Examensarbete i omvårdnad Malmö Universitet
61-90 hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Augusti 2020
KVINNORS
UPPLEVELSER
AV
CYTOSTATIKABEHANDLING
I
SAMBAND
MED BRÖSTCANCER
EN
LITTERATUR
STIUDIE
FELICIA JÄDERQUIST
EMMA
MOLIN
2
KVINNORS
UPPLEVELSER
AV
CYTOSTATIKABEHANDLING
I
SAMBAND
MED BRÖSTCANCER
EN
LITTERATUR
STIUDIE
FELICIA JÄDERQUIST
EMMA
MOLIN
Jäderquist, F. & Mohlin, E. Kvinnors upplevelser av cytostatikabehandling i samband med bröstcancer. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2020. Bakgrund: Bröstcancer är den vanligaste förekommande cancerformen bland kvinnor i västvärlden och behandlingsalternativen vid bröstcancer ser olika ut. En av de vanligaste behandlingarna är cytostatikabehandling. Cytostatikabehandlingen för med sig en rad biverkningar som anses vara plågsamma både fysiskt och psykiskt, dessa upplevs inte sällan mer påfrestande än själva cancern. För att kunna stödja patienten under sjukdomsförloppet och för att kunna lindra lidandet är information och råd från sjukvården av största vikt. Tidigare studier visar att det dominerande omvårdnadsbehovet hos kvinnor med bröstcancer är information och råd från sjukvården för att kunna hantera biverkningarna som cytostatika ger upphov till samt psykologisk hjälp för att hantera rädsla och ångest. Syfte: Syftet med denna litteraturstudie är att sammanställa kvinnors upplevelse av cytostatikabehandling i samband med bröstcancer. Metod: En litteraturstudie som baseras på elva vetenskapliga artiklar från databaserna PubMed och Cinahl. Resultat: Resultatet visade att kvinnors psykosociala liv begränsas av biverkningar under cytostatikabehandling och vardagen karaktäriseras av anpassning och hantering, detta utmynnade i tre huvudkategorier; De fysiska biverkningarnas psykosociala påverkan, stöd av familj och anhöriga och brister i vården. Konklusion: Resultatet av litteraturstudien och tidigare forskning visade att
cytostatikabehandling upplevs ha en stor påverkan på kvinnors dagliga liv där de fysiska biverkningarna har stor inverkan på det psykosociala livet.
3
WOMEN’S EXPERIENCES OF
CHEMOTHERAPY IN CONNECTION WITH
BREAST CANCER
A LITERATURE REVIEW
FELICIA
JÄDERQUIST
EMMA
MOLIN
Jäderquist, F. & Mohlin, E. Women's experiences of chemotherapy in connection with breast cancer. A literature review. . Degree project in nursing 15 higher education credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Caring Sciences, 2020.
Background: Breast cancer is the most commonly occurring form of cancer among women in the western world, and the treatment options for breast cancer looks different. One of the most common treatment methods is chemotherapy. The chemotherapy treatment carries a host of side effects and these are seen as quite exhausting both physically and mentally, they are commonly seen as testing out the overall effects of the cancer itself. In order to be able to support the patient during the course of the disease and to relieve suffering, information and advice from the healthcare system is of the utmost importance. Previous studies show that the main care needs of women with breast cancer is information and advice from healthcare to handle the side effects of the cytostatics cause, as well as psychological help to combat the fear and anxiety. Purpose: The purpose of this literature study was to compile the
experiences of women receiving chemotherapy to combat breast cancer. Results: The results show that women’s psychosocial life is limited by the side-effects during the chemotherapy treatment, and their everyday lives are characterized by adapting to, and managing. The findings are presented as three main categories; The psychosocial impact of physical side effects, support from family and relatives and deficiencies in care. Conclusion: The results of the literature study, and earlier research, show that chemotherapy has a major impact on women's daily life, where the physical side effects have a great impact on the psychosocial life.
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Bröstcancer 5 Diagnos 6 Cytostatikabehandling och bröstcancer 6 Biverkningar 6Att uppleva cytostatika 7 Samverkan och personcentrerad omvårdnad vid cytostatikabehandling 7 Travelbees omvårdnadsteori 8
PROBLEMFORMULERING 8 SYFTE 9 METOD 9 Inklusionskriterier och exklusionskriterier 9
Strategier för litteratursökning 9 Urvalsprocess 10
Kvalitetsgranskning 10
Analys 11
RESULTAT 11
De fysiska biverkningarnas psykosociala påverkan 11
Stöd av familj och omgivning 13
Brister i vården 14
DISKUSSION 15
Metoddiskussion 15
Resultatdiskussion 17
KONKLUSION 21
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE 21
REFERENSER 23 BILAGOR
5
INLEDNING
Bröstcancer är den vanligaste cancerformen bland kvinnor i Sverige där ca 20 kvinnor/dag får diagnosen bröstcancer (Cancerfonden 2020). Det beräknas att ca 8000 kvinnor
(Socialstyrelsen 2020) insjuknar varje år varav medelåldern vid diagnos är 60 år. Prognosen vid diagnostiserad bröstcancer är en relativ 5-årsöverlevnad på 92 procent respektive 10-års överlevnad på 86,1 procent. Idag ser behandlingsalternativen vid bröstcancer olika ut, men en av de vanligaste behandlingarna är cytostatikabehandling som syftar till att försvaga
cancerceller. Det finns ca 60 olika sorters cytostatika, kända för sina biverkningar som
används vid olika cancerformer och författarna har valt att fokusera på några av de som används vid bröstcancer. Litteraturstudien syftar till att sammanställa kvinnors upplevelse av cytostatikabehandling i samband med bröstcancer. Ämnesvalet baserades på den bristfälliga mängd forskning och litteratur som berör upplevelsen av cytostatikabehandling i samband med bröstcancer, de flesta studier syftar istället till att enbart undersöka de fysiska
biverkningar som kan uppstå (Ganz 2002). Behandlingen är något som väcker oro och rädsla hos många av kvinnorna och kan komma att påverka kvinnans livskvalité under en längre tid, både under och efter behandlingen (a.a.). Bröstcancer är något som berör en av författarna då en närstående fick diagnosen för några år sedan och för yrkesrollen som sjuksköterska är ämnet av hög relevans. Sjuksköterskan är omvårdnadsansvarig och den som främst
administrerar cytostatika, därav blir man en stor del av patientens vardag under en längre tid.
BAKGRUND
Gemensamt för alla cancerformer är att det sker en förändring i arvsmassan i den cell cancern angripit, dessa förändringar medför egenskaper hos cancercellerna som inte finns i kroppens normala celler. Cancerceller har förmåga att obegränsat dela sig och öka i storlek, de kan skapa sin egen blodförsörjning genom att invadera andra vävnader och bär på mekanismer för att undvika immunsystemet och apoptos (Reitan & Schölberg 2003).
Bröstcancer
Bröstcancer är den vanligaste förekommande cancerformen bland kvinnor i västvärlden och år 2018 diagnostiserades enbart i Sverige ca 8000 kvinnor och 1400 kvinnor avled med diagnosen som underliggande dödsorsak (Socialstyrelsen 2020). Sjukdomen kan även drabba män men då de utgör <50 av fallen så är kvinnor högt överrepresenterade (Planck &
Palmgren 2016). I Sverige erbjuds mammografiscreening vartannat år för alla kvinnor mellan 40 och 75 år, detta för att i tidigt skede upptäcka förändringar. Bröstcancer är en diagnos som många kvinnor fasar för och den associeras med smärta, lidande och död. Cancerns specifika lokalisation i brösten kan också påverka kvinnans självkänsla då brösten är en av kvinnans utmärkande kroppsdelar (Klungrit m.fl. 2019)
Diagnos
Uppskattningsvis är det endast en tredjedel av bröstcancerfallen som är självupptäckta och de andra två tredjedelarna upptäcks via mammografi vilket belyser vikten av screening
6
knöl i bröstet, men även andra symtom kan förekomma såsom; knöl i armhålan, förstorat och hårt bröst, hudrodnad och “apelsinhud”, indragningar i hud och blod eller vätska från
bröstvårtan (a.a.).
