UNGA FÖRÖVARE AV SEXUELLT
VÅLD
EN SYSTEMATISK KUNSKAPSÖVERSIKT AV
BEHANDLINGSMETODER FÖR UNGA
FÖRÖVARE
MARCUS LARSSON
SOFIE LUNDQVIST
YOUNG OFFENDERS OF SEXUAL
VIOLENCE
A SYSTEMATIC OVERVIEW OF TREATMENT
METHODS FOR YOUNG OFFENDERS
MARCUS LARSSON
SOFIE LUNDQVIST
Larsson, M & Lundqvist, S. Unga förövare av sexuellt våld. En systematisk kunskapsöversikt av behandlingsmetoder för unga förövare. Examensarbete i Kriminologi III 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för Kriminologi, 2012/2013.
Abstrakt: Unga sexualförövare är ett växande samhällsproblem, enligt ett flertal källor saknas kunskap om adekvata behandlingsmetoder för denna förövargrupp. Något som är nödvändigt både för att minimera antalet offer och återfall.
Genom systematisk kunskapsöversikt undersöks vilka evidensbaserade behandlingsmetoder som finns att tillgå för unga sexualförövare. Detta görs genom att systematiskt söka efter tidigare forskning berörande ämnet inom olika databaser med ett antal sökord. I resultatet fick tre tidigare studier gällande behandlingsmetoderna Multisystemic Treatment och Interpersonal Skills
Program, tillräckligt starkt vetenskapligt stöd för att behandlingarna skulle kunna användas i praktiken.
Nyckelord: Behandling, sexuellt våld, sexualbrott, unga sexualförövare.
Stort tack till vår handledare Erika Hedenskog för vägledning under uppsatsens gång, vi vill även tacka Sara Cronholm för bidragande kommentarer och strukturering.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
En systematisk kunskapsöversikt av behandlingsmetoder för unga förövare
Inledning ... 4
Syfte och frågeställning ... 5
Avgränsningar ... 5
Definitioner ... 5
Etiska överväganden ... 7
Bakgrund ... 8
Utvecklingen till problemet och behandling ... 10
Metod och data ... 13
Informationssökning ... 16
Studiens reabilitet och validitet ... 20
Resultat ... 21
Evidensbedömning och forskningsansats ... 22
Behandlingsmetoder ... 23
Analysmetoder ... 27
Sammanfattande resultat ... 29
Diskussion ... 29
Tolkning av bakgrund och resultat ... 31
Möjligheter och begränsningar ... 35
Rekommendationer för vidare forskning: ... 37
Referenslista ... 38
Bilaga 1 – Mindmap ... 41
INLEDNING
Sexualbrott är ett allt vanligare problem, de anmälda brotten har ökat en längre tid (BRÅ, 2007). Detta kan bero på en ökad anmälningsbenägenhet i samhället men Brottsförebyggande rådet menar att det inte går att utesluta en faktisk ökning (a.a.).
Ett flertal faktorer kan ligga till grund för ökningen av anmälda sexualbrott, bland annat den nya sexualbrotts lagstiftnigen som kom till år 2005 för att skydda barn under 15 år (Brottsbalken, 1962:700). Förändringen innebar att man tog bort alla krav på tvång vid sexuella handlingar som innefattar barn under 15 år för att det skulle kunna räknas som brott. Med denna nya straffbestämmelse blev alla sexuella handlingar med någon under 15 år klassificerade som brott (a.a.). Andra anledningar som kan orsaka ökningen är den nya kontakten mellan människor via internet, en större alkohol konsumtion och fler utskänkningsställen
(Socialstyrelsen, 2011). Denna ökning kommer troligen samtidigt med ett stort mörkertal på grund av bland annat den okunskap som finns runt att anmäla sexualbrott, då offren ofta inte vet att de blivit utsatta för brott (BRÅ, 2007b) och av stigmatiseringen av sexualbrott som ligger på förövaren och offren
(Socialstyrelsen, 2011). När det gäller unga är mörkertalet troligen ännu större då anmälningsbenägenheten inom denna grupp är ännu lägre jämfört med vuxna, vilket gör att det är svårt att skapa sig en verklighetsbild över sexualbrotten bland unga (a.a.).
Kjellgren (2009) utförde en doktorsavhandling om ämnet unga sexualförövare där hon förklara att sexualbrott bland unga inte är ovanligt, framförallt inte att unga män begår övergrepp mot kvinnor- och flickor. Vidare skrev Kjellgren (2009) att där finns en del kända riskfaktorer som i kombination med varandra kan resultera i att en individ begår sexualbrott, bland dessa tillhörde bland annat, antisocialt beteende, familjeproblem, ensamhet, att förövarna själva har utsatts för övergrepp, psykiska funktionsnedsättningar och neuropsykologiska problem. Många unga som dömts för sexualbrott visade dessa problem i tidig ålder (Kjellgren, 2009).
Vidare beskrev Kjellgren (2009) att sexualbrott bland unga är ett samhällsproblem med ett stort mörkertal, ett påstående som även får stöd av Brottsförebyggande rådet (BRÅ, 2007).
På grund av problemet med sexualbrott bland unga är det viktigt att de blir erbjudna adekvata evidensbaserade behandlingsmetoder för att antalet offer och återfall ska minimeras (Socialstyrelsen, 2011). Något som gagnar både samhället i stort, offren och förövarna själva. Behandlingar för denna grupp har utvecklats avsevärt och de olika typer av behandling som finns att tillgå i dagens läge är många, just för unga sexualförövare tillhandahåller Socialstyrelsen bland annat olika former av terapi, både individuellt och i grupp. Dock anser både
Socialstyrelsen och Kjellgren att de nuvarande behandlingarna för unga förövare är otillräckliga och mer kunskap tillsammans med bättre och mer beprövade behandlingsmetoder fortfarande är önskvärt (Socialstyrelsen, 2011; Kjellgren, 2009).
De metoder som idag används inom vården är inte alltid kritiskt granskade,
somliga är föråldrade, i vissa fall ineffektiva. Vissa metoder får snabba genomslag trots att effektiviteten, riskerna och kostnader inte granskats kritiskt (SBU,
2012c). För att bestämma vilka metoder som är bäst lämpade behövs vetenskaplig utvärdering, både av etablerade samt icke-erkända metoder. Detta utförs genom att systematiskt samla in- och granska forskningsresultat, samt genom bedömning av varje enskild studies evidens (a.a.). Genom denna utvärdering kan man bedöma vilka metoder som visat sig vara effektiva, även de metoder som visat sig vara ineffektiva, samt de metoder som det finns behov av vidare forskning om.
Utifrån dagens problem med unga sexualförövare har vi valt att genomföra en systematisk kunskapsöversikt. För att utföra detta kommer vi att utgå från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) handbok (SBU, 2012b) för
systematisk granskning och utvärdering av vetenskapligt underlag, när vi undersöker originalstudier på temat behandling av unga sexualförövare.
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING
Syftet med denna studie är att undersöka och granska evidensbaserade
behandlingsinsatser för unga förövare av sexuellt våld och att sammanställa en kunskapsöversikt över ämnesområdet. Detta för att kunna bidra till ökad kunskap om hur man effektivt kan intervenera mot sexualförövare när ett övergrepp och brott väl har skett.
Den fråga som har varit ledande för informationssökningen är:
Vilka behandlingsmetoder har vetenskapligt stöd vad gäller unga förövare av sexuellt våld?
Avgränsningar
Denna studie kommer vara avgränsad till pojkar som är dömda unga
sexualbrottslingar. De som har begått någon form av sexualbrott med inslag av tvång, våld eller hot om våld. Avgränsning kommer ske till behandlingen av dessa, övriga faktorer relaterade till behandling kan även beröras.
Definitioner
Följande definitioner används inom denna studie.
Sexualitet
Världshälsoorganisationen WHO:s definition av sexualitet:
”Sexualiteten är en integrerad del av varje människas personlighet, och det gäller såväl man som kvinna som barn. Den är ett grund-behov och en aspekt av att vara mänsklig, som inte kan skiljas från andra livsaspekter. Sexualiteten är inte synonym med samlag, den handlar inte om huruvida vi kan ha orgasmer eller inte, och är inte heller summan av våra erotiska liv. Dessa kan men behöver inte vara en del av vår sexualitet. Sexualitet är mycket mer: den finns i energin som driver oss att söka kärlek, kontakt, värme och närhet; den uttrycks i vårt satt att känna och väcka känslor samt att röra vid varandra. Sexualiteten påverkar tankar, känslor, handlingar och gensvar och därigenom vår psykiska och fysiska hälsa.” (World health Organization, 2002, s. 5)
Sexuellt våld
World Health Organisation definierar sexuellt våld på följande sätt:
“Any sexual act, attempt to obtain a sexual act, unwanted sexual comments or advances, or acts to traffic, or otherwise directed, against a person’s sexuality using coercion, by any person regardless of their relationship to the victim, in any setting, including but not limited to home and work. Coercion can cover a whole spectrum of degrees of force. Apart from physical force, it may involve psychological intimidation, blackmail or other threats – for instance, the threat of physical harm, of being dismissed from a job or of not obtaining a job that is sought. It may also occur when the person aggressed is unable to give consent – for instance, while drunk, drugged, asleep or mentally incapable of understanding the situation. Sexual violence includes rape, defined as physically forced or otherwise coerced penetration – even if slight – of the vulva or anus, using a penis, other body parts or an object. The attempt to do so is known as attempted rape. Rape of a person by two or more perpetrators is known as gang rape. Sexual violence can include other forms of assault involving a sexual organ, including coerced contact between the mouth and penis, vulva or anus” (Jewkes, et al. 2002, s. 149).
