Hälsa och samhälle
SKOLSKÖTERSKANS ROLL FÖR
ATT FRÄMJA HÄLSA GENOM
INTERVENTIONER OCH
PREVENTIVA ÅTGÄRDER
INOM SKOLHÄLSOVÅRDEN
CECILIA LJUNGGREN
Litteraturstudie 15 hp Malmö Högskola Nätbaserad distansutbildning 61-90 hp Hälsa och samhälle Omvårdnad/Vårdvetenskap 205 06 Malmö
SKOLSKÖTERSKANS ROLL FÖR
ATT FRÄMJA HÄLSA GENOM
INTERVENTIONER OCH
PREVENTIVA ÅTGÄRDER
INOM SKOLHÄLSOVÅRDEN
CECILIA LJUNGGREN
Ljunggren C. Skolsköterskans roll för att främja hälsa genom interventioner och preventiva åtgärder inom Skolhälsovården. Litteraturstudie i omvårdnad 15 poäng. Malmö Högskola: Hälsa och samhälle, enheten för omvårdnad, 2009.
ABSTRACT
Dagens hälsoproblem bland barn och ungdomar är i allt större utsträckning av socialmedicinsk karaktär och kräver därför ett förebyggande och mer miljö- och
beteendeinriktat arbetssätt. Skolhälsovården har en nyckelposition i det förebyggande arbetet för att främja hälsa, och dess roll inom skolan har därigenom förstärkts. Skolans psykosociala miljö och sätt att bemöta elever och föräldrar är viktiga instrument i hälsoarbetet.
Syftet med studien var att belysa skolsköterskans funktion för att främja hälsa inom skolhälsovården. Denna kunskap kan skolsköterskan använda sig av som underlag i sitt arbete inom skolhälsovården. Studien baserades på åtta kvalitativa vetenskapliga artiklar, varav två publicerade litteraturöversikter.
Resultatet visade att skolsköterskans funktion för att främja hälsa hos skolelever inom skolhälsovården bestod i att fungera som hälsoexpert, fungera som elevernas förtrogne, identifiering av elevernas hälsobehov, fungera som ett vakande öga för elevernas hälsa och föräldrarstödjan.
Nyckelord: Skolhälsovården, hälsa, prevention, skolsköterska, intervention, hälsoutbildning,
THE ROLE OF THE
SCHOOLNURSE TO PROMOTE
HEALTH THROUGH
INTERVENTIONS AND
PREVENTIVE MEASURES IN
SCHOOL HEALTH SERVICES
CECILIA LJUNGGREN
Ljunggren C. The role of the schoolnurse to promote health through interventions and preventive measures in School Health Services.
Literature review in nursing science, 15 points. University of Malmö: Health and society, the
unit for nursing science, 2009.
ABSTRACT
Today´s health problems amongst children and young adults are often related to socialmedical factors and must be approached by preventive,
environmental and behavioristic strategies. The key role of School Health Services within school is therefore obvious and has become more important. School climate and way of treating pupils and their parents are important instruments in health promotion.
The aim of this study was to illustrate the function of the schoolnurse to promote health in School Health Services. This knowledge can be used by schoolnurses in their work in School Health services.
The study was based on eight qualitative scientific papers, two of them were published literature reviews.
The result showed that the function of the schoolnurse to promote health to pupils in School Health Services was to acting as a health expert, acting as a confidante to the pupils,
identification of the pupils health needs, acting as a watching eye for the pupils health and family support.
Key words: School Health Services, health, prevention, school nurse, intervention,
FÖRORD
Listen To Me Schoolnurse
“
I´m a little girl in a big world,listen to me I´m afraid, help me to understand my ugliness and sadness, explain to me why I can´t eat anymore,
listen to me and believe me,
listen to me and help me, right now.” Cecilia Ljunggren
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 7
BAKGRUND 7
Definition av hälsa 7
Olika synsätt på hälsa 8 Hälsans bestämningsfaktorer 8 Hälsofrämjande – teorier och definitioner 9 Empowerment 9 Barns hälsa i Sverige 10 Barns och ungdomars vardagshälsa 10 Barns livskvalitet 11 Sociala och ekonomiska förhållandens inverkan på barns hälsa 11 Skolhälsovårdens utveckling 11 Skolhälsovårdens uppdrag 11 Hälsofrämjande undervisning 12 Hälsosamtal 12 Skolan en hälsofrämjande arena 12
SYFTE 12
METOD 13
Artikelsökning 13
Inkluderingskriterier och exkluderingskriterier 14 PubMed-sökning 15 CINAHL-sökning 15 Kritisk granskning 15 Kvalitetsbedömnig 15 Bearbetning och analys 15
RESULTAT 16
Rollen som hälsoexpert 16 Identifiering av elevernas hälsobehov 17 Elevernas förtrogne 19 Föräldrarstödjan 20
DISKUSSION 20
Metoddiskussion 21
Resultatdiskussion 23 Rollen som hälsoexpert 23 Identifiering av elevernas hälsobehov 24 Elevernas förtrogne 24 Föräldrarstödjan 24 Hälsofrämjande åtgärder 24 Samverkan 25 Resultatet relaterat till skolsköterskans kompetensområde 25 Förslag till framtida forskning 25 Förslag till implementering 25
SLUTORD 25
REFERENSER 26
BILAGOR 29
Bilaga 1: Granskningsmall enligt Polit et al. 30 Bilaga 2: Bedömningsmall för studier med kvalitativ metod 31 Bilaga 3: Artikelmatriser med kvalitetsbedömning 33
INLEDNING
Det skrivs och debatteras mycket om hälsa och ohälsa hos barn i media. De återkommande rapporterna och studierna om barns försämrade hälsoutveckling, har väckt författarens intresse. Vidare har erfarenheter från barnsjukvården som barnsjuksköterska med specialistkompetens inom barn och ungdom och skolhälsovården som skolsköterska
ytterligare stärkt intresset framför allt för de förebyggande insatserna inom skolhälsovården för att främja hälsa och förhindra ohälsa hos skolbarn.
Insikten att dagens folksjukdomar inte går att vårda bort håller så småningom på att få fäste i det allmänna medvetandet. Det ekonomiska klimatet har också bidragit till att även hälso och sjukvården har börjat granskas utifrån kostnad-nytta-perspektivet ( Cernerud, 1986).
Författaren tror att förebyggande insatser och åtgärder för att främja hälsa hos skolbarn kan minska lidande hos individen samt spara kostnader för sjukvården och önskar i denna studie sammanställa forskning från detta problemområde. Denna kunskap kan sedan ligga till grund för skolsköterskans arbete.
”När man verkligen ska lyckas att föra en människa fram till ett bestämt mål, bör man först
och främst vara vaksam på att finna honom där han är och börja där.
Detta är hemligheten med all hjälpande verksamhet. Var och en som inte vet det lever själv i en inbillning om man menar sig kunna hjälpa andra.
Men all hjälp börjar med en ödmjukhet: Hjälparen måste ödmjuka sig inför den som han vill hjälpa och därvid förstå att det att hjälpa inte är att härska men att tjäna. Att det att hjälpa inte är att vara den mest härsklystne utan den mest tålmodige, att det att hjälpa är villighet att tills vidare finna sig i att ha orätt och inte förstå vad den andre förstår.” (Kierkegaard,
1841)
BAKGRUND
En av hälso- och sjukvårdens huvuduppgifter är hälsofrämjande och förebyggande arbete. Samhällets intentioner som de uttrycks i Hälso- och sjukvårdslagen framhåller den hälsoupplysande verksamheten som ytterst väsentlig, om folkhälsa och livskvalitet skall kunna förbättras (Nordenfeldt, 1991). I Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för
legitimerad sjuksköterska beskrivs att sjuksköterskan ska ha förmåga att identifiera och aktivt förebygga hälsorisker och vid behov motivera till förändrade livsstilsfaktorer. Det ska också finnas möjlighet att identifiera och bedöma barnets resurser och förmåga till egenvård. I syfte att främja hälsa och att förhindra ohälsa ska förmågan finnas att undervisa och stödja barnet och närstående, individuellt eller i grupp ( Socialstyrelsen, 2005).
Definition av hälsa
Hälsa är ett begrepp som kan definieras på många olika sätt. Enligt
världshälsoorganisationens (WHO) definition från 1948, som är den mest använda, är hälsa ”ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, och ej enbart ifrånvaro av sjukdom eller handikapp” (”Health is a state of complete physical, mental and social wellbeing and not merely the absence of illness or infirmity”). Den svenska
myndigheten SIDAS (styrelsen för internationellt utvecklingssamarbete) definition på hälsa är: ”det är att överleva de första riskfyllda levnadsåren och leva drägligt utan onödigt lidande
i den miljö där man befinner sig” (Nordenfeldt,1991). Nationella folkhälsokommittén i Sverige beskriver hälsobefrämjande arbete som en process som ger människor möjlighet att öka kontrollen över sin hälsa och befrämja den. För att detta ska kunna uppfyllas måste människan ges förutsättningar att kunna påverka de faktorer som kan begränsa dessa
möjligheter. I denna process hjälper människor att uppleva en känsla av sammanhang liksom ett fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande. Enligt Nationella folkhälsokommittén är stress och belastning, socialt stöd och nätverk, arbetssituation, självförtroende, förmåga att ha kontroll över sin tillvaro, hopp samt framtidstro faktorer som kan påverka hälsan ( Nationella folkhälsokommittén, 2000).
