Smärta hos patienter med cancersjukdom : En litteraturstudie

Akademin för hälsa, vård och välfärd

SMÄRTA HOS PATIENTER MED

CANCERSJUKDOM

En litteraturstudie

HAFZA IBRAHIM

PARMIS SHAFIEE

Huvudområde: Vårdvetenskap med inriktning mot omvårdnad

Nivå: Grundnivå Högskolepoäng: 15 hp

Program: Sjuksköterskeprogrammet Kursnamn: Examensarbete i vårdvetenskap med inriktning mot omvårdnad

Kurskod: VAE209

Handledare: Annika Erikstedt & Jessica Höglander Examinator: Annelie Gusdal Seminariedatum: 2021-06-03 Betygsdatum: 2021-06-21

SAMMANFATTNING

Bakgrund: Smärta är en upplevelse som innehåller kroppsliga, känslomässiga och

existentiella komponenter. All smärta som upplevs behöver inte och ska inte behandlas med smärtstillande. Genom att använda icke-farmakologiska metoder kompletteras behandling av smärta hos patienter med en cancersjukdom. Ny kunskap kan leda till att fler patienter med en cancersjukdom får rätt behandling vilket kan leda till minskat sjukdomslidande. Sjuksköterskor besitter en viktig roll där de kan minska patienters lidande och kan genom förbättrad kommunikation och bemötande göra skillnad hos patienter med cancerrelaterad smärta. Syfte: Syftet var att beskriva patienters erfarenheter av smärta och dess påverkan vid cancersjukdom.Metod: En litteraturstudie där 10 artiklar med kvalitativ ansats analyserats. Resultat: Resultatet visade att på grund av outhärdlig smärta blir patienter tvungna att ändra på hela sin livsstil vilket kan leda till ekonomiska påföljder. Patienter uttryckte att sjukvårdspersonal behövde bli bättre på att identifiera och hantera symtom. Patienter erfor att det fanns en brist på kommunikation mellan dem och sjuksköterskor på grund av tidsbrist vilket ledde till att de inte trodde att det fanns effektiva metoder för att kontrollera smärta. Tidsbristen ledde även till otillräcklig förståelse för smärta och situation hos sjuksköterskor. Slutsats: Sjuksköterskor innehar en viktig funktion i att underlätta och stödja vid smärta hos patienter. Då sjuksköterskor ser hur cancersmärta påverkar patienters livskvalité upplever de behovet av att få vidare utbildning och kunskap gällande

cancersmärta. Dessutom krävs mer forskning av patienters upplevelser för att kunna

identifiera vilka hinder som patienter upplever i sina liv och vad sjuksköterskor kan göra för att underlätta smärttillståndet.

Nyckelord: Cancer, Erfarenheter, Litteraturstudie, Patienter, Smärta

ABSTRACT

Background: Pain is an experience that contains physical, emotional and existential components. Experienced pain doesn’t need to and shouldn’t always be treated with painkillers. By using physical methods, the treatment of the cancer pain is supplemented. New knowledge can lead to more patients with cancer pain getting the correct treatment which leads to less suffering from the illness. Nurses play an important role where they can reduce patients' suffering and can, through improved communication and behavior, make a difference in patients with cancer-related pain. Objective: To describe patients’ experiences of pain and its impact when having cancer disease. Methods: A literature review based on 10 qualitative articles. Results: The results showed that patients had to change their lifestyle which led to financial consequences. Patients described that healthcare providers need to do more so they can help the patients identify and manage their symptoms. Patients

experienced a lack of communication between them and the nurses because of time

constraints which lead to patients thinking that effective methods to control pain didn’t exist. The time constraint also leads to insufficient understanding for pain and situations for nurses. Conclusion: Nurses play an important role in facilitating and supporting patient’s pain. When nurses see how cancer pain affects patient’s quality of life they experience the need to receive further education and knowledge regarding cancer pain. More research is needed of the patients’ experiences and what nurses can do to facilitate pain conditions. Keywords: Cancer, Experience, Literature review, Pain, Patient

INNEHÅLL

2.7 Styrdokument, riktlinjer och sjuksköterskors ansvar ... 7

2.8 Vårdvetenskapligt teoretiskt perspektiv ... 8

2.8.1 Vårdande... 8

2.8.2 Lidande ... 8

2.9 Problemformulering ... 9

3 SYFTE ... 10

4 METOD ... 10

4.1 Datainsamling och urval ... 10

4.2 Genomförande och dataanalys ... 11

4.3 Etiska överväganden ... 12

5 RESULTAT ... 13

5.1 Smärtans påverkan på livssituationen ... 13

5.1.1 Ett förändrat livsmönster ... 14

5.1.2 Psykisk och social påverkan ... 15

5.2 Avsaknad av stöd från vårdpersonal ... 16

5.2.1 Brist på kommunikation ... 16

5.2.2 Tidsbrist i mötet med patienten ... 17

6 DISKUSSION ... 18

6.1 Resultatdiskussion ... 18

6.2 Metoddiskussion ... 21

7 SLUTSATS ... 24 7.1 Förslag på vidare forskning ... 24 REFERENSLISTA ... 25 BILAGA A SÖKMATRIS BILAGA B KVALITETSGRANSKNING BILAGA C ARTIKELMATRIS

1

1 INLEDNING

Det är av stor vikt att patienter med långvariga smärta får rätt omvårdnad för att kunna åstadkomma samt främja en bättre livskvalité och för att motverka sjukdomslidande. I detta examensarbete ligger fokus på smärta hos patienter med en cancersjukdom då det

framkommer i många studier samt litteratur att dessa patienter förblir underbehandlade på grund av kunskapsbrist hos sjuksköterskor. Det är svårt att mäta smärta hos patienter dock kan smärta skattas av patienter själva med hjälp av mätinstrument såsom olika former av skattningsskalor. Smärta är en subjektiv upplevelse som kan bedömas på olika sätt och är den vanligaste orsaken till att patienter söker vård. Trots detta har det genom studier framkommit att sjuksköterskestudenter anser att utbildning om smärta är

underrepresenterat i deras sjuksköterskeutbildning. Sjuksköterskor har en betydelsefull roll inom lindrandet av smärta eftersom de arbetar nära patienter och kan fånga upp deras upplevelser, därför är smärta ett viktigt ämne för utökad medvetenhet och kunskap. Anledningen till att ett patientperspektiv valdes i detta examensarbete var för att smärta är vanligt förekommande och svårbehandlat. Patienter vårdas på vårdavdelningar där de har kraftiga cancersmärtor som är besvärande och dessa smärtor kan gå att behandla. Intresset för detta kommer främst från hur lite information som faktiskt finns inom cancersmärta samt hur smärta kan dämpas optimalt för att förbättra patienters livskvalité.

Intresseområdet som valdes var ”Hur smärtlindring fungerar för cancerpatienter som vistas i hemmet” och kommer från Mälarsjukhuset i Eskilstuna

2 BAKGRUND

I bakgrunden presenteras cancer, smärttyper, cancerrelaterad smärta, icke-farmakologisk behandling, sjuksköterskors ansvar och omvårdnad, styrdokument och riktlinjer, tidigare forskning samt Erikssons vårdvetenskapliga teori. Bakgrunden avslutas med en

problemformulering.

2.1 Cancer

Kroppens celler dör och ersätts med nya celler genom celldelning och skulle regleringen av tillväxten rubbas så kan det leda till att en cellklump bildas, denna cellklump blir allt större med tiden och kallas för tumör. Om tumören växer in i den omgivande vävnaden så är den en malign- eller så kallad elakartad cancer. De cancerceller som växer sig genom kärlväggen tar sig in i blod- och lymfkärlen, de kan lossa från tumören och ta sig med hjälp av blodet runt i hela kroppen där celldelningen fortsätter, dessa tumörer kallas för metastaser. Det finns många olika orsaker till att cancer förvandlas, de mest kända faktorer är olika virus,

2

så kan dessa faktorer bli cancerframkallande (Sand, 2007). De olika mutationer som uppstår kan både direkt och indirekt ha en påverkan på andra cellulära funktioner i kroppen (Collins, 2008). För att en tumör ska bildas så måste de celler som transformeras utsättas för någon slags tillväxtstimulering, några exempel på stimuleringar är olika kemiska ämnen och hormoner. Med en stigande ålder minskar förmågan att förstöra cancerceller då

immunförsvarets effektivitet avtar, detta ser tydligt hos äldre patienter då det är främst de som får cancersjukdomar. Om hela tumören går att operera bort innan metastaser bildas så kan personer med en cancersjukdom botas, skulle däremot metastaser redan ha hunnit bildas måste annan behandling sättas in. Denna behandling är främst med cellgifter och dessa cellgifter hindrar fortsatt tumörtillväxt och celldelning. Även radioaktiv strålning används som cancerbehandling då den radioaktiva strålningen kan förstöra cancerceller (Sand, 2007).