Unga sexualförövare
Kjellgren (2009) använder i sin doktorsavhandling följande definition för unga sexualförövare, ursprungligen hämtad från artikeln; Juvenile sex offenders: Development and correction av Ryan, Lane, Davis & Isaac (1987, s. 385-386):
”The juvenile sexual offender is defined as a youth, from puberty to the legal age of majority, who commits any sexual act with a person of any age, against the victim’s will, without consent, or in an aggressive, exploitive or threatening manner.”
Sexualbrott
För de brott som faller under någon eller några av de paragraferna som tas upp under kapitel sex i Brottsbalken (1926:700) benämns som sexualbrott.
”Ett sexualbrott är när du utsätts för en sexuell handling mot din vilja”(Polisen, 2012).
6 kap Brottsbalken (1962:700) är avsett för sexualbrott och innehåller totalt femton paragrafer §, som förklarar vad som anses vara ett sexualbrott i Sverige, där tolv av femton paragrafer var för sig tar upp en viss typ av sexualbrott. Då tillsammans med riktlinjer för vilka kriterier som bör uppfyllas för att en viss handling ska kunna anses vara brottslig enligt berörande paragraf och i så fall hur grovt brottet kan anses vara. Varje brott kan i detta fall bedömas att vara av antingen normalgraden eller grovt. Sist för varje paragraf tas rimlig påföljd för brottet upp, baserat på hur grovt det kan anses vara (BrB 1962:700).
Följande tolv typer av sexualbrott tas upp i Brottsbalken (1962:700), och kan variera med innehåll samt graden av våld:
(1962:700)
§ 10 och § 10a är sammanhängande för att lagens ska breddas ut till att även gälla barn (BrB 1926:700).
1 § Våldtäkt. 2 § Sexuellt tvång.
3 § Sexuellt utnyttjande av person i beroendeställning. 4 § Våldtäkt mot barn.
5 § Sexuellt utnyttjande av barn. 6 § Sexuellt övergrepp mot barn.
7 § Samlag med avkomling. 8 § Utnyttjande av barn för sexuell posering. 9 § Köp av sexuell handling av barn. 10 § Sexuellt ofredande.
10 a § Kontakt med barn i sexuellt syfte. 11 § Köp av sexuell tjänst. 12 § Koppleri.
13 § - 15 § berör inte specifika typer av sexualbrott utan gäller majoriteten av de olika sexualbrotten som tas upp inom kapitel sex i brottsbalken. 13 § förklarar att samtliga paragrafer gäller även då förövaren inte visste att offret var minderårigt men hade skäligen anledning till att tro det (BrB 1962:700).
Vidare förklarar 14 § att om en förövare har begått en gärning som går under 5 §, 6 §, 8 §, 10 § eller 10a § mot ett barn som är under femton år men det är en ringa åldersskillnad, samtliga parter är med på handlingen och det är uppenbart att inget övergrepp har begåtts, kan förövaren från fall till fall få ansvarsfrihet, och då har inget brott begåtts (BrB 1962:700). 14 § är ett försök till en lösning för det problem som uppstår med tonåringar under femton år som frivilligt har sex med varandra.
Slutligen innebär 15 § att samtliga paragrafer under kapitel sex i brottsbalken även gäller vid försök, planering eller stämpling till brott samt underlåtenhet att avslöja ett brott inom någon av dessa paragrafer (BrB1962:700). Begår en individ ett brott som faller under någon av dessa paragrafer kan individen dömas som
sexualbrottsling.
Vetenskapligt material
I kunskapsöversikter används text som material, i detta sammanhang innebär det alla typer av det skrivna ordet som är tillgängligt och offentligt. Det kan till exempel, vara texter i böcker, artiklar eller tidskrifter. Vetenskapliga artiklar bör uppfylla vissa krav, samt utformats utifrån särskilda regler. En vetenskaplig artikel bör bland annat redovisa ny kunskap, vara möjlig för granskning, utsatts för bedömning samt publicerats på det engelska språket (Dahlborg, Segesten & Östlundh, 2012). Dessa är kriterier vi bland annat följer i urvalet av material till denna kunskapsöversikt.
Att ta reda på huruvida en artikel är vetenskaplig eller ej kan vara problematiskt. En indikator är sidantalet på artikeln, färre sidor än tre indikerar att artikeln ej är vetenskaplig. Språket är ännu en indikator som kan användas, de flesta
vetenskapliga artiklar publiceras på det engelska språket för att nå ut till fler läsare. För varje artikel bör det finnas information om vetenskaplig status, samt att artikeln blivit granskad (Dahlborg et al. 2012).
ETISKA ÖVERVÄGANDEN
Syftet med den här kunskapsöversikten är att sammanställa och granska studier av behandlingsmetoder för unga sexualförövare. Detta innebär att vår studie är en sammanställning av tidigare studier med vetenskapligt stöd vilket gör att ingen direkt ny data presenteras i denna kunskapsöversikt.
Skulle någon tidigare undersökning som vi vill använda brista i etiken på ett sätt som inte anses vara vetenskapligt förankrat eller motiverat, t.ex. genom att peka ut en viss folkgrupp, så kommer den att bortses från i denna studie. Inga personer, grupper eller platser kommer att pekas ut eller kränkas. Syftet med behandling för unga sexualförövare är att de ska få vård, som är till för att hjälpa dem själva samt för att skydda samhället från återfall. Då inga människor ingår i vår
undersökningarna som vi sammanställer krävs det ingen etikansökan, inte heller någon form av samtycke av de som deltagit i tidigare undersökningar (Om etikprövning av forskning som avser människor, 2003:460).
BAKGRUND
I barndomen handlar sexualitet om att utforska sin kropp genom lekar och jämförelse med andra, det är en naturlig del av utvecklingen (RFSU, 2011). Genom leken kan barnet lära sig gränser, egna gränser såväl som andras. Sexuellt utforskande förekommer under hela uppväxten, då på olika sätt beroende på utvecklingsnivå och barnets ålder. Redan tidigt lär sig barn att sexuella lekar skiljer sig från andra typer av lekar, därför kan de bli blygsamma och generade då de blir upptäckta i leken (a.a.).
Förhållningsätt till sexualitet grundar sig på normer och värderingar, en norm som kan relateras till sexualitet är den norm som utgår ifrån att män och kvinnor skall vara varandras motsatser, denna kallas för Heteronormen (RFSU, 2011). Denna norm påverkar alla människor oavsett läggning, då genom de förväntningar och krav som finns på både män och kvinnor, både vad gäller utseende eller beteende. Barn lär sig redan tidigt de regler som finns kring sexualitet, vilka regler som finns kan variera från olika kulturer, men också mellan epoker (a.a.).
Forskare och psykologer har gjort försök att kartlägga och kategorisera sexuella beteenden hos barn, då utifrån vad som anses vara åldersadekvat (RFSU, 2011). Det är dock svårt att säga vad som är åldersadekvat eller inte, barn är enskilda individer med egna sätt att uppleva och ge utryck för sin sexualitet. Vid analys av barns beteende bör hänsyn tas till den sociala, kulturella och familjemässiga situationen (a.a.).
I tonåren blir heteronormen extra stark och tydlig och ungdomar blir mer medvetna om sin egen och andras sexualitet (RSFU, 2013). Någon gång under tonårsperioden påbörjar och slutar också puberteten. I denna period påbörjas en rad olika utvecklingar och förändringar hos ungdomarna, förutom den kroppsliga förändringen påverkas också identiteten. I tonåren tenderar ungdomar också att fundera mer på sin sexuella identitet och läggning. I Sverige har cirka hälften av alla ungdomar i 17 års ålder haft sin första samlagsdebut (a.a.). Debuten för första samlaget styrs inte till fullo av ungdomens egna val, eftersom dessa val till viss del påverkas av ungdomens omgivning. Här kan bland annat familj, partner och religion ha inverkan på när individens första sexdebut sker (a.a.).
