Amplitudskillnader vid antidrom och ortodrom nervimpulsmätning

Amplitudskillnader vid antidrom

och ortodrom nervimpulsmätning

Differences of amplitude in antidrome

and orthodrome nerve conduction studies

Författare: Magdalena Nilsson

Vårterminen 2021

Examensarbete: Grundnivå (G2E), 15 högskolepoäng Huvudområde: Biomedicinsk laboratorievetenskap Biomedicinska analytikerprogrammet, inriktning fysiologi BMLV, Examensarbete, 15 högskolepoäng

Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.

Handledare: Sofia Kaldensjö, Legitimerad Biomedicinsk analytiker, Master of Science in Clinical Physiology (Neurophysiology), Regionsjukhus Sundsvall

SAMMANFATTNING

Bakgrund: Det perifera nervsystemets axon utgår från cellkroppar i ryggmärg eller hjärna och går ut till kroppens perifera delar. Det perifera nervsystemet undersöks med hjälp av elektroneurografi. Elektroneurografi kan utföras antingen antidromt, där mätningen sker i motsatt riktning till nervimpulsens naturliga, eller ortodromt, där nervimpulsmätningen sker i nervens naturliga riktning. Vid elektroneurografi används den nervledningshastighet, amplitud och kurvformation som undersökningen resulterar i för att sätta en diagnos. Studien syftade till att undersöka om det förelåg signifikant sensorisk amplitudskillnad beroende på om antidrom eller ortodrom elektroneurografi användes genom att undersöka nervus medianus och nervus ulnaris, detta för att bedöma om den metod som använts vid framtagandet av referensvärdena har betydelse.

Material & Metod: 33 neurologiskt friska testindivider i åldrarna 18–80 år deltog i studien. Nerverna stimulerades i handledsnivå och registrering gjordes i fingrarna vid ortodrom elektroneurografi, det omvända gjordes vid antidrom elektroneurografi. Parat t- test användes. Signifikansnivån (α) sattes till 0,05 och normalfördelning ansågs föreligga då median och medelvärde hade en differens på ≤5.

Resultat: Det fanns en signifikant amplitudskillnad mellan de båda metoderna vid samtliga mätningar.

Diskussion: Referensvärdena bör baseras på samma metod som kliniken använder för att undvika felaktiga positiva eller negativa diagnoser.

Nyckelord:

”Nervkonduktion”, "Neuron, afferenta", ”Nervus medianus”, ”Nervus ulnaris”, ”Amplitud”

ABSTRACT

Background: The peripheral nervous system (PNS) goes from the soma in the spinal cord or brain out to the peripheral body parts. The PNS is studied using

electroneurography. Electroneurography can be performed either by an antidrome method, which measures against the nerve impulses natural direction, or with an

ortodromic method, in which the nerve impulses are measured in its natural direction. In electroneurography the nerve conduction velocity, amplitude and formation are used to make a diagnosis. The aim of the study was to examine if there was a significant difference in sensory amplitude when using an antidrome method compared to an ortodrome method by examining the median nerve and the ulnar nerve, this to be able to determine if the method used to achieve the reference values matters.

Materials & Method: 33 neurologically healthy test subjects in the ages 18–80 participated in the study. The nerves were stimulated at the wrist and the registrating electrode was positioned on the fingers by the orthodromic method and the other way around by the antidromic method. Paired t- test was used. The level of significance (α) was placed at 0,05. The data was considered to be normally distributed when the median and mean had a difference of ≤5.

Results: There were a significant difference in amplitudes in all of the measurements. Discussion: The reference values should be produced using the same method that is used in the clinic to avoid misdiagnosis.

Keywords:

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Låga amplituder kan tyda på patologi ... 3

Antidrom och ortodrom mätmetod ... 5

Syfte och frågeställning ... 6

METOD & MATERIAL ... 7

Studiepopulation och exklusionskriterier ... 7

Neurografimetod ... 7

Statistisk metod ... 9

Etiska överväganden ... 9

RESULTAT ... 10

DISKUSSION ... 14

Neurografimetodens styrkor och svagheter ... 14

Antidrom och ortordrom neurografimetod ... 15

Studiens signifikans och framtida studier ... 16

Slutsats... 16

TACK TILL ... 18

REFERENSER ... 19

1

BAKGRUND

Nervsystemets uppbyggnad

Kroppens nervsystem delas in i det centrala nervsystemet (CNS) och det perifera nervsystemet (PNS). CNS består av ryggmärgen och hjärnan, där sensoriska och motoriska cortex finns, medan PNS kan ha sina cellkroppar i ryggmärgen eller hjärnan medan nervtrådarna (axonen) går ut till kroppens olika delar. Axonen ligger indelad i nervbuntar, så kallade nervus (n.) plexus. CNS och PNS jobbar tätt ihop för att skicka information och instruktioner mellan kroppens perifera delar och hjärnan (1,2).

