Akademin för hälsa, vård och välfärd
MÅLTIDSITUATIONER VID
DEMENSVÅRD
En systematisk litteraturstudie ur sjuksköterskors perspektiv
CHARLOTTE CEDERBORG
MALOU CEDERBORG
Huvudområde: Vårdvetenskap med
inriktning mot omvårdnad
Nivå: Grundnivå Högskolepoäng: 15 hp
Program: Sjuksköterskeprogrammet Kursnamn: Examensarbete i vårdvetenskap
med inriktning mot omvårdnad
Kurskod: VAE209
Handledare: Jessica Höglander & Annika
Erikstedt
Examinator: Jessica Holmgren Seminariedatum: 2021-03-25 Betygsdatum: 2021-04-06
SAMMANFATTNING
Bakgrund: En del vårdtagare kan ha påverkan på kognitiva förmågor, exempelvis på grund av demenssjukdom. Tidigare forskning visar att vårdtagare med demenssjukdom har en risk för undernäring då svårigheter vid ätandet kan uppstå vid måltider. Betydelsen av måltider kan medföra känslor av meningsfullhet. Sjuksköterskor har som en del i sitt
omvårdnadsansvar till uppgift att planera och leda omvårdnadsinsatser, exempelvis måltidsintag, ofta tillsammans med övrig vårdpersonal. Problem: Vårdpersonal, så som sjuksköterskor och undersköterskor, agerar i team där nya kunskaper och erfarenheter kan skapas för att ge stöd och tillgodose fungerande måltidsintag för vårdtagare. Syfte: Att beskriva erfarenheter hos vårdpersonal i att främja måltidsintaget för vårdtagare. Metod: En systematisk litteraturstudie av tio kvalitativa vårdvetenskapliga artiklar. Resultat: I
resultatet framkom erfarenheter hos vårdpersonal kring främjandet av miljö i
måltidssammanhang samt hur vårdtagares förutsättningar främjades vid måltidssituationer. Resultatet påvisade aspekter som kunde främja måltider hos vårdtagare. Faktorer som framkom var betydelse av atmosfär, viktiga hjälpmedel, inverkan av sociala interaktioner och att bevara autonomi och självständighet. Slutsatser: Det centrala som framkom var att vårdpersonal uppmärksammade vårdtagares individuella behov. De använde även olika strategier vid måltider och genom erfarenheter och kunskap anpassades stödet som behövdes kring måltidssituationer utifrån vårdtagares behov.
Nyckelord: Demenssjukdom, miljö, måltid, systematisk litteraturstudie, vårdpersonal, vårdrelation.
ABSTRACT
Background: Some care recipients may have affected cognitive abilities, for example due to dementia. Previous research shows that care recipients with dementia have a risk of
malnutrition as eating difficulties can occur with meals. The importance of meals can lead to feelings of meaning. As a part of their nursing responsibility, nurses have the task of planning and leading nursing interventions, such as meal intake, often together with other nursing staff. Problem: Nursing staff, such as nurses and assistant nurses, act in teams where new knowledge and experience can be created to provide support and satisfy functioning meal intake for care recipients. Aim: To describe experiences of nursing staff in promoting meal intake for care recipients. Method: A systematic literature study of ten qualitative articles in caring science. Results: The results showed experiences among nursing staff regarding the promotion of the environment in meal contexts and how care recipients’ conditions were promoted in meal situations. The result showed aspects that could promote meals in care recipients. Factors that emerged were the importance of atmosphere, important aids, the impact of social interactions and the preservation of autonomy and independence.
Conclusion: The main findings that emerged was that nursing staff paid attention to the individual needs of care recipients. They also used different strategies at meals and through experience and knowledge, the support needed for meal situations was adapted based on the needs of care recipients.
Keywords: Care relationship, dementia, environment, mealtime, nursing staff, systematic literature study.
INNEHÅLL
1 INLEDNING ... 1
2 BAKGRUND ... 1
2.1 Beskrivning av demenssjukdomar ... 1
2.2 Tidigare forskning ... 2
2.2.1 Risker för undernäring hos vårdtagare ... 2
2.2.2 Betydelse av måltider... 3 2.3 Sjuksköterskors ansvar ... 3 2.3.1 Personcentrerad vård ... 4 2.4 Vårdteoretiskt perspektiv ... 5 2.4.1 Vårdande ... 5 2.4.2 Vårdrelation ... 6 2.4.3 Vårdkultur ... 6 2.5 Problemformulering ... 6 3 SYFTE ... 7 4 METOD ... 7
4.1 Urval och datainsamling ... 7
4.2 Genomförande och analys... 9
4.3 Etiska överväganden ... 10
5 RESULTAT ... 11
5.1 Erfarenheter av att främja miljö vid måltidssamanhang ... 11
5.1.1 Att skapa förutsättningar för en gynnsam atmosfär ... 11
5.1.2 Att använda strategier vid måltid ... 12
5.1.3 Att ha stöd av sociala interaktioner... 13
5.2 Erfarenheter av att främja vårdtagares förutsättningar vid måltidssituationer . 14 5.2.1 Att utgå från vårdtagares måltidskultur ... 14
6.1 Resultatdiskussion ... 16
6.2 Metoddiskussion ... 20
6.3 Etisk diskussion ... 22
7 SLUTSATS ... 22
7.1 Förslag till vidare forskning... 23
REFERENSLISTA ... 24
BILAGA A SÖKMATRIS
BILAGA B KVALITETSGRANSKNING
BILAGA C ARTIKELMATRIS
1
INLEDNING
Det valda intresseområdet som har fördjupats i är måltidens betydelse för hälsa och välbefinnande hos personer med demenssjukdom med inriktning på nutrition.
Intresseområdet kommer från Måsta Ängs akademiska vård och omsorgsboende. Både vid åldrandet och för personer med demenssjukdom så försämras minnet successivt men leder även till en försämring av nedsatt aptit, sväljsvårigheter och tuggsvårigheter. Problemet visades tydligt då den verksamhetsförlagda utbildningen utfördes i termin två på
sjuksköterskeprogrammet som var lagd på ett demensboende. Måltider är en stor del av en vardag och många faktorer spelar in för att varje mål tillsammans täcker det dagliga
näringsbehovet. Faktorer som miljö och även upplevelser av trygghet i form av kontinuerlig vårdpersonal är en faktor för att göra måltider så betydelsefulla som möjligt. Personer med demenssjukdom har i många fall inte själva förståelse av behovet utav en näringsrik kost. Det innebär att sjuksköterskor tillsammans med övrig vårdpersonal har ansvar för att se till att de boende får i sig tillräckligt med näring för att detta inte ska leda till konsekvenser såsom undernäring eller diverse följdsjukdomar. Ett intresse väcktes för att ta reda på mer om vad som måste erhållas för att täcka behov av näring hos personer med demenssjukdom.
2
BAKGRUND
Bakgrunden inleds med en beskrivning av demenssjukdomar. Vidare tas tidigare forskning upp som innehåller risker för undernäring hos vårdtagare och betydelse av måltider. Bakgrunden presenteras med sjuksköterskors ansvar och personcentrerad vård.
Vårdteoretiskt perspektiv beskriver begreppen vårdande, vårdrelation samt vårdkultur för att sedan avslutas med en problemformulering som leder till ett syfte. Begreppet vårdpersonal används i detta examensarbete för att beskriva personal bestående av både sjuksköterskor och undersköterskor. Begreppet vårdtagare används för att beskriva personer med demenssjukdom.
2.1
Beskrivning av demenssjukdomar
Demenssjukdomar är ett samlingsnamn på sjukdomar som drabbar hjärnan och som
påverkar både minnet, språket och tankeförmåga som gör att det blir svårt för vårdtagare att klara av det vardagliga livet. Ju äldre personer blir desto mer risk är det att de utvecklar någon form av demenssjukdom då det ökar i takt med stigande ålder. Ärftlighet och kön är
2018). De specifika symtom som en demenssjukdom för med sig beror på var i hjärnan som skadan uppstår. Cirka hälften av de som utvecklar en demenssjukdom diagnostiseras med Alzheimers sjukdom som i första hand orsakar skador på hjässlober och tinninglober. Detta ger symtom som kan påverka planering av en vardag där språkförmåga och minne försämras. Vaskulär demens är den näst vanligaste demenssjukdom där en skada beror på minskat syretillförsel i hjärnan som orsakas av blodproppar eller blödning. Symtom kan komma hastigt och är olika beroende på var i hjärnan som en skada uppkommer och kan även vara förknippat med de skador som uppkommer efter en hjärnblödning (Edberg, 2014).