Ungdomsåren är en kritisk period, under denna tid är ungdomar som mest
mottagliga, och införskaffar sig sexuella referensramar, intressen och attityder. En ung person från en besvärlig bakgrund kan uppleva problem med att etablera intima relationer baserat på ömsesidig attraktion, som kan leda till at individen blir avvisad, som i sin tur kan leda till låg själv känsla, aggression, och får negativ attityd mot kvinnor (Kjellgren, 2009). Riskfaktorer som kan försvåra skapandet av normala ömsesidiga relationer, leda till avvikande beteende, och slutligen till sexualbrott är olika typer av kognitiva problem, bland annat; låg intelligensnivå, inlärningssvårigheter och bristande social kognition (Andershed & Andershed, 2005; Kjellgren, 2009). Kognition handlar om hur individer hanterar information
som denna tar in från sin omgivning (Andershed & Andershed, 2005), något som tidigare konstaterats vara ett vanligt problem hos unga sexualförövare och som ofta etableras hos individer redan i barndomen (Kjellgren, 2009). Kognitiva problem har även länge varit känt som en riskfaktor som kan leda till
normbrytande beteende (Andershed & Andershed, 2005). Till exempel kan brister i barns och ungdomars verbala förmåga och intelligensnivå försvåra deras
prosociala-utveckling och förståelse för beteende- och normer som är acceptabla och vilka som inte är det (a.a.).
Inlärningssvårigheter nämns också som en riskfaktor för olika problembeteende, i många fall skapas inlärningssvårigheter genom ett ointresse för att lära sig som sedan bland annat kan resultera i bristande språkutveckling (Andershed & Andershed, 2005). Problem med social kognition är något som kan försvåra normala sociala relationer genom att individen då har svag förmåga att tolka sociala ledtrådar och andra människors beteende, vilket ofta innebär att individen misstolkar vitala sociala signaler som kan sluta med att individen agerar på ett felaktigt sätt utifrån samhällets normer- och föreställningar (a.a.).
Kjellgren (2009) visar även att neuropsykologiska problem är vanligt
förekommande hos unga sexualförövare. Neuropsykologiska problem påverkar en mängd olika kompetensområden, bland annat kognitiva processer, tal, språk, impulsivitet (Andershed & Andershed, 2005). Dessa problem pekar på funktionsnedsättningar i hjärnan, vilket kan vara en orsak till normbrytande beteende och andra avvikande beteende. Forskning har påvisat att just neuropsykologiska funktionsnedsättningar kan leda till allvarliga
beteendeproblem (a.a.), som i sin tur kan försvåra en normal relation och ett normalt sexualliv. I Kjellgrens (2009) studie där hon undersökte ett större antal ungdomar som hade begått sexualbrott i Skandinavien, led en tredjedel av de unga sexualförövare som hon undersökte av inlärningssvårigheter och
neuropsykologiska problem. Denna grupp bland förövarna återföll i högre grad både i sexualbrott och icke-sexualbrott under uppföljningstiden för studien jämfört med de som inte led av ovanstående problem. Enligt Kjellgren (2009) är det vanligt att de med neuropsykologiska problem får mer utpräglad och starkare behandling för sina sexualbrott på grund av sin förhöjda återfallsrisk.
Kjellgren (2009) framhäver även olika typer av familjeproblem och avvikande beteende inom familjen som en central riskfaktor vad gäller sexualbrott för unga förövare. Hon menar att det är vanligt att de unga förövarna själva blivit utsatta för våld av någon inom sin familj. Även Andershed & Andershed (2005) menar att familjeproblem är en vanlig faktor för att individer ska utveckla normbrytande beteende och för att beteendet ska kvarstå, bland annat genom olämpliga
uppfostringsmetoder och bristande kvalitet på familjerelationen.
Både Andershed & Andershed (2005) samt Kjellgren (2009) har konstaterat att ovanstående riskfaktorer ofta manifesterar sig i barndomen och att de sedan kan fortsätta utvecklas i ungdomsåren om behandling inte sätts in. Problembeteendet kan även fortsätta vidare upp i vuxen ålder (Andershed & Andershed, 2005). Andershed & Andershed (2005) menar att stabiliseringen av riskfaktorer och avvikande beteende sker när där finns många riskfaktorer hos en individ som upprätthåller varandra, till exempel att en negativ familjemiljö resulterar i att inlärningssvårigheterna som belastar individen förstärks och därmed leder till att individen förlorar motivation för studier och istället intresserar sig för olika
former av avvikande beteende. Andershed & Andershed (2005) konstaterar även att ju tidigare riskfaktorerna manifesterar sig, desto troligare är det att individen får problem senare i livet, till exempel problem med att upprätthålla en normal relation.
En riskfaktor för ett visst beteende är inte samma sak som orsak till ett visst beteende. Riskfaktorer är en egenskap, förhållande, process eller händelse som ökar risken för ett visst utfall. Detta innebär att riskfaktorer kan samvariera med ett normbrytande beteende, riskfaktorn behöver därför inte vara orsaken till beteendet (Andershed & Andershed, 2005).
Utvecklingen till problemet och behandling
Sexualbrott i Sverige är förhållandevis omfattande enligt kriminalstatistiken. År 2007 anmäldes totalt 12 500 sexualbrott med sexuellt ofredande som den vanligaste brottstypen. (BRÅ, 2007) Vid undersökning över tid med hjälp av kriminalstatstiken kan man se en ökning av sexualbrott i Sverige fram till 2007, där brotten har femdubblats sedan 1975. Troligtvis beror ökningen på förhöjd anmälningsbenägenhet både hos individer som blivit utsatta och inom samhället i stort, samt på grund av lagförändringar genom åren. Dock kan inte en ökning av faktiska sexualbrott uteslutas. (a.a.) Från 2007 fram till 2011 har antalet anmälda sexualbrott stabiliserats (BRÅ, 2011).
Av 12 500 sexualbrott gick det år 2007 att binda en gärningsperson till ca 2 100 av fallen. Av dessa 2 100 brott utgjorde ungdomar i åldrarna 15 – 20 år 20 % av gärningspersonerna (BRÅ, 2007). Den största andelen av dessa ungdomar återfanns inom kategorin; misstänkta för våldtäkt mot barn under 15 år, där de utgjorde 40 % av alla misstänkta personer (a.a.). Ungdomar inom detta
åldersspann som varit misstänkta för något sexualbrott har ökat sedan 1975 (a.a.).
Sexuellt våld bland unga är även ett internationellt problem. Ett problem som blir allt vanligare och allvarligare folkhälsoproblem, och som påverkar miljoner människor årligen (Jewkes et al. 2002). Internationell data om sexuellt våld bland unga kommer oftast från ett flertal olika källor, bland annat från olika länders polis, sjukvård, intresseorganisationer och diverse typer av undersökningar. Dock så är den data som källorna presenterar på en internationell nivå ofta
osammanhängande, icke-kompletta och svår avlästa. Vilket resulterar i ett stort dolt mörkertal, där man endast kan se toppen av det isberg som sexuellt våld bland unga utgör (a.a.). På en internationell nivå påverkas även mörkertalet av en ännu längre anmälningsbenägenhet jämfört med Sverige, då för att sexuellt våld bland unga ofta är ett kraftigt försummat problemområde i många andra länder (a.a.). Sexuellt våld bland unga visar sig extra tydligt inom utvecklingsländer i Afrika och Latin Amerika (a.a.).
Forskning om riskfaktorer i Sverige på ungdomar som har begått sexuellt våld stämmer överens med den forskning som är utförd inom ämnet på en
internationell nivå, så som de riskfaktorer Kjellgren (2009) lyfter fram, däribland kognitiva problem, normbrytande beteende i barndomen samt familjeproblem (Jewkes et al. 2002). Internationellt är det fastställt att sexuellt våld bland unga har stor påverkan på sina offer, bland annat i form av ökat antal sjukdomar, försämrad mentalhälsa och självmordsbenägenhet. Vad som är sexualbrott och sexuellt våld bland unga och vilka riskfaktorer som har starkast påverkan kan
dock variera beroende på kultur och kontext, vad som är ett sexualbrott i ett land är nödvändigtvis inte det samma i andra länder (a.a.).
På grund av problemet med unga sexualförövare i Sverige och övriga världen behövs det idag behandling och andra insatser mer än någonsin för individer med denna typ av problematik (BRÅ, 2007). Då sexualbrott inte är en homogen brottstyp finns det olika typer av behandlingar beroende på vilken typ av sexualbrott förövaren har begått, samt vilken beteendeproblematik förövaren uppvisar. Detta innebär att där bör finnas ett flertal olika behandlingar att tillgå, då samma behandling nödvändigtvis inte fungerar för alla individer, utan kan variera mellan olika fall bland annat beroende på förövarens kön, ålder och beteende (Socialstyrelsen, 2011). När unga sexualförövare får behandling i Sverige utförs denna oftast i form av kognitiv beteende terapi både på individ- och gruppnivå, antingen genom öppenvård eller sluten heldygnsvård, där slutenvård innebär att förövaren bor på behandlingshem med övervakning dygnet runt utan möjlighet att lämna behandlingshemmet (a.a.) Öppen- och slutenvården sker vid olika
ungdomshem som ligger geografiskt koncenterart i Skåne och Uppland (a.a.).
