ATT VARA
SPECIALISTSJUKSKÖTERSKA
INOM MEDICINSK VÅRD
EN DIGITAL STUDIE
LISA PETERSSON
SARA SAMUELSSON
Magisterarbete i omvårdnad Malmö universitet
91-120 hp Hälsa och samhälle
Specialistsjuksköterskeprogrammet inom medicinsk vård 205 06 Malmö Mars 2021
1
ATT VARA
SPECIALISTSJUKSKÖTERSKA
INOM MEDICINSK VÅRD
EN DIGITAL STUDIE
LISA PETERSSON
SARA SAMUELSSON
Petersson, L & Samuelsson, S. Att vara specialistsjuksköterska inom medicinsk vård. En digital studie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng,
Avancerad nivå- magister. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle,
Institutionen för vårdvetenskap, 2021.
Bakgrund: Specialistsjuksköterskor har en central roll i upprätthållandet av en god
och patientsäker vård. I nuläget tillvaratas inte specialistsjuksköterskans kompetens, vilket har minskat yrkets attraktivitet. Det finns ingen
kompetensbeskrivning framtagen för specialistsjuksköterskor med inriktning medicinsk vård, vilket bidrar till svårigheten att definiera yrkesrollen.
Syfte: Syftet med studien var att undersöka hur specialistsjuksköterskor med
inriktning medicinsk vård beskriver sin yrkesroll och kompetens.
Metod: En digital studie med specialistsjuksköterskor inom medicinsk vård i
södra delen av Sverige. En kvalitativ innehållsanalys med induktiv metod genomfördes.
Resultat: Analysen resulterade i två generiska kategorier: Att växa in i rollen som
specialistsjuksköterska och Att höja kvaliteten i vården genom
kunskap. Specialistsjuksköterskorna beskrev sig ha en fördjupad kompetens efter utbildningen, vilket ledde till en mer avancerad praktik och en större trygghet i rollen. Med en djupare förståelse för vården som helhet följde också en större frustration, exempelvis kring organisatoriska hinder för en god omvårdnad. Specialistsjuksköterskorna roll innebar bland annat att ta ansvar för att bedriva en god och säker vård, att genomföra förbättringsarbeten, sprida evidensbaserad kunskap och vara ett stöd till kollegor.
Slutsats: Resultatet indikerar att förändringar i organisationen behövs.
Specialistsjuksköterskor behöver mer tid och resurser för att kunna utöva omvårdnad på avancerad nivå och för att deras unika kompetens skall komma patienten till ännu större gagn. Studien har gett en indikation om vad yrkesrollen och kompetensen som specialistsjuksköterska inom medicinsk vård innebär men ytterligare förtydligande av yrkesrollen krävs.
Nyckelord: kompetens, digital studie, medicinsk vård, specialistsjuksköterska,
2
TO BE A SPECIALIST NURSE OF
MEDICAL CARE
A DIGITAL STUDY
LISA PETERSSON
SARA SAMUELSSON
Petersson, L & Samuelsson, S. To be a specialist nurse of medical care. A digital study. Degree project in nursing, 15 credit points, one year master. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department
of Care Science, 2021.
Background: Specialist nurses have a central role in maintaining good and
patient-safe care. At present, the specialist nurse's competence is not properly utilized, which has reduced the profession's attractiveness. There is no description of competence produced for specialist nurses of medical care, which contributes to the difficulty of defining the professional role.
Aim: The aim of the study was to investigate how specialist nurses of medical care
describe their professional role and competence
Method: A digital study with specialist nurses of medical care in the southern part
of Sweden. A qualitative content analysis with an inductive method was carried out.
Results: The analysis resulted in two generic categories: Growing into the role of
specialist nurse and Improving the quality of care through knowledge. The specialist nurses described themselves as having in-depth competence after their education, which led to a more advanced practice and greater security in the professional role. With a deeper understanding of care as a whole came a greater frustration, among other things about organizational barriers to good care. The role of specialist nurse in medical care involved taking responsibility for conducting good and safe care, carrying out improvement work, disseminating evidence-based knowledge and being a support to colleagues.
Conclusion: The results indicate that changes are needed at the organizational
level. Specialist nurses need more time and resources to be able to practice
nursing at an advanced level and for their unique skills to benefit the patient more. The study has given an indication of what the professional role and competence as a specialist nurse in medical care entails, but further clarification of the
professional role is required.
Keywords: competence, digital study, medical care, specialist nurse, professional
3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 4
BAKGRUND ... 4
Roll, funktion och kompetens ... 4
Specialistsjuksköterskan ... 6
Utbildning ... 6
Kompetens ... 6
Yrkesroll ... 6
Medicinsk vård ... 7
Specialistsjuksköterskan inom medicinsk vård ... 8
Framväxt av en ny roll ... 8
Problematisering ... 9
SYFTE ... 9
METOD ... 10
Urval och rekrytering ... 10
Datainsamling ... 11
Dataanalys ... 11
Etiska ställningstaganden ... 13
Förförståelse ... 13
RESULTAT ... 14
Att växa in i rollen som specialistsjuksköterska ... 14
Att höja kvaliteten på vården genom kunskap ... 17
DISKUSSION ... 18
Metoddiskussion ... 18
Resultatdiskussion ... 20
ARBETSFÖRDELNING ... 23
REFERENSER ... 24
BILAGA 1- DIGITALT FORMULÄR ... 29
4
INLEDNING
Inom svensk hälso- och sjukvård finns flertalet specialistutbildningar för
sjuksköterskor. Dock saknas etablerade kompetens- och ansvarsbeskrivningar för exempelvis specialistsjuksköterskor med inriktning medicinsk vård. Författarna till denna studie har mer än fem års erfarenhet av att arbeta på internmedicinsk avdelning och är medvetna om vilka utmaningar och möjligheter som finns inom området. Eftersom vi snart har genomfört två års utbildning till
specialistsjuksköterskor med inriktning medicinsk vård har innebörden av den kommande yrkesrollen och dess kompetens väckt ett intresse. Det blev därför viktigt att undersöka hur de som tidigare genomgått denna utbildning beskriver sin yrkesroll och kompetens. Studien syftar till att tydliggöra deras erfarenheter avseende yrkesroll, kompetens och funktion som specialistsjuksköterskor inom medicinsk vård. Resultatet av studien kan förhoppningsvis tydliggöra den
specifika kompetens specialistsjuksköterskor inom medicinsk vård besitter, så att de värderas högre och deras kompetens används på bästa sätt i omvårdnaden av medicinska patienter med komplexa vårdbehov.
BAKGRUND
Specialistsjuksköterskors omvårdnad har visat sig kunna öka patienters livskvalité och involvering i vården (Jokiniemi m.fl, 2012). Deras interventioner kan minska förekomst av många komplikationer, exempelvis depression, trycksår och
urininkontinens (Donald m.fl, 2013). Studier har visat att specialistsjuksköterskor förbättrar arbetsklimatet, underlättar konflikthantering och teamarbete, samt ger positiva effekter på rekrytering och att behålla personal (Jokiniemi m.fl., 2012). Roll, funktion och kompetens
I Socialstyrelsens (2020a) termbank för begrepp inom vård och omsorg framgår ingen definition av yrkesroll och yrkeskompetens. Svenska MeSH kan användas vid databassökningar för att hitta sökord och korrekt terminologi. En roll
definieras som de förväntningar och normer som är kopplade till en social position eller uppgift inom yrkeslivet (Nationalencyklopedin, 2020a). Begreppet yrkesroll eller professionell roll innebär en förväntad funktion eller uppträdande för en medlem av en viss profession (Svenska MeSH, 2020a). Sjuksköterskans roll innebär den förväntade funktionen för en utövare av sjuksköterskeyrket (Svenska MeSH, 2020b). Flera funktioner kan behövas för att uppnå en roll och för att uppfylla förväntningarna kopplade till en roll krävs kompetens. Yrkeskompetens definieras som förmågan att utföra sina yrkesuppgifter med färdighet och
godtagbar kvalitet (Svenska MeSH, 2020c). I denna text avses yrkesroll när begreppet roll används, och yrkeskompetens när begreppet kompetens används. Professionell utveckling enligt Patricia Benner
Sjuksköterskans professionella utveckling kan beskrivas i fem steg enligt Dreyfusmodellen (Benner, 1993). De fem stegen består av novis, avancerad nybörjare, kompetent, skicklig och expert. Sjuksköterskan verkar därtill inom ett antal omvårdnadsdomäner, som ses i Figur 1.
5
Figur 1. Omvårdnadens domäner enligt Patricia Benner.
Novisens yrkesutövande är regelstyrt eftersom praktisk erfarenhet saknas (Benner, 1993). Regler kan ses som generella och applicerbara oavsett kontext.