2.2 Olika smärttyper

Smärta är en obehaglig, subjektiv upplevelse som innehåller både kroppsliga, känslomässiga och existentiella komponenter (Werner & Leden, 2010). För att beskriva en smärtupplevelse kan olika adjektiv användas, dessa kan vara av sensoriska kvalitéer så som stickande,

skärande, brännande och huggande smärtor. Även emotionella kvalitéer kan användas så som fruktansvärda, plågsamma och skrämmande smärtor (Bäckryd & Werner, 2019).

Fenomenet kan avse allt från ett lindrigt obehag till nästan olidlig plåga. Att det gör ont är en inbyggd skyddsreflex som varnar för att något är skadat eller håller på att skadas i kroppen. En signal skickas genom nerver till hjärnan som registrerar och tolkar impulsen vilket leder att smärta känns av. Smärta delas in olika begrepp för att särskilja symtomen. Nociceptiv smärta uppkommer vid skada i kroppens vävnad. Det kan vara till följd av en brännskada eller en kronisk sjukdom. Psykogen smärta orsakas av psykiska sjukdomar som depression och ångest. Idiopatisk smärta är en smärta som inte har en känd orsak. Patienter har ingen tydlig skada eller sjukdom som leder till smärta som patienter upplever. Neuropatisk smärta inträder när nervsystemet får en skada eller förändrad funktion. Det kan vara

ryggmärgsskador och neurologiska skador. Akut smärta är oftast det symtom som leder till att en cancersjukdom upptäcks. Den akuta smärta förekommer vid vävnadsskada i samband med tumörsjukdom. Det kan dessutom förekomma vid operativa ingrepp. Den typen av smärta är oftast temporär och försvinner efter att vävnadsskadan har läkt. Långvarig smärta avser ett smärttillstånd som kvarstår mer än tre till sex månader. Det är viktigt att betona att långvarig smärta inte är detsamma som utdragen akut smärta (Werner & Leden, 2010).

2.3 Cancerrelaterad smärta

Cancerrelaterad smärta kan dels uppkomma av tidigare cancerbehandling och det finns även smärtor som inte har någon koppling till cancern men som i påföljd kopplas till

3

patienter känner smärta, då upplever patienter det som en försämring av sin cancersjukdom trots att det inte är en försämring ur ett medicinskt perspektiv (Strang, 2012).

Det kan finnas olika anledningar till att en patient med en cancersjukdom upplever smärta. Det glöms lätt bort att alla smärttillstånd som uppkommer i samband med cancer inte har sitt ursprung i cancersjukdomar. Paramaligna smärtor kan uppkomma ca 6–12 månader innan en cancersjukdom upptäcks och diagnos ställs. Dessa smärtor kan bestå av ledvärk som kan bli förväxlade med andra sjukdomar så som reumatoid artrit men även diffusa smärtor i stora muskelgrupper, som till exempel i höftregionen. Smärta kan även uppkomma av den behandling patienter får, såsom cytostatikabehandling. Utöver att den kan reta kärl så kan den även leda till andra biverkningar såsom inflammationer och smärta i bröstet samt muskelsmärtor. Det är sällan som strålbehandling leder till smärta men det finns fall där det har hänt, vid ett tillfälle detta kan uppkomma är om slemhinnor bestrålas med höga doser. Kirurgi kan leda till både fantomsmärtor men även långvariga smärtor, de långvariga smärtor som finns kan bero på att ärrområdet är smärtkänsligt. Vid fantomsmärtor kan patienter kan känna värk även om organet är bortopererat (Strang, 2012).

Sjuksköterskor upplever att en övervägande andel av patienter med en cancersjukdom inte berättar om sin pågående smärta utan gömmer den (Xue et al., 2007), men med hjälp av skattningsskalor samt tidigare erfarenheter och utvärderingsresultat från tidigare

smärtbedömningar skapar sjuksköterskor goda rutiner för smärtlindring (Philips et al., 2013). Svår smärta är vanligt förekommande vid metastaserad cancersjukdom. Cirka 70 procent av patienter med en cancersjukdom har svår smärta dock är procentandelen av smärta högre hos äldre med smärta. Det är viktigt att påpeka att smärta går att behandla till en viss del när det ordineras rätt behandlingsmetod, beroende på vad det är för smärttyp. Med rätt behandlingsmetod finns uppemot 90 procents säkerhet att behandla smärta optimalt (Strang, 2012).

2.4 Icke-farmakologisk behandling

All smärta som upplevs behöver inte och ska inte behandlas med smärtstillande läkemedel. Genom att använda icke-farmakologiska metoder kompletteras behandling av smärta hos patienter med en cancersjukdom. Utöver farmakologiska behandling mot sekundära smärtor som uppkommer till följd av cancersjukdom finns det andra effektiva behandlingsformer. Dessa är bland annat massage, akupunktur, ultraljud, värme och kyla, TENS och fysisk träning. Massage har visat sig ha god effektivitet vid smärtor främst i skulder- och

nackpartiet där patienter med kotmetastaser har påtagliga muskelsmärtor. Även akupunktur används ofta inom sjukvården och har en vetenskapligt bevisad effekt på smärta. Denna typ av behandling används ofta vid olika smärttillstånd, däribland vid genombrottssmärtor och skelettmetastassmärtor. Ultraljud används, men detta är sällan då kontinuerligt ultraljud inte har visat en garanterad effekt på smärta. Vid ultraljud är det de pulserande ultraljuden som blir omvandlade till värme djupt inne i vävnad och skelett. Detta kan leda till att den ger en antiinflammatorisk effekt på leder, muskler och senor. Utöver den värmen som ultraljud

4

bidrar används även enklare metoder såsom värmedynor ytligt för effekt mot muskel- och ledsmärtor. Värme kan öka genomblödningen i tumören vilket har lett till att det har funnits en ovisshet om värmen kan leda till en ökad tumörtillväxt, på grund av detta har

behandlingsformen varit restriktiv (Strang, 2012).

Transkutan elektrisk nervstimulering eller TENS används vid många olika smärttyper, denna behandlingsform uppmuntras att användas när de andra behandlingsformer som finns inte gett resultat. Detta på grund av att den ofta används vid sekundära smärtor i samband med neuropatiska smärtor efter kirurgi men även vid förlossning, samt att TENS är närmst en biverkningsfri metod. Vid cancersjukdom är det svårt att upprätthålla samma fysiska aktivitet som innan. Detta leder till att den fysiska inaktiviteten kan öka vilket i sin tur kan leda till en ökad smärtupplevelse. Fysisk träning vid ett kurativt skede höjer patienters smärttröskel. Den fysiska träningen individualiseras beroende på cancerstadium, fysisk kondition och ålder. Den kan bestå av till exempel träning i bassäng eller med motionscykel, för att bibehålla välbefinnandet (Strang, 2012). En icke-farmakologisk behandling används som smärtlindring för patienter för att balansera biverkningar som kan uppstå av en farmakologisk behandling (Cancercentrum, 2021).

2.5 Sjuksköterskors omvårdnad

Kompetensbeskrivning för sjuksköterskor beskriver att alla legitimerade sjuksköterskor har personligt ansvar för sin yrkesutövning som i första hand är patienters omvårdnad och utveckling. Relationen mellan sjuksköterska och patient är viktig för patienters delaktighet i sin egenvård. Säker vård och rätt information ska nå till patienter då sjuksköterskor har ansvar för planering, utvärdering samt patienters behov för att främja hälsa (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Sjuksköterskor bör ha goda kunskaper om smärta och vara uppdaterade på ny forskning då det har uppmärksammats att sjuksköterskor inte använder sig av de resurser som finns för att göra en smärtbedömning. De även har svårt att förstå vikten av att kartlägga och bedöma smärta. Sjuksköterskors kompetens omfattar ett

helhetsperspektiv av patienters situation gällande kunskap om komplexa behov och problem. Det innebär att sjuksköterskor även ansvarar för att smärtlindra och att utvärdera effekten av given smärtlindring (Berntzen, et al., 2011).

ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (2014) lyfter hur sjuksköterskors arbete präglas av ett etiskt förhållningssätt. Det innebär att sjuksköterskor bör respektera olika kulturer, vanor, tro och integritet och värdighet, samt hur sjuksköterskor skall uppträda i förhållande till kollegor, allmänheten, professionen och yrkesutövningen. Det är väsentligt att

sjuksköterskor skapar en god relation till patienter för att se personen bakom dennes sjukdom och hjälpa till med det patienter själva anser de behöver ha hjälp med. För att uppnå en sådan relation krävs ett förtroende mellan sjuksköterska och patient. Det är sjuksköterskors skyldighet att bygga upp detta förtroende genom att visa empati, ha respekt, vara kapabel till att förstå olika individer och att kunna vara personlig. Att sjuksköterskor kan förstå patienters smärta och situation är en kvalifikation för att kunna ge patienter den

5

omsorg som krävs för att få en god vård. Sjuksköterskor kommer aldrig att kunna förstå patienters smärta på det sätt som patienter själv upplever den (Kristoffersen et al., 2005). Sjuksköterskors roll i personcentrerad vård går ut på att stödja den som drabbats av smärta, ohälsa och sjukdom. Det innebär att sjuksköterskor ska sträva efter att synliggöra hela personen genom att ta hänsyn till personens, existentiella, andliga, psykiska och sociala behov lika mycket som personens fysiska behov. Personcentrerad vård innebär dessutom att respektera personens egen förklaring till sina behov. Det har lika stor betydelse som de behov professionell personal identifierar (Svensk sjuksköterskeförening, 2017).

2.6 Tidigare forskning

Sjuksköterskor har en viktig del i smärtbehandling hos patienter med en cancersjukdom, detta gäller både farmakologisk samt icke-farmakologisk behandling. Här är det då viktigt att farmakologiska behandling finns lättillgänglig samt att den är mest optimal för patienters smärtbehandling. Erfarenheter och utbildningar visar sig ha en viktig roll för att en patient med en cancersjukdom ska få en god vård. Detta betyder dock inte att de patienter som inte blir vårdade av specialistsjuksköterskor får sämre vårdkvalité eller sämre smärtlindring, utan specialistsjuksköterskor har en djupare förståelse av smärtbehandling (Beck et al., 2015). Kunskap om smärthantering av en cancerrelaterad smärta är något som saknas hos vissa sjuksköterskor. Hos en stor del sjuksköterskor framkommer det att de saknar kunskap om andra alternativ för att lindra smärta förutom smärtstillande mediciner (Xue et al., 2007). Däremot har de en rättvis attityd mot cancerrelaterad smärthantering där vikten av kunskap och att stärka faktorer som är relevanta för smärthanteringen fanns i åtanke (Bouya et al., 2018). Avsaknaden eller brist av kunskap gällande smärtlindring som finns hos en del sjuksköterskor kan leda till en negativ påverkan på sjuksköterskors omvårdnad av patienter med cancersjukdom (Hadjisavva et al., 2021). Vidare leder dessa åsikter och tankar som finns hos en del sjuksköterskor gällande smärta till ett hinder i patienters smärtlindring

(Schreiber, 2014).

Samtidigt ser en del sjuksköterskor tydligt hur cancersmärta påverkar patienters livskvalitet och vilken börda cancerrelaterad smärta har på patienters liv (Fitch et al., 2013), just därför upplever sjuksköterskor behovet av att få vidare utbildning och kunskap gällande

cancersmärta. Patienter med cancersmärtor har en högre risk att utveckla emotionell,

psykologisk samt fysisk ångest och här upplever sjuksköterskor att de har en avgörande roll i patienters vård. Sjuksköterskors roll handlar inte endast om hantering och behandling av smärta utan även en kontinuerlig bedömning, observation, omvärdering samt utvärdering av patienters mående (Khadra et al., 2020).

Trots det beskriver en del sjuksköterskor ett motstånd, både från patienter och kollegor, i användning av opioider som smärtlindring vid cancersmärta. Det finns även en bristande medvetenhet hos en del sjuksköterskor om farmakologiska behandlingar som finns specifikt för en genombrytande cancersmärta, exempelvis opioider. På grund av den bristande

6

kunskapen får inte patienter den rätta vården och sjuksköterskor behöver ha bättre kunskap om genombrytande cancersmärta samt smärtbedömning och hantering av cancersmärta (Rustoen et al., 2013).

Patienter kan också ha en motvillighet till att använda opioider, vilket sätter stopp för sjuksköterskors arbete i att smärtlindra dessa patienter så de kan blir smärtfria.

Sjuksköterskor kan inte tvinga patienter att ta opioider, men upplever en maktlöshet när de inte kan ge en god smärtlindring. Förutom motstånd från patienter kan sjuksköterskor även möta motstånd från sjuksköterskekollegor. Ofta beskrivs detta bero på ett ”förlegat

förhållningssätt” där det finns en rädsla i att ge opioider med risk att orsaka att patienter skulle dö av behandlingen. Även motstånd från läkare kan förekomma när de inte vill lyssna till sjuksköterskors åsikter eller förslag, vilket då blir hinder för sjuksköterskors vårdande. Läkares motstånd beskrivs dels kunna bero på bristande tillit till sjuksköterskors kunskap men även på egen bristande kunskap om smärtlindring hos läkare själva (Philips et al., 2013). Även andra sjuksköterskor är skeptiska mot behandling av cancerrelaterad smärta med läkemedel på grund av den bristande kunskapen där det finns en tro om att

smärtstillande läkemedel har fler biverkningar än vad de gör gott för patienter och deras lidande (Al Khalaileh et al., 2012).

Interventioner har hjälpt till att motverka hinder i vårdandet relaterat till smärthantering hos patienter med cancer. Exempel på detta är samarbete och förtroende mellan sjuksköterskor och specialistläkare. Om förtroende kan skapas mellan yrkesgrupper kan det medföra positiv inverkan på patienters smärtlindring. Detta eftersom det kan skapa en större förståelse och en mer tvärvetenskaplig smärtlindring när både sjuksköterskor och läkare samarbetar och blir viktiga resurser för smärtbehandling (Bartoszczyk & Gilbertson-White, 2015). För att kunna ge optimal smärthantering är det även viktigt att det finns omfattande regelbundna smärtbedömningar. Genom adekvat behandling och bedömning kan det leda till en förbättring i den emotionella och psykiska statusen, sociala interaktioner, fysiska

funktionaliteten samt att prestandan av den dagliga aktiviteten ökar hos patienter (Gallagher et al., 2017). Trots kunskapen om hur väsentligt smärtbedömningar är för patienters

välmående framkommer det att vissa sjuksköterskor har svårt för att få en förståelse av patienters smärta, vilket kan leda till att de endast använderskattningsskalor i enstaka fall (Bhatia et al., 2014). I den patientgruppen där verbala smärtbedömningar inte är möjliga kan andra smärtbedömningsinstrument behövas. Personer med speciella behov kan behöva skräddarsydda bedömningar och interventioner (Gallagher et al., 2017).

Både under och efter en behandling av en patient med cancersjukdom kvarstår smärta som något dominerande. Vissa smärtsorter kan knytas tillbaka till ärftlighet. Fler studier behöver utföras på smärtkänslighet för att få en ökad förståelse för generiska smärtor hos människor. Mediciner blir allt vanligare vid behandling av kronisk och akut smärta och det är av stor vikt att patienters genetiska profil tas i beaktande av sjukvårdpersonal för att lindra smärta. När sjukvårdspersonal tar in de anhörigas övergripande smärthistoria framkommer genetiska risker och finns då som en hjälp för smärtbehandlingsstrategier (Jakub, 2018). Ett samarbete och gemenskap mellan olika vårdprofessioner har visat sig leda till att goda effekter av

7

smärthantering kan ges till patienter med cancersjukdomar. En intensiv träning där

vårdpersonal, däribland sjuksköterskor lär sig att uppskatta, se vikten av och svara på olika faktorer som kan ha ett inflytande på patienters tillstånd på sjukhus för att kunna skapa en skräddarsydd omvårdnadsplan som endast fokuserar på cancerrelaterad smärta (Hochberg et al., 2018).

En del sjuksköterskor ser ett behov hos patienter med cancerrelaterade smärtor där de inte endast ska ge smärtstillande utan även finnas som ett psykiskt stöd för patienter. Genom att stötta patienter psykiskt så kan det leda till att patienters smärta minskar. Det är även viktigt att förstå patienter genom att lyssna på denne samt förstå var patienters ilska kommer ifrån, har sjuksköterskor en förståelse för patienters ilska som är relaterad till cancersmärta så kan det i sin tur leda till en minskad smärta hos patienter. Mycket smärta hos patienter med en cancersjukdom beror på att den påverkar olika dimensioner i patienters liv, just därför är de patienter i stort behov av sjuksköterskor som visar stöd och förståelse. Sjuksköterskor beskriver hur en informell och vänlig jargong till patienter kan leda till ett lugn där patienter inte känner lika mycket sorg när det finns en möjlighet att för stunden glömma bort

cancersjukdom och smärta. Även om ett psykiskt stöd kan vara en stor hjälp för patienter så är det psykiska stödet inte alltid tillräckligt vid kraftiga cancerrelaterade smärtor utan det kan behövas kombineras med andra behandlingar (Seyedfatemi et al., 2014).