Olika synsätt på hälsa
Den salutogeniska modellen utarbetades av Aaron Antonovsky. Han kom fram till att
KASAM ( känsla av sammanhang) var viktigt. Känsla av sammanhang innefattar att man kan se sin omvärld och sin situation som begriplig. Den uppfattas som möjlig att påverka och man finner det meningsfullt att försöka påverka den. Ett salutogenskt synsätt utgår från det friska hos människan och ser det normala, även om man har många svåra sjukdomar så kan man uppleva att man har hälsan (Antonovsky, 1995). Det holistiska synsättet kan definieras som: ” En människa har full hälsa, om och endast om hon i en standardsituation har förmågan att realisera alla sina vitala mål. Med ett vitalt mål menas här en nödvändig förutsättning för att en person skall kunna uppnå ett tillstånd av minimal tillfredsställellse. En människa har å andra sidan, någon grad av ohälsa om det finns något vitalt mål som hon inte kan realisera. Hon har en sjukdom om hon hyser någon kroppslig eller mental process som är sådan att den tenderar att sänka hennes hälsonivå, det vill säga skapa ohälsa (Nordenfeldt, 1991).
Hälsans bestämningsfaktorer
Det enskilda barnets hälsa kan beskrivas utifrån individrelaterade förutsättningar och
egenskaper. Men hälsans bestämningsfaktorer återfinns också i den fysiska och sociala miljö som barnet lever i. Hälsan påverkas av en mängd olika faktorer som på olika sätt och på olika nivåer samspelar med varandra. Detta blir tydligt i modellen för hälsans bestämningsfaktorer, dvs. de faktorer som kan påverkas och som antingen kan leda till hälsa och ohälsa. Den ger en bild av att ett hälsofrämjande arbete är en angelägenhet för såväl individen som samhället. Hälsa utvecklas i ett komplext samspel mellan individ och samhälle ( Svanström & Haglund, 1992). Skolan är en av de sektorer som granskas ur ett folkhälsoperspektiv. Det betonas vikten och betydelsen av skolans fysiska och psykiska arbetsmiljö, hur skolan hanterar folkhälsofrågor i utbildningen, kost och motion i skolan och behovet av folkhälsoprogram för den enskilda skolan. Hälsans bestämningsfaktorer fördelar sig inte slumpmässigt i
befolkningen utan det finns mönster i fördelningen mellan individer och grupper av individer. Dessa mönster gör det möjligt att se hur hälsa, livsvillkor, levnadsvanor och livsstilar skiljer sig mellan olika grupper. Sådan kunskap är viktig i det hälsofrämjande och
sjukdomsförebyggande arbetet inom skolhälsovården ( Hillman, 2007
Hälsofrämjande – teorier och definitioner
För att förtydliga begreppet hälsopromotion utvecklade Tannahill i Downie et al en modell som beskriver det hälsofrämjande arbetets innehåll ( se figur 1). Tannahills modell består av tre överlappande sfärer. Syftet med modellen var att underlätta definiering, planering och utförande av ett hälsofrämjande arbete ( Downie et al, 1996). Författaren har i beskrivningen valt att behålla de engelska termerna, eftersom en korrekt översättning till svenska termer saknas i litteraturen. Modellens tre huvudområden är: health education, prevention och health protection. Health education står för den viktiga kommunikationen som är nödvändig för individer och samhällen för att övertyga, utveckla attityder och beteende mot hälsopromotion,
som innnebär att öka kunskap och skapa attitydförändring för att främja välbefinnande och förebygga ohälsa. Prevention som innebär att minska eller undvika risk för sjukdom och ohälsa. Health protection står för lagar, föreskrifter, policys och frivilliga oskrivna lagar etc som innebär olika samhällsåtgärder i avsikt att främja hälsa hos befolkningen ( Downie et al, 1996).
Figur 1. Health promotion ( Downie et al, 1996, s 59 )
Tannahill visar i sin modell exempel på olika åtgärder i det hälsofrämjande arbetets innehåll inom de olika områdena som kan förekomma t. ex. inom skolhälsovården( Downie et al, 1996). Bilden av vad som är hälsa och vad som innefattas i begreppet hälsopromotion har med tiden fått allt fler dimensioner och nyanser. Därmed har också arbetet inom
skolhälsovården för att främja hälsa och förebygga sjukdom kommit att få allt fler möjliga ingångar. Det hör till hälsoarbetets stora utmaningar att omsätta de teoretiska referensramarna till praktiskt användbara strategier och arbetssätt. Dessa ska därtill helst vara både
evidensbaserade och möjliga att utvärdera inom skolhälsovården ( Hillman, 2007).
Empowerment
Ett begrepp som har kommit att inta en central plats när det gäller hälsa och hälsofrämjande arbete är empowerment. ”Egenmakt” och ”maktmobilisering” antyder delar av dess innebörd. WHO beskriver empowerment på följande sätt: I hälsofrämjande arbete är empowerment en process genom vilken människor vinner ökad kontroll över de beslut och handlingar som påverkar deras hälsa ( WHO, 2003). Empowerment beskriver en process som ökar
människors makt och inflytande över sina liv, ökar deras förmåga till egna beslut och eget ansvarstagande för sin hälsa. Här finns en nära koppling mellan salutogenes i Antonovskys mening och empowerment. De människor som, oavsett ålder, upplever att vad som sker kring dem är begripligt, möjligt och meningsfullt att påverka får också ökad makt över sina liv ( Hillman, 2007). WHO skiljer mellan empowerment som gäller den enskilda individen och empowerment som inbegriper grupp och samhälle. I det senare fallet syftar empowerment på processer som ger gruppen ett ökat inflytande över sådana faktorer som påverkar deras hälsa och livskvalitet i samhället. En viktig ingrediens i samhällsbaserat folkhälsoarbete inom
skolhälsovården är att stödja den typen av processer. Kunskap om vad hälsa är och om riskfaktorer och friskfaktorer kan också skapa en bas för olika insatser för att skapa stödjande miljöer för hälsa. En stödjande miljö för hälsa kan vara skolhälsovården där man på ett medvetet och systematiskt sätt minskar sociala och andra miljöbetingade skadefaktorer samtidigt som man stärker hälsobefrämjande inslag ( Hillman, 2007).
Barns hälsa i Sverige
Svenska barn blir allt tyngre, främst beroende på ett alltmer stillasittande liv. Detta ökar risken för både åldersdiabetes och hjärtkärlsjukdom i framtiden. Fler svenska 15-åringar har psykosomatiska och stressrelaterade symtom än i mitten av 1980-talet. Flickorna uppger mer symtom än pojkar (Socialstyrelsen, 2001) Långvarig sjukdom har sannolikt ökat bland barn under 1990-talet, nästan helt beroende på ökade allergiska besvär. Enligt Nordiska
hälsovårdshögskolans undersökningar av barns och barnfamiljers levnadsvillkor, som omfattade barn i åldrarna 2-17 år, ökade långvarig sjukdom bland barn under perioden 1984-1996 (Berntsson, Köhler, 2000). Totalt 19 procent av barnen i Sverige uppgavs ha
psykosomatiska besvär som huvudvärk, magsmärtor m.m., den lägsta siffran bland de
nordiska länderna. Psykosomatiska besvär och i mindre grad långvarig sjukdom, ökar kraftigt med åldern. För pojkar rapporterades 11 procent mer långvarig sjukdom än för flickor, medan psykosomatiska besvär var drygt 30 procent vanligare hos flickor. Resultaten stämmer med andra europeiska studier av barns hälsa. I de nordiska länderna var psykosomatiska problem nästan dubbelt så vanliga i enförälderfamiljer. Föräldern i dessa familjer uppgav sig tre gånger så ofta vara otillfredsställd med familjesituation och ekonomi (King et al, 1996).
Barns och ungdomars vardagshälsa
WHO:s undersökningar av 11-, 13- och 15-åringars hälsa och hälsorelaterade beteende ger möjlighet att jämföra barns självrapporterade hälsa mellan ett antal europeiska länder.
Undersökningen visar för de svenska barnens del vissa absoluta försämringar över åren. Från 1985/86 till 1993/94 ökade andelen barn i de två äldre åldersgrupperna som uppgav att de under de senaste sex månaderna haft olika kroppsliga eller psykosomatiska besvär
(Danielsson, Marklund, 2000).
Mellan 1993/94 och 1997/98 kan en försämring ses även bland 11- åringarna. Symtomen ökar med åldern. Fler flickor än pojkar uppger att de har yrsel, ont i magen och ont i huvudet. Undersökningen visar hur svenska 15-åringar i allt högre utsträckning har psykosomatiska och stressrelaterade problem (Danielsson, Marklund, 2000).
I Statistiska centralbyråns undersökning av levnadsförhållanden ställs frågor om barns (0-15 år) hälsa till deras föräldrar medan ungdomar (16-24 år) själva intervjuas (Hjern, Haglund, Rosén, 2008).