Cytostatikabehandling och bröstcancer
Den primära behandlingen vid bröstcancer utgörs av kirurgi där man avlägsnar tumören antingen genom att man skär ut en kil/tårtbit av bröstet, sektorresektion med strålbehandling som komplement, eller att man avlägsnar hela bröstet, mastektomi (Planck & Palmgren 2016). I samband med operationen kontrollerar man även portvaktskörteln genom sentinel node-diagnostik som innebär att man tar ut körteln, inspekterar och undersöker den, påvisas metastas görs direkt en hel lymfkörtelutrymning. Eventuell adjuvant behandling avgörs efter kirurgin och även vilken av behandlingsmetoderna som är aktuell (a.a.). För att bestämma i vilket utvecklingsstadium tumören befinner sig används ett klassifikationssystem, det löper från stadium I-IV, d.v.s. tumörens TNM (Tumör, Node, Metastas) stadie (Reitan & Schölberg 2003). Cancerbehandling består ofta av multidisciplinär behandling där cytostatikabehandling är en av de viktigaste komponenterna (Cancerfonden 2020). Behandlingen är kontinuerlig och går ut på att eliminera cancercellerna tills de helt försvinner eller är så pass försvagade att immunsystemet kan ta hand om dem (a.a.). Syftet med cytostatikabehandling för
cancerpatienter är att bota, förlänga överlevnad och/eller symtomlindra, behandlingen sker alltså såväl kurativt som palliativt (Planck & Palmgren 2016). Efter en tids behandling utvärderar man effekten och en annan kur kan då bli lämpligare för patienten vid en
försämrad prognos. Forskningen om cytostatikabehandlingar pågår ständigt för att utvärdera resultat och säkerheten i olika behandlingar och därför ändras också
behandlingsrekommendationerna kontinuerligt. Vid cytostatikabehandling där syftet är att försöka förhindra återfall i sjukdomen så bestäms ett antal kurer i förhand, detta för att det inte är möjligt att se mikroskopiska rester av cancern i patientens kropp (a.a.). Cytostatika administreras intravenöst i form av dropp, injektion eller i tablettform och ges vanligen på sjukhus, det kan dock förekomma att patienten behandlas i hemmet eller i öppenvården. Vid intravenös administration ges cytostatika oftast genom en tunn central venkateter t.ex. en så kallad PICC-line (Periferally Instered Central Catheter) som placeras i en av
överarmsvenerna alternativt kan en venport (port-a-cath) opereras in (Bröstcancerförbundet 2020).
Biverkningar
Cytostatikabehandling är en systemisk onkologisk behandling med många biverkningar som är både psykiskt och fysiskt påfrestande för patienten och behandling med cytostatika vid bröstcancer förknippas ofta med lidande där ångest inför behandling är vanligt
förekommande (Nurwahyuni m.fl. 2019). Vid bröstcancer ges ofta en kombination av olika cytostatika bland annat för att lindra patientens biverkningar där doseringen är
individanpassad efter patientens längd och vikt (Bröstcancerförbundet 2020). Det finns ett flertal biverkningar av cytostatikabehandling som kan uppstå omedelbart såsom ansikts- och kroppsrodnad, hypotoni, smak- och luktförändringar. Kortvariga biverkningar är illamående, kräkningar, gastrointestinala störningar och aftös stomatit (blåsor i munnen) (Dougherty & Bailey 2008). Långvariga biverkningar yttrar sig i alopecia, njurtoxicitet, sexuell dysfunktion, fatigue (a.a.). Biverkningarna beror på att cytostatika inte kan skilja på cancercellerna och friska celler i kroppen. Det går att förebygga och minska biverkningar men i några fall är det
7
inte möjligt (Bröstcancerförbundet 2020). De vanligaste biverkningarna vid
cytostatikabehandling är fatigue som innebär en ständig trötthet, håravfall, Illamående med kräkningar, sköra slemhinnor som kan orsaka sår, minskad sexlust samt påverkad
hormonproduktion i äggstockarna som kan leda till upphörd menstruation (Hassan och Ljungman 2003).
Att uppleva cytostatika
Enligt nationalencyklopedin förklaras begreppet uppleva detsamma som att vara med om något, vidare beskrivs också uppleva som något man kan uppfatta på ett känslomässigt plan och inte rationellt (Nationalencyklopedin 2020). Cytostatika upplevs enligt Hassan och Ljungman (2003) på både ett fysiskt plan då behandlingen har en direkt inverkan på de kroppsliga funktionerna men även på ett känslomässigt plan då biverkningarna bidrar till en psykisk påfrestning.
Samverkan och personcentrerad omvårdnad vid cytostatikabehandling
Sjuksköterskan har en central roll i patientens vardag under pågående cytostatikabehandling då behandlingen innebär många möten med hälso-sjukvården då merparten av
behandlingarna sker på sjukhus. Sjuksköterskans direkt medicinska uppgifter i samband med behandlingen innefattar:
• Information till patienten om biverkningarna i samband med behandlingen • Följa upp biverkningarna
• Föreslå åtgärder för att förebygga/reducera biverkningar
För att stötta patienten under behandlingen behöver sjuksköterskan uppmärksamma
patientens behov och vidarebefordra till teamet där dietist, kurator, fysioterapeut, psykolog kan vara till hjälp (Planck & Palmgren 2016). Sjuksköterskan kommer tillsammans med patient och de andra professionerna, fram till en vårdplan för att målen för vårdtiden skall vara konkreta och realistiska. För att vårdtiden skall bli så effektiv som möjligt för patienten krävs därför en bra samverkan i vårdteamet. Bortsett från de medicinska ansvar i
omvårdnadsarbetet som sjuksköterskan bär är även den stödjande rollen en stor del av arbetet. Patienter med bröstcancer som har genomgått behandling uttrycker enligt Klungrit m. fl. (2019) ett behov av stödjande omvårdnad genom hela processen och att god kommunikation och information är av stor vikt. Sjuksköterskan borde därför i ett tidigt skede göra en
bedömning tillsammans med patienten om vilka stödjande tillgångar patienten redan har och vilket ytterligare stöd från sjuksköterskan som är nödvändigt (a.a.). Patientens delaktighet ligger också till grund för den vårdplan som upprättas och är ett centralt begrepp i
kärnkompetensen personcentrerad vård (Eldh 2014) Personcentrerad vård innebär att
sjuksköterskan ser bakom sjukdomen och ser patienten (Svensk sjuksköterskeförening 2016). När man pratar om personcentrerad omvårdnad talar man om ett individperspektiv där vården kretsar kring individen och dennes behov efter att man synliggjort de egna resurserna av betydelse (Svensk sjuksköterskeförening 2016). Svensk sjuksköterskeförening (2015) belyser dock vikten av att ge utrymme till ett familjecentrerat förhållningssätt också. Carlsson (2007) menar på att de tidigare rollerna i familjen försvåras när en närstående blir sjuk vilket gör att dessa oftast förändras eller vidgas. Familjen kan ses som ett system och sjuksköterskan bör även identifiera familjens inre och externa resurser, dessa kan vara av betydelse för patienten och familjen kan bidra till minskat lidande, ett ökat välbefinnande och förbättrad hälsa (Svensk sjuksköterskeförening 2015). Ohälsa beskrivs av Svensk
8
sjuksköterskeförening (2016) som ett hot mot självet, att sjukdom kan hindra en från att vara den man vill och att göra det man vill för att man inte kan, detta kan göra att man blir
beroende av andra (a.a.). Sjuksköterskan skall därför understödja patienten till att bevara de egenskaper den har och göra det den vill i den utsträckning det går (a.a.). Fagerström m.fl (1998) menar på att med en god kommunikation får sjuksköterskan en djupare förståelse för patientens behov och ökar sjuksköterskans möjligheter för god och aktuell vård för att
reducera patientens lidande, god kommunikation med sjuksköterskan och patient genom hela vårdförloppet är därför viktigt (a.a.).
Travelbees omvårdnadsteori
Kirkevold (2000) beskriver Travelbees omvårdnadsteori som en kommunikationsmetod som man kallar sjuksköterskans “terapeutiska användande av sig själv” som kan hjälpa patienten i de tidigare nämnda processerna och reaktionerna. Det “terapeutiska användandet av sig själv” innebär att sjuksköterskan medvetet använder sig av sin egen personlighet och kunskap för att kunna medverka till en förändring hos patienten (a.a.). Förändringen i sin tur anses
terapeutisk om den lindrar patientens plågor och syftet är att försöka etablera ett band till patienten och strukturera omvårdnadssituationerna så att de möter patientens behov både psykiskt och fysiskt (a.a). På så sätt skulle en mer personcentrerad vård konkretiseras med följden att personen bakom sjukdomen blir sedd och därmed kunna anpassa bemötandet och omvårdnaden efter dennes behov (Eldh 2014). Synen på människan som unik menar
Kirkevold (2000) är det viktigaste begreppet i Travelbees omvårdnadsteori, och resultatet av det blir ett avståndstagande från en generaliserande människosyn. En sådan människosyn reducerar relationen patient och sjuksköterska till stereotyper och lyfter det unika i synen på varandra (a.a.). Omvårdnad i enlighet med Travelbees teori innebär därför att hjälpa patienten att utveckla kunskap varför det blir viktigt att stärka patienten med kunskaper av betydelse för sjukdomen och dess behandling (a.a.). Vidare inbegriper omvårdnad att öka patientens egna inre resurser för att hantera olika symtom och livsprocesser som till exempel acceptans av sjukdomen, under sjukdomsförloppets olika delar, liksom krisreaktionen vid besked och acceptans av sjukdom (Jakobsson Ung & Lutzen 2014). Svensk sjuksköterskeförening beskriver att man med ett personcentrerat synsätt utgår från att människans identitet skapas i mötet med andra, därför är det viktigt att som sjuksköterska reflektera över vårdens vad och hur (Svensk sjuksköterskeförening 2016). Kirkevold (2000) beskriver att Travelbee lägger stor vikt vid kommunikationen som ett av sjuksköterskans viktigaste redskap i mötet med patienten, och som en förutsättning för att nå målet för omvårdnaden. Målen är i sin tur att hjälpa patienten att bemästra sjukdom och lidande samt att finna en mening i sitt lidande (Kirkevold 2000). Vidare beskrivs också kommunikationen som en komplicerad process där en sensitivitet för timing och behärskande av olika kommunikationstekniker är viktigt (a.a.).
