Operationssjuksköterskans
upplevelse av att delta under
organdonation där
livsuppehållande åtgärder
avslutas
En litteraturstudie
Författare: Ida Anehammar & Hanna Ferm
Magisteruppsats
Abstrakt
Bakgrund: Organdonation är en komplex operation som ställer höga krav på
operationssjuksköterskan. I Sverige styrs donationsprocessen av lagar och regler och ett ställningstagande från patienten eller närstående är avgörande för processen att påbörjas. På operationssalen innebär det ett teamarbete från flera olika sjukhus med olika professioner närvarande och operationssjuksköterskans roll är att delta och assistera under ingreppet. Operationssjuksköterskans huvudansvar är omvårdnad av donatorn med fokus på värdighet, integritet och respekt. Det finns få studier om hur operationssjuksköterskan upplever ingreppet och det är viktigt att sammanställa befintlig forskning för att få en helhetsbild.
Syfte: Syftet var att beskriva operationssjuksköterskans upplevelse av att delta
under en organdonation där livsuppehållande åtgärder avslutas.
Metod: En kvalitativ systematisk litteraturstudie med induktiv ansats. Insamlade
data kvalitetsgranskades enligt Critical Appraisal Skills Programme [CASP] (2018) och en tematisk analys gjordes enligt Braun och Clarke (2006). Etiska övervägande inför litteraturstudien fannsoch det sågs ingen risk för skada hos tredje part. Alla inkluderade artiklar skulle redovisa etiskt godkännande.
Resultat: 11 artiklar inkluderades i studien, resultatet formades under tre
huvudteman, att stå inför en surrealistisk situation, att hantera en svår situation och att finna mening i situationen.
Slutsats: Operationssjuksköterskan upplevde ingreppet som psykiskt utmanande
och brist på stöd från kollegor. Kränkande behandling av kirurger och brist på erfarenhet och kunskap om ingreppet påverkade hur operationssjuksköterskan hanterade situationen. Operationssjuksköterskorna såg det som sitt ansvar att bevara donatorns värdighet genom hela förloppet och fann därmed mening i en svår situation.
Nyckelord
Nyckelord: Arbetsmiljö, Operationssjuksköterska, Organdonation, Teamarbete,
Upplevelser, Värdighet
Tack
Stort Tack till Maria Henricson för handledning under denna uppsats, för insiktsfull och konstruktiv feedback under processen. Tack till handledningsgruppen bestående av Malena Lindstedt, Frida Helmer och Anna Fransson för stöd och återkoppling samt tack till Forskningsbiblioteket på Länssjukhuset Ryhov för guidning i sökstrategi och tillhandahållande av artiklar.
Abstract
Background: Organ procurement surgery is a complex operation that places high
demands on the perioperative nurse. In Sweden the donation process is govenerd by laws and rules. A position from the patient or the next-of-kin is crucial for the process to begin. In the operation room this means teamwork from several diffrent hospital with different professions present and the role of the perioperative nurse is to participate and assist during the procedure. The main responsibility of the perioperative nurse is the care for the donor with focus on dignity, integrity and respect. There are few studies on how the perioperative nurse experiences the procedure and it is important to review existing research to get an overall picture.
Aim: The aim of the study was to describe perioperative nurses experiences of
participating during organ procurement where lifesupport is terminated.
Method: A qualitative systematic literature study with inductive approach.
Collected data was quality reviewed according to Critical Appraisal Skills Programme [CASP] (2006) and a thematic analysis was carried out according to Braun and Clarke (2006). Ethical considerations for the literature study exist and there was no risk of harm in third parties. All included articles would account for ethical approval.
Results: 11 articles were included in the study, the results were formed under three
main themes, facing a surralistic situation, to deal with a difficult situation and to find meaning in the situation.
Conclusion: The perioperative nurse experienced the procedure as psychologically
challenging and lack of support from colleagues. Abusive treatment from surgeons and lack of experience and knowledge of the procedure affected how the
perioperative nurse handled the situation. The perioperative nurse saw it as their responsibility to preserve the dignity of the donor troughout the process and thus found meaning in a difficult situation.
Keywords
Keyword: Dignity, Experiences, Organ procurement, Perioperative nurse,
Teamwork, work enviroment
Thanks to
Many Thanks to Maria Henricson for guidance during this essay, for insightful and constructive feedback during the process. Thank you to the supervision group
consisting of Malena Lindstedt, Frida Helmer and Anna Fransson for support and feedback and thank you to the Research Library at Ryhov County Hospital for guiding in search strategy and the provision of articles.
Innehållsförteckning
1 Inledning 1
2 Bakgrund 1
2.1 Donationsprocessen 1
2.2 Lagar och regler 2
2.3 Ställningstagande till organdonation 3
2.4 Fastställande av död 3
2.5 Teamarbete under organdonation 5
2.6 Operationssjuksköterskans roll 6
3 Teoretisk referensram 6
3.1 Etik och vårdande 6
3.2 Människovärde och Värdighet 7
4 Problemformulering 8 5 Syfte 8 6 Metod 8 6.1 Design 8 6.2 Urval 9 6.3 Datainsamling 10 6.4 Dataanalys 11 6.5 Forskningsetiska överväganden 12 7 Resultat 13
7.1 Att stå inför en surrealistisk situation 13
7.1.1 Att arbeta med förändrade villkor 14
7.1.2 Att få tid till förberedelse 14
7.1.3 Att stå inför en moralisk konflikt 15
7.2 Att hantera en svår situation 15
7.2.1 Att distansera sig 15
7.2.2 Att arbeta under press i högt tempo 16
7.2.3 Att se donatorn dö 17
7.3 Att finna mening i situationen 18
7.3.1 Att behandla donatorn med värdighet 18
7.3.2 Att ha kluvna känslor 19
8 Diskussion 19 8.1 Metoddiskussion 19 8.1.1 Design 19 8.1.2 Urval 20 8.1.3 Datainsamling 20 8.1.4 Dataanalys 21 8.1.5 Forskningsetiska överväganden 22 8.2 Resultatdiskussion 23
8.2.1 Att stå inför en surrealistisk situation 23
8.2.2 Att hantera en svår situation 25
8.2.3 Att finna mening i situationen 26
8.2.4 Slutsats 27 8.2.5 Kliniska implikationer 28 9 Referenser 29
Bilagor
Bilaga 1 - Sökmatris
Bilaga 2 - Kvalitetsgranskning
Bilaga 3 - Artikelmatris
1 Inledning
Årligen får 130 000 patienter runt om i världen nya organ, men det är knappt 10 % av det faktiska globala behovet av organ och tillgången varierar stort mellan länder (World Health Organisation, [WHO u.åA). Mortaliteten hos människor som väntar på transplantation är hög och är ett resultat av den akuta bristen och i vissa delar av världen leder det till en illegal och oetisk handel med organ (Dalal, 2015).
För patienter med organsvikt är transplantation en livräddande åtgärd. I
utvecklingsländer jämförs de höga kostnaderna för organtransplantation med vad resurserna kunde använts till för den större populationen. Organdonation är dock den enda långsiktiga behandlingen för patienter med organsvikt och bör inte jämföras med andra hälsofrämjande åtgärder (Persad, 2019). Enligt
Socialdepartementet (2015) är den ekonomiska vinsten av organdonation för samhället när organen kommer till nytta för mottagaren. Behovet av medicinsk behandling minskar och mottagaren av organet kan återgå till samhället med högre livskvalitet samt möjligheter att bidra genom förvärvsarbete. En organdonation är ett mer kostnadseffektivt alternativ för samhället, då en patient som genomgår dialys kostar samhället mer än vad en njurtransplantation gör (Persad, 2019).
I Sverige transplanteras cirka 800 organ och 1300 vävnader varje år, ändå avlider mellan 30–50 patienter årligen i väntan på ett nytt organ (Socialstyrelsen, 2020). Uttagning av organ sker på sjukhus som bedriver intensivvård runt om i landet (Socialstyrelsen, 2018). För att en donationsprocess ska påbörjas krävs ett samtycke från patient när denne var i livet och saknas det blir det närståendes uppgift att ta ställning.
När en organdonation sker kommer transplantationsteam från olika sjukhus för att delta under uttagningen av organ. För operationssjuksköterskan ställs krav på att fungera i ett okänt team (Smith et al., 2010) och få studier är riktade mot
operationssjuksköterskans upplevelser under organdonation (Bothamley, 1999). För operationssjuksköterskan börjar det som ett rutinmässigt ingrepp med en nedsövd patient, men under operationen avslutas de livsuppehållande åtgärderna (Smith et al., 2010).