Av de svenska grundskolebarnen uppgav 45 procent år 1996/97 ha varit hemma för sjukdom någon gång under en tremånadersperiod, 10 procent hade eller hade någon gång haft en långvarig sjukdom, och 8 procent tog regelbundet medicin (Hjern, Haglund, Rosén, 2008). I Göteborg har hälsobeteende och självupplevd hälsa hos skolbarn i 7:e och 9:e klasserna studerats 1990, 1992, 1994 och 1996 (Grufman et al, 1999). Undersökningen visade en ökning av psykosomatiska symtom, psykiska problem och riskbeteenden. Arbetslöshet hos föräldrarna avspeglade sig enbart i mindre grad i försämrad hälsa hos både förskole- och skolbarn såvida arbetslöshetsperioderna inte var långvariga. (Näsman, von Gerber, 1996).
Barns livskvalitet
Barns livskvalitet har bedömts med en metod som utvecklats vid Nordiska
hälsovårdshögskolan i de samnordiska studierna 1984 och 1996. Bedömningen grundar sig på både objektiva och subjektiva skattningar som berör socioekonomiska förhållanden, struktur
och funktion hos barnens nätverk och barnets psykiska välbefinnande. År 1984 bedömdes skandinaviska barn generellt sett ha hög livskvalitet. 1996 hade livskvaliteten förbättrats i alla länderna och de svenska barnen rankades högst (Berntsson, Köhler, 1996).
I en undersökning av ungdomars subjektivt upplevda livskvalitet, baserad på Stockholms kulturvaneundersökning 1998 fann man att flickor bedömde sin livskvalitet som sämre än pojkarna under högstadietiden. Den subjektivt upplevda livskvaliteten hade dock försämrats. Barn i åldern 7-12 år tycks ha den bästa livskvaliteten och tonåringarna sämst. Flickor verkar generellt sett nöjdare med sina liv än pojkar (Elofsson, 1999).
Sociala och ekonomiska förhållandens inverkan på barns hälsa
Det finns en socialt betingad ojämlikhet i hälsa bland svenska barn, men det kan inte säkert visas om den ökat under 1990-talet, trots den ekonomiska nedgången i landet och ökad arbetslöshet som framför allt drabbat ungdomar och småbarnsfamiljer (Socialstyrelsen, 2001). Barn i socialt mindre gynnade grupper har sämre hälsa än andra. Detta kan till en del förklaras av att de i högre utsträckning utsätts för riskfaktorer som passiv rökning, avsaknad av amning och otrygg anknytning mellan barn och föräldrar. Familjepolitik och ekonomisk omfördelning har stor betydelse för barns hälsa, särskilt för dem i utsatta miljöer. Familjens sociala ställning har bedömts förklara 20-40 procent av barns ohälsa i Sverige (Bremberg, 1998). I Nordiska Hälsovårdshögskolans samnordiska undersökning av barns hälsa 1996 fann man i alla länderna ojämlikhet i fråga om såväl långvariga hälsoproblem som psykosomatiska symtom hos barn mellan 2-17 år. I motsats till vad man funnit i andra undersökningar
utjämnades inte denna skillnad under tonåren (Nordiska Hälsovårdshögskolan, 1999).
Skolhälsovårdens utveckling
Skolhälsovårdens utveckling i ett historiskt perspektiv speglar i stora drag samhällets insatser för skolbarnens hälsa. Skolhälsovård inrättades i slutet av 1890-talet vid folkskolorna i
Sverige. Den första skolsköterskan i Sverige anställdes i Stockholm 1919. Skolsköterskan benämdes allmänt ”lusfröken”. Lusbekämpningen i skolor och hem upptog en stor del av de första skolsköterskornas arbete. Hembesöken kom efter hand att bli en mycket betydelsefull del av skolsköterskornas verksamhet. Skolsköterskans uppgift var vid den tiden framför allt hälsovårdande men blev ganska snart också social (Cernerud, 1986).
Vid mitten av 1930-talet blev behovet av en samordning av skolhälsovården tydligt i de större städerna i Sverige och skolöverläkartjänster inrättades. Detta innebar en snabb utveckling av skolhälsovården, såväl kvalitativt som kvantitativt.
En framställan från skolöverstyrelsen om nyorganisation av den skolhygieniska
verksamheten vid folk- och småskolorna i Sverige resulterade i en proposition (1944:193) som riksdagen biföll (Cernerud, 1986). Verksamheten skulle främst vara hälsovårdande och inte innebära sjukvård i egentlig mening. Den omorganisation av skolväsendet som
genomfördes 1958 innebar att kommunerna övertog hela ansvaret för skolhälsovården. I 1962 års och 1969 års läroplaner för grundskolan framhölls liksom i betänkandet från 1974 års skolhälsovårdsutredning (SOU 1976:46) att skolhälsovården skall ses som en integrerad del av skolans verksamhet.
Som en följd av skolhälsovårdsutredningen höjdes skolhälsovårdens mål i skollagens 25 §. Ett bibehållet primärkommunalt huvudmannaskap fastslogs genom Hälso- och
sjukvårdslagen 1982. Skolhälsovården lyder under skolhuvudmannen, skolstyrelsen (Cernerud, 1986).
Skolhälsovårdens uppdrag
Skolhälsovårdens uppdrag som definieras i skollagen är att bevara och förbättra elevernas psykiska och kroppsliga hälsa och verka för sunda levnadsvanor. Det kan man uppnå bl a
genom att vid hälsoundersökningar och hälsobesök tidigt upptäcka problem eller symtom hos elever som kan innebära att de är i behov av insatser ( Socialstyrelsen, 2004).
Socialstyrelsen anser att det är särskilt viktigt att Skolhälsovården är tydlig i det
hälsopreventiva arbetet. Livsstilsrelaterade hälsorisker bör vara prioriterade arbetsområden. Det förutsätter samarbete med en rad aktörer såväl inom som utanför skolan och framförallt ett förtroendefullt samarbete med elever och deras vårdnadshavare. Skolhälsovårdens uppgift är att medverka i ett gemensamt folkhälsoarbete riktat mot barn och ungdomar
(Socialstyrelsen, 2004).
Hälsofrämjande undervisning
Socialstyrelsen anser att det är angeläget att skolsköterskan aktivt medverkar i det hälsopedagogiska arbetet i skolan genom att följa kunskapsutveckling på området och använda ny evidensbaserad metodik för framgångsrika insatser. Såväl elever och skolans övriga personal som vårdnadshavare är målgrupper för arbetet (Socialstyrelsen, 2004). Att verka för sunda levnadsvanor kan genomföras på olika sätt av skolsköterskan t.ex. vid individuella kontakter, i gruppverksamhet och/eller som generella insatser riktade till alla elever i viss ålder eller på en viss skola. Hälsoupplysning i grupp kan ske för alla elever i samtalsgrupper om livsstilsfrågor, kostundervisning mm.(Socialstyrelsen, 2004).
Hälsosamtal
Hälsosamtal har av skolsköterskorna utvecklats till en särskild arbetsform med en stödjande och hälsofrämjande inriktning med utgångspunkt i individens starka och svaga sidor. En avsikt med samtalen är att få eleven att tänka på ett nytt sätt för att kunna se samband mellan eventuella hälsoproblem och den egna livssituationen, livsstilsfrågor. Att få en professionell vuxens uppmärksamhet i angelägna frågor är viktigt för en ung individ. Ett individuellt samtal ger möjligheter till hälsoundervisning som är anpassad till individen, vilket gör att den kan kännas särskilt meningsfull (Socialstyrelsen, 2004).
Skolan- en hälsofrämjande arena
I Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) står det i 2§ att målet är en god hälsa för hela befolkningen och att hälso- och sjukvården skall verka för att förebygga ohälsa.
Skolsköterskan har i sin profession möjlighet att påverka faktorer för utveckling av ohälsa genom att främja hälsa och förebygga sjukdom (ICN, 2002). Riksdagen antog en ny
folkhälsopolitik i april 2003 där förebyggande arbete och insatser utanför sjukvården är det viktigaste sättet att påverka hälsan. Matvanor och graden av fysisk aktivitet är två av de enskilt största bestämningsfaktorer för hälsa. Goda matvanor och ökad fysisk aktivitet var två av de elva folkhälsomål som antogs i riksdagens folkhälsopolitik (Ågren, 2003).
Skolan utgör nyckelmiljö för hälsofrämjande arbete. Skolans uppdrag är att skapa
hälsofrämjande miljöer där barn och ungdomar lär för livet.Daglig fysisk aktivitet och goda matvanor bidrar till att främja lärandet och att grundlägga goda vanor. Det är angeläget att skolhälsovården aktivt medverkar i det hälsopedagogiska arbetet i skolan ( Perlhagen m fl 2007). Enligt Nordiska näringsrekommendationer rekommenderas barn och ungdomar minst 60 minuter fysisk aktivitet av varierande karaktär per dag (Nordic Nutrition
Recommendations, 2004).
SYFTE
Syftet med denna litteraturstudie var att belysa skolsköterskans funktion för att främja hälsa inom skolhälsovården.
