Hälsa och samhälle
”HBT, VAD ÄR DET?”
EN LITTERATURSTUDIE OM
HBT-PERSONERS UPPLEVELSE AV
DISKRIMINERING I SJUKVÅRDEN
BIRGITTA EMANUELSSON
THERÉSE MÅRTENSSON
Examensarbete i omvårdnad Malmö Högskola Sjuksköterskeprogrammet Hälsa och Samhälle OV513A, 10/2009 205 06 Malmö
”HBT, VAD ÄR DET?”
EN LITTERATURSTUDIE OM
HBT-PERSONERS UPPLEVELSE AV
DISKRIMINERING I SJUKVÅRDEN
BIRGITTA EMANUELSSON
THERÉSE MÅRTENSSON
Emanuelsson, B & Mårtensson, T. HBT-personers upplevelse av diskriminering i sjukvården. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng.
Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2009. Bakgrund: HBT-personer är en grupp personer i samhället som bryter mot den traditionella heteronormen. Det medför att dessa personer utsätts för
diskriminering av samhället i stort men även inom vården. Då den psykiska hälsosituationen för HBT-personer är sämre, jämfört med den heterosexuella befolkningen är det viktigt att synliggöra denna grupp. Syfte: Syftet med denna uppsats var att belysa HBT-personers upplevelse av diskriminering i vården. Metod: En litteraturstudie baserad på 2 kvantitativa och 8 kvalitativa studier. Sökningar efter artiklar gjordes i databaserna PubMed, CINAHL och Psychinfo. De granskades och bedömdes utifrån ett granskningsprotokoll. Butler (Butler, 2006) användes som teoretisk referensram Resultat: Det visade sig att
diskriminering i sjukvården förekom på olika sätt. Det resulterade i olika teman såsom; Den rådande heternormativitet, annorlunda bemötande, rädsla, anhörigas upplevelse, utanförskap och brister i vården. Slutsats: Genom reflektion över sina egna attityder mot HBT-personer och genom utbildning kan sjuksköterskan och övrig vårdpersonal bemöta dessa personer på ett bättre sätt och inkludera dem på ett ickediskriminerade sätt i sjukvården.
Nyckelord: Diskriminering, Butler, hbt-personer, litteraturstudie, sjukvård,
“LGBT, WHAT IS THAT?”
A LITERATURE REVIEW ABOUT
LGBT-PERSONS EXPERIENCE OF DISCRIMINATION
WITHIN HEALTH CARE
BIRGITTA EMANUELSSON
THERÉSE MÅRTENSSON
Emanuelsson, B & Mårtensson, T. Discrimination of lgbt-persons within in health care. A literature review. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme,
Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2009 Background: LGBT-persons are a group of people within the society who challenges the traditional heteronorm. This leads to discrimination of LGBT-persons in society, and also within a healthcare context. The psychological healthcare situation for LGBT-persons is worse than the situation for their heterosexual friends. To make LGBT-persons visible is important so they can achieve proper healthcare. Aim: The aim of the study is to illuminate LGBT-persons experiences of discrimination within a healthcare context. Method: A literature review based of two quantitative studies and eight qualitative studies. The article search was carried out through the databases PubMed, CINAHL and Psychinfo. A review protocol was used to estimate the quality of the studies. Butler was used as a theoretical frame of reference (Butler, 2006) Result: The study showed that discrimination occurred within the healthcare system. This led to different themes as follows; the current heteronorm, the different treatment, fear, next of kin experiences, exclusion and failure in healthcare. Conclusion: Through reflection over ones attitudes towards LGBT-persons and through education can the nurse and other healthcare professionals achieve better standards regarding the treatment of these persons and include them in the healthcare system.
Keyword: Discrimination, Butler, lgbt-persons, literature review, health care,
INLEDNING...5
BAKGRUND...5
Historia och lagar...5
Heteronormen ...6
Diskriminering och stigma...7
Diskriminering i vården ...7
Sjuksköterskans etiska förhållningssätt ...8
Teoretisk referensram ...8 SYFTE...9 Definitioner ...9 Begränsningar ...9 METOD ...9 Litteratursökning...9 Urval ...10
Granskning och analysmetod...11
RESULTAT ...11
Den rådande heteronormativiteten...11
Verbal och icke verbal heteronormativitet...12
Annorlunda bemötande...12
Rädsla...13
Rädsla för att ”komma ut” ...13
Rädsla för homofobi och transfobi ...13
Rädsla för att få felaktig vård ...13
Anhörigas upplevelse...14
Utanförskap...14
Brister i vården...15
Svårigheter att söka och få adekvat vård ...15
”Outbildad vårdpersonal” ...15
DISKUSSION ...16
Metoddiskussion ...16
Litteratursökning...16
Urval ...16
Granskning - och analysmetod ...16
Studiernas metodförfarande ...17
Resultatdiskussion ...18
Den rådande heteronormativiteten...18
Annorlunda bemötande...19 Rädsla...19 Anhöriga ...19 Utanförskap...20 Brister i vården...20 Slutsats ...21
Klinisk tillämpning och rekommendationer ...21
Framtida Forskning...22 REFERENSER...23 BILAGOR ...26 Bilaga 1 ...27 Bilaga 2 ...28 Bilaga 3 ...30
INLEDNING
Vård är något som alla människor har rätt till. Det är grundläggande i ett samhälle som kallas demokratiskt. När en människa söker vård har hon/han rätt till ett respektfullt bemötande oavsett kön, klass, etnicitet eller sexualitet
(Socialstyrelsen, 2005). För en öppen och fördomsfri vård måste det finnas ett aktivt arbete mot diskriminering. Sjukvården är inte fri från den strukturella och systematiska diskrimineringen, den pågår dagligen mot många olika grupper av människor (FHI, Folkhälsoinstitutet, 2006). Uppstatsförfattarna har i den här litteraturstudien valt att fokusera på HBT-personer (Homosexuella, bisexuella och transsexuella) som grupp och den diskriminering som de utsätts för. Det valet har gjorts för att uppsatsförfattarna tror att en viktig del av förändringen till en öppen och fördomsfri vård sker på utbildningsnivå. För att studenter i sin blivande yrkesroll ska kunna bemöta människan i vårdsituationen med respekt, krävs ett aktivt arbete under utbildningen. Den ”neutrala” vårdsituationen existerar inte (Olsson, 2004). Uppsatsförfattarna anser att utbildningen idag är heteronormativ och att det inte finns något synligt arbete för att motverka det.
BAKGRUND
Synliggörandet av HBT-personer har ökat i vårt samhälle. Fler väljer att leva ”öppet” med sin läggning idag än som var möjligt förr. Detta beror på en mängd faktorer som samspelar, bland annat genom organisering och utbildning
(Danielsson, 2009). Förändringar kan ske när samhället tar ansvar för den diskriminering, de fördomar och de trakasserier som sker mot HBT-personer (Olsson, 2004). I bakgrunden kommer en inblick göras i HBT ur ett historiskt perspektiv, vad heteronormen betyder, vad stigma och diskriminering innebär, etiska förhållningssätt för sjuksköterskan och den teoretiska referensramen kommer att tas upp.
Historia och lagar
Under nittonhundratalet har det skett förbättringar för HBT-personer. År 1944 avkriminaliserades homosexualitet i Sverige. Sex år senare, 1950, bildades RFSL (Riksförbundet för sexuellt likaberättigande), en organisation som än idag kämpar för HBT-personers rättigheter (FHI, 2004). Organisationen bildades under ett homofobt samhällsklimat (Olsson, 2004)
Det dröjde ända till 1979 innan homosexualitet inte längre var klassat som en sjukdom av socialstyrelsen. Detta bidrog till ett öppnare samhälle och fler vågade vara öppna med sin sexuella identitet (Olsson, 2004). Transexualism ses
fortfarande som en sjukdom och för att få börja med behandling måste personen ha en diagnos. Det krävs också att personen i fråga är 18 år och är steriliserad innan behandling påbörjas (Lag 1972:119).
I slutet på 1980-talet förbjöds näringsidkare och myndighetspersoner att diskriminera homosexuella (FHI, 2004). Under 1980-talet reglerades även samlevnad mellan samkönade personer. Den gav i stort sett samma rättigheter som för ett heterosexuellt par, men kritiserades för att inte ge det rättsliga skydd som behövdes (Olsson, 2004).
1980-talet var också ett bakslag för HBT-kampen, då den påverkades negativt av HIV-epidemin (Humant immunbrist virus) som drog fram över hela världen. HIV och aids förknippades med homosexualitet, då sjukdomen först upptäcktes bland homosexuella män. Detta skadade och spädde på fördomarna mot homosexuella. HBT-personer beskrevs i media som spridare av smittan (Olsson, 2004).