Frontotemporal demens är en ovanlig form av demenssjukdom som skadar frontal- och temporallober. Denna from av sjukdom drabbar ofta yngre personer i åldern 45 - 65 år men kan även drabba de som är i åldern 30 - 40 år. Symtom ger beteendeförändringar och vredesutbrott som kan misstolkas som psykoser och depressioner, men kan även upplevas som egocentriska och brist på omdöme. Detta sker tidigt i en sjukdomsprocess samtidigt som försämring av minnet och svårigheter med talet uppkommer senare i fasen (Mulkey m.fl., 2019). Lewy body demens har upptäckts ganska sent och är en relativ ny form av
demenssjukdom. Symtom som vårdtagare kan uppleva är trötthet, nedsatt uppmärksamhet, stelhet och hasande gång. Dessa symtom kan både vara milda och omfattande där även hallucinationer kan förekomma. Lewy body demens är dock svår att skilja från Alzheimers sjukdom och har därför varit problematisk att särskiljas som en separat sjukdom (Edberg, 2014).
2.2 Tidigare forskning
Här presenteras tidigare forskning om risker för undernäring hos vårdtagare och betydelse av måltider.
2.2.1 Risker för undernäring hos vårdtagare
Uppkomst av demenssjukdom ökar mer för varje år och därmed deras risk för lågt intag av mat. Lågt intag av mat definieras som ett intag av 75% eller mindre utav varje måltid och även lågt intag av vätska. Ett lågt intag av mat kan leda till undernäring där fler allvarliga risker medföljer såsom uttorkning, viktminskning, ökad sjuklighet och större risk för infektioner (Liu m.fl., 2017). De som utvecklar en demenssjukdom kan även få en kognitiv påverkan i form av försämring eller glömska till att vilja inta mat och dryck. De kan även ha svårt att välja mellan vilken mat som är ätbar eller ej (Fetherstonhaugh m.fl., 2019). Vid utveckling av en demenssjukdom kan ätproblematik uppstå på grund av nedsatt kognitiv funktion samt beteendeförändring, vilket oftast hör ihop med att smak och lukt förändras som kan leda till viktminskning. Symtom som uppstår vid långt gången demenssjukdom inbegriper oförmåga att svälja och känna igen mat. Det framkommer även att 40% av dem som diagnostiseras med demenssjukdom redan är undernärda när de diagnostiseras (Li m.fl., 2020).
Vårdtagare kan även få svårigheter kring ätbeteendet som att det missar munnen, spiller eller svårigheter att svälja och tugga. Flera problem uppstår också om vårdtagare får svårt att se mat beroende på vilken tallrik den serveras på eller att dem får ändrade smakupplevelser som gör att de börjar ogilla mat som har varit omtyckt i hela deras liv. Koncentration kan även försämras och vid måltid kan det då uppstå problem som exempelvis att äta klart en måltid innan vårdtagare distraheras av något annat. Ett sämre intag av mat kan resultera i undernäring som i sin tur kan resultera till en försämrad livskvalitet (Meyer m.fl., 2015). För att upprätthålla ett välmående hos vårdtagare är näringsintaget en viktig aspekt som kan förbättra livskvalitén. Gällande nutrition krävs en kunskap från vårdare kring sjukdom och vilka effekter den kan ha, då vårdtagare oftast inte kan förse sig själva kring måltider. För vårdtagare är det viktigt att få det stöd som behövs för att upprätthålla de nödvändiga behov av näring, speciellt då en måltid oftast är den sista dagliga aktivitet som finns kvar i deras liv (Lin m.fl., 2011).
2.2.2 Betydelse av måltider
Demenssjukdom utspelas i olika stadium och där en del svårigheter för matintag kan uppstå. Många faktorer påverkar måltiders betydelse och för vårdtagare kan det krävas olika
strategier och olika typer av stimulation för att öka dess förmåga att äta. Måltiders betydelse handlar inte bara om att vistas i ett socialt sammanhang utan handlar även om att tillgodose vårdtagares behov av näring. Måltider kan påverkas av olika faktorer och vid demenssjukdom uppstår en rad svårigheter såsom förvirring, lokalisation av mat, förmågan att tugga och svälja mat samt att bibehålla fokus vid måltider (Liu m.fl., 2017).
Måltider har en stor betydelse för vårdtagare då konsekvenserna av ett lågt näringsintag kan leda till stora hälsorisker och undernäring. Måltider utgör inte bara en stor del av att främja den fysiska hälsan utan spelar även en stor roll för att främja den psykiska hälsan. Att utesluta måltider kan inte bara leda till undernäring utan leder även till uteslutning av den sociala kontakten som en måltid medför. Måltider har inte bara betydelse för vårdtagares behov av näring utan har även påverkan på en ökad livskvalitet och medför njutning (Fetherstonhaugh m.fl., 2019). De symtom som visas kan påverka näringsstatus negativt, som i sin tur resulterar till en minskad livskvalitet (Mole m.fl., 2018).
Måltider kan medföra bra minnen där en känsla av meningsfullhet bland annat kan infinna sig. Detta kan vara svårt om vårdtagare inte vet om det är frukost, lunch eller middag, eller måltid överhuvudtaget. De symtom som tillkommer med demenssjukdom är ofta relaterade till beteendet där de centrala innefattar minnesstörningar. Ett samband med nedsatt
minnesfunktion och hög ålder utgör svårigheter till att förbättra minnet vilket istället leder till anpassning av nedsättningar (Tanaka m.fl., 2014).
dels förstå varje vårdtagare som unik men även genom att behålla värdighet och integritet. Sjuksköterskor ansvarar även för att bedöma, planera och genomföra omvårdnad för
vårdtagare och tillgodose dennes behov i vardagen. Sjuksköterskor ska genom sin kompetens kunna utföra grundläggande omvårdnadsuppgifter samtidigt som det skapas en pålitlig relation med vårdtagare och dennes anhöriga. Genom en helhetssyn arbetar sjuksköterskor på ett hälsofrämjande arbetssätt och har kunskap om problem och behov för vårdtagare, detta gäller allt från personlig hygien till ätande och nutrition. Sjuksköterskor är arbetsledare för medarbetare där undersköterskor är involverade i konsultation av nutrition hos
vårdtagare (Svensk sjuksköterskeförening, 2017).
Oavsett vårdform så involveras sjuksköterskor i omvårdnad för vårdtagare då de kommer till ett boende. Planering utförs utifrån de omvårdnadsåtgärder som kan förebygga och påverka från negativa effekter från demenssjukdom. Utifrån detta utförs en bedömning om vilka omvårdnadsbehov som vårdtagare behöver som exempelvis kan vara: vad finns det för glädje i vardagen som tillför livskvalité för vårdtagare, vilka resurser har vårdtagare och hur ser balansen mellan gemenskap och ensamhet ut för vårdtagare. För att ta fram information sker detta via intervjuer av en sjuksköterska tillsammans med vårdtagare och anhöriga.
Undersköterskor tillgodoser också de behov av omsorg och omvårdnadsbehov hos
vårdtagare. Därav sker ett samarbete mellan sjuksköterskor och undersköterskor som är den vårdpersonal som ansvarar för att främja hälsa hos vårdtagare (Edberg, 2014).
Hälso- och sjukvårdslagen innefattar hälso- och sjukvårdens mål, de vill säga att arbeta för en god hälsa och att alla ska få vård med lika villkor oberoende livssituation. Den innefattar även på vilket sätt vården ska ske, vilket är med respekt och att vården ska betrakta en människa med lika värde. Lagen tar även upp att de med störst behov av vård ges företräde. Hälso- och sjukvårdslagen arbetar för att förebygga ohälsa, ge vård av god kvalitet, tillgodose patienters behov och grundas i respekt gentemot patienters autonomi (SFS 2017:30).
Patientlagen innefattar att tydliggöra patienters delaktighet och självbestämmande inom hälso- och sjukvården, och att bevara deras integritet. Lagen innefattar även krav på den information patienter har rätt till att få så som hälsotillstånd, deras vård och behandling, hjälpmedel som kan tas till, då vård utförs. Lagen belyser vikten av att behålla patienters autonomi och deras integritet vilket dels innefattar att alltid inhämta patienters samtycke och att de när som helst får ångra sig och ta tillbaka sitt samtycke. Patienter bör få möjlighet att bestämma och medverka i deras egna vårdsammanhang i relation till önskemål (SFS 2014:821).
2.3.1 Personcentrerad vård
I en av kärnkompetenser för sjuksköterskor ingår personcentrerad vård. Kärnkompetens står för god och säker vård och beskriver även vad som menas med ett personcentrerat
förhållningssätt i vårdandet och varför det behövs och lyfts fram som en av kärnkompetenser för sjuksköterskor. Personcentrerad vård beskrivs som nödvändig för hälso- och sjukvårdens utveckling. Detta behövs för att vårdtagare inte ska uteslutas från dennes egna vårdsituation, eller få ett dåligt bemötande av sjuksköterskor. Genom personcentrerad vård så sätts
istället för att se vårdtagare som sjukdom eller symtom. Detta sker dels genom att
sjuksköterskor lyssnar på berättelsen från vårdtagare. Inom personcentrerad vård spelar även dokumentation en stor roll och ska innehålla både hälsotillståndet och delaktighet från vårdtagare (Svensk sjuksköterskeförening, 2019).