Från cerkvikalkota (C) 5- thorakalkota (T) 1 utgår nervflätan n. plexus brachialis, vilken innerverar större delen av nack- och axelmuskulaturen. Från nervflätan utgår bland annat n. musculocutaneus, n. axillaris, n. medianus, n. radialis och n. ulnaris (2).

Nervus medianus

N. medianus har sina rötter i C6-T1 och har sitt ursprung i fasciculus lateralis och fasciculus medialis i plexus brachialis. N. medianus är en blandad sensorisk och motorisk nerv som ger känsel i större delen av handflatan, palmara delarna av digitus (dig.) I- III, palmarmediala delen av dig. IV samt de dorsala delarna av tredje falangerna på samma fingrar, se figur 1. Även majoriteten av tenarmuskulaturen innerveras

motoriskt av n. medianus. Nerven grenar sig till n. digitales palmares communes och nervi (nn.) digitales palmares propriae, vilka innerverar dig. II respektive dig. III och halva dig. IV (2).

Nervus ulnaris

N. ulnaris har sina rötter i C8-T1 och utgår från fasciculus medialis i plexus brachialis. Även n. ulnaris är en blandad sensorisk och motorisk nerv. Nerven innerverar sensoriskt dig. V och laterala delen av dig. IV både palmart och dorsalt samt de laterala delarna av handryggen och handflatan, vilket kan ses i figur 1 (2).

2

Figur 1. Nervus medianus, nervus ulnaris och nervus radialis innervation av handens kutana delar. Källa: Moore KL, Agur AMR, Dalley AF. Moore’s essential clinical anatomy. Philadelphia; Wolters Kluwer Health; 2019.

Nervimpulsernas fortledning

I nerverna fortleds information som exempelvis beröring genom ett elektrokemiskt fenomen som kallas aktionspotentialer, i nerver även kallat nervimpulser. Dessa

karakteriseras av att med hög hastighet kunna spridas utmed axonen utan att amplituden minskar. En snabb potentialförändring orsakad av ett snabbt inflöde av natriumjoner gör att nervcellens membranpotential, som i vila ligger på mellan -60mV och -80mV, stiger till + 30mV och en depolarisation sker. Den numera positiva potentialen leder till att en potentialförändring sker även i nästkommande nervcell som i sin tur orsakar en

potentialförändring i nästa, vilket leder till en kedjereaktion där nervimpulsen fortleds längs med axonet. Efter depolarisationen sker en repolarisation där nervcellen återgår till vilopotential. En refraktärperiod uppstår under cellens depolarisering och

repolarisering, vilket innebär att ingen ny nervimpuls kan startas under denna period och att impulsen således inte kan reversera till föregående nervcell (1).

För att mäta skador i det perifera nervsystemet används elektroneurografi (ENeG), även refererat till som neurografi. Neurografi är en metod med hög sensitivitet och används därför för att bestämma lokalisation samt typ av nervskador, exempel på skador som

3

undersöks med hjälp av neurografier är polyneuropati och axonala skador. Till följd av dess sämre specificitet kompletteras metoden ibland med andra undersökningar, exempelvis elektromyografi, för att säkerställa en korrekt diagnos (3).

Sensorisk elektroneurografi

Via de sensoriska axonernas nervkroppar, vilka finns i dorsalrotsganglierna längs ryggmärgen, skickas information från receptorer i hud, leder och muskler till hjärnans sensoriska cortex för tolkning. Beröringsinformation förmedlas från huden via grova myeliniserade nervtrådar medan smärt- och temperaturimpulser förmedlas via tunnare myeliniserade nervtrådar samt omyeliniserade nervtrådar. Nervceller som, likt

sensoriska nervceller, leder nervimpulser in till CNS brukar även refereras till som afferenta (1,2,4).

Vid sensorisk neurografi registreras sensoriska nervimpulser efter elektrisk stimulering. En jordelektrod placeras mellan registreringselektroden och stimuleringselektroden för att minska artefakter. Stimuleringen sker via en ytelektrod med hjälp av en svag

elektrisk ström, vilket leder till att en depolarisation uppstår. Nervimpulsen som alstras registreras sedan av en registreringselektrod. Aktionspotentialerna medelvärdesbildas för att få en så representativ sensorisk aktionspotential (sensory nerve action potential, SNAP) som möjligt med minsta möjliga bakgrundsartefakter. SNAP är summan av de aktionspotentialer som fortplantas i nervens axon och används för att bedöma

nervsegmentets tillstånd (3,5).

