1
Prenormalt bett
Indikationer för behandling
Behandlingsmetoder
Behandlingsutfall & stabilitet
Mehnaz Obaid & Zina Hussein
Handledare: Thor Henrikson, Krister Bjerklin
Examensarbete 15 hp Malmö högskola
Tandläkarprogrammet Odontologiska fakulteten
K6 VT 2013 205 06 Malmö
2
Innehållsförteckning
Sammanfattning... 3 Introduktion ... 4 Kefalometrisk analys ... 5 Indikationer för behandling ... 5 Behandlingsmetoder ... 6 Ortodontisk behandling ... 6 Miniplattor ... 7 Ortognatkirurgisk behandling ... 8 Syfte ... 9Material och Metod ... 10
Material ... 10 Metod ... 10 Resultat ... 11 Diskussion ... 12 Slutsatser ... 14 Ordlista ... 15 Referenser ... 16
3
Sammanfattning
Syfte: Att undersöka varför patienter med prenormalt bett söker behandling samt
behandlingsutfallet både ur funktionellt och estetiskt perspektiv.
Material och metod: Bland 121 patienter som har genomgått både ortodontisk och
käkkirurgisk behandling, har vi valt att studera de 57 patienterna som hade prenormalt bett, 60 % var kvinnor och 40 % män. Materialet är insamlat med hjälp av kliniska undersökningar, en intervju och en enkät vid start av behandling samt tre år senare. Vi har använt oss av tre frågor i enkäten som har att göra med orsaken till behandling och behandlingsutfall.
Resultat: Totalt 74 % av patienterna med prenormalt bett sökte behandling helt eller delvis
p.g.a. dålig tuggförmåga och 73 % p.g.a. temporomandibular dysfunktion (TMD). Medan motsvarande siffra för estetiska skäl var 66 %. Den största andelen av patienterna (88 %) tyckte att deras utseende har blivit bättre efter avslutad behandling. Förbättrad tuggförmåga och minskad förekomst av TMD har angetts av 80 % respektive 67 % av patienterna.
Slutsatser: Dålig tuggförmåga och TMD var de främsta orsakerna till varför patienter med
prenormalt bett sökte behandling av sin bett och käkställningsfel. De flesta patienterna tyckte att tuggförmågan var den variabeln som förbättrats mest efter behandlingen.
4
Introduktion
Edward H Angle, fader till den moderna ortodontin, skapade tre klassindelningar av
käkrelationer i sagittalled: Angle klass I, klass II och klass III. Vid Angle klass III är molar- relationen sådan att underkäkens molarer biter framför det normala läget i förhållande till överkäkens molarer. Detta kallas prenormalt bett eller mesialbett. (1)
Prevalensen för prenormalt bett är 5 % i Europa, USA och Afrika. Däremot i Asien har prenormalt bett högre prevalens upp till 15-23 %. (2) Prenormalt bett delas in i två grupper, basalt (skelettalt) eller dentoalveolärt. En annan indelning är anterior tvångsföring eller icke tvångsföring. Vid anterior tvångsföring möts ofta incisiverna kant i kant vid retruderat kontakt position (RKP) varefter underkäken glider framåt till interkuspidation kontakt position (IKP) med frontal invertering som följd. (3)
Prenormalt bett av skelettal typ förekommer hos 63-73 % av individer med prenormalt bett och orsakas av obalans i tillväxt mellan maxillan och mandibeln, vilket skapar ett konkavt facialt utseende (2). Prenormalt bett kan bestå av en prognat mandibel, en retrognat maxilla eller en kombination av båda (2). Hos patienter med prenormalt bett förekommer ofta en dental kompensation i form av retroklinerade underkäksincisiver och proklinerade överkäksincisiver för att kompensera käkavvikelsen (4).
Etiologin bakom prenormalt bett kan vara genetisk eller miljömässig. Genetiska faktorer kan vara storleken på mandibeln eller maxillan, längden och vinkeln på skallbasen samt läget på fossa mandibularis. Hur mycket miljöfaktorer påverkar utvecklingen av prenormalt bett är inte riktigt känt ännu. En stor tunga eller munandning p.g.a. reducerad faryngaldimension kan leda till framåtföring av mandibeln. Vid ständig framåtplacering av mandibeln kan ben bildas vid kondylen för att behålla artikulationen med skallbasen. Tidig incisiv interferens (vid anterior tvångsföring) kan också öka tillväxten av mandibeln och minska maxillans tillväxt. (4) Medfödda anatomiska defekter (läpp-käk och gomspalt), endokrina störningar
(akromegali) och trauma kan också orsaka prenormalt bett (2).