2 Bakgrund
2.1 Donationsprocessen
Alla sjukhus i Sverige som bedriver akutsjukvård med kompetens inom intensivvård skall inneha kompetens att identifiera och utföra donationsoperationer. Sverige är indelat i sex donationsregioner där varje region har en regional donationsansvarig
läkare (rDAL) och regionalt ansvarig donationssjuksköterska (rDAS) samt lokala DAL och DAS på plats på sjukhusen (Socialstyrelsen, 2018).
Själva transplantationsoperationen till mottagaren av organet sker på endast fyra sjukhus runt om i landet, som är uppdelat på tre transplantationsregioner. Södra regionen är kopplade till Skånes Universitetssjukhus i Lund och Malmö, västra och norra Sverige är anslutna till Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg och OFO (Organisation för Organdonation) Mellansverige har Huddinge och Akademiska i Uppsala som huvudsjukhus (Socialstyrelsen, 2018).
När en potentiell organdonator identifierats och samtycke inhämtats så kontaktas donationskoordinatorn på respektive transplantationssjukhus som har ett
samordnande ansvar att samla in data och sköta kommunikationen mellan intensivvårdsenheten och donationsverksamheten (Socialstyrelsen, 2021).
Mottagare ska identifieras, prioriteras och matchas med donatorn (Lilly & Langley, 1999). Flera faktorer ska matcha en donator med mottagare, blod-typning,
transplantationsantigen, donatorspecifika antikroppar och storlek, något som kan vara särskilt svårt när det gäller barn (Austin et al., 2018).
De organ som kan doneras och transplanteras i Sverige är njure, lever, lunga, hjärta, bukspottkörtel och tunntarm. Vävnader som tas tillvara är framför allt hud,
hjärtklaffar, benvävnad och hornhinnor (Socialstyrelsen, 2020).
2.2 Lagar och regler
I Sverige styrs donationsprocessen enligt Lag om Transplantation (2017), som reglerar hur organ och vävnader ska omhändertas och förbjuder kommersiell handel med organ. Lagen innefattar även att det är patientens inställning till donation som styr om ingreppet får genomföras. Om inget dokumenterat samtycke finns är det upp till närstående att ta ställning i frågan.
Beslut om donationsprocessen ska tas av ansvarig läkare eller annan läkare som fått uppdraget delegerat (Lag om transplantation, 2017). Svensk lagstiftning följer riktlinjer framtagna av WHO (2010) där rekommendationerna är att verksamheten kring organdonation skall ske utan påtryckning och av fri vilja, icke vinstdrivande för någon part i processen samt med respekt till den potentiella donatorn och dess närståendes önskemål. Efter fastställande av död hos en patient som vårdas i respirator får de medicinska insatserna fortsätta om det krävs för att bevara organ eller annat biologiskt material för transplantationsingrepp. Insatserna får inte pågå längre än 24 timmar, om det inte finns synnerliga skäl (Lag om kriterier för bestämmande av människans död, 2005).
År 2021 finns ett förslag på lagändring gällande organdonation hos Sveriges riksdag. Lagändringen innebär till exempel att närståendeveto mot att donation får
genomföras försvinner. Behov av stödjande behandling för aktuella organ avhandlas och utökar tid för medicinsk behandling efter död till 72 timmar. Lagförslaget ger också möjlighet till att sekretessbelagda uppgifter om organdonationer får lämnas mellan vårdgivare (Socialdepartementet, 2020).
2.3 Ställningstagande till organdonation
Ett ställningstagande till organdonation tas antingen av patienten tidigare i livet eller av närstående då ställningstagande saknas (Ågren Bolmsjö et al., 2006).Positivt eller negativt ställningstagande till organdonation påverkas av flera faktorer. Dels genom kunskapsbrist eller förutfattade meningar både om det egna jaget och de människor som finns på mottagarlista för organ. Det är även känslomässiga faktorer som ångest, både för döden och för att ångra beslut att inte donera organ,
upplevelser av den egna kroppen och dess integritet samt misstro mot vården. Även medias rapportering kan påverka hur en människa tänker angående organdonation (Lilja Andersson & Forsberg, 2014).
Det är viktigt att göra sin vilja känd, oavsett om beslutet är att donera eller inte donera. Därförfinns det donationskort som visar bärarens beslut till att donera sina organ efter sin död. För att vara helt säker på att vården får kännedom om
ställningstagande till donation bören anmälan till donationsregistret göras. Det kan göras av alla oavsett ålder, sjukdom eller levnadsvanor (Socialstyrelsen, 2019). När ställningstagande tillfaller de närstående är det viktigt att visa respekt för de närståendes beslut, oavsett om det innebär att organdonationen inte kommer genomföras och personal bör inte försöka påverka de närstående åt något håll (Flodén et al., 2011A; Forsberg et al., 2014). Det är svårt för närstående att förstå att patienten är avliden när de fortfarande kan se dem andas, hjärtat slår och kroppen fortfarande känns varm (Forsberg et al., 2014). Närstående var mer benägna att acceptera organdonation om patienten redan själv hade uttryckt sin önskan genom donationskort eller skrivit in sig i donationsregister (Jacoby & Jaccard, 2010). Att uttrycka den egna viljan inför närstående för att säkerställa att inga felaktiga beslut tas om dagen kommer, är betydelsefullt och underlättar för de efterlevande (Socialstyrelsen, 2019).
2.4 Fastställande av död
Fastställande av avliden person ska göras av läkare som är väl införstådd i förfarandet av fastställande av död (Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om kriterier för bestämmande av människans död, 2016). Det är av stor vikt att läkaren har rätt kompetens och kan identifiera en potentiell donator innan livsuppehållande behandling avslutas (Sanner et al., 2006).
Det finns två vedertagna organprocesser som används globalt. Dels är det Donation after Brain death (DBD), död efter primär hjärnskada och
Donation after circulatory death (DCD), död inträffar efter cirkulationsstillestånd (Bendorf et al., 2013; Socialstyrelsen, 2020). År 2019 registrerades 40 782 avlidna potentiella donatorer i världen, varav 39 109 genomgick organdonation, i kontrast med år 2020. Då registrerades 22 910 avlidna potentiella donatorer men endast 1235 togs tillvara som donatorer (WHO, u. åB). I Sverige är andelen organdonatorer som avlidit efter cirkulationsstillestånd ännu en försvinnande liten andel, då endast 11 faktiska donationer genomfördes under 2020 (Socialstyrelsen, 2021).
Diagnosen hjärndöd är ett oåterkalleligt tillstånd som uppstår av intrakraniellt ökat tryck orsakat av en blödning eller av extrakraniell orsak som oftast beror på påverkan på blodcirkulationen som leder till otillräcklig blodförsörjning av hjärnan (Spinello, 2015).
Det finns en global definition på diagnosen hjärndöd, där riktlinjerna för diagnos är medvetslöshet utan smärtrespons, stela pupiller, frånvaro av ansiktsreflexer vid stimulering, samt utebliven spontanandning (Greer et al., 2020). Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om kriterier för bestämmande av människans död (2016) beskriver samma kriterier samt att en neurologisk undersökning ska genomföras med minst 2 timmars mellanrum. Alla kriterier skall vara uppfyllda samt alternativa förklaringar som förgiftning, läkemedelspåverkan eller hypotermi ska tas med i bedömningen (Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om kriterier för bestämmande av människans död, 2016; Spinello, 2015, Greer et al., 2020). Även en radiologisk undersökning, CT Angiografi genomförs för att kontrollera om blodförsörjningen till hjärnan är avbruten och på så vis kan döden fastställas (Flodén et al., 2011A; Taylor et al., 2014).
På grund av brist på organ har även DCD blivit godkänd som kriterium för donation (Jericho, 2019). Det är när död uppstår efter cirkulationsstopp, som till exempel ett oväntat hjärtstopp eller när livsuppehållande åtgärder avbryts under pågående intensivvård (Iyer & Dhital, 2020). Om ansvarig läkare efter en grundlig medicinsk bedömning ser att patienten ej har nytta av intensivvårdsbehandling utan endast förlänger döendet fattas beslut om att avsluta livsuppehållande åtgärder samt se över ställningstagande gällande organdonation. Efter att livsuppehållande åtgärder stängts av skall döden inträffa inom tre timmar för att donation skall vara möjlig. När cirkulationen upphört avvaktar läkaren i fem minuter och om ingen cirkulation eller andningsrörelser noteras dödförklaras patienten (Socialstyrelsen, 2021). DCD är inte accepterad som kriterium för donation i flera länder (Dominiguez-Gil, 2019), och ses som en kontroversiell process för donation. Processen ifrågasätts etiskt på flera håll då patienten har drabbats av permanent skada i cirkulation och respiration, men uppfyller inte kriterium för diagnosen hjärndöd (Iyer & Dhital, 2020; Jericho, 2019).
