Linköpings Universitet | Medicinska fakulteten Kandidatuppsats 15 hp | Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Vårterminen 2017
Mindfulness
– Ett verktyg för att minska stress hos sjuksköterskor
Mindfulness
– A tool to decrease stress among nurses
Rebecca Lundahl Tobias Prahl
Handledare: Karin Steel, Universitetsadjunkt
Linköpings Universitet SE-581 83 Linköping, Sweden 013-28 00 00, www.liu.se
Abstrakt
Bakgrund
Stress är ett vanligt förekommande problem hos sjuksköterskor. Stress kan påverka den vård som patienterna får i form av minskad patientsäkerhet. Det är därför av vikt att undersöka stressreduceringsmetoder hos sjuksköterskor.
Syfte
Att beskriva effekten av mindfulnessbaserade interventioner som stressreducerings-metod hos sjuksköterskor.
Metod
Syftet undersöktes i form av en litteraturstudie med systematisk ansats. Artikelsökning genomfördes i databaserna CINAHL, PubMed och PsycINFO. Sökningen resulterade i 17 vetenskapliga artiklar som inkluderades i studien. Dessa analyserades med en manifest innehållsanalys.
Resultat
Studien visar att mindfulnessbaserade interventioner minskar fysisk, psykisk och emotionell stress, vilket har positiva effekter på sjuksköterskornas mindfulness samt sjuksköterskornas arbete. Ett bifynd var barriärer till dagligt utövande av mindfulness.
Konklusion
I studien framkom det att mindfulnessbaserade interventioner kan vara ett effektivt verktyg för att minska stress hos sjuksköterskor. Även psykisk ohälsa och utbrändhet minskade efter interventionen. Interventionen gav även en positiv effekt på sjuk-sköterskans fysiska hälsa. Dessutom upplevde sjuksköterskorna att deras kliniska arbete och effektivitet förbättrades. Studien visade även att mindfulnessbaserande interventioner kan ha effekt i form av en ökad patientsäkerhet.
Nyckelord
Innehållsförteckning
1. Inledning ... 1
2. Bakgrund ... 2
2.1 Sjuksköterskans ansvar... 2
2.1.1 Patientsäkerhet ... 2
2.2 Organisationens ansvar ... 2
2.3 Stress... 2
2.3.1 Fysiologisk stress ... 3
2.3.2 Arbetsrelaterad stress hos sjuksköterskor ... 4
2.4 Mindfulness ... 4
2.4.1 Mindfulnessbaserade interventioner ... 5
3. Syfte ... 6
4. Metod ... 6
4.1 Design ... 6
4.2 Urval ... 6
4.2.1 Inklusions- och exklusionskriterier ... 6
4.3 Datainsamling ... 6
4.4 Tillvägagångssätt ... 7
4.5 Kvalitetsgranskning ... 7
4.6 Analys ... 8
4.7 Etiska ställningstaganden ... 8
5. Resultat ... 10
5.1 Effekt på fysisk, psykisk och emotionell stress ... 10
5.2 Övriga positiva effekter av stressreduktion ... 12
5.2.1 Effekt på sjuksköterskornas mindfulness ... 12
5.2.2 Effekt på sjuksköterskans arbete ... 12
5.3 Bifynd ... 13
6. Diskussion ... 14
6.1 Metoddiskussion ... 14
6.2 Resultatdiskussion ... 16
7. Konklusion ... 20
7.1 Kliniska implikationer ... 20
7.2 Förslag på fortsatt forskning ... 20
8. Referenser ... 21
Bilaga 1 Checklista för kvantitativa artiklar ... 1
Bilaga 2 Checklista för kvantitativa artiklar ... 1
Bilaga 3 Checklista för kvalitativa artiklar ... 1
1
1. Inledning
Stress hos sjuksköterskor är ett globalt problem (1, 2). I stora delar av världen råder det en stor brist på sjukvårdspersonal och bristen förväntas stiga de kommande åren (3). Personalbrist leder till en ökad arbetsbelastning för de som arbetar på avdelningen vilket i sin tur skapar en hektisk och stressande arbetsmiljö för sjukvårdspersonalen (4). Patientsäkerheten påverkas negativt av arbetsrelaterad stress vilket exempelvis kan vara orsakad av bristande resurser, låg kontroll i arbetet samt krävande patientmöten (5). Stress är även en stor orsak till ohälsa, låg arbetstillfredsställelse (6) och utbrändhet (6, 7). Stress leder även till minskad empati, försämrad kommunikation samt en sämre relation till patienter (7).
Då stress hos sjuksköterskor är vanligt förekommande är det även viktigt att hitta verktyg som kan hjälpa till i hanterandet av stressen. Därför anser författarna att det är viktigt att undersöka effekten av mindfulnessbaserade interventioner som en stress-hanteringsmetod för sjuksköterskor.
2
2. Bakgrund
2.1 Sjuksköterskans ansvar
Sjuksköterskan har flera olika ansvarsområden som är grundläggande för utövandet av sjuksköterskeyrket. Ansvarsområdena som har blivit framtagna av International council of nurses är att främja hälsa, återställa hälsa, förebygga sjukdom samt att lindra lidande. ICNs etiska kod beskriver också vikten av att sjuksköterskan sköter sin egen hälsa så att inte vården som ges till patienterna äventyras. Sjuksköterskan ska även arbeta för en bra och hållbar arbetsmiljö, samt vara medveten om vad miljön har för betydelse för hälsa i syfte att kunna skapa förutsättningar för en god arbetsmiljö som främjar en god vård (8).
Ett av sjuksköterskans ansvar är att bedriva en personcentrerad omvårdnad. Person-centrerad omvårdnad handlar om att utforma vården efter patientens villkor. Det betonar vikten av att skapa en mellanmänsklig relation mellan vårdare och patient där vårdaren ska se och förstå vad som är viktigt för patienten, vilka resurser patienten har och hur patienten upplever den nuvarande situationen. På så sätt kan man utforma en vård som är till för och bevarar patientens personliga behov och intressen (9).
2.1.1 Patientsäkerhet
Patientsäkerhet definieras som preventionen av misstag och negativa effekter för patienter inom hälso- och sjukvården (10). I Sverige regleras patientsäkerheten med patientsäkerhetslagen, vilken syftar till att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvård genom att förebygga och förhindra vårdskada. Vårdskada definieras som lidande, fysisk eller psykisk skada, sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas (11). Enligt ICNs etiska kod är patientsäkerhet fundamentalt för att sjuksköterskan ska kunna ge en vård av god kvalitet (12). De största faktorerna som kan påverka patient-säkerheten är systemiska faktorer som produktsäkerhet och säkerhet i utförandet av vård (13).
2.2 Organisationens ansvar
Enligt arbetsmiljölagen har arbetsgivare en skyldighet att förebygga ohälsa och skador i arbetet samt skapa en god arbetsmiljö för sina anställda. Arbetsförhållandena ska anpassas för olika människors fysiska och psykiska förutsättningar. Arbetsmiljön ska planeras så att den är sund och säker. Arbetsgivaren ska samverka med arbetstagaren för att uppnå en god arbetsmiljö. Arbetsgivaren ska även utreda arbetsskador och undersöka riskerna i verksamheten samt vidta åtgärder för att förhindra och förebygga uppkomsten av arbetsskador. De ska även kontrollera att arbetsmiljön uppfyller de krav som behövs för att ha en god arbetsmiljö (14).
2.3 Stress
Ordet stress uppkom på 1300-talet där det kom ifrån det latinska ordet strictus vars betydelse är att dras ihop. Stress är ett svårdefinierat begrepp som varierar i en stor utsträckning. En definition av stress är förekomsten av en kraft, spänning eller tryck i form av ett stimuli på en organism. Om organismen upplever stimulit som överväldigande blir utfallet ett mätbart stressvar (4).
Den fysiologiska definitionen av stress skapades av Hans Selye år 1936. Han beskrev det som ett icke-specifikt och förutsägbart kroppssvar på påfrestningar som kroppen utsätts
3
för (15). Selye fortsatte att arbeta med definitionen och benämnde slutligen kropps-svaret som stress och det som triggade stressen kallade han för stressorer (16). Stressorer definieras som omständigheter som hotar ett personligt mål, bevarandet av den fysiska integriteten eller det psykiska välmåendet (17).