Låga amplituder kan tyda på patologi

Vid sensorisk neurografi bedöms nervernas tillstånd utifrån faktorer såsom

nervledningshastighet (conduction velocity, CV), amplitud och formen på det sensoriska svaret (figur 2). Amplituden ger en indikation på hur många axon som exciterats vid stimuleringen och varierar utefter referensvärden som baseras på bland annat längd och ålder. Amplituderna är vid sensorisk neurografi endast någon mikrovolt, vilket innebär att exempelvis muskelartefakter och växelströmsartefakter kan påverka hur resultatet ser ut och försvårar insamlandet av SNAP. Vid bedömning av undersökningsresultatet måste problematiken med de eventuella artefakterna tas i beaktning. Även det faktum att antalet axon minskar med ökad ålder, vilket leder till minskade SNAP- amplituder,

4

måste tas i beaktning vid bedömning och diagnostisering. CV representerar hastigheten hos de axon med snabbast ledningshastighet och beräknas utifrån latenstiden mellan stimuleringen och nervsvaret samt distansen mellan dessa två punkter. CV är normalt >50m/s i de övre extremiteterna och >40m/s i de nedre. CV är väldigt temperaturkänslig och därför bör hudtemperaturen i handflatan vara över 34°C vid undersökningen (3).

Figur 2. Parametrar som mäts vid sensorisk elektroneurografi. Utifrån latensen (LAT) beräknas den sensoriska nervledningshastigheten, vilket representerar de axon med högst nervledningshastighet. Amplituden (AMP) ger en indikation på hur många axon som exciterats vid stimuleringen. I bilden kan även nervsvarets duration (DUR) och area ses. Källa: Stålberg E, van Dijk H, Falck B, Kimura J Neuwirth C, Pitt M, et al. Standards for quantification of EMG and neurography. Clin Neurophysiol. 2019; 130:1688-1729.

Mekaniska skador och sjukdomar såsom diabetes kan påverka nervernas funktion. Vid diabetes är bland annat neuropati en vanlig sekundär sjukdom. Detta beror på att nerverna får sin energi från glukos i blodet som transporterats till nervcellerna utan insulin, vilket innebär att ett förhöjt blodsocker leder till en förhöjd glukoshalt i nervcellerna. Detta leder till en överbelastning av glukosomsättningen och att skadliga ämnesomsättningsprodukter samlas i nervcellerna, samtidigt som nervcellernas små blodkärl skadas. Hos patienter med typ 2-diabetes kan ibland funktionsstörning i nerverna ses redan då diagnosen konstateras (6).

Vid polyneuropatier är sensoriska CV reducerade och vid axonala polyneuropatier, vilket karakteriseras av förlust av nervtrådar, ses en minskning av de sensoriska nervsvarens storlek tydligare distalt än proximalt. Vid dorsalrotsgangliopatier ses

5

vanligtvis en liknande amplitudminskning både i proximala och distala nervsegment. Vid sensorisk neurografi kan enbart de nervsvar som alstras i grova myeliniserade nervtrådar registreras. Störningar i tunntrådsfunktionen bedöms med hjälp av andra metoder, exempelvis genom så kallad kvantitativ temperaturtröskelbestämning (3,5).

Antidrom och ortodrom mätmetod

Sensorisk neurografi kan ske både antidromt, där de sensoriska nervtrådarna i handflatan och handleden stimuleras medan registrering sker med ytelektroder vid nerven i fingret, eller ortodromt där stimuleringen sker i nervens naturliga riktning vid något av fingrarna och registreringen sker vid handleden. Med ortodrom mätmetod kan nervledningshastigheten mätas i uppdelade segment vilket innebär att diagnostik av exempelvis karpaltunnelsyndrom underlättas (3,5). Båda metoderna används idag i Sverige då de sjukhus som ansvarar för tolkningen av undersökningarna bestämmer vilken av metoderna kliniken i fråga ska utföra.

