Kan ett energibesparande arbetssätt som metod underlätta för personer med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) vid utförandet av köksaktiviteter?

Örebro universitet Hälsoakademin Arbetsterapi Nivå C

Vårterminen 2008

Kan energibesparande arbetssätt som metod underlätta

för personer med kroniskt obstruktiv lungsjukdom

(KOL) vid utförande av köksaktiviteter?

Can an energy saving method facilitate performance of

household activities for persons with chronic obstructive

pulmonary disease (COPD)?

Författare: Katarina Hassel

Örebro Universitet

Hälsoakademin

Arbetsterapi

Arbetets art: Uppsatsarbete omfattande 15 högskolepoäng C, inom ämnet Arbetsterapi Svensk titel: Kan energibesparande arbetssätt som metod underlätta för personer med

kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) vid utförande av köksaktiviteter?

Engelsk titel: Can an engergy saving method facilitate performance of household activities

for persons with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?

Författare: Katarina Hassel Handledare: Margot Frisk Datum: 2008-05-30 Antal ord: 8575 Sammanfattning:

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är ett kroniskt tillstånd med ökad slembildning och svullnad i slemhinnorna vilket innebär att luft får svårt att passera genom luftrören. KOL beskrivs som en långsamt progredierande lungsjukdom. Symtom som är karaktäristiska vid KOL är hosta, sputum-produktion och dyspné vid ansträngning. Rökning är en mycket viktig bakomliggande orsak till KOL. Allt eftersom sjukdomen utvecklas får personerna svårare och svårare att genomföra aktiviteter som kräver liten fysisk kapacitet som till exempel att klä på sig, äta mat och sköta sin morgon- och kvällstoalett. Arbetsterapeuter lär ut energibesparande arbetssätt, pysandning/sluten läppandning, kontrollerad andningsteknik samt

avslappningsmetoder som syftar till att kunna hantera ångest och stress. Sex personer deltog i denna studie vars syfte var att ta reda på om ett energibesparande arbetssätt som metod kan underlätta för personer med KOL vid utförande av köksaktiviteter. Metod: personerna kom vid två tillfällen till ett aktivitetskök där de fick laga fruktsallad och koka kaffe. Vid det första tillfället fick personerna göra som de var vana att göra hemma och vid det andra tillfället fick de använda ett energibesparande arbetssätt. Forcerad utandning (PEF-värde) och andnings-frekvens mättes liksom syremättnad (saturation) i blodet. Personerna fick även skatta sin andfåddhet och ansträngning enligt Borgskalan. Efter andra aktivitetstillfället fick de svara på två frågor som syftade till att ta reda på om de tidigare hade använt energibesparande

arbetssätt och om de upplevde någon skillnad mellan de två aktivitetstillfällena. Resultat: studien visade att personerna upplevde förbättring i form av minskad andnöd och

ansträngning. Vidare kunde högre PEF-värden och förbättrad saturation noteras hos flera av deltagarna. Slutsats: studienvisade på att ett energibesparande arbetssätt som metod

underlättade för personerna som deltog i studien vid utförandet av köksaktiviteter.

Till att börja med vill jag tacka leg. arbetsterapeut Gunilla Johansson för ett fint samarbete och ett stort engagemang. Ett tack till alla personer som har deltagit i studien och till avdelningschef Birgitta Lie för idén till studien. Även ett tack till övriga på Rehabenheten som hjälpt till på vägen och till sist ett tack till handledare Margot Frisk.

Innehållsförteckning

1. Bakgrund

1

1.1 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom 1

1.2 Historik 1

1.3 Epidemiologi och morbidalitet (förekomst) 1

1.4 Riskfaktorer 2

1.5 Klinisk bild vid KOL 2

1.6 Klassificering 4

1.7 Behandling och rehabilitering 4

1.8 Arbetsterapi vid KOL 5

1.8.1 Energibesparande arbetssätt 7

1.9 Mätintrument 9

1.9.1 Peak Expiratory Flow (PEF) 9

1.9.2 Borgskalan 10 1.9.3 Pulsoxyometer 10 2. Problemformulering 11

3.

Syfte

11

4. Metod

12 4.1 Urval 12 4.2 Datainsamling 12 4.2.1 Första tillfället 12 4.2.2 Andra tillfället 13 4.3 Dataanalys 14 4.4 Etiska reflektioner 14

5. Resultat

15 5.1 Personernas karaktäristika 15 5.2 PEF-värde 15

5.3 Ansträngning (Borgskalan RPE) 16 5.4 Andfåddhet (Borgskalan CR10) 16 5.5 Saturation (Pulsoxyometer) 17 5.6 Andningsfrekvens 17 5.7 Enkät svar 18

6. Diskussion

20 6.1 Metoddiskussion 20 6.2 Resultatdiskussion 22

7. Konklusion

25

8. Referenslista

Bilaga 1. RPE-skala Bilaga 2. CR10-skala Bilaga 3. Brev till patienter

Bilaga 4. Underlag för registrering av mätvärden Bilaga 5. Instruktioner till köksaktivitet

Bilaga 6. Enkät till patienter

Bilaga 7. Anpassningar (minnesanteckningar) Bilaga 8. Tillstånd från klinikchef

1. Bakgrund

1.1 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom, KOL, är ett kroniskt tillstånd med ökad slembildning och svullnad i slemhinnorna vilket innebär att luft får svårt att passera genom luftrören (Lindskog 2005). KOL beskrivs som en långsamt progredierande lungsjukdom som orsakas av

inflammatoriska förändringar i perifera luftrör (bronkiolit) och emfysem i lungvävnaden (Larsson 2006). Symtom som är karaktäristiska vid KOL är hosta, sputum-produktion (upphostningar från nedre luftvägarna) och dyspné (andnöd) vid ansträngning (SBU 2000). Personer med KOL kan få problem med att utföra olika aktiviteter. Det kan vara problem med att klara arbete, svårigheter att upprätthålla normal dygnsrytm och koncentrationsförmåga, nedsatt förmåga att klara fritidsaktiviteter samt nedsatt förmåga att klara dagliga aktiviteter (ADL) och boendeaktiviteter (SLMF Tillgänglig: 2008-02-29).

1.2 Historik

Under 1950-talet rapporterades det om att en lång period av hosta med upphostningar var början till insjuknandet i svår obstruktiv lungsjukdom. Senare uppkom hypotesen om att lungfunktionens försämring främst beror på inandningen av tobaksrök men även olika luftföroreningar kan vara en förklaring till utvecklingen av sjukdomen (SBU 2000). På 1960-talet började man skilja på kronisk bronkit och KOL vilket inte hade gjorts tidigare. Fram till och med 1980-talet benämndes KOL med begreppen emfysem och olika former av kronisk bronkit. Dessa begrepp används parallellt med KOL även idag. Larsson (2006) som refererar till British Thoracic Society (1997) skriver att begreppet KOL generellt började användas under 1990-talet. Begreppet KOL är sannolikt än idag okänt bland flertalet patienter och människor i vårt samhälle.

1.3 Epidemiologi och morbidalitet (förekomst)

Socialstyrelsen (Tillgänglig: 2008-02-20) uppger att 8 procent av dem som röker i Sverige och är 50 år eller äldre har KOL och SBU (2000) uppger att 8 procent av dem som är över 46 år och röker har KOL och för 77-åriga rökare har siffran stigit till 43 procent.

Socialstyrelsen och GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease) skriver att kvinnor verkar vara känsligare än män och att kvinnor verkar skadas mera av rökning än män (Socialstyrelsen Tillgänglig: 2008-02-20 & GOLD Tillgänglig: 2008-02-26). Enligt Socialstyrelsen (Tillgänglig: 2008-02-20) förekommer KOL allmänt i västvärlden men

ännu mera i Kina och Mongoliet där andra faktorer såsom exponering av rökgas i hemmet kan påverka sjukdomsutvecklingen. 1990 var KOL den sjätte vanligaste dödsorsaken i världen. Då orsakade den mer än två miljoner dödsfall per år (Socialstyrelsen Tillgänglig: 2008-02-20). 1996 var KOL den femte vanligaste dödsorsaken i världen (SBU 2000) och enligt

Socialstyrelsen har WHO (världshälsoorganisationen) beräknat att den kommer vara den tredje största dödsorsaken år 2020 (Socialstyrelsen Tillgänglig: 2008-02-20).

1.4 Riskfaktorer

Rökning är en mycket viktig bakomliggande orsak till KOL. Även yrkesmässig exponering av damm och rök ökar risken för att utveckla sjukdomen och då särskilt hos rökare (FYSS

Tillgänglig: 2008-02-18, SBU 2000, Socialstyrelsen Tillgänglig: 2008-02-20 & GOLD Tillgänglig: 2008-02-26). Passiv rökning och allvarliga luftvägssjukdomar vid

tidig ålder kan också orsaka KOL (FYSS Tillgänglig: 2008-02-18). Alfa1-antitrypsinbrist, som är en genetisk faktor, har ett väl belagt samband med emfysem vilket ofta ses hos rökare. Rök från biobränsle som används för uppvärmning av bostäder med dålig rökavveckling kan också vara en orsak till utveckling av KOL, vilket har visats i studier som genomförts i olika utvecklingsländer (Socialstyrelsen Tillgänglig: 20 & GOLD Tillgänglig: 2008-02-26).

