Omvårdnad vid livets slutskede när patienter inte förstår och talar svenska - En empirisk studie av vårdpersonalens upplevelser

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

61-90 p Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

Hälsa och samhälle

OMVÅRDNAD VID LIVETS

SLUTSKEDE NÄR

PATIENTER INTE

FÖRSTÅR OCH TALAR

SVENSKA

EN EMPIRISK STUDIE AV

VÅRDPERSONALENS UPPLEVELSER

MAREK ANDREASSON

ANDRÉ SANDSTRÖM

OMVÅRDNAD VID LIVETS

SLUTSKEDE NÄR PATIENTER

INTE FÖRSTÅR OCH TALAR

SVENSKA –

EN EMPIRISK STUDIE AV

VÅRDPERSONALENS UPPLEVELSER

MAREK ANDREASSON

ANDRÉ SANDSTRÖM

Andreasson, M & Sandström, A. Omvårdnad vid livets slutskede när patienter inte förstår och talar svenska. En empirisk studie av vårdpersonalens upplevelser.

Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och

samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2009.

Dagens mångkulturella samhälle avspeglas inom vården där vårdpersonal dagligen möter patienter från olika kulturer. Kommunikationssvårigheter

relaterade till språkbrister kan uppkomma i mötet med patienter som inte förstår och talar svenska. I omvårdnadsarbetet ställs detta på sin spets, i synnerhet när det gäller vård vid livets slutskede. Denna studie syftade till att kartlägga och tolka vårdpersonalens upplevelser av möjligheter och svårigheter i omvårdnaden av denna patientgrupp. I studien har en kvalitativ metod med en hermeneutisk forskningsansats använts. Totalt åtta semistrukturerade djupintervjuer genomfördes med undersköterskor och sjuksköterskor som arbetade på en hospiceavdelning i södra Sverige. Studien resulterade i tio deltolkningar som sedan bildade tre nya deltolkningar på en högre nivå. Slutligen gjordes en huvudtolkning: att en individanpassad vård kan ses som en möjlighet för att

överbygga svårigheter och problem som uppkommer i mötet med patientgruppen.

Möjligheterna och svårigheterna för att åstadkomma en individanpassad vård återfanns i yttre faktorer, hos patienten och hos personalen. Culture Care teorin användes för att skapa en djupare förståelse för delar av studiens resultat. Vidare multidisciplinär forskning och utbildning krävs för att vården ska kunna leva upp till hälso- och sjukvårdslagens krav om vård på lika villkor.

Nyckelord: hermeneutik, kommunikation, palliativ vård, språkbrister,

NURSING CARE AT THE END

STAGE OF LIFE WITH

PATIENTS WHO DO NOT

UNDERSTAND SWEDISH –

AN

EMPIRICAL STUDY OF HEALTH CARE

PROFESSIONALS’ EXPERIENCES

MAREK ANDREASSON

ANDRÉ SANDSTRÖM

Andreasson M & Sandström A. Nursing care at the end stage of life with patients who do not understand Swedish. An empirical study of health care professionals’ experiences. Degree project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing 2009.

Today’s multicultural society is reflected in healthcare as professionals encounter patients from different cultures on a daily basis. Communication problems related to language deficiencies consequently occur in interactions with these patients. This can lead to inadequate care delivery at the end stage of life. The aim of this study was to identify and interpret health care professionals’ experiences of opportunities and challenges in delivery of nursing care to this patient group. A qualitative method was used with a hermeneutic approach. Eight semi-structured in-depth interviews were conducted with healthcare professionals working at a hospice in Southern Sweden. The results identified ten sub-interpretations which were distilled into three over-arching interpretations which lead to the following singular conceptual interpretation: Individualized care is viewed as an opportunity

to overcome problems that arise when meeting this group of patients. The

possibilities and challenges to achieve individualized care came from a combination of external, patient and staff factors. Cultural Care Theory was applied to parts of the study results to achieve greater understanding of the subject. Furthermore, multi-disciplinary research and education is necessary to ensure that health care providers can live up to The Act of Health Care

requirements for care delivery on equal terms.

Keywords: communication, health care professionals, hermeneutic approach,

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 5

BAKGRUND 5

Tidigare forskning 6

Nyanländ till Sverige 7

Palliativ vårdfilosofi 7

Kommunikation 7

Tolk 8

Synen på patienter med invandrarbakgrund 8

Transkulturell omvårdnad i livets slutskede 9

Culture Care teorin/Sunrisemodellen 9

Tre omvårdnadsstrategier – enligt Culture Care teorin 10

Krav på vårdpersonalen och arbetsplatsen 10

Kulturellt kompetent vård 10

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 11

Frågeställningar 11

Definitioner och Avgränsningar 12

METOD 12

Kriterier 13

Urvalsmetod 13

Datainsamling 13

Analys och tolkning av data 13

Deltolkningarna och dess validitet 14

Huvudtolkning 15

Teorins funktion 15

ETISKA ÖVERVÄGANDEN 15

RESULTAT 16

Arbetsplatsen 16

Deltolkningar – lägsta nivån 17

Språkbrister 17

Ordlistor och kroppsspråk 17

Existentiella samtal 18

Anhörigas delaktighet 18

Professionell tolk 19

Flerspråkig vårdpersonal 19

Skillnader i vårdkvalité 20

Integration och individen 20

Utbildning och handledning 20

Personliga egenskaper 21

Deltolkningar – tre huvudspår 21

Yttre faktorer 22

Personal 22

Patient 23

DISKUSSION 23 Metoddiskussion 24 Resultatdiskussion 26 Yttre faktorer 27 Personal 28 Patient 30 Individanpassad vård – huvudtolkningen 31 SLUTSATSER 32 FRAMTIDA VÄRDE 33 REFERENSER 34 BILAGOR 36

INLEDNING

I världen finns det idag ca 20 miljoner människor som lever på flykt från sina hemländer. Under 2008 invandrade total 101 171 personer till Sverige. Bland dessa personer fanns 169 olika nationaliteter representerade (Migrationsverket, 2008).

WHO (090429) beskriver personer på flykt som en sårbar grupp människor som i mottagarländerna inte får sina behov för att uppnå god hälsa tillgodosedda. Många av dessa människor kan ha traumatiska upplevelser med sig och därmed speciella behov för att uppnå god mental hälsa. Språkliga barriärer och stigmatisering nämns också som hälsodeterminanter som har betydelse för flyktingars hälsa. Det bör enligt WHO ligga i alla mottagarländers egenintresse att ta väl hand om dessa människor (a a).

Inom sjukvården är det av vikt att vårdpersonalen har förmåga att möta de individuella behov som uppstår hos patienter från andra kulturer. Detta ställs till sin spets vid livets slutskede (Hanssen, 1998). En förutsättning för psykisk, social och kulturell utveckling hos en individ är kommunikation. Kommunikation definieras som överföring av information mellan människor, djur, växter eller apparater (Nationalencyklopedin, 090425).

Denna studie syftar till att kartlägga och tolka undersköterskors och

sjuksköterskors upplevelser av möjligheter och svårigheter i omvårdnadsarbetet med patienter vid livets slutskede, som inte förstår och talar svenska. I samband med de praktiska delarna av sjuksköterskeutbildningen väcktes författarnas intresse för ämnet. Detta då situationer där patienters begränsningar i det svenska språket var återkommande och försvårade omvårdnadsarbetet. Förhoppningen med denna studie är att den ska vara till nytta för redan verksamma

undersköterskor och sjuksköterskor, men även för patienter och blivande vårdpersonal.

BAKGRUND

Ett av målen i hälso- och sjukvårdslagen är god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. Vidare säger lagen att behandling och vård, så långt det är möjligt, ska utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten ska även ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd, olika

undersökningsmetoder och den vård och behandling som finns (1982:763). Därför är det viktigt att vårdpersonalen använder sig av ett holistiskt synsätt rörande patientens kulturella bakgrund vilket kan resultera i en ökad öppenhet för patienters individuella behov. Den vård patienter erbjuds i livets slutskede ska bidra till att patienterna får en värdig död (Gebru, 2003).

I kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska betonas bl.a. vikten av att uppmärksamma och möta patientens sjukdomsupplevelse och informera och undervisa patienten. Vidare nämns att sjuksköterskan ska förvissa sig om att patienten förstått given information (Socialstyrelsen, 2005). En förutsättning för att människor ska kunna förstå varandra och dela tankar och känslor, är att de ges möjlighet att uttrycka sig begripligt (Hanssen, 1998).