Under 1990-talet kom begreppet queer till Sverige. Det är dels en teoretisk inriktning, dels en politisk aktivism och en icke-konformistisk identitet. Den politiska aktivismen växte fram under 80-talet i USA. Den menade att HBT-personer inte hade något att förklara eller be om ursäkt för bara för att de valde att leva på ett annorlunda sätt än det som var rådande (Olsson, 2004). Queerteorin lyfte även fram frågan om hur man ser på sexualiteter. Den menade att grunden för allt förtryck var att det i olika grad finns fasta kategorier i vilka man delar in människor. Det viktiga enligt teorin var att studera mekanismerna i förtrycket, nämligen heteronormativiteten. Anledningen till att queer-aktivismen startades var en motreaktion på myndigheternas oförmåga att hantera den epidemi av aids som spreds (Olsson, 2004).
Många lagar har införts som ett led i att förbättra situationen för HBT-personer. År 1995 infördes lagen om registrerat partnerskap. Denna lag var en motsvarighet till äktenskapet som bara fick ingås av en man och en kvinna (Lag 1987:230). Lagen ändrades 2009 och numera heter det äktenskap vare sig man lever med någon av samma kön eller motsatt kön (Skatteverket, 2009).
År 1999 upprättades Ombudsmannen mot diskriminering på grund av sexuell läggning. Uppgiften för denne ombudsman var att motverka diskriminering och homofobi på alla plan i vårt samhälle (FHI, 2004). Lagen om hets mot folkgrupp kom 2003. Denna lag infördes i grundlagen och skyddar mot hets riktat mot minoritetsgrupper, däribland personer med annan sexuell läggning än heterosexualitet. År 2003 erkänns även det homosexuella föräldraskapet
(FHI,2004). Det innebar att homosexuella har rätt att prövas som adoptivföräldrar (FHI, 2004). Idag är även insemination av lesbiska tillåtet i Sverige (SOSFS 2006:10).
Heteronormen
Heteronormen finns överallt och människor blir bemötta som om de vore heterosexuella, eftersom det anses vara det ”naturliga” sättet att leva (Knöfel Magnusson 2006). Inom heteronormen blir alla livsstilar utom den heterosexuella osynliggjorda. Bristfällig reflektion över sexuell läggning, kan leda till
felantaganden gällande familjer och familjebildning (Olsson, 2004).
Heteronormen har ur ett historiskt perspektiv gjort att människor har haft en negativ syn på homosexualitet (Rosenberg, 2002), vilket leder till att bemötande av människor sker med förutfattade meningar. HBT-identiteten måste hela tiden påtalas för att bli synlig (Röndahl, 2008).
Heteronormativiteten är ett problem som oftast leder till diskriminering och stigma. En okunskap om att det finns andra sätt att leva sitt liv på kan leda till att vårdpersonal ställer opassande frågor eller gör felaktiga bedömningar (Röndahl, 2007). Att göra förändringar gällande attityder kräver stora ansträngningar. Detta innebär att greppa något på ett nytt synsätt, utifrån helt nya referensramar. Om en sådan förändring uppnås, leder det fram till ett helt nytt agerande bland dem som
genomgår förändringen. För det ska ske behövs information och kunskap (Svedberg, 2007).
Diskriminering och stigma
Att stigmatisera någon är att reducera en människa. Det vill säga personen går från att vara inkluderad till att bli en utstött person (Avrahami, 2007).
Att utsättas för kränkning behöver inte vara en aktiv handling av särbehandling eller trakasserier. Det kan även vara en passiv process, där saker inte uttalas. Förlöjligande och osynliggörande är ett sätt att marginalisera en människa (Olsson, 2004). Stigmatisering kan också ligga på en samhällsnivå (Avrahami, 2007). Att homosexualitet har en negativ respons i samhället beror på den sociala konstruktion om hur vi ska tänka. Inom heteronormen förnekas, degraderas och diskrimineras icke heterosexuella beteenden, relationer och gruppbildningar (Larsson, 2008). Sådan diskriminering kan innebära att människor inte har samma förutsättningar att uppnå en god hälsa på lika villkor (FHI, 2006). Homo och- transfobi visar sig som en negativ reaktion mot personer med en HBT-identitet. Konsekvenserna av detta är att delar av samhället utsätter HBT-personer för utanförskap och stigmatisering, något som kan medföra sämre psykosocial hälsosituation för HBT-personer (Sandfort, 2006).
Diskriminering i vården
Sjukvården är en del av samhället och heteronormen, vilket medför att homo- och transfobi finns också där. Detta bidrar till en miljö som gör det svårare för HBT-personer att befinna sig där. Tillsammans utgör homo- och transfobi och heteronormen faktorer som bidrar till undvikande av sjukvård, rädslor och missförstånd (Goldberg et al, 2008; Gedds, 1994; Mulligan och Heath, 2007). Den diskriminering de utsätts för i sjukvården kan göra att deras hälsa påverkas på ett negativt sätt. Självmordsförsök, ätstörningar, panikattacker, depressioner, ångest och användning av narkotikapreparat är vanligare bland HBT-personer än heterosexuella (Mulligan och Heath, 2007; Sandfort, 2006; McDermott et al, 2008).
Heteronormen visas i sättet vårdmiljön ser ut och hur patienter bemöts.
Broschyrer och annat informationsmaterial är skrivet för heterosexuella patienter. Följden kan bli osynliggörande och utanförskap (Goldberg et al, 2008) HBT-personer känner sig ofta pressade att komma ut i varje möte med sjukvården (Goldberg et al, 2008; Gedds, 1994)
Många sjuksköterskor har relativt lite kunskap gällande HBT-frågor.
Stigmatiserande attityder gentemot homosexualitet gör att stereotyper skapas som kan påverka vården av HBT-personer. Många sjuksköterskor reflekterar ofta inte över sina egna attityder mot HBT-personer och andra livsstilar än den som heteronormen anger (Smith, 1993).
Vården har tydliga riktlinjer för hur bemötande och omvårdnad ska ske. Enligt HSL (Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763) har alla människor rätt till lika vård. Diskriminering är således ett lagbrott. Diskriminering på grund av sexuell läggning är dessutom ett brott i sig som regleras i diskrimineringslagen som tillkom 2008. Denna lag omfattar all sorts diskriminering som har samband med kön, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionshinder,
sexuell läggning och ålder. Även i kompetensbeskrivning för sjuksköterskor tas frågor om etiskt bemötande och likabehandling upp (Socialstyrelsen, 2005). Sjuksköterskans etiska förhållningssätt
Vad är det som gör det svårare att möta HBT-personer jämfört med andra grupper i samhället? Det handlar om att möta personer med respekt, värdighet och
bekräftelse. Att ha en förståelse för skillnaderna och se den ökade sårbarheten som HBT-personer kan uppleva. Att ha ett förhållningssätt innebär ett
reflekterande kring den förutfattade inställning man har som ligger till grund för bemötandet av människor och handlandet i olika situationer (Danielsson, 2009). Socialstyrelsen har gett ut riktlinjer för hur detta bemötande bör ske för att ge varje patienten så god och säker vård som möjligt. Att utgå från en värdegrund som vilar på en humanistisk människosyn är en del i detta. Även att vara öppensinnad för olika värderingar och religion är något som ingår i yrket som sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005).
En annan aspekt som också tas upp i kompetensbeskrivningen är vårdmiljön. Att sjuksköterskan ska titta på etiska aspekter i vårdmiljön. Idag finns mest broschyrer och annat som riktar sig till den heterosexuella patienten men mycket lite eller inget som riktar sig till HBT-patienter (McNair, 2009). Då högskolan i stort inte tar upp frågor som denna så kan det vara svårt att reflektera över att något skulle vara etiskt oriktigt i exempelvis vårdmiljön (Olsson, 2004).
En patient är alltid i en utsatt position i förhållande till sjuksköterskan och därför måste sjuksköterskan reflektera över sina egna värderingar och fördomar gällande sexuell läggning. Annars ges inte den vård som patienten har rätt till (Smith, 1993).
Teoretisk referensram
Den teoretiska referensramen som används i denna litteraturstudie är en queerfeministisk teori baserad på teoretikern Butler . Hon är en politisk filosof som under 1990-talet varit en drivande kraft för förtryckta grupper och dess möjligheter att sammansluta sig för gemensamma intressen (Rosenberg, 2006). Hos Butler (2006) finner man två centrala teorier: genealogi och performativitet. Genealogi innebär ett förhållningsätt där kön/genus inte har något naturligt tillstånd där man gör skillnader mellan män och kvinnor. Det finns inte heller när någon mystik kring begreppet kön/genus och det väljs att inte betrakta kön som ett urtillstånd. Performativitet står för att kön skapas, det är ingenting som följer med från början. Kön/genus handlar här inte om att vara utan om någonting man gör. Födelsen medför inte att en kvinna eller en man skapas, utan det socialiseras personer till att bli (Butler, 2006).
Med den heterosexuella matrisen ifrågasätter Butler (2006) den rådande heteronormativiteten. Hon menar här att den heterosexuella normativiteten upprätthålls genom ett förhållningsätt där man utgår från ett stabilt kön där det maskulina utrycker manlighet och det feminina kvinnlighet. Dessa byggs upp genom motsatser och bildar en hierarki där heterosexualitet blir normgivande. Detta visar vad som är socialt godkänt eller icke-godkänt. För att detta ska vara möjligt krävs det en genusordning där två kön/genus existerar: man och kvinna. Makt har använts för att upprätthålla ordningen där kvinnor och män attraheras av varandra. Könskategorierna och heterosexualitet är socialt sett ett obligatorium och inte något valbart (Butler, 2006).
