S:t Lukas utbildningsinstitut Psykoterapeutprogram, 90 hp
Examensuppsats på avancerad nivå, 15 hp Hösttermin 2020
Handledare: Teci Hill
Legitimerade psykoterapeuters upplevelser av utmaningar och
möjligheter i psykodynamisk terapi med gravida - En kvalitativ
intervjustudie
Challenges and potential experienced by certified psychotherapists
of psychodynamic therapy in treating pregnant women
– A qualitative interview study
Författare: Andrea Helgesson
Innehållsförteckning
1 Inledning ...1
2 Bakgrund ...1
2.1 Graviditet och psykisk skörhet ...1
2.2 Graviditet och psykoterapi ...2
2.2.1 Anknytning ...4
2.3 Litteratursökning ...4
3 Syfte och frågeställningar ...4
4 Metod ...5 4.1 Undersökningsdeltagare ...5 4.2 Datainsamlingsmetoder ...5 4.3 Bearbetningsmetoder...5 4.4 Genomförande ...6 5 Forskningsetiska frågeställningar ...6 6 Resultat ...6 6.1 Ramen ...7 6.1.1 Tidsaspekten ...8 6.1.2 Förhållningssättet ...8 6.2 Innehåll ...9 6.2.1 Hjälpsamma interventioner ...9 6.2.2 Dyaden ...9 6.2.3 Anknytning ...10 6.2.4 Kontexten ...10 6.3 Terapeutiskt mål ...11 6.3.1 Moderskapande ...11 6.3.2 Reflekterande ...11 6.3.3 Identitetsskapande ...12 6.3.4 Nyskapande ...12 7 Diskussion ...12 7.1 Metoddiskussion ...12 7.2 Resultatdiskussion ...14
7.2.1 Psykoterapi med gravida ...14
7.2.2 Terapeuternas arbete med anknytning ...15
7.2.3 Terapins innehåll ...16
7.2.4 Moderskapskonstellationen ...17
7.3 Förslag till fortsatt forskning ...18
Referensförteckning ...18
Bilaga 1 ...21
Sammanfattning
Inledning: Antenatal depression är en riskfaktor förknippad med ej fullgången graviditet, anknytningssvårigheter och förlossningsdepression. Ny forskning framhåller att den havande kvinnans psykiska mående kan ha påverkan på fostrets utveckling. Under havandeskapet återkallas i medvetandet känslor, upplevelser och hågkomster från barndomen vilket gör psykoterapi till ett gynnsamt behandlingsalternativ. Det övergripande syftet med denna studie är att undersöka legitimerade psykoterapeuters upplevelser av det psykodynamiska
terapiarbetets utmaningar och möjligheter i arbetet med gravida.
Frågeställningar: Vad upplever psykoterapeuterna är utmanande i det psykodynamiska arbetet med gravida kvinnor? Vad upplever psykoterapeuterna är gynnsamt innehåll och hjälpsamma interventioner i psykoterapi med gravida?
Metod: Fem halvstrukturerade intervjuer med legitimerade psykoterapeuter med
psykodynamisk inriktning har genomförts och med hjälp av tematisk analys kondenserats till tre teman.
Resultat: De tre temana är Ramen, Innehåll och Terapeutiskt mål. Det psykoterapeutiska arbetets karaktär förändras utifrån var i graviditeten kvinnan befinner sig. Interventioner präglas av lyhördhet och varsamhet och terapeuterna utgår ifrån den blivande mammans komplexa tillstånd: skörhet och styrka. Moderskapandet är det terapeutiska målet och anknytning centralt tema.
Diskussion: Resultatet diskuteras utifrån terapeuternas upplevelser av utmaningar och möjligheter i samtalen med gravida kvinnor. Värdefulla komponenter i terapeuternas upplevelser diskuteras utifrån teoretiska begrepp och forskning. Vald metod diskuteras. Nyckelord: graviditet, psykoterapi, antenatal, depression, behandling, anknytning
Abstract
Introduction: Antenatal depression is a risk associated with non-full-term pregnancies, difficulties in attaching with the baby and postpartum depression.
According to current research, a pregnant woman´s mental state during pregnancy can have a bearing on the development of the foetus. During pregnancy, feelings, experiences and memories from childhood are brought back, making psychotherapy a favourable form of treatment. The overall purpose of this study is to find out about certified psychotherapists experiences of psychodynamic therapy treatment: challenges and possibilities when working with pregnant women.
Questions: What do psychotherapists find challenging in the psychodynamic work with pregnant women? What do they experience as successful contents and helpful intervention as regarding psychotherapy with pregnant women?
Method: Five qualified psychotherapists practicing psychodynamic psychotherapy were interviewed. The interviews were semi-structured, using thematic analysis condensed into three different themes.
Result: The three themes involved are framework, content and therapeutic goal. Depending on the stage of pregnancy, the character of treatment will vary. Interventions are characterized by responsiveness and caution. Therapists will base their treatment on the pregnant woman´s complicated condition: fragility and strength. The therapeutic goal is to prepare the mother-to-be for motherhood; attachment mother-to-being in focus.
Discussion: The result is discussed from the point of view of the psychotherapists´ experiences -challenges and possibilities- in sessions with pregnant women.
Valuable factors in therapists experience are discussed on theoretical concepts and research. The reason for selecting the method in question is discussed.
1 Inledning
Mellan fem till tio procent av havande kvinnor världen över drabbas av allvarlig depression med flertalet negativa följder för mor och barn (Forsell et al., 2017; Spinelli, 2003). Enligt samma författare är antenatal depression (AND) en riskfaktor förknippad med ej fullgången graviditet, förlossningsdepression och anknytningssvårigheter. Spinelli (2003) framhåller att en tidigare vedertagen uppfattning har varit att havande kvinnor är förskonade känslomässigt lidande, vilket har inneburit att kvinnorna försummats. Alltmer forskning lyfter att den
havande kvinnans psykiska mående kan ha påverkan på fostrets utveckling, således kan tidiga interventioner gagna kommande generationer (Cattaruzza, 2014; Bergner, Monk & Werner, 2008). Chodorow (1978) understryker att klinisk erfarenhet har visat hur moderstillblivande och ett barns födelse aktualiserar slumrande skikt hos kvinnan. Under havandeskapet
återkallas i medvetandet känslor, upplevelser och hågkomster från barndomen. Enligt Stern (1996) ges kvinnan genom havandeskapet en möjlighet att omvärdera sin historia. Relationen till den egna modern blir föremål för reflektion vilket kan föra med sig osäkerhet, rädsla och oro (Bergström, 2003; Brodén, 2004; Raphael-Leff, 1982.) Evans, Spiby, & Morells (2020) forskning framhåller att gravida kvinnor är positiva till icke farmakologisk behandling vid lindrande av ångest. Forsell et al. (2017) menar att kvinnor vid tiden runt förlossning föredrar individuell terapi framför gruppterapi och medicinering. Cattaruzza (2014) lyfter att studier som fokuserat på olika interventionsmodeller – korttidsterapi, interpersonell terapi, KBT, psykodynamisk terapi – visar samtliga på positiva resultat, dock finns det för lite forskning för att kunna dra generella slutsatser. Därtill uppfattar denna studies författare att de studier som genomförd forskning utgår ifrån har få deltagare och/eller till största delen består av
självskattning och kvantitativ forskning. Psykoterapi bör enligt forskning vara det självklara valet vid behandling av depression under graviditet (Cattaruzza, 2014; Dornelas, Ferrand, Stepnowski, Barbagallo, & McCullough, 2010; Raphael-Leff, 1982). Trots detta har få studier undersökt effekten av psykoterapi med gravida och mer specifikt psykodynamisk terapi. Utifrån detta kan man fundera över vad som särskiljer vanliga interventioner från
interventioner med kvinnor under graviditet. Det övergripande syftet med denna studie är att undersöka legitimerade psykoterapeuters upplevelser av det psykodynamiska terapiarbetets utmaningar och möjligheter i arbetet med gravida kvinnor.