PROBLEMFORMULERING
Det är troligt att sjuksköterskan någon gång kommer i kontakt med en kvinna som har genomgått cytostatikabehandling för bröstcancer. Cytostatikabehandling medför många
9
biverkningar som kan resultera i en negativ påverkan på kvinnans fysiska och psykiska tillstånd, vilket även kan komma att påverka kvinnan socialt. Svårigheter och problem som påverkar kvinnan psykiskt kan uppstå om det inte utrymme ges för en individanpassad omvårdnad kring sin upplevelse av behandlingen. Med sjukvårdens höga tempo och bristen på sjuksköterskor/vårdpersonal riskerar patienten att bli negligerad i sin upplevda erfarenhet av cytostatikabehandling vid bröstcancer varvid behovet av stöd, ur ett patientperspektiv, riskerar att inte upplevas som tillräckligt.
SYFTE
Syftet med denna litteraturstudie är att sammanställa kvinnors upplevelse av cytostatikabehandling i samband med bröstcancer.
METOD
För att besvara frågan om kvinnors upplevelse av cytostatikabehandling i samband med bröstcancer har en litteraturstudie med kvalitativ ansats använts som studiedesign i
examensarbetet. Kvalitativa studier är det som är lämpligast att använda sig av då de syftar till att beskriva och identifiera människors upplevelser, tolkningar och erfarenheter av ett fenomen (Henricson & Billhult 2017). Urvalsgruppen består av bröstcancerpatienter.
Inklusionskriterier och Exklusionskriterier
Kvinnor med bröstcancer som har genomgått cytostatikabehandling. Artiklar som inkluderats är kvalitativa studier som svarar mot studiens syfte och problemformulering. Samtliga studier som använts är på engelska och utgår från patientens perspektiv i form av semistrukturella intervjuer och innehåller relevanta sökord. Ytterligare krav var att studierna skulle vara etiskt granskade eller att etiska övervägande hade gjorts. De artiklar som exkluderades var
översiktsartiklar, artiklar med kvantitativ ansats, artiklar där inte enbart kvinnor ingick i populationen, artiklar som publicerats innan år 2000 samt artiklar som bedömdes ha bristande trovärdighet, pålitlighet, bekräftelsebarhet och överförbarhet (SBU 2017).
Strategier för litteratursökning
POR-modellen användes då litteraturstudien inte behandlade effektstudier (Willman m.fl. 2016). Då kvalitativ dataanalys vanligen handlar om att utvärdera upplevelser eller
erfarenheter av ett fenomen och inte till att utvärdera effekten av något, preciserades området som undersöktes, i detta fall kvalitativa upplevelser, under rubrikerna syfte och
problemformulering (a.a.). POR-modellen användes sedan för att avgränsa sökningarna och för att undvika irrelevant data (tabell 1).
Tabell 1: Enligt POR-modellen (Willman m.fl. 2016)
10
Patienter med bröstcancer /Patient, breast cancer
Cytostatikabehandling och dess biverkningar/Chemotherapy, side
effects Upplevelser/experiences
Sökorden under population, område och resultat har valts efter litteraturstudiens formulerade syfte och problemformulering, patienter med bröstcancer utgör därför populationen,
cytostatikabehandling området och erfarenheter resultatet. För att underlätta
databassökningarna översattes orden till engelska för att sedan föras in i valda databaser. Valet av databaser gjordes genom att gå in på Malmö universitets biblioteks hemsida och se till urvalet bland deras databaser. Databaserna vi ansåg vara mest relevanta för ämnet omvårdnad och som vi har använt oss av var PubMed och Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, förkortat Cinahl (a.a.). Cinahl innehåller artiklar i form av referenser från engelskspråkiga omvårdnadstidskrifter och PubMed är i sin tur en fri version av
databasen Medline som är en av de största databaserna inom omvårdnad (a.a.). Psycinfo övervägdes men uteslöts efter ett pilotsök då resultatet resulterade i få antal artiklar och många av dem var återkommande i Cinahl och PubMed.
Urvalsprocess
Urvalet av artiklar skedde genom att båda skribenterna kritiskt granskade relevanta artiklar i utvalda databaser som uppfyllde inklusionskriterierna. I den första delen av processen skrevs sökorden in i vald databas. Titlarna på artiklarna som lästes skulle innehålla relevanta ord för litteraturstudiens syfte. Abstrakten på valda artiklar lästes och granskades sedan och artiklar som inte ansågs relevanta trots sin titel exkluderades. I nästa steg av processen lästes de artiklar som gick att finna i fulltext, de granskades, och därefter valdes de artiklar ut som ansågs svara i stället för på det valda syftet.
Kvalitetsgranskning
Sammanlagt 11 artiklar har kvalitetsgranskats vilka presenteras i bilaga tre, detta för att styrka kvaliteten på den egna studien. De artiklar som valdes ut ansågs vara av medelhög eller hög kvalitet. För att kunna avgöra kvaliteten på de artiklarna som valdes ut användes SBU:s (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering) mall för kvalitetsgranskning av studier för kvalitativ forskningsmetodik (SBU 2014). Mallen är utformad på så vis att bedömning skedde utifrån studiens olika delar, det vill säga syfte, urval, datainsamling, analys och resultat. Svarsalternativen i mallen är ja, nej, oklart, ej tillämplig. Svaren
sammanställdes senare i ett gemensamt resultat som bedömde studiens kvalitét enligt måtten hög >80% ja, medelhög >60% ja , låg <60% (a.a.). För att avgöra i vilken grad artikeln svarade för ja eller nej i kryss-rutan användes SBUs tabell med kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet, vilken är anpassad för kvalitativa artiklar (SBU 2017). Bedömningen på kvaliteten skedde genom granskning av huruvida pålitligheten och giltigheten i artikeln ansågs hög eller låg och om analysproblem diskuterats (a.a.). Författarna granskade artiklarna var för sig i enlighet med SBU:s “Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik – patientupplevelser” (SBU 2014), för att sedan jämföra och diskutera de individuella bedömningarna av artiklarna, detta pågick tills konsensus var nådd.
11 Analys
Innehållsanalysen skedde i fem steg för att dela resultatet i mindre delar såsom Forsberg & Wengström (2013) beskriver är lämpligt. I steg ett skrevs alla valda artiklar ut i
pappersformat och numrerades, för att sedan läsas igenom flera gånger individuellt av författarna för att skapa en överblick av materialet. Steg två gjordes gemensamt och inleddes av att författarna kodade materialet i form av att plocka ut återkommande ord, som tex. ångest, relationer och vården. Därefter bestämdes en färg som fick representera varje ord, artiklarna färgmarkerades därefter, efter de ord som dessa innehöll (a.a.). I steg tre började kategorier framträda och orden kunde då göras om till om till fyra kategorier med liknande innebörd, och i steg fyra skapades tillhörande teman eller subkategorier av framtagen data som var av intresse i materialet, i steg fem kunde sedan resultatet tolkas och diskuteras (a.a).
RESULTAT
Genom innehållsanalysen framkom 3 antal kategorier med tillhörande teman för respektive kategori som presenteras i denna del av litteraturstudien. Resultat är baserat på ett underlag av 11 empiriska studier med kvalitativ ansats. Studierna genomfördes i sju olika länder USA, Sverige 3 st, Australien, Israel, Syrien, Taiwan 2st, och Storbritannien 2st, vilka bedömdes med hjälp av SBUS kvalitetsgranskningsmall att vara av medelhög-hög kvalitet. Av de artiklar som valdes ut ansågs två stycken vara av medelhög kvalitet medans resterande nio artiklar ansågs vara av hög kvalité. Studierna var publicerade mellan år 2006-2018 och innehåller intervjuer av patienter som både genomgått kurativ och adjuvant
cytostatikabehandling. Datainsamlingen i alla 11 studier gjordes genom semistrukturella intervjuer (individuellt).