METOD
Metoden var en litteraturstudie i enlighet med Polit et al (2001). En litteraturstudie är en skriven sammanfattning och en tolkning av information från vetenskapliga artiklar samt aktuell litteratur inom ett forskningsområde där syftet är att presentera den kunskap som finns inom det valda området. Vidare kan litteraturstudien belysa eventuella luckor samt behov av ytterligare studier (Backman, 1998, Polit, Beck & Hungler, 2001).
Nedan beskrivs metodiken för att finna relevanta studier vars forskningsfynd ligger till grund för denna studies resultat.
Artikelsökning
Vetenskapliga artiklar söktes utifrån syftet. Sökningen utfördes i databaserna PubMed, CINAHL och Google Schoolar.
Författaren har använt sig av MESH-termer och fri sökning. Sökord valdes utifrån syftet med litteraturstudien och översattes till engelska.
Första sökningen gjordes i databasen PubMed med de ursprungliga sökorden School Health
Services AND School nurse gav 196 artiklar. Efter att ha läst alla titlar efter 1990 valdes 35
artiklar ut där titlarna kunde vara relevanta för studien, genom att titlarnas namn verkade stämma med studiens syfte. Abstrakten lästes igenom och sex artiklar valdes ut.
Författaren ändrade sökorden till School Health Services AND Prevention AND School
children. Det gav 132 träffar, men inga nya artikar än de som redan funnits.
Abstrakten lästes igenom och fyra artiklar valdes ut.
I nästa sökning gjordes en frisökning med sökorden School Health Services, School nurse,
School children, Health, Prevention.
Detta gav 114 träffar, men inga nya artiklar framkom.
Vid den andra sökningen via databasen CINAHL användes vid den första sökningen
sökorden School Health Services, School nurse, School children. Denna sökning resulterade till 139 träffar. Den fria sökningen fortsatte och sökorden ändrades till School Health Care,
School nurse, Health education, Prevention. Denna sökning resulterade till 124 artiklar.
Vid den sista sökningen via databasen CINAHL ändrades sökorden till School Health
Services, Health, Prevention, Intervention. Denna sökning gav 122 träffar, men inga nya
artiklar än de som redan funnits. Efter ha läst alla titlar valdes 28 artiklar ut där titlarna kunde vara relevanta för studien. Abstrakten lästes igenom och åtta artiklar valdes ut.
Vid den tredje sökningen via sökmotorn Google Schoolar framkom framkom samma artiklar som via databasen PubMed och CINAHL. Därför finns inte denna tabell med i
redovisningen. I PubMed och CINAHL hittades samma åtta artiklar som användes i studien. Detta tolkade författaren som att sk. datamättnad hade uppstått. Artiklar söktes också
manuellt i andra artiklars referenslistor. Dessa artiklar ingick i bakgrunden. Flera av resultatartiklars författare förekom i referenslistor.
Inkluderingskriterier och exkluderingskriterier
Inklusionskriterier vid sökning i ovanstående databaser var att artiklar skulle handla om preventioner och interventioner inom skolhälsovården för att främja hälsa. Endast
vetenskapliga artiklar publicerade på engelska inkluderades i studien (Polit, Beck & Hungler, 2001). Artiklar skulle vara kvalitativa, publicerade från år 1990 och framåt samt komma från Europa, USA, Australien och Nya Zeeland.
Exklusionskriterier var artiklar skrivna före 1990 samt artiklar om prevention och intervention för att främja hälsa, utanför skolhälsovården.
relevant till syftet eller där abstraktet inte stämde ihop med titel eller syfte valdes bort. Artiklarna valdes utifrån litteraturstudiens syfte och frågeställning, där endast artiklar med skolhälsovårdsbaserade preventioner och interventioner godkändes (Polit, Beck & Hungler, 2001). Till resultatet valdes slutligen åtta vetenskapliga artiklar, varav sex var kvalitativa och två literature review. Tre artiklar var från England, två var från USA, en från Australien, en från Danmark och en från Nya Zeeland.
Artiklar som inte motsvarade kraven på vetenskaplighet eller svarade på litteraturstudiens syfte och frågeställning valdes bort. De artiklar som inte accepterades i studiens resultatdel men som av författaren ansågs vara av intresse för studien användes i studiens bakgrund.
Tabell 1. PubMed-sökning
Databas Sökord Träffar Granskade
artiklar
Använda artiklar
PUBMED School Health Services AND
School nurse
196 9 3
PUBMED School Health Services AND Prevention AND School children 132 3 2
PUBMED School Health Services, School nurse, School children, Health, Prevention 114 8 1 Relaterade artiklar 2 2 Summa artiklar 442 22 8
Tabell 2. CINAHL-sökning
Databas Sökord Träffar Granskade
artiklar
Använda artiklar
CINAHL School Health Services, School nurse, School children
139 8 3
CINAHL School Health Care,
School nurse, Health education, Prevention
124 6 1
CINAHL School Health Services, Health,Prevention Intervention 122 5 2 Relaterade artiklar 3 2 Summa artiklar 385 22 8 Kritisk granskning
De åtta resultatartiklarna granskades av författaren, vetenskapligheten av artiklarna bedömdes efter kvalitén på abstrakt, bakgrund, metod, resultat, diskussion och referenser enligt Polit, Beck & Hungler (2001) (Bilaga 1).
Kvalitetsbedömning
För att kunna göra en bedömning av den vetenskapliga kvaliteten på artiklarna användes bedömningsmallar utarbetade av Carlsson et al (2003). Bedömningsmallen är modifierad av författaren för att passa denna studie. I författarens modifierade bedömningsmall finns
poängsättning för patienter med lungcancerdiagnos inte med. Enligt Willman et al ( 2006) bör varje forskare utforma en för sin studie unik bedömningsmall. Detta innebär att samma mall inte bör användas till olika arbeten. Bedömningsmallarna ska med andra ord modifieras för att passa den aktuella studien
Bedömningsmallarna som har använts i den här studien och dess kriterier visas i sin helhet i bilaga. Alla artiklar kvalitetsbedömdes och poängsattes initialt individuellt enligt
bedömningsmallens kriterier. Det antal poäng som varje artikel fick räknades om i procent och klassificerades därefter till grad 1-111 beroende på vilken procent de uppnått till. Därefter gjordes en jämförelse av kvalitetsbedömningarna. De olika artiklarna bedömdes ha olika grad av vetenskaplighet, men bedömdes trots detta ha ett väsentligt värde för studien och
inkluderades därför.
Bearbetning och analys
Samtliga åtta artiklar lästes och studerades ett flertal gånger av författaren med avseende att ta reda på om artikelns innehåll överensstämde med litteraturstudiens syfte (Polit, Beck & Hungler, 2001). En sammanställning av artiklarna gjordes på svenska och presenterades
senare i en artikelmatris ( Bilaga 1).
Innehållet av artiklarna analyserades för att finna likheter och skillnader eller återkommande teman. En sammanfattning av varje artikel gjordes för sig och återkommande företeelser kunde urskiljas. Därefter gjordes en analys om en gemensam nämnare och återkommande företeelser namngavs. Genom denna analys sågs ett mönster av kategorier (Polit, Beck & Hungler, 2001). Kategorier som hälsoexpert, identifiering av elevernas hälsobehov, elevernas förtrogne samt förälrarstödjan framkom i materialet. Artiklarnas sammanfattningar lästes ytterligare och visades utifrån vilket svar som respektive artikel gav på litteraturstudiens frågeställning.
RESULTAT
Resultatet visade att skolsköterskans funktion för att främja hälsa hos skolelever inom skolhälsovården bestod i att fungera som hälsoexpert, fungera som elevernas förtrogne, identifiering av barnens hälsobehov, fungera som ett vakande öga för elevernas hälsa och föräldrarstödjan. Resultatet presenteras i underrubriker som följer resultatredovisningen.
Rollen som hälsoexpert
Resultatet av studien med Barnes et al (2004) visade att en betydande del av skolsköterskans hälsofrämjande arbete kan beskrivas som en hälsostödjande roll, som innehöll bla
information och en hälsofrämjande roll som innehöll hälsoutbildning och hälsoinformation. I Barnes studie sågs den stödjande, undervisande funktionen hos skolsköterskorna som en vägledning för barnen och de unga och skolsköterskan fungerade ofta som en hälsoexpert. Barnes studie visade också att skolsköterskornas hälsofrämjande åtgärder bestod i olika undervisningsaktiviteter. För skolsköterskorna innebar det både klassrumsundervisning i grupp och enskilt. Ofta var hela skolan engagerad i olika projekt på temat hälsa.
Skolsköterskorna identifierade barnens hälsobehov genom undervisning och information och arbetade i nära samarbete med lärarna på skolan och hade därigenom skolsköterskan att tillgå som hälsoexpert ( Barnes et al, 2004).
