Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
ANHÖRIGNÄRVARO VID
ÅTERUPPLIVNING
- EN LITTERATURSTUDIE
JULIA IFVERSON
EMMELINA STOICA JÖNSSON
ANHÖRIGNÄRVARO VID
ÅTERUPPLIVNING
- EN LITTERATURSTUDIE
JULIA IFVERSON
EMMELINA STOICA JÖNSSON
Ifverson, J & Stoica Jönsson, E. Anhörignärvaro vid återupplivning – En
litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2015.
Bakgrund: Frågan om anhörignärvaro vid återupplivningsförsök väcktes först
1982 i USA. Sedan dess har ämnet diskuterats och studerats, fördelar och nackdelar har vägts mot varandra, för såväl vårdpersonal som anhöriga. Att förlora någon som står en nära innebär en stor kris. Därför är det viktigt för vårdpersonal att veta hur de ska ta hand om den anhörige, i den kaotiska situation som återupplivningsförsöket faktiskt är.
Syfte: Belysa upplevelser och attityder kring anhörignärvaro vid
återupplivningsförsök, ur vårdpersonals och anhörigas perspektiv.
Metod: Databassökningar skedde i CINAHL och PubMed. Tio studier med såväl
kvantitativ som kvalitativ ansats, granskades och analyserades.
Resultat: Resultatet redovisas under huvudkategorierna Vårdpersonals upplevelser och attityder samt Anhörigas upplevelser och attityder. Bland
vårdpersonalen rådde delade meningar angående om anhöriga borde få närvara vid återupplivningsförsök eller ej. En del menade att närvaron var positiv för såväl de anhöriga, patienten som för vårdteamet. Andra ansåg att det inte fanns någon som helst anledning till att bjuda in anhöriga att närvara. Vårdpersonalen menade att tillgången till en stödperson var grundläggande för att anhöriga skulle kunna närvara. Bland anhöriga ansåg de flesta att det var deras rättighet att närvara vid återupplivningen av en närstående. I de fall då återupplivningsförsöket inte lyckades, kändes det skönt för de anhöriga att veta att patienten inte varit ensam under sin sista stund i livet.
Konklusion: Det råder delade meningar bland vårdpersonal angående
anhörignärvaro vid återupplivningsförsök. Bland anhöriga är åsikterna mer samstämmiga, och det ses som en självklarhet att få närvara.
Nyckelord: Anhörignärvaro, närstående, upplevelser, vårdpersonal,
FAMILY PRESENCE DURING
RESUSCITATION
- A LITERATURE REVIEW
JULIA IFVERSON
EMMELINA STOICA JÖNSSON
Ifverson, J & Stoica Jönsson, E. Family presence during resuscitation – A literature review. Degree project in nursing 15 Credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, department of care science, 2015
Background: The question about family presence during resuscitation was first
raised in the USA, in 1982. The topic has been discussed and studied ever since, from the perspective of the relatives as well as of the staff. When loosing a loved one, the relatives are in need of comfort and support. Therefor it’s important for the staff to know how to help the relatives in the best way during the resuscitation.
Aim: To highlight experiences and attitudes of healthcare professionals and
relatives regarding family presence during resuscitation.
Method: The articles were found in the data bases PubMed and CINAHL. Ten
studies, with both a qualitative and quantitative approach, were reviewed and analysed.
Results: The result is presented in the two main headings The experiences and attitudes of the healthcare professionals and The experiences and attitudes of the relatives. Among the staff there were lots of different opinions regarding family
presence during resuscitation. Some thought it was positive for the relatives, the patient and also for the team, while others thought that there were no reason for presence. A support person should always be present during family presence during resuscitation, according to the staff. Most of the relatives thought that it was their right to be present during resuscitation. In case of death, the relatives expressed satisfaction of knowing that the patient wasn’t alone in the end.
Conclusion: Among healthcare professionals, there are differences in the views
regarding family presence during resuscitation. Among most of the relatives, the presence during resuscitation is seen as a right.
Keywords: Experiences, family presence, healthcare professionals, relatives,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5
BAKGRUND 5
Hjärtstopp och HLR 5
Anhörignärvaro vid återupplivningsförsök 6
De anhörigas sorg och kris 6
Vårdpersonalen 7 SYFTE 8 Definitioner 8 METOD 8 Databassökning 8 Kvalitetsgranskning 9 Analys 10 RESULTAT 10 Vårdpersonals upplevelser 10 Anhörigas upplevelser 13 DISKUSSION 14 Metoddiskussion 15 Resultatdiskussion 17 KONKLUSION 22
Kunskapsutveckling och förbättringsarbete 22
REFERENSER 23
INLEDNING
Författarna till denna litteraturstudie har båda två arbetat inom akutsjukvården under det senaste året. Just i samband med sitt arbete har de upptäckt en
kunskapslucka – som de upplever som ett problem. När en patients hjärta stannar och återupplivningsförsök inleds möter sjuksköterskor ofta närstående som befinner sig i kris. Men vart ska de anhöriga bli av i denna situation?
Författarparet upplever att det inte finns någon tydlig, enad uppfattning bland vårdpersonal om vad som bör göras. Ska anhöriga bjudas in att närvara vid
återupplivningsförsöket eller ombes att lämna rummet? Författarparet önskar få en bild av hur närståendes närvaro i denna kaosartade situation uppfattas av
vårdpersonal och hur den upplevs av de anhöriga.
BAKGRUND
Nedan presenteras, under rubrikerna Hjärtstopp och HLR, Anhörignärvaro vid
återupplivningsförsök, De anhörigas sorg och kris samt Vårdpersonalen, en
bakgrund till det valda ämnet.
Hjärtstopp och HLR
Den vanligaste orsaken till ett hjärtstopp som kräver återupplivning är ischemisk hjärtsjukdom, som utgör 70-80 procent av fallen (HLR-rådet, 2014a). Vid ett sådant hjärtstopp uppstår först ventrikelflimmer på grund av syrebrist (a a).
Ventrikelflimmer innebär att det pågår ett elektriskt kaos i kamrarna, vilket gör att hjärtat förlorar sin pumpförmåga (Wikström, 2006). Ventrikelflimmer kan
normalt inte återgå av sig självt utan kräver behandling. På grund av flimret blir syretillförseln ännu sämre och när den upphör helt drabbas patienten av asystoli, vilket betyder att det inte finns någon elektrisk aktivitet alls i hjärtat – patienten avlider (a a). Cirka 10 000 personer drabbas av hjärtstopp utanför sjukhus och 5000 på sjukhus i Sverige varje år, av dessa överlever omkring 1300 personer (HLR-rådet, 2014b).
För att en patient ska ha en chans att överleva ett hjärtstopp krävs behandling i form av hjärt-lungräddning (HLR) och eventuellt konvertering med en
hjärtstartare (Wikström, 2006). Om ingen behandling sätts in kommer hjärnan få bestående skador inom några få minuter (a a). Snabb handläggning är oerhört viktigt vid återupplivningsförsök (Persson & Stagmo, 2008). Kedjan som räddar
liv innebär att larma tidigt, påbörja HLR snarast samt få till en lyckad
defibrillering så tidigt som möjligt i förloppet (a a). När HLR startas omedelbart vid ett hjärtstopp, ökar patientens möjligheter att överleva med hela 300 procent (Wikström, 2006). HLR är en behandlingsmetod som innebär att patienten erhåller 30 kompressioner mitt på bröstet samt två inblåsningar genom mun/näsa (Björkman Björkelund m fl, 2012). På så sätt skapas manuellt en liten cirkulation med syresatt blod, för att livsviktiga organ ska få den tillförsel som krävs för att inte skadas. En hjärtstartare kallas vanligtvis inom vården för defibrillator, vilket kommer från ordet de-fibrillate som betyder ”av-flimra”. Just ”av-flimra”, eller konvertera, är precis vad defibrillatorn försöker göra då den ger patienten en elstöt. Flimmer innebär att det pågår ett elektriskt kaos i hjärtat som då inte kan pumpa ordentligt. Vid en lyckad defibrillering upphör flimret och hjärtat återgår till normal rytm (Björkman Björkelund m fl, 2012).
Då hjärtkompressioner utförs korrekt föreligger alltid en risk för revbensfrakturer (Persson & Stagmo, 2008). Även då ett eller flera revben bryts, ska
hjärt-lungräddningen fortlöpa. Komplikationer till revbensfrakturer, så som
pneumothorax och inre blödningar, är ett problem som kommer sekundärt till själva livräddningen. Vid hjärt-lungräddning är det också vanligt att patientens maginnehåll stöts upp i samband med kompressionerna. Risken finns då, att inblåsningarna resulterar i aspiration till lungorna. Aspirationen kan i efterhand få allvarliga konsekvenser, då det kan uppstå en kemisk pneumonit (a a).