Forskare tror att stressvaret utvecklats för att kunna aktivera kroppen till att reagera vid fara. Kroppen reagerar på fara genom att koncentrationen av glukos ökar och processer som främjar reproduktion och tillväxt hämmas. Noradrenalin och adrenalin utsöndras från binjuremärgen under inverkan av det sympatiska nervsystemet. När en person utsätts för stressorer som kan hota personens psykiska välmående eller psykiska integritet kan den psykologiska reaktionen till detta vara en negativ stressreaktion. Vilket i sin tur kan resultera i känslor som frustration, nedstämdhet, ångest, hjälplöshet eller att personen känner sig överväldigad i situationen som den befinner sig i. Studier har visat att personer reagerar mer på stressorer som upplevs svårhanterliga. Det betyder att hur personen tänker när den ställs inför en stressor, påverkar den effekt en stressor kommer att ha. Det kan därför vara möjligt att manipulera sitt eget kroppsvar till stressorerna (17).
2.3.1 Fysiologisk stress
Den fysiologiska stressreaktionen bygger till stor del på HPA-axeln (hypothalamus-pituitary-adrenal). Detta är ett stresskänsligt system av endokrina körtlar och hormoner vilket har som funktion att anpassa kroppen efter uppkommande problem och hot. Det sker genom att hormoner frisläpps som påverkar både kroppens beteende och psykologiska funktioner. Slutprodukten från aktiveringen är kortisol som utsöndras. Det i sin tur binder till receptorer som finns i majoriteten av kroppens vävnader. Kortisol har en rad olika effekter på kroppen som till exempel att öka förekomsten av glukos i blodet, öka cellernas upptag av glukos, öka perfusionen i blod-hjärnbarriären och även höja kroppens respiratoriska och kardiovaskulära förmåga. Det finns en stor evidens för att hög arbetsbelastning, ångest, brist på social bekräftelse och stress tidigt på dagen leder till kronisk stress och det hypotetiseras att individer som lever med kronisk stress utvecklar en hyperaktiv HPA-axel (18). En kronisk inverkan av stressorer har visats försämra minnet genom en atrofiering av hippocampus (17).
Utbrändhet är ett kroniskt stresstillstånd skapat av den stress som individen utsätts för på jobbet eller fritiden (1). Arbetsrelaterad utbrändhet är ett psykologiskt syndrom som bygger på tre nyckelaspekter. Den första aspekten är en överväldigande utmattning som grundar sig i en känsla av att vara tömd på ens känslomässiga och fysiska resurser. Depersonalisering är det utmärkande draget i den andra aspekten, vilket yttrar sig i att personen blir mer cynisk och verkar mer känslolös, avskärmad och likgiltig mot sitt jobb och sina medarbetare. Den tredje aspekten visar sig i en negativ självreflektion där personen upplever sig ha en bristande prestation eller att den är ineffektiv i sitt arbete. Vilket i sin tur kan leda till att personen känner sig inkompetent (19).
En annan unik aspekt av utbrändhet är compassion fatigue som definierades av Joinson i syfte att förklara den minskade empatiska förmågan som sjuksköterskor uppvisade efter att de kontinuerligt haft emotionellt vårdtunga patienter. Hon beskrev det som att vårdgivarna blev mer glömska, mindre uppmärksamma och mer utmattade vilket i sin tur kunde leda till apati (20). Compassion fatigue kallas även för “the cost of caring” vilket är ett begrepp som involverar den emotionella kostnaden på en vårdares psykiska
4
hälsa när den varit med om patientinteraktioner som kräver ett högt empatiskt engagemang (21). Effekterna av compassion fatigue kan vara ångest, rädsla, sorg, ilska, nedstämdhet, osäkerhet och en kontinuerlig känsla av sårbarhet. Sjuksköterskorna kan bli oengagerade och emotionellt avskilda mot patienterna för att skydda sig mot den stress de utsätts för (22).
För att mäta aktiveringen på det sympatiska nervsystemet har man studerat α-amylas i saliven. En rad olika studier tyder på att den sympatikusaktivering som beror på stress, motion, nervstimulering eller av farmakologisk inverkan ökar mängden α-amylas i saliven. Vid kontinuerliga mätningar kan α-amylas i saliv ge ett värde på förändringar i de två stora stressystem, HPA-axeln och det sympatiska nervsystemet (23).
2.3.2 Arbetsrelaterad stress hos sjuksköterskor
Stress hos sjuksköterskor uppstår genom en obalans mellan arbetets krav och sjuk-sköterskans möjlighet till kontroll och att få stöd (24). De största stressfaktorerna hos sjuksköterskor är hög arbetsbelastning, att patienter dör samt hantering av närstående kring ett dödsfall (25-27).
Organisationen står för ett antal faktorer som är kopplade till stress hos sjuksköterskor vilket inkluderar olika arbetsmiljöfaktorer. Dessa är bland annat en låg kontroll över sitt arbete, höga arbetskrav och ett bristande stöd i arbetsrelationer (25-28). Andra faktorer involverar att behöva flytta runt bland olika avdelningar inom organisationen samt en brist på nödvändiga resurser (25-27), som exempelvis kan vara en brist på sjuk-sköterskor (25). Ytterligare stressfaktorer är skiftarbete och osäkerhet när svåra situationer uppstår (25-27). Långa arbetspass där det ibland kan uppstå en avsaknad av raster och matpauser är ytterligare stressfaktorer för sjuksköterskor (29). Olika sociala stressfaktorer som kan uppstå hos sjuksköterskor kan vara konflikter med läkare och andra sjuksköterskor (25), men även svårigheter att få tag på läkare kan verka stressande för sjuksköterskor (25-27).
Hur stressfaktorer påverkar individen beror på individuella egenskaper, känslosamhet, personlighet och hälsostatus (30). Stress hos sjuksköterskan har visats ha en stor påverkan på vårdkvalitet och tar sig uttryck i minskad empati, kommunikation och försämrad patientrelation (7). En stressig miljö tillsammans med höga arbetskrav kan resultera i en försämrad patientsäkerhet och är tillsammans den största faktorn när ett fel har begåtts (24).
I en undersökning gjord av Arbetsmiljöverket framkommer det att sjuksköterskeyrket är psykiskt påfrestande, vilket kan bero på att man har en mycket liten eller ingen makt att påverka sin arbetstakt i och med att sjuksköterskan arbetar med patienter (31). En annan rapport från Arbetsmiljöverket (32) visar att många av de arbetsskador som uppkommer beror på organisationella faktorer såsom hög arbetsbelastning eller problem i relationerna på arbetsplatsen.
2.4 Mindfulness
Begreppet mindfulness kommer ifrån en 2600 år gammal buddhistisk filosofi som ett sätt att lindra mänskligt lidande och utveckla medlidande hos personen som utövar det (33). Mindfulness är ett brett begrepp som oftast definieras som en medveten närvaro, men begreppet kan även inkludera övningar, ett mentalt tillstånd eller en personlig
5
egenskap (34). Mindfulness i form av övningar inkluderar ofta olika typer av meditativa övningar. De meditativa övningarna kan inrikta sig på att öka medvetenhet till nuet genom att exempelvis fokusera sinnet på ljud, en fras, ett objekt, en visualiserad bild, andningen, inlärda rörelser eller medvetandet. Man kan även koncentrera sig på det som händer omkring en själv eller på det man gör, vilket exempelvis kan vara att fokusera på att stå, gå eller äta (35). Som ett mentalt tillstånd innebär mindfulness att individen noggrant observerar de tankar, sensationer, känslor och uppfattningar som uppkommer hos en själv på ett icke-dömande sätt (33, 35). Att man inte dömer ut tankar eller känslor som något gott eller ont (34, 35), sjukligt eller friskt, viktigt eller trivialt (35). Detta ska främja förmågan att observera alla känslor från ett objektivt perspektiv vilket kan resultera i en ökad acceptans för det som händer (36). Mindfulness som personlig egenskap varierar men är karaktäriserat som en ökad kapacitet att reglera och återvända till ett mer positivt mentalt tillstånd (34).
Det finns ett flertal olika mätinstrument som framtagits i syfte att mäta mindfulness, där man genom självskattning svarar på frågor kring mindfulness huvudområden; att identifiera känslor som uppkommer samt emotionell acceptans (37).