2 Bakgrund
2.1 Graviditet och psykisk skörhet
Graviditet och omställning till förälder innebär en livskris; den havande kvinnan är nödgad att granska, omvärdera och anpassa sig till ett nytt liv. Föräldraskapet är det sista svåra steget individen gör in i vuxenvärlden (Wickberg, 2005). Havandeskapet beskrivs av flera författare som en transition (Bergner et al, 2008; Bergström, 2003; Brodén, 2004). Bergner et al. (2008) och Cattaruzza (2014) framhåller den havande kvinnans relation till sin moder som central för hennes psykologiska utmaningar under graviditeten. Kvinnans emotionella och psykologiska mående blir avhängigt hur mycket hon lyckats frigöra sig från sin moder. Om kvinnan har svårigheter med identifieringen av den internaliserade modern kan det få psykologiska konsekvenser under havandeskapet vilka uttrycks genom depression och i ångest (Bergner et al. 2008). Forskning med avstamp i psykoanalytisk teori lyfter att kvinnans representation av sig själv, sitt foster och sin moder under graviditeten utvecklas på ett sätt som möjliggör för psykoterapeuten att få en förståelse för kvinnans tidigare relationer, konflikter och fantasier relaterat till dessa (Bergner et al., 2008; Bergström, 2003; Cattaruzza, 2014; Raphael-Leff,
1982). Anpassningen till moderskapet liksom anknytningen till barnet påverkas negativt om det finns obearbetade konflikter och emotionella brister i relationen till den egna modern (Bergner et al., 2008; Cattaruzza, 2014; Raphael-Leff, 2019; Risholm-Mothander, 1990). Havandeskapet för med sig en rad förändringar; kvinnans kropp ändras och hon behöver därutöver hantera ett ökat känsloliv innefattande även oro, tvivel och ambivalens (Bergström, 2003). Inte sällan rör dessa känslor barnet, modersrollen och inskränkt frihet/beroende vilka samtliga kan vara skäl till varför kvinnan söker terapi. Andra anledningar är oro att inte räcka till, inte bemästra modersrollen, tvivel på förmågan att älska barnet, förlossningsrädsla, minnen och erfarenheter som utifrån graviditetstillståndets ”uppluckring” och skörhet betraktas på nya sätt och fordrar moderns uppmärksamhet. Därtill kan viktiga relationer ha börjat skava som gör att den gravida kvinnan känner ett behov av att hantera nära relationer på ett nytt sätt (Raphael-Leff, 2019).
Enligt Bergström (2003) kan motstridiga känslor ofta och tvärt avlösa varandra under graviditeten och de snabba skiftena i känsloyttringarna kan vara skrämmande för kvinnan. Bergström (2003) menar att havandeskapet främst handlar om varande. Kontroll och
prestation bör inte vara förenat med detta tillstånd. Staneva, Bogossian & Wittkowski, (2015) forskning gör gällande att gravida kvinnor kan uttrycka känslor av förlust och sorg förbundet med svårigheter att passa in i det ideal som i vårt samhälle kan benämnas den perfekta modern. Choi, Hemshaw, Baker & Tree (2005) beskriver att när en kvinnas förväntningar på graviditeten är verklighetsfrämmande och föreställningarna inte stämmer överens med verkligheten kan kvinnan uppleva känslor av misslyckande. Att kvinnorna därtill söker dölja sina upplevelser av tillkortakommanden i modersrollen förvärrar lidandet (Choi et al. 2005). Existentiella tankar och reflektioner hör till graviditeten och Bergström (2003) menar att det ska så få göra. Havandeskap och förlossning är genomgripande upplevelser som för kvinnan närmare livet och döden. Det blivande barnet kommer att kräva en ständig uppmärksamhet och det nya ansvaret som modersrollen innebär för med sig en speciell mottaglighet och sårbarhet hos kvinnan med förändrade försvarsstrategier som resultat (Bergström, 2003; Raphael-Leff 1982). Stern (1996) framhåller att en reorganisation av identiteten medför att kvinnan behöver ändra sin identitet utifrån sin nya tillvaro vilket initialt utifrån kvinnans uppluckring kan tänkas om som ett skört tillstånd. Raphael-Leff (1982) understryker i detta sammanhang vikten av att kvinnan blir mottaglig för regression, reintegration och sedermera omdaning.
2.2 Graviditet och psykoterapi
Bergner et al. (2008), Raphael-Leff (1982, 1996) och Spinelli (2003) menar att ett
psykoanalytiskt förhållningssätt med gravida kvinnor är ett gynnsamt angreppssätt utifrån kvinnans mycket tillgängliga emotionella material. Spinelli (2003) menar därtill att kvinnan strävar efter en känslomässig balans innan barnet föds vilket bidrar till kvinnans intresse för behandling. Det finns få studier om behovet av psykologisk behandling vid graviditet då den gravida kvinnan tidigare ansetts vara ”nöjd” och inte motiverad för terapi och Deutsch (1945) framhåller den eftersatta forskningen gällande terapi och gravida som ett resultat av denna uppfattning. Numera intresserar sig forskare för kvinnans upplevelse av graviditeten utifrån ett annat perspektiv där interventioner syftar till att nå kvinnan på ett känslomässigt plan (Bergner et al., 2008; Cattaruzza, 2014). En pilotstudie av Dornelas, Ferrand, Stepnowski, Barbagallo & McCullough (2010) med tio gravida kvinnor diagnostiserade med AND fick fem affektfokuserade psykoterapeutiska samtal. Resultatet visade att kvinnorna upplevde en
tydlig förbättring i sina symptom relaterade till depressionen. Evans, Spiby & Morell (2020) har systematiskt granskat studier med 14 kvinnor diagnostiserade med ångest eller
depressionssymptom eller riskfaktorer för detta. Resultatet belyser kvinnors motivation för icke farmakologiska behandlingar för att minska symptom kopplade till svårigheterna. En pilotstudie med 13 gravida kvinnor som alla uppfyllde kriterier för depression uppvisar efter 16 veckor av interpersonell terapi tydlig förbättring (Spinelli, 2003). Bergner et al. (2008) menar att behandling vid känslomässiga svårigheter under graviditeten måste förstås utifrån att valet av intervention kommer att påverka inte bara modern utan även barnet.
Affektfokuserad korttidsterapi har visat sig vara en gynnsam behandling för havande kvinnor med lidande relaterat till antenatal depression (Bergner, Monk & Werner, 2013). Studier av Dornelas et al. (2010) framhåller att psykoterapi borde vara det självklara valet vid
behandling av depression under graviditet. Trots detta har få studier gjorts på aktuell patientgrupp (Dornelas et. al 2010; Spinelli, 2003).
Enligt Stern (1996) är en blivande moder i behov av psykoterapi inte möjlig att klassificera enligt något psykiatriskt diagnossystem utan hon ska snarare betraktas som normal i
psykologisk bemärkelse. Psykoterapeuten behöver vara flexibel och hembesök, samtal med partnern liksom samarbete med annan personal blir ibland det psykoterapeuten behöver bistå kvinnan med. Att avsluta terapin utifrån gängse principer kan vara utmanande och då behöver terapeuten ha beredskap för att kunna återuppta terapin vid en senare tidpunkt och
utvecklingsfas (Stern, 1996). Enligt Trad (1991) har den behandling som tar avstamp utifrån kvinnans omedvetna optimala förutsättningar att bistå henne i lidande kopplat till graviditeten. Psykoterapeutiska samtal med innehåll från drömmar, fantasier och inre konflikter gör
kvinnan mer adaptiv och bättre rustad inför moderskapet (Trad, 1991; Raphael-Leff, 1982). En graviditet delas in i olika psykologiska faser som betraktas höra till normalprocessen:
fusion, differentiering och separationsfas. Fusionen visar ansatser till att den blivande modern
ska kunna förmå att ta till sig fostret och förstå att fostret är en känslomässig del av henne själv. Differentieringen associeras ofta till då kvinnan förnimmer fostrets första rörelse och kvinnan blir varse att inom henne finns en egen liten individ. Den sista delen –
separationsfasen – vittnar om att förlossningen är i antågande och fostret ”överlever” på egen
hand (Wickberg, 2005). Raphael-Leff (2019) beskriver att graviditeten är en process som kan delas in i tre perioder. Den blivande moderns fysiska förändring har stor inverkan på henne psykiskt som i sin tur har påverkan på det fysiska måendet. Hur den blivande modern förstår hur detta hänger samman har en väsentlig betydelse för kvinnans mående och häri har terapeuten en möjlighet att hjälpa kvinnan. Period ett karakteriseras av att sömn och minne berörs. Enligt Raphael-Leff (2019) och Cattaruzza (2014) blir kvinnans moder och relationen till henne allt viktigare och minnen som kvinnan lagt bakom sig kan aktualiseras. Raphael-Leff (2019) lyfter komplexa tillstånd; kvinnan vill om vartannat omhuldas och känner samtidigt drivkraften att omhänderta sin avkomma. I period två börjar den blivande modern känna barnets fosterrörelser och perioden handlar mer om barnet än om graviditeten i sig. Den
tredje perioden kännetecknas av att modern förstår att barnet nu överlever utanför livmodern.