Sjuksköterskan kan bedöma objektiva fakta och utföra åtgärder enligt riktlinjer, men har svårt att sortera ut det mest väsentliga i den unika patientsituationen. Alla sjuksköterskor kan oavsett kunskapsnivå befinna sig på novisstadiet, om de exempelvis förflyttas till en ny kontext där de saknar erfarenhet (a.a.). Den avancerade nybörjaren har tillräcklig erfarenhet för att identifiera betydelsefull fakta som är återkommande oavsett situation (Benner, 1993). Arbetet sker dock fortfarande till stor del enligt riktlinjer och teoretisk kunskap, varför sjuksköterskan behöver stöttning i arbetet av en mer erfaren kollega för att inte missa de mest väsentliga behoven hos patienterna. I det kompetenta stadiet har sjuksköterskan förmåga att tänka mer långsiktigt i sin planering av arbetet. Prioritering sker mer effektivt och relevant fakta sorteras enklare ut.
Sjuksköterskan har en känsla av att kunna hantera situationer och oförutsedda händelser självständigt (a.a.).
Det skickliga stadiet utmärks av ett helhetsperspektiv, snarare än att dela upp situationer i beståndsdelar av olika relevans (Benner, 1993). Helhetssynen skapas genom att sjuksköterskan vet av erfarenhet vad olika situationer kan innefatta och kan därför se nyanser som kan verka obegripliga för juniora kollegor.
Sjuksköterskan kan snabbt avgöra om något avviker från det normala och agera tidigt. På expertstadiet behöver sjuksköterskan inte förlita sig på regler, utan kan med hjälp av sin erfarenhet direkt avgöra problemets kärna och rikta sina insatser dit. I detta stadie kan sjuksköterskor ha svårt att förmedla sin kunskap och
motivera sina påståenden om patienter, eftersom de grundas på en närmast intuitiv känsla för arbetet. Benner (1993) menar att det är komplext att definiera vem som besitter sådan skicklighet och under vilka omständigheter.
Den hjälpande rollen Undervisande och vägledande funktion Diagnostik och övervakande funktion Att effektivt hantera snabbt skiftande situationer Att utföra och
övervaka behandling Att övervaka och
säkerställa kvalitet i praktiskt omvårdnadsarbete
Att planera och organisera för
personalens arbete i vården
6 Specialistsjuksköterskan
Omvårdnad är sjuksköterskans huvudsakliga kunskapsområde (Edberg m.fl., 2013). Området räknas som en praktisk disciplin och har vuxit fram genom
forskning, filosofisk analys och empirisk kunskap (a.a.). Omvårdnad innebär att ta tillvara på individens egna resurser för att bevara eller återställa hälsa och att tillgodose individens behov vid vård i livets slut (Jakobsson & Lützén, 2009). Omvårdnad har en flervetenskaplig grund, vilket blir särskilt tydligt i den avancerade omvårdnadens tillämpande av kunskap från många olika vetenskapliga områden (Edberg m.fl., 2013).
Utbildning
År 2007 antogs den examensordning som ligger till grund för dagens specialist-sjuksköterskeexamen i Sverige (Statens offentliga utredningar (SOU), 2018). För att erhålla examen som specialistsjuksköterska krävs att studenten fullgör 60 till 75 högskolepoäng, utöver kandidatexamen på 180 högskolepoäng. Det finns elva specialistinriktningar för sjuksköterskor i Sverige. Medicinsk vård var den av inriktningarna som hade minst antal programnybörjare mellan läsåren 2001/02 till 2016/17. Läsåret 2015/16 gavs specialistsjuksköterskeutbildningen med inriktning medicinsk vård på 5 av 23 lärosäten i Sverige. En jämförelse kan göras med inriktningen vård av äldre som samma läsår gavs vid 15 lärosäten (a.a.).
Kompetens
Specialistsjuksköterskor har kompetens att vårda de mest komplexa och sköra patienterna (Lewandowski & Adamle, 2009). De tar sig tidigare an avancerade uppgifter, arbetar mer självständigt och tar en arbetsledande funktion inom det egna kompetensområdet (Boman m.fl., 2020). De sex kärnkompetenserna är en central del av specialistsjuksköterskans kompetens och innefattar personcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap för kvalitets-utveckling, säker vård och informatik (Edberg m.fl., 2013). Även ledarskap, pedagogik, hälsofrämjande, att främja egenvård samt att utföra självständiga bedömningar är centrala kompetenser (SOU, 2018).
Specialistsjuksköterskor tänker kritiskt på en avancerad nivå och arbetar fokuserat och strukturerat (Watkins, 2011). Detta bidrar till en förmåga att ta snabbare och mer välgrundade beslut jämfört med grundutbildade sjuksköterskor (a.a.). Ett samband finns mellan den djupare kunskap som kommer med
specialist-sjuksköterskeutbildning och förmågan att arbeta evidensbaserat för att förbättra vården (Cotterill-Walker, 2012). Efter avslutad utbildning har
specialist-sjuksköterskor lättare att inhämta kunskap, högre analytisk förmåga och uttrycker sina åsikter mer (a.a.).
Yrkesroll
Flertalet studier delar in specialistsjuksköterskans yrkesroll i sex huvudsakliga funktioner: avancerad klinisk omvårdnad, förbättringsarbete, ledarskap, samverkan med olika aktörer inom hälso- och sjukvården och inom det
interprofessionella teamet, utbildning av patienter och kollegor, samt forskning (Jokiniemi m.fl., 2012; Jokiniemi & Miettinen, 2020; Kilpatrik m.fl., 2013; Van Soeren m.fl., 2011). Forskning har visat sig vara det område som specialist-sjuksköterskor ägnar minst tid åt, medan mest tid ägnas åt klinisk omvårdnad (Van Soeren m.fl., 2011; Kilpatrik m.fl., 2013). I sin kliniska funktion behöver
7
specialistsjuksköterskan inhämta kunskap från olika källor för att planera omvårdnaden (Kilpatrik m.fl., 2013).
Förbättringsarbete sker exempelvis genom att utöva evidensbaserad vård och undervisa kollegor (Jokiniemi & Miettinen, 2020). Det innefattar även att utmana aktuell praxis, kvalitetsbedöma utförandet av omvårdnad och identifiera nya förbättringsbehov (Jokiniemi m.fl., 2012; Kilpatrik m.fl., 2013). Samverkan och konsultation sker genom dialog med kollegor i det interprofessionella teamet kring patienten (Jokiniemi & Miettinen, 2020). Denna samverkan är ett sätt att förbättra kvaliteten på omvårdnaden och stötta kollegor i komplexa
vårdsituationer (Kilpatrik m.fl., 2013).
I utbildning av personal och patienter är specialistsjuksköterskan expert (Jokiniemi m.fl., 2012). Patientutbildning sker utifrån ett personcentrerat
perspektiv (Jokiniemi & Miettinen, 2020). Personalutbildning sker både formellt och informellt och är ofta utformad efter de kunskapsbehov som specialist-sjuksköterskan identifierat inom organisationen (a.a.; Kilpatrik m.fl., 2013). Specialistsjuksköterskan bidrar genom sin mentorsroll till att övriga team-medlemmar har tillräcklig kompetens för att bedriva en god vård (Van Soeren m.fl., 2011). Bedömning av professionell utveckling hos grundutbildade sjuksköterskor ingår också i specialistsjuksköterskans utbildningsfunktion (Kilpatrik m.fl., 2013).
Att forska eller medverka i forskningsprojekt utgör en del av
specialist-sjuksköterskans yrkesutövande (Jokiniemi m.fl., 2012). Specialistsjuksköterskan fungerar som en förmedlare av kunskap och delar med sig av forskningsresultat till andra aktörer inom vården (Kilpatrik m.fl., 2013). Rollen som specialist-sjuksköterska är mångsidig, komplex och patientfokuserad (Jokiniemi m.fl., 2012; Van Soeren m.fl., 2011).
Medicinsk vård
Internmedicinsk vård har ett brett spektrum och innefattar allt från palliativ vård till långsiktigt omhändertagande av kroniskt sjuka patienter och akutsjukvård (Lindgren m.fl., 2017). Den internmedicinska patienten beskrivs ofta som komplex relaterat till multisjuklighet, vilket är en något förenklad bild (Schaink m.fl., 2012). Komplexiteten beror snarare på ett flertal samtidiga faktorer, exempelvis multisjuklighet, polyfarmaci och hög ålder (Islam m.fl., 2016). Även skörhet, social utsatthet och psykisk ohälsa utgör delar av komplexiteten (Schaink m.fl., 2012). Belastningen på den internmedicinska specialiteten har sedan länge varit hög (Lindgren & Kjellström, 2000). År 2019 ökade inflödet av patienter procentuellt mest i Region Skåne inom allmän internmedicin (Region Skåne, 2019a). En bidragande orsak till den höga belastningen är att det internmedicinska uppdraget inom akutsjukvården inte är avgränsat (Lindgren & Kjellström, 2000). Det innebär i praktiken att specialiteten måste överta vårdproblem som den övriga hälso- och sjukvården inte behärskar, har resurser för, eller problem kopplade till otillräckliga sociala resurser i samhället. Detta bidrar till att efterfrågan på
internmedicinsk vård överstiger tillgången och resulterar i en brist på slutenvårds-platser och försämrad arbetsmiljö för vårdpersonalen (a.a.). Den vanligaste
inläggningsorsaken i svensk sjukvård är hjärt- och kärlsjukdom. De åkommor som då är främst förekommande är hjärtsvikt, hjärtinfarkt, förmaksflimmer och stroke, vilka samtliga faller under den internmedicinska disciplinen (Socialstyrelsen, 2020b; Lindgren m.fl., 2017).
