Omgivningens stöd   : ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­Whiplashskadade kvinnor berättar om sin väg tillbaka till sysselsättning

Mälardalens högskola

VT 2008

Akademin för hållbar samhälls- och teknikutveckling

Omgivningens stöd

Whiplashskadade kvinnor berättar om sin väg tillbaka till sysselsättning

Ann Dahlberg

Sociologi 61-90, SSO116

C-uppsats i sociologi

Handledare: Anna-Lena Almqvist

Examinator: Thomas Wahl

Sammanfattning

Syftet med denna studie var att undersöka vilken betydelse omgivningens stöd har för en fungerande återgång till sysselsättning för whiplashskadade kvinnor. Fem kvinnor som alla har återgått till sysselsättning efter sin whiplashskada deltog i en kvalitativ intervju med öppna frågor kring betydelsen av omgivningens stöd och andra bidragande faktorer. Jag har haft Antonovskys teori om KASAM samt Putnams teori om socialt stöd som teoretisk grund. Då fokus har legat på att få fram deras upplevelse av omgivningens stöd genom min tolkning och förståelse har hermeneutiken använts som metod. Resultatet visade att omgivningens stöd i olika former var en viktig faktor för en lyckad återgång. Det handlade främst om praktiskt eller emotionellt stöd från myndigheter, familj och vänner. Det visade sig också att personliga förhållningssätt spelade in, såsom envishet och positivt tänkande.

Nyckelbegrepp: whiplash, långvarig smärta, sysselsättning, omgivningens stöd, KASAM, socialt kapital.

Förord

Jag vill tacka min handledare för stöd och uppmuntran under skrivprocessen. Även ett stort tack till de respondenter som har deltagit i intervjuerna samt till familj och vänner som peppat mig i med- och motgång.

Innehållsförteckning

1

Inledning...5

2

Syfte och frågeställning...6

3

Bakgrund...7

4

Tidigare forskning...10

4.1 Smärta, rehabilitering och sjukskrivning...10

4.2 Anpassning och stöd vid smärta...11

5

Teori...15

5.1 Putnams teori om socialt kapital...15

5.2 Antonovskys teori om KASAM...18

6

Data och metod...21

6.1 Val av ansats...21

6.2 Urval...22

6.3 Tillvägagångssätt...23

6.4 Validitet och reliabilitet...24

6.5 Etik...25

7

Resultat och analys...26

7.1 Institutionell flexibilitet...27

7.2 Omgivningens stöd...29

7.3 Personligt förhållningssätt...32

8

Diskussion...36

9

Källförteckning...40

Bilagor...42

Bilaga 1 Intervjuguide...42

1 Inledning

Whiplash är den vanligaste trafikskadan och uppskattningsvis så drabbas minst 70 000 av en whiplashskada i Sverige per år. Whiplashskador leder till personlig lidande och stora

samhällsekonomiska kostnader, då ca 10 % av dem som drabbas blir invalidiserade

(Whiplashstiftelsen 2007). Vanliga symptom är smärta och stelhet i nacke, axlar och skuldror, huvudvärk, domningar i armar och ansikte, koncentrationssvårigheter, sömnstörning och trötthet (Whiplashgruppen). Uppgifterna kring hur många som drabbas av whiplashskador skiljer sig ganska kraftigt åt och tyvärr finns ingen enhetlig statistik, men omkring 30 000 anmäler skadan till sitt försäkringsbolag per år (Sveriges radio 2006) och av dessa blir ca 500 personer förtidspensionerade (Svenska dagbladet 2007). Trots det stora antalet som drabbas varje år blir endast 16 000 diagnostiserade.

Riskfaktorer för att drabbas av en nackskada i samband med en bilolycka är styva säten, dragkrok eller ett hårt chassi. Skadan uppstår då krockenergin överförs till föraren istället för att upptas av bilens konstruktion. Detta var främst ett problem före och under 90-talet då framförallt de styva sätena ökade antalet skador, genom att de överför kraften från krocken till individen. Idag har forskningen gått framåt när det gäller bilars säkerhet och hur deras

utformning kan påverka utgången av en trafikolycka, vilket bl.a. har lett till aktiva nackskydd och framstolar som fångar upp och bromsar den pisksnärtliknande rörelsen som sker vid en påkörning bakifrån, samt chassis som demoleras vid en krock och därmed bättre fångar upp krockenergin (Magnusson 2000).

Många anser att orsaken till de kroniska besvären efter whiplashskador är psykosomatiska d.v.s. att smärtan utlöses av psykiska orsaker. Men en studie visar att när smärtan försvinner efter behandling avtar också den psykiska stressreaktionen, vilket visar på att de somatiska besvären leder till psykiska besvär och inte tvärtom (Läkartidningen 2005). Därför är det viktigt att se till faktorer som gör att smärtan minskar, men att även se till de förhållanden som ökar individens livskvalitet trots kvarstående smärta. Omgivningens stöd har visat sig vara en viktig faktor vid många sjukdomar och funktionshinder då det kan hjälpa patienten att känna sig både friskare och bekräftad. Stöd vid olika smärtsyndrom såsom reumatism och fibromyalgi är extra viktigt då det kan leda till minskad smärta (Vårdalinstitutet 2007). Arbetsförmedlingen har specialförmedlingar med inriktning mot rehabilitering som ger extra stöd och vägledning till individer med funktionshinder för att öka deras chanser att

Whiplash är ett samhällsproblem genom långa sjukskrivningar och personligt lidande som ofta inte kan hanteras genom enbart medicinska, sociala eller psykologiska insatser där man främst fokuserar på sjukdomsalstrande faktorer. Återgången i sysselsättning för en

whiplashskadad kantas ofta av ökad smärta och andra motgångar som man kan behöva hjälp med att hantera. Får man avlastning och stöd så att man klarar av både sina vardagliga sysslor och att hantera sin smärta ökar chanserna att man orkar arbeta. Om man istället antar ett hälsofrämjande synsätt kan man ur ett sociologiskt perspektiv finna faktorer inom social handling och interaktion som ökar individens livskvalitet och hälsa. Sociala processer kan då vara en faktor som kan underlätta återgången i sysselsättning utöver andra insatser. Här kan sociologin bidra med ett perspektiv som ger en bättre helhetssyn tillsammans med de medicinska, psykologiska, ekonomiska och sociala insatser som redan finns.

Individer med nackskador efter bilolyckor är en patientgrupp som ofta rehabiliteras tillbaka till sysselsättning trots långvarig smärta. Därför har jag valt att belysa faktorer utanför den medicinska rehabiliteringen som kan påverka deras väg tillbaka till sysselsättning. Jag hoppas att det kan ge en ökad förståelse för individernas upplevelse av omgivningens stöd samt kunskap om betydelsen av detta stöd för att komma tillbaka till arbete efter whiplashskada.

2 Syfte och frågeställning

Syftet med denna studie är att undersöka vilken betydelse omgivningens stöd har för en fungerande återgång till egen sysselsättning. Med omgivningen syftar jag på familj, vän, professionell eller annan person som ger stöd i samband med denna återgång. Med egen sysselsättning menar jag att individen helt eller delvis kommer tillbaka till lönearbete eller studier.

Frågorna jag söker svar på är:

Vilka faktorer framhåller respondenterna som betydelsefulla för att de har kommit tillbaka till sysselsättning?

Hur upplevde respondenterna omgivningens stöd i samband med återgång till sysselsättning?

3 Bakgrund

Varje år drabbas minst 70 000 av whiplash varav 30 000 anmäler skadan till

försäkringsbolagen. Över lag har antalet trafikolyckor som leder till svåra skador eller död minskat, medan antalet lätta och medelsvåra skador har ökat. Som exempel har antalet patienter som söker för whiplashskador på akutmottagningarna dubblerats från åren 1985-86 till 1992. Troligtvis är det även många lätt skadade som inte åker till akuten, men senare får problem. Antalet som har symptom ett år efter olyckan varierar mellan 8.6% och 44%, men om man tittar på försäkringsbolagens statistik gällande ersättningsanspråk så är det färre än 10% som har skador som ger ekonomisk kompensation mer än ett år efter olyckan. Men då måste man ha med i beräkningen att alla inte är försäkrade samt att försäkringsbolagen ofta är hårda i sin bedömning och kräver en dokumenterad skada. Statistiken kring whiplash är överlag osäker, beroende på vem som undersöker fenomenet och hur man räknar. En orsak är att Whiplash är en vag definition som egentligen syftar på den rörelse som huvud, nacke och bål gör under skadetillfället. En diagnostiserad skada kallas istället för WAD, men då många inte får sina skador fastställda säger den statistik som finns om WAD ingenting om hur verkligheten ser ut. Siffror och beräkningar visar dock på att WAD eller whiplash är ett betydande hälsoproblem i Sverige som står för en stor andel av de skador och funktionshinder som uppstår efter bilolyckor. Redan på sjuttiotalet stod whiplashskadorna för nästan 30 % av de skador i samband med bilolyckor där den skadade fått en medicinsk invaliditet på 10% eller mer (Holm 1999:117).