Det finns olika behandlingsalternativ beroende på bettavvikelsens svårighetsgrad och patienternas ålder. Om patienterna kan bita kant i kant (anterior tvångsföring) är prognosen god för en ortodontisk behandling. Behandlingen ska då utföras så tidigt som möjligt för att maxillans tillväxt inte ska hämmas. (3) Ju större avvikelse och ju äldre patienten är, desto mindre chans finns för en lyckad ortodontisk behandling (5).
Vuxna patienter med svåra skelettala prenormala bett behandlas oftast med ortognatkirurgi i kombination med ortodontisk behandling. Mandibulär prognati behandlas oftast med sagittal split ramus osteotomi (SSRO) eller intraoral vertikal ramus osteotomi (IVRO), där man kirurgisk flyttar tillbaka underkäken. (2) Patienter med maxillär retrognati behandlas med LeFort I osteotomi, där överkäken separeras från resten av ansiktsbenen och flyttas framåt. Patienter med både retrognat maxilla och prognat mandibeln behandlas oftast med bimaxillär kirurgi. (6) En ortodontisk behandlingsmetod som har utvecklats under 2000-talet för
5
molarregionen i överkäken och hörtandsregionen i underkäken i kombination med gummidrag, vilket har visats kunna ge en god stabilitet (7).
Kefalometrisk analys
Profilröntgen med kefalometrisk analys är ett hjälpmedel för diagnostik och terapiplanering vid ortodontisk och/eller kirurgisk utredning. Patientens huvud röntgas i en bestämd lateral projektion, och med hjälp av ett antal punkter och referenslinjer på röntgenbilden är en morfologisk beskrivning av ansikte, käkar och bett möjligt. (3) Målet med kefalometrisk analys är att värdera vertikala och
horisontella förhållanden mellan käkarna och i förhållande till skalbasen samtincisivlutningar i förhållande mellan överkäke och underkäke samt i relation till käksbaserna (5).
En av vinklarna i den kefalometriska analysen är SNA- vinkeln (Sella, Nasion, A- punkt) som indikerar hur överkäken ligger i förhållande till skallbasen och som är kortare vid prenormalt bett. SNB- vinkeln (Sella, Nasion, B-punkt) anger förhållandet mellan underkäken och skallbasen, d.v.s. om den är retrognat eller prognat. ANB- vinkeln (A- punkt, Nasion, B punkt) är skillnaden mellan SNA- och SNB- vinkeln, vilken betecknar det sagittala förhållandet mellan överkäken och underkäken. ANB- vinkeln är ungefär 0-4 grader vid klass I och ≤ 0 grader vid klass III. (4)
Indikationer för behandling
Det finns en rad olika ortodontiska index som bedömer behandlingsbehoven utifrån hur olika bettavvikelser påverkar estetik och orala funktioner. Dessa index som grundas på vetenskaplig dokumentation, erfarenhet och personlig uppfattning kan vara olika från land till land. (3) De vanligaste behandlingsbehovs-indexen i Sverige är Socialstyrelsens
behandlingsbehovsindex och IOTN (Index of Orthodontic Treatment Need) (8). Socialstyrelsens behandlingsbehovsindex rangordnas från 0-4, där 0 är inget
behandlingsbehov och 4 är mycket stort behov. Extrema prenormala bett, som oftast är av skelettal typ, klassas som grad 4 (mycket stort behov) och anterior tvångsföring klassas som grad 3 (stort behov). Prenormalt bett med liten negativ horisontell överbitning klassas som grad 1 (ringa behov). (3) Ett annat index som har ursprung i England är IOTN som består av två subgrupper: 1) Dental Health Component (DHC) och 2) Aesthetic Component (AC). IOTN-DHC delas i grad 1-5,
Figur 1: Referenspunkter och linjer på en kefalometrisk bild
NSL: nasion sella linje (skallbaslinje)
NL: nasion linje (maxillans bas)
OL: ocklusal linje
6
där grad 1 anger inget behandlingsbehov, grad 2 litet behandlingsbehov, grad 3 gränsfall och grad 4 och 5 anger att ett behandlingsbehov föreligger. IOTN-AC består av 10 frontala kliniska bilder av bettet, där svårighetsgraden ökar från bild 1 till 10. Bilderna har valts av en grupp, icke-odontologer som analyserat ett stort antal bilder. Patienten jämför sin
