vad innebär profylaktisk användning av antibiotika?
Indikationerna för antibiotika i tandvården är behandling av akut infektion och infektionspro fylax (antingen som en dos antibiotika före in grep pet eller förlängd behandling).
Profylax betyder skydd, primär prevention och förebyggande åtgärder. Antibiotikaprofylax avser administration av antibiotika i situationer där det inte är någon egentlig infektion, men där risken för infektion är överhängande, till exem pel vid invasiva procedurer i kontaminerade ope rationsområden.
Syftet med antibiotikaprofylax är att förhind ra antingen systemiska (endokarditprofylax, led eller kärlprotesinfektion, blodförgiftning) eller lokala (sårinfektion, infektion av extraktionska vitet) infektionskomplikationer.
Inom tandvården är följande former för anti biotikaprofylax kända:
n preoperativ profylax med en dos antibiotika n preoperativ profylaktisk antibiotikabehand
ling
n postoperativ profylaktisk antibiotikabehand ling
n preoperativ profylax med en dos antibiotika och medföljande postoperativ antibiotikabe handling.
Antibiotikaprofylax
i tandvården
Riina Richardson universitetslektor, adjung prof, DDS, PhD, FRCPath, Odont inst, Helsingfors universitet, Finland; Manchester Academic Health Science Centre, School of Trans-lational Medicine, Uni-versity of Manchester och University Hospital of South Manchester, UK E-post: riina.richardson @helsinki.fi Elina Ketovainio tdl, Odont inst, Helsing-fors universitet; avd för mun- och ansiktssjukdo-mar, Helsingfors univer-sitetssjukhus, Helsing-fors, Finland Asko Järvinen klinikchef, adjung prof, MD, PhD, Medicinklini-ken, InfektionskliniMedicinklini-ken, Helsingfors universitets-sjukhus, Aurorasjukhu-set, Helsingfors, FinlandSAMMANFATTAT
Indikationerna för
antibiotika i tandvården är behandling
av akut infektion och infektionsprofylax.
De viktigaste faktorerna för behovet
av antibiotikaprofylax är patientens
medicinska och immunologiska status,
risken för infektion i operationsområdet
och procedurens invasivitet.
Evidens som talar för användningen finns bara för effekten av en preoperativ dos antibiotika och en preoperativ dos i kombination med en 3–5dagars postoperativ behandling (periopera tiv profylax) [1–4].
vem är i riskzonen för orala infektionskomplikationer?
Hantering av infekterad oral vävnad, som mät ning av tandköttsfickor, borttagning av tandsten, överinstrumentering vid rotkanalsbehandling och speciellt tandextraktion, har visat sig orsaka bakteriemi [5]. Infektion i en tand eller i omgi vande vävnader kan också leda till spontan bak teriemi om infektionen sprids till angränsande blodkärl. Allvarliga underliggande sjukdomar som immunsuppressiva sjukdomar och behand lingen av dessa har påvisats predisponera patien ten för systemiska odontogena infektionskom plikationer (tabell 1) [6, 7]. Dödlighet på grund av odontogena infektioner har visat sig vara störst i dessa patientgrupper.
Förbättrad oral hygien och hantering av den allmänna orala infektionsstatusen före dentala ingrepp minskar ingreppsrelaterad bakteriemi signifikant och är minst lika viktigt som en endos antibiotika [8].
när ska man överväga att använda antibiotikaprofylax?
Antibiotikaprofylax används i samband med in vasiva ingrepp som till exempel tandextraktion, borttagning av tandsten, abscessincision eller andra kirurgiska ingrepp i ett infekterat område där det finns risk för bakteriemi och hos patien ter med förhöjd risk för endokardit eller andra systemiska infektionskomplikationer (tabell 1). Behovet av profylax bedöms av hur invasivt och omfattande ingreppet är samt infektionsnivån i operationsområdet, men även mot bakgrund av patientens mottaglighet för infektion (andra sjukdomar och mediciner som ökar mottaglig heten för infektioner, förekomst av främmande kroppar). Det har visat sig att allvarligt immu nosupprimerade patienter är benägna att få sys temiska infektioner även vid mindre invasiva orala ingrepp.
