Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
61-90 hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Januari 2015
SJUKSKÖTERSKORS
UPPLEVELSER AV
KOMMUNIKATION VID
ÖVERRAPPORTERING
– EN INTERVJUSTUDIE
SANDRA ARDELL
SARAH RICHARDS
SJUKSKÖTERSKORS
UPPLEVELSER AV
KOMMUNIKATION VID
ÖVERRAPPORTERING
– EN INTERVJUSTUDIE
SANDRA ARDELL
SARAH RICHARDS
Ardell, S & Richards, S. Sjuksköterskors upplevelser av kommunikation vid överrapportering. En intervjustudie. Examensarbete i omvårdnad 15
högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för Hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2015.
Syfte: Syftet med studien var att undersöka hur sjuksköterskor inom kommunal vård upplever att kommunikationen fungerar vid muntlig överrapportering av patienter mellan sjukhusvård och vård i kommunal verksamhet. Bakgrund: Socialstyrelsen har identifierat kommunikation och informationsöverföring som ett riskområde inom hälso- och sjukvård. Överrapportering syftar till att överföra information från en vårdgivare till en annan. Ineffektiv överrapportering är en bidragande faktor till situationer som leder till vårdskador. Sjuksköterskan förväntas ha insikt i hur det egna kommunikationsuttrycket påverkar andra och om andras olika sätt att kommunicera. Metod: En kvalitativ intervjumetod valdes. Sex intervjuer med sjuksköterskor inom kommunal vård genomfördes. En
manifest innehållsanalys gjordes på de transkriberade intervjuerna. Resultat: Analysen resulterade i två teman och fem kategorier. I intervjuerna framkom att bemötande har en betydelse för kommunikationen, informationsöverföringen och i förlängningen patientsäkerheten. En god arbetsmiljö var en förutsättning för en god överrapportering. Stress hade en negativ inverkan på kommunikationen. Den muntliga överrapporteringen upplevdes vara ett viktigt verktyg för god
omvårdnad. Slutsats: Bemötande har en betydelse och kan påverka kommunikationen i en positiv eller negativ riktning. Den muntliga
överrapporteringen ansågs fylla en viktig funktion, när den är välfungerande kan den stärka patientsäkerheten och möjliggöra god omvårdnad.
NURSES’ EXPERIENCES OF
COMMUNICATION DURING
HAND-OVER REPORT
– AN INTERVIEW STUDY
SANDRA ARDELL
SARAH RICHARDS
Ardell, S & Richards, S. Nurses’ experiences of communication during hand-over report. An interview study. Degree Project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2015. Aim: The aim of this study was to explore how nurses in community care experienced communication during oral hand-over reports of patients between hospital and community care. Background: The National Board of Health has identified communication and information transfer as a risk area within health care. Hand-over report is intended to transfer information from one caregiver to another. Ineffective hand-over reports are a contributing factor to situations that has been reported to lead to injury during care. Nurses are expected to have knowledge of how their communication affects others and of people's different ways of communicating. Method: A qualitative interviewing method was chosen. Six interviews with nurses in community care were carried out. A manifest content analysis was performed on the transcribed interviews. Results: The analysis resulted in two themes and five categories. The interviews revealed that attitude was of importance for communication, information transfer and in extension patient safety. A good working environment was a pre-condition for a good hand-over report. Stress had a negative effect on the communication. The oral hand-over report was seen as an important tool for good care
giving. Conclusion: Attitude was of importance for the communication, and can affect it in a positive or negative direction. The oral report was considered to be an important function. When it works well, it could enhance patient safety and result in good care.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 1
BAKGRUND 1
Överrapportering 1 Struktur och informationsinnehåll 1
Kommunikation 2
Bemötande 2
Lagar och riktlinjer 3 Tidigare forskning 3 En åldrande befolkning 4 Problemformulering 4
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 4
Definitioner 4 METOD 5 Förförståelse 5 Urval 5 Intervjuguide 6 Datainsamling 7 Dataanalys 7 Etiskt övervägande 10 RESULTAT 10 Effekter för sjuksköterskan 11 Effekter för patienten 16 DISKUSSION 18 Metoddiskussion 18 Resultatdiskussion 21 Konklusion 23
FÖRSLAG PÅ FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE 24 REFERENSER 25 BILAGA 1 28 BILAGA 2 29 BILAGA 3 30 BILAGA 4 31
1
INLEDNING
Vi har under vår kliniska utbildning och som yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården upplevt varierande kvalitet av överrapportering mellan vårdpersonal. Hur kommunikationen och bemötandet fungerar upplever vi genomsyra
överrapporteringens innehåll och möjlighet till frågor och förtydliganden. Ämnet är intressant då överrapporteringen är ett verktyg som ligger till grund för
planering av och prioriteringar i vårdarbetet. Vi har valt att studera hur
kommunikationen fungerar vid överrapportering för att få en fördjupad förståelse för kommunikationens betydelse i överrapporteringssituationen.