1.5 Klinisk bild vid KOL

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är ett samlingsnamn för kronisk bronkit och emfysem. Den engelska beteckningen för KOL är chronic obstructive pulmonary disease (COPD) (Grefberg, Johansson 2003). Huvudsymtomet är luftvägsobstruktion vilket betyder nedsatt luftflöde i luftrören. Detta påvisas genom spirometri med ett sänkt FEV1 värde

(Forced Expiratory Volume in 1 Second) (Larsson 2006, SBU 2003 & Socialstyrelsen Tillgänglig: 2008-02-20). Andra symtom som är karaktäristiska vid KOL är hosta, sputum-produktion och dyspné vid ansträngning (SBU 2000). Lungfunktionsnedsättningen kan till viss del vara reversibel d.v.s. den är omvändbar och kan delvis återgå till normaltillstånd. Den blir ej helt normal efter bronkdilaterande behandling (bronkerna utvidgas) eller

steroidbehandling och den varierar inte i så stor grad som kan ses vid astma (Larsson 2006 & Socialstyrelsen Tillgänglig: 2008-02-20).

Kronisk bronkit orsakas av att luftvägarna under en lång tid har utsatts för framförallt tobaksrök. Detta leder till att slemhinnans ytlager bryts ner och istället täcks området med bägarceller som är slembildande och med inflammatoriska celler. Konsekvensen av detta blir att slemproduktionen ökar och det blir även en försämrad uttransport av slemmet.

Inflammationen i luftvägarna leder till att bronkmuskulaturen kontraheras (dras ihop) vilket skapar ett luftflödesmotstånd som leder till andfåddhet, främst vid ansträngning (Grefberg & Johansson 2003).

Tobaksrök och inflammation i slemhinnan är exempel på faktorer som frisätter så kallade proteolytiska enzymer som bryter ner den elastiska bindväven i alveolarväggarna och i de terminala bronkiolernas väggar. Denna nedbrytning leder till att elastiska vävnaden i lungorna och luftvägarna blir slappare vilket leder till emfysem. Luftvägarna hålls inte utspända vid utandning och det blir då ett ökat luftmotstånd. För att motverka kollapsen av luftvägarna andas personer med emfysem med en utspänd bröstkorg. Även lungorna spänns ut eftersom mera luft än normalt stannar kvar i lungorna efter utandning, vilket betyder att

residualvolymen ökar med ibland 2,5 till 3 liter. Den kvarstående luften deltar inte i gasutbytet. När fler och fler alveoler förstörs minskar diffusionsytan d.v.s. den yta som gasutbytet sker över. Förmågan att transportera syre till röda blodkroppar och koldioxid från blodbanan till alveolluft minskar. Till slut uppstår en respiratorisk insufficiens som innebär en otillräcklig syrgasmättnad och för hög koldioxidhalt i blodet (Grefberg & Johansson 2003).

Utvecklingen av KOL sker långsamt och smygande under många år (Bäcklund, Hedenstierna & Hedenström 2000 & Larsson 2006). I de tidiga stadierna kan sjukdomen vara symtomlös sedan utvecklas hosta med eller utan upphostningar som föregår en luftvägsobstruktion. Men det finns även personer som har luftvägsobstruktion utan att ha hosta och upphostningar (Socialstyrelsen Tillgänglig: 2008-02-20). Ofta ställs diagnosen för sent och personerna ifråga har redan utvecklat en betydande lungfunktionsnedsättning (Bäcklund, Hedenstierna &

Hedenström 2000 & SBU 2000). Detta kan bero på att personerna inte har uppfattat hur allvarliga symtomen är (Bäcklund, Hedenstierna & Hedenström 2000). KOL orsakar många andra konsekvenser som undernäring, muskelsvaghet, benskörhet och inkontinens.

Psykologiska och sociala faktorer som social isolering förekommer. Om andningssvikten är kronisk påverkas även hjärta, njurar och blodcirkulationen. Att ständigt ha andnöd kan skapa ångest som försämrar livskvaliteten (SBU 2000 & Socialstyrelsen Tillgänglig: 2008-02-20).

1.6 Klassificering

KOL delas in i fyra olika grader baserat på FEV1 värde efter bronkdilatation. Värdena

uttrycks i % av förväntat värde (Larsson 2006 & SBU 2003). Preklinisk KOL ≥80 %

Lindrig KOL 60-79 %

Medelsvår KOL 40-59 %

Svår KOL < 40 %

1.7 Behandling och rehabilitering

Rökstopp är den viktigaste åtgärden i behandlingen av KOL (Bäcklund, Hedenstierna & Hedenström 2000, FYSS Tillgänglig: 2008-02-18, Grefberg & Johansson 2003, SBU 2003 & SBU 2000). Då det gäller utformningen och effekten av den medicinska behandlingen

beskrivs skilda meningar angående detta i litteraturen. Då denna typ av behandling inte är relevant för studien kommer den inte att tas upp vidare i denna uppsats.

Multidisciplinär rehabilitering är samordnade insatser från olika vårdområden. I denna rehabilitering kan kostrådgivning, fysisk träning, ergonomisk rådgivning, hjälpmedels-utprovning, information och psykosocialt stöd ingå. Dessa insatser bedrivs av ett team bestående av representanter för olika yrkesprofessioner inom vården. I teamet kan sjuksköterska, läkare, arbetsterapeut, dietist, sjukgymnast, kurator och psykolog ingå. En förutsättning för att en multidisciplinär rehabilitering ska fungera är att personens sjukdom är i en stabil fas. Rapporter har visat att multidisciplinär rehabilitering kan förbättra en persons prestationsförmåga, minska dyspnéproblem och förbättra livskvaliteten (Socialstyrelsen Tillgänglig: 2008-02-20). Även Andrew et. al. (2007) skriver att rehabilitering minskar dyspnéproblem och förbättrar livskvaliteten. Antalet dagar på sjukhus minskas i och med att personer med KOL får rehabilitering (Andrew et. al. 2007). Norweg et. al (2005) skriver att aktivitetsträning i kombination med motionsträning verkar öka funktionsstatusen hos äldre personer med KOL (Norweg et. el. 2005).

Det finns såkallade KOL-skolor och KOL-mottagningar på flera platser i landet. Där arbetar multidisciplinära vårdteam med att hjälpa personer med KOL att förbättra deras

hälsorelaterade livskvalitet genom ickefarmakologiska metoder som de ovan nämnda. Denna form av rehabilitering ska ge hjälp till självhjälp, öka personernas kunskap om sjukdomen och

påverka attityder. Personerna ska lära sig att hantera sjukdomen och behandlingen av den och bli motiverade till en så hälsosam livsstil som möjligt. Personer med KOL klagar inte över sin låga syresättning utan över andnöd, ångest, sömlöshet, svårigheter att klara fysiska

ansträngningar samt inskränkningar i det dagliga livet. Kunskapen om kroniska sjukdomar ökar och i takt med detta har det klarlagts att individen själv måste vara engagerad och ta ett aktivt ansvar för sin livssituation där hälsa och sjukdom ingår (SBU 2000).

1.8 Arbetsterapi vid KOL

Förmågan att utföra en aktivitet beror på resultatet av ett samspel mellan människan,

omgivningen och aktiviteten. Aktiviteter ändras och utvecklas under en människas livstid men ger alltid mening till livet och är viktiga för hälsa och välmående (Law et. al 1999). Enligt Townsend (2002) är människan aktiv, unik, social och påverkas av sin omgivning.

Omgivningen är indelad i fysisk, social, kulturell och institutionell omgivning. Samspelet mellan dessa områden påverkar aktiviteten och utförandet av denna och om ett av områdena utsätts för förändring påverkas de andra områdena. Detta är grundtankar inom den teoretiska referensramen Canadian Model of Occupational Performance (CMOP). Enligt The Model of Human Occupation (MoHO) ska människan försöka bibehålla ett tillfredsställande och produktivt liv genom positiva val trots olika funktionshinder. Personer med olika

funktionshinder kan tackla problem på ett mer tillfredsställande sätt om de kan lita på sin egen effektivitet, tillfredsställelse gällande aktivitetsutförande och personliga övertygelse. Ett funktionshinder är en subjektiv upplevelse som personen själv måste lära sig att leva med. Arbetsterapi kan hjälpa personer att delta i olika aktiviteter som rehabiliterar, bibehåller, omorganiserar och eller utvecklar olika kapaciteter och livsstilar. Arbetsterapi underlättar för personer att bli mer anpassningsbara till olika situationer och att leva mer hälsosamt.

Arbetsterapeuten ska ta hänsyn till olika omständigheter i livet, önskningar och behov hos personen (Kielhofner 1992).