De fysiska biverkningarnas psykosociala påverkan
I samtliga artiklar kan man läsa om biverkningar på grund av cytostatikabehandling och hur
de på olika vis påverkar kvinnans kropp, utseende och fysik, vilket i sin tur påverkar dem psykiskt och socialt. Behandlingen påverkar hela kroppen och beskrivs som ett väldigt plågsamt skeende, vilket inte sällan ledde till rädsla oro och ångest hos kvinnorna. Håravfall
Håravfall som en biverkning nämns i sex av artiklarna (Beaver m.fl. 2016; Browall m.fl. 2006; Chen m.fl. 2016; Kuo m.fl. 2015; Nizamli m.fl. 2011; Trusson & Pilnick 2017) och tre av dem ger en närmare beskrivning på den psykiska påverkan i form av minskat
självförtroende och självkänsla. Ångest och oro är återkommande begrepp i samband med hår-förlusten och påverkade kvinnorna då de var rädda för vad andra skulle säga, hur de skulle se på dem eller behandla dem annorlunda. Flera kvinnor oroade sig för vad andra skulle tycka och tänka när håret föll av och cancern var ett faktum. Kvinnor beskriver i studien utförd av Chen m.fl. (2016) att håravfallet ledde till en rädsla för att gå ut bland andra människor. I studien av Nizamli m.fl. (2011) framkommer det att håravfallet var det som påverkade kvinnors kroppsuppfattning mest och att känslan av att förlora håret beskrivs i Browall m.fl. (2006) som värre än att förlora bröstet. Hår-förlusten var för många svår att acceptera och det återkommer i artiklarna att kvinnorna kände sig obekväma i den egna kroppen. Trusson och Pilnick (2017) gjorde en studie där det framkommer ett samband mellan hår och identitet, håret anses vara en viktig del av kvinnans femininitet och peruk var
12
därför ett alternativ för många. Studierna utförda av både Trussons och Pilnick (2017) och Chen m.fl. (2016) framkom det dock en viss osäkerhet om valet av att bära peruk om det var för den egna självbildens skull eller för den yttre omgivningens. För många av kvinnorna var skalligheten ett klart tecken på cancern och spelade en väldigt stor roll i sjukdomsbilden, kvinnorna möttes ofta av sympatiska blickar från andra som identifierade dem som
cancerpatienter vilket upplevdes besvärligt (Browall m.fl. 2006; Trusson & Pilnick 2017;). Kognitiva förändringar och trötthet
Fatigue som innebär extrem trötthet vilket nämns som en biverkning i (Beaver m.fl. 2016; Browall m.fl. 2006; Chen m.fl. 2016; Kuo m.fl. 2015; Levkovich m.fl. 2019; Nizamli m.fl. 2011; Trusson och Pilnick 2017) och medför många svårigheter i att fungera som vanligt. Tröttheten resulterade i fysiska och psykiska komplikationer som påverkade livskvaliteten och var en stressfaktor för patienten (Levkovich m.fl. 2019). Några kvinnor beskriver det som en känsla av hjälplöshet eftersom tröttheten kunde pågå som en oändlig sensation utan slut även efter vila (a.a.). Några beskrev det som att tröttheten kom i vågor, andra tyckte att det förvärrades efter lättare aktiviteter och mot kvällen (a.a.). I studien skriven av Levkovich m.fl. (2019) kunde man notera att den yngre gruppen av kvinnor ansåg att tröttheten var som värst under behandlingen för att sedan avta, svårigheterna uppstod dock för de kvinnor som hade små barn, det blev svårt att fullt ut fungera som en moder i samband med att hantera de biverkningar som dök upp. I jämförelse till detta tyckte den äldre åldersgruppen att det var svårare att återhämta sig efter cytostatikabehandlingen(a.a.). Deltagarna i båda studierna (Levkovich m.fl. 2019; Beaver m.fl. 2016) berättade att de blev överraskade över att biverkningar i form av bland annat fatigue kvarstod efter cytostatikabehandlingen, då de antagit att biverkningar skulle försvinna i samband med att behandlingen var över. Det skapade frustration och ilska som vidare påverkade deras dagliga liv (a.a.). I samband med tröttheten var chemobrain eller minnessvårigheter ett annat tillstånd som påverkade kroppen kognitivt vilket inte sällan ledde till agitation och ångest (Beaver 2016; Chen m.fl. 2016; Kuo m.fl. 2015; Player m.fl. 2014). I Beaver m.fl. (2016) framkommer det att “chemobrain” inte är ett erkänt medicinskt tillstånd och det hände att kvinnorna kände sig negligerade av
sjukvården då tillståndet endast ansågs vara subjektivt. Chemobrain beskrivs som en dimma i huvudet och kvinnorna beskrev en vilja om att ha varit mer förberedda och informerade om tillståndet (a.a.).
Depressiva symtom, isolering och ensamhet
Depressiva symtom i samband med cytostatikabehandling uppträdde hos vissa kvinnor och nämns i Browall m.fl. (2006); Chen m.fl. (2016); Nizamli m.fl (2011). Några av kvinnorna i Chen m.fl. berättar att de beskyllde sig själva för att ha orsakat cancern, även suicidtankar var förekommande i samband med cytostatikabehandlingen. Tanken på att förlora
självständigheten och autonomin gjorde att en del kvinnor blev emotionellt instabila och detta ansågs i sin tur ledde till ökad ångest och depression (Nizamli m.fl. 2011). I Nizamli m.fl. (2011) beskriver kvinnor också att social isolering förekom som ett resultat av samhällets syn på kvinnorna med bröstcancer. Kvinnorna kunde också känna en känsla av alienation som i sin tur ledde till att de kände sig ensamma (Browall m.fl. 2006).
Rädsla för cytostatikabehandling och återfall
Cytostatikabehandlingen är känd för att vara en väldigt smärtsam procedur och beskrivs i en av artiklarna som något av det värsta en människa kan vara med om (Browall m.fl. 2006). En annan kvinna beskrev känslan av behandlingen som att bli förgiftad, bränd och stympad (Beaver m.fl. 2016). De kvinnor Chen m.fl. (2016) skrivit om berättade att de var väldigt rädda för vad cytostatikan skulle göra med deras kroppar, att behandlingen skulle skapa
13
mycket obehag och att de inte skulle kunna arbeta. Efter avslutad behandling uppstod en känsla av ensamhet och rädsla hos en del kvinnor (Hellerstedt-Börjesson m.fl. 2016). Kvinnorna gick från att ha regelbundna besök till onkologen till att de helt plötsligt vara tvungna att lita på sitt eget omdöme och tolka smärtsignalerna på egen hand (a.a.). De kvinnor som hade genomgått mammografi och inte haft någon känning av cancern innan kände en osäkerhet inför framtiden (a.a.). Även i artikeln av Chen m.fl. (2016) nämns rädslan för återfall i sjukdomen och att cytostatikabehandlingen inte skulle lyckas ta bort
cancercellerna, vilket även återkommer i artikeln Nizamli m.fl. (2011) där kvinnorna var oroliga för att behöva lämna familjen i förtid. I Beaver m.fl. (2016) vittnar kvinnorna om en långvarig oro trots avslutad behandling och beskriver en känsla av att alltid behöva vara på sin vakt.
Stöd av familj och omgivning
I flera studier beskriver kvinnorna en förändrad självbild och en förändrad relation till familj och anhöriga. De stödbehov och de begränsningar i vardagen som framkom i flest artiklar redovisas i kategorierna nedan.
Upplevelsen av sociala relationer
Sociala relationer beskrivs som svåra att upprätthålla för många av kvinnorna och
återkommer i sex artiklar (Bolton och Isaacs 2018; Browall m.fl. 2006; Hellerstedt-Börjesson m.fl. 2016; Kuo m.fl. 2015; Levkovich m.fl. 2019; Nizamli m.fl. 2011; Player m.fl. 2014). I både Browall m.fl. (2006); Kuo m.fl. (2015) berättade kvinnorna att reaktionen från andra angående cancerdiagnosen inte alltid var bra då den var associerad med skräck. De berättade också att de förlorade ett antal vänner på grund av det men också för att allt kvinnorna
pratade om var cancern och för många vänner var det svårt att hantera (a.a.). En del kvinnor i Bolton och Isaacs (2018) berättade att de lät bli att integrera sig i sociala sammanhang då de var rädda för vad andra skulle tycka om deras bristande kognitiva förmåga, vilket även Player m.fl. (2014) nämner. De kognitiva biverkningarna påverkade kvinnornas självkänsla och en frustration som också kom till att skapa barriärer mellan familjelivet och andra relationer (a.a.). En del kvinnor hade också svårt att be om hjälp av familj och vänner, då de visste att de skulle behöva ge upp rollen som vårdare och bli den som blir vårdad istället (Levkovich m.fl. 2019). I en av studierna presenterades att smärtan under cytostatikabehandlingen skapade en känsla av ensamhet, isolering och övergivenhet (Hellerstedt-Börjesson m.fl. 2016). Smärtan påminde kvinnorna om deras livsvärld och det skapade ångest och många av dem hade en längtan inför att få avsluta behandlingen, men var oförberedda på vilka psykiska påfrestningarna som skulle uppstå efteråt (a.a.).
Upplevelsen av stöd från familjen
I sju artiklar (Beaver m.fl. 2016; Bolton och Isaacs 2018; Browall m.fl. 2006; Hellerstedt-Börjesson m.fl. 2016; Levkovich m.fl. 2019; Player m.fl. 2014; Speck m.fl. 2013) beskrivs familjen som ett grundläggande stöd för att hantera upplevelsen av diverse biverkningar. Kvinnorna beskriver att det var svårt att motta hjälp eftersom det skapade en känsla av otillräcklighet och ångest att inte upprätthålla sin roll som kvinna i familjen (Bolton & Isaacs 2018; Hellerstedt-Börjesson m.fl. 2016; Levkovich m.fl. 2019; Player m.fl. 2014;). I Beaver m.fl. (2016) berättar kvinnorna också om svårigheter att upprätthålla det vanliga familjelivet och att vara stark inför barnen men också för resterande familjemedlemmar, de beskrev en rädsla för att skrämma eller att orsaka emotionell smärta hos anhöriga. I samma artikel beskrivs mammarollen som dysfunktionell på grund av den extrema tröttheten, något som starkt påverkar kvinnorna då de kände ett stort ansvar för omsorgen av barnen (a.a.). En del av kvinnorna beskrev att de bar det största ansvaret för familjen, att förväntningarna av att
14
vara kvinna och att kunna ta hand om allt var svåra att hantera, några av kvinnorna berättade även att de ibland ifrågasatte sin partners styrka och förmåga att stötta dem (Browall m.fl. 2016). Den yngre gruppen kvinnor ansåg att det var svårt att ta hand om familjen medans den äldre gruppen kvinnor uppfattade sig själva som en börda för familjen (Levkovich m.fl. 2019). Nedsatt koncentration och motivation gjorde att kvinnorna ibland inte orkade
genomföra hushållssysslor (Player m.fl. 2014; Speck m.fl. 2013), och familjen hade inte alltid förståelse för att kvinnorna hade kvarstående biverkningar som krävde mycket av dem. Det framkommer i Browall m.fl. (2006) att familjen är ett viktigt stöd när det gäller att hantera funderingar kring liv och död, men en del kvinnor uttryckte svårigheter i att prata om dessa existentiella frågor och en avsaknad av stöd. Många existentiella frågor som dykt upp under behandlingens gång hade gjort att en del kvinnor kände att de inte längre tog saker och ting för givet, och att man försöker uppskatta det livet hade att ge (a.a.).