En whiplashskada uppkommer då huvudet och nacken gör en pisksnärtliknande rörelse vilket oftast sker vid påkörning bakifrån i bil, men även i andra situationer. När man blir påkörd bakifrån trycks bål och huvud bakåt p.g.a. den kraftiga accelerationen, men huvudets rörelse fördröjs vilket ger en kraftig sträckning då huvudet och nacken är sträckta bakåt samtidigt som bålen är på väg framåt igen. Detta kan ge en mjukdelsskada som ger sig till känna på många olika sätt då både muskulatur, ledkapslar, blodkärl, ligament och nerver kan vara skadade eller påverkade. Hos 5-10 % av dem som får akuta besvär blir dessa kroniska

(Magnusson 2000:17f). Vanliga symptom är huvudvärk, smärta i skuldror och nacke, trötthet, sömnstörningar och koncentrationssvårigheter. Andra förekommande problem är

synstörningar, domningar eller utstrålande smärta i armar och händer, yrsel, känslighet mot ljud och ljus, muskelsvaghet, irritation oh glömska (Magnusson 2000:51).

Fram till mitten av 1970-talet fick whiplashskador mycket liten uppmärksamhet. Detta kan förklaras med att när man gjorde studier om bilar och säkerhet så ingick oftast inte mindre bilolyckor med lättare skadade bilar som ofta är fallet när någon drabbas av whiplash. Detta ändrades 1976 när man fick en ny trafikskadelag där alla fordon oavsett skador utreddes, samtidigt som alla skadade också behandlades lika oavsett om man var vållande till olyckan eller ej. När det gäller de mänskliga skadorna så var det sällan de whiplashskadade blev inlagda för vård och därför förekom de sällan i statistiken (Magnusson 2000:7). Idag rekommenderar man alla som blir påkörda bakifrån att besöka en akutmottagning för att få skadan bekräftad ifall man får bestående men. Detta har gett forskarna tillgång till en ganska omfattande statistik där de kan finna samband mellan skadegrad, kön, ålder, bilmodell, årsmodell, hastighet och många andra faktorer som spelar in.

Under 1990-talet skedde en ökning av antalet whiplashskador vilken kan bero på tre faktorer. För det första så gjordes bilsätena under 90-talet mer stabila för att skydda trafikanterna, vilket istället fick motsatt effekt då styva säten ökar kraften som kroppen utsätts för vid en krock. Idag byggs istället bilarna så att accelerationen tas upp av bilens konstruktion. Detta sker då den trycks ihop som ett dragspel vid en krock. Dessutom absorberar även de nya stolarna energin samtidigt som kroppen fångas upp av rygg- och nackstöd då de följer kroppens rörelse. Då avståndet mellan kroppen och stolen hålls så litet som möjligt kan inte huvudet kastas fram och tillbaka. Vidare blev diagnosen whiplash mer accepterad och uppmärksammad under 90-talet vilket kan ha gjort att tidigare mörkertal blev synlig i

statistiken. Det ökade användandet av bilbälte (NTF 2008), som för övrigt minskar skador och dödstal i samband med trafikolyckor kan eventuellt under en period ha lett till fler

whiplashskador. Detta kan ske då bältet fångar upp kroppen samtidigt som huvudet åker fram. Dock orsakar troligtvis inte bältet fler whiplashskador i nya bilar med bra whiplashskydd då stolarna är mer följsamma. (Transportarbetaren 2008) För att komma framåt i forskningen samt i utformning av bilsäten har VTI utvecklat en kvinnlig krockdocka som bättre

representerar den kvinnliga anatomin (Ny teknik 2007).

Försäkringskassans statistik visar att ohälsotalet har fortsatt att sjunka från varje år från 2005 fram till och med mars 2009. Ohälsotalet mäts i antal utbetalda dagar från socialförsäkringen, där sjuklön från arbetsgivaren inte är medräknat. Man har studerat sjukpenning,

arbetsskadesjukpenning, rehabiliteringspenning, sjukersättning och aktivitetsersättning per försäkrad mellan 16 och 64 år gamla (Försäkringskassan 2009). I folkhälsoinstitutets

folkhälsoenkät 2007 framkom att långvarig sjukdom med nedsatt arbetsförmåga är vanligare i åldersgruppen 45-64 år än i gruppen 30-44 år. Medeltalet för alla mellan 16-84 år ligger

mellan dessa två grupper. Det är tydligt vanligare med svåra besvär av värk i skuldror, nacke eller axlar bland långtidssjukskrivna kvinnor än bland yrkesarbetande kvinnor där endast 6 % uppger att de har dessa besvär. Bland befolkningen i stort upplever färre kvinnor än män att de saknar emotionellt stöd. Endast 9-10 % av kvinnorna mellan åren 2004 och 2007 svarade nej på frågan Har du någon du kan dela dina innersta känslor med och anförtro dig åt? När det gäller praktiskt stöd är det ganska lika mellan kvinnor och män. I genomsnitt 5 % under åren 2004-2007 uppger att de aldrig eller sällan kan få praktisk avlastning vid praktiska problem eller sjukdom. Omkring 20 % anger att de har ett lågt socialt deltagande. De som är långtidssjukskrivna eller uppbringar sjuk- eller aktivitetsersättning uppger i mycket högre utsträckning att de har ett lågt socialt deltagande än dem som yrkesarbetar. Kvinnor som har sjuk- eller aktivitetsersättning saknar i stor utsträckning tillit, genom att de inte anser att man i allmänhet kan lite på andra människor. Långtidssjukskrivna eller yrkesarbetande kvinnor känner störst tillit till andra (Folkhälsoinstitutet 2007).

Whiplash drabbar främst åldergruppen 25-54 år, medan andra skador var vanligare i yngre och äldre åldrar. 69 % av de whiplashskadade med 10 % medicinsk invaliditet eller mer från 1994 återfick full arbetsförmåga och 19 % var heltidssjukskrivna. I jämförelse med övriga lätta eller medelsvåra skador där endast 60 % återgick till hel arbetsförmåga. (Holm mfl.1999)

4 Tidigare forskning

Det finns en mängd medicinsk forskning kring whiplashskador och konsekvenser efter bilolyckor. När det gäller stöd har jag främst hittat forskning kring vikten av stöd vid olika smärtsyndrom och andra sjukdomar, det har varit svårt att finna forskning kring vikten av stöd vid just whiplashskador. Mycket av den forskning som gjorts under senare år handlar också om kopplingar mellan smärta, symptom och psykologiska eller biologiska faktorer ur ett medicinskt perspektiv, där man har studerat mer allmänna smärtsyndrom. Det finns en begränsad mängd svenska intervjustudier med inriktning på just omgivningens stöd. Jag har delat upp artiklarna i två teman; smärta, sjukskrivning och rehabilitering samt anpassning och stöd vid smärta. Artiklarna i första temat smärta, sjukskrivning och rehabilitering handlar främst om statistik kring sjukskrivning samt utvärderar olika rehabiliteringsprogram. I det andra temat anpassning och stöd vid smärta presenteras tidigare forskning kring

omgivningens stöd, anpassning till sjukdom och smärta samt smärthantering.

4.1 Smärta, rehabilitering och sjukskrivning

I artikeln Impairment and work disability due to whiplash injury following traffic collisions (1999) av Holm, Cassidy, Sjögren och Nygren har man analyserat försäkringsstatistik från svenska trafikskadeverket för att studera hur siffrorna ser ut gällande medicinsk invaliditet och sjukskrivning från arbete. Studieobjekten var individer med whiplashskada eller annan kroppsskada orsakad av bilolycka, med en medicinsk invaliditet på 10 % eller mer.

Sjukskrivningsgraden analyserades med en uppdelning efter ålder, kön, typ av skada, nivå av medicinsk invaliditet och yrke med en jämförelse av åren 1989 och 1994. Syftet med studien var att undersöka tendenser gällande medicinsk invaliditet och sjuskrivningsgrad för WAD och andra skador i Sverige under två skilda år samt se till vikten av ett flertal faktorer gällande den slutliga arbetsförmågan.

Författarna har gjort en tvärsnittsstudie på 2523 individer år 1989 samt 3223 stycken år 1994. Man fann att antalet personer med medicinsk invaliditet på grund av whiplashskador ökade från 16 % 1989 till 28 % 1994. Andra trafikskador har inte ökat i samma omfattning utan WAD stod för 77.7% av den höjning som skedde mellan 1989 och 1994. Trots detta har inte proportionen av sjukfrånvaro ökat i samma omfattning som antalet whiplashskador har höjts.