Den potentiella organdonatorns kropp hålls fortsatt i ventilator tills att operationen för att avlägsna organ genomförs och fokus blir att bevara vitaliteten hos organen (Forsberg et al., 2014). Perspektivet ändras från att vårda en patient till att fokusera på vården av en kropp och möjliga mottagare (Flodén et al., 2011A). Det möjliggör organdonation och vårdandet av donatorn görs med största värdighet både gentemot donatorn och närstående (Flodén et al.,2011A; Forsberg et al., 2014).
2.5 Teamarbete under organdonation
Det är emotionellt utmanande och ett stort ansvar att vårda en potentiell
organdonator och något somkräver ett gott teamarbete (Flodén et al., 2011A). Flera åtgärder görs för att säkerställa en värdig vård av donatorn, där alla professioner från röntgen, intensivvårdspersonal till operationspersonalen är delaktiga. Operationsteamet blir ibland erbjudna att komma till Intensivvårdsavdelningen innan operationen för att få veta mer om donatorn och eventuellt träffa närstående. Därefter följer operationsteamet donatorn in till operationssalen (Forsberg et al., 2014).
Det finns flera professioner närvarande i operationssalen under ett ingrepp, det är opererande kirurg, assisterande kirurg, operationssjuksköterska,
narkossjuksköterska, anestesiläkare och undersköterskor (Göras et al., 2019).
När en donation ska ske kommer kirurgteam från de aktuella
transplantationssjukhusen för att delta i uttagningen av respektive organ. Det innebär att operationssjuksköterskan ställs inför en situation där många personer befinner sig i operationssalen och hen skall fungera i ett helt nytt och okänt team, samtidigt som själva operationen är under tidspress med mycket tekniska moment och kan pågå i flera timmar (Smith et al., 2010). Enligt Lilly och Langley (1999) finns det flera fördelar att ha ett möte med teamet från andra sjukhus och
operationsteamet innan operationen påbörjas. All inblandad personal kan då skapa kontakt och presentation bland teammedlemmarna, vilka organ de respektive teamen ska omhänderta och möjlighet att diskutera eventuella orosmoment eller frågor teammedlemmarna kan ha om ingreppet (Lilly & Langley. 1999).
Anestesisjuksköterskan är med under organdonationen för att hålla organen stabila under operationen genom fortsatt ventilatorbehandling, intravenösa vätskor och läkemedel. Anestesiläkemedel är inte nödvändiga under operationen när donatorn är avliden, däremot används paralytiska medel för att relaxera bukmuskulatur. Efter att aortan är avstängd finns inget behov av att ventilera patienten mer och
anestesisjuksköterskan behövs inte längre under operationen (Lilly & Langley, 1999).
När organen är uttagna packas de i transportlådor och transplantationsteamet lämnar salen för transport tillbaka till sjukhuset där mottagaren väntar. Donatorn sutureras ihop och operationssjuksköterskan och undersköterskor ansvarar för att göra iordning kroppen och ta bort eventuell kvarvarande utrustning (Smith et al., 2010). De närstående får därefter möjlighet att ta farväl på annan avdelning eller kapell (Socialstyrelsen, 2020).
2.6 Operationssjuksköterskans roll
Operationssjuksköterskan är en del av teamet kring patienten och har ett formellt ansvar att leda och organisera arbetet inne på operationssalen (Riksföreningen för Svensk Operationssjukvård och Svensk Sjuksköterskeförening, [RFOP] 2020). Det innebär att operationssjuksköterskan förväntas planera arbetet för det dagliga operationsprogrammet samt ge förutsättningar till en god arbetsmiljö för kollegor (Arbetsmiljölagen, 1977; Dåvøy et al., 2012).
Ett av operationssjuksköterskans huvudsakliga ansvar gentemot patienten i operationssalen är omvårdnad och att bevara patientens värdighet, integritet och respekt genom hela ingreppet (Cleiren & Van Zolen, 2002; RFOP, 2020). Även en avliden donator förtjänar samma respekt och omvårdnad som en levande, då döden ej bör vara en markör för att personen slutar att ta skada (Koppelman, 2003).
Tidigare studier gjorda i ämnet berör endast intensivvårdssjuksköterskans perspektiv (Flodén et al., 2011A; Forsberg et al., 2014) och få studier är riktade mot
operationssjuksköterskans upplevelser (Bothamley, 1999).
Operationssjuksköterskan assisterar under operationen där organ avlägsnas på samma sätt som vid ett annat ingrepp med en nedsövd patient men under operationen avslutas de livsuppehållande åtgärderna och patienten på
operationsbordet slutar andas (Smith et al., 2010). Hjärtat slutar slå och kroppen blir kall (Lag om kriterier för bestämmande av människans död, 2005), vilket gör döden påtaglig. Tystnaden som följer efter avslutat respiratorstöd och personal som successivt lämnar salen bidrar till att operationssjuksköterskan inser att patienten på operationsbordet är avliden (Bothamley, 1999).
3 Teoretisk referensram
3.1 Etik och vårdande
Ordet etik härstammar från grekiskans Ethos, som betyder karaktär, sedvänja och värderingar hos individer och kulturer (Merriam-Webster, u.å).
Sjuksköterskan ställs dagligen inför situationer som kräver ställningstagande till etiska värden och normer. Att lindra lidande, respektera självbestämmande, integritet, värdighet och människovärde och att behandla alla människor rättvist är värden och normer i International Council of Nurses [ICN] (2017). Den etiska koden för sjuksköterskor är grundläggande för sjuksköterskans etiska handlande i sin profession. Dessa värden utgår från de etiska principerna att göra-gott och att inte skada (Beauchamp & Childress, 2001) som är en del av de etiska värdena som ligger till grund för Hälso-och sjukvårdslagen [HSL] (2017). Det ger
operationssjuksköterskan stöd i att veta hur hen skall utföra sitt arbete på ett professionellt sätt med patientens bästa i fokus (ICN, 2017).
Vid organdonation då livsuppehållande åtgärder avslutas (Smith et al., 2010) uppstår det etiskt dilemma hos operationssjuksköterskan då ingreppet går emot ett av de grundläggande ansvarsområdena inom omvårdnad som är att återställa hälsa (ICN, 2017).
3.2 Människovärde och Värdighet
Alla människor har samma värde och rätt till lika vård oberoende av ställning i samhället, oavsett kön, etnisk tillhörighet, religion, sexuell läggning eller funktionsvariation (HSL, 2017; Universal Declaration of Human Rights, 1948). Värdet kan aldrig tas ifrån en människa oavsett om människan är i livet eller efter döden, då döden ej är en markör för att patienten slutar ta skada (Koppelman, 2003). Värdet kan kränkas av operationsteamet genom att inte ta hänsyn till patientens egen vilja och inte låta patienten ha möjlighet att påverka sitt liv eller vad som händer med den egna kroppen (Von Post, 1996).
När en donationsprocess startas är det därför viktigt att säkerställa att donatorns vilja följs och att inget ingrepp sker på donatorns kropp utan godkännande. Enligt RFOP (2020) är det operationssjuksköterskans ansvar att säkerställa att donatorn behandlas med värdighet och respekt. Att behandlas med värdighet är en viktig faktor för att motverka känslor av försummelse, både för donatorn och närstående (Edlund & Lindwall, 2017).
Operationssjuksköterskan kan uppleva sin värdighet kränkt genom upplevelsen av att inte ta sitt ansvar. Det kan vara i situationer där operationssjuksköterskan blir åskådare till en kränkning eller är delaktig i en vård som inte är accepterad av patienten (Edlund & Lindwall, 2017).
4 Problemformulering
Organdonation är en annorlunda operation då flera olika operationsteam finns i operationssalen och att samarbeta med ett helt nytt team ställer höga krav på operationssjuksköterskan. Under operationen avslutas patientens livsuppehållande åtgärder vilket ger etiskt dilemma hos operationssjuksköterskan om viljan att göra gott och rädda liv.
Den fysiologiska döden hos en hjärndöd patient är i dissonans med en patient med en varm kropp och ett hjärta som fortfarande slår.
Operationssjuksköterskan kan ha svårt att förstå att en patient som uppfattas som levande faktiskt är död vilket kan skapa en situation med tvivel och svårigheter att vårda donatorn med den värdighet som förtjänas.
Tidigare forskning om upplevelser av organdonation är mer riktad mot intensivvårdssjuksköterskan och det är få studier som har fokus på
operationssjuksköterskans upplevelser. Det är av stor vikt att sammanställa den forskning som finns kring operationssjuksköterskans upplevelser av att delta vid organdonation för att få ett helhetsperspektiv av arbetsmiljö och
operationssjuksköterskornas hälsa och välmående.
5 Syfte
Syftet var att beskriva operationssjuksköterskans upplevelser av att delta under organdonation där livsuppehållande åtgärder avslutas.