Stigmatisering och andras syn på kvinnan
Stigmatiseringen av kvinnor med bröstcancer berörs i fyra artiklar (Beaver m.fl. 2016;
Browall m.fl. 2016; Nizamli m.fl. 2011; Trusson m.fl. 2017) och benämns som mer påtagliga under cytostatikabehandlingen. Behandlingen påverkar inte sällan utseendet och bidrar till stigmatiseringen i olika situationer både bland familj och vänner som på arbetet och ute i samhället generellt. I Nizamli m.fl. (2011) har man intervjuat kvinnor i Syrien, vilka berättar att de isolerat sig på grund av den negativa synen i samhället då cancern förknippas med död, och att deras möjligheter till giftermål förmodligen minimerats. Två av artiklarna (Beaver m.fl. 2016; Trusson m.fl. 2017) nämner även att synen på kvinnan efter avslutad behandling och hur de förväntas vara friska när cytostatikabehandlingarna är över eller när
biverkningarna inte längre syns. I Beaver m.fl. (2016) vittnar kvinnorna till en väldigt liten förståelse hos cheferna på arbetet efter behandlingens slut även om kvinnorna har långvariga biverkningar som ännu gör sig påminda. Bemötandet från cheferna gjorde så att kvinnorna kände sig pressade till att arbeta trots att de inte var i skick till det (Browall m.fl. 2016).
Brister i vården
I resultatet framkommer det att många av kvinnorna inte varit helt nöjda med det stöd och hanteringsstrategier de fått av vårdpersonal, de problemområden patienterna lyfter
presenteras nedan. Vikten av information
Information i samband med cytostatikabehandlingen var viktigt enligt de deltagande
kvinnorna i Beaver m.fl. 2016; Browall m.fl. 2006. I studien av Beaver m.fl. (2016) framgår det att viss information var svår att fånga upp eftersom kvinnorna inte alltid visste vilka frågor som var relevanta att ställa inför cytostatikabehandlingen. Frågorna uppkom istället efterhand under tiden behandlingen pågick (a.a). Ett samband med föregående artikel kan ses i studien Browall m.fl. (2006) utfört. Kvinnorna upplevde att det var svårt att sortera ut bland informationen de fick av sjukvårdspersonal, men även att de hade svårigheter med att ställa rätt frågor. Kvinnorna i studien Browall m.fl (2006) upplevde dock att de blivit väl
informerade men att de ibland fick för mycket information på en gång, detta skilde sig från Beaver m.fl (2016). Informationen upplevdes som bristfällig och få av kvinnorna förstod att cytostatikabehandlingen skulle ske systematiskt (a.a.).
Upplevelsen av stöd från vården
I sex artiklar (Beaver m.fl 2016; Bolton & Isaacs 2018; Browall m.fl. 2006; Levkovich m.fl. 2019; Player m.fl. 2014; Speck m.fl. 2013) beskrivs det hur kvinnorna har erbjudits ytterst lite stöd i samband med de psykosociala problem som tillkommer med biverkningarna under
15
och efter cytostatikabehandling. Kvinnorna beskriver att sjukvårdspersonal behöver mer kunskap och förståelse för de biverkningar som uppstår (Bolton & Isaacs 2018) samt förbereda och informera patienterna kring biverkningarna innan behandling påbörjas (Hellerstedt-Börjesson m.fl. 2016; Speck m.fl. 2013). I en av artiklarna framgick att de kvinnor som haft ett fast vårdteam under hela cytostatikabehandlingen mådde bättre än de som inte hade haft ett fast vårdteam under behandlingens gång (Player m.fl. 2014). Utan ett fast vårdteam hade kvinnorna försämrad tillit till vårdteamet, speciellt i samband med olika delar av behandlingen (a.a.). Några kvinnor beskrev att deras oro inte var väsentlig för att läkarnas fokus låg främst på cancerns patologi, något som kom att skapa ännu mer frustration (a.a.). Kvinnorna vittnade i en studie om bristen på förståelse hos onkologerna för de
kognitiva nedsättningarna som kvinnorna upplevde (Bolton & Isaacs 2018). De patienter som hade möjlighet att få hjälp av en onkologisjuksköterska var tacksamma för stödet (a.a). Sjukvårdspersonal behöver vara införstådd med att biverkningarna kan yttra sig på olika sätt och att patienterna behöver ”skräddarsydda” och konkreta tips på hur man hanterar dem
(Levkovich m.fl. 2019). Speck m.fl. (2013) beskriver att smaknedsättning är en biverkan som
försummats i sjukvården, vilket är något som påverkar kvinnornas liv. Copingstrategier
De som genomgått cytostatikabehandling beskriver olika strategier för att hantera biverkningarna men också för att kunna återta kontrollen över sitt liv vilket framgår i sju artiklar (Levkovich m.fl. 2019; Player m.fl. 2014; Speck m.fl. 2013, Hellerstedt-Börjesson m.fl. 2016, Chen m.fl. 2016,Trusson m.fl 2017, Kuo m.fl. 2015). I tre studier beskrivs en överrepresentation av att inte få professionell hjälp från sjukvården vilket resulterade i att kvinnorna formade sina egna hanteringsstrategier (Levkovich m.fl. 2019; Player m.fl. 2014; Speck m.fl. 2013). Levkovich m.fl. (2019) förklarar att de copingstrategier som kvinnorna utvecklade under sjukdomsförloppet även i sin tur delades mellan kvinnorna som deltog i studien. I studierna gjorda av Browall m.fl. (2006); Beaver m.fl.(2017); Kuo m.fl.(2015) berättar kvinnorna att stöd från andra kvinnor som genomgått cytostatikabehandling gav dem styrka att fortsätta. Browall m.fl. (2006) nämner dock att kvinnorna ibland inte hade styrkan att möta de andra kvinnorna med erfarenheter, då de inte ville belasta dessa med sina
problem. Strategierna kunde vara att planera sina dagar med hjälp av almanacka och smartphone och vid behov ta värktabletter och kanske finna en bättre. sovställning (Player m.fl. 2014; Hellerstedt-Börjesson m.fl. 2016). Vid utmattning beskrev några av kvinnorna att det bara var att acceptera situationen och vila tills de kände sig mer alerta igen (Levkovich
m.fl. 2019). I Chen m.fl. (2016) beskrevs det att kämpandet mot sjukdomen var det mest huvudsakliga, dels för familjens skull och dels för att kunna fortsätta leva. Vad gäller håravfall som var en av de biverkningar kvinnorna mådde sämst över, berättar en av kvinnorna i Trusson och Pilnick (2017) att ett sätt för henne att känna kontroll över
situationen var att raka av sig håret, innan det föll av på grund av behandlingen. I Kuo m. Fl. (2015) och Speck m.fl. (2013) nämns olika strategier för att kunna hantera illamående och smakrubbning, dessa strategier kunde vara att äta sin favoritmat eller att skölja munnen med bakpulver. Kvinnorna i Levkovich m.fl. (2019) beskriver kvinnorna strategier för att hantera och behandla magproblem i form av lavemang och medicin.
DISKUSSION
I diskussionsdelen diskuteras metod och resultat, vilka presenteras nedan.
Metoddiskussion
16
litteratursökning, överförbarhet, kvalitetsgranskning samt analysprocess. Förförståelse kommer även att nämnas i relevanta delar.
Design
Examensarbetet har skrivits som en litteraturstudie utifrån Forsberg och Wengström (2013). Kvalitativ ansats användes i genomförandet av litteraturstudien, då den kvalitativa metoden har som styrka att mer djupgående beskriva individers upplevelser, tolkningar och
erfarenheter av ett fenomen (Henricson & Billhult 2017). Samband mellan två eller flera variabler kan ses i en väl utförd kvantitativ studie men kvantitativa studier syftar till att mäta och kvalitativa studier till att beskriva. Upplevelser och hur dessa kan variera individer mellan förmedlas därför bäst genom en kvalitativ studie. Brister med att använda den kvalitativa metoden är att studiens generella överförbarhet påverkas av det låga antalet deltagare resultatet bygger på, i jämförelse med en kvantitativ studie (a.a.). Litteraturstudien har skrivits med en induktiv ansats som har sin grund i empirin, men att helt sätta sin
förförståelse åt sidan anses vara orimligt enligt Priebe & Landström (2017) då all tidigare kunskap vi bär med oss från andra områden påverkar förförståelsen.
