Därtill är jag nödd och tvungen
En fokusgruppsstudie om distriktssköterskans erfarenhet av läkemedelsdelegering i hemsjukvård
Examensarbete i: Vårdvetenskap Nivå: Avancerad nivå
Högskolepoäng: 15
Program/utbildning: Specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning mot distriktssköterska
Kurskod: OVA 024 Datum: 101212
Författare: Anita Koivisto och Jenny Östergren-Höljer Handledare: Karin Josefsson
Sammanfattning
Bakgrund. Behovet av läkemedelsdelegering ökar då allt fler sjuka personer vårdas i hemmet
och för få sjuksköterskor arbetar i hemsjukvården. Därför blir antalet delegeringar per sjuksköterska ofta oacceptabelt många.
Syfte. Syftet i denna studie var att beskriva distriktssköterskors erfarenhet av
läkemedelsdelegering till hemtjänstpersonal i hemsjukvården.
Metod. I studien användes kvalitativ metod med en induktiv ansats. Datainsamling
genomfördes via fokusgruppsintervjuer med sju distriktssköterskor. Data analyserades med kvalitativ innehållsanalys.
Resultat. Resultatet visade att distriktssköterskornas erfarenhet av läkemedelsdelegering i
hemsjukvård kunde sammanfattas med ett ord, otillräcklighet. De erfor behov av resurser, samverkan, utbildning samt interpersonell och organisatorisk trygghet och säkerhet. Behov av resurser innefattade att distriktssköterskorna var tvungna att delegera på grund av personal- och tidsbrist. Behov av samverkan gällde organisation, då problem uppstod då det var två huvudmän involverade kring läkemedelsdelegering. Behov av utbildning handlade om kunskapsbrist, önskemål om kompetenshöjning, teoretisk information, praktiska övningar, pedagogik och hjälpmedel. Behov av interpersonell trygghet och säkerhet innefattade personalkännedom, kommunikation, tillit, och frivillighet. Behov av organisatorisk trygghet och säkerhet handlade om dosdispensering, kvalitetssäkring och planering.
Slutsats. Slutsatserna i denna studie var att en huvudman skulle förenkla
läkemedelsdelegering. Ett gemensamt utbildningsmaterial skulle vara bra för en optimal läkemedelsdelegering. Det var av vikt för distriktssköterskorna att delegera till välkänd personal, för en trygg och säker läkemedelsdelegering.
Nyckelord. Distriktssköterska, fokusgrupp, hemsjukvård, hemtjänstpersonal, kvalitativ
Abstract
Background. The need for drugs delegation is increasing as more and more sick people are
cared for at home and too few nurses working in home health care. Because of this, the number of delegations per nurse is often unacceptably high.
Aim. The aim of this study was to describe the public health nurses´ experience in drugs delegation to home care staff in home care.
Method. In this study a qualitative method with an inductive approach was used. Data
collection was conducted through focus group interviews with seven public health nurses. Data were analyzed using qualitative content analysis.
Results. The results showed that the public health nurses´ experience in drugs delegation in
home care could be summarized in one word, inadequacy. They experienced need for resources, cooperation, education and interpersonal and organizational safety and security. The need for resources included that public health nurses had to delegate because of lack of personnel and lack of time. Need for cooperation included organization, when problems arose when two principals were involved into drugs delegation. Need for education was about lack of knowledge, requests for skills upgrading, theoretical information, practical exercises, teaching methods and aids. Need for interpersonal safety and security included personnel awareness, communication, trust, and voluntariness. Need for organizational safety and security was about dose dispensing, quality assurance and planning.
Conclusion. The findings of this study were that one principal would simplify the drug
delegation. A common education material would be good for an optimal drug delegation. It was important for the public health nurses to delegate to well known personnel, for safe and secure drugs delegation.
Keywords. Drugs delegation, focus groups, home care, home care staff, public health nurse,
Innehållsförteckning
1. Inledning
... 12. Bakgrund
………... 12.1 Sjuksköterskans omvårdnadsansvar
………... ………. 12.2 Hemsjukvård
... ………. 12.3 Hemtjänst
………... 22.4 Läkemedelsanvändning i hemsjukvård
………... ………. 22.5 Hög omvårdnadskompetens och säker läkemedelsanvändning
... 32.6 Delegering
... ……… 42.7 Orsaker till delegering
………... 63. Problemformulering………... 7
4. Syfte
………... 75. Metod………... 7
5.1 Design
………... ………. 75.2 Urval
………... ………. 85.3 Urvalsprocedur
………... ………... 85.4 Datainsamling
………. ………. 85.5 Dataanalys
……… ………. 95.6 Etiska överväganden
……….. 116. Resultat
………... 116.1 Behov av resurser
……… 11 6.1.1 Personalbrist……….. 11 6.1.2 Tidsbrist……….. 126.2 Behov av samverkan
……….. 13 6.2.1 Organisation………... 136.3.1 Kunskapsbrist………... 14 6.3.2 Önskemål om kompetenshöjning………. 15 6.3.3 Teoretisk information………...15 6.3.4 Praktiska övningar………... 16 6.3.5 Pedagogik……….. ………. 16 6.3.6 Hjälpmedel………... 17
6.4 Behov av interpersonell trygghet och säkerhet
……… 176.4.1 Personalkännedom………... 17
6.4.2 Kommunikation………... 18
6.4.3 Tillit.………... 18
6.4.4 Frivillighet ………... 19
6.5 Behov av organisatorisk trygghet och säkerhet
………... 196.5.1 Dosdispensering………. 19 6.5.2 Kvalitetssäkring………... 20 6.5.3 Planering………...21
6.6 Resultatsammanfattning
……….…. 227. Diskussion
……….. 237.1 Metoddiskussion
……….………. 23 7.1.1 Etikdiskussion………. 267.2 Resultatdiskussion
………. .………... 268. Slutsats
……… 349. Fortsatt forskning………... 34
Referenser
……….. 35 Bilaga 1. Missivbrev till verksamhetschefBilaga 2. Informationsbrev till deltagare Bilaga 3. Intervjuguide
1
1. Inledning
Det kan tyckas vara en enkel arbetsuppgift att överräcka läkemedel till en vårdtagare. Tvärtom innefattar det mycket, bland annat att läkemedlet ges i rätt tid, till rätt person och i rätt dos. Målet med läkemedelshanteringen är att det sker på ett tryggt och säkert sätt. Intresset att fördjupa oss i läkemedelsdelegering väcktes då det var ett önskemål från
landstinget Västmanland till Akademin för hälsa vård och välfärd vid Mälardalens högskola. Vi har under våra yrkesverksamma år upplevt att det finns ett behov av ökad kunskap om sjuksköterskans delegering av läkemedel till icke legitimerad vårdpersonal som
hemtjänstpersonal på grund av att allt sjukare personer vårdas i hemmet och som behöver hjälp med sin läkemedelshantering. Detta resulterar i att ett större ansvar faller på
distriktssköterskor och hemtjänstpersonal i hemsjukvården.
2. Bakgrund
2.1 Sjuksköterskans omvårdnadsansvar
Att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande ingår i
sjuksköterskans omvårdnadsansvar enligt sjuksköterskornas etiska kod, International Council of Nurses (ICN) (Svensk sjuksköterskeförening, 2008). Sjuksköterskans omvårdnadsarbete ska präglas av ett etiskt förhållningssätt, vetenskap, beprövad erfarenhet, samt att
sjuksköterskan ska kunna bedöma och besluta när en åtgärd är relevant. I omvårdnadsarbetet ingår också bedömning, planering, genomförande, utvärdering och att organisera och delta i teamarbetet kring patienten. Vidare ska sjuksköterskan hantera läkemedel på ett riktigt sätt genom sina kunskaper inom farmakologin (Socialstyrelsen, 2005).
2.2 Hemsjukvård
Socialstyrelsen (2008a) menar att hemsjukvård är hälso- och sjukvård som ges i patientens hem och där ansvaret för de medicinska åtgärderna är sammanhängande över tiden.
Hemsjukvården styrs av Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) (SFS, 1982:763). Åtgärder och insatser ska ha föregåtts av vård- och omsorgsplanering. I dag är hemsjukvården ofta sammanslagen med hemtjänsten (Socialstyrelsen, 2008a). Enligt Socialstyrelsen (1996) har hemsjukvården blivit alltmer kvalificerad och heltäckande sedan ädelreformen genomfördes 1992, då landstingets ansvar för vård av äldre personer, det vill säga de som är 65 år och äldre, överfördes till kommunerna (a.a).
2
Till följd av ädelreformen effektiviserades utskrivningarna och vårdtiden förkortades på sjukhusen. Den förkortade vårdtiden har fört med sig att patienter som skrivs ut från sjukhus är i behov av mer avancerade insatser (Socialstyrelsen, 1996, 2009a, 2009b). Detta får stöd av Barter (1996) som menar att den förbättrade vårdtekniken leder till kortare sjukhusvistelser och därmed att sjukare personer vårdas i hemmet, därför krävs större kunskap hos dem som vårdar den sjuke.
