Examensarbete i socialt arbete Malmö universitet
61-90 hp Hälsa och samhälle
Socionomprogrammet 205 06 Malmö
Augusti 2019
I DET TERAPEUTISKA RUMMET
SAMTALSBEHANDLING VID BEROENDE
1
IN THE THERAPEUTIC SPACE
ADDICTION THERAPY
IDA EKSTRÖM TEGNER
Ekström Tegner, I. In the therapeutic space. Addiction therapy. Master thesis in social work,
15hp. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Social Work, 2019.
The possibility for a positive treatment result increases when clients decide to stay in their treatment programs. For this to happen the client needs to feel respected and treated with dignity. When the therapist and client are able to build a constructive relationship, a
therapeutic alliance will almost certainly follow. This takes work. The purpose of this study was to, thorough the eyes of four therapists, examine to what extent the chosen therapeutic method and/or the personality traits of the therapist creates prerequisites for therapeutic success. Are there shared similarities between different methods of therapy, so called ”Common Factors”, that distinguish themselves as central for creating change?
Through qualitative interviews with the therapists working with CBT or Solutionwork and Family systems therapy I found many similarities and some differences. By studying modern research on “Common Factors” and comparing it to the interviews I’ve found several
interesting results. Traits like empathy and sensitivity are cornerstones in building the coveted alliance. Change is reached through curiosity, exceptions in behavior and thought but maybe most of all compliments and confirmation. Although it is difficult to define which common factors are of greatest importance this study gives some insight to how therapists with
different backgrounds, experience and schooling think about their work and what similarities and differences can be identified in their stories.
Keywords: Addiction therapy, Common Factors, Therapeutic alliance, Therapist characteristics, Therapeutic method
2
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
Bakgrund ……… 3 Problemformulering ………. 4 Syfte ………... 4 Frågeställningar ………. 4 Avgränsningar ………. 5 Kunskapsläget ………. 5 Teoretisk utgångspunkt ………. 6 Terapeut-Klient ……… 6Terapeutisk metod och evidens …….. 7
KBT ………. 8 Lösningsfokus ………... 9 Kort om systemteori ………... 11 Metod ……… 11 Metodologiska överväganden ………... 11 Urval ………. 12 Intervjuer ………. 12 Teman ………. 12 Litteratur ………. 13 Forskningsetiska överväganden ………... 14 Konfidentialitet ………... 14 Information ………. 14 Samtycke ………. 14 Nyttjande ………. 14
Resultat och Analys ………... 15
En metod att luta sig mot ………. 15
Den terapeutiska alliansen ………. 16
När förändring sker ………. 21
Om värdefulla verktyg i det terapeutiska rummet …….. 22
Att möta klienten ………. 23
Flexibilitet ………... 26
Nackdelar med det egna arbetssättet ……… 27
Tankar om andra metoder ………. 28
Diskussion ………. 30
Resultatdiskussion ………. 30
Terapeutisk allians ……… 31
Värderad riktning ……… 31
Styrkor, undantag, beröm och bekräftelse .. 32
Ett eklektiskt förhållningssätt …….. 32
Psykoedukation ……… 33
Terapeutens egenskaper ……… 34
Avslutningsvis ……… 34
Metoddiskussion ………. 34
Min förförståelse ……… 34
Översättbarhet och pålitlighet …….. 34
Slutsats ………. 35
Bilagor ………. 38
Bilaga 1. Informationsbrev ……… 38
3
BAKGRUND
”För att kunna sluta måste alla få något som motsvarar drogandet. För missbrukarlivet är inte ett tråkigt liv utan ett händelserikt liv. Det händer saker hela tiden. Man är igång från morgon till kväll” (Kolfjord 2014, s. 127).
Citatet är hämtat från boken ”Perspektiv på social utsatthet” och illustrerar hur missbruket kan bli en del av ens identitet som människa. Droger och alkohol kan förutom en identitet också ofta erbjuda en gemenskap och en flykt från en annars ångestfylld och tung vardag (Kolfjord 2014). Den negativa utveckling som ett missbruksförlopp innebär har ofta inletts med positiva inslag. Förutom nya kontakter, sammanhang och upplevelser introduceras också ett nytt normsystem och nya handlingsmöjligheter. Individen går in i en ny subkultur (Skårner & Svensson 2014). När alkohol och narkotika har haft en dominant plats i livet innebär beslutet att sluta en genomgripande förändring. Det gamla livet har inte bara varit dåligt och det nya är ovisst (Johnson, Richert & Svensson 2017). Svensson (2005) skriver om berättelser som beskriver stolthet över den kompetens en besitter som kriminell och narkoman och om ett liv med fart, fläkt och njutning. En kompetens som omvandlas från tillgång till black om foten när en bestämmer sig för att lämna missbrukarlivet och vill återgå till den vanliga världen (Svensson 2005). Gustafsson et al. (2006) beskriver hur ett drogfritt liv kan innebära att det mesta känns nytt. Ny självbild, ny syn på omgivningen och svårt att förstå och tolka känslor och reaktioner (Gustafsson et al. 2006). Det är enligt Johnson, Richert och Svensson (2017) inte självklart att det nya livet ses som eftersträvansvärt då det även kan innebära ensamhet, att börja om utan sitt sociala nätverk (Johnson, Richert & Svensson 2017). Här finns det en risk att personer i eller efter behandling ser den nya vardagen som en besvikelse och då börjar längta tillbaka. De negativa aspekterna av missbrukarlivet trängs bort och risken för återfall överhängande (Johnson, Richert & Svensson 2017). Därför blir individens självbild utanför missbruket och hens materiella möjligheter viktiga förutsättningar för drogfrihet (Kolfjord 2014). Efter många år i en subkultur kan de första stegen in i majoritetssamhället vara svåra och betyda en stor vilsenhet och upplevd utsatthet (Skårner & Svensson 2014). I
missbruksbehandling möter klienten ett ifrågasättande av tidigare moral och levnadsregler och för dem flesta innebär den nyfunna drogfriheten att de måste lämna sin gamla värld. Skårner och Svensson (2014) menar att det i behandling finns en risk att fokusera alltför mycket på drogen och betydligt mindre på allmänmänskliga problem så som tillhörighet, sysselsättning och relationer (Skårner & Svensson 2014). Likadant lyfter Johnson, Richert och Svensson (2017) att behandling måste innehålla en planering också för tiden efter behandlingen (Johnson, Richert & Svensson 2017).
Den vidare utvecklingen av den svenska missbruksvården kan dels förstås i relation till en bredare samhällsutveckling det vill säga sociala, kulturella och politiska förändringar i landet, dels den politiska och professionella synen på missbruk och missbruksvård. Den mest radikala förändringen under 2000-talet är kravet på att insatser inom missbruksvården ska vila på evidens och kunna visa på dokumenterade behandlingseffekter (SOU 2011:6).
Att möjligheten till ett gott behandlingsresultat ökar när klienten väljer att fullfölja sitt behandlingsprogram kan te sig självklart. Viktigt blir då vad som får klienterna att stanna kvar. En central förutsättning är att klienten känner sig väl bemött och får möjlighet att ingå i en terapeutisk allians, en god samarbetsrelation med terapeuten (SOU 2011:6).
4
En allians brukar definieras utifrån tre komponenter, bandet mellan terapeut och klient, en samsyn på terapins mål och en överenskommelse om vad som kommer att lyftas i terapin (Cuijpers, Huibers & Reijnders 2018).
Även Beaumont, Marchand och Westfall (2018) lyfter just detta, att det oavsett behandling är av yttersta vikt att klienten engageras i arbetet då klientengagemang är den viktigaste
förutsättningen för ett gott utfall. För att ett funktionellt samarbete mellan terapeut och klient ska uppstå är det viktigt att det finns en samsyn på målet med behandlingen och att det finns en balans av makt där klienten inte känner sig stigmatiserad (Beaumont, Marchand & Westfall 2018). För att möta stigmatiserade och svaga gruppers behov har ”empowerment” fått genomslag i rådande vårdfilosofi. Empowerment betyder här att individen får hjälp och stöd i att identifiera sina personliga risk- och skyddsfaktorer och därigenom får större
förståelse för sig själv och kontroll över sin livsföring (Gustafsson et al. 2006). Empowerment betyder också möjlighet att omvärdera sitt egenvärde (DeMarinis, Hansagi & Scheffel-Birath 2005). Björling (2005) menar att de människor som möter en terapeut som arbetar med empowerment växer i självkänsla, förmåga och ansvarstagande (Björling 2005). För att jobba med empowerment krävs att terapeuten visar respekt och empati för klienten. Att hen
upplever sig sedd och förstådd (Beaumont, Marchand & Westfall 2018). Vi kommer att återvända till den terapeutiska alliansen senare.