8
Specialistsjuksköterskan inom medicinsk vård
Specialistsjuksköterskeexamen ställer krav på att kärnkompetenserna skall utövas på avancerad nivå (Edberg m.fl., 2013). Specialistsjuksköterskan skall kunna hantera komplexa situationer självständigt, även då tillgången till information är begränsad. För att göra detta använder specialistsjuksköterskan kunskap från fler-talet andra vetenskapsområden. Ett exempel kan vara smärtproblematik hos en ensamboende äldre patient, där kunskap om smärtfysiologi, farmakologi och existentiella faktorer anpassas till den patientspecifika situationen. Genom att använda samlad kunskap på detta vis kan specialistsjuksköterskan få en djupare förståelse för en situation (a.a.).
En stor del av specialistsjuksköterskans kliniska arbete är att samordna vården och kommunikationen i det interprofessionella teamet (Lewandowski & Adamle, 2009). Genom bedömningar på avancerad nivå utformas en evidensbaserad plan för omvårdnaden där risker identifieras och åtgärder sätts in proaktivt (a.a.). I vården av den internmedicinska patienten måste fysiska, psykiska, sociala och existentiella faktorer beaktas (Socialstyrelsen, 2020c). Sjuksköterskor som vårdar äldre multisjuka patienter bör ha stor klinisk erfarenhet och självständigt kunna bedöma vård- och uppföljningsbehov för patienterna (a.a.) Det finns initialt ofta en otydlig bild av patienten och de olika professionernas beslut kring vården skall koordineras och samverka till en helhet (Islam m.fl., 2016). Genom att identifiera relevant information och underlätta samverkan skapar specialistsjuksköterskan inom medicinsk vård förutsättningar för en god och säker vård (Lewandowski & Adamle, 2009). Specialistsjuksköterskor minskar risken för patienten att falla mellan stolarna i vårdkedjan och verkar för att säkerställa rätt vård i rätt tid för patienten (Van Soeren m.fl., 2011). Patientutbildning kring egenvård utförd av en specialistsjuksköterska har visat sig kunna förebygga inläggning på sjukhus för äldre multisjuka patienter (Morilla-Herrera m.fl., 2016). Studier har även påvisat samband mellan minskad patientmortalitet och högre utbildningsnivå hos
sjuksköterskor (Aiken m.fl., 2011; Aiken m.fl., 2014). Specialistsjuksköterskor kan genom sina interventioner minska patientmortalitet, förebygga
åter-inläggningar på sjukhus och öka patientnöjdheten (Morilla-Herrera m.fl., 2016). Framväxt av en ny roll
Socialstyrelsen för idag inget register över antalet yrkesverksamma specialist-sjuksköterskor i Sverige (Socialstyrelsen, 2020d). 2014 kunde dock en tydlig nedgång ses i antalet specialistsjuksköterskor i förhållande till befolkningen (Socialstyrelsen, 2016). Störst minskning av antalet specialistsjuksköterskor fanns inom specialiteterna internmedicin och kirurgi (a.a.). Minskningen av yrkes-verksamma specialistsjuksköterskor har därefter fortsatt (SOU, 2018). Det råder i nuläget en brist på specialistsjuksköterskor inom alla specialiteter (Statistiska centralbyrån (SCB), 2017). Den snabbast växande och mest vårdkonsumerande patientgruppen är de äldre multisjuka patienterna (Socialstyrelsen, 2020c). Fram till år 2028 kommer antalet personer över 80 år i Sverige att ha ökat med 50 procent jämfört med år 2017 (SCB, 2018).
Specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning medicinsk vård har funnits i Sverige sedan 2001, men ännu finns ingen officiell kompetensbeskrivning (SOU, 2018; Svensk sjuksköterskeförening, 2020). Att det saknas en
kompetens-beskrivning för specialistsjuksköterskor inom medicinsk vård innebär att rollen till viss del saknar definition. När en roll är odefinierad nyttjas inte specialist-sjuksköterskans kompetens till fullo, och kommer därför inte patienten till gagn på
9
det vis som skulle kunna vara möjligt (SOU, 2018). På grund av den otydliga yrkesrollen påverkas karriärmöjligheter och lönesättning också negativt och resulterar i att färre specialistsjuksköterskor examineras (a.a.).
I dagens sjukvård ska färre sjuksköterskor vårda fler patienter med hjälp av fler undersköterskor (Region Skåne, 2019b). Att kunna arbetsleda och garantera god omvårdnad ställer nya krav på sjuksköterskors kompetens (a.a.). Specialist-sjuksköterska med inriktning medicinsk vård är en roll under framväxt. I framtiden kommer utmaningarna vara många i vården av den äldre multisjuka patienten, och en förändring av den organisatoriska strukturen i vården kommer att bli nödvändig (Socialstyrelsen, 2020c). Då sjuksköterskeprofessionen är en profession som utvecklas tillsammans med den medicinska utvecklingen, ställs höga krav avseende kompetens för specialistsjuksköterskan inom medicinsk vård (a.a.).
Problematisering
För att personal inom hälso- och sjukvård ska kunna arbeta effektivt och ge en säker vård krävs rätt kompetens och utbildning (Socialstyrelsen, 2019). Fler specialistsjuksköterskor behövs i vården (SOU, 2018). Den odefinierade rollen leder till att specialistsjuksköterskans kompetens inte tas tillvara till fullo, vilket resulterar i att den heller inte kommer patienterna till gagn på det vis som skulle kunna vara möjligt. Eftersom det är otydligt vilken kompetens som skall ingå i rollen, är det svårt att skapa speciella tjänster som specialistsjuksköterska. Det påverkar karriärmöjligheter och lönesättning negativt, och resulterar i att färre specialistsjuksköterskor examineras (a.a.). Fler examinerade
specialist-sjuksköterskor skulle innebära en omvårdnad av högre kvalitet, vilket kommer att bli nödvändigt i takt med att sjukvården blir allt mer högspecialiserad. Det är därför angeläget att undersöka hur yrkesrollen och kompetensen definieras av specialistsjuksköterskor inom medicinsk vård.
SYFTE
Syftet med studien var att undersöka hur specialistsjuksköterskor med inriktning medicinsk vård beskriver sin yrkesroll och kompetens.
10
METOD
Studien var en empirisk digital studie med kvalitativ ansats. Denna ansats valdes för att få en fördjupad kunskap om ämnet (Henricson & Billhult, 2012).
Datainsamlingen skedde via ett digitalt formulär. Det som styr studiens ansats är syftet och utformningen av formuläret (Trost, 2012). När öppna frågor används i ett formulär kan det liknas vid en standardiserad intervju (Ejlertsson, 2019). En kvalitativ innehållsanalys genomfördes med Elo och Kyngäs (2008) metod.
Urval och rekrytering
I studien användes ett lämplighetsurval, vilket innebar att informanter som ansågs ha erfarenheter som kunde svara på studiens syfte valdes ut (Danielsson, 2012). För att inkluderas i urvalet skulle informanten tagit examen från
specialist-sjuksköterskeprogrammet med inriktning medicinsk vård vid två lärosäten i södra Sverige. Inga exklusionskriterier användes.
Informanterna nåddes via en gatekeeper, som är en betrodd person med kontakter inom studiens forskningsområde (Polit & Beck, 2016). Gatekeepern hade tillgång till 36 tidigare studenters e-postadresser via ett av lärosätenas Ladok-system. Gatekeepern kontaktade de tidigare studenterna och informerade om studien samt inhämtade samtycke att dela deras e-postadresser med författarna. Informanterna hade sedan en vecka till förfogande att svara. Eftersom svarsfrekvensen var låg, skickades en påminnelse ut tre dagar efter första utskicket. Där förtydligades att ett uteblivet svar till gatekeepern ansågs som samtycke att förmedla informantens e-postadress vidare till författarna. Samtycke att ta emot formuläret gavs av 32 tidigare studenter. Ytterligare 5 informanter erhölls via snöbollsurval, vilket innebär att en av de första informanterna ombeds hänvisa till ytterligare aktuella informanter (Polit & Beck, 2016). Detta skedde via för-fattarnas professionella nätverk, där en kontaktperson identifierade ytterligare informanter som uppfyllde inklusionskriteriet. Dessa informanter tillfrågades av kontaktpersonen om de hade fått formuläret via e-post. De informanter som inte hade mottagit formuläret gav sedan sitt godkännande till kontaktpersonen att förmedla vidare deras
e-postadresser till författarna. Det totala urvalet bestod av 41 informanter, varav 37 informanter erhöll formuläret via e-post. Tjugo informanter medverkade sedan slutligen i studien.