Fantasin om barnet ersätts av tankar och funderingar kring det verkliga barnet; framtiden som väntar och tiden som kvarstår innan slutet/förlossningen blir allt viktigare. Den nya
2.2.1 Anknytning
Om kvinnan uppvisar svårigheter med relationen till barnet är det enligt Rubertsson et al. (2015) väsentligt att försöka förstå vad som påverkar kvinnans möjlighet att knyta an till sitt väntade barn. Författarna lyfter depression, tankar på den kommande förlossningen och
föräldraskap som faktorer som kan oroa den havande kvinnan och i psykodynamiska samtal är dessa ämnen naturliga ingångar. Slade (1999) argumenterar för att psykoterapi med havande kvinnor bör vara anknytningsteoretiskt grundad och menar att det är betydelsefullt att se till mönster och struktur i psykoterapiberättelsen snarare än till innehåll. Terapeuten bör försöka förstå hur kvinnan överför sitt tidiga anknytningsmönster på terapeuten. Broberg, Granqvist, Risholm-Mothander & Ivarsson (2008) beskriver det centrala i anknytningsbaserad
psykoterapi; terapeuten har en möjlighet att erbjuda en relation som kan aktualisera och väcka reflektion kring tidiga mönster i kvinnans anknytning. Stern (1996) har utformat en teori som utvecklar begreppet ”moderskapskonstellation” vilken beskriver vad kvinnan går igenom under och efter graviditeten. Avsikten med moderskapskonstellationen är att förbereda kvinnan på att ta hand om ett litet barn och att kunna ge barnet den omsorg det behöver. Enligt Stern (1996) bygger konstellationen på tre relationer; de som varit (förflutna), de som händer nu (nuet) och de som kommer att skapas (framtiden) och kan omsättas till kvinnans bild av sin moder, bilden av sig själv som moder och uppfattningen av barnet. Bergström (2003) och Raphael-Leff (1982) framhåller att en blivande moder ofta ifrågasätter,
omvärderar och fördjupar sina relationer. Kvinnan söker förtröstan hos den hon delar barnet med och optimalt är den blivande moderns mamma emotionellt tillgänglig. Kvinnans möjlighet till stöd från sin omgivning – partner och ursprungsfamilj - framhålls ha stor betydelse och när kvinnor har bristfälligt nätverk kan terapeuten bli än viktigare (Bergström, 2003; Brodén, 2004; Rubertsson, 2015). När kvinnans relationer är otillfredsställande har terapeuten en viktig roll i att till exempel engagera partnern. I takt med att det väntade barnet genom dess rörelser blir tydligare, betraktas det alltmer som en egen individ, vilket medför att den blivande modern påbörjar arbetet med att skilja ut sig från sin egen inre moder. Allt eftersom tiden går ser kvinnan på sin egen mor ur ett mer verklighetstroget perspektiv med möjlighet att sovra egenskaper hos modern hon värderar och välja bort de hon inte vill upprepa. Med start i relationen till barnet blir intresset för relationer generellt allt större (Raphael-Leff, 1982).
2.3 Litteratursökning
Litteratursökning har genomförts på Google scholar, Pubmed, PEP- Psychoanalytic electronic publishing samt Psychinfo. Sökningen har haft en bred ansats med sökorden: ”pregnancy”, ”psychotherapy”. Databaser: Psychoanalytic Electronic Publishing, PsycInfo och Psychology and Behavioural Science Collection. Sökord: pregnancy, psychotherapy, challenges,
possibilities, outcome, effect, antenatal, depression, mothering, attachment, experiences. Relevanta artiklar och böcker funna utöver sökningen i databaserna, som genom referenser, har därtill använts. Det avgörande urvalet är den litteratur och de studier som optimalt uppskattas illustrera studiens resultat.
3 Syfte och frågeställningar
Studiens syfte är att få en ökad kunskap och fördjupad förståelse för hur det upplevs att arbeta med gravida kvinnor i psykodynamisk terapi. Frågeställningarna som avses besvaras är: Vad upplever psykoterapeuterna är utmanade i det psykodynamiska arbetet med gravida kvinnor?
Vad upplever psykoterapeuterna är gynnsamt innehåll och hjälpsamma interventioner i psykoterapi med gravida kvinnor?
4 Metod
4.1 Undersökningsdeltagare
Urvalet baserades på ett så kallat snöbollsurval (Langemar, 2008). Detta innebär att
författaren kontaktade en psykoterapeut som gav namn på två potentiella informanter. En av dessa två gav sedan ytterligare två namn och den andra gav ett namn. Författaren kontaktade själv en psykoterapeut. En informant tackade nej. Ett mail med förfrågan om deltagande (Bilaga 1) skickades till var och en. Kriterierna för deltagande i studien var att de tillfrågade skulle vara psykodynamiskt utbildade legitimerade psykoterapeuter med erfarenhet av
psykodynamiska samtal med havande kvinnor. Urvalet ledde till fem deltagare. Alla dessa var kvinnor, utbildade psykologer med vidareutbildning till psykoterapeut i åldrar 46 - 68 år. En deltagare arbetar i dagsläget i privat regi men har många års erfarenhet av samtal med gravida kvinnor på MVC och på en förlossningsavdelning. En annan har under sitt yrkesverksamma liv arbetat först på PBU (sedermera BUP) med havande kvinnor och familjer. En tredje terapeut arbetar sedan många år på BUP i en annan del av landet. De två återstående terapeuterna har lång erfarenhet av psykodynamiska samtal med gravida kvinnor och nyförlösta kvinnor på BUP och inom specialistmödravården. De sistnämnda arbetar delvis i privat regi. Efter överenskommelse om deltagande bestämdes via mail tid och plats för intervjuerna.
4.2 Datainsamlingsmetoder
Syftet med studien var att undersöka terapeuternas upplevelser varför denna studie är en empirisk kvalitativ studie. Datainsamlingen skedde via fenomenologiskt semistrukturerade intervjuer som vardera pågick i cirka 60 min. De genomfördes utifrån en kvalitativ ansats (Langemar, 2008) och spelades in med ljudupptagning via mobiltelefon. Utifrån en intervjuguide (Bilaga 2) som utgick från studiens forskningsfrågor samlades data in. Intervjuguiden var konstruerad utifrån i förväg utarbetade teman. Enstaka frågor tillkom i syfte att få bakgrundsinformation om intervjudeltagarna men också i en strävan att utveckla beskrivningarna av de skildrade upplevelserna. Den semistrukturerade intervjun påminner om ett mellanmänskligt samtal dock i en professionell kontext och har således ett särskilt syfte. Strukturen innebär att intervjun inte tar avstamp i ett slutet frågeformulär men intervjun är heller inte så öppen att det kan liknas vid ett vardagligt samtal. Enligt Kvale & Brinkman (2017) är den kvalitativa forskningsintervjuns syfte att få en förståelse för intervjudeltagarens subjektiva livsvärld och också ett sätt att försöka nå till kvalitativ kunskap där fokus är det specifika och deskriptiva istället för generell information. Kvale & Brinkman (2017) framhåller att ett fenomenologiskt förhållningssätt i den kvalitativa intervjun är av stor vikt för att utveckla en förståelse för det deltagarna beskriver. Förhållningssättet behöver därför präglas av avsiktlig nyfikenhet och maximal öppenhet.
4.3 Bearbetningsmetoder
De fem intervjuerna transkriberades ord för ord av författaren och den samlade intervjutexten – datamaterialet – analyserades därefter. Analysen är tänkt utifrån en induktiv ansats och enligt metoden tematisk analys har materialet analyserats (Langemar, 2008). Materialet har
lästs igenom i sin helhet och när spontana reflektioner väckts hos författaren har dessa
antecknats. Därefter har intervjuerna kodats på ett systematiskt sätt med väsentlig information för frågeställningarna. Detta innebär en identifiering av meningsbärande enheter förankrade i insamlade data vilka ansågs betydelsefulla för studiens syfte och frågeställningar. Därpå kondenserades de meningsbärande enheterna till kortare meningar där essensen behölls. Nästa steg var att koda de meningsbärande enheterna utifrån dess innehåll och innebörd. Koderna grupperades till olika teman där sedermera underteman strukturerades med citat och
nyckelord. I detta steg hade författaren hjälp av mindmaps och färgpenna. Författaren gick åter igenom intervjuguiden för att finna ut om de teman som arbetats fram var relevanta till innehåll och antal eller om vidare granskning fordrades. En upprepad genomgång och
bearbetning medförde att underteman fördes samman till huvudteman. Ytterligare granskning av temana genomfördes efter noggrann genomläsning i ett försök att undvika att viktig information har undgåtts. Tre olika teman med sammanlagt tio olika underteman identifierades.
4.4 Genomförande
Ett mail (Bilaga 1) med relevant information om studiens syfte skickades till en legitimerad psykoterapeut med psykodynamisk inriktning och med erfarenhet av individualterapi med gravida patienter med psykiskt lidande relaterat till graviditet. I brevet fanns en förfrågan om deltagande i studien samt om terapeuten hade möjlighet att hänvisa till ytterligare
legitimerade psykodynamiskt skolade individualterapeuter. De deltagare som tackade ja till medverkan delgavs information om forskningsetiska regler samt tid och plats för ljudinspelad intervju utifrån deltagarnas möjligheter. Intervjuerna genomfördes under augusti-september 2019. Fyra intervjuer ägde rum på Ersta Sköndals Högskola, den femte skedde över Skype. Intervjuerna transkriberades under hösten 2019 varefter bearbetning och analys genomfördes under våren och sommaren 2020. Den färdiga studien lämnades in hösten 2020.