SYFTE
Syftet är att belysa HBT-personers upplevelse av diskriminering i sjukvården. Definitioner
HBT-personer: Homosexuella, bisexuella och transpersoner. Uppsatsförfattarna
har i studien valt en queerteoretisk grund för detta begrepp. Den sexuella identiteten ses inte som en något stadigt och avgränsat. Sexualitet ses inte som något stabilt utan kan vara föränderligt och flytande över tid. Sexualitet är socialt konstruerbar. (Gemzöe, 2002)
Heteronormativitet: En förklaring på detta begrepp är att det antas att alla är
heterosexuella och detta är det naturliga sättet att leva utefter. Detta blir normen och de människor som inte lever utefter detta blir onaturliga och avvikande. Det hela bygger på att exkludera det som felar från gruppen och inkludera det
normgivande. Detta utgör ett maktsystem med hierarkier över vad som är rätt och fel. Det är inte heterosexualiteten i sig som bidrar med utestängandet av det som felar, utan för detta krävs det en hetronormativitet (Rosenberg, 2002).
Homofobi/bifobi/transfobi: Detta begrepp kan beskrivas som en rädsla för
HBT-personer och deras identitet. Det innebär också en rädsla för HBT-personer som överskrider de traditionella könsrollsidealen. Det skapas ett hat mot det som avviker från heterosexualiteten - det rätta sättet att uttrycka sin identitet. Det skapas en dominans för vad som är det rätta sättet att uttrycka sin kärlek och genusidentitet (Larsson et al, 2008).
Begränsningar
Det har valts att inte göras några begränsningar inom HBT-begreppet. Även om det finns skillnader inom och mellan ”grupperna” så är det viktigt att det finns en gemensam teoretisk analys. För att visa likheterna, så som överskridare av de traditionella genus- och könsrollsnormerna är det viktigt med en helhetsanalys (Larsson et al, 2008).
METOD
Den metod som använts är en litteraturstudie, enligt Axelsson (2008) med publicerade vetenskapliga artiklar som primärkällor.
Litteratursökning
Sökningar efter artiklar har gjorts via databaserna PubMed, Cihahl och Psychoinfo. För att få precisa sökningar och få en översikt över tillgången av vetenskapliga artiklar inom det aktuella ämnet har datainsamlingen börjats med en pilotsökning enligt Axelsson (2008). De vidare sökningarna har gjorts med de nyckelbegrepp som framkom i pilotsökningen. För att precisera sökningarna har
nyckelbegreppen lagts ihop och därmed har vetenskapliga artiklar hittats som svarar på litteraturstudiens syfte, se tabell 1. Sökningarna har gjorts med Mesh-termer, Headings och fritextsökord. Då de första sökningarna gav många träffar, lästes de första 100 titlarna som visades i träfflistan och därefter valdes artiklar med relevanta titlar för ämnet. Många artiklar förkastades efter att enbart
Tabell1: Sökning av artiklar.
Databas Sökord Begränsningar Antal träffar Antal lästa titlar Antal lästa abstract Antal lästa artiklar Antal använda artiklar Pub med 091109 Homosexuality 1 Inga begränsningar 17330 100 10 4 1 091109 Hospitalpatient, homosexual and nursing 2 Inga begränsningar 32 32 3 2 0 Cinahl 091110 GLBT, healthcare, discrimination 2 Inga begränsningar 54 54 5 3 1 Pubmed 091112 GLBT health 2 Inga begränsningar 16 16 5 4 1 Pubmed 091114 Patient experience, attitude, gay and lesbian 2 Inga begränsningar 14 14 10 2 1 091115 Sexual minority and experience 2 Inga begränsningar 150 75 23 3 2 091115 Sexual orientation, emotions and prejudice 2 Inga begränsningar 177 80 7 4 3 Psych Info 091117 Sexual orientation and emotions 2 Inga begränsningar 1003 varav 535 artiklar 300 12 1 0 Pubmed 091118 Heteronormativity 2 Inga begränsningar 22 22 2 2 1 091118 Transsexual 2 Inga begränsningar 711 40 27 1 1 Totalt antal 19041 733 104 26 10 1 Meshterm 2 Fritextsökning Urval
Inklusionskriterierna som har använts vid sökande av vetenskapliga artiklar i de olika databaserna har varit att de skulle ta upp HBT-personers upplevelse av diskriminering inom hälso- och sjukvården. Artiklarna skulle också vara
publicerade de senaste tio åren. De titlar som uppkom vid varje sökning har lästs och om titeln har varit relevant för syftet har abstracten granskats. I de abstract som har innehållit relevanta nyckelord har hela artikeln lästs och granskats. De
artiklar som enbart tog upp sjusköterskans attityder gentemot HBT - personer exkluderades. Det har sammanlagt granskats 26 vetenskapliga artiklar. Detta har både varit artiklar med kvantitativ- och kvalitativmetod. 12 artiklar som svarar på syftet valdes ut, två utav dessa har sedan exkluderats pga. låg kvalitet vid
av artiklarna på en kvalitativ metod. I slutskedet av sökningarna återkom tidigare granskade artiklar och fältet ansågs undersökt i den mån begränsningarna tillät. Granskning och analysmetod
De 10 utvalda artiklarna kvalitetsgranskades men hjälp av Willman och Stoltz (2002) granskningsmall för att utröna om artiklarna håller en kvalitet som kan accepteras i denna litteraturstudie. Detta gjordes först enskilt av de två författarna och sedan jämfördes och diskuterades de olika resultaten. Matriser gjordes sedan för varje artikel enligt Willman och Stoltz (2002), se bilaga 3-13. När artiklarna granskades upptäcktes många liknade beskrivningar av upplevelser. Dessa urskiljdes genom att färgpennor användes för att se mönster och likartade
begrepp. De begrepp och teman som liknade varandra markerades i samma färg i varje artikel. Sedan sammanställdes allt i de olika teman som valts i denna litteraturstudie. Artiklarnas resultat tematiserades enskilt av varje författare enligt Axelsson (2008). Uppsatsförfattarna enades sedan om teman för litteraturstudiens resultatdel, som svarade på det utvalda syftet.
RESULTAT
Analysen resulterade i följande teman, den rådande heteronormativiteten, annorlunda bemötande, rädsla, anhörigas upplevelse, utanförskap och brister i vården.
Den rådande heteronormativiteten
Det framkom att det fördes en heteronormativ kommunikation i de flesta vårdsituationer ( Röndahl, 2009; Röndahl, 2006; Bauer 2009; Willging, 2006; Williams-Barnard, 2001; Schilder, 2001; Henrickson, 2005; Neville och Henrickson, 2005; Johnson et al, 2005; Hughes, 2007) . Det antogs bero på ett konservativ förhållningssätt, där det antogs att alla är heterosexuella, i bemötandet av patienter. Det var en kommunikation som ofta fördes utan reflektion. Det heterosexuella antagandet ledde till att en del berättade för sin vårdgivare om sin läggning. Andra ansåg att det var en privat fråga. Anledningen till ifall de
berättade om sin läggning eller inte berodde på situationen de befann sig i och om det var relevant för behandlingen. Heteronormativiteten medförde för de
vårdsökande att de inte alltid blev behandlade utifrån sitt sjukdomstillstånd utan sin identitet (a a).
”…Om de (sjuksköterskorna) kunde tänka den möjligheten att personen som står framför dem kanske inte lever ett heterosexuellt liv, och om de kunde fråga mig frågor som skulle få mig att känna mig bekväm så hade jag berättat för dem att jag är rädd för hur jag kommer att bli behandlad - om de kunde fråga mig ifall jag har en partner istället för om jag är gift och har barn, för även om jag kunde vara gift och ha barn så tar deras frågor bara för givet att man är heterosexuell- och då är det upp till mig att berätta för dem. ” (Kvinna 30 år) (Röhndal et al, 2006, Sid 377).
Neville och Henrickson (2005) betonade vikten av sjukvårdspersonalens attityder gentemot sexuell identitet. Patienter uppgav att de ”oftast” eller ”alltid” bemöttes på ett heteronormativt sätt. De upplevde att detta hade betydelse för deras
Verbal och icke verbal heteronormativitet
Heteronormativiteten gav sig uttryck i väntrummen och i andra vårdsammanhang i form av exempelvis informationsbroschyrer och andra blanketter där patienten förväntades uppge civilstatus, kön osv. Även i tilltal upplevde informanterna att de av vårdpersonal blev heteronormativt bemötta. Framförallt i intagssamtalet när sjuksköterskan frågade efter närmast anhörig. Detta ledde till att HBT-patienter gömde sig och bidrog till hinder för vidare kommunikation. Heteronormativiteten visade sig även i hur protokoll och blanketter fylldes i. Detta medförde att HBT-personer kände sig generade och de upplevde formulären som stereotypa samt att de hela tiden måste påtala sin läggning för att överhuvudtaget bli erkända som existerande (Röndahl et al, 2009; Bauer et al, 2009; Neville och Henrickson, 2005; Hughes, 2007).