Runt en människa som lever med en drog- och/eller alkoholproblematik finns ofta anhöriga. Även deras liv påverkas negativt av den närståendes beroende, många lever med en ständig oro att deras anhöriga ska skadas eller dö. Oro och stress leder ofta till psykisk ohälsa och problem med att klara av det egna livet som sätts på paus. Just därför kan anhöriga också vara i behov av hjälp och stöd. Samtidigt utgör de också en viktig resurs som en del av det
”alternativa” nätverket utanför livet som missbrukare (Johnson, Richert & Svensson 2017). Problemformulering
Även om beroendeproblematik kan ha gemensamma nämnare är varje människa en individ och varje levnadsöde komplext. De flesta behandlingsformer är därför influerade av flera teorier och metoder som tillsammans kan erbjuda en mångfald att välja från i mötet med klienten (Bergström 1996). I min studie vill jag, utifrån fyra terapeuters perspektiv, närmare undersöka i vilken utsträckning det är den terapeutiska metoden såsom till exempel KBT (Kognitiv beteendeterapi) som skapar förutsättningar för ett framgångsrikt klientarbete. Jag kommer också att söka svar på vilken påverkan den enskilda terapeutens egenskaper har på det möte som uppstår med klienten. Finns det likheter mellan olika terapiformer, så kallade ”Common Factors” och terapeuternas sätt att arbeta som utmärker sig som viktiga
katalysatorer för förändring (Dunne-Bryant & Leibert 2015). Vad är det som skapar förändring i det terapeutiska rummet?
Syfte
Syftet är att undersöka vilken påverkan gemensamma faktorer, så kallade ”Common Factors”, och terapeuternas egenskaper och bemötande har på upplevt behandlingsutfall och därigenom försöka förstå vad det är som händer i det terapeutiska rummet när det skapas positiv
förändring.
Frågeställningar
Vad är det terapeuterna upplever driver positiv förändring i det terapeutiska rummet? Vad är viktigt för att kunna bryta beroende och skapa varaktig förändring i klienternas liv?
5 Avgränsningar
Vad gäller terapeutiska metoder har jag valt att fördjupa mig närmare i kognitiv beteendeterapi, KBT, samt det lösningsfokuserade samtalet och till viss del också systemterapi.
Arbetsmetoderna och deras bakomliggande filosofier presenteras närmare i teoriavsnittet nedan. På grund av studiens omfattning har jag valt att framförallt fokusera på metodernas centrala delar. Likadant kan samtalsterapi tillämpas för en stor variation av problem. Den här studien är emellertid fokuserad på arbetet med beroendeproblematik inom alkohol, narkotika samt spel med pengar.
Kunskapsläget
Så vilka är då ”Common Factors” och vilken kunskap finns det redan på området. I sin studie tar Lee och O’Malley upp att öppenvård inom missbruksbehandling brottas med stora bortfall med siffror på mellan 23-50% av klienterna som hoppar av innan behandlingen är slutförd. För att klienten ska kunna behålla en stark motivation belyser författarna vikten av att lyfta klientens egna resurser och kompetenser. De måste uppleva sig självständiga och lyckas skapa meningsfulla relationer till andra (Lee & O’Malley 2018). Dinç, Şimşek och Ögel (2018) är inne på samma spår och menar att det är viktigt att interventionen, det vill säga behandlingen, stödjer och stärker klientens egen känsla av motivation. Allt detta ingår i en stark terapeutisk allians mellan terapeut och klient. Grunden till alliansen vilar på ett individuellt och
respektfullt bemötande av varje klient (Dinç, Şimşek & Ögel 2018).
Ett annat sätt på vilket forskningen tror att terapeuten kan spela en avgörande roll för behandlingsresultatet är genom hur effektiv hen är på att plocka ihop gemensamma och metod-specifika faktorer för att möta varje klients behov (Simon 2012). Simon (2012) menar vidare att precis som ”Common Factors” verkar genom metoden, verkar metoden genom terapeuten. Det är hur terapeuten tillämpar metoden som i slutändan spelar roll för
behandlingens resultat. Avgörande är också enligt författaren att terapeuten tror på metoden och dess underliggande filosofi och människosyn. Samtidigt måste klienten uppleva en förståelse eller ett igenkännande i metodens uttryckssätt. Annars är risken att viktig tid och kraft läggs på att försöka förstå vad terapeuten säger och menar (Simon 2012). Klienter som förstår och kan ta till sig den terapeutiska metoden känner mer hopp och hopp spelar en viktig roll för en lyckad behandling (Dunne-Bryant & Leibert 2015). Cuijpers, Huibers och
Reijnders (2018) talar också om hopp och hoppets positiva effekt på klientens tilltro till att hen inte bara kan ta sig igenom behandlingen utan också ta itu med det liv som följer (Cuijpers, Huibers & Reijnders 2018). Just därför kan ett mer eklektiskt förhållningssätt till det terapeutiska samtalet spela en betydelsefull roll då terapeuten kan vara mer flexibel i samtalet med klienten. Simon (2012) trycker emellertid på att ett sådant hanterande av
metoder ställer krav på att terapeuten hyser en stark tilltro till samtliga. Det går också att tänka sig att terapeuten i huvudsak håller sig till en och samma metod men avviker från denna vid selektivt utvalda tillfällen då andra metoder och tillvägagångssätt kan gynna den terapeutiska processen (Simon 2012).
Dunne-Bryant och Leibert (2015) skriver i sin artikel Do Common Factors Account for
Counseling Outcome? att forskningen är tydlig med att samtalsterapi fungerar.
Frågan är emellertid hur och varför den fungerar. I jämförelser mellan vedertagna metoder har det visat sig att de är effektiva men ingen mer än någon annan. Det är i det här arbetet
psykoterapiforskare har valt att titta närmare på vad metoderna har gemensamt snarare än vad som skiljer dem åt (Dunne-Bryant & Leibert 2015).
6
Diskussionen kring ”Common Factors” som begrepp är inte ny utan inleddes redan 1936 av psykologen och terapeuten Saul Rosenzweig (Dunne-Bryant & Leibert 2015). Rosenzweig noterade hur lika och jämförbara resultat terapiformer hade och baserat på det föreslog han att effekten av behandlingen snarare låg hos metodgemensamma faktorer än i metoderna i sig (Cuijpers, Huibers & Reijnders 2018). Sedan dess har andra tagit vid och fört fram olika förklaringsmodeller. De flesta med fokus på vad som händer i det terapeutiska rummet när förändring sker och på det som terapeuten tar med sig in som empati, värme och förståelse (Dunne-Bryant & Leibert 2015). Dunne-Bryant och Leibert (2015) menar att en sådan bild blir ofullständig utan att ta hänsyn till faktorer i klientens liv utanför terapin såsom
personlighet, motivation, ett nytt jobb och nyvunna relationer som erbjuder ett starkt socialt stöd. Men precis som andra lyfter de den goda terapeutiska alliansen som absolut viktigast och beskriver den som en tydlig prediktor för behandlingsresultatet (Dunne-Bryant & Leibert 2015). Cuijpers, Huibers och Reijnders (2018) förtydligar också dem att allians, förväntan och en metod som är tydlig för både terapeut och klient är viktig och något all terapi har
gemensamt eller i alla fall kan ha gemensamt. En varm och empatisk relation mellan klient och terapeut antas öppna upp för en samhörighetskänsla hos klienten som i sig kan vara helande för klienter som lever utan eller med bristfälliga sociala kontakter (Cuijpers, Huibers & Reijnders 2018). Samtidigt beskriver dem hur svårt det är att genom empiri bevisa att specifika ”Common Factors” har en direkt koppling till förändring hos klienterna. Forskningen på området är viktig och fler studier behövs för att kartlägga vad det är som faktiskt funkar. En utökad förståelse för hur terapier fungerar är grunden till att kunna skapa nya effektiva metoder och arbetssätt (Cuijpers, Huibers & Reijnders 2018).
Teoretiska utgångspunkter
I det här avsnittet kommer jag att närmare beskriva de tre terapeutiska metoder som har relevans i studien. KBT eller kognitiv beteendeterapi, Lösningsfokus och Systemterapi. Psykodynamisk terapi är inte inkluderat då den inte tillämpas i samma utsträckning inom öppenvården. En trolig anledning är tidsbrist och ansträngd ekonomi. Metoderna presenteras här för att ge en bättre förståelse för respektive terapeuts arbetssätt och utgångspunkt i den terapi de bedriver. I analys av empirin är det däremot rådande kunskapsläge som i huvudsak tillämpas.
Fokus kommer att ligga på behandling av missbruk av alkohol, narkotika och/eller spel mot pengar. Precis som jag har nämnt tidigare så är terapiformerna omfångsrika och jag kommer därför att koncentrera mig på att fånga essensen av dem. Det för att underlätta vidare läsning kring klientarbete och metodavtryck. Först kommer jag emellertid återkomma till behandlare-klientrelationen samt kort beskriva dagens diskurs kring terapeutisk metod och evidens.