Man fann ett samband mellan hel eller deltidssjukskrivning och en ålder på över 40 år, låg yrkesstatus och medicinsk invaliditet på över 15 %. Dessa tre faktorer ökade riskerna för sjukskrivning.

Predictive factors for the outcome of a multidisciplinary pain rehabilitation programme on sick-leave and life satisfaction in patients with whiplash trauma and other myofascial pain (1998) är en uppföljningsstudie av Heikkilä, Heikkilä och Eisemann. Syftet med studien är att utvärdera effekterna av ett multidisciplinärt rehabiliteringsprogram gällande sjukskrivning, copingresurser och livskvalitet för patienter med whiplashskada samt andra smärtpatienter. 40 patienter med whiplash och 33 med annan muskulär smärta i nacke eller rygg jämfördes. Kontrollgruppen bestod av 97 patienter från en neurokirurgisk mottagning med olika smärtsyndrom från halskotpelaren. I början av rehabiliteringsprogrammet observerades minskade copingresurser och lägre livskvalitet för patienterna med whiplash jämfört med kontrollgruppen. Men efter rehabiliteringsperiodens slut hade 49 % av patienterna förbättrat sina copingresurser och efter två år 63 %. Under en uppföljning framkom det att 46 % av patienterna hade fått en ökad livskvalitet. De whiplashskadade hade ökat sin sjukfrånvaro jämfört med gruppen med annan nacksmärta. Men det fanns samband mellan ökad sjukfrånvaro och lång förlöpt tid sedan de sist arbetat, låg trivsel med livet samt bristande copingresurser. Man kom i studien fram till att den sociala miljön och coping resurser är viktiga faktorer för rehabiliteringens resultat.

4.2 Anpassning och stöd vid smärta

I enkätstudien The influence of family support on chronic pain (1990) av Jamison och Virts har man undersökt vilken betydelse familjens stöd har för patienter med kronisk smärta och hur stödet påverkar deras smärtbeteende. Man jämförde patienter vars familjer uppgavs vara stödjande och utan konflikter med patienter som upplevde disharmoni och ett begränsat stöd i sina familjer. Till skillnad från många studier där man fokuserar på de negativa aspekterna av familjens inflytande väljer man i denna studie att fokusera på friskfaktorer genom att studera vilken inverkan familjens stöd har på kronisk smärta. Totalt 521 patienter som behandlades för kronisk smärta på Vanderbilt Pain Control Center fick genomgå en medicinsk

De patienter som uppgav att de inte hade stödjande familjer var i större utsträckning beroende av mediciner, beskrev fler smärtande områden samt använde flera smärtbeskrivande ord när de redogjorde för sin smärta. De uppvisade även mer smärtbeteende och känslomässig stress. De som uppgav att de hade stödjande familjer hade även mindre smärtintensitet, mindre störande smärta, var i mindre utsträckning beroende av medicin samt hade en förhöjd aktivitetsnivå. Dessa individer hade även större familj och släkt än de som inte upplevde samma stöd. Resultatet av undersökningen visar på att en stödjande familj är en viktig faktor under rehabiliteringen av patienter med kronisk smärta. Det fanns samband mellan familjens stöd och smärtbeteende såsom användning av medicin, aktivitetsnivå, verbalt uttryck av smärta samt känslomässig stress. Studien visar att upplevt stöd är en viktig faktor när smärtpatienter rehabiliteras.

I Nicholas’ litteraturstudie Pain management in musculoskeletal conditions (2008) presenterar och utvärderar han olika biopsykosociala modeller som utgör sig för att ha positiv effekt på smärta och smärthantering. Detta biopsykosociala synsätt innebär att man ser till både medicinska, psykologiska och social faktorer när man söker orsak till olika symptom.

Modellen har utvecklats ur Engels teori om att sjukdomssymptom har sin grund i en dynamisk interaktion av just fysiska, psykiska och sociala faktorer. Man studerar hur denna modell kan fungera som en grund för smärtbedömning och ickemedicinsk smärthantering. I denna studie utgår man från denna helhetssyn när man beskriver och utvärderar olika typer av

smärthantering som alla är fria från behandling med läkemedel. Dessa kan indelas i fysiska tekniker såsom manipulation och transkutan nervstimulering, TENS, psykologiska tekniker som rådgivning, KBT och avslappning samt sociala och miljömässiga interventioner såsom stödgrupper eller förändring av arbetsmiljön. Utifrån detta perspektiv ser man möjligheten att påverka hur smärtan inverkar på individens vardag, i motsats till att förklara den uppkomna smärtan som enbart orsakad av sjukdom eller skada och omöjlig att påverka på annat sätt än genom medicinsk eller farmakologisk behandling.

I litteraturstudien Understanding the process of adjustment to illness (2006) av Sharpe och Curran har man studerat litteratur som berör anpassning till olika sjukdomstillstånd samt olika modeller inom hälsopsykologin. Syftet med artikeln är att undersöka litteratur som på olika sätt handlar om anpassning till fysisk sjukdom samt diskutera viktiga processer kring detta och sedan föreslå en integrerad modell för denna anpassning. Anpassning eller coping kan beskrivas som en reaktion på en förändring i vår omgivning som leder till en bättre

omställning efter denna förändring. Denna anpassning kan vara känslomässig balans,

yrkesmässiga prestationer eller sociala rollfunktioner. Alltså de tankar eller det beteende som individen använder för att reglera smärta, hantera problem som orsakar smärta eller som vidhåller en god hälsa. Fysisk sjukdom kan uppfattas som en stressor. Exempelvis så påverkar vår sinnesstämning vår fysiska hälsa och tvärtom. Överlag lider fler med dålig hälsa av psykologiska problem än befolkningen i stort, men det finns många som trots allvarliga fysiska sjukdomar inte har några psykologiska problem. Författarna menar att det är viktigt att förstå hur dessa individer anpassar sig och i vissa fall även finner en positiv mening med sjukdomen. Denna insikt kan förbättra insatsers effektivitet. Just att främja patienters anpassning till kroniska tillstånd borde enligt dem prioriteras i framtidens sjukvård. Om vi förstår hur majoriteten anpassar sig till sjukdomar kan vi öka medvetenheten och verkan av insatser som kan främja denna psykologiska anpassning.

Kunskap om hur anpassning till kroniska sjukdomar går till kan man enligt författarna få genom att undersöka psykologiska hälsometoder. Dessa har utvecklats för att kunna förutse det beteende som folk uppvisar som en reaktion på dålig hälsa eller hot därav. Författarna har i artikeln studerat tre modeller som de har jämfört och utvärderat.

En av de mest kända modellerna är Rosenstock´s Health belief model, HBM, från år 2000. Enligt denna modell finns det fyra viktiga faktorer för att fastställa motivationen för att uppvisa ett hälsobeteende. Dessa är upplevd mottaglighet, upplevd styrka hos sjukdomen, upplevda fördelar med beteendet samt hinder för dess utförande. Med andra ord förutser HBM att de som ser sig som mer mottagliga för allvarligare sjukdomar kommer troligen också uppvisa ett hälsobeteende som förebygger sjukdomen. De som ser fördelarna som många och hindren som få kommer troligtvis att ägna sig åt beteendet. Detta hälsobeteende kan inte förhindra sjukdomen från att bryta ut men om den upptäcks tidigt så ökar chansen för ett bra resultat. Men detta samband är inte lika tydligt gällande kroniska sjukdomar. Då handlar ett hälsobeteende istället om att hantera en existerande sjukdom eller att förebygga sekundära symptom. Är hälsobeteendet förknippat med positiva resultat är det lättare att vidmakthålla. När det gäller kronisk smärta såsom reumatism eller whiplash är situationen komplex kring det annars positiva hälsobeteendet träning. Detta då träningen ofta ökar smärta samtidigt som utebliven belastning gör att musklerna förtvinar. Problemet med dessa teorier är att de endast förklara en del av individens reaktion på sjukdom eller risk för sjukdom. Enligt författarna bortser modellerna från de komplicerade känslomässiga reaktioner som följer med sjukdomar.

Modellen SRM, Self Regulation Model, står för att hälsobeteende är resultatet av komplexa framställningar av sjukdomar. Individen konstruerar aktivt en framställning av sjukdomen som agerar på både en kognitiv och känslomässig nivå så att personen förstår sin sjukdom. Denna framställning både påverkas av sociala roller och självidentitet. Är man en person som har en identitet av att vara självständig och sedan drabbas av en kronisk och

funktionshindrande sjukdom drabbas man av en inre konflikt mellan sjukdomsbilden och självbilden. För att kunna hantera denna situation skapar man regler för sig själv som tillåter en att fortsätta vara självständig trots sjukdomen. Detta kan ske genom att man inte ber andra om hjälp för att istället fortsätta se sig som en person som klarar sig själv. Problem uppstår när personen inte ber om hjälp trots att det leder till negativa fysiska konsekvenser såsom ökad smärta. Om man då inte skapar sig nya regler är risken för dålig anpassning till sjukdomen mycket stor.

