Akademin för hälsa, vård och välfäd
KOMMUNIKATION MED PATIENTER
MED ANNAT MODERSMÅL
FRIDA ENGER SÄLLBERG
MICHELLE PERSSON
Huvudområde: Vårdvetenskap med
inriktning mot omvårdnad
Nivå: Grundnivå Högskolepoäng: 15 hp
Program: Sjuksköterskeprogrammet Kursnamn: Examensarbete i vårdvetenskap
med inriktning mot omvårdnad
Kurskod: VAE209
Handledare: Annika Erikstedt & Jessica
Höglander
Examinator: Lena-Karin Gustafsson Seminariedatum: 2020-12-10 Betygsdatum: 2020-12-10
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Kommunikation är något som kan skilja mellan olika kulturer. Kroppsspråk, mimik, tonläge och avstånd är samtliga bidragande faktorer till hur en person uppfattas. Kommunikationens syfte är att skapa en mellanmänsklig relation och återkopplas till den tidigare forskningen ur ett patientperspektiv. I bakgrunden beskrivs hur patienter med ett annat modersmål upplever vård då språkbarriärer föreligger. Syfte: Beskriva
sjuksköterskors erfarenheter av kommunikationen i samband med vård av patienter med ett annat modersmål och annan kulturell bakgrund. Metod: En systematisk litteraturstudie med en kvalitativ ansats och tio vetenskapliga artiklar som analyserats. Resultat: Sjuksköterskor erfar att de saknade fungerande verktyg för att kunna överbrygga
språkbarriärer som kunde uppstå, men att det fanns en vilja och en förmåga hos dem att improvisera för att hitta vägar för att kunna kommunicera. I resultatet framkom det två huvudteman “Svårigheter när kommunikation brister” och “Svårtydd kommunikation” samt två subteman under varje huvudtema. Slutsats: Sjuksköterskor erfar att det kan vara svårt att upprätthålla en patientsäker vård när det föreligger språkbarriärer.
ABSTRACT
Background: Communication is something that differs between cultures. Body language, facial expressions, pitch of voice, and, physical distance, are, in addition to verbal
communication skills, all contributing factors to how a person is perceived. The purpose of communication is to create an interpersonal relation and this is reflected to previous research from a patient perspective. In the background is described how patients with another mother tongue experience care when language barriers exist. Purpose: To describe nurses
experience of communication in connection with care of patients with a different mother tongue and cultural background. Method: A systematic literature study with a qualitative approach and ten scientific articles have been analyzed. Results: Nurses experienced that they didn´t have sufficient tools to bridge language barriers that could occur, but that there was a will and ability to improve and explore other avenues to find feasible ways to
communicate among nurses. In the result emerged two main themes, being: “Difficulties when communication is lacking” and “Communication that is difficult to interpret”, and two subthemes to each main theme. Conclusion: Nurses find it difficult to maintain a patient-safe care when language barriers exist.
Keywords: body language, communication, culture, interpersonal relation, interpreter, literature study
INNEHÅLL
1 INLEDNING ...1 2 BAKGRUND ...1 2.1 Kommunikation ... 2 2.2 Språkbarriärer ... 3 2.3 Tolkanvändning ... 32.4 Lagar och riktlinjer ... 4
2.5 Tidigare forskning ... 5
2.5.1 Patienters upplevelser av bemötande av vården ... 5
2.6 Teoretiskt perspektiv... 7
2.6.1 Lidandets former ... 7
2.6.2 Vårdandets idé och förhållningssätt ... 7
2.7 Problemformulering ... 9
3 SYFTE ...9
4 METOD ...9
4.1 Urval och datainsamling ...10
4.2 Dataanalys och genomförande ...11
4.3 Etiska överväganden ...12
5 RESULTAT ... 12
5.1 Erfarenheter av språkbarriärer ...13
5.1.1 Svårigheter när kommunikationen brister ...13
5.1.2 Svårtydd kommunikation ...14
5.2 Erfarenheter av att ta hjälp av tolk ...15
5.2.1 Samarbeta med professionell tolk ...15
5.2.2 Samarbeta med närstående som tolkar ...17
6 DISKUSSION ... 18
6.2 Metoddiskussion ...21
6.3 Etikdiskussion ...23
7 SLUTSATS ... 23
7.1 Förslag till vidare forskning ...24
REFERENSLISTA ... 25
BILAGA A. SÖKMATRIS
BILAGA B. KVALITETSGRANSKNING BILAGA C. ARTIKELMATRIS
1
INLEDNING
Under verksamhetsförlagd utbildning och på tidigare arbetsplatser inom vård och omsorg har det många gånger i möten med patienter funnits språkbarriärer som har upplevts som ett hinder för att kunna utföra god omvårdnad. Det har reflekterats över möten med patienter som inte talar samma modersmål, och funderat över hur kliniskt aktiva sjuksköterskor upplever kommunikationen och hur de gör för att upprätthålla en patientsäker vård. Detta har gjort att ämnet väckt stort intresse för att veta mer om språkbarriärer och om detta gör att det uppstår hinder i vårdandet. Kommunikation är ett viktigt verktyg i vårdandet och kommunikation kan ske på olika sätt. När det uppstår svårigheter i kommunikationen försöker parterna hitta alternativa vägar, skribenterna har själva försökt att använda gester och uppmärksammat att det fallit sig naturligt att tala tydligare. Hur gester, mimik eller tonlägen tolkas kan ha kulturella skillnader och det har i situationen känts osäkert om informationen nått fram. Den ökade invandringen som har skett globalt gör att främmande språk och kulturer blir allt mer förekommande i vården. Patienter från en annan kultur kan ha olika uppfattningar och förväntningar gällande hälsa och lidande, vilket gör att det kan förekomma meningsskiljaktigheter i möten med patienter. Sjuksköterskor ställs inför nya utmaningar när det kommer till att upprätthålla en patientsäker vård. I och med den ökade invandringen och dess utmaningar som följer, önskas en ökad kunskap inom detta ämne för att ha i vårt framtida yrke som sjuksköterskor. Kunskapen som examensarbetet kommer fram till hoppas även kunna bidra till ökad kunskap inom området till andra sjuksköterskor och andra professioner, där de kan ha nytta av denna kunskap i möten med patienter där kommunikation begränsas av språkbarriärer.
2
BAKGRUND
I bakgrunden kommer de centrala begreppen kommunikation och språkets utmaningar att beskrivas. Det kommer även tas upp en beskrivning av hjälpmedel som kan komma att behövas vid språkbarriärer. Därefter följer en beskrivning av lagar och riktlinjer som sjuksköterskor har att förhålla sig till, patienters rättigheter samt kammarkollegiets kvalifikationer. Avslutningsvis redovisas tidigare forskning, teoretiskt perspektiv samt problemformulering.
2.1 Kommunikation
Ordet kommunikation kommer från det latinska ordet ”communicare” och kan definieras på olika sätt. Det kan definieras som något som blir ett ömsesidigt utbyte, något som kan delas med någon eller några. Det som delas kan bli något gemensamt, att göra någon eller några delaktiga. Det som kan delas och bli något gemensamt kan vara känslor, upplevelser, erfarenheter eller värderingar. Genom kommunikation tas kontakt med andra människor, vilket ger möjlighet att ta del av dennes värld. Kommunikation är samspelet som utbyts när människor kommunicerar. Det som sägs och görs kan tolkas på olika sätt, vilket gör att det kan krocka i kommunikationen. Den information som förmedlaren vill framföra kan i många fall uppfattas på ett annat sätt hos mottagaren än vad förmedlaren tänkt sig (Fossum, 2013; Linell, 1978; Linell, 1998; Linell, 2011; Nilsson & Waldemarson, 2007). Kommunikation kan komma att vara nödvändig, till och med ett livsnödvändigt verktyg inom vården. Genom att kommunicera med andra kan människan överleva, samarbeta och skapa möjlighet till att tillfredsställa personliga behov (Fossum, 2013).
Kommunikation kan ske i olika former. En form är den verbala eller språkliga
kommunikationen och en annan form är den icke-verbala kommunikationen. Den verbala kommunikationen i språket är den som sker i en muntlig och skriftlig form. Språket är det medel i kommunikationen som båda parterna i ett möte har ett medvetet förhållande till. Det blir även enklare att informera, fråga och argumentera i situationer där problem behöver lösas. Språket är den mänskliga nyckeln till förståelse och gemenskap (Baggens & Sandén, 2014; Hanssen, 2005). Att använda sig av icke-verbal kommunikation har både för- och nackdelar. Fördelen är att personen kan uttrycka sig utan att använda ord, uttrycka det som inte kan bli sagt (Baggens & Sandén, 2014; O´Neill & El-Amouri, 2011). Kommunikation beskrivs enligt Bagges och Sandén (2014) som en grundläggande social aktivitet som ständigt är i en process med målet att skapa förståelse mellan människor. Den verbala
kommunikationen har en liten betydelse i den totala kommunikationen.
