Institutionen för hälsovetenskap
Kontinuitet inom den psykiatriska vården – en litteraturbaserad
studie utifrån patientens perspektiv
Elin Ottosson
Johanna Walter
Examensarbete i omvårdnad på grundnivå Sjuksköterskeprogrammet
Institutionen för Hälsovetenskap Vårterminen 2020
Kontinuitet inom den psykiatriska vården – en litteraturbaserad studie utifrån patientens perspektiv
Continuity in psychiatric care – a literature-based study from the patient’s perspective
Författare Elin Ottosson Johanna Walter Handledare Regina Nobis
Examinator Åsa Rejnö
Institution Högskolan Väst, Institutionen för hälsovetenskap Arbetets art Examensarbete i omvårdnad, 15 hp
Program/kurs Sjuksköterskeprogrammet, 180 hp
Termin/år VT 2020
Antal sidor 16
Abstract
Background: A large number of the Swedish population are today living with some kind of mental illness. With an understanding of patient’s experiences of continuity, the nurses are able to meet each patient based on their desires. This contributes to an increased opportunity for the patient to achieve health.
Aim: The aim of this study was to illuminate patients’ experience of continuity of care in psychiatric care.
Method: A literature-based study was conducted by analysis of qualitative articles. The articles were found through systematic searches in the databases Cinahl and PsycINFO. A total of eight articles were selected and analysed according to Friberg’s five-step model. Results:The result was presented in three main themes which illuminated the patients’ perspective. The first theme described the meaning of a care relationship to achieve continuity of care. In the second theme information was presented about how patient participation affects continuity. The third and last theme highlights the organizations effects on continuity.
Conclusion: The conclusion is that an increased understanding of patient’s own experiences of continuity is needed. It provides an opportunity for patients to achieve health and for health care professionals to meet the patient based on individual conditions in the care relationship. Maintaining continuity in psychiatric care has several positive aspects, both for the individual but also for the health care staff and organization, and should therefore be a priority.
Populärvetenskaplig sammanfattning
I detta examensarbete var syftet att belysa patienters upplevelser av kontinuitet inom den psykiatriska vården. Psykisk ohälsa är vanligt och förekommer i samhället världen över. Hur patienten upplever den psykiatriska vården påverkas av olika faktorer. Det är av stor betydelse för sjuksköterskan att förstå och lära av dessa faktorer för att möta patienter i olika vårdsammanhang. Patienters upplevelser av kontinuitet var en av dessa faktorer som framkom i detta examensarbete.Efter sökning i två olika databaser kunde åtta kvalitativa vetenskapliga artiklar väljas ut till grund för examensarbetets resultat. Analysen av materialet utgick från Friberg (2017) femstegsmodell som beskrivs i metodavsnittet. Utifrån analysen kunde tre huvudteman och åtta underteman utformas. Det fanns omständigheter i vården som påverkade hälsan negativt. I detta examensarbete framkom det att bristande kontinuitet påverkade patientens utveckling av hälsa. Att upprätthålla kontinuitet visade sig istället leda till att patienten i högre utsträckning fick möjlighet att uppnå hälsa. Resultatet visade att upplevelsen av kontinuitet påverkades av olika faktorer. För att upprätthålla kontinuitet krävdes en fungerande vårdrelation mellan patient och vårdpersonal. Det var även av vikt för patienter att känna sig delaktiga i beslutsfattning. Det gav en motivation till fortsatt vård och behandling. Hur den psykiatriska vårdens organisation var uppbyggd påverkade också patienters upplevelse av kontinuitet.Genom att belysa patienters upplevelser av kontinuitet skapade författarna, i detta examensarbete, förutsättningar för att i framtiden kunna utforma en vård med patienten i fokus.
Innehållsförteckning
Inledning ___________________________________________________________________ 1
Bakgrund __________________________________________________________________ 1
Psykisk ohälsa _____________________________________________________________ 1
Att vara patient inom den psykiatriska vården __________________________________ 2
Vårdrelationen mellan patient och sjuksköterska _______________________________ 3
Kontinuitet i vården ________________________________________________________ 3
Sjuksköterskans ansvar och funktion i förhållande till psykisk ohälsa ______________ 4
Teoretisk utgångspunkt _______________________________________________________ 4
Hälsa kan upplevas trots närvaro av psykisk ohälsa _____________________________ 4
Problemformulering _________________________________________________________ 5 Syfte _______________________________________________________________________ 5 Metod ______________________________________________________________________ 5 Litteratursökning __________________________________________________________ 5 Urval ____________________________________________________________________ 6 Analys ___________________________________________________________________ 6 Resultat ____________________________________________________________________ 8 Vårdrelationens betydelse ___________________________________________________ 8 Delaktighetens betydelse ____________________________________________________ 9 Organisationens betydelse __________________________________________________ 10 Diskussion _________________________________________________________________ 12 Resultatdiskussion ________________________________________________________ 12 Metoddiskussion __________________________________________________________ 14 Slutsatser __________________________________________________________________ 16 Praktiska implikationer ______________________________________________________ 16
Förslag till fortsatt kunskapsutveckling inom sjuksköterskans kompetensområde _____ 16
Referenser _________________________________________________________________ 17
Bilagor
Bilaga I Översikt av informationssökning
Bilaga II Mall för kvalitetsbedömning av artiklar med kvalitativ metod Bilaga III Översikt av analyserad litteratur
1
Inledning
År 2018 levde 17 % av Sveriges befolkning i vuxen ålder med psykisk ohälsa och det är en uppåtgående kurva i samhället. Socialstyrelsen (2019) menar att långvarig psykisk ohälsa är en utmaning för vården. I takt med att ohälsan ökar råder brist på resurser och kvalificerad personal, då andelen sjuksköterskor inom den psykiatriska vården har minskat de senaste tio åren. Det är en bidragande faktor till växande vårdköer och minskad möjlighet att tillgodose patientens vårdbehov. Enligt Patientlagen (SFS 2014:821) skall vården tillgodose patientens behov av trygghet och kontinuitet. Det kan uppfyllas genom att stärka patientens position, integritet, självbestämmande och delaktighet. Sjuksköterskan har ett övergripande omvårdnadsansvar som innefattar att se patienten som en helhet. Varje patient är unik och behovet av vård varierar. Med en förståelse för patienters egna upplevelser av kontinuitet och dess betydelse kan sjuksköterskan möta varje patient utifrån deras önskemål och förutsättningar. Det i sin tur bidrar till en ökad möjlighet för patienten att uppnå hälsa.
Bakgrund
Totalt sett har det skett en ökning av fall med psykisk ohälsa sedan 2006 och trenden är uppåtgående enligt Folkhälsomyndigheten (2019a). Vidare beskrivs att av de 17 % av Sveriges befolkning som lever med psykisk ohälsa skiljer det sig åt i fördelningen mellan män och kvinnor. Det är en något högre andel kvinnor (20 %) som uppger att de lever med psykisk ohälsa, jämfört med män (14 %). Det skiljer sig även åt i de olika åldersgrupperna. Högst andel med psykisk ohälsa finns bland unga (16-29 år) där så många som 25 % är drabbade. I åldersgruppen 30-44 år lever idag 20 % med psykisk ohälsa och i åldersgruppen 45-64 års ålder är 14 % drabbade. Den lägsta andelen av fall finns i den äldsta gruppen, 65-84 år, där 9 % lever med psykisk ohälsa (Folkhälsomyndigheten, 2019a).
Psykisk ohälsa
World Health Organization (2019) beskriver att det finns många olika spektrum inom psykisk ohälsa. Begreppet kännetecknas av en kombination med avvikande tankar, uppfattningar, känslor, beteende och relationer med andra människor. Diagnoser inom psykisk ohälsa kan därför variera ifrån milda depressioner till andra djupare diagnoser såsom bipolär sjukdom. Vidare beskrivs att vem som drabbas av psykisk ohälsa beror på en rad olika faktorer. Den individuella förmågan att hantera känslor, tankar och beteenden samt miljöfaktorer såsom sociala, kulturella, ekonomiska och politiska faktorer spelar en betydande roll i utvecklingen av psykisk ohälsa (World Health Organization, 2019). För att få en diagnos inom ramen för psykisk ohälsa behöver patienten uppfylla vissa kriterier. Allgulander (2019) beskriver att ”Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders”, DSM-5, är den mest grundliga klassifikationen av psykiatriska diagnoser idag. Manualen skall kunna användas av psykiatriker i alla vårdkontexter. Den är uppbyggd på kritiskt granskad forskning och kunskap av experter från hela världen. Vidare beskrivs att DSM-5 betonar och rekommenderar att kliniker fastställer varje individs förmåga att bibehålla relationer, arbetsförmåga och upplevd livskvalité. Dessa faktorer är avgörande för diagnos och diagnosens giltighet (Allgulander, 2019).