Anhörignärvaro vid återupplivningsförsök
Traditionellt sett har anhöriga ombetts att lämna patientens sida då HLR inletts på sjukhuset (Doyle m fl, 1987). Efter ett par händelser som inträffade på Foote Hospital i Michigan 1982, började anhörignärvaro vid återupplivningsförsök diskuteras. En kvinna vägrade lämna sin livlösa man under tiden som
vårdpersonalen försökte rädda hans liv. Kvinnans påstridighet gjorde att hon till slut fick närvara tillsammans med en stöttande präst vid sin sida. På samma sjukhus inträffade en liknande incidens då en anhörig som kom in till sjukhuset med en hjärtstoppspatient i ambulansen, inte ville lämna dennes sida och tilläts närvara vid återupplivningsförsöket. Dessa två fall utgör den första
dokumentationen om en positiv upplevelse av anhörignärvaro vid
återupplivningsförsök, för såväl anhörig som för vårdpersonal. På Foote Hospital skapades, efter dessa två händelser, ett program med riktlinjer gällande
anhörignärvaro vid återupplivningsförsök (a a).
De senaste 20 åren har anhörignärvaro vid återupplivningsförsök varit ett hett omdiskuterat ämne, och flera forskare, har enligt Axelsson med flera (2005), försökt väga fördelar och nackdelar mot varandra. Hittills har studier kommit fram till att all vårdpersonal involverad i återupplivningen ska acceptera närvaron av anhöriga, för att de ska bjudas in i rummet. Den anhörig som är med och bevittnar återupplivningen ska aldrig lämnas ensam, utan det ska finnas någon ur
personalen vid dennes sida för att ge stöd och informera. Vårdpersonal behöver få utbildning och erfarenhet av att ge sådant stöd till anhöriga (a a). Inom dagens vård finns ett stort fokus på familjecentrerad omvårdnad, med ett holistiskt synsätt (Sak-Dankosky m fl, 2013). Detta har också bidragit till frågan om hur man bäst ser till anhörigas behov vid återupplivningsförsök (a a).
De anhörigas sorg och kris
Det sägs att det värsta trauma en människa kan vara med om är att förlora den man älskar (Axelsson m fl, 2012). Särskilt vid plötsliga dödsfall kan
sorgereaktionen vara ännu svårare, eftersom den anhöriga inte hunnit förbereda sig (a a). Förlusten av en närstående innebär inte enbart en sorgereaktion utan också en krisreaktion (Cullberg, 2006). Krisförloppets fyra faser beskrivs enligt följande:
Chockfasen; varar allt från ett kort ögonblick till ett par dygn (Cullberg, 2006).
Under denna fas kan den drabbade ha ett väldigt välordnat yttre men inom sig kan det vara kaos och verkligheten är svår att ta in. Under denna fas kan även den drabbade uppträda på ett sätt som för en utomstående verkar avvikande till exempel vara väldigt förvirrad, skrika och repetera samma mening (Cullberg, 2006).
Reaktionsfasen; tillsammans med chockfasen utgör detta den akuta krisen
(Cullberg, 2006). När den drabbade börjar förstå vad som har hänt istället för att ignorera det, börjar reaktionsfasen. Den drabbade försöker finna en mening med vad som precis har hänt. Det är vanligt att den drabbade försöker hitta skulden hos själv eller hos andra under denna fas (a a).
Bearbetningsfasen; inträder efter att det akuta skedet avslutats (Cullberg, 2006).
Under denna tid börjar den drabbade blicka framåt istället för att endast tänka på traumat som har skett (a a).
Nyorienteringsfasen; denna fas varar livet ut (Cullberg, 2006). Då lär sig den
drabbade att leva med traumat som något som alltid kommer finnas där, men som inte står i vägen för att livet ändå ska kunna fortsätta (a a).
Krisförloppets två första faser, chockfasen och reaktionsfasen, är något som den anhöriga genomgår under det akuta skedet då deras närståendes hjärta slutar slå (Sak-Dankosky m fl, 2013). Konsekvenserna kan bli att den anhöriga uppträder olämpligtoch försöker hitta någon att skuldbelägga. Just de anhörigas reaktioner vid återupplivningsförsök, och risken för att de interfererar med vårdpersonalens viktiga arbete, är en av de risker som tas upp när det kommer till anhörignärvaro vid HLR (a a).
Vårdpersonalen
Enligt Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005) ingår i sjuksköterskors roll bland annat att ge stöd, vägledning och informera närstående. Informationen ska ges med hänsyn till rådande omständigheter (a a). I Malmö Högskolas definition av omvårdnad, som är sjuksköterskeutbildningens huvudområde, beskrivs vårdarnas hänsyn till patientens anhöriga och närstående som en del av patientbegreppet inom omvårdnad (Gjörloff Wingren, 2013). Vid plötsliga och oväntade dödsfall har sjuksköterskor en viktig roll i att stödja anhöriga i deras sorg, något som kräver mod och kunskap (Kent & McDowell, 2004). I samband med hjärtstopp är ett empatiskt stöd till anhöriga viktigt, dels för tröst men också för att motverka risken för ohälsa, till exempel posttraumatisk stress, i framtiden (Axelsson m fl, 2012). Mötet med anhöriga till döende och döda patienter kan få vårdpersonal att känna sig illa till mods (Main, 2002). Att de anhöriga dessutom i vissa fall
befinner sig i förnekelse och ilska, en krisreaktion, kan göra det hela ännu svårare. Behovet av ordentligt stöd i dessa situationer uppmärksammas bland
vårdpersonal, men samtidigt upplevs det att de inte alltid får tillräckligt med uppmärksamhet från sin närmaste chef och organisationen i stort. Anledningen till den osäkerhet som flera stycken inom vården känner är ofta bristfällig utbildning, de känner sig helt enkelt inte rustade för att ta hand om sörjande anhöriga.
Samtidigt bidrar tids- och personalbrist till att resurserna ofta inte räcker till för att ge anhöriga, i sorg, den omtanke som vore önskvärt (a a). Vårdpersonal behöver utbildning i hur de ska stötta anhöriga i den kris det innebär att vara med och bevittna ett återupplivningsförsök av en närstående (Axelsson m fl, 2005). De behöver även möjlighet till egen debriefing med sina kollegor efter
återupplivningsförsöket (a a).
Då det inte alltid finns utarbetat riktlinjer och handlingsplaner för
omhändertagandet av närstående, blir risken för brister i omvårdnaden större (Axelsson m fl, 2012). Då den anhörige är i chockfasen är det viktigt att de känner
sig väl omhändertagna och att de inte blir lämnade ensamma (Cullberg, 2006). Trots att personalen känner att de vill hjälpa den drabbade har de känslan av att de inte alltid räcker till. Inom akutverksamheten, som ofta är jäktig och
personalkrävande, kan det till exempel vara svårt att hinna med att värna om de anhöriga när de som bäst behöver det (a a).
PROBLEMFORMULERING
Anledningen till att forskningsområdet gällande anhörignärvaro vid
återupplivningsförsök valdes, var att klara besked saknades. I viss kurslitteratur som används vid sjuksköterskeutbildningen står det att anhöriga bör närvara vid återupplivningsförsök om de önskar (Eikeland m fl, 2010). Samtidigt upplevs att anhöriga ofta ombes att lämna rummet vid just återupplivning.
SYFTE
Litteraturstudiens syfte var att belysa upplevelser och attityder kring anhörignärvaro vid återupplivningsförsök, ur såväl vårdpersonals som de anhörigas perspektiv.
Definitioner
I studien har begreppet ”anhörig” valts att definieras som någon som den enskilda personen anser sig ha en nära relation till. En anhörig kan alltså vara en förälder eller ett syskon men också en bästa vän. I denna studie kommer även begreppet ”närstående” användas och syftar då på patienten.
Då termen ”återupplivningsförsök” används läggs ingen värdering i huruvida patienten överlevt eller ej.
METOD
En litteraturstudie valdes att genomföras för att besvara syftet att belysa upplevelser och attityder. Studiens förfarande har inspirerats av två antologier;
Dags för uppsats – vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (Friberg
(Red), 2006) samt Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård (Granskär & Höglund-Nielsen (Red), 2008).
Databassökning
Inledningsvis söktes artiklar i databaserna PubMed och CINAHL. Sökningarna utfördes under loppet av tre dagar. Inklusionskriterier var att artiklarna skulle vara skrivna på engelska, vara kostnadsfria samt vara publicerade de senaste 20 åren. Studier om återupplivningsförsök på enbart barn och studier inriktade på suicid-försök exkluderades, då dessa ämnen uppfattades lämpa sig mer inom
specialistutbildningar än inom utbildningen till allmänsjuksköterska. Till att börja med genomfördes en inledande sökning som Östlundh (2006) föreslår. Utifrån den inledande sökningen konstaterades att litteratur inom det valda ämnet fanns tillgänglig och följande fria sökord samt ämnesord, så kallade Cinahl headings
(CH) och MeSH-termer, valdes ut; resuscitation (CH), relatives, experience, family (MeSH), presence, family presence, cardio-pulmonary resuscitation (MeSH), qualitative. De booleska termerna AND och NOT användes för att specificera och avgränsa sökningarna. De egentliga sökningarna genomfördes tillsammans. Efter att ha läst litteraturstudier inom ämnet upptäcktes två relevanta studier och därför gjordes frisökningar efter dessa två titlar. Databassökningen och frisökningen, med olika kombinationer av sökord och booleska termer, visas steg för steg i tabell 1.