Personer med KOL har en reducerad förmåga att utföra aktiviteter i det dagliga livet (ADL) (Chan 2004, Derom, Marchand & Troosters 2007, SLMF Tillgänglig: 2008-02-29 &

Socialstyrelsen Tillgänglig: 2008-02-20). Deras hälsorelaterade livskvalitet är reducerad och de är i stort behov av olika vårdresurser (Derom, Marchand & Troosters 2007). Enligt Chan (2004) som refererar till Matthews (2001) och Toshima, Kaplan & Ries (1992) kan personer med KOL i de tidiga stadierna av sjukdomen ha svårt att gå i trappor och delta i

utomhusaktiviteter. Allt eftersom sjukdomen utvecklas får personerna svårare och svårare att genomföra aktiviteter som kräver liten fysisk kapacitet som till exempel att klä på sig, äta mat och sköta sin morgon- och kvällstoalett. Personerna kan känna att de har mindre och mindre kontroll över aktiviteter som de en gång ansåg vara enkla att utföra. Gradvis kan de börja känna att de tappar själförtroendet när det gäller att genomföra ADL-aktiviteter. De kan känna rädsla över att de blir allt sämre och över att drabbas av respiratoriska infektioner. Rädslan kan hindra dem att delta i vardagliga aktiviteter (Chan 2004).

Chan (2004) säger att det främsta målet för den arbetsterapeutiska interventionen är att underlätta för personerna med KOL att fortsätta att vara engagerade eller att återuppta

engagemanget i olika ADL-aktiviteter och att leva ut sina livsroller så långt som det är möjligt (Chan 2004). Vidare skriver Chan (2004) att enligt Harding (1996) och Tusek & Cwynar (2000) skall en arbetsterapeut lär ut energibesparande arbetssätt, pysandning/sluten

läppandning, kontrollerad andningsteknik och avslappningsmetoder för att personerna skall kunna hantera ångest och stress (Chan 2004). Detta beskriver även SLMF (Svensk

Lungmedicinsk Förening) och tillägger att arbetsterapeuten ska stödja personerna i att lära sig att planera och prioritera sina aktiviteter och att ge en ökad kunskap till anhöriga och

hemtjänstpersonal om sjukdomen och dess påverkan (SLMF Tillgänglig: 2008-02-29). I sin studie skriver Chan (2004) att vårdpersonal är vana att observera hur symtom påverkar olika ADL-aktiviteter men att ta reda på hur personerna upplever sjukdomen öppnar upp en helt annan dimension. Chan anser att detta borde leda arbetsterapeuter till att få en förståelse för personers upplevelse av sjukdomen likväl som arbetsterapeuter ser de kliniska symtomen av KOL. Det arbetsterapeutiska interventionsprogrammet i studien av Chan verkar ha hjälpt deltagarna att ändra sina liv från offer till att ha kontroll över sina liv genom att de blev mer aktiva och delaktiga i sina liv. Deras framtid fick en mera positiv riktning. En arbetsterapeut bör uppmärksamma de skilda sätt som personer hanterar sin sjukdom på eftersom alla personers upplevelse av sjukdomen är unik och alla har olika strategier för att handskas med den (Chan 2004).

Norweg et. al. (2005) har gjort en studie där personer med KOL som delades in i tre olika grupper jämfördes utifrån vilka rehabiliteringsinsatser de hade fått. Resultatet visar att

gruppen som hade fått motionsträning och träning i aktivitet hade mindre andnöd och trötthet vid aktivitetsutförande. Även den totala funktionella statusen var bättre jämfört med

grupperna som fått enbart motionsträning eller motionsträning och undervisning. Resultatet

gäller för enligt författarna äldre deltagare. Gruppen som fick motionsträning och träning i aktivitet visade även förbättringar i frågor som rörde deras livskvalitet (Norweg et. al. 2005)

1.8.1 Energibesparande arbetssätt

Energibesparande arbetssätt innebär att personer med KOL sparar på sin energi till aktivteter som är viktiga för dem och till tidpunkter på dagen då extra mycket energi behövs (Blesedell & Neistadt 1998). Eftersom personer med KOL har en nedsatt syreupptagningsförmåga innebär det att de fortare blir trötta. De orkar därför inte utföra lika många aktiviteter som en person utan KOL (SLMF Tillgänglig: 2008-02-29). Energibesparande arbetssätt

rekommenderas i rehabiliteringsprogram som verktyg för att minska trötthet och för att få personer med KOL att bli mer självständiga då det gäller utförandet av ADL-aktiviteter (Jardim & Velloso 2006). Personerna kan behöva hjälp att bestämma hur de ska gå tillväga för att spara energi. Att balansera arbete och vila är viktigt. Om personen t.ex. ska få besök på kvällen kan det vara bra att lägga sig och vila på eftermiddagen. Personerna bör vid utförande av aktiviteter ta korta pauser med jämna mellanrum för att undvika utmattning. Att bibehålla bra kroppshållning är energibesparande och att sträcka sig efter, eller över saker, eller att böja sig ner bör undvikas. Att sitta ned i de situationer det är möjligt istället för att stå

rekommenderas också. Personerna bör undvika att lyfta och bära och istället använda rullvagn. Efter måltider bör personerna vila i en timme för att energin ska gå till att smälta maten. Att arbeta i bra ljus och väl ventilerad miljö, prioritera vilka aktiviteter som är viktiga, delegera samt ta bort aktiviteter som inte är nödvändiga rekommenderas (Blesedell &

Neistadt 1998). Andra exempel på energibesparande åtgärder som SLMF (Tillgänglig: 2008-02-29) beskriver är att undvika spända muskler under aktivitet eftersom detta kräver mera syre. Det är viktigt att minimera avstånd genom att ställa saker man använder ofta närmare i förhållande till kroppen, att använda elektriska redskap istället för handmaskiner och att använda så lätta redskap som möjligt. Vid dukning av ett litet bord bör man stå på ett ställe och duka hela bordet, om bordet är större duka en sida i taget, låta disk lufttorka, arbeta med båda händerna genom att ofta byta hand och undvika att gå ut i extrema väderförhållanden.

SLMF beskriver en strategi för energibesparande arbetssätt i sex steg som kan underlätta för personer med KOL i deras vardag.

1. Vad: Innebär att prioritera och bestämma vad som är mest nödvändigt att gör och låta andra saker vänta.

2. När: Handlar om att ett schema kan göras där arbete varvas med vila. Personen ska tänka efter om aktiviteten kan göras på en annan tidpunkt när han/hon känner sig piggare.

3. Varför: Innebär att personen ska fråga sig själv varför han/hon genomför aktiviteten, om den är nödvändig och om den görs för egen eller någon annans skull.

4. Vem: Innebär att delegera, lära sig att be om hjälp och att säga nej.

5. Var: Är det den bästa platsen för att utföra uppgiften på och är platsen anpassad för att minska energiåtgången?

6. Hur: Ha en bra andningsteknik, sluten läppandning/pysandning och bukandning. Dela upp stora uppgifter i mindre delar, varva enkla och svår uppgifter, varva vila och arbete, ta

regelbundna pauser och arbeta i ett lugnt tempo (SLMF Tillgänglig: 2008-02-29).

Migliore (2004) beskriver betydelsen av effektiva andningstekniker. Hon refererar till Faling (1993) när hon skriver om att andas med diafragman/bukandning. Det är en djupandning som involverar diafragman, nedre delen av bröstkorgen och buken. När diafragman rör sig mer underlättar det för ett effektivt utbyte av syre och koldioxid i alveolerna. Detta i sin tur minskar nivån och varaktigheten av andnöd under och efter en aktivitet. Vidare refererar Migliore (2004) till ATS (American Thoracic Society 1999) som säger att det finns kompensatoriska positioner som underlättar spontan bukandning. Positionerna gör så att diafragman pressas ihop och trycker upp och ut den. Diafragman placeras i ett läge som är gynnsamt för en effektiv andning och bukmusklerna kontraheras (drar sig samman). Dessa positioner är att sitta framåtlutad med stöd under armarna och att stå upp lutandes mot en vägg och lite framåtlutad med den ena foten framför den andra. Migliore (2004) refererar igen till Faling (1993) och skriver att sluten läppandning eller pysandning sker genom inandning via näsan och utanding genom munnen där läpparna är nästan stängda. Pysandningen leder till en minskad andningshastighet och håller ett bra tempo på andningen. (Migliore 2004).

Pysandning är bra att använda vid ansträngning och är ett bra sätt för att snabbt återhämta sig efter andnöd.

Andningstekniker kan tillämpas vid utförande av dagliga aktiviteter och några av dessa aktiviteter tas upp här. Vid framåtböjning för att t.ex. ta upp saker från marken eller att knyta skorna är det bra att använda pysandning d.v.s. andas ut när man böjer sig framåt och andas in vid uppresandet av kroppen. För att lyfta tunga föremål är det bra att innan lyftet ta några andetag med pysandning och sedan lyfta genom att böja och sträcka i knäna. Under lyftet andas man ut med pysandning. För att lyfta armarna över axlarna börjar man även här med några andetag med pysandning sedan andas man in djup samtidigt som armarna lyfts över huvudet och andas ut när armarna tas ned. När man ska resa sig ur en stol börjar man med några andetag med pysandning och flyttar sig sedan långt fram på stolen. Tar ett djupt andetag och andas ut med pysandning samtidigt som man böjer sig framåt och reser sig upp (SLMF Tillgänglig: 2008-02-29).