2
I september 2016 skall psykisk ohälsa legat bakom 44 % av alla sjukskrivningar, enligt Försäkringskassan (2017). Det gör psykisk ohälsa till den vanligaste orsaken för sjukskrivning idag. Långa sjukskrivningsperioder är sammankopplade med psykiatriska diagnoser och att återgå till sitt tidigare arbete sker i mindre utsträckning. Vidare beskrivs att mediantiden för en sjukskrivning är i övriga sjukdomstillstånd 44 dagar och för individer med psykisk ohälsa är den 75 dagar. Återfallsrisken är även högre för de med psykisk ohälsa.
Psykisk ohälsa kan leda till konsekvenser för individen och den allvarligaste konsekvensen är suicid. Socialstyrelsen (2020a) beskriver suicid som en avsiktlig handling utförd av individen och som leder till döden. Det är en konsekvens av ett psykiskt lidande. En tredjedel av de som tar sitt liv har haft kontakt med den psykiatriska hälso- och sjukvården men många har även haft kontakt med övrig sjukvård. Socialstyrelsen (2020a) menar att det finns olika faktorer till att individen genomför suicid och en av dessa faktorer är bristande stöd inom hälso- och sjukvården. Myndigheten poängterar även att psykisk ohälsa är en riskfaktor för suicid och att ett tryggt vårdsystem och god kommunikation mellan individ och sjukvård är avgörande för prevention av suicid. Det finns i nuläget inget övergripande nationellt vårdprogram för psykisk ohälsa. Socialstyrelsen (2020b) har framställt och publicerat olika riktlinjer utifrån diagnoser. Inom psykisk ohälsa är riktlinjer uppdelat i depression och ångest, missbruk och beroende samt schizofreni. Enligt Socialstyrelsen (2020b) ska dessa nationella riktlinjer fungera som ett stöd för att kunna och vägleda vårdpersonal att prioritera beslut kring behandlingar och metoder för patientens bästa.
Att vara patient inom den psykiatriska vården
Den psykiatriska vården bedrivs inom primärvården, öppenvården och slutenvården. Nationalencyklopedin (u.å) beskriver att primärvården, det vill säga vårdcentraler, är ansvariga för patienter med lindrig psykisk ohälsa såsom vid depression och ångesttillstånd. Till primärvården kommer patienten i första hand. Vidare beskrivs att den psykiatriska vården delas in i barn och ungdomspsykiatri (upp till 18 år) och vuxenpsykiatri (18 år och äldre). Denna vård ansvarar för patienter som lider av svårare psykisk ohälsa där mer omvårdnad krävs än vad primärvården har resurser till. Nationalencyklopedin (u.å) förklarar att öppenvården ansvarar för patientens långsiktiga vårdplanering och fokus ligger på rehabilitering av psykisk ohälsa. Slutenvården beskrivs vara psykiatrisk sjukhusvård. Här behandlas patienter med akuta psykiatriska tillstånd. Vidare beskrivs att vårdtiden kan variera inom slutenvården, allt ifrån dagar till veckor, och ett samarbete mellan slutenvård och öppenvård är ofta aktuellt.
I en rapport från Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2014) beskrivs hur en stor del av alla människor någon gång under livet varit i kontakt med psykisk ohälsa, antingen personligen eller via anhörig. En stor del har även erfarenhet av att vara patient inom psykiatrisk vård. Trots att det är en så pass stor andel som drabbas av psykisk ohälsa upplever patienter en stigmatisering kring sjukdomen och en bristande uppmärksamhet i samhället. Vidare beskrivs att patienterna upplever brister inom psykiatrisk vård. Patienterna menar att det finns brister bland annat kring bemötande, delaktighet och eget inflytande på vården. Det upplevs även finnas ett bristfälligt förebyggande arbete inom psykiatrisk vård och vården har ett stort utvecklingsbehov.
3
Newman, O’Reilly, Lee och Kennedy (2015) beskrev i en review-artikel vikten av att bygga en relation mellan vårdpersonal och patient och hur det påverkade patientens upplevelse av den psykiatriska vården. Vidare beskrevs individers erfarenheter av att vara patient inom psykiatrisk vård. Det framkom att patienter upplevde brister inom tre områden; Att erkänna sjukdomen för sig själv och söka hjälp, Att bygga relation med vårdpersonal och kunna delta i vården och Sjukvårdens arbete för att få en kontinuitet i vården. Brister i vårdens kontinuitet ledde till att patienten kände sig ensam, isolerad och fick mindre möjligheter att bidra till sin egen vård (Newman et al., 2015).
Vårdrelationen mellan patient och sjuksköterska
Vårdrelation definieras som relation mellan patient och vårdpersonal och ligger till grund för en välfungerande vårdprocess (Eriksson, 2014). Vidare beskrivs hur vårdprocessen är något som bygger på samspelet mellan patienten och vårdpersonal. Dess syfte är att förhindra förändringar som visar tecken på ohälsa och hela tiden möjliggöra en god hälsa hos patienten. Eriksson menar även att vårdrelationen syftar på att ge utrymme för patienten att förmedla sina behov. Det ger också vårdpersonalen förutsättningar att stödja och uppmuntra till hälsa. Enligt Eriksson finns en skillnad i begreppen vårdrelation och interaktion. Interaktion förklaras som ett utbyte av information eller deltagande i olika processer. Vårdrelation beskrivs som mer djupgående och grundas i ömsesidighet hos de inblandade. En vårdrelation kan pågå med varierande tidsintervall, alltifrån en kortare period till en lång och utdragen vårdprocess. En viktig aspekt för en god vårdrelation oavsett tidsintervall menar Eriksson är kontinuiteten i vården. I en svensk rapport av Myndigheten för vård och omsorgsanalys (2018) undersöks patienters upplevelse av en vårdrelation. Undersökningen påvisar att kontinuitet med en person i vården i form av sjuksköterska eller annan profession ökar patientens positiva upplevelse av vårdrelationen. Patienten känner sig delaktig i sin vård och är mer följsam till eventuell behandling. Denna rapport styrker Eriksson (2014) beskrivning av kontinuitetens betydelse för att skapa en vårdrelation.
Kontinuitet i vården
Eriksson (2014) beskriver hur kontinuitet bidrar till patientens utveckling av optimal hälsa. Ett sätt att upprätthålla kontinuiteten för patienten är att vid varje vårdinrättning utse en vårdpersonal som ansvarig för ett antal patienter. Denna vårdpersonal bygger upp en vårdrelation med patienten och ansvarar för uppföljning och utvärdering. I en händelseanalys från Folkhälsomyndigheten (2019b) identifieras brister inom hälso- och sjukvården som lett till suicid. Analysen visar att 50 % av de bakomliggande orsakerna till genomfört suicid beror på brister inom rutiner och procedurer. Folkhälsomyndigheten (2019b) betonar att ökad kunskap och tydligare riktlinjer kring uppföljning av patienter med psykisk ohälsa behöver utformas. Kunskapen behöver spridas i såväl grundläggande vård- och omsorgsutbildningar som i kontinuerlig fortbildning för redan utbildad vårdpersonal.
I tidigare forskning påvisade Belling et al. (2011) en del sjuksköterskors perspektiv på hinder som kunde påverka upprätthållandet av kontinuitet. Sjuksköterskor menade att patienter med närvaro av psykisk ohälsa upplevdes ha svårare för upprätthållandet av kontinuitet och följsamhet i vården. De menade att psykisk ohälsa i sin natur var mycket komplex och patienters stora omvårdnadsbehov kunde vara svårt att möta med vårdens aktuella resurser. Det framkom även att en del sjuksköterskor upplevde att korta vårdtider
4
och låg tillgänglighet i vården kunde medföra svårigheter till flexibel och individuell planering för patienter, vilket ansågs tillhöra sjuksköterskans ansvarsområde. Cranwell, Polacsek och McCann (2017) belyste också sjuksköterskors upplevelser kring faktorer som kunde förhindra kontinuitet i den psykiatriska vården. Sjuksköterskorna upplevde att riktlinjer, ekonomi och andra bestämmelser var faktorer som kunde hindra dem från att upprätthålla kontinuitet med patienten. Detta upplevdes frustrerande. Sjuksköterskor beskrev även att rätt uppföljning var av stor vikt för patientens trygghet och för en säker övergång mellan olika vårdinstanser. För att förbättra övergången menade sjuksköterskorna att det krävdes bättre kommunikation och samarbete. De var alla överens om att en god kommunikation och samspel gynnade patientens upplevelse av kontinuitet.