Tabell 1. Databassökning
Databas/datum Sökord och Booleska termer Antal träffar Granskade abstrakt Granskade artiklar Utvalda artiklar 17 nov CINAHL Resuscitation (CH) AND relatives AND presence AND qualitative NOT children NOT infant 118 5 3 1 (Weslien m fl, (2006)) 17 nov CINAHL Resuscitation (CH) AND family presence AND qualitative Avgränsning: Europa 69 5 3 1 (Chapman m fl, (2014)) 18 nov CINAHL Resuscitation (CH) AND family presence AND experience Avgränsning: Europa 138 8 5 3 (Axelsson m fl, (2010); Fulbrook m fl, (2005); Mclaughlin m fl, (2013)) 19 nov PubMed Cardio-pulmonary resuscitation (MeSH) AND family (MeSH) AND presence NOT children 93 49 5 3 (Knott & Kee, (2005); Köberich m fl, (2010); Walker, (2014)) Manuell frisökning 2 2 (Meyers m fl, (1998); Tudor m fl, (2014)) Totalt 10
Efter databassökningarna gjordes ännu en genomgång av de 18 artiklarnas abstrakt. En artikel som inte ansågs vara relevanta för litteraturstudiens syfte togs bort, 17 artiklar återstod sedan.
Kvalitetsgranskning
För att kontrollera vetenskapskvaliteten hos de 17 artiklarna användes Protokoll
kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod (Willman m fl, 2011) (se
bilaga 1 och 2). Protokollen modifierades för att passa syftet, precis så som
Willman med flera (2011) rekommenderar. Varje artikel granskades enskilt, varpå granskningarna sedan diskuterades gemensamt. Boken berättar att
klassificeringar, gällande kvaliteten, kan räknas ut (Willman m fl, 2011). Detta gjordes genom att varje svar som ansågs vara positivt i den granskade studien fick ett poäng medan svar som var inadekvata eller negativa fick noll poäng. Poängen sammanställdes och räknades om till en procentansats. Vid 61-80% positiva svar ansågs kvaliteten vara Medel och vid 81-100 % positiva svar ansågs kvaliteten vara Bra. De tio artiklar som slutligen valdes ut att ingå i studien höll Bra eller
Medel kvalitet. Procenttalen för respektive klassificering diskuterades gemensamt
fram efter noga övervägningar. För klassificeringen Medel ansågs till exempel 60 % lämpligt, eftersom mer än hälften av frågorna då besvarats positivt. Vilken klassificering som varje artikel fått, redovisas i matrisen (se bilaga 3).
Analys
En innehållsanalys utfördes med inspiration av Axelssons (2008) förslag för analysförfarande. De utvalda artiklarna lästes flera gånger, först enskilt och sedan gemensamt, för att få en övergripande uppfattning av det insamlade materialet. Analysen av studier med kvalitativ ansats och kvantitativ ansats genomfördes på samma sätt. Med syftet i åtanke, ströks relevanta stycken i artiklarnas resultatdelar under. I nästa steg gicks de understrukna styckena igenom för att sorteras in under de två huvudkategorier som fastställdes utifrån syftet; Vårdpersonals upplevelser
och attityder samt Anhörigas upplevelser och attityder. De återkommande ämnen
som identifierades i texterna, färgmarkerades med olika färger för att sedan kunna delas in i olika underkategorier. Dessa färgmarkerade ämnen, kontrollerades ytterligare för att se vilka som passade ihop och kunde skapa passande underkategorier. Kategorierna utgör litteraturstudiens resultats struktur och redovisas i tabell 2.
Tabell 2. Kategorier
Huvudkategorier Underkategorier
Vårdpersonals upplevelser och attityder Anhörigas interfererande Ökad press och stress Stöd i sorgen
Anhörigas upplevelser och attityder Att inte närvara Oro för att interferera
RESULTAT
Av de tio studier som slutligen valdes ut att ingå i studien hade sex en kvantitativ ansats (Axelsson m fl, 2010; Fulbrook m fl, 2005; Köberich m fl, 2010;
McLaughlin m fl, 2010; Meyers m fl, 1998; Tudor m fl, 2014) och fyra hade en kvalitativ ansats (Chapman m fl, 2014; Knott & Kee, 2005; Walker, 2014; Weslien m fl, 2006).
Nedan redovisas litteraturstudiens resultat under huvudkategorierna
Vårdpersonals upplevelser och attityder samt Anhörigas upplevelser och attityder.
Vårdpersonals upplevelser och attityder
I Axelssons med fleras (2010) kvantitativa studie visade det sig att det fanns ett signifikant samband mellan kortare erfarenhet i sitt yrke och en negativ inställning till anhörignärvaro vid återupplivningsförsök. I tre kvantitativa studier sade
majoriteten av vårdpersonalen som deltog att anhöriga inte alls borde ges
möjligheten att närvara vid återupplivningsförsök (Axelsson m fl, 2010; Fulbrook m fl, 2005; Köberich m fl, 2010). Tvärtom ansåg lite mer än hälften av
vårdpersonalen som ingick i McLaughlin med fleras (2013) kvantitativa studie, att närstående borde bjudas in till att närvara vid återupplivningsförsök.
I Knott och Kees kvalitativa studie (2005) ansåg vårdpersonal att det fanns vissa omständigheter som måste vägas in i beslutet om huruvida anhöriga skulle närvara vid återupplivningsförsöken eller ej, då dessa omständigheter ansågs påverka de anhörigas förmåga att hantera situationen. Sådana omständigheter var bland annat om hjärtstoppet var helt oväntat, om de anhöriga besatt några
medicinska kunskaper samt patientens ålder (a a). Även Walker (2014) uppmärksammade sådana omständigheter i sin kvalitativa studie och tog upp omfattningen av patientens eventuella skador, vilka åtgärder som behövde vidtas vid återupplivningsförsöket, anhörigas uppförande samt om det fanns tillräcklig tid och personaltillgång för att ge stöd. Vårdpersonalen som deltog i den
kvalitativa studien ansåg att deras fokus skulle ligga på att rädda patienten, och inte på att uppfylla anhörigas önskemål (a a).
Anhörigas interfererande
I vissa fall oroade sig vårdpersonal över hur anhörigas reaktioner kunde komma att påverka arbetet, vilket Knott och Kee (2005) kom fram till i sin kvalitativa studie. Även i Tudors med fleras (2014) kvantitativa studie, bekräftades detta då en majoritet av deltagarna uttryckte oro för att anhörigas beteende kunde komma att störa återupplivningen. I Köberich med fleras (2010) kvantitativa studie berättade en sjuksköterska:
”The resuscitation process lasted for more than 3 hours, because the brother of the patient threatened the nurses and doctors verbally and called the whole family to the hospital. There was yelling and screaming; relatives walked in and out, so that one was hardly able to concentrate on the essentials. Even during the cardiac massage we were disturbed by the brother of the patient because he buckled over him. He threatened us with murder and other things in case his brother wouldn’t survive” (s. 246)
Flera kvalitativa studier visade till exempel att i de fall då anhöriga började gråta hysteriskt kände vårdpersonal att de blev distraherade, och att fokus flyttades från patienten (Walker, 2014). Ibland, då anhöriga uppträdde olämpligt redan innan närvaro vid HLR, ansåg vårdpersonal att de inte ens skulle erbjudas möjligheten att närvara (Chapman m fl, 2014). Exempel på sådant olämpligt uppträdande var hysteri, aggression, våld, hotfullhet, anklagelser, irritation, oresonlighet samt avsaknad av förmåga att hantera situationen (a a). Den bristfälliga kunskapen om hur HLR går till, hade kunnat leda till att anhöriga missförstod situationen och att detta påverkade deras beteende negativt (Knott & Kee, 2005). Majoriteten av deltagarna i tre kvantitativa studier uttryckte oro över att anhöriga skulle
argumentera och interferera med vårdpersonalen som arbetade med
återupplivningen, om de inte förstod sig på de interventioner som genomfördes (Axelsson m fl, 2010; Fulbrook m fl, 2005; Köberich m fl, 2010).