I en studie av Lightfoot & Bines (2000) visade att skolsköterskans preventiva hälsofrämjande arbete och intervention, bestod bla av hälsoundervisning och hälsoinformation, där ofta skolsköterskan hade funktionen som hälsoexpert. Genom
undervisning i klasserna såg skolsköterskan det som ett viktigt sätt och en bra möjlighet att främja en hälsosam livsstil hos barnen. Skolsköterskan och läraren hade ett delat ansvar för barnens hälsa. Läraren hade ett klassansvar för barnens hälsa, men insåg begränsningar i kunskaper och expertis om barnens hälsoproblem. Det fanns ett samarbete mellan lärare och skolsköterska, där skolsköterskan ansvarade för den professionella kunskapen om barnens hälsotillstånd. Genom skolsköterskans hälsoundervisning och hälsoinformation identifierade lärarna och eleverna fem sätt i vilka skolsköterskan gjorde ett utmärkande och ett positivt bidrag: fungera som expert och få aktuell kunskap; ett informellt undervisningssätt; bidrar till att diskutera känsliga ämnen och frågor; bekvämlighet när man pratar om kroppen; inte kritiserande eller dömande, där det ges utrymme för eleverna att våga ställa frågor.
Det var också vanligt att skolsköterskan deltog i ”hälsoveckor” t. ex där man förespråkade om att äta hälsosamt (a a).
I en studie av Stock (2002) visades olika interventioner och preventiva åtgärder för att främja hälsa genom hälsoundervisning och hälsoinformation. Studien visade att skolsköterskan genom att fungera som hälsoexpert genom hälsoundervisning och hälsoinformation hade som
effekt att det ökade barnens kunskaper om hälsobegreppet, ökade kunskaper kring sexuell hälsa och minskade barnens användning av tobak. Stocks studie visade olika sätt som skolsköterskan utövade hälsoundervisning t. ex. genom psykosocial hälsoundervisning, undervisning i klasserna om epilepsi och astma och allmänna hälsokunskaper (a a). Lightfoot & Bines (1998) visade att preventiva åtgärder för att främja hälsa genom hälsoundervisning och hälsoinformation var ett viktigt och betydande inslag genom skolsköterskans roll som hälsoexpert. På detta sätt såg skolsköterskan det en möjlighet att främja en hälsosam livsstil hos barnen. Större delen av undervisningen och
hälsoinformationen av skolsköterskan förekom i klassrum och täckte ett brett hälsoprogram med flera teman på ett mångsidigt område kring begreppet hälsa. Hälsoundervisningen kunde bla. bestå av kunskaper i hur vår kropp fungerar och olika medicinska hälsotillstånd.
Hälsoundervisningen vände sig till skolbarn i alla åldrar, där skolsköterskan hade en naturlig roll genom sina medicinska kunskaper om hälsa. I undervisningssammanhanget använde sig skolsköterskan av undervisningsmaterial för lärare och medverkade direkt i klassrumsarbetet. Ibland använde sig skolsköterskan av sina erfarenheter i skolan, t.ex mobbing.
Skolsköterskan hade på skolan en roll som hälsoexpert och lärare vände sig ofta till henne för individuella hälsoråd (a a).
I studien av Thurber (1991) vände forskarna sig till Utbildningsdepartementet i 35 stater i USA. Resultatet av studien visade att 70 % av staterna rapporterade att ett tydligt uppdrag genom interventioner för att främja hälsa i skolsköterskans roll är hälsoundervisning i skolorna, där ofta skolsköterskan fungerade som en hälsoexpert. 24 % av staterna rapporterade att skolsköterskan förmedlade en grundläggande spridning av
hälsoundervisning. Studien visade också att skolsköterskan användes som en professionell resurs genom material och information till lärarna och barnen på skolan. En annan viktig information som framkom i studien var att det inte fanns någon standard för hur stort utrymme eller på vilken nivå hälsoundervisningen skulle vara i skolsköterskans roll eller arbete (a a).
I studien av Wainwrights (2000) visades att hälsoundervisningen och hälsoinformationen fungerade som en del i skolsköterskans interventioner för att främja hälsa, genom att skolsköterskan ofta hade rollen som en hälsoexpert. I studien visades olika sätt som skolsköterskan genomförde hälsoundervisning till barnen på skolorna t. ex handtvätt-utbildning, för att minska sjukdomstillstånd, vilket studien visade hade en positiv effekt. I studien visades hur skolsköterskan arbetade med hälsofrämjande interventioner på olika sätt. Skolsköterskan använde sig av klassrumsundervisning om tobakens påverkan, för att minska rökning hos gravida tonåringar. Det hälsofrämjande arbetet fokuserades på att ge betydande faktorer som påverkade rökningen. I studien framkom att mera omfattande forskning krävdes för att kunna se effekterna av dessa hälsofrämjande interventioner (a a). Studien av Whitehead (2006) visade resultatet och vikten av tydlighet i skolsköterskans roll vad gäller interventioner och preventiva åtgärder för hälsa. Ambitionen för skolsköterskan var att den traditionella och konventionella hälsoundervisningen skulle integreras i ett
sambandsteam tillsammans med andra hälsoaktörer på skolan. Whiteheads studie visade också vikten av att skolsköterskan skulle ingå i ett gemensamt nätverk för hälsofrämjande interventioner, där skolsköterskan hade rollen som hälsoexpert (a a).
Identifiering av elevernas hälsobehov
Studien av Barnes (2004) visade att en betydelsefull åtgärd för att identifiera elevernas hälsobehov och hälsoproblem var hälsoundersökning. Hälsoundersökningen kunde bestå av
en individuell medicinsk bedömning. Men den kunde också bestå av olika medicinska hälsokontroller. Barnes studie visade att majoriteten av hälsokontakterna var
självremitterande flickor i åldern 13-15 år. Den höga andelen av flickor som sökte kontakt med skolhälsovården kunde spegla hälsobehovet av denna grupp, men det kunde också reflektera en motvilja för manliga att konsultera kvinnliga sjuksköterskor. Studien av Barnes visade också att en primär hälsofrämjande preventiv åtgärd inom skolhälsovården bestod i individuella konsultationer och hälsokontakter med barnen. De flesta ( 75 %) konsultationer och hälsokontakter hos barnen bestod i psykosociala angelägenheter och problem. Andra anledningar för konsultation inkluderade medicinska problem, sexuell hälsa och
hälsokontrollbehov. Studien visade också att det var viktigt med en kontakt med
skolsköterskan samma dag, eftersom barnen ofta sökte stöd och hjälp när de var i kris och behövde därför omgående hjälp utan fördröjning (a a).
Lightfoot & Bines studie (2000) visade att skolsköterskan var ansvarig för att identifiera barnens hälsobehov och hälsoproblem. En del av de hälsofrämjande åtgärderna hos skolbarnen inom skolhälsovården bestod i olika hälsokontakter. Genom hälsokontakterna identifierades elevernas hälsobehov. Hälsokontakterna bestod både i medicinska och hälsorelaterade råd. Hälsokontakterna bestod både i inplanerade besök och ”drop-in”
kontakter. Spontanbesöken förekom ofta under barnens lunchtid. Vid de tillfällen barnen tog kontakt med skolhälsovården genom spontanbesök var det vanligt att besöksorsaken var av karaktären psykosociala problem och där fanns ibland ett samarbete mellan skolsköterskan och läraren på skolan. Genom dessa hälsokontakter kunde ofta skolsköterskan hålla ett vakande öga på elevernas hälsa. Ett exempel var om skolsköterskan upptäckte att några barn försökt begå suicid i en speciell årskurs, då kunde skolsköterskan anonymt informera lärarna för att utveckla skolbaserade insatser på skolan. Skolsköterskan arbetade tillsammans med läraren för att utveckla ett program för personalen i syfte för att förhindra barnens
självskadebeteende (a a).
Stocks studie (2002) visade att hälsoundersökning av barn med speciella behov och av barn med kroniska och medicinska problem var betydelsefulla inom skolhälsovården. Studien visade också vikten av interventionen att åstadkomma preventiva åtgärder för att identifiera elevernas hälsobehov och hälsoproblem för att främja hälsa, för att åstadkomma fysiskt och emotionellt friska barn, t. ex genom hälsoundersökning och hälsokontakter (a a).
I studien av Lightfoot & Bines ( 1998) visades att skolsköterskan arbetade preventivt med begreppet hälsa på olika sätt för att identifiera elevernas hälsobehov och hälsoproblem. En hälsoprevention som ingick var hälsoundersökning. Skolsköterskan utförde hälsokontroller som inkluderade screening för syn och hörseldefekter, uppföljning längdtillväxt och
ansvarade för vaccinationer. Ibland hade skolsköterskan i hälsofrämjande syfte ett formellt ansvar för barn som far illa, ibland var hälsointerventionerna att hålla ett vakande öga för speciellt utsatta barn (a a).
I Thurbers studie (1991) visades att Utbildningsdepartementet i USA i 35 stater rapporterade att den största andelen i rapporten om vikten av preventiva åtgärder för att främja hälsa bestod i en hälsobedömning av barnen på skolorna. Den största hälsointerventionen som rapporterades av Utbildningsdepartementet i USA var att främja den fysiska hälsan hos barnen och identifiera elevernas hälsobehov och hälsoproblem (a a).
