Huvudområde: Radiografi
Författare: Sandra Karlsson, Jasamin Kianfar Handledare: Berit Möller Christensen
Examinator: May Bazzi Jönköping: 2020.06.04
Tecken på våld mot
kvinnor i nära relation
Vad röntgensjuksköterskan kan upptäcka i sin yrkesroll
Bakgrund: Våld mot kvinnor är ett världsproblem. Vårdpersonal har ingen anmälningsplikt
vid misstanke av våld mot vuxna. Vikten att lyfta fram mest förekommande tecken i samband med våld i nära relation anses viktigt för att ge vårdsökanden adekvat hjälp och stöd.
Syfte: Syftet med studien var att belysa typiska tecken på våld i nära relationer på kvinnor
som röntgensjuksköterskan kan upptäcka inom yrkesrollen
Metod: En litteraturstudie med kvalitativ ansats genomfördes. Databaserna Cinahl, Medline
och PsyckINFO har använts för sökning vilket resulterade i 16 artiklar. Efter analys av dessa artiklar skapades två huvudkategorier med subkategorier.
Resultat: Våld relaterade situationer börjar ofta med psykiskt våld för att senare utvecklas till
olika grad av fysiskt våld. Skadorna sker över hela kroppen men mest runt huvud, ansikte och hals området. Det har visat sig att strypning är en av bakomliggande orsaker till många våldsrelaterade dödsfall. Två grupper som framkom var synliga och dolda tecken.
Diskussion: Trots satsningar fortsätter våld mot kvinnor. För att bekämpa detta är det högst
nödvändigt att myndigheter samarbetar och tar ansvar.
Slutsats: Den våldutsatte befinner sig oftast i chocksituation och är känslig mot omgivningen.
Korrekt omhändertagande är viktigt för att minska negativa känslor. Nyckelord: vårdpersonal, misshandel, våld i hemmet, röntgen
Abstract: Signs of interpersonal violence towards women- what radiographer can detect Background: Domestic violence is a worldwide problem. Healthcare professionals in
Sweden has no responsibility to report domestic violence against adults. It is important to raise awareness about common signs of domestic violence and give healthcare seekers adequate help.
Purpose: The aim is to illustrate typical signs of domestic violence against women which
radiographers can discover in the profession.
Method: A literature research in databases Cinahl, Medline and Psykinfo was used to find 16
scientific articles. After analysing articles, two categories, with subcategories were created.
Results: Violence-related injuries often start with mental violence and develop into different
degrees of physical violence. Injuries appear in all parts of the body, studies have shown that the head, face and neck region are most usually affected. Also known is that strangulation is the cause of many violent related deaths.
Discussion: Violence against women still continues. To overcome this problem, it is
necessary for all involved authorities to cooperate and take responsibility.
Conclusion: The victim is usually in shock and sensitive towards the environment. Proper
care is important to reduce the negative emotions the victim may encounter.
Innehållsförteckning
Innehållsförteckning ... 3
1. Inledning ... 1
2. Bakgrund ... 2
2:1 Definitionen av våld i nära relation samt riskfaktorer ... 2
2:2 Lagar och riktlinjer ... 3
2:3 Sjukvårdspersonalens ansvar ... 3
2:4 Faktorer som försvårar identifiering av våld ... 4
2:5 Röntgensjuksköterskans roll ... 5
2:6 Problemformulering ... 6
3. Syfte ... 6
4. Material och metod ... 6
4:1 Design ... 6 4:2 Datainsamling... 7 4:3 Urval ... 8 4:4 Kvalitetsgranskning ... 8 4:5 Analys ... 9
5. Resultat ... 10
5:1 Viktiga fynd samt översikt över kategorier och subkategorier ... 10
5:2 Dolda tecken ... 11 5:3 Synliga tecken ... 13
6. Diskussion ... 17
6:1 Metoddiskussion ... 17 6:2 Resultatdiskussion ... 197 Slutsatser ... 24
Förlag till vidare forskning inom radiologin ... 25
Referenser ... 26
Bilaga. 1 ... 32
Bilaga. 2 ... 34
1. Inledning
World Health organisation (WHO) har under 2012 beskrivit våld mot kvinnor som en hälsofråga vilket på nationell nivå lett till kartläggningar av våldets hälsorisker för våldsutsatta kvinnor. I Sverige och internationellt är det vanligaste våldet mot kvinnor
vardagsvåld som förekommer inom heterosexuella relationer. Våld i nära relation har blivit ett påtagligt och vardagligt problem som inte bara drabbar det enskilda offret utan även kostar samhället stora summor. European Institute for Gender Equality (EIGE), som är Europeiska unionens jämställdhetsorgan, beräknar att den årliga kostnaden för våld mot kvinnor inom Europeiska unionen är uppåt 200 miljarder euro (Heimer, Björk, Albert och
Haraldsdotter,2019).
Genom riksdagsbeslut har förändringar genomförts i högskoleförordningen som sedan 2018 beskriver att våld i nära relationer och mäns våld mot kvinnor ska ingå i utbildningar inom bland annat hälso -och sjukvård (SFS 2017.:857). Röntgensjuksköterskeutbildningen ingår inte i gruppen för vilken regeringen fokuserat på, trots att det i röntgensjuksköterskors kompetensbeskrivning ingår att identifiera och aktivt förebygga
hälsorisker(Kompetensbeskrivning för legitimerad röntgensjuksköterska,2011). Genom att belysa de vanligaste tecknen på skador som uppkommer vid misshandel är förhoppningen att omhändertagandet och identifiering utav våldsoffer kan förbättras inom professionen.
2. Bakgrund
2:1 Definitionen av våld i nära relation samt riskfaktorer
När det förekommer mönster av kränkande handlingar i par relationer med allt från subtila handlingar upp till grova brott definieras det som våld i nära relation. Handlingarna består av till exempel förlöjligande, att nedsättande ord används, fasthållning, knuffar och slag samt våldtäkt. Ofta förekommer handlingarna i kombinationer av fysiskt, psykiskt, ekonomisk, sexuellt, känslomässig samt socialt våld. Det vanligaste scenariot är att kvinnan är den som utsätts av våld i nära relation och förövaren är oftast en man. Detta på grund av att kvinnor oftare befinner sig i utsatt läge. Därtill inte sagt att män inte utsätts för våld (Socialstyrelsen, 2014a).
Oavsett vilken typ av våld det gäller syftar samtliga på bristande respekt och kärlekslösa beteenden vilket strider mot offrets autonomi, integritet säkerhet samt värde. Våld i nära relationer förkommer i alla samhällsklasser men hos fattiga familjer finns en ökad risk på grund av bristande resurser såsom dåligt boende, arbetslöshet och skulder. Det är
stressfaktorer som kan leda till våldsamma utbrott (Lawick,2013). Sårbarhetsfaktorer som ökar risken för att utsättas för våld är enligt (Strandell,2013) pågående missbruk, psykiska problem, självmordstankar och självmordsförsök. Kartläggning visar att i nästan alla fall har det funnits varningssignaler och riskfaktorer vilket poliser, sjukvårdspersonal och
socialtjänsten uppmärksammat. Den visar på tydliga tecken att incidenser som polisanmäls har kunnat förhindras i hälften av granskade fallen (Strandell,2013).
I en svensk studie framkommer det att våld i nära relation är ett ökande problem i Sverige, trots att landet anses som ett av världens mest jämställda länder. Det är ett dolt hälsoproblem och kan lätt underskattas av familjemedlemmar, sjukvårdspersonal, politiker, polis och myndigheter. Enligt Brottsförebyggande rådet, BRÅ (2009) har en ökning med 34% skett under de sista 10 åren i anmälda fall som berör våld mot kvinnor. Studiens resultat visar att kvinnor ofta känner att systemet inte visar någon tillit till deras hjälpsökande samt bedrar och sviker dem (Pratt-Eriksson et. al.,2014).
Det vanligaste våldet är det som sker i heterosexuella relationer. Trots det är debatter och satsningar inom våld mot kvinnor störst inom områdena med extremt våld vilket exempelvis är människohandel för sexuellt ändamål eller hedersrelaterat våld (Heimer, Björk, Albert och Haraldsdotter,2019).
2:2 Lagar och riktlinjer
Kvinnovåldskommissionen tillsattes 1993 av regeringen med uppdraget att föreslå åtgärder för att motverka våld mot kvinnor i nära relationer (dir 1993:88). Med stöd av kommissionens förslag antogs Kvinnofridspropotionen (prop.1997/98:55) av regeringen år 1998. Lagstiftningens syfte är att förbättra, skärpa och vidta förbyggande åtgärder gällande våld mot kvinnor. Initiativet benämns sammantaget kvinnofridsreformen där det för första gången skapats en lagtext mot våld i nära relationer vilket är grov fridskränkning och grov kvinnofridskränkning. Lagen framhäver våldet som ett led i en systematisk kränkning av kvinnans integritet med avsikten att allvarligt skada hennes självkänsla (NCK,2017).