En kvalitativ studie visade att eftersom vårdpersonal själva ansåg att
återupplivningsförsöken kunde se obehagliga ut, var vissa rädda att synen skulle påverka de anhörigas annars positiva minnen av sin närstående (Knott & Kee, 2005). Vårdpersonal upplevde att återupplivningsförsöken kunde se våldsamma, barbariska och brutala ut (a a). Även i Köberich med fleras (2010) och Tudor med fleras (2014) kvantitativa studier oroade sig majoriteten av vårdpersonalen för de närstående, då de ansåg att HLR kunde se brutala ut och upplevas som
skrämmande. I Walkers (2014) kvalitativa studie däremot, upplevde dock vårdpersonal att de anhörigas närvaro i vissa fall hade en lugnande effekt på den annars kaotiska stämning som rådde under arbetet med återupplivningen (Walker, 2014).
Ökad press och stress
I Knott och Kees (2005) kvalitativa studie framkom hur vårdpersonalen kände ökad press och oro då anhöriga såg på vid HLR. Beteendet hos vårdpersonal förändrades då anhöriga var med i rummet, eftersom de i större utsträckning ansåg sig behöva tänka på vad som sades och att förbli professionella (a a). Omkring hälften av vårdpersonalen som deltog i Fulbrook med fleras (2005) kvantitativa studie, upplevde koncentrationssvårigheter då anhöriga närvarade vid HLR. Även i Walkers (2014) kvalitativa studie nämnde vårdpersonalen den ökade press som anhörignärvaro kunde medföra, eftersom risken för klagomål på vården ökade. Ett bristande självförtroende hos vårdpersonalen uppgavs som en orsak till att
anhöriga inte bjöds in i rummet under återupplivningsförsöken, vissa kände en ökad press då de var övervakade (Chapman m fl, 2014). I Fulbrook med fleras (2005) och Axelsson med fleras (2010) kvantitativa studier svarade en majoritet av vårdpersonalen som deltog, att de oroade sig över att det som sades under återupplivningsförsöket kunde uppröra eventuellt närvarande anhöriga.
Majoriteten av vårdpersonalen som ingick i Tudors med fleras (2014) kvantitativa studie, upplevde att ju fler återupplivningsförsök de medverkat vid, desto större självförtroende fick de. McLaughlin med fleras (2013) kvantitativa studie visade ett signifikant samband mellan en positiv inställning till att bjuda in anhöriga att närvara vid återupplivningsförsöken, och tidigare upplevda återupplivningsförsök med anhörignärvaro.
Oro över sekretessen och patientens integritet inte kunde bibehållas, när anhöriga närvarade vid återupplivningsförsök, togs upp bland vårdpersonalen som ingick i Chapman med fleras (2014) kvalitativa studie. Detsamma uppmärksammades i tre kvantitativa studier, i vilka majoriteten av vårdpersonalen upplevde att risken för att röja sekretessen var stor i samband med anhörignärvaro vid
återupplivningsförsök (Axelsson m fl, 2010; Fulbrook m fl, 2005; Köberich m fl, 2010). En fördel med anhörignärvaro vid återupplivningsförsök, som lyftes fram av vårdpersonal som ingick i Walkers (2013) kvalitativa studie, var att anhöriga kunde ge bakgrundsinformation om det medicinska tillståndet samt om de önskemål som patienten hade.
Stöd i sorgen
Vårdpersonal uppmärksammade vikten av att det fanns en stödperson vid de anhörigas sida i de fall då de närvarade vid återupplivningsförsök (Knott & Kee,
2005). Det krävdes någon som kunde ge omfattande information om vad som pågick för att undvika att anhöriga blev hysteriska (a a). Behovet av en stödperson som hjälpte den anhöriga att behålla lugnet togs också upp i Weslien med fleras (2006) kvalitativa studie, samt i fem kvantitativa studier där majoriteten av deltagarna identifierade behovet av en sådan person (Axelsson m fl, 2010; Fulbrook m fl, 2005; Köberich m fl, 2010; McLaughlin m fl, 2013; Tudor m fl, 2014). Behovet av en stödperson belystes också av vårdpersonalen som deltog i Chapmans med fleras (2014) kvalitativa studie, de ansåg att om detta inte kunde ordnas på grund av personalbrist skulle inte heller anhöriga bjudas in att närvara. De identifierade även stödpersonens huvudsakliga uppgifter; att informera, stötta och inte lämna de anhöriga ensamma (a a). Även i Fulbrook med fleras (2005) samt Axelsson med fleras (2010) kvantitativa studier upplevde en majoritet av deltagarna att behovet av en stödperson inte alltid kunde tillgodoses på grund av personalbrist. Majoriteten av vårdpersonalen som deltog i McLaughlin med fleras (2013) kvantitativa studie uppgav att det var svårt att vara ett stöd åt de anhöriga vid återupplivningsförsök, och en tredjedel av deltagarna svarade att de i
personalen också hade behov av emotionellt stöd.
I tre kvantitativa studier ansåg majoriteten av vårdpersonalen som deltog att det var värdefullt för anhöriga att se att allt som kunde göras, gjordes vid
återupplivningsförsöken (Axelsson m fl, 2010; Fulbrook m fl, 2005; Tudor m fl, 2014). Vårdpersonalen i Chapmans med fleras (2014) kvalitativa studie upplevde att anhöriga som sett att de gjort allt de kunde för patienten, hade lättare att acceptera döden då detta blev utgången. Vårdpersonal uppfattade att de anhöriga fick möjlighet till ett bättre avslut, genom att få se de omfattande försök som gjordes och genom att de befann sig vid patients sida då döden inträffade (Knott & Kee, 2005). Även Fulbrook med flera (2005) redovisade i sin kvantitativa studie att vårdpersonalen huvudsakligen ansåg att närvaron var en viktig del i de anhörigas sorgeprocess, eftersom de fanns där vid patientens sista stund i livet. I den kvalitativa studien av Walker (2014) beskrev vårdpersonalen de anhörigas närvaro som en passiv roll som främst gick ut på att observera. Samtidigt bidrog de ändå med att stötta patienten genom att finnas där, prata lugnande med dem och hålla dem i handen (a a).
I de fall då anhöriga närvarade vid återupplivningsförsök, upplevde
vårdpersonalen en fördel i att de kunde vara delaktiga i beslutet gällande om försöken skulle fortgå eller ej (Chapman m fl, 2014; Knott & Kee, 2005). En del vårdpersonal upplevde att de anhöriga, genom sin närvaro, fick en större
förståelse för situationens allvar och för ett eventuellt beslut om att avbryta återupplivningsförsöket (a a). I den kvantitativa studien av Axelsson med flera (2010), ansåg en majoritet av vårdpersonalen att närvaro skulle underlätta de anhörigas acceptans vid avbrytande av HLR. I vissa fall upplevde dock
vårdpersonalen att de höll på för länge med återupplivningsförsöken, eftersom det kunde vara svårare att ta beslut om att avbryta då anhöriga befann sig i rummet (a a). Och i tre kvantitativa studier framkom att endast en minoritet av den
vårdpersonal som tillfrågades, ansåg att familjemedlemmar skulle vara mer benägna att vara delaktiga i beslut om avbrytande, för att de närvarade vid återupplivningsförsöket (Axelsson m fl, 2010; Fulbrook m fl, 2005; Köberich m fl, 2010)
Anhörigas upplevelser och attityder
I Meyers med fleras kvantitativa studie (1998) tillfrågades deltagarna om huruvida de skulle velat närvara vid återupplivningsförsöken av sina närstående om de hade fått chansen. I majoriteten av fallen svarade de anhöriga ja. I samma studie ansåg nästintill alla deltagarna att det var de anhörigas rätt att själva få bestämma i frågan om att närvara eller ej. De anhöriga ansåg att sjukhusets personal inte ägde rätten att bestämma över patienten. I de fall då de anhöriga inte ville närvara, uppgav flera att de ändå hade velat tillfrågas av personalen (a a). Anhöriga i Weslins m fl kvalitativa studie (2006) som varit närvarande vid
återupplivningsförsök av en närstående, berättade att de själva hade tagit beslutet om att vara det och inte ens övervägt att fråga någon ur personalen om lov. I vissa fall ansåg de anhöriga att deras närvaro vid HLR kunde vara värdefull eftersom de kunde informera vårdpersonalen om patientens anamnes (Chapman m fl, 2014; Weslien m fl, 2006).
Att inte närvara
I Chapman med fleras (2014) och i Weslien med fleras (2006) kvalitativa studier angav anhöriga som inte själva önskade vara med vid återupplivningsförsöken orsaker som stress, rädsla och att de inte trodde att de kunde hantera situationen (a a). Anhöriga som inte varit vid patientens sida under HLR, kände dock ånger över detta i efterhand (Weslien m fl, 2006). De anhöriga trodde att deras närvaro vid återupplivningsförsöken skulle varit till stöd för patienten (a a). En del trodde att patienten kände av att de fanns vid dennes sida, även om hen var medvetslös (Meyers m fl, 1998). Detta beskrevs även i Weslien med fleras (2006) kvalitativa studie, då anhöriga uttryckte att de trodde att patienten inte skulle misstycka till deras närvaro utan istället känna support. Att ens närstående inte skulle behöva dö ensam eller med främlingar var något som många ansåg viktigt (Meyers m fl, 1998). Anhöriga trodde att deras sorgeprocess skulle underlättas genom närvaron, eftersom de fick en chans att säga ett ordentligt farväl och på så sätt få ett avslut (a a).