Icke-verbal kommunikation färgar det som sägs och är ofta kulturellt knuten. Olika kulturer har olika sätt att kommunicera icke-verbal kommunikation på. Det icke-verbala sättet att kommunicera med kroppen kan ske genom att gestikulera, mimik, beröra samt vilket avstånd som personerna förhåller sig till i mötet med andra människor (Hanssen, 2005). Gester används som komplement till den verbala kommunikationen för att förstärka uttrycket av den. En gest kan visa på att den som utför gesten är glad, ledsen, arg, frustrerad eller uttråkad (Herlitz, 2010). Med icke-verbal kommunikation finns också risker för att missförstånd och feltolkningar uppstår. Från den icke-verbala kommunikationen, genom gester, rörelser, tonlägen och mimik kan betydelsen i det sagda bli tydligare. Det kan även bli helt fel om personerna har två olika kulturella sätt för icke-verbal kommunikation (Baggens & Sandén, 2014). Till exempel beskrivs det att i ett arabisktalande land är tonläget i
kommunikationen i regel högre, något som en svensk person kan tolka som att personerna skriker på varandra och upplevs som arga. Svenskar har ett mer lågmält tonläge när de kommunicerar, vilket i sin tur kan upplevas som att personen ljuger eller är osäker i ett arabisktalande land (Hanssen, 2005; Nilsson & Waldemarson, 2007). Nackdelen vid icke-verbal kommunikation är att den lätt ibland kan misstolkas av mottagaren, vilket kan leda till förvirring och frustration och till och med kränkning. Det är viktigt att bära med sig
vetskapen om att olika kulturer har olika icke-verbala sätt att kommunicera på (Baggens & Sandén, 2014; O´Neill & El-Amouri, 2011).
2.2 Språkbarriärer
Språkbarriärer kan innebära problem i kommunikationen där, i detta examensarbete, vårdpersonal och patienter inte talar samma språk. Det kan även innebära att vårdpersonal och patienter talar samma språk men att den ena parten inte förstår den andra partens terminologi. I ett vårdmöte kan till exempel det innebära att sjuksköterskor uttrycker sig med medicinsk terminologi, som patienter i sin tur inte alla gånger förstår. I andra möten mellan sjuksköterskor och patienter där de talar samma språk kan det handla om att symbolerna i språket inte är detsamma eller att patienter behärskar språket delvis men har svårt att nyansera det (Hanssen, 2005). Språkbarriärer kan även innebära det som Herlitz (2010) beskriver som en kodning och dechiffrering. Kommunikationens faser beskrivs som att en sändare är den person som ska förmedla någonting och mottagaren är den person som ska motta informationen som sändaren förmedlar. Det som sändaren ska förmedla skickas ut som en kod till mottagaren som är den som ska motta informationen. Det är mottagaren som då dechiffrerar koden som mottagaren sänt. Om sändaren och mottagaren har olika
kulturella bakgrunder finns risk att mottagaren dechiffrerar koden på ett helt annat sätt än det som sändaren har tänkt. Här kan kommunikationsproblem uppstå om sändaren och mottagaren har olika sätt att förmedla och ta emot det som ska kommuniceras. Både
sändaren och mottagaren bär ansvaret för att förstå varandra i kommunikationen. En person med ett annat modersmål har ibland svårt att uttrycka exakt det denne känner och tycker, och att det som kommuniceras inte alltid blir exakt det som tänkt förmedlas (Herlitz, 2010). När det föreligger språkbarriärer försöker de som ska kommunicera ofta ta till icke-verbal kommunikation, till exempel genom gester, beröring och en utökad mimik. Det finns flera faktorer än språket som kan skapa kommunikationsproblem. När en gest och ett ord inte hör ihop skapas dock förvirring. Med mimik visas vilken sinnesstämning personen befinner sig i gentemot parten som personen kommunicerar med (Herlitz, 2010).
2.3 Tolkanvändning
Det är viktigt att sjuksköterskor är medvetna om de risker som kan uppstå vid
kommunikationshinder, som språkbarriärer samt kulturella skillnader som kan skapa hinder i kommunikationen. Förslag för att överbrygga dessa hinder är att använda professionell tolk, använda flerspråkig personal eller ta hjälp av närstående. En närstående innebär familj som vuxna barn, make eller maka, föräldrar eller en vän (Socialstyrelsen, 2015).
När sjuksköterskor och patienter inte talar samma språk är en professionell tolk en bra lösning för att kunna förmedla informationen mellan parterna. En professionell tolk har en viktig roll i att vara neutral och har ofta god erfarenhet av att skilja mellan sak och person samt god erfarenhet av att kunna ge en korrekt översättning av svåra ord eller meningar
(Hanssen, 2005). Det gäller även att iaktta tystnadsplikt och jävsregler (Entrena, 2013). Att tolka kräver goda kunskaper och erfarenheter i att översätta, vilket är av stor vikt när det kommer till att översätta budskapet i den kontext som ska förmedlas (Hanssen, 2005). Egna åsikter och värderingar får inte blandas in och i den tilldelade informationen får den
professionella tolken heller inte utesluta det som blir sagt. Allt måste förmedlas, oavsett vad informationen innehåller (Entrena, 2013).
Att använda tolk är ett verktyg som har en ledande roll när det kommer till att olika parter inte talar samma språk. Viktigt i de situationer när två eller flera parter som inte talar samma språk vill eller behöver tala med varandra, vilket kan förekomma i många sammanhang (Entrena, 2013). Behovet av professionell tolk kan vara ömsesidigt och enligt
Förvaltningslagen (SFS 2017:900) 13§ ska förutsättningar för användande av professionell tolk finnas för att få en förståelse av innehållet som ska förmedlas. Den professionella tolkens roll i att förmedla information mellan två eller flera parter grundar sig i att möjliggöra den kommunikation som saknas i det gemensamma språket.
Kammarkollegiet utfärdar yrkeskvalifikation gällande professionell tolk. En professionell tolk ska uppfylla en rad kriterier och utföra såväl ett skriftligt som ett muntligt prov. Utöver det ska en rad paragrafer uppfyllas. En professionell tolk får inte föra information vidare om det inte är att informationen under tolksamtalet är av allmän handling. En professionell tolk ska inte delta i någon eventuell diskussion utan är endast där för att översätta, vilket i sin tur ska göras så korrekt som möjligt (KAMFS 2016:4).
Anhörig som tolkar åt närstående används ibland i vården. Vid användning av anhörig som tolk kan sjuksköterskor inte anta att allt som sägs tolkas och förmedlas till patienter. Samma gäller vikten av att vara opartisk och iaktta tystnadsplikt. Anhörig som tolk tar ofta patienters parti och det kan hända att information som en patient vill att en sjuksköterska ska ta del av inte förmedlas vidare, för att den anhörige väljer att inte föra det vidare. Att inte förmedla information vidare kan handla om att inte vilja oroa patienten i onödan (Entrena, 2013).
2.4 Lagar och riktlinjer
Inom sjukvården har sjuksköterskor flera lagar och riktlinjer som skall följas i det dagliga arbetet. I Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) finns bestämmelser som gäller all hälso- och sjukvård. Målet med lagen är en god hälsa och att hela befolkningen har lika villkor gällande vård. I vården ska varje individ respekteras och behandlas lika (SFS 2017:30). I Patientlagen (SFS 2014:821) finns bestämmelser för hälso- och sjukvårdsverksamheter, vilken ställning patienter har samt främjar delaktighet, självbestämmande och integritet för patienter. Lagen stärker bland annat patienters rätt till information och enligt Patientlagen (SFS 2014:821) 3 kapitlet 6§ ska tilldelad information vara anpassad till patienters språkliga bakgrund. Enligt Patientlagen (SFS 2014:821) 3 kapitlet 7§ ska den som delar information till patienter, så långt som möjligt, försäkra sig om att patienter har förstått innehållet i
informationen och vad det betyder. I Patientlagen (SFS 2014:821) 5 kapitel 1§ framkommer delaktighet som tyder på att i den mån det går ska patienter få vara med i bestämmelsen av utformning och genomförandet av sin vård. Patienter har rätt att uttrycka önskemål och utgå
från individuella förutsättningar för att kunna utföra vård- eller behandlingsåtgärder.
Socialstyrelsen (2015) skriver i handboken ”Din skyldighet att informera” att sjuksköterskor har en skyldighet att se till att patienter får den information som denne har rätt till.
International Council of Nurses etiska kod är en vägledning för alla sjuksköterskor globalt och ger sjuksköterskor ett gemensamt förhållningssätt oberoende av nationella lagar.