Tidigare forskning

Genom olika databassökningar och frisökningar har tidigare studier kring området granskats. Inga studier som specifikt syftade till att kartlägga möjligheter och svårigheter i omvårdanden av patientgruppen förekom i sökresultaten. Däremot kommer två kvalitativa studier som bedömdes vara relevanta för denna studies syfte att inleda introduktionen till ämnesområdet.

I en australiensisk studie av Cioffi (2003) var syftet att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att kommunicera med patienter och anhöriga från andra kulturer då språkbrister förelåg. Studien var kvalitativ och grundades på material från

intervjuer med 11 sjuksköterskor och 12 barnmorskor som arbetade på ett sjukhus i ett invandrartätt område i västra Sydney. Studiens deltagare härstammade från olika kulturella bakgrunder och hade arbetat mellan 5 – 25 år inom vården (a a). Studiens resultat visade att deltagarna upplevde att det var lättare att beställa tolkar till patienter från större invandrargrupper än etniska minoriteter. I

situationer då tolk inte fanns att tillgå upplevdes flerspråkig vårdpersonal vara en tillgång gällande att lösa patientspecifika problem som kunde uppkomma.

Flerspråkig vårdpersonal ökade också förutsättningarna för att kunna erbjuda en kulturellt anpassad vård. Andra strategier som användes för att överbygga

språkliga barriärer var användandet av kroppsspråk, anhöriga eller ord och fraser på patientens modersmål. Resultatet visade även att personliga egenskaper hos vårdpersonalen som empati, respekt och viljan att försöka minska patientgruppens marginalisering, var faktorer som kunde underlätta kommunikationen. Vidare visade studiens resultat att deltagarna upplevde frustration då upprättandet av språklig kommunikation inte var möjlig. Även en oro utrycktes för att

vårdkvalitén till patientgruppen påverkades negativt p.g.a. språkproblematiken. Cioffi menar att generaliseringar av patienter från olika kulturer bör utvärderas och undvikas för att möjliggöra en mer individuell vård av patientgruppen.

Studiens slutsatser resulterade bl.a. i rekommendationen att hälso- och sjukvården bör uppmärksamma förändringar i samhället, som t.ex. förändringar i

migrationsmönstret. På så vis kan sjukvården möta kraven och utmaningarna som vårdpersonalen ställs inför i mötet med patienter från andra kulturer (a a).

I en kvalitativ studie av Hultsjö et al (2005) undersöktes om vårdpersonal inom somatisk och psykiatrisk akutsjukvård i Sverige upplevde några problem i mötet med invandrarpatienter. Studiens resultat grundas på nio stycken

fokusgruppintervjuer som genomfördes med sammanlagt 22 kvinnor och 13 män som arbetade som undersköterskor eller sjuksköterskor (a a).

Studiens resultat visade bl.a. att språkbarriären mellan patient och vårdpersonal upplevdes som det största problemet i vården av patientgruppen. Enligt Hultsjö et al kan språkproblem leda till felaktig diagnos och behandling, samt påverka vårdkvalitén. Studiens deltagare var positiva till användandet av professionella tolkar, men när anhöriga användes som tolkar kunde vårdpersonalen känna en osäkerhet kring om allt som sades, översattes korrekt. Vidare visade resultatet att begränsad kunskap om olika kulturer och beteenden kunde leda till kulturkrockar i mötet med patientgruppen. Därför menar Hultsjö et al, att vårdpersonalen behöver få en djupare förståelse för dessa patienters individuella behov samt en ökad kulturell kunskap. Personalen i studien som arbetade inom psykiatrisk intensivvård önskade utbildning och utbyte av erfarenheter mellan olika avdelningar, rörande vård av invandrarpatienter (a a).

Nyanländ till Sverige

Det finns ingen specifik introduktion rörande den svenska hälso- och sjukvården för nyanlända flyktingar (Bäärnhielm, 2007). Det är kommunen som ansvarar för att samhällsinformation ges till nyanlända flyktingar. Det är också kommunens ansvar att se till att denna information är lättillgänglig och att individerna kan tillgodogöra sig den. SFI, svenska för invandrare, kan kombineras med att samhällsinformation vävs in i utbildningen (Skolverket, 090511). Bland Malmös invånare finns 150 nationaliteter representerade och möten mellan människor från olika kulturer är en daglig företeelse (Malmö stad, 090429). Malmö stad erbjuder en introduktion till invandrare födda utanför EU och flyktingar som har

uppehållstillstånd, är folkbokförda i Malmö samt har varit bosatta i Sverige i mindre än tre år. Ett av målen i denna utbildningsplan innefattar

samhällsinformation och brukar kompletteras med SFI (Malmö stad, 090511). Palliativ vårdfilosofi

Den palliativa vårdfilosofin innebär att en människa som ligger inför döden ska ha rätten till ett så gott döende som möjligt. För vårdpersonal som arbetar med patienter som befinner sig vid livets slutskede är det viktigt att tänka på att vården som erbjuds är holistisk i den bemärkelse att människan ska ses som en helhet. I denna helhet ska patientens fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov uppmärksammas och en vård som tillgodoser dessa behov ska eftersträvas. Samtidigt är det viktigt att patientens anhöriga inkluderas i helheten (Karlsson, 2008).

I utredningen, Döden angår oss alla – värdig vård i livets slut (SOU, 2001), framgår att palliativ vård ska vila på fyra hörnstenar:

• Symtomkontroll, som omfattar patientens fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov.

• Multidisciplinärt arbete

• Kommunikation mellan vårdpersonal, patient och närstående • Stöd till anhöriga ska erbjudas under sjukdomsförloppet och efter

dödsfallet inträffat. Denna punkt innefattar även att anhöriga, vid önskemål, ska erbjudas delta i vården (a a).

Kommunikation

Skillnader i kommunicerande parters kultur, bakgrund och sätt att formulera sig kan leda till kommunikationsproblem. Budskap kan uppfattas olika av

vårdpersonal och patienter. Patienter med brister i det svenska språket kan uppleva trauman, förvirring och ha nedsatt möjlighet att förmedla tankar och känslor. Icke-verbal kommunikation förmedlas bl.a. via kroppsspråk och även dessa uttryck skiljer sig mellan olika kulturer och människor (Hanssen, 2005). Känslouttryck som t.ex. gråt, skratt, kärlek, ilska och trötthet anses vara

universella. Andra kroppsliga signaler är kultur- och tidsbundna och bör därför tolkas i situationens kontext. Attityder föremedlas mycket kraftfullare med kroppsspråket än med ord. När kroppen och röstläget säger en sak och orden en annan, uppfattar människor starkare vad kroppen och rösten förmedlar

Hanssen (2005) nämner tre huvudorsaker till att kommunikationsproblematik uppkommer mellan vårdpersonal och patienter. För det första uppstår problem om parterna inte talar samma språk, för det andra om de talar samma språk men använder sig av olika symboliska uttryck. Slutligen nämns att

kommunikationsproblem även kan uppstå om patienten till viss del behärskar språket, men inte kan nyansera det (a a).

I mötet mellan vårdpersonal och patient befinner sig vårdpersonalen i ett maktövertag. I de fall där kommunikationsproblem förekommer blir denna maktbalans ännu mer ojämn. Detta kan leda till att patienter hamnar i situationer där de nödgas acceptera omvårdnadsåtgärder. Det är därför av stor vikt att studera åtgärder som kan stärka kommunikationen mellan patient och vårdpersonal i dessa situationer (a a).

Tolk

Inom vården kan tolkar användas när människor som behöver kommunicera med varandra inte talar samma språk (Entrena, 2007). Enligt 8 § i Förvaltningslagen har en individ som inte behärskar svenska, eller allvarligt tal- eller hörselskadad, rätt till tolk vid kontakt med myndigheter. Det är myndigheten i fråga som vid behov ska beställa tolken (1986:223). Vårdpersonal bör inte ifrågasätta en patients önskan om tolkhjälp, då det är upp till patienten att bedöma om dennes

språkkunskaper är tillräckliga för den specifika situationen (Entrena, 2007). Problem kan uppstå då anhöriga tolkar, då risken finns att anhöriga inte har en neutral ställning gentemot patienten. Det förekommer även att minderåriga får agera tolkar. Detta innebär både att ett orimligt ansvar läggs på den anhöriga, samtidigt som roller inom familjen kan rubbas. I situationer då professionell tolk är att föredra och anhöriga önskar tolka, bör vårdpersonalen försöka ta reda på varför en professionell tolk inte önskas. Detta då anhöriga kan ha dåliga erfarenheter från tidigare tolksituationer (a a).