Sjuksköterskans ansvar och funktion i förhållande till psykisk ohälsa
För att patienten ska ha en möjlighet att uppnå god hälsa krävs det att vården samordnar olika insatser och fokuserar arbetet på att minska sjukdom och utveckla strategier som stärker patientens möjligheter att utveckla sin hälsa i önskad riktning (Svensk sjuksköterskeförening, 2010). Vidare beskrivs hur sjuksköterskan har en viktig roll i arbetet att förhindra och minska ohälsa hos människor i samhället. I sjuksköterskans arbetsbeskrivning ligger ett omvårdnadsansvar och där ingår det att inspirera till goda levnadsvanor och informera om olika risker vid ohälsa. Uppföljning och utvärdering av pågående insatser har en stor grund i hälsofrämjande omvårdnad. Till sist anges det att varje enskild sjuksköterska ansvarar för omvårdnadens utvärdering och utveckling (Svensk sjuksköterskeförening, 2010).Att arbeta med psykiatrisk omvårdnad innebär att som sjuksköterska se alla människors utvecklingsmöjligheter och rätten till en god vårdkvalité, oavsett psykiska funktionsnedsättningar (Svensk Sjuksköterskeförening, 2014). Fokus beskrivs vara att stärka patientens upplevelse av att ha livskontroll, utveckla strategier för att hantera sitt känsloliv, få sjukdomsinsikt och identifiera dess konsekvenser. I samråd med sjuksköterskan skall patienten även utforma rimliga livsmål som leder till personlig utveckling, ökat välbefinnande och hälsa.Teoretisk utgångspunkt
Hälsa kan upplevas trots närvaro av psykisk ohälsa
Eriksson och Bergbom (2017) menar att det finns flera olika begrepp som används inom vårdvetenskapen, så kallade konsensusbegrepp. Begreppen är epistemologiska och ska vara ett sätt att skaffa en övergripande och central kunskap. Epistemologi förklaras som läran om kunskaps- och vetenskapsteori. Ett av dessa konsensusbegrepp är hälsa. Människan är hälsa enligt Eriksson (2014) och det finns många faktorer som samspelar för att definiera begreppet hälsa. Det beskrivs som ett dynamiskt tillstånd som hela tiden är i rörelse och ändras. Hälsa är en helhet som avgörs av människans egna upplevelser och kan vara både subjektiv och objektiv. Det innebär att en individ kan uppleva ohälsa på insidan utan att det är synligt för omgivningen och vice versa. Alltså är ohälsa inte endast närvaro av sjukdom och hälsa kan upplevas trots närvaro av sjukdom. Vidare beskrivs hur hälsan följer människan från födseln till döden och varierar under hela livsförloppet. Det finns även tidvis olika faktorer som påverkar hälsan negativt. Eriksson (2014) benämner dessa faktorer hälsohinder som kan bidra till ohälsa. Ett hälsohinder beskrivs vara något som kan uppstå inom människan eller i en människas omvärld. En
5
störning i relationen mellan människor är ett exempel på ett hälsohinder som kan påverka hälsoutvecklingen. Hos patienter med psykisk ohälsa kan hälsohinder till exempel vara brist på kontinuitet i vården.
Problemformulering
Tidigare forskning visar att psykisk ohälsa är ett växande problem bland Sveriges befolkning. Samtidigt rapporteras det om resursbrister inom hälso- och sjukvården. Denna trend leder till en ohållbar situation där vården har svårt att leva upp till det ökade behovet av stöd hos patienter med psykisk ohälsa. Trots att psykisk ohälsa idag klassas som en folksjukdom upplever patienter fortfarande en viss stigmatisering och att det får låg uppmärksamhet i samhället. Undersökningar visar att psykisk ohälsa är den största anledningen till långtidssjukskrivningar samt suicid vilket kan ses som ett resultat av en bristande vård. Tidigare forskning poängterar att patienter upplevde brister inom den psykiatriska vården men förklarade samtidigt att det fanns stora utvecklingsmöjligheter. En av bristerna som uppmärksammades var bristande kontinuitet i vårdrelationer. I forskning som utgått från sjuksköterskans perspektiv påvisades hinder för upprätthållande av kontinuitet i omvårdnadsprocessen. I sjuksköterskans omvårdnadsansvar ingår att främja hälsa, lindra lidande, förebygga ohälsa och stödja individen. En av grundpelarna för att uppnå detta är att upprätthålla kontinuitet av omvårdnad. Det saknas en redogörelse utifrån patienters perspektiv av kontinuitetens betydelse inom psykiatrisk vård. Behovet att utforska detta finns därför och kommer bidra till en ökad förståelse. Denna kunskapsutveckling är viktig för sjuksköterskans möjlighet att möta dessa patienter i olika vårdkontext och arbeta utifrån evidensbaserad omvårdnad. Det ger även sjuksköterskan möjlighet att kritiskt granska befintliga rutiner och skapa nya arbetssätt för att sätta patientens hälsa i centrum.
Syfte
Syftet med studien var att belysa patienters upplevelse av kontinuitet inom den psykiatriska vården.
Metod
Metoden för examensarbetet var att med grund i analys av kvalitativ forskning bidra till evidensbaserad omvårdnad. Genom undersökning av kvalitativ forskning ökar förståelsen för individens upplevelser och erfarenheter och på så sätt kan omvårdnadsbehovet tillgodoses (Friberg, 2017).
Litteratursökning
För att få fram kvalitativa artiklar som svarade på vårt syfte genomfördes systematisk informationssökning i databaserna Cinahl with full text och PsycINFO. Cinahl är en databas som riktar in sig på information om omvårdnadsvetenskap och PsycINFO är en databas med psykiatrisk inriktning (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2011).Sökord som användes var “continuity of care”, (MH: Mental Disorder), ”Patient Experience*”, ”Mental Disorders”, patien*, experien*, TX qualitative och ”Psychiatric patient*”. I sökorden har trunkering använts för att få fler resultat. Att använda sig av trunkering innebär att skriva in ordstammen av ordet som eftersöks och avsluta med ett trunkeringstecken, i detta fall “*”. Det resulterar i träffar som innehåller olika böjningar av sökordet (Östlundh, 2017). Citationstecken bör användas där begrepp som består av
6
två eller flera ord skall kunna uppfattas av databaserna som en enhet (Östlundh, 2017), till exempel sökordet “continuity of care”. Vidare beskrivs att sökorden kan kombineras på olika sätt genom sök-operatorer enligt Boolesk söklogik. Med Boolesk söklogik kan olika sökord och synonymer sammansättas och experimenteras med för att få fram en relevant sökning. De tre vanligaste operatorerna är AND, OR och NOT. Den sök-operatorn som använts under litteratursökningen var AND. Det gav träffar på artiklar som kombinerar och innehåller alla valda sökord.Östlundh (2017) beskriver hur användning av avgränsningar gör det möjligt att sortera bort artiklar som inte uppnår studiens syfte. De avgränsningarna som användes till en början var Peer Reviewed, engelskt språk och publicering mellan 2010-2020. Med dessa avgränsningar utfördes två sökningar (se bilaga I). Utifrån dessa sökningar valdes tre artiklar. På grund av lågt antal träffar relevanta för vårt syfte och metod genomfördes ytterligare två sökningar med ett årsintervall mellan 2005-2010 och andra sökord (se bilaga I). Där valdes ytterligare fem artiklar ut till resultatet. Totalt har åtta artiklar analyserats och inkluderats i resultatet.