BAKGRUND
Socialstyrelsen har identifierat åtta riskområden inom hälso- och sjukvård. Kommunikation och informationsöverföring är ett av dem. När det brister inom detta område finns det en risk att det brister i patientsäkerheten (Socialstyrelsen, 2014a). Årligen kommer 100 000 personer till skada inom svensk sjukvård. Dessa vårdskador medför extra dygn på sjukhus samt innebär ett lidande för patienten. Socialstyrelsen har presenterat ett förslag till en nollvision inom sjukvården där ingen människa ska behöva skadas eller avlida till följd av bristande vård. Vision anses vara ett förhållningssätt vilken vården ska arbetas utefter (Socialstyrelsen, 2014b).
Överrapportering
Enligt World Health Organization, WHO, (2007) avser överrapporteringen att överföra information angående en patients nuvarande hälsotillstånd, pågående behandling och eventuella komplikationer som kan tillstöta. Mayor et al (2012) beskriver överrapportering som ett kommunikationsverktyg avsett att överföra patientrelaterad information mellan vårdlagen. Meißner et al (2007) för ett liknande resonemang och menar att syftet med överrapportering är att leverera relevant information för att kunna lämna över ansvaret för patienten.
Struktur och informationsinnehåll
Ineffektiv eller bristande muntlig kommunikation är en bidragande faktor i situationer som leder till vårdskador. Varje gång information överrapporteras från en person till en annan riskerar den att förändras. Bristande kommunikation kan uppstå i överrapporteringssammanhang, exempelvis vid förflyttning av patienten. Då struktur och standardisering saknas uppstår risker för brister i
kommunikationen (Wallin & Thor, 2008).
Joint Commission, en oberoende organisation som arbetar med standarder och ackrediteringar inom hälso- och sjukvården i USA, har utvecklat ett
rapporteringsverktyg för säkrare muntlig kommunikation kallat SBAR (Gunnarsdotter, 2011). SBAR står för situation, bakgrund, aktuellt och
rekommendation. Genom att använda SBAR vid överrapportering av patienter kan information av betydelse bli tydlig och risken för missförstånd minska
(Socialstyrelsen, 2014c).
SBAR är enligt Boutilier (2007) ett effektivt sätt att överrapportera patienter på. Verktyget används inom flera områden inom sjukvården för att rapportera över
2 patientansvar från sjuksköterska till sjuksköterska. Den systematiska metoden minskar risker för oklarheter. SBAR kan användas inom alla områden och verksamheter där patienter överrapporteras. Sjuksköterskor som använder SBAR vid överrapportering känner sig mer pålästa om patienten. När metoden
implementerats i verksamheter blir sjuksköterskor vana vid och förväntar sig att ta emot information i en viss ordning (Boutilier, 2007).
Kommunikation
Kommunikation kan beskrivas som en linjär process där en sändare förmedlar ett budskap som tas emot av en eller flera mottagare. Sändarrollen och mottagarrollen skiftar under samtalets gång. Kommunikationen är i realiteten mer komplex än så och uttrycks på flera olika sätt (Eide & Eide, 2006). Den pågår parallellt på flera olika nivåer, vilket gör den till en komplicerad process (Nilsson & Waldermarson, 1994).
Förutom verbalt sker kommunikation icke verbalt genom exempelvis
kroppsspråk, blickar och tonläge (Eide & Eide, 2006). Kommunikation sker även om den inte är avsiktlig. Budskap kan kommuniceras medvetet men också
omedvetet. Omedvetna budskap kan uppfattas av mottagaren men inte av sändaren (Nilsson & Waldermarson, 1994).