Oro för att interferera
En kvalitativ studie visade att anhöriga, som ansåg att det var upp till dem själva att bestämma om de skulle närvara eller ej vid återupplivningsförsök, var
medvetna om att deras förmåga att hantera situationen på det emotionella planet var grundläggande för om de faktiskt kunde närvara (Meyers m fl, 1998). Dock menade flera anhöriga att eftersom de sett hur HLR går till på TV, skulle de vara väl förberedda på vad som väntade. Det fanns istället en större oro om att deras närvaro skulle störa vårdspersonalens arbete (a a). Även Weslien med flera (2006) redovisade i sin kvalitativa studie, den oro för att vara i vägen som anhöriga uttryckte då de uppmärksammade vårdpersonalens stressade arbetssituation. Genom att närvara vid återupplivningsförsök, fick de anhöriga en försäkran om att personalen gjort allt som stod i deras makt för att rädda patienten. Att se
vårdpersonalens skicklighet gav de anhöriga tillit för dem, vilket gjorde att de inte ifrågasatte den vård som deras närstående erhöll (a a).
Nedan diskuteras förfarandet av studien under rubriken Metoddiskussion. De resultat som studien redovisat diskuteras vidare under rubriken
Resultatdiskussion.
Metoddiskussion
Detta avsnitt presenterar och diskuterar styrkor och brister i den metod som använts för att skapa litteraturstudien.
Studiedesign
Från första början fanns ett annat syfte, att belysa mötet med anhöriga efter plötsliga dödsfall, för denna litteraturstudie. Då databassökningarna visade bristfällig forskning inom detta område, togs beslutet om att ändra inriktning. Först kändes det som ett nederlag, då viss tid gick till spillo, men samtidigt ansågs det att slutresultatet skulle bli bättre med det nya syftet.
På grund av brist på artiklar, kunde litteraturstudiens resultat inte endast byggas på studier med kvalitativ ansats, så som först var önskvärt. Med detta i åtanke kan tänkas att det varit lämpligt att istället göra en empirisk studie med kvalitativ ansats. Efter diskussion framkom dock att arbetet med en sådan studie skulle bli för omfattande för att rymmas inom tidsramen för examensarbetet, särskilt eftersom ändringen av syftet redan förbrukat tid.
Databassökning
Vid problemområden där upplevelser och erfarenheter är i fokus, lämpar sig en kvalitativ ansats enligt Dahlborg Lyckhage (2006). Inom kvalitativ forskning strävas det efter en förståelse för en persons eget perspektiv (Olsson & Sörensen, 2011). Forskaren försöker förstå helheten och få en fullständig bild av en speciell situation (a a). Kopplas ovan nämnda till litteraturstudiens syfte, att belysa upplevelser och attityder, ansågs valet av studier med kvalitativ ansats som självklart. Till slut fick dock både kvalitativa och kvantitativa studier användas på grund av att det vid den inledande databassökningen inte fanns tillräckligt många studier med kvalitativ ansats som höll en god kvalitet. Willman med flera (2011) menar att det, särskilt inom hälsoområdet, kan vara en fördel att blanda studier med olika ansatser, dels för att området kan vara sparsamt utforskat men också för att studera problem ur olika perspektiv och skapa en bättre möjlighet att förstå verkligheten.
De databaser som användes valdes ut då de innehåller publicerat material om ämnena medicin och omvårdnad. På grund av tidsbegränsningen som förelåg vid skapandet av kandidatuppsatsen, var det inte möjligt att genomföra mer
omfattande sökningar i ytterligare databaser.
Så som Östlundh (2006) föreslog, gjordes en experimentell inledande
litteratursökning, för att skapa en översikt av området och därmed en bra grund inför den egentliga litteratursökningen. Utifrån den inledande sökningen klarnade vilka sökord samt booleska termer som var relevanta att använda. Denna metod var i högsta grad hjälpsam, eftersom det inte fanns någon större erfarenhet av databassökning sedan tidigare. Fria sökord och ämnesord användes, men
blocksökningar genomfördes ej då det förelåg en kunskapsbrist angående denna metod. På grund av detta kan studier som passat syftet då ej upptäckts.
Användningen av fria sökord gjorde dessutom att det kom upp oöverskådligt många resultat och då fick avgränsningen ”Europa” användas, vid två sökningar,
trots att detta inte fanns med som ett inklusionskriterie. Tio studier med hög och medel kvalitet, som passar litteraturstudiens syfte, identifierades trots allt vilket tyder på att denna avgränsning inte ska ha påverkat resultatet.
Databassökningarna genomfördes gemensamt, då båda ville vara lika delaktiga i beslutet om vilka artiklar som lämpade sig för litteraturstudien. Om sökningarna gjorts enskilt hade risken funnits att uppfattningarna och tolkningarna skiljt sig åt, gällande vad som verkligen efterfrågades för att uppfylla litteraturstudiens syfte.
Kvalitetsgranskning
I boken Evidensbaserad omvårdnad - En bro mellan forskning och klinisk
verksamhet av Willman med flera (2011) upptäcktes Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod och Protokoll för
kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod, vilka ansågs passande för
litteraturstudien. Protokollen modifierades något (se bilaga 1 och 2) för att passa litteraturstudiens syfte, vilket även rekommenderas i boken (a a). Anledningen till att inte endast artiklar med kvalitet som ansågs vara Bra användes, var att
tidsramen för databassökningarna var för stram och därför fick även artiklar med
Medel kvalitet godkännas. Vid sammanställningen av granskningen användes
procent istället för hela tal, för att underlätta jämförelsen av studiernas kvalitet. Det finns alltid en risk för övervärdering och undervärdering vid
kvalitetsgranskning (Willman m fl, 2011). Detta motverkades genom att först granska enskilt och sedan diskutera svaren i kvalitetsprotokollen gemensamt.
Analys
En innehållsanalys av artiklarnas resultat gjordes och därmed identifierades de delar som svarade till litteraturstudiens syfte. Valet att göra en omfattande innehållsanalys grundade sig i behovet av en djupare förståelse för texterna. Att just Axelssons innehållsanalys valdes, berodde på att den passade för granskning av såväl kvalitativa som kvantitativa artiklar (Axelsson, 2008). Bearbetningen och analysen av texten underlättade framväxten av litteraturstudiens eget resultat. Precis som Lundman och Hällgren Graneheim (2008) menade så lämpar sig en innehållsanalys då stora mängder text ska genomgås. I detta fall upplevdes tio artiklar som mycket, då en viss tidsram måste hållas.
Gällande kvalitativa studier, diskuteras inte validitet och reliabilitet på samma vis som vid kvantitativa studier. Istället används termer som pålitlig, trovärdig och tillförlitlig (Willman m.fl, 2011). I samband med granskningen av studiernas kvalitet, framkom med hjälp av granskningsprotokollen att de studier som användes var just pålitliga, trovärdiga och tillförlitliga.
När det gäller kvantitativa studier identifieras mätinstrumentens reliabilitet och validitet (Patel & Davidson, 2011). Reliabilitet innebär att mätinstrumentet mäter samma sak, vid upprepade tillfällen. Validitet innebär att just det som avses mätas, faktiskt mäts (a a). I Fulbrook med fleras (2005) studie användes ett frågeformulär som skapades av författarna själva med hjälp av tidigare litteratur vilket de menade ökade validiteten. Samtidigt gjordes ingen pilotundersökning, vilket skulle kunna ses som en brist i fråga om att säkerställa validitet (a a). Även i Köberich med fleras (2010) studie användes det frågeformulär som Fulbrook och hans kollegor utvecklat. I Axelsson med fleras (2010) studie uppgav författarna att de använt sig av ett validerat frågeformulär. När det gäller reliabiliteten
visade sig att värdet för frågorna gällande beslutsfattande endast uppgick till 0,64 (a a). Cronbach’s alfa under 0,70 tyder på att det är en låg reliabilitet (Patel & Davidson, 2011). På grund av det låga Cronbach’s alfa-värdet för frågorna om beslutsfattande, har resultatet gällande detta inte tagits med i denna
litteraturstudie. McLaughlin med flera (2010) använde sig av ett frågeformulär utvecklat av författaren Hallgrimsdottir, som säkrat dess validitet och reliabilitet genom att göra en pilotstudie. McLaughlin och hans kollegor modifierade frågeformuläret något för att anpassas till deras syfte, men menade att
modifieringarna varit så små att det inte skulle kunnat påverkat validiteten. För säkerhetsskull gjorde de dock själva en pilotundersökning (a a). I studien gjord av Tudor med flera (2014) fick författarna tillstånd att använda ett frågeformulär utvecklat av Twibell med flera (2008). Frågeformuläret bestod av två skalor, en som handlade om sjuksköterskors uppfattning av risker och fördelar av
anhörignärvaro och en skala som handlade om sjuksköterskors självförtroende vid anhörignärvaro (Tudor m fl, 2014). Båda skalorna hade hög reliabilitet då de erhöll Cronbach’s alfa-värden över 0,95 (a a). Cronbach’s alfa-värden över 0,90 anses visa att instrumentet har en hög reliabilitet (Patel & Davidson, 2011). Meyers med flera (1998) använde ett frågeformulär utvecklat av Doyle med flera samt Hanson och Strawser. Doyle med flera samt Hanson och Strawser var de första som forskade i ämnet om anhörignärvaro vid återupplivning. Meyers och hennes kollegor modifierade frågeformuläret och framförde det inför en grupp omvårdnadsexperter för att få det innehållsvaliderat.