Utformning av litteratursökning
Med hjälp av POR-modellen (Willman m.fl. 2016) utformades sökord för att underlätta litteratursökningen, bärande begrepp utformades till Patienter med bröstcancer,
cytostatikabehandling och dess biverkningar samt upplevelser. Inför sökningen fanns en medvetenhet om att cytostatikan är en medicin och att biverkningarna anses horribla, valet av databaser föll sig därför lätt på Cinahl och PubMed som är specifikt inriktade på medicin och omvårdnad. Då studien syftade till att undersöka de psykosociala aspekterna kunde möjligen databasen Psycinfo också använts men efter ett pilotsök ansågs den inte användbar. Valet av andra sökord gjordes medvetet öppna på så vis att vi inte skrev redan medvetna biverkningar som t.ex. “hairloss” utan använde oss av “side effects” som rymmer mer än en biverkning. Då vi enbart sökte efter patienters upplevelser användes inga ord som hade med omvårdnad att göra i de olika sökblocken, detta kan vara en brist i litteraturstudiens framtida tillämpning inom omvårdnadsområdet. Synonymer till de ord som använts i sökningarna användes också för att utöka sökresultaten.
Urval & överförbarhet (inklusions- & exklusionskriterier)
I kvalitativ forskning är det oftast ett lägre deltagarantal som studeras, Henricsson och Billhult (2017) menar därför att det är viktigt att lägga mer vikt på få deltagare med olika erfarenheter och detaljerade beskrivningar, än en större grupp deltagare utan detaljerade beskrivningar. Nedan diskuteras eventuella svagheter och styrkor i litteraturstudien avseende urval, inklusion- exklusionskriterier och överförbarhet.
I litteraturstudien valde författarna att enbart inkludera kvinnor, detta för att kvinnor utgör en absolut majoritet av alla bröstcancerfall, detta gör att vi kanske har missat eventuella likheter eller något av vikt ur mäns synvinkel. Författarna ansåg dock att det var större risk för bias om man inkluderade män, då det förmodligen skulle finnas fler olikheter än likheter mellan könen på grund av samhällets könsnormer. Enligt Billhult (2017) kan bias uppstå när man i studien presenterar personliga egenskaper såsom åsikter och synsätt som framstår avvikande från resterande deltagare. Valet att exkludera män i studien anser vi därför stärka
överförbarheten till liknande kontext utanför litteraturstudien. Ett annat inklusionskriterium var att inkludera länder runt om i hela världen vilket kan ses som både en svaghet och en styrka. Styrkan är att man väljer att inkludera alla kvinnor med bröstcancer som genomgått cytostatikabehandling och har därav en större population att utgå från och stärker den generella överförbarheten. En svaghet skulle dock kunna vara studiernas geografiska
17
skillnader, som medför skillnader i kultur, tradition, huruvida man hanterar ohälsa eller har möjlighet att få hjälp för den samt socioekonomiska förutsättningar. Studiernas geografiska skillnader kan därför skapa en differentiering i resultatet. För att undvika feltolkningar valde författarna också att enbart inkludera artiklar på svenska och engelska , det medför att studien kan gått miste om information av betydelse för resultatet. Trots inkludering av svenska artiklar fann författarna inga efter sökning. Sammanlagt har 2 artiklar exkluderats då språket varit ett annat än vad som inkluderats. Ytterligare har all form av cytostatikabehandling har inkluderats i studien och variationer gällande biverkningar finns mellan de olika
cytostatikabehandlingarna, detta kan ha påverkat utfallet av den sammanställda
litteraturstudien. Författarna av litteraturstudien ansåg inte att det var möjligt att studera de olika cytostatikabehandlingarnas utfall då tidigare forskning om ämnet är begränsat, det finns därför en en risk att studien inte skulle uppnå en tillräcklig mängd artiklar om
inklusionskriterierna stramats åt ytterligare. Kvalitetsgranskning
Kvalitetsgranskningen utfördes med hjälp av den kvalitativa granskningsmallen från SBU (2014) och genom att följa SBUS handbok “Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården och insatser i socialtjänsten” SBU (2017) för att stärka kvalitén på bedömningen. Artiklarna granskades skedde och blev bedömda individuellt för att sedan göras tillsammans utan att ytterligare frågor utformats, detta för att bedömningen skulle ske genom så mycket objektivitet som möjligt. Artiklarna bedömdes som av låg- medel och hög kvlaité, i
litteraturstudien användes enbart de artiklar som ansågs vara av hög < 80% kryss i ja-rutan i SBU:s granskningsmall (SBU 2014) eller av medelkavlité <60% kryss i ja-rutan. Tidigare erfarenhet av den här typen av bedömning saknades av båda författarna och kan möjligen ha bidragit till en försämrad kvalitet på granskningen.
Analysprocessen
Analys betyder att man delar materialet i mindre delar och undersöker varje del för sig själv för att sedan tolka, vilket innebär att man relaterar alla mindre delar till varandra och skapar en helhet (Scott 2017). Förförståelse är något att beakta i analysprocessen och därför
diskuterades förväntningar av resultatet i förväg. I enlighet med Forsberg och Wengström (2013) användes fem-stegsmodellen för kvalitativ forskning för att analysera materialet för litteraturstudien. Analysen av materialet skedde gemensamt i samtliga steg efter att materialet lästs flera gånger och bearbetats individuellt, detta ledde till att en aktiv diskussion kunde leda genom hela analysförfarandet. Svagheten i att göra det gemensamt är risken för bias, då det finns en risk att författarna påverkar varandra. Materialet delades in i färgkoder under analysprocessen och upplevdes vara användbart för att få en tydlig struktur. I analysprocessen var översättningen från engelska till svenska den del som upplevdes mest känslig för
feltolkning. För att undvika eventuella misstolkningar av materialet valde författarna att först forma kategorier på engelska för att sedan översätta dessa på svenska. Författarna gick sedan tillbaka till varje enskild artikel flera gånger när resultat skrevs för att säkerhetsställa att inget tagits ur sammanhang.
Resultatdiskussion
I denna del diskuteras resultatets fyra olika kategorier. Resultatet diskutera utifrån författarnas egna reflektioner, relaterad forskning samt Travelbees omvårdnadsteori och kärnkompetenserna personcentrerad vård och samverkan i team.
När de kroppsliga funktionerna påverkar de psykiska
18
biverkningar, effekten av behandlingen och risken för återfall i framtiden. (Beaver m.fl. 2016; Browa ll m.fl 2006; Chen m.fl 2016; Kuo m.fl. 2015; Nizamli m.fl. 2011, Trusson & Pilnick 2017; Levkovich m.fl. 2019; Player m.fl. 2014; Hellerstedt-Börjesson m.fl. 2016). I Chen m.fl. (2016) beskrivs behandlingen som att bli “förgiftad, bränd och stympad”, en del kvinnor fick i samband med behandlingen suicidtankar. Återkommande i flera artiklar är även känslan av att alltid behöva vara på sin vakt, att oroa sig för att cancer skall bli värre eller komma tillbaka (Beaver m.fl. 2016; Chen m.fl. 2016; Hellerstedt-Börjesson m.fl. 2016).
Kvinnorna upplevde att kroppen förändrades i samband cytostatikan, att de inte var sig själva både utseende mässigt och kognitivt ( Beaver m.fl. 2016; Browall m.fl. 2006; Chen m.fl. 2016; Kuo m.fl. 2015; Nizamli m.fl. 2011, Trusson & Pilnick 2017; Levkovich m.fl. 2019; Player m.fl. 2014). Det framkommer att kvinnornas kroppsuppfattning förändrades till det negativa och att det påverkade deras sociala liv. För en del av kvinnorna försvann inte biverkningarna efter avslutad behandling utan problem kvarstod (Levkovich m.fl. 2019; Beaver m.fl. 2016).