För att tydliggöra problemet har riksdagen lagfört att kunskap om mäns våld mot kvinnor och våld i nära relationer ska ingå i Högskolelagen. Lagen innebär att kunskap om ovannämnda ämnen ska ingå i utbildningen för studerande inom hälso- och sjukvård, socialtjänsten och juridikstuderande. Beslutet trädde i kraft i juli 2018 (SFS 2017:857). Därutöver har högskoleförordningen gjort tillägg i lagen vilket blivit ett nytt lärandemål i utbildningen. För sjukvårdsvårdpersonal som misstänker misshandel har Socialstyrelsen tagit fram riktlinjer enlig följande:
Om våld förekommer inom barnfamiljer ska anmälan utföras enligt 14 kap 1 § socialtjänstlagen (2001:453). De psykiska och fysiska behoven ska identifieras hos den våldsdrabbade och information om möjligheten att få vård och stöd från sjukvården, socialtjänst och frivilliga organisationer ska ges. I patientjournalen skall åtgärder som genomförts, symptom och eventuella tecken föranlett misstanke om våld samt andra eventuella övergrepp dokumenteras (Socialstyrelsen, 2014b).
2:3 Sjukvårdspersonalens ansvar
För att bekämpa våld i nära relation måste aktörer som till exempel polis, socialtjänst och sjukvårdpersonal samarbeta och ta ansvar. Hälso-sjukvårdspersonal har en betydelsefull roll vad gäller att synliggöra problemet. Personalen bör ha kunskap om våld och övergrepp i nära relationer men även gällande när och hur frågor om våld ska ställas (NCK,2017).
Enligt Heimer, Björk, Albèrt & Haraldsdotter (2019) berättar kvinnorna sällan spontant om sin utsatthet men har inget emot att frågan ställs och har en stor tilltro till olika medicinska professioner. Detta är även påvisat av tidigare forskning och tyder på att sjukvårdspersonal har chansen att ge vårdsökanden rätt bemötande och stöd redan i ett tidigt stadie. Sjukvårdspersonalen har därför ansvar för att identifiera om utsatthet av våld kan vara bakomliggande orsak till hälsoproblemen.
Enlig Socialstyrelsen är det viktigt att personalen har relevant utbildning inom ämnet för att inge en trygghet till vårdsökande (SOSFS 2014:4). I studien av Pratt-Eriksson et al., (2014) framkommer det att en del kvinnor känner sig illa bemötta utav sjukvårdspersonal och myndigheter vilket medför att känslan utav ensamhet och utsatthet ökar. Ofta ångrar kvinnorna att de berättar om våldet.
Frågeproceduren ska vara lika och fasta rutiner ska följas av all personal. Frågor skall ställas i enrum är något som tas upp i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om våld i nära relationer (SOSFS 2014:4). Detta är enligt Nationella centrum för kvinnofrid (NCK) på grund av att vårdsökande ska ges chansen att prata fritt och vara ärlig om sin situation. Vidare påpekar NCK att frågor om utsatthet för våld bör ställas till alla vårdsökande i samband med kartläggning av sjukdomshistorien. Att frågorställs muntligt ger personalen förutsättning att enklare ställa eventuella följdfrågor (Heimer, Björk, Albert och Haraldsdotter,2019).
Den drabbade skall även hänvisas till relevant organisation och verksamhet för vidare hjälp och stöd (Socialstyrelsen, 2014 a). Enligt NCK genererar en tidig upptäckt av våldsutsatta personer med ett korrekt omhändertagande en ökad livskvalitet och minskat lidande för individen samt minskade samhällskostnader (NCK,2017). Ett mer professionellt agerande från olika myndigheter är därför nödvändig (Strandell,2013).
2:4 Faktorer som försvårar identifiering av våld
De fem främsta barriärerna hos sjukvårdspersonal till att ställa frågor om misshandel är bristen på tid, kunskapsbrist, kvinnornas uppförande vid besöket, partners närvaro och språk samt kulturella skillnader. Sjukvårdpersonal har hög arbetsbelastning och anser att om frågor ställs måste tid finnas för att lyssna samt möjlighet för att vidta åtgärder.
För att personalen ska känna sig trygga med att rutinmässigt ställa frågor om våld i nära relation till patienter krävs det att färdiga rutiner implementeras i verksamheten om vad nästa steg kommer bli och vart den drabbade kan få stöd och fortsatt hjälp (Beynon et.al.,2012; NCK 2010; Socialstyrelsen 2014a).
Ibland känner sjukvårdpersonalen att kvinnorna initialt inte vill prata om misshandeln och de delger därför ingen konkret information. Ett enskilt utrymme behövs för att frågorna ska ställas på ett adekvat sätt eftersom samtal försvåras vid partners närvaro. Det är problematiskt att se genom masken kvinnorna skapar på grund av socialt stigma, rädslor, känsla av personligt nederlag samt att partnerns fysiska och psykiska våld upplevs förtjänt. När barn finns i familjen blir det ännu ett hinder eftersom sjukvårdspersonal nu har skyldighet att rapportera vidare till bland annat Socialtjänsten. Risken att förlora vårdnaden om sina barn påverkar viljan att söka hjälp (Beynon et al.,2012).
Röntgensjuksköterskan arbetar med patienter i olika åldrar och hälsotillstånd. Behandlingar och undersökningar som utförs sker i samarbete med patienten och/eller dess närstående. I enlighet med röntgensjuksköterskans kompetensbeskrivning ska ett aktivt arbete ske med att identifiera och förebygga hälsorisker och vid behov även föra vårdsökandens talan och medverka till att en helhetssyn skapas på vårdsökanden i vårdkedjan (Kompetensbeskrivning för legitimerad röntgensjuksköterska,2011).
2:5 Röntgensjuksköterskans roll
Röntgensjuksköterskan har ett ansvar i det korta mötet med vårdsökanden och personalen bör därför visa respekt och skydda individens integritet och värdighet. Vidare finns ett ansvar att delta i hälsofrämjande åtgärder och förebyggande hälsovård (Röntgensjuksköterskans
yrkesetiska kod,2008).
På en röntgenavdelning är möten korta och tiden till att bygga en relation med patienten är ytterst begränsad (Beynon et al.,2012). Trots det korta mötet har röntgensjuksköterskan en viktig roll i sin profession, eftersom hon/han många gånger är en av dem som först kommer i kontakt med våldsdrabbade kvinnor.
2:6 Problemformulering
Röntgensjuksköterskor är den enda yrkesgruppen som är exkluderad från regeringens särskilda satsning gällande införande av nytt nationellt lärandemål i utbildningsplanen med fokus på våld i nära relationer (SFS 2017.:857). Det trots att yrkesgruppen kommer i direkt kontakt med våldsutsatta kvinnor.
I den svenska författningssamlingen från juli 2018 riktas fokus på studenter som utbildar sig till bland annat sjuksköterska, läkare och tandläkare, psykolog samt fysioterapeut. Studenter får därmed en ökad kunskap om våld i nära relationer samt mäns våld mot kvinnor under sin högskoleutbildning (Förordning om ändring i högskoleförordningen (1993:100). Röntgensjuksköterskor är de enda inom hälso-sjukvård som i yrket kommer i kontakt med patienter men inom sin kandidatutbildning inte inkluderas i den nya lärandemålen gällande våld i nära relationer.
Röntgensjuksköterskor spenderar korta stunder med patienter men är den yrkesgrupp som med hjälp av sin kunskap inom bildtagning kan vara ”nyckeln” till att en korrekt bedömning ska kunna göras. Och genom samarbete med andra professioner bidrar till en fungerande vårdkedja.
Som en del av röntgensjuksköterskans kärnkompetenser ingår att samarbeta i interprofessionella team (Kompetensbeskrivning för legitimerad röntgensjuksköterska,2011).
Det är viktigt för yrkesgruppen att känna till de tecken och varningssignaler som förekommer i samband med våld i nära relationer för att tidigt fånga upp och erbjuda hjälp till den våldsutsatta.
3. Syfte
Syftet med studien var att belysa typiska tecken på våld i nära relationer på kvinnor som röntgensjuksköterskan kan upptäcka inom yrkesrollen.