Interbedömarreliabilitetsberäkningar utfördes även av författarna till studien (Meyers m fl, 1998). Interbedömarreliabilitet räknas ut då flera olika personer utfört samma mätning, och ska då visa att resultatet blivit detsamma oavsett vem som utfört mätningen (Patel & Davidson, 2011). Genom att försäkra att det fanns validitet och reliabilitet i de studier som inkluderades i litteraturstudien, ansågs det sammanfattade resultatet vara pålitligt.
Resultat
Att översätta texten medför en risk för feltolkning. Därför lades mycket tid ner på momentet och vilken översättning som passade bäst till varje ord, just för att undvika fel då litteraturstudiens resultat sammanställdes. För att redovisningen av resultatet skulle bli så tydlig som möjligt, skrevs det in under rubriker och
underrubriker uppkallade efter huvudkategorierna och de underkategorier som framkom.
Studierna som ingår i litteraturstudien handlar huvudsakligen om vårdpersonalens upplevelser av anhörignärvaro vid återupplivningsförsök. I syftet framgår att såväl vårdpersonalens och anhörigas upplevelser och attityder skulle belysas. Önskvärt vore att båda gruppernas upplevelser fyllde lika stor plats i litteraturstudiens resultat. Detta var dock inte möjligt, då forskning om anhörigas upplevelser inte är lika utbredd.
Resultatdiskussion
Sjukvården och själva HLR-processen är i ständig förändring och regelbundet kommer det nya riktlinjer (HLR-rådet, 2014c). Det faktum att en av studierna som inkluderats i litteraturstudien är publicerad 1998, kan därför eventuellt uppfattas som en nackdel eftersom den trots allt är 16 år gammal. Det anses dock att upplevelserna och attityderna till anhörignärvaro vid återupplivningsförsök bör vara desamma för vårdpersonal och för anhöriga idag. Detta antagande stärks
också av att resultaten i den något äldre studien överensstämmer med de resultat som framkommit i nyare studier.
Nedan kommer litteraturstudiens huvudsakliga och mest intressanta fynd att diskuteras och kopplas till övrig litteratur inom området.
Vårdpersonal upplevelser och attityder
Litteraturstudiens resultat visade att det rådde delade meningar bland vårdpersonal om huruvida anhöriga skulle bjudas in att närvara vid återupplivningsförsök eller ej. I McLaughlin med fleras (2013) kvantitativa studie svarade vårdpersonalen att de ansåg att anhöriga borde få närvara, medan det i tre kvantitativa studier
framkom att vårdpersonalen hade en negativ inställning till anhörignärvaro (Axelsson m fl, 2010; Fulbrook m fl, 2005; Köberich m fl, 2010). I två kvalitativa studier tyckte vårdpersonalen att beslutet angående anhörignärvaro skulle tas i varje enskilt fall, utifrån rådande omständigheter (Knott & Kee, 2005; Walker, 2014). Vårdpersonals erfarenhet hade stor betydelse för inställningen till anhörignärvaro (Axelsson m fl, 2010; McLaughlin m fl, 2010). Detta resultat styrks genom att de stora skillnaderna bland vårdpersonals attityder gentemot anhörignärvaro vid återupplivningsförsök, också tas upp i en litteraturstudie av Sak-Dankosky med flera (2013). Skillnaderna förklaras med bland annat olika kulturer, olika religiösa tillhörigheter, olika utbildningar samt olika omfattande erfarenheter (a a). Även i en metasyntes, bestående av 25 studier, visade att det rådde både positiva och negativa inställningar till anhörignärvaro vid
återupplivningsförsök (Rittenmeyer & Huffman, 2012). Vårdpersonals
grundinställning gällande anhörignärvaro vid återupplivningsförsök borde vara positiv. Däremot måste vården vara individanpassad och rådande omständigheter i varje situation bör tas med i beräkningarna. Är det till exempel risk för att
anhöriga interfererar i vården av patienten, kan närvaro vid återupplivningsförsök inte accepteras. Trots att beslut borde tas i varje fall, skulle vårdpersonals arbete kunna underlättas om det fanns riktlinjer för bland annat vilka sådana
omständigheter som skulle kunna leda till att anhöriga inte bjuds in.
Ett återkommande ämne i litteraturstudiens resultat var att anhörigas beteende vid återupplivningsförsöket sågs som ett orosmoment. Det fanns en oro bland
vårdpersonal, att anhöriga skulle lägga sig i interventionerna och argumentera med återupplivningsteamet (Axelsson m fl, 2010; Fulbrook m fl, 2005; Köberich m fl, 2010; Walker, 2014). Samma fynd bekräftas av majoriteten av
vårdpersonalen i en kvantitativ studie som visade att det fanns en oro över att anhöriga skulle interferera i arbetet, då de närvarade vid återupplivningsförsöket (Demir, 2008). Men då den anhörige fick tillräcklig information och stöd under återupplivningsförsöket, sågs risken för att den anhöriga skulle störa vårdteamet som ytterst liten. Om den anhörige däremot lämnades ensam, och inte helt och hållet förstod de interventioner som utfördes, fanns en risk för att denne interfererade och störde i arbetet (a a). Information är A och O. Det är svårt att tänka sig att en välinformerad anhörig skulle störa ett återupplivningsförsök. Om anhöriga däremot inte vet precis vad som pågår och varför vissa åtgärder vidtas, skulle det såklart inte vara helt omöjligt att denne lägger sig i.
I tre studier belystes det att vårdpersonalen själv tyckte återupplivningsförsöket kunde se obehagligt ut, vilket i sin tur kunde göra det svårare för de anhöriga att hantera (Knott & Kee, (2005); Köberich m fl, (2010); Tudor m fl, (2014)). Endast från en studie kom det fram att anhörigas närvaro kunde ha en lugnande effekt på
den annars kaotiska situationen (Walker, 2014). Även i en studie av Holzhauser och Finucanes (2007) belystes den tillfrågade vårdpersonalen hur närvaron kunde ha en negativ inverkan på de anhöriga. Vårdpersonalen trodde inte att anhöriga skulle klara av situationen och att det skulle bli alldeles för känslomässigt traumatiskt för dem. De tyckte då det var bättre att de anhöriga kom in efter konstaterat dödsfall då deras närstående blivit fri från intubering och såg mer rofylld ut (Holzhauser & Finucane, 2007). I en annan studie ansåg nästan hälften, av vårdpersonalen som deltog, att anhörignärvaro vid återupplivningsförsök inte skulle tillåtas på grund av att det kunde se så traumatiskt ut för de anhöriga
(Demir, 2008). Som vårdpersonal kan det tyckas se väldigt obehagligt ut, speciellt då den emotionella kontakten till patienten inte är densamma som för en anhörig. Samtidigt kan det tänkas, att ett förbud mot att närvara kan upplevas som mer traumatiskt för den anhöriga än att se på under själva återupplivningsförsöket. I flera studier berättade vårdpersonal om ett bristande självförtroende och en form av prestationsångest med oro, press, stress och koncentrationssvårigheter då anhöriga närvarade vid återupplivningsförsök (Chapman m fl, 2014; Fulbrook m fl, 2005; Knott & Kee 2005; Walkers, 2014). Det framkom dock i ett par studier att ju fler återupplivningsförsök med anhörignärvaro vårdpersonal deltagit i och ju större erfarenhet de hade av HLR, desto större blev deras självförtroende i denna situation (McLaughlin m fl, 2013; Tudors m fl, 2014). I studien av Holzhauser och Finucane (2007) svarade vårdpersonal på frågan om hur anhörignärvaro vid återupplivningsförsök påverkade dem. Det framkom att tanken på anhörignärvaro vid återupplivningsförsök var ett orosmoment i deras arbete, som gjorde dem illa till mods. Situationen upplevdes som obekväm och stressande (a a). Även i litteraturstudien av Sak-Dankosky med flera (2013) redovisade hur vårdpersonal upplevde ökad press och stress. Det uttrycktes också en oro över eventuella anmälningar i efterförloppet, då anhöriga närvarade vid återupplivningsförsök (a a). I vissa enklare interventioner, som till exempel insättning av en perifer venkateter eller venprovtagning, kan anhörigas närvaro upplevas som något stressande. Dock leder mer erfarenhet till ett ökat självförtroende, och för varje gång så upplevs det lättare att genomföra interventioner trots anhörigas närvaro. Vid HLR arbetar ett helt team runt patienten, vilket gör att en närvarande anhörigs fokus förmodligen inte läggs på en enda person. Dessutom innebär troligen
situationen i sig att den anhörige är mer fokuserad på sin närstående, som håller på att försvinna för alltid, än på vad vårdpersonalen gör.