Till följd av det heteronormativa bemötandet blev kommunikationen lidande och det bidrog till missförstånd. Några upplevde att kroppsspråk och hur något sades
ledde till att de kände sig diskriminerade som en följd av heteronormativiteten. Andra upplevde att sjuksköterskor var rädda för att förödmjuka någon genom att använda felaktiga ord i samtal med HBT-personer (Röndahl et al, 2006; Röndahl et al, 2009; Schilder, 2001; Neville och Henrickson, 2005; Bauer et al, 2009). De flesta uppfattade det som stressande att vara öppen i heteronormativa miljöer och ansåg att det var viktigt att personal skapade ett sammanhang som gjorde det lättare att vara öppen med sin läggning (Röndahl, 2006; Schilder, 2001; Nevill och Henrickson, 2005; Bauer et al, 2009; Röndahl et al, 2009).
Annorlunda bemötande
Att bemötandet var av stor betydelse framgick av alla studier. Hur man hade blivit bemött förut speglade sättet HBT-personerna såg på sjukvården i framtiden (Röndahl, 2009; Röndahl, 2006; Bauer 2009; Willging, 2006; Williams-Barnard, 2001; Schilder, 2001; Henrickson, 2005; Neville och Henrickson, 2005; Johnson et al, 2005; Hughes, 2007). Ett fåtal uppgav att sjukvårdspersonalens attityder hade en positiv inverkan på deras vård, men de flesta uttryckte negativa känslor i samband med bemötandet. Många upplevde sig vara i en sårbar position och att de hela tiden hade en utsatthet som berodde på heteronormen (a a).
I resultatet framkom det att HBT-personer upplevde att de blivit inhumant bemötta. I upplevelserna beskrev de känslor som att sjukvårdspersonal kände äckel och olust. De blev förnedrade, förolämpade och det uppstod pinsamheter (Röndahl et al, 2009, Röndahl et al, 2006, Williams-Barnard et al, 2001, Schilder 2001; Bauer et al, 2009). Många talade om upplevelser av stor ignorans i
sjukvården gällande kunskap om hur det är att leva i en utsatt grupp. De flesta upplevde en oacceptans bland vårdpersonal inför det deras levnadssätt. Många ansåg att personalens attityder till sexuell identitet var av stor vikt. Några pratade om okänslighet gällande dokumentationen och okunskap i samkönade relationer. De upplevde det som att vårdpersonalen trivialiserade deras förhållande. Många HBT-personer kände en osäkerhet i mötet med vården. Några fann det direkt obehagligt och kände sig sårbara i mötet med vården, då vårdpersonalen gav uttryck för obehag. Många uttryckte att vårdpersonal var mycket fördomsfulla (a a)
”De (sjukvårdspersonal) frågade om jag åt p-piller, och jag svarade: Nej det gör jag inte. – Då frågade dem, Varför inte? och jag berättade varför och då blir det konstigt för de säger – Jaja, vi gör alltid graviditetstest, -fast de vet- det var extremt förnedrande- de förnekade mig och hur jag lever- jag gjorde graviditetstestet - jag hade inget val, för det var en del av deras rutiner - det kändes som de tänkte, - Alla är heterosexuella ändå, så spring nu iväg och kissa i muggen” (Kvinna 29 år) (Röndahl 2006, sid 378).
Rädsla
Resultatet visar att i stort sett alla deltagare uttryckte någon form av rädsla som var relaterat till att de var HBT-personer (Neville och Henrickson, 2005,
Williams-Barnard et al, 2001, Röndahl et al, 2006, Hughes, 2007, Schilder et al, 2001).
Rädsla för att ”komma ut”
Det framgick i resultatet att HBT-personer upplevde att sjukvårdspersonal var obekväma med att de ”kom ut”. Många upplevde att deras vårdgivare hade fördomar och negativa attityder gentemot deras läggning och identitet (Neville och Henrickson, 2005; Röndahl et al, 2006; Williams-Barnards et al, 2001; Schilder et al, 2001). De kände sig mycket stressade och oroliga gällande att ”komma ut”. Diskussioner fördes gällande både för - och nackdelar med att uppge sin läggning. Vad många upplevde som fördelar var att de trodde de fick en bättre relation med sin vårdgivare, och det kunde resultera i att sjuksköterskan blev bättre rustad till att möta deras speciella behov, dvs. de fick en bättre vård. I rädslan för att komma ut kände många en oro för att bli negativt bemötta. Några uppfattade inte att det var så farligt efter att de kommit ut och att oron innan hade varit starkare än den faktiska reaktionen (a a).
”När jag träffar en läkare så berättar jag inte för dem att jag är bisexuell. Om de hade vetat hade det förmodligen påverkat deras beslut. Jag låter dem bara se vad jag vill att de ska se” (Bisexuell man) (Schilder et al, 2001,
1652)
Rädsla för homofobi och transfobi
I resultatet framkom att flertalet HBT-personer hade upplevt homofobi i vården. De upplevde att vårdgivarna gjort dömande antaganden som hade med den
sexuella läggningen att göra. Sådana antagande kunde vara att de var promiskuösa och omoraliska (Schilder et al, 2001; Willging et al, 2006; Hughes, 2007;
Williams-Barnard et al, 2001; Röndahl, 2009). Många upplevde även att
vårdpersonal i förorten och på landsbygden var mer fientligt inställda till olikheter i den sexuella läggningen. Vissa gay-patienter kände att de var obekväma med att ha en manlig heterosexuell läkare eftersom de tidigare blivit utsatta för homofobi. Transpersoner upplevde ofta läkare som mycket dömande och patriarkala. Några berättade att de blivit förlöjligade relaterat till homofobi och transfobi. Många uppgav att de var rädda för transfobiska och sexistiska reaktioner, då de hade sådana erfarenheter sedan tidigare. Denna rädsla gjorde att de undvek vård i framtiden (a a).
Rädsla för att få felaktig vård
Det framkom att de som sökt hjälp av sjukvården möttes av fördomar och otillräckliga kunskaper om HBT-personer, vilket ledde till att de fick olämplig vård och/eller att vården upphörde. Några hade i sin ungdom blivit skickade till
läkare för att bota sin homosexualitet, vilket ledde till att de numera dolde sin läggning. Oro om att få mindre och sämre vård ifall de kom ut inför sin sjuksköterska var även vanligt i studierna. Detta medförde osäkerhet i beslutet ifall de skulle komma ut. En del upplevde att de fått dålig och felaktig vård. (Willging et al, 2006; Hughes, 2007; Williams-Barnard et al, 2001; Bauer et al, 2009; Johnson et al, 2005).
Anhörigas upplevelse
Anhöriga upplevde att de blev helt exkluderade av sjukvårdspersonal och kände sig osynliggjorda för att de levde i en samkönad relation. Upplevelser som att sjukvårdspersonal inte erkände deras förhållande som något ”riktigt” förhållande, utan att de istället var goda vänner, var vanligt förekommande (Röndahl et al 2009, Glackin och Higgins 2008, Hughes, 2007, Schilder et al, 2009; Bauer et al, 2009). Partnerns rätt till information förvägrades och sjukvårdspersonal valde att prata med patientens föräldrar istället. Många anhöriga upplevde ett exkluderande från sjukhusmiljöer och att de aldrig fick en formell roll eller status. De flesta ansåg att den långsiktiga konsekvensen av att de kände sig osynliggjorda var att de kände sig ensamma och isolerade. De upplevde att de inte fick det stöd som de ansåg vara önskvärt, vare sig det gällde som blivande förälder eller i
sorgeprocessen i förlusten av sin partner. Det framkom även att de anhöriga kände sig exkluderade från vården för att vårdpersonal hellre valde att tala med
patientens föräldrar om dennes tillstånd än med partnern (a a).
”Jag kommer ihåg att folk sa till mig; Du har förlorat en bra vän, och jag kände nästan som om något klickade i mitt huvud och jag tänkte, jag nästan exploderade, för att jag tänkte ” jag har inte förlorat en vän, jag har förlorat någon som varit en del av mitt liv i 25 år, sen jag var 18. Och efter 25 år på livets väg så har jag förlorat denna person” Och jag menar tillsammans i 25 år, det är så himla länge… alla har sina med - och
motgångar, men 25 år av livet ihop och vi var fortfarande tillsammans. Och jag tänkte - ”en vän”, jag har inte förlorat en vän. Jo jag har förlorat en vän, men jag har förlorat SÅ mycket mer, och jag kommer faktiskt ihåg att jag tänkte, ”du har ingen aning, du har ingen aning”. (Glackin och Higgins
2008, sid 301). Utanförskap
Många HBT-personer upplevde att det fanns stor känsla av utanförskap och en exkludering från sjukvården. Många inom sjukvården var inte villiga att acceptera deras identitet. Andra upplevde stor brist på förståelse gällande de olika delarna som hade med könstillhörighet att göra. De upplevde att det rördes ihop med sexuell läggning och det biologiska könet (Bauer et al, 2009; Schilder et al, 2001;Willging et al 2006; Röndahl et al, 2009; Glackin och Higgins, 2008). Generellt svarade HBT-personer att de upplevde sjukvårdspersonal som förnekande inför den utsatthet de levde med varje dag. De blev ignorerade och blev inte tagna på allvar i sina värderingar och i sin identitet. Många oroade sig för att bli exkluderade om de uppgav sin läggning. De flesta ansåg att de blev systematiskt uteslutna från vården och att detta hade med osynliggörandet att göra (a a).