Kommunikation fyller flera funktioner och har olika syften, exempelvis psykologiska behov som bekräftelse och samhälleliga behov som
kunskapsöverföring. Kommunikation är en ständigt pågående process och är nödvändig för att ett samhälle ska fungera (Nilsson & Waldermarson, 1994). I arbetslivet kommunicerar vi som yrkesprofessionella och
kommunikationsuttrycket skiljer sig från det i privatlivet. Kommunikation som hör till professionen benämns professionell kommunikation, vilken baseras på professionens värdegrund (Eide & Eide, 2006). Svensk sjuksköterskeförening (2010b) har tagit fram en värdegrund för sjuksköterskor som avses att användas inom hälso- och sjukvård för att skapa ett gemensamt förhållningssätt och en etisk plattform för att möjliggöra god omvårdnad. Välfungerande professionell
kommunikation mellan vårdpersonal optimerar arbetet kring patienten (Eide & Eide, 2006).
Bemötande
Inom amerikansk forskning talas det om oprofessionellt beteende. Oprofessionellt beteende kan uttrycka sig som något som sägs på ett nedsättande sätt, uteblivna svar, menande suckar eller grovt språk (Gunnarsdotter, 2011). Oprofessionellt beteende kan även avse svårigheter i att samarbeta, ohövliga kommentarer, ointresse för andra vårdprofessioners utlåtanden, kritiserande av kollegor och undanhållande av viktig information (Felblinger, 2009).
Leape (2012b) lyfter samma företeelse men kallar istället den bristande
kommunikationen respektlöst beteende. Hög arbetsbelastning, långa arbetspass och faror i den fysiska och psykiska arbetsmiljön kan leda till ökad risk att
vårdpersonal begår misstag som skadar dem själva eller patienterna. Det kan även leda till minskad arbetsglädje. En arbetsmiljö med mycket stress kan utlösa respektlösa beteenden hos vårdpersonal. Om dessa beteenden inte ifrågasätts av arbetsgruppen riskerar beteendena att accepteras (a a). Joint Commission (2008)
3 gjorde en omfattande litteratursammanställning som visade att vårdens kvalitet och patientsäkerhet påverkas av personalens språkbruk och uppförande.
Lagar och riktlinjer
Arbetsmiljölagen, 1977:1160 (AML), syftar till att skapa en god arbetsmiljö, förebygga olycksfall och ohälsa. Människor har olika fysiska och psykiska förutsättningar, och arbetsförhållandena ska rättas efter dem. Risker för att arbetstagaren drabbas av ohälsa och olycksfall på arbetet ska förebyggas genom att arbetsinnehållet och arbetsorganisationen inte utsätter arbetstagaren för fysiska eller psykiska påfrestningar (a a). Vidare beskrivs i AML 3:1a att arbetsgivare och arbetstagare ska samverka för att uppnå en god arbetsmiljö.
Institute of Medicine of the National Academics och Quality and Safety Education for Nurses i USA har identifierat sex kärnkompetenser vilka anses vara av vikt för vårdens professioner. Samverkan i team är en av kärnkompetenserna, vilken handlar om att bästa vård uppnås då vården bedrivs i tvärprofessionella team och när teamarbetet är välfungerande. Vidare innebär detta kompetensområde att sjuksköterskan förväntas ha insikt i hur det egna kommunikationsuttrycket påverkar andra samt ha förståelse för andras olika sätt att kommunicera. Säker vård, en ytterligare kärnkompetens, innebär att sjuksköterskor ska arbeta för att minska skador orsakade av individ- och systemfaktorer (Svensk
sjuksköterskeförening, 2010a).