Wainwrights studie (2000) visade att en betydande del i skolsköterskans interventioner i det hälsofrämjande arbetet för att identifiera elevernas hälsobehov bestod i olika medicinska
hälsokontroller och vaccinationer och omvårdnad av barnen på skolorna. Wainwrights studie visade också att det medicinska ansvaret som innefattade både uppföljning, urval,
bedömning, remittering och screening av olika undersökningar var omfattande och upptog en stor del i skolsköterskans interventioner och preventiva åtgärder för att främja hälsa (a a). I studien av Whitehead (2006) visades att den mest definierade och tydligaste rollen för skolsköterskan i preventiva åtgärder för att främja hälsa och identifiera elevernas olika hälsobehov bestod i olika hälsoundersökningar, hälsokontroller, uppföljningar, medicinska bedömningar, screening, remisshantering och vaccinationer . Skolsköterskan hade ofta ett stort fokus på dessa primära konventionella hälsointerventionerna, där det var tydligt angivet om vad och på vilket sätt skolsköterskans uppdrag bestod i interventioner och preventiva åtgärder för hälsa (a a).
Elevernas förtrogne
Studien av Barnes (2004) visade att en betydande faktor i interventionen och de preventiva åtgärderna för att främja hälsa hos skolbarnen bestod i att stödja barnen i individuella hälsosamtal. Skolsköterskan kunde genom hälsosamtalen fungera som en stöd och ge
vägledning för barnen under ungdomsåren och skolsköterskan hade ofta rollen som elevernas förtrogne. Barnen upplevde sig ibland oförstådda bland andra i skolan och där hemma och de upplevde att skolsköterskan var den enda person som var medveten om deras positiva
förmågor. Genom hälsosamtalet förstärkte skolsköterskan deras positiva kvaliteter för att hjälpa barnen övervinna deras bekymmer, främja känslor av självrespekt och egenvärde (a a). Lightfoot & Bines studie (2000) visade att hälsosamtalet fungerade som en preventiv åtgärd i skolsköterskans roll för att främja hälsa. Skolsköterskan kunde inte bara fungera som
ytterligare en vuxen att närma sig, men hon kunde också vara som ett förtroendefullt alternativ när varken lärare eller föräldrar var anträffbara.
Skolsköterskan fungerade ofta som en hjälpande länk mellan hem och skola till barn som inte mådde bra eller hade bekymmer av något slag. Skolsköterskan hade ofta rollen som elevernas förtrogne, där det skapades en tillit och ett förtroende. Barnen hade inte alltid möjlighet eller förmåga att prata med sina föräldrar. Skolsköterskan var en person som var tillgänglig på skolan och som barnen själva sökte kontakt med för att prata om sina hälsoproblem och övriga bekymmer (a a).
Borups studie (2002) visade vikten av vad som händer i en inlärningsprocess i ett hälsosamtal, som leder den enskilde barnet till en djupare förståelse för sin egen hälsosituation, som inträffar vid ett regelbundet hälsosamtal mellan barnen och
skolsköterskan från skolsköterskans perspektiv. Studien visade också betydelsen och det centrala i hälsosamtalen mellan barnen och skolsköterskan, där ofta skolsköterskan var elevernas förtrogne. Den centrala komponenten i hälsosamtalen innehöll faktorer relaterade till kompetens, tillförlitlighet, reflektiv öppenhet och miljöbetingad stödjan, vilket var basen för inlärningsprocessen och ett framgångsrikt hälsosamtal. I studien framkom vilka faktorer som har betydelse i de preventiva åtgärderna för att främja hälsa genom hälsosamtalet. Borup beskrev i sin studie definitionen av att ”skapa samtalsrum” för lärande om hälsan. För att barnet ska kunna vara mottaglig i hälsosamtalet beskriver Borup att det måste finnas ett ”samtalsrum” där olika faktorer är av betydelse. Detta ”samtalsrum” kan skapas genom att stimulera empati och genom att skapa en arena som stödjer viljan att prata, att lyssna och att ge information.
Studien visade också att hälsosamtalen av skolsköterskan kunde både vara individuellt och i grupp. Fördelen med hälsosamtal i grupp kunde vara att barnen kände sig mera avslappnade och pratade mera öppet i ett gruppsamtal. Barnen inspirerade varandra att lära sig om sin
egen hälsa. I hälsosamtalet i grupp utbytte barnen erfarenheter av varandra som ökade deras egen förmåga till hälsa. Studien visade att hälsosamtalen ledde till ett reflektivt öppnande hos barnen och detta i sin tur ledde till att de kom till insikt med sina hälsoproblem som de på olika sätt ville ha hjälp med. Ibland önskade barn omedelbar handling av skolsköterskan och av dem själva för att göra hälsoförändringar, t. ex viktproblem, problem med kamratrelationer och problem hemma . Andra barn krävde hennes uppmärksamhet för obetydliga problem som användes som en ”ögon öppnare” för underliggande problem. Dessa situationer kunde för barnen stå för ett rop på hjälp, vilket var skolsköterskans uppgift i hälsosyfte att tolka (a a).
Studien av Lightfoot & Bines (1998) visade att en betydande intervention för att främja hälsa var det enskilda samtalet med barnet. Skolsköterskan fungerade i hälsosamtalet som den förtrogna och hade en rådgivande roll (a a). Thurbers studie visade att 30 % av
skolsköterskans arbete med interventioner och preventiva åtgärder för att främja hälsa bestod av olika hälsokonsultationer och samtalskontakter med barnen, där skolsköterskan ofta hade rollen som den förtrogne till eleverna (a a).
Föräldrarstödjan
Studien av Barnes (2004) visade också att en viktig preventiv åtgärd för att främja hälsa hos barnen var föräldrarstödjan. Skolsköterskan hade ofta positiva kommunikationer med
föräldrarna. Skolsköterskan gav ofta vägledning och noggrann hälsoinformation till föräldrarna. Genom dessa samtalskontakter och information var barnen utrustade att göra hälsosamma livsstilsval. Skolsköterskan diskuterade med föräldrar om etiska och moraliska värden och olika svårigheter i föräldrarskapet. I vissa fall fanns inom skolhälsovårdens ramar speciella föräldrargrupper som fungerade som stödgrupper (a a).
Lightfoot & Bines studie (2000) visade att en intervention inom skolhälsovården för att främja hälsa var föräldrarkontakter och föräldrarstödjan. Studien visade också att inte alla skolsköterskor var förberedda på att erbjuda föräldrarstödjan, utan att skolsköterskorna hade genomgått utbildning i familjefokuserat arbete. Skolsköterskor som erbjöd föräldrarstöd gav ofta både praktisk hjälp - t. ex kontakt och förbindelse med socialrådbyrån och –
känslomässigt stöd till föräldrar med barn med beteende problem och andra svårigheter i familjelivet (a a).
Studien av Stock et al (2002) visade olika interventioner för att främja hälsa genom
föräldrarstödjan. Studien visade vikten och betydelsen i skolsköterskans preventiva åtgärder att skapa för föräldrarna resurser, möjligheter och förmåga att hjälpa sina barn. Studien visade också genom skolhälsovårdens hjälp att föräldrar upplevde framsteg gällande barnens
hälsobehov och hälsoproblem (a a).
I Lightfoot & Bines studie ( 1998) visades att en betydande del av skolsköterskans interventioner för att främja hälsa bestod i föräldrarkontakter och föräldrarstödjan. Studien visade också att föräldrarstödjan fungerade som en legitim men dold del av skolsköterskans arbete, genom att den inte alltid var direkt synlig för omgivningen och lärarna på skolan, men det fanns ofta en medvetenhet. Föräldrar uppskattade att
skolsköterskan kunde hjälpa till genom att lyssna och ge rådgivning till deras barns olika hälsoproblem. Skolsköterskan hade en roll som hälsorådgivare inte bara till barnen och unga personer, utan också till deras föräldrar och lärare på skolan (a a).
DISKUSSION
Metoddiskussion
Författaren började att söka artiklar i ett tidigt skede för att se huruvida det fanns artiklar om det valda ämnet. Det visade sig direkt att det fanns begränsad tillgång till vetenskaplig forskning kring ämnet. Trots detta beslutade jag mig för att vilja utforska området. Detta för att öka kunskapen hos skolsköterskor inom skolhälsovården, men även för mitt stora intresse av ämnet.
Artikelsökningen inleddes med breda söktermer för att få en uppfattning om vad som fanns skrivet inom ämnet skolhälsovård. Detta bidrog till en bredare kunskap om problemområdet som skulle studeras.
Författaren upplevde fördelar med att välja att göra en litteraturstudie inom ämnesområdet skolhälsovård, genom att snabbare få fram viktiga aspekter genom vetenskapliga artiklar. Det är tidssparande, kostnadseffektivt och jag kunde även jämföra olika studier med varandra. Detta sätt visade sig ge svar på mina frågeställningar.