En dos antibiotika är vanligen tillräckligt. Pre operativ profylax med en dos antibiotika är också
Accepterad för publicering 23 augusti 2011
»Behovet av profylax bedöms av hur invasivt och
omfattande ingreppet är samt infektionsnivån
i operationsområdet, men även mot bakgrund
av patientens mottaglighet för infektion …«
Richardson et al: Antibiotikaprofylax i tandvården
1. Tidigare friska patienter
2. Patienter med förhöjd infektionsrisk
n Okomplicerad diabetes (B-GHb-A1C < 8 %, < 64 mmol/ mol)
n Patienter med autoimmun sjukdom utan medicinering eller i lätt immunsuppressiv terapi (prednisolon hos vuxna < 10 mg/dag, högst ett immunsuppressivt medel)
n Reumatisk sjukdom i remission och inga infektions-komplikationer efter tidigare operationer
n Patienter som har genomgått stor organtransplanta-tion och står på mild immunsuppression (> 6 månader från transplantationen)
n Tidigare endokardit eller reumatisk feber (> 12 måna-der från insjuknandet)
n Patienter med led- eller kärlprotes efter postoperativ läkningstid (> 6 mån), om de har flera eller proble-matiska proteser
n Kliniskt symtomfri levercirros eller med minimala symtom
n Medicininducerad eller annan lindrig leukopeni (< 2,5 x 109/l) eller lindrig neutropeni (> 1 x 109/l) n Patienter som behandlats upprepade gånger för oral
infektion med antibiotika utan dentala ingrepp i in-fektionshärden
3. Patienter med moderat infektionsrisk
n Ostabil eller komplicerad diabetes (B-GHb-A1C 8–9 %, 64–75 mmol/mol, tydliga organkomplikationer som nefropati, retinopati, neuropati)
n Patienter med framskriden njursjukdom, predialys- och dialyspatienter (P-Crea > 300µmol/l)
n Kompenserad levercirros med en minskning av koagu-lationsfaktorer
n Patienter som har genomgått stamcellstransplanta-tion och har kontinuerligt behov av immunsuppression n Patienter med autoimmuna sjukdomar eller reumatoid artrit som står på flera immunsuppressiva eller biolo-giska läkemedel
n Led- eller kärlprotespatienter under en period på 6 månader efter operation
n En metastatisk infektion under det senaste året som troligen har oralt ursprung, som till exempel sepsis, endokardit eller en avlägsen abscess orsakad av orala bakterier
4. Patienter med hög infektionsrisk
n Akuta allvarliga blodsjukdomar (leukemi, lymfom) och behandlingen av dessa (kemoterapi, patienter in bokade till stamcellstransplantation)
n Medicininducerad eller annan djup neutropeni (< 1 x 109/l)
n Leversvikt med kliniska manifestationer: gulsot, fler än 2–3 gånger förhöjt s-bilirubin eller kraftigt för-höjda leverenzymer
n Patienter i avvaktan på organtransplantationer eller patienter som nyligen har genomgått organtransplan-tation (mindre än 6 månader sedan)
n En mekanisk hjärtklaff eller annan kärlprotes (även hjärtbioklaff eller kärlstent) för högst 12 månader sedan
n Hjärtsvikt med dålig behandlingsbalans
n Akut generell eller metastatisk infektion som sanno-likt har oralt ursprung
TABELL 1. Patientberoende riskfaktorer för infektion [6–8, 13, 14]
lämplig på generellt friska patienter vid kirurgisk behandling av infektionshärdar där antibiotika behandling efter ingreppet ändå behövs. Risk faktorer för bakteriell endokardit finns listade i tabell 2 som uppger indikationer för antibiotika profylax [9, 10].
HUr ska profylax användas för att vara till nytta?
Det finns inga randomiserade, placebokontrol lerade, dubbelblinda studier på immunsuppres sionens inverkan på risken för systemiska odon togena infektionskomplikationer. Det beror på att patienter, som är mottagliga för infektioner, av etiska skäl inte kan exponeras för ineffektiv infektionsbehandling. Men det finns evidens som antyder att risken för bakteriemi reduceras signifikant med intag 60 minuter före ingreppet av ett antimikrobiellt medel som är effektivt mot de vanligaste bakterierna som infekterar mun nen [1, 4].