5 Forskningsetiska frågeställningar
Deltagarna har informerats om att studien följer lagen: ”Lag om etikprövning och forskning som avser människor” (2003:460) samt Vetenskapsrådets rekommendationer om
forskningsetiska principer inom humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning (2002) som grund i arbetet, vilket minimerat eventuella risker till exempel vid datahanteringen. Inspelningarna och transkriberingarna kommer att raderas efter slutförd analys och
bearbetning av materialet. Av samtliga deltagare har ett informerat samtycke inhämtats, se Bilaga 1. Därutöver har både muntlig och skriftlig information delgivits informanterna. För att säkerhetsställa sekretess har intervjumaterialet hanterats på ett säkert sätt, redovisningen av analysen utförts utifrån möjligheten att kunna garantera och bevara konfidentialiteten. När författaren analyserat materialet liksom vid färdigställandet av studien har densamme varit noga med att eftersträva att datamaterialet förmedlas på ett fullständigt och oavkortat sätt inte minst för att resultatet verkligen ska återge det som deltagarna i studien beskrivit.
6 Resultat
Ingrid, Anna och Gunilla har flera års erfarenhet av psykoterapeutiska samtal på BUP och MVC där det ofödda barnet är patienten. Ellen och Molly har liknande erfarenheter men
arbetar numera i privat regi, där kvinnan är patienten. Inom ramen för terapeutiska samtal varierar antalet mellan obegränsat och reglerat antal samtal.
Tabell 1. Teman och Underteman
Tema Undertema Exempel på Citat 6.1 Ramen 6.1.1 Tidsaspekten
6.1.2 Förhållningssättet
6.1.1 ”Tidsaspekten känner man av, en realitet som både den blivande mamman och terapeuten känner av.”
6.1.2 ”… kvinnans känslighet…det är ju därför man behöver vara varsam.”
6.2 Innehåll 6.2.1 Hjälpsamma interventioner 6.2.2 Dyaden 6.2.3 Anknytning 6.2.4 Kontext
6.2.1 ”Man blir lockad när någon nämner svårigheter och barndom, men man ska inte rota för mycket, man ska hålla.”
6.2.2 ”Förhållningssättet är, att det är en liten individ därinne i magen som är med, och som ska vara med.”
6.2.3 ”Den stora funktionen är ju att hålla mamma, så att mamma så småningom kan hålla sitt barn, alltså mothering.”
6.2.4 ”Vi människor är flockdjur, som är skapade att leva i flock. En gravid kvinna behöver sin flock omkring sig, speciellt andra kvinnor.”
6.3 Terapeutiskt mål 6.3.1 Moderskapande 6.3.2 Reflekterande 6.3.3 Identitetsskapande 6.3.4 Nyskapande
6.3.1 ”Den övergripande målsättningen är att kvinnan ska kunna säga: ’Välkommen!’ till barnet.”
6.3.2 ”Kvinnan har en möjlighet att blicka tillbaka, hon väntar ett barn som är en ny varelse, och så hittar hon ju koppling till hur hon hade det själv som liten.”
6.3.3 ”Kvinnan bearbetar olika saker vid olika tillfällen … identiteten … man förändras som människa, man är inte densamma.”
6.3.4 ”Födandets period är en utvecklingskris, men det är också möjligt att lyfta sig förbi den plats man varit på tidigare…”
6.1 Ramen
Psykoterapeuterna är eniga om att tidsaspekten, en utstakad tid – graviditetens upptakt, fortskridande och avslut – är en konkret parameter att navigera utifrån som kan liknas vid en ram i det terapeutiska arbetet. ”Tidsaspekten känner man av, en realitet som både den blivande mamman och terapeuten har att rätta sig efter. (Ingrid)
Det psykoterapeutiska arbetets karaktär skiftar beroende på hur lång tid terapeut och patient har till förfogande. Nedräkningen av graviditetens 40 veckor är en realitet av tidsaspekten - och därför nödvändig att ta hänsyn till - då den påverkar terapiprocessen. Terapeuternas psykoterapeutiska kontrakt, dvs ramen, medför att de behöver anpassa terapisamtalets innehåll till tiden som återstår av graviditeten; den större svårigheten får vänta. Val av
behandlingsmål kan således upplevas som en utmaning. ”Det är avvägningen vad jag ska gå in i och jobba med helt enkelt… eftersom jag måste på ett sätt ’hålla’…”(Molly)
Respondenterna anser att en kvinna som tidigt i sitt moderstillblivande påbörjar psykoterapi har större utsikter till ett bättre mående än den kvinna som kommer till samtal sent i
graviditeten. Med mer tid kan relationen till terapeuten än mer fördjupas och alliansen undersökas. Terapeuterna menar dock att samtalen inte endast ska vara ramsatta utav den avgränsade tiden - graviditeten - utan planeras utifrån kvinnornas varierande behov. Ju närmre förlossningen kvinnan kommer desto färre samtalstillfällen återstår. Parallellt med att
samtalen går mot sitt slut närmar sig kvinnan i och med förlossningen en separation både ifrån barnet hon väntar och terapeuten.
6.1.1 Tidsaspekten
Förlossningen markerar slutet på graviditeten och början på något nytt, vilket av kvinnan kan upplevas både som hoppfullt och skrämmande. Utifrån terapeuternas olika förutsättningar vad gäller antal psykoterapeutiska samtal ägnar de olika mycket tid åt kvinnans farhågor om vad som komma skall. ”Det finns ett slut, på gott och ont. I slutskedet finns många olika praktiska saker man kan hålla på att prata om… det här att ordna för barnet… som gör det väldigt konkret, för man är ju där för att hjälpa till, att göra det verkligt innan det händer. (Ingrid)
Samtalen förändras när kvinnan förnimmer barnets fosterrörelser; relationen till barnet fördjupas; början på slutet närmar sig. Några terapeuter framhåller att de ser allvarsamt på kvinnor, som inte förmår att föreställa sig barnet särskilt i slutet av graviditeten. Brister i symboliseringsförmågan vittnar om en större utmaning. Sett utifrån tiden och samtalen som återstår - innan den nya tillvaron börjar - kan denna svårighet bli alarmerande. Informanterna beskriver att den sista delen av graviditeten kan tänkas om som en separation. Flertalet terapeuter arbetar med förlossningen utifrån kvinnans inte sällan abstrakta föreställningar om havandeskapets slut och början på det nya livet och känslor förbundna med dessa tankar. ”Det är väldigt svårt första gången att föreställa sig vad en förlossning innebär och det går ju inte riktigt att förmedla det heller, men att hjälpa kvinnan att få vara i de känslorna och den osäkerheten och att prata om det som ett naturligt slut är hjälpsamt.” (Anna)
Några terapeuter upplever att det generellt sett finns lite kunskap om vad som ryms inom den ”normala” graviditeten. Därtill kan diskrepansen mellan kvinnans föreställning om barnet i magen och hur det blir i verkligheten - när barnet är fött och kvinnan står inför något nytt - medföra svårigheter för kvinnan. Uppföljande samtal anses därför vara av stor vikt.
En informant framhåller att hon initialt i terapin söker förstå var kvinnan befinner sig känslomässigt och psykologiskt och understryker att de faktiska trimestrarna inte självklart innebär att kvinnan är i motsvarande position emotionellt; en kvinna som står inför en snar förlossning är inte nödvändigtvis känslomässigt förberedd på slutet. En annan informant problematiserar hur det blir att påbörja en terapi med en blivande moder för att avsluta den i samband med att kvinnan föder sitt barn och samtidigt står i början av något nytt. ”Jag skulle aldrig inleda en terapi med någon som var gravid och sluta den i samband med att hon får sitt barn. Aldrig nånsin … Det skulle kännas oetiskt.” (Ellen)
6.1.2 Förhållningssättet
Den gravida kvinnans tillstånd, havandeskapet, medför särskilda förutsättningar för terapeuten att ta i beaktande. Den blivande modern upplevs både som påtagligt skör och stark. Inte sällan är dessa tillstånd svåra att separera; en svårmanövrerad utmaning - komplexitet - som
terapeuten ska lotsa kvinnan igenom. Vad mäktar kvinnan i sitt tillstånd med? ”Kvinnans känslighet… det är väl därför man behöver vara varsam också.” (Molly)
Informanterna menar att den gravida kvinnans ”öppenhet” kommer av en uppluckring av försvar som gör henne lättpåverkad, reflekterande och förändringsbenägen. De beskriver att den gravida kvinnan ofta har både en önskan om och förutsättningar för - inte minst genom psykoterapeutiska samtal - att bryta ett eventuellt destruktivt upprepningsmönster. ”Väldigt många kvinnor ifrågasätter den egna barndomen så som det är tänkt … ” (Ellen)
En utmaning kan omfatta både svårigheter och drivkrafter i samma stund. Graviditeten kan således vara en bevekelsegrund för att lära sig att hantera nya sätt att bära svårigheter.