Figur 2. Redovisning av urval och externt bortfall.
Totalt urval 41 st 36 informanter från gatekeeper 32 samtycker (4 tackade nej) informanter 37 erhöll formuläret 20 deltog (17 externt bortfall) + 5 informanter via kontakter
11 Datainsamling
Datainsamling skedde med hjälp av ett digitalt formulär. Metoden valdes eftersom den skapade möjlighet att erhålla svar från fler informanter inom kortare tid jämfört med individuella intervjuer (Skärsäter & Ali, 2012). Under rådande pandemi ansågs också användandet av ett digitalt formulär lämpligt.
Formuläret som användes var studiespecifikt och utarbetades av de två författarna i samråd med handledaren. Frågorna utformades efter kunskap författarna
inhämtat via litteratursökningar inom forskningsområdet. Viss inspiration till frågorna inhämtades även från en magisteruppsats skriven om
specialist-sjuksköterskor inom kirurgisk omvårdnad (Färlin & Vingmyr, 2014). Formuläret utformades i enkätverktyget Sunet Survey, som tillhandahålls av universitetet (Sunet, 2020). Formuläret bestod av sex frågor om bakgrundsfakta och fem öppna frågor (se Bilaga 1). De öppna frågorna var designade att besvaras narrativt som en uttömmande berättelse (Skott, 2012). Instruktion om hur de öppna frågorna var tänka att besvaras fanns i anslutning till frågorna.
Innan det digitala formuläret sändes ut konsulterade författarna en sjuksköterska med masterexamen och mångårig erfarenhet inom internmedicinsk omvårdnad för att få synpunkter på utformning av informationsbrev och frågor i formuläret. Det framkom att ett förtydligande av frågorna behövdes, och frågorna arbetades då om. Därefter genomfördes en pilotstudie där tre specialistsjuksköterskor som inte tillhörde urvalsgruppen deltog. Pilotstudien genomfördes för att samla in
synpunkter på formuläret och få en idé om hur frågorna kunde komma att uppfattas av informanterna (Ejlertsson, 2019). Efter pilotstudien omarbetades frågorna ytterligare en gång, för att inbjuda ännu mer till uttömmande svar.
Datainsamlingen pågick från vecka 48 till vecka 51 år 2020. Utskicken skedde via enkätverktyget Sunet Survey och svaren kodades automatiskt anonymt in i
verktyget. På så vis kunde ingen härledning mellan svar och informant göras. Ett första utskick av formuläret tillsammans med informationsbrevet (Bilaga 2) skedde 24 november 2020. Informanterna hade sedan möjlighet att besvara formuläret fram till den 15 december 2020. Enkätverktyget skickade automatiskt ut två påminnelsemail med en veckas mellanrum till de informanter som ännu inte besvarat formuläret. Under pilotstudien förekom det att e-postmeddelandet med formuläret ibland hamnade i skräpposten. Därför togs beslut tillsammans med handledaren att gatekeepern skulle skicka ut information om detta till de 32 informanterna hen hade tillgång till, vilket gjordes under vecka 50. Författarna valde sedan att förlänga svarstiden på formuläret med en vecka och en tredje påminnelse med denna information skickades ut till de informanter som ännu inte svarat i början av vecka 51. Formuläret stängdes den 21 december.
Svars-frekvensen på det digitala formuläret var 54% (n=37). Det förekom internt bortfall på fråga 6, 7 och 11 (se Bilaga 1).
Dataanalys
Kvalitativ innehållsanalys är en beprövad metod för att granska och analysera texter (Lundman & Graneheim, 2012). Dataanalys skedde enligt Elo och Kyngäs (2008) metod för innehållsanalys. En induktiv metod rekommenderas när
forskningsområdet inte är särskilt beforskat, varför denna metod användes i studien (a.a.).
12
Metoden består av tre faser: förberedelse, organisering och rapportering (Elo & Kyngäs, 2008). Svaren från formuläret hämtades ner från enkätverktyget till en lösenordsskyddad dator. Det eftersträvades att analysera materialet som en helhet och inte utefter frågorna. Fråga 8, 9 och 10 (se bilaga 1) hade besvarats av
samtliga informanter och svaren numrerades kronologiskt. I fråga 7 och 11 förekom internt bortfall och därför betecknades informanterna istället med bokstäver. Första fasen började med att författarna individuellt läste igenom materialet. Fråga 7 och 11 analyserades var för sig, medan svaren från fråga 8-10 analyserades informant för informant. Meningsbärande enheter togs individuellt ut från hela materialet och jämfördes sedan sinsemellan. Efteråt skedde ytterligare en genomgång av de meningsbärande enheterna för att bekräfta att dessa svarade på syftet. Målet med processen var att skapa en förståelse av datan och dess innebörd som helhet (Elo & Kyngäs, 2008).
Tabell 1. Exempel på analysarbete.
Meningsenhet Kod Underkategori
Det kunde handla om att ta fram PM, att driva förbättringsarbeten utifrån modeller eller att prioritera min närvaro hos speciellt
omvårdnadskärvande patienter.
Utveckla riktlinjer/ material
Sträva efter en god och säker vård
Är tillgänglig och hjälper till i komplexa omvårdnadssituationer, gör/förnyar PM och omvårdnadschecklistor mm.
Utveckla riktlinjer/ material
Sträva efter en god och säker vård
Allt jag har lärt mig på utbildningen ökar kompetensen inom alla områden.
Fördjupad kunskap Omvandla fördjupad kompetens till en avancerad praktik Jag har en mycket större kompetens än tidigare,
både medicinskt och omvårdnadsmässigt.
Fördjupad kunskap Omvandla fördjupad kompetens till en avancerad praktik
I organisationsfasen samlades meningsenheterna från samtliga frågor i en tabell och tilldelades koder. Så många koder som behövdes skrevs ned (Elo & Kyngäs, 2008). Orden i koderna valdes utefter det synliga och påtagliga innehållet i meningsenheterna, även kallat manifest innehåll (Graneheim & Lundman, 2004). Genom att jämföra kodernas likheter och skillnader grupperades de och minskade i antal (Elo & Kyngäs, 2008). Koderna skrevs sedan ned på lappar och lades på ett bord, där de koder som tangerade varandra grupperades tillsammans. Författarna återgick sedan till de meningsbärande enheterna för att se om de fortsatt hörde ihop med sina tilldelade koder. I detta steg sammanfogades också fler koder som upplevdes vara lika, vilket slutligen gav 33 koder totalt. En preliminär under-kategori sattes sedan på respektive grupp koder. Ett fåtal meningsenheter ströks under arbetets gång, eftersom enheterna inte svarade på syftet. För att få ett större djup i analysen gjordes ytterligare en genomgång av kodernas meningsenheter där författarna försökte identifiera informanternas upplevelser. Dessa skrevs på baksidan av kodkorten. Denna tolkade underliggande mening är det latenta innehållet (Graneheim & Lundman, 2004). En ny kategorisering av koderna gjordes sedan baserat på det latenta innehållet och nya underkategorier skapades. Innan arbetet fortsatte försäkrade författarna sig om att även det manifesta innehållet i koderna stämde överens i de nya underkategorierna. Genom abstraktion, som innebär att skapa en generell beskrivning av det undersökta ämnet, skapas sedan generiska kategorier och till sist huvudkategorier (Elo & Kyngäs, 2008). Abstraktionsfasen genererade två generiska kategorier. Tredje fasen i analysmetoden innebär att fynden ska kunna presenteras, vilket följer i
13
resultatet nedan (Elo & Kyngäs, 2008). Exempel på analysarbetet redovisas ovan i Tabell 1.
Etiska ställningstaganden
Vetenskapsrådet (2002) anger fyra etiska huvudkrav som skall beaktas vid forskning. Informationskravet uppfylldes genom att informanterna delgavs information om studien i samband med samtliga utskick av formuläret (se Bilaga 2). Samtyckeskravet innebär rätten att bestämma över sin medverkan i en studie. I samtyckeskravet ingår även rätten för deltagare att när som helst avbryta sin medverkan i studien utan negativa påföljder (a.a.). Vid enkätstudier förutsätts deltagarna samtycka om de lämnar in enkäten (Ejlertsson, 2019). Denna information delgavs informanterna i samband med utskick av formuläret.
Konfidentialitetskravet innebär att material som samlats in ska behandlas
konfidentiellt samt att obehöriga inte ska få tillgång till personuppgifter eller material (Vetenskapsrådet, 2002). All data har analyserats på gruppnivå och materialet har förvarats utom räckhåll för obehöriga. Nyttjandekravet innebär att de uppgifter och personuppgifter som insamlas för en studie enbart får användas för forskningsändamålet. Allt material som insamlats kommer att förstöras efter slutförd studie. Det rekommenderas även att en studies deltagare skall få
möjlighet att ta del av forskningsresultatet, varför information om detta delgavs informanterna (a.a.).