Hjälpmedel kan vara ett sätt att spara energi i samband med utförande av aktiviteter. Stående aktiviteter kan underlättas med duschpall, badbräda och arbetsstol som möjliggör att

aktiviteten kan utföras sittande. Griptång, strumppådragare, kroppstvättare underlättar för moment som ska utföras på hög eller låg höjd i förhållande till kroppen. Förhöjningsklossar och förhöjningsdynor till säng eller stol kan underlätta vid uppresning från sittande till stående. I köket kan sillock till kastrull, antihalkunderlägg och redskap med tvåhandsgrepp vara exempel på hjälpmedel som underlättar köksarbetet (SLMF Tillgänglig: 2008-02-29).

1.9 Mätinstrument

För att kunna ställa diagnosen KOL, följa utvecklingen av sjukdomen och kunna värdera effekten av rehabilitering och behandling används olika mätinstrument. Tre instrument som använts i studien nämns kortfattat nedan.

1.9.1 Peak Expiratory Flow (PEF)

Med en PEF-mätare mäts det maximala exspiratoriska flödet i liter per minut vid en snabb utandning efter en maximal inandning (Grefberg & Johansson 2003 & Larsson 2006). Värdet från PEF-mätaren kan ge indikationer på om det finns flödesminskningar som beror på ett luftvägsmotstånd i de större luftvägarna och på en minskad respiratorisk muskelstyrka. Detta ger en grov uppfattning om luftvägarnas tillstånd (Larsson 2006). Normalvärdet varierar beroende på ålder, längd och kön. För en man i 70års åldern med längden 170-200cm ligger normalvärdet på 455-565 liter per minut och för en kvinna i samma ålder med en längd på

155-180cm ligger normalvärdet på 319-401 liter per minut (Primärvården Örebro Läns Landsting Tillgänglig: 2008-05-30).

1.9.2 Borgskalan

Borgskalan består av RPE-skalan och CR10-skalan (FYSS Tillgänglig: 2008-02-26)

RPE-skalan används för att mäta upplevd ansträngningsgrad och är den vanligaste metoden i världen för denna typ av mätningar. Skalan är numerisk från 6 till 20 där nivåerna även uttrycks i skriftspråk. Den har alltså ingen absolut nollpunkt men den har en linjär tillväxt mot arbetsintensiteten och pulsfrekvensen vid aerobt arbete. Vid ansträngning är pulsfrekvensen ett av de vanligaste måtten som mäts. Det finns en relation mellan pulsfrekvensen och RPE-skalan. Detta innebär att när RPE-värdet multipliceras med tio får man fram ett grovt värde på pulsfrekvensen per minut, vid medeltungt till mycket tungt arbete. Detta gäller för kvinnor och män i 35-45 års ålder. Vid stigande ålder ändras relationen mellan RPE och

pulsfrekvensen (FYSS Tillgänglig: 2008-02-26). Se bilaga 1.

CR10-skalan används för intensitetsmätningar av förnimmelser och känslor som t.ex. vid smärta, upplevd ansträngning, andfåddhet och trötthet. Skalan innehåller inte bara heltal utan även tal med decimaler. Det är till för att personer ska uppmuntras att inte bara välja heltal. Skalan sträcker sig från 0.3 till 11 och nivåerna uttrycks i skriftspråk. Personer får skatta över 10 som står för den starkaste känslan han eller hon har varit med om för att undvika så kallade takeffekter (FYSS Tillgänglig: 2008-02-26). Se bilaga 2.

1.9.3 Pulsoxyometer

Med pulsoximetri mäts hemoglobinets (Hb) syremättnad, saturationen i blodet. En sensor fästs på en fingertopp eller i en örsnibb. Sensorn sänder ut infrarött ljus av en viss våglängd som absorberar olika mycket av mättat och omättat hemoglobin. På så sätt mäts

hemoglobinets syremättnad (Grefberg & Johansson 2003 & Lindskog 2005).

2. Problemformulering

Bendstrup et al. (1997) har gjort en randomiserad och kontrollerad studie av personer med KOL där interventionsgruppen fick undervisning av en arbetsterapeut som lärde ut tekniker för att klara av problemen som kan uppstå i vardagen. I resultatet skriver författarna att det blev en signifikant förbättring i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen inom områdena personlig vård, städning av hemmet och handling (Bendstrup et al. 1997). Detta tyder på att arbetsterapi för personer med KOL har en positiv effekt.

Enligt Socialstyrelsen (Tillgänglig: 2008-02-20) finns få studier som påvisar att arbetsterapi kan leda till högre grad av aktivitet och autonomi för patienter med KOL. Chan (2004) skriver att hur patienter med KOL upplever arbetsterapeutiska interventioner har sällan blivit belyst i litteraturen. Enligt Jardim och Velloso (2006) rekommenderas energibesparande arbetssätt i daglig praxis men det har inte gjorts någon studie där en ADL-aktivitet genomförs med och utan ett energibesparande arbetssätt för att utvärdera om denna metod har någon positiv effekt. Jardim och Velloso har genomfört en sådan studie som visade att kroppsställningar som ingår i ett energibesparande arbetssätt minskar syreförbrukningen och ger en lägre grad av upplevd andnöd, vidare reduceras hjärtfrekvensen och produktionen av koldioxid (Jardim & Velloso 2006).

Inom klinisk verksamhet finns ett behov av att utvärdera effekten av olika interventioner för personer med KOL. Den intervention med energibesparande arbetssätt som metod som beskrivs i denna uppsats sker i samarbete med Rehabenheten på Västerås Centrallasarett. Teamet där anser att det finns ett behov av att ytterligare belysa arbetsterapeutiska

interventioners betydelser för personer med KOL. Utvärderingen av interventionen kommer att utgöra resultatet i uppsatsen och detta kommer sedan att återföras till den kliniska

verksamheten.

3. Syfte

Syftet med studien var att undersöka om ett energibesparande arbetssätt underlättar för personer med KOL i deras köksaktiviteter, utifrån olika objektiva utfallsmått för andningsrelaterade besvär (PEF-värde, ansträngning, dyspné, syrgasmättnad, andningsfrekvens) och utifrån personernas subjektiva upplevelser.

4. Metod

4.1 Urval

Undersökningsgruppen valdes ut efter inklussionskriterierna att personerna skulle ha

diagnosen medelsvår till svår KOL och inte vara inneliggande på sjukhuset. Både kvinnor och män fick delta. Personerna fick använda syrgas eftersom vi ansåg att det inte skulle påverka resultatet och de skulle vara gående. Personer med känd demenssjukdom exkluderades.

4.2 Datainsamling

Personerna kontaktades genom muntlig förfrågan och brev (se bilaga 3) av kliniskt verksam arbetsterapeut eller sjukgymnast på Rehabenheten på Västerås Centrallasarett och författaren (KH). Svar om deltagande i studien lämnades till arbetsterapeuten eller författaren (KH). Ett underlag för registrering av de olika mätvärdena (se bilaga 4) och en kort instruktion till personerna om vad som skulle göras i köksaktiviteten (se bilaga 5) togs fram. Även en enkät med två frågor skapades för att ta reda på personernas egna upplevelser av energibesparande arbetssätt. Se bilaga 6.

4.2.1 Första tillfället

När personerna kom vid det första tillfället till träningsköket på avdelningen fick de sitta ned i 15 minuter för att återhämta sig så att mätvärdena inte skulle påverkas av att de nyligen hade varit uppe och gått eller var påverkade av t.ex. stress. Under tiden som personerna satt ned informerades de om vad syftet med studien var och hur köksaktivteten skulle gå till.

Personerna fick läsa igenom instruktionerna till aktiviteten samt blev informerade om vart alla redskap som behövdes till aktiviteten fanns. Alla redskap fanns på samma plats för alla

personer. Efter 15 minuter mättes saturationen i blodet (pulsoxyometer) och värdet. PEF-värdet mättes för att få ett värde på personens dagsform. Personerna fick skatta sin andfåddhet med Borgsskalan och personernas andningsfrekvens registrerades under 15 sekunder genom att försöksledare (KH) höll en hand på personernas bröst och iakttog bröstkorgen. Dessa mätmetoder valdes för att kunna utvärdera effekten av interventionen.

Efter mätningarna fick personerna påbörja aktiviteten. Alla redskap var utspridda för att få avstånd mellan dem så att personerna var tvungna att röra sig över en lite större yta och även böja sig ner och sträcka upp armarna för att komma åt redskapen. Redskapen hade placerats med hemmiljö i åtanke där arbetsredskap oftast inte är placerade så att de sparar energi.

Personerna skalade och hackade fem frukter och lade upp i en serveringsskål, vispade vaniljsåsen förhand och hällde upp i en serveringsskål, bryggde kaffe, diskade skärbräda, kniv, visp och skål och dukade fram kaffekoppar, kaffefat, assietter, teskedar,

serveringsskedar, fruktsalladen och vaniljsåsen. Allt gjordes åt tre personer.