Vid tillämpning av ett personcentrerat förhållningssätt och vårdande inom demenssjukvård implementeras en högre kvalitet av vårdande. Ett tillvägagångssätt som utspelar sig genom att individualisera diverse dagliga aktiviteter för vårdtagare och öka dess välbefinnande genom att känna sig sedda. Anläggningar som använder sig av personcentrerad vård har genererat till en högre aktivitet i det dagliga livet från vårdtagare där det krävdes mindre stöttning, eller ingen stöttning alls, vid måltider. Detta visades genom att vårdtagare blev mer självständiga i samband med det individualiserade stödet från vårdpersonal (Sjögren m.fl., 2013). Personcentrerad vård ligger till grund för att vårda där fokus ligger mer på enskild vårdtagare istället för att fokusera på symtom av demenssjukdom samt att finna en förståelse av vårdtagare och dennes egen verklighetsuppfattning. Begreppet bygger på en
grundläggande respekt och främjande omsorg kring livet för vårdtagare. Vid applicering av personcentrerad vård har färre depressioner och ökat välbefinnande visats (Edvardsson m.fl., 2014).
2.4
Vårdteoretiskt perspektiv
De vårdteoretiska begrepp som anses lämpliga för examensarbetet är vårdande, vårdrelation och vårdkultur. Presentation av begrepp nedan är av vikt i relation till syftet för att tydliggöra betydelsen av att skapa en vårdrelation gentemot vårdtagare. Att utgå från Erikssons
caritativa vårdteori gällande vårdande lägger en stor grund i förhållningsättet för att vårda vårdtagare vid främjandet av deras hälsa och måltidssituationer. Att främja vårdkultur och miljö för vårdtagare kan anses som ett tillvägagångssätt för att bevara hälsa.
2.4.1 Vårdande
En vårdprocess anses som ett samspel mellan vårdare och vårdtagare och ses utifrån det behov som behövs. En vårdprocess delas in i olika faser där kartläggning, planering,
förverkligande och utvärdering ses som en strukturering av en vårdsituation. Tanken med en vårdprocess har varit att fokusera på vårdarbetet där vårdrelation och vårdande ligger som en kärna. En vårdprocess bör formas utifrån det mötet som sker med vårdtagare. Här leder vårdtagare takten och vårdare går bredvid och visar vägen. En människa är kapabel till att vårda och besitter en naturlig förmåga att vårda. Sjuksköterskor har i uppgift att ta vara på en människas förmåga till att vårda och att vandra med varandra genom att vårda en människa. När en människa inte på egen hand kan vårda så agerar människor runtomkring som
stöttepelare och kompletterar varandra. Begrepp som den vårdande akten beskrivs som en förmåga att göra något speciellt för en människa av något som inte tidigare uppfattades som märkvärdigt. En vårdhandling beskrivs som en avsikt till vilja att vårda och att
som ett tillstånd mellan friskhet, sundhet och välbefinnande och genom att känna helhet och helighet kan hälsa uppnås. Hälsa är mångdimensionell och kopplas till en känsla av att känna sig hel i kropp, själ och ande. Detta beskrivs som ett sätt att uppleva en helhet där vårdandets fokus ligger i att se en människa som unik (Eriksson, 2014).
2.4.2 Vårdrelation
I grunden för allt vårdande står vårdrelation, den sanna relation som är mellan vårdare och vårdtagare. En relation bygger på en ömsesidighet som handlar om att både kunna ge och ta, men att det aldrig ska vara ett krav från någon av parter utav skall ges av kärlek. Det är i en vårdrelation som vårdtagare ska kunna utrycka sina behov, problem och begär till den som vårdar. Vårdrelation kan varieras på olika sätt och djup och kan liknas vid ett förhållande som bygger på kunskap. En vårdrelation handlar om att vårda och stödja hälsoresurser för vårdtagare. Vårdare främjar för en grundläggande relation där vårdtagare upplever och känner trygghet från vårdare. Detta är en förutsättning på en väl fungerande vårdprocess (Eriksson, 2014).
2.4.3 Vårdkultur
Begreppet byggs upp av olika element som påverkar en människa och dennes hälsa beroende på vilken kultur och miljö som denne befinner sig i. Atmosfär och stämning kan kännas av då en människa kliver in i en obekant tillvaro. Inom vården kan det finnas både rådande och icke rådande vårdkultur som kan påverka en atmosfär negativt. Världen beskrivs som mångdimensionell och delas in i tre världar, inre, mellan och yttre världen. Den inrevärlden beskrivs som den mest privata värld, mellan-världen är där relationer skapas medan den yttre-världen står för den miljö som levs i där exempelvis möbler och inredning finns. De tre världar hör samman hos en människa, om en av tre världar påverkas har det en effekt på alla världar (Eriksson, 1987).
2.5 Problemformulering
Tidigare forskning visar att då en människa åldras finns en större risk att utveckla en demenssjukdom. Problematik med demenssjukdom ligger till stor del av skador i hjärnan som kan uttrycka sig i glömska och svårigheter med att komma ihåg rutiner i en vardaglig miljö. Några av de symtom som uppkommer är beteendeförändringar och svårigheter med matintag som kan leda till undernäring. En viktig del för vård och stöd för måltidssituationer är att ha kunskap om vårdtagare, därav är vårdrelation grunden i en vårdprocess. Det är betydande för vårdare och den som vårdas att en vårdrelation byggs upp på kärlek och trygghet. Genom en vårdrelation kan tillit skapas mellan vårdare och vårdtagare och ses som en förutsättning för en fungerande vårdprocess. I begreppet vårdande har sjuksköterskor ansvar över att vårda eller göra något speciellt för en annan människa som inte klarar det på egen hand. I begreppet vårdkultur tydliggörs det hur miljö och atmosfär påverkar vårdtagare. Sjuksköterskor vårdar utifrån en helhetssyn kring vårdtagare och arbetar utifrån lagar och
riktlinjer. De har även i ansvar att behålla vårdtagares integritet och värdighet och tillgodose deras behov. I personcentrerad vård ses vårdtagare som värdefull och de är en fördel att de uppmärksammas och hamnar i centrum. För vårdtagare kan då en måltid bli ett problem där symtom av sjukdom kan leda till att de glömmer bort hur, var, när och varför en måltid ska intas samt att ett stöd saknas. Sjuksköterskor planerar och bedömer omvårdnadsåtgärder för vårdtagare och ansvarar för att åtgärder blir utförda. Åtgärder utförs i samarbete mellan sjuksköterskor och undersköterskor. Vårdpersonal som ett team besitter viktiga erfarenheter kring måltidssituationer vid demenssjukdom. Utifrån dessa erfarenheter kan ny kunskap skapas som stöd för sjuksköterskor att planera och genomföra främjande insatser i måltidssituationer för vårdtagare.
3
SYFTE
Att beskriva erfarenheter hos vårdpersonal i att främja måltidsintaget för vårdtagare.
4
METOD
Den metod som är vald för examensarbetet är en systematisk litteraturstudie enligt Evans (2002). Detta för att beskriva vårdpersonals erfarenheter av att främja måltidsintaget för vårdtagare genom kvalitativa artiklar. Enligt Friberg (2017) används en kvalitativ metod då ett fenomen ska studeras igenom berättelser, intervjuer och observationer. Detta är en lämplig metod då människors erfarenheter och upplevelser ska analysera (Friberg, 2017). Examensarbetet kommer att analyseras genom en beskrivande syntes. En beskrivande syntes är enligt Evans (2002) uppbyggd i fyra olika steg; insamling av artiklar, identifiera
nyckelfynd, finna relevanta teman och beskriva fenomenet. Samtliga steg beskrivs i nedanstående avsnitt om Urval och datainsamling samt Genomförande och analys.
4.1
Urval och datainsamling
En systematisk litteraturstudie delas upp i fyra olika steg varav första steget täcker datainsamling och urval. I det första steget samlas relevanta studier för senare analys. De valda artiklar identifieras genom relevans samt de valda inkluderingskriterier som bestäms. Denna process utförs som stöd för att säkerställa att alla artiklar innehåller samma
Sökord togs fram via Svensk MeSH, en databas där svenska medicinska termer kan översättas och definieras till engelska ord och synonymer (Karlsson, 2017). Söksidor som använts för framtagning av vårdvetenskapliga artiklar inom området var CINAHL Plus och PubMed. Den akademiska databasen CINAHL Plus innehöll information om vårdvetenskap. Databaser valdes beroende på vilket område som skulle studeras och de flesta databaser var uppbyggda på det engelska språket. De artiklar som valdes från PubMed har granskades genom ULRICHWEB för att garantera att dessa var vetenskapligt granskade. Artiklar
avgränsades i CINAHL Plus med sökfunktionen Peer reviewed samt med tidsintervall mellan år 2011–2021. Enligt Östlundh (2017) appliceras funktionen Peer reviewed då akademiska databaser sorterar ut artiklar som är publicerade i vetenskapliga tidskrifter av forskare inom ämnesområdet, även vetenskapliga artiklar anses som färskvara och därav tidsintervallen. Vid sökning av artiklar som avgränsar området kan en boolesk söklogik användas, detta kräver att olika synonymer och sökord sätts samman. I det booleska systemet ingår de så kallade sök-operatorer och de vanligaste orden är AND, OR och NOT, dessa används för att sätta ihop olika söktermer (Östlundh, 2017). I examensarbetet användes endast AND och OR som booleska söktermer för att sätta samman sökord. Aktuella sökord för examensarbetet var följande: Elderly people with dementia, mealtime, dementia, improve mealtime,
caregivers experience, person with dementia, nutrition, dementia care, tradition food, nurse, nutritional status, nursing homes, evidence-based practice in nursing, eating, nursing, cognition disorders, registered nurse, hydration, meal, professional caregivers och person-centered. Dokumentation och sökförfarande av valda artiklar finns beskrivet i sökmatrisen (Bilaga A).