Enligt Lagen om etikprövning av forskning som avser människor (2003:460) krävdes ingen etisk prövning för studien eftersom inga känsliga personuppgifter enligt 3§ ingick. Studien innebar heller inga ingrepp enligt 4§. Enligt 2§ behöver inte studier utförda inom ramen för högskolestudier på grund- eller avancerad nivå genomgå etikprövning. Registrering av hantering av personuppgifter i
Dataskyddsförordningsregistret upprättades enligt europeiska
dataskydds-förordningen (GDPR). En personuppgift är det som direkt eller indirekt kan kopplas till en person (Vetenskapsrådet, 2017). Personuppgifter i studien var e-postadresser och bakgrundsdata. E-e-postadresserna användes för att skicka ut det digitala formuläret via Sunet Survey och lagrades inte någon annanstans.
Förförståelse
Båda författarna har sedan sjuksköterskeexamen 2015 arbetat på internmedicinsk avdelning. Det är vår förförståelse att specialistsjuksköterskan inom medicinsk vård befinner sig på avstånd från patienten, men detta sträcker sig bara till kontexten internmedicinsk slutenvård. Huruvida specialistsjuksköterskor inom medicinsk vård befinner sig i den patientnära vården inom andra verksamheter är för oss okänt. Författarna har när studien skrivs genomgått cirka två tredjedelar av specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning medicinsk vård. Vår för-hoppning är att vi som specialistsjuksköterskor inom medicinsk vård skall ha en dynamisk roll som innefattar patientnära omvårdnad, men också nyttjar
14
RESULTAT
Specialistsjuksköterskorna som deltog i studien var mellan 34 och 60 år, med en medelålder på 45 år. De hade varit legitimerade sjuksköterskor mellan 4 och 34 år med ett genomsnitt på 15 år. Deltagarna hade arbetat i genomsnitt 3,4 år (0-11 år) som specialistsjuksköterska med inriktning medicinsk vård. Femton av nitton informanter uppgav att deras nuvarande tjänst hade titeln specialistsjuksköterska eller annan titel. Under annan titel framkom sex olika benämningar på titlar. Fyra av nitton var fortfarande anställda som legitimerad sjuksköterska. Tolv av tjugo uppgav sig arbeta inom slutenvården på avdelning och fem av tjugo arbetade vid en sjukhusansluten mottagning. Resterande informanter arbetade inom annan verksamhet, exempelvis primärvård och kommunal vård. Innehållsanalysen resulterade i sex underkategorier och två generiska kategorier, vilka redovisas i tabell 2.
Tabell 2. Redovisning av innehållsanalysens resultat
Underkategori Generisk kategori
En ökad kompetens skapar trygghet och mod
Att växa in i rollen som specialistsjuksköterska Omvandla fördjupad kompetens till en
avancerad praktik
En djupare förståelse och en större frustration Sträva efter en god och säker vård
Att höja kvaliteten i vården genom kunskap Ansvara för att föra kompetensen vidare
Främja lärande och utveckling genom trygghet
Att växa in i rollen som specialistsjuksköterska
Den generiska kategorin framkom utifrån underkategorierna; Omvandla fördjupad
kompetens till en avancerad praktik, En ökad kompetens skapar trygghet och mod, och En djupare förståelse och en större frustration.
Att besitta en fördjupad kunskap och ha förmåga att omsätta den till avancerad praktik ansågs känneteckna en specialistsjuksköterska. Informanterna tyckte att utbildningen hade gett en djupare kunskap inom flertalet områden, däribland kärnkompetenserna och medicin. Den nya kunskapen gav en ökad självtillit och en känsla av att vara bättre rustad för yrket. Specialistsjuksköterskans kompetens beskrevs som en unik kunskap som borde tas tillvara på ett bättre sätt, men sam-tidigt fanns en känsla av att göra skillnad och en tydlig yrkesstolthet. Att arbeta som specialistsjuksköterska upplevdes i de flesta fall som ett stimulerande och utvecklande arbete.
“Yrkeskompetensen har verkligen förändrats efter utbildningen. Upplever att specialistutbildningen gav mig möjlighet till att ha bättre klinisk förmåga, bättre helhetssyn och att jobba utifrån personcentrerad omvårdnad.” (Informant 6)
Att söka efter ny kunskap och information blev efter examen en naturlig del av arbetet. Informanterna arbetade med omvårdnad på ett mer övergripande och grundligt vis, vilket ledde till en större arbetsglädje. De upplevde också att det
15
blivit självklart att ta ansvar för vården av de mest komplexa patienterna. Detta kunde ske genom att faktiskt ta över ansvaret för den patientnära vården, eller genom att agera kunskapsstöd till kollegor.
“[…] specialistsjuksköterskan i medicinsk vård är den som är närmast den mest sjuka patienten. Det är inte nödvändigt att vara hands-on men aktivt delta och när det behövs driva omvårdnadsprocessen.” (Informant O)
Tjänsterna informanterna hade efter examen varierade från heltidstjänster med riktade uppdrag till deltidstjänster med en del av tiden avsatt för olika ansvars-områden. Vissa av specialistsjuksköterskorna arbetade också heltid eller deltid på mottagning. Vid mottagningsarbete upplevde specialistsjuksköterskorna att deras kompetens verkligen kom till sin rätt eftersom bedömning, planering och
utförande av åtgärder genomfördes självständigt. Att vara specialistsjuksköterska beskrevs som att axla ett större ansvar för såväl den enskilde patienten som för omvårdnaden som helhet i organisationen. De flesta av informanterna fick ett större förtroende från sin arbetsgivare att självständigt lägga upp sitt arbete.
Den fördjupade kompetensen upplevdes ha gett en större trygghet i yrkesrollen och mer tillit till den egna förmågan. Att tänka kritiskt och våga ifrågasätta hade blivit enklare med hjälp av det nyvunna självförtroendet. Informanterna beskrev hur det blivit tydligt för dem vilken betydelse omvårdnad har, och att det nu var självklart att låta omvårdnaden ta plats i diskussioner i teamet.
“Har fått en kunskap att luta mig mot, har fått mer kunskap och verktyg för att planera, utföra och följa upp förbättringsarbete. En fördjupad kunskap inom de medicinska området och kan tydligare se sambanden och
komplexiteten hos den multisjuka patienten. En mycket större trygghet och ett bättre självförtroende. ’Litar’ på min kunskap!” (Informant 16)
En bredare helhetssyn av den multisjuka patienten ihop med en fördjupad medicinsk kunskap upplevdes leda till en mer personcentrerad vård. Kärn-kompetenserna genomsyrade arbetet på ett nytt och tydligare vis och utövades numera på avancerad nivå. Att kunna bedöma komplexa omvårdnadsbehov och sätta in åtgärder upplevdes ske med större träffsäkerhet och ibland med känslan av att ligga steget före kollegorna. Den nya tryggheten i rollen innebar att
informanterna hade blivit bekväma med att bemöta påståenden med evidens. De upplevde sig även utföra fler specifika och komplexa omvårdnadsåtgärder i sitt kliniska arbete jämfört med innan utbildningen.
“Sedan min examen har jag blivit bättre på att ifrågasätta varför vi gör saker och på vilket sätt vi gör dom, och vad det grundar sig på. […] Jag tycker också att det på ett tydligare och mer klart sätt blivit ett tydligt omvårdnadsfokus och jag upplever att jag blivit bättre på att driva omvårdnadsfrågor.” (Informant M)
I den tredje underkategorin framkom att utbildningen hade resulterat i en djupare förståelse för omvårdnad och därmed även för de faktorer som hindrade arbetet. Bland annat beskrevs en större insikt i hur organisatoriska förutsättningar
påverkar omvårdnaden. Det beskrevs ett högt arbetstempo med alltför begränsad tid för varje patient. Specialistsjuksköterskorna kunde identifiera många områden i behov av förbättring, men saknade den tid och de resurser som behövdes för
16
förändring. Även om det efter examen upplevdes som lättare att genomföra förbättringsarbeten och omsätta vetenskaplig evidens i praktik, fanns en frustration över att inte kunna arbeta långsiktigt på grund av resursbrist. En specialistsjuksköterska beskrev det dagliga arbetet med att lyfta patientens omvårdnadsbehov i teamet som ett fruktlöst evighetsarbete.