Vårdpersonalen identifierade behovet av en stödperson som grundläggande för att det skulle vara möjligt att låta en anhörig närvara vid återupplivningsförsök (Axelsson m fl, 2010; Chapman m fl, 2014; Fulbrook m fl, 2005; Köberich m fl, 2010; McLaughlin m fl, 2013; Tudor m fl, 2014). På grund av personalbrist, menade vårdpersonal, att behovet av en stödperson inte alltid kunde tillgodoses (Axelsson m fl, 2010; Fulbrook m fl, 2005; McLaughlin m fl 2013). Som nämnts i denna litteraturstudies bakgrund skrev Axelsson med flera (2012) att den anhörige som är med och bevittnar ett återupplivningsförsök aldrig ska lämnas ensam. Det ska finnas någon ur personalen vid dennes sida för att ge stöd och information, en uppgift som kräver utbildning och erfarenhet (a a). I Kompetensbeskrivning för
legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005) står det just att sjuksköterskan
bland annat ska ge stöd information till anhöriga. Även Kent och McDowell (2004) beskrev i sin studie att sjuksköterskan har en viktig roll i att stödja närstående vid plötsliga och oväntade dödsfall, vilket både kräver mod och kunskap. Det faktum att mötet med en anhörig till döende eller döda patienter är
något som kan få vårdpersonal att känna sig illa till mods, tas upp i en studie av Main (2002). Anledningen till osäkerheten som många kände uppgavs vara bristfällig utbildning. Dessutom berättade personalen att deras behov av stöd inte alltid uppfylldes, samt att det på grund av tids- och personalbrist oftast inte fanns möjlighet att ge anhöriga den omtanke som vore önskvärt (Main, 2002). Behovet av en stödperson till anhöriga som närvarar vid återupplivningsförsök var det mest återkommande ämnet, i de artiklar som litteraturstudiens resultat bygger på. Det är en fin tanke, att det skulle finnas en person vid den anhöriges sida för att ge stöd, tröst och information. I det vårdläget som upplevs i Sverige idag är det dock svårt att tänka sig att detta skulle vara genomförbart. Samtidigt borde det utan tvekan vara en grundläggande förutsättning för anhörignärvaro vid återupplivningsförsök. Ingen anhörig borde behöva stå ensam bredvid, utan att riktigt förstå vad det är som händer, under ett återupplivningsförsök av en närstående. I de fall då behovet av en stödperson inte kan tillgodoses, är det alltså förmodligen bättre att undvika anhörignärvaro.
Anhörignärvaro vid återupplivnings ansågs, av vårdpersonal från tre kvantitativa studier, vara värdefullt då de anhöriga kunde se att allt som kunde göras gjordes (Axelsson m fl, 2010; Fulbrook m fl, 2005, Tudor m fl, 2014). Detta kan styrkas med Meyers med fleras (2004) studie, som visade att majoriteten av
vårdpersonalen som deltog i undersökningen tyckte att anhörigas närvaro under återupplivning var viktig för att kunna tillgodose de andliga och emotionella behov som uppstod. Även för att de anhöriga skulle kunna se att allt som stod i vårdpersonalens makt att göra gjordes (a a). Just att få se att vårdpersonal gör allt de kan för att rädda ens närstående, borde underlätta sorgearbetet eftersom den anhöriga inte lämnas med frågan om ifall något mer kunnat göras. Närvaron kan även ge den anhörige en chans att få medverka i beslutet om att avbryta ett återupplivningsförsök, vilket förmodligen ökar acceptansen för det som hänt.
Anhörigas upplevelser och attityder
Anhöriga var huvudsakligen positivt inställda till att närvara, och menade att beslutet borde ligga i deras händer (Meyers m fl, 1998; Weslien m fl, 2006). I en litteraturstudie av Paplanus med flera (2012) redovisades resultatet ur en studie i vilken anhöriga som närvarat vid återupplivningsförsök tillfrågades om de skulle göra om det ifall de ställdes inför samma situation igen. 94 procent av de anhöriga sade att de utan tvekan skulle göra om det (a a). Att tänka sig in i den situation som de berörda anhöriga befinner sig i väcker en förståelse för deras synvinkel. Då en närstående håller på att försvinna ifrån en, blir det svårt att acceptera att någon utomstående, i det här fallet vårdpersonal, ska fatta beslutet angående närvaro eller ej. Samtidigt finns det trots allt situationer då det verkligen inte lämpar sig att den anhöriga närvarar vid återupplivningsförsöket. Just därför bör beslutet ändå fattas från fall till fall, så att rådande omständigheter kan vägas in. Anhöriga uttrycktes en oro över att störa vårdpersonalen i deras stressade arbete (Meyers m fl, 1998; Weslien m fl, 2006). Detta bekräftades även i en av de studier som ingick i Axelsson med fleras (2005) litteraturstudie, i vilken anhöriga
berättade att de var oroliga för att distrahera och störa vårdpersonalen i deras arbete. Oron över att vara i vägen var större än vad den var för vad de eventuellt skulle få se och höra i samband med återupplivningsförsöket (a a). Vid ett återupplivningsförsök är det väldigt viktigt att ingen står i vägen, då viss
utrustning kan behöva hämtas snabbt. Självklart är det svårt för anhöriga att veta var denne är minst i vägen. Därför kan det vara en stor fördel om det finns
utmarkerade områden var anhöriga kan vistas. Då det förhoppningsvis finns en stödperson, kan denne självklart visa var det är bäst att stå.
I Meyers med fleras (1998) kvantitativa studie berättade anhöriga att de inte tyckte det såg så skrämmande ut med återupplivningsförsöket. Eftersom de ofta sett återupplivningsförsök på TV, kände de sig väl förberedda på hur det skulle se ut (Meyers m fl, 1998). I en kvantitativ studie av Robinson med flera (1998) framkom det att anhöriga inte har blivit skrämda av det de fått se. Persson och Stagmo (2008) tog upp vad det är som kan tyckas se obehagligt ut för de anhöriga, bland annat blödning, revbensfrakturer och kräkningar. För de anhöriga är
troligtvis önskan om att vara hos den närstående, större än det eventuella obehag som återupplivningsförsöket kan innebära. Dessutom är den anhörigas fokus förmodligen riktat på den närstående och inte på det obehagliga som pågår runt omkring.
De anhöriga uttryckte att de fick en försäkran om att allt hade gjorts för deras närstående då de fick lov att närvara, vilket underlättade sorgeprocessen (Meyers m fl, 1998; Weslien m fl, 2006). I en studie uppgav de anhöriga att deras
sorgearbete hade underlättats tack vare deras närvaro vid återupplivningsförsöket av deras närstående (Robinson m fl, 1998). Vid återupplivningsförsök på
sjukhusen blir det mycket personal som samlas runt patienten och deltar aktivt i återupplivningen. Detta gör att de anhöriga ser att alla medel sätts in för att försöka rädda den närstående. Vetskapen om att vårdpersonalen försökt göra allt som stod i deras makt kan även göra att sorgeprocessen underlättas till viss del, då anhöriga inte behöver undra om något mer kunde ha gjorts. Genom att själv tänka sig in i situationen, blir det klarare att genom att få en försäkran om att allt gjorts för att rädda ens närstående underlättas ens sorg och avslut.