Efter vispningsmomentet mättes saturationen på nytt och personerna fick skatta ansträngning och andnöd med Borgskalan. När personerna hade dukat bordet mättes saturationen, PEF-värdet, andningsfrekvens under 15 sekunder och personerna fick åter skatta ansträngning och andnöd med Borgskalan. Efter detta avslutades aktiviteten. Personerna stod upp genom hela aktiviteten och de fick prata fritt om de ville. Personerna fick ta den tid de behövde till förfogande. Samma PEF-mätare och pulsoxyometer användes till alla personer för att få samma utgångspunkt.

4.2.2 Andra tillfället

När personerna kom till träningsköket vid det andra tillfället fick de sitta ner 15 minuter för att återhämta sig, på samma sätt som vid det första tillfället. Detta gjordes för samma syfte som vid det första tillfället. Personerna informerades om hur köket hade anpassats för att vara energisparande. De fick information om hur de skulle arbeta för att de skulle spara energi. Som exempel kan nämnas att personerna fick använda arbetsstol och elvisp. Porslinet hade flyttats ned i lagom höjd (personerna behövde inte sträcka armarna över huvudet vid stående) och kaffebryggare hade ställts bredvid arbetsytan. Se bilaga 7 för information om alla

anpassningar. Aktiviteten genomfördes sedan på samma sätt och alla mätvärden registrerades som vid första tillfället. Personerna satt i arbetsstol under en stor del av aktiviteten och arbetsytan anpassades till sittandet. Försöksledare (KH) och kliniskt verksam arbetsterapeut påminde personerna under aktivitetens gång att praktisera pysandning och att ta pauser innan de blev trötta. Personerna uppmanades att inte prata och att arbeta i ett långsamt tempo. Efter aktivitetens slut när personerna hade fikat fick de besvara enkätfrågorna muntligt.

Försöksledaren (KH) ställde frågorna och följdfrågor om det behövdes, läste upp svaren och kontrollerade att personens svar hade uppfattats korrekt. Se bilaga 6. Varje persons båda aktivitetstillfällen genomfördes vid samma tidpunkt på dygnet undantaget en person som genomförde båda aktivitetstillfällen på eftermiddagen men vid olika tidpunkter.

4.3 Dataanalys

Under tiden som datainsamlingen pågick skrevs mätresultaten in i tabellerna (se resultatdelen punkt 5). Andningsfrekvensen som togs under 15 sekunder togs gånger fyra för att få fram andningsfrekvensen under 1 minut. En normal andningsfrekvens ligger på 16 till 20 andetag per minut enligt leg. sjukgymnast. Även enkätsvaren skrevs in under resultatdelen, se punkt 5.7. Allmän fakta som kom fram om personerna som var relevant för studien fördes in under punkt 5.1 som t.ex. personernas dagsform. Mätresultaten jämfördes mellan de olika tillfällena för varje person och även mellan personerna.

4.4 Etiska reflektioner

Tillstånd att genomföra studien har beviljats av klinikchef (bilaga 8).

I brevet till personerna var det viktigt att det tydligt framgick att deras kommande

behandlingar på kliniken inte kommer att påverkas av studien vare sig de tackade ja eller nej till att delta (bilaga 3). Det var få deltagare i studien och därför var det viktigt att det inte gick att identifiera dem. Alla deltagares namn ersattes med en siffra och uppgifter som kan avslöja personens identitet har inte tagits med. Likaså behandlades svaren från personerna på enkäten konfidentiellt (bilaga 6).

Under ett aktivitetstillfälle uttryckte en person att den behövde hjälp med sin inhalator. Vi valde då att tillkalla en sjukgymnast som löste problemet. I samband med ett aktivitetstillfälle uttryckte en person en önskan om att få en griptång, strumppådragare och en arbetsstol. Dessa hjälpmedel ordinerades av kliniskt verksam arbetsterapeut. Ytterligare två deltagare uttryckte en önskan om en arbetsstol som arbetsterapeut ordinerade och en person fick en griptång och antihalkplatta.

Kliniken stod för kostnader gällande parkeringsavgifter för patienterna.

Enkäten är ej reliabilitet och validitets testad

5. Resultat

5.1 Personernas karaktäristika

Undersökningsgruppen bestod av fem kvinnor och en man i åldrarna 66 till 78 år. En person använde syrgas men ej under studiens aktivitetstillfälle och två personer använde rullator vid utomhusaktiviteter. Fyra personer var före detta rökare och två personer var fortfarande aktiva rökare. Fem av sex personer uppgav vid första tillfället att dagsformen var bra och en person uppgav att dagsformen var ganska bra. Alla personerna hade tidigare deltagit i KOL-skola men tiden när detta hade skett varierade mellan deltagarna. Hälften av personerna ansåg att deras dagsform var sämre vid det andra aktivitetstillfället. En person ansåg att dagsformen var ganska bra och resterande ansåg att den var likadan som vid första tillfället.

5.2 PEF-värde

PEF-värdet användes för att få ett mått på deltagarnas dagsform och för att kunna jämföra mellan de båda aktivitetstillfällena. En person hade ett lägre PEF-värde, före aktivitetens början, vid det andra aktivitetstillfället jämfört med det första tillfället. De övriga hade ett högre värde eller samma värde. Vid det första aktivitetstillfället var det två personer som hade ett lägre PEF-värde efter dukningen jämfört med innan aktivitetens start. De andra fyra hade ett högre värde vid andra mätningen. Vid det andra aktivitetstillfället var det fem av sex som hade ett lägre PEF-värde efter dukningen jämfört med innan aktivitetens start. Den 6: e hade ett högre värde. Vid en jämförelse av värdena mellan de två olika aktivitetstillfällena efter dukningen var det fyra av sex som hade ett högre eller likadant PEF-värde vid det andra aktivitetstillfället.

Tabell I. Maximal utandning mätt med PEF-mätare

Deltagare PEF 1: a tillfället PEF 2: a tillfället

Före Efter dukning Före Efter dukning

Person 1. 280 300 280 270 Person 2. 225 280 260 310 Person 3. 190 175 220 215 Person 4. 360 315 340 315 Person 5. 305 310 330 310 Person 6. 140 145 145 140 15

5.3 Ansträngning (Borgskalan RPE)

Fyra av sex skattade sin ansträngning som lägre vid andra tillfället efter vispningsmomentet. En person skattade lika vid båda tillfällena och en person skattade sin ansträngning högre efter vispningen vid det andra aktivitetstillfället. Efter dukningen vid det andra

aktivitetstillfället var det fyra av sex som skattade sin ansträngning lägre jämfört med det första aktivitetstillfället. De två andra skattade ett likadant värde vid båda aktivitetstillfällena. Ingen skattade sin ansträngning som högre vid det andra tillfället jämfört med det första tillfället.

Tabell II. Ansträngning enligt Borgskalan

Deltagare Ansträngning 1: a tillfället Ansträngning 2: a tillfället

Efter vispning Efter dukning Efter vispning Efter dukning

Person 1. 15 13 15 11 Person 2. 12-13 12 11 12 Person 3. 11 12 9 12 Person 4. 9 13 11 10 Person 5. 11 10 6 6 Person 6. 7 9 6 6

5.4 Andfåddhet (Borgskalan CR10)

Två personer skattade sin andfåddhet lägre vid andra aktivitetstillfället före aktivitetens början jämfört med det första aktivitetstillfället. De skattade även sin andfåddhet som lägre efter vispningsmomentet och dukningen vid andra tillfället. Två personer skattade vid aktivitetens början vid andra tillfället andfåddheten som likadan som vid första tillfället. Två personer skattade sin andfåddhet, före aktivitetens början, som högre vid andra aktivitetstillfället. Dessa två personer skattade även andfåddheten högre eller likadant efter både vispningen och dukningen vid andra tillfället jämfört med första tillfället.

Tabell III. Andfåddhet enligt Borgskalan

Deltagare Andfåddhet 1: tillfället Andfåddhet 2: a tillfället

Före Efter vispning Efter dukning Före Efter vispning Efter dukning Person 1. 2 4 2 3 5 3 Person 2. 2 4 4 4 4 4 Person 3. 2 4 4 1 2 3 Person 4. 3 3 4 3 3 2 Person 5. 2 3 2 1 1 1 Person 6. 0 0,5 1 0 0 0 16

5.5 Saturation (Pusloxyometer)

Tre av sex personer hade samma saturationsvärde före aktivitetens start vid de båda tillfällena. De andra tre personerna hade något lägre saturationsvärde vid andra tillfället innan aktiviteten påbörjades. Tre av sex personer hade ett högre saturationsvärde efter vispningsmomentet vid andra tillfället jämfört med första tillfället och två personer hade samma värde vid båda tillfällena. En person hade ett lägre saturationsvärde vid andra tillfället efter

vispningsmomentet. Två personer hade ett mycket högre saturationsvärde efter dukningen vid andra tillfället jämfört med första tillfället. Den ena personen hade 81 % vid första tillfället och 94 % vid andra tillfället. Den andra personen hade 81 % vid första tillfället och 89 % vid andra tillfället. De båda hade ungefär samma utgångsvärden var och en för sig vid de båda tillfällena. Två personer hade samma värde vid båda aktivitetstillfällena efter dukningen och två personer hade ett lägre värde vid andra tillfället efter dukningen.