Terapeut-Klient
Tina Mattsson (2015) skriver om föreställningen av den Andra och att den är central i det sociala arbetet. Den Andra kan vara klienten, missbrukaren, den kriminella eller den hemlösa. Gemensamt är att hen inte är du, i det här fallet inte terapeuten. Rollerna som klient och terapeut speglas i varandra och i jämförelsen skapas det avvikande. Först i mötet med den
Andra kan föreställningar om vem klienten eller terapeuten är ställas på kant (Mattsson 2015).
Goffman (2000) intresserade sig också för roller och vad som sker i mötet mellan människor. Han menade att vi i varje möte söker efter användbar information om den andra som ska hjälpa oss identifiera situationen och våra handlingsalternativ. Samtidigt tillämpar vi också information som vi redan bär med oss. Det kan gälla sådant som socio-ekonomisk ställning, kompetens och pålitlighet.
7
Förlitar vi oss alltför mycket på tidigare insamlad information, sådant vi upplevt i ”liknande” möten riskerar vi att fastna i stereotypa föreställningar i vårt försök att förstå den Andra. Genom att återanvända gamla bilder slipper vi att ta in och sortera nya intryck samtidigt som vi riskerar att inte se individen framför oss. Ur stereotyperna föds stigmatisering av vissa grupper såsom individer som lever med beroendeproblematik (Goffman 2000). Som terapeut är det viktigt att vara medveten om de sociala konstruktioner kring den Andra som du bär med dig. En klient ska inte definieras utifrån klientskapet utan efter sin egen person. Att bibehålla nyfikenhet och ett sunt kritiskt förhållningssätt till de egna föreställningarna blir därför av yttersta vikt (Mattsson 2015).
Johnson, Richert och Svensson (2017) anknyter till rådande kunskapsläge och menar att inget tyder på att en särskild metod är överlägsen någon annan utan att det är andra faktorer som avgör behandlingsutfallet. De listar bland annat klientens livssituation, motivation samt behandlarens egenskaper och relationen behandlare-klient. Ett gott samarbete och en stark allians är enligt dem en förutsättning för att skapa positiv förändring. Författarna definierar en god terapeutisk allians som ett band byggt på respekt, förståelse, ömsesidighet och förtroende. Som en del av samarbetet är det viktigt att båda parter är överens om målen för behandlingen men också vad som ska tas upp i terapin. De visar vidare på forskning där egenskaper hos framgångsrika terapeuter har kartlagts. Förstående, stödjande, empatisk och varm är sidor som lyfts fram. Terapeuten ska inneha förmågan att förmedla hopp och ingjuta tro på att
förändring är möjlig. En del menar till och med att relationen är viktigare än valet av metod (Johnson, Richert & Svensson 2017). Antonovsky menar i Hälsans mysterium (2005) att vi människor förlorar mening när vi upplever att vi inte kan påverka våra liv eller vår
omgivning. Som behandlare är det därför viktigt att förmedla känslan av begriplighet, medbestämmande och att klienten kan påverka sitt liv i en positiv riktning. Antonovsky (2005) är även upphovsman till det salutogena perspektivet vilket i det här sammanhanget betyder att terapeuten arbetar med det som är fungerande och bra i klientens liv snarare än det som är destruktivt och dysfunktionellt (Antonovsky 2005). Terapeuten kan öka individens motivation till förändring genom att synliggöra nya handlingsmöjligheter och hjälpa hen se vilka små steg till förändring som kan bli början på en större livsomställning. Behandling fokuserar inte enbart på problem med rusmedel (eller spel) men i regel också på de
hälsomässiga, psykiska och sociala problem som följer med missbruket. Ofta handlar denna del av behandlingen om att terapeuten på olika sätt försöker påverka klienten att förändra sina destruktiva beteenden, att göra val i vardagen som skiljer sig från det en gjort tidigare. Att det finns en handlingsfrihet och även om den just nu är begränsad av ett beroende så går det att göra annorlunda, bryta mönster (Johnson, Richert & Svensson 2017).
Terapeutisk metod och evidens
Utvecklingen av terapeutiska metoder inom socialt arbete har under de senaste åren
dominerats av ett krav på evidens. Evidensbaserad praktik betyder att terapeuten förutom att luta sig mot sin egen erfarenhet och kompetens samtidigt tillämpar bästa tillgängliga kunskap på området. Det ska helst finnas vetenskapliga belägg för att den metod som används har en verklig effekt (Socialstyrelsen 2019). Johnson, Richert och Svensson (2017) menar att utvecklingen både har lovordats och kritiserats. En förutsättning för att en samtalsmetod ska klassas som evidensbaserad är att effekten av insatsen (samtalen) kan mätas, förklaras och kontrolleras. Är det just insatsens karaktär och innehåll som orsakar effekten, såsom till exempel ett lyckat behandlingsutfall. Inom socialt arbete finns en tradition av friare och öppna samtalsformer och det finns en oro att jakten på vetenskapligt mätbara effekter begränsar såväl klientens personliga uttryckssätt som den professionellas handlingsutrymme.
8
Kanske är vissa företeelser omätbara, något mellanmänskligt som inte kan fångas i ett arbetssätt utan uppstår i mötet mellan klient och terapeut (Johnson, Richert & Svensson 2017).
KBT
Anna Kåver (2016) beskriver kognitiv beteendeterapi med att som professionell förhålla sig nyfiken och frågande till vad som kommer att fungera för klienten i arbetet med att uppnå hens mål. KBT har en vetenskaplig och humanistisk grund. Humanism genom ledord som respekt, medkänsla, jämlikhet, samarbete och att se individen inte ”klienten”. Vetenskapligt därför att klientarbetet ska vara målinriktat, strukturerat och baserat på teori, vetenskaplighet och praktisk gångbarhet. KBT betraktas idag inte som en metod utan som en samling metoder med liknande och gemensamma drag. KBT-terapeuter ska med ett bekräftande, icke-dömande och empatiskt bemötande hjälpa klienten till nya insikter och nyinlärning. Terapiformen ställer också krav på att den professionella kan hantera och vara flexibel i användandet av de verktyg och manualer som ryms inom KBT-paraplyet. Att arbeta manualbaserat är vad det låter, det vill säga att i till exempel en grupp arbeta efter en förtryckt manual som stegvis berättar hur terapin ska läggas upp, vilka ämnen som ska gås igenom och hur de ska presenteras. Många av teknikerna som används inom KBT är evidensbaserade. Men enligt Kåver (2016) faller teknikerna platt om inte mötet mellan klient och terapeut präglas av trygghet och värme. En fungerande terapirelation, en allians, är det som möjliggör att skapa förändringar i klientens liv. Klienten måste förstå meningen med terapin och vara engagerad i samtalen.
Tanke, känsla, handling
Förändringarna sker både på yttre och inre beteende. Begreppet ”Tanke, känsla, handling” är ledord inom KBT och syftar till en stark koppling mellan de tre. Som exempel leder förändrat tankesätt till annan handling och nytt agerande till andra känslor. Beteende är det du gör, säger, känner och tänker. Inom ramen för yttre beteende finns observerbara handlingar. Inre beteende är istället känslor, tankar och kroppsreaktioner. Sådant som inte syns om vi inte visar vad vi tänker eller känner. Både yttre och inre beteende kan vara funktionella och/eller dysfunktionella. I arbetet med klienten är en bedömning av beteendets funktionalitet mycket viktigt. Här fokuserar en på vad som är funktionellt och kategoriserar inte beteende som bra eller dåliga. Hur funkar det egentligen att göra som du gör i ditt liv just nu? Varför fungerar det inte och vad kan du göra för att agera mer funktionellt? Här kan terapeuten till exempel arbeta med förstärkare för att lyfta det fungerande beteendet. Sannolikheten att vi gör om beteendet ökar om vi får beröm för det vi gör. Likadant kan vi i ett förtroendefullt samarbete möjliggöra korrigerande erfarenheter för klienten. Hen kan genom terapeutens goda och öppna bemötande börja förändra bilden av sig själv, som många gånger är fördömande och hård och istället återfå sin självrespekt. Att vara lyhörd är nyckeln till information om
klientens upplevelser. För att kunna bekräfta klienten i rätt riktning måste vi veta vad hen vill och hur hens bild om ett meningsfullt liv ser ut. En empatisk förmåga blir här central då den krävs för att kunna leva sig in i klientens verklighet och värderingssystem och se den med hens ögon. Här kan terapeuten sedan arbeta med validering vilket innebär att tydligt
kommunicera förståelse för klientens situation. När en arbetar med beröm är det viktigt att det hamnar på rätt nivå, att terapeuten först berömmer det som hen förstår och vet att klienten uppskattar. Ett annat kanske mer känt verktyg inom KBT är att arbeta med exponering. Exponering innebär att klienten stegvis exponeras för något som en är rädd för. Tanken är att rädslan försvinner när klienten inser att det inte är så farligt som hen tror. Relevanta exempel här kan vara att stå ut i ångest eller drogsug (Kåver 2016).
