 6.
6.3.2 Målsättning bra för förändring
Att målsättning är bra för förändring var en upplevelse som framkom från informanterna. De beskrev att målsättning kunde användas som ett sätt att få med patienterna på tåget, samt att smarta mål var något av betydelse och som underlättade en förändring. Att ha mål som är viktiga för patienten var också något som var bra, vilket man kan se i detta citat:
”I det ehh men jag kanske vet att det gemensamma målet som patienten tycker är rimligt kanske inte gör att de kommer bli helt, helt symtomfria. Utan att skulle de gå på min linje med att det här träningsprogrammet med så och så många då kommer de bli symtomfria men det är inte det som är viktigt hos de och det är inte det som landar hos de heller.” Informant 2.
6.3.3 Stöttning och information för förändring
Något annat informanterna använde sig av var stöttning och information för att få till en beteendeförändring. Det ansågs bland annat att man kunde använda sig av stöd från
fysioterapeut på kliniken då vissa patienter är osäkra och saknar kunskap, och då känner sig trygga med en fysioterapeut i ryggen. Patienterna kunde vid information och samtal med fysioterapeuten inse att det finns lösningar på tänkbara hinder för förändring. Ett citat som sammanfattar underkategorin visas här:
”jag säger som jag sa jag försöker bearbeta dom lite, träffar dom ett antal gånger och verkligen uppmuntra och, stötta så gott jag kan” Informant 4.
6.3.4 Börja enkelt och använda stegring för att stödja en beteendeförändring
Att börja enkelt och använda stegring för att stödja en beteendeförändring var en faktor som framkom. De upplevelser som kom fram var att det var lättare att i början av en förändring sälja in en mindre del än mycket hos patienten, vilket också leder till att man får med sig patienten på ett bättre sätt. Det beskrevs också att om man börjar enkelt blir det också enklare att öka på eller stegra, vilket i sin tur var tänkt att stärka deras self-efficay. Det syftades på att när man stegrar till exempel träning kan patienterna bättre inse fördelarna med träningen. Det var även speciellt gynnsamt med patienter som var skeptiska, att börja fokusera på små delar:
”och sen har man väl upptäckt att det är kanske lättare att man ger de två övningar, asså så att de får bara någonting att börja med, mer än att man skulle ge en hel sån här asså…10 övningar utan det är ju mer det här och att man får öva, för de som är väldigt skeptiska kan man ju, då får man ju trycka på det…”asså 5 min om dagen, det kan göra väldigt stor skillnad, om du liksom gör det här nu” Informant 3.
6.3.5 Nyttan av samarbete mellan professioner
Information framkom om att nyttan av samarbete mellan professioner var något som kunde vara relevans för en beteendeförändring. Det syftades på att man som fysioterapeut inte kunde angripa eller lösa en beteendeförändring själv i de fall där en patient lider av psykosomatisk smärta, utan att man då behövde samarbeta med andra professioner. För patienten var det bra att höra från någon annan varför man ska förändra sig eller varför man ska göra vissa saker vilket illustreras med detta citat:
”Så där hade vi en väldigt väldigt lång startsträcka, men då fick hon träffa både kurator för att prata om det här med smärta och hennes tankar kring det, för det var ju väldigt mycket katastroftankar och så där, och det kan ju också vara bra att veta att det kan ju också kuratorn ta, uhm visst att vi också ska kunna jobba med dom sakerna katastroftankar kring smärta och så där, men det kan ju ändå vara bra att höra det från någon annan också och få ytterligare hjälp med det” Informant 6.
6.3.6 Förstärka framsteg
Förstärka framsteg beskrevs som något som var bra. Är man där och förstärker framsteg patienten tar i relation till en förändring, så kan patienten själv mjukna upp inför
förändringen och bli medvetna om att det finns fördelar med den:
”ofta känner de ju sådär att på morgonen är de tokstela och har jätteont, sen när de har fått gått några steg då blir det bättre och är man där då och trycker lite ”ja men när du säger att du går några steg, då blir det ju bättre. så det blir lite bättre av rörelse” så brukar de successivt mjukna upp sådär” Informant 2.