I Weslien med fleras (2006) och Meyers med fleras (1998) studier uttrycktes att anhörigas närvaro vid återupplivningsförsöken skulle varit ett stöd för patienten. Även om den närstående var medvetslös och döende ansågs det, av de som deltog i studierna, att deras närvaro var viktig då den närstående kanske kunde känna att de var vid deras sida. De flesta anhöriga ville heller inte att deras närstående skulle dö ensamma (a a). I en studie av Mcmahon-Parkes med flera (2009) undersöktes hur patienter som överlevt upplevde sina anhörigas närvaro under återupplivningen. Generellt trodde de som deltog i studien att närvaron av sina anhöriga påverkat återupplivningen positivt genom att fysiskt röra vid och prata med patienten. En del tyckte även att det var en självklarhet att anhöriga skulle närvara för att kunna uttrycka patientens önskemål och eventuella
sjukdomsanamnes. Även patienterna kunde se att det hade varit lättare för sin anhörig att få ett avslut om återupplivningen hade slutat i ett dödsfall (a a). I de fall då den närståendes hjärta börjar slå igen kan det i efterhand vara skönt att ha en anhörig som bevittnat återupplivningen och få återberättat vad som har hänt, i termer som även den närstående förstår. Dock i de fall då den närstående avlider är närvaron nog mer till hjälp för den anhöriga i deras sorg än för den närstående. Eftersom flera anhöriga berättat att de trodde att deras närvaro var till stöd för den närstående, ansågs det vara intressant att ta reda på hur de faktiskt såg på
anhörignärvaro. Därför tas detta upp trots att denna litteraturstudie inte syftade till att belysa patientens upplevelser.
KONKLUSION
Bland vårdpersonal rådde det delade meningar angående huruvida anhöriga ska bjudas in att närvara vid återupplivningsförsök av en närstående. Bland anhöriga var åsikterna mer homogena, de flesta menade att de borde tillåtas att närvara vid återupplivningsförsök av en närstående. Det framkom även att anhöriga tyckte att det var helt och hållet upp till dem själva att avgöra om de önskade att närvara eller ej, de ansåg inte att vårdpersonal hade mandat att ta det beslutet.
I de fall då vårdpersonal hade en positiv attityd till anhörignärvaro vid
återupplivningsförsök, nämndes det ändå en hel del förutsättningar som ansågs vara grundläggande. En sådan förutsättning, som upprepades bland vårdpersonal i flera studier, var behovet av en stöd-person. En stöd-person beskrevs som någon ur personalen som skulle finnas vid den anhörigas sida under
återupplivningsförsöket, för att ge information, stöd och tröst. I flera studier upprepades att anhöriga upplevde att deras närvaro vid
återupplivningsförsök var till stöd för patienten. För flera anhöriga kändes det viktigt att deras närstående inte var ensam med främlingar, ifall
återupplivningsförsöket inte lyckades och döden blev utgången. I vissa fall ansågs närvaron vid återupplivningsförsöket, i ett senare skede underlätta sorgeprocessen.
Kunskapsutveckling och förbättringsarbete
Det fanns vissa kunskapsluckor gällande databassökning, hos författarna till denna litteraturstudie. För eventuella framtida studier bör därför djupare kunskaper om bland annat blocksökning, avgränsningar och ämnesord prioriteras.
Eftersom databassökningarna huvudsakligen resulterade i artiklar som handlade om vårdpersonals upplevelser av anhörignärvaro vid återupplivningsförsök, vore framtida forskning gällande anhörigas upplevelser önskvärt. Utifrån det valda syftet hade det också varit intressant att genomföra en empirisk, kvalitativ intervjustudie. Dock skulle det kräva en bredare kunskap om just empiriska studier samt förmodligen mer tid än vad som nu fanns till förfogande. Vikten av att det finns en stödperson närvarande hos den anhörige vid
återupplivningsförsök, var ett återkommande tema och något som författarparet verkligen fastnat för. Önskvärt vore att det vid alla sjukhus avsattes personal för att detta skulle kunna genomföras i praktiken. Det bör finnas riktlinjer på
avdelningarna om hur beslut gällande anhörignärvaro vid återupplivningsförsök ska tas, eftersom omständigheterna varierar från fall till fall.
Mer forskning inom området är nödvändig, och riktlinjer behöver utarbetas och finnas på varje arbetsplats. Författarparet har genom studien erhållit kunskap om olika perspektiv i frågan. Denna kunskap kan underlätta deras framtida arbete.
REFERENSER
Axelsson Å, (2008) Litteraturstudie. I: Granskär M & Höglund-Nielsen B, (Red)
Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur
AB, s 173-188
Axelsson Å, Fridh I, Thorén A-B, (2012) Stöd till närstående i samband med
plötslig hjärtdöd. I: Fridlund B, Malm D, Mårtensson J, (Red) Kardiologisk omvårdnad. Lund: Studentlitteratur AB, s 265-282
Axelsson Å, Fridlund B, Moons P, Mårtensson J, Scholte op Reimer W, Smith K, Strömberg A, Thompson D R, Norekvål T M, (2010) European cardiovascular nurses’ experiences of and attitudes towards having family members present in the resuscitation room. European Journal of Cardiovascular Nursing 9, 15-23 Axelsson Å, Zettergren M, Axelsson C, (2005) Good and bad experiences of family presence during acute care and resuscitation. What makes the difference?
European Journal of Cardiovascular Nursing 4, 161-169
Björkman Björkelund K, Johansson A, Wihlborg J, (2012) Vård av patient med
hjärtsjukdom i ambulans. I: Fridlund B, Malm D, Mårtensson J, (Red) Kardiologisk omvårdnad. Lund: Studentlitteratur AB, s 19-40
Chapman R, Bushby A, Watkins R, Combs S, (2014) Australian Emergency Department health proffesionals’ reasons to invite or not invite Family Witnessed Resuscitation: A qualitative perspective. International Emergency Nursing 22, 18-24
Cullberg J, (2006) Kris och utveckling. Stockholm: Natur och kultur Dahlborg Lyckhage E, (2006) Kunskap, kunskapsanvändning och
kunskapsutveckling. I: Friberg F (Red) Dags för uppsats – Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur, s 17-26
Demir F, (2008) Presence of patients’ families during cardiopulmonary
resuscitation: physicians’ and nurses’ opinions. Journal of Advanced Nursing 63 (4), 409-416
Doyle C J, Post H, Burney R E, Maino J, Keefe M, Rhee K J, (1987) Family Participation During Rescusitation: An Option. Annals of Emergency Medicine 16 (6), 673-675
Eikeland A, Haugland T, Stubberud D-G, (2010) Omvårdnad vid hjärtsjukdomar I: Almås H, Stubberud D-G, Grønseth R (Red) Klinisk omvårdnad 1. Stockholm: Liber, s 207-244
Friberg F (Red), (2006) Dags för uppsats – Vägledning för litteraturbaserade
examensarbeten. Lund: Studentlitteratur AB
Fulbrook P, Albarran J W, Latour J M, (2005) A European survey of critical care nurses’ attitudes and experiences of having family members present during
cardiopulmonary resuscitation. International Journal of Nursing Studies 42, 557-568
Gjörloff Wingren A, (2013) Definition av huvudområden vid fakulteten för Hälsa och samhälle.
http://www.mah.se/upload/FAKULTETER/HS/Utbildning/Utbildningsnämnden/ UN%20Hälsa%20och%20samhälle%20huvudområden%20rev%20130917.pdf (2014-12-16)
Granskär M & Höglund-Nielsen B (Red), (2008) Tillämpad kvalitativ forskning
inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur AB
HLR-rådet (2014a) Fakta hjärtstopp.
http://hlr.nu/utbildning/fakta-hjartstopp/ (2014-12-01) HLR-rådet (2014b) Fakta om HLR.
http://hlr.nu/utbildning/fakta-om-hlr/ (2014-12-01) HLR-rådet (2014c) Riktlinjer.
http://hlr.nu/fakta-riktlinjer/riktlinjer/ (2014-12-15)
Holshauzer K, Finucane J, (2007) Staff attitudes to family presence during resuscitation – Part A: An interventional study. Australasian Emergency Nursing
Journal 10, 124-133
Kent H & McDowell J, (2004) Sudden bereavement in acute care settings.
Nursing Standard, 19, (6), 38-42
Knott A & Kee C, (2005) Nurses’ beliefs about family presence during resuscitation. Applied Nursing Research 18, 192-198
Köberich S, Kaltwasser A, Rothaug O, Albarran J, (2010) Family witnessed resuscitation – experience and attitudes of German intensive care nurses. Nursing
in Critical Care 15 (5), 241-250
Lundman B & Hällgren Granheim U, (2008) Kvalitativ innehållsanalys. I: Granskär M & Höglund-Nielsen B, (Red) Tillämpad kvalitativ forskning inom
hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur AB, s 159-172
Mcmahon-Parkes K, Moule P, Benger J, Albarran J W, (2009) The views and preferences of resuscitated and non-resuscitated patients towards family-witnessed resuscitation: A qualitative study. International Journal of Nursing
Studies 46, 220-229
Main J, (2002) Management of relatives of patients who are dying. Journal of
clinical nursing, 11, 794-801
McLaughlin K, Melby V, Coates V, (2013) Family-centred care during resuscitation events. Emergency Nurse 21 (3), 28-34
Meyers T, Eichhorn D, Guzzetta C, (1998) Do families want to be present during CPR? A retrospective survey. Journal of Emergeny Nursing 24 (5), 400-405