2.4.1 Mindfulnessbaserade interventioner
Den idag mest förekommande mindfulnessbaserade interventionen kallas för MBSR (mindfulness-based stress reduction) som syftar till att minska stress och ge avkoppling. MBSR skapades av John Kabat-Zinn år 1979 (33) och han integrerade mindfulness-begreppet till psykiatrisk utövning (7). Programmet är utformat som en 8 till 10 veckors kurs där deltagarna träffas en gång i veckan. I kursen får de lära sig olika mindfulness-tekniker samtidigt som de för diskussioner kring stress och coping. Deltagarna ska sedan träna på de utlärda teknikerna utanför gruppmötena. I början av programmet får deltagarna inspelningar som kan hjälpa dem att få guidning i sina dagliga mindfulness-övningar (33, 35), men de uppmuntras att göra mindfulness-övningarna utan guidning efter några veckor. Inom MBSR lär man sig övningar som kroppsscanning, sittande meditation och yogaställningar. Kroppsscanningen är en övning där deltagarna kan ligga ned med öppna ögon och ska rikta sitt medvetande till olika delar av kroppen. Det läggs en stor vikt i att observera de tankar och känslor som dyker upp. En annan övning är sittande meditation där deltagarna instrueras att inta en relaxerad position, stänga sina ögon och rikta medvetandet mot andningen. Yogaställningarna används för att lära ut medveten närvaro vid kroppsliga sensationer genom rörelser och stretching. Andra mindfulness-baserade interventioner grundar sig till viss del i MBSR men lägger fokus på andra delar. Exempelvis skapades MBCT för att verka preventivt mot att personer återföll i depression. Denna intervention lägger mer vikt i att skapa en avskildhet till ens tankar och fokuserar på fraser som ”Jag är inte mina tankar” och ”Tankar är inte fakta” (35). Det finns en mängd olika varianter på mindfulnessbaserade interventioner som till exempel: mindfulness-based relationship enhancement, mind-body skill training och mindfulness-based cognitive therapy. Det som de olika interventionerna har gemensamt är att de utgår från en bas av mindfulness (33). Interventionerna kan skilja sig i hur övningarna är utformade, hur länge de håller på samt frekvens av gånger deltagarna träffas och genomför övningar eller har diskussioner tillsammans (38).
6
3. Syfte
Syftet med studien är att beskriva effekten av mindfulnessbaserade interventioner som stressreduceringsmetod hos sjuksköterskor.
4. Metod
4.1 Design
Syftet undersöktes i form av en litteraturstudie med ett systematiskt tillvägagångssätt genom sökning, granskning och sammanställning av resultat från tidigare forskning (39).
4.2 Urval
För att strukturera och fastställa inklusionskriterier har PICO-metoden använts. PICO är en förkortning av population, intervention, control/kontroll och outcome/utfall. Detta är en metod som även används för att skapa sökstrategier när man söker i databaser (39). Artiklarna som valts ut ska endast har genomförts på sjuksköterskor eller tydligt har angivit antalet sjuksköterskor som deltagit i studierna. De ska ha använt sig av mindfulness som bas för sin intervention, har en icke-behandlad kontrollgrupp alternativt ingen kontrollgrupp och ska ha undersökt interventionens effekt.
P Sjuksköterskor
I Mindfulnessbaserad intervention
C Icke-behandlad kontrollgrupp eller ingen kontrollgrupp O Effekten av den mindfulnessbaserade interventionen
4.2.1 Inklusions- och exklusionskriterier
Utöver inklusionskriterierna enligt PICO formulerades även dessa kriterier. Artiklar som innehåller följande kriterier inkluderades:
• Peer-reviewed artiklar som publicerats i vetenskapliga tidskrifter. • Publicerade på engelska eller svenska.
• Artiklar publicerade mellan år 2006 och 2016. • Kvantitativa eller kvalitativa artiklar.
• Studier av hög eller medelhög kvalitet i kvalitetsgranskningen. Artiklar som innehöll följande kriterier exkluderades:
• Review artiklar och meta-analyser.
• Studier av låg kvalitet i kvalitetsgranskningen.
4.3 Datainsamling
Sökningen gjorde författarna gemensamt i databaserna PubMed, CINAHL och PsycINFO då dessa är databaser som innehåller artiklar med fokus på omvårdnad och medicin (39). Sökorden formulerades utifrån syftet med hjälp av MeSH-termer, CINAHL headings och Thesaurus för att effektivisera sökningen. De relevanta sökorden för detta arbete var mindfulness, stress*, nurs*, och MBSR. Mindfulness och stress är nyckelord som skulle finnas med som en grund till varje sökning. Dessa sökord kombinerades sedan med booleska operatorerna OR och AND för att vidga alternativt begränsa sökningen till artiklar som var intressanta för besvarandet av syftet.
7
4.4 Tillvägagångssätt
Urvalet av artiklarna som slutligen inkluderades i studien skedde i flera steg. Det första urvalet gjordes med begränsningen att artikeln skulle vara publicerad mellan 2006-2016. Sökningarna genererade totalt 638 träffar där alla tillgängliga abstrakt lästes och filtrerades efter relevans. Om inga tillgängliga abstract fanns läste författarna istället delar av artikeln eller försökte hitta abstraktet på andra sätt. De artiklarna som ansågs relevanta för besvarandet av syftet kontrollerades att de var peer-reviewed i Ulrichsweb och lästes sedan i sin helhet. Om de uppfyllde övriga inklusions- och exklusionskriterier samt bedömdes svara till studiens syfte blev artiklarna utvalda till kvalitetsgranskning (39). Flödesschema samt datumen för sökningarna visas i Tabell 1.
Tabell 1 Översikt av litteratursökning
Databas
Sökdatum Sökord Begränsningar Antal träffar Lästa abstrakt Lästa i sin helhet (dubbletter) Utvalda för granskning
CINAHL
041116 MBSR OR Mindfulness-Based Stress Reduction AND Stress* AND Nurs* 2006-2016 32 31 12 6
Pubmed
041116 MBSR OR Mindfulness-Based Stress Reduction AND Stress* AND Nurs* 2006-2016 98 97 13 (7) 3
PsycINFO 081116
MBSR OR Mindfulness-Based Stress Reduction AND Stress* AND Nurs*
2006-2016 54 54 9 (7) 1
CINAHL
091116 Mindfulness AND Stress* AND Nurs* 2006- 2016 120 114 30 (15) 5
Pubmed 091116
Mindfulness AND Stress* AND Nurs* 2006-2016 209 199 29 (22) 2
PsycINFO
101116 Mindfulness AND Stress* AND Nurs* 2006-2016 125 125 16 (14) 1
Totalt 638 620 109 (65) 18
4.5 Kvalitetsgranskning
Arton artiklar blev utvalda till kvalitetsgranskning och granskades utifrån Forsberg & Wengström (39) granskningsmallar (Se Bilaga 1-3). Vilken granskningsmall som användes var beroende på om artikeln var en kvantitativ RCT-studie, kvantitativ kvasi-experimentell studie eller en kvalitativ studie. De första artiklarna granskade författarna tillsammans för att skapa sig en likvärdig uppfattning om de olika granskningsmallarna. Därefter delade författarna upp resterande artiklar och granskade dem var för sig. När alla artiklar blivit granskade kontrollerade författarna varandras artiklar samt förde en diskussion om innehållet i samtliga artiklar så att båda författarna skulle vara insatta i artiklarna samt ha en likvärdig bild över artiklarnas kvalitet.
Artiklar med hög kvalitet bedömdes ha ett tydligt formulerat syfte eller frågeställningar. De skulle även ha ett tydligt urval, datainsamling och analysprocess. Resultatet skulle
8
vara presenterat på ett tydligt och adekvat sätt. Artiklarna skulle även innehålla en kritisk diskussion om metod och resultat. Det var viktigt att det fanns ett tydligt etiskt resonemang eller etiskt godkännande. Om artiklarna saknade en eller två av dessa punkter bedömdes den ha en medelhög kvalitet. Om artikeln saknade flera av dessa kriterier eller saknade ett etiskt resonemang eller godkännande bedömdes den ha en låg kvalitet. Av de 18 artiklar som kvalitetsgranskades bedömdes sex stycken artiklar ha hög kvalitet (40-45), elva medelhög kvalitet (46-56) och en artikel ansågs ha låg kvalitet (57). Artikeln bedömdes som låg kvalitet då den inte kunde specificera hur många sjuksköterskor som deltog i studien samt innehäll andra typer av interventioner utan att klargöra skillnaderna mellan de olika interventionerna. Därför uteslöts denna artikel från studies resultat. Efter granskningen sammanställdes alla artiklar till en artikel-matris där artiklarnas syfte, antal som deltagit i studien, bortfall, mätinstrument och resultat sammanfattades för att lättare få en bra översikt över artiklarnas innehåll (Se Bilaga 4).
4.6 Analys
De inkluderade artiklarnas resultat tolkades med hjälp av en manifest innehållsanalys som började med att de utvalda artiklarna lästes igenom flera gånger i sin helhet. Data som var relevant för besvarandet av syftet dokumenterades i ett gemensamt dokument och fick koder så att författarna lättare kunde få en överblick över det samlade materialet. Dessa dokument skrevs ut och delades upp. Författarna klippte ut de olika koderna och grupperade sedan ihop de koder från olika artiklar som visade samma sak. Dessa kondenserades och bildade kategorier som vidare grupperades in i likheter, skillnader samt övrig data som sedan användes för att skapa olika teman. Detta sammanställdes sedan till denna studies resultat (39). De kategorier och subkategorier som framkom efter analysen av artiklarna var: Den mindfulnessbaserade interventionens effekt på fysisk, psykisk och emotionell stress, övriga positiva effekter av stressreduktion med underkategorierna effekt på sjuksköterskornas mindfulness samt effekt på sjuksköterskornas arbete. Sedan tillkom en kategori med övriga bifynd vilken har underkategorin; Barriärer till dagligt utövande. I Tabell 2 finns exempel från analysprocessen.