I fingrarna ligger nerverna ytligt och i handleden relativt djupt, vilket innebär att registreringen på nerverna med antidrom mätmetod sker på kort distans och stimuleringen på längre distans. Vid ortodrom mätmetod gäller det motsatta (7). Till följd av att nervdepolarisationen sker distalt vid ortodrom mätmetod kan de axon som aktiveras vara tunnare, mindre lättretade samt ha lägre temperatur och vara mer påverkade av en eventuell distal neuropati än de som aktiveras vid den antidroma mätningen. Skillnaden i excitationsbarhet kan förklaras av den fysiologiska skillnaden i egenskaper som föreligger mellan sensoriska fibrer och muskelfibrer. De distala

nerverna i fingrarna (digitalisnerverna) har kutana sensoriska afferenter medan nerverna i handleden även har muskelfibrer och muskelafferenter, vilket kan innebära att distala neuropatier kan ses tydligare med hjälp av den ortodroma metoden (7).

Tidigare studier visar att latenstiderna på SNAP är längre med antidrom mätmetod än med ortodrom mätmetod, vilket även innebär att den beräknade CV blir lägre. Detta kan innebära att en person utifrån resultatet vid en ortodrom undersökning har normal nervledningshastighet medan samma person vid en antidrom undersökning har en något för långsam nervledningshastighet. I en artikel menar Melendrez et al att antidrom neurografi är att föredra till följd av de höga amplituder metoden genererat i en studie på n. suralis och n. radialis superfacialis. Det har även rapporterats om skillnader i

6

storlek av antidroma SNAP mellan könen, vilket tros bero på kvinnors generellt tunnare fingrar. Detta kan försvåra diagnostiken då referensvärdena bestäms gemensamt för könen (7,8).

Syfte och frågeställning

Studiens syfte var att undersöka sensoriska amplitudskillnader hos friska personer i två av handens nerver vid antidrom och ortodrom mätmetod för att besvara frågeställningen om amplitudskillnaden mellan metoderna är så pass stor att olika referensmaterial krävs.

7

METOD & MATERIAL

Studiepopulation och exklusionskriterier

Studiepopulationen bestod av 33 individer, 18 kvinnor och 15 män, i åldrarna 18-80år utan diabetesdiagnos eller känd neuropati. Individerna fick heller inte ha allvarligt skadat, genomgått omfattande operation av eller fått någon fraktur på händer eller armar de senaste 15 åren. Individerna skulle heller inte ha upplevt återkommande domningar i händerna. Exklusionskriterierna syftade till att minska risken för patologiska fynd då okända patologier skulle kunna påverka studieresultatet.

Neurografimetod

Neurografimaskinen Medtronic Keypoint EMG Unit (Medtronic AS, Skovlunde, Danmark) användes under studien med operativsystemet Windows XP (Microsoft, Redmond, USA). Elektrodpastan Ten20 conductive (Weaver and Company, Aurora, USA) användes för att förbättra impedansen.

Vid samtliga undersökningar var testindividens arm lätt böjd med handflatan uppåt och fingrarna i ett avslappnat neutralt läge. I enlighet med klinikens standardförfarandevar handryggen minst 31° C och handflatan minst 35° C. Temperaturen mättes med hjälp av en IR-86-termometer (Clas Ohlson, Insjön, Sverige). Vid behov värmdes händerna med Lectro Derm Provtagningsdyna (Handelshuset Viroderm AB, Solna, Sverige) innan undersökningen påbörjades. Stimuleringsdurationen var satt till 0,1ms och

stimuleringsfrekvensen var 1Hz. Impedansen uppgick till <100kOhm och strömstyrkan till ≤50mA. Både registreringselektroden (Natus Medical Incorporated, Pleasanton, USA) och stimuleringselektroden (Natus Medical Incorporated, Pleasanton, USA) hade 23mm mellan anod och katod. Det avstånd som uppmätts mellan registreringselektrod och stimuleringselektrod vid respektive registrering användes bilateralt. Avståndet låg på mellan 135-155mm beroende på storleken på testindividens händer. Avståndet mättes med 5mm noggrannhet. På de testindivider med udda provkod utfördes antidrom mätmetod först medan ortodrom mätmetod gjordes först på de med jämn provkod. Baserat på testindividernas provkod varierades metodordningen för att minska risken för systematiska fel.På samtliga mätningar gjordes medelvärdesbildning på så många stimuleringar som möjligt, dock inte fler än 15. Undersökningarna utfördes bilateralt. Undersökningarna utfördes av, alternativt instruerades av, uppsatsskrivaren.

8

I enlighet med bilaga 1 placerades registreringselektroden vid den antidroma undersökningen av n. medianus först lateralt på basen av dig. II medan

stimuleringselektroden placerades över n. medianus vid handleden, cirka 140mm från stimuleringselektroden. Jordelektroden (Cardinal Health, Dublin, USA) placerades mellan stimulerings- och registreringselektroden. Nerven stimulerades med successivt ökande strömstyrka tills maximal amplitud uppnåtts, strömstyrkan ökades då med ytterligare cirka 10% för att säkerställa att stimuleringen var supramaximal och samtliga axon därmed aktiverats. Markörer för latens, maximal amplitud och slutet på nervsvaret placerades ut automatiskt av mjukvaran men justerades vid behov manuellt.