Sjuksköterskor ska ansvara för att tillräcklig och lämplig information tilldelas korrekt och på ett kulturellt anpassat sätt för den enskilda individen. I sin profession ska sjuksköterskor uppvisa respekt, lyhördhet, trovärdighet, medkänsla och integritet som anses som
professionella värden. Sjuksköterskor ansvarar även i sin profession att vårda personer som är i behov av vård och att i vårdarbetet främja en miljö som visar respekt för den enskilda individen. Mänskliga rättigheter, trosuppfattningar, värderingar och sedvänjor ska respekteras. Den etiska koden har sammanfattat fyra områden om riktlinjer för etiskt
handlande. De fyra grundläggande ansvarsområdena för sjuksköterskor är att lindra lidande, främja hälsa, förebygga sjukdom och att återställa hälsa (International Council of Nurses, 2014).
2.5 Tidigare forskning
Nedan presenteras tidigare forskning utifrån språkbarriärer i vårdande situationer ur patienters perspektiv. Det kommer även presenteras hur patienter och sjuksköterskor upplever användning av tolk.
2.5.1 Patienters upplevelser av bemötande av vården
Tidigare forskning visar på att språkbarriärer förekommer överallt i vården och i flertal situationer kan skapa problem och att patienter ibland upplever problematik i möten med vårdpersonal om tolk saknas. Utbytet av information brister och det blir svårt att veta om de båda parterna förstår varandra. Språkbarriärer gör det även svårt att skapa en relation mellan de olika parterna och patienter kan uppleva det svårt att få en tilltro till
sjuksköterskor. I sådana möten kan patienter uppleva otålighet och frustration i möten med läkare och sjuksköterskor (Abdelrahim m.fl., 2017; Carroll m.fl., 2007). När det brister i kommunikationen upplever en del patienter själva att de vid flera tillfällen accepterar brist på inflytande och engagemang i sin egen vård och blir passiva. Den vård som patienter blir tilldelad upplever de som brist på omtanke och individanpassning, de känner sig förbisedda och diskriminerade och tappar förtroende för sjukvården (Björk Brämberg m.fl., 2010). Professionell tolk har en betydande roll för patienter för att skapa förutsättningar för att uttrycka funderingar, begär, behov, känslor och smärta på sitt modersmål. Patienter upplever att det är lättare att prata via en professionell tolk än att känna sig begränsad när de försöker prata på ett annat språk. Genom professionell tolk förbättras möjligheten att få en adekvat behandling (Björk Brämberg m.fl., 2010; Hadziabdic & Hjelm, 2014). Trots begränsningar i det främmande språket upplever patienter att det finns, i flera situationer, en öppen
respektfullt förhållningssätt. Patienter beskriver att icke-verbal kommunikation tas på lika stort allvar som om det vore verbalt (Björk Brämberg m.fl., 2010).
Patienter upplever även att användandet av en professionell tolk kan vara ett problem eller ett hinder. Osäkerhet kan finnas för att våga prata öppet om känsliga ämnen som relationer eller kroppsliga besvär inför sin professionella tolk, vissa saker är skamfyllda att ta upp när en professionell tolk är närvarande (Hadziabdic & Hjelm, 2014). Patienter känner också en osäkerhet om den professionella tolken översätter bokstavligen allt som en patient berättar eller om de helt förstår varandra. Det kan vara situationer när den professionella tolken pratar fel språk eller har fel dialekt, vilket gör att kommunikationen fortsätter vara
begränsad. För patienter är det viktigt att till exempel samma modersmål och dialekt finns hos den professionella tolken. Ibland beskriver patienter tiden i samband med användning av en professionell tolk som problematisk. Det kan ta lång tid att berätta om sina besvär då informationen behöver tillhandahållas två gånger. Patienter upplever stress och vill inte vara till besvär, vilket gör att de undanhåller information och inte ställer de frågor som de vill ha svar på (Hadziabdic & Hjelm, 2014; Seffo m.fl., 2014). Tidsbristen blir även tydlig när den professionella tolken är bokad till ett möte gällande till exempel planerad operation eller vårdplanering och den professionella tolken inte dyker upp. Det leder till att patienter inte får den vård de behöver och att brist på viktig tilldelad information uteblir. Patienter upplever i dessa situationer att de blir utelämnade, blir rädda och känner ångest. Patienter upplever då att sjuksköterskor och läkare hela tiden pratar runt dem och att patienten har svårt att förstå vad som sägs (Brooks m.fl., 2016; Krupic m.fl., 2016; Seffo m.fl., 2014).
Forskning visar att patienter upplever att det oftast finns brist på professionell tolk och framför allt en professionell tolk som kan deras modersmål och dialekt. Patienter beskriver då att de accepterar det i dessa situationer, trots att det är svårt att förstå vad den
professionella tolken vill förmedla, vilket då leder till att tolksamtalet blir bristfälligt. Det gör att patienterna ofta vill ha med sina egna familjemedlemmar eller någon annan närstående. Det finns både för- och nackdelar med att använda närstående som tolk. Närstående har som en fördel en nära kontakt med patienterna och en tilltro som redan finns. Nackdelen är att närstående ofta inte har några kunskaper i medicinska termer, vilket försvårar
översättningen. Patienter upplever heller inte att det är lämpligt att använda barn som tolk, då barn får ett stort ansvar och heller inte kan översätta korrekt (Brooks m.fl., 2016;
Hadziabdic & Hjelm, 2014; Krupic m.fl., 2016).
Flyktingar som kommer till Sverige erbjuds hälsovårdsundersökningar. I en svensk studie framgick det att personerna som fick en kallelse till hälsovårdsundersökningen inte förstod om den var frivillig eller inte. Patienter i studien uppgav att de kände rädsla av kallelsen då de i hemlandet var olagligt att inte gå på undersökningar om man blev kallad. Ett HIV-test gjordes under hälsoundersökningen. HIV-test är frivilliga, men då det inte framgick i kallelsen trodde patienter att det var olagligt att inte infinna sig och ta provet. När svaret på HIV-testet kom hem med brev, stod det att provsvaret var negativt. Detta var något som några patienter missförstod, som att de var HIV-positiva då ordet negativt kan betyda något dåligt. Patienter beskriver denna tid som fylld med oro och ångest, då de inte blev kontaktad av någon inom vården. Det var först långt senare de fick förklarat för sig att de inte hade HIV (Jonzon m.fl., 2015). I en belgisk studie beskriver en patient med cancer att kallelserna till
sjukhuset kom med brev på belgiska som denne patient inte kunde förstå. Denne patient förstod därför inte i förväg vad det var som skulle hända på besöket (Aelbrecht m.fl., 2016).
2.6 Teoretiskt perspektiv
Katie Erikssons teori är relevant för syftet i examensarbetet och beskriver vårdandets grundidé i form av att lindra lidandet då den beskriver skapandet av en vårdrelation och en vårdprocess där kommunikation ingår som ett verktyg. Under detta stycke kommer det valda teoretiska perspektivet presenteras. Katie Erikssons teori beskriver de olika lidanden som finns samt begreppen tro, hopp och kärlek. Det är ett brett perspektiv som gör att det på ett genomskådligt sätt går att förstå problem i olika vårdsituationer. Det blir enklare för sjuksköterskor att identifiera patienters behov och begär. Teorin ger även sjuksköterskor verktyg för att reflektera kring vårdmöten, vårdrelationer och skapa vårdprocesser (Eriksson, 1987; Eriksson, 1994).
2.6.1 Lidandets former
Eriksson beskrivs patienter som lidande människor och delar upp lidandet i olika typer av lidande – sjukdoms-, livs- och vårdlidande.
Vårdlidandet är det onödiga lidandet och det lidande som skapas när vården brister och på
så vis orsakar patienter lidande. Exempel på vårdlidande är när patienter upplever att dennes värdighet kränks, utebliven vård eller att den ojämna maktbalansen där patienter står i beroendeställning till vårdgivare blir för uppenbar. Sjukdomslidandet är det lidande som sjukdom orsakar människan. Det gestaltar sig i form av smärta och att känna sig begränsad. Sjukdom kan medföra att patienter inte längre kan göra sådant som tidigare var en naturlig del av patientens livsvärld. Livslidandet hänger ihop med människans existens och följer människan till och från hela livet. När en människa drabbas av en sjukdom kan
sjukdomslidandet påverka livslidandet. Det får människan att börja fundera över sin existens. Sjukdom kan till exempel påverka människans tillvaro där den givna rollen i familjen rubbas. Som att till exempel inte längre klara av att laga mat till familjen, köra bil eller städa till att istället behöva hjälp med det basala i vardagen. I en sådan situation skapar sjukdom ett livslidande där människans existens omkullkastas och denne hamnar i en situation där försoning med den nya livssituationen som sjukdomen innebär måste ske. Livslidandet kan ge människan känslor av ångest, oro, avsaknad av sammanhang och värdelöshetskänslor som att inte längre räcka till. För att kunna lindra lidande krävs en vårdkultur där patienter känner sig välkomna, respekterade och lyssnade på (Eriksson, 1994).