Tidigare forskning stödjer sambandet mellan ångest och den höga förekomsten av
biverkningar (Akechi 2011). I Akechi m.fl (2011) kan man se en ökad prevalens av ångest hos de bröstcancerpatienter som inte får sina behov tillfredsställda. I litteraturstudiens resultat framkommer det att ångest och depressiva symtom är vanligt förekommande hos de kvinnor med bröstcancer som genomgått cytostatikabehandling. I en internationell studie där man mätt självmord efter bröstcancer och inkluderat 723,810 kvinnor framkommer det att det finns en viss ökad suicidrisk hos kvinnor med bröstcancer, även lång tid efter avslutad behandling (Schairer m.fl. 2006). Rädsla för återfall i sjukdom tas även upp i (Akechi m.fl. 2011) och beskrivs som en långvarig problematik som ger upphov till ångest. I resultatet framkommer det att en negativ kroppsuppfattning hos kvinnorna med bröstcancer under cytostatikabehandling påverkar det psykosociala livet vilket stöds av (Sabik 2019). Det blir i resultatet tydligt att behovet av stöd som inte enbart inriktar sig på de fysiska aspekterna under cytostatikabehandlingen är viktigt. Den psykiska hälsan hos många kvinnor som genomgår cytostatikabehandling skulle därför främjas av att tillsammans med kompetent personal få adressera de psykologiska förändringar som uppstår i samband med de kroppsliga förändringarna. Enligt (Öhlén och Friberg 2019) innefattar personcentrerad vård att tillgodose patientens existentiella, sociala och psykiska behov i samma utsträckning som patientens fysiska behov, men även att bekräfta patientens upplevelse och tolkning av hälsa och ohälsa. Då cancerbesked kan liknas vid ett trauma eller en livskris finns det en risk att vårdpersonal och läkare utgår från att insjuknandet är den huvudsakliga stressfaktorn för patienten (Carlsson 2007). Sjuksköterskan måste därför kunna se patienten bakom sjukdomen och uppmärksamma patientens och identifiera nya känslor som uppstår och inte försumma biverkningarnas effekt på kroppen. Travelbees omvårdnadsteori understryker även den att ett av omvårdnadsmålen genom kommunikation är att hjälpa patienten att finna mening i
lidandet (Kirkevold 2000). Sjuksköterskans uppgift blir då att identifiera kvinnans egna inre resurser och vid behov även erbjuda kurator alternativt psykologstöd. Litteraturstudiens resultat och tidigare forskning bekräftar alltså att det finns ett behov av ökat psykologiskt stöd
hos de kvinnor med bröstcancer som genomgår cytostatikabehandling. Behov av stöd från familj och anhöriga
Resultatet tar upp svårigheterna för kvinnorna under cytostatikabehandling att upprätthålla sociala relationer (Bolton & Isaacs 2018; Browall m.fl. 2006; Hellerstedt-Börjesson m.fl. 2016; Kuo m.fl. 2015; Levkovich m.fl. 2019; Player m.fl. 2014). Familjelivet blev påverkat
19
och kvinnorna kände sig många gånger väldigt ensamma och otillräckliga (Levkovich m.fl. 2019; Player m.fl. 2014; Bolton & Isaacs 2018; Hellerstedt-Börjesson m.fl. 2016). Det kunde också ses skillnader på hur cytostatikan påverkade det dagliga livet mellan den yngre och äldre åldersgruppen relaterade till livsfaktorer upptäcktes (Levkovich m.fl. 2019). Kvinnorna uttrycker i resultatet ett större behov av förståelse och stöd från familjen och att det många gånger var svårt att be om hjälp (Levkovich m.fl. 2019; Player m.fl. 2014; Bolton & Isaacs 2018; Hellerstedt-Börjesson m.fl 2016;).
Samhället har en uppfattning av kvinnor med bröstcancer under och efter
cytostatikabehandling som inte alltid stämmer överens med den verklighet kvinnan lever i, vilket ofta framhävs på kvinnans arbetsplats (Beaver m.fl. 2016; Browall m.fl. 2016; Nizamli m.fl. 2011; Trusson och Pilnick 2017). Stigmatisering skapar en rädsla hos både kvinnan och hennes anhöriga, de anhöriga är rädda för hur de ska hantera och anpassa sig till kvinnans behov och kvinnan är rädd för att bli dömd av andra (Beaver m.fl. 2016; Bolton och Isaacs 2018; Browall m.fl. 2006; Kuo m.fl. 2015; Nizamli m.fl. 2011; Player m.fl. 2014, Trusson och Pilnick 2017). I Beaver m.fl. (2016) och Trusson och Pilnick (2017) lyfts dock att förståelsen för sjukdom och cytostatikabehandling försvann tillsammans med
stigmatiseringen, i samband med att biverkningarna visuellt inte längre kunde ses, detta påverkade också kvinnorna negativt.
Många av kvinnorna i resultatet kände en ensamhet under cytostatikabehandlingen, inte sällan relaterat till de biverkningar som uppstod, stöd från familj och anhöriga är därför av stor betydelse för kvinnan. Tidigare forskning visar att stöd från anhöriga är väldigt viktigt i samband med cancervård och kan inbringa hopp och självsäkerhet, detta skulle också kunna förebygga den isolering som en del av kvinnorna sätter sig i Cicero m.fl. (2009). Adams (2020) bekräftar i sin studie att det är viktigt att kunna dela med sig av sina erfarenheter i cancervården till sina anhöriga, detta för att patienten skall känna tillhörighet och för att bibehålla en bra relation. Cancer är dock en sjukdom som inte enbart påverkar kvinnan utan hela familjedynamiken, kvinnans tidigare uppgifter i hemmet kan komma att tas om hand av partner eller barn då orken inte finns där (Beaver m.fl. (2016). Baserat på litteraturstudiens resultat och tidigare forskning (Heynsbergh m.fl 2019) anses därför stöd och information till anhöriga vara av relevans. Heynsbergh m.fl (2019) studie lyfter även att peer-support där de anhöriga till den cancersjuka får stöd av andra som varit i samma situation har varit en framgångsrik metod för att stärka relationen och familjedynamiken. Resultatet i
litteraturstudien visar att samhällets stigmatisering av kvinnor med bröstcancer har en stor inverkan på hennes självbild och påverkar även anhöriga och vänners förväntningar av kvinnan under och efter behandling. Tidigare forskning stödjer detta och bekräftar att människors föreställningar om hälsa, sjukdomar och familjeliv har ett stort inflytande på stigmatiseringen (Tang 2016).
Travelbee beskriver att patientens kulturella bakgrund färgar patientens uppfattningar om hälsa och sjukdom varav närstående och familj är inräknade men nämns inte särskilt mycket i teorin. Travelbee slår dock fast vid att allt som påverkar individens hälsa negativt berör sjuksköterskans område (Kirkevold 2000).Resultatet belyser vikten av stöd från familjen och anhöriga för att underlätta kvinnornas vardag. Resultatet visar också att familjen många gånger behöver stöd, dock beskriver Carlsson (2007) att närstående inte har några
förväntningar på att få stöd av sjukvården och därför inte efterfrågar något heller. Svensk sjuksköterskeförening (2015) menar att man bör ha förståelse för att familjen kan komma att förändras i samband med sjukdom och därför kan hälsostödjande familjesamtal vara av betydelse.
20
Förbättringar i vården
I resultatet framgår det att information var av stor vikt för kvinnorna, och att det finns brister i den informationsmängd kvinnorna fått (Beaver m.fl. 2016); Browall m.fl. 2006). I Studien utförd av Beaver m.fl. (2016) var mängden information bristfällig, medans kvinnorna i Browall m.fl. (2006) i motsats till detta beskrev att de fick för mycket information och att den där av blev svår att hantera.
Det framgår även i resultatet att kvinnor under och efter cytostatikabehandling har ett behov av stöd, men att sjuksköterskan inte alltid har tillräckligt med kunskap eller förståelse för att möta deras behov (Beaver m.fl 2016; Bolton & Isaacs 2018; Browall m.fl. 2006; Levkovich m.fl. 2019; Player m.fl. 2014; Speck m.fl. 2013). Kvinnorna önskar att bli bättre informerade och förberedda på biverkningarna som kan komma att uppstå, även efte avslutad behandling (Bolton & Isaacs 2018; Hellerstedt-Börjesson m.fl. 2016; Speck m.fl. 2013). I resultatet lyfter en artikel att det märktes skillnader i måendet hos de kvinnor som under hela perioden av behandlingen haft ett fast vårdteam och för de som inte fick tillgång till det (Player m.fl. 2014). Vidare lyfts en brist på undervisning och verktyg i form av copingstrategier för att hantera biverkningarna (Levkovich m.fl. 2019; Player m.fl. 2014; Speck m.fl. 2013,
Hellerstedt-Börjesson m.fl. 2016, Chen m.fl 2016,Trusson och Pilnick 2017, Kuo m.fl 2015). Det framgår även i resultatet att patienter som inte får sina omvårdnadsbehov tillfredsställa tenderar att ha längre vårdtider och ett ökat lidande (Chen m.fl 2016). Fysisk lidande tenderar inte sällan att bli en psykisk plåga och därför skapade de fysiska biverkningarna ångest och oro hos kvinnorna och ledde i vissa fall till isolation och självmordstankar (Chen m.fl. 2016; Nizamli m.fl 2011).
I resultatet framgår det att stöd är en viktig omvårdnadsåtgärd i behandlingen och är något som behöver utvecklas inom onkologin. För många av kvinnorna gick dagarna ut på att finna olika strategier för att underlätta vardagen och kvinnorna beskrev att de har fått begränsat stöd av sjukvården. Resultatet av litteraturstudien visar att det är önskvärt med stöd även efter avslutat cytostatikabehandling, vilket även lyfts fram av Beisecker m.fl. (1997). Beisecker m.fl (1997) menar att fortsatt kommunikation ett tag efter behandlingen skulle öka
möjligheterna för sjuksköterskan att förbereda kvinnan, ge mer utförlig information om nya eller ytterligare biverkningar, som kan komma att uppstå, och en möjlighet att hjälpa kvinnan hantera dessa. Ytterligare framgår det att kvinnan under cytostatikabehandling är i behov av copingstrategier för att underlätta vardagen. Kvinnorna i resultatet var inte alltid nöjda med den hjälp de fick av sjukvårdspersonal och beskrev att de fann egna strategier eller fick hjälp av andra kvinnor som genomgått samma behandling. Tidigare forskning stödjer resultatet och visar att stödgrupper för bröstcancerpatienter gett goda resultat, samt att livskvalitén avsevärt förbättrats hos de som fått denna typ av stöd i jämförelse med de som inte har fått det
(Pongthavornkamol m.fl. 2014).