bettavvikelse med bilder för att bedöma bettavvikelsens svårighetsgrad. (3)
Behandlingsmetoder
Ortodontisk behandling
Att behandla barn med prenormalt bett, där huvudorsaken är en prognat mandibel, är svårt. Behandlingen med hakkappa, där mandibeln trycks bakåt genom drag från ett gummiband med en huvudhätta, är en metod för att hindra mandibeltillväxt. Eftersom metoden ofta inte skapar särskilt stora förändringar anses den ineffektiv. Det är nästan omöjligt att stoppa en onormal mandibeltillväxt med långsiktig användning av hakkappa eftersom det ändå behövs en kirurgisk behandling efter avslutad käktillväxt. (4)
Patienter med milda typer av prenormalt bett som kan bita kant i kant kan behandlas med kamouflage behandling (endast tandflyttning). Vid behandling av prenormalt bett innebär denna metod framåtdragning av överkäksincisiver och/eller tillbakadragning av
underkäksincisiver för att uppnå en bättre ocklusion. Kamouflage behandling är tillämpligt för patienter som är i slutet av tonåren och inte visar någon risk för utveckling av mandibulär prognati. För att skapa plats för tandflyttning vid kamouflage behandling av prenormalt bett behövs det ibland att vissa tänder extraheras. (5)
Fasta tandregleringsapparater som används för tandflyttning består av brackets (fästen) och ortodontiska bågar, där bågarna utför krafter för tandflyttning. Brackets limmas fast på tänderna med hjälp av kompositmaterial. Brackets är gjorda av rostfritt stål men finns även i plast och keramiskt material. (3)
Barn med retrognat maxilla kan behandlas ortopedisk med omvänt extraoralt drag (Face mask) som används för att stimulera
maxillans tillväxt (9). Genom framåt- neråt dragning av
maxillan bildas ben vid posteriora och superiora suturer av maxillan, vilket ökar maxillans storlek (5). Patienter rekommenderas att använda face mask 12 till 16 timmar/dag under 9-12 månader
(10). Denna metod ger bäst resultat hos barn upp till 8 årsålder, därefter är det svårt att
påverka maxillans tillväxt och det som sker är mest tandförflyttning (4). Långtidsuppföljningar av behandling med denna behandlingsmetod visar att mandibeln
roterar neråt under den aktiva behandlingen men att den efterföljande mandibeltillväxten ökar Figur 2: Omvänt extraoralt drag (Face mask eller Delairemask) frontalt och lateralt sett. (9)
7
risken för återfall till prenormalt bett (5). Patientens kooperation kan också vara ett problem p.g.a. svårighet att använda den (7).
Miniplattor
Figur 3: Miniplattor med klass III gummiband (7)
En metod som lanserades under 2000-talet för behandling av barn med retrognat maxilla är användning av miniplattor i kombination med klass III drag. Dessa miniplattor är modifierade titan miniplattor som ofta används vid ortognatkirurgisk behandling för osteotomi och fraktur fixering. (10)
Miniplattorna placeras under lokalbedövning på crista infrazygomatika (molarregionen) i överkäken och mellan permanenta laterala incisiver och hörtänder i underkäken. Krokar på miniplattorna penetrerar tandköttet (se figur 3). (11) Tre veckor efter placering av plattorna appliceras ett gummidrag (klass III drag) på varje sida för att skapa en neråt- framåtriktad kraft på maxillan och en uppåt- bakåtriktad kraft på mandibeln (10). Man startar med 150g kraft på varje sida och ökar sedan till 200 efter en månad. Efter tre månader ökas kraften ytterligare upp till 250g (11). Patienterna ska använda dessa gummidrag dygnet runt tills de har fått ett neutralt bett. I en studie av Heymann var genomsnittet av behandlingstiden 9-14 månader (10).