Ungdomar som blir dömda till öppenvård blir oftast behandlade genom
behandlingsprogrammet Relation och samlevnad (ROS). Då med inriktning på individuell terapi, tillsammans med ett specialanpassat program som kallas
identitet och sexualitet. Det förekommer även att föräldrarna deltar i behandlingen men det är varken obligatoriskt eller standard (Socialstyrelsen, 2011). ROS har sitt ursprung i kriminalvårdens behandlingsprogram för vuxna förövare men är inom öppenvården special anpassat för ungdomar (a.a.) De flesta
behandlingsinsatser i Sverige är idag utvecklade för vuxna sexualförövare (BRÅ, 2007).
Vid slutenvård för ungdomar i Sverige används idag ofta behandlings programmet Aggression Replacement Traning (ART) (Socialstyrelsen, 2011).
Behandlingsprogramet fokuserar på olika former av moralträning, ilskekontroll, och färdighetsträning. Unga förövare inom slutenvården får även sex- och samlevnads undervisning samt individuell terapi. En gång i månaden får
vanligtvis även familj och närstående besöka den dömda förövaren för att ge stöd och hjälp (a.a.).
I Sverige finns utöver öppen- och slutenvård även privata aktörer som behandlar ungdomar med avvikande sexuellt beteende. Den största privata aktören är placerad i Skåne och tar emot förövare från hela Sverige, behandling hos denna aktör är inriktad på offerempati, traumahantering, och relationserfarenhet med behandlingsmetoden kognitiv beteendeterapi (Socialstyrelsen, 2011). Här
förekommer även dialektisk beteendeterapi som är en behandlingsmetod för unga sexualförövare med svåra personliga problem där de får träna upp sina sociala färdigheter i grupp (a.a.). Medicinering för unga sexualförövare finns även att tillgå vid de flesta mottagningarna. Medicinering används i vissa fall när sexuellt avvikande beteende är närvarande hos individen tillsammans med andra
sjukdomar, så som depression (a.a.). Vid samtliga mottagningar behandlas de med hög återfallsrisk dygnet runt, inom behandlingen är det även känt att förövarna med neuropsykologiska problem löper en högre risk att återfalla i sexualbrott (a.a.).
Ett flertal beteendeteman som kan vara måltavlor för behandling har hittats bland unga sexualförövare, så som svårigheter att känna empati för offren liksom att förövarna lever i förnekelse om att de har begått ett brott, då för att sexualbrott i allmänhet är tabubelagt inom samhället (BRÅ, 2007). Stort fokus ligger både inom öppen- och slutenvård på att motivera förövaren till behandling, vilket innebär att individen ska förstå att han eller hon behöver vård för sitt avvikande beteende. En motiverad förövare kan fullfölja behandlingen vid slutenvård under ca 1,5 år i snitt, medan en omotiverad förövare i snitt kan behöva behandlas i 3-4 år inom slutenvård (Socialstyrelsen, 2011). Motivationen till vård skapas ofta genom att vårdarna utvecklar ett band till förövaren (a.a.).
På en internationell nivå är specifik behandling för unga sexual-förövare vanligast bland världens industriländer, så som inom Europa och USA (Jewkes et al. 2002). Internationellt är specifik behandling för unga sexualförövare tillgängligt i from av olika behandlingsmetoder och behandlingsprogram, som är uppbyggda på samma eller liknade sätt som de ovannämnda behandlingsmetoder och program som finns att tillgå i Sverige (a.a.). Till exempel olika former av kognitiv beteende terapi på individ- och gruppnivå samt social färdighetsträning (a.a.). Den
internationella behandlingen fokuserar likt Sverige bland annat på olika former av empatiträning, själverkännande, och moralträning (a.a.).
Både Kjellgren (2009) och WHO (Jewkes et al. 2002) konstaterar att mer kunskap behövs om unga sexualförövare för att de ska få bättre och mer fungerande vård. Kjellgren förklarar även att specifik vård för unga sexualförövare är relativt nytt, så sent som 1992 fanns ingen särskild typ av behandling för denna förövargrupp i Sverige (Kjellgren, 2009). Kjellgren föreslår fler jämförelser av förövarna före och efter vård, samt uppföljning efter vård för att kunna identifiera riskfaktorer och för att utvärdera hur vården har fungerat. Detta för att vidare kunna behandla på ett effektivt sätt (a.a.). Även Brå påpekar att det saknas bra systematisk uppföljning och utvärdering av behandlingsmetoderna (BRÅ, 2007).
Ett flertal meta-analyser har utförts inom området av behandlingsmetoder för unga sexualförövare. I meta-analysen utförd av Reitzel och Carbonell (2006) granskas nio tidigare studier gällande ämnet behandlingsmetoder för unga sexualförövare. Förväntat resultat i denna meta-analys var att Kognitiv Beteende Terapi (KBT) skulle uppvisa bäst resultat gällande återfall jämfört med övriga
behandlingsmetoder där inslag av KBT ej ingick. Anledningen till att detta inte bekräftades skulle enligt Reitzel och Carbonell (2006) förklaras av att Multi Systemetic Therapy (MST) som har inslag av KBT, men som inte kategoriserats som en KBT-baserad behandling. MST kategoriserades som en egen typ av behandling då den innefattar individers sociala nätverk. MST skulle kunna
kategoriseras som en KBT-behandling, men i meta-analysen utförd av Reitzel och Carbonell (2006) skiljer de på KBT- och MST-behandling för att kunna
identifiera skillnader mellan de två olika metoderna. Behandlingsmetoder baserade på Kognitiv Beteende Terapi uppges i denna meta-analys som de mest effektiva (Reitzel & Carbonell, 2006). Vidare påvisas att de unga sexualförövare som genomgått MST-behandling hade lägst återfallsfrekvens jämfört med övriga behandlingsmetoder. Två av fyra studier som uppvisar starkt resultat i meta-analysen är MST-behandlingar, detta trots att urvalsgrupperna för RCT var relativt små. Reitzel och Carbonell (2006) anser dock att det bör noteras att det finns en del problem med MST då denna typ av behandling riktar sig till interventioner i förövarens närmiljö t.ex. familj eller kamratrelationer. Ett
exempel på att detta skulle kunna vara ett problem är då förövaren befinner sig i restriktiv miljö, till exempel fängelse eller andra begränsade vårdinstitutioner.
I meta-analysen utförd av Walker et al (2005) undersöks tio tidigare studier av behandlingsmetoder för unga sexualförövare med fokus på återfall. Författarna av denna meta-analys betonar skillnaden mellan att undersöka
behandlingseffektivitet och effekten av behandling (Walker, McGovern, Poey & Otis, 2005). Behandlingseffektivitet visar sig enligt Walker et al (2005) genom RCT-studier där deltagare slumpmässigt placeras antingen i behandlingsgrupp eller i en kontrollgrupp. Detta gör att man kan anta att de resultat som
framkommit av behandlingen ej beror på confounders, det vill säga att sambandet ej är orsakat av faktorer som inte tagits hänsyn till i studien. Effekten av
behandling handlar enligt Walker et al (2005) om att undersöka om behandling är väl fungerande i praktiken, detta mäts genom experimentell undersökningsdesign med kontrollgrupp såväl som icke-experimentell design samt med
kvasiexperiment. Vid analys av de tio studierna gällande återfall framhävs KBT och MST som de mest effektiva behandlingarna både för sexualbrott samt övriga brottskategorier. Walker et al (2005) nämner problematiken med att jämföra RCT-studier, där man undersöker behandlingseffektiviteten mot studier där man
undersöker effekten av behandling. Författarna nämner att det är av värde att fler RCT-studier utförs för att man ska kunna bedöma behandlingseffektiviteten. Något som enligt författarna skulle vara intressant är att jämföra KBT och MST-behandlingar, men även att man genom vidare forskning börjar utvärdera behandlingseffektivitet och effekt av behandling mellan olika kategorier av sexualförövare (Walker et al, 2005), då sexualförövare inte utgör en homogen grupp (Socialstyrelsen, 2011).
METOD OCH DATA
För att undersöka och beskriva fungerande behandlingsmetoder för unga sexual- förövare har vi valt att genomföra en kvalitativ systematisk kunskapsöversikt, vilket gör detta till en explorerande undersökning med extensiv design (Jacobsen, 2003). Det innebär att vi på ett öppet sätt samlat in sekundärdata som
ursprungligen är insamlad av andra forskare gällande vårt ämne (a.a.) som vi sedan bearbetat och sammanställt till vår egen beskrivande studie. Därför kommer vi framöver att presentera vårt tillvägagångs sätt under informationssökningen mycket grundligt.