Registreringselektroden förflyttades sedan till den laterala basen på dig. III cirka 140mm från registreringselektroden innan proceduren upprepades (3).

Vid den ortodroma undersökningen av n. medianus placerades stimuleringselektroden först lateralt på basen av dig. II medan registreringselektroden placerades över n. medianus vid handleden, cirka 140mm proximalt om stimuleringselektroden. Jordelektroden placerades mellan stimulerings- och registreringselektroden. Nerven stimulerades med successivt ökande strömstyrka tills maximal amplitud och

supramaximal stimulering uppnåtts. Markörer för latens, maximal amplitud och slutet på nervsvaret placerades ut och justerades vid behov manuellt. Stimuleringselektroden förflyttades sedan till den laterala basen på dig. III cirka 140mm från

registreringselektroden innan proceduren upprepades (bilaga 1).

Vid den antidroma undersökningen av n. ulnaris placerades registreringselektroden medialt på basen av dig. V och stimuleringselektroden placerades cirka 140mm proximalt i nervens riktning, vid handleden. Jordelektroden placerades mellan

stimulerings- och registreringselektroderna. Nerven stimulerades med successivt ökande strömstyrka tills maximal amplitud och supramaximal stimulering uppnåtts. Markörer för latens, maximal amplitud och slutet på nervsvaret placerades ut och justerades vid behov manuellt.

Vid den ortodroma undersökningen av n. ulnaris placerades stimuleringselektroden medialt på basen av dig. V och registreringselektroden placerades cirka 140mm proximalt i nervens riktning, vid handleden. Jordelektroden placerades mellan

9

strömstyrka tills maximal amplitud och supramaximal stimulering uppnåtts. Markörer för latens, maximal amplitud och slutet på nervsvaret placerades ut och justerades vid behov manuellt (bilaga 2).

Statistisk metod

För att undersöka skillnaderna mellan grupperna utfördes ett tvåsidigt parat t- test med nollhypotesen H0= ”Ingen signifikant amplitudskillnad kommer observeras mellan de

olika mätmetoderna” och mothypotesen H1= ”Amplituderna som uppmäts vid antidrom

neuografimetod kommer vara signifikant större eller mindre än de som mäts med ortodrom mätmetod”. Signifikansnivån (α) sattes till 0,05. Normalfördelning ansågs föreligga då median och medelvärde hade en differens på ≤5. Beräkningarna utfördes i Microsoft Office Excel 2016 (Microsoft Corporation, Redmond, USA).

Etiska överväganden

Inga känsliga personuppgifter behandlades under studien och arbetet var

pseudonymiserat med en lista som angav vilken provkod som korrelerade med vilken försöksperson. Kodlistan upprättades för att vid upptäckt av eventuell patologi kunna kontakta rätt testindivid för att denne ska kunna genomgå ytterligare utredning.

Lösningen skulle även underlättat om någon testindivid dragit tillbaka sitt samtycke till medverkan. Listan förvarades inlåst. Testindividerna signerade en samtyckesblankett (bilaga 3) för insamlandet av namn, telefonnummer och längd innan undersökningens start. För att följa Dataskyddsförordningen (General Data Protection Regulation, GDPR) registrerades uppsatsen i Örebro universitets ”GDPR Formulär studentarbete”. Verksamhetschefen för kliniken signerade ett samtycke över att användandet av personuppgifter inom ramen för uppsatsarbetet.

10

RESULTAT

På grund av att patologiska resultat upptäcktes på en manlig testindivid vid ortodrom undersökning av n. ulnaris exkluderades alla mätningar på n. ulnaris från denne testindivid. Det upptäckta patologiska undersökningresultatet innebär att antalet

testindivider resultatet baseras på var 33 för n. medianus medan det för n. ulnaris var 32. Medelåldern på testindividerna var för män 37,93 ±14,59år på n. medianus och 37,53 ±15,01 år på n. ulnaris. För kvinnor var medelåldern 42,5 ± 14,55 år på båda nerverna. Utifrån de medelvärden och medianer som beräknades konstaterades det att datan var normalfördelad då högsta differensen låg på 4,63.

P- värdena (tabell 1) visade på att det fanns en signifikant amplitudskillnad mellan metoderna till följd av att p varierade mellan 1,56*10-13 _{och 5,31*10}-11_.