Urval
Litteratursökningen resulterade i totalt 325 träffar på artiklar efter att avgränsningar applicerats. Därefter lästes samtliga titlar och de artiklar med titlar som inte ansågs relevanta för syftet exkluderades. Vidare lästes 35 abstract för att skapa en uppfattning om artikels innehåll och av dessa ansågs 21 artiklar relevanta för studiens syfte. 21 hela artiklar lästes och av dessa upplevdes åtta artiklar svara mot syftet. En artikel hade mixad metod och övriga artiklar var kvalitativa. Kriterier för inkludering i studien var artiklar med kvalitativ metod eller artiklar med mixad metod där den kvalitativa delen tydligt presenterats samt artiklar där patientens upplevelser redovisats. Samtliga deltagare i studierna skulle leva med någon form av psykisk ohälsa. Kriterier för exkludering i studien var den kvantitativa delen i artiklar med mixad metod, delar av artiklar med vårdar-perspektiv och review-artiklar. Samtliga åtta artiklar granskades enligt granskningsmall för kvalitetsbedömning av studie med kvalitativ metod utformad av Högskolan Väst (se bilaga II). Fem artiklar bedömdes vara av hög kvalitetsnivå och tre artiklar bedömdes nå en medelnivå gällande kvaliteten. På grund av begränsad erfarenhet i granskning av vetenskapliga artiklar vill författarna reservera sig för eventuella missuppfattningar som kunnat förekomma under kvalitetsgranskningen. Dessa åtta artiklar valdes sedan ut till att ingå i resultatet (se bilaga III).
Analys
Analysarbetet av kvalitativ forskning utgår från att gå från helhet till delar, för att sedan sammanställa en ny helhet. Helheten beskrivs av Friberg (2017) som de valda artiklarna och delarna uppstår när resultatet bryts ner till relevanta aspekter för syftet. Den nya helheten är det som framkommer ur resultatet. Analysen genomförs i fem steg som Friberg (2017) beskriver.Första steget innebär att läsa igenom valda artiklar med fokus på resultatet. Det innebär att läsa artiklarna upprepade gånger för att få grepp om helheten (Friberg, 2017). Författarna startade analysen med att läsa samtliga artiklar enskilt ett flertal gånger för att skapa en helhetsbild av materialet. Samtliga citat lästes för att få en djupare förståelse över artikelns innehåll.Friberg (2017) beskriver att kvalitativa artiklar kan ha olika utgångspunkter när det kommer till de kunskapsteoretiska och metodologiska aspekterna. Därför krävs en öppenhet och följsamhet av läsaren vid bedömning av resultatet.Vidare beskrivs hur det i steg två skall identifieras nyckelfynd av varje studies resultat. Fokus skall ligga på varje artikels tema och subtema, det vill
7
säga det som bygger upp dess resultat. Varje text under ett tema skall innehålla beskrivningar som av författaren anses vara viktiga för sammanhanget. Utefter det värderas vad som anses vara av betydelse för den egna studiens syfte (Friberg, 2017). Efter individuell genomgång av artiklarna analyserades varje artikels resultat gemensamt. Detta för att skapa en ömsesidig syn kring studiernas innehåll samt att undvika att viktig information utelämnades. Därefter kunde nyckelfynd från varje artikel gemensamt identifieras och värderas gentemot den egna studiens syfte.Friberg (2017) beskriver att tredje steget innebär att göra en sammanställning av artiklarnas resultat. Det ger en överblick av det som skall studeras. Varje studies resultat skall redovisas i tabell för att ge en tydlig överblick av valt material som skall analyseras. Författarna sammanställde alla artiklars resultat och använde olika färgkoder för att ta ut relevant material som svarade på syftet. Dessa huvudsakliga resultat från varje enskild artikel redovisas i en översiktstabell för analyserad litteratur (se bilaga III). I steg fyra kopplas studiernas resultat till varandra (Friberg, 2017). Vidare beskrivs att likheter och skillnader mellan de olika kategorierna eller teman undersöks. Utifrån likheter i studierna skapas nya övergripande kategorier eller teman. Sub-kategorier eller sub-teman skapas om möjligt. Detta beskrivs som den mest tidskrävande delen i analysarbetet. Under detta steg är det viktigt att ha fokus på syftet och det som eftersöks (Friberg, 2017). Författarna identifierade likheter och skillnader mellan studierna som analyserades. Utifrån analysens nyckelfynd kunde resultatets huvudteman och underteman skapas. Lundman och Hällgren Graneheim (2017) förklarar att ett tema aldrig är ett objekt och definieras inte heller som sant eller falskt. Vidare beskrivs att innehållet i ett tema handlar om det som sägs mellan raderna i analysen och skall svara på frågan ”Vad handlar det här om?”. Lundman och Hällgren Graneheim (2017) menar att skapandet av kategorier istället handlar om att sortera information på ett tydligare sätt där ingen data får passa in i fler än en kategori. De beskriver att denna huvudregel kan vara svår att tillgodose när en text handlar om människors upplevelser eftersom upplevelser är komplexa och passar ofta in under flera kategorier. Av det som framkom i analysen var det mycket som kunde sammanbindas och därför valde författarna till examensarbetet att utforma teman framför kategorier. Friberg (2017) beskriver att i steg fem sammanställs allt till en ny helhet. Analysen presenteras tydligt och formuleras så att det är lätt för läsaren att förstå. Det är viktigt att granska den nya helheten för att försäkra sig om att den inte kan tolkas på ett annat sätt än vad avsikten är. Den nya helheten redovisas i resultatet under tre huvudteman och åtta sub-teman. Studiens syfte var i fokus under hela analysarbetet och utformningen av den nya helheten. Författarna bearbetade den nya helheten gemensamt för att undvika eventuella missuppfattningar av texten som redovisades i resultatet.
8
Resultat
Genom analys av datamaterial kunde tre huvudteman och åtta underteman utformas som belyste patienters upplevelse av kontinuitet inom den psykiatriska vården (se Tabell 1). Tabell 1. Översikt över huvudteman och underteman
Huvudtema Undertema
Vårdrelationens betydelse Att mötas med ett professionellt förhållningssätt
Att mötas av en engagerad vårdpersonal Att få träffa samma vårdpersonal över tid Delaktighetens betydelse Att bli delgiven information
Att bli inkluderad eller exkluderad Organisationens betydelse En samordnad vård
En tillgänglig vård
En hög personalomsättning
Vårdrelationens betydelse
Kontinuitet i vårdrelationen hade stor betydelse för känslan av tillfredsställelse och upplevdes kunna påverkas av ett flertal faktorer. Vårdpersonalens professionella förhållningssätt och engagemang var två av dessa betydande faktorer för uppbyggnaden av en vårdrelation. Att få träffa samma vårdpersonal över tid och bygga förtroende upplevdes också vara positiv för kontinuitet i vård och behandling. Att mötas med ett professionellt förhållningssätt
Ett professionellt förhållningssätt hos vårdpersonal beskrevs av patienter som en nödvändig faktor för att kunna utveckla ett partnerskap över en längre tid. Det upplevdes vara av stor vikt att mötas med ett ömsesidigt och vårdande synsätt. Patienter beskrev att mötet hade en stor påverkan i huruvida vården upplevdes som positiv eller negativ (Green et al., 2008). Ur analysen framkom att en del patienter menade att ett professionellt förhållningssätt innebar att acceptera patienten villkorslöst. I detta ingick att visa en positiv attityd, att lyssna noga samt behålla lugnet i mötet med patienten. Att visa ett genuint intresse, att inge hopp och uppmuntra till självständighet bidrog till en känsla av att vårdpersonalen verkligen tog sig tid att lära känna patienten. Detta upplevdes som ett sätt att lättare upprätthålla kontinuiteten i vårdrelationen och se mer positivt på sin återhämtning och behandling. Att bli sviken av vårdpersonalen och få känslan av att inte bli tagen på allvar bidrog till att en del patienter istället distanserade sig ifrån vården (Davies, Heslop, Onyett & Soteriou, 2014; Green et al., 2008).
Att mötas av en engagerad vårdpersonal
Att både vårdpersonal och patienten själva var engagerade och involverade upplevdes vara av vikt för att uppnå kontinuitet i vården. Patienter upplevde det värdefullt att bli kontaktad av vårdpersonal mellan vårdbesöken. Det gav patienter en känslan av att vårdpersonalen var engagerad och genuint intresserad av deras hälsa. När patienter själva behövde ta initiativ i vården beskrevs det som en frustration och de upplevde en känsla av att bli ignorerade (Biringer, Hartveit, Sundfør, Ruud & Borg, 2017; Hautala-Jylhä, Nikkonen & Jylhä, 2005). Patienter upplevde det negativt när vårdpersonal visade ett
9
bristande engagemang. Att inte komma ihåg vad som sagts på föregående besök var också något som försvagade vårdrelationen. Det lämnade patienter med en känsla av sviket förtroende och att de blivit bortglömda. De flesta patienter menade att det var lättare att komma överens med vårdpersonalen när de visade ett engagemang. När personalen delade med sig av bitar från sina privatliv, till exempel familj, erfarenheter, upplevelser och synsätt på världen bidrog detta till en mer vänskaplig relation mellan patient och vårdpersonal. Det gjorde att patienten kände sig mer normal och som något mer än sin psykiska ohälsa (Green et al., 2008).