Fördelen med denna typ av undersökning är den är mindre tidskrävande gentemot att samla in primärdata (Jacobsen, 2003) vilket hade lett till en större, mer
komplicerad studie, som vi tyvärr inte har utrymme för. En kunskapsöversikt av det här slaget kräver inte heller någon form av godkänd etikansökan, vilket är en tidsmässig fördel.
Viss problematik kan uppstå när man använder sig av sekundärdata, som att den data vi kommer över har använts i annat syfte än det vi använder den till, och blivit modifierad för att passa den ursprungliga forskaren och dennas syfte (Jacobsen, 2003). En risk är att man får så mycket information att det blir oöverskådligt. (a.a.) Det viktiga är att studierna vi har valt att använda hänger
samman med, täcker vår frågeställning- och avgränsning; samt att varje studie har en vetenskaplig trovärdighet (a.a.).
Metoden är anpassad efter frågeställningen. Då vår frågeställning ställer de olika behandlingsmetoder som vi vill undersöka- och beskriva emot varandra, är en systematisk kunskapsöversikt bäst lämpad för ämnet (Jacobsen, 2003) och insamling av sekundärdata det mest relevanta för att undersöka dessa
behandlingsmetoder (a.a.). Vår frågeställning och tidsram är det som motiverat vårt val av tillvägagångsätt för denna studie. På grund av att vår tidsram är begränsad har vi valt att inte genomföra en meta-analys. Då det är tidskrävande, samt ställer större krav på kunskap av analysmetod, något vi saknar på
kandidatnivå. Dessutom kräver meta-analyser att fler antal studier ingår för att kunna utföra en analys. Vi anser att de meta-analyser som används under avsnittet bakgrund är tillförlitliga, därför används dessa delvis som bas för vår systematiska kunskapsöversikt. Då ett flertal meta-analyser har utförts under tidigt 2000-tal, finner vi det av vikt att undersöka vilka nya forskningsprojekt gällande
behandlingsmetoder för unga sexualförövare som utförts under det senare 2000-talet samt bedöma evidens av dessa original studier. Denna studie skulle kunna användas som kunskapsunderlag för en ny meta-analys inom ämnet. Studien och informationssökningen är baserad på sökord relaterade till ämnesområdet samt olika inklusions- och exklusionskriterier. Vidare är vi noggranna med att ständigt reflektera över vårt arbete så att vi inte i förväg bestämmer oss för något eller några resultat eller låter våra förkunskaper påverka vårt arbete och resultat. Då i högsta möjliga mån, i och med att det är omöjligt att inte påverkas alls under arbetets gång.(Forsberg & Wengtröm, 2008).
Vi försöker även undvika att endast presentera studier med enbart stöd för en viss typ eller typer av behandling. Vi tar inte heller bort några studier som motsäger dessa behandlingstyper som vi väljer ut om sådana skulle finnas. Slutligen sparar vi samtliga artiklar och allt arbetsmaterial i både pappersform och digitalform på ett flertal datorer och en extern hårddisk för att undvika förlust av något material. Materialet kommer att sparas inom minst ett av ovanstående sätt för överskådlig framtid.
Systematisk kunskapsöversikt
En systematisk kunskapsöversikt är hämtat från medicinfältet och innebär att man med fokus på aktuell forskning inom valt problemområde systematiskt söker, utför en kritisk granskning samt sammanställer litteraturen inom detta område (Dahlborg et al. 2012). Det finns inga regler för det antal studier som bör ingå i en kunskapsöversikt.
För att kunna utföra en systematisk kunskapsöversikt finns det vissa faktorer som bör uppfyllas. Då att det sedan tidigare finns tillräckligt antal studier gjorda om ämnet, samt att dessa har tillräckligt god kvalitet för att kunna användas som underlag för bedömningar och slutsatser (Forsberg & Wengtröm, 2008). En systematisk kunskapsöversikt utgår från en tydligt formulerad fråga som systematiskt besvaras genom att identifiera, välja, värdera samt analysera relevant forskning. En systematisk kunskapsöversikt skiljer sig från en allmän
litteraturstudie till sättet litteratursökningen, den kritiska värderingen samt hur analys av resultaten utförs (a.a.).
Kritisk granskning sker genom granskning av evidensstyrkan med hjälp av skattings-systemet GRADE (SBU, 2012b). Detta är det sammanlagda
vetenskapliga underlaget som ligger till grund för besvarandet av en viss fråga på ett tillförlitligt sätt. Evidensstyrkan finns i fyra olika grader, Starkt vetenskapligt underlag, Måttligt starkt vetenskapligt underlag, Begränsat vetenskapligt underlag samt Otillräckligt vetenskapligt underlag. Hög evidensstyrka indikerar att
redovisade forskningsresultat med stor sannolikhet inte kommer att påverkas av ny forskning inom snar framtid (SBU, 2012). Traditionell syn på evidensbaserad vård utgår ifrån den forskningsansats som använts för att få fram resultat i den aktuella forskningen. GRADE används i denna studie eftersom det är det system SBU i dagsläget använder för att göra samlade bedömningar av metoders effekter, risker och kostnadseffektiveter. Då genom att utföra kunskapsöversikter och bedöma enskilda studiers bevisvärde (SBU, 2012b).
Med betoning på urval till en studie och rörande evidens och tillförlitlighet anses randomiserad kontroll studier, RCT/Randomized Controlled Trial, ha den
starkaste beviskraften (Dahlborg et al. 2012). RCT-studier innebär att man
slumpmässigt fördelar populationen i en eller flera grupper i ett experiment. Målet med detta är att samtliga faktorer som är eller kan vara inblandade utöver
behandlingen ska bli jämnt fördelade. Skillnader i resultatet mellan grupperna är då troligen pga. behandlingen. Viktigt är att själva randomiseringen görs på ett sätt som inte går att påverkas av de som är inblandade (SBU, 2012b). Resultatet kan också användas för att generalisera till en hel population, förutsatt att urvalet varit stort nog (Dahlborg et al. 2012).
Då det finns etiska eller praktiska svårigheter för RCT studier, är det närmsta valet för evidensbaserade resultatstudier som utförts med kvasiexperimentell design. I ett kvasiexperiment är det urvalets deltagare som inkluderas löpande i en viss miljö, alternativt genom ett så kallat bekvämlighetsurval (Dahlborg et al. 2012). Istället för en kontrollgrupp som vid RCT studier fungerar en egen grupp som sin kontrollgrupp, då genom att det utförs mätningar före och efter en intervention. I de fall som varken RCT eller kvasiexperiment finns att tillgå får man nöja sig med kvantitativ beskrivande studie. Effekten av den intervention som utförts kan då inte göras med någon direkt jämförelse. Istället får resultaten från en sådan studie relateras till mål och resultat från andra studier. Kvalitativa studier där t.ex. patienter eller närstående beskriver sina erfarenheter av en viss intervention kan också ses som en utvärdering. I de områden då det finns etiska svårigheter eller andra skäl för att inte kunna bedriva forskning bygger evidensen på beprövad erfarenhet, denna bygger på en samlad kunskap hos ett visst antal praktiker. Den lägsta evidensen tillhör de resultat som uppkommit via den personliga
erfarenheten, där en individ dragit slutsatser utifrån tidigare använd intervention (a.a.). Denna typ av erfarenhet kan vara värdefull, men också felaktig då slump och önskan om ett visst resultat lett till en felaktig slutsats (a.a.).
Sammanfattningsvis anses randomiserade studier ha ett högt bevisvärde, speciellt vid olika typer av behandling, medan observationsstudier har lågt och övriga typer av studier mycket lågt bevisvärde (SBU, 2009) Vad det gäller systematiska
kunskapsöversikter inom området för omvårdnad anses att andra studier än experimentella som inkluderbara, detta eftersom randomiserade experimentella studier inom vissa områden saknas eller är få. RCT- studier för området av
Inklusionkriterier
Evidensbaserade behandlingsmetoder för unga sexualförövare.
Pojkar i åldrarna 13-18 som har begått sexualbrott och är eller har varit i behandling.
”Randomized Controlled Trial” studier. Studier med slumpmässiga urval. Artiklar och böcker skrivna på engelska som är ”Peer reviewed”,
ursprungsland ej relevant.
Artiklar och böcker som äldst är från 2008. Exklusionskriterier
Behandlingsmetoder med otillräckligt vetenskapligt underlag Flickor.
Individer utanför åldersgruppen.
Preventionsåtgärder mot unga sexualförövare.
Förebyggande åtgärder mot population och/eller riskgrupper. Riskbedömning och bedömning av unga sexualförövare. Informationssökning
Först har inledande sökningar om ämnet gjorts i olika typer av databaser samt i andra typer av litteratur, detta med hjälp av olika sökord som är relevanta för studiens frågeställning. Denna inledande informationssökning har gjorts för att införskaffa den baskunskap som behövs för att kunna utföra en systematisk kunskapsöversikt, samt som en grundförberedelse för den verkliga systematiska sökningen.