6 Metod
6.1 Design
Studien som genomfördes var en kvalitativ systematisk litteraturstudie. Syftet med en systematisk litteraturstudie är att identifiera, värdera och sammanställa fynd i befintliga relevanta studier för att få bästa möjliga information om det aktuella ämnet (Bettany-Saltikov & Mcsherry, 2016). Denna litteraturstudie syftade till att sammanställa tillgänglig forskning kring operationssjuksköterskans upplevelse av att delta under organdonation där livsuppehållande åtgärder avslutas. En systematisk litteraturstudie följer en vetenskaplig struktur som ska motverka partiska och
slumpmässiga slutsatser i resultatet (Bettany-Saltikov & Mcsherry, 2016; Rosén, 2017).
Kvalitativ metod valdes då syftet med studien riktas mot upplevelser av det valda området. För att skapa förståelse för människors upplevelser krävs studier av
kvalitativ art för att få en subjektiv bild genom intervju eller berättelser (Polit & Beck, 2012).Litteraturstudien var av induktiv ansats, vilket innebär att dataanalysen görs förutsättningslöst och utgår ifrån innehållet i de valda artiklarna utan
förutbestämda teorier om det slutgiltiga resultatet (Elo & Kyngäs, 2008; Hsieh & Shannon, 2005).
6.2 Urval
Med hjälp av PEO-modellen analyserades syftet med studien som var att beskriva operationssjuksköterskans upplevelser av att delta under organdonation där livsuppehållande åtgärder avslutas, se tabell 1. PEO står
för Population, Exposure och Outcome och är en modell för att forma inklusions- och exklusionskriterier för att identifiera relevanta sökord
(Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). För att specificera vilken typ av artiklar som inkluderas i studien uppmanar Bettany-Saltikov & McSherry (2016) att “Type of study” läggs till i PEO-modellen.
Vid testsökning med begränsning år 2010–2020 framkom det att
forskningsunderlaget var begränsat. Då det var operationssjuksköterskans upplevelse som syftet riktades mot ansågs att även äldre artiklar var av intresse. Därav valdes det att inte avgränsa ett specifikt tidsintervall utan alla studier som svarade på syftet inkluderades i litteraturstudien. Kvantitativa artiklar exkluderades då de inte är lika djupgående i människors upplevelse utan fokuserar mer på samband och beskrivande analys (Billhult, 2017; Polit & Beck, 2012). Artiklar skrivna på annat språk än engelska exkluderades.
Tabell 1.
PEO(T) Inlusionskriterier Exklusionskriterier Sökord
P = population Operationssjuksköterskor Operationssjuksköterskor verksamma i perioperativt arbete Intensivvårds-sjuksköterskor, anestesisjuksköterskor Perioperative nurse, perioperative care E = Exposure Organdonation där livsuppehållande åtgärder avslutas Organdonationer där multipla organ är aktuella för donation.
Levande donator Organ and Tissue harvesting, organ procurement
O = Outcome
Upplevelse att delta vid organdonation då livsuppehållande åtgärder avslutas Operationssjuksköterskans perspektiv Övrig personal i operationsteamet Perceptions, Attitudes, opinion, experience, view, reflection, beliefs T = Type of study Kvalitativa studier, etiskt granskade, skrivna på engelska, Peer Review, ingen begränsning gällande publicerings år. Kvantitativa studier, studier skrivna på annat språk än engelska Qualitative, Interview
6.3 Datainsamling
Inför litteraturstudien tog författarna kontakt med Forskningsbiblioteket på Länssjukhuset Ryhov för handledning i databassökning samt stöd i att formulera lämpliga sökord till ämnet. Inledande sökningar genomfördes
i Cinahl och Pubmed. Cinahl är en databas som innehåller artiklar kopplade till omvårdnad och innehåller referenser till mer än 5400 tidskrifter. Pubmed är en större databas med mer än 25 miljoner referenser och riktas mot medicin och omvårdnad (Karlsson, 2017). I Pubmed användes relevanta meshtermer och i Cinahl Heading kombinerades med fritext och på så sätt identifierades relevanta artiklar. Sökorden kombinerades med hjälp av booleska termer AND och OR. Termen AND möjliggör att flera sökord kan kombineras och avgränsar sökningen, OR expanderar sökningen och ökar sensitiviteten i sökningen (Karlsson, 2017). Sökordet Perioperative nurs* användes med trunkering för att få med alla ord med samma rot. Trunkering används när sökning genomförs på ett ord som kan ha flera ändelser för att bredda sökningen (Karlsson, 2017).
Primärsökning utfördes i Pubmed och Cinahl, (se bilaga 1). Utifrån resultatet identifierades 32 artiklar som utifrån rubrik ansågs relevanta. Bland resultatet fanns 11 dubbletter, och efter genomgång återstod 21 unika artiklar som valdes ut för granskning av abstract. Utifrån en manuell sökning i de funna artiklarnas
referenslistor identifierades ytterligare tre artiklar efter titel. Endast en av artiklarna i den manuella sökningen hade abstract och valdes ut för vidare granskning.
Artiklarna delades upp lika mellan författarna och artiklarnas abstract granskades, vid osäkerhet om artiklarnas relevans diskuterades abstract mellan författarna. Artiklar som ej svarade mot syftet exkluderades. Artiklar som ej fanns tillgängliga beställdes via Forskningsbiblioteket på Länssjukhuset Ryhov.
Totalt 20 artiklar lästes i sin helhet för att säkerställa relevans mot syftet i litteraturstudien. 11 artiklar exkluderades därefter på grund av bristfällig metodredovisning eller att de var review-artiklar. Därefter genomfördes en sekundärsökning i Psychinfo, Amed och Cochrane, utan att hitta några nya unika träffar. Genom manuell sökning i Pubmed med primärsökningens sökord hittades 109 relaterade artiklar till en av de kvalitetsgranskade artiklarna. Av dessa identifierades två nya artiklar som var relevanta mot syftet.
Kvalitetsgranskning av artiklarna genomfördes utifrån (CASP) (2018). Det är ett granskningsverktyg för kvalitativ forskning med tio frågor kopplade till design, metod, etik och trovärdighet. Kvalitetsgranskning utförs för att risk för slump, systematiska fel eller subjektiva värderingar som kan påverka slutsatserna i en systematisk litteraturstudie utesluts (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Enligt Long et al. (2020) bör ej ett kvalitets-granskningsinstrument värderas utifrån poäng gällande positiva eller negativa svar utan väsentliga inklusionskriterier och
exklusionskriterier bör ha bestämts på förhand. Författarna värderade etisk medvetenhet, att resultatet svarade på syftet och ett tydligt redovisat
tillvägagångssätt för urval och datainsamling högt vid kvalitetsgranskning. Fanns det ej redovisat sågs artikeln ha låg kvalitet och därmed exkluderades.
Utifrån kvalitetsgranskningsinstrumentet värderades artiklarna genom att om utfallet blev enbart jakande svar sågs artikeln vara av hög kvalitet, vid upp till två nej/vet ej värderades artikeln vara av medel kvalitet, och mer än tre nej/vet ej gav låg
kvalitet.Författarna kvalitetsgranskade 11 artiklar, fem av artiklarna hade medel kvalitet och sex var av hög kvalitet (se bilaga 2). Alla 11 artiklar inkluderades i litteraturstudien (se bilaga 3). Av de 11 artiklarna var sju från Australien, en från USA, en från Kanada, en från Taiwan och en från Italien.
6.4 Dataanalys
Litteraturstudier ska genomföras och rapporteras så att det tydligt redovisas hur materialet tagits fram (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU], 2020). Innehållet analyserades utifrån en tematisk analys av Braun och Clarke (2006). En tematisk analys är en kvalitativ metod för att analysera insamlade data och identifiera teman utifrån texten. Fördelen med analysmetoden är att den är flexibel och möjliggör fri tolkning (Braun & Clarke, 2006).
Analysen utgår ifrån fem steg. Steg ett är att bekanta sig med materialet. Det är ett mycket viktigt steg där fokus läggs på artikelns resultat för att få en djup förståelse för innehållet. Båda författarna läste igenom alla 11 artiklar i sin helhet, därefter lästes resultatet upprepade gånger och relevanta stycken som svarade på syftet med litteraturstudien markerades. Steg två innebär att identifiera nyckelfynd i alla artiklarna som besvarar syftet, samt att koda materialet. Författarna gick gemensamt igenom materialet och identifierade nyckelfynd i de markerade styckena som handlade om operationssjuksköterskans upplevelse.