9
En behandling med KBT ska vara strukturerad och genomtänkt med en inledning, en arbetsfas och en avslutning. Samtalen har också ett tydligt mål som båda parter står bakom och
resultatet förväntas bli att klienten får en högre funktionsnivå. Terapin inleds med att
terapeuten tillsammans med klienten söker förstå och formulera klientens problem, för att ge ett exempel ”Jag dricker för mycket”. Därefter sätts en gemensam målsättning upp ”Jag vill sluta dricka för mycket”. Ofta är målsättningen mer konkret formulerad än så eftersom den så småningom ska ligga till grund för den utvärdering som avslutar terapin, har klienten nått behandlingens mål. Därefter går en in i en mer detaljerad kartläggning av klientens problematik, här gör terapeuten det som kallas funktionsanalys. Det innebär att hen ber klienten beskriva mer i detalj till exempel senaste gången hen drack alkohol. Vad hände? Inre och yttre beteenden. Vad var det som gjorde att klienten drack? Med vem och var befann hen sig? Och vilka konsekvenser fick det? Arbetssättet ställer höga krav på klienten som måste ta ett stort ansvar och vara aktiv under samtalen men också göra hemuppgifter och utmana sig själv för att förändra sitt beteende. Till hjälp använder sig terapeuten av psykoedukation, hen förmedlar kunskaper om mänskligt beteende i allmänhet och mer specifikt kring klientens problematik (Kåver 2016). Psykoedukation är också ett bra sätt att bygga allians. När klienten berättar om sina problem får terapeuten möjlighet att normalisera hens erfarenheter. Det kan till exempel vara genom att berätta att de problem som beskrivs är vanliga (Ortiz & Wirbing 2017). På så sätt förtydligas också ramarna och innehållet i samtalen. Bredvid kompetens och egenskaper som empati har även humor en roll då det kan underlätta i relationskapande och vara förlösande för både klient och terapeut (Kåver 2016).
KBT vid behandling av spelberoende
Som beskrivet ovan är KBT en behandlingsform som syftar till att kartlägga och förändra tankar och beteende som är dysfunktionella i klientens liv. Inom spel kan det innebära att få syn på tankefällor som illusionen av kontroll över slumpen, förlitande på tur och
missuppfattningar om sannolikhet. Spelklienter får också lära sig stimulushantering av både inre och yttre stimuli, det som också kallas ”triggers”. Skeenden som utlöser spelsuget och får klienten att vilja spela. Förutom att sluta spela är det viktigt att hitta alternativ. Något annat som kan fungera som belöning, avkoppling eller spänning. Som vid andra missbruk är återfall mycket vanligt vid spelberoende. Det är därför viktigt att klienten lär sig identifiera, undvika eller hantera risksituationer (Ortiz 2016).
Återfallsprevention
Avslutningsvis några ord om återfallsprevention inom KBT. Återfallsprevention eller ÅP är en evidensbaserad behandlingsmetod under KBT-paraplyet. ÅP hålls ofta efter ett strukturerat manualformat. Historiskt sett utvecklades det för att hjälpa dem med alkoholproblem att inte bara bli nyktra utan också förbli nyktra. Idag används det även vid annan
beroendeproblematik. Inom ÅP spelar självtillit en viktig roll. Att klienten tror på sin egen förmåga att styra sitt beteende, stå ut med ”triggers” och agera på det sätt som de önskar. Upplevd grad av självtillit är enligt Ortiz och Wirbing (2017) en av de mest framträdande faktorerna för en behandlingsframgång. Det är viktigt att klienterna får möjlighet att påverka behandlingstillfällena på ett sätt som gynnar jämvikt mellan behandlare och klient. Jämte det som sker i det terapeutiska rummet är känslomässigt stöd och tillgång till nära relationer predicerande för långvarig nykterhet (Oritz & Wirbing 2017).
Lösningsfokus
För att kort sammanfatta den lösningsfokuserade metoden kan en säga att den bygger på två grundstenar. Dels att hjälpa klienten att formulera egna mål, dels leda samtalet på ett sätt som får klienten att se lösningar snarare än problem. Här spelar undantag en viktig roll. Ett
exempel på undantag kan vara att det finns, om än korta perioder, där klienten är nykter, ett undantag i vardagen.
10
Terapeutens uppgift blir att ställa frågor kring undantaget för att bättre förstå varför det uppkommer och hur klienten kan göra mer av det. Mer av undantag kan betyda längre nykterhet. Att få fram undantag kan också hjälpa klienten att bli mer medveten om hens framgångar. Berg och De Jong (2011), båda stora profiler inom lösningsbyggande, framhåller att de lägger mindre kraft på problemet och det som varit och mer på var klienten befinner sig och är på väg. I sitt klientarbete frågar de inte om detaljer eller möjliga orsaker till att klienten hamnat i den problematik hen lever med. Istället lyssnar en respektfullt på det klienten vill berätta och funderar samtidigt på hur samtalet kan ledas vidare till att börja prata om
lösningar. Helt centralt är att det är klienten som är expert på sitt eget liv, terapeuten är expert på att leda samtalet i en god riktning. För att driva lösningsbyggandet framåt använder
terapeuten olika metoder och verktyg. Först får klienten frågan om vad hen skulle vilja se förändrat i sitt liv. Klientens egna ord och definition av problemet accepteras. Nästa steg blir att fråga klienten om vad som kommer att vara annorlunda i deras liv när problemet eller problemen är lösta. Behandlaren är noga med att lyssna till på vilket sätt klienten vill att deras liv ska utvecklas. Genom att använda klientens ord och uttryck ger vi hen en känsla av att vara sedd och förstådd. Att ge bekräftelse på att det klienten berättar låter tufft och svårt förstärker den känslan (Berg & De Jong 2011).
Normalisering kan vara ett bra sätt att, utan att förringa klientens svårigheter, ge klienten ett nytt perspektiv. Även om livet känns ensamt, tungt och jobbigt finns det fler som går igenom liknande saker och som också lyckas förändra sin situation. Därefter får klienten leta
undantag. Undantagen respekteras som bevis på klientens inre resurser och som nyckeln till mer information om deras yttre resurser. Båda kan användas för att identifiera lösningar. För att få en tydlig bild av klientens möjligheter krävs detaljer. Detaljer samlas in genom att terapeuten ställer frågor kring Vem? Vad? När? Var? Hur? Frågorna hjälper till att konkretisera situationen för terapeuten men också för klienten. Det bidrar i sin tur till att stärka klientens mål, styrkor och framgångar. Målet som klient och terapeut tillsammans jobbar mot ska vara realistiska och välformulerade. Då vet båda parter vad målet är, att klienten kan nå dit och när hen faktiskt nått fram. Precis som inom KBT och andra
terapeutiska samtalsmetoder så är alliansen nödvändig. Ett förtroendefullt samarbete för att ha kraft att arbeta framåt. Beröm har en viktig funktion. När terapeuten uppmärksammar
egenskaper hos klienten som kan användas som en tillgång i arbetet ska de betonas. Berömmet måste alltid vara ärligt och verklighetsbaserat annars riskeras förtroendet och alliansen. Lyfts existerande styrkor ger det klienten möjlighet att se nya sidor hos sig själv samtidigt som den terapeutiska relationen stärks (Berg & De Jong 2011).
Fler verktyg och tekniker
Läser en om den lösningsfokuserade samtalsmetoden så dyker Mirakelfrågan förr eller senare upp. Mirakelfrågan används som ett verktyg för att få klienten att mer detaljerat kunna
beskriva sitt mål. Kortfattat så lyder den ”När du sover sker ett mirakel. Miraklet innebär att de problem du vill lösa är borta men eftersom du sov när det hände vet du inte hur det gick till. Vad är det första på morgonen som säger dig att problemet är borta, hur märker du det? Frågan återkommer i olika skepnader men bygger på samma premisser, vad är det som säger att problemet är löst och inte längre finns. Berg och De Jong (2011) menar också att de personer som lever nära klienten behöver inkluderas. Som exempel, hur skulle din partner märka att något var annorlunda? (Berg & De Jong 2011).
Skalfrågor är ett annat vanligt instrument. För att utvärdera hur behandlingen går används en skala från 1 – 10 där klienten får skatta sina framsteg. Svaret blir också ett avstamp i vad som finns kvar att göra innan behandlingen kan avslutas. Varje samtal avslutas med feedback. En sammanfattning av samtalet där beröm är en del (se ovan).
11
Vanligtvis kommer terapeuten också med förslag. Förslagen lyfter de styrkor och undantag som identifierats och går ut på att klienten ska göra mer av det hen redan gör bra.
Nästa samtal inleds med en fråga om vad som blivit bättre. Som nämnt ovan är det inom metoden av stor betydelse att det är klienten och inte terapeuten som är expert på klientens liv. Terapeuten ansvarar för att driva lösningsbyggarprocessen framåt. Med det sagt ska
behandlaren befinna sig ett steg bakom klienten. Med ett icke-vetande, nyfiket
förhållningssätt och samtalsverktyg ska klienten inspireras till att berätta om sig själva och sin situation. Terapeuten sitter inte på färdiga svar utan arbetet är gemensamt. Metoden är ämnad att stärka klientens tillit till sig själv och deras tro på en annorlunda framtid (Berg & De Jong 2011).