Röndahls et als (2009) studie hur gravida kvinnor i samkönade relationer upplevde heteronormen i mödravården, visade att ingen av informanterna blev informerade om föräldrautbildning.
Brister i vården
Det visade sig i resultatet att flertalet upplevde det som ett stort problem att inte få den nödvändiga informationen om det specifika tillstånd de led av. För många ledde det till undvikande av att söka vård. Många upplevde barriärer i vården och dessa barriärer kunde vara både aktiva och passiva. De passiva bestod i ett uteslutande och berodde troligen på okunskap. Sjuksköterskan trodde inte att informationen var nödvändig och relevant. De aktiva var synliga och gjorde att de som sökte vård kände sig obekväma, eftersom de nekades vård och blev
förödmjukade och skadade. (Glackin och Higgins, 2008, Schilder et al, 2001, Willging et al 2006; Bauer et al, 2009; Röndahl et al, 2006; Röndahl et al 2009)).
Svårigheter att söka och få adekvat vård
Resultatet visade att de flesta upplevde att det fanns mer fokus på deras sexuella läggning istället för hälsoproblemet de led av, vilket medförde att de som kunde, sökte vård på specialmottagningar som hade kompetens inom området. Dock hade inte alla tillgång till denna vård. Det framkom av resultatet att flera kände oro inför att söka vård. De oroade sig för hur deras läkare skulle reagera på deras läggning istället för att oroa sig för sina hälsoproblem. Upplevelsen av att vårdgivare inte tog hänsyn till HBT-personers specifika behov ledde till att informanter sökte sig till den svarta marknaden (Röndahl et al, 2009; Schilder et al, 2001; Baur, 2009; Williams-Barnard et al, 2001)
Flera betonade att ”homovänlig” vård skulle vara önskvärt, då det hade lett till en mer adekvat vård. ”Homovänlig” vård innefattar mer kunskap och en ökad förståelse för HBT-personers livssituation. Några valde att vara tysta om sin läggning som en strategi för att nå vård (Johnson et al, 2005; Hughes 2007; Glackin och Higgins, 2008; Röndahl et al, 2006; Röndahl et al 2009; Willging et al, 2006) Några personer undvek helt att söka vård fast de var i behov av vård. Detta på grund av tidigare negativ erfarenhet (Schilder et al, 2001; Glackin och Higgins, 2008; Röndahl et al, 2006; Willging et al, 2006).
”Jag åkte till ett sjukhus en gång, men så fort de fick reda på att jag var transsexuell, herre gud, så förändrades allt. Jag fick vänta längre och de lade mig i en annan säng…” (Bauer et al, 2009, Sid 355)
Resultatet visade att det fanns en stor erfarenhet gällande svårigheter att
kommunicera med vårdpersonal. Det var svårt att få adekvat information och att nå den vård man behövde. Flera uppgav att de fick åka långt för att hitta toleranta sjukhusmiljöer (Bauer et al, 2009; Willging et al, 2006; Neville och Henrickson, 2005; Williams-Barnard et al, 2001).
”Outbildad vårdpersonal”
Det uttrycktes att många hade behövt utbilda vårdpersonal i HBT-frågor.
Känslorna kring detta var blandade, några tyckte det var bra men samtidigt gjorde det dem arga och de kände sig obekväma med att deras kunskap var större än deras vårdgivare. Det framgick även att personalen var ovillig att ta till sig den information de gav. Nästan alla upplevde att de fanns stora brister i kunskapen kring homofrågor hos sjukvårdspersonalen. Generellt upplevde de flesta att vården i stort måste få ett större medvetande gällande HBT-personer. (Röndahl et al, 2009; Röndahl et al, 2006; Schilder et al, 2001; Johnson et al, 2005; Bauer et al, 2009).
DISKUSSION
Här presenteras metod och resultatdiskussion och uppsatsförfattarnas slutsats. Metoddiskussion
Som metod valdes en litteraturstudie, vilket har både svagheter och styrkor. En empirisk studie hade i detta fall varit svår att utföra pga. tidsbrist och svårigheter att hitta informanter med olika ålder, klass, etniskt ursprung och vård erfarenhet. En styrka med litteraturstudie har varit att ovanstående parametrar har varit inkluderade i de olika studierna. Detta har givit en bredd till studien som visar att de liknande erfarenheterna inte bara är upplevda i det enskilda landet eller gruppen.
Litteratursökning
Struktur i sökningen uppnåddes genom en metodansats enligt Axelsson (2008). En pilotstudie gjordes för att få en överblick på tillgången på artiklar som berör studiens syfte. Efter denna pilotstudie blev det klarare vilka sökord som var användbara för att hitta relevanta artiklar. Här snävades sökningen till att gälla artiklar som berörde upplevelsen av diskriminering av HBT-personer i
sjukvården.
De tre olika databaser som har använts är PubMed, Cinahl och PsychInfo. Databaserna användes då uppsatsförfattarna kände till dem och hade viss vana att söka i dem. Sökningen försvårades pågrund av uppsatsförfattarnas ovana av att söka artiklar. Detta kan ses som en svaghet då det kan ifrågasättas om de mest lämpade artiklarna har hittats. Efter ett antal sökningar återkom vissa artiklar i de olika databaserna. Då detta är ett förhållandevis nytt forskningsområde (Röndahl et al, 2006) finns det inte MeSh-termer och headings för många av de valda sökorden. Detta har bidragit till att fria sökningar har gjorts och processen att sätta in sökorden i block har försvårats.
Urval
Då forskningsområdet är relativt nytt så har det varit lätt att hitta artiklar som inte är äldre än 10 år. I begreppet HBT-personer har både patienter och partners inkluderads. Artiklar från olika delar av världen har inkluderats i litteraturstudien, för att kunna se likheter och skillnader i de olika studierna.
I litteraturstudien har det använts både kvalitativa och kvantitativa studier. Det hade varit bättre om bara kvalitativa studier hade använts i uppsatsen, då det är lättare att jämföra dessa studier. Detta har dock inte varit möjligt, då 10 kvalitativa användbara studier inte har hittats. Det kan vara en fördel, då det finns en
möjlighet att använda de kvantitativa studiernas resultat att förstärka de kvalitativa studiernas resultat.
Granskning - och analysmetod
Granskning av artiklarna har skett genom bedömningsprotokoll enligt Willman & Stoltz (2002). Artiklarna har granskats och bedömts separat av de båda
uppsatsförfattarna, en så kallad triangulering. Det strukturerade
bedömningsprotokollet bidrar till en kvalitetshöjande av uppsatsen (Polit et al, 2001).
Artiklar med medelgod kvalitet har inkluderas i litteraturstudien. Detta har skett framförallt pga. den korta tiden som har funnits till förfogande för sökandet. Sökandet skulle ha kunnat fortsätta och troligen skulle studier med högre kvalitet ha funnits. Artiklarna med medelgod kvalitet har ändå valts att inkluderas i litteraturstudien för att deras resultat ser liknande ut de studierna med högre kvalitet. Det ger en trovärdighet till studien. Även artiklar där andra perspektiv än det som svarar på syftet har inkluderas i litteraturstudien, detta har skett för att det inte har gått att hitta 10 artiklar som endast svarar direkt på syftet. Vissa artiklar svarar också på sjuksköterskans upplevelser av diskriminering av HBT-personer. Det skulle ha varit av intresse för allmänsjuksköterskan att inkludera detta i uppsatsen för att få en helhet som belyser båda sidor, men det var inte syftet med denna studie. Artiklar som inkluderar andra områden än sjukvården har
inkluderats i uppsatsen, då har endast resultatet gällande sjukvården tagits ut. Det kan ses som en svaghet för uppsatsen att inte endast artiklar som endast svarar på syftet har använts.
Citaten valdes att översättas till svenska. Detta kan innebära svaghet då nyanser i originalbetydelsen kan gå förlorad. Detta ansågs dock inte som ett problem och eftersom resten av studien är skriven på svenska tycktes det falla sig naturligt att även citaten blev på svenska.