De sökord och sökvägar som använts för att finna artiklar avgränsade vilka studier som inkluderats och exkluderats. Syftet med en artikelsökning var att inkludera och fokusera på artiklar ur ett sjuksköterske- och undersköterskeperspektiv med inriktning på nutrition och måltidsintag för vårdtagare. Exkluderingskriterier var specialistsjuksköterskor och
distriktssköterskor. De artiklar som framtogs i examensarbetet innehöll resultat från både sjuksköterskor och undersköterskor vilket genererade till ett perspektiv utifrån vårdpersonal. Sjuksköterskor och undersköterskor arbetade nära vårdtagare och var involverade kring måltidsintaget vilket resulterade i att valda artiklar var relevanta för examensarbetet. De artiklar som innehöll text från andra professioner så som enhetschefer, socialarbetare, dietister, personliga assistenter, kökspersonal, anhöriga som vårdade samt talpedagoger har inte använts i resultatet.
Efter urval av artiklar ska kvaliteten i studierna granskas genom olika granskningsfrågor. Artiklars kvalitet kan urskiljas med hjälp av att få fram olika aspekter, genom 14
granskningsfrågor. Det är viktiga att ha uppsikt över exempelvis att artiklar har ett tydligt syfte, problemformulering och resultat, detta utföres på kvalitativa studier (Friberg, 2017). Artiklar granskades enligt nio granskningsfrågor med inspiration från de 14
granskningsfrågor och poängsattes med ett poäng per fråga. De fem frågor som exkluderades ansågs likna de nio frågor som inkluderades i examensarbetet. En redovisning av granskning redovisas i Bilaga B. De artiklar som fick ett värde mellan ett till tre ansågs som låg kvalitet och inte relevanta. Artiklar med poäng fyra till sex fick ett medelvärde och även dessa var inte
relevanta. De tio artiklar som däremot hamnade mellan sju till nio poäng ansågs ha hög kvalitet och blev relevanta för examensarbetet.
Urval av artiklar har skett gemensamt och kontinuerliga diskussioner kring urval och datainsamling har förts under hela processen. Artiklar är redovisade i översiktstabellen (Bilaga C) med syfte, metod och resultat och även efter datum som de är framtagna. En artikel var mixad metod och endast kvalitativa delar har granskats enligt granskningsfrågor.
4.2
Genomförande och analys
I det andra steget identifieras resultat av artiklar genom upprepade läsningar som en
förutsättning för läsaren att få ett omfång kring dess helhet. Därefter upplyses viktiga detaljer för att plocka ut de relevanta ur resultatet från artiklar. Nyckelfynd identifieras i varje artikel för senare jämförelse (Evans, 2002). Resultat från tio valda artiklar lästes först enskilt och sedan gemensamt upprepade gånger. Nyckelfynd markerades med märkningspennor under läsningens gång för att sedan gemensamt gå igenom vilka nyckelfynd som var relevanta för artiklars analys. Totalt 176 nyckelfynd hittades och sammanställdes i ett separat dokument för att få en överskådlig bild av analysmaterialet.
I det tredje steget sorteras resultat av artiklar för jämförelse. De relevanta teman som artiklar har gemensamt plockas ut för att identifiera likheter och skillnader, som senare kategoriseras utifrån de likvärdiga områden som uppkommer. Nyckelfynd och teman från artiklar
undersöks för att finna ett samband. Utifrån de teman som hittas uppkommer även subteman som en förutsättning för att få en förståelse för de fenomen som skapas (Evans, 2002). Nyckelfynd sorterades utifrån likheter och skillnader och formades till teman. De två teman som identifierades hade en betydelse för syftet i examensarbetet, därefter
identifierades fem subteman.
I det fjärde steget beskrivs det skapade fenomen. De nyckelfynd, teman och subteman som identifieras granskas, redovisas och stärks upp med originalexempel (Evans, 2002). Det skapade fenomenet var erfarenheter hos vårdpersonal i att främja måltidsintaget för
vårdtagare. De teman och subteman som identifierades redovisades separat och stärktes upp med citat med originalspråk från artiklar. Detta utfördes för att skapa en djupare förståelse för innebörden av artiklar. Exempel på nyckelfynd, teman och subteman redovisas i Tabell 1.
Tabell 1: Exempel på hur nyckelfynd, teman och subteman bildas.
Nyckelfynd Tema Subtema
“Conversely, other participants reported a positive influence from background music, helping residents
to relax thereby creating a calmer environment” (Nell m.fl, 2016. s.3)
Erfarenheter av att främja miljö vid måltidssamanhang
• Att skapa förutsättningar för en gynnsam atmosfär “All nurses tried to achieve a caring
environment at mealtimes without interruptions, focusing on eating.”
(Jensen m.fl., 2016. s.7) ”When staff observed difficulties at
the main lunchtime meal, physical interventions – such as offering adaptive cutlery and plates with contrasting colors – were initiated to support older people’s independence
and function” (Lea m.fl., 2017.
s.5173) • Att använda hjälpsamma
strategier vid måltid “These food strategies including
providing snacks, assistive devices, finger foods, smaller portions of food, and additional food options that were not served in the meal tray but were available in kitchen or easy to make anytime.” (Liu m.fl., 2020.
s.2104)
“Conversely, positive social interactions were mentioned by a
number of participants as a key facilitator to residents eating and
drinking well.” (Nell m.fl, 2016. s.4) • Att ha stöd av
sociala interaktioner “The relationship between residents
was identified as contingent to a person’s stage of dementia, personality compatibility and whether they are used to eating on their own or with others.” (Murphy
m.fl., 2017. s.8)
4.3
Etiska överväganden
Referenssystemet APA Style och refereringen har tillämpats i examensarbetet enligt den sjunde upplagan av APA- systemet (American Psychological Association, 2020).
Examensarbetet följer det etiska regler och riktlinjer som CODEX (2020) kräver, där oredlighet i forskningen förtydligar innebörden av plagiat och förfalskning. Oredlighet benämns då någon medvetet förvränger och vilseleder ett vetenskapligt arbete. Resultat och metod kan ändras och plagieras och med detta menas att andra personers idéer, ord och resultat kan läggas beslag på. Om dessa används för eget bruk klassas det som plagiat, därav
är det viktigt att alltid tydligt referera vart text och idéer har för ursprung (Kjellström, 2017). Förförståelse kan förklaras som erfarenheter eller värderingar som tas med genom hela livet. Det är något som det finns en förståelse för innan ett objekt ska studeras. Detta kan ha inflytande på examensarbetet då studenter kan påverkas av sina levda erfarenheter och värderingar (Pribe & Landström, 2017). Det finns en medvetenhet om konsekvenser av förfalskning, plagiat och oredlighet samt att studenter har diskuterat erfarenheter och värderingar av det valda området innan examensarbetet påbörjat.
5
RESULTAT
Utifrån de tio valda vårdvetenskapliga artiklar redovisas resultatet i examensarbetet. Resultatet utgår från Evans (2002) analysmetod där nyckelfynd, teman och subteman skapats. Utifrån valda artiklar formades två teman Erfarenheter av att främja miljö vid
måltidssamanhang och Erfarenheter av att främja vårdtagares förutsättningar vid måltidssituationer som följs av fem utvalda subteman. En översikt av de valda teman och
subteman presenteras i Tabell 2.
Tabell 2: Översikt på valda teman och subteman
Teman Subteman
Erfarenheter av att främja miljö vid måltidssamanhang
• Att skapa förutsättningar för en gynnsam atmosfär
• Att använda strategier vid måltid • Att ha stöd av sociala interaktioner Erfarenheter av att främja vårdtagares
förutsättningar vid måltidssituationer • Att utgå från vårdtagares måltidskultur • Att bevara autonomi och självständighet
5.1 Erfarenheter av att främja miljö vid måltidssamanhang
Temat innefattar de erfarenheter som framkom gällande miljö i ett måltidssamanhang. De subteman som framkom utifrån temat var Att skapa förutsättningar för en gynnsam
atmosfär, Att använda strategier vid måltid och Att ha stöd av sociala interaktioner. Dessa
tre subteman beskriver olika synpunkter på hur en främjande miljö skapas i relation till måltider där både atmosfär, olika strategier och stöd med hjälp av sociala interaktioner visade sig vara betydande.