4.7 Etiska ställningstaganden
Helsingforsdeklarationen redogör för ett antal olika etiska riktlinjer för forskning som rör människor. Denna deklaration säger att för att en studie ska upprätthålla ett gott etiskt förhållningssätt ska deltagarna i studien ha samtyckt till sitt deltagande samt att deltagarnas integritet bevaras och respekteras (58).
För att säkerhetsställa att denna studie genomfördes på ett etiskt sätt togs enbart artiklar som hade fått godkännande av en etisk kommitté eller hade ett adekvat etiskt resonemang med i resultatet. Dessutom redovisades resultaten från alla artiklar i studierna oavsett om de motsade andra data (39).
9 Tabell 2 Exempel från analysprocessen
Meningsenhet Kondenserad
meningsenhet Subkategori Kategori
In addition, significant reductions in stress were observed from pre-test to 1-month follow-up.
Signifikanta minskningar i stress har skett från pre-intervention till 1 månad efter i uppföljningsmätningen. Effekt på fysisk hälsa Effekt på fysisk, psykisk och emotionell hälsa (SCL-90) The global
severity composite score reflects the sum of all the subscales. All of the groups scored
significantly lower than the pre- MBSR group. The lowered GSS score was maintained 1 year after completing MBSR.
I SLC 90 som mäter symptom på psykisk ohälsa såg man minskning av psykisk ohälsa efter genomförd MBSR intervention, vilken höll i sig 1 år efter interventionen
Effekt på psykisk hälsa
Test of simple main effects with Sidak
correction suggested that there was a significant decrease of compassion fatigue Signifikant minskning av compassion fatigue Effekt på emotionell hälsa
The concept of becoming more aware of being in the present moment through mindfulness, meditation, and the act of reflection was a common theme.
Deltagarna blev mer uppmärksamma i nuet genom mindfulness, meditation och reflektion. Effekt på sjuksköterskans mindfulness Övriga positiva effekter av stress-reduktion
This was a very positive in dealing with my stressors, so I do not affect the care of my patients.
Klarar av att hantera stressorer så att det inte påverkar vården som ges till patienter. Effekt på sjuksköterskans arbete Challenges to incorporating mindfulness practice into everyday life were, unsurprisingly, a Catch 22; you need it the most at times when it is the hardest to make it a priority.
Utmaningar till utövande kan vara att när man behöver göra övningarna som mest är det som svårast att prioritera det.
Barriärer till
10
5. Resultat
Resultatet baseras på 17 artiklar från Australien, Brasilien, Israel, Kanada, Malaysia, Portugal och USA. Tio av artiklarna använde en kvantitativ metod (40-43, 47, 50, 53-56), en studie använde en kvalitativ metod (49) och sex stycken använde en kombinerad metod (44-46, 48, 51, 52). Sex av artiklarna bedömdes ha hög kvalitet (40-45) och elva artiklar bedömdes ha en medelhög kvalitet (46-56). En artikel bedömdes ha låg kvalitet (57) och inkluderades därmed inte i de 17 artiklar som utgör resultatet. Det totala interna bortfallet i studierna var 216 personer vilket resulterade i 659 deltagare varav 458 personer var sjuksköterskor.
Åtta av studierna använde sig av mindfulnessbaserad stressreduktion (MBSR) ( 46, 48-50, 55), Där en var telefonbaserad (40) och en var en förkortad variant av MBSR (51). Fyra studier använde sig mindfulnessbaserade interventioner (MBI) (41, 42, 43, 44). Det fanns även interventioner som använde mindful self-care and resilience (MSCR) (47), online mind-body skill training (O-MBST) (53), stressreduktions program (SRP) (45), mindfulness meditation (56) och en annan inkluderade en mindfulnessträning (52). Lan et al. (54) använde sig av en förkortad variant på mindfulness-baserad kognitiv träning (b-MBCT).
Från de 17 artiklarna framkom dessa kategorier och underkategorier i analysprocessen (se Figur 1).
Figur 1
5.1 Effekt på fysisk, psykisk och emotionell stress
Enligt sjuksköterskorna var stress ett ständigt problem i livet, men de fick hjälp av den mindfulnessbaserade interventionen i form av fungerande verktyg för att hantera sin stress, genom att exempelvis fokusera på nuet (49). De mindfulnessbaserade interventionerna ledde till en minskning av stress hos deltagarna (40-43, 45-48, 50, 51, 53, 54). Det framkom även att minskning av stressen var långvarig, vilket visades i mätningar vid uppföljningarna (40, 47, 50).
Effekt på fysisk, psykisk och emotionell hälsa Övriga positiva effekter av stressreduktion •Effekt på sjuksköterskans mindfulness •Effekt på sjuksköterskans arbete
Övriga bifynd •Barriärer till dagligt
11
Sjuksköterskor upplevde att de blev bättre på att kontrollera sin stress och tyckte själva att deras stressnivåer var lägre efter den mindfulnessbaserade interventionen. Detta genom att interventionen gav många betydelsefulla tips på strategier som kunde användas för att utveckla rutiner och genomföra övningar som gjorde att de kunde hitta tillbaka när de kände sig överväldigade (48). Man kunde se att ökade nivåer av mindfulness hos sjuksköterskorna resulterade i att de minskade sin stressnivå (43, 56). Efter att de hade deltagit i interventionen förstod de bättre samt uppmärksammade den fysiologiska effekt som stress hade på deras kropp. Det hjälpte sjuksköterskorna att hantera sin stress på ett sätt som gav dem empowerment (49). Genom interventionen insåg de att det fanns enkla sätt att minska stressen, såsom andningsövningar och att fokusera sitt medvetande på vad som händer i nuet (52).
Interventionerna fick som följd att deltagarna inte reagerade lika mycket på stressorer och kunde därmed förhålla sig till stressande händelser bättre (42, 48). Det framkom även att de deltagare som hade den högsta stressnivån fick den största sänkningen av sin stress efter att de hade medverkat i den mindfulnessbaserade interventionen. En studie mätte deltagarnas α-amylas i saliven före och efter den mindfulnessbaserade interventionen och visade på en signifikant minskning efter interventionen. Studien visade även att α-amylasnivåerna var sammanlänkad med personernas utbrändhet då båda värdena fick en minskning efter att personerna deltagit i den mindfulnessbaserade interventionen (42). Några av deltagarna uttryckte dock att de kände sig mer stressade på grund av engagemanget de var tvungna att ge till interventionen (44).
Den självskattade utbrändheten minskade hos deltagarna efter att de deltagit i de mindfulnessbaserade interventionerna (40, 41, 45, 47). De olika interventionerna ledde även till en minskning i emotionell utmattning (55) och compassion fatigue (41). Det visades även att när stressen minskade bidrog det till en minskning i både emotionell utmattning och utbrändhet (42). Bazarko et al. (40) mätte olika aspekter av utbrändhet vilket visade att interventionen ledde till att utbrändhet som var kopplad till bördan av arbets- och patientbelastningen minskade. Även de fysiska och psykiska aspekterna av utbrändhet förbättrades hos sjuksköterskorna som deltog. Den arbetsrelaterade utbrändheten fortsatte att minska hos sjuksköterskorna fram till uppföljningen fyra månader efter interventionen, medan de fysiska, psykiska och patientrelaterade aspekterna av utbrändheten förblev på en stadigt minskad nivå vilket framkom i en mätning som gjordes efter interventionen. Även i studien av Craigie et al. (47) fortsatte utbrändhet att minska fram till uppföljningen en månad efter interventionen.
Efter att de deltagit i den mindfulnessbaserade interventionen visade deltagarna en långvarig minskning av symptom på psykisk ohälsa (40, 50). De minskade symptomen hos sjuksköterskorna visade sig bland annat i att deras depression (45, 47, 54), ångest-nivåer (45, 54) och även deras negativa tankar minskade. Mängden negativa tankarna fortsatte även att minska efter interventionens slut (47).