2.7 Styrdokument, riktlinjer och sjuksköterskors ansvar

Enligt Hälso-och sjukvårdslagen, HSL (SFS 2017:30) 5 kap. 1 § står det att vården ska

tillgodose patienters behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet. Vården ska ges med respekt för patienters självbestämmande och integritet. Vården ska dessutom främja goda kontakter mellan patienter och hälso- och sjukvårdspersonal.

Patientsäkerhetslagen (PSL) definierar ordet patientsäkerhet som ett skydd mot vårdskada (SFS 2010:659) 1 kap. 6 §. Ordet vårdskada förklaras vidare som lidande. Detta lidande kan vara både psykisk och fysisk. Det är vårdgivaren ansvar att se till att patienter inte drabbas av vårdskador under den tid de vårdas hos hälso- och sjukvården. PSL (SFS 2010:659) 3 kap. 2 §. Under samma kapitel i § 4 står det att patienter och anhöriga ska inkluderas i

patientsäkerhetsarbetet. Enligt PSL (SFS 2010:659) 5 kap. 4 § stadgas det att hälso- och sjukvårdspersonal har en skyldighet att sträva efter en hög patientsäkerhet.

Enligt ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (Svensk sjuksköterskeförening, 2017) är sjuksköterskors primära roll att ansvara för personer som söker vård. Sjuksköterskors vårdande ska ske i en miljö där mänskliga rättigheter, värderingar, kulturella sedvänjor, och trosuppfattningar hos patienter, anhöriga och allmänheten respekteras. Sjuksköterskor ska behandla patienters personliga uppgifter konfidentiellt och ska visa ett gott omdöme när det gäller hanteringen av dessa privata uppgifter. Sjuksköterskor ska stödja jämlikhet och social rättvisa när det gäller fördelningen av resurser och andra vård- och omsorgstjänster.

Sjuksköterskor ska dessutom uppvisa professionella värden såsom medkänsla, respekt, integritet, lyhördhet och trovärdighet.

8

2.8 Vårdvetenskapligt teoretiskt perspektiv

Erikssons (2018) teori valdes som vårdvetenskapligt perspektiv då dessa patienter inte endast lider av smärta, utan kan även ha andra lidanden som är viktiga för människors existens samt välmående. Sjuksköterskors vårdande kan lindra patienters lidande och med den anledningen har dessa två utgångspunkter förklarats då det tillämpar sig bäst i

examensarbetets syfte och är relevant kring det ämnet som diskuterats.

2.8.1 Vårdande

Enligt Erikssons (2018) teori är Caritas grundmotivet för vårdandet och är kärlekens kraft som förmedlas genom närhet och ömhet. Vårdandet förklaras genom att ansa, leka och lära. Ansa beskrivs som en kravlös kärleksgärning där människan blir accepterad som den är. Syftet med ansning är att människan ska få kunna uppleva njutning och kroppsligt välbehag trots sin sjukdom. Detta kommer i sin tur gynna till en utveckling hos människan. Att ansa kan också beskrivas som ett sätt att uppnå både frihet och självförsörjande då människan kan känna att den är oberoende av andra. Leka är ett medel som krävs för att uppnå hälsa.

Eriksson (2018) beskriver lek som ett väsentligt element som ingår i vårdandet. Leken medför utformningen av sin egen hälsa både i den naturliga vården och den professionella vården. Att ge patienter möjligheten till att anpassa informationen till sin egen vilja bidrar till möjligheter för god hälsa. Lära innebär att människan är ständigt under en utveckling. En utveckling av kärlek, skapande och potential. För vårdpersonal handlar lärandet om att stödja patienter under svåra stunder där känslor av frustation, ångest och sårbarhet träder fram. Vårdandet innebär även ”delande” mellan vårdare och patient där båda är delaktiga av samma helhet.

2.8.2 Lidande

Eriksson (2018) förklarar att lidandet utgör en del av mänskligt liv. Lidandet är oundvikligt och är en kamp mellan det goda och det onda, mellan lidandet och lusten. Vidare beskrivs lidandet som en kamp för människans värdighet och frihet att vara människa. Kärnan i vården handlar om att ha den kunskap som krävs för att förstå lidande och hälsa, då att lindra lidande är drivkraften för all den vård som ges. Varje individs lidande är unikt och den har blivit formad av individens omgivning och denne själv.

Eriksson (2018) beskriver att det finns tre sorters lidande. Sjukdomslidande, livslidande och vårdlidande. Sjukdomslidandet är ett samlingsbegrepp för lidande som kan uppstå på grund av en sjukdom. Smärta, ofta rent kroppsligt, är en vanlig orsak till lidande och den kroppsliga smärta kan vara outhärdlig och driva människan till en själslig och andlig död. Detta lidande förorsakas av de upplevelser av förnedring, skam och/eller skuld som människan upplever i relation till sin sjukdom eller behandling. Livslidandet grundar sig på människors

livsupplevelser, trauma, barndom samt händelser som har påverkat människans inre. Det självklara invanda livet rubbas och tas er eller mindre plötsligt från en. Människan står inför

9

ett lidande som innefattar hela ens livssituation. Livslidandet kan innebära allt från ett hot mot ens existens till en förlust att fullfölja olika sociala uppdrag. Detta lidande är relaterat till allt som kan innebära att leva, att vara människa bland andra människor. Vårdlidande är det onödiga lidandet där vårdpersonal har bidragit till ett onödigt lidande. Det kan beskrivas i form av utebliven vård i form av straff, kränkning av värdighet och integritet samt

maktutövning över patienter. Kränkning av människans värdighet kan ske genom direkta eller konkreta åtgärder, exempelvis vid nonchalans när patienter ber om hjälp eller slarv när det gäller att skydda patienter vid vårdåtgärder som berör intima zoner. Kränkningen kan också ske via bristande hållning och inte ”se” människans. Detta kan leda till att patienter kan uppleva sig vara värdelös på grund av skam och skuld. Patienter behöver känna att de har egenvärde för att undvika vårdlidande. Det är vårdarens uppgift att se till att patienter får uppleva den fulla värdigheten och förhindra alla former av kränkning. Vårdlidandet kallas även för det onödiga lidandet som bör strävas för att elimineras. Förutsättningarna som krävs för att undvika denna form av lidande är en vårdkultur där patienter känner sig välkomna, respekterade och vårdade. En vårdkultur där människan upplever rätten och utrymmet att få vara patient och få vara sårbar.

2.9 Problemformulering

Patienter med cancersjukdom erfar smärta i samband med cancer och behöver få behandling som hjälper till att dämpa smärta. Det behövs även ett större fokus på vårdpersonals kunskap om smärta för att kunna åstadkomma bättre smärtbehandling eftersom det genom tidigare forskning framkommer att sjuksköterskor beskriver hur patienter med en cancersjukdom inte alltid får tillräcklig smärtlindring vid vård på sjukhus. De riskerar därför att bli underbehandlade och upplevd smärta kan leda till ett onödigt lidande. Dessvärre kan det vara svårt att på ett tillförlitligt sätt mäta smärta, ofta förutsätts att patienter själva ska kunna skatta och bedöma upplevd smärta, vilket i sin tur förutsätter att sjuksköterskor har

tillräckliga kunskaper för att bedöma smärta och tillhandahålla smärtlindring på ett tillfredsställande sätt utifrån patienters egna behov och förutsättningar. Tidigare forskning framhåller dock att ett hinder för en effektiv och bra smärtlindring beskrivs av sjuksköterskor komma från patienter själva som ibland motsätter sig vissa behandlingsformer, men även från kollegor, och sker delvis på grund av bristande kunskap och rädsla. För att bättre förstå och tillgodose en tillräcklig smärtlindring blir patienters egna erfarenheter centrala. Patienter kan uppleva av olika typer av lidanden och deras lidande behöver inte endast bero på smärta. Förhoppningen med detta examensarbete är att genom patienters egna erfarenheter av smärta i samband med cancer och hur det påverkar deras liv, kunna bidra med utökad kunskap och stöd för sjuksköterskor i deras arbete med smärtlindring vid cancer.

10

3 SYFTE

Att beskriva patienters erfarenheter av smärta och dess påverkan vid cancersjukdom.