Coping in patients with chronic whiplash-associated disorders (2004) är en deskriptiv studie av Poelsson och Gerdle. Man har studerat hur patienter med kroniska whiplashskador hanterar smärta och andra symptom. I denna deskriptiva studie analyserar man könsskillnader i

copingstrategier, om man kan dela upp patienterna efter deras copingförmåga och om det finns en klinisk skillnad mellan dessa grupper, vikten av bakgrundsvariabler, symptom och coping för livskvaliten. Man har studerat 275 patienter med kronisk whiplashskada

remitterade till ett universitetssjukhus. Med hjälp av frågeformulär om bakgrundsinformation, smärtutbredning och andra symptom än smärta, depression, coping och upplevd livskvalitet och hälsa intervjuades dessa personer. Man kom fram till att oavsett om copingstrategier användes eller inte så var påverkan på den hälsorelaterade livskvaliteten mycket liten. Det som mest påverkade den hälsorelaterade hälsokvalitén var grad av depression, antalet icke smärtrelaterade symptom samt katastroftänkandets inflytande på smärtintensitet. Med

katastroftänkande menas att man utgår från att det värsta ska hända och att man kopplar ihop smärtan med att något är trasigt i nacken. De könsskillnader som fanns var antal besök hos läkare under de senaste sex månaderna där män hade fler besök, smärtintensitet där kvinnorna uppgav högre grad av smärta samt gällande förändring av hälsa de senaste 12 månaderna. Man kom fram till att en blandning av symptom såsom smärta och depression tillsammans med coping förklarar patienternas hälsorelaterade livskvalitet.

5 Teori

5.1 Putnams teori om socialt kapital

Robert D. Putnam föddes 1941 i Rochester New York, är utbildad vid Swarthmore, Oxford och Yale Universitet och arbetar idag som professor i socialpolitik vid Harvard universitet. Han har skrivit ett dussintal böcker varav de två han rönt mest uppmärksamhet för är Den fungerande demokratin samt Den ensamme bowlaren. Robert D. Putnam skriver i sin bok Den ensamme bowlaren om förändringar i det amerikanska samhällslivet, medborgarandan och det sociala umgänget som får negativa konsekvenser för både samhället och den enskilde

individen. Det minskade deltagandet i frivilliga organisationer och i informella sociala nätverk kan leda till att demokratin och samhällets institutioner faller sönder. Han menar att deltagande i olika organisationer skapar ett socialt kapital vilket ger ett förtroende för andra människor i samhället. Detta i sin tur leder till en bättre fungerande demokrati (Putnam, 2000, 8). Dock ifrågasätts det om man verkligen kan applicera denna teori globalt eller åtminstone på andra västländer. Författarna till förordet; Petersson och Rothstein anser att det inte finns några tendenser på att det sociala nätverket och förtroendet har minskat i Sverige. Man menar att de enda medlemssiffrorna och det enda engagemanget som har sjunkit i Sverige är det kring politiska partier och den gamla folkrörelsen (Putnam, 2000, 10).

Den del i hans teori som jag kommer att fokusera på är begreppen sociala kapital samt generaliserad ömsesidighet, då det är två faktorer som kan vara centrala vid stöd från omgivningen. Socialt kapital är ömsesidiga, sociala kontakter som har ett värde och kan förklaras som band mellan individer och sociala nätverk (Putnam 2000:18ff). Begreppet innebär sociala nätverk, gemenskap och medkänsla som leder till social sammanhållning. Det sociala kapitalet innefattar även de normer för ömsesidighet och pålitlighet som uppstår ur de sociala nätverken. Precis som fysiskt, kulturellt eller ekonomiskt kapital har även det sociala kapitalet ett värde och det påverkar också individers och gruppers produktivitet

(Putnam 2001:18). Det sociala kapitalet beskrivs som god vilja, gemenskap, medkänsla och umgänge bland olika enheter i samhället såsom familjer och individer. Det tillfredställer individers sociala behov men ger även upphov till en samhällskraft som kan påverka hela samhället positivt. Det sociala kapitalet hänger samman med den tillförlitlighet och ömsesidighet som kan uppstå ur sociala nätverk. Det kan handla om sociala nätverk som gynnar den enskilde ekonomiskt eller som ger ett känslomässigt stöd, till att det sociala

kapitalet påverka ett helt samhälle positivt. (Putnam 2000:18f) Putnam menar att informella sociala band innebär att alla informella möten såsom fika med vänner, föreningsdeltagande eller att byta några ord med en granne är alla investeringar i det sociala kapitalet

(Putnam 2001:97).

Det sociala kapitalets kännetecken är den generaliserade ömsesidigheten som sammanfattas i följande citat. ”Jag gör detta för dig nu, utan att vänta mig att genast få något i gengäld och kanske till och med utan att känna dig, i fast förtröstan på att du eller någon annan kommer att göra mig en gentjänst någon gång längre fram” (Putnam 2000:141).

En visad generaliserad ömsesidighet kan ge belöning direkt eller dröja med det positiva resultatet, men det som kännetecknar den är att man inte förväntar sig att genast få något i gengäld. Det kan vara samma individ eller någon helt annan person som hjälper en den dagen man behöver det. Detta ger såklart vinster till de inblandade, men även till samhället i stort då samhället blir mer effektivt då det präglas av samarbete, tillförlitlighet, hederlighet och tillit. Detta eftersom interaktion människor emellan fungerar bättre utan misstänksamhet och egoism (Putnam 2000:141f). Det finns ett samband mellan täta sociala nätverk och

hederlighet då ett endaste svek skulle rasera det sociala kapital man har byggt upp under lång tid. På så sätt stärks också den generaliserade ömsesidigheten. Hederlighet, medborgaranda och social tillit är reciprokt förstärkande på varandra (Putnam 2000:143f).

Putnam beskriver vikten av sociala nätverk för den enskilde individen. ”Sociala nätverk är viktiga hela livet, ofta när man ska skaffa arbete, oftare när man behöver en hjälpande hand, kamratskap eller en axel att gråta mot.” (Putnam 2000:19). Tilliten skiljer sig mellan den som är byggd på personliga erfarenheter, att man litar på familj och bekanta och den tillit som kommer ur en allmän samhällsnorm, att man litar på nya bekantskaper. Massiv tillit har man alltså för sina personliga starka och nära relationer inom ens nätverk och en tunnare tillit till den generaliserade andre. Den senare har fördelen att den omfattar fler människor, även dem utanför den egna bekantskapen. På så sätt har man stor nytta av den tunna tilliten då den sträcker sig ut till människor man inte känner personligen. Putnam anser att närsamhällets sociala nätverk alltmer försvagas vilket gör att även dess sekundära funktion; att bevara sociala positioner, vara en grund för hederlighet, generaliserad ömsesidighet och tillit avtar. (Putnam 2000:143). I storstäder har man dessutom en större misstro mot den generaliserade andre vilken grundar sig i personliga erfarenheter och sociala normer. Många anser att

urbaniseringen och storstäderna gör människor mer ensamma. Dock visar sociologiska studier på att sociala band återskapas även i storstäder men att det sociala livet ser lite annorlunda ut än i mindre samhällen. Rent geografiskt är ens sociala kontakter mer utspridda och man har

inte samma samhörighet med grannar och andra i närsamhället. Dock blir vänskapen allt viktigare då familjens betydelse delvis försvagats genom skilsmässor och den ökade rörligheten (Putnam 2001:114). Det sociala kapitalet blir alltså alltmer baserat på funktion istället för på geografisk utgångspunkt. Samhället blir alltmer personorienterat och med begränsat ansvar, självständigheten ökar (Putnam 2001:193). Överlag spenderar vi mindre tid med grannar än tidigare (Putnam 2001:114). Ensamstående personer ägnar mer tid åt

informellt umgänge. Gifta personer ägnar mindre tid med vänner medan tiden man spenderar i hemmet eller i formella samhällsorganisationer ökar. Får man barn minskar det informella umgänget ytterligare, medan det formella engagemanget stärks (Putnam 2001:98).

Han menar också att det minskade samhällsengagemanget leder till isolering och ohälsa för den enskilde. Putnams menar att vi idag inte har samma tradition av att umgås i stora familjer utan i större utsträckning lever ensamma eller i små familjekonstellationer, vilket i sin tur leder till mindre socialt kapital. Lätta flyktiga kontakter ersätter alltmer täta, långvariga (Putnam 2001:193).