Flertalet terapeuter anser att det är centralt att de tror på kvinnans inneboende förmåga när kvinnan saknar tillit till sig själv. Kvinnans förutsättningar – skörheten och styrkan – kan ömsesidigt bidra till ett psykiskt välmående. Några terapeuter utgår i samtalen från den gravida kvinnans känslomässiga skörhet. Andra utgår istället från styrkan och betraktar förutsättningen som ett ”öppet fönster”, en potential, en nyorientering. De olika
utgångspunkterna har inverkan på interventionerna. 6.2 Innehåll
Terapeuterna beskriver att de genom olika erfarenheter av samtal med gravida kvinnor genom åren blivit ödmjuka för betydelsen av att inte nödvändigtvis ”dyka ner” i barndomstrauman. Samtliga menar att det psykoanalytiska utforskande angreppssättet sällan är verksamt i terapi med föreliggande patientgrupp utan återkommer till det relationella perspektivets relevans i samtalen. ”Är man psykodynamiker blir man lockad när någon nämner svårigheter och barndom, men det är inte alltid det man ska göra, man ska inte rota för mycket. Man ska hålla … Det (svåra) får man ta så
småningom och då får man bara hjälpa till att sätta ord på det.” (Molly)
6.2.1 Hjälpsamma interventioner
Terapeuterna menar att det är centralt att interventionerna utgår från lyhördhet och varsamhet. ”Föreställningarna börjar… kvinnan idealiserar och blir rädd… det verkliga barnet är inte på tal ännu riktigt,
då kan det komma väldigt mycket inviter till jobb, att gräva djupare… avvägningen blir… det kommer också ansvar för ett annat liv. … Jag går verkligen inte in och bryter ner försvar och undviker kvinnan, så låter jag kvinnan undvika sitt bekymmer… om hon inte vill kännas vid, försöker jag gå en annan väg” (Molly)
En terapeut framhåller att de stödjande interventionerna är hjälpsamma. ”Terapi är egentligen inte det man ska göra utan det är en form utav hållande, någon form utav stöd, någon form utav varsamhet…”
(Molly)
En annan terapeut anser att de validerande interventionerna är av stor vikt. ”Så här tänker jag … ’att du hade ju behövt det här och det här … och dessutom kämpar du med den här delen i dig själv … men också med de här delarna i din omgivning … så jag förstår att du känner dig trött’” (Ellen)
Hon understryker vidare vikten av att i speglande interventioner återberätta hur hon uppfattat den gravida kvinnans mående. ”Jag vill spegla … att jag hör vad kvinnan berättar… att det går igenom mitt system… ’När jag hör dig, hur det är i din livssituation, så hör jag hur ensam du känner dig, men jag ser ju också hur ensam du är.’” (Ellen)
Terapeuterna framhåller betydelsen av interventioner som ger kvinnan möjlighet att berätta sin historia; narrativet blir läkande. Respondenterna anser att interventionerna främst syftar till att härbärgera kvinnans oro. En terapeut lyfter utmaningen det innebär när en kvinna kommer för samtal en kort tid innan förlossningen. ”Då gäller det ju verkligen att hålla, att hålla ihop, att hålla samman och se till att nätverket håller samman och bädda, bädda för förlossningen och finnas där när barnet är fött.”(Molly)
6.2.2 Dyaden
Några terapeuter betraktar barnet som patienten, andra anser att det är kvinnan som är patient och samtalen utformas olika beroende på vem terapeuten främst behandlar. Ofta är det terapeutens arbetsplats - dvs. beroende på om terapeuten arbetar privat eller är anställd - som blir utslagsgivande för vem som är vårdtagare. Terapeuterna anser dock att psykoterapeutiska samtal med en gravid kvinna alltid innebär att det är ”tre i rummet”. ”Förhållningssättet är ju att det också är en liten individ där inne i magen som är med och som ska vara med.” (Molly)
Terapeuterna uppger att det stundtals kan vara utmanande att inte överväldigas av en kvinnas svåra upplevelser och lidanden, som därtill kräver en behandlingstid som inte finns. Vidare kan det vara svårt att hålla barnet tydligt i rummet när kvinnan är upptagen av egen oro. En informant understryker explicit att trots dessa svårigheter behöver terapeuten alltid återknyta till barnet och fokus blir istället: ”Hur kommer det som du varit med om att påverka dig som mamma till barnet du nu bär?” (Anna)
En annan terapeut framhåller att barnet är det centrala; terapeuten föreställer sig barnet - dvs. patienten - i soffan. Hon uttrycker att den hjälp hon ger modern också alltid ska komma barnet till godo (dyaden). Vidare uppmuntrar hon kvinnan att reflektera kring hur hennes lidande kan påverka henne som förälder. Terapeuten framhåller att barnets röst kan vara svår att ”höra” när kvinnan är känslomässigt ”blödande”. Hon försöker då uppmuntra kvinnans mogna sidor och upplever att hon i samtalen kan stå för hopp och tillit. Informantens övergripande
målsättning med samtalen är att kvinnan ska kunna välkomna barnet och hon menar att hon givetvis problematiserar, men främst företräder barnet (patienten) genom att ”lyfta in” det i samtalet. ”’Hur påverkar det dig som mamma’? Alltså… man måste alltid dra linjen till barnet, inte låta kvinnan fortsätta och vara det sorgliga barnet. Det är lätt att man regredierar som vuxen och tycker synd om sig själv och då får man verkligen hjälpa kvinnan upp på tåget, det är den mogna strukturen som ska utvecklas: ’du kommer få ett litet skrutt här nu, som är behövande på alla sätt man kan tänka sig.’” (Anna)
En respondent anser att det ofödda barnets närvaro i rummet är viktig, men patienten/kvinnan - är i fokus - och då kan det bli utmanande att tala explicit om det ofödda barnet.
6.2.3 Anknytning
Anknytningsteorin upplevs av respondenterna som ständigt närvarande, relevant och hjälpsam i psykodynamiska samtal med gravida kvinnor. Terapeuterna strävar efter att möjliggöra för kvinnan att knyta an till terapeuten och sedermera binda till barnet. ”Den stora funktionen är ju att hålla mamma, så att mamma så småningom kan hålla sitt barn, alltså mothering”. (Molly)
Även alliansen ses som en viktig faktor för terapins utveckling. I relationen som uppstår till terapeuten kan hen på ett optimalt sätt bistå kvinnan. Terapeuterna beskriver att de aldrig kan ”gå ur processen”, d.v.s. vara frånkopplade vad som händer i terapirummet. Information om kvinnans erfarenheter av relationer under uppväxten är viktig för att få en antydan om hur kvinnan relaterar och därmed kan tänkas knyta an till sitt väntade barn. Tidiga
anknytningsbrott påverkar även alliansen och därmed ofta arbetet med relationen till barnet. Några terapeuter talar om att de kvinnor som inte känner tillit till sina mödrar är de svåraste att bistå. En terapeut är angelägen om att modern snarast ska få känslomässig kontakt med sitt barn; etablera en relation. Inte sällan ber hon kvinnan berätta för henne om barnet inom sig: Vad tror mamman att hon väntar för en liten människa, hur ser barnet ut? För vissa kvinnor kan terapeuten bli mer än en professionell vårdgivare. ”Jag kanske är den enda kvinna i hennes värld just under graviditeten som enligt anknytningsteorin är ’bigger, stronger och wiser’ och som verkligen kan hålla henne; som kan ta emot hennes tårar och som också kan följa henne i utvecklingen.” (Ellen)
6.2.4 Kontexten
Respondenterna framhåller att en kvinnas upplevelser av att vara ensam om det väntade barnet ofta har betydelse i hennes lidande. Graviditeten upplevs som något de förväntas bemästra ensamma/på egen hand. Det kan bero på en avsaknad av förtroliga nära men också en inre känsla av att inte kunna dela viktiga funderingar om framtiden och det nya livet som moder. Terapeuterna problematiserar då tillsammans med kvinnan hennes få nära relationer - ensamheten - som del av kvinnans lidande och arbetar konkret med att aktivera kvinnans
nätverk. ”Var finns dina upptankningsstationer? Finns det andra, har du någon kompis mamma du skulle kunna ta en fika med?” (Ellen)
För många informanter innebär relationen till terapeuten att kvinnan upplever sig mindre ensam. En terapeut skildrar sin frustration när havande kvinnors mödrar ”gödslar” sina ensamma döttrar med oro inför förlossning och föräldraskap och mödrarnas påverkan på kvinnor väger tungt i brist på andra relationer. ”Jag tänker väldigt mycket att vi människor är flockdjur som är skapade att leva i flock. En gravid kvinna behöver sin flock omkring sig, speciellt andra kvinnor… det är så tunt med det, många av de gravida som kommer har ingen annan kvinna.” (Ellen)
Om en kvinna har en trasig och utsatt livssituation kan terapeuterna bli oroliga, och vilja boka tätare samtalstider som ett direkt svar på kvinnans ensamhet och frånvaro av stöd.