En bra tolk ska vara opartisk, neutral, ta hänsyn till jävsregler och tystnadsplikt och allt som sägs under samtalet ska tolkas. Tolken ska inte heller anpassa vad som tolkas efter kulturella värderingar, utan endast tolka det som sägs. I de fall vårdpersonal upplever att tolkar inte översätter vad som verkligen sägs, kan det alltså röra sig om att tolken har en annan syn på vad patienten behöver. Genom att vårdpersonalen förbereder tolken på vad som ska beröras under ett samtal kan t.ex. oväntade situationer förebyggas och tolksamtalet effektiviseras (a a). Synen på patienter med invandrarbakgrund

I Eva M Karlssons (2008) avhandling nämns att det inom vården sker kategoriseringar av invandrarpatienter och att dessa leder till att individen ofrivilligt tillskrivs värderingar, egenskaper och beteende. Kategoriseringarna resulterar inte sällan i negativa och förutfattade meningar där denna patientgrupp ses som problematiska. Vidare nämns att denna patientgrupp anses ha en

annorlunda syn på hälsa och sjukdom i jämförelse med den ”normala” svenska patienten, t.ex. gällande bilden av att invandrarpatienter inte vill ha full

information om diagnos och prognos. Karlsson menar att den mall patienter bedöms utifrån påverkar den information vårdpersonal väljer att ge. Detta kan

inom den palliativa vården resultera i att svenska patienter ges individanpassad information, medan invandrarpatienter, utifrån den mall de bedöms, ges

homogeniserad information rörande t.ex. diagnos och prognos. Vårdpersonal bör istället använda erfarenheter från omvårdnaden av denna patientgrupp till att vara öppna i mötet med nya patienter. Genom att inte tillskriva individer en statisk kultur, utan istället se människan som lika föränderlig som samhället, kan en bättre och mindre homogeniserad vård erbjudas patienter med invandrarbakgrund (a a).

Transkulturell omvårdnad i livets slutskede

I omvårdnadsarbetet med patienter vid livets slutskede är vårdpersonalens

förmåga till helhetssyn viktigt. Då patienten även har en annorlunda religion eller kulturell bakgrund ställs personalen inför en utmaning, då varje kultur har egna traditioner att frambringa mening i döendet (Gebru, 2003).

Vid livets slutskede är det av stor vikt att, om möjligheterna finns, upprätta språklig kommunikation med patienten för att kunna informera och diskutera eventuella behandlingsmetoder och för att lindra lidande och smärta. Att ha möjlighet att stötta, lyssna på och samtala med patienten vid livets slutskede, underlättar omvårdnadsarbetet. I dagens mångkulturella samhälle krävs att vårdpersonalen kan använda sig av tvärkulturell kommunikation, d.v.s. ett interaktivt och bilateralt möte mellan två eller flera kulturer. Tvärkulturell vård leder till en öppenhet hos vårdpersonalen att använda sig av olika sätt att kommunicera (DeMarinis, 1998).

Culture Care teorin/Sunrisemodellen

Sunrisemodellen fungerar som ett verktyg för att använda Culture Care teorin. Enligt Sunrisemodellen finns det i världen olika dimensioner av samhällen som består av sociala och kulturella strukturer. Strukturerna formar olika faktorer: teknologiska, religiösa och filosofiska, släktskap och sociala, kulturella värderingar, tro och sätt att leva, politiska och legala samt ekonomiska och

utbildningsfaktorer. Människor formas av alla dessa faktorer, dvs. av samhället de lever i och av de värderingar som anses riktiga i samhället. I sin tur influerar denna miljö, alltså det specifika samhället/landet/kulturen, människors

förväntningar av t.ex. vilken typ av vård som förväntas samt synen på hälsa och sjukdom. Genom att använda sig av denna modell går det att finna både likheter och skillnader mellan olika människor och på så sätt få en ökad förståelse för olika människor/patienter. Både teorin och modellen har varit viktiga i att etablera och upprätthålla kulturanpassad omvårdnad/transkulturell omvårdnad, sedan Leininger lanserade teorin år 1950. Culture Care teorin har även bidragit till ett mer holistiskt synsätt rörande människor och deras syn på hälsa och sjukdom (Leininger, 2002).

Culture Care teorin har vuxit fram ur en medvetenhet om en ständigt föränderlig värld, som även avspeglas inom hälso- och sjukvården. Teorin kan användas som ett redskap för att upptäcka omvårdnads- och hälsobehov hos människor från olika kulturer (Leininger & McFarland, 2006). Culture Care teorin kan användas som teoretiskt ramverk i kvalitativa studier och i mötet med patienter med olika och/eller samma kultur. Detta behövs enligt Leininger för att kunna upptäcka och

förklara kraven/önskemålen om olikartad och universell omvårdnad rörande faktorer som t.ex. hälsa och sjukdom, välmående och syn på döden (Leininger, 2002).

Tre omvårdnadsstrategier – enligt Culture Care teorin

Genom tre omvårdnadsstrategier, som är inkluderade i teorin, kan i praktiken en mer kulturanpassad omvårdnad erbjudas. Dessa strategier är:

1. Bevarande och upprätthållande av kultur och syn på hälsa och sjukdom. Genom vårdpersonalens professionella agerande rörande stödjande, hjälpande eller förstärkande handlingar och beslut kan patienter från olika kulturer bibehålla relevanta omsorgsvärderingar rörande hälsa och

välbefinnande samt möta sjukdom och död.

2. Anpassning och förhandling rörande kultur och syn på hälsa och sjukdom. Genom vårdpersonalens professionella agerande rörande stödjande, hjälpande, förstärkande och kreativa handlingar och beslut kan patienter från olika kulturer genom anpassning eller förhandling ta del av en kulturanpassad, säker och effektiv vård.

3. Omformning och/eller omstrukturering av kultur och syn på hälsa och sjukdom. Genom vårdpersonalens professionella agerande rörande

stödjande, hjälpande, förstärkande handlingar och gemensamma beslut kan patienter från olika kulturer att genom anpassning och/eller förändring av livsstilsmönster, uppnå gynnsammare hälsomönster (Leininger &

McFarland, 2006).

Krav på vårdpersonalen och arbetsplatsen

En utmaning för dagens vårdpersonal i att erbjuda kulturanpassad omvårdnad till patienter från olika kulturer beror på att människor talar olika språk, språk som förmedlas både verbalt och icke-verbalt. Därför bör en flerspråkig vårdpersonal eftersträvas. Om vårdpersonalen inte behärskar patientens verbala språk är det viktigt att personalen känner sig trygga i att tolka olika kulturers icke-verbala kommunikation (Leininger & McFarland, 2002).

Vårdpersonal kan genom att med en holistisk syn på patienten, systematisk identifiera, utvärdera och dokumentera t.ex. patientens syn på hälsa och sjukdom, tro, värderingar, världsbild, livserfarenhet, sociala strukturer och språk. Genom att möta patienter med en öppen och holistisk syn kan en bättre vård erbjudas (a a).

Kulturellt kompetent vård

Leininger & McFarland inspireras i Culture Care teorin av Currens Kulturella Kompetens Guide. Guiden är en modell som dels ska kunna användas av vårdpersonal för att kunna erbjuda kulturellt kompentent vård till patienter och dels för att utbilda vårdpersonal i kulturanpassad omvårdnad. Samtidigt kan modellen användas för att lösa konflikter mellan patienter och personal (Leininger & McFarland, 2006).

Figur 1. Curren Cultural Competency Guide. Egen översättning. Efter Leininger &

McFarland (2006, s 164).

Det första begreppet behov syftar till vårdpersonalens behov av att genom kulturell kunskap få en ökad kompetens. Denna kunskap kan inhämtas genom individuella initiativ eller genom t.ex. utbildningar, som erbjuds av arbetsplatsen.

Vilja syftar på vikten av att vårdpersonalen är öppen för att identifiera och

medvetandegöra personliga svagheter. Vid utbildningar kan detta leda till en öppnare och ärligare kommunikation mellan deltagarna. Genom igenkännande av personliga svagheter och attityder, blir vårdpersonalen medveten om hur

personligt agerande kan påverka både patienter, kollegor och arbetsgruppen. En ökad förståelse för andra kulturer och en uppskattning för den utmaning som ligger i mötet med patienter från andra kulturer skapar insikt om patienternas upplevelser. Eftertanke kring Culture Care teorins tre omvårdnadsstrategier kan bidra till bättre relationer till patienter och inom arbetsgruppen. Möjlighet syftar till att ge vårdpersonalen klinisk träning i att använda Culture Care teorin genom att personal vårdar patienter från olika kulturer. Den kliniska färdigheten och erfarenheter från dessa möten diskuteras sedan i grupp där ett tillåtande klimat skapar förutsättning för fortsatt lärande. Utveckling fokuserar på vikten av att vårdpersonalen i fortsättningen även använder sig av Culture Care teorin och transkulturell omvårdnad i situationer där det krävs. Genom att arbetsgruppen kontinuerligt tillåts utvärdera dessa erfarenheter samt erbjuds utbildning inom området skapas en kulturellt kompetent vårdpersonal (Leininger & McFarland, 2006).