4. Material och metod
4:1 DesignEn kvalitativ litteraturstudie genomfördes enligt studiens syfte och för att skapa insikt och förståelse angående våldsutsattas problematik och behov. Studien utfördes med systematiskt tillvägagångssätt vilket innebär att konkret frågeställning fanns, kriterierna var tydligt beskrivna, metoden för sökning och urval av artiklar har beskrivits, samt studiernas kvalitet
bedömdes. Ett systematiskt tillvägagångssätt ökar tillförlitligheten och förhindrar att felaktiga slutsatser skapas (Henricson,2015).
4:2 Datainsamling
Initialt utfördes ostrukturerade sökningar under februari 2020 i databaserna Cinahl, Medline och pubMed för att skapa en bild av tillgängligt material som svarade mot syftet. Svårigheter att hitta artiklar med koppling till röntgenkontext medförde att kontakt togs med Jönköping University bibliotek och tid bokades med bibliotekarie för sökhjälp. Nya sökningar genererade inte fler artiklar och beslut togs därefter i samråd med handledare att bredda sökningen och inkludera all sjukvårdspersonal eftersom resultatet kan appliceras inom radiografisk kontext. För att öka antalet relevanta artiklar genomfördes även sökningar i databasen psykINFO. Den nya systematiska sökningen med databaser samt sökord presenteras i tabell (1).
Tabell 1: Sökmatris för artikelsökning
Databas och
Datum Sökord Begränsningar
Antal träffar Lästa abstrakt Lästa artiklar Utvalda artiklar Medline: 2020.02.03
Abuse OR non accidental
OR non-accidental injury OR abuse in close relationship OR IPV OR intimate partner violence
OR domestic abuse AND emergency department OR emergency room OR hospital
AND qualitative study OR
qualitative methods OR interiew OR interviews OR focus group
NOT child OR children NOT drugs OR addition OR
prescription drugs OR
illegal OR ellicit drugs OR substance abuse Publicerat: 2010–2019, Språk: Engelska 471 59 19 6 Medline: 2020.02.06
IPV OR intimate partner violence OR domestic violence
AND er OR emergency
department OR emergency room
AND qualitative research OR qualitative study OR interview Publicerat: 2010-2019 Språk: Engelska 72 16 4 1 PsykINFO: 2020.02.06
Domestic abuse AND
women Publicerat: 2010- 2019 Språk: Engelska Peer-reviewed 292 32 12 3
PsykINFO: 2020.02.11
intimate partner violence
AND nurse practitioners
Publicerat: 2010- 2019 Språk: Engelska Peer-reviewed 11 7 4 1 Cinahl: 2020.02.10
IPV OR intimate partner violence OR domestic violence AND female OR
women AND healthcare
professionals AND
healthcare experience AND qualitative research OR qualitive study OR
qualitative methods NOT quantitative research OR quanitative study Publicerat: 2010–2019 Språk: Engelska Peer-reviewed 36 10 7 2 Cinahl: 2020.02,10.
IPV OR Intimate partner violence OR domestic violence AND Female AND healthcare professionals AND healthcare experience AND qualitative study OR qualitative research Publicerat: 2010–2019 Språk: Engelska Peer-reviwed 40 15 8 3 4:3 Urval
Artiklar vars titel gav indikation på att den kunde svara mot syftet valdes ut och abstrakten lästes igenom. Utifrån abstraktens innehåll valdes artiklar ut för fullständig genomläsning. För en djupare förståelse lästes artiklarna igenom minst två gånger.
Om artiklarna svarade mot syftet utfördes kvalitetskontroll enligt mall, se bilaga (1). Totalt inkluderades 16 artiklar vilket redovisas i bilaga (2).
Inklussionskriterierna var följande:
Artiklarna ska vara kvalitativa och svara mot syftet, publicerade mellan år 2010–2019,skrivna på svenska alternativt engelska samt vara peer-reviewed.
Exklusionskriterierna var följande:
Artiklar som inte följde en vetenskaplig struktur, dvs IMRad-modellen med introduktion,
method, results and discussion.
Artiklar som inte redovisade att en etisk prövningsnämnd gett sitt godkännande. Artiklar som inte var tillgängliga i fulltext.
4:4 Kvalitetsgranskning
De vetenskapliga artiklarna har kvalitetsgranskats med hjälp av “Protokoll för basala kvalitetskriterier för studier med kvalitativ metod” Bilaga (1).
Protokollet togs fram av Avdelningen för omvårdnad, Jönköping University och bestod av två delar. Del ett berörde beskrivning av studien där alla frågor skulle besvaras jakande för att vidare granskning skulle kunna genomföras. Del två bestod av totalt åtta frågor där antalet jakande svar ökade artikelns kvalitet. Hög nivå krävde 8 - 7 jakande svar. Medelnivå innebar 6 - 5 jakande svar och låg nivå 4 eller färre jakande svar. Kvalitetsnivå som krävdes för inkludering i denna studie var hög nivå. Kvalitetsgränserna sattes av författarna.
4:5 Analys
En induktiv ansats valdes vilket innebar att informationen insamlades förutsättningslöst.(Henricson.,2015) Manifest innehållsanalys utfördes därefter vilket innebar att ingen tolkning utav texten utfördes (Graneheim och Lundman,2003).
Artiklarna lästes i sin helhet vid upprepade tillfällen med öppenhet inför innehållet.
Därefter tog författarna enskilt ut meningsbärandeenheter ur utvalda artiklars resultat för att inte påverka varandra i vad som uppfattades som relevant.
Konsensus uppnåddes efter diskussion om vad som svarade mot syftet. De meningsbärande enheterna kondenserades utan att förlora sin betydelse och kodades efter deras innehåll. Koder med liknande innehåll grupperades tillsammans av författarna vilket skapade subkategorier. Huvudkategorier skapades när flera subkategorier hade gemensam beröringspunkt. Exempel på sammanställning av grupperingarna redovisas i tabell (2).
Tabell 2: exempel på skapandet av subkategori och kategori
Meningsbärande enheter kod subkategori Kategori
“När jag träffade en ny man, reagerade jag varje gång han rörde mig ville han kramas, blev jag arg och skrek åt honom för jag trodde han ville strypa mig.”
Kvinnan trodde att hennes nya partner ville skada henne när han ville närma sig henne
Reflexmässiga reaktioner
Synliga tecken
Mannens beteende medförde att kvinnorna kände sig förödmjukade. Vilket skapade dåligt självförtroende och medförde att de såg ner på sig själva
Kvinnans självförtroende förstördes på grund av mannens beteende mot henne
Psykiska tecken
4:6 Etiska överväganden
Författarna anser att det förekommer en etisk relevans med studien med tanke på den inverkan som våld i nära relation har på individen som utsätts samt den stora samhällspåverkan som problematiken innebär. Genom att belysa tecknen som förekommer vid våld i nära relation kan upptäckten ökas och hjälp erbjudas till utsatta. Nyttan för forskningen överväger här kostnaden för individen (vetenskapsrådet,2017).
Studien består av vetenskapliga artiklar där inkluderade artiklar är etisk granskade och godkända av en etisk kommitté. Studiens inriktning med våld i nära relation medför att konfidentialitet är en viktig faktor att beakta i utvalda artiklar på grund av ämnets känslighet. Konfidentialitet ingår i forskningsetiska rådets fyra huvudkrav tillsammans med informationskrav, samtyckeskrav och nyttjandekrav (Vetenskapsrådet,2002).
Forskningsetiken följs genom att litteraturstudien återger alla artiklars resultat vilket svarat mot syftet och det utan egna värderingar eller åsikter (vetenskapsrådet,2017). En etisk egengranskning har utförts och har bifogats i bilaga (3). Detta är en litteraturstudie och därmed utfördes inte rådgivande yttrande i den etiska egengranskningen.
5. Resultat
5:1 Viktiga fynd samt översikt över kategorier och subkategorier
I studien är 16 kvalitativa artiklar inkluderade där kvalitet för samtliga ligger på hög nivå. Ur dessa har kategorier och subkategorier skapats och sammanställningen redovisas i tabell (3). De kategorier som skapats är dolda tecken och synliga tecken. Subkategorier tillhörande dolda tecken är psykiska tecken, reaktion efter våldshändelse och kvinnors upplevelse. Subkategorier tillhörande synliga tecken är fysiska skador, reflexmässiga reaktioner, våldsdrabbades beteendemönster, självskadebeteende och våldsutövarens beteendemönster.
I resultatet framkommer det vissa viktiga fynd, nämligen att strypning är en vanlig företeelse vid våld i nära relation. Handlingen ger flertal olika komplikationer och symtom vilket både är fysiska och psykiska. Kvinnor känner ofta stor rädsla för förövaren och vågar inte alltid diskutera med sjukvårdpersonal vilket försvårar för personalen att ge adekvat hjälp. Kvinnorna skuldbelägger ofta sig själva och anser att enda vägen ut ur våldet är självskadebeteende och till och med självmord. Vid fall där kvinnan har bakomliggande psykisk sjukdom eller när sjukvårdpersonalen visar dåligt bemötande ökar självskadebenägenheten.