Hälsan förbättrades hos deltagarna i olika MBSR-interventioner (40, 48, 50). Sjuk-sköterskorna visade förbättringar i flera områden som relaterade till hälsa; generell hälsa, livskraft och deras fysiska funktion. Dessa områden var fortsatt förbättrade vid uppföljningen (40). Efter andra mindfulnessbaserade interventioner framkom det även en förbättring av sömnen hos en del som medverkade i studierna (44, 56). Deltagarna kände att de fick en ökad livstillfredsställelse (41, 55), ett förbättrat välmående (50) och att deras subjektiva lycka ökade (54). Några deltagare ansåg att mindfulness övningarna
12
gjorde att de kunde minska sin fysiska smärta genom att lättare avleda hjärnan från smärtan (44).
Efter att de deltagit i den mindfulnessbaserade interventionen kände deltagarna mer glädje över de små sakerna i livet (44). Vissa beskrev att de hade förlorat insikten till vilka de var och vad de själva behövde för att må bra efter år av att ta hand om andra och sätta deras behov först. Sjuksköterskorna började förstå vikten av att ta hand om sig själva efter att de deltagit i den mindfulnessbaserade interventionen och såg fördelar till deras mående som de beskrev som ovärderliga (49). Deltagarna beskrev det som att ett inre lugn infann sig när det började ta hand om sig själva (46). Interventionen förbättrade även sjuksköterskornas inställning till livet och gav dem en insikt i vikten av att ha egentid (44). Duarte och Pinto-Gouveia (41) såg även ett samband mellan hur ofta deltagarna hade praktiserat mindfulnessövningarna och minskningar av självskattad utbrändhet, depression och isolation.
5.2 Övriga positiva effekter av stressreduktion
5.2.1 Effekt på sjuksköterskornas mindfulness
Ett flertal av studierna har uppmätt en ökning av mindfulness hos sjuksköterskorna (40, 41 44, 45, 49, 51, 53, 54, 56). Detta sågs bland annat genom en ökad förmåga att observera tankar och känslor (41, 42, 45, 52). De blev mer medvetna om olika negativa känslor såsom ilska, stress och liknande samt hur de känslorna påverkar kroppen (41, 44, 45). Det framkom även att stress försämrade förmågan att observera tankar och känslor (42). Sjuksköterskorna upplevde även att de hade en ökad förmåga att separera fakta från känslor (45). Det beskrevs att förmåga att kontrollera tankar och känslor ökade genom insikten att vissa situationer inte kan kontrolleras, men att de istället kan kontrollera hur man tänker kring situationen (48). Sjuksköterskorna beskrev också att de har fått en ökad reaktivitet till inre upplevelser. Detta visade sig i form av en ökad tendens att tillåta sig själv att uppleva sensationer, känslor och tankar med en större mottaglighet och öppenhet. Men även att kunna observera detta utan att bli påverkad av det (45). Deltagarna beskrev även en ökad tacksamhet för vardagen och de dagliga rutinerna och slutade därmed att se dessa som tråkiga eller oviktiga (49, 52).
5.2.2 Effekt på sjuksköterskans arbete
De olika mindfulnessbaserade interventionerna hade flera olika effekter på vårdarbetet hos sjuksköterskor. Det gjorde att sjuksköterskorna ansåg att de själva gjorde ett bättre kliniskt arbete (45, 56) då de har noterat att arbetet blir effektivare när de fokuserar på nuet (49, 51), samt att sjuksköterskan hade lättare att se förbättringar i arbetet och hos patienterna (44). De blev även mer nöjda med sina insatser (42, 44, 47). En studie visade dock att arbetstillfredsställelse sjönk när mindfulness hos sjuksköterskorna ökade (43). De mindfulnessbaserade interventionerna har även resulterat i att sjuksköterskan blir mer fokuserad (44, 48, 51) och enklare får ett perspektiv på vad som ska prioriteras och vad de behöver tänka på under dagen (44). Sjuksköterskorna blev bättre på att planera och sätta mål för dagen, även deras problemlösningsförmåga förbättrades (49).
Den mindfulnessbaserade interventionen har även hjälpt till att öka självsäkerheten hos sjuksköterskor i att de ger en lugn (40, 44-46, 49, 53), avslappnad och omsorgsfull vård (53, 56). Man har även sett en ökning av empati (40, 56) och medlidande hos sjuk-sköterskorna (56).
13
Kommunikationen blev mer effektiv genom en tillkommen insikt av att det är viktigt att stanna upp och lyssna på den som pratar (48, 49, 52) och skapade därmed en mer meningsfull kontakt för både patienten och familjen (44, 51). Kommunikationen mellan sjuksköterskorna och annan sjukvårdspersonal samt mellan sjuksköterskor och patienter förbättrades efter den mindfulnessbaserade interventionen (49), vilket beskrevs på flera sätt. Genom utvecklande av ett icke-dömande förhållningssätt (41, 44, 51) förbättrades sjuksköterskans förmåga att höra andras åsikter objektivt (44, 51). Detta ledde till en ökad acceptans och förståelse (44), deltagarna upplevde därmed att det var lättare att hantera förhållanden, interaktioner eller situationer som var svåra eller stressande (44, 51, 52). Exempel på hur sjuksköterskorna hanterade detta var att de lättare kunde lämna situationer där de tidigare hade reagerat känslomässigt negativt (41, 49).
Sjuksköterskorna blev mer uppmärksamma (46, 48, 56), avslappnade (46, 48, 51, 55) och mer närvarande med personal, patienter och anhöriga (44, 46, 51). De kunde även lättare och mer effektivt hantera saker som var utanför deras kontroll (51). Sjuk-sköterskorna blev även mer medvetna och uppmärksamma på etiskt utmanande situationer (56).
Deltagarna har uttryckt sig positivt till det de lärt sig under MBSR-interventionen för att den har lärt dem att hantera sina stressorer så att de inte påverkar den vård de ger till patienterna (46). En studie har visat exempel på att kollegor har hjälpt varandra genom att göra de olika teknikerna tillsammans när någon känner sig stressad (44).
Genom att utveckla mindfulnessövningar förbättras kvaliteten på vården (46, 51) detta framkom i enkäter som gavs till patienter. Enkäterna visade även att patienterna upplevde sig mer nöjda av vården de fick efter att sjuksköterskorna deltagit i den mindfulnessbaserade interventionen. Det visade sig även att patientsäkerheten ökade efter interventionen och framkom genom att antalet avvikelser på allvarliga händelser på avdelningen minskade signifikant. Det inkluderade situationer där patienter blivit aggressiva, patienter som ramlat samt fel vid läkemedelsadministrering (46). Även antalet tillfällen där patienter blivit isolerade eller fastspända minskade efter interventionen (51).
5.3 Bifynd
5.3.1 Barriärer till dagligt utövande
Deltagarna uttryckte olika barriärer för ett dagligt utövande av de olika övningar som ingick i interventionerna. En återkommande barriär var att det var svårt att forma vanor (46, 48, 56). Detta kunde bero på olika saker som att deltagarna glömde bort att skriva upp när de skulle göra övningarna eller att de var för upptagen med att göra andra saker (46). En deltagare uttryckte att en utmaning till att inkorporera det i det dagliga livet är att när man behöver göra övningarna som mest, är det svårt att prioritera det (48). En person upplevde interventionen som negativ då det stred mot hennes religiösa övertygelser. Ytterligare tyckte en person att mindfulness inte hjälpte då hen fortfarande höll samma höga hastighet i sitt liv (48).
14
6. Diskussion
6.1 Metoddiskussion
Syftet med denna studie var att beskriva effekten av mindfulnessbaserade interventioner som stressreduceringsmetod för sjuksköterskor. För att bäst besvara syftet samt få en övergripande bild av tidigare forskning valde författarna att göra en litteraturstudie med ett systematiskt tillvägagångssätt. Då det finns mycket forskning om mindfulness ansågs en litteraturstudie som en lämplig design. Att göra en kvalitativ studie valdes bort. En sådan design hade dock kunnat ge ett annat resultat som visat vad interventionen har för effekt inom den svenska sjukvården.
PICO användes för att strukturera sökningen och se till att artiklarna besvarade syftet. Utöver detta fastställdes även olika inklusions- och exklusionskriterier. För att säkerställa reliabiliteten i artiklarna så skulle de vara peer-reviewed. En avgränsning till de senaste 10 åren gjordes för att endast inkludera aktuell forskning. Till följd av dessa inklusions- och exklusionskriterier finns det en risk att artiklar som hade kunnat hjälpa till att besvara syftet har fallit bort.