Att få träffa samma vårdpersonal över tid
Kontinuitet i vårdrelationer var något som värderades mycket högt av patienter och kunde uppnås genom att träffa samma vårdpersonal över tid. Det skapade en förtroendefull vårdrelation med ömsesidig tillit. Patienter upplevde en större trygghet när de lärt känna vårdpersonalen och visste att vårdpersonalen hade god kunskap om deras bakgrundshistoria och sjukdomsförlopp. Det gav patienter mod att blotta sig och redogöra för sina största bekymmer. Vid kontinuitet i en vårdrelation upplevde patienter att deras problem sågs utifrån ett mer holistiskt synsätt. Detta synsätt, där patienten sågs i sin helhet, gjorde att patienter upplevde mindre förvirring, stress och frustration vid kontakt med vården (Biringer et al., 2017; Davies et al, 2014; Folker et al., 2019; Green et al., 2008; Hautala-Jylhä et al., 2005; Klingemann et al., 2020; Setareh Forouzan et al., 2013). Patienter ansåg att uppbyggnaden av en förtroendefull vårdrelation var sårbar och krävde tid. När patienter behövde träffa olika vårdpersonal bidrog det till känsla av att ständigt behöva påbörja utveckling av nya vårdrelationer. De ville undvika att behöva upprepa sin historia vid varje vårdtillfälle. Många upplevde även mötet med olika vårdpersonal problematiskt eftersom det kunde skapa svårigheter i att våga exponeras. I analysen framkom det att en del patienter haft möjlighet att behålla kontakten med samma vårdpersonal under flera år. Det gav patienter en ökad självkänsla, känsla av värdighet och motivation i livet mot en bättre hälsa. Det visade sig också att en förtroendefull vårdrelation i ett vårdkontext kunde i flera fall väga upp för en bristande vårdrelation i ett annat sammanhang (Folker et al., 2019; Green et al., 2008; Klingmann et al., 2020). Somliga patienter ville ha en nära vårdrelation med vårdpersonal medan andra uppskattade en mer distanserad vårdrelation. Trots detta menade majoriteten av patienter att en kontakt med samma vårdpersonal över en längre tid var det som skapade kontinuitet i vården. Det skapade en känsla av att bli tagen på allvar och en möjlighet för patienter att följa vård- och behandlingsplaner. Att bli av med sin kontakt som patienter haft under en längre tid upplevdes förödande och ledde till en känsla av tomhet och osäkerhet inför framtiden (Folker et al., 2019; Green et al., 2008; Hautala-Jylhä et al., 2005; Klingemann et al., 2020).
Delaktighetens betydelse
För upprätthållande av kontinuitet var det av stor betydelse för patienter att bli delgiven information kring sin vård. Det ansågs även centralt att upplevas inkluderad i
omvårdnadsplanering och beslutsfattning. Att istället bli exkluderad från delaktighet kunde leda till en känsla av bristande kontinuitet och förlust av motivation till fortsatt behandling. Patienter menade att det som krävdes för att uppleva delaktighet var en ömsesidig vårdrelation.
10 Att bli delgiven information
Patienter beskrev sig ha ett behov av information kring framtida behandlingar samt det som var inplanerat i aktuell behandling. Patienter ansåg att information som var tydlig, lättförståelig och gavs i god tid var en central del i upprätthållande av kontinuitet. De uppskattade även information om vilken vårdpersonal som skulle delta i deras omvårdnadsplanering och varför. Många patienter upplevde även en trygghet av att veta vilka som hade tillgång till deras journal och vilka som tagit del av den (Biringer et al., 2017; Hautala-Jylhä et al., 2005). Analysen visade att en del patienter värderade information kring sin medicinering mycket högt, både från läkare och övrig vårdpersonal. Vid medicinjusteringar upplevde patienter det extra viktigt att få information om symtom och biverkningar. Detta för att kunna förbereda sig och eventuellt informera sina anhöriga (Green et al., 2008).Vid utskrivning från en vårdinstans till en annan menade patienter att de befann sig i en kritisk tid. I denna situation upplevde de sig behöva extra mycket råd och information för att ha möjlighet att upprätthålla kontinuitet i sin vårdplan. Att inte ha kunskap kring aktuella och kommande vårdtillfällen eller vilken vårdpersonal som skulle ingå i omvårdnaden visade sig leda till stress och ångest hos patienter. Vid bristande information distanserade patienter sig från vård och behandling och upplevelsen av kontinuitet påverkades negativt (Biringer et al., 2017; Green et al., 2008; Hautala-Jylhä et al., 2005; Jones et al., 2009).
Att bli inkluderad eller exkluderad
Patienter upplevde kontinuitet i vården när de hade en ömsesidig vårdrelation med vårdpersonal där båda parter tog initiativ till kontakt. Att bli delaktig i beslut kring sin vård och behandling gav patienter en känsla av att vara inkluderade och betydelsefulla. Patienter beskrev vårdupplevelsen som positiv när den utformades från deras egna val och förutsättningar. Det gav en större motivation till följsamhet i behandling (Biringer et al., 2017). På samma vis upplevde patienter bristande kontinuitet när de inte fick vara med och påverka beslut, så som val av vårdpersonal, stöd eller behandlingar. Att enbart behöva följa riktlinjer som utformats utan patientens medverkan beskrevs som en känsla av att bli ignorerad och orättvist behandlad. Patienter menade att när de blev exkluderade från planeringen kring sin vård kunde det leda till en bristande kontinuitet och att de istället ignorerade besluten som tagits kring eventuell behandling. När patienter kände sig inkluderade ledde det till ömsesidiga vårdrelationer där de uppmuntrades till att kommunicera och vilja medverka i beslut som påverkade den mentala hälsan. I analysen framkom att ett samarbete i en vårdrelation resulterade i att patienten upplevde kontinuitet i vården och känsla av att bli inkluderad (Biringer et al., 2017; Green et al., 2008)
Organisationens betydelse
Patienter belyste positiva och negativa aspekter kring organisationens uppbyggnad. En fungerande samordning och tillgänglighet i vården ansågs vara positivt för kontinuiteten. En bristande samordning och hög personalomsättning ledde till att patienter kändes sig som budbärare mellan olika instanser och vårdens tillgänglighet ansågs vara låg. En samordnad vård
Patienter beskrev en upplevelse av förvirring vid rotation av vårdpersonal eller vid utskrivning från en vårdenhet till en annan. För att bibehålla känslan av kontinuitet värderades det av patienter att ha någon som samordnade information och uppföljningar.
11
Vid bristande samordning var patienter ofta ovetandes om vad som skulle hända efter utskrivning eller vem de kunde kontakta vid frågor. Det beskrevs av patienter som en negativ faktor för kontinuiteten (Jones et al., 2009; Setareh Forouzan et al., 2013). Ur analysen framkom att patienter upplevde det av stor vikt med en fungerande kommunikation mellan olika vårdpersonal och vårdgivare. Patienter menade att när de träffade olika vårdgivare behövde vårdpersonal på respektive ställe veta vad som sagts eller utförts tidigare. Det ökade patientens känsla av trygghet och kontinuitet mellan vårdgivare. Patienter upplevde en bristande kontinuitet när kommunikationen mellan olika vårdgivare inte fungerade. Det medförde att patienter fick agera budbärare mellan vårdpersonal, vilket upplevdes som mycket tidskrävande och oprofessionellt. Patienter upplevde även att olika vårdgivare hade olika prioriteringar och arbetssätt på grund av varierande riktlinjer, datasystem och budget. De olika arbetssätten medförde att patienten kunde uppleva kontinuitet hos en vårdgivare och samtidigt känna bristande kontinuitet hos en annan (Folker et al., 2019; Hautala-Jylhä et al., 2005; Jones et al., 2009). Patienter ansåg att uppdaterad information i journaler var en nödvändig faktor för kontinuitet i vården. De menade att en uppdaterad journal gav en möjlighet för ny personal att på ett mer effektivt sätt kunna skapa förståelse för patientens situation och på så vis spara värdefull tid. När det inte fanns anteckningar från tidigare besök upplevdes det att mycket ansvar och tid lades på att patienten skulle återberätta. Det ansågs som en brist i kontinuiteten (Folker et al., 2019; Hautala-Jylhä et al., 2005; Setareh Forouzan et al., 2013).