Tabell (3): kategori, subkategori samt artiklarnas referensnummer från bilaga 2
________________________________________________________________________
Kategori Subkategori Berörande artikel
________________________________________________________________________
Dolda tecken
Psykiska tecken 1, 2, 6 -10, 13-15 & 16
Reaktion efter våldshändelse 3, 5, 6 & 11 Kvinnors upplevelse 3, 12 & 13
________________________________________________________________________
Synliga tecken
Fysiska skador 3, 5, 6 & 9
Reflexmässiga reaktioner 12
Våldsdrabbades beteendemönster 1 - 5, 6, 8 & 10 - 14
Självskadebeteende 7, 13 & 14
Våldsutövarens beteendemönster 3, 8, 10 , 12 & 13
________________________________________________________________________
5:2 Dolda tecken Psykiska tecken
Kvinnorna inser inte alltid att de utsätts för våld i nära relation (Acosta et.al, 2018; Mccall-Hosenfeld,2014). Till en början uppfattas inte den verbala misshandeln som misshandel (Bradbury-Jones et.al., 2014). Succesivt normaliseras händelser och kvinnorna är inte medvetna om hur misshandeln byggs upp. De vet att allt inte är rätt i förhållandet men kan inte alltid sätta fingret på vad som inte stämmer (Bradbury-Jones et.al.,2014; McGarry,2017).
Konstant nedsättande ord medför att kvinnorna känner förödmjukelse och skam vilket skapar dåligt självförtroende (Loke et.al.,2012; Mccarthy et. al.,2017; Williams et. al.,2017) och de tar på sig skulden för våldshandlingarna (Leppäkoski et. al.,2011; Loke et. al.,2012; Mccall-Hosefeld et. al.,2014; Reisenhofer & Seibold,2013). Låg självkänsla identifieras genom att de har svårt at ta emot komplimanger samt beröm när det ges från utomstående (Reisenhofer & Seibold,2013). Våld i nära relation skapar över tid bland annat depression (Acosta et.al,2018; Loke et. al.,2012; Mccall-Hosenfeld et. al, 2014; Sprague et. al.,2017), ångest samt somatisk smärta (Mccall-Housenfeld,2014; Sundborg et.al,2017) och självmordsförsök genomförs (Loke et. al., 2012; Mccarthy et. al., 2017).
När kvinnorna behandlas för sin depression förstärkts känslan av att problemet ligger hos dem (Mccall-Housenfeld,2014). Den verbala misshandeln och hot om våld på kvinnan är den vanligaste formen av våld i nära relation och den utvecklas vidare till fysisk misshandel (Acosta et.al,2018; Mccall-Housenfeld,2014).
Reaktion efter våldshändelser
Efter en våldshändelse befinner sig kvinnorna i chock och kan inte tänka klart. De befinner sig i en dimma där känslorna antingen förstärks eller trubbas av. Kvinnorna har svårt att koncentrera sig på vad som händer runt omkring vilket medför svårigheter att besvara frågor. Att i detta tillstånd befinna sig i en miljö med mycket intryck och ljud uppfattas jobbigt (Brykczynski et.al,2011; Joshi et. al.,2012).
Att sitta i ett väntrum där alla kan se deras skador och dra egna slutsatser om vad som skett ger känslor av utsatthet och att bli dömd. Det bidrar till att de inte vill befinna sig på sjukhus (Leppäkoski et. al.,2011; Olive,2017) men behov finns hos de drabbade att prata med
vårdpersonal för att skapa förståelse för vad som inträffat och att lugna dem (Olive,2017). Hur allvarlig konsekvensen utav våld kan bli förstår inte alltid de som utsätts och det kan behöva förtydligas utav vårdpersonal för att skapa insikt om allvaret (Brykczynski et.al,2011; Joshi et. al.,2012).
Kvinnors upplevelse
Kvinnorna lever med en konstant rädsla att göra mannen arg (Reisenhofer & Seibold,2013) och hans närvaro vid sjukhusbesök gör att kvinnorna blir nervösa för att säga fel saker samt medför att kvinnorna inte kan diskutera sina skador och behov med sjukvårdspersonalen. Och möjligheten att söka hjälp försvinner (Reeves & Humphreys, 2018; Reisenhofer &
Känslan av isolering och utsatthet ökar hos kvinnan eftersom hon inte kan diskutera om våldet med personalen (Reeves & Humphreys,2018). Rädslan och skammen gör att de blir duktiga på att hålla misshandeln hemlig och kvinnorna vet att de inte får prata om våldshandlingarna annars kommer repressalier att ske i form av ytterligare misshandel (Reisenhofer &
Seibold,2013; Reeves& Humphreys,2017).
Tystnaden kan vara svår att bryta och vid tillfrågan om skador eller ärr på kvinnan vid sjukhusbesök kan bemötas med tystnad och det kan krävas flertal frågor för att kvinnan ska öppna sig och delge information om våldshändelser (Brykczynski et.al,2011).
Smärtan och isoleringen kopplat med depressionen hos de våldsdrabbade kvinnorna medför att självmord ses som ett alternativ för att undkomma sin situation (Reisenhofer &
Seibold,2013; Sprague et. al.,2017). “It was difficult. I would sit on the pain. I sit and keep
quiet with it. My only option was to think of killing myself. I was depressed a lot. I was admitted (to hospital) for depression” (Sprague et. al.,2017).
I samband med vård berättar vissa kvinnor att de planerar att på olika sätt ta sitt liv.
Exempelvis berättar en kvinna att hon tagit överdos av ytbehandlingsmedel i självmordssyfte (Sprague et. al.,2017).
När kvinnor som misshandlas förlorar tillfredsställelse från livet väcks självmordstankar. En kvinna berättar att hon förlorat livslusten och därför försökt ta sitt liv flera gånger men att hon på grund av hur situationen påverkar hennes barn valt att fortsätta leva (Loke et. al.,2012).
5:3 Synliga tecken Fysiska skador
Fysiska skador som förekommer i samband med fysiskt våld visar sig antingen omedelbart eller inom några dagar. Skador kvarstår och går att observeras allt från första dygnet till flera månader efter misshandeln. Strypning är en vanlig typ av fysiskt våld som ibland leder till andra komplikationer och det är inte ovanligt att kvinnan tappar talförmågan under flera dagar på grund av att partnern strypt henne. Andra skador och komplikationer som ofta uppkommer till följd av strypning är enligt (Joshi et. al.,2012) blödning och svullnad av nacke och tunga, halsont och svårighet att svälja, svårt att ligga på rygg på grund av smärta i rygg och nacke, andningssvårighet samt illamående, yrsel och kräkningar, medvetande förlust samt stroke. Utöver dessa påpekar en annan studie från 2011 andra fysiska skador som tillkommer på grund av våldsamma beteende som kan upptäckas av bland annat sjukvårdspersonal. Exempel på dessa är sårskador nära ögat, läppar och pannan på grund av flygande objekt, kontusion
och blåmärken över hela kroppen till följd av slag och sparkar men även på grund av kvävning och strypning. Frakturer av nasalt ben, nyckelben och revben som uppstår vid knuffande, sparkande och att partnern slår omkull kvinnan samt luxation av leder, interna skador som blödning, hörselskador, hjärnskakning, öronvärk och huvudvärk som uppstår vid slag och knuffande. Av de kvinnorna som blir misshandlade har mer än hälften flera skador och majoriteten har skadorna på huvud och ansikte på grund av slag och sparkar (Leppäkoski et. al.,2011).
Enligt (Brykczynski et. al.,2011) ser sjukvårdpersonal ofta tydliga tecken på sina patienter i samband med våld. Personal berättar bland annat om en kvinna som blivit kraftigt skakad och att hon därav fått petekier (millimeterstora, punktformade blödningar från kapillärer) i
ansiktet. Sjukvårdspersonalen berättar om en kvinna som var svart runt ögonen och det är tydligt att det uppkommit efter ett slag. Ytterligare personal berättar om en kvinna där synen förlorades till följd av skallskador eller att kvinnan kommer in utan en bokad tid
” She presented crying at the practice one day without an appointment and had her daughter with her. She had visible bruising on her neck and repeatedly said she was sorry”.
Ett annat faktum som påvisats av studien är våldssituationer där förövaren slår kvinnan mot till exempel ryggen. Det är inte ovanligt och blåmärkena kan lätt döljas av kläder
(Brykczynski et. al.,2011). Den fysiska misshandeln går dock inte enbart ut över kvinnan utan även foster drabbas ibland. Gravida kvinnor vittnar om att de har fått missfall till följd av misshandeln. Till exempel berättar en av kvinnorna att hon förlorade sitt foster till följd av sparkar (Mccarthy et al.,2017).