Tabell. IV Saturation mätt med pulsoxyometer

Deltagare Saturation 1: a tillfället Saturation 2: a tillfället

Före Efter vispning Efter dukning Före Efter vispning Efter dukning Person 1. 96 % 97 % 96 % 96 % 97 % 96 % Person 2. 95 % 93 % 81 % 94 % 94 % 94 % Person 3. 92 % 87 % 84 % 91 % 90 % 84 % Person 4. 90 % 87 % 81 % 90 % 89 % 89 % Person 5. 97 % 94 % 93 % 95 % 94 % 91 % Person 6. 92 % 91 % 89 % 92 % 89 % 87 %

5.6 Andningsfrekvens

Fyra personer hade en högre andningsfrekvens innan aktiviteten påbörjades vid andra tillfället jämfört med första tillfället. En person hade samma andningsfrekvens båda gångerna och en person hade lägre andningsfrekvens vid andra tillfället innan påbörjandet av aktiviteten. Efter dukningen vid andra tillfället hade två personer en lägre andningsfrekvens jämfört med efter dukningen vid första tillfället. En person hade samma andningsfrekvens som vid första tillfället och tre personer hade en högre andningsfrekvens vid andra tillfället efter dukningen jämfört med första tillfället.

Tabell V. Andningsfrekvens

Deltagare Andningsfrekvens 1: a tillfället Andningsfrekvens 2: a tillfället

Före Efter dukning Före Efter dukning

Person 1. 20 18 24 26 Person 2. 28 22 20 30 Person 3. 16 18 18 18 Person 4. 20 32 20 20 Person 5. 16 18 18 20 Person 6. 20 24 22 22

5.7 Enkät svar

Person 1 hade tidigare fått information i KOL-skolan om tekniker, hjälpmedel och strategier som underlättar vardagsaktiviteter. Han/hon hade fått information om att det finns bland annat arbetsstolar, griptänger och strumpådragare som kan underlätta olika vardagsaktiviteter. Han/hon hade även fått information om pysandning och att redskap i köket kan flyttas om för att underlätta i vardagen. Personen upplevde skillnader när han/hon använde det

energibesparande arbetssättet jämfört med när han/hon inte gjorde det. Personen ansåg att sitta ned vid aktiviteten var till stor hjälp och att få använda diskmaskin istället för att diska

förhand underlättade. Personen ansåg att det var mycket lättare att genomföra aktiviteten med det energibesparande arbetssättet. Dock ansåg personen att elvispen inte var bra. Den gick alldeles för fort och skakade mycket vilket gjorde att personen upplevde det som jobbigare än att vispa förhand. Personen hade bunken uppe på arbetsytan vilket gjorde att han/hon fick hålla upp armen, eftersom han/hon satt ned, vilket bidrog till att det blev arbetsamt.

Person 2 hade tidigare fått lite information om tekniker, hjälpmedel och strategier på KOL-skolan men det var för många år sedan så personen mindes inget av det. Personen uttryckte att tankesätten fanns naturligt hos honom/henne. Han/hon hade på egen hand kommit fram till när pysandning och pauser var lämpligt att använda sig av. Personen upplevde inte några skillnader mellan de två aktivitetstillfällena. Personen uttryckte att han/hon hellre stod upp vid köksaktivitet för vid sittande fick personen ont i höften. Han/hon hade de saker som ofta används i köket på platser där de var nära tillhands.

Person 3 hade fått information om pysandning innan han/hon var med i studien. Vilket personen praktiserade vid trappgång. Han/hon uttryckte att det kunde vara svårt att komma ihåg att praktisera pysandning vid andra aktiviteter. En annan teknik som personen själv

kommit på var att sitta ned när personen dammsög mattor. Han/hon sa även att det var viktigt att inte tänka negativa tankar. Personen upplevde en skillnad mellan de båda

aktivitetstillfällena. Han/hon uttryckte att det var lättare vid det andra tillfället. Det underlättade att sitta ned, ha sakerna nära och att använda elvisp och diskmaskin.

Person 4 hade tidigare fått information om pysandning på KOL-skolan. Han/hon upplevde att det var mycket lättare den andra gången när det energibesparande arbetssättet användes. Personen uttryckte att det kändes som om halva arbetet var gjort när han/hon satt ner i arbetsstolen. Personen uttryckte även att det var lättare när sakerna var närmre och när

han/hon fick använda elvisp. Personen kände att det var bra att ta pauser och att pysandas men att han/hon behövde påminna sig själv för det var lätt att glömma bort. Personen hade aldrig skattat sin egen ansträngning och andfåddhet med Borgskalan innan. Han/hon var osäker på vilka siffror han/hon skulle välja och ville ha råd av försöksledare (KH).

Person 5 hade tidigare fått information om andningstekniker. Han/hon hade även antihalkmatta och en liten plocktång hemma på grund av reumatisksjukdom i händerna. Personen upplevde att det var en stor skillnad mellan de två aktivitetstillfällena. Det var inte alls lika arbetsamt den andra gången. Han/hon sa att det var bra att sitta ner och det blev därigenom vilsamt att sitta ned och arbeta. Personen tyckte att det var bra att kunna lägga armen mot diskbänken när han/hon vispade vaniljsåsen, personen hade placerat bunken i diskhon vilket personen tyckte var ett bra tips.

Person 6 hade tidigare fått information om pysandning på KOL-skolan. Han/hon hade själv kommit fram till att det var lättare att sitta ner vid dammsugning och våttorkning av golvet, vilket personen praktiserade. Men personen uttryckte att det var lite ansträngande att ”hasa” runt på en vanlig stol. Personen ville dessutom undvika att stolen gjorde märken i golvet vilket bidrog till att det blev ytterligare lite mera ansträngande att förflytta sig med en vanlig stol. Personen uttryckte även att han/hon tog pauser och vilade efter maten men att det hade personen själv kommit fram till att det var energibesparande. Personen upplevde att det var lättare att genomföra aktiviteten vid det andra tillfället. Han/hon kände sig inte lika ansträngd och slappnade av i kroppen när han/hon satt ner och arbetade.

6. Diskussion

6.1 Metoddiskussion

Aktiviteten göra fruktsallad, vispa vaniljsås och koka kaffe var inte ett självklart val av aktivitet. Olika aktiviteter diskuterades och aktiviteten ”göra frukost” var ett förslag. Problemet med den aktiviteten var att alla människor inte äter frukost och att vi (författaren KH och leg. arbetsterapeut) antog att en del av personerna skulle komma och delta i

aktiviteten på eftermiddagstid och då ansåg vi att det in passade med frukost. Ett annat förslag på aktivitet som diskuterades var koka kaffe och bre smörgås. Vi ansåg att det var för få moment i den aktiviteten och den skulle ta för kort tid att genomföra för att personen skulle hinna känna sig ansträngda och uppleva andfåddhet. Dammsugning var ett annat förslag som kom upp när vi väl hade valt aktivitet. Den aktiviteten ansåg vi vara svåranpassad för att bli energibesparande. Aktiviteten som ingick i studien valdes för att flera moment ingick i den vilket bidrog till att den tog lite längre tid att genomföra. Aktiviteten kunde dessutom

genomföras både på för- och eftermiddag. Vi ansåg att de flesta människor kan och har kokat kaffe och skurit upp frukt och vispat något förut. Vispmomentet valdes för att det är ett ansträngande moment som sedan kunde anpassas genom att personerna fick använda elvisp. Skära frukt i bitar tar en stund och då var personerna tvungna att stå upp vilket kan vara ansträngande. Det momentet kunde sedan anpassas genom att personerna fick använda en arbetsstol. Att valet föll på en köksaktivitet beror på att vi ansåg att de flesta människor vistas dagligen i köket och genomföra i alla fall lättare köksaktiviteter. Vi ansåg att det bidrar till människors välmående och ger mening till livet att självständigt klara av att utföra aktiviteter i sitt eget kök. Enligt Law et.al. (1999) ger aktivitet alltid mening till livet och är viktig för hälsa och välmående.

Skälet till att personer med känd demenssjukdom exkluderades var på grund av att vi ansåg att de kunde ha svårt att komma ihåg vad de själva hade skattat på Borgskalan mellan de olika mättillfällena under samma aktivitetstillfälle. Personerna som deltog behövde kunna komma ihåg hur de t.ex. upplevde sin andfåddhet innan aktiviteten påbörjades för att kunna jämföra om de kände sig lika, mer eller mindre andfådda efter vispningsmomentet. För att personer med KOL ska använda energibesparande arbetssätt som t.ex. pysandning och att ta

regelbundna pauser behöver de komma ihåg att de ska praktisera detta. Detta blir svårare för personer med en demenssjukdom. Norweg et. al. (2005) har i sin studie en teori om att personer med lägre kognitiv förmåga är mindre lämpade kandidater för lungrehabilitering.