Erfarenheter baserade på en omfattande meta analys visar att antimikrobiella medel reducerar både ostit i alveolen och infektion i operations sår i samband med kirurgiskt avlägsnande av den tredje molaren, men endast om den första dosen ges före ingreppet [3]. Resultat baserat på de 16 kontrollerade studierna i metaanalysen visar att en antibiotikabehandling som påbörjas postope rativt är mindre effektiv än en enda dos som tas en timme före ingreppet, åtminstone hos friska individer.
Patienter med långsammare sårläkning på
grund av en underliggande sjukdom eller medi cinering kan troligen ha nytta av att kombinera endosprofylax med en postoperativ antibioti kabehandling, så kallad perioperativ profylax. Oftast räcker det med en femdagarskur även om kurens totala längd beror på patientens läknings förmåga.
Antibiotikabehandling minskar inte symto men av akut pulpit och förhindrar inte förökning av symtomen under rotkanalsbehandling, vilket förklarar varför profylax inte rekommenderas vid behandling av pulpit [11].
HUr ska man välJa profylaxmedel?
De vanligaste patogener som orsakar purulenta orala infektioner är aeroba och anaeroba strep tokocker och anaeroba gramnegativa baciller, så som arter av Prevotella- och Fusobacterium [6, 12]. Staphylococcus aureus och andra stafylo kocker är vanliga fynd, speciellt vid infektioner hos barn och äldre, men endast S. aureus är en vanlig orsak till infektioner. Hos patienter med systemisk odontogen infektion tillhör de vanli gast förekommande odlade bakterierna följande familjer [7]: n Streptococcus n Actinomyces n Klebsiella n Bacteroides n Prevotella n Enterococcus
Vid val av profylaktisk antibiotika bör de vik TABELL 2. Indikationer för endokarditprofylax i samband med invasiva dentala ingrepp [9, 10]
Hjärtsjukdomar som kräver antibiotikaprofylax: n Kongenitala hjärtfel, även efter kirurgisk
korrektion (utom öppen pulsådergång, ductus ateriosus, som inte kräver profylax)
n Förvärvat klaffel i samband med ankyloserande spondylit och följdsjukdom av reumatisk feber n Mitralisstenos med signifi kant regurgitation
(blandat mitralklaffel)
n Följdsjukdom av hjärt- eller lungtransplantation n Artifi ciell klaff (inklusive homograft klaff) n Tidigare endokardit
Profylax är inte nödvändigt för patienter med: n Foramen ovale
n Öppen ductus arteriosus 6 månader efter slutning n Mitralisprolaps utan regurgitation
n Tidigare bypass-operation
n Kawasakis sjukdom utan klaffdysfunktion n Pacemaker
n Ofarligt blåsljud där klaffel eller anatomiska fel är uteslutna
n Reumatisk feber utan klaffel
»… antibiotikabehandling som
påbörjas postoperativt är mindre
effektiv än en enda dos som tas
en timme före ingreppet …«
Richardson et al: Antibiotikaprofylax i tandvården
tigaste mikroberna, som kan orsaka avlägsna infektioner, täckas. Därför måste man välja lä kemedel som är effektiva mot de vanliga orala streptokockerna och anaeroba bakterier. S.
au-reus, som inte täcks med vanliga penicilliner, tas
i beaktande hos patienter med ledproteser eller andra främmande kroppar vilka gör patienten mera mottaglig för infektioner orsakade av sta fylokocker. En penicillinkur före ingreppet kan också öka antalet stafylokocker i munhålan och den liksom eventuella andra anti bio ti ka kurer under månaden före ingreppet måste tas i be aktande. Upprepade kurer med samma anti mik ro bi ella medel under kort tid är vanligtvis inte effektiva, eftersom dessa leder till förändring av munnens bakterieflora med möjlighet till förvärv eller utveckling av motståndskraftiga mikrober. En dos profylaktisk antibiotika har troligen en dast en minimal effekt på den normala orala bak teriestammen.