Reflexmässiga reaktioner
Reflexmässiga reaktioner är inte ovanliga i samband med undersökningar, ibland uppkommer de ihop med “flash back” av tidigare händelser. Incidenter där sjukvårdpersonal enbart höjer sin hand väcker obekväma känslor vilket påminner om hur tidigare partner kunde höja handen för att slå. Även när någon annan rör vid kvinnans ansikte och nacke efter att hon blivit strypt är ibland problematisk. I samband med våldtäkt blir intima undersökningar extremt jobbig och smärtsam, ibland vet kvinnan inte om smärtan är fysisk eller psykisk men känner ett stort obehag inför situationen (Reeves & Humphreys,2018).
Sjukvårdpersonalens bemötande är oftast inte något som i sig skapar negativa reaktioner utan det är samtalsämnet, undersökningar samt proceduren vilket påminner om tidigare händelser
som försvårar situationen. Vid tillfällen när “okänd manlig” sjukvårdpersonal inte tar sig tid att prata med patienten eller på annat sätt visa adekvat bemötande utan direkt börjar
undersökningen bidrar han till större obehag hos kvinnan som blir extra tydligt hos våldtäktsoffer. En kvinna berättar: “The provider didn’t say anything about who he is, or
anything, and the next thing I know...hes trying to listen to my heart...for me, it was a triggerthat this man is coming here, and he’s gonna rape me..” Hon fortsätter: “the nurse come running in..and I’m like: I dont kno who this man is, and he’s coming in here pulling my gown down..it took along time to calm back down..I sat there and cried” (Reeves &
Humphreys,2018).
Våldsdrabbades beteendemönster
Att tona ner allvarlighetsgraden av skador och vänta med att söka hjälp är ett vanligt beteende hos våldsutsatta kvinnor. När skadorna inte är synliga inför andra minimeras de och att
blåmärken uppkommer ses inte som allvarligt, istället ursäktas ofta mannens kontrollerande beteende inför andra. Att bli knuffad av våldsutövaren ses heller inte som en allvarlig händelse eller misshandel initialt (Brykczynski et. al.,2011; Leppäkoski et. al.,2011). Kvinnorna själva inser ofta inte sambandet mellan många av deras hälsoproblem och misshandeln de utsätts för (Joshi et. al.,2012).
Även när kvinnan vet att det är våld i nära relation hon utsätts för finns en benägenhet att dölja tecknen och har ofta ursäkter klara när hon tvingas ställa olika avtalade tider (Bradbury-Jones et. al.,2014). Att normalisera och minimera händelserna blir till slut en rutinmässig beteende (Reisenhofer & Seibold,2013).
Enligt sjukvårdpersonal brukar många av dessa kvinnor inte följa medicinska råd och över använder sjukvården för oklara anledningar eller vanliga sjukdomar. Detta för att öka kontakt med andra utanför hemmet (Mccall-Hosenfeld et. al.,2014 ;Reisenhofer & Seibold,2013). Kvinnorna söker vård när de känner att det är säkert för dem (Joshi et. al.,2012) och det är främst sjuksköterskor som kvinnorna uppsöker för vård och stöd (Sprague et. al.,2017). Vid tidsbokningar efterfrågas kvinnliga läkare eftersom de upplever det jobbigt att undersökas av män (Reeves & Humphreys,2018).
När vård eftersöks till följd av misshandel är skadorna av mer allvarlig natur, till exempel när våldet är grovt och kvinnan är så psykiskt nedbruten att självmord ses som enda alternativet (Dawson et. al.,2019; Reisenhofer & Seibold,2013). Ofta kan samma kvinnor söka hjälp med några dagars mellanrum på grund av att de återigen blir misshandlade (Dawson et. al.,2019 Informationen till sjukvårdpersonal ges ofta i form av ledtrådar vilket måste sättas ihop för att skapa en helhetsbild (McGarry et. al.,2017). En vårdsökande kvinna berättade initialt att hon hade försökt ta sitt liv genom att sätta eld på sig själv men erkände senare att det var mannen och polis kontaktades eftersom kvinnan ville anmäla händelsen “She was burned and said she
was trying to kill her self, couldn’t bear to live anymore. After a while, she decided to tell us it was him again and we contacted the police station because she wanted to report it” (Acosta
et. al.,2018).
Kvinnorna visar även tendens på att lämna sjukhuset innan de får adekvat hjälp (Olive,2017). Ibland sker detta i samband med att personalen vill tillkalla polis vilket väcker rädsla hos kvinnan för mannens hämnd (Joshi et. al.,2012).
Vid tillfällen där sjukvårdspersonalens beteende känns nedvärderande när kvinnan berättar sanningen om hur skadorna uppstått väljer de att fortsättningsvis ljuga om våldshändelser (Reisenhofer & Seibold,2013).
Våldsutövarens Beteendemönster
Våldsutövaren följer ofta med kvinnorna överallt och det är vanligt att de kommer med till sjukhusbesöken. De vill kontrollera kvinnans kontakt med omvärlden och vill inte lämna henne med sjukvårdpersonal (Mccall-Hosenfeld et. al.,2014; Reeves & Humphreys,2018; Reisenhofer & Seibold,2013).
När det finns fasta rutiner som sjukvårdspersonalen kan hänvisa till, att denna undersökning utförs enskilt är det lättare att få mannen att lämna kvinnans sida. Vid tillfällen där kvinnorna inte kan språket kan mannen agera tolk och ta över kommunikationen mellan
sjukvårdpersonalen och kvinnan. Det skapar en barriär där kvinnan inte kan göra sig hörd (Brykczynski et. al.,2011). Mannen utför ofta ett subtilt kontrollerande av kvinnan som kan vara lätt att missas av sjukvårdpersonal om denna inte är uppmärksam på beteendemönstret mellan parterna (McGarry et. al.,2017).
6. Diskussion
6:1 MetoddiskussionInitialt var inriktningen enbart röntgensjuksköterskors möjlighet att detektera möjlighet att detektera våld i nära relation. När vetenskapliga artiklar söktes användes databaserna Cinahl, Medline och pubMed. Kontakt togs med NCK för en ökad kunskap samt insamling av aktuell information. Efter kontakten skickade NCK gratis informationsmaterial till författarna samt gavs sök tips via NCKs hemsida.
Tanken på att utföra intervjuer alternativt fokusgrupper med röntgensjuksköterskor uppkom på grund av svårigheten att hitta relevanta kvalitativa artiklar med koppling till röntgenprofessionen.
En sådan studie hade krävt godkännande av etisk kommitté och med tanke på den begränsade tiden som författarna till denna studie hade gjordes istället en litteraturöversikt. All sjukvårdspersonal inkluderades därefter i sökningarna eftersom studiens resultat ansågs även applicerbart inom radiografisk kontext. För att öka antalet relevanta artiklar genomfördes även sökningar i databasen psykINFO. Att använda flera databaser för sökning av vetenskapliga artiklar anses öka trovärdighet av ett studie eftersom chansen att finna relevanta artiklar ökar (Henricson, 2015).
Att samma artiklar ibland uppkom i de olika databaserna var inte ovanligt och mer frekvent mellan databaserna Cinahl och PubMed, vilket medförde att databasen PubMed med färre tillgängliga artiklar i fulltext exkluderades.
Att sökningar enbart utfördes i databaserna Medline, pubMed, Cinahl och psykINFO baserades på tidigare kunskap att dessa innehåller medicinsk litteratur.
Möjligtvis hade fler sökningar i andra databaser som till exempel Psyc Articles, APA PsycNET eller ProQuest Central kunnat generat fler relevanta artiklar vilket kunde styrkt litteraturstudiens resultat ytterligare.
Protokollet framtaget av avdelningen för omvårdnad på hälsohögskolan i Jönköping valdes för granskning av artiklarnas kvalitet. Protokoll valdes på grund av dess tydliga struktur samtidigt som den riktades mot kvalitativa studier. Med hjälp av protokollet sorterades, artiklar som inte svarade mot syftet eller inte höll adekvat kvalité bort. Henricson (2015) menar på att studiens trovärdighet ökar av att alla valda artiklar granskas och att kvaliteten diskuteras av samtliga författare vilket har utförts i denna studie.