Kvinnor är överlag mer benägna att bekymra sig och ta ansvar för andras välfärd. Trots att de har färre tillfällen till social kontakt, är de mer personliga och socialt kompetenta. ”Att hålla kontakt med släkt och vänner definieras fortfarande socialt som kvinnogöra” (Putnam 2001:99). Han menar att detta kan ha olika psykologiska, kulturella eller samhällsmässiga förklaringar men att oavsett orsak ”är kvinnor girigare socialkapitalister än män” (Putnam 2001:99).

Det finns starka samband mellan utbildning och ett starkt medborgerligt engagemang och tillika socialt kapital. 40 % av amerikanerna deltar i en liten grupp som träffas regelbundet och ger stöd och hjälp åt varandra. Detta kan vara religiösa grupper, självhjälpsgrupper, läsecirklar eller fritidsföreningar (Putnam 2001:156). Deltagandet i stöd och

självhjälpsgrupper har ökat vilket gör att de personliga kontakterna mer blir organiserade istället för spontana. Det stöd och de personliga kontakter man får genom självhjälpsgrupper har gynnsamma effekter på deltagarnas fysiska och psykiska hälsa. Då vissa sociala samband har försvagats i vårt splittrade samhälle får självhjälpsgrupperna en viktig funktion för dem som står utanför vissa sociala sammanhang (Putnam 2001:158f).

”Vi betraktar självhjälpsgrupper som instrument för dessa utstötta att göra anspråk på och utvecklas i riktning mot nya identiteter och få en ny syn på sig själva och samhället,

övervinna ensamheten genom att identifiera sig med en referensgrupp och ibland verka för sociala ändamål eller samhällsförändringar som de anser vara viktiga” (Putnam 2001:159).

Att dessa grupper blir allt fler är ett exempel på hur det sociala kapitalet används för att lösa tidigare försummade problem tillsammans med andra. Stödgrupperna fyller alltså flera behov för dem som inom något område saknar socialt kapital (Putnam 2001:159).

5.2 Antonovskys teori om KASAM

Aaron Antonovsky var en internationellt erkänd professor i medicinsk sociologi. Han föddes i USA 1923 och studerade där innan han emigrerade till Israel 1960. I Israel undervisade och forskade han vid det hebreiska universitetet i Jerusalem-Hadassah. (Antonovsky 1991:12f). Han har bl.a. studerat hur det kommer sig att överlevare från koncentrationsläger upplever sig ha en god fysisk och psykisk hälsa trots de hemskheter och den misär de genomlidit. Han kom då fram till att det var deras känsla av sammanhang, KASAM, som gjorde att de kunde hantera och bearbeta traumat. Då jag i denna studie vill studera kvinnor som trots svår smärta och andra funktionshindrande symptom arbetar eller studerar och lever sina liv med familj och vänner har jag valt att använda KASAM som teoretisk grund för mitt arbete.

Antonovsky introducerade det salutogena synsättet som innebär att man studerar hälsa och ohälsa utifrån en helhetssyn på människan. Detta ger en kunskap och förståelse som ökar chansen för att man ska röra sig mot ökad hälsa. Det motsatta synsättet är patogenes vilket innebär att man utgår från sjukdomen och dess medicinska orsaker, vilket kan leda till att man missar andra faktorer som spelar in i ett sjukdomsförlopp (Antonovsky 1991:30).

Varken hälsa eller ohälsa är människans naturliga tillstånd, utan han menade att varje individ rör sig mellan dessa två tillstånd under sitt liv. De stressorer vi utsätts för i livet leder till en viss spänning som beroende på hur vi hanterar den och de förutsättningar vi har, leder till hälsa eller ohälsa. En stressor är en yttre eller inre påfrestning som kan uppstå ur stress, smärta, fysisk ansträngning eller psykisk spänning. Men även en icke inträffande händelse kan vara en stressor, såsom att inte bli frisk, inte få arbete osv. Det som var nytt med hans tänkande var att han genom det salutogenetiska synsättet studerade varför vissa individer trots svåra trauman håller sig relativt friska. Antonovsky studerade människors sätt att hantera spänning genom begreppet KASAM som innefattar de tre delarna begriplighet, hanterbarhet samt meningsfullhet. Begriplighet handlar om i vilken utsträckning man upplever inre eller yttre stimuli som konkreta, strukturerade, väntade och logiska. Detta oavsett erfarenheternas önskvärdhet, då man även har denna syn på de tråkiga eller sorgliga stimuli man utsätts för.

Om man har en hög känsla av begriplighet förväntar man sig att de stimuli man möter är förutsägbara eller möjliga att förklara. Man ser livets utmaningar som erfarenheter man kan klara av. Hanterbarhet handlar om i den utsträckning man upplever sig ha resurser att hantera olika stimuli. Dessa resurser kan handla om personliga egenskaper eller medel. Men det kan också vara resurser i form av familj eller andra personer i ens omgivning. Man ser sig inte som ett offer som har haft otur utan har en tro på att allt ska ordna sig. Meningsfullhet handlar om att man är delaktig i sin vardag och försöker påverka resultatet av de erfarenheter man har haft. Man känner att livet har en känslomässig innebörd och att de utmaningar man möter är värda engagemang. Dessa tre delar hör ihop inom begreppet KASAM och behövs för att man ska kunna hantera stimuli och problem. Generella motståndsresurser är återkommande livserfarenheter som bygger upp, utvecklar och upprätthåller en individs KASAM. Det är livserfarenheter som kännetecknas av entydighet, delaktighet i att forma resultatet samt ger en balans mellan under- och överbelastning. De generella motståndsresurserna är nära

sammanlänkade med begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet och har teoretiskt legat till grund för Antonovskys utveckling av de tre begreppen. Har man ett starkt KASAM har man alltså höga värden inom alla tre delarna. En person med starkt KASAM är bättre på att hantera stressorer då denne ser dessa som begripliga, hanterbara och meningsfulla. Detta gör att personen rör sig mot en bättre hälsa.

KASAM är ett förhållningssätt som innebär att man har en tro på att ”(1) de stimuli som härrör från ens inre och yttre värld under livets gång är strukturerad, förutsägbara och begripliga, (2) de resurser som krävs för att man skall kunna möta de krav som dessa stimuli ställer på en finns tillgängliga, och (3) dessa krav är utmaningar, värda investering och engagemang” (Antonovsky 2002:41).

Antonovsky beskriver KASAM som ”en stabil, varaktig och generell hållning till världen som utmärker en person genom hela vuxenlivet, såvida det inte sker genomgripande, bestående förändringar i hans eller hennes livssituation (Antonovsky 2002:220).

De olika rollaktiviteterna vi deltar i kan leda till ett starkt eller ett svagt KASAM beroende på den sociala struktur man befinner sig i. Exempel på roller som påverkar en vuxens KASAM är yrkes-, föräldra-, föreningsroll eller rollen som hemmafru. Generellt sett så kan enligt Antonovsky hemmafrusrollen leda till ett svagare KASAM då det är ett påfrestande arbete där tid och energi sällan räcker till för alla åtaganden. Då det inte heller är ett betalt eller ett socialt högt värderat arbete talar även dessa faktorer för ett försvagande av KASAM. Dock finns det undantag i kulturer där hemmafruns roll skapar livserfarenheter som uppskattas av utomstående och där kvinnan har en del av beslutsfattande, makt och inflytande

(Antonovsky 2002:136f).

När det gäller yrkesrollen så påverkar den starkt våra värderingar, övertygelser, åsikter och etik då vi spenderar hälften av vår vakna tid på arbetet. Faktorer som påverkar vårt KASAM är de objektiva arbetsförhållandena och vår subjektiva uppfattning av dessa, det historiska, kulturella och sociostrukturella sammanhang arbetet utförs i, arbetets kulturella värde och samhällsstatus, omfattningen av eget ansvar, beslutsfattande och inflytande samt graden av stress och överbelastning. När det gäller de olika rollerna i livet och de faktorer däri som kan tänkas påverka vår känsla av sammanhang finns det personliga förhållningssättet med en känsla av begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet som motvikt till de negativa

aspekterna av de lika rollerna. Dessa kan då väga upp genom att man har kontroll och resurser att ta till för att uppleva belastningsbalans (Antonovsky 2002:139).

Har man förhållningssättet känsla av sammanhang så är man bra på att hantera svårigheter i livet. Personer med ett starkt KASAM har redan mobiliserat resurser innan de handlar. De är beredda att konfrontera stressorn vilket gör att de kan förhindra att en spänning leder till stress (Antonovsky 2002:170). Han menade att vi trots sjukdom eller skada kan uppleva hälsa om vi har en stark känsla av sammanhang.