Socialstyrelsen definierar patientsäkerhet som skydd mot vårdskada, (Socialstyrelsen, 2014d). Vårdgivaren har till uppgift att etablera ett
ledningssystem för patientsäkerhet och kvalitet som ska förebygga vårdskador (SOSFS 2011:9, 3:1). Verksamhetens kvalitet säkerställs bland annat genom egenkontroll. Exempelvis ska förekomst av attityder och förhållningssätt hos personalen som skulle kunna leda till avkall på verksamhetens kvalitet undersökas (SOSFS 2011:9, 5:2). Verksamheten har vidare skyldighet att utreda händelser som har medfört eller hade kunnat medföra vårdskada (Patientlag, 2014:821, 11:2). Händelserna ska sammanställas och analyseras för att identifiera mönster vilka kan tyda på brister i verksamhetens kvalitet (SOSFS 2011:9, 5:6). Åtgärder ska vidtas för att bryta dessa mönster (SOSFS 2011:9, 5:7).
Tidigare forskning
I en studie av Meißner et al (2007) framkom att överrapporteringen fyllde flera funktioner och var ett viktigt verktyg för att bevara kontinuiteten i vårdarbetet kring patienten. Kontinuiteten var beroende av en effektiv överrapportering. Den främsta orsaken till sjuksköterskors missnöje med överrapportering var störningar men även otillräckligt informationsutbyte, tids- och platsbrist (a a).
King et al (2013) undersökte hur sjuksköterskor på vårdboenden upplevde överrapportering av inkommande patienter som vistats på sjukhus.
Sjuksköterskorna fick främst rapport från sjukhuset i skriven form, vilken ofta var mycket omfattande och svåröverskådlig. Information om patienterna som
sjuksköterskorna behövde var ofta bristfällig, felaktig eller saknades helt. Sjuksköterskorna betonade att det hade varit önskvärt med en kontaktperson att kunna återkomma till med vidare frågor, vilket oftast inte tillgodosågs. De kände frustration över att försöka få tag på mer information via telefon eftersom det oftast inte ledde någonvart (a a). Den muntliga rapporten stämde inte alltid
4 överens med patientens verkliga tillstånd. Det största hotet mot en effektiv och säker överflyttning var den bristfälliga överrapporteringen (King et al, 2013).
En åldrande befolkning
År 2014 fanns det i Sverige 1,9 miljoner personer äldre än 65 år. År 2060 beräknas samma grupp vara 3 miljoner (Statistiska centralbyrån, 2014). År 2012 fanns det i Sverige 86 781 personer över 65 år boende på permanent särskilt boende (Socialstyrelsen, 2014e).
Sifforna visar att Sverige kommer att få ett ökat antal äldre personer och det innebär högst troligt att även antalet äldre boende på permanent särskilt boende kommer att bli fler. För att dessa äldre ska kunna ges en god omvårdnad behövs ökad kunskap om hur sjuksköterskor ska kunna säkerställa denna.
Problemformulering
Kommunikation är ett essentiellt verktyg i sjuksköterskans arbete (Meißner et al, 2007). Den utgör en grundbult i omvårdnadsarbetet, men utgör samtidigt ett riskmoment (Socialstyrelsen, 2014a). Vid muntlig överrapportering överförs information om patienter (WHO, 2007). Överrapporteringen är ett verktyg som sjuksköterskan använder sig av för att kunna ge en god omvårdnad till patienterna (Meißner et al, 2007). Hur upplever sjuksköterskor att överrapporteringen
fungerar? Vilka förutsättningar krävs för att genomföra överrapporteringar av god kvalitet där patientsäkerheten bibehålls?
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet med studien var att undersöka hur sjuksköterskor inom kommunal vård upplever att kommunikationen fungerar vid muntlig överrapportering av patienter mellan sjukhusvård och vård i kommunal verksamhet.
Frågeställningar
- Vilka faktorer gör att kommunikationen fungerar?
- Om kommunikationen inte fungerar, vad kan detta bero på? - Vilka risker kan bristande kommunikation innebära?
Definitioner
Nedan definieras centrala begrepp för studien. Muntlig överrapportering
I denna studie avser begreppet överrapportering den muntliga rapport av patienter som äger rum över telefon mellan sjukhusvård och kommunal vård då patienter flyttas mellan dessa vårdformer. Fokus låg på mottagande av överrapportering från sjukhusvård till kommunal vård.
Upplevelse
Att uppleva något innebär att en person är med om något som berör hen. Det kan även innebära att en person har tankar och funderingar om något utan att bilda en uppfattning om det. (Nationalencyklopedin, 2015). I denna studie avser begreppet upplevelse situationer som informanterna varit med om eller som de har en uppfattning och åsikt om.