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR

Studiens syfte är att kartlägga och tolka undersköterskors och sjuksköterskors upplevelser av möjligheter och svårigheter i omvårdnaden av patienter vid livets slutskede som inte förstår och talar svenska.

Frågeställningar

Hur beskrivs och uppfattas möjligheterna och svårigheterna i omvårdnadsarbetet med patientgruppen vid livets slutskede, utifrån vårdpersonalens perspektiv? Vari består problemen vad det gäller omvårdnaden av patienter som inte förstår och talar svenska och hur kan problemen reduceras?

Definitioner och Avgränsningar

Studiens utförande begränsades till personalen på en hospiceavdelning i södra Sverige där semistrukturerade djupintervjuer genomfördes med undersköterskor och sjuksköterskor under april och maj 2009. Studien bygger på erfarenheter från den personal som arbetade på avdelningen under denna period.

I denna studie används ordet kultur utifrån Lisbeth Sachs definition som något människor har gemensamt, delar och skapar en socialt inhämtad medvetenhet utifrån. Vidare menar Sachs att kulturen överförs och bevaras genom

kommunikation (Hanssen, 1998). Kultur är föränderligt över tid och bör därför inte betraktas som statisk (DeMarinis, 1998).

Användandet av begreppet ”vård av patienter vid livets slutskede” i denna studie syftar på patienter som vårdas på en hospiceavdelning, där döden är förväntad inom kort.

Omvårdnad vid livets slut definieras till omvårdnadsåtgärder på patienter som ligger inför döden och som syftar till att lindra lidande och förhindra att nytt lidande uppkommer (Mathisen, 2005).

I studien omnämns patientgruppen och/eller patienter som ”inte förstår och talar svenska”. Dessa benämningar syftar på patienter med invandrarbakgrund vars begränsningar i det svenska språket på olika sätt påverkar och försvårar kommunikationen mellan vårdpersonal och patient.

METOD

Metoden som valts till denna studie är en kvalitativ intervjustudie med en hermeneutisk forskningsansats. Hermeneutiken används för att kunna tolka och förstå fenomen som studeras och kan även användas som ansats när existentiella frågor ska besvaras. Fokus riktas mot att förklara vad något betyder för individen snarare än rena beskrivningar av individens upplevelser. Upplevelserna som informanten beskriver, förklaras inom hermeneutiken dels som subjektiva och dels som kulturellt betingade (Nyström, 2008).

Målet inom hermeneutiken är att forskaren ska få tillträde till informanternas livsvärld (Polit & Beck, 2006). Tolkningsarbetet utgår från individens upplevelser och uttryck av ett fenomen som är formade av livsvärlden (Nyström, 2008). Den förståelse som skapas i människors livsvärld är subjektiv och påverkas av dåtid, nutid och framtid. Detta innebär att den livsvärld och de erfarenheter en människa bär med sig därifrån präglar uppfattningen av ett fenomen (Polit & Beck, 2006). Inom hermeneutiken sätts inte forskarens förförståelse åt sidan, utan anses vara en väsentlig del i tolkningen av fenomenen som studeras (Polit & Beck, 2006). Hermeneutiken menar att förförståelsen är dubbelriktad i den bemärkelse att forskarens egen förförståelse påverkar studiens utformning och dataanalys. Även informanternas upplevelser och uttryck av dessa påverkas av den förförståelse som livsvärlden skapar. Genom medvetenhet och förståelse för informanternas livsvärld kan forskaren utveckla tolkningsarbetet i ett vidare perspektiv (Nyström, 2008).

Kriterier

Studiens deltagare bestod av undersköterskor och sjuksköterskor som arbetade på den hospiceavdelning där studien genomfördes. Deltagarna skulle under det senaste året ha varit delaktiga i omvårdnaden av patienter som inte förstod eller talade svenska.

Urvalsmetod

Deltagarna valdes genom bekvämlighetsurval, även kallat frivilligt urval. Inom hermeneutiken används små urvalsgrupper av informanter för att belysa ett fenomen. Informanterna ska ha haft erfarenhet av fenomenet, samtidigt

eftersträvas att kunna belysa upplevelser av fenomenet på ett så mångsidigt sätt som möjligt, utifrån deltagarnas subjektiva livsvärld (Polit & Beck, 2006). Information om studien lämnades via avdelningschefen till personalen på avdelningen. Totalt nio informanter, som alla uppfyllde kriterierna, tillfrågades via chefen om deltagande i studien. En av dessa ansåg sig inte ha tid för

medverkan, varav de åtta resterande deltagarna valdes ut som informanter. Av de åtta informanterna var tre undersköterskor, varav en manlig, och fem kvinnliga sjuksköterskor. Arbetslivserfarenheten inom vården i allmänhet

varierade från 2 år till 45 år och specifik erfarenhet från hospiceavdelningen från 2 år till 10 år. En av deltagarna hade dels en sjuksköterskeutbildning från ett annat europeiskt land och dels en undersköterske- och sjuksköterskeutbildning från Sverige. Övriga deltagare hade undersköterske- och sjuksköterskeutbildningar från olika delar av Sverige.

Datainsamling

Semistrukturerade djupintervjuer med bandupptagning genomfördes (Polit & Beck, 2006). Varje intervju tog mellan 35-60 minuter och varje informant intervjuades vid ett tillfälle. Författarna till studien genomförde hälften av intervjuerna var med hjälp utav en gemensam intervjuguide (se bilaga 1). Vid semistrukturerade intervjuer använder forskaren sig av en lista med ämnen eller frågor som måste beröras och bli besvarade. Listan fungerar som en guide under intervjun och säkerställer att ämnena och frågorna täcks in (Polit & Beck, 2006). Informantens svar styr följdfrågorna av berörda områden under intervjun. Intervjuarens roll är att guida informanten genom intervjun och se till att

huvudteman och delområden som är av intresse täcks in. Ordningsföljden är därav inte given, men intervjun ska inledas med en bred öppningsfråga (Trost, 2005). Analys och tolkning av data

Diekelmanns, Allens och Tanners (Polit & Beck, 2006) hermeneutiska sjustegsprocess av dataanalys användes. Efter att intervjuerna transkriberats bearbetades de i följande steg:

1. Intervjuerna lästes för att skapa en övergripande förståelse för materialet. 2. Förberedelse skedde genom att varje intervju summerades utifrån vad som

3. Det utvalda materialet från varje intervju granskades av författarna. 4. Författarnas tolkningar av texten jämfördes, om meningsskiljaktigheter

förekom, studerades ursprungstexten av intervjuerna.

5. Återkommande och likartade teman som tillskrivits fenomenet

identifierades. Detta skedde genom att de olika texterna jämfördes och att kontrasterna i dem belystes.

6. Identifiering av eventuella relationer mellan teman.

7. De teman som identifierats i texterna presenterades som ett utkast tillsammans med exempel från texterna. Författarna diskuterade därefter olika teman och sammanställde dessa till studiens resultat (Polit & Beck, 2006).

I praktiken innebar bearbetning och analysprocess att författarna efter det att intervjuerna genomförts, transkriberade varandras intervjuer. Därefter lästes datamaterialet tre gånger av vardera författaren. Från intervjumaterialet plockades väsentliga och likartade delar och teman ut av författarna var för sig. Därefter jämförde och identifierade författarna relationerna mellan temana, som resulterade i 15 olika kategorier av teman. Detta skedde genom att temana för varje intervju skrevs ned på lappar, klipptes ut, studerades, diskuterades och slutligen

kategoriserades. En andra analys av kategorierna av teman resulterade i tio slutliga teman. Dessa låg till grund för studiens tio deltolkningar.

Tolkningsarbetet utgick ifrån den hermeneutiska cirkeln (Polit & Beck, 2006), även kallad den hermeneutiska spiralen (Nyström, 2008). Denna analysmetod skapar förståelse för delarna av en text och kan endast ses i relation till helheten, samtidigt som förståelsen för helheten skapas i relation till delarna (Nyström, 2008). Inom hermeneutiken kan ”den hermeneutiska cirkelns kriterium” ses som det huvudsakliga validitetskriteriet, vilket i praktiken innebär att delar och helhet i de färdiga deltolkningarna måste ha ett ömsesidigt samband och hänga ihop. Inom hermeneutiken används även citat för att styrka resultatet och klargöra på vilka grunder tolkningar gjorts (Gunnarson, 2002).