6 Data och metod

6.1 Val av ansats

Jag har intervjuat fem kvinnor med whiplashskada som har återgått till någon form av sysselsättning i form av arbete eller studier. Då jag ville fånga deras upplevelse av omgivningens stöd lämpade sig hermeneutiken som metod, eftersom hermeneutiken intresserar sig för individen och dennes relationer till andra människor (Helenius 1990). Hermeneutiken går främst ut på tolkning och förståelse och dessa två begrepp har ett dialektiskt förhållande till varandra (Helenius 1990:69). Jag har genom hermeneutiken och samtalsintervjuer med respondenterna haft möjlighet att förstå och tolka deras situation och upplevelse. Vidare har jag valt hermeneutiken då den är flexibel och mångtydig som metod och utgår från att det finns flera sätt att se och tolka omvärlden på. Detta är en fördel i min kvalitativa studie eftersom jag har velat fånga den personliga upplevelsen.

Det svåra med hermeneutisk tolkning är att kunna växla mellan subjektivitet och objektivitet, mellan helhet och del samt från tolkning till förståelse (Helenius 1990:66). Detta kallas för den hermeneutiska cirkeln (Starrin 2006:82).Men det passar bättre att kalla den för den hermeneutiska spiralen då förståelse- och tolkningsprocessen utvecklas mot ökad precisering och totalisering (Ödman 2007:104).

Hermeneutikens problem är av ontologisk art, då det handlar om att komma till rätta i världen (Helenius 1990:66). Världen består inte bara av den yttre omvärlden, utan innefattar även helheten individen befinner sig i samt dennes förståelse för denna helhet. Det har varit min stora utmaning att se till denna helhet ur respondentens perspektiv och inte göra tolkningen helt utifrån min egen situation. När det gäller synen på verkligheten talar man om tolkande och förstående horisonter som förenas. När vi läser en text uppdagas skillnaden mellan den egna horisonten och textens (Ödman 2007:76). På samma sätt kan vi utvecklas genom att ta del av en annan individs horisont under en samtalsintervju och på så sätt få en ny

förförståelse, vilket jag har upplevt under mötet med respondenterna.

Min förförståelse grundar sig i personlig erfarenhet av en whiplashskada orsakad av bilolycka med efterföljande sjukskrivning, rehabilitering och återgång i sysselsättning under en

tioårsperiod. Jag har självt även upplevt betydelsen av omgivningens stöd samt

konsekvenserna av avsaknad av stöd. Då hermeneutiken bygger på att individernas uttalanden och uppträdande tolkas utifrån min förförståelse har jag valt att klargöra den. Detta

tillsammans med en litteraturgenomgång har gett mig en tydlig utgångspunkt när jag har värderat och tolkat intervjuerna (Esaiasson 2007:289f).

Vi studerar företeelser från olika aspekter och kan aldrig ställa oss helt utanför oss själva, då vi alla tolkar och förstår omgivningen utifrån den historia vi har (Ödman 2007:14). Detta gör att hermeneutiken ser förförståelsen som en viktig del i analysen, då vi aldrig kan vara helt objektiva. Heidegger definierar hermeneutiken som en förmåga att förstå och tolka som är sammanlänkad med vår existens (Ödman 2007:25f). Vi har alltså alltid en förförståelse av det vi tolkar. I vår vardag använder vi ständigt vår förförståelse och vi tolkar allt omkring oss när vi orienterar oss genom livet utan att tänka på det. Den hermeneutiska forskningen kräver en mer medveten tolkning där vi ser förbi vår förförståelse och där målet är förståelse av

fenomenet (Ödman 2007:58f). För att kunna bedriva denna typ av undersökning krävs förutom att man behärskar metoden även att man besitter erfarenhet, öppenhet och intuition, Forskaren ska delta i intervjun som tolkande subjekt (Ödman 2007:63). Detta har jag har gjort under intervjuerna. Dock har det varit en utmaning att använda dess egenskaper på rätt sätt och inte komma med färdiga svar och förutfattade meningar. Jag har försökt undvika detta genom att ställa öppna frågor och anta en lyssnande roll.

6.2 Urval

Urvalet av respondenter skedde genom ett så kallat strategiskt urval. Jag fick kontakt med whiplashskadade genom bekantas bekanta. Detta urval är lämpligt i situationer där det är svårt att få tag på analysenheter, vilket jag anser att det är när det gäller individer med

whiplashskada om man som jag inte har några kontakter genom myndigheter eller

rehabiliteringsställen. Riskerna med strategiskt urval är att endast individer från en begränsad del av populationen ingår (Esaiasson 2007:216). Dock anser jag att detta fungerar då jag inte har för avsikt att generalisera resultaten över hela populationen. Utifrån denna första grupp av whiplashskadade gjorde jag ett urval där jag aktivt valde ut dem som stämde in på mina urvalskriterier. Mina urvalskriterier var att respondenterna skulle vara whiplashskadade kvinnor med en diagnostiserad skada som varit sjukskrivna längre eller kortare tid och som nu har kommit tillbaka till sysselsättning i form av arbete eller studier på minst halvtid. Jag har valt kvinnor av den anledningen att de drabbas oftare än män av whiplash och framförallt av

långvariga besvär. Detta har sin förklaring i skillnader i kroppsbyggnad, då kvinnor generellt har en mer svag muskulatur kring nacke och axlar (Vårdguiden 2009).

1989 stod kvinnorna för 60.1% och 1994 för 59% av WAD vilket visar på en liten övervikt för kvinnor enligt försäkringsbolagets siffror. Idag visar siffror på att kvinnor löper tre gånger så stor risk som män att drabbas av whiplashskador vid en bilolycka. Detta förklaras med att män har kraftiga nackar, men även med att kvinnor har en mer upprätt körställning och att bilsätena är anpassade efter mäns genomsnittliga kroppsstorlek

(Forskning och framsteg 2008).

Enligt Folkhälsoinstitutet är det dubbelt så vanlig bland kvinnor som män med svåra besvär av värk i skuldror, nacke eller axlar. För kvinnorna ökar besvären av denna värk med åren fram till 65 år. Långvarig sjukdom med nedsatt arbetsförmåga är vanligare bland kvinnor än män (Folkhälsoinstitutet 2007). Jag ser också fördelar med att urvalsgruppen blir mer

homogen och avgränsad gällande kön, bakgrundsituation och skada så att jag kan lägga fokus på de faktorer som respondenterna anser ha bidragit till deras återgång till sysselsättning. En av respondenterna är en bekant till mig, vilket inte är att rekommendera då respondenterna helst ska vara okända för intervjuaren. Men då vi endast ses eller hörs per telefon ungefär en gång per år har jag ingen klar bild av hennes situation vilket gör att jag lättare kan behålla en vetenskaplig distans under intervjun (Esaiasson 2007:216). De övriga som deltar var helt okända för mig innan den första kontakten togs per telefon.

6.3 Tillvägagångssätt

Inom hermeneutiken är tolkning istället för information vetenskapens främsta kunskapsform och kunskapsintresset handlar om att förstå individer och omgivning (Ödman 2007:48). Därför skedde datainsamlingen genom kvalitativa intervjuer där syftet var att förstå respondenternas livsvärld såsom de själva upplever den (Esaiasson 2007:286). För att få respondenterna att öppet berätta om sina upplevelser krävdes en välarbetad intervjuguide som var grundad i analysens frågeställning. Jag försökte hålla frågorna tydliga, enkla, öppna samt deskriptiva så att de ledde till långa svar utan missförstånd (Esaiasson 2007:298). Enligt hermeneutiken ska en dialog ske på lika villkor om den ska leda till en ökad intersubjektiv förståelse, varför det var viktigt för mig som intervjuare att vara öppen och ödmjuk inför respondentens erfarenheter (Ödman 2007:13f).

Kontakten med respondenterna togs via telefon vars nummer jag fått av bekanta. Det fanns ingen tid att först skriva brev och sen följa upp med telefonsamtal. Intervjuerna ägde rum i avskildhet utanför hemmet, vilket var viktigt då det kan vara svårt för respondenterna att berätta om omgivningens stöd om de blir intervjuade i det egna hemmet. Tre respondenter blev intervjuade på ett lugnt café och två blev intervjuade på den egna arbetsplatsen i ett avskilt rum. Det kändes viktigt att jag fann en plats eller situation där varje respondenten kände sig trygg, så jag utgick från deras önskemål (Starrin 2006:80).

Intervjuerna tog 30 minuter upp till en timme. Efter intervjuerna skedde transkriberingen genom att jag lyssnade på de inspelade kassettbanden med hörlurar och en portabel

bandspelare samtidigt som jag skrev på datorn. Dessa dokument skrevs ut och lästes under flera omgångar för att olika temans skulle utkristalliseras. Materialet analyserades genom att jag enligt den hermeneutiska metoden systematiskt gick igenom det skriftliga materialet för att finna de utsagor och handlingar som rörde min frågeställning. Dessa försökte jag sedan att se i sin helhet för att finna nya tolkningsmöjligheter (Starrin 2006:81f). Ur dessa utsagor fann jag mönster vilka till sist resulterade i tre teman; institutioners flexibilitet, omgivningens stöd och personligt förhållningssätt.