Artiklarna är publicerade mellan 1990-2006. Det var svårt att finna relevanta artiklar som besvarade författarens frågeställning och syfte, därav det stora tidsintervallet i artiklarna. Att beakta i resultatredovisningen är att studien av Thurber är från 1991. Det är av stor sannolikhet att det har skett förändringar inom skolhälsovården på denna tid. Men författaren valde trots detta att ha med studien av Thurber eftersom den svarade på syftet av studien. Samtliga av de granskade artiklarna är kvalitativa och alla de artiklar som studerades i arbetet med litteraturstudien har varit av kvalitativ art. Kanske hade det varit intressant att inte göra begränsningen till endast kvalitativa studier. Att titta på studier med en kvantitativ ansats hade kanske gett en annan vinkling av studien. Sammanställningen av de olika studierna har varit en intressant process att följa och hitta ett mönster av hälsofrämjande interventioner och preventiva åtgärder inom skolhälsovården.
Syftet med denna litteraturstudie var att sammanställa forskningsresultat inom ämnesområdet skolhälsovård ( Polit, Beck & Hungler, 2001). Datasökningen av artiklar var tidskrävande och svårighetsgraden var stor att hitta de rätta artiklarna för att besvara författarens
frågeställningar. Artiklarna i studien var skrivna i olika länder. Två från USA, två från England, en artikel från Australien, Danmark och Nya Zeeland. Detta ger i viss mån bredd åt författarens litteraturstudie, men resultatet kan också präglas av de olika länderna. Två av de åtta artiklarna var literature reviews. Det finns alltid risker med att inkludera literature review i en litteraturstudie, samtidigt som en medvetenhet måste finnas att det ökar svårighetsgraden. Det optimala kan vara att använda sig av ursprungsstudien, eftersom tolkningen därav inte blir i två led. Samtidigt finns vinster med att använda sig av literature review, eftersom underlaget i studien blir större ( Polit, Beck & Hungler, 2001). Detta kan ses som en styrka i studien, då trovärdigheten ökar. Författaren valde att dessa artiklar skulle ingå eftersom de svarade väl på frågeställning och syfte i studien. Författaren har kunskap inom
ämnesområdet skolhälsovård och detta är en fördel. Men det kan också innebära en risk att tolka artiklarna och resultatet utifrån egna kunskaper ( Polit, Beck & Hungler, 2001).
Resultatdiskussion
Efter analys visade resultatet följande: att skolsköterskans funktion för att främja hälsa inom skolhälsovården bestod i att ha funktionen som hälsoexpert, identifiering av elevernas hälsobehov, elevernas förtrogne, fungera som ett vakande öga för elevernas hälsa samt föräldrarstödjan.
Skolhälsovårdens roll i det hälsofrämjande arbetet har förändrats genom tiderna. Denna studie visar hur interventionerna för att främja hälsa genom skolsköterskans funktion ser ut i
nutid i de aktuella länderna ( Barnes et al, 2004, Borup, 2002, Lightfoot & Bines, 2000, Stock et al, 2002, Lightfoot & Bines, 1998, Thurber et al, 1991, Wainwright et al, 2000, Whitehead, 2006). Frågan är hur stort medvetande det finns i allmänhet om skolhälsovårdens roll som en samhällsaktör och vilka budskap skolhälsovården visar i sitt hälsofrämjande arbete.
Den fysiska, psykiska och sociala hälsan är just de faktorer som skolsköterskan arbetar med i yrkesrollen och ingår i ansvarsområdet. Genom att följa den enskilde barnet i dess
hälsoutveckling under hela skolperioden har skolsköterskan unika möjligheter att påverka både barnets egna hälsoupplevelse och livskvalitet. I detta sammanhang har skolhälsovården en viktig och betydande roll genom att fungera som ett vakande öga på elevernas hälsa och hälsoproblem och att skapa ett förtroende och tillit genom det individuella hälsosamtalet. I studien av Lightfoot & Bines visades tydligt betydelsen av att skolsköterskan hade funktionen som ett vakande öga på elevernas hälsa ( Lightfoot & Bines, 2000).
Enligt den salutogeniska modellen av Antonovsky, där KASAM ( känsla av sammanhang) var viktigt, är det betydelsefullt att se det friska hos människan även om man har svåra sjukdomar. I Borups studie visades vikten av vad som händer i en inlärningsprocess i ett hälsosamtal, som leder den enskilde barnet till en djupare förståelse för sin egen
hälsosituation. Enligt Borups beskrivning av inlärningsprocessen i hälsosamtalet får barnet redskap att förstå sambandet av hälsans betydelse kopplat till barnets egen hälsosituation ( Borup, 2002).
Hälsan påverkas av en mängd olika faktorer som på olika sätt och på olika nivåer samspelar med varandra. Svanströms & Haglunds bild av hälsans bestämningsfaktorer visar bla. betydelsen av att barnet kan påverka sin egen tillvaro, att ha makt i vardagen, har visat sig vara en betydelsefull faktor för hälsan ( Svanstöm & Haglund, 1992). I detta sammanhang har skolhälsovården stora möjligheter genom att ge barnen redskap i hälsosamtalen för att skapa insikt och påverka den egna hälsan. Alla studierna visade vikten av en individuell samtalskontakt mellan skolsköterskan och skolbarnen. Hälsosamtalet hade en betydande roll i det preventiva arbetet för att främja hälsa. Hälsosamtalet visade sig i studierna vara som ett unikt och specifikt arbetsredskap för skolsköterskan och var utmärkande för rollen som skolsköterska i interventionen för att främja hälsa, där skolsköterskan ofta hade rollen som elevernas förtrogne i samtalssituationen ( Barnes et al, 2004, Lightfoot & Bines, 2000, Borup, 2002, Thurber et al, 1991).
Det finns idag stora och delvis växande skillnader i både fysisk och psykisk hälsa mellan olika sociala grupper i samhället. Även levnadsvanor som har effekter på hälsan visar liknande skillnader. Detsamma gäller skolframgång respektive skolproblem av olika slag ( Bremberg, 1998). För skolhälsovårdens del innebär dessa sociala skillnader ett behov av olika prioriteringar och olika inriktningar i arbetet kring hälsa. Hälsokontakterna och hälsosamtalen behöver utformas på skilda sätt beroende på vilka behov man möter. Det kan finnas behov av gruppsamtal med olika fokus där inriktningen kan variera och se olika ut ( Hillman, 2007). I Lightfoot & Bines studie visades att genom de spontana hälsokontakterna till mottagningen hade skolsköterskan ett unikt redskap att lära känna barnen och hon hade ofta en stor kunskap om deras sociala situation. På detta sätt har skolsköterskan stora möjligheter att göra olika prioriteringar och inriktningar i arbetet kring hälsa ( Lightfoot & Bines, 2000).
Man kan urskilja flera olika utvecklingslinjer när man ser tillbaka på senare decenniers innebörd och användning av begreppet hälsa. Begreppet empowerment ( ”egenmakt, maktmobilisering”) har fått en ny och betydelsefull innebörd inom skolhälsovården
( Hillman, 2007). I studien av Barnes, Lightfoot & Bines, Borup och Thurbers studie visas tydligt att genom det individuella hälsosamtalet mellan skolsköterskan och eleven, kan eleven
få en ökad förståelse för sin egen betydelse och inverkan och samband mellan eventuella hälsoproblem och den egna livssituationen ( Barnes et al, 2004, Lightfoot & Bines, 2000, Borup, 2002, Thurber et al, 1991).
I Tannahills modell som beskriver det hälsofrämjande arbetets innehåll ( fig. 1 sid.10) belyses att hälsofrämjande arbete är en angelägenhet för såväl barnet som samhället ( Downie et al, 1996). I dagens samhälle där hälsan är i centrum och olika diskussioner kring hälsans aspekter och dess betydelse, är det särskilt viktigt att det framkommer en tydlighet om skolhälsovårdens roll i detta sammanhang. Resultatet av denna studie är också ett försök att tydliggöra skolhälsovårdens roll som hälsoaktörer i det samhälliga arbetet. För att
åstadkomma förändring krävs en medvetenhet, kunskap, information och en tydlighet. Stocks studie visade vikten av interventionen i ett samhällsperspektiv att åstadkomma preventiva åtgärder för att identifiera elevernas hälsobehov och hälsoproblem för att främja hälsa ( Stock et al, 2002).
Undersökningsmaterialet i de artiklar som ingår i föreliggande studie härstammar från olika delar av världen. Det har visat sig att interventioner och preventiva åtgärder för att främja hälsa inom skolhälsovården är liknande världen över. Författaren drar därför slutsatsen att situationen för skolsköterskor är likvärdiga varandra, i varje fall i de länder som undersökts i studien. Resultaten från dessa studier visar på vilket sätt det är möjligt att med olika
interventioner och preventiva åtgärder inom skolhälsovården främja hälsa hos skolbarnen. Rollen som hälsoexpert
I studien av Barnes, Lightfoot & Bines, Stock, Thurber, Wainwright och Whitehead studien framgår tydligt att en betydande del av skolsköterskans arbete bestod i en hälsostödjande roll som innehöll bla hälsoutbildning och hälsoinformation där ofta skolsköterskan hade rollen som hälsoexpert ( Barnes et al, 2004, Lightfoot & Bines, 2000, Stock et al, 2002, Lightfoot & Bines, 1998, Thurber et al, 1991, Wainwright et al, 2000, Whitehead, 2006). Resultatet visade genomgående för studierna att en del i interventionen och de preventiva åtgärderna var hälsoundervisning och hälsoinformation som genomfördes på olika vis och i olika omfattning och i detta sammanhang hade skolsköterskan rollen som hälsoexpert. Att skolsköterskan har rollen som hälsoexpert på skolan är värdefullt i många avseenden. I skolsköterskans
samtalskontakter med eleverna både i undervisningsform, informationssyfte och individuella samtal om hälsa blir tyngden starkare, trovärdigheten större och därigenom ökar
möjligheterna till att åstadkomma förändring, insikt och utveckling hos eleverna i hälsofrämjande syfte ( Hillman, 2007).