Vid behandling av patienter som är kolonise rade med en multiresistent sjukhusförvärvad bakterie rekommenderas att man undviker att onödigtvis rikta in sig på denna mikrob för att undvika ytterligare resistens, vilket kan försäm ra framtida behandlingsmöjligheter. Alla bred spektriga antibiotika gynnar växt av multi re si sten ta bakterier. Val av antibiotika för preoperativ profylax med en dos antibiotika presenteras i ta bell 3. Amoxicillin är förstahandsläkemedel tack vare korrekt antimikrobiellt spektrum, utmärkt absorption vid oralt intag samt god vävnadsdis tribution.
sammanfattning
Indikationerna för användning av antibiotika i tandvården är
1) behandling av akut infektion
2) infektionsprofylax (med en dos antibiotika före ingreppet eller längre perioperativ profy lax).
Med antibiotikaprofylax avser man admini stration av antibiotika i situationer där det inte är någon egentlig infektion, men där risken för infektion är överhängande, till exempel vid in vasiva procedurer i kontaminerade operations områden. Syftet med antibiotikaprofylax är att förhindra att varken systemiska eller lokala in fektionskomplikationer utvecklas.
Allvarliga underliggande sjukdomar, som im munsuppressiva sjukdomar och behandlingen av dessa, har påvisats predisponera patienten för systemiska odontogena infektioner.
Det är känt att manipulation av infekterade orala vävnader, som mätning av tandköttsfickor, borttagning av tandsten och – särskilt – tandex traktion, kan orsaka bakteriemi. Därför används antibiotikaprofylax i samband med invasiva procedurer i infekterade områden hos patien ter med förhöjd risk för endokardit eller andra systemiska infektionskomplikationer. Preopera tiv endosprofylax är dessutom lämplig på gene ent – Speciellt i fall där en infektion som snabbt sprider sig stammar från rotkanalen och där även enterokocker måste tas med i beräkningen.
Sta – För att täcka S. aureus hos patienter koloniserade med S. aureus i nasofarynx eller hos patienter med ledproteser eller andra endoproteser eller hudsår.
TABELL 3. Alternativ till förstahandsval av antibiotikaprofylax som en dos antibiotika mot odontogena infektionskomplikationer
Förstahandsval
Patienter som är allergiska mot penicillin (annat än
anafylaktisk reaktion) Patienter som fått anafylaktisk reaktion av penicillin Tidigare friska patienter,
patienter med förhöjd infektionsrisk
Vuxna Amoxicillin 2 g (ent) Cefalexin 1,5 g (Sta)
+ metronidazol 400 mg Clindamycin 600 mg (Sta) Barn Amoxicillin 50 mg/kg (ent) Cefalexin 50 mg/kg (Sta)
+ metronidazol 15 mg/kg Clindamycin 20 mg/kg (Sta) Patienter med moderat
infektionsrisk Vuxna Amoxicillin 2 g (ent) + metronidazol 400 mg Cefalexin 1,5 g (Sta) + metronidazol 400 mg Clindamycin 600 mg ± metronidazol 400 mg Barn Amoxicillin 50 mg/kg (ent)
+ metronidazol 15 mg/kg Cefalexin 50 mg/kg (Sta) + metronidazol 15 mg/kg Clindamycin 20 mg/kg (Sta) ± metronidazol 15 mg/kg Patienter med hög
infektionsrisk Vuxna Primärt intravenös medicinering, sjukhusvård Barn Primärt intravenös medicinering,
sjukhusvård
»Alla bredspektriga antibiotika gynnar växt
av multiresistenta bakterier.«
rellt friska patienter vid kirurgisk behandling av infektionshärdar och om antibiotikabehandling ändå behövs.