2.6.2 Vårdandets idé och förhållningssätt
Sjuksköterskors uppgift är att vårda. Att vårda innebär att lindra lidande men även att bidra till att människan får växa och utvecklas. Då varje människa är unik så innebär det i
vårdandet att det anpassas individuellt efter en patient. Vidare beskriver Eriksson begreppen ansning, lekande och lärande som används för att beskriva vårdandets idé (Eriksson, 1987).
Ansning i ett vårdande sammanhang betyder att rena och nära en patient. Det kan till
exempel innebära att sjuksköterskor ser till att patienter får näring, sköter elimination, till att hjälpa patienter med hygien. Det kan även innebära att stötta och uppmuntra patienter till rehabilitering där patienter behöver stöd i att våga försöka lära sig att till exempel sköta sin hygien på egen hand igen. Att leka i ett vårdande sammanhang innebär att sjuksköterskor kan hjälpa patienter att ta bort fokus ifrån dennes lidande och att kunna ge patienter en paus. Lekandet kan till exempel innebära att sjuksköterskor leder diskussioner in på saker som en patient tycker om, till exempel trädgårdsarbete eller film. Sjuksköterskor kan i lekandet få patienter att avledas, tänka och prata om något annat en stund. Lärandet kommer ur lekandet. Vid en sjukdom som förändrar en människas liv på ett eller annat sätt, behöver sjuksköterskor använda lärandet för att hjälpa patienter att reflektera och komma på idéer för att lösa hinder som en sjukdom kan medföra i vardagen. I lärandet kan därför lekandet användas där sjuksköterskor hjälper patienter att visualisera hur livet kommer att kunna se ut i den nya situationen som en sjukdom kan innebära. Det hjälper patienter att få de begränsningar som en sjukdom kan innebära att applicera i en kontext (Eriksson, 1987). Tro, hopp och kärlek är grunden till ett etiskt förhållningssätt i vårdandet. Det är med en kärleksfull hållning som sjuksköterskor i ansandet, lekandet och lärandet skapar tro, hopp och kärlek hos patienter. Tro behöver inte vara av en religiös karaktär. Det viktiga med tron är att den utgör en källa till hopp och hopp är det som skapar trygghet och meningsfullhet. Meningsfullhet och hopp ger patienter kraft att ta sig an kampen och försonas med lidandet. Med kärlek till medmänniskan visar sjuksköterskor omsorg och omtanke till patienter. Sjuksköterskor är patienters språkrör och ska värna om patienter, även när en situation kan bli obekväm på grund av närstående eller kollegor när sjuksköterskor behöver stå upp och försvara för patienter. Det visar patienter att det som patienter vill, känner och behöver är viktigt och det skapar en upplevelse av sammanhang och värdighet (Eriksson, 1987).
Vårdandet delas mellan både sjuksköterskor och patienter och bygger på en mellanmänsklig relation från sjuksköterskors sida. Det är den relationen som gör vårdandet betydelsefullt. En välfungerande vårdrelation är en förutsättning för en välfungerande vårdprocess. I en
vårdrelation äger ansande, lekande och lärande rum inom ramen av tro, hopp och kärlek. Det är i och med det som en vårdrelation skapas. Då vårdrelationen är caritativ, värnar och ger patienten stöd på alla nivåer, så tillåts patienten att ta upp lidandets kamp som då skapar en process som gör att patienten rör sig i vårdprocessen. Det är viktigt att sjuksköterskor vet om att en vårdrelation inte är jämställd. Sjuksköterskor står i en maktposition över patienters situation, då sjuksköterskors uppgift är att vara patienters språkrör utåt. När sjuksköterskor väl skapar en vårdrelation till patienter och den bygger på ett genuint intresse, då öppnas möjligheten till att patienter bjuder in sjuksköterskor till sina lidandeberättelser och
sjuksköterskor får möjlighet att ta del i lidandets drama där patienter tillåts vara en del i den vårdande gemenskapen (Eriksson, 1987).
2.7 Problemformulering
Patienters delaktighet i sin egen vård är en lagstadgad rätt i Sverige och det är bland annat sjuksköterskors ansvar att se till att patienters rätt till delaktighet och inflytande tillgodoses. Tidigare forskning visar att det kan finnas utmaningar i vårdandet av patienter när
sjuksköterskor och patienter inte talar samma språk och den verbala kommunikationen blir bristfällig. Kommunikationen med patienter med ett annat modersmål kan underlättas med hjälp av en professionell tolk. Då en professionell tolk inte är närvarade dygnet runt behöver även en vårdrelation skapas utan att sjuksköterskor och patienter kan föra en verbal
kommunikation med varandra. En sådan situation kan komma att vara en utmaning för sjuksköterskor att lösa. En fungerande vårdrelation är en förutsättning för en välfungerande vårdprocess och för att skapa en vårdrelation är kommunikationen ett viktigt verktyg. Vid en bristande kommunikation mellan sjuksköterskor och patienter visar tidigare forskning att patienter upplevde avsaknad av engagemang i att få inflytande i den egna vården,
missförstånd och osäkerhet, vilket skapade ett onödigt lidande. Detta är problematiskt eftersom sjuksköterskor har en viktig roll i att upprätthålla en fungerande kommunikation där patienter känner sig hörda och bekräftade, men som enligt patienter brister när
sjuksköterskor och patienter talar olika språk. Därför är det viktigt att belysa sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter från andra kulturer, med ett annat språk och ibland andra uttryckssätt än dem själva. Genom detta erhålls kunskap om hur de hanterar språkskillnader i mötet med patienter med annat modersmål och hur detta påverkar den vård de utför.
3
SYFTE
Syftet var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av kommunikation i samband med vård av patienter med ett annat modersmål.
4
METOD
Examensarbetet genomfördes som en systematisk litteraturstudie med en beskrivande syntes enligt Evans (2002) fyra steg. Detta för att skapa en övergripande bild och beskriva
kunskapsläget inom ett visst område relaterat till omvårdnad (Friberg, 2012). Enligt Friberg (2012) kan bland annat erfarenheter ge en ökad förståelse genom kvalitativa studier.
Kvalitativ metod valdes då syftet är att få en förståelse för sjuksköterskornas erfarenheter av att vårda patienter som inte talar samma språk. Syftet med metoden är att redogöra för och beskriva tidigare fynd i artiklar utan att tolka dessa data på egen hand. All data analyseras systematiskt och ger en översikt av insamlad data från de artiklar som ingår. En systematisk litteraturstudie enligt Evans (2002) innehåller fyra steg: att samla in datamaterial utifrån
studiens syfte, att identifiera nyckelfynd, att granska nyckelfynd och identifiera teman och avslutningsvis beskrivs fenomenet.
4.1 Urval och datainsamling
Utifrån Evans (2002) första steg i analysprocessen inleddes en sökning där relevanta titlar plockades ut, granskades närmare via abstract och sparades till senare om artikeln visade sig vara relevant för syftet. Artiklar som användes i examensarbetet har sökts via Mälardalens högskolebibliotek på webben, i databasen CINAHL Plus som innehåller ett stort utbud av vetenskapliga artiklar inom omvårdnad. Utvalda artiklar som använts till examensarbetet redovisas i Bilaga C. Artiklar har sökts i databaserna PubMed och CINAHL Plus och har visat på liknande sökresultat. Därför har enbart artiklar från CINAHL Plus valts att användas då skribenterna föredragit sidans sökmotor. För varje sökning av artiklar har inklusions- och exklusionskriterier använts samt avgränsningar för att hitta de mest relevanta artiklarna för det ämne som ska behandlas. Avgränsningarna i databasen CINAHL Plus är publiceringsåren mellan 2000–2018, genomgått en Peer-review, full text och enbart artiklar med engelska som publicerat språk. Relevanta söktermer för ämnet studerades i Medical Subject Headings. De termer som framkom var “nursing”, “patient care” och “communication”. Under arbetet med att söka artiklar inom begränsad tidsgräns, har åren justerats för att hitta flera relevanta artiklar till studien. Utbudet av relevanta artiklar var väldigt begränsat när publiceringsåren till en början enbart var mellan tio år. Det valdes därför vid flera tillfällen att vidga årtalen i små steg för att få tillgång till flera artiklar som verkade mest relevanta. Inklusionskriterierna för varje artikel är av en kvalitativ struktur, att det svarar på syftet, utgår från ett
sjuksköterskeperspektiv samt beskriver upplevelser/erfarenheter av krockar som uppstår med språket och kulturer. Exklusionskriterier är sjuksköterskor med specialistutbildning och artiklar publicerade före vald tidsbegränsning. Inga begränsningar har gjorts i
artikelsökningarna gällande etnicitet, kön eller land. I två artiklar finns flera professioner än sjuksköterskor med i artiklarna, till exempel barnmorskor och specialistsjuksköterskor. I artiklarna är det tydligt uppdelat från vilken profession erfarenheterna kom ifrån. Det har enbart använts sjuksköterskornas erfarenheter till resultatet.