Studiens tio deltolkningar mynnade ut i vad författarna valde att kalla tre

huvudspår. Dessa lade grunden för tre nya deltolkningar i ett högre varv av den

hermeneutiska cirkeln/spiralen (Polit & Beck, 2006, Nyström, 2008). Slutligen gjordes en huvudtolkning, utifrån deltolkningarna. Författarna har under tolkningsarbetet presenterat och diskuterat tolkningarnas rimlighet med utomstående handledare till studien. Nedan följer en teoretisk beskrivning av hermeneutikens syn på analysprocessen av data, som använts i denna studie.

Deltolkningarna och dess validitet

Den vetenskapliga processen inom hermeneutiken omfattas av att testa bärkraften i preliminära tolkningar samt att dessa synas mot valda validitetskriterier. En valid tolkning får inte motsägas av datainnehållet, utan ska ge mening och innebörd för det studerade fenomenet. Tolkningen får inte genomsyras av forskarens

förförståelse för fenomenet eller av den teori som används i studien. Att låta andra personer granska en preliminärt formulerad tolkning är en metod som kan

användas för att kontrollera tolkningens validitet. Denna metod kan även användas för att ringa in den mest betydande och rimliga tolkningen då två eller flera tolkningsidéer förekommer. Detta är ett sätt att belysa hur eventuella effekter

av forskarens förförståelse påverkat det preliminära tolkningsarbetet (Gunnarson, 2002).

Huvudtolkning

En färdig hermeneutisk studie presenteras ofta som uppbyggd i form av en fulländad hermeneutisk spiral, där tolkningarna bygger på varandra och i toppen av spiralen finns huvudtolkningen. Konkret innebär det att med utgångspunkt från den första tolkningen innefattar nästkommande varv i spiralen den första

tolkningen i ljuset av den andra. Tolkningen som följer därpå innefattar i sin tur de båda tidigare tolkningarna/varven i spiralen. Huvudtolkningen ska bilda en helhet som på ett logiskt och konsekvent sätt visar hur helheten och delarna i tolkningssystemet hänger samman. För att åstadkomma detta måste

tolkningsarbetet ofta nå en högre abstraktionsnivå, där huvudtolkningen går ifrån den berättande nivån. Den högre abstraktionsnivån leder i sin tur till en större möjlighet att tillämpa tolkningen bortom studiens kontext samt diskutera i vilken utsträckning studiens resultat är generaliserbart. I en hermeneutisk studie är det inte av vikt att huvudtolkningen presenteras utifrån en refererande text. Istället bör fokus ligga på att huvudtolkningen beskrivs ur olika vinklar och omsluter

deltolkningarna och bildar en helhet (Gunnarson, 2002).

Teorins funktion

Inom hermeneutiken är det väsentliga inte att en teori används i tolkningsarbetet, utan snarare hur den används. Teorin bör användas så sent som möjligt, så att inte datainnebörden skyms av den använda teorin. Istället ska teorin fungera genom att frambringa nya perspektiv i tolkningen av data (Gunnarson, 2002).

ETISKA ÖVERVÄGANDEN

Tillstånd för studien söktes från den lokala etikprövningsnämnden vid Hälsa och samhälle på Malmö högskola, diarienummer: HS60-09/248:2D.

Tillstånd för studiens genomförande inhämtades av vårdchefen, via avdelningschefen för avdelningen där studien genomfördes.

Etiska överväganden som beaktats vad gäller studien kan delas in i två kategorier. Den första berör studiens genomförande, upplägg och innehåll. Den andra delen innefattar etiska övervägande gällande informanternas integritet, konfidentialitet och samtycke.

Vad gäller de etiska aspekterna gentemot informanterna gäller följande:

• Informanterna informerades om studiens syfte och metoder, dels genom skriftlig information (se bilaga 2) och därefter gavs samtycke till

deltagande i studien (se bilaga 3). Informanterna gavs även individuell muntlig information i samband med intervjun. Detta i enlighet med principen om informerat samtycke (Hansagi & Allbeck, 1994).

konfidentiellt.

• Den information som studien resulterade har inte använts till något annat ändamål förutom det som finns beskrivet i studiens syfte.

Detta skedde i enlighet med den centrala principen om informerat samtycke som består av två komponenter. Dessa är att deltagarna i studien noggrant ska

upplysas, samt ge sitt frivilliga samtycke till deltagande i studien. Informanterna kunde när som helst avbryta sitt deltagande under studiens/intervjuns gång (a a). Även patienternas integritet beaktades med tystnadsplikt vad gäller eventuella möten med patienter och dess anhöriga på avdelningen. Detta är av vikt då intervjuer som genomförs inom hälso- och sjukvården faller under sekretesslagen (a a). Då intervjuerna dels genomfördes på informanternas arbetsplats under arbetstid och dels då avdelningschefen valde ut informanter, kunde total anonymitet angående deltagande inte garanteras. Arbetskollegor och

avdelningschef hade således möjlighet att få reda på om personen i fråga deltagit i studien, då informanterna behövde samråda med kollegor och avdelningschef för att gå ifrån arbetet. Detta informerades deltagarna om innan intervjuerna

påbörjades.

Omvårdnadssituationer med patienter som vårdas vid livets slutskede och som inte förstår och talar svenska diskuterades under intervjuerna. Författarna tog i beaktande att detta kunde leda till att informanterna påmindes om smärtsamma situationer där de känt otillräcklighet p.g.a. kommunikationsproblematik i mötet med patienter. Därför informerades deltagarna att de kunde välja att avbryta intervjun utan förklaring om de skulle uppleva några frågor som obehagliga. I det fall händelse skulle uppkomma där deltagare behövde stöd, kunde författarna enligt överenskommelse kontakta avdelningschefen eller övrig personal.

RESULTAT

Först presenteras en kort beskrivning av den arbetsplats studien är genomförd på. Detta för att ge läsaren en inblick i vilken arbetsmiljö resultaten härstammar från. Därefter kommer först tio stycken lägre nivåer av deltolkningar presenteras. Sedan presenteras en högre nivå av deltolkningar som består av tre huvudspår och slutligen följer författarnas huvudtolkning. Detta för att konkret visa hur

tolkningarna hänger samman och skapar den helhet och det ömsesidiga samband hermeneutiken eftersträvar genom användandet av den hermeneutiska

spiralen/cirkeln (Gunnarson, 2002; Nyström, 2008; Polit & Beck 2006). Arbetsplatsen

Studien är genomförd på en arbetsplats där vårdpersonalen dagligen möter patienter som ligger inför döden. Arbetsstyrkan är uppdelad i olika team bestående av undersköterskor och sjuksköterskor som arbetar tillsammans. Det finns även läkare, kurator, arbetsterapeut och sjukgymnast att tillgå. Lokalerna är inredda i en hemtrevlig atmosfär. Alla patienter har egna rum. Det finns även flera gemensamma utrymmen som kan utnyttjas av patienter och anhöriga. Författarnas intryck av arbetsplatsen och arbetsklimatet kan beskrivas med följande citat:

”Men här, när jag började här, fick jag känna för första gången, för det första att jag var sjuksköterska, och för det andra att jag hade tid med patienter. Och för det tredje att man jobbar i ett team. Så man diskuterar väldigt mycket med undersköterska, med doktorer och med varandra som kollegor. /…/ Sedan är det psykiskt jobbigt ibland, det är det. Men man får så enormt mycket tillbaka.”

(Intervjuperson A)

Deltolkningar – lägsta nivån

Varje tolkning presenteras under en rubrik som är talande för vad tolkningen innefattar. Följande tio deltolkningar på den lägsta nivån kunde identifieras från studiens data:

Språkbrister

1. Vårdpersonalen upplevde att språkbrister var det främsta hindret för att kunna bedriva en fullgod omvårdnad till patientgruppen.

Upprättandet av en språklig kommunikation är en av grundförutsättningarna för att bedöma vad en patient har för önskemål och behov samt förklara

omvårdnadsmoment och stötta patienten och anhöriga.

”Det är ju språket som är det största problemet. /…/ Det är språket. För hade vi kunnat samma språk, så hade det inte varit några problem, för då hade man fått reda på vad det är han vill och hur han vill ha det.” (Intervjuperson B)

”Det är språket /…/ Det blir jätte frustrerande om en patient hela tiden upprepar

en sak och så kan jag inte förstå vad han eller hon vill.” (Intervjuperson E)

Ordlistor och kroppsspråk

2. Patientegna ordlistor och kroppsspråk upplevs av vårdpersonalen vara de mest lättillgängliga och använda icke-verbala hjälpmedlen i omvårdnaden. Vårdpersonalen kan ta hjälp utav anhöriga eller personal som talar patientens språk för att skriva ordlistor med enkla uttryck. Personalen beskriver ordlistorna som ett hjälpmedel som underlättar omvårdnadsarbetet och gör det lättare att identifiera och tillmötesgå patientens basala behov och önskemål.