Studiernas metodförfarande
Studiedesignen i de olika studierna har skiljt sig studierna emellan. I de kvalitativa studierna var urvalet något mindre än i de kvantitativa. När forskning görs bör urvalsmetoder ifrågasättas och granskas speciellt för de studier som är kvantitativa så att resultat inte blir felaktiga (Polit och Beck, 2001). Fyra studier (Röndahl et al, 2006; Röndahl et al, 2009; Glackin och Higgins 2008; Willging et al, 2006) använde sig av snöbollsurval. Författarna till dessa studier tog upp i sin
metoddiskussion att det kunde medföra vissa problem i form av att de som representerar andra delar av HBT-gruppen, dvs. de som eventuellt håller sig mer undan, inte kommer fram i studierna. De människor som är med i studierna representerar inte hela gruppen och en kritisk hållning bör beaktas. Styrkan är att informanter med en speciell egenskap kan nås på ett enklare sätt än vad som annars varit möjligt (Polit och Beck, 2001). HBT-personer kan tänkas rymmas inom termen egenskap i det här fallet.
En av skillnaderna mellan kvalitativ och kvantitativ forskning är att randomiserat urval inte är lämpligt vid kvalitativ forskning, eftersom målet är att få fram deltagare som är beredda att tala, har insikt och har en reflekterande förmåga (Polit och Beck, 2001). Mättnad kan uppnås med kvalitativa studier efter bara några få intervjuer vilket inte är möjligt i kvantitativa studier. I Williams-Barnard et als (2001) studie intervjuades endast 4 kvinnor och det kan anses vara lite om inte varje person svarat tillräckligt djupgående (Polit och Beck, 2001).
I två studier (Bauer et al, 2009; Willging et al, 2006) fick deltagarna 20 respektive 25 dollar för sin medverkan vilken kan ifrågasättas då informanterna eventuellt känner sig tvungna att vara forskaren till lags. Är det försvarbart rent etiskt att ge ekonomisk ersättning för medverkan i en studie? Polit och Beck (2001) skriver att det kan anses en lite grad tvingande eftersom det medför att ekonomiskt
missgynnade grupper uppmuntras att delta i studien. Då Bauer et al (2009) studie handlar om transpersoner varav vissa i studien är prostituerade och/eller använder droger kan de anses som ekonomiskt missgynnande och talar då emot för
användandet av den studien. Det går dock inte emot studiens syfte som är att försöka förstå processen av hur transpersoner upplever marginalisering och sårbarheten för HIV-infektion, med fokus speciellt på processen där transpersoner exkluderas från nåbar och passande sjukvård. Att inkludera denna studie var viktigt för att få transpersoners synvinkel med i uppsatsen.
I tre av studierna (Baur et al, 2009; Johnson et al, 2005; Hughes, 2007) sattes flyers eller posters upp och det innebär att deltagarna själva har fått anmäla sitt intresse för att delta i studien. Möjligheten finns då att detta kan medföra bias i studien, då bara en viss typ av människor är villiga att ställa upp i studien. Fördelen är att deltagarna är villiga att tala om sina erfarenheter (Polit och Beck, 2001).
Av ovanstående framgår att kritik framföras angående de flesta studiers urvalssätt. Urvalen kan anses vara bristfälliga. En anledning till detta är att det är svårt att få tag i deltagare i en marginaliserad grupp som HBT-personer kan vara. Det är inte alltid de visar sin läggning öppet.
Polit och Beck (2001) menar att forskaren måste stå för att studien som genomförs är etisk försvarbar. Det ska stå i studien, men om det inte står med i artikeln betyder det inte nödvändigtvis att etiska försiktighetsåtgärder inte har vidtagits. I fyra av artiklarna (Schilder et al, 2001; Willging et al, 2006; Johnson et al, 2005; Hughes, 2007) var det oklart om det fanns etiska ställningstaganden med. Studierna bedömdes trots det av uppsatsförfattarna som trovärdiga och relevanta enligt granskningsmallen (Willman, 2006).
Johnsons et als (2005) studie var kvantitativ och syftet var att utforska HBT-personers uppfattningar av diskriminering på ålderdomshem. Definitionen för vad som rymdes inom begreppet diskriminering ansågs av uppsatsförfattarna något otydlig. Den valdes trots detta att tas med i studien för att den visar på rädslor som finns i tron om att diskriminering existerar på ålderdomshem.
Resultatdiskussion
I resultatdiskussionen har samma kategorier valts som i resultatdelen.
Den rådande heteronormativiteten
Studierna (Röndahl, 2009; Röndahl, 2006; Bauer 2009; Willging, 2006; Williams-Barnard, 2001; Schilder, 2001; Neville och Henrickson, 2005; Johnson et al, 2005; Hughes, 2007) tog upp det heteronormativa bemötandet som ett stort problem. Det uppfattades som diskriminerande av deltagarna. Sjuksköterskan och annan vårdpersonal saknar fortfarande den kunskap som är nödvändig för att förstå och reflektera över andra livsstilar (Smith, 1993; Olsson, 2004). En konsekvens av heteronormen blir att HBT-personer får olämpliga frågor och ibland felaktig vård (Röndahl, 2007). Som Butler (2006) menar upprätthålls den ordning genom att det finns en man och en kvinna, ett tankesätt som är mycket svårt att komma ifrån då det varit så under en mycket lång tid. Att socialiseras till ett kön sker under hela livet och när dessa traditionella könsroller eller egenskaper som tillskrivs en man respektive kvinna blir utmanade och ifrågasatta uppstår en krock. Sjukvården är en del av samhället dit människor med vårdbehov söker sig och krocken kan där medföra problem som innebär diskriminering (Goldberg et al, 2008; Gedds, 1994; Mulligan och Heath, 2007; Rosenberg, 2002). Önskvärt är
att vårdpersonal får mer utbildning inom området som rör HBT-frågor och hälsa (Olsson, 2004)
Annorlunda bemötande
Hög kompetens i ett yrke där mycket handlar om bemötandet av människor är viktigt (Socialstyrelsen, 2005). Eftersom diskrimineringen även sker i andra delar av samhället (Avrahami, 2007) är det inte oväntat att det även sker i vården, men gör det inte mer accepterat. En patient är oftast utsatt redan i sin sjukdom, att dessutom behöva förklara och försvara hur man lever kan vara oerhört
påfrestande. Det som uppfattades diskriminerande kunde vara kroppsspråk eller hur sjuksköterskan sa saker. Det behöver inte bero på att många som jobbar i sjukvården är elaka och har förutfattade meningar, även om så också kan vara fallet, utan det kan bero på bristen på kunskap hos personen i fråga (Goldberg et al, 2008; Gedds, 1994; Mulligan och Heath, 2007).
HBT-personer som delar Butlers (2006) uppfattningar kring kön och genus är medvetna om att de är en utsatt grupp. Detta kan bidra till en överdriven uppmärksamhet och diskrimineringen kan bero på överkänslighet och att bemötandet tolkas som det (Rosenberg, 2002). Om det var en diskriminerande handling eller inte spelar inte roll, då personen känt av diskrimineringen.
Rädsla
Rädslan som visas i resultatet var en genomgående känsla (Röndahl et al, 2006; Bauer et al 2009; Willging et al, 2006; Williams-Barnard et al, 2001; Schilder et al, 2001; Neville och Henrickson, 2005). Eftersom sjuksköterskor ofta har för lite kunskap angående HBT-frågor kan rädslan anses vara befogad. Okunskap medför nämligen ofta fördomar som kan leda till diskriminering (Smith, 1993). Det har också tagits upp hur tidigare erfarenheter av sjukvård lett till rädslor vilket gör att fyndet inte var särskilt överraskande (Goldberg et al, 2008; Gedds, 1994;
Mulligan och Heath, 2007).
Rädslan kan bero på en rad faktorer. Delvis kan vårdens långa tradition att se homosexualitet som en sjukdom vara en förklaring till att HBT-personer känner sig rädda (RFSL, 2009). Homosexualitet sågs som en mentalsjukdom ända fram till 1979 (FHI, 2004). Följden av detta blev i vissa fall diskriminering i vården och den diskrimineringen har långtgående följder även utanför den personliga
kränkningen. Det ledde till ohälsa för personerna som utsatts för det (FHI, 2006). Att bli isolerad och ha brist på stöd är något som föregående forskning visar att många HBT-personer känner (Scourfield, 2008). Resultatet av detta blev missförstånd och ledde till att bland annat sjuksköterskan inte kunde möta dessa människor på ett passande sätt. Sådana erfarenheter bars med av den vårdsökande som gjorde att hon/han dröjde med att söka vård eller helt undvek det (Goldberg, 2009). Att ha en inställning som inte antar en persons sexuella läggning eller könsidentitet är att föredra i alla möten med människor (Danielsson, 2009).
Anhöriga
Många anhöriga kände sig utestängda från vården (Röndahl et al 2009, Glackin och Higgins 2008, Hughes, 2007, Bauer, 2009). Anhöriga har en stor betydelse för patienten och de bör involveras i vården. Att vara utan stöd leder till isolering vilket gör att tillfrisknandet blir jobbigare som tidigare forskning visat
upplevde att de blev bemötta annorlunda jämfört med heterosexuella blivande föräldrar då de inte erbjöds föräldrautbildning (Röndahl et al, 2009).