Tabell 1. Resultatet vid de parade t- testerna över nervus (n.) medianus och n. ulnaris över respektive digitus (dig.).

Vid de antidroma undersökningarna uppstod vid flertalet testindivider stora

muskelartefakter på främst n. ulnaris, vilket innebar att nervsvaret inte kunde registreras då strömstyrkan ökade. Detta innebar att medelvärdesbildningen utfördes på få

mätningar och att strömstyrkan inte ökades så mycket som på de mätningar där artefakter inte uppstod.

I figur 3–8 kan det observeras att amplituderna vid de antidroma undersökningarna kontinuerligt var större än de vid de ortodroma undersökningarna, då amplituderna för de antidroma undersökningarna var mellan 39,34 och 58,23 medan de för de ortodroma undersökningarna var 7,78- 20,8. Likaså var standardavvikelsen vid de antidroma undersökningarna även de kontinuerligt större, detta då standardavvikelsen för de

P-värde

Vänster Höger

N. medianus- Dig. II 1,47*10-11 _1,56*10-13

N. medianus- Dig. III 5,31*10-11 _8,86*10-13

11

antidroma undersökningarna var 17,17- 26,95 medan de för de ortodroma undersökningarna var 3,37- 12,70.

Figur 3. Amplituder vid antidrom respektive ortodrom sensorisk elektroneurografi (ENeG) på höger nervus medianus över handled och digitus II. Medelvärdet för den antidroma undersökningen var 51,33 μV, medianen 55 och standardavvikelsen var 20,90 μV. Medelvärdet för ortodroma undersökningen var 15,16 μV, medianen var 13 och standardavvikelsen 8,39 μV.

Figur 4. Amplituder vid antidrom respektive ortodrom sensorisk elektroneurografi (ENeG) på höger nervus medianus över handled och digitus III. Medelvärdet för den antidroma undersökningen var 53,91 μV, medianen 54 och standardavvikelsen var 20,51 μV. Medelvärdet för ortodroma undersökningen var 20,12 μV, medianen 19 och standardavvikelsen var 11,59 μV.

12

Figur 5. Amplituder vid antidrom respektive ortodrom sensorisk elektroneurografi (ENeG) på vänster nervus medianus över handled och digitus II. Medelvärdet för den antidroma undersökningen var 54,87 μV, medianen 55 och standardavvikelsen var 24,88 μV. Medelvärdet för ortodroma undersökningen var 18,00 μV, medianen var 16 och standardavvikelsen var 10,53 μV.

Figur 6. Amplituder vid antidrom respektive ortodrom sensorisk elektroneurografi (ENeG) på vänster nervus medianus över handled och digitus III. Medelvärdet för den antidroma undersökningen var 58,23 μV, medianen var 57 och standardavvikelsen var 26,95 μV. Medelvärdet för ortodroma undersökningen var 20,80 μV, medianen 20 och standardavvikelsen 12,70 μV.

13

Figur 7. Amplituder vid antidrom respektive ortodrom sensorisk elektroneurografi (ENeG) på höger nervus ulnaris över handled och digitus V. Medelvärdet för den antidroma undersökningen var 39,38 μV, medianen 44 och standardavvikelsen var 17,17 μV. Medelvärdet för ortodroma undersökningen var 7,78 μV, medianen var 6,65 och standardavvikelsen 3,37μV.

Figur 8. Amplituder vid antidrom respektive ortodrom sensorisk elektroneurografi (ENeG) på vänster nervus unlaris över handled och digitus V då medelvärdet för den antidroma undersökningen var 39,34 μV, medianen var 37 och standardavvikelsen var 17,60 μV. Medelvärdet för ortodroma undersökningen var 7,96 μV, medianen var 7,3 och standardavvikelsen var 3,61μV.

14

DISKUSSION

Till följd av att samtliga p- värden var <10-11 _{kan det konstateras att en signifikant}

skillnad förelåg mellan de uppmätta amplituderna vid antidrom och ortodrom mätmetod vid var och en av mätningarna. Detta innebär att de referensvärden kliniken använder bör vara baserad på samma neurografimetod som används vid patientundersökningarna för att undvika felaktig diagnostisering.

Neurografimetodens styrkor och svagheter

Neurografi är en välanvänd metod då den på ett effektivt sätt visualiserar nervernas tillstånd, är välbeprövad samt normalt utförs icke invasivt. Metoden är dessutom relativt lättillgänglig till följd av att tekniken finns på flertalet kliniker.