Terapeuterna understryker betydelsen av relationen till terapeuten och upplever, att om allt inte har ”löst sig” kring kvinnan, har hon fått känna terapeutens omsorg, blivit sedd och förstådd, och fått med sig en känsla av att vara tillsammans med någon/terapeuten om det väntade barnet. En terapeut beskriver att en kvinnas upplevelse av att ha blivit ”mammad” en tid genom samtalen är betydelsefull; erfarenheten av förtrolighet med terapeuten kan vara kvinnans första ”nära” relation. Terapeuterna beskriver att kvinnorna ofta återger hur dessa samtal givit dem styrka i utmanande stunder. ”Vet du, jag hörde nästan din röst, du sa så här… ”
(Gunilla)
Några informanter understryker att kvinnans tillit till partnern och deras relation är av yttersta vikt för kvinnans välmående under havandeskapet då det ger kvinnan en känsla av
samhörighet; att vara tillsammans. De beskriver vidare sina tankar om vårt samhälles individcentrerade utveckling som en bidragande orsak till den gravida kvinnans känsla av ensamhet och därmed i många fall lidanden. ”Ju mer jag jobbar som terapeut desto mindre patologi ser jag på något vis i individen och desto mer obalans ser jag i kollektivet.” (Ellen)
6.3 Terapeutiskt mål
Terapeuterna menar att det främsta målet med samtalen är att kvinnan ska knyta an och etablera en relation till barnet. ”’Jag vill ta emot dig … Även om det är svårt och sorgligt, så lovar jag dig’ - för jag ber mamman att prata med barnet och att säga följande till barnet – ’att jag ska göra mitt yttersta för att det ska bli bra … det här är svårt av dom här och dom här skälen, men jag vill att det ska bli bra och jag ska anstränga mig´. Så det är målet.” (Anna)
6.3.1 Moderskapande
Moderskapandet inrymmer en drivkraft till att förmå bryta upp och göra annorlunda än tidigare generationer och i detta har terapeuten en betydelsefull roll. I väntans tider hittar kvinnan förbindelser till hur hon hade det som barn. Graviditetens fortskridande beskrivs av terapeuterna som en livsnerv i moderskapandet. För en respondent är det terapeutiska målet, moderskapandet, mycket konkret. ”Den övergripande målsättningen är att kvinnan ska kunna säga välkommen till barnet, och i det ingår att barnet är differentierat från henne själv, och att barnet inte är utsatt för några negativa projektioner”. (Anna)
6.3.2 Reflekterande
Informanterna tänker om den gravida kvinnans försvar som uppluckrade vilket gör kvinnan tillgänglig för nya reflektioner. Uppluckringen innebär en öppenhet med känslomässig sårbarhet som konsekvens men också en möjlighet genom reflekterandet fortsätta livet på ett
nytt sätt. ”Jag tänker att i och med det där uppluckrade – som jag tänker mig är försvaren – så är kvinnan tillgänglig på ett annat sätt.” (Gunilla)
En terapeut menar att kvinnans uppluckrade tillstånd (genom reflekterandet) underlättar för henne att blicka tillbaka. ”Man (kvinnan) har också en möjlighet att se tillbaka … hon väntar ett barn, som är en ny varelse och så hittar hon ju koppling till hur hon hade det själv som liten.” (Ingrid)
En informant utvecklar sina tankar om uppluckringen som att det handlar om ”erfarenhetsrum” som ligger till grund för kvinnans självbild och som genom
graviditetstillståndet blir möjliga att gå in i och förändra. En annan tänker att reflekterandet under graviditeten innebär möjligheter till utveckling som senare inte på samma sätt är lika tydliga och självklara.
6.3.3 Identitetsskapande
Informanterna beskriver graviditeten som en övergångsperiod, en transition, där kvinnan behöver förändra sin identitet för att hitta rätt i en ny tillvaro. Graviditeten gör kvinnan öppen, mottaglig och fundersam och i det ligger en utvecklingspotential vilket inte endast gäller förstföderskan. ”Oavsett om det är första eller andra barnet ska man ge utrymme för något ytterligare och däri ligger en öppenhet … och en större öppenhet, större förändringsmöjlighet.” (Molly)
En terapeut beskriver sina tankar om människans benägenhet att ärva kriser. Genom graviditeten förmår kvinnan att närma sig tidigare generationer, vilket ger henne en större förståelse för sig själv och sin bakgrund och således nya insikter och däri finns en möjlig identitetsutveckling. ”Hela livet ska förändras … det är en väldigt stark drivkraft till vidareutveckling”
(Ingrid)
En annan terapeut framhåller det psykodynamiska angreppssättet som deterministiskt (orsaksbestämt). Hon tänker att terapeuten i samtalen har möjlighet att hjälpa den havande kvinnan att bearbeta lidanden; barndomstrauman, smärtor, sorg och saknad. ”Man förändras hela tiden, de som kommer till mig med mycket sorg och kriser, för det kan man ju uppleva om och om igen på olika sätt… kvinnan bearbetar olika saker vid olika tillfällen… jag tänker identiteten, man förändras som människa hela tiden, man är inte densamma.” (Gunilla)
6.3.4 Nyskapande
I graviditetens framskridande ruvar omdaningen. Det finns ett ”före” och ett ”efter” och däremellan finns en möjlighet för kvinnan att skapa något nytt. En terapeut beskriver tankar om kvinnans behov av att ha fångat upp och satt ord på det som inte blev bra i hennes barndom för att kunna göra annorlunda. En annan terapeut anser att det krävs en inre styrka hos kvinnan för att göra nya val och det är i graviditetstillståndet som terapeuten har en möjlighet att understödja kvinnan i ett nyskapande. I det terapeutiska arbetet kan kvinnan få hjälp att tänka om graviditeten som en nyorientering och nystart. Dock är barnet ”abstrakt” vilket innebär att kvinnan på ett teoretiskt plan utifrån sina föreställningar arbetar med tankar om tillvaron som mamma; embryot till omdaningen. ”Födandets period är en utvecklingskris och kristeorier är ju att det är möjligt att du går in i ett svart hål, men det är också möjligt att lyfta sig förbi den plats man varit på tidigare.” (Molly)
7 Diskussion
7.1 Metoddiskussion
Studien har en explorativ ansats med utgångspunkt i kvalitativ metod. Kvalitativ metod anses lämpligt när ämnet är sammansatt (komplexa orsakssamband) vilket det valda ämnet för
uppsatsen har. Därtill betraktas val av metod som relevant också utifrån frågeställningarna. Validiteten kan vara påverkad av att intervjudeltagarna ej är slumpmässigt utvalda;
snöbollsurval har varit aktuellt för studien. Samtliga deltagare är kvinnor, de flesta med erfarenhet från likartade institutioner och organisationer. De halvstrukturerade intervjuerna för datainsamling ger deltagarna en möjlighet att fritt återge sina upplevelser och detta kan betraktas som ett bra tillvägagångssätt (Kvale, et al., 2014). Författaren har vid analysen och färdigställandet av uppsatsen beaktat vikten av att försöka förmedla materialet på ett
oförvanskat sätt och vinnlagt sig om att återge det intervjudeltagarna faktiskt har återgett. I metoddelen finns analysprocessen utförligt redovisad vilket ökar tillförlitligheten. Ytterligare intervjuer skulle kunna resultera i nya fynd vilket har en påverkan på studiens relevans. Angående urvalet av informanter upplever författaren att deras bredd och djup av olika egenskaper, upplevelser och erfarenheter har tillvaratagits. Trots att terapeuterna har liknande utbildning och utgångsläge i samtalen visade sig i svaren olika psykodynamiska inriktningar, vilket kan ha påverkat generaliserbarheten. Författaren funderar också kring vad manliga informanter skulle ha kunnat tillföra studien.
Författarens fokus har varit att i informanternas svar upptäcka mönster i teman för att
åskådliggöra dem i nyanserade och varierande beskrivningar. Den teoretiska utgångspunkten för författaren har varit fenomenologisk och explorativ. I försök att uppnå bästa reliabilitet har samtliga frågor ställts till intervjudeltagarna. Bilaga 2. Intervjudeltagarna har under intervjun visat ett genuint intresse och engagemang i ämnet. Det är rimligt att anta att engagemanget också bidrog till att datamaterialet var beskrivande och rikt på detaljer och upplevelser. Mellan författaren och deltagarna uppfattade författaren ett oförställt och respektfullt klimat som i sin tur bidrog till ett öppet reflekterande förhållningssätt till ämnet för uppsatsen. Det är möjligt att intervjun via Skype innebar att en dimension av öppenhet/nyfikenhet uteblev; att tekniken medförde en emotionell distans. Författaren har reflekterat kring om en tolkande fenomenologisk analys (IPA) skulle ha varit ett bättre alternativ till tematisk analys, då intervjuerna vid IPA ska vara få och djupa och efterföljas av en datadriven analys. Informanter som ingår i en IPA-studie bör enligt Back & Berterö (2015) ha liknande gemensamma erfarenheter av det som står i fokus.