I en studie av Elin De Clerk och Gwen Swennen, där patienterna följdes upp 2- 3 år efter behandlingen, visades att stabiliteten av behandling med miniplattor var 97 %. I samma studie har det föreslagits att miniplattor inte ska sättas före 11 årsålder p.g.a. dålig benkvalitet då risken för misslyckande är stor. (7) I en studie av Cevidanes, där resultaten av aktiv
behandling med miniplattor och face mask jämfördes, visades att maxillans framåtdragning var större vid behandling med miniplattor. Studien visade också att behandlingen med
miniplattor sker utan medurs rotation av mandibeln eller bakåtflyttning av underkäksincisiver, vilket oftast sker vid behandling med face mask. (12)
8
Ortognatkirurgisk behandling
Sagittal split ramus
osteotomi (SSRO) (figur 4) är en kirurgisk metod, som kan användas för
bakåtflyttning av underkäken (6). Denna metod går ut på att göra ett vertikalt snitt buckalt på ramus genom halva mandibelns tjocklek in
till nervus alveolaris inferior. Sedan fortsätter osteotomin med ett snitt på ramus framkant och ett snitt lingualt på ramus ovanför foramen mandibularis till halva ramus tjocklek. Mandibeln klyvs sedan med mejslar. (13) När osteotomin är klar fixeras bensegmenten med plattor och skruvar. Direkt benkontakt mellan de glidande fragmenten säkerställer stabilitet och en god läkning mellan de två
bensegmenten. (14)
Intraoral vertikal ramus osteotomi (IVRO) (figur 5) används för bakåtflyttning av mandibeln eller vid asymmetrier (14). Vid IVRO görs ett vertikalt snitt bakom foramen mandibularis från incisura mandibulae till bakre kanten av angulus mandibulae (13).
Bensegmenten behöver inte fixeras, däremot intermaxillärfixeras över- och
underkäkständerna med stål ligaturer efter att ett plastmellanlägg har satts mellan dem (13). Le Fort I osteotomi (figur 6) är en behandlingsmetod för
vuxna patienter med retrognat maxilla. Vid Le Fort I osteotomi delas laterala väggen av sinus maxillaris i höjd med näsgolvet från näsöppningen till maxillans posteriora del. Längst posteriort lösgörs överkäken från kilbensvingarna på var sida. (13) Ett plastmellanlägg (wafer) fixeras till den ortodontiska apparaturen och överkäken kan sedan fästas med plattor och skruvar vilket kallas stabil osteosyntes (13).
Vuxna patienter med både maxillär retrognati och mandibulär prognati behandlas oftast med bimaxillär
kirurgi, d.v.s. en kombinerad maxillär och mandibulär kirurgisk behandling (6). Det är en effektiv metod som visats ha en hög stabilitet (80-90 %) när maxillan flyttas fram 5-6 mm och sagittal käkavvikelse före operationen är ≤ 7 mm. Detta poängterar fördelen med en tidig
Figur 6: Le Fort I osteotomi Figur 5: Intraoral vertikal ramus osteotomi (IVRO) Figur 4: Bilateral sagittal split ramus osteotomi (SSRO)
9
ortopedisk behandling hos barn för att reducera den sagittala käkavvikelsen och därmed öka stabiliteten av en eventuell ortognatkirurgisk behandling i slutet av käktillväxten. (15) Stabiliteten av bimaxillär kirurgi beror på riktningen och storleken av käkarnas förflyttning. Dessa i sin tur påverkar hur mycket mjukvävnader sträcks och förändringen av musklernas riktning under operationen samt den neuromuskulära anpassningen efter operationen. Stabiliteten är hög när mjukvävnaderna inte sträcks och när musklernas riktning inte ändras under operationen samt när musklerna anpassar sig efter käkarnas nya position. (5) Detta innebär att stabiliteten är hög när maxillan flyttas framåt och tveksam vid stor bakåtflyttning av mandibeln (16).
Temporomandibular dysfunktion (TMD) är ett komplex och fluktuerande tillstånd med en multifaktoriell etiologi. Prevalensen av TMD-smärta varierar mellan 0-10 % hos män och 2-18 % hos kvinnor. (17) Vissa studier visar att 40-50 % av patienterna som genomgår ortognatkirurgi har smärta eller käkledsknäppningar innan käkkirurgin. De flesta förbättras efter behandlingen men 2-3 % av patienterna kan få nya symptom av TMD. (6)
Enligt en prospektiv kontrollerad studie i Danmark, där 118 patienter genomgick
ortognatkirurgisk behandling, var funktionella besvär (som i studien definierades som dålig ocklusion och tuggförmåga) den största orsaken till att patienterna sökte behandling och därefter kom estetiska skäl. Orala funktioner var också den variabeln som patienterna var mest nöjda med efter behandlingen. Estetiska skäl var det andra motivet som uppfylldes efter behandling. Patienternas bettavvikelser var inte definierade i denna studie. (18)
Däremot i en retrospektiv studie i Kina sökte majoriteten av patienterna (85-90 %) behandling bland annat för att förbättra sitt utseende. I denna studie deltog 140 kinesiska patienter med prenormalt bett som hade genomgått en kombinerad ortodontisk och käkkirurgisk behandling. Majoriteten av patienterna hade mandibulär prognati i kombination med maxillär retrognati. Resultaten från denna studie visade att 73 % av patienterna ville helt eller delvis förbättra sin tuggförmåga och motsvarande siffra för TMD var 16 %. (19)
Det är svårt att hitta studier om patienter med enbart prenormalt bett, där både orsaker till att patienterna vill ha behandling och behandlingsutfall undersöks.