Ett sökord som använts vid varje sökning är ”nurse/nurses/nursing” då studien ska utgå från ett sjuksköterskeperspektiv. Andra sökord är ”language barriers” och ”communication” i olika kombinationer då det är nyckelord som ska svara på syftet. Utöver dessa sökord har sökorden ”refugees”, ”cross culture care”, ”immigrants”, ”transcultural nursing” och
”healthcare” använts i kombination för att hitta relevanta artiklar till studien. Kombination av AND, OR och NOT samt sökord redovisas i Bilaga A. Booleska ord, som AND, OR och NOT, kan enligt Friberg (2012) precisera och bestämma sambandet som ska ske mellan de utvalda sökorden. I denna artikelsökning har booleska orden AND och OR enbart använts, då det har upplevts som mest relevanta i sökningen och givit goda resultat.
En kvalitetsgranskning har gjorts på de tio empiriska artiklar som valts ut för att säkerställa att de håller god kvalitet och svarar på syftet. Granskningen av varje vetenskaplig artikel har
sett över beskrivning av problemformulering, syfte, metod, resultat och deltagare. Granskning gällande om en diskussion kring etik, metod och resultat finns samt om
artiklarnas resultat besvara på artikelns syfte. Kvalitetsgranskningen har genomförts utifrån Friberg (2012) och 14 frågor har omformulerats till JA/NEJ frågor för att lättare kunna sätta poäng utifrån bedömning på varje enskild artikels kvalitet. Poängen 0–6 gav låg kvalitet, poäng 7–9 gav medel kvalitet och poäng 10–14 gav hög kvalitet. Granskningsfrågorna och poängställningen redovisas i Bilaga B.
4.2 Dataanalys och genomförande
I steg två enligt Evans (2002) ska nyckelfynd identifieras. Insamlad data lästes upprepande gånger för att få en förståelse av studiernas helhet. En djupgående granskning av artiklarna gjordes genom ytterligare upprepad läsning och viktiga detaljer uppmärksammades samt det mest huvudsakliga i studierna. Varje artikel skrevs ut för att lättare kunna markera
nyckelfynd i texten samt för att hitta tillbaka till varje nyckelfynds originaltext. Nyckelfynden markerades med en överstrykningspenna. Överstrykningspennorna hade olika färger för att kunna skilja på liknande beskrivna fenomen i texten. Sedan markerades varje nyckelfynd med en siffra som representerade sin ursprungliga artikel och samlades i ett separat
dokument. I steg tre enligt Evans (2002) ska teman identifieras. Noggrann granskning av de markerade nyckelfynden gjordes för att gruppera likartade nyckelfynd med varandra. Detta underlättades tack vare de olika färgerna på överstrykningspennorna. Grupperingen gjordes för att lättare kunna skapa teman och subteman som gav en tydligare förståelse för
fenomenet. Under detta steg gjordes kontinuerligt en analys av samtliga nyckelfynd som blivit utvalda i de olika teman och subteman, vilket gav ett tydligare resultat. I fjärde och sista steget enligt Evans (2002) ska ett fenomen beskrivas. Fenomenet kunde beskrivas med hjälp av utvalda teman och subteman. Nyckelfynden sammanfattades och användes som stöd i resultatet i studien. I Tabell 1 presenteras nyckelfynd, subtema och tema.
Tabell 1. Nyckelfynd, subtema och tema.
Nyckelfynd Subtema Tema
Att gestikulera fungerar endast i en viss utsträckning.
Svårigheter när kommunikationen brister
Det tog mycket tid att försöka komma på ett sätt att kommunicera på.
Erfarenheter av språkbarriärer. Det uppstod situationer när
sjuksköterskorna missuppfattade patienterna och situationen kunde bli livshotande.
Svårtydd kommunikation Det var svårt att utifrån mimik och
gester förstå hur ont patienten hade.
4.3 Etiska överväganden
CODEX (2019) syftar till att ge kännedom och tillgång till etiska riktlinjer och lagar, vilket ställer krav och regler på den löpande forskningsprocessen. I och med det ska människans integritet och samtycke respekteras och det krävs att all forskning är etiskt prövade. Hänsyn har tagits till dessa etiska riktlinjer och lagar för forskning. I en forskningsprocess finns det en skyldighet enligt CODEX (2019) att inte plagiera, förvränga eller fabricera data. Utöver dessa gäller även att inte feltolka, använda egna värderingar eller att förvränga resultatet. Tillämpad referering har gjorts enligt APA (American Psychological Association, 2020) för att kunna hänvisa till korrekt ursprungskälla av den text som använts. Samtliga vetenskapliga artiklar var skriva på engelska och korrekt översättning har eftersträvats för att inte
förvränga innehållet.
5
RESULTAT
Resultatet presenterar sjuksköterskors upplevelser av kommunikation i vårdandet av patienter med ett annat modersmål. Efter att ha granskat och analyserat tio vetenskapliga artiklar utifrån en kvalitativ analysmetod, har två teman med två subteman vardera
framställts. Första temat är ”Erfarenheter av språkbarriärer” med subteman ”Svårigheter när kommunikationen brister” och ”Svårtydd kommunikation”. Andra temat är ”Erfarenheter av att ta hjälp med tolk” med subteman ”Samarbeta med professionell tolk” och ”Samarbeta med anhöriga som tolkar”. Vardera rubrik för tema och subtema presenteras i Tabell 2. Tabell 2. Översikt av resultatets teman och subteman
Tema Subtema
Erfarenheter av språkbarriärer Svårigheter när kommunikationen brister
Svårtydd kommunikation
Erfarenheter av att ta hjälp med tolk Samarbeta med professionell tolk Samarbeta med närstående som tolkar
5.1 Erfarenheter av språkbarriärer
Temat beskriver hur sjuksköterskor behöver hitta andra sätt att kommunicera på och försöka tolka den icke-verbala kommunikationen. Två subteman som beskriver utmaningen i
vårdandet när båda parterna inte talar samma språk.
5.1.1 Svårigheter när kommunikationen brister
I vårdandet av patienter med ett annat modersmål upplevde sjuksköterskor det mer tidskrävande och menade att bristfällig verbal kommunikation var den största bidragande faktorn till det (Cioffi, 2012; Ian m.fl., 2015; McCarty m.fl., 2013; Ozolins & Hjelm, 2003; Plaza del Pino m.fl., 2013). Sjuksköterskor upplevde svårigheter i att veta om tilldelad information till patienter blev korrekt förstådd. Sjuksköterskor upplevde det var svårt att bedöma om patienter hade goda kunskaper i språk eller om de inte var fullt medvetna i situationen när information tilldelades (Ozolins & Hjelm, 2003; Plaza del Pino m.fl., 2013). Det tog mycket tid att försöka komma på ett sätt att kommunicera på och att försöka förstå om patienter förstått den information som givits (McCarty m.fl., 2013). Ibland brukade sjuksköterskor skriva ner ord på patienters språk, men i många fall upplevdes det osäkert om patienter verkligen förstått på grund av analfabetism. I en del situationer använde
sjuksköterskor teckenspråk genom att peka på objekt eller bilder för att kunna kommunicera med patienter (Cioffi, 2012). I dessa situationer kunde det handla om att dela lättare
information med patienter, men när svårare information skulle tilldelas fungerade inte ens gester eller teckenspråk. Vid flera tillfällen upplevde sjuksköterskor det svårt att veta om patienter följde de instruktioner de fått eller om de gjorde det de hade blivit tillsagda att göra. Det var svårt att avgöra om det var för att de inte ville eller om de inte förstod den
information de fått (Plaza del Pino m.fl., 2013). En sjuksköterska beskrev detta på följande sätt:
… language, this applies to both Arabs and other foreigners, is what matters, they need to improve their language skills or a person or an interpreter must be present in order to translate for us, many times, you don’t know whether treatments are being followed or if they do what you tell them, either because they don’t want to or because they do not understand (Plaza del Pino m.fl., 2013, s.6).
Bristande kommunikation gav en ökad arbetsbelastning och var mer resurskrävande än vård där inga språkbarriärer förelåg (Coleman & Angosta, 2016; McCarty m.fl., 2013).
Sjuksköterskor fick lägga tid på att lösa språkbarriärer, vilket tog tid ifrån andra patienter (McCarty m.fl., 2013). Det var ofta det vardagliga pratet vid omvårdnadssituationer som blev det verktyg som användes i svårare situationer. Det var det vardagliga småpratet som
öppnade upp för vårdprocesser. När patienter mådde dåligt kunde sjuksköterskor ta upp något som patienter tidigare pratat varmt om. Det var ett verktyg som försvann när gemensam verbal kommunikation inte fanns (Coleman & Angosta, 2016).
It is the simple things. Such as the warm blanket from the oven, explaining the medication for pain or for nausea. It is those little things that build trust every day because these patients are going to be here a long time. Once you are given a diagnosis of cancer, you are paralyzed in your thinking, you have no idea what lies ahead (Coleman & Angosta, 2016, s.14).