Kommunikation är viktigt för att skapa förståelse och Kirkevold (2000) menar att man i enlighet med Travelbees omvårdnadsteori måste ha en förståelse för de konsekvenser interaktionen mellan sjukvårdspersonal och patient får för patientens tillstånd. För att förstå omvårdnad måste man förstå vad som sker mellan patient och sjuksköterska och de
konsekvenser interaktionen mellan dem får för patientens tillstånd, (a.a.). Kommunikation är något som beskrivs som ett av de bärande begreppen i Travelbees omvårdnadsteori enligt Kirkevold (2000), vilket är av stor vikt för att identifiera patientens behov. Resultatet tyder på ett ökat behov av psykologisk hjälp och stöd av vården, inte minst av sjuksköterskan.
21
genomgår cytostatikabehandling har, rätt och personcentrerat stöd kan identifieras genom god kommunikation .
KONKLUSION
Resultatet av litteraturstudien samt tidigare forskning pekar mot att cytostatikabehandling har en stor inverkan på hur kvinnor med bröstcancer upplever sitt dagliga liv. Resultatet belyser kvinnor med bröstcancer som genomgått cytostatikabehandling, men då cytostatika används som behandling vid andra sorters cancer skulle resultatet kunna vara överförbart till andra patientgrupper under samma behandling, då biverkningarna är desamma. Kvinnor som genomgår cytostatikabehandling har ett flertal biverkningar som både påverkar kvinnan fysiskt, psykiskt och socialt. Resultatet belyser att kropp och sinne har en stor inverkan på varandra och att detta även kan komma att påverka det sociala livet, att se hela personen och inte enbart det patologiska är därför av stor vikt. Eftersom biverkningarna av
cytostatikabehandling kan förändras över tid, så är det viktigt att vårdpersonalen fortsätter med att fråga kvinnorna om nya eller ytterligare biverkningar uppkommit under och efter cytostatikabehandlingen. För att identifiera och möta kvinnans omvårdnadsbehov är därför en bra kommunikation och personcentrerad vård av högsta relevans. Kvarstående eller
nytillkomna biverkningar gör att patienterna kan vara i behov av stöd inom ett flertal områden under en längre period. Kontinuerlig kommunikation med patienten även efter avslutat cytostatikabehandling, skulle kunna ge sjuksköterskan en möjlighet att stödja patienten med information samt strategier för att hantera även de senare biverkningar som uppstår.
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE
Litteraturstudien syftade till att sammanställa kvinnors psykosociala upplevelse av
cytostatikabehandling i samband med bröstcancer. Litteraturstudien kan bidra med ett ökat underlag till mer personcentrerad omvårdnad och förbättringar i kommunikation och information till kvinnan under och efter cytostatikabehandling.
Det framkom under arbetets gång några områden som skulle kunna vara av relevans för vidare forskning. Det fanns få studier att tillgå vad gäller kvinnors psykosociala upplevelser av cytostatikabehandling. Mer forskning skulle behövas om cytostatikans biverkningar och dess påverkan på den psykiska hälsan hos kvinnor med bröstcancer. Väldigt lite forskning om just ”chemobrain” gick att finna och skulle vara av hög relevans då det är en av de vanligare biverkningarna och kan påverka kvinnan under en lång tid, även efter avslutad behandling. Tydligare och mer information om de eventuella biverkningar som cytostatikabehandlingen kan ge upphov borde inkluderas i vården av kvinnan för att förebygga oro och ångest i den utsträckning det är möjligt. Familjen bör även de inkluderas i vården av kvinnan, få hjälp
22
med hur de kan stötta kvinnan i vardagen och själva bli erbjuda stöd av sjukvården om behovet finns.
23
REFERENSER
Adams R, Mosher C, Winger J, Abonour R, Kroenke K, ( 2017) Cancer-Related Loneliness Mediates The Relationships Between Social Constraints And Symptoms Among Cancer Patients. Journal of Behavioral Medicine, 41(2), pp.243-252.
Akechi T, Okuyama T, Endo C, Sagawa R, Uchida M, Nakaguchi T, Akazawa T, Yamashita H, Toyama T, Furukawa T, (2011) Patient's perceived need and psychological distress and/or quality of life in ambulatory breast cancer patients in Japan. Psycho-Oncology, 20(5),
pp.497–505
Beaver K, Williamson S, Briggs J, (2016) Exploring patient experiences of neo-adjuvant chemotherapy for breast cancer. European Journal of Oncology Nursing, 20, pp. 77–86. Beisecker A E, Cook M. R., Ashworth J, Hayes J, Brecheisen M, Helmig L, Hyland S, Selenke D, (1997) Side Effects of Adjuvant Chemotherapy: Perceptions of Node-Negative Breast Cancer Patients. Psycho- Onkology, 6(2), pp. 85-93.
Billhult A, (2017) Analytisk statistik. I: Henricson M, (Red) Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad (2a upplagan). Lund, Studentlitteratur.
Bolton G, Isaacs A, (2018) Women’s experiences of cancer-related cognitive impairment, its impact on daily life and care received for it following treatment for breast cancer,
Psychology, Health & Medicine, 23(10), pp. 1261–1274.
Browall M, Gaston-Johansson F and Danielson E (2006) Postmenopausal women with breast cancer: their experiences of the chemotherapy treatment period. Cancer Nursing, 29(1), pp. 34–42.
Bröstcancerförbundet, (2020) Cytostatikabehandling (kemoterapi). >https://brostcancerforbundet.se< HTML (2020-03-19)
Cancerfonden, (2020) Bröstcancer – Symtom, orsaker och behandling.
>https://www.cancerfonden.se/om-cancer/cancersjukdomar/brostcancer< HTML (2020-03-19)
Carlsson, M., 2007. Psykosocial Cancervård. Lund: Studentlitteratur.
Cicero V, Lo Coco G, Gullo S, Lo Verso G, (2009) The role of attachment dimensions and perceived social support in predicting adjustment to cancer. Psycho-Oncology, 18(10), pp.1045-1052.
Chen Y, Huang H., Kao C, Sun C, Chiang C, Sun F, (2016) The Psychological Process of Breast Cancer Patients Receiving Initial Chemotherapy. Cancer Nursing, 39(6), pp. 36-44.
24
Doughtry L, Bailey C, (2008) Chemotherapy. In: Corner J, Bailey C (Red) Cancer nursing: care in context. Blackwell Publishing, Oxford.
Eldh A C, (2014) Delaktighet i rollen som patient. I: Friberg F, Öhlén J, (Red) Omvårdnadens Grunder. Lund, Studentlitteratur.
Fagerström L, Eriksson K, Bergbom Engberg I, (1998) The patient's perceived caring needs as a message of suffering. Journal of advanced nursing, vol 28,5 (5):978-987.
Friberg F, Öhlen J (2019) Person. I: Friberg F, Öhlen J (Red) Omvårdnadens grunder (3e upplagan). Lund, Studentlitteratur.
Forsberg C, Wengström Y, (2013) Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm, Natur & kultur Akademisk.
Ganz P, (2002) Breast Cancer 2002: Where Do We Stand? A Cancer Journal for Clinicians, 52(5), pp.253-255.
Hassan M, Ljungman P, (2003) Cytostatika. Stockholm, Liber.
Heynsbergh N, Botti M, Heckel L, Livingston P, (2018) Caring for the person with cancer: Information and support needs and the role of technology. Psycho-Oncology, 27(6), pp.1650-1655.
Henricson M, Billhult A, (2017) Kvalitativ metod. I: Henricson M, (Red) Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad (2a upplagan). Lund, Studentlitteratur. Hellerstedt-Börjesson, S, Nordin, K, Fjällskog, M-L, Holmström, IK, Arving C, (2016) Women Treated for Breast Cancer Experiences of Chemotherapy-Induced Pain, Cancer Nursing, vol. 39, no. 6, pp. 464–472.
Jakobsson Ung E, Lutzen Sskyrket K, (2014) Sjuksköterskeyrket som profession och
omvårdnad som akademiskt ämne. I: Ehrenberg A, Wallin L, Edberg A, Castoriano M, (Red) Omvårdnadens Grunder. Lund, Studentlitteratur.
Klungrit S, Thanasilp S, Jitpanya, C, (2019) Supportive care needs: An aspect of Thai women with breast cancer undergoing chemotherapy. European Journal of Oncology Nursing, 41, pp.82-87.
Kirkevold M, (2000) Omvårdnadsteorier. Lund: Studentlitteratur.
Kuo C-Y,.Liang S-Y, Tsay S-L, Wang T-J, Cheng S-F, (2015) Symptom management tasks and behaviors related to chemotherapy in Taiwanese outpatients with breast cancer.
European Journal of Oncology Nursing, 19(6), pp. 654–659.
Levkovich I, Cohen M, Karkabi K, (2019) The Experience of Fatigue in Breast Cancer Patients 1–12 Month Post-Chemotherapy: A Qualitative Study. Behavioral Medicine, 45(1),