6.4 Validitet och reliabilitet

Den interna validiteten har jag försökt stärka genom att jag har dragit slutsatser grundade på de fall som undersöks genom intervjuerna. Den externa validiteten har inte varit aktuell i denna studie då det inte handlat om att dra generella slutsatser om en hel population

(Esaiasson 2007:179). Men då hermeneutiken vill visa på en möjlig förståelsehorisont utan att generalisera har detta inte varit ett validitetsproblem. Genom samtalsintervjuerna ville jag fånga respondenternas upplevelse av omgivningens stöd, vilket innebar att det inte fanns något rätt eller fel. Jag kan dock ha upplevt eller tolkat situationen felaktigt, vilket kan ha lett till att informationen eventuellt inte är valid (Starrin 2006:94). Om det tolkade bekräftar min förutfattade mening, kan den hermeneutiska cirkeln ha blivit en ond cirkel. Helst av allt ska tolkningen ge forskaren ny oförutsedd kunskap, vilket inte alltid varit fallet. Då jag har en förförståelse av whiplash och återgång i arbete finns det en risk att jag ibland tolkat respondenternas uttalanden utifrån min förutfattade mening.

När jag hade kommit igång med intervjuerna och började analysera materialet såg jag över undersökningens reliabilitet genom att jag kontrollerade om jag hade gjort rätt urval och om

empirin var tillräcklig för mina slutsatser. Jag bedömde att jag hade fått ihop tillräckligt med material för att påbörja analysen. Dock fanns det inte möjlighet att göra en provintervju vilken ytterligare hade höjt arbetets reliabilitet, då jag hade kunnat testa frågorna och göra en bedömning om de gett information i tillräcklig omfattning (Esaiasson 2007:302). Genom att jag gjorde upprepade jämförelser mellan mina tolkningar och tolkningsobjektet gjorde jag en slags yttre kontroll av dess giltighet och genom att jag jämförde mina tolkningar med

lämpliga teorier gjorde jag en inre kontroll (Ödman 2007:111). Vidare bör jag ha med så mycket som möjligt av mitt tolkningsunderlag i form av data och teorier för att utomstående ska kunna kontrollera riktigheten i mina tolkningar och slutsatser (Ödman 2007:124f).

6.5 Etik

När det gäller etiska övervägande var jag tydlig med att respondenterna ingår i en

vetenskaplig studie då samtalsintervjuer ofta liknar ett vardagligt samtal. Jag utgick även från de forskningsetiska reglerna som har fyra grundläggande krav. Informationskravet kräver en förklaring av studiens syfte, samtyckeskravet innebär att respondenten är medveten om att hon deltar frivilligt och kan avsluta deltagandet när hon vill, konfidentialitetskravet innebär att anonymitet utlovas och nyttjandekravet innebär att materialet endast används i denna studie enligt syftet. (Vetenskapsrådet 2009) Det var också svårt att lova anonymitet då det under de kvalitativa intervjuerna ofta framkom personliga egenskaper och uttalanden som kunde vara lätta att känna igen för andra. Dock garanterade jag att identiteten var skyddad genom att alla personuppgifter var dolda och namnen fingerade. Vidare kan intervjusituationen väcka starka minnen som man måste kunna hantera så att respondenten inte mår sämre efter att ha deltagit i studien (Esaiasson 2007:290). Därför avslutade vi intervjun med mera lättsamt prat, för att respondenten inte skulle lämnas ensam med eventuella uppkomna känslor. Jag var öppen med syftet med studien inför respondenterna. Jag har vid vissa tillfällen delat mina personliga erfarenheter med respondenten, vilket var ett etiskt övervägande (Creswell 1998:132). Dock fick det effekten att respondenterna vågade öppna sig mer, då jag genom ett ha ett öppet förhållningssätt vann deras förtroende.

7 Resultat och analys

Här följer en kort presentation av respondenterna vilka har fingerade namn för att deras identitet ska vara skyddad. Jag har intervjuat fem kvinnor med whiplashskada som alla har återgått till sysselsättning i form av arbete eller studier med 50-100 % omfattning. De var helt sjukskrivna mellan 3 veckor och 3 år och deras rehabilitering till dagens arbetsnivå tog mellan 3 månader och 5 år. De är mellan 36-53 år gamla och alla är gifta eller lever som sambo utom en kvinna som är singel. Två av kvinnorna har inga barn, de andra tre har små barn,

tonårsbarn samt vuxna barn. Barnen är mellan 1 och 30 år gamla. Utbildningsnivån skiftar mellan 2-årigt gymnasium och tre år på högskolan. Respondenterna jobbade före

skadetillfället inom säkerhetsbranschen äldrevården, barnomsorgen eller studerade vid högskolan. De som inte har återgått till sin gamla arbetsplats har istället börjat studera på komvux eller högskola. I Sverige har 33 % av kvinnorna med långvarig sjukdom med nedsatt arbetsförmåga en kort utbildning, 29 % mellanlång utbildning och 24 % lång

(Folkhälsoinstitutet 2007). Fyra av respondenterna skadade sig under 90-talet och en av respondenterna skadade sig första gången under slutet av 80-talet och sedan igen under 2000-talet. Alla respondenterna blev påkörda bakifrån utom en som krockade framifrån med ett fast objekt. De som fått en medicinsk invaliditet fastställd hade alla under 15 % invaliditet, med diagnosen whiplash. Alla respondenter har konstant smärta vilken ökar i intensitet vid hög belastning och stress. Ingen av respondenterna tar dagligen smärtstillande medicin, men några av dem tar vid behov.

Jag har kategoriserat det empiriska materialet i tre teman; institutionell flexibilitet, omgivningens stöd samt personligt förhållningssätt. Dessa teman har växt fram ur det empiriska materialet med stöd av intervjuguiden och uppsatsens frågeställning. Institutionell flexibilitet handlar om det sätt som myndigheter, arbetsgivare och dess representanter har förhållit sig till respondenterna och hur detta har påverkat deras återgång i sysselsättning. Omgivningens stöd visar på det sätt den närmaste omgivningen i form av familj och vänner har avlastat individen med praktiskt och emotionellt stöd. Personligt förhållningssätt visar på personliga egenskaper och synsätt hos individen själv som underlättat deras återgång i sysselsättning.

7.1 Institutionell flexibilitet

Ingen av respondenterna har upplevt att de fått tillräckligt med stöd från samhällets

representanter. De har upplevt att vissa handläggare, arbetsgivare eller läkare inte hjälpt dem tillräckligt under deras arbetslivsinriktade rehabilitering. De ansåg att detta berodde på bristande kunskap om whiplashproblematiken eller på byråkrati som inte var anpassad efter deras situation. De menade att även om man vill tillbaka till arbete och kämpar för det så möter man en del motstånd. Hanna upplevde just att en del hon mött inom vård och

myndigheter har fördröjt hennes rehabilitering genom att ha väldigt långa handläggningstider. Hon har upplevt när det gällde kontakten med Försäkringskassan att det var lättare att fortsätta vara sjukskriven än att komma tillbaka. Hon trodde att det berodde på att en aktiv

rehabilitering krävde fler insatser och godkännanden från deras sida. ”Jag fick protestera för att slippa bli långtidssjukskriven.”

Anna var trött på att bli ifrågasatt av olika läkare trots att hon hade sin diagnos och var mitt uppe i en rehabilitering. ”När det var dags att förlänga sjukskrivningen fick man dra hela historien igen för en ny husläkare som ville göra sin egen bedömning, trots att man hade alla papper och intyg.” Hon menade att det tog onödig energi att behöva gå igenom detta varje månad. På liknande sätt vittnar även de övriga respondenterna om hinder under deras

arbetslivsinriktade rehabilitering. Enligt Heikkilä (1998) är det viktigt att snabbt rehabiliteras tillbaka till arbete, för ju längre tid som gått sedan man senast arbetat ju högre är risken för långtidssjukskrivning. Dessutom kan sjukskrivning minska patientens livskvalitet och hälsa i stort vilket också motiverar att myndigheter och läkare underlättar för patienten att komma tillbaka. Det faktum att respondenterna idag har en sysselsättning kan med stöd i forskningen vara bidragande till att de mår relativt bra.