6.3.7 Sätt för ökad motivation
Informanterna använde sig av olika sätt för ökad motivation hos patienterna. Det kunde till exempel handla om att hitta målsättningar för att stärka motivation. De kopplade vikten av att hitta en målsättning för patienten och att de skulle se en meningsfullhet för att
oftare och på så vis kan det leda in på en förändring. Dagbok och FAR upplevdes öka motivationen hos patienter vilket visas här:
”När det kommer till dom patienterna fysisk aktivitet på recept är ett bra verktyg tycker jag. Jag upplever det så att får man det här pappret med far plus att man även får en
träningsdagbok med, det händer någonting hos patienten då när man får det på papper som när man får ett recept på medicin som jag tycker leder lite till ökad motivation” Informant 6.
6.3.8 Uppföljning är viktigt
Informanterna upplevde att uppföljning är viktigt för att stödja en beteendeförändring. Tät uppföljning beskrevs som ett sätt för att patienterna skulle anamma till exempel träning när det var det som var förändringen. Det beskrevs vidare vara särskilt viktigt i början och att uppföljningen då skulle vara tät, då man kunde ligga på mer för att förändringen skulle genomföras och att relationen som byggdes upp mellan fysioterapeut och patient kunde underlätta. Uppföljning gjorde att träningen genomfördes vilket visas i det här citatet:
”Och har lite den tryggheten och även vissa är ju beroende till att börja med uppföljningen att jag vet att ska till fysioterapeuten om två veckor då måste jag göra det här” Informant 2.
6.4 Fas/stadie påverkar förändringen
Patienter kan befinna sig i olika stadier gällande deras motivation, samt att stadiet de är på påverkar hur mottagliga de är för information för att genomföra en beteendeförändring. Det nämndes att det är av vikt att patienten befinner sig i rätt stadie för motivation för att kunna påbörja en förändring.Vidare nämndes det att patientens stadie påverkar villighet till förändring samt att patientens mottaglighet för information påverkas av vilken fas de är i.
”Jaa och att man träffat patienten i rätt stadie, jaa som hänger ihop med det med motivationen” Informant 1
6.5 Faktorer hos patienten som försvårar beteendeförändring
Vid samtal med informanterna framkom det att flertalet faktorer hos patienterna kan vara hinder för att genomföra en beteendeförändring. Informanterna nämnde att det är ett hinder när patienten måste ta eget ansvar, till exempel för träning. Patientens förväntningar var en
långvariga smärtproblem var svåra att genomföra en beteendeförändring på. Ytterligare faktorer tas upp som underkategorier nedan.
6.5.1 Patientens förväntningar försvårar
Patientens förväntningar försvårar då deras förväntningar kan skilja sig från fysioterapeutens förväntningar om behandlingen. Detta kan ha att göra med patientens tidigare erfarenheter. Men det rör sig ofta om förväntning om manuell behandling istället för att patienten själv ska träna vilket kan vara åldersrelaterat. Detta citat tar upp den svårigheten:
”Utan att vi kanske ägnar oss åt träning att det är en behandling, det är det som vi kan, men tyvärr, om jag säger 65 år och uppåt vissa där lever fortfarande kvar i det här med att man vill ha quick fix och allra helst träffa doktor och göra röntgen för allt. ” Informant 6
6.5.2 Problem med egenansvar
Det uppmärksammades att det finns problem med egenansvar hos patienten. Informanterna belyste problemen om att patienterna slutar med träningen efter avslutad vårdkontakt. Detta innebär att de kunde bli sämre igen. Patienten kunde lägga över allt ansvar på
fysioterapeuten vilket är ytterligare ett problem med patientens egenansvar. Det beskrivs i detta citat:
”Jaa men om de inte själva har något typ…tydligt mål eller de är mer ”jag vill bli av med min smärta” asså..aa det är ju , ja om de asså ja typ ”hjälp mig med det”, du asså de lägger över allt på en och man ska få de att tänka att det är kanske du som måste jobba för att det ska bli en förändring så kan jag vägleda dig och det är ju ibland, det är ju svårt. Det är ju många som vill liksom ”fixa mig”. Här är jag och ja. Vill kanske inte ta ansvar själv så så mycket.” Informant 3
6.5.3 Förekomst av långvarig smärta försvårar beteendeförändring
Det gavs information om att patienter med långvariga smärtproblem är svåra att genomföra en beteendeförändring på. Det upplevdes att det tog tid att ändra på långvariga smärt beteenden. Fokus lades även på att patienter med långvariga smärtproblem har tidigare testat mycket vilket gör att svårigheter uppstår vid implementering av en förändring vilket citeras här:
”Det det, de svåraste som att få till att göra beteendeföräringar är de som har varit hos, eller varit inne i vården länge eller har haft sina problem länge, asså långvarig smärtpatienter. Det är väl de som är det klurigaste tror jag att förändra det här beteendet för att de är så ingrodda i
deras nuvarande beteenden och de har känt sin kropp i det här stadiet så himla länge att de har testat mycket. Så beteendeförändringar med de kan vara skitsvårt för de vet att det där testade jag det året eller där testade jag förra månaden det där testade jag hos den ” Informant 5
6.5.4 Patienters vardag kan hindra förändring
Även patienters vardag kunde hindra förändring då patienter upplevde att de inte har tid eller det är svårt att få in träningen i vardagen:
”Ehm, dom brukar väl inte beskriva så mycket så då, utan det är väl mera att dom säger att dom har, dom har så otroligt mycket i sin vardag ändå så att, jobbar länge och pendlar kanske.” Informant 4
6.5.5 Grad av motivation
Patienters olika grad av motivation påverkar förändringen. Det kan röra sig om en
omotiverad patient eller en för motiverad patient vilket kan vara ett hinder för förändringen och exempel på en för motiverad patient citeras nedanför:
”Sedan kan det vara så att patienten är för, för motiverad. Och att det blir pannkaka och den gör alldeles för mycket och den börjar på en låg nivå och del tål inte att träna sitt artrosknä 3ggr i veckan och det kanske bara blir värre och värre av det, då det är nya grejer som kommer. Så för mycket motivation kan också vara ett hinder.” Informant 1.
6.5.6 Ovilja att lyssna
En underkategori berörde patienters ovilja att lyssna och ta till sig information från fysioterapeut. Det kan röra sig om att patienten behöver höra samma information flertalet gånger för att nå fram medan vissa är ovilliga att lyssna och anammar inte informationen alls. Att informationen inte når fram kan summeras i citatet nedan:
”Ehh men sen är det som sagt en del patienter kör man, kör man verkligen fast med, jag vet inte man får förklara samma sak gång på gång. Det….. försöka och…poängtera nyttan med saker gång på gång också, men det, det når inte fram.” Informant 1
6.5.7 Problem med kulturella skillnader
Problem med kulturella skillnader omfattade upplevelser att man inte visste om personer med utländsk bakgrund förstått vad som sades, samt att träningserfarenhet hos patienter från vissa länder kunde vara bristande som beskrivs i detta citat:
”Så då måste man först ta hänsyn till det då, dom kanske inte ens har tränat nånsin i hela sitt liv och då kanske det inte är så självklart heller att gå ut och köra på gymmet. Så det är ju lite kulturella aspekter också som vi ställs inför då” Informant 6
6.5.8 Patienters ekonomi kan hindra
Ytterligare en kategori som berörde svårigheterna var att patienters ekonomi kunde hindra en beteendeförändring. Upplevelsen av det var att vissa ej hade råd med gymkort efter att träningsperioden med fysioterapeuten tagit slut:
”nu är ju sjukgymnasttiden slut och du mår ju bättre och då kan du köpa kort” och då bara ”neej…nej, det har jag inte råd med” då blir det ju okej, asså sånt där då vet ju inte riktigt jag, man kan inte som patient gå i flera år utan då måste man ändå få, det är det som är det dumma att man försöker få ”du mår ju bättre nu” du kanske kan prioritera och tänka när kortet kostar 200 spänn eller om man nu vill mer kanske 400 spänn i månaden på att gå och träna i bassäng om du mår bra och du upplever en stor, och de bara ”nejj…men det är för dyrt” Informant 3
6.6 Kliniska svårigheter med att stödja beteendeförändringar
Kategorin har fyra underkategorier och syftar till kliniska svårigheter att stödja
beteendeförändringar hos patienter. Kategorierna belyser bland annat att det är svårt att använda beteendemedicinska verktyg trots sin utbildning, problem med att nå fram till patienten i samtal samt att det är svårt för fysioterapeuten att inse orsak till
personers besvär.
6.6.1 Svårt att använda utbildningen i praktiken
Att det är svårt att använda utbildningen i praktiken är att det upplevs som svårt att applicera utbildningens teoretiska innehåll i verkligheten. Informanterna påpekade att det upplevs som svårt att tillämpa beteendeförändringsverktygen trots att man har med det från sin