Pilotsökningar genomfördes i CINAHL, PubMed och PsycINFO där sökord, likvärdiga för de olika databaserna utformades. Booleska operatorer och trunkering användes för att begränsa men även vidga sökningen. I den första sökningen användes mer specifika sökord än i den andra sökningen. Detta för att den första sökningen inte gav en adekvat mängd relevanta artiklar, därmed gjordes en mer generell andra sökning. De båda sökningarna var dock relativt lika, detta ledde till att det uppkom många dubbletter. Om andra sökord hade använts är det möjligt att fler artiklar hade hittats. Sökningarna i de olika databaserna gav totalt 638 stycken träffar. Om författarna hade lagt till något mer ord i sökningarna hade eventuellt sökningens specificitet ökat. Sökningarna hade sensitivitet i form av att den andra sökningen var mer generell vilket har gjort att de artiklar som varit relevant till besvarandet av studiens syfte troligtvis har dykt upp under den sökningen. Det är även möjligt att fler artiklar hade kunnat hittats om sökningen hade skett i fler databaser eller genom en manuell sökning. Genom att granska de inkluderade artiklarnas referenslistor hade fler artiklar som var relevanta för besvarandet av denna studies syfte kunnat hittas. Det första urvalet skedde under databassökningen. Författarna valde att det första urvalet skulle ske när abstrakten till alla artiklar som sökningarna visade hade lästs. Detta resulterade i att författarna läste 620 av 638 abstrakt. Anledningen till att de sista 18 abstrakten inte lästes var för att de inte fanns tillgängliga samt att författarna inte kunde hitta dem på annat sätt. Fördelen med att läsa alla abstrakt är att inga relevanta artiklar för studien missades.
Författarna kvalitetsgranskade artiklarna utifrån Forsberg & Wengströms (39) granskningsmallar (Se Bilaga 1-3), då författarna ansåg att dessa var mallar var mycket utförliga. Artiklarna diskuterades sedan mellan författarna för att minska risken för felaktig bedömning och stärker därmed ytterligare tillförlitligheten. Att alla artiklar är kvalitetsgranskade stärker trovärdigheten och tillförlitligheten hos studien. Efter kvalitetsgranskningen bedömdes sex artiklar ha hög kvalitet (40-45), elva medelhög kvalitet (46-56) och en artikel bedömdes ha låg kvalitet (57) och exkluderades därför från denna studies resultat. Att denna studie har valt att exkludera artiklar med låg kvalitet stärker studiens trovärdighet.
15
Studiens resultat baseras på 17 artiklar, mängden artiklar som är inkluderade i studien kan påverka studiens trovärdighet. För att belysa kvantitativ data samt få en mer mångsidig bild av sjuksköterskornas egna upplevelser inkluderades artiklar med kvantitativ, kvalitativ och kombinerad metod. Av de 16 artiklar som mätte kvantitativ data hade sju stycken en kontrollgrupp, vilket ökar den interna validiteten hos dessa studier. Av dessa sju hade tre artiklar en randomiserad kontrollgrupp vilket ytterligare stärker den interna validiteten. Denna studie inkluderade en kvalitativ artikel samt sex artiklar med kombinerad metod. Dessa fyllde kriterier för datamättnad i kvalitets-granskningen vilket stärker trovärdigheten hos dessa artiklar.
Artiklarnas resultat tolkades med en manifest innehållsanalys. Detta gjorde att författarna fick en bra bild på vad varje artikel innehöll. Författarna valde att analysera både kvantitativ och kvalitativ data på detta sätt. Nackdelen med att analysera kvantitativ data på samma sätt som med kvalitativ data är att delar av informationen går till spillo, i form av att statistik signifikans och dess värde försvinner. För en optimal presentation av den kvantitativa datan borde en metaanalys utförts.
Det låga deltagarantal i många av studierna beror till stor del på hur interventionen är utformad. Detta kan påverka överförbarheten till andra sjuksköterskepopulationer. Av de 659 deltagarna i studierna var 458 personer sjuksköterskor. De övriga 201 deltagarna var en blandning av undersköterskor, läkare, dietister samt en mängd andra vårdrelaterade yrken vilket kan påverka överförbarheten till andra sjuksköterske-populationer. För en optimal överförbarhet till andra sjuksköterskepopulationer hade en population av endast sjuksköterskor i de inkluderade studierna varit önskvärt. Dock bedömmer författarna att då en majoritet av deltagarna var sjuksköterskor samt att övriga deltagare hade andra vårdrelaterade yrken, påverkas inte överförbarheten avsevärt.
Studierna som resultatet är grundad på har använt sig av olika typer av mindfulness-baserade interventioner. Att flera olika typer av mindfulnessmindfulness-baserade interventioner togs med ger en bredare bild av hur dessa interventioner kan påverka stress.
De inkluderade artiklarna kom från Australien, Brasilien, Israel, Kanada, Malaysia, Portugal och USA, där en majoritet av studierna, elva stycken, kom från USA. Detta kan påverka överförbarheten till den svenska sjukvården då sjukvården ser annorlunda ut i olika länder.
För att upprätthålla etisk standard samt öka studiens trovärdighet har alla inkluderade artiklar ett godkännande från en etisk kommitté eller innehållit etiska resonemang. Dessutom har alla resultat i de inkluderade studierna presenterats och inga resultat har utelämnats.
16
6.2 Resultatdiskussion
Syftet med denna studie var att beskriva effekten av mindfulnessbaserade interventioner som stressreduceringsmetod hos sjuksköterskor. Studiens resultat identifierade att mindfulnessbaserade interventioner minskar fysisk, psykisk och emotionell stress, vilket har positiva effekter på sjuksköterskornas mindfulness samt sjuksköterskornas arbete. Ett bifynd var barriärer till dagligt utövande av mindfulness. Hos sjuksköterskor är stress ett globalt problem (1, 2), vilket beror på en mängd sociala, arbetsmässiga, organisationella eller andra faktorer (25-27). Denna studie har visat att de mindfulnessbaserade interventionerna har en positiv inverkan på den stress som sjuksköterskorna upplever (40-43, 45-51, 53, 54, 56). Deltagarna uttryckte att de har fått en bättre insikt till sin egen stress och byggt upp bättre metoder för att hantera både stressen samt det som orsakat stressen (48, 49, 52). Att mindfulnessbaserade interventioner hjälper mot stress stärks även av annan forskning (33, 36, 59-62), samt ett flertal metaanalyser kring ämnet (63-66). Mindfulness har även lett till en ökad förmåga att känna igen tecken på stress samt på vad som orsakat den (5). I denna studies resultat framkom det även att att α-amylasnivåerna i saliven sjönk hos deltagarna (42). α-amylas är ett enzym som är kopplat till aktivering av det sympatiska nervsystemet vid exempelvis stress. Ett problem med mäta α-amylas i saliven är dock att det kan reagera på andra kroppsliga stressfaktorer (23, 67). Det innebär att de olika mindfulnessbaserade interventionerna kan ha en gynnsam inverkan på deltagarnas stress. Dock kan man argumentera att sänkningen av α-amylasnivåerna kan ha berott på livsstilsförändringar hos deltagarna. Förmågan att kunna känna igen tecken på stress samt dess orsaker är även något författarna menar är viktigt för sjuksköterskan. Genom att identifiera faktorerna som orsakar stress blir det även enklare att arbeta förebyggande mot dessa. Detta är viktigt då det kan göra att sjuksköterskan är mer förberedd på den kommande stressen och lättare kan hantera den.
Undersökningar har visat att 30% av de nyutexaminerade sjuksköterskorna upplevde utbrändhetssymptom någon gång under de första tre åren i yrket (68). I denna studies resultat minskade den självskattade utbrändheten hos deltagarna efter att de deltagit i de mindfulnessbaserade interventionerna (40, 41, 45, 47). De mindfulnessbaserade interventionernas effekt på utbrändhet stöds även av annan forskning (33, 36, 61, 69). Att utbrändhet minskat hos de som deltagit i de mindfulnessbaserade interventionerna tolkar författarna som att då den huvudsakliga orsaken av utbrändhet är långvarig stress och när stress minskar så minskar även utbrändhet. I denna studies resultat såg man även att utbrändhet som var kopplad till bördan av arbets- och patientbelastningen minskade (40). Enligt arbetsmiljölagen har arbetsgivare en skyldighet att förebygga ohälsa och skador i arbetet samt skapa en god arbetsmiljö. Arbetsgivaren ska även utreda arbetsskador och undersöka riskerna i verksamheten samt vidta åtgärder för att förhindra och förebygga uppkomsten av arbetsskador (13). Författarna anser att arbets-givaren och organisationen har ett ansvar i att erbjuda sjuksköterskorna alternativ som främjar välmående och hjälper till med att hantera den psykiska påfrestningen som yrket innebär. Att lära ut mindfulness till medarbetarna kan vara ett sådant alternativ. Detta styrks av studiens resultat och även av en studie av Brooker et al. (5) som visade på att sjuksköterskorna psykiska välmående förbättrades efter en mindfulnessbaserad intervention trots att det inte skedde några förändringar i mängden arbetsrelaterade stressorer. Vilket kunde vara både organisationella, såsom en brist på resurser, men
17
även sociala faktorer som ett lågt stöd från personalstyrkan eller utmanande situationer med patienter.