”Ofta har de hjälp av någon anhörig eller någon som känner till deras språk, att skriva upp de här orden som är bra. /…/ Vad som är relaterat till just den

patienten. /…/ Ja, det upplever jag som att det öppnar upp någonting. /…/ Att de får möjlighet att göra sig något lättare förstådda i alla fall.” (Intervjuperson C) ”Familjen hade skrivit några fraser, som dricka, trött, mat, som de hade skrivit på arabiska och på svenska. Så han fick peka på detta.” (Intervjuperson D)

I intervjuerna med vårdpersonalen framgick att kroppsspråk är det hjälpmedel som i störst utsträckning används för icke-verbal kommunikation mellan personal och patientgruppen. Genom att använda kroppsspråk kan en emotionell kontakt lättare skapas och språkliga barriärer överbyggas.

”Jag är väldigt verbal, mycket visa och peka på mig, peka på honom. /…/ Man får bjuda mycket på sig själv och försöka visa, förklara och peka.” (Intervjuperson E) ”Det blir väldigt mycket fäktande och upp och ner med saker och pekandes och simmandes eller lite så här för att förklara” (Intervjuperson A).

Existentiella samtal

3. Patientgruppen har inte samma möjlighet till djupa omvårdnadssamtal som svensktalande patienter. Däremot sågs en möjlighet till att föra

existentiella samtal via en representant från patientens trossamfund. En stor del av vården på hospice består av stödjande samtal, vilket försvåras när patient och personal inte kan kommunicera verbalt. När en människa ligger inför döden kan tankar av existentiell art uppkomma. Denna del av hospicevården försvåras med den berörda patientgruppen och är i många fall omöjlig att genomföra. En möjlighet som nämndes under intervjuerna för att delvis kunna tillmötesgå dessa behov var att kontakta och boka samtal med en representant från patientens trossamfund.

På frågan om patientgruppens behov av samtal kring existentiella tankar kan tillgodoses, svarar intervjuperson A:

”Om vi märker att det är en patient som behöver prata om det, så kan vi gå in i det samtalet. Men jag är väl försiktig i att göra det när det finns

språksvårigheter.” (Intervjuperson A)

På samma fråga svarar intervjuperson C:

”De här fysiska smärtorna de kan man dämpa. Men det själsliga är på ett helt annat plan. /…/ Jag kan inte säga att jag fixar den biten helt, absolut inte.”

(Intervjuperson C)

Anhörigas delaktighet

4. Anhöriga kan bidra till en mer patientspecifik vård genom att tolka och förmedla kunskap om patienten, men då ett för stort ansvar och inflytande kring omvårdnaden läggs på anhöriga kan problem uppstå.

Anhöriga till patientgruppen har en viktig del i att förmedla information i samband med kartläggning av patienten. Anhöriga kan även agera som tolkar i den dagliga omvårdnaden. Situationen bör dock avgöra om det är lämpligt hjälpmedel att använda. Det kan t.ex. vara olämpligt och oetiskt att använda anhöriga som tolkar vid läkarsamtal rörande diagnos och prognos.

Ett exempel på en konflikt som kan uppstå är när anhöriga försöker ta över bestämmanderätten för beslut som rör patienten beskrivs nedan:

”Så var det ny tolk, och så sa tolken att: - Nej, han vill inte. Sönerna sa att han vill och att han ska. Så där höll det på ett par gånger. /…/ Och det är jätte svårt som vårdpersonal, för vår huvuduppgift är att se till att patienten får som han vill.” (Intervjuperson D)

Under intervjuerna gavs också konkreta exempel på anhöriga som t.ex. fått tolka föräldrarnas diagnos. Detta kan påverka anhöriga, som i en redan svår

livssituation får ta en professionell tolks ansvar.

”Ibland har det hänt att en son meddelat sin far om sjukdomens svårighet, alltså hur pass långt gången en cancersjukdom är. /…/ Vi har diskuterat det och det är ett alldeles för stort ansvar att lägga på de anhöriga.” (Intervjuperson A) Professionell tolk

5. Användandet av tolk är ett nödvändigt hjälpmedel för både personal och patient vid samtal där flera yrkeskategorier närvarar. Oprofessionella tolkar upplevs dock som ett problem.

Samtliga informanter ansåg att användandet av professionell tolk är nödvändigt för att nå patienten och ge patienten en röst vid händelser så som t.ex.

inskrivnings-, diagnos- och uppföljningssamtal. Utifrån vad som behövs täckas in kallas olika yrkeskategorier för att fånga upp en så heltäckande bild av patienten och dennes behov som möjligt.

Dessa samtal mister sin effektivitet när tolken upplevs som oprofessionell i sitt yrkesutövande. Tolkarna kan t.ex. upplevas sakna insikt i vården, det framkom även att vårdpersonalen kunde känna sig osäkra på om tolken, tolkat korrekt.

”Det är jätte olika hur tolkarna är, en del är skitproffsiga och en del är helt urusla, om man får säga så. Hur man tolkar, det är en konst. /…/ Så att man ska finnas men ändå inte finnas där, att man ska bara vara som en röst /…/ Ibland när man sitter, så kan tolken och patienten prata och man är helt utanför.”

(Intervjuperson E)

Personalen hade ingen erfarenhet av att använda professionella tolkar i den dagliga omvårdnaden och såg det inte heller som en realistisk lösning.

”Men vi ringer ju inte tolk för att fråga vad patienten vill ha till mat, utan det får vara lite mer avancerade grejor. /…/ Men inte till den här vardagsomvårdnaden.”

(Intervjuperson H)

Flerspråkig vårdpersonal

6. Flerspråkig vårdpersonal upplevs vara ett bra verktyg för att kunna förbättra omvårdnaden av patientgruppen.

Personalen upplevde det som en tillgång att ha flerspråkig personal inom

arbetsgruppen och såg detta som ett mer lättillgängligt hjälpmedel än att kalla in professionella tolkar. En majoritet av informanterna ställde sig positiva till att anställa personal från olika kulturer och med olika språkkompetens.

”Och sedan har vi turen här att vi har lite invandrare i personalen. Så då kan man ju se om det är någon som pratar samma språk. Och så kan man få hjälp på det viset, för det gör ju också att patienten känner sig nöjdare om det är någon han vet pratar hans hemspråk. Och då kan man få reda på väldigt mycket.”

Skillnader i vårdkvalité

7. Kommunikationsproblem kan leda till sämre vårdkvalité för

patientgruppen. När vårdpersonalen upplever att de inte kan ge den vård de skulle vilja skapar det en känsla av frustration och otillräcklighet. På frågan om vad som är det största svårigheten eller problemet med att vårda patienter från andra kulturer, som inte förstår och talar svenska, svarar

intervjuperson E:

”Det är väl just att vårda. För jag kan inte bedriva den vården jag egentligen skulle vilja ge. /…/ Jag kan kanske inte symtomlindra precis som jag skulle vilja, som om jag hade kunnat prata med patienten så att säga. /…/ Vi får hela tiden tolka. Men det kanske är fel tolkning, det vet vi ju inte.” (Intervjuperson E)

Vårdpersonalen upplevde att de utifrån rådande förutsättningar gjorde sitt yttersta för att tillmötesgå patientgruppens behov, men nämner samtidigt:

”När man har tagit av allt man har och det inte fungerar då är det någon slags frustration och hopplöshet på något sätt. /…/ Man känner sig ganska oduglig och nästan lite sorgsen också. /…/ Man förstår ju det längst inne, att det blir ju inte den vården som han skulle ha. Ja, det blir ju inte rätt vård på något sätt, om vi inte förstår varandra. /…/ Det är frustrerande och det påverkar väldigt mycket hur vi känner oss som vårdgivare.” (Intervjuperson F)

Integration och individen

8. En del av kommunikationsproblematiken kan härledas till integrationsfaktorer och personliga omständigheter.

Flera av informanterna berättade om möten med patienter som bott i Sverige under lång tid men som ändå hade stora brister i det svenska språket.

Informanterna gav uttryck för att detta bl.a. kunde vara resultatet av en misslyckad integrationspolitik, som de stod maktlösa inför att påverka. Detta i kombination med individens vilja och förmåga att ta del av det svenska språket och samhället sågs som bakomliggande faktorer till problemet.