Nyckelfynden tolkades och formulerades till koder. Under steg tre analyserades koderna och formades till underteman. Efter första delen av processen fanns åtta underteman. Ett tema fångar essensen i texten som är relevant i förhållande
till syftet och behöver ej vara återkommande i merparten av datamaterialet (Braun & Clarke, 2006). Koderna kontrollerades åter mot nyckelfynden och justerades. Varje undertema utformades till en text som lästes upprepade gånger av författarna samt granskades av handledare. Steg fyra innebar att de identifierade teman sågs över och text flyttades om och reviderades vid behov. I femte steget definierades och
namngavs teman, se tabell 2. Utifrån analysen formades tre huvudteman och åtta underteman, se tabell 3.
Tabell 2. Exempel på analysprocessen
Nyckelfynd Kodning Undertema Huvudtema
Operationssjuksköterskorna upplevde att de hade skyldighet att förse donatorn med respekt, bibehålla värdighet, upprätthålla donatorn och hens familjs rättigheter och bidra med lämplig person-centrerad vård. (3) Känsla av ansvar att bibehålla respekt och värdighet gentemot donatorn och närstående, ansvar att utföra personcentrerad vård Att behandla donatorn med värdighet Finna mening i situationen
6.5 Forskningsetiska överväganden
Forskning på människor regleras enligt Lag om etikprövning av forskning som avser människor (2019) och lagen reglerar bland annat forskning som kan påverka deltagaren fysiskt eller psykiskt. Ett formulär utformat av Etikkommittén Sydost (2020) för etisk egengranskning har använts inför att litteraturstudien påbörjades. Då svaret på de sex inledande frågorna var nej, föll ej litteraturstudien under Lag om etikprövning som av forskning avser människor (2019) och därmed behövdes ej etikprövning genomföras (se bilaga 4).
Alla artiklar som inkluderades i studien hade etiskt godkännande och etiska överväganden var redovisade.
Vid litteraturstudier kunde begränsning i språk, metodologiska kunskaper och feltolkning påverka bedömningen av de artiklar som ingår (Kjellström, 2017). Det var viktigt att ha ett kritiskt förhållningssätt och att all data som svarade på litteraturstudiens syfte inkluderades i analysen utan att egna intressen eller åsikter färgade resultatet (Rosén, 2017). Ingen av författarna hade engelska som modersmål men båda behärskade språket väl, därför ansågs risken för feltolkning av artiklar skrivna på engelska liten. Alla engelskspråkiga studier inkluderades oberoende om resultaten inte var samstämmiga.
Författarna hade endast teoretisk förförståelse om ämnet och hade inte deltagit under organdonation. Författarna var bekanta med donationsregistret och hade tagit ställning till organdonation men hade ingen personlig erfarenhet av donation av organ. Genom en föreläsning underspecialistutbildning fanns en akademisk förförståelse för det valda ämnet men ingen klinisk kunskap om ingreppet.
7 Resultat
Resultatet var baserat på 11 kvalitativa intervjustudier. Dataanalysen ledde fram till tre huvudteman, att stå inför en surrealistisk situation, att hantera en svår situation och att finna mening i situationen.
Tabell 3.
Huvudtema Undertema
Att stå inför en surrealistisk situation Att arbeta med förändrade villkor Att få tid till förberedelse
Att stå inför en moralisk konflikt Att hantera en svår situation
Att distansera sig
Att arbeta under press i högt tempo Att se donatorn dö
Att finna mening i situationen Att behandla donatorn med värdighet Att ha kluvna känslor
7.1 Att stå inför en surrealistisk situation
Organdonation utmanade operationssjuksköterskorna då ingreppet ofta kom hastigt och gav lite tid för förberedelse. De visste inte vad de skulle möta när de klev in i operationssalen, vilket gav nervositet och svårt att prioritera.
och hela situationen kändes surrealistisk. De kände även en moralisk konflikt gällande att operera på en avliden patient.
7.1.1 Att arbeta med förändrade villkor
Operationssjuksköterskorna upplevde situationen inne på operationssalen vid en organdonation som surrealistisk och det ledde ofta till upprörda känslor (Gao et al., 2020a; Wang & Lin, 2009). Ingreppen pågick under lång tid och resulterade i fysisk utmattning som förstärktes av intensiteten och traumat de upplevde (Gao et al., 2020a; Gao et al., 2020b; Perrin et al., 2013; Regehr et al., 2004).
Operationssjuksköterskorna upplevde miljön inne på operationssalen som primitiv och ingreppet beskrevs som skoningslöst och grymt. De jämförde känslan med att vara en slaktare som tar organ från ett offer (Perrin et al., 2013; Wang & Lin, 2009).
Svårigheter uppkom gällande att uttrycka åsikter kring ingreppet och att finna stöd hos kollegor, vilket gjorde att operationssjuksköterskorna kände en utsatthet under ingreppet (Smith et al., 2015). En önskan om att väcka en medvetenhet kring den ensamhet som hela situationen förde med sig kändes omöjlig att delge kollegor och ledning som själva inte deltagit under en organdonation (Perrin et al., 2013).
7.1.2 Att få tid till förberedelse
En organdonation kunde komma hastigt in i planeringen och ofta under jourtid, vilket operationssjuksköterskorna upplevde gav lite tid för förberedelse eller möjlighet att ventilera känslor inför ingreppet med kollegor (Regehr et al., 2004; Smith et al., 2015). Organisatoriska faktorer som bemanning och jourtid påverkade möjligheten att motsäga sig att delta under organdonation vilket ledde till stress (Smith, 2017). Operationssjuksköterskorna upplevde att de behövde tid att förbereda sig både känslomässigt och tekniskt på vad som skulle ske inne på salen, då det gav bättre förutsättningar för att kunna hantera de emotionella svårigheter som kunde uppkomma (Carter-Gentry & McCurren, 2004; Gao et al., 2020c). Det ingav en nervositet då operationssjuksköterskorna kände sig oerfarna, vilket de inte vågade berätta för det övriga teamet. De visste inte vad de skulle vänta sig eller hur de skulle prioritera (Gao et al., 2020b; Smith et al., 2015; Smith, 2017).
Traumat att delta upplevdes mer intensiv när det var första gången för operationssjuksköterskor att assistera under ingreppet, även om de hade lång
erfarenhet inom operationsvård (Bani et al., 2019; Gao et al., 2020b). För att minska arbetsbelastningen som också framkallade stress och ångest hos
operationssjuksköterskorna uttrycktes ett behov av mer personal på salen. För att förbättra upplevelsen i framtiden önskades ökad respekt och stöd under ingreppet (Gao et al., 2020a; Smith et al., 2015).
7.1.3 Att stå inför en moralisk konflikt
Det fanns en konflikt mellan moral och arbetsansvar. Det var svårt att undvika känslan av medkänsla och rädsla när operationssjuksköterskorna deltog vid organdonation, trots att de dagligen assisterade kirurger vid andra ingrepp och var vana att se mänskliga organ (Wang & Lin, 2009). De kände ett ansvar att
operationsförloppet skulle genomföras på ett korrekt sätt. Känslor som ilska, sorg och hjälplöshet och personliga åsikter om organdonation kunde påverka
operationssjuksköterskornas upplevelse av situationen (Carter-Gentry & McCurren, 2004)
Operationssjuksköterskorna kände en osäkerhet när donatorn kom in på
operationssalen och var diagnostiserad som avliden men fortfarande såg levande ut. Ibland reagerade donatorn vid förflyttning vilket förstärkte osäkerheten ytterligare om donatorn verkligen var avliden (Perrin et al., 2013; Regehr et al., 2004). Operationssjuksköterskorna kände en moralisk konflikt i att operera på en avliden patient. De kände sig obekväma med att delta då det krockade med deras egna åsikter om att det är respektlöst att utföra ingrepp på en avliden kropp (Smith et al., 2015). I vanliga fall arbetade de för att rädda liv men nu gjorde de motsatsen. Det fanns en gråzon gällande begreppet hjärndöd och operationssjuksköterskorna ifrågasatte vad det var anestesisjuksköterskan injicerade i donatorn och varför donatorn behövde smärtstillande om hen var avliden (Regehr et al., 2004). Kulturellt förankrade faktorer och brist på erfarenhet att utföra omvårdnad på en avliden kropp försvårade situationen (Gao et al., 2020a; Smith et al., 2015).
Även om operationssjuksköterskorna uttryckte personliga skäl baserade på religiösa, moraliska eller etiska aspekter fanns ingen möjlighet att få undgå att delta (Smith, 2017). Samvetskval uppkom även kring om vem som skulle vilja ta ens plats om de själva vägrade, att utsätta kollegor för upplevelsen var inte heller något de önskade (Smith, 2017) Det fanns en vilja att göra det rätta gentemot donatorn, mot
arbetsplatsen och kollegor samt att utföra sina uppgifter korrekt (Smith, 2017).
7.2 Att hantera en svår situation
Operationssjuksköterskorna upplevde en stress i samband med ingreppet på grund av höga förväntningar från transplantationsteamen, ineffektivt arbete och ingreppets snabba förlopp. Att distansera sig från donatorn var ett sätt att hantera situationen och betydelsen av en god kommunikation belystes.