I denna studie har det framkommit att de mindfulnessbaserade interventionerna har haft en positiv effekt på hälsa (40, 48, 50). En långvarig minskning av psykisk ohälsa framkom även i resultatet (40, 50). Förbättringar i fysisk hälsa (33, 59), samt psykisk hälsa stöds av annan forskning (33, 36, 60, 70). Mindfulness är även ett verktyg som främja välmående (60, 63, 71). Mindfulnessbaserade interventioner har även visats hjälpa deltagarna med hanteringen av kronisk smärta (63, 72), ångestsjukdomar, depression (63, 65, 66, 71), fibromyalgi och cancer (63). Personlig erfarenhet krävs för att kunna lära ut de olika nyanserna och utmaningar av mindfulness på ett autentiskt och realistiskt sätt. För att mindfulness ska kunna integreras till en klinisk praxis är det därför viktigt att personen som lär ut mindfulness själv utövar mindfulness (33, 65, 70, 73). Detta kan tolkas som att dessa interventioner inte bara har potential att hjälpa sjuk-sköterskorna i sin hantering av stress utan det kan även kan användas av sjuksköterskor i syfte att främja patienters hälsa och coping av diverse olika sjukdomstillstånd.
Mindfulness är färdigheten att kunna vara uppmärksam i nuet, denna studies resultat visade på en signifikant ökning av deltagarnas mindfulness (40, 41 44, 45, 49, 51, 53, 54, 56). Att mindfulnessbaserade interventioner leder till en ökning av deltagarnas mindfulness styrks även av annan forskning (59-61, 74). I denna studies resultat beskrevs ökningen som att deltagarna bättre kunde observera sina tankar och känslor på ett objektivt sätt (41, 42, 45, 52). Genom detta kunde sjuksköterskorna lättare separera fakta från känslor (45) samt hjälpte deltagarna att utveckla ett bättre icke-dömande förhållningssätt (41, 44, 51). Detta stöds även av annan forskning som beskriver detta i form av att sjuksköterskorna blir mer medvetna om sin attityd till patienter och blir mer uppmärksamma på patientens upplevelser (75) samt skapar ett icke-dömande förhållningssätt (74). ICN:s etiska kod tar upp den mänskliga rättigheten till värdighet samt att bli bemött med respekt (8). Författarna anser att mindfulness kan hjälpa till att främja en bra relation till patienten. Genom en ökad förmåga att separera fakta och känslor kan en sjuksköterska identifiera om de tankar eller känslor som uppkommer, beror på fördomar sjuksköterskan har om patienten eller om det grundar sig i faktiska händelser eller fakta. För att sjuksköterskan ska kunna bemöta patienter med respekt och värdighet är det viktigt att sjuksköterskan har ett icke-dömande förhållningssätt där hen inte lägger värderingar i patientens etnicitet, könsidentifiering, läggning eller tro.
Studiens resultat visade att deltagarna upplevde att de gjorde ett mer effektivt arbete (49, 51) samt ett bättre kliniskt arbete (45, 56). Deltagarna upplevde också att de blev bättre på att se förbättringar hos patienterna (49, 51). De blev mer fokuserade och kunde lättare få en överblick över situationer men blev också bättre på att planera och sätta upp mål för dagen (44). Deltagarna blev även mer nöjda med sina arbetsinsatser efter att de deltagit i den mindfulnessbaserade interventionen (42, 44, 47). Även vårdkvaliteten förbättrades efter interventionen då patientsäkerheten ökade vilket sågs genom att antalet allvarliga händelser på avdelningen minskade signifikant (46, 51). Studier har visat att stress försämrar uppmärksamheten, koncentrationen samt förmågan att fatta beslut (70). En systematisk studie beskriver att mindfulness ger en ökad förmåga att analysera komplexa vårdsituationer och se patientens behov. Sjuksköterskorna upplevde sig vara mer stabila och lugna samt att de hade en bättre problemlösningsförmåga när de ställdes inför kliniska dilemman. Slutsatsen blev därför
18
att mindfulness verkar fördelaktigt för patientsäkerheten (75). Författarna argument-erar att det är viktigt för sjuksköterskor att kunna överblicka situationer, planera, prioritera och sätta upp mål för dagen. Mindfulness har främjat dessa egenskaper hos deltagarna och fått till följd att de agerar på ett mer fokuserat och medvetet sätt. Därför tolkar författarna detta som att mindfulness hos sjuksköterskor både kan förbättra effektiviteten samt kvaliteten i vården.
Den mindfulnessbaserade interventionen ledde till att sjuksköterskorna beskrev att de fick en ökad förmåga att kontrollera tankar och känslor. Detta genom en insikt av att vissa situationer inte kan kontrolleras, utan att de istället kan kontrollera hur de tänker kring situationen som orsakat tankarna eller känslorna (48, 51). Deltagarna upplevde därmed att det var lättare att hantera olika förhållanden, interaktioner eller situationer som var svåra eller stressande (44, 51, 52). En systematisk studie visade på att mindfulnessbaserade interventioner ledde till att deltagarna upplevde en ökat tilltro till att klara av olika händelser (60), samt att de lättare kunde acceptera den situation de var i utan att reagera negativt (38). Författarna drar slutsatsen att det som sjuk-sköterska är viktigt att kunna hantera svåra och stressande förhållanden, interaktioner eller situationer utan att dessa påverkar negativt. Speciellt då det inte går att kontrollera alla patientinteraktioner. Genom att lära sig att hantera detta kan sjuksköterskan dels förbättra vården som ges men även hur de bemöter patienter i dessa förhållanden. Denna studies resultat visade även att sjuksköterskorna utvecklade en ökad empati (40, 56) och medlidande hos sjuksköterskorna (56), vilket stöds av andra studier vilka även visat att sjukvårdspersonal blir mer närvarande i relationen med patienten (33, 36, 60, 61, 69, 73). Mindfulness har även visats öka deltagarnas förmåga att känna medlidande och empati, både mot patienter men även sina kollegor (75). Empati spelar en viktig roll inom sjukvården för att kunna ge adekvat med stöd och omvårdnad till patienter (76). Empati är viktigt för att skapa en tillfredsställande och produktiv kontakt till patienterna där vårdaren kan lyssna till patientens behov samt en förmåga att kunna se patientens perspektiv (69). Att effektivt kunna skapa en empatisk kommunikation med patienterna har visats vara en viktig komponent för att öka patienternas tillfredsställelse och följsamhet till vården (77). Författarna anser att empati är en viktig egenskap för sjuk-sköterskan för att kunna skapa en meningsfull mellanmänsklig relation till patienten. Genom en ökad empati och förståelse för patientens situation kan sjuksköterskan ge en mer tillfredsställande och personcentrerad vård.
De mindfulnessbaserade interventionerna förbättrade både den interprofessionella och patientrelaterade kommunikationen genom att sjuksköterskorna stannade upp mer och lyssnade på den som pratade (48, 49, 52). Detta gjorde att kontakten känns mer meningsfull för patienter och anhöriga (44, 51). Sjuksköterskorna blev mer uppmärksamma (46, 48, 56) och närvarande i mötet med både patienter och personal (44, 46, 51). Mindfulness har i annan forskning visats främja både kommunikationen med patienter men även med kollegor (75). Författarna menar att en god interprofessionell kommunikation är viktigt för att ge en vård av god kvalitet. Om kommunikationen brister finns det risk för att viktigt patientrelaterad information inte når fram till de involverade parterna. Enligt författarna styrker detta ytterligare att mindfulness-baserade interventioner kan verka för att förbättra patientsäkerheten. Resultatet visade också att arbetstillfredsställelsen i en studie sjönk (43). Författarna argumenterar att genom mindfulness kan sjuksköterskorna bli mer medvetna om olika
19
negativa aspekter inom sitt yrke och att det i sin tur kan verka negativt på arbets-tillfredsställelsen.
I resultatet framkom det att deltagarna upplevde olika typer av barriärer vilka hindrade dem från att utöva mindfulnessövningarna i vardagen. Den största barriärern var att det var svårt att forma vanor (44, 46, 48). En studie förklarade detta med att det kan vara svårt att prioritera att utföra övningarna när man är som mest stressad (48). Författarna argumenterar att något som organisationen kan göra för att underlätta att exempelvis sätta av tid för mindfulnessövningar. Organisationen skulle även kunna erbjuda riktlinjer eller rutiner för att främja implementeringen av mindfulness inom hälso- och sjukvården. Ytterligare aspekter som måste begrundas vid implementering av dessa interventioner är tid- och kostnadsaspekten. Mindfulnessbaserade interventioner kan genomföras på flera sätt, vissa av interventionerna kräver att det avsätts flera timmar åt gången samt att utbildad instruktör finns på plats. Det finns online- eller telefonbaserade varianter som kan vara mera kostnadseffektiva och lättare att tillämpa inom vården.