5.1.1 Att skapa förutsättningar för en gynnsam atmosfär
Skapandet av en avslappnad atmosfär som främjade måltidsituationer för vårdtagare kunde vara att spela en lugn och behaglig bakgrundsmusik, sjunga sånger tillsammans som
m.fl., 2016; Lea m.fl., 2017; Lui m.fl., 2018; Nell m.fl., 2016). En alltför dekorativ dukning kunde distrahera vårdtagare till att de fokuserade mer på blommor som stod på bordet än den mat som serverades. Även en alltför hög musik distraherade vårdtagare vilket
framkallade en förvirring för dem som i slutändan påverkade vårdtagare negativt. Då vårdpersonal talade högre för att överrösta ledde även detta till att vårdtagare blev distraherade (Jensen m.fl., 2016; Lea m.fl., 2017; Nell m.fl., 2016). En undersköterska förklarade hur bakgrundsmusik kunde påverka vårdtagare vid måltid:
Staff recognised that there were some positive attempts to increase food consumption and improve the more heavily populated eating areas, although these attempts
occurred intermittently. For example, staff commented that when there’s music playing. [there] is more of a relaxed environment for them… they do enjoy it. (Lea m.fl., 2017, s. 5173)
Serveringen av mat påverkade även en atmosfär och främjandet av måltider. Istället för att lägga fram ett stort fat på bordet med mat så stimulerades aptiten mer av att få en varm tallrik serverad med mat på i anpassad portion (Johansson m.fl., 2015). En undersköterska beskrev vikten av serveringen på följande sätt:” There’s a big difference, you know, between bringing a plastic package as opposed to if you serve directly from the pot” (Johansson m.fl., 2015, s. 11).
För att skapa en mer gynnsam atmosfär satt vårdpersonal med som stöd under måltider. Detta för att lugna de vårdtagare som var oroliga och behövde samtala men även så att de andra fick lugn och ro. Problematik som visades kring en måltid var då oroliga och rastlösa vårdtagare ville gå ifrån bordet, en signal gavs då till andra vårdtagare att även de kunde lämna en måltid (Bergland m.fl., 2015; Hammar m.fl., 2015; Jensen m.fl., 2016).
5.1.2 Att använda strategier vid måltid
En betydande strategi som påverkade en måltid var att använda olika färger på det porslin som användes. Belysning och färg i en matsal hade även en inverkan på vårdtagares aptit. För att skapa en främjande miljö vid en måltid kunde användandet av flera olika strategier ha en betydande roll för vårdtagare. Olika strategier delades upp i de typer av material som gav förbättrad miljö men även hur vårdpersonal anpassade och agerade vid måltidssituationer (Hammar m.fl., 2016; Jensen m.fl., 2016; Lea m.fl., 2017). Resultat visades specifikt på användning av duk, bestick och tallrikar med kontrasterande färger, då vårdtagare enklare kunde se vart allt var placerat (Bergland m.fl., 2015; Hanssen & Kuven, 2016). En
sjuksköterska beskrev hur val av färg på dukning kunde främja måltider på följande sätt: When we on occasion lay the tables with white cloths and serve traditional dishes, ladies who ordinary are not able to eat without help or make a mess with the food, they sit nicely at table with knife and fork and eat without help. (Hanssen & Kuven, 2016, s. 870)
Kunskap hos vårdpersonal och förberedelser inför en måltid kunde även ha en inverkan på vårdtagares inställning till måltider. Detta utgjorde en stor skillnad på vårdtagares aptit och matprestanda om denne kände sig trött och sömning inför en måltid (Liu m.fl., 2020;
Murphy m.fl., 2017). En strategi var att vårdpersonal planerade utifrån vilka faktorer som kunde förbättra måltider, som exempelvis att inte ge mediciner som gav en biverkan av trötthet precis innan måltider, om detta var möjligt. Detta resulterade i ett främjande av måltider som höjde vårdtagares matprestanda (Bergland m.fl., 2015; Liu m.fl., 2020). De tider som en måltid serverades påverkade också vårdtagares aptit då de var mer pigga på förmiddagen än eftermiddagen, samtidigt som de inte hann arbeta upp en aptit om kvällsmiddagen serverades för tidigt (Liu m.fl., 2020; Murphy m.fl., 2017). En undersköterska gav exempel på hur tiden som en måltid serverades på spelade roll:
My experience is… breakfast and the lunches that’s mainly when they are interested, then after lunchtime it gets harder and harder for people to, to encourage people to eat and most of our residents would find it difficult to choose. (Murphy m.fl., 2017, s. 6)
Ytterligare värdefulla strategier som framkom var att stimulera aptit genom att ha mellanmål och snacks mellan måltider som vårdtagare själv fick plocka på sig och äta, då de själva kunde avgöra om dem var hungriga eller inte och ta mellanmål på egen begäran. Vårdtagare kunde även gå och ta kaffe, te eller annan dryck på egen hand både på dag och natt (Liu m.fl., 2020; Murphy m.fl., 2017). Olika stödfunktioner vid måltider framkom även som visades vara hjälpsamma för de vårdtagare som behövde extra stöd vid måltider. Detta kunde handla om att låta vårdtagare äta på egen hand först för att sedan återvända och fråga om denne
behövde hjälp. Flera strategier kunde handla om att skära upp mat innan servering i mindre bitar, erbjuda något att dricka mellan tuggor eller röra vid vårdtagare och prata med dem för att hålla dem vakna och pigga vid måltider (Liu m.fl., 2020).
5.1.3 Att ha stöd av sociala interaktioner
Vårdpersonal beskrev vikten av att sitta med under måltider, vara ett sällskap, hjälpa vårdtagare vid behov och uppmuntrade till att äta självständigt (Bergland m.fl., 2015; Hammar m.fl., 2015; Lea m.fl., 2017; Murphy m.fl., 2017). En undersköterska beskrev följande:” They do really enjoy having us sitting there and having lunch with them. I find it tends to help them eat better as well because everyone´s eating not just someone feeding you, helping” (Lea m.fl., 2017, s. 4).
Vårdpersonal observerade även vilket stadie i en demenssjukdom deras vårdtagare var i för att veta vilka sociala interaktioner som främjade en måltid (Murphy m.fl., 2017; Park m.fl., 2018). Beroende på vilket stadie i en demenssjukdom vårdtagare var i krävdes det
uppmärksamhet av vårdpersonal att se gester och ansiktsuttryck då talet försämrades och detta var deras enda sätt att kommunicera på. Vårdpersonal rapporterade att vårdtagare hade problem med att göra sig förstådda vilket visades genom minskad aptit (Park m.fl., 2018). Vårdpersonal kunde även agera modell för hur en måltid fungerade så att vårdtagare kunde imitera rörelser. Symtom av demenssjukdom var att de lätt glömde bort hur det gick till vid en måltid (Murphy m.fl., 2017).
måltider för de vårdtagare som inte åt och drack samt att vårdtagare kunde börja äta då de såg bordspartnern bredvid äta (Nell m.fl., 2016). En undersköterska beskrev vikten av sociala interaktioner kring bordet:” We try and bring everybody to the table in the diningroom because when they’re sitting with everybody else they’ll drink more, they’ll eat more” (Nell m.fl., 2016, s. 4).
Det var av stor vikt för vårdpersonal att ha kunskap om vilka personligheter som satt runt bordet. Kring de vårdtagare vid bordet som förde oljud behövdes en anpassning samt en strävan att skapa en lugn måltid. Detta kunde lösas genom att sätta en del vårdtagare vid ett eget bord (Murphy m.fl., 2017; Nell m.fl., 2016). Vårdpersonal uppmuntrade,
kommunicerade och byggde en förväntan kring måltider så att vårdtagare kände ett lugn och upplevde bekvämlighet då måltider serverades (Murphy m.fl., 2017). Vårdpersonal var även överens om att respektera de vårdtagare som valde att äta på sitt rum, dels på grund av att de levt själva flera år och var bekväma med det samt att de fanns sväljproblem eller andra svårigheter som gjorde att de hellre ville vara på sitt rum och äta (Jensen m.fl., 2016).
5.2 Erfarenheter av att främja vårdtagares förutsättningar vid
måltidssituationer
Temat innefattar två subteman; Att utgå från vårdtagares måltidskultur och Att bevara
autonomi och integritet. Dessa två subteman valdes ut då de tillsammans skapade en
beskrivande helhet på de beståndsdelar som innefattade hur vårdtagare främjades vid måltidssituationer. Vårdtagare är komplexa och förklarades därför genom dess bakgrund samt dennes självbestämmande. Subteman beskrevs utifrån erfarenheter av vårdpersonal.