Kort om systemteori
Som namnet antyder är utgångspunkten i systemteori ett system. Det är helheten som ska undersökas. För att det ska vara möjligt måste helhetens delar och deras interaktion med varandra förstås. Egeland och Schjödt (2010) definierar ett system på följande vis. A: Systemets delar interagerar på ett annat sätt med varandra än med komponenter utanför systemet. B: Interaktionen pågår under en viss tid. Ett exempel är en familj som ser ut på ett visst sätt och har ett visst antal medlemmar under en viss tidsperiod. Men det är samtidigt viktigt att systemet ses som en isolerad enhet. Ett system är en del av en större helhet, här till exempel släkt, arbetskamrater, skola och så vidare. I en familj med ett vuxet barn som har drogproblem blir terapeutens bild ofullständig om hen bara fokuserar på familjemedlemmarna och inte tar hänsyn till den missbrukarmiljö som barnet rör sig i eller den frånvarande
mamman som inte vill kännas vid problematiken. Inom systemteori tror en att det kan vara lika effektivt att sätta in åtgärder mot förhållanden utanför familjen som det kan vara att enbart fokusera på familjen. Systemet kan i viss mån bestämma en medlems beteende. Samtidigt kan medlemmar av systemet sätta regler för detsamma. För att förstå ett system krävs att terapeuten växlar mellan systemets olika delar eller medlemmar och systemet som helhet. Alla hänger ihop och påverkar varandra och helheten. En händelse utlöser en annan. En människas handlingar påverkar omgivningen men omgivningen påverkar också
människans handlingar. Det är ett komplicerat samspel som terapeuten genom noggranna efterforskningar kan närma sig och söka förstå. Den här typen av ömsesidig påverkan och komplexa orsakssamband går inom systemterapin under benämningen ”cirkulär kausalitet”. Andra centrala begrepp inom systemteori är homestas och kommunikation. Homestas innebär att ett system, inom vissa gränser, arbetar för att behålla sin balans (Egeland & Schjödt 2010). I exemplet med familjen ovan kämpar de närvarande familjemedlemmarna för att behålla det vuxna barnet med drogproblem inom det nuvarande familjesystemet. Något som kan ge terapeuten insikter i varför de agerar eller tänker som de gör. Kommunikation är centralt för att söka information om hur systemet och dess olika delar förhåller sig till varandra och andra. Kommunikation ska här förstås som utväxling av information. Det handlar alltså inte bara det som uttalas verbalt utan även det som inte sägs, handlingar eller avsaknad av handling och kroppsspråk. För att tolka kommunikationen riktigt måste den förstås i sin kontext, det vill säga i det sammanhang den förekommer (Egeland & Schjödt 2010). I exemplet ovan
kommunicerar den frånvarande modern, just genom att vara frånvarande, viktig information för terapeutens förståelse av systemet.
12
METOD
I det här avsnittet kommer jag att presentera och diskutera mitt tillvägagångssätt i arbetet med studien. Utöver en närmare beskrivning av metod kommer även metodologiska- samt
forskningsetiska överväganden att behandlas.
Metodologiska överväganden
Jag har under det senaste året intresserat mig för vad det är som händer i det terapeutiska rummet som gör att klienter är framgångsrika i att inte bara bli nyktra utan att också
upprätthålla sin nykterhet. Det var under ett samtal med en terapeut som arbetar på området som begreppet ”Common Factors” dök upp. Teorin om att det finns gemensamma faktorer i terapeutiska metoder och terapeuters arbetssätt som spelar en viktig, om inte avgörande roll, för behandlingens utfall. Jag tyckte ämnet var intressant och bestämde mig för att läsa in mig lite på begreppet. Snart formades grundidén till studien. Därefter började jag fundera på urval och tillvägagångssätt. Jag ville jämte litteraturstudier veta mer om hur det funkar i praktiken. Hur terapeuter arbetar med metod och klienter.
För att få en bättre bild av hur behandlingsarbete med samtalsterapeutisk inriktning fungerar valde jag den kvalitativa intervjun som verktyg. Nedan följer en mer detaljerad beskrivning av urval, intervjuer, litteratur och analys av resultat.
Urval
Det var viktigt för mig att intervjua personer som är yrkesverksamma inom samtalsterapeutisk behandling av beroendeproblematik. De som arbetar med samtal och terapeutiska metoder varje dag och därför har en stor kunskap och erfarenhet. Det var därför aktuellt med ett målstyrt urval eller mer specifikt kriteriestyrt urval (Bryman 2018). Jag fick genom kontakter tag på fyra terapeuter som matchade mina kriterier av kompetens och erfarenhet och samtliga blev tillfrågade att delta i studien då de för sin specifika kompetens och erfarenhet. Den 8 april 2019 gick informationsbrev samt tillståndsblankett ut till informanter samt tillförordnad chef. De tackade ja. Två av terapeuterna arbetar med lösningsfokus och systemteori och två av dem arbetar med KBT. Även om intervjupersonerna inte vaskades fram ur ett större urval menar jag att de, i egenskap av sin yrkesroll och erfarenhet, är av yttersta relevans för undersökningen. Deltagarna arbetar idag i samma verksamhet. Det skulle kunna innebära en risk för likatänkande men då de har skilda bakgrunder, arbetsplatsen är stor och terapeuterna i mångt och mycket arbetar självständigt med klienterna är det min bild att den risken är liten. I en större studie hade det varit intressant att intervjua fler terapeuter i fler verksamheter men utifrån förutsättningarna anser jag att mitt urval erbjuder en mycket god möjlighet till ett varierat och intressant resultat. Inget bortfall ägde rum under studiens gång.
Intervjuer
Den kvalitativa intervjun kan utformas på olika sätt. I det här fallet så valde jag en
semistrukturerad utformning på intervjuguiden (se bilaga 2) (Bryman 2018). Att valet föll på en semistrukturerad intervjuguide berodde dels på att jag ville genom viss struktur få
jämförbara resultat intervjuerna emellan, dels att jag ville lämna ett visst rum för varje
intervjupersons berättelse och tankar. Jag ville att deras perspektiv, kompetens och erfarenhet skulle få ta plats samtidigt som strukturen höll riktningen för varje samtal. Semistrukturen kombinerar här det bästa av två världar. Frågorna i intervjuguiden utformades i enlighet med mitt syfte och de frågeställningar jag hade formulerat (Bryman 2018). Intervjuerna bokades in under vecka 16 år 2019. De spelades med deltagarnas godkännande in. Intervjuerna hölls på respektive intervjupersons kontor. Närvarande var endast jag och intervjupersonen. Jag menar att villkoren för intervjuerna var bra och lika.
13
Alla deltagare hade tagit del av informationsbrevet innan de tackade ja. Vad gäller reaktiva effekter eller min och omständigheternas påverkan på intervjuperson och intervju så torde de vara relativt små (Bryman 2018). Samtalen fördes i lugn och ro på respektive intervjupersons kontor. Eftersom vi bara var två, intervjuare och intervjuperson, var stämningen god och jag upplever att deltagarna kände sig bekväma i situationen. Att samtalen spelades in tycks inte påverkat nämnvärt. En av anledningarna till det tror jag är att de alla är utbildade terapeuter och som sådana vana vid att bli och se och höra sig inspelade. En annan anledning kan vara att samtalen i huvudsak rörde sig kring metod och arbetssätt och inte så mycket klienterna och deras situation. I fallet med det sistnämnda tror jag att det skulle kunna infunnit sig en större oro kring vad en kan och vill berätta även om det inte rört en eller flera specifika klienter. Samtidigt går det inte att utesluta att intervjupersonernas svar blev mer tillrättalagda än vad de skull blivit i andra sammanhang. Även om intervjuerna varierade något i tid så var resultatet för samtliga fullständigt och gav mig ett stort och bra material att arbeta med. Intervjuerna transkriberades i sin helhet. Valet av citat är baserat på en tematisering där jag delat upp intervjuresultatet efter återkommande, spännande, aktuella och för undersökningen relevanta inlägg (Bryman 2018).
Teman
Enligt Bryman (2018) kan ett tema vara en kategori som identifieras av den som behandlar resultatet. Temat är kopplat till studiens fokus och forskningsfrågor och erbjuder en öppning för teoretisk förståelse av materialet, det vill säga intervjuresultatet (Bryman 2018).
I min innehållsanalys av de transkriberade intervjuerna har jag sökt hitta de svar och delar av svar som är direkt relaterade till de frågeställningar som satts upp och som också präglar intervjuguiden. Jag har även sökt likheter och skillnader i materialet men också sett efter repetitioner, vad är det som sägs och hur ofta lyfts det fram som centralt (Bryman 2018). Se den färdiga tematiseringen nedan.