En tillgänglig vård
Analysen visade att patienter upplevde kontinuitet i vården när de fick tillgång till vård efter behov. Att inte behöva vänta på att få kontakt med vårdpersonal medförde att vården upplevdes mer tillgänglig. Patienter beskrev det som en lättnad vid vetskapen om att de hade möjlighet till hjälp när behovet uppstod och föredrog därför korta vårdköer. Att behöva vänta på hjälp skapade en bristande kontinuitet för patienten och ansågs ha flera konsekvenser. Patienter upplevde sig leva i en ovisshet och var mycket oroade över kommande vårdkontakter. De visste inte vem de skulle få vård av eller hur lång tid det skulle ta. Patienter menade att denna väntan på vård även kunde öka suicidrisken. Det underströks att patientens upplevelse av kontinuitet i vården var beroende av att vården var tillgänglig (Biringer et al., 2017; Hautala-Jylhä et al, 2005; Setareh Forouzan et al., 2013).
En hög personalomsättning
Patienter upplevde att det pågått en stor omsättning av vårdpersonal inom den psykiatriska vården. Detta ansågs vara en av de största faktorerna till bristande kontinuitet. De var medvetna om att det var oundvikligt och nödvändigt att träffa olika vårdpersonal på grund av deras olika kompetens och att patienten ingick i flera olika vårdkontexter. Utbytet av personal bidrog till att patienten regelbundet behövde upprepa sin historia vilket upplevdes frustrerande. Patienter menade att upprepning av sin sjukdomshistoria slutligen kunde leda till svar som uteslöt flera viktiga detaljer. Förändringar i vårdrelationer sågs som ett bakslag i vårdprocessen och kunde framkalla ångest, frustration och en känsla av att vara avvisad. Patienter upplevde sig distanserade från sin behandling och befann sig i en osäker miljö. I en ny vårdrelation upprepades ofta tidigare utförda tester och utvärderingar. Det ansågs påverka upprätthållandet av kontinuiteten negativt eftersom det tog värdefull tid från patienten (Biringer et al., 2017;
12
Folker et al., 2019; Jones et al., 2009; Setareh Forouzan et al., 2013). Enligt patienter kunde hög personalrotation bidra till bristande kompetens i omvårdnadsarbetet. Avsaknad av kompetens hos vårdpersonalen kunde leda till att patienten upplevde förlust av självförtroende och missnöje med omvårdnaden. Att bibehålla kontinuitet hos vårdpersonal med rätt kompetens medförde istället en känsla av fungerande uppföljning och ökad trovärdighet (Green et al., 2008).
Diskussion
Resultatdiskussion
Syftet med studien var att undersöka patienters upplevelse av kontinuitet inom den psykiatriska vården. De faktorer som författarna ansåg vara viktiga att diskutera inkluderade vårdrelationens betydelse, delaktighetens betydelse samt organisationens betydelse för upprätthållandet av kontinuitet. I diskussionen har författarna även utgått ifrån Erikssons teoretiska hälso-perspektiv som beskrivits i bakgrunden.
Ur studiens resultat framkom det att uppbyggnaden av en vårdrelation var av stor betydelse för upprätthållandet av kontinuitet. Kontinuitet i vårdrelationer upplevdes skapa ett förtroende och ömsesidig tillit vilket gav trygghet hos patienterna. Tryggheten i en ömsesidig vårdrelation visade sig kunna hjälpa patienterna att uppnå hälsa. Eriksson (2014) menar att begreppet hälsa är en helhet och uppfattas olika utifrån individens egna upplevelser. Hälsa beskrivs som ett dynamiskt tillstånd där flera olika faktorer påverkar upplevelsen av hälsa. Det finns i perioder omständigheter som påverkar hälsan negativt. Dessa beskrivs av Eriksson (2014) som hälsohinder. En bristande vårdrelation är ett exempel på hälsohinder som påverkar patientens utveckling av en god hälsa. I analysens resultat framkom det tydligt hur patienter upplevde en bristande vårdrelation som ett hälsohinder. Att bibehålla vårdrelationen med samma vårdpersonal över tid gav en upplevelse av ökad möjlighet att uppnå hälsa.
Författarnas resultat beskrev även delaktighetens betydelse för upprätthållande av kontinuitet i vården som en central del. Ett samarbete i en vårdrelation visade sig leda till att patienter upplevde kontinuitet och en känsla av att bli inkluderad. Det ansågs av vikt för patienter att bli delgiven information kring sin vård. Att istället bli exkluderad från sin planering ledde till bristande kontinuitet. Vid dessa tillfällen kunde patienterna nonchalera besluten som fattats och i stället distansera sig från vård och behandling. Dessa upplevelser, som framkom i författarnas resultat, överensstämmer med Jørgensen och Rendtorff (2018) som i en review-artikel beskrev vårdpersonalens upplevelser av patientens delaktighet i behandlingsplaner. Jørgensen och Rendtorff (2018) fann att ett gott samarbete i vårdrelationen var synonymt med att som patient bli delaktig i sin vård och behandling. Vidare beskrevs hur vårdrelationen motiverade patienten till delaktighet och grundades på att ömsesidigt lyssna, respektera och tro på varandra. Det beskrevs ytterligare att en delad beslutsfattning var den enda möjligheten för att uppmärksamma patientens perspektiv av den psykiatriska vården, vilket även framkommit i vår studies resultat. Jørgensen och Rendtorff (2018) betonade hur patientens deltagande kunde stärka patientens position i behandlingen. Forskarna förklarade även att de patienter som inte var lika delaktiga i sin vård ofta var patienter med mer komplex sjukdomsbild eller symtom. Det kopplades till att vårdpersonalen i dessa situationer lade större fokus på
13
diagnos och symtom istället för att bjuda in till delaktighet. Betydelsen av att bli delgiven information och bli inkluderad i vård och behandling, som presenterats i vår studie, stärks ytterligare genom att ta del av Jørgensen och Rendtorff (2018) resultat. Vidare beskrivs nya fakta gällande hur olika psykiatriska diagnosers svårighetsgrad spelade en avgörande roll för patienternas möjlighet till delaktighet. Det påvisar att sjuksköterskan behöver arbeta mer inkluderande med denna patientgrupp.
I resultatets analys framkom både positiva och negativa faktorer kring organisationens uppbyggnad och dess betydelse för upprätthållande av kontinuitet. För att upprätthålla kontinuitet var det av värde att ha någon som samordnade information och uppföljning, vid till exempel utskrivningar. Vid en bristande samordning upplevde patienterna sig ensamt ansvariga för att information framkom mellan olika vårdinstanser. För upprätthållande av kontinuitet var även en tillgänglig vård av betydelse. En tillgänglig vård beskrevs som att få vård vid behov och inte behöva vänta. Enligt Patientlagen (SFS 2014:821) skall hälso- och sjukvård vara lättillgänglig samt tillgodose patientens behov av trygghet och kontinuitet. I studiens resultat påvisades att patienter i väntan på vård lämnades med en ovisshet och oro över kommande vårdkontakter. Det strider mot patientlagens föreskrifter. I analysen framkom även patienternas uppfattning kring att väntan på vård kunde öka risken för suicid. Folkhälsomyndigheten (2019b) beskriver hur hela 50% av de bakomliggande orsakerna till genomfört suicid beror på bristande kontinuitet när det gäller ansvar inom organisationen. Kontinuiteten brister även i samordning mellan externa aktörer, till exempel mellan vårdcentral och öppenvård. Dessa brister framkom även i vår studies resultat som en central del att åtgärda för upprätthållandet av kontinuitet. Socialstyrelsen (2020) styrker detta genom att beskriva hur ett systematiskt och förebyggande arbete inom hälso- och sjukvården krävs för att minska risken för suicid. Hälso- och sjukvården är i behov av en god samverkan mellan olika vårdinstanser för att förebygga bristande kontinuitet.