7.2.1 Att distansera sig
Operationssjuksköterskorna vittnade om olika sätt att hantera situationen på operationssalen när organdonationen genomfördes. Genom att avpersonifiera donatorn och inte se hen som en hel person, kognitivt omvärdera situationen och trycka undan egna känslor av händelsen kunde de lättare ta sig igenom ingreppet
(Gao et al., 2020a; Gao et al., 2020b; Regehr et al., 2004; Smith et al., 2015). Det krävdes för att kunna arbeta effektivt och minimera känslor av skuld, rädsla och sorg (Bani et al., 2019). Att se vikten av sina arbetsuppgifter högre än sina egna känslor gjorde det lättare att fullt fokusera på uppgiften och vara professionell (Carter-Gentry & McCurren, 2004; Smith et al., 2015).
Yngre donatorer och att se donatorns ansikte försvårade möjligheten att distansera sig (Carter-Gentry & McCurren, 2004). Om patienten tidigare vårdats av
operationssjuksköterskorna i någon annan vårdnivå var det svårare att hantera att patienten nu låg på operationsbordet och skulle ge sina organ. De kände en besvikelse och skuld över att inte ha kunnat rädda patienten (Carter-Gentry & McCurren, 2004; Smith, 2020; Wang & Lin, 2009).
Under ingreppet fanns ingen tid att ta itu med egna känslor, utan de kom i ett senare skede när tempot lugnat ner sig på salen (Bani et al., 2019;
Carter-Gentry & McCurren, 2004; Gao et al., 2020b).
7.2.2 Att arbeta under press i högt tempo
Att kommunicera med varandra på salen var ett bra sätt att motverka stress och i många fall upplevde operationssjuksköterskorna att ingreppet blev mer dramatiskt och stressat än vad som var befogat (Regehr et al., 2004; Wang & Lin, 2009).
Transplantationsteam från olika sjukhus kom för att hämta organ vilket medförde att operationssjuksköterskorna behövde samarbeta med, för dem, främmande kirurger och ofta kom flera team och ville hämta organ eller vävnader samtidigt (Bani et al., 2019; Regehr et al., 2004). Ibland tog transplantationsteamen med sig egna
instrument eller använde andra namn på instrument än vad de var vana vid, det ledde ofta till tekniska problem (Gao et al., 2020b; Gao et al., 2020c; Regehr et al., 2004). Stress, tekniker och operationsförlopp som operationssjuksköterskorna inte kände till samt bristande kommunikation mellan teamen bidrog till ineffektivt arbete (Gao et al., 2020b).
Operationssjuksköterskor upplevde att de hade höga förväntningar på sig då de hade flera kirurger samtidigt som vill ha deras hjälp och få sitt organ så snabbt som möjligt (Gao et al., 2020c; Regehr et al., 2004). Press under ingreppet var
oundvikligt, och operationssjuksköterskorna behövde hitta sätt att hantera pressen för att situationen skulle bli hanterbar (Wang & Lin, 2009).
De förstod att ingreppet krävde ett snabbt förfarande för att bevara organen men det ledde ofta till att atmosfären på operationssalen blev intensiv och nästintill aggressiv (Gao et al., 2020c; Perrin et al., 2013).
De blev respektlöst behandlade av transplantationsteamen, där i vissa fall kirurgerna kastat instrument på dem eller till och med sexuellt trakasserat
operationssjuksköterskorna. När de inte kände till instrument, operationsteknik eller hunnit med i kirurgens tempo, bidrog det till att operationssjuksköterskornas självförtroende sjönk och de kände sig okunniga (Gao et al., 2020b; Perrin et al., 2013; Regehr et al., 2004). Trots respektlös behandling på operationssalen kunde inte operationssjuksköterskorna lämna sin plats i det sterila fältet, vilket gjorde att hen upplevde ett stort behov av stöd ifrån andra kollegor (Perrin et al., 2013). Ibland kunde de inte minnas vad som hänt under ingreppet då hen var mentalt och fysiskt upptagen av det höga tempot. Det gjorde dem frustrerade (Gao et al., 2020a; Gao et al., 2020c).
7.2.3 Att se donatorn dö
Innan de livsuppehållande åtgärderna stängdes av upplevdes patienten vara nedsövd som vid en vanlig operation. När anestesisjuksköterskan stängde av åtgärderna och signalen att hjärtat inte längre slog hördes på salen upplevdes det som att donatorn avled en andra gång (Bani et al., 2019; Regehr et al., 2004). Då kirurgen stängde artärerna till hjärtat blev det påtagligt för operationssjuksköterskorna vad som skedde och det upplevdes svårt att se med egna ögon när hjärtat slutade slå (Bani et al., 2019; Wang & Lin, 2009). Båda dessa stunder under ingreppet upplevdes som svåra att medverka vid (Smith, 2020).
När donatorn genomgick organdonation efter DCD kände
operationssjuksköterskorna en skuld över att stå och vänta på att donatorns
cirkulation skulle upphöra efter att de livsuppehållande åtgärderna stängts av så att ingreppet kunde påbörjas. De var heller aldrig säkra på att ingreppet skulle bli av, då de inte kunde veta om donatorns cirkulation skulle upphöra inom tidsramen (Smith, 2020).
Operationssjuksköterskorna upplevde att det var svårt att se donatorn avlida och uttryckte en stor sorg för donatorn som oavsett vad de gjorde inte skulle överlevt (Gao et al., 2020a; Gao et al., 2020c; Wang & Lin, 2009). Det medförde känslor av förlust för dem själva (Gao et al., 2020a; Gao et al., 2020b).
Att vårda avlidna patienter var en ovanlig uppgift inne på operationssalen (Gao et al., 2020a; Wang & Lin, 2009). Variationen av kulturell syn på människokroppen, meningen med döden och organdonation påverkade hur operationssjuksköterskor förhöll sig till donation (Gao et al., 2020b). Relaterat till sin kulturs åsikter gällande döden och organdonation upplevde de att det var en utmaning att möta familjens sorg och samtidigt hantera sin egen (Gao et al., 2020a). Att ha en tro upplevdes kunde hjälpa att hantera de psykiska utmaningarna (Wang & Lin, 2009).
7.3 Att finna mening i situationen
Det var betydelsefullt att bibehålla donatorns värdighet genom hela ingreppet. Meningen med organdonation var att ge liv till någon annan och detta gjorde att operationssjuksköterskorna fann mening i situationen.
7.3.1 Att behandla donatorn med värdighet
Huvudsakligen upplevde operationssjuksköterskorna att processen hanterades professionellt av teamet och de kände en stolthet i att få finnas vid donatorns sida (Carter-Gentry & McCurren, 2004; Gao et al., 2020c). Operationssjuksköterskor upplevde att kirurgerna från transplantationsteamen var respektfulla och
omhändertagande och att de behandlade donatorn som vilken annan patient som helst som var i behov av vård (Regehr et al., 2004).
Under ingreppet upplevde operationssjuksköterskorna brist på respekt för donatorn från kirurgerna (Gao et al., 2020c; Regehr et al., 2004). De upplevde att kirurgen bara fokuserade på uppgiften att avlägsna organen och därefter lämnade kroppen utan att bry sig om donatorn eller att suturera såret på samma noggranna sätt som på en levande patient (Gao et al.,2020c; Wang & Lin, 2009). Det fanns en vilja hos operationssjuksköterskorna att anstränga sig vid omvårdanden av kroppen och få donatorn fin och återställd både för donatorns skull och ifall närstående önskade att se donatorn efter operationen (Regehr et al., 2004). Att utföra omvårdnad efter avslutad organdonation och att försöka dölja vad donatorn varit med om upplevdes svårt (Carter-Gentry & McCurren, 2004). Operationssjuksköterskorna uttryckte att det ibland inte fanns tid att utföra omvårdnaden på ett så värdigt sätt som de önskade då andra arbetsuppgifter väntade. Det upplevdes som en börda som strider mot deras tro om döden och livet efter (Smith et al., 2015).
Atmosfären upplevdes oseriös då opassande samtal och kommentarer förekom inne på operationssalen vilket resulterade i frustration och ilska hos
operationssjuksköterskorna (Gao et al., 2020c; Regehr et al., 2004). Ingreppets karaktär lockade till sig åskådare både i och utanför operationssalen, vilket aldrig hade accepterats om det varit en levande patient (Gao et al., 2020c).