I protokollets andra del förekom två frågor vilka var svåra att besvara. Den första frågan var: beskrivs etiskt tillstånd/förhållningssätt/ställningstagande? Enbart sju av utvalda artiklar tog upp etiskt förhållningsätt men eftersom alla blivit godkända av etiskgranskningskommitté bestämde författarna att de uppfyllde kravet. En annan fråga som var svårt att besvara var huruvida metod diskuteras mot kvalitetssäkringsbegrepp (tillförlitlighet och trovärdighet) i artiklarnas diskussion. Frågan diskuterades mellan författarna när det inte framkom tydligt vilket resulterade i att svaret blev jakande för de flesta artiklarna.
Med tanke på studiens syfte och dess viktiga innehåll har författarna arbetat för att metodavsnittet på ett tydligt sätt ska redovisa studiens tillvägagångssätt och därmed öka dess trovärdighet och överförbarhet. Studiens syfte var att belysa tecken på våld i nära relation som röntgensjuksköterskan kan upptäcka. Det är ett känsligt ämnesområde som är socialt komplext och därför studerades det bäst med kvalitativ design (Padgett,2017). Vidare leder kvalitativa studier till en ökad förståelse för hur upplevelser, erfarenheter och förväntningar kan bemötas (Friberg,2017). Enligt Henricson (2015) förstärks studiens validitet genom att använda den metod som bäst hjälper till att besvara syftet.
Vid en litteraturstudie är kritiskt förhållningssätt viktigt för att undvika selektivt urval av artiklar och information. Problemet med selektivt urval kan förekomma främst i samband med val av artiklar där författarnas egna känslor och tankar blir inblandad i processen (Friberg,2017). För att undvika problematiken utförde författarna först individuella sökningar av vetenskapliga artiklar i flertal databaser.
Artiklar som svarade mot syftet genomgick kvalitetsgranskning av författarna först enskilt och därefter diskuterades artiklarnas innehåll och kvalitet tillsammans och slutgiltigt val av artiklar utfördes. Genom att författarna kritiskt granskade och exkluderade artiklar som ansågs ha låg och medelkvalité minskades risken för selektivt urval ytterligare samtidigt som studiens trovärdighet och pålitlighet ökades.
Inom vetenskaplig forskning talas det om termerna trovärdighet, pålitlighet samt överförbarhet när det gäller en kvalitativ design. Pålitlighet påvisar möjlighet till överförbarhet, nämligen till vilken grad andra kan replikera studien samt uppnå liknande resultat. För detta krävdes en utförlig redovisning av den metod som har använts. Att utvalda sökord, urval, datainsamling samt dataanalys är väl beskrivet i studiens metodavsnitt har ökat reliabiliteten som innebär att resultatet kan reproduceras av andra författare. En manifest innehållsanalys med induktiv ansats innebär bland annat att tillförlitligheten stärks tack vare att alla steg i innehållsanalysen har redovisats (Henricson,2015).
I samband med sammansättning av resultatet analyserades insamlad information i enlighet med Graneheim och Lundman (2003) vilket betyder att meningsbärande enheter kondenseras, kodas och grupperas. De meningsbärande enheterna togs ut av författarna först enskilt och därefter diskuterades tillsammans om vad som svarade mot syftet. Detta tillvägagångssätt medverkade till att minska selektivt urval ytterligare. Vid ett flertal tillfällen framkom att författarna uppfattade texten olika. Vad som orsakade den olika tolkningen är oklart men kan bero på olika erfarenheter samt språkbruk i artikeln. Det var en utmaning men genom att diskutera vad som var den korrekta innebörden av texten kunde gemensam förståelse av meningsenheten nås. Ytterligare utmaning var att placera dem under subkategorier. Samma meningsbärande enhet kunde placeras under flera subkategorier vilket gjorde att både subkategorier och kategorier omarbetades utefter studiens utveckling.
Innan resultatet blev fastställt har författarna diskuterat med handledare och kurskamrater för att säkerställa att resultatet innehåller rimlig och relevant information. Även detta har förstärkt trovärdigheten (Graneheim och Lundman, 2003). Alternativt kunde en latent innehållsanalys utförts och därmed fångat upp det som insinueras i texten där djupare förståelse av textens innebörd kunde utarbetats i det framkomna resultatet. Beslut togs av författarna till studien att inte utföra det på grund av att kunskap ansågs saknas hos författarna för ett korrekt utförande. Artiklarna som har använts i denna litteraturstudie var utförda i flertal länder bland annat Sverige, Brasilien, England, Sydafrika och Australien vilket kan påverkat resultatet pågrund utav vad som uppfattas som våld i nära relation kan variera mellan länderna och likaså lagstiftningen mot våldet.
6:2 Resultatdiskussion
Dolda tecken
Röntgensjuksköterskor möter en mångfald av människor från olika samhällsskikt, åldrar och olika livserfarenheter. Att bemöta patienterna på ett korrekt sätt och att ingripa när behov ses för att skydda patienterna ingår i professionen. Detta är inte alltid enkelt med tanke på att möten ofta är korta och tiden inte räcker till för att skapa förtroende hos kvinnan. Dolda tecken på våld i nära relation är svårare att upptäcka än synliga tecken och många gånger definieras våld i nära relation efter den straffrättsliga definitionen. Den omfattar inte alltid de våldshandlingar som förekommer i våld i nära relationer (Rejmer, Sonander & Agevall, 2010). Kvinnor som drabbas av verbal misshandel uppfattar inte alltid det som misshandel och gränsen för vad som
accepteras flyttas kontinuerligt tills händelser normaliseras (Bradbury-Jones et. al.,2014; McGarry et. al.,2017).
Med tiden då misshandeln pågår under en längre tid kan den slutligen bidra till att kvinnans livstillfredställelse alltmer minskas och tankar om självskadebeteende och självmord väcks (Sprauge et. al., 2017).
Något som personal inom röntgen kan vara uppmärksamma på är bland annat det språkbruk som används mellan patient och medföljande vilket kan påvisa att det möjligtvis kan förekomma våld i nära relation.
De våldsdrabbade har ofta svårt att koncentrera sig, är emotionella och har svårigheter att tänka klart (Olive, 2017). Vid röntgenundersökningar är det många gånger ett samarbete mellan patienten och röntgensjuksköterskan där den drabbade behöver följa instruktioner som kan bestå av att hålla andan en viss tid eller att behålla en kroppspositionering vilket kan vara problematiskt när kvinnan har svårt att koncentrera sig. Situationen gör det därmed extra viktig för röntgensjuksköterskan att följa riktlinjer som lyfts av röntgensjuksköterskans kompetensbeskrivning gällande personcentrerad vård genom identifiering och korrekt bemötande (Kompetensbeskrivning för legitimerad röntgensjuksköterska, 2011). Bristande kontakt kan visa sig i att patienten inte svarar på de frågor som ställs inför undersökningen, ger korta svar eller inte ger ögonkontakt. Som röntgensjuksköterska kan ögonkontakt användas för att se det patienten inte delger.
Det finns många känslor som patienten inte alltid vill delge vilka kan utläsas via ögonen och kroppsspråk. Att det är smärtsamt är vanligt vid radiologiska undersökningar och om patienten tillfrågas kan svaret ofta vara att det går bra eller att det känns lite. Men röntgensjuksköterskan kan ändå se att patienten är smärtpåverkad. Alla patienter är olika och en del kommunicerar mer och är mer tillmötesgående än andra men om patienten befinner sig som i en dimma och inte besvarar frågor är det ett av varningstecknen som föranleder misstanke om våld (Brykczynski et. al.,2011; Joshi et. al.,2012).
Rädslan för repressalier från mannen medför att kvinnan har en invand tystnad och skapat en mask som skydd för att inte avslöja vad som pågår (Reisenhofer & Seibold,2013).
Att bryta den invanda tystnaden från kvinnan är svårt (Brykczynski et. al.,2011) och kräver att röntgensjuksköterskan vågar ifrågasätta och ställa frågor när misstanke uppkommer. Att våga vänta ut tystnaden som kan kännas obehaglig till en början och kan behöva tränas upp.
NCK anser att frågor om patienten är utsatt för våld i nära relation alltid ska ingå i de frågor som ställs för att fastställa sjukdomshistorien. Detta på grund av att patienterna själva inte alltid ser samband mellan sina symtom som till exempel kronisk smärta eller mag-och tarmbesvär med deras våldsutsatthet (NCK,2017). I samband med radiologiska undersökningar kan stråldosen till patienten minskas om patientens grundproblematik istället identifieras i ett tidigt skede vilket därmed minskar antalet onödiga undersökningar.