”Tiden varje patient får med sjuksköterskan är begränsad och tempot högt. Jag ser massor som jag skulle vilja ändra på och jobba för men har ingen tid till förfogande. Arbetsgivaren ser bara ett huvud, en rad till att bemanna. De ser inte mer än så. Det är sorgligt.” (Informant 12)
Sambandet mellan resurser och kvalitet på omvårdnad togs också upp, där hög personalomsättning identifierades som ett problem. Att personalstyrkan ständigt byttes ut beskrevs leda till brister inom bland annat omvårdnadskunskap,
säkerhetstänk, helhetssyn, rutiner och kunskaper inom basal omvårdnad. För få erfarna sjuksköterskor på arbetsplatserna resulterade i att vårdkulturen utarmades och behövdes läras ut på nytt till mindre erfarna kollegor.
Samarbetsförmåga med övriga professioner i teamet och med andra vårdaktörer ansågs vara en central kompetens och avgörande för att kunna ge patienten en god omvårdnad. Ett hinder för detta var hierarki inom teamet, som påverkade
samarbetet negativt och orsakade att specialistsjuksköterskorna inte upplevde sig jämbördiga.
”Jag vill som sjuksköterska vara en jämbördig medarbetare i teamet, sida vid sida med läkare, arbetsterapeut, fysioterapeut, dietist, kurator etc etc. […] Jag vill INTE betraktas som en spindel i nätet, eller en assistent till läkaren eller en lägre stående teammedlem (om ens medlem alls), vilket ofta händer. Jag vill att vår profession tas på ett mycket större allvar och ses som en kompetens som tillför något unikt.” (Informant U)
Hur mycket yrkesrollen förändrats efter examen varierade. Avsaknaden av en tydlig arbetsbeskrivning beskrevs som en anledning till att
specialist-sjuksköterskor utförde samma arbetsuppgifter som en allmänsjuksköterska. Det förekom att informanternas kompetens ibland nyttjades på ett informellt vis, exempelvis genom informella mentorsroller eller att ha anställning som allmän-sjuksköterska men bli tilldelad arbetsuppgifter som kräver en
specialist-kompetens. Att kräva plats i organisationen och ställa krav på sin arbetsgivare upplevdes som något som var nödvändigt att göra för att få möjlighet till professionell utveckling.
Det faktum att en grundläggande arbetsbeskrivning och kompetensbeskrivning för specialistsjuksköterskor inom medicinsk vård fortfarande saknas ansågs vara problematiskt. Resultatet blev en otydlig yrkesroll som kunde se olika ut beroende på arbetsplats. Ofta visste inte arbetsgivaren vad utbildningen innebar och
specialistsjuksköterskornas specifika kompetenser kom därför inte till sin rätt. Det fanns också en önskan om att universiteten i större utsträckning skulle sprida information om utbildningen och därmed hjälpa specialistsjuksköterskorna att profilera sig.
17
”Yrkesrollen är inte tydlig, vad den skall innehålla skiljer sig från
arbetsplats till arbetsplats. Jag saknar en grundläggande arbetsbeskrivning för medicinskt specialistsjuksköterska. Med detta sagt utesluter jag inte att det finns lokala variationer. Men jag saknar en grund att utgå ifrån.”
(Informant I)
Med utbildningen kom en fördjupad kompetens och kunskap som har hjälpt specialistsjuksköterskorna att hitta in i den nya yrkesrollen. Att få möjligheter och förtroende från chefer underlättade att snabbare finna de funktioner där
kompetensen gör mest nytta. När specialistsjuksköterskorna mötte hinder för att agera utifrån förväntad funktion och roll uppstod frustration. Att ta ett steg tillbaka och skapa sig en helhetssyn bidrog till att växa in i rollen som specialistsjuksköterska.
Att höja kvaliteten på vården genom kunskap
Den andra generiska kategorin framkom från underkategorierna: Sträva efter en
god och säker vård, Ansvara för att föra kompetensen vidare och Främja lärande och utveckling genom trygghet.
Specialistsjuksköterskornas strävan efter att skapa en så god och säker vård som möjligt framträdde tydligt. Att arbeta evidensbaserat sågs som en självklarhet och informanterna upplevde sig ha ett ansvar för att hålla sig uppdaterade om ny forskning. Förbättringsarbete var en stor del av arbetet, såväl organisatoriskt som patientnära. De arbetade löpande med att göra arbetsgivarna uppmärksama på potentiella förbättringsbehov i verksamheten och upplevde att de fått en stadigare grund att stå på efter examen.
”En stor del av utbildningen handlar om att bygga sitt arbete på evidens och driva förbättringsprojekt med fokus på verksamheten och utifrån en personcentrerad vård.” (Informant L)
Att dela med sig av sin kunskap sågs som självklart och det fanns en känsla av att en större kunskap också innebär ett större ansvar. Kunskapen spreds genom olika typer av pedagogiska insatser, exempelvis handledning av kollegor, utbildnings-insatser på arbetsplatsen eller föreläsningar. Genom att sprida kunskap bidrog specialistsjuksköterskorna till att fördjupa kollegornas kompetens och höja kvaliteten på vården. Att ge avancerad omvårdnad till patienter och på så vis leda genom exempel var också ett sätt att bidra till kollegornas kompetens.
”Efter specialistutbildningen fick jag ett ökat intresse för omvårdnadsdelen. En viktig del i rollen som specialistsjuksköterska anser jag vara att
förmedla och dela med mig av mina fördjupade kunskaper kring omvårdnad och medicinska sjukdomar till kollegor. Det är också lättare att bemöta frågor och ’tyckande’ med vetenskapliga belägg.” (Informant D)
Flertalet av informanterna hade också någon typ av pedagogiskt uppdrag utanför arbetsplatsen. Exempelvis höll de föreläsningar på universitetet eller ansvarade för undervisning av nyutexaminerade sjuksköterskor inom kliniskt basår.
Utbildningsinsatser på den egna arbetsplatsen sträckte sig utanför professionen genom att även undersköterskor fick ta del av specialistsjuksköterskornas kunskap. Fördjupningsdagar inom vissa ämnen eller färdighetsträning i olika omvårdnadsmoment var exempel på utbildning för undersköterskor. För
18
sjuksköterskorna hölls utbildningar i exempelvis handhavande av medicinteknisk utrustning.
“Jag har som tidigare svar en mer övergripande roll för våra inneliggande patienter. Har koll över den apparatur vi använder för våra patienter så att omvårdnadsåtgärder vi gör gagnar patienten till fullo. Har ett tydligt samarbete med hela personalgruppen kring hanteringen och flödet av våra inneliggande patienter, ser till att vi gör det vi ska och att vi gör det rätt.”
(Informant 5)
Handledning av kollegor var en stor del av specialistsjuksköterskornas arbete, till exempel genom att leda reflektioner, ge feedback eller handleda i komplexa omvårdnadssituationer. Det förekom formellt mentorskap, med ansvar för exempelvis mentorsgrupper, men också informellt mentorskap. Förmågan att identifiera det område dit kompetensen behövde riktas ansågs avgörande för att insatsen skulle göra nytta. Det kunde röra sig om att identifiera ett kunskapsbehov i teamet, eller arbeta på att minska organisatoriska hinder. Att våga ta plats, lita på sin kompetens och leda kollegorna betonades som speciellt viktigt.
Specialistsjuksköterskan inom medicinsk vård beskrevs av informanterna som en naturlig ledare av omvårdnaden. Detta innebar konkreta insatser som att hjälpa kollegorna prioritera arbetet, stötta i komplexa omvårdnadssituationer eller guida i arbetsledning av undersköterskor. Att agera diskussionsstöd eller bara skapa trygghet genom närvaro var andra stöttande metoder som användes.
Introduktionen av nya sjuksköterskor var också en del av det pedagogiska
uppdraget, och här ansågs den främsta uppgiften vara att hjälpa nyutexaminerade sjuksköterskor att hitta sin yrkesroll.
“Nu arbetar jag merparten av min tid som [titel] på en medicinavdelning. Arbetet innehåller flera olika fokus, dels ledning av omvårdnadsarbetet, stötta sjuksköterskor och undersköterskor i det dagliga arbetet, både i praktiska göromål men även prioritering och arbetsledning. Leder reflektioner och ger kollegorna feedback när så passar.” (Informant 1)
Att vara ett stöd för sina kollegor upplevdes meningsfullt och gav en känsla av att göra skillnad. Med fördjupad kunskap kommer ett ansvar att också få kunskapen att komma till sin rätt och göra nytta. Strävan efter att skapa en vård med så hög kvalitet som möjligt var tydligt i informanternas svar och en stor del av den yrkesroll och kompetens det innebär att vara specialistsjuksköterska med inriktning medicinsk vård.
DISKUSSION
Studiens risker och fördelar diskuteras under metoddiskussion. Diskussion av studiens resultat förs i förhållande till professionell utveckling enligt Patricia Benner under resultatdiskussion.