2.3 Hemtjänst
År 2007 var cirka 153 700 personer 65 år och äldre beviljade hemtjänst i ordinärt boende, det vill säga i det egna hemmet, i Sverige. Det är en ökning med cirka 23 procent eller drygt 28 000 personer jämfört med år 2000 (Sveriges Kommuner och Landsting [SKL], 2008). Hemtjänst organiseras i Sverige främst av kommunerna och hemtjänstpersonalen består oftast av vårdbiträden och undersköterskor som hjälper patienten att kunna fortsätta bo kvar hemma (Bergstrand, 2010). Hemtjänsten styrs av Socialtjänstlagen (SOL) (SFS, 2001:453). Varje kommuns socialtjänst bedömer vilka insatser som respektive individ är i behov av, utifrån gällande lagstiftning, och därefter bevilja eller avslå den sökta hjälpen. Exempel på några insatser som en individ kan ansöka om att få hjälp med är bland annat inköp av mat, matlagning, städning, tillsyn samt läkemedelsadministrering (Bergstrand, 2010).
2.4 Läkemedelsanvändning i hemsjukvård
En viktig del av hemsjukvården enligt Socialstyrelsen (2008a) handlar om att tillgodose patienternas behov av läkemedelsbehandling. Hanteringen av läkemedel är både komplex och omfattande samt berör förutom vårdtagaren och dennes närstående flera olika
personal-kategorier som läkare, sjuksköterskor och undersköterskor. Av dem som vårdas i hemsjukvård är 87 procent 65 år och äldre. World Health Organization (WHO) (1997, 2003) förmedlar att äldres läkemedelsbehandling är komplex och att det finns brister i följsamhet till ordinerad läkemedelsbehandling vid kronisk sjukdom. Idag uppskattas följsamheten vid
långtidsmedicinering vara högst 50 procent. I Sverige är 8 procent av befolkningen över 75 år och de står för 45 procent av den totala läkemedelsförbrukningen i Sverige.
Enligt Socialstyrelsen (2010) har personer i ordinärt boende över 80 år i genomsnitt åtta till tio läkemedel per person och dag. Den största riskfaktorn till att få problem relaterat till läkemedel är antalet använda läkemedel.
3
Att äldre ofta har många läkemedel per dag ordinerat stöds av Spellbring och Ryan (2003) som menar att det kan röra sig om fem till sexton tabletter per dag. De mest förekommande läkemedlen är psykofarmaka, blodtrycksmediciner och mediciner för hjärt- och lungbesvär. Kombinationen av många olika läkemedel och deras interaktion med varandra leder till ett ökat behov av sjuksköterskekompetens. Plawecki och Amrhein (2010) menar att
sjuksköterskan är en nyckelperson till att omvårdnaden runt patientens håller högsta kvalitet. Enligt Socialstyrelsen (2010) är äldrevård komplex eftersom diffusa symptom som trötthet, dålig aptit och yrsel kan höra ihop med både ålder, sjukdom och läkemedel. Socialstyrelsen (2008b) framhåller att en effektiv läkemedelsbehandling av äldre kräver att både förskrivande läkare och sjuksköterskor har goda kunskaper i ämnet och att den icke legitimerade
personalen inbjuds till att delta vid läkemedelsgenomgångar, eftersom de träffar patienten mest av dessa tre yrkeskategorier. Axelsson och Elmståhl (2004)menar att en stor del av den icke legitimerade personalen är involverad i läkemedelshantering men att de saknar kunskap i området. Reinhard, Young, Kane och Quinn (2006) anser att bättre kunskap kring
läkemedelshantering hos icke legitimerad personal kan leda till ökad kvalitet kring patientsäkerheten. Tidigare studier har visat att de brister i kunskap om läkemedels interaktioner, hur läkemedel ska tas, bedömning av patientens aktuella hälsotillstånd samt läkemedelsbiverkningar (a.a).
2.5 Hög omvårdnadskompetens och säker läkemedelsanvändning
Josefsson (2010) listar följande 10 punkter för en god och säker hemsjukvård: trygghet; hälsa, delaktighet och miljö; teamsamverkan; hög omvårdnadskompetens
;
stöd till anhöriga; säker läkemedelsanvändning;
förebygga undernäring, fall och trycksår; rätt till hjälpmedel;
nolltolerans mot vårdskador; och gränsöverskridande dokumentation.Hög omvårdnadskompetens och säker läkemedelsanvändning är något som särskilt bör beaktas i distriktssköterskans arbete i hemsjukvården, så att hanteringen av läkemedel blir trygg och säker. Läkemedel ska ordningsställas och administreras av sjuksköterska, men kan överlåtas genom delegering till personal som har reell kompetens (a.a).
4
Personen som vårdas i hemmet har ofta en komplex sjukdomsbild, vilket medför behov av specialistutbildad personal. Idagöverstiger behovet ofta tillgången på sjuksköterskor. En sjuksköterska kan ansvara för hundratals vårdtagare per arbetspass.Detta leder till att de inte hinner vara nära patienten och delta i den patientnära omvårdnaden, vilket försämrar
kvaliteten och riskerar patientsäkerheten (Josefsson, 2010).
Med stigande ålder ökar oftast de äldres läkemedelsanvändning. En viktig faktor i
hemsjukvården blir därför att tillgodose deras behov av läkemedelsbehandling. Många äldre kan ha nedsatt syn och hörsel, vilket försvårar information om intag och om de olika
läkemedlens verkan, med felaktig läkemedelsanvändning som följd (a.a).
2.6 Delegering
Med delegering avses enligt SOSFS 1997:14 § 7 att någon som tillhör hälso- och
sjukvårdspersonal och som är formellt kompetent för en medicinsk arbetsuppgift överlåter denna till en annan person som är reellt kompetent för arbetsuppgiften. Formell kompetens är knuten till genomförd högskoleutbildning som leder till yrkesexamen. Reell kompetens innebär att en person skaffat sig kunskaper genom praktiskt arbete eller genom fortbildning och visat sig reellt kompetent för uppgiften. En delegering utfärdas att gälla för viss tid eller högst ett år (Raadu, 2010). Den personal som arbetar närmast personen i hemmet är mestadels de som saknar formell kompetens (Josefsson, 2010).
Socialstyrelsen (2008a) framhåller att arbetsuppgifter även kan delegeras över olika
organisatoriska verksamhetsgränser, det vill säga, en landstingsanställd distriktssköterska kan överlåta en viss sjuksköterskeuppgift till en undersköterska inom kommunal eller enskild hälso- och sjukvård. Arbetsuppgifter som sjuksköterskan oftast delegerar till icke legitimerad personal i hemsjukvården är läkemedelshantering, såromläggningar, hantering av sonder och urinkatetrar, provtagning och analys av blodsocker.
Ett beslut att delegera är bara en början på delegeringsprocessen, då en delegering kräver betydande insatser från sjuksköterskan i form av tanke, planering och engagemang. Detta handlar om att fatta beslut kring vad som ska delegeras, till vem och att ge stöd till den delegerade i form av feedback och uppföljning (Curtis & Nicholl, 2004). Enligt SOSFS 1997:14 § 7 åliggandelagen får en arbetsuppgift överlåtas från hälso- och sjukvårdspersonal till en annan person endast om det är förenligt med en god och säker vård (Raadu, 2010).
5
Det åligger den som meddelat ett delegeringsbeslut att bevaka att den arbetsuppgift som delegerats fullgörs på ett korrekt sätt (Raadu, 2010). Sjuksköterskan är skyldig att vid
delegering försäkra sig om att arbetsuppgifterna utförs på ett säkert sätt (Barter, 1996). Enligt SOSFS 1997:14 § 7 får delegeringar av medicinska arbetsuppgifter inte göras slentrian-mässigt. Varje delegeringsbeslut ställer stora krav på gott omdöme, goda kunskaper och noggrannhet både hos givaren och hos mottagaren av delegeringen (Raadu, 2010). En dåligt utförd delegering kan, enligt Potter, Deshields och Kuhrik (2010), äventyra
patientsäkerheten. Axelsson och Elmståhl (2004) och Kapborg och Svensson (1999) menar att de vanligaste felen vid läkemedelshantering utförd av icke legitimerad personal är att fel läkemedel och dos administrerats, eller att läkemedel ges till fel person. Dessa fel uppkommer på grund av bristande rutiner vid administrering av läkemedel till patienten, och att
sjuksköterskan inte har försäkrat sig om att den icke legitimerade personalen har den kunskap som krävs. Quallich (2005) betonar att delegering endast ska ges till en person som har förmåga, kunskap och omdöme att utföra arbetsuppgiften. Att delegera till en person som saknar dessa egenskaper medför en ökad risk för felaktig läkemedelshantering (a.a). Andra faktorer att ta hänsyn till då en delegering utförs är bland annat verksamhetens rutiner, patientens allmäntillstånd och hur mycket support den icke legitimerade personalen behöver (Plawecki & Amrhein, 2010). Alcorn och Topping (2009) belyser utifrån sjuksköterskans perspektiv en önskan att även den icke legitimerade personalen skulle bli legitimerad, och hållas ansvariga för sina handlingar. Spellbring och Ryan (2003) framhåller att
patientsäkerheten också kan äventyras av personal på ledande positioner då de ser till pengarna och inte i antalet sjuksköterskor som behövs eftersom de oftast har ekonomisk utbildning. Därför betonas även vikten av att personal på ledande positioner ska har rätt kompetens det vill säga vara hälso- och sjukvårdsutbildade.