När det gäller implementering av rutinfrågeställningar ligger vikten på om det är etiskt försvarbart att rutinmässigt ställa frågan om våld. Etik är begrundan över vilka handlingar som är rätt och fel, dåliga eller bra. Svaren på dessa frågor är vad som kallas moraliska normer och moraliska värderingar. Frågor som ställs är, vad bör göras? Hur ska det genomföras? Frågan är hur en sammantagen bedömning ska genomföras där påverkande faktorer såsom ekonomin, förväntade konsekvenser och verksamhetenens uppläggning ingår. Om det är etiskt försvarbart att rutinmässigt fråga om våldsutsatthet är därav komplicerat att besvara eftersom medicinsk, psykosocial, ekonomi och politisk påverkan måste vägas samman för att ta välgrundade beslut i frågan (Juth & Munthe,2012). Samtidigt kan frågeställningen vändas, är det etiskt försvarbart att ej ifrågasätta vid varningstecken. Vad sjukvårdspersonal uppfattar av varningstecknen är individuellt utefter kunskap och erfarenhet, en djupare kunskap kan behövas för att upptäcka dolda tecken.
Synliga tecken
I röntgensjuksköterskans kompetensbeskrivning (2011) lyfts vikten av att röntgensjuksköterskan aktivt ska arbeta för att identifiera och förebygga hälsorisker.
Tidigare studie visar att de flesta tecknen på våldsrelaterade skador sker i områden som är tydligt att detektera nämligen ansikte och huvud samt att kvinnor som är våldsutsatta ofta påvisar flertal skador (Leppäkoski et. al.,2011).
Vid olika typer av skador i ovannämnda område bör en ökad uppmärksamhet väckas hos sjukvårdspersonal redan vid första mötet med kvinnan.
Ett faktum som (Brykczynski et. al.,2011) lyfter fram är att förövaren gärna slår på delar av kroppen vilket lätt kan döljas av kläder som till exempel på ryggen. Blåmärken och andra fysiska skador på dessa områden kan därmed döljas för allmänheten.
Röntgensjuksköterskan har i samband med bildtagning möjlighet att detektera synliga tecken på ställen som lätt kan döljas av kläder, tack vare att kvinnan ibland behöver klä av sig vid undersökningen. Har kvinnan sällskap med sig bör röntgensjuksköterskan vara uppmärksam på till exempel kroppsspråk mellan kvinnan och hennes sällskap och det även om det är ett kvinnligt sällskap. Flera studier påpekar förövarens behov av att kontrollera kvinnan och det genom att han följer med henne överallt. Och även i samband med sjukvårdsbesök för att minska chansen för henne att ha kontakt med andra utomstående (Mccall-Hosenfeld et. al.,2014; Reeves & Humphreys,2018; Reisenhofer & Seibold,2013).
Det konstateras att våldsutövaren backar när sjukvårdspersonal är tydlig med att det finns rutiner som måste följas och att han därför måste vänta utanför. Detta bör ske i möjligaste mån även hos de kvinnor som inte behärskar språket då våldsutövaren vill begränsa kvinnans chans att prata med andra utomstående och vill ”hjälpa till” genom att agera tolk (Brykczynski et. al.,2011).
I samband med undersökningen kan kvinnan som är utsatt för våld påvisa svårighet vid bildtagning. Misstanke bör väckas där kvinnans förklaring ej passar den smärta, obehag eller skada som förekommer. Enligt (McGarry et. al.,2017) lämnar kvinnor information till sjukvårdspersonal i form av ledtrådar. Röntgensjuksköterskan bör vara beredd på att fånga upp dessa ledtrådar för att skapa ett helhetsperspektiv om situationen.
Kvinnan kan även genom reflexmässiga reaktioner bete sig ”avvikande”, exempelvis bli stressad eller hoppa till när sjukvårdspersonal i samband med undersökning rör vid henne eller enbart i samband med sjukvårdspersonals kroppsrörelser. Är röntgensjuksköterskan manlig, kan det vara tillräckligt för att kvinnan ska visa tecken på stress och rädsla. Detta baseras på studie som visat att kvinnor oftast mår sämre när undersökning utförs av manlig sjukvårdspersonal eftersom känslor och minnen från våldshändelsen kan lättare återupplevas (Reeves & Humphreys,2018).
Något som röntgenpersonal bör ha i åtanke är att kvinnan vid dessa situationer oftast är i chock och kan ha svårt att tydlig och konkret svara på frågor. Även sinnesintryck kan kännas jobbiga för kvinnan i sådan situation (Brykczynski et. al.,2011; Joshi et. al.,2012). Röntgensjuksköterskan måste vara vaksam och extra försiktig om kvinnan påvisar någon typ av tecken på våld.
Röntgensjuksköterskan kan som tidigare konstaterats inte anmäla när misstanke finns om att en vuxen far illa. Dock har Socialstyrelsen tagit fram tydliga riktlinjer om hur sjukvårdspersonal skall agera om misstanke om våld väcks.
Röntgensjuksköterskan samt annan sjukvårdspersonal måste ha tillräckligt med kunskap och kompetens och ta signaler hon får under den korta tiden på stort allvar. Diskussion skall alltid väckas med andra kollegor och ansvarig radiolog som i sin tur kan föra misstanken om eventuellt våld vidare i enighet med socialstyrelsens riktlinjer (Socialstyrelsen, 2014b). Från det som framkommer av denna studies artiklar kan konstateras att våld i nära relation som sker på landsbygden är mer utbrett och diskuteras inte utanför hemmet enligt en studie i USA. Samhällen i dessa områden är mer mansdominerade och kvinnor är rädda för att låta andra veta att de misshandlas. En samhällsnorm uppstår när kvinnorna accepterar våldshandlingarna och tror att situationen är lika för alla kvinnor (McCall-Hosenfeld et. al., 2014).
Enligt en annan studie från USA spelar även kulturen en roll i hur villiga patienterna är att berätta att de är våldsutsatta. Där innefattas faktorer som etnicitet och ålder. Spansktalande kvinnor anses vara mindre benägna att diskutera problem som berör ämnet då det anses mer normativt i deras kultur. Därför söker de hjälp i ett senare skede när våldet blivit grövre (Williams et al.,2016). I Syd Afrika har det kommit lagar som innebär att sjukvårdspersonal skall ha träning i våld i nära relation, men trots detta har inget protokoll tagits fram av DoH (department of health)gällande hur screening gällande våld i nära relation skall gå till. Att problemet är uttalande i landet anses bero på att det inte tas på allvar och vid polisanmälningar tar det flera timmar innan polisen kommer till platsen och då är skadan redan skedd. När kvinnan själv besöker polisstation för att anmäla skickas hon hem igen eftersom våld i nära relation anses vara något som skall lösas hemma och kvinnorna uppmanas av polisen att lyda sina män (Sprague et al, 2017). Även om detta inte sker i lika stor utsträckning i Sverige har svenska studier och kartläggningar visat att polis och myndigheter inte tar problemet på fullt allvar samt att ett mer korrekt handlande från myndigheter behövs (Stranel,2013; Pratt-Eriksson et. al.,2014). Här kan påpekas att Strandells (2013) kartläggning visar på att många kvinnors liv kan räddas om sjukvården och andra myndigheter tar varningssignalerna på större allvar. Studien som utfördes i Syd Afrika har påvisat att kvinnor känner större förtroende för sjukvårdspersonal och att de söker hjälp hos dem. Även i Sverige har det av bland annat NCK påpekats att våldsutta ofta har stor förtroende för sjukvårdspersonal.
Av artiklarna som har använts i denna studie framkommer det många aspekter som i grunden påminner om varandra samt påvisar hur olika myndigheter oavsett vilket land och kultur de tillhör, till viss del antingen medvetet bortser från våldshandlingarna eller motvilliga missar att hjälpa våldsutsatta kvinnor.
I alla berörda länder finns det lagar och regler eller riktlinjer gällande hanterandet av våld i nära relation men dessa tas inte alltid på allvar av myndigheter och omhändertagandet varierar oftast beroende på var i landet individen befinner sig.
Slutligen är det viktigt att komma ihåg något som NCK liksom många artiklar påpekar, alla inblandade aktörer måste samarbeta och ta ansvar för att bekämpa våld i nära relation.
7 Slutsatser
Det vanligaste scenariot inom våld i nära relation är att våldet börjar initialt psykologiskt där kvinnan bryts ner över tid, självförtroendet skadas och depression uppstår.
Ovannämnda symtom anses vara en del av dolda tecken som enskild eller ihop med fysisk misshandel kan lada till självskadebeteende som självmord eller självmordsförsök om kvinnan inte får korrekt hjälp.
Fysiska våldet uppstår ofta i senare skede och med synliga skador som följd. där flest våldsrelaterade skador förekommer är huvud, nacke och ansikte vilket medför att skador Områden i de områdena kan användas som ”markör” som tyder på våld i nära relation.