Metoddiskussion
För att värdera en studies trovärdighet bör tre aspekter bedömas; tillförlitlighet,
19
tillförlitligheten i en studie är hur urval, datainsamlings- och analysmetod matchar
studiens syfte samt hur väl arbetet utförts (Graneheim & Lundman, 2004). Ett lämplighetsurval användes i studien, vilket är passande när homogena grupper ska studeras (Danielsson, 2012). I studiens bakgrundsdata fanns en spridning av ålder och erfarenhet, vilket är en fördel för att kunna inhämta ett så rikt material som möjligt (Graneheim & Lundman, 2004). Med anledning av syftet valdes endast ett inklusionskriterium och inga exklusionskriterier för att få ett så brett material som möjligt.
Ett studiespecifikt formulär användes i studien, vilket har fördelen att kunna ställa frågor specifikt utefter studiens syfte (Billhult & Gunnarsson, 2012). Risken med ett studiespecifikt formulär är missförstånd på grund av otillräckligt utarbetade frågor eller att förförståelse styr på vilket vis frågorna ställs (a.a.). Som ett led i att formulera frågor på ett lämpligt sätt konsulterades en tidigare masterstudent och därefter genomfördes en pilotstudie med tre specialistsjuksköterskor. Detta bidrog till att förtydliga frågorna i formuläret och minskade risken för missförstånd, vilket styrker tillförlitligheten (Graneheim & Lundman, 2004).
Vid utformningen av formuläret lades vikt vid att ställa frågor som uppmuntrade utförliga svar. Genom att svara i form av en uttömmande berättelse ges
informanterna möjlighet att på ett detaljerat sätt beskriva ämnet (Jonsson m.fl., 2008). Informanternas egna värderingar framgår naturligt av det sätt som berättelsen skildras på. Detta ger ett gott underlag för att se sammanhang och identifiera underliggande meningar i den efterföljande analysen av materialet (a.a.). En risk med att ställa frågor via ett formulär är att informanterna inte har möjlighet att svara på följdfrågor vid behov eller att svaren kan vara av för ytlig karaktär. En annan risk är att svar uteblir på vissa frågor (Polit & Beck, 2016). Detta kan ha bidragit till det interna bortfallet i studien. Ingen analys av det externa och interna bortfallet gjordes eftersom formuläret som användes var anonymt.
Informanterna kunde i formuläret svara med obegränsat antal ord, vilket är en fördel när uttömmande svar önskas (Polit & Beck, 2016). Genom att alla frågorna i formuläret presenterades på samma sida gavs informanterna möjlighet till bättre överblick över sina svar, vilket underlättar reflektion (Skärsäter & Ali, 2012). Funktionen att kunna spara sina svar och fortsätta skriva senare lades till, vilket underlättar för informanterna att ta sig tid att svara utförligt (Eljertsson, 2019). Studien hade en svarsfrekvens på 54%. Svarsfrekvens anses inte avgöra kvalitet på insamlad data och även en så låg svarsfrekvens som 20% anses kunna generera tillräcklig data (Holbrook m.fl., 2007). I kvalitativa studier bör datamättnad eftersträvas snarare än hög svarsfrekvens (Polit & Beck, 2016). Författarna ansåg att datamättnad till viss del uppnåtts genom att likheter och mönster i svaren noterades. Det går dock inte att säkert veta vilka svar som hade erhållits från de informanter som inte deltog i studien. Flera olika synsätt på
specialist-sjuksköterskan inom medicinsk vårds yrkesroll och kompetens framträdde, vilket ökar tillförlitligheten i materialet genom att det belyses från olika vinklar
(Graneheim & Lundman, 2004).
I studien tillämpades Elo och Kyngäs (2008) metod för induktiv innehållsanalys, vilken med fördel kan användas när området är skralt beforskat sedan tidigare. En risk med vald analysmetod är att om för små meningsenheter tas ut kan inne-börden bli fragmenterad (Graneheim & Lundman, 2004). För att minimera risken
20
för detta arbetade författarna separat med materialet och jämförde sedan sina resultat. Många av informanternas svar var innehållsrika, men kortfattade. Detta gjorde att meningsenheterna ibland blev mycket korta eller innehöll flera inne-börder inom samma meningsenhet. Dataanalysen kändes därför till en början ytlig, och författarna valde då att försöka nå det latenta innehållet i materialet för att få ett större djup. Det råder viss debatt om huruvida det är möjligt att nå
underliggande meningar i skriven text, eftersom sådan analys vanligtvis innefattar subjektiv tolkning (Elo & Kyngäs, 2008). Analysen nådde inte fram till en slutlig huvudkategori. Analysprocessen har redovisats med hjälp av tabeller, vilket ytterligare ökar tillförlitligheten (Graneheim & Lundman, 2004). Studiens trovärdighet kan påverkas av forskarens förförståelse (Polit & Beck, 2016). Författarna har löpande under analysprocessen stannat upp och försökt objektivt granska det latenta innehåll som framkommit. En senior forskare deltog delvis som tredje granskare i utformningen av kategorier under analysarbetet.
Giltighet baseras på hur pålitlig data anses vara över tid och under olika
förhållanden och svarar på hur väl en studies resultat skulle kunna återskapas med liknande informanter inom samma kontext (Polit & Beck, 2016). Giltighet
påverkas även av om forskaren förändrar analysprocessen över tid utifrån de data som erhålls (Graneheim & Lundman, 2004). Risken att informanterna i en
intervju påverkas av hur frågor och följdfrågor ställs minimeras genom att använda ett formulär, eftersom frågorna presenteras helt lika för samtliga informanter (Eljertsson, 2019). Detta styrker giltigheten i den insamlade datan (Graneheim & Lundman, 2004).
Överförbarhet innebär hur väl materialet skulle kunna överföras eller appliceras
på andra grupper eller kontexter (Graneheim & Lundman, 2004). Författaren kan ge förslag på eventuell överförbarhet, men det är läsaren som avgör. Faktorer som ökar överförbarheten är en väl definierad kontext, tydlig beskrivning av demo-grafi, datainsamling och analysprocess samt om resultatet har styrkts av citat (a.a.). Författarna har strävat efter att ge en så tydlig beskrivning som möjligt av dessa faktorer och även styrkt resultatet med hjälp av citat. Resultatet kan möjligen vara överförbart till specialistsjuksköterskor inom andra specialiteter, eftersom mycket av det informanterna beskriver om sin yrkesroll och kompetens också framkommit i tidigare forskning på nationell och internationell nivå. Resultatdiskussion
Majoriteten av informanterna uppgav sig arbeta inom slutenvården, varför stor del av diskussionen sker utifrån dessa specifika förutsättningar.
Specialist-sjuksköterskan inom medicinsk vård torde dock vara en värdefull kompetens inom alla delar av hälso- och sjukvårdens organisation.
Att vara specialistsjuksköterska inom medicinsk vård beskrevs innefatta att ge avancerad omvårdnad, bedriva förbättringsarbete, ledarskap och handledarskap, utbildning av patienter och kollegor samt att förankra omvårdnaden i evidens. Dessa områden ingår i kärnkompetenserna och benämns även i tidigare forskning som centrala för specialistsjuksköterskans yrkesroll (Jokiniemi m.fl., 2012; Jokiniemi & Miettinen, 2020; Kilpatrik m.fl., 2013; Van Soeren m.fl., 2011; Edberg m.fl, 2013).
Informanterna beskrev sig ha genomgått en professionell utveckling som inneburit en stor kompetensutveckling. Sjuksköterskans professionella utveckling kan
21
beskrivas i fem steg: novis, avancerad nybörjare, kompetent, skicklig och expert (Benner, 1993). Specialistsjuksköterskorna i studien beskriver tanke- och
arbetssätt som överensstämmer med att befinna sig på skicklig- eller expertnivå. Informanternas förmåga att snabbt sätta sig in i alla delar av en komplex situation framträdde speciellt tydligt i studien. Detta resultat styrks av Benner (1993) som beskriver hur sjuksköterskor på skicklig- och expertnivå har en helhetssyn och en förmåga att direkt identifiera kärnan i ett problem. Forskning har också visat att specialistsjuksköterskor tänker kritiskt på en avancerad nivå, har en större analytisk förmåga och snabbt vidtar lämpliga åtgärder (Watkins, 2011).
Efter utbildningen upplevde informanterna att de lät omvårdnaden ta större plats i diskussioner och kände sig trygga i sin kompetens. Tidigare forskning har visat att specialistsjuksköterskor uttrycker sina åsikter mer och har ett större mod att stå upp för omvårdnaden (Cotterill-Walker, 2012; Watkins, 2011). Det nya sättet att kommunicera beskrevs som mer effektivt och med större självförtroende, ett resultat som styrks av Watkins (2011). Det fanns tillfällen när informanterna upplevde att deras kompetens inte fick ta plats. Hierarki inom teamet skapade stor frustration och orsakade att specialistsjuksköterskorna upplevde sig som en lägre stående teammedlem. Hierarki resulterar i att viktig information riskerar att falla bort och påverkar patientsäkerheten negativt (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Benner (1993) beskriver att det är genom sin kompetens som
sjuk-sköterskan skapar en trovärdighet och blir tagen på allvar i sina observationer. Det torde alltså vara specialistsjuksköterskan själv som måste våga kräva status genom att äga sin kompetens och förespråka vikten av omvårdnad. Informanterna
nämnde också det höga tempot i arbetsmiljön som en försvårande omständighet. Arbetsmiljön har visat sig påverka samarbete och kommunikation mellan
professioner, där en miljö med ett högt arbetstempo och många avbrott erbjuder få tillfällen att samtala om patienter på ett djupare plan (Foronda m.fl., 2016).