”Det är alltid sorgligt när det kommer in patienter som har bott i Sverige väldigt länge och inte kan språket överhuvudtaget. /…/ Det är någonting som är fel, då de inte kommit in i samhället. /…/ Det kan vara personliga händelser eller att de kommit direkt in i en gemenskap, där de bara pratar sitt eget språk och aldrig har tagit klivet ut i vårt samhälle.” (Intervjuperson D)

Utbildning och handledning

9. Utbildning och handledning är av stor vikt för ett bättre omhändertagande av patientgruppen.

Merparten av informanterna ansåg att grupphandledning var ett effektivt hjälpmedel för att reflektera, diskutera och lära av varandras erfarenheter kring patientgruppen. Utifrån tidigare erfarenhet ställde sig även delar av personalen positiva till formell utbildning i ämnen som rörde transkulturell omvårdnad.

På frågan relaterad till möjligheten att få utbildning i transkulturell omvårdnad svarar intervjuperson E:

”Vi försöker att gå på sådana när det är stora föreläsningar på sjukhuset eller om det är endagars kurser. /…/ För att vi är i ett mångkulturellt samhälle och det är jätte viktigt att man lär sig om det.” (Intervjuperson E)

Informell utbildning i form av ett öppet arbetsklimat, där personalen kände att de kunde prata och reflektera kring svårigheter i samband med omvårdanden av patientgruppen upplevdes också som ett hjälpmedel:

”Ja, det kan vi prata om. Ibland skriker jag, ibland skriker de. Men vi hittar vägen, vi blir bättre och bättre.” (Intervjuperson G)

Personliga egenskaper

10. Vårdpersonalens förmåga att använda specifika personliga egenskaper och erfarenheter på ett positivt sätt bidrar till en bättre vård.

Vårdpersonalens förmåga att använda kunskap och erfarenhet från tidigare möten, skapade en bättre vård för patientgruppen. Förmågan att kunna omsätta

erfarenheterna till omvårdnadsarbetet skapade också en trygghet hos personalen i dessa möten.

”Man känner att för varje möte, att man tar med sig någonting hela tiden. Till nästa möte. Litet eller stort, medvetet eller omedvetet, men hela tiden gör man det.” (Intervjuperson C)

Personalens förmåga att visa öppenhet och tålamod i mötet med patientgruppen överbyggde språkbarriärer och någon form av kommunikation upprättades. Andra egenskaper som identifierades och var till hjälp i omvårdnaden, var: empati, förmågan till självreflektion, nyfikenhet, viljan att hjälpa, kreativitet i val av kommunikationsmedel samt att personalens förmåga till mental närvaro och lyhördhet.

”Det viktigaste är att man visar att man vill. Det är det viktigaste, och sen hittar du vägen./…/ Ja, tålamod, förståelse och allt möjligt. Och att man inte har fördomar. Det är jätte viktigt.” (Intervjuperson G)

Vårdpersonalen upplevde även att en fungerande kommunikation kunde byggas upp med patientgruppen då patienten vårdats på hospice under en längre tid. Intervjuperson F berättar om en patient hon träffat dagligen i flera månader:

”Man lär sig en människa efter ett tag /…/ Det gick med några få ord, sedan lärde han sig vad vi menade när vi sa de orden. Efter ett tag kunde man utveckla det lite till plus att man lärde sig hans sätt att uttala ord.” (Intervjuperson F)

Deltolkningar – tre huvudspår

Utifrån deltolkningarna identifierades tre huvudspår som på olika sätt berörde alla tolkningar på lägsta nivån. Dessa kunde härledas till faktorer som berodde på yttre

faktorer, personal och patient, som på olika sätt påverkade vården. Huvudspåren

resulterade sedan i tre deltolkningar på en högre nivå.

Yttre faktorer

1. De förutsättningar som finns för att erbjuda patientgruppen en god vård påverkas av yttre faktorer i form av resurser, arbetsklimat, den fysiska miljön, lagar, politiska beslut och samhällsvärderingar.

Tillräckliga resurser i form av personaltillgång, utbildning, handledning och olika former av stöd som kan erbjudas patient, anhöriga och personal skapar

förutsättningar för en god vård till patientgruppen.

Arbetsklimatet och den fysiska miljön påverkar vårdpersonalen och den vård som erbjuds. En vårdpersonal som trivs i arbetsgruppen och i miljön där vården bedrivs har bättre förutsättningar för att ge en god omvårdnad. Detta skapar även en trygghet hos patienterna.

Politiska beslut och samhällsvärderingar styr och påverkar vilka resurser som tilldelas vården samt de riktlinjer och lagar som reglerar organisationens och vårdpersonals handlingsutrymme. Integrationen av invandrare är också beroende av politiska beslut. Beslut som fattas angående mottagande, integration och utbildning kan indirekt avspeglas i vården, t.ex. i form av språkbrister hos patientgruppen.

Personal

2. Personalens förmåga till att integrera formell- och informell kunskap i det praktiska omvårdnadsarbetet i kombination med ett holistiskt

förhållningssätt leder till mer patientspecifik vård.

Genom att bemöta patientgruppen med ett öppet och holistiskt förhållningssätt, där även personalens personliga egenskaper spelar in, skapas bättre förutsättningar för en mer patientspecifik och effektiv vård. Det är viktigt att se patienten som en människa och inte en kultur.

”Man ska också ha en vilja att lära känna varandra /…/ Det går inte att dela på invandrare eller svenskar. Vi är egna berättelser.” (Intervjuperson G)

När vårdpersonalen känner att en god vård kan erbjudas till patientgruppen skapar det en trygghet och säkerhet i yrkesutövandet. Denna trygghet kan uppnås med hjälp utav utbildning, handledning, möjlighet till reflektion, teamwork och ett öppet arbetsklimat. Genom att vårdpersonalen på olika sätt tillåts diskutera och reflektera över eventuella svårigheter och problem som kan uppkomma i omvårdnaden av patientgruppen, kan en situation belysas från olika håll. Detta leder till en ökad förståelse för patientgruppen och ett ökat samarbete inom arbetsgruppen, vilket ger bättre möjligheter till att lösa eventuella problem som språkbarriären skapar.

Patient

3. Omvårdnadens kvalité påverkas i hög grad av patientens kunskap, kultur, subjektiva livsvärld och patientens anhöriga, vilket i sin tur påverkar

patientens förmåga att tillgodogöra sig vården som erbjuds.

När patientens inre och yttre resurser lyfts fram och används på ett ändamålsenligt sätt bidrar detta till att patientens vilja och individuella behov kan tillmötesgås och respekteras. Detta kan åstadkommas genom en noggrann kartläggning av

patienten och dennes bakgrund. I dessa situationer kan patientens yttre resurser i form av anhöriga vara till stor hjälp.

Den subjektiva livsvärlden och den kulturella bakgrund en patient tillskriver sig är av stor vikt då dessa formar patientens syn och förväntningar på omvårdanden. En kulturkrock kan uppstå då vårdpersonalens och patientens synsätt och värderingar inte stämmer överens. Dessa kulturkrockar uppkommer i situationer då patient och personal dels inte förstår varandra på ett språkligt plan och dels relaterat till okunskap om varandras seder och bruk.

”Vi är alla olika. Även om man har det i grund och botten, så blir det väldigt till sin spets när det gäller kulturskillnader. Och det är svårt, för man blir väldigt principfast.” (Intervjuperson B)

Huvudtolkning

• Individanpassad vård som en möjlighet för att överbygga svårigheter och problem som kan uppkomma i mötet med patienter som inte förstår och talar svenska.

Verktygen som krävs för att åstadkomma en individanpassad vård finns i yttre faktorer och på patient- och personalnivå. En möjlig lösning ligger i att anpassa miljö och beslut som direkt och indirekt kan påverka omvårdnaden. Detta kan ge vårdpersonalen bättre förutsättningar att tillmötesgå patienters individuella behov. Samtidigt bör vårdpersonalens förmåga och möjligheter att använda inre och yttre resurser uppmuntras och tillvaratas. I en verksamhetsanpassad miljö får patienten och personalen bättre förutsättningar att nå varandra. Tillsammans kan båda parter arbeta fram en individanpassad omvårdnad som båda parter är nöjda med. Detta skapar trygghet och välbefinnande hos både patient och personal. Hur väl

patienten kan ta del av omvårdnaden påverkar i sin tur hur personalen känner sig som vårdgivare. En nöjd patient skapar en nöjd vårdpersonal och vice versa.

DISKUSSION

Syftet med denna studie var att kartlägga och tolka undersköterskors och sjuksköterskors upplevelser av möjligheter och svårigheter i omvårdnaden av patienter vid livets slutskede som inte förstår och talar svenska. Studien

resulterade i tio deltolkningar, tre deltolkningar på en högre nivå och slutligen en huvudtolkning. Sambanden kring tolkningarna kommer att redogöras i

resultatdiskussionen. Det faller sig naturligt att presentera metoddiskussionen först, för att underlätta en kritisk granskning av resultatet.