Litteratur
I arbetet med min studie har jag försökt använda mig av vetenskapliga källor som på olika sätt kan bidra till en förståelse för genomförande, resultat och analys. Vad gäller olika terapeutiska metoder och då framförallt dem som förekommer i undersökningen så har jag tagit hjälp av yrkesverksamma terapeuter inom respektive fält och bett dem om råd och tips på bra författare och tydliga och beskrivande böcker. På så sätt har jag hittat fram till dem som återfinns ovan. Precis som med de flesta övriga böcker har jag sökt fram dem i MALIN, Malmö-bibliotekens gemensamma databas. När jag sökte litteratur genom MALIN använde jag breda sökord som ”Missbruk” och/eller ”Behandling”. En av böckerna som jag fann aktuell och intressant hittade jag på litteraturlistan till kursen ”Socialt arbete med missbruks- och beroendeproblem”, Socionomprogrammet på Malmö universitet, termin 7.
Närmare en handfull titlar hade jag hemma i bokhyllan sedan tidigare studier. De erbjöd insikter som jag anser ger min bakgrund och teori en bättre förankring med till exempel bilden av den Andra, sociala konstruktioner och stigmatisering, hälsoperspektiv samt komplexiteten i hur det kan vara att leva som missbrukare.
De artiklar som tillsammans utgör nuvarande kunskapsläge sökte jag fram genom Malmö universitets biblioteksdatabas Libsearch. Libsearch använder sig i sin tur av flera andra databaser som närmare kommer att presenteras nedan. Här var fokus för mina sökningar artiklar som behandlade ”Common Factors” och psykoterapeutiska metoders
behandlingsresultat. Jag sökte efter artiklar i akademiska tidskrifter som gärna skulle vara så nya som möjligt och sorterade därför flera sökningar på datum, senast först.
14
Av de sex artiklar som är med i min studie är fyra från år 2018 medan två är publicerade år 2015 respektive 2012. Min bedömning är att även om de har några fler år på nacken så är deras innehåll fortfarande av stor relevans, inte minst inom ramen för min undersökning. Den äldsta av artiklarna bär titeln The role of the therapist in common factors: continuing the
dialogue. Titeln hittade jag genom att använda sökorden Common Factors och Therapy och
den är publicerad i databasen MEDLINE. Do Common Factors Account for Counseling
Outcome? fann jag i samband med en sökning på enbart “Common Factors”. Den fanns
publicerad i databasen Academic Search Elite. Sökord jag använde var som nämnt tidigare Common Facors och/eller Psychotherapy och/eller Addiction och/eller Addiction treatment och/eller Substance use Treatment. Resultatlistan blev många gånger lång men bredden gjorde att jag kunde skumma igenom flera abstracts på området för att till slut identifiera de artiklar som jag ansåg bäst lämpade. Efterhand använde jag flera sökord tillsammans för att smalna av sökningarna. Som beskrivet ovan är fyra artiklar från år 2018. Determinants of the addiction
treatment drop-out rates in an addiction counseling centre: a cross-sectional study hade
sökorden Addiction och Treatment och fanns genom Libsearch i databasen Directory of Open Access Journals. Med samma sökord men i MEDLINE hittade jag Patient-centred care for
addiction treatment; a scoping review protocol. Båda nyss nämnda artiklar valdes ut då jag
var intresserad av vad forskningen säger om fungerande terapi. Likadant som att vi behöver veta vad som fungerar kan det vara viktigt att förstå vad som inte fungerar. I MEDLINE fanns också The role of Common Factors in Psychotherapy Outcomes, sökord Common Factors och Psychotherapy. Abstinence-Only: Are You Not Working the Program or Is the Program Not
Working You, sökord Substance use och Treatment, databas Scopus. Vilka tidskrifter
artiklarna ursprungligen är publicerade i framgår av referenslistan nedan. Databaser
Vilka är då databaserna och varför kvalificerar de samtliga som bra källa. MEDLINE tillhör USAs nationella bibliotek för medicine. Databasen innehåller miljontals artiklar inom det som kallas Life sciences, till exempel sociologi (MEDLINE 2019). Directory of Open Access Journals eller DOAJ tillhandahåller vetenskapligt granskade artiklar och lanserades av Lunds universitet år 2003 (DOAJ 2019). Idag hyser databasen cirka 12000 artiklar inom alla
vetenskapliga områden. Academic Search Elite indexerar akademiska artiklar och har även dem en stor vetenskaplig bredd (Academic Search Elite 2019). Scopus är enligt egen utsago världens största databas när det kommer till vetenskapligt granskade abstrakt och texter (Scopus 2019).
Forskningsetiska övervägande
Nedan presenteras de forskningsetiska överväganden jag gjort under arbetet med studien.
Konfidentialitet
Intervjupersonerna har fingerade namn enligt principen A- Anna, B- Bea, C- Clara, och D- Doris. Likadant har jag valt att anonymisera verksamheten som helt enkelt benämns med
verksamhetens namn.
Då fokus ligger på terapeuternas arbetssätt och metod snarare än deras klienter anser jag att dessa åtgärder är tillräckliga. Samtidigt menar jag att det är viktigt att inte publicera namn och verksamhet då det kan upplevas som obehagligt för nuvarande och tidigare klienter.
Sammantaget bör anonymiseringen inte påverka analys och diskussion negativt då
intervjuerna gett mycket matnyttig information som tydligt visar att intervjupersonerna har lång erfarenhet och arbetar med olika metoder inom aktuellt fält. De medverkande har också fått information och en försäkran om anonymitet både vad gäller personuppgifter och
15 Information
Intervjupersonerna har var och en tagit del av det informationsbrev som återfinns i bilaga 1. Så även verksamhetens chef som godkänt att deltagarna medverkar i studien. I
informationsbrevet klargörs utöver syfte och tillvägagångssätt också att deltagandet är helt frivilligt och att varje intervjuperson har rätt att avbryta sin medverkan när som helst utan närmare motivering. Brevet innehåller även information om var den färdiga uppsatsen publiceras, se bilaga 1.
Samtycke
Samtycke harinhämtats i samband med informationsbreven. Särskild samtyckesblankett skickades till beslutsfattande chef. Det har inte utgått någon form av ersättning i samband med studien och det finns heller inget annat skäl att anta att någon form av beroendeförhållande rått.
Nyttjande
Insamlade uppgifter används endast i aktuell studie och kommer inte att lämnas ut till eller nyttjas i, andra undersökningar. Ingen obehörig har tagit del av materialet och råmaterialet i form av bandade intervjuer har endast hanterats av mig som undersökningsledare.
RESULTAT OCH ANALYS
Här följer presentation och analys av intervjustudiens resultat. Resultat och analys läggs fram under ett antal rubriker som var och en söker fånga upp de teman som identifierats under arbetet med den transkriberade texten. Först kort om intervjupersonernas utbildningsbakgrund och erfarenhet.
Samtliga intervjupersoner är socionomer i botten och arbetar idag inom öppenvården. Anna och Clara har en liknande bakgrund och är utbildade inom lösningsfokus samt familjeterapi. Båda är psykoterapeuter och har även uppdrag som handledare åt andra som arbetar med behandling. Bea och Doris har grundläggande kompetens i psykoterapi med KBT-inriktning. I verksamheten arbetar Anna som familjeterapeut med fokus på anhöriga till personer med beroendeproblematik. Bea har idag inriktning mot personer med spelproblem.
Clara beskriver hur hon genom nästan hela sitt yrkesliv arbetat med behandling genom samtal men hur hon också har erfarenhet av att till exempel arbeta med barnutredningar. Målgruppen har på ett eller annat sätt varit relaterad till missbruk. I samtal möter Clara och de andra, vuxna i samtal, ofta individuellt, ibland i par men även i grupp. Doris har arbetat med behandling i öppenvård i 10-15 år. Inom verksamheten beskriver Doris att hon arbetar med individuella samtal med fokus på rådgivning, att motivera och behandla. Sammanfattningsvis arbetar Anna enbart med anhöriga, Bea med spelproblematik medan Clara och Doris arbetar med klienter som har riskbruk och missbruk av alkohol och narkotika men även med deras anhöriga.
En metod att luta sig mot
Under den här rubriken har jag samlat det som är mer handfast vad gäller varje terapeuts arbetssätt eller kanske hellre, vald metod. Min tanke är att det sedan ska fungera som bas utifrån vilken resten av resultat och analys blir tydligare. Anna är familjeterapeut och
tillämpar systemteori. Hon beskriver att det inom den grenen av behandlingsarbete finns flera inriktningar varav den lösningsfokuserade metoden är en:
16
”En av dem som jag har kommit att fördjupa mig i under åren har varit den
lösningsfokuserade metoden […] men jag jobbar också familjeterapeutiskt och man kan väl säga att jag jobbar ganska mycket integrativt med, med olika terapiskolor inom den
systemteoretiska skolan som, som går i linje med det som handlar om resurser och kompetens och människors kraft och styrkor”.