Identifiering av elevernas hälsobehov
Genomgående i alla studierna visades att skolsköterskan identifierade elevernas hälsobehov och hälsoproblem ( Barnes et al, 2004, Borup, 2002, Lightfoot & Bines, 2000, Stock et al, 2002, Lightfoot & Bines, 1998, Thurber et al, 1991, Wainwright et al, 2000, Whitehead, 2006). Denna identifiering gjordes vid olika kontakter som skolsköterskan hade med eleverna t. ex. vid hälsoundersökningen, spontankontakterna på mottagningen och hälsosamtalen. Denna kartläggning och identifiering av elevernas hälsobehov kan ses som en styrka inom skolhälsovården i flera aspekter, inte minst ur ett samhällsperspektiv, där skolsköterskan har möjlighet att arbeta preventivt genom att förhindra sjukdom och skada. Det kan också finnas vinster sett i ett kostnadsperspektiv genom att identifiera behovet av åtgärder med tidiga insatser och stöd ( Hillman, 2007).
Elevernas förtrogne
I Barnes studie, Lightfoot & Bines, Borup och Thurbers studie visade att en betydande faktor i interventionen och de preventiva åtgärderna för att främja hälsa hos skolbarnen bestod i att stödja barnen i individuella samtalskontakter. Genom samtalskontakterna förstärkte
skolsköterskan barnens positiva kvaliteter för att hjälpa dem övervinna sina bekymmer, främja känslor av självrespekt och egenvärde ( Barnes et al, 2004).
Samhällsstrukturen med familj, arbete och fritid ser annorlunda ut idag, därigenom har behovet för barnet med individuella samtalskontakter fått en ny innebörd och betydelse. Skolsköterskan är tillgänglig för barnet eftersom hon finns på skolan i deras närhet.
Kontakten med skolsköterskan är för barnen kostnadsfri och barnen har ofta en medvetenhet om skolsköterskans sekretess ( Hillman, 2007). Studien av Barnes, Lightfoot & Bines, Borup och Thurber visade att skolsköterskan ofta hade rollen som elevernas förtrogne, där det skapades en tillit och ett förtroende.
Föräldrarstödjan
Föräldrar har en viktig roll som förebilder för sina barn, särskilt ur ett hälsoperspektiv
( Perlhagen, 2007). För att vara framgångsrik i det preventiva arbetet mot ohälsa är det viktigt att inte glömma bort föräldrarnas påverkan och inverkan. I Barnes, Lightfoot & Bines och Stock studien visade att att en viktig preventiv åtgärd för att främja hälsa hos barnen var föräldrarstödjan ( Barnes et al, 2004, Lightfoot & Bines, 2000, Stock et al, 2002, Lightfoot & Bines, 1998).
Hälsofrämjande åtgärder
Att främja hälsa och förhindra ohälsa är viktigt och kanske avgörande för hur skolsköterskan skall kunna hantera problemet på sikt. Med kunskapen om hälsans värde och förhindra ohälsans tidiga debut i ålder är det av största vikt att tidigt upptäcka, diagnostisera och arbeta med preventivt arbete (Nowicka, 2006).
Barn är en grupp i samhället som inte lever ensamma. De är ständigt påverkbara och influeras av sin omgivning och den miljö de växer upp i. Skolhälsovården är nyckelmiljöer för
hälsofrämjande åtgärder ( Lightfoot & Bines, 2000, Whitehead, 2004, Stock et al, 2002, Barnes et al, 2004). Antalet barn och ungdomar som inte alls ägnar sig åt regelbunden fysisk aktivitet har ökat under de senaste tjugo åren (Kallings, 2002). Elever tillbringar en stor del av dagen, fem dagar i veckan inom skolans ramar. I skolan måste hälsa prioriteras och ingå som en naturlig del i verksamheten.Utemiljön är en viktig del av barns uppväxtmiljö. Skolgårdens utformning har betydelse för barns lek och fysiska aktivitet (Perlhagen et al, 2007).
Samverkan
Resultatet blir mera positivt om skolhälsovården tillsammans med all personal på skolan samverkar med ett gemensamt fokus och mål.Dessa studier visar på betydelsen av flera interventioner för att främja hälsa hos skolbarnen. Det mest förekommande är att kombinera rollen som hälsoexpert, fungera som elevernas förtrogne, identifiera barnens hälsobehov och föräldrarstödjan. Studierna visar tydligt att en kombination av dessa ger ett mera positivt resultat. De interventioner och preventiva åtgärder som genomfördes i flertalet av studierna för att främja hälsa ser författaren som applicerbara inom Skolhälsovården i Sverige och följer den svenska Socialstyrelsens riktlinjer för hur det hälsofrämjande arbetet för att främja hälsa ska se ut ( Socialstyrelsen, 2004). Skolhälsovården i Sverige har även möjlighet att erbjuda fysisk aktivitet på recept för barn och ungdomar (BUFY-Barn och
Resultatet relaterat till skolsköterskans kompetensområde
I skolsköterskans arbetsuppgifter ingår det att följa den enskilda elevens fysiska, psykiska och sociala hälsa och har det medicinska ansvaret för elevens hälsa under hela skolgången. Oftast är skolsköterskan den enda person på skolan som träffar alla elever, både enskilt och i grupp ( Socialstyrelsen, 2004).
Genom det individuella hälsosamtalet, hälsoundersökning, hälsobesök och hälsoundervisning i grupp och enskilt har skolsköterskan inom sitt kompetensområde unika möjligheter att påverka elevernas hälsa genom förebyggande hälsofrämjande arbete.
I Socialstyrelsens riktlinjer för Skolhälsovården, 2004 framkommer det att det är särskilt viktigt att Skolhälsovården är tydlig i det hälsopreventiva arbetet, livsstilsrelaterade hälsorisker bör vara prioriterade. Men det saknas en exakt tydlighet hur det förebyggande arbetet kring hälsa inom Skolhälsovården skall utformas. Detta innebär att det
hälsopreventiva arbetet kan se olika ut i Sverige inom Skolhälsovården. Ett nationellt program för hur detta ska hanteras hade varit önskvärt.
Förslag till framtida forskning
Vidare forskning behövs för att utveckla fungerande rutiner för att främja hälsa och förhindra ohälsa. Skolhälsovården i Sverige är i en inledningsfas vad gäller ett datasystem.
En uppföljning av Statens Folkhälsoinstitut där sammanställning finns för 10 åringar från skolhälsovårdsstatistik, där det presenterar vilka åtgärder som har vidtagits i det
förebyggande arbetet mot barnövervikt hade varit av värde. Mätningar av fysisk aktivitet och kostförändringar är också angelägna.
Det finns få studier gjorda om hälsointerventioner i Sverige där fokus är på prevention inom skolhälsovårdens ramar. En av anledningarna kan vara att det saknas ett nationellt databas för uppföljning av barns längd och viktutveckling. Socialstyrelsen har fått regeringen i uppdrag att utreda förutsättningarna för en nationell databas för rapportering och uppföljning av barns vikt och längd, vilket förutsätter att skolhälsovården har datoriserade journaler (Perlhagen m fl, 2007). En studie från Statens Folkhälsoinstitut (2005), visar att det är möjligt att basera ett nationellt system för uppföljning av övervikt hos barn på skolhälsovårdens datoriserade journaluppgifter (Perlhagen, 2007).
Förslag till implementering
Att medvetandegöra förståelsen och vikten av ett samarbete mellan Skolhälsovården och övrig personal på skolan. Att man tillsammans bildar ett samarbetsteam där barnet är i centrum med föräldrarmedverkan. Genom ett nationellt program för att främja hälsa för skolhälsovården, hade det förebyggande och hälsofrämjande arbetet mot att förhindra ohälsa blivit likvärdigt.
SLUTORD
Syftet med denna studie var att belysa skolsköterskans funktion för att främja hälsa inom skolhälsovården. Resultatet visade att skolsköterskans funktion för att främja hälsa hos skolelever inom skolhälsovården bestod i att fungera som hälsoexpert, identifiering av elevernas hälsobehov, fungera som elevernas förtrogne, fungera som ett vakande öga för elevernas hälsa och föräldrarstödjan. Denna studie är också ett sätt att tydliggöra
skolhälsovårdens roll i det hälsofrämjande arbetet som det ser ut idag. Skolsköterskans roll har förändrats genom tiderna. Författarens förhoppning är att genom denna studie bidra till en ökad medvetenhet om skolhälsovårdens roll som en samhällsaktör och vilka budskap