Metoddiskussion

En bedömning gjordes utifrån studiens syfte för att klargöra vilken form av data som skulle kunna ge mest relevanta svar på frågeställningen. Valet föll på

semistrukturerade djupintervjuer, vilket tillät författarna att få en helhetsbild över möjligheter, svårigheter samt vari problem bestod i omvårdnaden av

patientgruppen. Genom intervjuerna fick författarna även tillgång till

informanternas livsvärld, vilket eftersträvas inom hermeneutiken (Polit & Beck, 2006; Nyström, 2008).

Författarna till studien ansåg att syftet och områdena som skulle beröras var av existentiell art och valde därav en hermeneutisk ansats. Detta skedde dels för att kunna tolka informanternas beskrivningar och dels för att få en djupare förståelse för vad fenomenet betydde för vårdpersonalen, snarare än att enbart presentera beskrivningar (Nyström, 2008). I ett tidigt skede av studien blev författarna rekommenderade att använda innehållsanalys som forskningsansats, men då författarnas syfte även var att tolka fenomenet som studerades valdes slutligen hermeneutiken (a a). Det kan tänkas att en kvalitativ innehållsanalys hade kunna leda till ett mer konkret resultat relaterat till möjligheter och svårigheter i

omvårdnaden av patientgruppen. Dock hade inte samma förståelse och djup för fenomenet kunnat erhållas.

Studiens deltagare valdes genom bekvämlighetsurval, vilket motiveras med att studien genomfördes under kort tid. Kriterierna för att deltaga i studien var få, för att få ett så varierat urval som möjligt gällande deltagarnas yrkeskategori,

erfarenhet och kön. Författarnas intention var att studera informanternas upplevelser och erfarenheter på alla nivåer (Polit & Beck 2006).

Att avdelningschefen var inblandad i urvalet kan ses som en svaghet i studien. Dels för att de anställda kan anses vara i en beroendeställning gentemot sin chef samt för att chefens personliga åsikter kan ha påverkat vem som tillfrågades. Författarna till denna studie upplever dock inte att detta har inverkat på studiens resultat då urvalet av deltagare var varierat, vilket också är intentionen med urvalet i en hermeneutisk studie (Polit & Beck, 2006).

Att endast en manlig informant deltog i studien, motiveras med att det speglar könsfördelningen på arbetsplatsen. Författarna eftersträvade en så jämn fördelning mellan sjuksköterskor och undersköterskor som möjligt, detta motiveras med att båda yrkeskategorierna är delaktiga i omvårdnaden. En tanke med urvalet var att eventuellt kunna jämföra upplevelsen av fenomenet mellan yrkeskategorierna. Dock fanns det inte utrymme för detta då författarna bedömde att urvalsgruppen var för liten för att kunna göra en jämförelse och dra giltiga slutsatser.

En semistrukturerad intervjuguide utarbetades utifrån studiens syfte och frågeställningar. Denna guide användes gemensamt av författarna och låg till grund för teman som författarna ville beröra. Intervjuförfarandet kunde skilja sig åt då följdfrågorna till viss del styrdes av vilka svar informanterna gav (Polit & Beck, 2006; Trost, 2005). Båda författarna närvarade under alla intervjuer, men genomförde fyra intervjuer var, vilket kan ha påverkat hur frågorna ställdes. Det kan även tänkas att svaren blivit något annorlunda om samma person genomfört alla intervjuer. För att minimera risken för detta tilläts den författare som ej varit aktiv, att i slutet av varje intervju ställa eventuella frågor som den andra missat. Intervjuerna genomfördes i ett avskilt rum på informanternas arbetsplats, under

arbetstid. Tillräckligt med tid fanns avsatt för att genomföra intervjuerna i lugn och ro. Dock kan valet av platsen för intervjuerna inte betraktas som neutral. Detta kan ha påverkat svaren informanterna gav om de t.ex. känt sig hämmade av att uttrycka sina åsikter p.g.a. den miljön intervjuerna genomfördes i. Författarna upplevde dock arbetsplatsen som mycket öppen i den bemärkelsen att personalen kunde uttrycka personliga åsikter fritt. Därför anses inte valet av intervjuplats som något som påverkat studiens resultat i nämnvärd bemärkelse.

Författarnas förförståelse, sätts inte åt sidan inom hermeneutiken (Polit & Beck, 2006). Förförståelsen i denna studie byggde på personliga erfarenheter i

ämnesområde, vilket kan ha påverkat studiens utformning, riktning och därmed resultat. För att reducera denna felkälla, har författarna sedan studien påbörjats kritiskt granskat och utvärderat olika moment i studien.

För att pröva tolkningarnas bärkraft har författarnas handledare tagit del av det datamaterial och de teman som låg till grund för tolkningarna. Detta för att, via en utomstående, klargöra om teman och tolkningarna var rimliga och inte motsades av datamaterialet, samt för att identifiera eventuella effekter av författarnas förförståelse. Detta tillvägagångssätt är vanligt inom hermeneutiken för att skapa validitet åt studiens resultat (Gunnarson, 2002).

Studiens tolkningar bygger på data från intervjuerna och redovisas bl.a. med citat från informanterna, för att stärka resultatet och tolkningens trovärdighet.

Användandet av citat ger även läsaren en inblick över på vilka grunder studiens tolkningar och slutsatser gjorts (a a).

Det främsta validitetskriteriet inom hermeneutiken är ”den hermeneutiska cirkelns kriterium”, vilket innebär att delar och helhet hänger ihop. Författarna har använt denna struktur genom hela tolkningsprocessen. I praktiken har detta inneburit att de inbördes relationerna mellan alla tolkningar, från lägsta till högsta nivå studerats och analyserats utifrån en helhetssyn. Detta för att utreda huruvida det funnits motsättningar mellan tolkningarna. Efter mindre korrigeringar bedömdes alla tolkningar skapa en sammanhängande helhet (a a).

En annan faktor som underlättat i tolkningsarbetet är att båda författarna varit närvarande under alla intervjuer. Efter det att transkriberingen skett lästes

materialet igenom individuellt tre gånger. Därefter plockade författarna enskilt ut vad som bedömdes vara mest talande för datamaterialet och detta jämfördes och diskuterades sedan gemensamt. Detta gjordes för att se om meningsskiljaktigheter fanns mellan författarna, i enlighet med punkt 4 i Diekelmanns, Allens och

Tanners hermeneutiska sjustegsprocess av dataanalys (Polit & Beck, 2006). Culture Care teorin och Sunrisemodellen (Leininger, 2002, Leininger & McFarland, 2002, Leininger & McFarland, 2006) som användes i denna studie applicerade så sent som möjligt på de tolkningar och slutsatser som gjordes. Detta sker inom hermeneutiken för att datainnebörden inte ska skymmas av teorin som används. Istället användes teorin för att försöka kasta nytt ljus över tolkningar och resultat. Författarnas syfte med detta teorianvändande var att om möjligt skapa en bredare förståelse för studiens tolkningar och resultat (Gunnarson, 2002).

Resultatdiskussion

Studiens deltolkningar på lägsta nivån hade sitt ursprung i och kunde på olika sätt förklaras utifrån tre teman på en högre nivå, rörande: yttre faktorer, personal och

patient. Genom att applicera deltolkningarna på lägsta nivån med dessa tre teman,

fann författarna inga inbördes motsättningar. När detta klargjorts mynnade dessa ut i tre tolkningar på en högre nivå, de tre huvudspåren. Därefter kunde

huvudtolkningen: individanpassad vård är en möjlighet för att överbygga

svårigheter och problem som kan uppkomma i mötet med patienter som inte förstår och talar svenska, konstateras. En röd tråd mellan alla nivåer av tolkningar

kunde följas i enlighet med den hermeneutiska cirkeln/spiralen (Gunnarson, 2002, Nyström, 2008, Polit & Beck, 2006). Författarnas avsikt är nu att först förklara sambanden mellan den lägsta nivån av deltolkningar och nästkommande tolkningsvarv i spiralen, de tre huvudspåren. Därefter förklaras huvudspårens inbördes relation och hur dessa leder till huvudtolkningen, individanpassad vård. Tolkningarnas inbördes påverkan och samband kan illustreras med följande figur:

Figur 2. Helhet och delar – förklaringsmodell som illustrerar hur helheten skapas av

delarna i denna studie. Författarnas egen modell, 2009.

Illustrationen visar, i enlighet med ”den hermeneutiska cirkelns kriterium”, att studiens olika tolkningsnivåer påverkar varandra, hänger ihop och skapar en helhet. Alla delar är lika viktiga och bygger upp nästa nivå av tolkningar. I