Standing och Anthony (2008) beskriver sjuksköterskors olika uppfattningar om vad de tror en delegering innefattar. Vissa sjuksköterskor tror att de delegerar allting av den icke
legitimerade personalens arbetsuppgifter, medan andra förmodar att de endast delegerar det de särskilt ber dem att göra. Ytterligare en uppfattning är att det handlar om delegering när sjuksköterskor ber andra kollegor eller läkare att utföra arbetsuppgifter.
6
Många sjuksköterskor upplever att den icke legitimerade personalen inte alltid förstår anledningen till varför de får en delegering. Synpunkter som framkom från den icke legitimerade personalen var att sjuksköterskor gör ingenting men får betalt ändå, och att de delegerar en arbetsuppgift bara för att slippa göra den själv (Standing & Anthony, 2008). Axelsson och Elmståhl (2004) påpekar att det händer att den icke legitimerade personalen tackar ja till att ta emot en delegering trots bristfällig kompetens och utbildning för att få behålla sitt arbete. Quallich (2005) tar upp svårigheter med delegering som att de som saknar formell kompetens kommer från många olika yrkesgrupper, allt från undersköterskor till sekreterare. Detta gör delegering mer komplext.
Att ge läkemedel är en hälso- och sjukvårdsuppgift som ska utföras av legitimerad personal, men en sjukvårdsuppgift som hälso- och sjukvårdspersonal bedömer att en patient kan klara själv räknas som egenvård. Finns beslut om egenvård och patienten till exempel behöver hjälp med att ta fram sina läkemedel från burk eller doseringshjälpmedel och har klar kunskap om sina läkemedel krävs ingen delegering. Patienten kan här själv begära handräckning från till exempel hemtjänstpersonal (Socialstyrelsen, 2009c).
2.7 Orsaker till delegering
Josefsson (2010) framhåller att det läggs ett stort ansvar på sjuksköterskan att lita på
personalens omdöme vid delegering. Om personalen inte har adekvat utbildning kan det här ansvaret vara svårt och stressande för sjuksköterskan. Antalet delegeringar per sjuksköterska är ofta så omfattande att det strider mot Socialstyrelsens delegeringsföreskrift, SOSFS 1997:14 § 7, vilket inte är acceptabelt. Ändå är det vanligt att sjuksköterskan delegerar att ge läkemedel, då antalet sjuksköterskor är för få. Utan delegeringar skulle det vara omöjligt för sjuksköterskan att hinna med alla uppgifter som ska utföras i hemsjukvården. Delegering handlar både om att den enskilda personen tar eget ansvar och att arbetsgivaren skapar utrymme åt sjuksköterskan så att föreskrifter och regler kan följas (a.a). Flertalet studier visar att delegering till icke legitimerad personal ofta används för att kunna lösa personalbrist inom sjuksköterskekåren (Alcorn & Topping, 2009; Axelsson & Elmståhl, 2004; Kapborg & Svensson, 1999; Plawecki & Amrhein, 2010). Potter m.fl. (2010) menar att sjuksköterskor delegerar för att kunna arbeta mer effektivt. Enligt Kapborg och Svensson (1999) har så många som 95 procent av den icke legitimerade personalen inom kommunal hälso- och sjukvård fått en delegering att administrera läkemedel.
7
Även Dickens (2008) menar att sjuksköterskor utför delegeringar kring läkemedels-administration frekvent. Barter (1996) har en åsikt om att då sjuksköterskor oftast har
begränsat med tid till hembesök, så ökar också behovet av att delegera arbetsuppgifter till icke legitimerad personal. Både Fischer (1999) och Quallich (2005) lyfter dock fram att det även förekommer att sjuksköterskan hellre än att delegera en arbetsuppgift till någon annan utför den själv. Detta på grund av rädsla för att den delegerade uppgiften ska utföras på fel sätt eftersom sjuksköterskan är ansvarig för uppgiftens utförande.
3. Problemformulering
Behovet av delegering ökar och antalet delegeringar per sjuksköterska blir ofta oacceptabelt många, då allt fler sjuka personer vårdas i hemmet och för att det är för få sjuksköterskor som arbetar i hemsjukvården. Lagar och regler samt tidigare forskning beskriver vad som
delegeras, får delegeras och anledning till delegering. Däremot saknas studier som beskriver distriktssköterskors erfarenhet av läkemedelsdelegering i hemsjukvården. För att bidra till att delegering utförs på ett säkert sätt är det av vikt att beskriva distriktssköterskors erfarenhet av läkemedelsdelegering i hemsjukvård. Genom att synliggöra distriktssköterskornas
erfarenheter kan verktyg hittas för att vidareutveckla rutiner kring läkemedelsdelegering.
4. Syfte
Syftet är att beskriva distriktssköterskors erfarenhet av läkemedelsdelegering till hemtjänstpersonal i hemsjukvården.
5. Metod
5.1 Design
Studien är en kvalitativ studie med induktiv ansats. Kvalitativ metod syftar till att beskriva något så som det är i verkligheten, där det viktiga är att söka kategorier, beskrivningar eller modeller för att beskriva fenomen eller sammanhang. Genom att fånga distriktssköterskornas erfarenheter och konkreta händelser genom fokusgruppsintervjuer kan ett fenomen eller ett sammanhang beskrivas (Polit & Beck, 2008).
8
5.2 Urval
Inklusionskriterierna till denna studie var att deltagarna skulle vara distriktssköterskor och ha erfarenhet av att delegera läkemedel till hemtjänstpersonal i hemsjukvården. De skulle även arbeta i Västmanland och kunna intervjuas på arbetstid. Information samlades in genom intervjuer i två fokusgrupper, fyra respektive tre distriktssköterskor i vardera grupp. Alla deltagare var kvinnor och hade en spridning i ålder mellan 45 och 64 år. Antal år som yrkesverksam distriktssköterska i hemsjukvård varierade från 8 månader till 28 år.
5.3 Urvalsprocedur
Urvalsproceduren startades genom att missivbrev (Bilaga 1) skickades via e-post till
verksamhetschefer för att få deras godkännande till att kontakta distriktssköterskor på deras vårdcentral. Ett missivbrev skickades till de verksamhetschefer som ansvarade för
verksamheter där antalet distriktssköterskor var många. Efter godkännande och tips från verksamhetscheferna togs kontakt med distriktssköterskorna via e-post för att informera om studien (Bilaga 2). Efter några veckor direktkontaktades distriktssköterskorna via telefon för att höra om de läst informationsbrevet och om de var intresserade av att delta i studien. Fem vårdcentraler kontaktades i första skedet. I detta skede lämnade tre distriktssköterskor från en landstingsdriven vårdcentral klartecken för att vara med i fokusgruppsintervjun, som kom att bli fokusgrupp I. Därefter kontaktades de flesta av Västmanlands vårdcentraler för att få ihop tillräckligt med deltagare till studien. Då togs ingen hänsyn till arbetsgruppens storlek. Ytterligare fyra distriktssköterskor ville delta och dessa bildade fokusgrupp II. De arbetade vid två olika privata vårdcentraler. Tre av distriktssköterskorna i fokusgrupp II arbetade på samma arbetsplats.
5.4 Datainsamling
Den här studien hade fokusgruppsintervju som datainsamlingsmetod (Polit & Beck, 2008). Det innebar att en liten grupp med människor samtalade kring ett förutbestämt ämne.
Gruppdeltagarna hade någonting gemensamt, som erfarenheter och arbetsuppgifter. Intervjun leddes av en moderator och till stöd fanns en intervjuguide (Bilaga 3) och med under intervjun var en observatör som förde stödanteckningar. Fördelar med fokusgruppsintervju var att en deltagare kunde framföra sina åsikter samtidigt som de andra lyssnade och sedan kunde fylla på med sina erfarenheter. På detta sätt gavs en stor variation på kort tid.
9
Denna variation byggde på att gruppdeltagarna kände sig bekväma med varandra och moderatorns förmåga att leda intervjun (Polit & Beck, 2008).