4 METOD

Valet av metod för examensarbetet var att genomföra en litteraturstudie med beskrivande syntes enligt Evans (2002). Den beskrivande syntesen sker i fyra steg. Steg ett är att samla in datamaterial som ska ingå i analysen. I steg två identifieras resultatets innehåll genom upprepade genomläsningar. I steg tre ska teman identifieras utifrån de nyckelfynd som har identifierats och samlats in i steg två. Steg fyra är då fenomenet beskrivs genom att redogöra för varje tema i enlighet med originalkällan. Dessa steg beskrivs mer ingående i

nedanstående rubriker. Arbetet har i fokus att beskriva sammanställningen av ett fenomen utan att en omtolkning av resultaten görs, men även för att kunna förstå och beskriva olika kvalitativa studier och sammanställa till nytt resultat. Genom en sammanställning av alla artiklar så framkommer det en helhetsbild av artiklarnas innehåll. Valet av kvalitativa

artiklar är lämpligt då syftet handlar om att beskriva patienters erfarenheter. Enligt Polit och Beck (2017) används kvalitativ forskning för att skapa en uppfattning av ett fenomen genom att studera människors upplevelser av det. Kvalitativ ansats ger bättre en förståelse av människors erfarenheter (Friberg, 2017).

4.1 Datainsamling och urval

Med hjälp av databasen CINAHL Plus och PubMed hittades artiklar som ansågs besvara valt syfte och som är det första steget i den beskrivande syntesen (Evans, 2002). Enligt Axelsson (2015) är dessa databaser väsentliga att använda för forskning om vården och patienter. Sökorden som använder var: cancer, pain, experience, patient, nursing, qualitative. För att minska antalet träffar samt få fram relevanta artiklar till valt syfte gjordes en avgränsning med hjälp av en kombination av flera sökord. Då var tillvägagångssättet att göra en boolesk sökteknik där ordet AND lades till i sökningen för att begränsa antalet sökträffar. MeSH (Medical Subject Headings) termen Quality of life användes för att hitta de artiklar som beskrev erfarenheter och inte endast känslan av smärta. Både MeSH sökningarna och booleska sökord användes för att koppla ihop relevanta sökord (Östlundh, 2012).

Avgränsningar som gjordes för att hitta relevanta artiklar var att de skulle vara publicerade i en vetenskaplig tidskrift, vara i fulltext, References Available, Abstract Available,

vetenskapligt granskade (Peer Reviewed) samt vara publicerade mellan år 2011–2021. Totalt antal träffar var 249 artiklar varav lika många titlar lästes, efter att alla titlar lästes så valdes 160 artiklar vars abstract lästes. De artiklar som kvarstod efter granskning av abstract lästes slutligen i sin helhet. Genom att läsa artiklar i dess helhet kan även en granskning ske utifrån valda inklusions- och exklusionskriterier. Valda artiklar för examensarbetet skulle beskriva patienters erfarenheter av smärta de känner till följd av en cancersjukdom och

11

studierna skulle endast vara genomförda på sjukhus. Exklusionskriterier var artiklar som har studerat den medicinska symtomlindringen och behandlingen samt artiklar som hade

patienter under 18 år som deltagare exkluderades. Därefter valdes 15 artiklar som lästes i fulltext. Sök- och urvalsprocessen redovisas i Bilaga A Sökmatris.

För att säkerställa att valda artiklar hade hög kvalitet gjordes en kvalitetsgranskning enligt Friberg (2017). Totalt granskades 25 valda artiklar och bedömdes som låg, medel eller hög. För varje fråga kunde artikeln få 1 poäng. För att involvera artiklarna i examensarbetet krävdes 10–14 poäng vilket ansågs vara hög kvalitet. För att klassas som medelkvalité var poängen 6–9 och låg 1–5 poäng. Efter granskning kvarstod 10 artiklar då fleraav artiklarna inte fyllde de kvalitetspoängen som angavs för hög kvalité. Kvalitetsgranskningen och dess samtliga 14 frågor redovisas i Bilaga B och de slutliga inkluderade artiklar finns beskrivna i Bilaga C tillsammans med respektive poäng från kvalitetsgranskningen.

4.2 Genomförande och dataanalys

I andra steget skapades en helhetsbild av artiklarna genom upprepade genomläsningar så att nyckelfynd kunde identifieras för fortsatt analys. I varje studie bör författarna vara

uppmärksamma på relevanta nyckelfynd och syften som kan underlätta identifiering av olikheter och likheter i de studier som analyseras (Evans, 2002). Varje artikel lästes flertal gånger för att få en uppfattning av varje artikels innehåll för att identifiera nyckelfynd. Dessa nyckelfynd skrevs ner och numrerades utifrån de olika artiklar för att underlätta

analysprocessen där likheter och olikheter identifierades.

I det tredje steget utvecklades teman och subteman av utvalda studier för att kunna utgöra en helhet samt framställa förståelse av fenomenet. Vid genomläsning av artiklar identifieras nyckelfynd ut för vidare analys (Evans, 2002). I detta steg identifierades likheter mellan artiklarna tillsammans med eventuella skillnader vilket skedde genom jämförelser av identifierade nyckelfynd. I samband med jämförelser av likheter och skillnader framstod teman och subteman som mönster. Denna process upprepades flera gånger för att undvika kontradiktioner, vilket bidrog till en ökad tydlighet mellan olika teman och subteman.

I det fjärde steget skapas en beskrivning av det fenomenet som stärktes upp med citat från originalstudier (Evans, 2002). I detta sista steg hänvisades varje tema och subtema tillbaka till de ursprungliga studier genom referenser och syntetisering.

12

Tabell 1. Exempel på nyckelfynd, subteman och teman.

Nyckelfynd Subteman Tema

Participants described ‘adjusting’ their activities to pain, for example, not performing activities to precipitate pain, yet they were also reluctant for pain to dictate their function. Many endured pain to maintain their function (Gibbins et al., 2013, p.75)

Pain affected the daily life activities of advanced cancer patients in many ways. Patients emphasized feeling fatigue, powerlessness, lack of energy and physical inactivity; most of the patients complained of poor sleep (Erol et al., 2018, p.31). Ett förändrat livsmönster Smärtans påverkan på livssituationen Anger and irritability were frequently expressed by patients toward the pain, themselves and others (health care professionals, God, family members) (McPherson et al., 2013, p.297). Patients described the ‘contagiousness’ of cancer, and almost a sense of isolation, from having the ‘label’ of a cancer diagnosis” (Black et al., 2018, p.21).

Psykisk och social påverkan

4.3 Etiska överväganden

Codex (2017) beskriver de kända forskningsetiska principer till forskare. Det finns riktlinjer men även vissa lagar som behöver iakttas för att kunna undvika missförstånd i sin forskning. Forskningsetiska principer utgår på att inte plagiera, förvrängning av material och bedrägeri, vilket innebär att denna studie är fri från dessa benämnda ställningar. Artiklarnas innehåll i detta examensarbete förfalskades och plagierades inte. Detta förhindrades genom att läsa igenom och jämföra innehåll med aktuella nyckelfynd för att undvika plagiat och kontrollera att innehållet skrevs om i egna ord. För att säkerställa dettalästes artiklar flera gånger för att inte vrida på innehållet eller misstolka det. Samtidigt innebar dessa jämförelser även

kontroller för att undvika att omskrivningar inte ledde till att innehållet blev förfalskat eller uttryckte något annat än vad som framkom i nyckelfyndet. För att undvika plagiat har även referenser till originalkällan angivits för att visa läsaren var innehållet är hämtat.

13

Ett etiskt förhållningssätt inbegriper god vetenskaplig kvalité (Sandman & Kjellman, 2013). För att uppnå en god vetenskaplig kvalité användes endast artiklar med hög kvalité för att ge ett trovärdigt resultat. En kvalitativ metod kräver etiska reflektioner där forskningen handlar om människors upplevelser och personliga åsikter. När syftet är att beskriva olika personers verklighet är det viktigt att forskaren inte förvränger eller gör sin egen tolkning av

informanters resultat. Forskaren får ej påverka studiens resultat med personliga åsikter och hypoteser utan forskaren måste alltid ha ett kritiskt förhållningssätt (Friberg, 2017).

Detta

uppnåddes genom att översätta från originalkällan istället för att göra egna tolkningar av

patientberättelserna.

involverade vilket då inte krävde någon ansökan till ett etiskt råd.

5 RESULTAT

Genom bearbetning och analys av ingående artiklar analyserades materialet till teman som vidare har framkommit in i subteman vilka besvarar syftet för detta examensarbete. De två teman som framställdes var smärtans påverkan på livssituationen och avsaknad av stöd från vårdpersonal.