5.2.1 Att utgå från vårdtagares måltidskultur
Vårdtagares traditioner och kulturella bakgrund påverkade deras matpreferenser då alla vårdtagare inte växt upp med samma typ av mat, kryddor och upplevelser kring en måltid. Att få välbekant mat serverad gav intryck av en trygghet och ökad aptit för vårdtagare, då detta kunde framkalla känslor associerat till barndom, en minnesvärd händelse, en viss tid i livet eller andra minnen (Bergland m.fl., 2015; Hanssen & Kuven, 2016; Lea m.fl., 2017; Murphy m.fl., 2017). En sjuksköterska beskrev vilka känslor som uppkom hos vårdtagare när denne serverades mat från den egna kulturen på följande sätt:
My patient will then start eating and enjoy it… Then if I cook [a traditional dish] I bring it to her so that she can feel, she can remember that time [her youth]. Because they say ‘you don’t see this kind of food nowadays’. (Hanssen & Kuven, 2016, s. 871) För att få kunskap om vårdtagares personliga matpreferenser ansågs dennes livshistoria som en grund, där bakgrunden innefattade vårdtagares relation till familj och vänner, om denne levt ensam, om den bott utomlands och diverse faktorer som påverkat vårdtagares
matpreferenser (Bergland m.fl., 2015; Jensen m.fl., 2016). För att förenkla för vårdtagare skapade vårdpersonal en lista där vårdtagares preferenser stod med samt vad dem inte tyckte
om. Detta utfördes dels för egen del men även för att undvika upprepning genom att hela tiden fråga vårdtagare vad denne ville ha/inte ville ha (Jensen m.fl., 2016; Park m.fl., 2018). Vårdpersonal beskrev även att dem kontinuerligt arbetade för att förbättra måltider genom individualisering. Det framkom att vårdpersonal uppfattade att vårdtagare upplevde en mer hemtrevlig stämning när välbekanta måltider serverades. Vårdpersonal tog även hänsyn till generationens mattraditioner för att främja vårdtagares motivation till att äta (Bergland m.fl., 2015; Johansson m.fl., 2017; Lea m.fl., 2017). Samtidigt belystes vikten av att prova nya maträtter och känna nya smaker. Till en följd av demenssjukdom kunde även vårdtagares smakupplevelser och preferenser förändras då dem föredrog starkare smaker så som mer kryddig eller mer söt mat (Johansson m.fl., 2017). En undersköterska beskrev vårdtagares upplevelser av en varierad kost: ” But some have said that they actually find it nice to have something new. Because I have heard that they think it’s nice with new things, hamburgers and lasagna and so on. So it’s probably a bit of both” (Johansson m.fl., 2017, s. 845). Variation mellan olika maträtter spelade stor roll för att bibehålla ett mat-intresse, därav ett fokus i att respektera vårdtagares kultur och deras preferenser genom att tillaga/servera den mat som kändes välbekant (Hanssen & Kuven, 2016; Nell m.fl., 2016). En undersköterska beskrev vikten av att anpassa en måltid utifrån vårdtagares måltidskultur:” Instead of rice they should have mashed potato because – we’ve got a lot of Europeans here and they’re used to potatoes, they’re not used to eating their meals with rice” (Nell m.fl., 2016, s. 3). Det framkom även att den mat som var traditionell uppskattades bland vårdtagare då mer moderna måltider som exempelvis pizza kunde förvirra dem eftersom den formen av mat blev mer obekant. Detta berodde dels på att smaker inte kändes bekanta men även det faktum att dem inte visste på vilket sätt de skulle äta en måltid (Hanssen & Kuven ,2016).
5.2.2 Att bevara autonomi och självständighet
För att behålla vårdtagares autonomi och självständighet anpassas insatser utifrån varje vårdtagares behov av stöd för att bibehålla dennes självbestämmande och förmåga. För att vårdtagare skulle behålla självständighet fick de inte mer hjälp än nödvändigt från
vårdpersonal (Hammar m.fl., 2016; Johansson m.fl., 2017; Lea m.fl., 2017; Nell m.fl., 2016; Park m.fl., 2018). Vårdtagare uppmuntrades till att äta på egen hand av vårdpersonal. Vilket utfördes med måtta då vårdpersonal upplevde att för mycket press att äta på egen hand kunde leda till negativa känslor från vårdtagare då de kände sig misslyckade om de inte klarade av att äta utan stöd (Hammar m.fl., 2016; Park m.fl., 2018). En undersköterska beskrev svårigheter av att ge för mycket eller för lite stöd:
I feel that I do not want to take over too much to infringe on their integrity, and as they sit together with others, I do not want to embarrass them in front of others. However, they need to eat, and thus sometimes we need to feed them instead. (Hammar m.fl., 2016, s. 629)
För vårdtagare kunde en måltid innebära att få stöd av vårdpersonal på många olika plan. Måltidssituationer var i ständig förändring och kunde alltid förbättras, med medvetenheten
m.fl., 2016; Johansson m.fl., 2017). Förberedelse av mat var också till stor hjälp för att bevara vårdtagares autonomi, som att förenkla varje måltid genom att förbereda innan, laga mat som gick att äta med händerna samt att skära upp i mindre bitar (Jensen m.fl., 2016). Vårdpersonal beskrev situationer utifrån att de inte bör ge vårdtagare mer hjälp än
nödvändigt och att kontinuerligt överväga det stöd som varje vårdtagare behövde vid varje måltid (Hammar m.fl., 2016; Jensen m.fl., 2016; Liu m.fl., 2020, Park m.fl., 2018). En undersköterska beskrev hur självständighet för vårdtagare kunde se ut på följande sätt:
…there’s people that feed themselves today and tomorrow they won’t pick up a fork or don’t even know how to use it. It’s a day-to-day thing with a lot of them. I’ve seen quit a few of our residents who’ve been fed for the last two months, and now, all of sudden, they’re eating by themselves… (Liu m.fl., 2020, s. 2098)
Ett dilemma som uppstod var att se till att varje vårdtagare fick i sig rätt mängd mat utan att tvinga dem att äta. Vårdpersonal beskrev att skuldkänslor uppstod då dem märkte att vårdtagare inte ville äta, då dem var väl medvetna om konsekvenser samtidigt som de var tvungna att respektera deras integritet när de förklarade att dem inte ville äta (Hammar m.fl., 2016; Lea m.fl., 2017, Park m.fl., 2018). Samtidigt som vårdpersonal ville respektera deras autonomi och integritet så var det svårt i många lägen att tolka vad vårdtagare egentligen ville (Hammar m.fl., 2016). Ett annat sätt för att främja autonomi hos vårdtagare var att de själva fick bestämma vart dem ville sitta någonstans vid måltider. Detta resulterade i att vårdtagare fick en känsla av att dem kunde ta vara på sina egna resurser (Jensen m.fl., 2016).
6
DISKUSSION
Nedan redovisas diskussion kring resultat, metod och etik. I resultatdiskussion beskrivs resultatet, tidigare forskning, lagar samt vårdteoretiska grunder som kopplas till resultatet. I metoddiskussion diskuteras de styrkor och svagheter med metodologiska val och arbetssätt i examensarbetet samt ställningstagande utifrån kriterier för tillförlitlighet. I etikdiskussion beskrivs de etiska ställningstaganden som används för examensarbetet.
6.1 Resultatdiskussion
I resultatet framkom det att skapandet av en gynnsam atmosfär åstadkoms genom att påverka den omgivning som fanns runt omkring vårdtagare. Stämningsfull musik som spelades tyst i bakgrunden eller en fin dukning på bordet kunde väcka minnen och bidra till främjandet av måltider. Tidigare forskning visar att en måltid innebär inte bara mat utan kan även framkalla olika minnen som ger en känsla av tillfredsställelse hos vårdtagare (Tanaka m.fl., 2014). Detta kopplas till Erikssons (2017) yttre värld som beskrivs som en del av en materiell atmosfär i världar. Yttre-värld kan påverka vårdtagare till att finna en känsla av
rofylldhet men även framkalla minnen från det förgångna. I resultatet framkom det även att en miljö och atmosfär som var rörig och med mycket oväsen kunde skapa oro och förvirring hos vårdtagare. Tidigare forskning visar att vårdtagare har svårt med koncentration och distraheras lätt av andra vilket gör att de tappar fokus från en måltid (Meyer m.fl., 2015). Vid planering av omvårdnadsbehov uppmärksammarsjuksköterskor de behov som vårdtagare behöver. Detta behöver inte enbart vara att förebygga de symtom som visas från sjukdom utan kan även vara vad vårdtagare upplever som livskvalité i samband med att påverka en atmosfär (Edberg, 2014).