Fokusgruppsintervjuerna genomfördes i konferensrum på två olika vårdcentraler. Intervjuerna spelades in med hjälp av en Mp3 spelare samt diktafon. En intervjuguide (Bilaga 3) bestående av öppna frågeställningar användes som stöd under intervjun. Dessa frågor testades på
arbetskollegor innan intervjutillfället för att upptäcka brister. Under intervjun ställdes
följdfrågor om behov uppstod. Intervju I genomfördes under 70 minuter och intervju II tog 80 minuter att genomföra. Vid fokusgruppsintervjuerna agerade författarna moderator respektive observatör vid var sin intervju.
5.5 Dataanalys
Texten analyserades enligt kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats som innebär en förutsättningslös analys av materialet, vilket handlar om att gå från det specifika till det generella. Det möjliggör att särskilda företeelser upptäcks, som sedan kan sättas i ett större sammanhang. De olika delarna i den kvalitativa innehållsanalysen är: analysenhet,
meningsenhet, kondensering, abstraktion, kod, kategori och tema (Lundman & Hällgren Graneheim, 2008).
Analysprocessen har följt Lundman och Hällgren Graneheim (2008). Denna startades genom att hela analysenheten det vill säga intervjuerna först lyssnades igenom i sin helhet en gång för att lära känna det inspelade materialet och därefter delades det inspelade materialet upp i två ungefär lika stora delar. Varje författare transkriberade ordagrant hälften var av varje intervju för att kunna analysera innehållet (a.a). Det är viktigt att benämna deltagarna med symboler för att veta vem som säger vad (Polit & Beck, 2008). Vid transkriberingen
benämndes deltagarna i intervju I med C, D, E och i intervju II benämndes deltagarna med F, G, H och I, i syfte att avidentifiera deltagarna. En annan anledning till det var att se om någon var dominerande under intervjun, utifrån om det kan ha påverkat resultatet, trots att
fokusgruppen sågs som en helhet. Moderatorn benämndes med A och observatören benämndes med B i båda intervjuerna.
Efter transkriberingen lästes texten det vill säga analysenheten igenom flertalet gånger för att författarna ytterligare skulle bekanta sig med materialet. Efter dessa genomläsningar
identifierades 143 meningsenheter som stämde överens med syftet i studien, dessa ströks under och skrevs ner i en analysmatris (Lundman & Hällgren Graneheim, 2008).
10
Dessa meningsenheter kondenserades det vill säga förkortades och försågs med koder som kortfattat beskrev meningsenheternas innehåll. Därefter valde författarna att skriva ut allt på papper, detta för att kunna få en bättre överblick över allt material. Analysen fortsatte med att sektioner med meningsenheter, kondensering och koder klipptes ut. Därefter vidtog en
grovsortering genom att lägga dessa sektioner i högar som kom att bli kategorier med liknande innehåll. I denna grovsortering fanns också sektioner som inte passade in i någon hög, men författarna valde då att analysera alla kategorier igen och justeringar vidtogs därefter. Analysen fortsatte därefter med att varje kategori analyserades för sig och
grupperingar inom högarna hittades som utgjorde underkategorier. Analysmatrisen med allt material lästes återigen igenom för att kontrollera logiken och uppbyggnaden för att
abstrahera upp alla kategorier till ett tema, vilket beskriver det underliggande budskapet som framkommer i intervjuerna. Ett tema utgör den ”röda tråden” av mening som återkommer i kategori efter kategori (Lundman & Hällgren Graneheim, 2008). Se figur 1 över
analysprocessens gång.
Meningsenhet Kondensering Kod Underkategori Kategori Tema
Vi har ju ingen möjlighet att åka till alla det är ju helt enkelt det, det är brist på personal, vi har ju inte dom
resurserna att distriktssköterskan kan åka hem till vederbörande och ge läkemedlet (f gr I).
Ingen möjlighet att åka till alla det är brist på distriktssköterskor. Brist på distrikts-sköterskor. Personalbrist Behov av resurser Otillräcklighet
11
5.6 Etiska överväganden
Hänsyn togs till forskningsetiska principer enligt Vetenskapsrådet (2002), informationskravet, samtyckeskravet, nyttjandekravet och konfidentialitetskravet. Informationskravet i denna studie uppfylldes genom att deltagarna och verksamhetscheferna informerades om studiens syfte (Bilaga 2, 3).
Eftersom informationen innehöll etiska aspekter, studiens syfte, genomförande, att intervjun fick ske på arbetstid och genom att verksamhetschef och deltagare fick underteckna
missivbrev respektive informationsbrev så uppfylldes samtyckekravet.
Konfidentialitetskravet uppfylldes genom att den information som kom författarna till känna förvarades så att obehöriga inte kunde ta del av den. Ingen identitet avslöjades, genom att inga namn på deltagare eller arbetsplatser nämndes vid namn utanför gruppen som deltog i studien. Resultatet av studien kommer att användas i forskningssyfte och är då i enlighet med
nyttjandekravet.
6. Resultat
Resultatet visade att distriktssköterskornas erfarenheter av att delegera läkemedel till hemtjänstpersonal i hemsjukvård kunde sammanfattas i ett tema, att känna otillräcklighet. Detta tema bestod av fem kategorier: behov av resurser, behov av samverkan, behov av utbildning, behov av interpersonell trygghet och säkerhet och behov av organisatorisk trygghet och säkerhet. Anledningen till att distriktssköterskorna delegerade läkemedel till hemtjänstpersonal i hemsjukvården var att de kände otillräcklighet i sin egen arbetssituation.
6.1 Behov av resurser
Resultatet visade att distriktssköterskornas erfarenheter av att arbeta med delgering handlade mycket om behov av resurser, vilket innefattade underkategorierna personal- och tidsbrist. Personal- och tidsbrist bidrog till distriktssköterskornas känsla av att inte räcka till.
6.1.1 Personalbrist
Läkemedelsdelegeringar utfärdades för att verksamheten inte skulle fungera annars, då det inte fanns tillräckligt med distriktssköterskor som kunde åka runt till alla patienter och ge läkemedel.
12
Distriktssköterskorna var själva medvetna om att de bröt mot delegeringsföreskrifterna då de delegerade för att verksamheten skulle kunna fortsätta i det normala, men enligt dem fanns ingen annan väg att gå eftersom fler distriktssköterskor skulle behöva anställas om de inte skulle delegera läkemedelsadministration. En distriktssköterska beskrev det som följande:
”… vi har ju ingen möjlighet att åka till alla, det är ju helt enkelt det, det är brist på personal, vi har ju inte dom resurserna att distriktssköterskan kan åka hem till vederbörande och ge
läkemedlet…”(fokusgrupp I).
6.1.2 Tidsbrist
Tid var något som distriktssköterskorna ofta återkom till i intervjuerna, vilket beskrevs både som tidsbrist och tidsplanering. Tidsbristen gav sig till känna i och med att det var många personer som behövde hjälp i hemmet vid läkemedelstillfällen flera gånger per dygn, även efter distriktssköterskornas arbetstid. Därför blev de mer eller mindre tvungna att delegera läkemedel. Tidsbristen beskrevs i följande citat:
”… många både äldre och yngre som är sjuka och som behöver hjälp i hemmet, hela tiden ökar antalet och det är så mycket; kl 8, 12, 14, 16, 22 det går ju inte och vi jobbar bara till 17.00…”
(fokusgrupp I).
Distriktssköterskornas erfarenheter var att hemtjänsten också hade ont om personal, var tidspressade och hade mycket att göra, vilket ledde till att patienterna kanske inte alla gånger fick sina läkemedel enligt ordination. Detta tydliggörs i följande citat:
”… patienter som är diabetiker, tabletter vissa ska ges en halvtimme innan maten, frukosten eller lunchen vissa ska ges i samband med maten. Jag tror att den inte följs så mycket eftersom dom är pressade också hemtjänstpersonalen dom är pressade med tider dom har jätte många brukare, jag tror de får inte medicin på rätt… de får allt på samma gång…” (fokusgrupp I).
Att distriktssköterskorna fick möjlighet att råda över sin egen tid beskrevs i begreppet tidsplanering vilket innebar att de fick en möjlighet att förbereda sig inför ett
delegeringstillfälle. En läkemedelsdelegering upplevdes svår att förbereda och genomföra under tidspress. Att vara oförberedd inför en delegering uppskattades inte av
distriktssköterskorna utan de ville ha bra framförhållning. Detta kom till uttryck genom en distriktssköterska som sade:
”… de kommer i god tid så att vi blir förberedda. Så vi i god tid kan sätta av den tiden och vem
13
6.2 Behov av samverkan
Resultatet visade att distriktssköterskornas erfarenheter av att arbeta med
läkemedelsdelegering i hemsjukvården handlade om behov av samverkan mellan två
organisationer. En dålig samverkan förstärkte distriktssköterskornas känsla av otillräcklighet.