Mer samordning, större tålamod, extra tid, ansträngning och goda icke-verbala färdigheter i vårdandet var något som sjuksköterskor upplevde nödvändigt med patienter som inte talade samma språk. Eftersom det krävdes mer idérikedom för att övervinna språkbarriärer var det även utvecklande för sjuksköterskor att behöva fundera över olika sätt att få vårdprocesser att fungera, trots språkbarriärer (Ian m.fl., 2015).
5.1.2 Svårtydd kommunikation
Sjuksköterskor upplevde skillnader på sättet att uttrycka smärta från olika kulturer. Vissa kulturer hade ett starkare uttryck för smärta medan andra försökte låta bli att uttrycka smärta. Det gjorde det svårt att bedöma hur ont patienter egentligen hade och vilka åtgärder som behövde vidtas när det inte gick att fråga patienter (Hultsjö & Hjelm, 2005; Ozolins & Hjelm, 2003; Nielsen & Birkelund, 2009). Vid dessa vårdsituationer var sjuksköterskor mer vaksamma och mer uppmärksamma på de som uttryckte mindre smärta i en situation som vanligtvis uttryckte mer smärta (Ozolins & Hjelm, 2003; Nielsen & Birkelund, 2009). Det framkom även att sjuksköterskor upplevde ett dilemma när patienter från en
minoritetsgrupp uttryckte smärta på ett kraftfullt sätt. I en sådan situation hade
sjuksköterskor det svårt att ta patienter seriöst då sjuksköterskor upplevde att patienter hade en tendens att överdriva sin smärta, både verbalt och icke-verbalt (Hultsjö & Hjelm, 2005; Nielsen & Birkelund, 2009).
I also think, they express, more often than the Danes, that they have more pain. Occasionally we talk about this and call them ethnic pains, which I think some have. But it’s difficult, because we do all have our pain threshold, don’t we (Nielsen & Birkelund, 2009, s.10). Det uppstod även situationer när sjuksköterskor missuppfattade patienter och situationer kunde bli livshotande. När patienter uttryckte sig genom att gestikulera i häftiga rörelser uppfattade sjuksköterskor det som ett överdrivande för något annat, men i verkligheten hade patienter stark smärta och behövde mer smärtlindring. Missförståndet resulterade då i att patienter blev undermedicinerade och hade onödigt mycket smärta, något som hade kunnat göras någonting åt (Nielsen & Birkelund, 2009). Sjuksköterskor upplevde att det var svårt att
tolka patienters symtom när de inte kunde svara på frågor. Något som resulterade i att uteslutningsmetoden användes för att utesluta allvarliga sjukdomar. Vilket i sig resulterade i onödiga undersökningar, vilket var både kostsamt och skapade onödigt lidande för patienter (Hultsjö och Hjelm, 2005).
We did an emergency run becaus we were told he had a terrible headache; when we got there he wassuffering from inflammation of the ear, he cameto thewrong place. They dont
understandeach other, the emergancy servicec center and the patient, and they dont want to take any risk so often they just send an ambulance to check whats wrong with them (Hultsjö och Hjelm, 2005, s.282).
Sjuksköterskor upplevde möjligheter i att bedöma något som var så subtilt som att bedöma smärta försvårades genom att inte verbalt kunna kommunicera med patienter. Det var svårt att utifrån patienters mimik och gester förstå hur ont patienter hade det då sjuksköterskor tidigare hade erfarenheter av att patienter från andra kulturer kunde över- eller underdriva smärta. Det gjorde att risk förelåg att patienter antingen skulle bli över- eller
undermedicinerade (McCarty m.fl., 2013; Nielsen & Birkelund, 2009).
5.2 Erfarenheter av att ta hjälp av tolk
Temat beskriver sjuksköterskors erfarenheter av att samarbeta och hitta strategier för att underlätta kommunikation. Nedan beskrivs upplevelsen av att samarbeta med professionell tolk och få anhöriga att tolka åt dem.
5.2.1 Samarbeta med professionell tolk
Sjuksköterskor med god erfarenhet av professionell tolk var väldigt nöjda då de såg en professionell tolk som en värdefull partner i sitt team, som skapade en god tillit och god relation till deras patienter. De betonade vikten av att erfarenheten av användning av professionell tolk var till stor hjälp för att veta hur ett tolksamtal skulle gå till (Gerrish m.fl., 2004). Att använda professionell tolk kunde vara en utmaning för många sjuksköterskor, vilket ökade intresset för att få lära sig mer om samspel mellan sjuksköterskor och en professionell tolk. De ville lära sig hur de på ett effektivt tillvägagångssätt kunde jobba tillsammans med en professionell tolk. De ville även lära sig att bli mer uppmärksamma på egna ordval som svar till patienter och inte till den professionella tolken samt vikten av att planera upp tolksamtalet med patienter i förväg. Användning av professionell tolk gjorde det mer optimalt för sjuksköterskor att ge en säkrare vård till patienter (Eklöf m.fl., 2014;
McCarty m.fl., 2013). Närvaron av att ha en professionell tolk på plats var att föredra då det oftast gick att utläsa kroppsspråk och mimik så att såväl patienter som den professionella tolken förstod vad som skulle förmedlas. Även för sjuksköterskor kunde det underlätta att patienter såg mimiken och kroppsspråket när information skulle förmedlas (Coleman & Angosta, 2016).
När sjuksköterskor fick möjlighet att jobba tillsammans med en professionell tolk blev mötena med patienter fyllda med enbart frågor för att få en fullbordad bild av en patient och
dennes situation, vilket kunde bli svårt att få till samma kvalitet om sjuksköterskor hade använt sig av familj och vänner (McCarty m.fl., 2013). I de situationer då sjuksköterskor kunde använda professionell tolk upplevde en del sjuksköterskor en stor lycka. Det ökade chansen till en god vård, en god förståelse för patienter och deras familjer samt att kunna få informera patienter om vad som skulle hända med dem. Sjuksköterskor passade på under tolksamtalet att informera patienter om vad som skulle hända dagen efter. Om en patient skulle behöva genomgå en behandling kunde sjuksköterskor förklara varje moment och varför valda moment skulle genomföras. Sedan kunde sjuksköterskor fråga patienter om de hade några frågor kring det. På så vis kunde tolksamtalet även utnyttjas i
omvårdnadssituationer när den professionella tolken inte kunde vara närvarande (Ian m.fl., 2015).
Kriterier användes för att säkerställa en noggrannhet i tolkningen, vilket handlade om att den professionella tolken inte fick använda ord på sitt modersmål under tolksamtalet samt att längd, rytm och paus skulle vara lika på båda språken. Att ha en bred och god språkkunskap, god kunskap om medicinska termer, neutralitet, god disciplin, kulturell förståelse samt etnisk bakgrund var några av de krav som sjuksköterskor hade hos en professionellt utbildad tolk. Det gav resultat i hög kvalitet då den professionella tolken sågs som ett mycket viktigt instrument. Tolkens professionella roll sågs på två olika sätt. Dels som en kulturell bro som förbinder två språk och kulturer, där den professionella tolken förväntades förklara de olika kulturella skillnader.
The professional role of the interpreter was seen as a cultural bridge connecting two languages and cultures,or as a translation machine. In the first option, the interpreter was expecyed to explane the culturel differences during the interpretation. This was seen to have a positive effect on theatmosphere (Eklöf m.fl., 2014, s.146).
Dels att den professionella tolken förväntades översätta enbart ord för ord, utan någon förklaring. De två parterna visade goda resultat av en förbättrad atmosfär mellan patienter och sjuksköterskor samt att arbetet blev mer professionellt och pålitligt (Eklöf m.fl., 2014). Trots att väldigt många sjuksköterskor upplevde en god tillit till den professionella tolken upplevde även en del sjuksköterskor att det fanns en del begränsningar. Dels handlade det om den tillgängliga tiden i varje situation, den mängd information som skulle ges till patienter, problem med att information var konfidentiell angående patienter samt den korrekta översättningen av vad som blivit sagt mellan de tre parterna (Cioffi, 2002). Känslan av att det var svårt och frustrerande att vårda patienter där språkbarriärer förelåg var vanlig bland sjuksköterskor. De upplevde att det var frustrerande att ibland behöva vänta på att allt skulle tolkas och att längden på vistelse och samspel tog mycket längre tid. Det svåra var att vara tålmodig i situationer när patienters historia och livsberättelse skulle berättas två gånger om när den professionella tolken var inblandad (Ian m.fl., 2015).
Att få tag på en professionell tolk med kort varsel och framför allt på kvällarna och helgerna kunde var något som sjuksköterskor upplevde som ett problem. Det uppstod även problem om patienter talade ett minoritetsspråk, vilket gjorde det ännu svårare att få tag på en professionell tolk med rätt språk. Det framkom även att problem uppstod när den
professionella tolken inte kom på avtalad tid då tolkförmedlingen inte meddelat att den professionella tolken inte kunde komma (Cioffi, 2002; Hultsjö & Hjelm, 2005; Nielsen & Birkelund, 2009).