20
7. Konklusion
I studien framkom att mindfulnessbaserade interventioner är ett effektivt verktyg för att minska stress hos sjuksköterskor. Det gav också en rad andra effekter i form av minskad psykisk ohälsa i form av lägre nivåer av utbrändhet, ångest och depression. Det förbättrade även den fysiska hälsan samt ökade livstillfredsställelse. De mindfulness-baserade interventionerna ledde även till att sjuksköterskorna blev mer nöjda med vården de gav och upplevde att sitt kliniska arbete förbättrades. Mindfulness gör att man agerar mer självmedvetet vilket gör att arbetet blir effektivare. Studiens resultat visade även att mindfulnessbaserande interventioner kan ha effekt i form av en ökad patientsäkerhet
7.1 Kliniska implikationer
Denna studie har undersökt olika typer av mindfulnessbaserade interventioner som pågått under varierande lång tid. En nackdel med interventionerna är att de kan vara tidskrävande. Då sjuksköterskor ofta arbetar i skift kan även det göra det svårt att få till tillfällen för de olika workshoppar och utbildningar som sker i samband med de olika mindfulnessbaserade interventionerna.
Mindfulnessbaserade interventioner har dock potential att förbättra kvaliteten på vården genom minskad stress hos sjuksköterskor. Men även genom att praktisera medveten närvaro blir sjuksköterskan mer effektiv och uppmärksam på sina patienter. Man har även sett att patienter blir mer nöjda med sin vård och sett tecken på att patientsäkerheten ökat. För att främja sjuksköterskans hälsa och välbefinnande borde sjuksköterskeutbildningar och/eller organisationer erbjuda stresshanteringsverktyg för sjuksköterskor.
Författarna anser dock att även om mindfulnessbaserade interventioner kan hjälpa sjuksköterskor att hantera stress bättre innebär det inte att arbetsgivaren ska bortse från övriga organisatoriska problem som har orsakat stress hos sjuksköterskor.
7.2 Förslag på fortsatt forskning
Vidare forskning kring hur stress hos sjuksköterskan påverkar vården samt vilken effekt olika mindfulnessbaserade interventioner påverkar vården som sjuksköterskan ger behövs. Detta för att kunna bedöma riskerna av stress hos sjuksköterskor samt i vilka aspekter de mindfulnessbaserade interventionerna kan hjälpa. Dessutom kan det behövas forskning som utvärderar vilken mindfulnessbaserad intervention som passar bäst in i hälso- och sjukvården.
21
8. Referenser
* Tas med i resultatet
1. Huan-Fang, L., Chia-Chi, K., Tsair-Wei, C. & Yu-Rung, W. A Meta-Analysis of the Effects of Coping Strategies on Reducing Nurse Burnout. Applied Nursing Research. 2016, Aug1; 31:100-110. DOI:http://dx.doi.org/10.1016/j.apnr.2016.01.001
2. World Health Organization. New global alliance seeks to address worldwide shortage
of doctors, nurses and other health workers. [Internet]. Geneva: World Health
Organization; 2006. (Citerad 2016-10-17). Tillgänglig från:
http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2006/pr26/en/index.html 3. Global Health Workforce Alliance & World Health Organisation. A Universal Truth: No
Health Without a Workforce. [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2013.
(Citerad 2016-10-17). Tillgänglig från:
http://www.who.int/workforcealliance/knowledge/resources/hrhreport2013/en/ 4. Goodnite, P. M. Stress: a concept analysis. Nursing Forum. 2014, Jan; 49(1):71-74.
DOI:http://dx.doi.org/10.1111/nuf.12044
5. Brooker, J., Julian, J., Webber, L., Chan, J., Shawyer, F. & Meadows, G. Evaluation of an Occupational Mindfulness program for staff employed in the disability sector in Australia. Mindfulness. 2013, Jun; 4(2):122-136.
DOI:http://dx.doi.org/10.1007/s12671-012-0112-7
6. Khamisa, N., Oldenburg, B., Peltzer, K. & Ilic, D. Work related stress, burnout, job satisfaction and general health of nurses. International Journal of Environmental
Research and Public Health. 2016, Jan; 12(1):652-666.
DOI:http://dx.doi.org/10.3390/ijerph120100652
7. Dobie, A., Tucker, A., Ferrari, M. & Rogers, J. M. Preliminary evaluation of a brief mindfulness-based stress reduction intervention for mental health professionals.
Australasian Psychiatry. 2016, Feb; 24(1):42-45.
DOI:http://dx.doi.org/10.1177/1039856215618524
8. International Council of Nurses. ICN:s Etiska kod för sjuksköterskor. Geneva: International Council of Nurses; 2014.
9. Leksell, J. & Lepp, M. Sjuksköterskans kärnkompetenser. Stockholm: Liber AB; 2013. 10. World Health Organization. Patient safety. [Internet]. Geneva: World Health
Organization; 2016. (Citerad 2016-11-03). Tillgänglig från:
http://www.euro.who.int/en/health-topics/Health-systems/patient-safety/patient-safety
11. Patientsäkerhetslag. (SFS 2010:659). [Internet]. Stockholm:Socialdepartementet. (Citerad 2017-04-20). Tillgänglig från:https://www.riksdagen.se/sv/dokument- lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/patientsakerhetslag-2010659_sfs-2010-659
22
12. International Council of Nurses. ICN Position Statement on Patient Safety. Geneva: International Council of Nurses; 2012.
13. World Health Organization. Quality of care: patient safety. [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2003. EB113/37. (Citerad 2016-11-03). Tillgänglig från: http://www.who.int/patientsafety/worldalliance/eeb11337.pdf?ua=1
14. Arbetsmiljölag. (1977:1160). [Internet]. Stockholm: Arbetsmarknadsdepartementet. (Citerad 2017-04-20). Tillgänglig från: https://www.riksdagen.se/sv/dokument- lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/arbetsmiljolag-19771160_sfs-1977-1160
15. Selye, H. A Syndrome Produced by Diverse Nocuous Agents. Nature. 1936; 138:32. DOI:http://dx.doi.org/10.1176/jnp.10.2.230a
16. Szabo, S., Tache, Y. & Somogyi, A. The legacy of Hans Selye and the origins of stress research: A retrospective 75 years after his landmark brief “Letter” to the Editor# of Nature. Stress. 2012 Sep; 15(5):472-478.
DOI:http://dx.doi.org/10.3109/10253890.2012.710919
17. Kemeny, M. E. The Psychobiology of Stress. [Internet]. Current Directions in
Psychological Science. 2003; 12(4):124-129. (Citerad 2017-04-20). Tillgänglig
från:http://www.jstor.org/stable/20182857
18. Fries, E., Dettenborn, L. & Kirschbaum, C. The cortisol awakening response (CAR): Facts and future directions. International Journal of Psychophysiology. 2009, Jan1; 72(1):67–73. DOI:http://dx.doi.org/10.1016/j.ijpsycho.2008.03.014
19. Maslach, C., Schaufeli, W. B. & Leiter, M. P. Job burnout. Annual Review of Psychology. 2001; 52(1):396-422. DOI:http://dx.doi.org/10.1146/annurev.psych.52.1.397 20. Joinson, C. Coping with Compassion Fatigue. Nursing. 1992, Apr; 22(4):116-121. 21. Sorenson, C., Bolick, B., Wright, K. & Hamilton, R. Understanding Compassion Fatigue
in Healthcare Providers: A Review of Current Literature. Journal of Nursing
Scholarship. 2016; 48(5):456-465. DOI:http://dx.doi.org/10.1111/jnu.12229
22. Ledoux, K. Understanding compassion fatigue: understanding compassion. Journal of
Advanced Nursing. 2015; 71(9):2041-2050.
DOI:http://dx.doi.org/10.1111/jan.12686
23. Bosch, J. A., Veerman, E. C. I., de Geus, E. J. & Proctor, G. B. α-Amylase as a reliable and convenient measure of sympathetic activity: don’t start salivating just yet!
Psychoneuroendocrinology. 2011; 36(4):449-453.
DOI:http://dx.doi.org/10.1016/j.psyneuen.2010.12.019
24. Berland, A., Natvig, G. K. & Gundersen, D. Patient safety and job-related stress: a focus group study. Intensive & Critical Care Nursing. 2008; 24(2):90-97.