Tabell 2. Översikt över teman och subteman.

Teman Subteman

Smärtans påverkan på livssituationen

Ett förändrat livsmönster Psykisk och social påverkan

Avsaknad av stöd från vårdpersonal

Brist på kommunikation

Tidsbrist i mötet med vårdpersonal.

5.1 Smärtans påverkan på livssituationen

Patienter som levde med cancerrelaterad smärta gick igenom en del besvärliga perioder som påverkade deras vardag och försämrade livskvalitén. De kunde uppleva smärta som

okontrollerad, vilket bidrog till en känsla av att tappa kontrollen över sin kropp men även sitt liv.

14

5.1.1 Ett förändrat livsmönster

Patienter beskrev hur livet blev förändrat på grund av smärta (Black et al., 2018; Erol et al., 2018). Det gick exempelvis inte längre att utföra de vardagliga sysslorna i hemmet som att städa och laga mat. Det blev alltmer besvärligt och utmanande. Patienter kunde inte längre vara aktiva som de var förut, vilket gjorde dem fysiskt inaktiva. De kunde inte heller arbeta längre vilket resulterade till att de fick ekonomiska problem (Erol et al., 2018).

En del patienter beskrev att de förlorat sina kroppar och blev frustrerade över

svårighetsgraden de upplevde när de utförde även de mest grundläggande aktiviteterna. Att inte kunna göra vardagliga saker som att ta sig till butikerna och ta hand om blommorna i trädgården försämrade patienters livslust. De beskrev det som en förlust av funktion och ett beroende av andra människor. Smärta beskrevs bli en central del av deras liv och blev som en ständig påminnelse av sjukdom. Detta avledde uppmärksamheten från andra aspekter av livet exempelvis ibland från nära relationer med andra. Patienter beskrev en maktlöshet i att kunna förändra sina omständigheter och de tvingades "vänta och se" vad som skulle hända (Black et al., 2018; Erol et al., 2018).

På grund av smärta försämrades sömnmönstret hos flera av patienter. De uppgav att kvaliteten på sömnen blev sämre, de sov kortare perioder och vaknade lättare (Liu et al., 2018). Eftersom sömnen påverkades ledde detta till att de ofta kände sig trötta och hade brist på energi, vilket också påverkade deras fysiska förmåga till att orka med i vardagen. Påverkan av trötthet var betydande då patienter uppgav att de var mindre kapabla till att slutföra dagliga aktiviteter och hobbyer. Det framkom dessutom att den fysiska funktionen var nedsatt samt att patienter spenderade mer tid i sängen (Erol et al., 2018; Herman et al., 2019). En patient beskrev trötthet på följande sätt:

I was too weak to really go out and have a normal day, I had to be home and close to a couch where I could lie down because of fatigue, and before all this happened, I would run foot races, 5 k, 10 k race, and I was no longer able to do that mainly because I didn’t have the energy to do it (Herman et al., 2019, s. 61).

Patienter beskrev att de försökte upprätthålla en viss normalitet genom att tolerera smärta. Dels för att kunna orka mer i vardagen, dels för att undvika tankarna på att deras liv hade förändrats (McPherson et al., 2013). En patient beskrev det som följande:

My mind had the ability to block off pain. In other words, I could reduce the pain ... to where it was manageable. But as I got... older and older …I started to realize that my mind could no longer block the pain…It has lost its ability to shut out the pain (McPherson et al., 2013, s .95).

15

Smärta blev som en norm för patienter och smärta förväntades i samband med

cancerdiagnos, vilket ledde till att patienter trodde att smärta hörde till diagnosen och därmed skulle tolereras (McPherson et al., 2013).

5.1.2 Psykisk och social påverkan

Erfarenheterna av att leva med cancerrelaterad smärta handlade även om en påverkan som var både psykisk och social (Erol et al., 2018; Hackett et al., 2016; McPherson et al., 2013). Det blev tröttsamt och oroande särskilt under de långa behandlingsperioderna. Detta

medförde förändringar i patienters beteende och humör till följd av smärta. De uppgav att de hade mindre tålamod och kunde bli aggressiva för små saker. Flera uppgav att de inte kände igen sig själva och inte kunde förklara varför de betedde sig annorlunda. De blev

ointresserade av att kommunicera med vänner och familj då smärta påverkade dem både psykiskt som fysiskt. Smärta ledde även till social isolering, vilket hindrade dem från att spendera tid med andra (Erol et al., 2018). Patienter beskrev en känsla av hjälplöshet av smärta som de inte kunde kontrollera. Att inte kunna göra vardagliga saker som att ta sig till butikerna och ta hand om blommorna i trädgården försämrade patienters livslust. Sensorisk upplevelse bidrog till nedsatt humör liksom oförmåga att göra saker de tyckte om (Hackett, et al., 2016; McPherson et al., 2013). En patient beskrev den psykiska påverkan som följande:

It [the pain] kind of brings me down yes definitely I have noticed that it’s hard because

there is no improvement it is constant … it is personal, and you know you feel bad and

everything and I don’t want it to get me depressed either. Get me down all the time.

(McPherson et al., 2013. s.297)

Patienters humör påverkades negativt och de kritiserade sig själva. Många uppgav att de var trötta på att ha ont hela tiden, och beskrev att det påverkade deras känslor på så sätt att de blev både frustrerade och ledsna (Erol et al., 2018). Patienter uttryckte att perioderna av genombrottssmärta var plågsamma och att de ibland hellre ville dö än att fortsätta sitt lidande. De uttryckte att smärta hade tagit över hela kroppen samt att de var mer rädda för att känna smärta än för att dö. Patienter beskrev en förtvivlan och uppgav att fortsätta leva kändes lönlöst (Liu et al., 2018; Hackett et al., 2016). Detta beskrevs av en patient som

följande:

“I can say that when you feel pain, over a long period, for a long time, it affects your

mood, you become irritable, you say why me, why do I have so much now

2016, s.86).

Patienter beskrev att förutom att smärtan var fysiskt så kunde det även finnas en psykisk smärta. Psykisk smärtan uppmärksammades inte på samma sätt av vårdpersonal som den fysisk smärta. Patienter beskrev även hur det ibland kunde vara svårt för dem att skilja på

16

fysisk och psykisk smärta och det bekymrade dem. Patienter beskrev även den psykisk

smärta som svårbotad eftersom den ofta härleddes till cancersjukdom och risk för att den var obotlig (McPherson et al., 2013).

5.2 Avsaknad av stöd från vårdpersonal

Vid sjukdom blev patienter beroende av sjuksköterskor. Flera patienter beskrev dock hur det fanns en bristande kommunikation och information rörande deras smärta, men även hur tiden för att möta sjuksköterskor inte alltid räckte till.

5.2.1 Brist på kommunikation

Bristande kommunikation beskrevs av flera patienter (Ekstedt & Rustøen, 2019; Erol et al., 2018; Liu et al., 2018). Kommunikation från sjuksköterskor var ibland otillräcklig och kunde leda till kunskapsbrister och missuppfattningar angående smärta för patienter (Liu et al., 2018). På grund av bristande kunskaper om sin sjukdom och hur deras smärtläkemedel fungerade, gjorde patienter sina egna teorier om hur deras sjukdomsförlopp skulle se ut. Flera patienter beskrev det som att ett av de få tillfällen som fanns för kommunikation skedde i samband med att de fick sina dagliga mediciner. Bristande kommunikation med sjuksköterskor ledde till att patienter inte trodde att det fanns effektiva metoder för att kontrollera deras smärta. Detta förstärktes även av att de inte ansåg att smärtlindringen var adekvat eller att de inte fick tillräcklig information för att förstå eller lära sig mer om sin sjukdom och smärtlindringen av den. Det blev brist på förtroende mellan patienter och sjuksköterskor vilket minskade deras möjligheter till att förstå och lära sig mer om sin sjukdom samt smärtlindringen. Bristande kommunikation från sjuksköterskor ledde till att patienter inte trodde att det fanns några effektiva metoder för att kontrollera deras smärta (Ekstedt & Rustøen, 2019; Erol et al., 2018). En patient beskrev kommunikationsbristen som följande:

Nurses only give ordered medications, they do not do anything except this ... no information ... They only do their task, talk and smile with each other while giving medications, without regarding our pain. We need more information and tenderness ... (Erol et al., 2018, s.76).

Okunnighet och felaktig information var resultatet av bristande kommunikation (Black et al., 2018; Ekstedt & Rustøen, 2019). Bristen på kommunikation ledde till att patienter upplevde att sjuksköterskor visste mer än vad de berättade och inte ville framföra det till patienter, samtidigt fanns det tankar om det kan vara så att sjuksköterskor själva kanske inte vet vad det var som hände (Black et al., 2018). “That [lack of information] leaves you feeling as

17

though...do they know any more, that they don’t want to tell me? ...or is [it] a matter that they just don’t know what’s going on?” (Black et al., 2018, s.76).