Dahlborg et al. (2012), beskriver denna inledande sökning som ett skede där en översikt av ämnet samt grunden för sökarbetet skapas. I den inledande
informationssökningen prövas olika informationskällor där relevant information för ämnet kan hämtas, samt vilka typer av söktekniker som kan användas för den systematiska litteratursökningen (Dahlborg et al. 2012.). Syftet med den
förberedande informationssökningen är att införskaffa bakgrundsinformation som kommer att ligga till grund för den egentliga informationssökningen (a.a.). Innan informationssökningen inleddes skapades en mindmap med olika kategorier anpassade efter syfte och frågeställning. I denna mindmap skapades slutligen tre kategorier. En för behandling, en för unga sexualförövare och slutligen en evidensbaserad. Den sistnämnda kategorien handlar om hur tidigare forskning är utförd med fokus på hur urvalet av enheter har gått till. Mindmapen finns som bilaga (Vänligen se bilaga-1).
Utifrån dessa tre kategorier skapades sedan sökord med synonyma termer vilket legat till grund för informationssökningen. Sökorden skall representera det
område och den problemformulering som kunskapsöversikten skall behandla och undersöka (Dahlborg et al. 2012). För att säkerställa den vetenskapliga kvaliteten hos valda källor har informationssökningen skett inom kvalitetskontrollerade informationsskällor, såsom olika databaser.
De databaser som valts för informationssökning är Psycinfo, Pubmed och Sage. Dessa databaser har valts eftersom valet av databas skall vara anpassat till det ämnesområde som uppsatsen behandlar. Psycinfo är en tidskriftsdatabas med inriktning på pyskologi och angränsade områden (Landén, 2008), som kan vara relevant för att finna litteratur relaterat till behandling av förövare. Pubmed är en tidskriftsdatabas fast med en medicinsk inriktning (a.a.) som då kan relateras till behandling. Slutligen använder vi databasen Sage som är en allmändatabas för tidsskrifter (Sage, 2012). Dahlborg et al. (2012) nämner att det självklart är lättare att finna information i fulltextdatabaser, men att enbart välja fulltext databaser inte är en bra metod. Urvalet av databaser skall istället vara baserat på det
informationsbehov som är relevant för ämnet (Dahlborg et al. 2012).
För att få fram relevant information utifrån de valda sökorden har ”Boolesk” sökteknik använts. Detta är en teknik som används för att hitta vilket samband de olika sökorden har till varandra (Dahlborg et al. 2012). Det finns ett flertal olika sökoperatorer som används inom denna teknik (a.a.). De som använts i denna informationssökning, och som även tillhör de vanligaste sök-operatorerna är ”AND”, ”OR” och ”NOT” (a.a.).
Avgränsningsfunktioner i de olika databaserna har använts för att sortera bort de dokument som inte har ansetts som relevanta för den information vi har letat efter. Då vetenskapligt material är en färskvara har årtal valts som en form av
avgränsning (Dahlborg et al. 2012), i detta fall från år 2008 och framåt.
Den andra avgränsningsfunktionen som använts är ”Peer Reviewed”. Denna funktion används för att söka efter artiklar som är publicerade i vetenskapliga tidskrifter (Dahlborg et al. 2012) och som är granskade av andra forskare som är experter inom det ämne som artikeln berör (Lunds universitet, 2009). ”Peer reviewed” kan ses som en form av kvalitetsstämpel. Dock bör man fortfarande vara kritisk mot varje artikel som är ”Peer reviewed”, då det inte säger något detaljerat om hur vetenskapligheten i varje enskild artikel är, utan endast säger att sökningen avgränsar till artiklar som är publicerade i vetenskapliga tidsskifter samt granskade av andra forskare (a.a.).
”Peer reviewed” som sökavgränsning gäller inte Pubmed då den databasen inte har ”Peer reviewed” som sökalternativ. Dock hävdar Pubmed själva att de flesta artiklarna de tillhandahåller är granskade, det vill säga, Peer reviewed. Det framgår även i de flesta artiklar om de är granskade av andra forskare eller inte (U.S. National Library of Medicine, 2012)
Randomiserade kontrollerade studier, RCT, har bland annat använts som en urvalsavgränsning, detta eftersom denna tillskrivs den starkaste beviskraften. (Dahlborg et al. 2012). Men vi har också varit intresserade av studier som är baserade på kvasiexperiment, där man jämför en testgrupp mot en kontrollgrupp i ett eller flera experiment (SBU, 1996). Dessa två kriterier för urval inom studierna har alltså använts av oss för att vi ska undvika artiklar som kan innehålla fel i sina
resultat, då det kan finnas variabler som de inte har tagit hänsyn till i sina undersökningar som påverkar det slutgiltiga resultat (SBU, 1996).
Sökningen i respektive databas har gått till på följande sätt: Antal träffar per sökord
Antal träffar ”OR” Antal träffar ”AND” Antal träffar ”OR” och ”AND”
Exempel: #1 OR #2 OR #3 AND #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR osv.
Sökord
*Detaljerad söklista för varje databas finns (Vänligen se Bilaga-2)
För att försäkra oss om att felstavningar eller andra liknade faktorer inte påverkat våra sökresultat så har sökningarna gjorts om ett flertal gånger.
När vi slog samman samtliga sökord med hjälp av ”OR” och ”AND” upptäckte vi att vi fick för många sökträffar, så pass många att de blev omöjliga att bearbeta. Vår lösning på detta problem var att göra som Landén (2008) förklarat, det vill säga att göra om sökningarna med de tre behandlingsorden som utgångsord i varje separat sökning och använda funktionen ”NOT” för de ord vi inte vill inkludera i sökningen. ”NOT” har vi framför ordet ”RCT” i samtliga sökningar.
Till exempel, Treatment NOT Therapy OR Treatment program AND Youth sexual offender OR Youth sexual perpetrator OR, osv.
Med denna metod gjorde vi en sökning för varje behandlingssökord, totalt tre sökningar. Slutligen slog vi samman dessa tre sökningar med hjälp av att sätta
1 Treatment
2 Therapy
3 Treatment Program
4 Young Sexual Offender
5 Young Sexual Perpetrator
6 Adolescent Sexual Offender
7 Adolescent Sexual Perpetrator
8 Juvenile Sexual Offender
9 Juvenile Sexual Perpetrator
10 RCT
11 Randomized Controlled Trial
”OR” mellan sökningarna. På så sätt blev vi mer avgränsade och fick en mer komplett sökning med alla sökord inräknade som vi därefter kunde gallra ut artiklar från.
Söksträngar
Den slutliga sökningen såg ut på följande vis, en för varje databas.
Ett problem som dock alltid kvarstår vid alla typer av litteratursökningar är att ett visst bortfall av artiklar kan ha förekommit som vi inte har kontroll över, till exempel relevanta artiklar som vi inte kommer åt i fulltext samt att all nödvändig data i artiklarna inte har blivit registrerad (Jacobsen, 2003).
Antal granskade artiklar
Databas Antal träffar Titel Abstract Exklusion & Inklusion kriterier Valda artiklar Psycinfo 294 82 17 6 5 Pubmed 268 0 0 0 0 Sage 243 33 4 0 0
I databasen Pubmed med de sökordskombinationer som använts för övriga databaser fanns det inga artiklar som via titel eller abstract passade för vårt syfte och frågeställning.
För att finna artiklar i denna databas gjordes därför en fritextsökning, detta för att ge en ökad känslighet i sökfunktionen och på så sätt vidga sökningen för att få lämpliga resultat (SBU, 2012b). Fritextsökningen löd som följande; Adolescent Sexual Offenders. Sökningen var avgränsad i linje med tidigare utförda sökningar och resulterade i 188 träffar. Av dessa 188 bedömdes 2 stycken artiklar, utifrån titel att passa syfte och frågeställning. En av dessa fanns redan med som utvald i artikel från Psycinfo, den andra artikeln uppfyllde alla inklusions- och
exklusionskriterier.
Efter att vi gjort sökningarna för varje databas, fick vi fram ett visst antal artiklar. Dessa artiklar gallrades sedan i tre steg. Första gallringen skedde genom att vi granskade titlarna på de artiklar vi fått fram genom sökningarna och då bedömde om de skulle kunna tänkas passa vår studie. Till exempel, genom att kontrollera
(Treatment program NOT Treatment OR Therapy) AND Young sexual offender OR Young sexual perpetrator OR Adolescent sexual offender OR Adolescent sexual perpetrator OR Juvenile sexual offender OR Juvenile sexual perpetrator AND Randomized Controlled Trial OR Controlled experiment NOT RCT, OR
(Treatment NOT Therapy OR Treatment program) AND Young sexual offender OR Young sexual perpetrator OR Adolescent sexual offender OR Adolescent sexual perpetrator OR Juvenile sexual perpetrator OR Juvenile sexual perpetrator AND Randomized Controlled Trial OR Controlled experiment NOT RCT) OR
(Therapy NOT Treatment OR Treatment program) AND Young sexual offender OR
Young sexual perpetrator OR Adolescent sexual offender OR Adolescent sexual perpetrator OR Juvenile sexual perpetrator OR Juvenile sexual perpetrator AND Randomized Controlled Trial OR Controlled experiment NOT RCT)
om titlarna innehöll några av sökorden. Dahlborg et al. (2012) nämner att för ett första urval kan titlar vara bra att använda för att se vad som är intressant och bör granskas noggrannare.