Syfte
Syftet med detta arbete är att finna vilka anledningar patienter med prenormalt bett uppger då de söker behandling och att undersöka behandlingsutfallet såväl funktionellt som estetiskt.
10
Material och Metod
Material
Materialet i denna studie består av 57 personer med prenormalt bett av de 121 konsekutiva patienterna i studien av Abrahamsson och medarbetare (20). Av de 57 personer i
studiegruppen med prenormalt bett var 60 % kvinnor och 40 % män. Medelåldern vid första registrering var 22,5 år med standardavvikelsen 7,14.
Metod
Inklusionskriterierna var; patienter med prenormalt bett som behandlats på käkkirurgiska kliniken Universitetssjukhuset Malmö under tiden 1992 till 2002.
Exklusionskriteriena var; kraniofaciala syndrom, systemisk artrit, muskelsjukdomar och antal tänder färre än 24. (20)
Personerna i studiegruppen blev undersökta kliniskt samt med en intervju och en enkät vid första registreringen och 18 månader efter operation. Behandlingsgruppen genomgick en behandling med fast ortodontisk apparatur i båda käkarna under hela behandlingstiden som var 18-24 månader. Dessutom genomgick de en kirurgisk korrigering i form av Le Fort I osteotomi och/eller intraoral vertikal ramus ostetomi i genomsnitt ett år efter
behandlingsstarten. Över- och underkäkständer hos patienterna som behandlades med IVRO intermaxillärfixerades i fyra veckor efter operationen.
De variabler vi studerade från materialet av Abrahamssons och medarbetares studie (20) var orsaker till att patienterna valde att gå igenom behandlingen samt hur patienterna upplevde att behandlingen hade påverkat deras tuggfunktion, utseendet och förekomsten av TMD.
Frågorna i första enkäten var:
1) Är dålig tugg- eller avbitningsförmåga en orsak till att du vill ha behandling? 2) Är smärtor i käkleden och/eller tuggmusklerna en orsak till behandling? 3) Är estetiska orsaker (utseendet) en orsak till att du vill ha behandling? Och i uppföljningsenkäten var:
4) Hur har tuggförmågan förändrats av behandlingen? 5) Hur har utseendet påverkats av behandlingen?
6) Hur har förekomsten av bettfysiologiska besvär/TMD förändrats av behandlingen? 7) Vad har förbättrats mest av behandlingen?
11 42 32 26 0 10 20 30 40 50 Tuggförmågan Utseendet TMD
Resultat
Resultatet av första enkäten visar att 74,4 % av
patienterna angav dålig tuggförmåga som en orsak till att de ville ha
behandling. Motsvarande siffra för TMD och estetiska skäl var 72,7 % respektive 65,9 % (figur 7).
Resultaten från andra enkäten, tre år senare, visar att 80 % av patienterna tyckte att deras
tuggförmåga hade
förbättrats. Utseendet hade förbättrats hos 88 % av patienterna och
förekomsten av TMD hade blivit bättre hos 66,7 %. Ingen av patienterna tyckte att deras utseende hade försämrats efter avslutad behandling. Däremot hade
TMD och tuggförmågan försämrats hos 11,8 % respektive 3,6 %. Förekomsten av TMD hade inte förändrats hos 21,6% av patienterna. Motsvarande siffra för tuggförmågan och utseendet var 16,4 % respektive 12 % (figur 8).
När patienterna fick svara på en specifik fråga om vad som hade förbättrats mest efter
behandlingen tyckte 42 % att tuggförmågan har förbättrats mest. Därefter kom utseendet och TMD (Figur 9).