Ekstedt och Rustøen (2019) förtydligade att patienter ansåg att det var viktigare att få information och veta vad som orsakade smärta, än att enbart lindra den. Att inte förstå orsaken bakom smärta gjorde dem rädda för vad smärta innebar. Denna okunnighet gjorde att de trodde på myter och felaktig information som de hört tidigare. Detta ledde i sin tur till att de gjorde antaganden som kunde bli hinder för fortsatt behandling. Rädsla för döden, förlust av kontroll och att bli beroende av droger ockuperade många patienters tankar och påverkade deras handlingar och beslut.

Patienter var vanligtvis illa informerade om när de skulle ta sin medicin och värdet av att ta medicinerna dygnet runt. Då de inte hade den förståelsen för smärtlindringen höll patienter smärta för sig själva vilket minskade deras möjligheter till att förstå och lära sig mer som sin sjukdom samt smärtlindringen (Black et al., 2018; Liu et al., 2018). En långsiktig relation mellan sjuksköterskor och patienter var viktigt för att bygga förtroende, vilket gjorde patienter mer bekväma att ställa frågor i kommunikation med sjuksköterskor Detta var särskilt viktigt för patienter med rädsla för att ta smärtstillande medel. Andra komponenter som underlättade för patienters välmående var upprepning av samma råd men från olika vårdgivare (Liu et al., 2018).

5.2.2 Tidsbrist i mötet med patienten

Tidsbristen och stressen sjuksköterskor utstrålade bidrog till att patienter ibland inte kände sig tillräckligt trygga för att be om hjälp eller att ha en konversation om sin upplevda smärta. Det resulterade även i att patienter inte hade grundläggande kunskaper om medicinerna de tog. Ovissheten förde patienter längre bort från trygghet och säkerhet som vårdpersonal behövde bevara (Maly et al., 2018; Schumacher et al., 2014).

Eftersom sjuksköterskors tidsbrist ibland var tydlig så saknade patienter kommunikationen som de hade önskat där sjuksköterskor hade berättat för att patienter att de kommer så fort de har tid. Patienter fick istället vänta och känna sig trygga att sjuksköterskor kommer att komma så fort tiden finns. På grund av tidsbrist kunde det gå flera timmar från att patienter bad om mediciner tills sjuksköterskor kom med dem, de mediciner kom då oftast i samband med den ordinarie medicinutdelningen och inte när patienter hade behovet av

smärtstillande. Förseningar i smärtlindring kunde istället bidra till onödig smärta (Black, et.al, 2018; Gibbins et al., 2013). En patient beskrev tidsbristen på följande sätt:

They’re very, very busy and they’re trying to fit you in and decide what’s the best thing to do for you and they haven’t got time to do, I wouldn’t even call it value added, but to just communicate to you to say, ‘right Mr P, this is what we plan to do and this is why we’re doing it. There was none of that...because they are so busy and they haven’t got time and resource in place to provide that information to you (Black et al., 2018, s. 5).

18

Smärta var problem som patienter avstod från att diskutera om de inte hade positiva

erfarenheter av att sjuksköterskor hade tid för samtal. Tidsbrist blev därför en viktig orsak till att patienter inte tog upp eller diskuterade sin smärta med vårdpersonalen. Patienter

framförde hur det märktes tydligt att det var för få sjuksköterskor och arbetsbelastningen var för hög. Samtidigt kunde patienter se att även om tidsbristen var ett stort problem så fanns det vissa sjuksköterskor som gjorde tid för patienter i deras redan väldigt fulla schema. Patienter upplevde att de få sjuksköterskor gjorde sitt yttersta att behandla varje individ utifrån dennes behov vilket patienter uppskattade väldigt mycket (Maly et al., 2018).

6 DISKUSSION

I detta diskussionsavsnitt kommer resultatet att diskuteras gentemot vårdvetenskapligt perspektiv, tidigare forskning och övrig litteratur. Därefter diskuteras styrkor och svagheter utifrån vald metod och tillvägagångssätt. Diskussionsavsnittet avslutas med etikdiskussion kring etiska överväganden.

6.1 Resultatdiskussion

I resultatet framkom det att smärta ledde till fysiska och psykiska begränsningar vilket gjorde det svårt för patienter att återgå till sina ”vanliga liv” och delta i aktiviteter de tidigare hade gjort. Detta ledde till att patienter beskrev livet som meningslöst och att de kände sig hjälplösa då de alltid var beroende av andra människor. ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (2017) förklarar att för att kunna se människan bakom sjukdom måste sjuksköterskor ha en medmänsklig relation till patienter samt hjälpa patienter med det som de anser sig behöva ha hjälp med. Sjuksköterskor har en skyldighet att bygga upp en sådan relation och denna byggs upp med hjälp av förtroende mellan patient och sjuksköterskor. En reflektion är att förstå att patienter alltid är i fokus. När de först söker vård till att de blir inlagda är det sjuksköterskors ansvar att se till att de är väl omhändertagna. Det är inte patienters ansvar att se till att det bildas en gemenskap eller en trygg relation utan det faller på sjuksköterskors

ansvarsområden att skapa ett sådant samband. På detta sätt kan man även undvika ett vårdlidande.

I resultatet lyfts det även fram hur trötthet har betydande roll då patienter beskrev att de inte orkade med någonting och hur de inte längre kunde vara aktiva. Det resulterade i att de inte orkade med att röra på sig och inte längre kunde arbeta vilket påverkade patienter och deras vardag. Det är viktigt att dessa patienter får stöd, vilket styrks av svensk

sjuksköterskeförening (2017) somlyfter betydelsen av en personcentrerad vård.

Personcentrerad vård har sin grund i humanistisk människosyn och syftar till att stödja personer som drabbats av smärta, ohälsa och sjukdom. Samtidigt ska sjuksköterskor se till att sträva efter att synliggöra hela personen genom att ta hänsyn till patienters existentiella,

19

andliga, psykiska och sociala behov lika mycket som personens fysiska behov. Det innebär dessutom att respektera patienters egen förklaring till sina behov (Svensk

sjuksköterskeförening, 2017). En reflektion är att det krävs en förtroendefull relation för att kunna veta dessa behov hos patienter. En del patienter känner inte att de behöver diskutera sina existentiella eller psykiska behov då de anser att de inte finns någon anledning för det. De kan även känna att de är slöseri med tid eller att det blir för personligt. Sjuksköterskor bör försäkra patienter att det är bra att prata om alla sina behov oavsett hur personligt det kan bli.

Endel patienter i resultatet beskrev att de hade fått ändra hela sin livsstil på grund av smärta. Patienter förklarade att med hjälp av att behålla ett visst sken av normalitet så tolererade de smärta, detta gjordes för att undvika tankar om att hela livet har ändrats samt för att kunna orka med sin vardag. Detta överensstämmer med det vårdvetenskapliga perspektivet där livslidandet förklaras som ett lidande som uppstår när en människas liv plötsligt förändras. Patienter kan uppleva ett livslidande som kan ha sin grund i trauma, livsupplevelser samt andra händelser som i sin tur har påverkat patienters liv och människans inre (Eriksson, 2018). Sjuksköterskor ska kunna se patienter som en individ som genomgår lidande i olika dimensioner. Sjuksköterskor är den yrkesgruppen som i första hand har huvudansvaret för bland annat patienters omvårdnad, behov ochutveckling. För att patienter ska få en säker vård krävs det att sjuksköterskor kommunicerar med patienter och rätt information når patienter. Följs detta så kan det leda till att patienters hälsa främjas (Svensk

Sjuksköterskeförening, 2017). En reflektion är att det är väsentligt med god kommunikation och information som är anpassad till respektive individ. Ovisshet kan leda till ett lidande då patienter inte kanske vet hur det kommer att sluta för de eller om de kommer kunna leva en dag till eller ej. Det är väsentligt att ha detta i åtanke vid informationsöverföring till patienter eller anhöriga.