De artiklar som valdes utifrån dess titlar gallrades sedan ut ytterligare en gång då genom att läsa abstrakten och utifrån dessa avgöra om de mötte våra inklusions- och exklusionkriterier. De artiklar som inte uppfyllde kriterierna valdes bort.
Artiklarna som kvarstod efter granskning av abstrakt och som utifrån gransking passade in enligt inklusions- och exklusionkriterier, därefter granskades de sedan i fulltext och bearbetades en sista gång med utgångspunkt i granskningsmallar från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU, 2012b). Granskningsmallarna gäller artiklarnas studiekvalitet, exempelvis om artikeln lider av systematiska fel, till exempel; fel vid randomisering, stora bortfall eller problematisk
resultatredovisning (a.a.).
Efter granskningen av artiklarnas studiekvalitet gjordes en total granskning av varje artikels grad av evidens med hjälp av GRADE som är ett internationellt skattningssystem som b.la. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har varit med och utvecklat (SBU, 2012b). Även studiekvaliteten ingår i denna totala bedömning (SBU, 2012b), där forskningsresultatet skattas från
(1 Otillräcklig, (2 begränsad, (3 måttlig, och (4 stark. Otillräcklig innebär att mer forskning inom området nödvändig. Begränsad kan vara tillräcklig om andra aspekter uppfylls, till exempel, kostnadseffektivitet, men samtidigt kan ny forskning förändra dess slutsatser. Måttlig är tillräckligt stark men mer forskning kan fortfarande påverka slutsatserna och Stark innebär att ny forskning troligen inte kommer att förändra slutsatserna (SBU, 2012b).
När granskningen utförts med granskningsmallarna för studiekvalitet och den totala evidensen, diskuterades vilka artiklar som skulle ingå i kunskapsöversikten samt vilka som borde exkluderas, detta utifrån hur stark evidensgradering
respektive artikel fick under graderingen.
De artiklar som slutligen valdes ut varierar i evidensgrad från begränsad till måttlig evidens. Totalt kvarstod sex artiklar, varav en ansågs ha otillräcklig evidens. Därefter analyserades artiklarna i fulltext för att lyfta fram deras metod och resultat.
Studiens reabilitet och validitet
Reliabiliteten i denna undersökning är något lägre än vad den kunde ha varit, detta eftersom att all information ur den insamlade data som används i uppsatsen inte analyseras till fullo, då på grund av bristande kunskaper i analystekniker så som metaanalys och metasyntes, som normalt sätt används vid systematiska
litteraturstudier och kunskapsöversikter. Bristande analys har nämnts av bland annat, Jacobsen (2003) som ett hot mot reabiliteten. Dock är denna systematiska kunskapsöversikt utförd enligt de kriterier som nämns av Dahlborg et al (2012) och ger insyn i hela tillvägagångssättet för insamling och analys av data vilket ger denna kunskapsöversikt hög reabilitet (Dahlborg et al. 2012). Vilket innebär att reabiliteten är tillräckligt god.
Den undersökningsdesign som använts är anpassad till det syfte och den
material som behövs för att besvara vår frågeställning (Dahlborg et al. 2012). Val av rätt undersökningsdesign nämner Jacobsen (2003) som ett av de två viktigaste förhållanden för bedömning av hur hög den interna validiteten är. Det andra förhållande som Jacobsen (2003) nämner är tolkning av data. De slutsatser som presenteras i den här studie är baserade på den information som framkommer under resultatdelen. Vid granskning av insamlad data har en validering skett för respektive artikel, vilket Jacobsen (2003) nämner som en form av kritisk
granskning av de centrala faserna i forskningsprocessen. Det innebär att noggrant kontrollera den undersökta studiens val av urval och enheter, granskning av analysfas samt dess slutliga resultat (Jacobsen, 2003). Granskningen här har utförts med evidensgraderingsskalor för att bedöma den totala kvaliteten i respektive artikel (SBU, 2012b). På så sätt är validiteten i alla utvalda artiklar bedömda och nämns fortsättningsvis i den här studiens diskussionsdel.
Resultaten i denna studie går att generalisera till en större population då resultatet till större del baseras på RCT-studier vilket tillskrivs den största beviskraften (SBU, 2012b). Det finns inget i den forskning vi undersöker och behandlar i diskussionen som indikerar att resultaten inte går att använda för att generalisera till en större population. Därför bedöms undersökningens totala validitet som tillräckligt hög, detta eftersom varje punkt rymmer de krav som föreligger (Dahlborg et al. 2012).
RESULTAT
Evidensgraderade artiklar
Ovanstående bild visar enbart de slutligt valda artiklarna, för en mer detaljerad beskrivning om, till exempel, vilka sökord och databaser som använts för att
Författare, publ.år Artikelnamn Typ av källa Metod Resultat Evidensnivå Notering Borduin et al, 2009 A Randomized Clinical Trail of
Multisystemic Theraphy With Juveline Sexula Offenders: Effects on Youth Social Ecology and Criminal Activity
Orginalartikel RCT Studie Urval: 51
Randomiserade: 48
MST resulterar i mindre återfall och bättre livskvalite för förövare
Måttlig +++
Letourneau et al, 2009 Multisystemic Theraphy for Juvenile Sexual Offenders: 1 year Results From a Randomized Effectivness Trial
Orginalartikel RCT Studie Urval: 194 Randomiserade: 127
MST behandlar mer effektivt gentemot övriga behandlingar
Måttlig +++
Jones et al, 2009 Residential Treatment for Sexually Abusive Youth: An Assesment of Treatment outcomes
Orginalartikel Kvasi experiment
Urval: 58 Registerdata från journaler på
ett behandlingshem.
ISP behandligens resultat påvisade minskning på flertal punkter av utvärderingsskalor gällande Funktions nedsättningar samt Avvikande sexuella intressen vid pretest till posttes
Måttlig +++
Ikomi et al, 2009 Treatment for Juveniles Who Sexually Offend in a Southwestern State
Orginalartikel Kvantitativ enkätstudie. Urval: 254 Svarsfekvens 42%
Kognitiv beteende terapi rapporteras som den mest effektiva behandligen enligt tillfrågade behandling institut
Bristande++
Somervell & Lambie 2009 Wilderness therapy (WT) within an adolescent sexual offender treatment programme: A qualitative study
Orginalartikel Kvalitativa intervjuer Urval: 11
Deltagare rapporterar en positiv upplevelse av behandlingen innehållande WT. Behandlingsmetoden WT bör dock ej ses som en universal behandlingsmetod
Bristande++
McCamey, 2010 Reducing Recidivism in Adolescent Sexual Offenders By Focusing on Community Reintegratrion
Orginalartikel Litteraturstudie Otillräcklig + Otillräcklig evidens, utesluten ur resultat
komma fram till de 5 slutliga artiklarna, se bilaga-2. Artiklarna är graderade efter evidensnivå och faller från hög till låg evidens.
Evidensbedömning och forskningsansats
Sex artiklar kvarstod efter gallring och på dessa utfördes en bedömning med hjälp av granskningsmallar av studiekvalitet och evidensgrad (SBU, 2012b). Bland dessa bedömdes tre studier att ha måttlig evidens, en till bristande evidens och en till otillräcklig evidens. Måttligt stark evidens är den näst högsta
evidensbedömningen på en fyrskalig skala av GRADE’s internationella skattningssystem för evidensbedömning (a.a.).
Av de tre studier som bedömdes ha måttligt stark evidens är två stycken utförda via randomiserade kontrollerade studier, denna typ av metod tillskrivs den starkaste beviskraften. Detta eftersom att man vid denna typ av metod fördelar undersökningspopulationen slumpmässigt i en eller flera experimentgrupper (SBU, 2012b). Genom att utföra studien via RCT försäkrar man sig om att slutligt resultat ej beror på slumpmässiga skillnader mellan grupperna, Resultatet i de två RCT-studierna (Borduin, Schaeffer, & Heiblum, 2009) samt (Letourneaou, Henggeler, Borduin, Schewe, McCart, Chapman, & Saldana, 2009) är därmed de två studier som tillskrivs den starkaste beviskraften, samt de enda som skulle kunna användas för att kunna generalisera till en större population. Dock kan det finnas etiska och praktiska svårigheter att utföra RCT-studier (SBU, 2012b), den metod som ligger närmst till hand efter RCT är så kallat kvasiexperiment. Studien utförd av Jones, Chancey, Lowe, & Risler (2009) är ett kvasiexperiment och bedömdes ha måttligt stark evidens enligt denna metod. I kvasiexperiment används urvalet som sin egen kontrollgrupp, då genom att det utförs mätningar före och efter (SBU, 2012b). I denna studie före- och efter behandling (Jones, et al. 2009). Ett problem med kvasiexperiment är att det blir svårt att generalisera mot en större population, dessutom innebär denna typ av metod svårigheter att kontrollera för slumpmässigt påverkande faktorer (SBU, 2012b). Inom vissa ämnesområden är det svårt att hitta studier utförda med RCT och att sänka kraven på forskningsansatsen är då ett sätt finna lämpliga studier att undersöka.