6.2.1 Organisation
Distriktssköterskorna erfor att hemsjukvårdens organisation med två huvudmän involverade i läkemedelsdelegering skapade problem. Att läkemedelsdelegering skedde mellan två
huvudmän innebar rent organisatoriskt att distriktssköterskorna arbetade åt landstinget och
hemtjänstpersonalen arbetade åt kommunen. Detta hade nu på senare tid lett till att kommunerna hade börjat ta betalt för de hälso- och sjukvårdsuppgifter de gjorde åt landstinget. Detta i sin tur medförde att vårdcentralerna i studien var restriktiva med läkemedelsdelegeringar för att spara pengar. Innan en läkemedelsdelegering genomfördes försökte distriktssköterskorna hitta möjligheter för patienten att klara sin läkemedelshantering själv eller med hjälp av anhöriga.
”… vi får ju inga pengar från landstinget till primärvården för att betala kommunen de här för här är vi ju väldigt, väldigt restriktiva i dag med delegeringar…” (fokusgrupp II).
En av de deltagande vårdcentralerna hade slutat helt att delegera läkemedel utan
distriktssköterskorna utförde dessa arbetsuppgifter själva, vilket distriktssköterskorna ansåg vara resurskrävande och inte heller det bästa för patienten. Eftersom hemtjänsten hjälpte till med maten och distriktssköterskorna skötte läkemedlen kunde detta ge konsekvenser för bland annat insulinbehandlande diabetiker. Personen i hemmet fick sitt insulin administrerat av distriktssköterskorna och maten serverad av hemtjänsten men det var inte helt självklart att detta skedde samtidigt.
Distriktssköterskorna berättade att samarbetet mellan de två huvudmännen det vill säga landstinget och kommunen inte fungerade optimalt utan de önskade ett bättre samarbete. De menade att det var svårt att dra upp riktlinjer och styra hur en annan huvudman skulle ha det. Distriktssköterskorna påpekade att med en huvudman skulle det bli mycket enklare att delegera eftersom kommunikationsvägen skulle bli kortare då alla skulle arbeta inom samma organisation.
14
Detta i sin tur skulle leda till att samarbetet kring patienten också skulle förenklas. Distriktssköterskorna menade att denna huvudman gärna fick vara kommunen. En distriktssköterska sade:
”… det underlättar om det är samma organisation helt klart. Man samarbetar på ett annat sätt runt den här tredje personen…” (fokusgrupp II).
6.3 Behov av utbildning
Resultatet visade att distriktssköterskorna ansåg att flera komponenter var viktiga att ta hänsyn till under delegeringsförfarandet för att en läkemedelsdelegering skulle bli så bra som möjligt för alla inblandade parter. Dessa komponenter beskrevs i sex underkategorier:
kunskapsbrist, kompetenshöjning, teoretisk information, praktiska övningar, pedagogik och hjälpmedel. Att identifiera kunskapsbrist, att höja kompetensen och att vid
delegeringstillfället använda sig av teoretisk information, praktiska övningar, pedagogik och hjälpmedel var ett sätt att lindra distriktssköterskornas känsla av otillräcklighet.
6.3.1 Kunskapsbrist
Distriktssköterskorna framhöll att viss hemtjänstpersonal hade kunskapsbrist när det gällde bland annat läkemedel och dess användningsområde, vilket illustreras genom en
distriktssköterska som berättade:
”… hon fick ett sår, hemtjänsten ringer och säger att ja nu har vi, hon har fått sår, ska ni komma och titta, ja säger ja jag kommer så fort det går, sen kommer jag och ser att det är någonting på, över såret, jaha när fick du den där, ja dom har satt på den igår eller jag kommer inte ihåg, eller i morse. Ja men gud det här är inte förbandet jag känner igen Norspan, det är lite brunt så där, det var Norspanplåster… ” (fokusgrupp I).
Kunskap kring symptom på högt och lågt blodsocker var en annan sak som distrikts-sköterskorna framhöll som bristfällig hos hemtjänstpersonal. Att hemtjänstpersonal hade kunskapsbrist var distriktssköterskornas synpunkter, men de menade samtidigt att hemtjänstpersonalen inte alltid själva förstod att de skulle behöva ha mer kunskap. Det förekom även att arbetskamrater till hemtjänstpersonal tryckte på att en delegering skulle genomföras. Detta var enligt distriktssköterskorna på grund av att de som redan hade en läkemedelsdelegering ville slippa göra all läkemedelsadministration själva på grund av hög arbetsbelastning.
15
Distriktssköterskorna upplevde att hemtjänsten även hade ont om personal med adekvat kompetens. Detta illustreras då en distriktssköterska berättade:
”… inför sommaren ringer chefen upp och säger hon behöver delegering, hon behöver delegering, hon behöver delegering och så kommer det in, ja ganska oerfarna, skolflickor och ska dela mediciner det kan man ju tycka många gånger shit vilket system vi har…” (fokusgrupp II).
6.3.2 Önskemål om kompetenshöjning
Kompetenshöjning för hemtjänstpersonal ansågs vara en viktig faktor för att kunna fylla den kunskapsbrist som distriktssköterskorna tyckte att hemtjänstpersonalen hade.
Distriktssköterskorna i studien ansåg att hemtjänstpersonal hade ett behov av adekvat kompetens. Detta gav sig tillkänna i följande citat:
”… jag önskar ju att det skulle vara en högre kompetens överlag i hemsjukvården från kommunens sida, alla bör minst ha en undersköterskekompetens…” (fokusgrupp I).
Det var även viktigt med fortbildning. En distriktssköterska sade:
”… och sen att man skulle ha såna utbildningstillfällen då tillsammans med kommunens personal där man går igenom olika saker…” (fokusgrupp II).
Distriktssköterskornas erfarenheter var dock att hemtjänstpersonalens intresse för
fortbildning var svagt. Därför ansåg distriktssköterskorna att de själva behövde bli bättre på att förmedla sin kompetens och kunskap samt kunna övertyga hemtjänstpersonalen varför det var viktigt för dem att kunna vissa saker.
6.3.3 Teoretisk information
Distriktssköterskorna poängterade att hemtjänsten faktiskt gjorde deras arbete när de utförde den delegerade uppgiften. Att ge teoretisk information vid delegeringstillfället handlade därför om att informera om vilka kontroller hemtjänstpersonal skulle göra i samband med läkemedelsadministration. Det handlade även om att distriktssköterskorna upplyste om de vanligaste läkemedlen och deras beredningsformer vilket var viktigt då de delegerade många olika sorters läkemedel till hemtjänstpersonal.
16 6.3.4 Praktiska övningar
Att ha praktiska övningar var också av stor betydelse enligt distriktssköterskorna vid delegeringstillfället. Det handlade helt enkelt om att de konkret visade för
hemtjänst-personalen hur läkemedelsadministration gick till och att hemtjänstpersonal gavs möjlighet till att öva praktiskt på till exempel hur en dosett fungerade. En distriktssköterska sade:
”… när vi ger delegeringen då har vi ju dom här sen så har vi ju både dosetter, vi har ApoDos, vi har dom här bubblorna och går igenom så att dom får se det här och visar hur, så man visar exakt då …” (fokusgrupp I).
6.3.5 Pedagogik
Hemtjänstpersonal hade, enligt distriktssköterskorna, olika lång erfarenhet av att arbeta inom hemtjänst och med läkemedelsadministration. Därför gällde det som distriktssköterska att vid delegeringstillfället lägga sig på rätt kunskapsnivå och ta reda på hemtjänstpersonalens förkunskaper genom att ställa frågor om deras tidigare erfarenheter.
I intervjun framkom att distriktssköterskorna inte gick igenom läkemedelsdelegeringens innehåll så grundligt med hemtjänstpersonal med tidigare erfarenhet. Däremot gick de igenom hur allting fungerade mycket noggrannare med ny och oerfaren personal. En
distriktssköterska beskrev det med:
”… man måste ta det på rätt nivå så att det inte blir för konstigt så att det blir rädda för det…”
(fokusgrupp I).
Delegeringstillfället handlade om att kunna förmedla sin kunskap på ett bra sätt. Detta innebar att distriktssköterskorna var tydliga och gav information som var enkel och saklig.
”… så enkelt som möjligt, inte för konstlat och omständigt och för mycket, utan sakligt och enkelt…” (fokusgrupp I).
Att distriktssköterskorna även var ödmjuka och visade sina svagheter genom att bjuda på sina egna fel och brister var viktiga attribut för en lyckad läkemedelsdelegering.
Distrikts-sköterskorna trodde detta ledde till att även hemtjänstpersonalen vågade berätta när de gjorde fel. I slutet av delegeringstillfället var det viktigt enligt distriktssköterskorna att försäkra sig om att hemtjänstpersonalen kände sig säker på den delegerade arbetsuppgiften genom att fråga hur de hade uppfattat den.