Vidare framkom det i resultatet att patienter lider både psykiskt och socialt på grund av cancerrelaterad smärta. Förändringar i humör och beteende, aggressivitet för småsaker och minskat tålamod kom till följd av upplevd smärta. Patienter beskrev att de inte kunde känna igen sig själva och hade ingen förklaring till det annorlunda beteendet. Dessa förändringar kan relateras till vad Eriksson (2018) beskriver om hur varje individs lidande är unikt. Lidande är något som formas av individen själv samt dennes omgivning och där hälsa

handlar om en strävan efter en frånvaro av sjukdom. I resultatet framkom det att på grund av cancerrelaterad smärta som påverkade patienter psykiskt och fysiskt så ledde det även till ett minskat intresse att kommunicera med familj och vänner och de ledde i sin tur till en social isolering. Patienter kritiserade sig själva och de var trötta på att ha en konstant smärta. Genombrottssmärta som kunde uppkomma var mest plågsamt och patienter beskrev att de hellre ville dö än att fortsätta lida. Seyedfatemi et al. (2014) lyfter att för att hjälpa patienter att inte uppleva psykiska besvär krävs det att sjuksköterskor stöttar patienter psykiskt genom samtal där de har en stöttande roll (Seyedfatemi et al., 2014). Kompetens som sjuksköterskor besitter bör bestå av ett helhetsperspektiv av patienters situation om komplexa behov och problem (Berntzen et al., 2011). En reflektion är att det finns andra aspekter av vårdande förutom medicinering och symtomlindring. Även om patienter mår bra fysiskt och kanske inte har ont just i stunden betyder det inte att de mår bra. De kan vara nedstämda och ha

20

humörsvängningar som påverkar deras sociala liv. Sjuksköterskor besitter ett ansvar där de ska uppmärksamma dessa tillfällen och arbeta för att åtgärda dem.

Utifrån resultatet beskrevs det att rädsla för smärta var större än rädsla inför döden. Patienter beskrev hur de påverkades av olika upplevelser såsom ledsamhet och frustation, samt en förtvivlan och känsla av att livet var lönlöst. Den psykiska smärta som patienter beskrev var plågande då psykiska smärta inte gick att göra någonting åt så länge deras cancersjukdomar inte var botad. Detta styrks av Strang (2012) där det påtalas att oro samt ångest kan uppkomma vid smärta och hur patienter ibland kan missta dessa besvär för symtom på att deras sjukdom har förvärrats. Detta är problematiskt och Seyedfatemi et al. (2014) lyfter hur sjuksköterskor beskriver att smärta hos patienter kan leda till en ilska och frustation. Då smärta som beror på cancersjukdomar påverkar flera dimensioner i patienters liv så är det av stor vikt att sjuksköterskor visar en förståelse och ger stöd. Vidare påtalar Kristoffersen et al. (2005) att för att sjuksköterskor ska kunna ge patienter en god vård och omsorg så krävs det att de har en förståelse för patienters situation samt smärta

(Kristoffersen et al, 2005) En reflektion är att ha förståelse över de känslor och frustationer som patienter uppvisar i samband med för sin smärta. Då smärta är subjektiv kan

sjuksköterskor inte helt föreställa sig hur ont patienter har. Fortsatt stöd, kommunikation och god smärtlindring är väsentligt för patienters trygghet och vårdande.

I resultatet framkom det att det fanns bristande kommunikation från sjuksköterskor gällande patienters smärta och behandling. Bland annat nämndes läkemedelsadministration vara ett av få tillfällen som fanns för kommunikation med sjuksköterskor. Ofta nämndes det från patienter att missuppfattningar och kunskapsbrist hade en stor del i deras smärthantering, detta ledde till att de gjorde upp egna teorier om sjukdomsförloppet. Det kan bli

problematiskt när patienter inte får information, men ett annat problem är även vad som framkommer i tidigare forskning i en studie av Xue et al. (2007) om att även patienter ibland inte ger information till sjuksköterskor. I den studien beskriver sjuksköterskor att en

övervägande del patienter faktiskt inte berättar om den pågående smärta de känner och istället gömmer den. Samtidigt framkommer det även brister som att en del sjuksköterskor inte ger adekvat smärtlindring när patienter behöver smärtlindring, utan istället tröstar sina patienter. Det kan även finnas en motvillighet till att använda opioder enligt Philips et al. (2013). Sjuksköterskor beskriver en del patienters motvillighet till att använda opioder och hur det kan sätta stopp för deras arbete för att patienter ska kunna bli smärtfria. Kanske beror detta på just brist på information och kommunikation för i resultatet framkom hur patienter önskade sig mer tid med sjuksköterskor för att kunna få en säkerhet samt medvetenhet om sin sjukdom och olika läkemedel. Bristen på information kan riskera att leda till ett onödigt lidande som skulle kunna förhindras. Eriksson (2018) beskriver vårdlidandet som ett onödigt lidande som uppkommer när vårdpersonal är den ledande faktorn. Genom bland annat kränkning av integritet och värdighet samt maktutövning över patienter kan vårdpersonal bidra till ett vårdlidande (Eriksson, 2018). En reflektion är att ha kontinuerliga samtal med patienter, visa att man ser, hör och lyssnar på dem är ett sätt att visa respekt och hänsyn. Detta kan leda till en förtroendefull relation där patienter kan öppna upp och diskutera om saker de inte vanligtvis diskuterar. Detta bör sjuksköterskor eftersträva då den fysiska smärtan inte är det enda som behöver lindras. Det kan finnas psykiska och sociala behov också som behöver uppmärksammas.

21

I resultatet framförde patienter en otillgänglighet hos sjuksköterskor som ledde till att även om de kände smärta så valde patienter att inte be om smärtlindring, vilket även framkom av sjuksköterskors erfarenheter i tidigare forskning (Xue et al., 2007). Patienter i resultatet uttryckte hur de kunde se att sjuksköterskors arbetsbelastning var för hög och valde därför att inte störa dem. Denna otillgänglighet ledde även till en brist på förtroende till

sjuksköterskor, vilket i sin tur ledde till att det inte fanns lika stora möjligheter att få kunskap om sin sjukdom och om smärtlindringen. Samtidigt kunde patienter se hur en del

sjuksköterskor gjorde tid för patienter även om det redan fanns mycket att göra. Eriksson (2018) beskriver att tiden delas av patienter och sjuksköterskor och det formar det

mellanmänskliga som vårdandet i relationen mellan dem står för. Vid tidsbrist kan detta påverka relationen mellan vårdare och patient då vårdaren inte riktigt ”ser” patienter och kan även leda till ett vårdlidande. Patienter beskrev att tidsbristen var tydlig vilket ledde till att patienter saknade den värdefulla kommunikationen från sjuksköterskor där de bekräftar patienter och berättar att de kommer så fort de har tid. Flertalet timmar kunde gå från att patienter bad om mediciner tills medicinerna faktiskt gavs. Patienter kände att

sjuksköterskor undvek dem och när de väl dök upp pratades det endast om patienters läkemedel och inte välbefinnande. Detta blir problematiskt eftersom, enligt tidigare

forskning, sjuksköterskor behöver lära sig att uppskatta och se vikten av att uppmärksamma aspekter som kan ha ett inflytande på patienters tillstånd (Hochberg et al., 2018).

I resultatet framkom hur den tidsbrist och stress som fanns hos sjuksköterskor ledde till att patienter saknade känsla av trygghet för att be om hjälp. I tidigare forskning framkommer att sjuksköterskors roll som stöd stärks när de har ett informellt bemötande vilket kan leda till att patienter får ett lugn. Detta lugn kan även vara till stöd och hjälp för patienter.

Sjuksköterskor beskriver hur lugnet kan, trots att patienter inte är helt smärtfria, ledde till att de glömmer bort sin smärta för stunden (Seyedfatemi et al., 2014). Enligt hälso -och

sjukvårdslagen (SFS 2017:30) är det viktigt att vården tillgodoser patienters behov av säkerhet, trygghet och kontinuitet, samt främja goda relationer till patienter.

6.2 Metoddiskussion

För detta examensarbete valdes en litteraturstudie som Friberg (2017) beskriver som en syntes där syftet är att åstadkomma data från tidigare genomförda studier. Med hjälp Evans (2002) analys kunde artiklarna sammanställas och bilda ett nytt resultat. För att undvika missförstånd och missa relevant datamaterial granskades materialet flera gånger. Vid

samling av nyckelfynd krävdes mycket tid och bearbetning. Nyckelfynden användes för att ge en objektiv beskrivning av fenomenet i enlighet med vald metod (Evans, 2002).

Eftersom samtliga artiklarna var skrivna på engelska kunde det vara svårt att göra en exakt översättning utan att tolka materialet eller förvrida innehållet. För att undvika detta valdes ett engelskt lexikon som förstahandsval vid översättning. Ett tillvägagångssätt som användes kontinuerligt under arbetets gång var att ha en gemensam dialog av innehållet för att ge resultatets dess rätta innebörd. Detta ansågs vara en styrka med att jobba i par då det fanns mindre risk för misstolkning och missförstånd.