Operationssjuksköterskorna såg det som ett stort problem då donatorn förtjänade bibehållen värdighet och bästa möjliga omvårdnad under hela förloppet (Gao et al., 2020b; Gao et al., 2020c; Smith et al., 2015). Genom att stanna inne på
operationssalen fullgjorde de sin plikt gentemot donatorn, genom att se till att donatorn var under god vård även efter att livsuppehållande åtgärder stängts av. Det fanns även ett behov av att ge stöd till kollegor, något de önskade att andra i teamet skulle känna samma ansvar för (Gao et al., 2020c).
7.3.2 Att ha kluvna känslor
Känslorna inför ingreppet beskrevs som extrema, då organdonation var den finaste gåvan en människa kunde ge samtidigt som utgången för donatorn blev värsta tänkbara (Carter-Gentry & McCurren, 2004). Operationssjuksköterskorna försökte ha ett positivt tankesätt då ingreppet skulle ske oavsett hur de kände inför
det. Förståelsen för att döden är en naturlig del av livet hjälpte dem att bearbeta händelsen (Wang & Lin, 2009).
Genom att rationalisera och att få visa tacksamhet gentemot donatorn försökte operationssjuksköterskorna finna mening med det som donatorn utsatts för, det underlättade hur de hanterade sina egna känslor under ingreppet (Regehr et al., 2004; Smith et al., 2015). Trots att det är väldigt känslosamt att se donatorn på operationsbordet, var den verkliga meningen med organdonation att kunna ta organ och ge dem till en döende patient (Wang & Lin, 2009). Att ha positiv syn på sin roll och vad de bidrog med gjorde operationssjuksköterskorna stolta över att delta vid organdonation (Gao et al., 2020a). Begrepp som skicklighet och
specialistkompetens lyftes fram som viktiga faktorer för att organen skulle hållas i så bra skick som möjligt och kunna gå vidare till mottagaren, vilket
operationssjuksköterskorna lade stor vikt vid (Wang & Lin, 2009).Vid slutet av operationen uppkom känslor av samhörighet och förståelse när omvårdnaden av donatorns kropp utfördes gemensamt på operationssalen (Perrin et al., 2013).
8 Diskussion
8.1 Metoddiskussion
8.1.1 Design
Initialt planerades studien att genomföras som en kvalitativ intervjustudie. En intervjustudie hade gett möjligheten att få en bild av hur upplevelsen av
organdonation är i den svenska kontexten och gett möjlighet till ny kunskap inom ämnet (Danielsson, 2017). Men då rådande situation med Covid-19 hade stor påverkan på operationssjukvården så fick planen revideras och genomföras som en systematisk litteraturstudie. Båda författarna hade utfört litteraturstudier på
kandidatnivå tidigare och var bekanta med processen samt att välbeprövade
metodböcker låg till grund för arbetet (Bettany-Saltikov & Mcsherry, 2016; Polit & Beck, 2012; Henricson, 2017a), vilket gav en styrka till litteraturstudien.
Syftet med litteraturstudien var att undersöka operationssjuksköterskans upplevelse av att delta under organdonation där livsuppehållande åtgärder avslutas. För att beskriva, förklara och fördjupa förståelsen för upplevelser användes kvalitativ metod. Alternativa metoder för att besvara syftet med studien kunde varit
fokusgrupper. Byte till kvantitativ metod hade krävt att syftet behövts formuleras om då det ej är möjligt att få svar på den subjektiva upplevelsen (Polit &
Beck,2012).
Syftet med kvalitativ forskning är holistiskt, vilket innebär att det är helheten som studeras (Willman et al., 2015). Fördelar med en systematisk litteraturstudie är att utifrån ett valt område identifieras och värderas all tillgänglig forskning. Det ger möjlighet till ny kunskap inom området och sammanställning av evidens (Polit & Beck, 2012). En induktiv ansats användes i litteraturstudien för att analysen skulle göras utan begränsningar och resultatet skulle formas utifrån analysmaterialet och ge möjlighet till en mer öppen analys (Henricson & Billhult, 2017).
8.1.2 Urval
Inför litteraturstudien fanns en oro att det begränsade antalet artiklar inom området skulle påverka trovärdigheten i slutresultatet, och därmed gjordes ingen begränsning i årtal för utgivande. Valet ansågs inte förhindra att kunna svara på studiens syfte som var operationssjuksköterskors upplevelser. Trots det resulterade den slutliga datainsamlingen i att inga artiklar äldre än 2004 inkluderades.
Föreliggande litteraturstudies inklusionskriterier formades efter analys av PEO(T), vilket gav god hjälp att analysera syftet. Att ha tydliga inklusions- och
exklusionskriterier är en styrka vid litteraturstudier och att enbart inkludera artiklar som var Peer-reviewed stärker trovärdigheten (Henricson, 2017b).
Initialt var både kvalitativ och kvantitativ forskning inkluderade, men då inga kvantitativa artiklar fanns representerade under de identifierade sökorden och då PEO(T) innehöll ett ställningstagande till typ av studie valdes kvantitativ forskning att exkluderas. De artiklar som exkluderades under processen hade en bristfällig metodredovisning eller så var det review-artiklar. Inklusionskriterier var att
artiklarna skulle vara skrivna på engelska och övriga språk exkluderades för att inte riskera att felaktig tolkning kunde uppstå om försök gjordes att översätta språk som författarna ej behärskade. Resultatet kan ha påverkats då relevanta studier kan ha utelämnats relaterat till språk. De inkluderade studierna skulle även vara Peer-review, vilket har betydelse för litteraturstudiens kvalitet (Henricson, 2017b).
Totalt inkluderades 11 artiklar i litteraturstudien, vilket författarna anser är på gränsen till ett för smalt sökresultat för att få ett pålitligt resultat, ett bredare underlag hade kunnat ge ett mer överförbart och trovärdigt resultat. Trots det anser författarna att syftet med litteraturstudien blev besvarat.
8.1.3 Datainsamling
När en litteraturstudie genomförs så skall all tillgänglig forskning inom området ingå och en svaghet med denna typ av studie är att relevanta artiklar riskerar att utelämnas under datainsamlingen (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016).
Sökorden utformades genom att fritextsökningar och meshtermer i olika kombinationer testades tills sökresultatet svarade på litteraturstudiens syfte. Vid primärsökningen fanns fortfarande artiklar som inte var aktuella för valt syfte då de hade ett annat perspektiv på organdonation. Det kan vara orsakat av att vid
användning av fritext blir sökningen mindre specifik och det kan ses som en svaghet i studien. Däremot gjordes flera sökningar i relevanta databaser och referenslistor genomsöktes efter studier som inte hade varit representerade under primärsökningen vilket stärker trovärdigheten. Under dessa sökningar återkom redan funna artiklar i hög grad vilket är ett tecken på sensitivitet och stärker trovärdigheten för
datainsamlingen (Henricson, 2017b). Sökningarna fortlöpte tills att författarna ej hittade några fler unika studier, och därmed ansågs sökresultatet vara mättat. Att uppnå specificitet är att säkerställa mättnad i sökresultatet och att inga icke indexerade studier riskerar att missas stärker litteraturstudiens trovärdighet (Henricson, 2017b).
Under datainsamlingen noterades att flertalet av artiklarna som fanns inom området var skrivna av samma författare och flertalet av studierna var begränsade till ett geografiskt område. Författarna har reflekterat kring utfallet, då det kan ha påverkat resultatet utifrån skillnader i kultur, arbetsmiljö och att utbildningsnivå hos
informanterna inte var redovisad. Då det fanns begränsat antal artiklar inom området var det inte möjligt att få den geografiska bredd som var önskvärt och det
identifierades ett behov av mer forskning inom området samt en större geografisk spridning för att få en större helhetsbild. Då inga artiklar inom området är utförda i Sverige eller Norden anser författarna att föreliggande studies resultat ej är
överförbart på den svenska kontexten.
8.1.4 Dataanalys
Författarna hade inte kvalitetsgranskat med hjälp av CASP (2018) tidigare vilket kunde ses som en svaghet med att använda instrumentet då det fanns risk för feltolkning. Men då det fanns tydliga anvisningar kopplade till punkterna i instrumentet och granskningen genomfördes gemensamt så ansågs det att kvalitetsgranskningen var pålitlig. Att kvalitetsgranskningen gjordes av båda författarna på samtliga artiklar samt att diskussion fördes ses som en styrka då det stärker trovärdigheten för genomförd litteraturstudie (Henricson, 2017b). Då det ej fanns redovisat vad som sågs som hög eller låg kvalitet i instrumentet formade författarna egna kriterier. Litteraturstudiens kvalitet styrs av kvalitet på de inkluderade artiklarna (Henricson, 2017b).
Författarna hade vetskap om att antalet artiklar som svarade på syftet var begränsat och om behov fanns att exkludera fler artiklar behövdes syftet ses över för att ge möjlighet att bredda sökningen. Vid kvalitetsgranskningen var det ingen artikel som erhöll låg kvalitet och exkluderades, författarna ansåg att de funna artiklarna
uppfyllde kraven på etisk medvetenhet och svarade på syftet och därmed inkluderades.