I studiens resultat framkom också att hög personalomsättning var en av de största faktorerna till bristande kontinuitet. Omsättningen av personal bidrog till att patienter behövde upprepa sin sjukdomshistoria vid varje vårdbesök. Det skapade en stor frustration och kunde leda till att patienter svarade rent automatisk, vilket kunde medföra att viktiga detaljer uteblev. Vid hög personalomsättning upplevde patienter att de fick upprepa moment som redan utförts. Det ansågs hämma fortskridandet av vårdprocessen. Hippel, Brener, Rose och von Hippel (2019) beskrev en ny aspekt till varför personalomsättningen kan vara så hög inom den psykiatriska vården. De menade att det kunde bero på att patienten inte gjort några framsteg i sin behandling. Det lämnade vårdpersonalen med en känsla av otillräcklighet och misslyckande. Vårdpersonalen upplevde bristande stöd från ledning och organisation i patientens behandlingsplaner. De önskade ett stöd för att kunna motivera patienter vid motgångar i vård och behandling. Det bristande stödet ansågs vara en orsak till att vårdpersonalen sa upp sig från sitt arbete inom den psykiatriska vården (Hippel, Brener, Rose & von Hippel, 2019). I vår studie presenterades hur patienter upplevde brister vid hög personalomsättning, samtidigt förklarade Hippel, Brener, Rose, och von Hippel (2019) hur personalens känsla av otillräcklighet och misslyckande kunde vara en orsak till uppsägning. Detta kan leda till en negativ spiral eftersom vårdpersonalens och patientens situation hamnar i konflikt med varandra. Detta ser vi understryker vikten av att som sjuksköterska få ett tydligt stöd från
14
ledningen och arbeta för en välfungerande organisation. En sjukvårdsorganisation som bedrivs med hög personalomsättning och resursbrister upplever vi strider emot Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30). Lagen poängterar att där hälso- och sjukvård bedrivs ska det också finnas tillräckligt med personal och utrustning som krävs för att kunna ge god vård. Sjukvården skall även tillgodose patientens behov av trygghet, säkerhet och kontinuitet. I enlighet med Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) ser vi stora svårigheter i upprätthållande av kontinuitet i vården om personalomsättningen fortsättningsvis är hög.
Metoddiskussion
Syftet med studien var att undersöka patienters upplevelse av kontinuitet inom den psykiatriska vården. Vald metod för examensarbetet var att bidra till evidensbaserad omvårdnad genom en litteraturbaserad studie med grund i kvalitativ forskning. Detta eftersom studien syftade på att undersöka personers upplevelser av valt fenomen. Kvalitativ forskning skapar enligt Friberg (2017) en ökad förståelse och är ett sätt att identifiera vetenskaplig kunskap och sedan omsätta den till praktisk användbar kunskap. Författarna till studien upplevde från start att kvalitativa artiklar tydligast beskrev patienternas upplevelser, vilket var studiens syfte. Därför valde författarna att stå fast till vald metod. Författarna är medvetna om att uteslutningen av kvantitativa artiklar och att välja bort litteraturöversikt som metod kan ha påverkat resultatet.
Vid den inledande systematiska informationssökningen användes databaserna Cinahl with full text och PsycINFO. Det utfördes även sökningar i databasen Pubmed men på grund av dess mer medicinska inriktning upplevdes svårigheter att finna relevanta artiklar som svarade mot syftet. Därför beslutades det att lägga mer fokus på de andra databaserna vid informationssökningen. Willman, Stoltz och Bahtsevani (2011) beskrev att Cinahl är en databas som riktar in sig på information om omvårdnadsvetenskap och PsycINFO är en databas med psykiatrisk inriktning. På grund av detta ansågs dessa databaser pålitliga och relevanta för studiens syfte. Författarna är medvetna om att uteslutningen av databasen PubMed kan ha lett till att relevanta artiklar uteblivet och att det kan ha påverkat resultatet.
Vid uppstart av examensarbetet diskuterades olika vinklar av syftet. Till en början var tanken att undersöka patienters upplevelse av att ha en fast vårdkontakt inom den psykiatriska vården. Efter flertalet eftersökningar där bland annat bibliotekarier från Högskolan Väst och lärare inom kursen ”Omvårdnad vid Psykisk Ohälsa” använts som hjälp för att få fram relevanta sökord kunde vi konstatera att det fanns svårigheter att få fram artiklar kring ämnet. Det verkade inte vara ett vedertaget begrepp med en fast vårdkontakt inom psykiatrisk vård på samma sätt som det var inom exempelvis cancervård. Därför valdes istället upplevelsen av kontinuitet som inriktning till syftet. Inledningsvis avgränsades sökningen med tio år. Urvalet av relevanta kvalitativa artiklar var då begränsat och vi fick därför utöka den systematiska sökningen till en avgränsning på femton år. Efter totalt fyra systematiska sökningar valdes åtta relevanta artiklar ut till resultatet (se bilaga I).
En kvalitativ studies trovärdighet kan bedömas utifrån begreppen giltighet, tillförlitlighet, delaktighet och överförbarhet (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017). Vidare beskrivs att giltighet av ett resultat bedöms utifrån beskrivningen av det karaktäristiska eller
15
typiska för de som avsetts att studeras. Tillförlitligheten beskrivs stärkas genom en noggrann redogörelse av analysarbetet där forskaren stärker sina ställningstaganden. I detta examensarbete har författarna noggrant redogjort för analysens alla steg. Bedömningen var därför att tillförlitligheten stärks och att det finns möjligheten att upprepa denna analys. Lundman och Hällgren Graneheim (2017) beskriver att delaktigheten i en studie innebär att forskaren är medskapare av sitt resultat. En intervjustudie är aldrig oberoende av forskarens delaktighet men det är av stor vikt att intervjupersonens röst tydligt framgår i resultatet, inte forskarens tolkning. Bedömning av överförbarheten av en studie bygger på en noggrann beskrivning av urval, deltagare, datainsamling, analys samt studiens sammanhang (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017). Artiklarna som valdes till analysen utspelades inom psykiatriska vårdkontexter i länderna Norge, Danmark, Finland, Storbritannien, Belgien, Tyskland, Italien, Polen, Iran och USA. Studierna utfördes främst inom kommunala vårdinstanser men även i övergången mellan slutenvård och öppenvård. Vårdsystemets uppbyggnad skilde sig åt mellan de olika länderna och även i jämförelse med Sverige. I vårt resultat fann vi dock mycket likheter i patienters upplevelser av kontinuitet. Att inkludera flera olika länder och vårdkontext i studiens resultat ansåg vi ge en bredare bild av patienters upplevelser och bedömdes därför skapa en möjlighet till överförbarhet av resultatet. Författarna till examensarbetet upplevde att analysens resultat påvisade många olika faktorer som bidrog till kontinuitet och att det var en central del av vårdprocessen. Bedömningen var därför att resultatet skulle kunna överföras till andra vårdkontexter än psykiatrisk vård. Bland annat där patienter behöver vård under längre tid och är beroende av flera olika vårdgivare eftersom det kräver en fungerande samordning och kommunikation. En röd tråd genom hela arbetet där bakgrunden ger en introduktion till syftets innehåll och där resultatet ger svar på syftet stärker studiens trovärdighet (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017). Författarna till denna studie har beskrivit bärande begrepp i bakgrunden. Det upplevs skapa en god förförståelse för de valda fenomen som kom att redovisas i resultatet. Dock vill författarna understryka att deras förförståelse av det valda fenomenet inte påverkat analysen av artiklarna. Fokus låg på patienternas beskrivning kring kontinuitetens betydelse, det vill säga att syftet ständigt var i fokus. Analysarbetet startade genom individuell genomgång av valda artiklar. Därefter bearbetades artiklarna gemensamt för att se över eventuella misstolkningar av materialet. Utformningen av huvudteman och underteman utgick från gemensamma diskussioner av likheter och skillnader mellan samtliga artiklar. Detta genomförande av analys skapade en försäkring om att det som var mest karaktäristiskt för syftet har framkommit. Lundman och Hällgren Graneheim (2017) beskriver hur en gemensam genomförd analys styrker en studies trovärdighet och förhindrar risken för feltolkningar.
Samtliga artiklar beskrev etiska ställningstagande genom antingen godkännande från en etisk nämnd eller via skriftligt samtyckesformulär inhämtat från deltagarna. Polit och Beck (2020) beskriver att samtyckesformulär är utformade för att ge deltagare information om studiens genomförande. Utifrån detta kan deltagaren ta ställning till att ingå i studien eller inte. Enligt svensk sjuksköterskeförening (2017) skall sjuksköterskan vid arbete med ny forskning ansvara för att vården bedrivs på ett patientsäkert sätt med hänsyn till patientens värdighet och egna rättigheter. Under hela arbetet med studien har författarna försökt upprätthålla ett neutralt förhållningssätt för att inte påverka resultatet med egna normer och värderingar.