17
Det var även viktigt att hemtjänstpersonalen gavs möjlighet att fråga om något var oklart.
”… man frågar ju också hur dom har uppfattat delegeringen om det är nånting som är oklart, hur det känns om dom känner sig säkra, ja om det som man har gett information om, med
dosettdelningen och ApoDos och det som dom ska tänka på och så det som ingår i själva
delegeringspappret och sen hur dom uppfattar om det är något som är oklart så får dom fråga…”
(fokusgrupp I).
6.3.6 Hjälpmedel
Samtliga distriktssköterskor hade den erfarenheten att någon form av hjälpmedel var
nödvändigt vid delgeringstillfället. Detta för att få struktur men även för att komma ihåg allt som skulle gås igenom och att hemtjänstpersonalen fick samma information oavsett vem det var som höll i delegeringen. Det framkom i resultatet att dessa hjälpmedel såg olika ut på de olika ställena men det gemensamma var att de fungerade som en mall åt distriktssköterskorna vid delegeringstillfället. Betydelsefulla hjälpmedel som nämndes var checklista, lathund, häfte och pärm men där innehållet hjälpte dem att hålla en röd tråd. Betydelsen av att ha hjälpmedel framkom genom följande citat:
”… checklista det tycker jag verkligen att man behöver, checklista är a och o…” (fokusgrupp II).
6.4 Behov av interpersonell trygghet och säkerhet
Resultatet visade att distriktssköterskornas känsla av otillräcklighet minskades genom interpersonell trygghet och säkerhet vid läkemedelsdelegering det innefattade:
personalkännedom, kommunikation, frivillighet, och tillit. 6.4.1 Personalkännedom
Personalkännedom medförde enligt distriktssköterskorna en större trygghet vid
läkemedelsdelegering, vilket rörde sig om att de visste att personen som fick en delegering hade arbetat en längre tid inom samma organisation. Distriktssköterskorna erfarenheter var att det var tryggare att delegera till välkänd personal än till tillfälliga vikarier. Detta illustrerades genom följande uttalande:
”… när man känner dom så känner man sig trygg, tryggare, för att jag vet att om hon ringer, då är det någonting…” (fokusgrupp II).
18 6.4.2 Kommunikation
Vikten av kommunikation med hemtjänstpersonal betonades av distriktssköterskorna, vilket ledde till en ökad trygghet för alla inblandade parter. Distriktssköterskorna kände en större trygghet i att delegera läkemedel tack vare vetskapen om att hemtjänstpersonalen inte tvekade att ringa vid behov. För hemtjänstpersonalen var det en trygghet att veta att det alltid var okej att ringa oavsett storlek på problemet vilket i slutändan ledde till en ökad trygghet och
säkerhet för patienten. En distriktssköterska sade:
”… det fattas nån medicin kan de ringa om, så då får vi åka ut och kolla, den tryggheten, och det
är bra kommunikation så emellan…” (fokusgrupp I).
Distriktssköterskorna skulle även kommunicera med hemtjänstpersonalens chef då en
läkemedelsdelegering skulle komma till stånd eller förnyas. Distriktssköterskorna utgick ifrån att hemtjänstpersonalens chef kontaktade dem om något inte fungerade kring personal som hade läkemedelsdelegering.
6.4.3 Tillit
Att överlåta en uppgift till någon annan krävde att distriktssköterskorna kände tillit till att den andra personen utförde den delegerade arbetsuppgiften enligt överenskommelse. En
distriktssköterska sade:
”… sen är jag ju inte med, det är jag ju inte, när dom ger…” (fokusgrupp II).
Distriktssköterskorna uttryckte en önskan om att kunna se hur hemtjänstpersonalen gjorde när de utförde den delegerade arbetsuppgiften men att kontrollera hemtjänstpersonalen var dock en omöjlig uppgift för distriktssköterskorna. Distriktssköterskorna passade ibland på att kontrollera arbetsuppgiftens utförande vid hembesök hos en patient samtidigt som
hemtjänstpersonalen var där. Det var inte enbart viktigt att distriktssköterskorna kände tillit till hemtjänstpersonalen utan det var även viktigt att hemtjänstpersonalen kände tillit till sig själv och sitt eget arbete. Detta ansåg distriktssköterskorna kunde uppnås genom att nyanställd hemtjänstpersonal kunde gå tillsammans med en erfaren kollega till en början innan de skulle utföra den delegerade arbetsuppgiften på egen hand.
19 6.4.4 Frivillighet
För att läkemedelsdelegeringen skulle upplevas som trygg och säker var det av betydelse enligt distriktssköterskorna att vid delegeringstillfället lyfta upp att delegeringen var frivillig och att hemtjänstpersonalen skulle vilja ha arbetsuppgiften.
”… det är frivilligt det tycker jag är viktigt att man poängterar, vill du ha den klarar du av den, tycker du det är läskigt att hålla på med mediciner…” (fokusgrupp II).
Distriktssköterskorna var noga med att poängtera att en läkemedelsdelegering skulle ges av rätt orsak och inte på grund av att hemtjänstpersonals arbetskamrater ville.
6.5 Behov av organisatorisk trygghet och säkerhet
Resultatet visade att distriktssköterskornas känsla av otillräcklighet kunde minskas genom organisatorisk trygghet och säkerhet vid läkemedelsdelegering vilket handlade om:
dosdispensering, kvalitetssäkring och planering. 6.5.1 Dosdispensering
För att öka tryggheten och säkerheten kring läkemedelshantering användes ApoDos för de flesta patienter. ApoDos innebär att läkemedel förpackas maskinellt i dospåsar av apoteket, som även kontrollerar innehållet och märker dospåsen med innehåll, patientens namn och födelsedata samt datum och tid för intag.
”… vi försöker nu att dom flesta för säkerhets skull… så många som möjligt får på ApoDos…”
(fokusgrupp I).
Samtidigt fanns det även nackdelar med dosdispensering då läkemedel som inte kan dosförpackas till exempel flytande läkemedel inte blev uthämtade från apoteket, i samband med att hemtjänstpersonal hade detta som arbetsuppgift. Det hade hänt att patienter haft läkemedel utanför dospåsarna i ett halvår utan att få den uthämtad. Att hämta läkemedel på apoteket och vems uppgift det var såg olika ut på de olika vårdcentralerna som ingick i denna studie. På en vårdcentral var det distriktssköterskorna själva som hämtade läkemedlen på apoteket och distribuerade det hem till personen och där hade de inte erfarit detta som ett problem.
20 6.5.2 Kvalitetssäkring
Kvalitetssäkring handlade om att aktivt arbeta med kvalitetsfrågor. I intervjun framkom det både brister och förtjänster med detta kvalitetsarbete. Den största bristen enligt
distriktssköterskorna själva var att de inte följde upp läkemedelsdelegeringen ordentligt då den skulle förnyas. Detta gjorde sig synligt i studien genom att då en läkemedelsdelegering skulle förnyas träffade inte distriktssköterskorna personen som de delegerade arbetsuppgift till i fråga utan de skrev ”bara” på ett papper. Distriktssköterskorna var själva medvetna om detta:
”… vi följer inte upp ordentligt…” (fokusgrupp I).
Distriktssköterskorna framhöll att en orsak till detta var att personalkännedom krävde mindre insats vad gäller uppföljning, men menade ändå att individuella uppföljningar och repetition vore bra oavsett erfarenhet och yrkestitel. Det kvalitetsarbete som gjordes för att se att den delegerade arbetsuppgiften utförts var genom att titta på signeringslistorna och se att de var korrekt i fyllda.
Kvalitetssäkring innebar enligt distriktssköterskorna att de även arbetade med avvikelsehantering.
”… att skriva avvikelserapporter är jätteviktigt för att man kan ta upp vad det var för fel så man inte upprepar, så det händer igen…” (fokusgrupp I).
I studien visade det sig att avvikelsehanteringen fungerade på olika sätt. Det förekom att distriktssköterskorna vid uppföljning av signeringslistorna förmedlade felen tillbaka till hemtjänstpersonalens chef. Ofta kom dock aldrig någon feedback tillbaka till
distriktssköterskorna på vem det var som arbetade vid det aktuella tillfället. Det förekom även att distriktssköterskorna inte skrev avvikelse om bortglömd medicin från
hemtjänstpersonalens sida men däremot meddelades patientansvarig läkare.
Hemtjänstpersonalen upplevdes ändå vara duktiga på att ringa om något misstag gjorts från deras sida vid läkemedelsadministrering. Samtidigt sade distriktssköterskorna att de inte visste någonting om mörkertalet.