I resultatet framkom det att olika strategier kunde vara hjälpsamma vid ett främjande av måltider. En strategi var att vårdtagare hjälpte till vid dukning av bordet vilket beskrevs kunna göra dem mer involverade och inverka främjande på måltidssituationer och fick en mer positiv inställning inför måltider. En annan strategi var att använda sig utav olika färger vid dukning, exempelvis vilka färger som valdes på de porslin som användes eller vilken belysning det var i matsalen. Dessa faktorer kunde påverka vårdtagare och medföra en mer positiv energi som ökade deras aptit. Detta kan kopplas till tidigare forskning då en påföljd av sjukdom är inverkan på ätbeteendet hos vårdtagare. Förändrat ätbeteende handlar om att vårdtagare inte klarar av en del moment som krävs för att klara av en måltid helt på egen hand, exempelvis att de missar munnen när de äter eller att svälj- och tuggfunktion blir nedsatt. Andra funktioner som är relaterade till måltider påverkas även i samband med sjukdom för vårdtagare som exempelvis; svårigheter att se mat som är framför dem, ändrade smakupplevelser och koncentrationssvårigheter. Alla dessa komponenter kan leda till ett minskat måltidssintag, vilket kan resultera till undernäring hos vårdtagare (Meyer m.fl., 2015). I tidigare forskning framkom även att livskvalitet kan försämras i relation till ett minskat näringsintag (Mole m.fl., 2018).Detta kopplas till Erikssons (2014) beskrivande av en vårdande relation där relation mellan vårdare och vårdtagare byggs upp genom
ömsesidighet. En vårdrelation betyder att vårdtagare kan uttrycka sina behov för att vårdare ska använda denna kunskap vid ett främjande av vårdtagares hälsoresurser.
Det framkom i resultatet att en annan strategi var planering inför en måltid. Det fanns en stor påverkan på vårdtagares aptit i relation till vilka tider en måltid serverades då det var mer pigga vissa tider eller mer trötta vid andra tider. Måltider kunde inte heller serveras för nära varandra då vårdtagare inte hann arbeta upp en aptit fram till nästa måltid. Ett
hjälpmedel var därför att stimulera vårdtagare inför en måltid, det utfördes genom att servera mellanmål, kaffe eller snack mellan måltider som de själva kunde gå och ta när de kände för det, vilket stimulerade deras aptit. Olika typer av stöd som vårdtagare behövde vid en måltid bedömdes individuellt där vissa behövde öva på att äta på egen hand först innan hjälp kom, skära upp mat åt dem eller bara finnas där som stöd och prata under måltid. Personcentrerad vård fokuserar på att aktiviteter anpassas individuellt och genom stöttning från vårdpersonal så skapades det förutsättning för vårdtagare att själva klara av så mycket som möjligt kring en måltidssituation (Sjögren m.fl., 2013). Stödet som vårdtagare är i behov av kopplas till Patientlagen där sjuksköterskor har som yrkesansvar att arbeta utifrån lagar och enligt Patientlagen har vårdtagare en rättighet för att tillhandahållas med de hjälpmedel som finns tillgängliga som denne är i behov av samt bevarandet av deras integritet.
I resultatet framkom det att vårdpersonal behövde bedöma vilket stadium vårdtagare var i för att ha stöd av sociala interaktioner. Det var även viktigt för vårdpersonal att ha kunskap kring olika personligheter som var involverade i en måltid just för att sträva efter en lugn och främjande måltid. Tidigare forskning visar att olika stadium i demenssjukdom för med sig svårigheter vid måltider. Detta visas genom att vårdtagare lätt kan störas av andra vårdtagare runt en måltid som gör att de blir ofokuserade av att äta och fokuserar på andra saker (Liu m.fl., 2017; Meyer m.fl., 2015). Tidigare forskning visar även att vårdtagare kan glömma bort hur och varför en måltid ska intas (Fetherstonhaugh m.fl., 2019). Sjuksköterskor behöver arbeta på ett hälsofrämjande sätt och ha en helhetssyn kring de vårdtagare som vårdas. En del av ansvaret hos sjuksköterskor är att arbeta utifrån att varje vårdtagare är unik och att vård bör anpassas utifrån det individuella behovet hos varje vårdtagare. En relation bör skapas så att vårdtagare känner sig trygga och kan berätta vad sina behov är för vårdpersonal (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Genom att vårda utifrån personcentrerad vård
respekteras varje vårdtagare och ses som det centrala i vårdandet. Detta sker genom
vårdtagares berättelse där vårdpersonal finner kunskap för att möjliggöra ett personcentrerat vårdande (Svensk sjuksköterskeförening, 2019). Detta kopplas även till Patientlagen som förklarar vikten av att varje vårdtagare har rätt till att själv vara med att bestämma i vårdsituationer samt att integritet och autonomi ska respekteras (SFS 2014:821). Eriksson (2014) beskriver att en vårdgivare ska finnas där som stöd för de som vårdas som inte klarar av det på egen hand. Att vårda en annan människa ska utföras utifrån kärlek och att
sjuksköterskor har kunskap till att främja hälsan. Vårdandet ses som en grund i en
vårdprocess och ska inte ses som något märkvärdigt utan ska vara en självklarhet (Eriksson, 2014). I resultatet framkom att vårdpersonal fanns där som stöd vid måltider, uppmuntrade och respekterade vårdtagare så att de kände sig trygga kring måltider. Tidigare forskning visar att stöd behövs i måltider för att bevara den aktivitet som sker i samband med måltid (Lin m.fl., 2011). Detta kopplas till Eriksson (2014) då en vårdrelation står som grund för vårdandet. Denna relation bygger på att skapa tillit och trygghet mellan vårdpersonal och vårdtagare. Då vårdtagare finner trygghet i en vårdrelation kan stöd ges från vårdpersonal. I Erikssons (1987) vårdkultur beskrivs mellan-värld som den värld där relationer är centralt belagda. Finns det relationer som är ansträngda eller feltolkade kan det störa eller skapa förvirring hos vårdtagare, detta medför även att den inrevärlden påverkas då världarna beskrivs som en helhet kring vårdtagare.
I resultatet framkom den kunskap som vårdpersonal bör ha angående matpreferenser för vårdtagare i relation till måltidskultur. Detta kunde exempelvis handla om vårdtagares livshistoria, där olika faktorer påverkade dennes matpreferenser. Upplevelser av olika smaker, känslor och minnen kunde uppkomma för vårdtagare om de blev serverade
välbekant mat. Detta ledde vidare till en ökad aptit då känslor stimulerade och framkallade minnen som vårdtagare associerade med diverse maträtter. Vilken generation vårdtagare tillhörde hade också en påverkan på dennes individuella matpreferenser. Detta kopplas till tidigare forskning då matpreferenser för vårdtagare kan förändras i relation med de symtom som kan tillkomma med demenssjukdom, som exempelvis en minskad aptit. Måltid har en betydelse som är mer än bara ett näringsintag där positiva minnen kan uppstå. Måltid måste anpassas utifrån de individuella behov och är av stor vikt då en måltid kan tillföra känslor som ger livet en mening. Demenssjukdom påverkar minnet som försvårar måltidssituationer
då vårdtagare ibland inte är medveten om att det exempelvis är dags för lunch (Tanaka m.fl., 2014). För vårdtagare kan smakupplevelser förändras och den mat som de förut uppskattat kan istället börja ogillas och upplevas som obekant (Meyer m.fl., 2015).
Det framkom även i resultatet att en bekant måltid kunde vara relaterad till de traditioner en vårdtagare vuxit upp med, eller från den kultur de kom från. Vårdtagare kunde uppleva trygghetskänslor av att serveras mat som var bekant sedan tidigare i livet genom att den kunde framkalla positiva minnen. Främmande maträtter kunde däremot upplevas förvirrande för vårdtagare medan en mer välbekant måltid kunde ge en ökad aptit. Det framkom även att en variation bland måltider kunde underhålla mat-intresset hos
vårdtagare. Detta kan kopplas till vårdteoretiska perspektivet där en vårdrelation handlar om att vårdpersonal och vårdtagare bör bygga en relation som grundas i ömsesidighet. Detta utförs för att vårdtagare ska kunna dela med sig av dennes behov och begär. För att det ska möjliggöras måste en trygghet mellan vårdpersonal och vårdtagare infinna sig och på så sätt skapas en välfungerande vårdprocess (Eriksson, 2014).
I resultatet framkom det tillvägagångssätt som användes för att bevara autonomi och självständighet hos vårdtagare. Om vårdpersonal fokuserade på att inte ta över en måltid, utan istället hjälpa till i den mån som behövdes, så bevarades nuvarande funktioner hos vårdtagare. Utifrån detta anpassades stödet utifrån varje vårdtagare för att inte riskera att ge hjälp som gick utöver vad som egentligen behövdes. Det framkom även att vårdpersonal uppmuntrade vårdtagare att äta på egen hand vilket gav en mer positiv känsla när vårdtagare klarade av att äta utan stöd. Detta kan kopplas till tidigare forskning om personcentrerad vård där vårdtagare ska stå i centrum och inte uteslutas från sin vård. Det är därför ett stort ansvar för vårdpersonal och specifikt för sjuksköterskor eftersom det beskrivs som en kärnkompetens. Vårdpersonal har i uppgift att ge ett gott bemötande gentemot vårdtagare och se dem som kapabel till att ta beslut kring sin vård i ett samarbete med vårdpersonal. En viktig del i personcentrerad vård är då att lyssna på vårdtagares egen berättelse och låta de vara delaktig i alla moment (Svensk sjuksköterskeförening, 2019).