Sjuksköterskor upplevde en oro kring de stora kostnader för tolkanvändning och att det skulle skapa ojämlik vård hos de patienter som var i behov av en professionell tolk, vilket gjorde att sjuksköterskor valde att begränsa användandet av professionell tolk (Eklöf m.fl., 2014; Gerrish m.fl., 2004; Nielsen & Birkelund, 2009).
Everybody talks about money, and the use of interpreter is expensive ... It is challenging when a patient needs an interpreter, but the guidelines say he/she shouldn't have one because of his/her immigration type ... My main point is the patient, not the guideline (Eklöf m.fl., 2014, s.9).
När sjuksköterskor valde att inte ta hjälp av en professionell tolk använde de istället familj och vänner som fick tolka, om det inte handlade om allvarliga problem (Gerrish m.fl., 2004; Nielsen & Birkelund, 2009).
5.2.2 Samarbeta med närstående som tolkar
Sjuksköterskor använde i första hand alltid familjemedlemmar eller vänner som tolk då de oftast alltid fanns på plats, men det kunde ofta skapa problem. När någon av de närstående tolkade kunde det leda till att all information inte nådde fram till varken patienter eller sjuksköterskor och att viktig information utelämnades (Gerrish m.fl., 2004; McCarty m.fl., 2013; Nielsen & Birkelund, 2009). Att vara opartisk och hålla sig neutral kunde vara svårt för en vän eller släkting då de kunde vara för inblandade och för känslomässigt kopplade till en patient. Kvalitéten på information kunde bli hämmad då patienter själva valde att hålla tillbaka viktig information som sjuksköterskor borde ha vetat om. Sjuksköterskor upplevde att det ofta hände att patienter utelämnade information för att inte skapa oro i relationer och i miljösituationer (McCarty m.fl., 2013; Nielsen & Birkelund, 2009). Även sekretess och integritet äventyrades samt relationer inom familjen, vilket också kunde vara en anledning till att viktig information inte nådde fram till sjuksköterskor. Framför allt upplevde
sjuksköterskor detta när barn användes som tolk åt sina föräldrar eller tolkade till någon annan närstående. När för mycket ansvar lades på barnet kunde tolkningen ibland inte bli helt korrekt översatt, vilket kunde låta fel inför deras närstående (Gerrish m.fl., 2004).
I think the principle of using children is really bad. I´d never use children unless I was in a real tight corner and then I´d only use the child to say, I can´t talk to you, I’m going to try and arrange something else (Gerrish m.fl., 2004, s.410).
Det hände ofta att barnen hade ett stort ansvarstagande till sina närstående och fick ta hand om hela situationen själva (Hultsjö & Hjelm, 2005). Sjuksköterskor upplevde att
användandet av barn som tolk inte ansågs etiskt riktigt, men att det ofta förekom i vården ändå. För att kunna utveckla och få en djupare dialog med patienter ansåg sjuksköterskor det nödvändigt att kommunicera med patienter via familj och vänner (Hultsjö & Hjelm, 2005; McCarty m.fl., 2013; Nielsen & Birkelund, 2009).
6
DISKUSSION
Diskussionsavsnittet inleds med resultatdiskussion där resultatet diskuteras mot bakgrunden, samt det vårdvetenskapliga perspektivet av Katie Eriksson. Sedan följer metoddiskussion, etikdiskussion, slutsats samt vidare forskning.
6.1 Resultatdiskussion
I resultatet framkom det att en verbal kommunikation med patienter var ett viktigt verktyg i sjuksköterskors arbete. Sjuksköterskor upplevde att det var svårt att få in det dagliga pratet som låg till grund för att skapa en vårdprocess med patienter när språkbarriärer förelåg. Sjuksköterskor upplevde en oro över att inte kunna arbeta patientsäkert då kommunikation brast och de fick försöka tolka vad patienter ville utifrån gissningar, mimik och kroppsspråk. Detta kunde visa sig i att sjuksköterskor inte kunde veta om patienter förstått given
information på grund av bristande språkkunskaper när information tilldelades. Att skriva ner information på patienters språk upplevdes även osäkert på grund av analfabetism. Vid
omvårdnadssituationer eller när enklare information skulle tilldelas till patienter användes teckenspråk genom att peka och gestikulera. Vid mer komplicerad information som till exempel vid undersökning, datainsamling och följsamhet kring en ordination kunde teckenspråk inte användas. Det kunde vara tidskrävande att försöka hitta vägar till
kommunikation och för att försöka förstå patienter, vilket kunde ge en ökad arbetsbelastning och tog tid från andra patienter. Patienter upplever att utbytet av information brister och att det är svårt att veta om de båda parterna har förstår varandra. När kommunikation brister upplever patienter otålighet och frustration. Patienter upplever att de själva blir passiva och slutar engagera sig och försöka få inflytande i sin egen vård när kommunikation brister. Patienter upplever att den vård de får saknar omtanke samt känner sig förbisedda och kränkta (Björk Brämberg m.fl., 2010; Nyström & Dahlberg, 2010). Detta styrks upp av tidigare forskning där ett exempel på vårdlidande är när patienter känner att dennes värdighet kränks. För att kunna lindra lidande krävs en vårdkultur där patienter känner sig välkomna, respekterade och lyssnade på (Eriksson, 1994).
Det framkom att sjuksköterskor upplevde att det gick att visa omtanke och medkänsla med hjälp av icke-verbal kommunikation genom gester som till exempel en klapp på axeln, en varm filt eller ett leende. Sjuksköterskors gester kunde vara ett sätt att bekräfta patienter och på så vis kunde patienters lidande lindras utan verbal kommunikation. Patienter upplever att sjuksköterskor tar icke-verbal kommunikation på ett lika stort allvar som den verbala, vilket upplevs som positivt (Björk Brämberg m.fl., 2010). Tro, hopp och kärlek är grunden till ett etiskt förhållningssätt. Det är med kärlek som sjuksköterskor visar omsorg och omtanke för patienter (Eriksson, 1987). Att visa omsorg och omtanke handlar även om att främja
delaktighet och att bjuda in patienter i sin egen vård. Sjuksköterskor ska försäkra sig om att tilldelad information är införstådd hos patienter och att de förstår informationens betydelse. Patienter ska kunna uttrycka önskemål och få en individanpassad vård. Information ska på så vis vara anpassad till patienters språkliga bakgrund enligt Patientlagen (SFS 2014:821) 3 kapitlet 6§ och 7§ samt 5 kapitlet 1§.
Sjuksköterskor hade svårt att bedöma smärta hos patienter. När patienter genom icke-verbal kommunikation kommunicerade sin smärta upplevde sjuksköterskor ibland något som de tolkade som kulturella skillnader. Patienter upplevdes antingen överdriva eller underdriva sin smärta i sitt sätt att uttrycka den. Detta kunde skapa osäkerhet hos sjuksköterskor då det var svårt att bedöma hur ont patienter hade det. Risk förelåg att patienter blev
övermedicinerade eller behövde ha onödigt ont på grund av undermedicinering. Det finns en frustration hos patienter att inte kunna uttrycka sina behov och känslor, så som till exempel smärta. Patienter känner sig begränsade i att försöka göra sig förstådda på ett annat språk (Björk Brämberg m.fl., 2010; Hadziabdic & Hjelm, 2014).
Det finns tre typer av lidande - livs-, sjukdoms- och vårdlidande (Eriksson, 1994). När sjuksköterskor beskrev oro kring smärtlindring identifieras två lidandeformer.
Sjukdomslidandet som gestaltar sig i form av smärta, precis som det gör i den här
situationen, där sjuksköterskor försökte lindra patienters lidande. På grund av språkbarriärer beskriver sjuksköterskor i resultatet hur svårt det var att veta hur mycket smärtlindring som behövdes för att lindra sjukdomslindandet. Här kan en risk för ett vårdlidande föreligga då språkbarriärer kunde orsaka att patienter behövde ha ont i onödan eller att de blev
övermedicinerade, vilket även framkommer i resultatet. I enlighet med Eriksson (1987) är det sjuksköterskors uppgift att vårda, vilket innebär att lindra lidande men även att bidra till att människan får växa och utvecklas. Då varje människa är unik innebär det i vårdandet att det anpassas individuellt efter en patient (Eriksson, 1987). Patienter har rätt att uttrycka
önskemål i sin vård och sjuksköterskans uppgift att våden utgår från individuella förutsättningar för att kunna utföra vård- eller behandlingsåtgärder Patientlagen (SFS 2014:821) 5 kapitlet 1§.