Vidare skulle narrativ analys genom dess möjlighet att belysa djupa aspekter i terapeuternas berättelser kunna vara en relevant analysmetod då fokus är på hur terapeuterna förstår och tolkar sin livsvärld. Tematisk analys har valts som metod för bearbetningen och använts med en induktiv ansats i försök att se till att datamaterialet utgör grunden för resultatet snarare än författarens förförståelse. Langemar (2008) framhåller tematisk analys som lämplig när datamaterialet är rikt och intervjuerna semistrukturerade. Den tematiska analysen gjorde det möjligt för författaren att få en god förtrogenhet med materialet. Teman som författaren valt ut återspeglar dennes egen konstruktion vilket innebär att det är rimligt att anta att en annan forskare skulle kunna ha valt ut andra teman och citat. Författarens förförståelse som student vid en psykoterapiutbildning, som moder och gravid under utbildningen och uppsatsarbetet kan ha påverkat datainsamlingen liksom analysen. En förförståelse kan bidra till en djupare förståelse av resultatet, men kan också resultera i att studien tappar djup i författarens försök att inkludera för mycket. För att undvika ovanstående har författaren bemödat sig om att ta med de för syftet viktigaste infallsvinklarna från de olika perspektiven. Författaren har vid åtskilliga tillfällen strävat efter att – i enlighet med ett fenomenologiskt synsätt (Langemar, 2008) - säkerställa att egen förförståelse verkligen är förförståelse och detta oavsett var förståelsemodellen från början tar avstamp. Gällande analysen av datainsamlingsmaterialet
och tematiseringen av intervjumaterialet skulle validiteten kunna ha stärkts vid en eventuell bedömartriangulering, vilket innebär att författaren inte ensam utför tematiseringen av intervjuerna. För att kompensera för eventuellt bortfall av viktiga data har författaren under analysprocessen haft en tät kontakt med handledaren vilket också upplevs av författaren ha vägt upp för förförståelsen och författarens begränsade erfarenhet av intervjuer och tematiska analyser. Författaren har därtill fortlöpande på egen hand och tillsammans med studiekamrater reflekterat kring egen förförståelse och värderingar och dess eventuella påverkan på tolkning av data för att minimera bias. Under intervjuns gång har författaren genom att ställa
klargörande frågor försökt att minimera riskerna för missförstånd. Författaren upplever således inte att den egna förförståelsen inskränker studiens validitet bland annat genom en medveten beredskap hos författaren.
7.2 Resultatdiskussion
Studiens syfte är att få ökad kunskap och fördjupad förståelse för hur det upplevs att arbeta med gravida kvinnor i psykodynamisk terapi. Frågeställningarna som avses besvaras är: Vad upplever psykoterapeuterna är utmanande i det psykodynamiska arbetet med gravida kvinnor? Vad upplever psykoterapeuterna är gynnsamt innehåll och hjälpsamma interventioner i
psykoterapi med gravida kvinnor? Slutsatsen som är möjlig att dra utifrån studien är att tidsaspekten – graviditeten – upplevs av terapeuterna som en gynnsam tid för
psykodynamiska samtal. Havandeskapet, en tid av känslomässig skörhet, inrymmer även drivkrafter till förändring och utveckling. Psykologiska faser och trimestrar - liksom tiden som återstår till dess att kvinnan möter sitt barn – är viktiga parametrar för terapeuterna att navigera utifrån. Terapeuterna är lyhörda för vad kvinnan i sitt tillstånd mäktar med och samtalen präglas av varsamhet om den blivande modern. Det relationella perspektivet betraktas som mer relevant än det klassiska psykodynamiska utforskande angreppssättet. Interventioner av härbärgerande karaktär upplevs som centralt, särskilt med kvinnor som har lite tid kvar till förlossningen. Några terapeuter beskriver att fokus främst är den blivande modern. Andra utgår i arbetet mer ifrån det ofödda barnet. Samtliga informanter skildrar upplevelser av att vara ”tre i rummet” i samtalen med havande kvinnor. Tankar om kvinnans anknytningsmönster går som en röd tråd genom det psykoterapeutiska arbetet. I relationen som uppstår mellan terapeut och blivande moder finns goda möjligheter att bistå kvinnan, vilket kan ge kvinnan en första upplevelse och sedermera erfarenhet av att vara ”tillsammans” med någon om något ytterst betydelsefullt; en ny relationell erfarenhet som påverkar kvinnans anknytningsmönster. Utifrån terapeuternas upplevelser av ett alltmer individcentrerat
samhälle prioriteras familjen annorlunda än i tidigare generationer vilket kan förstärka kvinnans känsla av ensamhet. I moderskapandet finns en möjlighet till reorganisation; identiteten kan förändras och med nya insikter om vem kvinnan är finns en chans för henne att göra annorlunda.
7.2.1 Psykoterapi med gravida
Bergström (2003), Brodén (2004) och Wickberg (2005) beskriver havandeskapet som en övergångsperiod. Tiden som väntar kvinnan är omvälvande, inte sällan upplevs den som en livskris; livet tar en ny vändning. I utvecklingen av moderskapet ryms en potential
(Bergström, 2003; Brodén, 2004; Raphael-Leff, 2019). Terapeuterna beskriver att
havandeskap är ett unikt tillfälle för kvinnan att lära sig något om vem hon ”egentligen” är. Den gravida kvinnan blickar inåt, möter sig själv och utifrån kvinnans historia återspeglas
måendet under graviditeten. Vidare framhåller de att passagen till moderskapet är en period av känslighet som påverkar kvinnan emotionellt och gör henne ömtålig. Terapeuternas beskrivningar av terapi med havande kvinnor förutsätter att terapeuten är extra uppmärksam, lyhörd och varsam då ett större psykologiskt och känslomässigt arbete kan vara förestående i linje med vad Stern (1996) och Raphael-Leff (2019) anser. I en kostnadseffektivt orienterad kontext kan detta upplevas som utmanande. Enligt Brodén (2004) är den gravida kvinnan psykiskt skör och sårbar, hennes psykiska organisation behöver delvis upplösas för att klara av transitionen på ett tillfredsställande sätt. Psykoterapeuterna menar att transitionen och det uppluckrade psyket hänger samman och i kvinnans tillstånd finns förutom skörhet också en styrka. Denna komplexa belägenhet kan vara ett svårmanövrerat utgångsläge. I skörheten, menar terapeuterna liksom Stern (1996) och Raphael-Leff (1982, 2019) finns en möjlig regression, reintegration och sedermera omdaning; en reorganisation av identiteten för anpassningen till moderskapet.
Psykoterapeuterna framhåller vikten av att kvinnor som lider av antenatal depression (AND) tidigt identifieras och behandlas och menar att många kvinnor riskerar att få hjälp sent. Enligt Forsell et al. (2017) får AND allvarliga konsekvenser för moder och barn. Terapeuterna beskriver även att samtalen ofta är otillräckliga till antal, sällan ramsatta utifrån kvinnans behov och en uppföljning inte självklar. Nämnda förutsättningar skildras som pressande för de behandlande terapeuterna, med ibland också högt pris både för moder och barn. Terapeuterna uppger i linje med Forsell et al. (2017) att sjukvården saknar tillräcklig kunskap om
kvinnornas tillstånd vilket försvårar hjälpsökandet, försenar hjälpen och gör att val av
behandlingsmål kan bli utmanande för terapeuten då fokus främst blir att ”hålla och bädda”. Terapeuterna talar om betydelsen av att förstå var kvinnan befinner sig känslomässigt och psykologiskt. Raphael-Leff (2019) framhåller att när kvinnan befinner sig i den tredje och sista fasen är barnet ”konkret”; separationen är nära förestående. Det får till följd att fantasier om barnet ersätts av verkligheten och terapeuterna arbetar ofta under denna värdefulla tid som återstår ingående med abstrakta föreställningar om vad som komma skall. Gemensamt för terapeuterna är tankar om att inte dyka ner i barndomstrauman. Detta är förenligt med det Broberg (1999) menar: psykoterapi från en anknytningsteoretisk utgångspunkt skiljer sig från den psykoanalytiska synen. Tankar om terapeuten som ”projektionsduk” är således inte aktuell. Terapeuterna beskriver att de arbetar mer eller mindre relationellt. De vill, i linje med Broberg (2019) vara aktiva, deltagande, personliga och genuina för att framstå som ”partner” till kvinnan. Terapeuterna menar att arbetet med anknytningen till barnet främjas av det relationella förhållningssättet.