Alla inkluderade studier var utförda med hjälp av intervjuer, vilket underlättade analysprocessen då det insamlade materialet lättare kunde sättas i relation mot varandra (Henricson, 2017b). Genomförandet av Braun och Clarke (2006) beskrevs tydligt och då författarna ej använt denna typ av tematisk analys tidigare
underlättade det att det fanns en tydlig struktur i tillvägagångssättet samtidigt som analysmetoden var flexibel och passade för kvalitativ forskning. Risken med en flexibel tematisk analys är att analysen kan bli bristfällig och leda till diffusa teman (Braun & Clarke, 2006).
Författarna gick igenom alla fem steg och genomförde analysen tillsammans, vilket resulterade i en rigorös insamling av relevanta nyckelfynd. Underteman
kontrollerades och omformulerades flera gånger mot kodning och nyckelord för att klargöra att budskapet framkom. För att stärka trovärdigheten och
bekräftelsebarheten tog författarna hjälp av handledare och medstudenter för att granska analysprocessen och säkerställa att identifierade teman överensstämde med fynden i resultatet och svarade på syftet. Resultatet har reviderats och omformats under analysprocessens gång för att få nyckelfynd på rätt plats och säkerställa att funna teman inte skulle bli otydliga.
8.1.5 Forskningsetiska överväganden
Ämnet organdonation kunde väcka negativa känslor hos deltagarna i artiklarna som ingick i litteraturstudien och för att säkerställa att deltagarna hade givit samtycke till deltagande och var införstådda i studien de deltagit i var något författarna granskade extra noga under kvalitetsgranskningen. I de artiklar som inkluderades i analysen redovisades samtliga att urvalet skett genom att deltagarna anmält intresse för att delta eller via snöbollsurval. Deltagarna var anonyma och kunde avbryta sin medverkan närsomhelst.
Det går inte att helt utesluta att ingen förförståelse eller förutfattade meningar kan ha färgat datainsamlingen och resultatet (Polit & Beck, 2012). Författarna anser sig ha liten förförståelse till organdonation och bör inte ha styrt innehållet i resultatet åt ett specifikt håll. Under handledningstillfällen har handledare och medstudenter varit till stöd för att funnet material skall vara förankrat i data.
Då litteraturstudiens resultat är specifikt riktat mot organdonation som i sig är ett komplext ingrepp påverkar hur väl studien kan överföras i andra kontexter. Närmast är de situationer då patienten oväntat avlider på operationsbordet och de svårigheter det kan medföra. Geografiskt sågs en skillnad i operationssjuksköterskornas kultur och att deras religiösa åskådning färgade hur de såg på sin yrkesutövning.
Författarna reflekterade över om det var överförbart till den svenska kontexten och här såg författarna en kunskapslucka som saknades i den befintliga forskningen.
8.2 Resultatdiskussion
Resultatet visade att operationssjuksköterskorna upplevde situationen under en organdonation surrealistisk. Situationen upplevdes svår att hantera relaterat till stress och höga förväntningar på operationssjuksköterskorna. De fann mening i situationen genom att behandla donatorn med värdighet och att organdonationen bidrog till att rädda någon annans liv.
Föreliggande studie belyste att operationssjuksköterskorna upplevde en moralisk konflikt vid organdonation. Det fanns en kunskapsbrist hos
operationssjuksköterskor som ledde till en osäkerhet och tvivel kring diagnosen hjärndöd och organdonation. Religiösa och etiska aspekter påverkade hur de såg på ingreppet och sitt deltagande. Bristande kommunikation och stress på
operationssalen påverkade deras upplevelse negativt. De uttryckte ett behov av och en vilja att behandla donatorn med värdighet under hela ingreppet.
8.2.1 Att stå inför en surrealistisk situation
Osäkerheten kring diagnosen hjärndöd och hur den fastställs visade sig vara en faktor som skapade tvivel gällande organdonation. Tvivel om donatorn verkligen var avliden när hen kom in i operationssalen, eller om operationssjuksköterskorna var delaktiga i att avsluta donatorns liv skapade en inre konflikt då det motsäger sig den etiska kod där sjuksköterskans uppdrag är att återställa hälsa (ICN, 2017). När patienten är diagnosticerad som hjärndöd ses patienten som avliden, endast
livsuppehållande åtgärder bibehåller vitaliteten i organen. Att vilja återställa hälsan hos patienten får istället fokuseras till mottagaren av organ, som får en chans till överlevnad och bättre hälsa. I Sverige upplevdes viss osäkerhet gällande
diagnosticering av diagnosen hjärndöd bland intensivvårdssjuksköterskor. En studie av Flodén et al. (2011B) visar att cirka 50% av deltagarna upplevde osäkerhet gällande diagnosticering och litade inte helt på läkarens bedömning om inte angiografi utfördes.
Göra gott-principen och inte skada-principen är en del av den vårdetik som utgör de etiska ramarna inom sjukvården. Dessa principer innebär att målet är att hjälpa patienten och tillgodose medicinska och mänskliga behov samt att skydda patienten mot skada och lidande (Beauchamp & Childress, 2001). Inne på operationssalen kunde det upplevas som att det motsatta sker, där patientens livsuppehållande åtgärder avslutas. Det medförde ett avslutat liv som kunde ses som den yttersta handlingen i att skada någon annan. I föreliggande studie motiverades handlingen av göra gott-principen och kunde appliceras på synsättet att det som skedde var till gagn för någon annan som inte skulle haft en överlevnad om inte dessa organ togs tillvara.
Enligt Miller et al. (2010) finns det olika sätt att se på situationen när
livsuppehållande åtgärder avslutas ur perspektivet etiskt vårdande. Antingen ses donatorns död som att hen bragts om livet eller så väljer operationssjuksköterskan att se att donatorn tilläts att dö från ett tillstånd där det inte fanns någon bot (Miller et al., 2010) och därmed gavs möjlighet att ge liv till andra i behov av organ. Intensivvårdssjuksköterskor har i regel lättare att hantera döden och vårda en avliden patient då döden är närvarande i det dagliga arbetet (Simonsson et al., 2020; Virginio et al., 2014), medan operationssjuksköterskan sällan möter döden inne på operationssalen och därmed upplevs omvårdnaden mer utmanande, vilket
föreliggande studie vittnade om.
Operationssjuksköterskor upplevde i föreliggande studie att de hade lite kunskap om ingreppet samt att bristande stöd av kollegor gav känslor av ensamhet och utsatthet. Bristen på erfarenhet och stöd av kollegor återfanns även i Simonsson et al (2020), som har tittat på intensivvårdssjuksköterskans upplevelse av organdonation i Sverige. Likheter fanns gällande att bristen på erfarenhet påverkade upplevelsen av osäkerhet i situationen, och ett behov av att erhålla adekvat information och utbildning för att höja kompetensen. Möjlighet till stöd av erfarna kollegor var en viktig faktor för att hantera situationen (Simonsson et al. 2020).
I en studie av Tørring et al. (2019) beskrevs ett större tålamod och förståelse från kirurger för nyexaminerade operationssjuksköterskor och de utmaningar de ställdes inför än vad föreliggande studies resultat påvisade. Oavsett erfarenhet av
operationssjukvård bör operationssjuksköterskor ges möjlighet till ökad förståelse och att bli bekanta med förloppet vid organdonation för att underlätta kommande situationer (Smith et al., 2015b).
Föreliggande studie lyfte problematiken kring kultur, religion och moral som påverkade hur operationssjuksköterskorna ställde sig till organdonation. I flera fall fanns önskan om att få avstå att delta kopplat till kultur eller religiös åskådning. Samvetsgrann vägran mot att utföra specifika medicinska åtgärder är ett diskuterat ämne inom andra delar av medicin och omvårdnad, till exempel i frågan om abort och assisterad dödshjälp (Bouthillier & Opatrny, 2019; Nieminen et al., 2015; Nordberg et al., 2014). Patienten riskerade att bli utan åtgärd på grund av att åtgärden går emot operationssjuksköterskans kulturella eller moraliska åsikter (Shanawani, 2016). Att ta ifrån patienten denna rätt till självbestämmande strider mot lagen om mänskliga rättigheter (Adenitire, 2017; Universal Declaration of Human Rights, 1948). Enligt Savulescu (2006) var det viktigt att vara medveten om vilka arbetsuppgifter som ingår under professionen och fanns invändningar mot specifika arbetsuppgifter bör yrkesvalet ha blivit något annat. Det finns en etisk plikt att inte förvägra någon behandling eller rätten till att fatta beslut om sin vård eller sin kropp (Savulescu, 2006). I Sverige finns en skyldighet att utföra alla