Det Anna beskriver går i linje med det som i det teoretiska avsnittet berättas om den lösningsfokuserade metoden och dess utgångspunkter med bas i Berg och De Jongs (2011) bok ”Att bygga lösningar – En lösningsfokuserad samtalsmodell”. Systemteori finns också kort beskrivet i samma avsnitt, ett sätt att gå från del till helhet och tillbaka (Egeland & Schjödt 2010).
Bea arbetar med KBT och beskriver metodens fokus som kopplingen mellan tanke, känsla och handling med utgångspunkt att alla beteenden fyller en funktion och hyser en logik:
”Annars skulle vi kanske inte göra det […]. Ähm vilket innebär att man på kort sikt, antingen får ut någonting, alltså får nått plus av det man gör. Eller att man slipper undan någonting man inte vill ha. […] Så mår man dåligt, så spelar man. Och ofta där och då i stunden kan man känna hopp om att kunna spela tillbaka situationen till rätta […]
[…] man kanske får den här kicken, tillfredställelsen. […] samtidigt som man slipper undan då till exempel ångest. Men på lång sikt blir ju ångestproblematiken bara värre genom att spela eftersom det medför med sig en massa andra problem”.
Doris beskriver också hon hur hon arbetar med sambandet mellan tankar och känslor och att det gäller förändring av både inre och yttre beteenden. Doris: ”I en värderad riktning […] man jobbar för att uppnå mål helt enkelt”. Värdet beskriver hon som till exempel att bli en
närvarande pappa, något klienten värderar högt i livet. Därför är målet att bli nykter och drogfri. Ett värde som ger det nyktra livet en mening.
Både Bea och Doris arbetar med KBT som beskrivet ovan av Anna Kåver (2016). Den
värderade riktningen som Doris pratar om för tankarna till hur Johnson, Richert och Svensson (2017) beskriver hur ett nyktert liv också kan innebära påfrestningar för klienterna. Efter många år i beroende saknar många kontakter och innehåll utanför missbrukarlivet (Skårner & Svensson 2014). Att som Doris arbeta med klienten för att hitta goda och viktiga skäl för ett nytt och nyktert liv blir därför helt centralt. Den bilden delar även Heather och O´Malley (2018) som menar att klienterna, oavsett behandlingsmetod, måste få möjlighet till att uppleva sig kapabla att skapa meningsfulla relationer till andra.
Clara berättar att hon tidigare varit betydligt mer strikt i tillämpningen av den
lösningsfokuserade samtalsmodellen men samtidigt alltid varit ”[…] lite eklektisk, alltså jag gillar inte när det blir för stelt”. Enligt Simon (2012) så visar forskningen att terapeutens förmåga att plocka ihop olika interventioner och tekniker har en klar positiv inverkan på resultatet. Ett sådant hopplock kan vara både metodspecifikt och bestå av inslag från flera metoder. Huvudsaken är att behandlingen anpassas efter klientens behov. Här gör alltså Clara rätt. Att ha ett eklektiskt förhållningssätt öppnar upp för möjligheten till en än större
flexibilitet (Simon 2012). Idag arbetar Clara alltid med positiv förstärkning och hon lägger till att hon utöver sin huvudmetod också studerat KBT. Inom den lösningsfokuserade
samtalsmodellen återkommer verktyg på förstärkning flera gånger. Framförallt i arbetet med komplimanger men också genom att till exempel lyfta undantag i klientens liv, det som händer när drogen inte är där (Berg & De Jong 2011).
17
Simon (2012) påpekar emellertid att det är viktigt att terapeuten delar de värderingar som samtliga tekniker och metoder som hen använder i sitt arbete vilar på och hyser en tilltro till deras terapeutiska effekt (Simon 2012).
Den terapeutiska alliansen
I SOU 2011:6 kan vi läsa att förutsättningarna för ett gott behandlingsresultat ökar när klienten fullföljer sin behandling. I det spelar den terapeutiska alliansen en avgörande roll. Klienten och terapeuten behöver hitta en form för samarbete och klienten måste känna sig delaktig och engageras i arbetet. Grunden till allians är ett individuellt och respektfullt bemötande av varje klient (Dinç, Şimşek & Ögel 2018). Viktigt är också en varm och empatisk relation där samhörighet kan växa fram. Kanske är detta speciellt viktigt för de klienter som står utan annat socialt stöd. I allians ställs också krav på metoden. Arbetssättets ramar och språk ska vara tydligt för både behandlare och klient. Cuijpers, Hujbers och Reijnders (2018) menar att dessa villkor är något all terapi vilar eller i alla fall borde vila på (Cujipers, Huibers & Reijnders 2018).
Därtill krävs en samsyn på målet med behandlingen och att klienten inte känner sig
stigmatiserad i relation till terapeuten (Beaumont, Marchand & Westfall 2018). Tina Mattsons (2015) den Andra och Goffmans (2000) tankar om de roller vi intar i samspel med andra illustrerar riskerna med stereotyper och stigma.
Rollerna som klient och terapeut speglas i varandra och i däri skapas det avvikande. Det är alltför lätt för oss att återanvända tidigare erfarenheter för att måla upp en bild av vem klienten är. Att som terapeut förhålla sig nyfiken men samtidigt kritisk till sin egen föreställningar är därför särskilt viktigt (Mattsson 2015). Inte minst för den terapeutiska alliansens skull.
I 35 år har Anna arbetat med människor i behandling och tycker att det är oerhört givande:
”Man får ju va med om väldigt nära möten med många människor. Man får också va med om liksom, att liksom hjälpa människor att hitta nya stigar att gå på. Eller gå på ett nytt sätt på dom gamla dom har gått på”.
Anna är nyfiken på hur klienten kommer att veta hur det är till hjälp med
samtalsbehandlingen. Hur känner eller ser hen att hen blivit hjälpt av terapin, vad kommer att vara annorlunda och tecken på att klienten är på rätt väg. Hon berättar vidare:
”Många gånger tänker jag att vi människor är så duktiga på att lägga märke till och registrera när saker och ting blir tufft, när det blir svårt, det inte fungerar och man mår inte bra. Då är det det som upptar våra tankar […] och då glömmer vi lätt allt det andra som finns också, samtidigt, som fungerar. Så kan man liksom balansera dom, dom tankarna och […] balansera livet lite mer”.
I det kommer empowerment in. Att som terapeut hjälpa klienten till en större förståelse av sig själv och möjlighet att se sitt egenvärde (De Marinis, Hansagi & Scheffel-Birath 2005). Björling (2005) menar att empowerment också leder till ökad självkänsla, förmåga och ansvarstagande.
”Så kan man ju säga att jag är liksom inte strikt lösningsfokuserad. Sen är ju, det mesta jag gör bygger ju på, på dom lösningsfokuserade eller dom salutogena eller vad man vill kalla det, grunderna liksom av kraft och styrka och att människor kan och så”.
18
Antonovsky (2005) är som nämnt ovan upphovsman till det salutogena perspektivet. I det här sammanhanget kan en säga att salutogenes innebär att som terapeut fokusera på det som är funktionellt och positivt i klientens liv snarare än det som inte fungerar, så som missbruket och dess konsekvenser. Antonovsky (2005) var också övertygad om att vi människor förlorar mening när vi upplever att vi inte kan påverka våra liv. I klientarbetet inom
beroendeproblematik måste terapeuterna därför arbeta med begriplighet, vad är det som händer och hur kan jag förstå och tolka det och medbestämmande som i empowerment och allians till exempel (Antonovsky 2005).
Samtidigt lyfter Anna det som är tungt i klientarbetet, att uppleva hur skilda människors liv kan se ut, hur många lever under mycket svåra omständigheter och hur orättvis världen kan vara. Anna anser det viktigt att hon som terapeut tar människors problem och bekymmer på allvar. Att inte rusa in i lösningar om klienten har ett behov av att prata om det som är svårt just nu. Anna arbetar som beskrivet tidigare idag enbart med anhöriga. En grupp som
Johnson, Richert och Svensson (2017) väljer att ta upp. Många av dem lever med ständig oro och har satt sitt eget liv på paus. Psykisk ohälsa är utbrett. Anhöriga är många gånger en viktig resurs i arbetet med att bli fri sitt missbruk. De kan erbjuda ett nätverk utanför ”missbrukarlivets” kontakter.
Samtidigt behöver många närstående stöd och hjälp för att inte förlora sig i problemen och ta tillbaka makten över sina egna liv (Johnson, Richert & Svensson 2017).
Bea beskriver sitt arbete med grupper av spelberoende klienter. Till skillnad från hur arbetet med individer kan se ut så är gruppbehandling inom KBT manualbaserat och därigenom mer metodstyrt. Det finns emellertid en uppsjö av interventioner inom metoden och därigenom går det att anpassa något efter varje grupps behov. Bea berättar att när det gäller en svårare och mer komplex problematik så är det allt som oftast individuella samtal som gäller. Gemensamt för både grupp och individuella samtal är terapeutens användning av psykoedukation, varför reagerar jag som jag gör, vilka tankefel bär jag med mig och vad är en trigger för just mig. Bea tror att det ibland krävs kombinationen intervention och tid. Att arbeta aktivt med problem och mål i terapi men samtidigt låta tiden ha sin gång. Enligt Kåver (2016) måste klienten förstå terapin och engagera sig i arbetet samtidigt blir tekniker inom KBT verkningslösa om mötet mellan klient och terapeut inte utvecklas till en varm och trygg relation. Det är där förändring kan ske (Kåver 2016).