Amoxicillin är förstahandsval av läkemedel tack vare dess lämpliga antimikrobiella spek trum och speciellt dess utmärkta absorption. englisH sUmmary
Antibiotic prophylaxis in dentistry
Riina Richardson, Elina Ketovainio and Asko Järvinen Tandläkartidningen 2012; 104 (1): 60–4
The main determinants of the need for antibiotic prophylaxis in dentistry are firstly, the medical and immunological status of the patient and se condly, the degree of infection at the operation site and the invasiveness of the procedure. Minor
vascular abnormalities such as a tricuspid aortic valve appear to constitute a minimally increased risk of systemic infection complication in immu nocompetent patients. Immunocompromised patients are more susceptible to odontogenic infection complications, and antimicrobials play a more important role in their treatment. When dental abscesses that require use of systemic antibiotics are treated, a 2g singledose of amoxi cillin is recommended for all patients preopera tively. After elimination of the infection focus, an additional fivetoseven day course of penicillin V or amoxicillin in combination with metronida zole or amoxicillin clavulanic acid should be con sidered, especially in the treatment of medically compromised patients. Artikeln är översatt från engelska av Nordisk Oversætter-gruppe, Köpenhamn. Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. REFERENSER
1. Diz Dios P, Tomas Carmona I, Limeres Posse J, Medina Henriquez J, Fernandez Feijoo J, Alvarez Fernandez M. Comparative efficacies of Amoxicillin, Clindamysin and Moxifloxacin in preven-tion of bacteremia following dental extractions. Antimi-crob Agents Chemother 2006; 9: 2996–3002. 2. Lacasa JM, Jimenez JA,
Ferras V, Bossom M, Sola-Morales O, Garcia-Rey C, Aguilar L, Garau J. Prophy-laxis versus pre-emptive treatment for infective and inflammatory complications of surgical third molar removal: a randomized, double-blind, placebo-controlled, clinical trial with sustained release amoxicil-lin/clavulanic acid (1000/62,5mg). Int J Oral Maxillofac Surg 2007; 36: 321–7.
3. Ren Y-F, Malmstrom HS. Effectiveness of antibiotic prophylaxis in third molar surgery: A meta-analysis of randomized controlled clinical trials. J Am Maxil-lofac surg 2007; 65: 1909– 21.
4. Bahrani-Mougeot FK, Paster BJ, Coleman S, Ashar J, Barbuto S, Lockhart PB. Diverse and novel oral bacterial species in blood following dental procedure. J Clin Microbiol 2008; 46 (6): 2129–32. 5. Parahitiyawa NB, Jin LJ,
Leung WK, Yam WC, Sama-ranayake LP. Microbiology of odontogenic bacteremia: beyond endocarditis. Clin microbiol 2009; 22(1): 46–64.
6. Seppänen L, Lauhio A, Lindqvist C, Suuronen R, Rautemaa R. Analysis of systemic and local odonto-genic infection
complica-tions requiring hospital care. J Infect 2008; 57: 116–22.
7. Lee JJ, Hahn LJ, Kao TP, Liu CH, Cheng SJ, Cheng SL, Chang HH, Jeng JH, Kok SH. Post-tooth extraction sepsis without locoregional infec-tion – a populainfec-tion-based study in Taiwan. Oral Dis 2009; 15: 602–7. 8. Tomás Carmona I, Limeres
Posse J, Diz Dios P, Mella Pérez C. Bacterial endocar-ditis of oral etiology in an elderly population. Arch Gerontol Geriatr 2003; 36: 49–55.
9. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, Bolger A, Cabell CH, Taka-hashi M, Baltimore RS, Newburger JW, Strom BL, Tani LY, Gerber M, Bonow RO, Pallasch T, Shulman ST, Rowley AH, Burns JC, Fer-rieri P, Gardner T, Goff D, Durack DT; American Heart
Association. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the Ameri-can Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Commit-tee, Council on Cardiovascu-lar Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Re-search Interdisciplinary Working Group. J Am Dent Assoc 2008 Jan;139 Suppl: 3S-24S.
10. National Institute for Health and Clinical Excellence. Prophylaxis against infective endocarditis. 2008. (NICE clinical guideline No. 64) 11. Keenan JV, Farman AG,
Fedorowicz Z, Newton JT. A Cochrane systematic review finds no evidence to support the use of antibiotics for pain relief in irreversible pulpitis. J Endod 2006; 32: 87–92.
12. Sakamoto H, Kato H, Sato T, Sasaki J. Semiquantitative bacteriology of closed odontogenic abscesses. Bull Tokyo Dent Coll 1998; 39: 103–7.
13. LaPorte DM, Waldman BJ, Mont MA, Hungerford DS. Infections associated with dental procedures in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 1999; 81: 56–9.
14. Akintoye SO, Brennan MT, Graber CJ, McKinney BE, Rams TE, Barrett AJ, Atkin-son JC. A retrospective investigation of advanced periodontal disease as a risk factor for septicemia in hematopoietic stem cell and bone marrow transplant recipients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002; 94: 581–8.