Neurografi är dock en tekniskt svår metod som kräver goda kunskaper om både metoden i sig och nervernas anatomi samt hur stimulering av närliggande nerver undviks och/eller upptäcks. För att erhålla tillförlitliga resultat behöver undersökaren veta hur artefakter minskas och förebyggs, framförallt till följd av att de potentialer som mäts vid sensorisk neurografi är mycket små och otydlighet i avgången från baslinjen därför kan orsaka signifikanta mätfel. För att förebygga mätfel används

medelvärdesbildning som genom att minska artefakter i baslinjen gör att nervsvaret syns tydligare, vilket leder till att markörerna med större säkerhet kan placeras ut korrekt. En annan vanlig orsak till artefakter är växelström, vilket kan förekomma exempelvis om undersökningsstolen är kopplad till ett eluttag. Detta motverkades i studien genom att stolen kopplades från eluttaget innan undersökningens start. Till följd av att

undersökningen kan upplevas som obehaglig är även muskelartefakter orsakad av att den som undersöks spänner sig vanligt. Detta gör att kommunikation mellan den som undersöks och undersökaren är viktig för att minska dessa artefakter till största möjliga grad och därmed öka undersökningens kvalitet. Andra faktorer som kan försvåra undersökningen är perifera ödem, adipös vävnad och tjock hud. Dessa faktorer får ofta accepteras då de är svåra att göra något åt, i vissa fall kan de leda till att undersökningen senareläggs (3).

Trots de många faktorer som kan orsaka felkällor vid neurografiundersökningar upptäcktes vid Goddard et al studie inget som skulle tyda på att resultatet vid en neurografiundersökning påverkas av att undersökningen utförts flertalet gånger samma

15

dag med endera metod. Detta innebär att resultaten från denna studie inte ska vara beroende av vilken undersökningsmetod som utförts först (9). Trots detta beslutades det att ordningen på undersökningarna skulle varieras för att minimera risken för felkällor som kan komma sig av annat än just nervens uttröttbarhet.

Antidrom och ortordrom neurografimetod

Vid de antidroma undersökningarna uppstod vid flertalet testindivider svårigheter till följd av stora muskelartefakter, vilket innebar att nervsvaret inte kunde registreras då strömstyrkan ökade. Detta innebär att det inte går att med säkerhet säga att

supramaximal stimulering utfördes vid dessa mätningar, vilket i sin tur leder till

svårigheter att avgöra om alla axon stimulerats och därmed även om den amplitud som uppmätts är den verkliga maximala amplituden. Till följd av att artefakterna i några fall uppstod först efter ett fåtal mätningar innebar det även att medelvärdesbildning utfördes på färre mätningar än vid de mätningar som var fria från artefakter. Svårigheten var tydligast vid undersökning av n. ulnaris. Svårigheten med att komma över det tröskelvärde vid stimulering som krävs för att en nervimpuls ska fortledas utan att muskelartefakter tar över vid antidrom undersökningsmetod, även vid låg

stimuleringsstyrka, gör att ortodrom metod är mer föredragen bland en del som utför neurografierna (9).

Valle- Sole et al kommer i sin studie bland annat fram till att antidrom metod är lämpligare än ortodrom metod vid undersökning av nervernas excitationsbarhet vid forskningstudier, men att de båda metoderna är lika lämpliga vid kliniska

undersökningar. Melendrez et al anser i sin studie att antidrom metod är att föredra till följd av att de större och mer lätterhållna nervimpulssvaren gör att färre stimuleringar behöver utföras, vilket kan underlätta för den som undersöks (7,8) .

Att patologin enbart uppvisades vid ortodrom neurografimetod hos den testindivid som uppvisade patologiskt resultat på n. ulnaris kan förklaras av att de axon som aktiveras vid denna metod har lägre excitationsbarhet än de som aktiveras vid antidrom metod (7).

De större standarddeviationerna som kan ses vid de antidroma undersökningarna skulle dock kunna innebära att metoden är mindre reproducerbar och tillförlitlig. Detta

16

applicerbara som den ortodroma metoden till följd av att de personer som ligger i mitten av normalvärdena på grund av den stora variationen kan ha rätt stora

amplitudförändringar innan de anses vara patologiska. Detta kan i sin tur innebära att det dröjer länge innan vissa patienter får en diagnos eller behandling.

Till följd av den signifikanta amplitudskillnaden mellan metoderna är det viktigt att referensvärdena baseras på samma metod som kliniken använder då referensvärdena för den ena metoden inte kan appliceras på den andra med bibehållen

bedömningsnoggrannhet. Detta innebär att insyn i hur referensvärdena tagits fram är av stor vikt.