7.2.2 Terapeuternas arbete med anknytning
Terapeuterna framhåller modern forskning som lyfter – i enlighet med Bergner et al. (2008) - att barnets utveckling troligtvis påbörjas långt innan förlossningen och att kvinnans
känslomässiga mående har påverkan på detsamma. De beskriver också att tanken/fokus på det känslomässiga bandet mellan mor och barn ständigt är närvarande i det psykoterapeutiska arbetet. Bergner et al. (2008) menar att bindningen mellan moder och barn är beroende av att modern har positiva känslor för barnet redan under havandeskapet. Rubertson et al. (2015) menar att när kvinnan inte kan erfara kärleksfulla känslor gentemot barnet är det av stor vikt för terapeuterna att förstå vad som försvårar för kvinnan att knyta an. Terapeuterna beskriver att det är viktigt att upptäcka/undersöka huruvida modern inte förmår att ”föreställa sig” sitt barn särskilt vid kort tid kvar innan förlossningen, då detta kan påvisa brister i den tidiga anknytningen till barnet. Sådana brister beskrivs som oroväckande och det relativt omfattande
arbetet med anknytningen kan utifrån tidsbristen upplevas som utmanande. Terapeuterna framhåller liksom Emde (1983) att ett gynnsamt samspel mellan mor och barn förutsätter att kvinnans närvaro och uppmärksamhet är vända mot barnet. Dock kan kvinnans starka känslor och dess snabba skiften - typiska för havandeskapet – i kombination med svårigheter att affektreglera göra det svårt för terapeuten att behålla fokus på barnet och hjälpa kvinnan att knyta an. Både vikten av att arbeta med detta och utmaningen det kan innebära för terapeuten understryks av anknytningsforskare så som till exempel Fonagy, Gergely, Jurist & Target (2002). För terapeuter med barnet i främsta rummet finns också en oro för barnets möjlighet att utveckla en trygg anknytning när den prenatala anknytningen störs, vilket också Bergner et al. (2008) anger. Terapeuterna beskriver explicit möjligheten att hjälpa barn till bättre liv genom att hjälpa den blivande modern. De understryker betydelsen av interventioner som bistår dyaden vilket därmed kastar nytt ljus på användningen av farmakologisk behandling vilket även Bergner et al. (2008) framhåller.
Enligt Stern (1996) är det av stor vikt för terapeuter med havande kvinnor att understryka vikten av implicit eller omedveten kunskap om relationen på en procedural nivå, vilket är i linje med terapeuternas tankar om betydelsen av alliansen för att få kvinnan att känna tillit till terapeuten och sedermera agera på nya sätt i nära relationer, inte minst till barnet. Stern (1998) har tankar om betydelsen av mikroprocess som förenklat innebär att målet för
interaktionen inte alltid är förutsägbart, dock är varje steg dit av stor vikt. När så sker, ett steg i taget, och inte alltid verbalt, understöder det alliansen och för terapin framåt. Samtidigt assimilerar modern också detsamma i relationen till sitt barn.
Slade (1999) framhåller vikten av att terapeuten placerar sig i föräldrarollen för att förstå hur patienten omsätter ett tidigt relaterande och hur det kan tänkas uttryckas i relation till barnet. Terapeuterna beskriver vad relationen till dem kan komma att betyda för kvinnan och
framhåller det Mills (1997) gör gällande: kvinnor som blir ”mammade” i relationen till den kvinnliga terapeuten får stöd i moderskapandet av en ”föräldragestalt” möjlig att lita på. Terapeuterna anser vidare i linje med Mills (1997) att empatiskt härbärgera kvinnans svåra berättelser, affekter och omständigheter ger terapeuten goda möjligheter att bistå den blivande modern. Terapeuterna skildrar också betydelsen av Sterns (1996) tankar om vikten av att ”hålla” modern så att modern i sin tur kan ”hålla” barnet. En terapeut berättar om att vissa kvinnor som blir ”mammade” av henne nästintill omedelbart förmår att integrera, omsätta och därefter skapa detsamma i relation till barnet hon väntar; havandeskapets möjliggörande av psykologisk regression gör att kvinnan tillsammans med terapeuten kan förvärva ett nytt sätt att relatera som påverkar hennes möjligheter att binda till barnet.
7.2.3 Terapins innehåll
Några terapeuter reflekterar kring vad som kan tänkas rymmas inom ett ”normalt”
havandeskap. De beskriver till exempel att en kvinnas tvehågsna känslor till graviditet är en naturlig del och kan genom att undersökas och tillåtas underlätta lidandet. Terapeuterna reflekterar om det också stundtals är kvinnans tillvaro i dagens samhälle som är svårförenligt med havandeskapet och som kan tänkas bidra till hennes lidande. Brodén (2004) framhåller och utvecklar resonemanget att ambivalenta känslor, oro och ångest under graviditeten inte alltid ”tillåts” i vårt samhälle. I linje med Sterns (1996) tankar - om att en blivande moder i behov av psykoterapi bör betraktas som normal i psykologisk bemärkelse - menar några terapeuter att kvinnans känslomässiga tillstånd är oförädlat så som biologin avser.
havande kvinnors lidande. Terapeuterna menar till exempel att kvinnans frånvaro av känsla av tillhörighet i ett större sammanhang – att ”flocken” fattas henne - är en adekvat känsla av ensamhet. De understryker vidare – vilket går hand i hand med Raphael-Leffs (1982) forskning – betydelsen av att kvinnan upplever att hennes partner och moder är engagerade. Utöver ovanstående krav på kvinnan pockar sociala medier på hennes uppmärksamhet och det finns enligt terapeuterna ibland en outtalad idé om att en graviditet kan ”gå obemärkt förbi” och att ”ungdomen hägrar”. Kvinnans reflektioner kring nämnda ämnen kan bli stoff i samtal och terapeuterna beskriver betydelsen av sitt arbete med att bejaka det ”normala” i graviditet och moderskap. En terapeut funderar på om det är gapet mellan den havande kvinnans föreställningar om graviditeten och hennes verklighet som ger upphov till en del av lidandet. Terapeuten beskriver att vissa samtal implicit handlar om det som Choi, Hemshaw, Baker & Tree (2005) också anför: Om kvinnan utgår från samhällets myter om idealet ”den perfekta modern” finns en risk att skillnaden som då upplevs mellan verklighet och den invaggade föreställningen om moderskapet resulterar i känslor hos kvinnan av misslyckande. Forskning av Staneva et al. (2015) framhåller att havande kvinnor kan uppleva känslor av sorg och förlust relaterat till svårigheter att passa in i ovanstående ideal.
7.2.4 Moderskapskonstellationen
Sterns (1996) teori om moderskapskonstellationen - mental upptagenhet av väntan på och därefter mötet med barnet - betraktas av terapeuterna som något eftersträvansvärt, en
förutsättning för moderskapande. Brodén (2004) beskriver graviditeten som ett gränstillstånd mellan två olika identiteter. Relationen till kvinnans moder blir framträdande, kvinnan är både någons barn och i behov av omvårdnad men också någons moder som hon förväntas ge
omsorg. När barnet alltmer gör sig påmint påbörjar den havande kvinnan arbetet med att skilja ut sig från sin egen moder. I det – vilket också Raphael-Leff (2019) understryker - inryms möjligheten för kvinnan att betrakta sin egen moder utifrån ett mer verklighetstroget
perspektiv. I denna fas beskriver terapeuterna att den gravida kvinnans mor får allt större plats i samtalen. Terapeuterna uppger att en havande kvinna med svårigheter i relationen till sin moder är den svåraste att hjälpa och en dålig relation till modern som tidigare hanterats utan större bekymmer kan plötsligt vålla psykisk smärta. Cattaruzza (2014) understryker att kvinnor med erfarenheter av känslomässig övergivenhet i relationen till modern, kan i linje med ”upprepningstvånget” återskapa detsamma i relation till terapeuten med möjlig
konsekvens att kvinnan uteblir/avbryter terapin i förtid. Terapeuterna uttrycker betydelsen av att arbeta med alliansen som ett led i att motverka att kvinnan uteblir. Terapeuterna beskriver i likhet med Raphael-Leff (1982) att barndomsminnen som kvinnan trott varit lagda till
historien gör sig påminda och behöver bearbetas på ett nytt sätt. Terapeuterna menar att i psykodynamiska samtal finns en möjlighet för kvinnan att välja egenskaper hos modern hon vill ta med sig och i linje med detta, i bästa fall bryta ett eventuellt destruktivt
upprepningsmönster.
Havande kvinnor i terapi beskriver stundtals omstörtande relationella erfarenheter och terapeuterna beskriver då svårigheter med att återknyta till barnet när kvinnan översköljs av sin historia. Terapeuterna menar i linje med Bergner et al. (2008) att det psykodynamiska förhållningssättet är särskilt lämpligt för att bistå den gravida kvinnan vars inre
representationer är aktiverade under havandeskapet och interventioner med avstamp i dessa är gynnsamma. Brodén (2004) skildrar kvinnan självreflekterande förmåga som nödvändig vid konstruktion av inre representationer av sig själv och det väntade barnet. Kvinnans förmåga