”Sen har jag en bakgrund på institution som har varit väldigt psykodynamiskt, så det är därför jag tror och tänker också att relation är viktigt. Det är därför jag inte heller kan ha bråttom om jag ska jobba med vissa saker med folk. Då måste dom kunna känna att Bea går att lita på. Så relationen är viktig. Och tiden är också viktig. Att man har upprätthållit nått i tre veckor betyder ju inte att saken är biff liksom tänker jag. Utan att tiden har en poäng”.
Johnson, Richert och Svensson (2017) menar, i likhet med rådande kunskapsläge, att inget tyder på att en metod är överlägsen någon annan utan att det är andra faktorer som är avgörande i det terapeutiska arbetet. En stark allians är en självklar sådan faktor, kanske till och med överordnad. I arbetet med att bygga allians finns fler viktiga delar som på ett visst sätt går hand i hand. Utan motivation till förändring hos klienten, ingen allians. Utan respekt, förståelse, ömsesidighet och förtroende, ingen grund för ett en god relation och samgående. Johnson, Richert och Svensson (2017) visar också på forskning där egenskaper hos
framgångsrika terapeuter har kartlagts. Förstående återkommer tillsammans med till exempel empatisk och förmågan att ingjuta tro och hopp om att en förändring är möjlig.
19
Relation och allians är här överordnat andra delar av terapeuternas arbetssätt (Johnson, Richert & Svensson 2017).
Clara tycker att det är självklart att en i alla metoder försöker att skapa relation till klienten och ett gott samarbete. Clara: ”Sen gör man på olika sätt och man har kanske olika idéer om vad en relation är och om vad liksom, vad alliansen är med en klient”. Inom lösningsfokus vill terapeuterna skapa en god relation genom att klienten tillåts vara experten på sitt liv.
Terapeuten är expert på att leda samtalet och det terapeutiska arbetet framåt:
”Eeh och sen tror jag att då där kommer dom här gemensamma nämnarna, alltså gemensamma faktorer som man kallar för g-faktorer där det ju är vi som terapeuter, till exempel terapeutens egenskaper som bidrar till att då kommer relationen bli bra eller inte. Eller om man skapar den här alliansen. […] sen tänker jag också tilltro på metoden från terapeutens sida är också viktigt. Och sen tänker jag på kongruens, det här med äkthet. Det är dom här sakerna jag tänker är gemensamma, för många metoder”.
Clara berättar att hon ofta frågar klienten om de tänker att samtalet handlar om rätt saker och är till hjälp eller om de istället behöver prata om andra saker.
Det händer inte ofta att de har invändningar men oavsett är det ett sätt att få feedback från klienten om det som händer i det terapeutiska rummet: ”[…] för jag brukar säga det också, här ska du fortsätta att komma om det är till hjälp. Om det inte är till hjälp får man göra något annat”. Vidare ser Clara fördelar i sitt arbetssätt då hon upplever att klienterna känner att det blir lyssnade på och förstådda ”även om jag kanske inte riktigt förstår”. Att uppleva sig sedd och förstådd lyfts också inom empowerment som här får representera ett metodöverskridande begrepp om hur terapeuten arbetar med klienterna. När terapeuten bekräftar klientens
erfarenheter, hen som jämlik och därefter bjuder in till samarbete där klienten får vara med och påverka, skapas möjlighet för förändring (Beaumont, Marchand & Westfall 2018). Clara lämnar utrymme för klienten att komma med egna idéer och att det är viktigt för henne att klienterna känner att de är med och påverkar utvecklingen i deras liv. Precis som Berg och De Jong (2011) förespråkar så måste behandlaren vara lyhörd för vilken förändring klienten själv vill se. När terapeuten använder klientens ord upplever klienten sig sedd och förstådd.
Bekräftelse på att det klienten berättar låter svårt och tungt förstärker den känslan (Berg & De Jong 2011).
För att belysa terapeuternas egenskaper som viktiga och metodöverskridande så tar Clara exemplet med att klienterna ibland föredrar en terapeut över en annan även om båda använder lösningsfokuserad metod. Där i ligger något mellan människorna i mötet, hur relation skapas och bibehålls. Relationen och samgåendet mellan terapeut och klient kan komma att behöva omdefinieras flera gånger eftersom klientens liv utanför det terapeutiska rummet fortgår. Där händer saker, konflikter, återfall etcetera som kan rubba alliansen och som klienten tar med sig in i samtalet. Clara berättar att hon tidigare i sitt yrkesliv inte alltid riktigt vågade att stanna kvar i det som var svårt utan fokuserade på att se styrkor och lösningar. Idag känner hon sig trygg i att likt KBT-terapeuter våga gå in i det svåra och vara där med klienten: ”Bara jag har en, jag känner det finns ett, ett samarbete, ett samgående med klienten så vågar jag ju mer i det. När jag märker att människor växer av det”. Clara beskriver sitt arbetssätt
20
”Men när jag jobbar så, jag jobbar ju ändå mycket med omformulering av historien.
Jag går ju inte och pratar om det som har varit dåligt eller ställer massa frågor kring det utan jag låter folk berätta och sen letar jag efter styrkor. Så jag försöker omformulera historien. Inte ändra på den för det kan man inte göra men man kan ju ha en idé och man kan ju skapa två bilder av historien och det man har varit med, det kan vara vad som helst”.
Clara berättar att den nya omformulerade bilden inte får skilja sig allt för mycket från den klienten bär med sig. Men det den däremot ska är att innehålla och visa på är styrkor. Den kraft som gjort att klienten överlevt trots att livet varit väldigt svårt. Det blir ett nytt sätt för klienten att se på sitt liv och inte minst på sig själv. Att i behandling öka klientens motivation till förändring genom att synliggöra nya handlingsmöjligheter är något även Johnson, Richert och Svensson (2017) vidtalar. De menar att framgångsrik behandling inte bara fokuserar på det aktuella rusmedlet i sig utan även hälsomässiga och psykiska problem som följer med missbruket. Utifrån Claras resonemang skulle det exempelvis kunna handla om att lyfta fram klientens ork att kämpa på trots en problemfylld tillvaro. Kanske kan denna ork användas på ett annat sätt och för att bryta mönster och göra mer konstruktiva val i framtiden (Johnson, Richert & Svensson 2017).
”Fast dom säger att dom fått råd men jag säger aldrig vad dom ska göra, jag frågar ju dom. Men dom upplever ändå, dom blir så glada, eftersom… Ibland säger dom – Jo vad bra att du sa så, att jag skulle göra så. Jag gjorde det och det var jättebra. Men jag har inte sagt
någonting, egentligen är det dom”.
Bredvid omformulering av historien arbetar Clara också med undantag. Vad klienten gör eller inte gör när problemet inte finns. Vad gör hen när hen inte knarkar till exempel. Mer om undantag nedan.
Doris pratar också om klienternas liv utanför terapin. Att det är så många andra saker som har betydelse för förändring i en människas liv. Där spelar egenskaper och den terapeutiska relationen också en roll. Det är inte bara metoden som är av vikt:
”Ähm nä jag tänker eller ja, dels i mig som person kanske men inte så mycket det utan mer att det händer saker i klienternas liv, äh som påverkar. För om man tänker på resultat och så […] det är så mycket annat som spelar roll också. Om det leder till någon förändring för dom”.
Klienterna måste få möjlighet att påverka behandlingen och i det terapeutiska rummet ska jämvikt mellan de båda parterna helst råda (Ortiz & Wirbing 2017). En stark motivation växer fram ur tilltro till den egna förmågan (Lee & O’Malley 2018). Terapeuten och klienten i allians och samgående för förändring. Behandlingsarbetet ska på olika sätt därför stärka klientens motivation (Dinç, Şimşek & Ögel 2018). Som Doris tar upp är också det som sker jämte terapin av stor vikt. Tillgång till nära relationer och känslomässigt stöd är predicerande för ett nyktert liv (Ortiz & Wirbing 2017). Doris får även stöd för sitt tankesätt av Dunne-Bryant och Leibert (2015) som bredvid viktiga egenskaper hos terapeuten vill komplettera bilden med faktorer och skeenden i klientens liv. De lyfter sådant som klientens personlighet, ett nytt jobb eller kanske en ny relation som erbjuder ett starkt socialt stöd. Ett sätt att se på varje klients individuella förutsättningar är om de bidrar till den terapeutiska alliansen. Det är trots allt den som gång på gång återkommer som helt central för behandlingsresultatet