Socialstyrelsen (Tillgänglig: 2008-02-20) skriver att personer med KOL kan ha lätta

minnestörningar på grund av hypoxi. Om de dessutom har en demenssjukdom ansåg vi att det skulle vara mycket svårt att få fram tillförlitliga resultat.

I början av urvalsprocessen var det svårt att få deltagare till studien. Flera personer som tillfrågades tackade nej. Vi borde kanske ha framhållit personernas vinst av att delta mera än vad vi gjorde. Detta framhölls senare i urvalsprocessen och tillräckligt många personer tackade ja till att delta. En annan tanke som vi diskuterade under urvalsprocessen var om vi istället hade kunnat genomföra aktiviteten i personernas hem. Det hade kanske varit lättare att hitta deltagare då. Det kan dock vara svårt att få resultat som går att generalisera för alla hem ser olika ut och då är förutsättningarna olika för alla deltagare. Att genomföra en studie i hemmiljö är en metod som kan utvecklas för fortsatta studier.

För att mäta personernas egna upplevelser av sin andfåddhet och ansträngningsgrad föll valet på Borgskalan för att detta instrument användes på kliniken där studien genomfördes och var då ett naturligt val. Woo et. al. (2005) som refererar till Gearhart et. al. (2001) skriver att Borgskalan är reliabilitets- och validitetstestad för personer med KOL när det gäller mätning av upplevd ansträngning. Jardim och Velloso (2006) har även de använt Borgskalan och de lutar sig mot att Borgskalan används i stora delar av världen och att den är ett komplext mätinstrument som mäter välbefinnande, obehag och svårigheter i olika vardagsaktiviteter.

Jardim och Velloso (2006) hade lagt upp sin studie på ett liknande sätt som författaren till den här studien. De har genomfört aktiviteten två gånger, först utan ett energibesparande arbetssätt och sedan med ett energibesparande arbetssätt. Deltagarna blev vid det första

aktivitetstillfället tillsagda att utföra aktiviteten som de brukade göra hemma och vid andra tillfälle fick de instruktioner i energibesparande arbetssätt som de sedan fick praktisera. Författarna har använt sig av Borgskalan för att mäta andnöd före och efter aktivitetens slut (Jardim & Velloso 2006).

Vi valde att konstruera två egna enkätfrågor för att försöka ta reda på personernas upplevelse av att använda ett energibesparande arbetssätt jämfört med när de inte gjorde det. En svaghet med enkäten kan vara att personerna kan ha glömt hur de upplevde första aktivitetstillfället när de vid andra tillfället ska jämföra och sen uttrycka om de anser att de har blivit hjälpta av det energibesparande arbetssättet eller ej. En annan svaghet kan vara att personerna svarar att

de har blivit mera hjälpta av teknikerna än vad de egentligen anser sig ha blivit. Detta för att vara snälla mot författaren och kliniskt verksam arbetsterapeut som de vet vill ha ett resultat där personerna anser att ett energibesparande arbetssätt underlättar. Trots detta valde vi att konstruera enkäten för vi ansåg risken som liten att dessa svagheter skulle påverka resultatet. Vi hade redan i urvalsprocessen exkluderat personer med känd demenssjukdom vilket ökade chansen att få personer som kunde göra en rättvis jämförelse. I början av studien fanns tankar på att använda Canadian Occupational Performance Measure (COPM) som mätinstrument. Vi insåg snart att det var ett för stort och komplext instrument för att användas i en studie med ett omfång som denna. Att använda COPM, som är ett stort instrument i sig och tar tid att

använda, i en studie där en aktivitet genomförs var inte möjligt. Författaren blev även avrådd av handledaren att använda instrumentet. Sewell et. al. (2005) använder COPM i sin studie där personer med KOL ingår. Hon anser att det är ett relevant mätinstrument till personer med KOL (Sewell et. al 2005). Ett förslag till vidare studier är att använda COPM till personer med KOL för att få fram deras egna tankar och önskemål om aktiviteter som de skulle vilja kunna bli mera självständiga i. Utifrån COPM kan dessa aktiviteter sedan genomföras med och utan ett energibesparande arbetssätt för att se om personerna upplever någon skillnad. Personerna är kanske mera motiverade att komma ihåg tekniker och tankesätt som

arbetsterapeuten lär ut om det är i en aktivitet som de själva anser som viktiga.

6.2 Resultatdiskussion

Som tidigare nämnts finns det få studier som påvisar en positiv effekt av ett energibesparande arbetssätt som lärs ut av arbetsterapeuter. I Jardim och Vellosos (2006) studie påvisades den positiva effekten av kroppsställningar som rekommenderas inom ett energibesparande arbetssätt. Resultatet visade att syreförbrukningen minskade och den upplevde andnöden minskade. Även hjärtfrekvensen och koldioxidproduktionen reducerades (Jardim & Velloso 2006). Resultatet från det här presenterade uppsatsarbete är ett steg i att ytterligare påvisa den positiva effekten av ett energibesparande arbetssätt.

När PEF-värdet mättes efter dukningen vid det första aktivitetstillfället stod personerna upp och när det mättes efter dukningen vid det andra tillfället satt personerna ner i arbetsstolen. Detta var något som författaren funderade över om det skulle komma att påverka resultatet. Det visade sig dock bara vara två person hade ett högre PEF-värde vid det första tillfället jämfört med det andra. De resterande deltagarna presterade ett högre eller samma värde vid

det andra aktivitetstillfället. Att fyra av sex personer blåste ett högre eller likadant PEF-värde vid det andra aktivitetstillfället efter dukningen kan bero på att de hade arbetat med ett

energibesparande arbetssätt. Av dessa fyra var det dock tre som blåste ett högre utgångsvärde vid det andra tillfället.

Fyra av sex deltagare skattade sin ansträngning lägre vid det andra aktivitetstillfället efter vispningen jämfört med första tillfället. Detta visar på att när de använde elvisp sparade de energi, vilket också har framkommit av enkätsvaren. Även att personerna satt ned under vispningsmomentet vid andra tillfället kan vara en bidragande faktor till att

vispningsmomentet kändes mindre ansträngande. Dessa fyra personer hade bunken i diskhon när de vispade vilket bidrog till att de hade armen i en bättre position än de 2 som hade bunken på diskbänken. En person tyckte att vispningsmomentet var ansträngande. Han/hon upplevde det som mer ansträngande att använda elvispen än att vispa förhand. Detta på grund av att elvispen ”gick” alldeles för fort och personen blev överraskad av detta. Elvispen

skakade även vilket bidrog till att personen upplevde momentet som ansträngande. Försöksledare (KH) skulle ha testat elvispen innan. Detta gjordes dock inte men elvispen byttes ut till en annan, som testades, som de övriga fem deltagarna fick använda. Efter dukningen var det fyra deltagare som skattade sin ansträngning som lägre vid andra tillfället och två personer skattade det som lika ansträngande som vid första tillfället. Ingen person upplevde sin ansträngning som högre vid det andra tillfället jämfört med det första tillfället. Detta påvisar effekten av ett energibesparande arbetssätt.

Fem av sex skattade sin andfåddhet som lägre eller likadan efter vispningsmomentet och efter dukningen vid det andra tillfället, vilket påvisar den positiva effekten av ett energibesparande arbetssätt. Även vid denna skattning påverkade elvispen en persons skattning av

andfåddheten.

Fem av sex hade ett högre saturationsvärde efter vispningsmomentet vid andra tillfället och den sjätte personen hade samma värde vid båda tillfällena. Två personer sjönk mycket i saturationen mellan det första mättillfället och det sista mättillfället vid det första

aktivitetstillfället men vid andra tillfället hade den ena samma saturation aktiviteten igenom och den andra personen sjönk endast 1 %. Även detta påvisar den positiva effekten av ett energibesparande arbetssätt.

Mätningarna av andningsfrekvensen gav inget entydigt resultat. Försöksledaren (KH) hade förväntat sig att personerna vid andra tillfället skulle kontrollera sin andning för att minska antalet andetag eftersom de då visste vad som mättes. Detta skedde dock inte. Fyra av sex hade en högre andningsfrekvens innan aktivitetens början vid andra tillfället jämfört med första tillfället. Detta kan vara en orsak till att andningsfrekvensen hos deltagarna inte blev lägre efter dukningen vid det andra tillfället jämfört med det första. Hälften av personerna uppgav att dagsformen var sämre vid det andra aktivitetstillfället vilket kan vara en bidragande orsak till en högre andningsfrekvens.

Enkätsvaren talar tydligt för sig själva. Fem av sex deltagare upplevde att det

energibesparande arbetssättet hade underlättat för dem i aktiviteten. Den sjätte personen upplevde att det inte blev någon skillnad när han/hon använde det energibesparande

arbetssättet mot när han/hon inte gjorde det. Att ta i beaktning kan vara att deltagarna svarade mera positivt för att vara snälla mot försöksledaren (KH) och att de sa det svar som de trodde att försöksledaren ville ha. Försöksledaren/författaren (KH) tror dock inte att så var fallet. Deltagarna upplevdes som ärliga och raka i sin kommunikation. Om de tyckte något var negativt så talade de om det. Att enkätsvaren gav ett positivt resultat är ett mycket viktigt resultat för studien. Hur deltagarna själva upplever sin situation är det allra viktigaste.