Trots att respondenterna har stött på en del motstånd gav de ändå alla exempel på

institutionell flexibilitet, där arbetsgivare eller myndigheter istället anpassat sig efter deras möjligheter och behov. För Marianne har detta visat sig genom att hennes arbetsgivare accepterar att hon inte klarar av alla moment som ingår i tjänsten och att kollegorna istället hjälper henne. ”Bra arbetsplats som förstår mig och mina problem.” Detta gör att hon får avlastning med vissa arbetsmoment på jobbet då kollegorna är medvetna om hennes funktionshinder och accepterar situationen. Hon berättade att det är en fördel att hennes kollegor är utbildade och jobbar inom vård och rehabilitering, på så sätt menar hon att hon har ett expertteam omkring sig på arbetsplatsen. De var även till stor nytta under själva

rehabiliteringen, då de kunde ge konkreta råd och tips. Kollegorna hjälper henne även med tunga lyft och liknande, oftast behöver hon inte ens be om hjälp då de känner till hennes situation, vilket Marianne tycker är skönt. För de andra fyra respondenterna har det främst varit myndigheter och vårdpersonal som varit flexibla eller stöttande vilket har underlättat vid återgång i sysselsättning.

Hanna berättade om hur hon under åren mött några enskilda läkare och handläggare som gjort skillnad för henne, genom att ta henne på allvar och hjälpa henne framåt. ”Några

handläggare och läkare har utmärkt sig genom att vara positiva, lösa problem eller gå förbi byråkrati. Dessa har hjälpt mig framåt istället för att bromsa.” Hon beskriver hur dessa enskilda personer har uppmuntrat henne och även töjt lite på reglerna för att underlätta hennes återgång. Det har gjort att hon har fått rätt insats vid rätt tillfälle istället för att gå hemma och vänta, vilket återigen talar för Heikkiläs (1998) syn på vikten av en snabb rehabilitering.

Cecilia berättade om hur hennes arbetstid anpassades efter hennes möjligheter under rehabiliteringen. ”Detta tack vare att arbetsgivaren gav mig den friheten. Sen fyllde FK i resten av tiden med hjälp av läkarintyg som godkände det. Det var skönt att känna att jag hade den tiden på mig att komma tillbaks.” Cecilia rapporterade alltså i vilken omfattning hon jobbat senaste veckan till Försäkringskassan som godkände sjuklön för resterande del. På så sätt fick hon pröva sin arbetsförmåga med en långsam upptrappning utan att riskera

överansträngning. Detta visar på en situation där både arbetsgivaren, Försäkringskassan och läkaren är flexibla och dessutom samarbetar. Hon menade att detta var avgörande för att det gått så bra. Men ibland måste läkaren vara den som bromsar för att rehabiliteringen ska lyckas i längden

Annelie berättar om sin husläkare som tack vare insikt i whiplashproblematiken förstod hennes begränsningar. ”Han stödde mig i min önskan om att komma tillbaka samtidigt som han även bromsade mig med att rekommendera 25 % istället för min tro om 50 %. Det tror jag var klokt. För jag var så trött när jag kom tillbaka.” Hon berättade att hon först var besviken då hon hade satsat högre, hon var otålig och ville komma tillbaka direkt på heltid. Men hon tror att den långsamma upptrappningen har gjort att hon sluppit stora bakslag samt har bidragit till att hon idag klarar av att arbeta 75 %. Flera av respondenterna vittnar om att de är glada att de inte visste om hur lång tid det skulle ta att komma tillbaka, då hade de kanske inte orkat kämpa. De trodde att de snabbt skulle komma tillbaka till heltidsarbete vilket endast en av dem har uppnått. För flera av dem har det dessutom tagit flera år att

komma tillbaka till deltidssysselsättning, men de har orkat kämpa för att de har tagit en dag i taget. Detta visar hur viktigt ett positivt tänkande är för att komma tillbaka. Enligt Poelsson mfl.( 2004) är avsaknaden av katastroftänkande och depression två viktiga faktorer för att ha en bra hälsorelaterad livskvalitet.

Det verkar som det över lag finns regler inom den offentliga sektorn som inte är flexibla eller anpassade efter whiplashskadade situation, vilket fler av respondenterna vittnar om. Men de har alla stött på stöd och flexibilitet vilket kan vara en bidragande orsak till att de ändå har kommit tillbaka. Holms studie (1999) visar att trots att antalet personer med medicinsk invaliditet på grund av whiplashskador ökade från 16 % 1989 till 28 % 1994 så har inte sjukfrånvaron ökat i samma omfattning. Detta verkar vara en grupp som i större utsträckning än andra återgår till arbete efter skadans uppkomst.

7.2 Omgivningens stöd

Cecilia berättar om familj och vänner som hjälper henne med städning, storhandling och andra tunga moment. ”Jag har en jätte snäll mamma! Hon hjälper mig med bl. a att tvätta fönster och jag har två vänner som hjälper mig med städning och sällskap. Familjen inklusive mina bröder hjälper mig även med att köra och annat.” För flera av respondenterna verkar det främst vara familjen i form av föräldrar och syskon som avlastar dem praktiskt, men Cecilia får även städhjälp av sina vänner vilket hon är ensam om bland respondenterna. Hon beskriver hur hennes vänskapsrelationer fungerar. ”Detta gäller ömsesidigt stöd. Vi hjälper varandra. Vi vet ju allt om varandra.” Detta kan kopplas till Putnams teori om generaliserad ömsesidighet och om den tillförlitlighet och ömsesidighet som kan uppstå ur det sociala kapitalet (Putnam 2000). Ömsesidighet i sociala relationer innebär att jag hjälper dig idag om du hjälper mig när jag behöver hjälp. Man kan se det som att en annan individ behöver ens stöd mer än man själv behöver det av den andre för tillfället. Det sociala kapitalet förstärker vår generositet och omsorg samtidigt som våra demokratiska inrättningar fungerar bättre. Det innebär att ett starkt socialt kapital kan ge vinster både till enskilda personer och till samhället i stort. När Cecilia beskriver hur hon ser på sin whiplashskada och sina relationer, tolkar jag det som att hon ser skadan som en del av hennes liv som trots allt inte ska få ta överhanden. Hon vågar ta hjälp när hon behöver eftersom hon inte skäms för sin skada. Anna däremot vill

helst inte att andra ska känna till hennes skada och därför tar hon främst hjälp av den egna familjen. ”Jag vill inte bli förknippad med whiplash. Jag har inte berättat då jag är rädd att inte bli trodd.” Hon har upplevt att vänner och nya bekanta inte riktigt förstår vad hon klarar och hur det är att ha konstant smärta. Hon berättade att om hon går på restaurang eller en fest förstår inte folk hur hon orkar det men samtidigt inte klarar att arbeta heltid. Därför väljer hon oftast att inte berätta om sin situation. Det de inte ser är att hon har mycket ont och att hon måste förbereda sig hela dagen och återhämta sig dagen efter. Hon berättade vidare att det ibland ändå är värt besväret då det ger energi att umgås med vänner och träffa nytt folk. Men denna misstro hon upplevt från omgivningen gör att hon istället har hon tagit hjälp av sina föräldrar som alltid ställer upp när det gäller praktiska saker för att slippa bli ifrågasatt.

Anna berättade att ”Familjen, mamma och pappa har varit stöttande och avlastat mig

praktiskt med allt fysiskt såsom städning, handling.” Anna och de andra respondenter som har haft ett starkt stöd av familjen har även berättat att relationen inte har innehållit någon

konflikt. De som har upplevt ett starkt och viktigt stöd av familjen har även i lägre

utsträckning fokuserat på sin smärta under intervjuerna och vittnar även om att de väldigt sällan tar smärtlindrande medicin trots att de håller en relativt hög aktivitetsnivå i livet. De har alla även en relativt hög omfattning när det gäller sysselsättning. Detta stöds av Jamisons studie av familjens påverkan (1990) där man kommit fram till att de som uppgav att de hade stödjande familjer hade mindre smärtintensitet och störande smärta, var i lägre utsträckning beroende av medicin samt hade en förhöjd aktivitetsnivå vilket stämmer in på

respondenternas situation.

Hanna berättade också om att det främst är familjen som hjälpt henne med det praktiska. ”Har varit dålig på att be andra om hjälp. Det har varit vid flytt och liknande.” Även hon har berättat att hon inte vill identifiera sig med sin skada och jag tänker att det då kan vara svårt att be andra om hjälp med sådant man tidigare klarade. Detta kan kopplas till Sharpes studie (2005) om identitet kring sjukdomsbild och självbild. Det verkar som om de försöker upprätta sin självbild från innan de fick skadan genom att fortsätta vara en självständig person som inte ber andra om hjälp. Detta trots att de verkar behöva hjälp för att inte bli överansträngda. Marianne har inte haft så mycket praktiskt stöd av sin familj, men väljer oftast att klara sig själv. Dock har hon fått hjälp att lösa svårigheten hon har med att måla som är hennes stora hobby. ”Min pappa har konstruerat ett stöd till mig som man sätter på bordet för att vila