I resultatet framkom det att vårdpersonal upplevde ett krav på sig själva att ge de stöd som vårdtagare behövde, men med kunskap om att måltidssituationer alltid förändras och därmed även det stöd som behövdes. Det framkom att förberedelse var till stor hjälp där vårdpersonal exempelvis kunde skära upp mat före måltid. Därmed klarade vårdtagare av att äta på egen hand, vilket resulterade i ett bevarande av dennes autonomi och självständighet. Om vårdpersonal involverade vårdtagare i bordsplacering vid måltider kunde detta generera till en mer givande vård för att bevara autonomi då vårdtagare fick ta vara på deras resurser och självbestämmande på ett annat sätt. Detta kan kopplas till tidigare forskning angående personcentrerad vård, då varje enskild vårdtagare får vara sin egen person och inte endast ses utifrån sjukdom och dess symtom. För att öka välbefinnandet hos vårdtagare bör denne respekteras och vårdpersonal bör skapa en förståelse för hur dennes verklighet ser ut (Edvardsson m.fl., 2014). Demenssjukvård får en högre kvalitet om vårdpersonal kan individualisera dagliga aktiviteter. Genom att tillämpa personcentrerad vård kan behovet av stöd för vårdtagare minskas och på så sätt behålla deras egna förmågor vilket genererar till en mer självständighet hos vårdtagare (Sjögren m.fl., 2013). Detta kopplas även till det
är kapabel att vårda sig själv helt på egen hand är en stor del av sjuksköterskors uppgifter. Detta relateras till de faktum att sjuksköterskor och vårdtagare ska komplettera varandra och att sjuksköterskor ska finnas där som stöttepelare. Den vårdrelation som skapas är av stor vikt där vårdaren har i uppgift att främja hälsoresurser för vårdtagare (Eriksson, 2014).
6.2 Metoddiskussion
Den metod som valdes var systematisk litteraturstudie enligt Evans (2002), där enbart kvalitativa artiklar ingick i examensarbetet. Kvalitativa artiklar baseras på intervjuer,
fokusgrupper, observationer eller dagböcker (Polit & Beck, 2020). En kvalitativ metod utgår ifrån att studera fenomen av olika personers levda erfarenheter, därav finns det varken fel eller sanning i denna metod. Innan en studie ska planeras bör en forskare uppmärksamma den egna förförståelse för ämnet genom att gå igenom kunskap, livserfarenheter samt yrkeserfarenheter i de fenomen som ska studeras (Henricson & Billhult, 2017). Användning av kvalitativa artiklar i examensarbetet var därför en styrka då syftet var att beskriva
erfarenheter som enklare gick att få fram genom exempelvis intervjuer.
Vid sökning av valda artiklar användes två olika databaser, PubMed och CINAHL Plus. En stryka för examensarbetet var att använda två olika databaser för att finna tio relevanta och aktuella vetenskapliga artiklar inom det valda ämnesområdet. Genom att använda flera olika databaser skapas en kunskap inom ämnesområdet där relevanta artiklar kan plockas ut (Polit & Beck, 2020). De databaser som väljs för arbetet utgör vilket område som ska studeras, PubMed har mer inriktning mot medicin, CINAHL plus innehåller information om omvårdnadsvetenskap (Östlundh, 2017). Vid sökningar i CINAHL plus användes avgränsning för Peer review. Vid användning av funktionen Peer reviewed kan denna
avgränsa artiklar som är vetenskapliga i akademiska databaser. Det bör uppmärksammas att artiklar som är publicerade i vetenskapliga tidskrifter inte automatiskt är vetenskapliga (Östlundh, 2017). Detta kan ses som en svaghet för examensarbetet då det inte går att bedöma om artiklar är vetenskapliga enbart genom avgränsning av Peer reviewed. PubMed saknar funktionen Peer reviewed vilket potentiellt skulle kunna ses som en svaghet.
Avsaknad av funktionen Peer review i PubMed bemöttes istället genom att kontrollera urvalet genom ULRICHWEB där även artiklar från PubMed kunde säkerställas om de var granskade. För att se om dessa artiklar var av hög kvalitet granskades de utifrån nio
granskningsfrågor inspirerade av Fribergs (2017) kvalitetsgranskning för kvalitativa artiklar (Bilaga B). En kvalitetsgranskning används för att kunna granska alla komponenter som är viktiga i en artikel för att säkerställa kvalitet, exempelvis om det finns tydliga beskrivningar av syftet, metod eller problemformulering. Granskning innefattar inte bara resultat av artiklar utan även om en teoretisk utgångspunkt (Friberg, 2017). En styrka för
examensarbetet var att valda artiklar uppfyllde en hög kvalitet utifrån granskningsfrågorna och inkluderades därav i examensarbetet. En svaghet för examensarbetet var att fem kvalitetsgranskningsfrågor exkluderades och utgick istället från en inspiration av Fribergs (2017) kvalitetsgranskningsfrågor. Valet att inte använda alla kvalitetsgranskningsfrågor från Fribergs (2017) diskuterades och övervägdes varav det framkom att en del frågor gick in i
varandra och att det som slutligen användes ändå vara tillräckliga och centrala för att ge en uppskattning av kvaliteten i urvalet av artiklar.
Valda artiklar översattes till svenska, genom Google translate’s funktion översätt dokument så en bättre förståelse, helhet och innehåll framkom. Detta visades vara en svaghet då enstaka ord kunde få en annan betydelse som inte var sammanhängande med resterande text. Därav lästes artiklar på både engelska och svenska för att detta inte skulle påverka examensarbetet och leda till svaghet. Enligt Kjellström (2017) kan problem vid översättning uppstå om artiklar är skrivna på ett annat språk än svenska då de svenska orden kan ha en annan innebörd i jämförelse med de engelska orden, samma gällde översättning från engelska ord till svenska ord (Kjellström, 2017).
Vid användning av sökorden användes OR och/eller AND för att finna fler artiklar vilket var en styrka för examensarbetet då sökträffar blev mer varierande med OR och kunde
kombineras med AND. Enligt Östlundh (2017) så används boolesk sökteknik för att kombinera söktermer och få fram mer litteratururval. Vid användande av NOT kan olika ämnesområden uteslutas som inte tillhör det valda ämnet, detta kan dock skapa bortfall av artiklar som går att använda vilket kan leda till en begränsad sökning (Östlundh, 2017). Därav kan uteslutandet av NOT i examensarbetet ses som både en svaghet och en stryka. Den svaghet som visades av att inte använda NOT som sökteknik var att uteslutandet av
irrelevanta ämnesområden utfördes manuellt och blev därav tidsödande. En styrka var att fler artiklar framkom i sökningar som på egen hand kunde bedömas som relevanta för examensarbetet. För att hitta specifika informanter inom ämnet genomfördes en exkludering från andra grupper, det vill menas med att artiklar ska inkludera de personer som har
upplevt det valda fenomenet (Henricson& Billhult, 2017). I examensarbetet exkluderades de professioner som inte var involverade vid måltider för vårdtagare, vilket var
distriktsjuksköterskor och specialistsjuksköterskor.
Det finns kriterier för tillförlitlighet som ska beaktas vid studier med kvalitativ ansats.
Kriterier som använts i detta examensarbete var; trovärdighet, pålitlighet, bekräftelsebarhet och överförbarhet. Enligt Mårtensson och Fridlund (2017) innebär trovärdighet att resultat ska äga en viss tydlighet, där resultat och den kunskap som skapats är rimlig för en läsare och ska innehålla sanning där inget feltolkats eller förvrängts. För att uppfylla kriterier för
trovärdighet har citat från originalstudier använts och skrivits på originalspråk i examenarbetet. Exempel på funna nyckelfynd har redovisats i tabell 1 för att förtydliga tillvägagångssättet vid analys och framtagning av resultat. Enligt Mårtensson och Fridlund (2017) är överförbarhet ett kriterium som förtydligar vikten av att resultatet ska kunna överföras till andra situationer, vilket förutsätter att resultatet tydligt redovisas. I
examensarbetet stärks överförbarhet genom att valda artiklar var utförda i olika länder. Flera likheter kunde skönjas oavsett ursprungsland, däribland Sverige, vilket kan stärka resultatets överförbarhet mellan olika länder. Enligt Mårtensson och Fridlund (2017) kan pålitlighet appliceras genom att redovisa den förförståelse som författare tillhandahåller innan påbörjan av ett examensarbete. I examensarbetet fanns en förförståelse genom erfarenheter från båda författarna, för att visa pålitlighet beskrevs detta för läsaren genom gemensamma