Vid bortgång av en partner var det många som inte erbjöds stöd i sitt sorgearbete. Anhöriggrupper som oftast finns tillgängliga, fördes inte på tal för dessa HBT-personer (Glackin och Higgins, 2008) Det är ett exempel vad heteronormen innebar och detta ledde till svårigheter att få stöd som partner (Smith, 1993). På det stora hela ses det som en självklarhet att involvera anhöriga och låta dem ta del av behandlingen och den vård som ges till en patient. Så var inte fallet för de som levde i samkönade familjekonstellationer. Ibland vände sig sjuksköterskan till andra familjemedlemmar istället, något som anses kränkande då det i vanliga fall är brukligt att involvera partnern (Goldberg et al, 2008).
Utanförskap
Många upplevde utanförskapet och osynliggörandet väldigt starkt (Röndahl, 2009; Röndahl, 2006; Bauer 2009; Willging, 2006; Williams-Barnard, 2001; Schilder, 2001; Neville och Henrickson, 2005; Johnson et al, 2005; Hughes, 2007). Att vara osynliggjord är en kränkning som får konsekvenser i form av att förtroendet minskar (Avrahami, 2007; Olsson, 2004). En annan konsekvens är den isolering som HBT-personer kan uppleva. Hela tiden får man försvara sitt sätt att leva och påtala för omvärlden att man faktiskt existerar (Röndahl et al, 2008, Olsson, 2004; FHI, 2006). Vilket medför ett utanförskap som kan leda till psykisk ohälsa för HBT-personer (Goldberg et al, 2008; Gedds, 1994; Mulligan och Heath, 2007). Butler (2006) menar att människor bör vara försiktiga med identitetsdefinitioner, då det kan innebära en risk att bli förknippad med dem. Som t.ex. HBT-person, som väcker den historiskt sett komplicerade frågan gällande benämningen. I det här fallet kan utanförskapet vara förknippat med benämningen i sig.
Brister i vården
Att studierna (Glackin och Higgins, 2008, Schilder et al, 2001, Willging et al 2006) visade att många undvek att söka vård av olika anledningar är beklagligt. Önskvärt är att HBT-personerna söker vård utan att behöva reflektera över oro och ett sämre bemötande i vården. Eftersom HBT-personer har sämre hälsa än övrig befolkning är det viktigt att de får hjälp (Sandfort, 2006; Mulligan och Heath, 2007). Att börja utbilda och skapa diskussion redan under utbildningen blir då nödvändigt för att undvika missförstånd och skapa en kompetens inom området (Olsson, 2004). Resultatet visade att många HBT-personer inte fått adekvat vård. Det visade sig genom att de nekades vård eller blev förödmjukade och blev bemötta på ett olämpligt sätt (Röndahl, 2009; Röndahl, 2006; Bauer 2009;
Willging, 2006; Williams-Barnard, 2001; Schilder, 2001; Neville och Henrickson, 2005). Det är mycket allvarligt eftersom det är emot svensk lagstiftning, som säger att alla människor har rätt till lika vård (HSL 1982:763).
Även kompetensbeskrivning för sjuksköterskan (Socialstyrelsen, 2005) berättar hur vården bygger på respekt för mänskliga rättigheter. Att diskutera kring sexualitet, bör ingå i utbildningen så färdigutbildade sjuksköterskor och annan vårdpersonal inte kommer ut i arbetslivet med föreställningen om att alla är lika. En patient bör aldrig ta ansvar för hur en sjuksköterska reagerar på grund av den personens sexuella läggning eller könsidentitet (Olsson, 2004). Lärare kan hjälpa till genom att bestämma innehållet i undervisningen och bidra till
Att vården har mycket att tänka på gällande attityder är helt klart utifrån denna studies resultat (Röndahl, 2009; Röndahl, 2006; Bauer 2009; Willging, 2006; Williams-Barnard, 2001; Schilder, 2001; Henrickson, 2005; Neville och Henrickson, 2005; Johnson et al, 2005; Hughes, 2007). För att skapa
förutsättningar för att HBT-personer ska känna sig välkomna i vården bör olika former av åtgärder göras. Att hela tiden som sjuksköterska reflektera över vårdmiljön (Socialstyrelsen, 2005) och bemötande av patienter är ett måste. Ett sätt att bidra till en välkomnande miljö, kan vara att lägga ut broschyrer och magasin som riktar sig till HBT-personer specifikt.
Slutsats
Denna litteraturstudie har visat att diskriminering mot HBT-personer inom sjukvården förekommer och hur diskrimineringen kan yttra sig. Vad som visas av de tio artiklarna är att det är ett existerande problem som är relativt vanligt förekommande. Målet med uppsatsen har varit att belysa problemet och inte att göra det generaliserbart till andra kontexter och andra grupper. Uppsatsförfattarna tror dock att det kan vara liknande mekanismer som framträder när andra grupper exkluderas ur vården. Exempel på dessa grupper skulle kunna vara människor med annan etnicitet, människor med stigmatiserande sjukdomar och människor från socialtutsatta grupper. Även om det inte på något sätt går att jämföra dessa grupper, som också utgångspunkten för arbete är genom den teoretiska
referensramen, så tror ändå uppsatsförfattarna att diskrimineringen kan se
liknande ut. Att människor kategoriseras i vården utefter systematiska antaganden kan bidra till ett utanförskap liknande det som visas i den här litteraturstudien. Uppsatsförfattarna tror att detta kan förhindras genom att vårdpersonal reflekterar och diskuterar sina antaganden och sitt förhållningsätt mot människor som inte passar in i den rådande normen.
I kompetensbeskrivningen för den legitimerade sjuksköterskan står det att sjuksköterskan ska ha en kommunikation med patienten som bygger på respekt och empati. Det står också att sjuksköterskan ska visa respekt för patientens autonomi, integritet och värdighet ( Socialstyrelsen, 2005). För att dessa ord ska kunna fyllas med innehåll och kunna tillämpas i sjuksköterskans
omvårdnadsarbete, krävs det enligt uppsatsförfattarna kunskap och öppenhet om frågor kring sexualitet. Vidare krävs det kunskap och förståelse om
diskrimineringsprocesser och vad det är för mekanismer som bidrar till detta. Sjuksköterskan måste ha kunskap om vad konsekvenserna blir för de berörda patienterna när kommunikationen bygger på avsaknad av respekt och empati. Sjuksköterskan måste vara medveten om sin maktställning gentemot patienten och hur hon bearbetar denna. Sjuksköterskans kompetens måste bygga på en kunskap om åtgärder för att förhindra diskriminering av patienter. Uppsatsförfattarna vill med denna litteraturstudie vara del av en vård och vårdutbildning som jobbar aktivt med frågor kring kön/genus, sexualitet, etnicitet och makt för skapandet av kompetenta sjuksköterskor.
Klinisk tillämpning och rekommendationer
Genom reflektion över sina egna attityder mot HBT-personer och genom utbildning kan sjuksköterskan och övrig vårdpersonal bemöta personer med respekt och inkludera dem på ett ickediskriminerade sätt i sjukvården. Här nedan följer några rekommendationer för den kliniska tillämpningen:
• Gå in i varje möte med en öppen attityd och undvik att lägga på patienten egenskaper som den inte har.
• Låt varje patient definiera sin egen identitet och sexuella läggning, utgå inte från den heteronormativa föreställningen om att alla är lika.
• Skapa en öppen vårdmiljö där det känns tryggt att prata kring sexualitet och könsidentitet.
För att detta ska kunna ske krävs återkommande diskussioner kring fördomar bland vårdpersonalen. Kunskapshöjande åtgärder genom vidareutbildningar och ständiga samtal med annan vårdpersonal på arbetsplatsen är en del. Det krävs också en välkomnande vårdmiljö, där det i skriftlig och verbal-kommunikation inte antas att alla är heterosexuella och identifierar sig med det kön som står på pappret. Detta kan t.ex. ske genom användandet av könsneutrala ord så som partner och genom en så enkel sak som en regnbågsflagga i väntrummet.
Framtida Forskning
Då den strukturella diskrimineringen av HBT-personer är ett relativt nytt forskningsområde är det viktigt att det forskas mer i ämnet (Röndahl, 2007; Goldberg et al, 2008). Detta är något som uppsatsförfattarna håller med om. Det skulle vara intressent med fler kvalitativa studier om transpersoner och
transidentitet. Detta för att det har varit svårt att hitta studier om transpersoner och att det är en grupp människor där det finns stora kunskapsluckor och
diskrimineringen är utbredd. Vidare skulle det vara intressant med kvalitativa studier på lesbiska kvinnors sexuella hälsa, något som också är ett nytt forskningsområde med stora kunskapsluckor.