5
METOD
Då syftet med denna studie var att erhålla en fördjupad förståelse av
sjuksköterskors upplevelser av hur kommunikation fungerar vid överrapportering valdes en kvalitativ intervjumetod där sjuksköterskors egna ord och upplevelser gav en inblick i frågan. Enligt Kvale & Brinkmann (2014) syftar en kvalitativ intervjumetod till att ta del av informantens livsvärld. Den är halvstrukturerad vilket innebär att en intervjuguide med teman och eventuellt förslag till frågor förbereds. På så vis skiljer den sig från ett vanligt samtal. Metoden syftar till att informanten med egna ord beskriver sin livsvärld ur sitt perspektiv. Forskaren försöker tolka informantens upplevelser och finna en innebörd i dem. Intervjuerna spelas vanligen in och transkriberas. Inspelningarna och transkriptionerna utgör grunden till analysen (a a). Inspelningarna gjordes även för att författarna inte ville gå miste om viktig information.
Förförståelse
Det finns alltid en förförståelse för det ämne som ska studeras. En förförståelse består av tankar och iakttagelser vilka forskarna har med sig sedan tidigare. I en intervjusituation bör forskaren åsidosätta sin förförståelse för att kunna ta del av informantens livsvärld. Förförståelsen är dock viktig i tolkningsprocessen och för att förstå det som informanten beskriver i sitt sammanhang. Genom att forskaren är medveten om sin förståelse ökar möjligheten till analys av det insamlade materialet (Dalen, 2008).
Författarna till denna studie har betraktat vården inifrån både som sjuksköterskestudenter samt yrkesverksamma som vårdbiträden och
undersköterskor inom både kommunal verksamhet och sjukhusvård. Författarna har därigenom en förförståelse för hur svensk sjukvård kan fungera. Det finns även en förförståelse om kommunikation och överrapportering, vilka är två centrala begrepp i denna studie.
Urval
Studiens urval begränsades till allmänsjuksköterskor som arbetade inom kommunal vård och hade minst tre års arbetslivserfarenhet som sjuksköterskor. Avgränsningen gällande arbetslivserfarenhet baserades på författarnas
föreställning om att sjuksköterskor med flera års arbetslivserfarenhet har större möjlighet att, utöver det direkta patientarbetet, reflektera kring vårdmiljön och vad som kan påverka den. Urvalskriterierna innefattade ej ålder eller kön då dessa variabler inte ansågs vara relevanta för studien. Författarnas intresse gällde informanternas livsvärld och upplevelser, oberoende av ålder och kön. Genom Malmö högskola förmedlades kontakt med två gatekeepers inom kommunal vård i en kommun i södra Sverige. Med hjälp av gatekeepers kan kontakt förmedlas inom det område som avses undersökas (Polit & Beck, 2014). Genom gatekeepers kunde ett ändamålsenligt urval genomföras. Enligt Polit & Beck (2014) innebär ett ändamålsenligt urval att personer som uppfyller en studies inklusionskriterier tillfrågas. Via den ena gatekeepern erhölls kontaktuppgifter till tio verksamheter. Av de tio verksamheterna gjordes ett slumpmässigt urval av vilka verksamheter som kontaktades. Tre verksamheter kontaktades per telefon, vilket genererade tre informanter. Genom den andra gatekeepern erhölls
6 informanter. Ett informationsbrev med studiens syfte och upplägg presenterat, distribuerades till informanterna via e-post, se bilaga 3. Skriftligt samtycke till genomförande av studien samlades in från respektive verksamhetschef innan intervjuerna ägde rum, se bilaga 4.
Informanterna hade 5-28 års arbetslivserfarenhet som sjuksköterskor. De hade erfarenhet inom främst kommunal verksamhet men även inom olika specialiteter inom sjukhusvård.
Intervjuguide
Till den halvstrukturerade kvalitativa forskningsintervjun används en
intervjuguide med teman och förslag på frågor som ämnas tas upp i intervjun. Temana kan ordnas i den ordning de är avsedda att avhandlas. Det är upp till forskarna hur strikt intervjuguiden ska följas (Kvale & Brinkmann, 2014). Intervjuguiden bestod av tre teman, kommunikation, bemötande och arbetsmiljö med tillhörande frågeställningar till vardera tema, se bilaga 1. Temana
avhandlades i den ordning de förekom i intervjuguiden.