De specialistsjuksköterskor som arbetade inom slutenvården upplevde sig arbeta personcentrerat i större utsträckning, men arbetade sällan helt patientnära. Konsultationer var ofta förekommande, där specialistsjuksköterskorna fungerade som kunskapsstöd till kollegorna. Konsultationer skapar möjlighet för specialist-sjuksköterskan att leverera avancerad omvårdnad till patienter genom att knyta ihop sin fördjupade kunskap med kollegornas praktik (Lewandowski & Adamle, 2016). Sjuksköterskan verkar enligt Benner (1993) inom ett antal olika
omvårdnadsdomäner, vilka alla till stor del beskriver kompetenser som utövas patientnära. Informanternas beskrivningar av sitt arbete rör sig inom dessa domäner, men det patientnära perspektivet är inte tydligt. Undantaget är de informanter som arbetade på mottagning och själva tog emot patienter. Snarare beskrivs att specialistsjuksköterskorna är mycket nära sina kollegor med en samtidig överblick över patienterna. Författarna ställer sig likt Benner (1993) frågande till om det är möjligt att ge personcentrerad vård på avstånd från patienten. För att kunna göra patienten delaktig i sin vård krävs en relation och närvaro (a.a.). Författarna anser också att en större närhet till den basala
omvårdnaden skapar möjlighet till observationer och bedömningar på avancerad nivå. Specialistsjuksköterskan inom medicinsk vård behövs således nära
patienten, men under rådande organisatoriska förutsättningar är det oklart om det är möjligt att arbeta patientnära och bibehålla den förmåga till överblick som beskrivs i studiens resultat.
22
En stor del av informanternas arbete bestod av pedagogiska insatser för
kollegorna. De beskrev hur den stora personalomsättningen inom slutenvården resulterade i förlust av kompetens och därmed sämre kvalitet på omvårdnaden. Författarna instämmer med Benner (1993) som menar att sjuksköterskor som befinner sig på skicklig- och expertnivå har ett ansvar att höja kollegornas kompetens. Den stora personalomsättningen blir dock ett problem eftersom specialistsjuksköterskan hela tiden måste förhålla sig till att nya kollegor behöver handledning från grunden. På arbetsplatser med mycket hög personalomsättning finns enligt Benner (1993) inga förutsättningar för sjuksköterskor att nå expert-nivå, som förutom teoretisk kunskap även kräver stor praktisk erfarenhet. Att bygga upp en bestående kompetens på arbetsplatsen under dessa förutsättningar ter sig vara en väldig uppgift, som rimligtvis tar en stor del av
specialistsjuksköterskans resurser i anspråk.
Det generellt höga arbetstempot med begränsad tid för varje patient beskrevs också leda till sämre kvalitet på omvårdnaden. År 2019 steg antalet över-beläggningar inom akut- och internmedicin i regionen där studien genomfördes kraftigt, vilket resulterade i stängda vårdplatser på grund av sjuksköterskebrist, hög arbetsbelastning och stor personalomsättning (Region Skåne, 2019b). Inom regionen där studien genomfördes skall färre sjuksköterskor vårda fler patienter med hjälp av fler undersköterskor (a.a.). Författarna anser detta vara problematiskt ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Hög arbetsbelastning, det vill säga fler patienter per sjuksköterska, har visat sig öka patientmortaliteten (Aiken m.fl., 2011; Aiken m.fl, 2014). Det är författarnas uppfattning att den stora personalomsättningen inom slutenvården resulterar i att sjuksköterskor ofta är nya i yrket eller nya på arbetsplatsen, vilket leder till otillräcklig kompetensförsörjning. Tidigare
forskning har visat att patienter som vårdas av en specialistsjuksköterska har lägre mortalitet (Aiken m.fl., 2011; Aiken m.fl., 2014). Nuvarande förutsättningar ter sig skapa ett dilemma där behovet av en hög kompetens närmast patienten ställs mot behovet av kompetenshöjande insatser för personalen.
Funktionen efter examen upplevdes baseras på verksamheternas behov, något som dock inte alltid upplevdes som negativt. Sju titlar på specialistsjuksköterskornas olika tjänster framkom i resultatet, vilket talar för en otydlig yrkesroll och funktion. Även internationellt finns samma problematik, bland annat i en studie från Kanada med 804 deltagare där 500 olika titlar för specialistsjuksköterskor identifierades (Kilpatrik, 2013). Inom internmedicinsk omvårdnad kan tjänsterna bemannas av allmänsjuksköterskor eller specialistsjuksköterskor, vilket skulle kunna vara en bidragande orsak till utmaningarna kring att definiera yrkesrollen och nyttja kompetensen fullt ut. Duffield m.fl. (2008) menar att när specialist-sjuksköterskor har samma arbetsuppgifter som grundutbildade specialist-sjuksköterskor blir vården ineffektiv och den specifika kompetensen kommer inte till sin rätt.
Författarna instämmer i att specialistsjuksköterskors kompetens bör nyttjas på ett bättre sätt. Dock ter det sig svårt att helt skilja arbetsuppgifterna åt, eftersom de vilar på en gemensam grund i kärnkompetenserna. Det som utmärker specialist-sjuksköterskan är den avancerade nivån på omvårdnaden.
Ett hinder för att kunna utöva yrket enligt förväntad yrkesroll var när
informanterna inte upplevde tillräckligt stöd från sina chefer, ett problem som också framkommit i annan forskning (Jokiniemi m.fl., 2012). I de fall då tjänsten efter examen var utformad enligt förväntan upplevdes större möjligheter att driva omvårdnadsfrågor och förbättringsarbete på ett långsiktigt sätt. Detta resultat
23
styrks i en studie av Watkins (2011) i vilken det framkom att en kompetens som värdesätts korrekt leder till större professionellt självförtroende, men även större inflytande. Att ha kvar samma tjänst och funktion som innan utbildningen ledde till besvikelse och en känsla av att kompetensen inte togs tillvara. Författarna instämmer med Benner (1993) som anser att sjuksköterskor i alltför stor
utsträckning ses som utbytbara. En sjuksköterska på expertnivå är svår att ersätta och bör ses som en värdefull tillgång.
SLUTSATS
Resultatet visar att specialistsjuksköterskor med inriktning medicinsk vård har en hög kompetens och stor klinisk färdighet. De tar ansvar för att ha överblick över vården, genomföra förbättringsarbete, sprida evidensbaserad kunskap, stå upp för omvårdnad som en unik kompetens och finnas som ett stöd för kollegor.
Specialistsjuksköterskornas unika kompetens bör tas tillvara på ett bättre sätt. För att möta framtidens vårdbehov med en växande åldrande befolkning, komplexa vårdbehov och högspecialiserad vård krävs fler specialistsjuksköterskor med inriktning medicinsk vård inom såväl kommunal som öppen- och slutenvård. För att detta skall kunna ske krävs att yrket blir mer attraktivt genom en definierad yrkesroll, korrekt lönesättning och möjligheter till karriärutveckling. Personal-brist, stor personalomsättning och hög arbetsbelastning är problem som försvårar för specialistsjuksköterskan inom medicinsk vård att finnas närmast patienten och kräver förändring på organisatorisk nivå. Specialistsjuksköterskor behöver mer tid och resurser för att kunna utöva omvårdnad på avancerad nivå och för att deras unika kompetens skall komma patienten till gagn mer. Studiens resultat möjliggör inte utformandet av en arbetsbeskrivning för specialistsjuksköterskor inom
medicinsk vård, men kan med fördel användas som stöd i framtida diskussioner kring detta.
Framtida forskning som skulle kunna tillföra värdefull information kan exempelvis vara observationsstudier för att ytterligare klargöra hur en
specialistsjuksköterska inom medicinsk vård arbetar. Även djupgående intervjuer eller fokusgrupper med tema utmaningar för yrkesrollen skulle kunna ge en djupare förståelse.
ARBETSFÖRDELNING
Utifrån författarnas två projektplaner gjordes en sammanslagning av studiens bakgrund, som sedan utformades tillsammans. Nya litteratursökningar skedde gemensamt. Metod-, resultat- och diskussionsavsnitten har utformats gemensamt. Under dataanalysen skedde först en initial granskning av materialet separat för att sedan jämföras och granskas tillsammans. Relaterat till rådande situation med Covid-19 har viss fördelning av arbetet varit nödvändig för att kunna arbeta självständigt hemifrån. En gemensam genomgång av material och språkbruk har sedan kontinuerligt skett under hela arbetet.