Olika studier kommer fram till att olika metoder är att föredra vid olika frågeställningar då de inte har lika hög känslighet för alla patologier, dock är det orimligt att framförallt de mindre klinikerna ska ha olika maskiner eller referensvärden för att tillgodose metodernas respektive styrkor.

Studiens signifikans och framtida studier

Till följd av den ringa studiepopulationen kan amplitudskillnadernas signifikans i den här studien vara missvisande, dock stödjs resultatet av andra studier. För att styrka resultatet bör en större studie som bekräftar att referensvärdena ska baseras på den neurografimetod som används göras, samt en studie som tar fram referensvärdena till respektive metod. Information om hur referensvärdena som finns i maskinerna på klinikerna bör vara lättillgänglig för att underlätta en snabb bedömning av

undersökningsresultatet.

Till följd av att studien inte undersökte lika många män och kvinnor kan resultatet vara missvisande om differensen skiljer sig mellan könen. Detta gör att en studie som undersöker om det förekommer skillnader mellan könen och hur stor den eventuella skillnaden är bör utföras. Även att resultatet inte presenterades utefter åldersspann kan göra att resultatet blir missvisande till följd av att differensstorleken eventuellt kan påverkas av åldern då den minskade mängden axon leder till en minskad amplitud.

Slutsats

För att undvika missdiagnostisering ska referensvärdena baseras på samma metod som kliniken använder, detta då skillnaderna i amplitud mellan de båda metoderna är

17

baseras på. För att möjliggöra att detta efterföljs bör insynen i hur neurografimaskinens referensmaterial tagits fram bli större. Varje klinik bör dessutom ta fram sina egna referensvärden alternativt följa utförandet från de som tagit fram dessa mätvärden mycket noggrant.

18

TACK TILL

Tack till Sofia Kaldensjö för att du verkligen gick in helhjärtat och visade genuint intresse för projektet och uppsatsen. Att du alltid var positiv och hjälpte till så mycket du kunde när jag bad om det samt kom med synpunkter gjorde att jag tyckte det var roligare att skriva och lägga ner tid på arbetet. Jag är väldigt tacksam för alla dina uppmuntrande ord och din fallenhet för det svenska språket. Jag vill även tacka all personal från Klinisk Fysiologi som ställde upp som testindivider och alla externa som kom in på sin lediga tid för att göra stickprovsstorleken större. Tack även till Klinisk Fysiologi i sig för att jag fick göra mitt examensarbete hos er och för alla tips och idéer jag fått från olika personer från kliniken.

19

REFERENSER

1. Aldskogius H, Rydqvist B. Den friska människan: anatomi och fysiologi. Stockholm: Liber; 2018.

2. Moore KL, Agur AMR, Dalley AF. Moore’s essential clinical anatomy. Philadelphia; Wolters Kluwer Health; 2019.

3. Whittaker RG. SNAPs, CMAPs and F-waves: nerve conduction studies for the uninitiated. Pract Neurol. april 2012;12(2):108–15.

4. Hall JE, Guyton AC. Guyton and Hall textbook of medical physiology. 12th ed. Philadelphia, Pa: Saunders/Elsevier; 2011.

5. Jonson B, Wollmer P, Brauer K. Klinisk fysiologi: med nuklearmedicin och klinisk neurofysiologi. Stockholm: Liber; 2011.

6. Vad är diabetesneuropati? | Diabeteshuset.fi | Hälsobyn.fi [Internet]. Helsingfors; Helsingfors universitetssjukhus: uppdaterad 2019-05-27 [citerad 03 mars 2021]. Tillgänglig vid:

https://www.terveyskyla.fi/diabetestalo/sv/information/%C3%B6vriga- diabetesrelaterade-sjukdomar/diabetes-och-nervsystemet/vad-%C3%A4r-diabetesneuropati

7. Valls-Sole J, Leote J, Pereira P. Antidromic vs orthodromic sensory median nerve conduction studies. Clin Neurophysiol Pract. 01 januari 2016;1:18–25.

8. Melendrez JL, MacMillan LJ, Vajsar J. Amplitudes of sural and radial sensory nerve action potentials in orthodromic and antidromic studies in children. Electromyogr Clin Neurophysiol. februari 1998;38(1):47–50.

9. Goddard DH, Barnes CG, Berry H, Evans S. Measurement of nerve conduction--a comparison of orthodromic and antidromic methods. Clin Rheumatol. juni

20

BILAGOR

Bilaga 1. Metodbeskrivning sensorisk neurografi på nervus medianus, Akademiska Sjukhuset

21

Bilaga 2. Metodbeskrivning sensorisk neurografi på nervus ulnaris, Akademiska Sjukhuset

22