Studien utförd av Ikomi, Harris-Wyatt, Doucet, & Rodney (2009) bedömdes ha bristande evidens. Denna studie är enkätbaserad och därmed utförd via kvantitativ metod, i en studie av detta slag blir det omöjligt att mäta effekten av den typ av behandling som utförs (SBU, 2012b). Istället får man använda resultatet till att diskutera utifrån resultat från andra studier eller eftersträvansvärda mål. Studien utförd av Somervell & Lambie (2009) bedömdes även denna till bristande evidens. Studien är utförd genom intervjuer och använder en kvalitativ metod, därför kan studien enbart ses som en utvärderande metod (SBU, 2012b), eftersom urvalet i studien enbart beskriver sina upplevelser och erfarenheter och i detta fall behandling (Somervell & Lambie, 2009).
I studien utförd av McCamey Jr (2010) bedömdes evidensen till otillräcklig. Denna studie är en litteraturstudie, ej utförd systematiskt eller analyserad via metasyntes eller metaanalys. Beviskraften i denna studie går inte att använda till bedömning eller utvärdering av behandlingsmetoder (SBU, 2012b) eftersom studien inte uppfyller de kriterier och krav som finns för forskningsansats och evidensgradering (a.a.).
Behandlingsmetoder
Borduin et al. (2009) och Letourneaou et al. (2009) undersöker
behandlingsmetoden Multisystemisk terapi MST, och är de som utför de två studierna med starkast beviskraft. I båda studierna har man använt sig av
randomiserade kontrollerade experiment som forskningsdesign. Både Borduin et al. (2009) och Letourneaou et al. (2009) jämför MST med andra
behandlingsmetoder som benämns som Usual Community Services (USD) och Treatment As Usual for Juvenile Sexual Offenders. Båda grupperna är hädanefter hänvisade till som USD. MST-behandling är en typ av individbaserad
behandlingsmodell som fokuserar på behandling av individens antisociala problem i den miljö där individen normalt sätt befinner och rör sig i och som bidrar till individens fortsatta antisociala beteende. Huvudmålet med MST-behandling är att förse individen och dess familj med verktyg att hantera de problem som uppstår i vardagen (Borduin et al. 2009; Letourneaou et al. 2009)
MST adresserar följande områden för behandling: Interpersonell; kognitiv
problemlösning för förövaren, Familj; inkonsekvent disciplin, låg föräldrakontroll familjekonflikt. Extrafamilial; skolproblem, och umgänge med antisociala
kamrater. MST-behandling utförs i from av familjeterapi, föräldrabeteendeträning samt via kognitiv beteendeterapi (KBT). MST-programmet baseras på nio
principer utformade för att guida terapeuterna genom behandlingen(Borduin et al. 2009; Letourneaou et al. 2009).
USD-behandling som MST testas mot innebär kognitiv gruppbehandling med fyra till sex deltagare två gånger per vecka, samt kognitiv individbehandling en gång per veckan. Gruppbehandlingen fokusera på att a) Få individen att ta ansvar för dess handlingar b) Avlägsna avvikande tankemönster c) Införskaffa sig nya sociala färdigheter, till exempel verktyg för att hantera ilska d) Utveckla empati för offer e) Engagera sig i beteenden och tankemönster som förebygger återfall. Den individuella behandlingen är till för att adressera barriärer och förstärka utvecklingen under gruppbehandlingen (Borduin et al. 2009; Letourneaou et al. 2009).
Deltagare i USD-behandlingen för egen journal under behandlingstiden för att bättre kunna förstå kopplingen mellan sina tankar och beteenden. Denna typ av behandling är inte driven av några fasta manualer och behandlingen avslutas när terapeuten ansvarig för ärendet anser att deltagaren slutfört behandlingen
(Borduin et al. 2009; Letourneaou et al. 2009).
Både Borduin et al. (2009) och Letourneaou et al. (2009) som undersöker MST, har som tidigare nämnts utfört RCT-studierna och båda artiklarna har via
granskningsmallar (SBU, 2012b) blivit skattade till måttligt stark evidens av oss vilket gör dem till de mest tillförlitliga artiklarna i denna undersökning.
I MST-studien utfört av Borduin et al. (2009) rapporterade föräldrar till MST- deltagare en minskning i deltagarnas beteendeproblem när jämförelse utfördes före- och efter behandling. Till skillnad från föräldrarna i USD-gruppen där en ökning av beteendeproblem rapporterades (Borduin et al. 2009).
Vid kontroll för familjerelation kunde man se en ökning i sammanhållning och anpassningsförmåga bland MST-deltagare, men en minskning registrerades även bland USD-deltagarna. Vid kamratrelation visade MST-deltagare en ökning av förmåga att knyta känslomässiga band till åldersadekvata kamrater, samt
uppvisande av en social mognad vid interaktioner med kamrater. Bland USD-deltagare minskade detta i båda fall. Deltagare i MST visade också minskning för uppvisad aggression gentemot jämnåriga kamrater, något som ökade bland USD-deltagare vid jämförelse före- och efter behandling (Borduin et al. 2009). För MST-deltagare kunde man även se en förbättring av skolbetyg, något man inte kunde se bland USD-deltagare. Vid självrapportering av egen brottsligt vad gäller person- och egendomsbrott, kunde här registreras en minskning hos
MST-deltagare. Bland USD-deltagare syntes en ökning i brottslighet för denna typ av brott (Borduin et al. 2009).
I denna undersökning vid uppföljning efter 8 år- och 9 månader kunde man också se att MST-deltagare hade 83 % färre arrester för sexualbrott, samt 70 % färre arrester för andra brott än deltagarna i USD-behandling vid jämförelse efter avslutad behandling. MST-deltagare spenderade också 80 % färre dagar i häkte/ ungdomsfängelse än de som deltagit USD-behandling (Borduin et al. 2009).
I den andra studien utförd av Letourneaou et al. (2009) påvisade MST-deltagarna en minskning i avvikande sexuellt beteende vid 12 tolv månaders uppföljning, viss minskning bland USD-deltagare fanns, dock inte i samma grad som hos MST-deltagarna (Letourneaou et al. 2009). Vid kontroll av kriminalitet och droganvändande uppvisade även detta en minskning bland MST-deltagare, bland USD-deltagare visade resultatet en minskning av kriminalitet, men gällande droganvändande kunde man se en svag ökning hos USD-deltagare. För kontroll av negativa symptom av den mentala hälsan vid uppföljningsperioden påvisade detta en minskning både hos MST- och USD-deltagare, en högre minskning bland MST-deltagare kunde dock urskiljas (Letourneaou et al. 2009).
De två MST-undersökningarna utförda av Borduin et al. (2009) och Letourneaou et al (2009) skiljer sig i-, förutom antalet deltagare, uppföljningsperioden som är olika för dessa studier. Letourneaou et al. (2009) gjorde uppföljning två gånger under studiens gång, efter 6 månader och 12 månader. Studien tittade inte heller på återfall, vilket de gjorde i studien av Borduin vid en uppföljningsperiod på 8 år- och 9 månader, Borduin et al. (2009) jämför också skillnader mellan start av behandling- och efter avslutad behandling, därmed inte baserat på någon viss uppföljningstid utan baserat på när avslutad behandling skett.
I undersökningen av Jones et al. (2009) utförs kvasiexperiment. Detta är den typ av forskningsansats som anses ligga närmst RCT-studier (SBU, 2012b). Studien har bedömts av oss att ha samma evidensgrad, det vill säga måttligt stark evidens, som i de två MST-studier utförda av Borduin et al. (2009) och Letourneaou et al. (2009).
I studien undersöker Jones et al. (2009) effekten av att deltagandet i behandling som nämns i artikeln som Multimodal/Holistic Residential Treatment, en typ av behandlingen som fokuserar på att förändra avvikande sexuella beteende och funktionsnedsättningar. Studien undersöker behandlingsprogrammet, i studien nämnt som Interpersonal Skills Program (ISP), på ett boendebehandlingshem vid namn Hillside. För att få tillträde till ISP-behandlingen på Hillside
behandlingscenter behövs ett omfattande remiss-paket till ISP-behandlingen för att ens överlägga om behandling (Jones et al. 2009).