Antalet deltagare i studien var få, vilket gör att resultatet är svårt att generalisera. Det finns alltid en risk för mätfel. En av deltagarna hade svårt att skatta sin ansträngning och andnöd enligt Borgskalan och bidrog då till att jämförelserna mellan hans/hennes värden inte blir riktigt tillförlitliga. En skillnad på 1 % i saturationsvärde är svårt att använda som ett tillförlitligt resultat. Saturationsvärdet förändras under en mätning beroende på t.ex. hur personen andas och därför blir 1 % skillnad ingen tillförlitlig skillnad. Studiens positiva effekt av användandet av ett energibesparande arbetssätt bör med försiktighet användas för att påvisa en klinisk relevans. Fler och större studier bör genomföras för att uppnå detta.

Förslag till fortsatta studier är att göra en studie liknande denna och sedan efter en tid undersöka om deltagarna använder några av de energibesparande arbetssätten.

Ett annat förslag är att göra en liknande studie men i en större omfattning. Fler deltagare och en aktivitet som kräver lite mera av deltagarna. För att ytterligare påvisa den positiva effekten av ett energibesparande arbetssätt.

25

7. Konklusion

Studiens resultat visar på att ett energibesparande arbetssätt, i en köksaktivitet, underlättade för personerna med KOL som deltog i studien när det gäller subjektiva mått som upplevd förbättring, andnöd och ansträngning. Resultatet visar även en högre saturationsnivå för flera av personerna och flera personer presterade en högre PEF-nivå vid användandet av ett energibesparande arbetssätt.

8. Referenslista

Bendstrup, K, E, Ingemann Jensen, J, Holm, S & Bengtsson, B (1997) Out-patient rehabilitation improves activities of daily living, quality of life and exercise tolerance in chronic obstructive pulmonary disease. European Respiratory Journal, vol.10, s.2801-2806. Blesedell, Crepeau, Elizabth & Neistadt, Maureen (1998). Willard & Spackman´s

Occupational Therapy. 9. uppl. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Bäcklund, Lars, Hedenstierna, Göran & Hedenström, Hans (2000). Lungfysiologi och diagnostik vid lungsjukdom. Lund: Studentlitteratur.

Chan, S (2004). Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Engagement in Occupation. American Journal of Occupational Therapy, vol.58, s.408-415.

Derom, E, Marchand, T & Troosters, T (2007). Pulmonary rehabilitation in chronic

obstructive pulmonary disease. Annales de Readaptation et de Medecine Physique, vol.50: 7, s.615-626.

Fyss (FYsisk aktivitet i Sjukdoms prevention och Sjukdomsbehandling) (Elektronisk) Tillgänglig: <http://www.fyss.se> (2008-02-18).

GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) (2007). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD (Elektronisk) Tillgänglig:

<http://www.goldcopd.org> (2008-02-26).

Grefberg, Nils & Johansson, Lars-Göran (2003). Medicin boken- vård av patienter med invärtes sjukdomar. Liber.

Jardim, J & Velloso, M (2006). Study of Energy Expenditure During Activities of Daily Living Using and Not Using Body Position Recommended by Energy Conservation Techniques in Patients With COPD. Chest, vol.130, s.126-132.

Kilehofner, Gary (1992). Conceptual foundations of occupational therapy. 2. uppl. Philadelphia: F.A. DAVIS COMPANY.

Law, M, Baptiste, S, Carswell, A, McColl, M, A, Polatajko, H & Pollock, N (1999) Canadian Occupational Performance Measure. Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter.

Lindskog, Bengt (2005). Medicinsk terminologi. Norstedts akademiska förlag. Larsson, Kjell (red) (2006). KOL- kronisk obstruktiv lungsjukdom. Studentlitteratur. Migliore, A (2004). Improving Dyspnea Managment in Three Adults With Chronic

Obstructive Pulmonary Disease. American Journal of Occupational Therapy, vol.58, s.639-646.

Norweg, A, M, Whiteson, J, Malgady, R, Mola, A & Rey, M (2005) The Effectiveness of Different Combinations of Pulmonary Rehabilitation Program Components. CHEST, vol.128, s.663-672.

Primärvården Örebro Läns Landsting (Elektronisk) Tillgänglig: <http://www.orebroll.se/prim/page____11279.aspx > (2008-05-30).

Ries, A,L, Bauldoff, G, S, Carlin, B, W, Casaburi, R, Emery, C, F, Mahler, D, A, Make, B, Rochester, C, L, ZuWallack, R & Herrerias, C (2007) Pulmonary Rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST, vol.131, s.4-42 SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) (2000). Behandling av astma och KOL- en systematisk kunskapssammanställning. Stockholm: SBU.

SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) (2003). Evidensbaserad äldrevård – en inventering av det vetenskapliga underlaget. Stockholm: SBU.

SLMF (Svensk Lungmedicinsk Förening) (Elektronisk) Tillgänglig: <http://www.slmf.se/kol/> (2008-02-29).

Socialstyrelsen (Elektronisk) Tillgänglig:

<http://www.socialstyrelsen.se/Amnesord/halso_sjuk/riktlinjer/astma+index.htm> (2008-02-20).

Townsend, Elisabeth. (2002) Enabling occupation: an occupational therapy perspective. Ottawa: CAOT publications ACE.

Woo, J, Chan, W, Yeung, F, Chan, W, M, Hui, E, Lum, C, M, Or, K, H, Hui, D, S, C & Lee, D, T, F. (2005) A community model of group therapy for the older patients with chronic obstructive pulmonary disease: a pilot study. Journal of Evaluation in Clinical Practice, vol. 12:5, s.523-531.

Bilaga 3.

Brev till patienter

Förfrågan om deltagande i en studie

Jag vänder mig till Dig som är patient på Lungkliniken eller har gått KOL-skola

och som har lungsjukdomen KOL. Min förfrågan gäller om Du vill delta i en

studie som syftar till att ta reda på om användandet av ett energibesparande

arbetssätt kan underlätta för patienter med KOL att klara vardagliga aktiviteter.

Studien utgör underlaget för en C-uppsats som ingår i ämnet arbetsterapi vid

Örebro universitet.

Ett deltagande innebär att Du får genomföra en aktivitet i ett träningskök på det

sätt som du normalt brukar göra och detta tar ca 1 timme.

Du får sedan komma tillbaka en annan dag och genomföra samma aktivitet men

med ett energibesparande arbetssätt. För att kunna ta reda på effekten av denna

metod kommer jag att mäta syremättnad i blodet, andnöd och ansträngning vid

båda tillfällena. Du kommer även att få skatta Ditt eget utförande av aktiviteten.

Ditt deltagande är frivilligt och Du har rätt att avbryta deltagandet när som helst

utan att ange orsak. Din vård på kliniken kommer inte att påverkas.

Till min hjälp har jag leg. arbetsterapeut Gunilla Johansson som arbetar på

Rehabenheten. Vi kommer tillsammans med Dig att genomföra aktiviteterna.

Har du frågor så är du välkommen att kontakta mig eller Gunilla Johansson via

telefon.

Svar om deltagande lämnas till Gunilla Johansson.

Med Vänliga Hälsningar

………. Katarina Hassel Arbetsterapeutstudent Hälsoakademin Örebro universitet Tel. 076 - 280 53 21 ... ………..

Gunilla Johansson Margot Frisk

Leg. arbetsterapeut Handledare, univ.lektor, Med dr Rehabenheten Hälsoakademin Västerås lasarett Örebro universitet

Bilaga 4.

Underlag för registrering av mätvärden

Före Efter vispning Efter dukning

PEF

Andningsfrekvens

Saturation Ansträngning RPE

Andfåddhet CR10

Kommentarer till andningsfrekvensen innan aktiviteten påbörjas:

Bilaga 5.

Instruktioner till köksaktivitet

Fruktsallad med vaniljsås och kaffe

Du ska göra en fruktsallad bestående av 5 frukter, vispa vaniljsås och koka kaffe

till 3 personer.

Skala alla frukterna och skär dem i bitar.

Lägg upp i en skål.

Vispa vaniljsåsen och häll upp i en serveringsskål.

Koka kaffe.

Diska skärbrädan, kniven, bunken och vispen.

Plocka undan skalrester och torka av bänken.

Duka fram: kaffekoppar, kaffefat, assietter, teskedar, skedar att servera med,

fruktsalladen och vaniljvispen.

Bilaga 6.

Enkät till patienter

Har du tidigare fått information om tekniker, hjälpmedel och tankesätt som kan

underlätta dina vardagsaktiviteter?

† JA

† NEJ

Om JA, i så fall om vad?

_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

Upplevde du någon/några skillnader när du använde ett energibesparande

arbetssätt jämfört med när du inte gjorde det?

† JA

† NEJ

Om JA, i så fall vilken/vilka skillnader?

_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

Allt material kommer behandlas konfidentiellt.

Tack för din medverkan!