Ytliga skador som rivmärken, skavsår, blödningsliknande märken, kompression märke från händer, rep eller annat material bör väcka misstänksamhet att kvinnan kan vara offer för våld i form av stryptag. Muskuloskeletala skador anses vara den näst vanligaste skadan till följd av yttre våld och kan innefatta allt från stukning till fraktur och dislokalisering. Traumatisk lungkollaps (trumatic pneumothorax) är en skada som sällan framkommer pga. mänskligt våld men kan ihop med revbensfrakturer vara ett första tecken.
Röntgensjuksköterskor möter sina patienter under bildtagning och bara under kort tid men genom kunskap om de vanligaste tecknen som förekommer vid våld i nära relation kan samarbete över professionsgränser bidra till att kvinnans får den hjälp hon behöver.
Förlag till vidare forskning inom radiologin
Precis som barnmisshandel, är våld mot kvinnor ett påtagligt världsproblem som bör uppmärksammas. Flertal studier har utförts som riktat sig mot olika sjukvårdsavdelningar som psykiatrin eller akut sjukvården. Det vore intressant om fler kvalitativa studier riktat mot röntgensjuksköterskor och de fynd som professionen kan upptäcka samt hur röntgensjuksköterskor upplever kontakt med våldsutsatta kvinnor genomfördes.
Vidare har konstaterats att strypning är ett typiskt exempel på våldsakt som leder till både fysiska och psykiska konsekvenser. Ytterligare forskning som visar sambanden mellan konsekvenserna hade varit intressant och viktigt.
Studier har även visat att vissa fysiska skador som sker på grund av våld även kan ha andra orsaker som till exempel olyckor. Det innebär att kunskap om var gränsen mellan skador som är våldsrelaterad och skador som sker på grund av olycksfall inte alltid är tydlig. Detta kan leda till att skador felaktig misstolkas som våldsrelaterade eller tvärtom.Mer forskning kring de likartade skadorna kan leda till ökad kunskap och uppmärksamhet hos röntgensjuksköterskor.
Klinisk nytta:
Litteraturstudien har flera aspekter som gör den ytterst viktig i klinisk verksamhet.
Det kan inte med säkerhet konstateras att röntgensjuksköterskor har tillräcklig kunskap om vilka skador som bör väcka extra uppmärksamhet när det kommer till våld mot kvinnor. Röntgensjuksköterskans roll och ansvar är under konstant utveckling och i flertal länder ingår bildtolkning i professionen. Vårdförbundet i samarbete med SFR arbetar för att special utbildningar ska ske i Sverige, där även bildtolkning kan komma att ingå.
Röntgensjuksköterskans roll och ansvar kan här bli större i samband med att hjälpa
våldsutsatta kvinnor eftersom det krävs förutom allmän kunskap om de vanligaste tecknen på våld i nära relation även en djupare förståelse över var gränsen sätts för vad som räknas som våldsrelaterade skador och vad som räknas som trauma på grund av olyckor.
När röntgensjuksköterskor inte omfattas av regeringens nya lärandemål kan det medföra att viktiga samband missas samt möjligheten till detektion av våld i nära relation minskar.
Referenser
*Acosta, D., Gomes, V., Oliveira, D., Marques, S., Fonseca, A., & Acosta, D. (2018). Social representations of nurses concerning domestic violence against women: study with a structural approach. Revista gaucha de enfermagem, 39, e61308–e61308. https://doi.org/10.1590/1983-1447.2018.61308
Beynon, C., Gutmanis, I., Tutty, L., Wathen, C. & MacMillan, H. (2012). Why Physicians and nurses ask (or don`t) about partner violence:A qualitative analysis. BMC Public Health,
12, (1)
DOI:https://doi.org/10.1186/1471-2458-12-473
Bhole, S., Bhole, A., Harmath, C., & Bhole, S. (2014). The black and white truth about domestic violence. Emergency Radiology, 21(4), 407–412. https://doi.org/10.1007/s10140-014-1225-1
*Bradbury‐Jones, C., Taylor, J., Kroll, T., & Duncan, F. (2014). Domestic abuse awareness and recognition among primary healthcare professionals and abused women: a qualitative investigation. Journal of Clinical Nursing, 23(21-22), 3057–3068. https://doi.org/10.1111/jocn.12534
*Brykczynski, K., Crane, P., Medina, C., & Pedraza, D. (2011). Intimate partner violence: Advanced practice nurses clinical stories of success and challenge. (Report). Journal of
the American Academy of Nurse Practitioners, 23(3), 143–152.
https://doi.org/10.1111/j.1745-7599.2010.00594.x
D’Avolio, D. (2011). System Issues: Challenges to Intimate Partner Violence Screening and
Intervention. Clinical Nursing Research, 20(1), 64–80.
https://doi.org/10.1177/1054773810387923
*Dawson, A., Rossiter, C., Doab, A., Romero, B., Fitzpatrick, L., & Fry, M. (2019). The Emergency Department Response to Women Experiencing Intimate Partner Violence: Insights From Interviews With Clinicians in Australia. Academic Emergency Medicine,
Finley, E., Battaglia, T., Liebschutz,J., & Averbuch, T. (2008). Disclosing intimate partner violence to health care clinicians - What a difference the setting makes: A qualitative study. BMC Public Health, 8(1), 229. https://doi.org/10.1186/1471-2458-8-229
Friberg, F. (2017). Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (3 uppl. ed.). Lund: Studentlitteratur.
Graneheim, U., & Lundman, B. (2003). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education
Today,24, 105–112.
DOI: 10.1016/j.nedt.2003.10.001
Heimer, G. (Red.)., Björk, A. (Red.)., Albèrt, U. (Red.)., & Haraldsdotter, Y. (Red.). (2019).
Våldsutsatta kvinnor- samhällets ansvar. Lund: Studentlitteratur AB
Henricson, M. (2015). Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom
omvårdnad (1. uppl.). Lund: Studentlitteratur.
*Joshi, M., Thomas, K., & Sorenson, S. (2012). “I Didn’t Know I Could Turn Colors”: Health Problems and Health Care Experiences of Women Strangled by an Intimate Partner.
Social Work in Health Care, 51(9), 798–814.
https://doi.org/10.1080/00981389.2012.692352
Juth, N. & Munthe, C. (2012) Etiska aspekter på rutinfrågor om våldsutsatthet i hälso- och
sjukvården samt socialtjänsten. University of Gothenburgh – Philosophy, Linguistics
& Theory of science. ISSN 1652–0459
https://flov.gu.se/digitalAssets/1391/1391084_web58_juth_munthe.pdf Hämtad:2020.05.02
Kompetensbeskrivning för legitimerad röntgensjuksköterska (2011). http://www.swedrad.se/f_start/
Hämtad 2020-01-09
Lawick, J. (2013). Våld i nära relationer (1. uppl.) Lund: Studentlitteratur AB
*Leppäkoski, T., Paavilainen, E., & Åstedt-Kurki, P. (2011). Experiences of emergency care by the women exposed to acute physical intimate partner violence from the Finnish perspective. International Emergency Nursing, 19(1), 27–36.
https://doi.org/10.1016/j.ienj.2010.02.006
*Loke, A., Emma, M., & Hayter, M. (2012). The lived experience of women victims of intimate partner violence. (Report). Journal of Clinical Nursing.
*Mccall-Hosenfeld, J., Weisman, C., Perry, A., Hillemeier, M., Chuang, C., & McCall-Hosenfeld, J. (2014). “I Just Keep My Antennae Out”: How Rural Primary Care Physicians Respond to Intimate Partner Violence. Journal of Interpersonal Violence,
29(14), 2670–2694. https://doi.org/10.1177/0886260513517299
*Mccarthy, M., Hunt, S., & Milne‐Skillman, K. (2017). “I Know it was Every Week, but I Can”t be Sure if it was Every Day: Domestic Violence and Women with Learning Disabilities. Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities, 30(2), 269–282. https://doi.org/10.1111/jar.12237
*McGarry, J. (2017). Domestic violence and abuse: an exploration and evaluation of a domestic abuse nurse specialist role in acute health care services. (Report). Journal of
Clinical Nursing, 26(15–16), 2266–2273. https://doi.org/10.1111/jocn.13203
NCK, (2010) Att fråga om våldsutsatthet som en del av anamnesen. (NCK-rapport 2010:4). Uppsala: Uppsala universitet, Nationellt center för kvinnofrid. https://www.nck.uu.se/
Hämtad;2020.01.16
NCK (2017). UPPSALAMODELLEN – att möta våldsutsatta kvinnor inom hälso-och
sjukvården. (NCK-rapport 2017:1). Uppsala: Uppsala universitet, Nationellt center för
kvinofrid.
https://www.nck.uu.se/ Hämtad 2020-01-02