Figur 9: Vad har förbättrats mest av behandlingen?
stämmer stämmer delvis stämmer ej dålig tuggförmåga 48,8 25,6 25,6 TMD 63,6 9,1 27,3 estetika skäl 36,4 29,5 34,1 0 10 20 30 40 50 60 70
förbättrats oförändrat försämrats
tuggförmåga 80 16,4 3,6 förekomsten av TMD 66,7 21,6 11,8 utseende 88 12 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Figur 7: Varför söker patienter med prenormalt bett behandling?
Figur 8: Hur har tuggförmåga, förekomsten av TMD och utseende förändrats efter behandlingen?
12
Diskussion
Enligt resultatet från första enkäten (figur 7) sökte patienterna behandling p.g.a. flera orsaker. Det visade sig att estetiken inte var den främsta orsaken till att patienter med prenormalt bett sökte behandling, utan det var dålig tuggförmåga och förekomsten av TMD. Detta kan jämföras med resultaten från en studie i Kina, där estetiken var den främsta orsaken till att patienterna sökte behandling och att TMD-problem motsvarade bara 16 % (19). Skillnaden mellan denna studie och vår studie kan bero på kulturella olikheter och sociala normer vilket i sin tur kan påverka patienternas uppfattning av sitt utseende.
Hur mycket ocklusionen påverkar uppkomsten av TMD, jämfört med andra faktorer,
debatteras fortfarande idag (20). Enligt studien av Valle-Corotti kan balansinterferenser vara en riskfaktor för TMD hos prenormala bett patienter (21). Balansinterfenser kan leda till instabilt läge av käklederna och hyperaktivitet i tuggmusklerna vilket kan vara en förklaring till uppkomsten av TMD hos patienter med prenormalt bett. Eftersom TMD är ett
multifaktoriellt tillstånd kan ocklusionen vara en av de bidragande faktorerna till uppkomsten av TMD. Direkt eller indirekt trauma mot tuggsystemet samt anatomiska, patofysiologiska och psykosociala faktorer kan vara andra bakomliggande orsaker till TMD (20). TMD-smärta är ett subjektivt symptom som enligt epidemiologiska studier har något högre prevalens hos kvinnor (17). Eftersom 60 % av patienterna i vår studie var kvinnor kan detta vara en förklaring till varför 73 % av patienterna sökte behandling bland annat p.g.a. TMD-smärta. En annan tänkbar förklaring kan vara att vissa patienter medvetet påstod att de hade smärta, trots att de inte hade det, bara för att få behandling.
En prospektiv studie från Danmark visade att funktionella besvär (som i studien definierades som dålig ocklusion och tuggförmåga) var den främsta anledningen till att patienterna ville ha behandling men patienternas bettavvikelser var inte definierade i denna studie (18). Eftersom vi inte vet hur andra bettavvikelser påverkar de tre variablerna tuggförmåga, estetik och TMD är den inte direkt jämförbar med vår studie. Trots detta var de bakomliggande orsakerna till varför de flesta patienterna sökte behandling ungefär detsamma. Att estetiken inte är den främsta bakomliggande orsaken till uppsökning av behandling kan bero på att det inte finns stora kulturella olikheter mellan Danmark och Sverige som kan påverka patienternas uppfattning av sitt utseende.
Enligt resultatet från vår studies uppföljningsenkät, som delades ut till patienterna 18 månader efter operationen, tyckte 88 % av patienterna att deras utseende förbättrades efter behandling. I andra hand kom förbättring av tuggförmågan och minskning av TMD-smärta (se figur 8). Däremot när patienterna fick svara på en specifik fråga om vad som har förbättrats mest efter behandlingen tyckte 42 % att tuggförmågan förbättrades mest och därefter kom estetiken och TMD (figur 9). Detta kan bero på att dålig tuggförmåga var den huvudsakliga orsaken till varför de flesta patienteran sökte behandling.
Enligt studien i Danmark hade orala funktioner och estetiken förbättrats mest efter behandling (18). Trots att patienternas bettavvikelse inte är kända i denna studie stämde
13
påvisar att en ortodontisk behandling i kombination med ortognatkirurgi har en lyckad frekvens när det gäller förbättring av både tuggförmåga och estetik.