16
Slutsatser
Kontinuitet inom den psykiatriska vården är något som upplevs olika från person till person.En slutsats som framkommer i upplevelsen av kontinuitet är vikten av att skapa en vårdrelation med ömsesidig tillit där patienter får möjlighet att lära känna vårdpersonal över tid. Det upplevs ge en trygghet och kontinuitet i vårdrelationen. Att som patient vara delaktig i sin vård är också något som framkommit som en viktig faktor till upprätthållande av kontinuitet. Delaktigheten gör patienten motiverad till följsamhet av vård och behandling. Organisationens uppbyggnad och samordning beskrivs som en ytterligare nödvändig faktor för upplevelsen av kontinuitet. Brister i samordning och hög personalomsättning visar sig påverka kontinuiteten negativt. Slutsatsen är att det behövs en ökad förståelse för patienters egna upplevelser av kontinuitet. Det ger en ökad möjlighet för patienter att uppnå hälsa och för vårdpersonal att i vårdrelationen möta patienter utifrån individuella förutsättningar. Ett upprätthållande av kontinuitet inom psykiatrisk vård har flera positiva aspekter dels för individen men även för vårdpersonal och organisationen och bör därför alltid eftersträvas.
Praktiska implikationer
Studiens resultat belyser patienters upplevelser av kontinuitet inom den psykiatriska vården. En förståelse utifrån patienters perspektiv bidrar till en ökad kunskapsutveckling inom sjuksköterskans kompetensområde omvårdnad. Det ger sjuksköterskan möjlighet att möta patientens behov utifrån varje individs erfarenheter och förväntningar. Att upprätthålla kontinuitet främjar patientens hälsa, vilket är en av de viktigaste aspekterna i sjuksköterskans profession. Ett hälsofrämjande arbete gynnar såväl individen som samhället i stort. Brister i hälsofrämjande arbete kan påverka samhället genom långtidssjukskrivningar eller minskad arbetsförmåga. Individen påverkas genom upplevd minskad livskvalité samt ökad risk för suicidala tankar. Genom ett tillvaratagande på patienters upplevelse av kontinuitet och dess betydelse skapas förutsättningar att utveckla nya strategier för att bibehålla en säker och tillgänglig vård för patienter.
Förslag till fortsatt kunskapsutveckling inom sjuksköterskans
kompetensområde
Författarna till examensarbetet kommer i framtida yrke att stöta på patienter med psykisk ohälsa inom olika sammanhang på grund av dess stora utbredning i dagens samhälle. Under sjuksköterskeutbildningen har vi förstått att utvecklingen av yrkesrollen aldrig upphör och att det inom sjuksköterskans kompetensområde ingår att fortlöpande söka ny kunskap. Därför behöver vi en bredare kunskap om patienters behov vid psykisk ohälsa för att i framtida yrke möta patienten på ett adekvat sätt. Kontinuitet, som belysts i denna studie, är en del i patienters upplevelse vid psykisk ohälsa men det finns mycket mer kunskap att ta del av. Därmed ser vi att för fortsatt kunskapsutveckling krävs fler studier kring aspekter som påverkar upplevelsen av vård vid psykisk ohälsa. Vi ser även att det är av värde att genomföra studier kring betydelsen av kontaktsjuksköterskor inom den psykiatriska vården eftersom det verkar vara önskvärt med en fast vårdkontakt för patienter. En helhetsbild kring patienters upplevelse anses vara avgörande för sjuksköterskans fortsatta arbete för att främja hälsa.
17
Referenser
* = artiklar som ingår i resultatet
Allgulander, C. (2019). Klinisk psykiatri. Lund: Studentlitteratur.
Belling, R., Whittock, M., McLaren, S., Burns, T., Catty, J., Jones, I. R., Rose, D., & Wykes, T. (2011). Achieving continuity of care: facilitators and barriers in community mental health teams. Implementation Science, 6(1), 23. https://doi.org/10.1186/1748-5908-6-23
*Biringer, E., Hartveit, M., Sundfør, B., Ruud, T., & Borg, M. (2017). Continuity of care as experienced by mental health service users - a qualitative study. BMC Health Services Research, 17, 1–15. https://doi.org/10.1186/s12913-017-2719-9
Cranwell, K., Polacsek, M., & McCann, T. V. (2017). Improving care planning and coordination for service users with medical co-morbidity transitioning between tertiary and primary care services. Journal of Psychiatric & Mental Health Nursing, 24(6), 337-347. http://doi.org/10.1111/jpm.12322
*Davies, R. L., Heslop, P., Onyett, S., & Soteriou, T. (2014). Effective support for those who are “hard to engage”: a qualitative user-led study. Journal of Mental Health, 23(2), 62–66. https://doi.org/10.3109/09638237.2013.841868
Eriksson, K. (2014). Vårdprocessen. Stockholm: Liber.
Eriksson, K. & Bergbom, I. (2017). Begrepp och begreppsbildning inom vårdvetenskap som disciplin. I L. Wiklund Gustin & I. Bergbom (Red), Vårdvetenskapliga begrepp i teori och praktik (s.31-47). Lund: Studentlitteratur
*Folker, A. P., Kristensen, M. M., Kusier, A. O., Nielsen, M. B. D., Lauridsen, S. M., & Sølvhøj, I. N. (2019). Exploring perceptions of continuity of care among people with long-term mental disorders in Denmark. Qualitative Health Research, 29(13), 1916– 1929. https://doi.org/10.1177/1049732319840286
Folkhälsomyndigheten. (2019a). Nedsatt psykiskt välbefinnande. Hämtad 2020-05-12 från: https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering-statistik/tolkad-
rapportering/folkhalsans-utveckling/halsa/psykisk-ohalsa/nedsatt-psykiskt-valbefinnande/
Folkhälsomyndigheten. (2019b). Händelseanalyser av suicid inom hälso- och sjukvården. Tillgänglig från:
https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/1a77a21b8452474c83946530e527a
69b/handelseanalyser-suicid-halso-sjukvarden.pdf
18
forskning. I F., Friberg (Red.), Dags för uppsats. (S.129-140). Lund: Studentlitteratur.
Försäkringskassan. (2017). Lång väg tillbaka till arbete vid sjukskrivning. Tillgänglig från: https://www.forsakringskassan.se/wps/wcm/connect/d57be02c-46dc-4079-b68d-760739441f11/korta-analyser-2017-1.pdf?MOD=AJPERES&CVID=
*Green, C.A., Polen, M.R., Janoff, S.L., Castleton. D.K., Wisdom, J.P., Vuckovic, N., Oken, S.L. (2008). Understanding how clinician-patient relationships and relational continuity of care affect recovery from serious mental illness: STARS study results. Psychiatric Rehabilitation Journal, 32(1), 9–22.
*Hautala-Jylhä P, Nikkonen M, & Jylhä J. (2005). Continuity of care in psychiatric post-ward outpatient services -- conceptions of patients and personnel concerning factors contributing to the continuity of care. Journal of Psychiatric & Mental Health Nursing, 12(1), 38–50. https://doi.org/10.1111/j.1365-2850.2004.00790.x
Hippel, C., Brener, L., Rose, G., & von Hippel, W. (2019). Perceived inability to help is associated with client‐related burnout and negative work outcomes among community mental health workers. Health & Social Care in the Community, 27(6), 1507–1514.
https://doi.org/10.1111/hsc.12821
*Jones, IR., Ahmed, N., Catty, J., McLaren, S., Rose, D., Wykes, T., Burns, T. (2009). Illness careers and continuity of care in mental health services: a qualitative study of service users and carers. Social Science & Medicine, 69(4), 632–639.
https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2009.06.015
Jørgensen, K., & Rendtorff, J. D. (2018). Patient participation in mental health care – perspectives of healthcare professionals: an integrative review. Scandinavian Journal of
Caring Sciences, 32(2), 490–501. https://doi.org/10.1111/scs.12531
*Klingemann, J., Welbel, M., Priebe, S., Giacco, D., Matanov, A., Lorant, V.,
Bourmorck, D., Soltmann, B., Pfeiffer, S., Miglietta, E., Ruggeri, M., & Moskalewicz, J. (2020). Personal continuity versus specialisation of care approaches in mental healthcare: Experiences of patients and clinicians—results of the qualitative study in five european countries. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology,55, 205-216.
https://doi.org/10.1007/s00127-019-01757-z
Lundman, B. & Hällgren Graneheim, U. (2017). Kvalitativ innehållsanalys. I B. Höglund Nielsen, M. Granskär (Red.), Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård (s.219-234). Lund: Studentlitteratur.
Myndigheten för vård och omsorgsanalys. (2014). Utvärdering av handlingsplanen PRIO psykisk ohälsa. Tillgänglig från:
https://www.vardanalys.se/rapporter/utvardering-av-handlingsplanen-prio-psykisk-ohalsa/