21
Kvalitetssäkring handlade inte enbart om att kvalitetssäkra sitt eget arbetssätt, utan det handlade dessutom om kvalitet gentemot patienten. Distriktssköterskorna nämnde att de fel som uppstått då hemtjänstpersonalen administrerade läkemedel, det vill säga gett dubbel dos eller glömt att ge läkemedel ändå var bättre än den oordning distriktssköterskorna ibland kunde se hemma hos personer som skötte sina läkemedel själv. Detta illustrerades i följande citat:
”… om man ser till de äldre som ska klara sin medicinering själv hur rörigt det kan vara där så känner jag i alla fall att det är likadant jag menar mycket vet vi ju inte hur dom gamla tar sin medicin faktiskt vi kan upptäcka av en slump sen när vi kommer hem och då är det sån oordning så det är inte sant, då känner jag då är det här i alla fall bättre…” (fokusgrupp II).
Det var även bättre enligt distriktssköterskorna att delegera läkemedel till
hemtjänstpersonal för att minska personalgenomströmningen hemma hos patienterna. De patienter som var listade vid den vårdcentral som hade slutat att delegera läkemedel helt till hemtjänstpersonal fick hembesök av många människor från olika organisationer det vill säga distriktssköterskor från landstinget och hemtjänstpersonal från kommunen. 6.5.3 Planering
Hur distriktssköterskorna valde hur planering av läkemedelsdelegering skulle se ut skilde sig åt. Några distriktssköterskor föredrog att delegera till en person åt gången medan andra föredrog att delegera i grupp dels på grund av tidsbesparing men även på grund av de praktiska vinster som det medförde. Hemtjänstpersonalen kunde då till exempel öva att ge ögondroppar på varandra.
Vissa distriktssköterskor ville hellre delegera tillsammans med en kollega för att kunna hjälpas åt och påminna varandra om vad som skulle tas upp. Andra föredrog att göra det ensamma och menade att ju fler kockar desto sämre soppa. Vissa distriktssköterskor ansåg att det var lätt att inte ta eget ansvar om de var fler vid delegeringstillfället. Det blev lätt att de förlitade sig för mycket på sin arbetskollega och då kanske glömde att ta upp något viktigt.
22
Distriktssköterskorna ansåg att det var fördelaktigt att få personer hade ansvar för
läkemedelsdelegeringarna på arbetsplatsen för att få bättre överblick, detta tydliggörs nedan:
”… det har varit flera stycken som haft ansvar för delegeringar, men nu har vi bestämt att det vi bara ska vara två på det området och då har vi bestämt också att ha ett datum för fast anställda så att vi har bättre koll just nu är det lite olika datum och då är det en omöjlig uppgift…”
(fokusgrupp II).
Distriktssköterskorna arbetade på liknande sätt vad gällde hur länge de skrev en läkemedels-delegering till fast anställd personal respektive till vikarier. De fast anställda fick läkemedels-delegering på årsbasis, vikarier efter vikariatets längd. De deltagande vårdcentralerna såg fördelar med att ha ett fast datum för läkemedelsdelegeringar på årsbasis för att lättare få en överblick över alla. Att uppdatera läkemedelsdelegeringar var av betydelse för att sålla bort sådana som inte längre var aktuella samt att se om det var någon hemtjänstpersonal som gav läkemedel utan att ha en aktuell delegering.
6.6 Resultatsammanfattning
Resultatet visade att distriktssköterskornas erfarenheter av läkemedelsdelegering till
hemtjänstpersonal handlade om känsla av otillräcklighet som innefattade behov av resurser, samverkan, utbildning samt interpersonell och organisatorisk trygghet och säkerhet.
Läkemedelsdelegering var nödvändigt, då det var många patienter i hemmet som behövde hjälp med läkemedelsadministration flera gånger under dygnet. Resultatet visade även att distriktssköterskorna erfor att hemtjänstpersonal hade mycket att göra och detta medförde att erfaren hemtjänstpersonal uppmanade nya vikarier att be om en läkemedelsdelegering. Då en läkemedelsdelegering skulle genomföras önskade distriktssköterskorna att de fick tid för förberedelse och att det var bra med framförhållning. Något som framkom i resultatet var att en organisation med två huvudmän som var involverade i läkemedelsdelegering skapade problem då samordning och samarbete dessa huvudmän emellan inte fungerade
tillfredsställande. Detta ökade distriktssköterskornas känsla av otillräcklighet.
I resultatet framgick för att en läkemedelsdelegering skulle bli så bra som möjligt för alla inblandade parter berättade distriktssköterskorna om flera viktiga komponenter att ta hänsyn till under delegeringsförfarandet. Distriktssköterskorna påpekade att vissa av
23
Vid delegeringstillfället var det därför nödvändigt att det gavs teoretisk information samt att de hade praktiska övningar. Viktigt var också distriktssköterskornas pedagogiska egenskaper, det vill säga ha förmågan att kunna lägga sig på rätt kunskapsnivå. Resultatet visade tydligt att hjälpmedel var nödvändigt vid delegeringstillfället för att kunna hålla struktur och för att inte glömma någonting väsentligt. En bra utförd delegering minskade distriktssköterskornas känsla av att inte räcka till.
Resultatet visade att distriktssköterskornas känsla av otillräcklighet minskades genom interpersonell och organisatorisk trygghet och säkerhet. Distriktssköterskornas erfarenhet av att delegera tryggt och säkert handlade om personalkännedom som berörde att det var
tryggare att delegera till välkänd personal än till vikarier. Denna personalkännedom ledde till bättre kommunikation och tillit till varandra eftersom kontakt togs vid behov från båda håll. Distriktssköterskorna poängterade att hemtjänstpersonal aldrig kunde tvingas att ta emot en läkemedelsdelegering utan det byggde på frivillighet.
Dosdispensering var ett sätt för distriktssköterskorna att öka tryggheten och säkerheten i samband med läkemedelsadministration. Det visade sig i resultatet att alla distriktssköterskor tyckte att uppföljning av läkemedelsdelegering var viktigt, men enligt distriktssköterskorna följde de inte upp ordentligt då en delegering skulle förnyas. Distriktssköterskornas
erfarenheter av att skriva avvikelse vid fel eller misstag som begåtts av hemtjänstpersonal var varierande. Resultatet visade att de fel som blev från hemtjänstpersonalens sida ändå var bättre än den oordning distriktssköterskorna ibland kunde se hos någon patient som skötte sina läkemedel helt själv. Resultatet visade slutligen att distriktssköterskornas erfarenheter hur de planerade sin läkemedelsdelegering skiljde sig åt.
7. Diskussion
7.1 Metoddiskussion
Författarna använde kvalitativ metod med en induktiv ansats. Denna metod visade sig passa bra, då syftet med studien var att beskriva distriktssköterskors erfarenheter av att delegera läkemedel till hemtjänstpersonal. Polit och Beck (2008) menade att ett fenomen eller ett sammanhang kunde beskrivas genom att fånga personliga erfarenheter och konkreta händelser. I denna studie samlades distriktssköterskornas erfarenheter in genom
fokusgruppsintervjuer. Urvalet av deltagare till fokusgrupperna skedde utifrån bestämda inklusionskriterier.
24
Dessa inklusionskriterier var att de skulle vara utbildade distriktssköterskor och ha erfarenhet av att delegera läkemedel till hemtjänstpersonal i hemsjukvården. Fördelarna med detta som vi ansåg var att de medverkande visste vad vi pratade om för saker utifrån de frågeställningar vi hade. Skulle de inte ha haft egen erfarenhet av att delegera läkemedel skulle resultatet anser vi inte ha gett samma trovärdighet. Nackdelarna med att begränsa oss endast till
distriktssköterskor kan ha varit att antalet deltagande informanter skulle ha kunnat bli fler. Med fler antal informanter så skulle resultatets trovärdighet troligtvis höjas ytterligare. Polit och Beck (2008) nämnde att ett lämpligt antal i en fokusgrupp är sex till tolv deltagare. De ansåg att färre deltagare i gruppen inte gav samma dynamik. Författarnas ambition var till en början att ha två grupper med sex deltagare i varje grupp. Intresset från verksamhetschefer och distriktssköterskor fanns, men på grund av distriktssköterskornas stora arbetsbörda och omorganisering tackade många nej till att delta. Om fokusgruppsintervjuerna skulle ha skett efter arbetstid kanske antalet deltagare hade blivit fler. Författarna övervägde på grund av få deltagare att göra enskilda intervjuer med öppna frågeställningar i stället. Efter diskussion med handledare valdes fokusgrupper då det skulle ge mycket information på kort tid, och att syftet med studien kunde uppnås ändå.
Valet stod i att göra endast en fokusgruppsintervju med sju deltagare, eller att göra två grupper men med färre deltagare i respektive grupp. Valet föll på det sistnämnda alternativet för att båda författarna skulle få öva på att vara moderator respektive observatör. Med facit i hand skulle en grupp med sju deltagare inte ha varit optimalt. Författarna upplevde att grupper med tre och fyra deltagare var bra eftersom alla kom till tals lika mycket och gruppdynamiken blev bra. Fokusgruppsintervju var en bra intervjumetod eftersom mycket information kom författarna tillkänna på kort tid. Att vara två som genomförde dessa fokusgruppsintervjuer var både bra och nyttigt enligt författarna, då den som var observatör också kunde flika in med följdfrågor som moderatorn annars inte skulle ha tänkt på att ställa.