Resultatet visade också att 11,8 % av patienterna ansåg att deras TMD-symptom hade förvärrats efter behandlingen (se figur 8). Detta kan jämföras med tidigare studier som visar att 2-3 % av patienterna får nya symptom av TMD efter ortognatkirurgisk behandling (6). Försämringen av TMD efter behandling kan eventuellt bero på neuromuskulär skada eller ändring av musklernas riktning under kirurgiska ingreppet. TMD- smärta kan vara
fluktuerande d.v.s. att symptomen kan uppträda under vissa perioder (20). Det är inte omöjligt att vissa patienter hade varit i den perioden där de hade TMD-smärta när de fick svara på enkätfrågorna. Eftersom stress är en av faktorer bakom uppkomsten av TMD kan patienternas upplevelse av den omfattande behandlingen vara en förklaring till försämring av TMD hos vissa patienter efter behandling.
Att resultaten för behandlingsutfallet skiljer sig mellan olika studier kan bero på olika faktorer som: omfattning av bettavvikelser, typ av mandibulär osteotomi och patienternas ålder. Vid svåra skelettala prenormala bett, där omfattningen av mandibelns bakåtflyttning är stor, blir stabiliteten sämre. En förklaring till detta kan vara att musklerna inte anpassar sig till den nya positionen av mandibeln eller att riktningen av musklerna ändras under operationen. Vid IVRO intermaxillärfixeras käkarna i fyra veckor efter operationen. Detta kan ha negativ effekt på tuggmusklerna vilket kan innebär att det behövs ännu längre tid för anpassning av
musklerna till den nya positionen. Tiden för återhämtning av tuggmusklerna efter kirurgisk behandling kan vara olika för olika patienter beroende på patienternas ålder och omfattningen av neuromuskulära skador under operationen.
Patienterna i vår studie har genomgått ortognatkirurgisk behandling, vilket har visat sig ha god stabilitet enligt olika studier. Eftersom stabiliteten av bimaxillär kirurgi är god när
käkarna flyttas inom ett begränsat avstånd har det ansetts att en tidig ortopedisk behandling av dessa patienter är en fördel (15). En typ av ortopedisk behandling är behandling med face mask, där långsiktiga studier visade att det finns risk för återfall till prenormalt bett. Dental kompensation är också en oundviklig effekt av behandlingen, och patientens dåliga
kooperation p.g.a. svårighet att använda face mask är en annan nackdel med behandlingen. (7) Ett annat relativt nytt och lovande behandlingsalternativ, är miniplattor i kombination med klass III-drag, som visar en hög stabilitet efter aktiv behandling upp till 97 % (7). En studie av Cevidanes, där dentoskeletala förändringar efter behandlingar med miniplattor och face mask jämfördes, visar att behandling med miniplattor har större effekt på maxillans tillväxt. Studien visar också att behandling med miniplattor sker utan medurs rotation av mandibeln och
bakåtflyttning av underkäksincisiver, vilket oftast sker vid behandling med face mask (12). Långsiktiga studier på stabilitet av behandling med miniplattor saknas varför en rättvis jämförelse med face mask inte kan göras. Men de nuvarande studierna om miniplattor visar ett bättre behandlingsutfall jämfört med face mask. Detta kan tyda på att behandling av barn med miniplattor kan reducera omfattningen av den framtida käkkirurgin, vilket skulle vara till stor nytta för dessa patienter.
14
Slutsatser
Dålig tuggförmåga och TMD var de främsta orsakerna till att patienter med prenormalt bett söker vård. Därefter var det estetiska skäl.
Enligt patienterna var det tuggförmågan som förbättrades mest efter behandlingen. Därefter kom estetiken.
15
Ordlista
Akromegali: hypofys dysfunktion som yttrar sig i förstorning av perifera kroppsdelar som
t.ex. händer och underkäke (1).
A-punkt/ss (subspinale): den djupaste punkten på den anteriora konturen av maxillans
alveolärutskott (3).
B-punkt/sm (supramentale): den djupaste punkten på den anteriora konturen av mandibelns
alveolärutskott (3).
Ba (basion): den mest posteriora och inferiora punkten på clivus (3).
Kraniofaciala syndrom: medfödda missbildningar av skalle och ansikte (22). N (nasion): den mest anteriora punkten på sutura naso-frontalis (3).
Sella: mittpunkten i sella turcica(gropen på övre ytan av kilbenskroppen i skallen där
hypofysen ligger) i medianplanet eller det plan som går genom kroppens mitt (23).
Ortognat kirurgi: kirurgisk justering av käkar för att nå en funktionell skelettal bas och
ocklusalt förhållande samt en optimal mjukvävnadsbalans i nedre ansiktshälften (14).