REFERENSER
Avrahami, D (2007) Vi dansar inte på bordet lesbiska invandrarkvinnor i Sverige: stigmatisering och stolthet; Helsingborg: Pickabook förlag
Axelsson, Å (2008) Litteraturstudie. I: Granskär, M et al (2008), Tillämpad kvalitativ forskning inom Hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur, 173-188
Bauer, GR, et al (2009) “I don´t think this is theoretical; this is our lives”: How erasure impacts health care for transgender people, Journal of the association of nurses in aids care, 20, 348-361
Butler, J (2006) Gender trouble: feminism and the subversion of identity; New
York, London: Routledge
Danielsson, M (2009) Transpersona non grata den ogiltigförklarade livserfarenheten, Malmö Högskola hälsa och samhälle
Diskrimineringslag 2008:567
Glackin, M & Higgins, A (2008) The grief experience of same-sex couples within an Irish context: tacit acknowledgement, International journal of palliative nursing, 14, 297-302
Goldberg, L (2009) Feminist and queer phenomenology: a framework for perinatal nursing practice, research, and education for advancing lesbian health,
Healthcare for women international, 2009, Sid 536-549
Gedds, VA (1994) Lesbian expectations and experiences with family doctors,
Canadian family physician, 40, 908-920
Gemzöe, L (2002) Feminism Stockholm: Bilda Förlag
Hughes, M (2007) Older lesbians and gay accessing health and aged-care services, Australian social work, 60, 197-209
Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763
Johnson, M et al (2005) Gay and lesbian perceptions of discrimination in retirement care facilities, Journal of homosexuality, 49, 83-102
Knöfel Magnusson, A (2006) Det syns inte utanpå men känns inuti. HomO Ombudsmannen mot diskriminering på grund av sexuell läggning (Artikelnr.
06-060)
Lag (1972:119) om fastställande av könstillhörighet i vissa fall Lag (1976:861) Regeringsformen
Larsson, S m fal (2008) Vem får man vara i vårt samhälle? Streisand: Statens
folkhälsoinstitut. 463 s
McNair, R (2009) Lesbian and bisexual women´s sexual health, Australian family physician, 2009, Sid 388-393
McDermott, E (2008) Avoiding shame: young LGBT- people and self-destructive behaviours, Culture, Health and Sexuality, 2008, Sid 815-829
Mulligan, E & Heath, M (2007) Seeking open minded doctors; How women who identify as bisexual, queer or lesbian seek quality healthcare, Australian family physician, 36, 460-471
Neville, S & Henrickson, M (2005) Perceptions of lesbian, gay and bisexual people of primary healthcare services, Journal of advanced nursing, 55, 407-415
Olsson, A-C et al (2004) I den akademiska garderoben; Falun: Bokförlaget atlas
Polit, D & Beck, C (2006) Essentials of Nursing research. Methods, appraisal and utilization. Philadelphia: Lippincott.
RFSL http://www.rfsl.se/?p=413 2010-01-14
Rosenberg, T (2005) Könet brinner! Köping: Natur och Kultur
Rosenberg, T (2002) Queerfeministisk agenda Stockholm: Atlas
Röndahl, G (2008) Homosexuella patienter och närståendes upplevelser i vården Projekt på uppdrag av HomO). Uppsala universitet: Institutionen för Folkhälso- och Vårdvetenskap, Enheten för vårdvetenskap
Röndahl, G et al (2007) To hide or not to hide that is the question! Lesbians and gay men describe experiences from nursing work environment, journal of homosexuality, 2007, Sid 211-233
Röndahl, G et al (2009) Students inadequate knowledge about lesbian, gay, bisexual and transgender persons, The Berkeley electronic press, 2009, Volym6
artikel 11
Röndahl, G et al (2009) Heteronormative communication with lesbian families in antenatal care, childbirth and postnatal care. Journal of advanced nursing, 65,
2337-2344
Röndahl, G et al (2006) Heterosexual assumptions in verbal and non-verbal communication in nursing, Journal of advanced nursing, 56, 373-381
Sandfort, T et al (2006) Sexual orientation and mental and physical health status: findings from a Dutch population survey, American journal of public health, 2006, Sid 1119-1125
Schilder, AJ et al (2001) “Being dealt with as a whole person.” Care seeking an adherence: the benefits of culturally competent care, Social science and Medicine,
52, 1643-1659
Scourfield, J et al (2008) Lesbian, gay, bisexual and transgender young people’s experiences of distress: resilience, ambivalence and self-destructive behaviour,
Health and social care in the community, 2008, Sid 329-336
Smith, GB (1993) Homophobia and attitudes toward gay men and lesbians by psychiatric nurses, Archives of psychiatric nursing, 6, 377-384
SOSFS 2006:10 www.socialstyrelsen.se 2009-11-25
Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för sjuksköterskor (Artikelnr: 2005-105-1)
Statens Folkhälsoinstitut (2006) Diskriminering- Ett hot mot folkhälsan. Slutrapport från projektet diskriminering och hälsa. Ombudsmannen mot diskriminering på grund av sexuell läggning, HomO 2006:22 (ISBN
978-91-973654-2-0)
Statens Folkhälsoinstitut (2004) Homosexuellas rättigheter, Ombudsmannen mot diskriminering på grund av sexuell läggning, HomO 2004:22 (ISBN
91-7257-281-7)
Svedberg, L (2007) Gruppsykologi om grupper organisationer och ledarskap
Danmark: Studentlitteratur
www.skatteverket.se/privat/folkbokforing/aktenskappartnerskap.4.18e1b10334ebe 8bc80004956.html 2009-09-29
Willging, CE et al (2006) Pragmatic help seeking: how sexual and gender
minority groups access mental health care in a rural state, Psychiatric services, 57,
871-874
Williams-Barnard, CL et al (2001) The lived experience of collage student lesbians´encounters with health care providers: A preliminary investigation,
Journal of holistic nursing, 19, 127-142
Willman, A (2002) Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan forskning och klinisk versamhet Lund: Stundentlitteratur
BILAGOR
Bilaga 1: Bedömningsprotokoll för kvalitativ studie Bilaga 2: Bedömningsprotokoll för kvantitativ studie Bilaga 3-13: Artikelmatris
Bilaga 1
Exempel på protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod enligt Willman & Stoltz
Beskrivning av studien
Tydlig avgränsning/problemformulering Ja Nej Vet ej
Patientkarakteristika Antal
Ålder
Man/Kvinna
Är kontexten presenterad? Ja Nej Vet ej
Etniskt resonemang? Ja Nej Vet ej
Urval
-Relevant? Ja Nej Vet ej
-Strategiskt? Ja Nej Vet ej
Metod för
-urvalsförfarande tydligt beskrivet? Ja Nej Vet ej -datainsamling tydligt beskriven? Ja Nej Vet ej
-analys tydligt beskriven? Ja Nej Vet ej
Giltighet
- Är resultatet logiskt, begripligt? Ja Nej Vet ej
- Råder datamättnad? Ja Nej Vet ej
-Råder analysmättnad? Ja Nej Vet ej
Kommunicerbarhet
-Redovisas resultatet klart och tydligt? Ja Nej Vet ej -Redovisas resultatet i förhållande
till en teoretisk referensram? Ja Nej Vet ej
Genereras teori? Ja Nej Vet ej
Huvudfynd
Vilket/-n fenomen/upplevelse/mening beskrivs? Är beskrivning-analys adekvat? Sammanfattande bedömning av kvalitet Bra Medel Dålig Kommentar:
Bilaga 2
Exempel på protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod enligt Willman & Stoltz
Beskrivning av studien
Forskningsmetod RCT CCT (ej randomiserad) Multicenter, antal center
Kontrollgrupp/er
Patientkarakteristika Antal
Ålder Man/Kvinna
Kriterier för exkludering Adekvata exklusioner Ja Nej Intervention
Vad avsåg studien att studera?
Dvs. vad var dess primära resp. sekundära effektmått
Urvalsförfarande beskrivet? Ja Nej Representativt urval? Ja Nej
Randomiseringsförfarande beskrivet? Ja Nej Vet ej
Likvärdiga grupper vid start? Ja Nej Vet ej
Analyserade i den
grupp som de randomiserades till? Ja Nej Vet ej
Blindning av patienter? Ja Nej Vet ej
Blindning av vårdare? Ja Nej Vet ej
Blindning av forskare? Ja Nej Vet ej
Bortfall
Bortfallsanalysen beskriven? Ja Nej Bortfallsstorleken beskriven? Ja Nej
Adekvat statistisk metod? Ja Nej
Etiskt resonemang? Ja Nej Hur tillförlitligt är resultatet?
Är instrumenten valida? Ja Nej
Är instrumenten reliabla? Ja Nej
Huvudfynd ( hur stor var effekten?, hur beräknades effekten?, NNT, konfidensintervall, statistisk signifikans, powerberäkning)
Sammanfattande bedömning av kvalitet Bra Medel Dålig Kommentar:
30
Bilaga 3
Artikelmatris
Författare/titel/år/land Syfte Metod/urval/kontext Resultat Kvalité
Schilder, A J et al./ ”Being dealt with as a whole person.” Care seeking and adherence: the benefits of culturally competent care /2001 Canada Karaktärisera förhållandet mellan identitet och sjukvårdsupplevelser hos HIV-positiva män från en minoritetsgrupp.
En kvalitativ studie som använder sig av grundad teori och intervjuer. Studien inkluderade 47 HIV-positiva HBT- män från tre minoritetsgrupper.
Majoriteten av deltagarna har känt av homofobi i sjukvårdssystemet i direkt förhållande till sin identitet.