Till stöd under fokusgruppsintervjuerna hade moderatorn en intervjuguide (Bilaga 3) med öppna frågeställningar vilket var betydelsefullt för att kunna hålla struktur genom intervjun. Att spela in intervjuerna kändes nödvändigt för att kunna vara helt närvarande under
intervjutillfällena. Att använda två inspelningsapparater var planerat för att kunna dela upp transkriberingen, till hälften var författarna emellan. Hur transkriberingen skulle hanteras var överenskommet innan påbörjad transkribering.
25
En av deltagarna hade arbetat som färdig distriktssköterska i 0,67 år. Att resultatet skulle ha påverkats negativt av detta är inte sannolikt, då denna deltagare bidrog lika mycket som alla andra. Kanske kan denna korta erfarenhet i stället ha varit en fördel med tanke på att som ny på en arbetsplats ses saker med nya ögon. Fokusgrupp II inkluderade deltagare från två olika vårdcentraler och fokusgrupp I bestod av deltagare från en och samma arbetsplats. Resultatet skulle ha kunna påverkats i den mening att deltagaren som kom från en annan vårdcentral skulle ges mindre utrymme i fokusgrupp II. Detta upplevdes ändå inte under intervjutillfället och inte heller i det transkriberade materialet. Då materialet granskades visade det sig att denna deltagare deltog lika mycket som de andra. Resultatet kan däremot ha påverkats i en enkelspårig riktning i fokusgrupp I. Arbetskamrater på samma arbetsplats införlivas ofta i en viss kultur och jobbar på samma sätt. Därför kanske inte distriktssköterskorna fick lika många nya impulser och infallsvinklar av varandra under intervjun än om det hade varit
representanter med från någon annan vårdcentral.
Båda författarna har tidigare erfarenheter av att utfärda läkemedelsdelegeringar, men har även erfarenhet av att ta emot en personlig läkemedelsdelegering. För att inte påverka resultatet åt något håll försökte vi hela tiden göra oss medvetna och påminda om att vi hade denna förförståelse om läkemedelsdelegering. Vi strävade efter att hålla oss neutrala under
analysprocessens gång. Vi är av den åsikten att förförståelsen upplevdes positiv med hänsyn till att intresset för ämnet väcktes, vilka frågor som skulle vara med i intervjuguiden (Bilaga 3), och det viktigaste av allt att under intervjutillfällena veta vad deltagarna pratade om. Detta medförde att det var lättare att känna sig avslappnad under intervjutillfället. Författarnas personliga erfarenheter kan dock ha påverkat resultatet i en viss riktning. Till exempel i resultatet framkom att det var ett framträdande problem då det var två huvudmän involverade kring läkemedeldelegeringar. Fråga om vad distriktssköterskorna ansåg om två huvudmän involverade i läkemedelsdelegering fanns med i intervjuguiden tack vare författarnas tidigare erfarenheter. Hade vår förförståelse runt detta inte funnits så hade vi troligtvis inte tänkt på att ha den med i vår intervjuguide. Vår fundering blir då om distriktssköterskorna själva ändå hade tagit upp detta som en erfarenhet kring läkemedelsdelegering då de berättade runt en annan fråga. Vi var dock medvetna om detta och försökte distansera oss från våra egna erfarenheter vid analysen av materialet.
26
I resultatet presenteras citat från intervjuerna, och analysmatriser (Bilaga 3) finns bifogade i studien, vilket har varit författarnas sätt att ge läsaren en chans att bedöma studiens giltighet. Tillförlitligheten i denna studie gav sig till känna genom att båda författarna lyssnade på och läste igenom båda intervjuerna.
Dessutom genomfördes innehållsanalysen tillsammans. Tillförlitligheten stärktes ytterligare genom att handledaren granskade den genomförda innehållsanalysen för att se om koder och kategorier överensstämde med de meningsbärande enheterna. Läkemedelsdelegering till hemtjänstpersonal i hemsjukvården var något som skedde mellan två olika huvudmän vid de deltagande vårdcentralerna. I Västmanland pågår diskussion om att kommunerna ska ta över hemsjukvården. Resultatet i denna studie skulle eventuellt kunna användas som ett redskap till att påskynda denna process då alla deltagare framförde att det vore bättre med en huvudman, företrädesvis kommunen. Studien anses därmed ha en viss överförbarhet till andra grupper och situationer (Lundman & Hällgren Graneheim, 2008).
7.1.1 Etikdiskussion
Under studiens gång togs hänsyn till de forskningsetiska principerna: informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (Vetenskapsrådet, 2002). Författarna upplevde att dessa fyra krav uppfylldes i studien. Under studiens gång och presentation av resultatet har författarna strävat efter anonymitet av de deltagande
fokusgrupperna. Detta uppfylldes genom att inte röja några namn på någon av deltagarna och inte heller vilken vårdcentral som de arbetade på. I resultatet nämndes fokusgrupperna med I respektive II. Arbetet medförde inte under studiens gång några etiska problem och resultatet medförde inte heller några etiska konsekvenser.
7.2 Resultatdiskussion
Resultatet visade att distriktssköterskorna utfärdade läkemedelsdelegeringar, för att verksamheten skulle fungera. Efterfrågan på distriktssköterskornas tjänster var större än tillgången, både personal- och tidsbrist bidrog till detta. Detta ledde till att
distriktssköterskornas kände sig otillräckliga. Flertalet studier visade att brist på personal med formell kompetens var en vanlig anledning till läkemedelsdelegering (Alcorn & Topping, 2009; Axelsson & Elmståhl, 2004; Barter, 1996; Dickens, 2008; Josefsson, 2010; Kapborg & Svensson, 1999; Plawecki & Amrhein, 2010). Även hemtjänstpersonalen ansåg att de fick en läkemedelsdelegering för att avlasta sjuksköterskan (Nilsson, 2006).
27
Detta är även författarnas erfarenheter att utan läkemedelsdelegering skulle inte verksamheterna fungera. Vi anser dock att det är viktigt att tänka på den aspekten att
distriktssköterskorna bryter mot paragraf 7 i SOSFS (1997:14) då läkemedelsdelegering sker slentrianmässigt. Resultatet visade att hemtjänstpersonalens chefer många gånger tryckte på att deras personal skulle ha en läkemedelsdelegering för att deras verksamhet skulle fungera. Att personal på ledande positioner själva skulle vara hälso- och sjukvårdsutbildade påpekades av Spellbring och Ryan (2003). Författarna anser att det är viktigt att stå upp för sin sak och aktivt läsa författningar så inte chefer kör över oss då de tycker att en läkemedelsdelegering ska komma till stånd. Saknar chefer hälso- och sjukvårdsutbildning har de förmodligen inte tillräcklig kunskap om vilka lagar och regler vi styrs av som legitimerad personal.
I resultatet framkom att behov av samverkan handlade om organisation och indirekt om pengar. Socialstyrelsen (2008a) framhöll att arbetsuppgifter kan delegeras över olika
organisatoriska verksamhetsgränser. En landstingsanställd distriktssköterska kan överlåta en viss uppgift till en undersköterska inom kommunal hälso- och sjukvård. Resultatet i vår studie visade att då två huvudmän var involverade i läkemedelsdelegering, det vill säga landsting och kommun, skapades problem kring läkemedelsdelegeringar. Följden av detta var att de deltagande vårdcentralerna hade blivit restriktiva med läkemedelsdelegeringar eftersom varje sådan delegering kostade pengar. Detta ledde till att distriktssköterskorna försökte hitta möjligheter för patienten att sköta sina läkemedel själv, eller med hjälp av anhöriga, vilket i sin tur ökade distriktssköterskornas känsla av att inte räcka till. Vi anser att dock att detta kan resultera i någonting positivt för patienten med tanke på att dennes självständighet främjas. Att patienten får sköta sina läkemedel själv kan också vara ett sätt att tillvarata det friska hos patienten. Det kan ju vara så att läkemedelsdelegering skett slentrianmässigt utan någon reflektion eller eftertanke om patientens egen förmåga att kunna sköta detta själv. Enligt etiska koden för sjuksköterskor (Svensk sjuksköterskeförening, 2008) var att främja patientens hälsa, förbygga sjukdom och återställa hälsa något som ingick i sjuksköterskans omvårdnadsansvar. Vår mening är då att som distriktssköterska stötta patienten till att kunna sköta sina läkemedel själv är ett sätt att tillgodose dessa etiska koder.
En annan positiv effekt av att patienten får sköta sina läkemedel själv är att dennes integritet bevaras i och med att det blir färre hembesök av främmande personer som kommer för att ge läkemedel.