Ortopedi: reglering av bettavvikelse genom mekaniska eller kirurgiska metoder (23). Osteotomi: operativ klyvning av ett skelett ben (6).
Prognati: under- eller mesialbett. Mandibulär prognati, stor underkäke som ger en
framskjuten haka eller framstående underkäke (23).
Retrognati: tillbakadragna käkar, käksläge bakom pannans nivå (23).
TMD (TemporoMandibular Disorders): är ett samlingsbegrepp för akut eller kronisk
16
Referenser
1. Edward S. Odontologisk ordbok. Stockholm: Gothia; 2006.
2. Chang HP, Tseng YC, Chang HF. Treatment of mandibular prognathism. J Formosan Med Assoc. 2006; 105: 781-790.
o in rto onti arför när? hur? Stockholm: Gothia; 2008.
4. Proffit WR, White RP,Jr. Surgical orthodontic treatment. St. Louis: Mosby-Year Book; 1990.
5. Proffit WR, Sarver DM, Fields HW. Contemporary orthodontics. St. Louis, Mo.: Mosby Elsevier; 2007.
6. Fonseca RJ, Turvey TA, Betts NJ. Oral and maxillofacial surgery. Philadelphia, Pa.: Saunders; 2000.
7. De Clerck EEB, Swennen GRJ. Success rate of miniplate anchorage for bone anchored maxillary protraction. Angle Orthod. 2011.
8. Stöckel A. Behandlingsbehovsindex och vårdprioriteringar inom ortodontivården i Sverige. 1999.
9. Baccetti T, McGill JS, Franchi L, McNamara JA, Tollaro I. Skeletal effects of early treatment of Class III malocclusion with maxillary expansion and face-mask therapy. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 1998; 113: 333-343. 10. Heymann GC, Cevidanes L, Cornelis M, De Clerck HJ, Tulloch J. Three-dimensional analysis of maxillary protraction with intermaxillary elastics to miniplates. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 2010; 137: 274-284.
11. De Clerck H, Cevidanes L, Baccetti T. Dentofacial effects of bone-anchored maxillary protraction: a controlled study of consecutively treated Class III patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010; 138: 577-581.
12. Cevidanes L, Baccetti T, Franchi L, McNamara JA,Jr, De Clerck H. Comparison of two protocols for maxillary protraction: bone anchors versus face mask with rapid maxillary expansion. Angle Orthod. 2010; 80: 799-806.
13. Malmgren O, Paulin G, Goldson L, Invest-odont. Tandregleringmaterial, apparatur, ortodonti - kirurgi. Solna: Lic; 1991.
14. Dimitroulis G. Illustrated lecture notes in oral & maxillofacial surgery. Chicago: Quintessence Pub.; 2008.
15. Mucedero M, Coviello A, Baccetti T, Franchi L, Cozza P. Stability factors after double-jaw surgery in Class III malocclusion. Angle Orthod. 2008; 78: 1141-1152.
17
16. Jakobsone G, Stenvik A, Sandvik L, Espeland L. Three-year follow-up of bimaxillary surgery to correct skeletal Class III malocclusion: stability and risk factors for relapse. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 2011; 139: 80-89. 17. International Association for the Study of Pain. Task Force on Epidemiology. Epidemiology of pain: a report of the Task Force on Epidemiology of the International Association for the Study of Pain. Seattle: IASP Press; 1999.
18. Øland J, Jensen J, Elklit A, Melsen B. Motives for surgical-orthodontic treatment and effect of treatment on psychosocial well-being and satisfaction: a prospective study of 118 patients. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2011; 69: 104-113.
19. Zhou Y, Hagg U, Rabie A. Concerns and motivations of skeletal Class III patients
receiving orthodontic-surgical correction. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg. 2001; 16: 7-18.
20. Abrahamsson C, Ekberg EC, Henrikson T, Nilner M, Sunzel B, Bondemark L. TMD in consecutive patients referred for orthognathic surgery. Angle Orthod. 2009; 79: 621-627. 21. Valle-Corotti K, Pinzan A, do Valle CV, Nahas AC, Corotti MV. Assessment of
temporomandibular disorder and occlusion in treated class III malocclusion patients. J Appl Oral Sci. 2007; 15: 110-114.
22. Stocking S, Gubili J. Mosby's dental dictionary. St. Louis: Mosby; 2004.
in o n r n- an er ö . Medicinsk terminologi. Stockhol or i a o an e n för a or te t a a e i a för a ; 2004.