Den professionella tolken var en värdefull medarbetare i teamet runt patienter om det förelåg språkbarriärer. Sjuksköterskor ska främja delaktighet, självbestämmande och integritet för patienter Patientlagen (SFS 2014:821). Enligt Patientlagen (SFS 2014:821) 3 kapitlet 6§ ska information som tilldelas patienter vara anpassad till patienters språkkunskap. För att få fram viktig information av patienter och för att kunna arbeta patientsäkert, var professionell tolk det viktigaste verktyget. Detta framkom även i resultatet där sjuksköterskor som hade tillgång till professionell tolk upplevde en ökad chans till god omvårdnad. Det gav
sjuksköterskor möjlighet att inhämta mer information och lära känna patienter samt ge patienter möjlighet till delaktighet. Sjuksköterskor lärde sig att använda professionell tolk på ett utökat sätt. Genom framförhållning kunde sjuksköterskor under samtalet med patienter och professionell tolk informera patienter om kommande vårdaktiviteter. Sjuksköterskor fick möjlighet att kunna förklara varje moment och varför samt ge möjlighet till att patienter fick ställa frågor kring dessa kommande vårdaktiviteter. Det gjorde att sjuksköterskor kunde utnyttja tolksamtalet under vårdaktiviteter utan att den professionella tolken var närvarande. Genom att tilldela information och låta patienter ställa frågor i ett samtal tillsammans med professionell tolk, kunde sjuksköterskor enligt. Patientlagen (SFS 2014:821) 3 kapitlet 7§ så långt det var möjligt försäkra sig om att patienter förstått innehållet och dess betydelse. Här har sjuksköterskor i enlighet med Eriksson (1987) applicerat ett vårdvetenskapligt
förhållningssätt i användandet av professionell tolk genom begreppen tro, hopp och kärlek. De tre begreppen är grunden till ett etiskt förhållningsätt där sjuksköterskor skapar en möjlighet i en situation för patienter att känna sig som en del av ett sammanhang. På så vis
bjuds patienter in till att vara delaktiga i sin egen vård, i enlighet med Patientlagen (SFS 2014:821) 3 kapitlet 7§. I tidigare forskning framgår det att patienter uttrycker den
professionella tolken som en betydande roll för att skapa en god förutsättning för delaktighet i den egna vården. Att få uttrycka behov, begär, känslor, smärta och funderingar fritt utan att känna begränsning på grund av språket. I tidigare forskning upplever patienter att
sjuksköterskor har en positiv inställning till användandet av professionell tolk (Björk Brämberg m.fl., 2010). Något som även sjuksköterskor i resultatet berättade om. Även fast den professionella tolken hade en betydande roll kunde den professionella tolken upplevas som ett hinder eller ett problem. I tidigare forskning framkommer en osäkerhet bland patienter att våga öppna upp sig fullt ut inför den professionella tolken i ett tolksamtal. Känsliga ämnen som relationer och kroppsliga besvär kan upplevas som skamligt. Patienter upplever även en osäkerhet kring den professionella tolkens ställning i ett tolksamtal. De är osäkra på om allt översätts korrekt då den professionella tolken och patienter inte alla gånger talar samma dialekt eller till och med språk. Tidsbristen gör även att patienter upplever en stress och väljer att utesluta information som kan komma att vara viktig, då de inte vill vara till besvär. Dels för att information ska tillhandahållas två gånger (Hadziabdic & Hjelm, 2014; Seffo m.fl., 2014).
I resultatet framkom en noggrann granskning kring den professionella tolken. Kriterier som bland annat goda språkkunskaper, kunskap om medicinska termer, neutralitet och kulturell förståelse var några av de krav som sjuksköterskor hade på en professionell tolk. Kriterierna resulterade i högre kvalitet på tolksamtal med patienter och den professionella tolken blev ett viktigt instrument i kontakten med patienter. Den professionella tolken användes inte bara till att tolka ordagrant utan skapade även en kulturell bro mellan sjuksköterskor och patienter. De två faktorerna resulterade i en bättre kontakt mellan sjuksköterskor och
patienter. Något som stämmer överens med bakgrunden där International Council of Nurses (2014) etiska kod beskriver det primära ansvaret som ligger hos sjuksköterskor att främja en miljö som är respektfull för den enskilde individen där mänskliga rättigheter,
trosuppfattningar, värderingar och sedvänjor ska respekteras. I resultatet framkom det att sjuksköterskor visade på kunskap i att integrera den professionella tolkens betydelse i att kunna arbeta vårdvetenskapligt kring patienter. En vårdrelation bygger på ett genuint
intresse. Sjuksköterskor öppnade, med hjälp av den professionella tolken, en möjlighet för att skapa en vårdrelation till patienter. Det skapade en möjlighet för sjuksköterskor så att de kunde ta del i lidandets drama och patienter tilläts vara en del i en vårdande gemenskap. Resultatet visade på att en vanlig åtgärd när professionell tolk inte fanns att tillgå var att använda patienters närstående som tolk. Sjuksköterskor upplevde att det kunde vara komplicerat att använda närstående som tolk. Det var svårt att bedöma för sjuksköterskor om information som patienter gav genom närstående var korrekt eller om information uteblev. Anledningen till utebliven information kunde vara att patienter valde att hålla tillbaka viktig information för att inte skapa oro hos den närstående. Sjuksköterskor var medvetna om att sekretess och integritet äventyrades i användandet av närstående som tolk. I tidigare forskning framgår det att en del patienter upplever närstående som en tillgång under samtal med professionell tolk. Dock kunde närstående som enda tolk mellan
sjuksköterskor och patienter bli problematiskt. Närstående i dessa situationer kunde ha svårt att hålla sig opartisk och neutral, då de kunde vara känslomässigt kopplade till en patient
(Brooks m.fl., 2016). I vissa fall kunde den enda närstående till en patient som hade möjlighet att tolka vara ett barn. Detta var något som både sjuksköterskor och patienter upplevde som något oetiskt då för mycket ansvar läggs på barnet. Trots att det ansågs oetiskt från alla parter, användes barn som närstående tolk ändå.
6.2 Metoddiskussion
Syftet var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av kommunikation i samband med vård av patienter med ett annat modersmål och kulturell bakgrund. Inledningsvis var tanken att utföra en empirisk studie och intervjua sjuksköterskor på Västerås sjukhus. I samråd med handledare insåg författarna hur knapp tiden skulle bli och därför valdes istället Evans (2002) beskrivning av en systematisk litteraturstudie. Och med en kvalitativ metod ger det en djupare förståelse av företeelser och kan skapa ny helhet genom att föra samman resultat från forskning (Friberg, 2012). Enligt Polit och Beck (2016) ämnar kvalitativ forskning åt att beskriva betydelser och dimensioner av ett fenomen. En kvalitativ ansats valdes då det passade syftet, och att beskriva fenomenet av sjuksköterskors erfarenheter av
kommunikation i samband med vård. Valet av en kvalitativ metod kan ha en tänkbar svaghet då kvalitativa studier har färre antal deltagare i färre studier, då en upplevelse är något som är personligt (Polit & Beck, 2016). Överförbarheten kan komma att påverkas av detta, då resultat och slutsats utgörs av analys av studier med färre antal deltagare. Överförbarhet är enligt Polit och Beck (2016) möjligheten att kunna överföra och tillämpa materialet till en annan population och i en annan kontext. Till arbetet har tio artiklar valts ut, vilket kan vara en begränsning i att analysera flera deltagares erfarenheter. En annan svaghet kan vara att artiklarna kommer från olika länder och har stött på olika minoritetsgrupper i vården med olika kulturella bakgrunder. Att stärka överförbarheten skulle kunna vara att få en mer lik vård av samma typ av minoritetsgrupp och se likheter i erfarenheter. Förhoppningsvis kan kunskapen i detta examensarbete komma att öka kunskapen om erfarenheter av
språkbarriärer, vilket kan stärka personal i vårdens möte med patienter med en annan bakgrund. Evans (2002) beskrivande syntes valdes att användas då metoden är en lämplig metod vid beskrivning av upplevelser och erfarenheter och att metoden används vid analys av kvalitativa artiklar (Friberg, 2012). Då syftet var att beskriva erfarenheter blev det mest logiskt att använda en kvalitativ ansats där syftet var att beskriva samma fenomen. Det upplevdes som en mer säker metod än att analysera kvantitativ data som är mer mätbar, eftersom en beskrivning av sjuksköterskors erfarenheter av språkbarriärer som fenomen var tanken med arbetet. Den beskrivande syntesen blev valet för att minska risken av
förförståelsen som kan komma att speglas i resultatet, samt att få resultatet att hålla en god närkontakt till verkligheten genom att minska abstraktionsnivån.
Till en början var tanken att den kulturella delen av vårdandet vid språkbarriärer skulle ingå, men allt eftersom upplevdes den kulturella delen allt mer sekundär och språkbarriärer hamnade primärt i fokus. Däremot var den kulturella delen ett naturligt inslag i resultatet då det blev svårt att undvika. Till resultatet hittades tio artiklar i databasen CINAHL Plus. För att få fram relevanta artiklar användes en bibliotekarie på Mälardalens Högskolas bibliotek till hjälp för att få en bra utgångspunkt i hur sökningarna kunde optimeras. Vid sökningarna