En pilotintervju genomfördes på en kollega, vilken upplevde frågorna vara relevanta och tydliga. Inga korrigeringar av intervjuguiden gjordes utifrån pilotintervjun.
Enligt Eide och Eide (2006) bör öppna frågor användas för att få deltagarna att med egna ord berätta om sina upplevelser, känslor och tankar. Frågorna kan ha en dynamisk och/eller en tematisk dimension. Den dynamiska dimensionen hos en fråga avser att erhålla informantens egna ord om sina upplevelser. Den tematiska dimensionen hos en fråga söker specifik kunskap rörande studiens syfte (Kvale & Brinkmann, 2014). Intervjuguidens frågor innehöll en kombination av dessa två dimensioner för att erhålla både upplevelser och kunskap.
Initialt bestod intervjuguiden av två bakgrundsfrågor samt sex fördjupande frågor. Efter den första intervjun med en informant modifierades intervjuguiden. Det framkom under första intervjun att bakgrundsfrågorna var öppna för tolkning. I frågorna ”Hur många års arbetslivserfarenhet har du?” och ”Inom vilka områden?” lades ett förtydligande ”som sjuksköterska” till. Under den första intervjun gjordes detta förtydligande muntligt.
Under den första intervjun talade informanten om upplevelser kring arbetsmiljöns inverkan på överrapporteringen, vilket gjorde att frågan ”På vilket sätt upplever du att arbetsmiljön kan påverka överrapporteringen?” lades till under temat arbetsmiljö.
I den initiala intervjuguiden användes ”rapportsituation” vilket byttes ut till ett förtydligande ”överrapporteringssituation”. En avslutande fråga; ”Är det
någonting mer som du vill berätta om som vi inte har frågat om?” lades även till. Efter modifieringen bestod intervjuguiden av två bakgrundsfrågor, tre teman med sju fördjupande frågor samt en avslutande fråga där informanten hade möjlighet att göra tillägg. I några intervjuer utformades nya frågor utifrån respondenternas svar. Dessa frågor ställdes för att få informanterna till att utveckla sina svar eller för att förtydliga något.
7
Datainsamling
Totalt genomfördes sex intervjuer. Datainsamlingen pågick under två veckor i november 2014. Båda författarna närvarade vid samtliga intervjuer. Den ena tog en aktiv roll och intervjuade och den andra hade en passiv roll som innebar att lyssna aktivt och föra stödanteckningar. Rollerna skiftade mellan författarna från intervju till intervju. Intervjuerna skedde på en av respondenterna utvald plats och avsågs ske i avskildhet. Samtliga informanter valde att bli intervjuade på sina respektive arbetsplatser. Sextio minuter avsattes per intervju. Fem av intervjuerna varade mellan 20 och 30 minuter. En intervju varade 55 minuter. Dalen (2008) rekommenderar att intervjuer spelas in och sedan transkriberas för att erhålla respondenternas egna ord. Kvale & Brinkmann (2014) rekommenderar detsamma då det skapar möjlighet för forskarna att ge informanten full uppmärksamhet under intervjun. Dalen (2008) rekommenderar dessutom ett bekräftande
förhållningssätt gentemot informanten både genom hur frågorna ställs och svaren tas emot. För att erhålla informanternas ordagranna berättelser och ta del av nyanserna spelades samtliga intervjuer in efter informanternas samtycke. Inspelningen möjliggjorde en fördjupad analys då fokus kunde läggas på att lyssna på informanten och interagera i intervjun. Dalen (2008) uppmuntrar till pauser i intervjun då det ger informanten möjlighet till reflektion och eftertanke. Detta eftersträvades således under intervjuerna.
Kvale & Brinkmann (2014) framhåller att studiens syfte kan redogöras för informanten antingen inför intervjun eller efter att den ägt rum. Författarna valde att förtydliga studiens syfte inför intervjutillfället och vikten av informanternas egna upplevelser betonades. Inspelningen skedde på en icke internetansluten dator. Intervjuerna inleddes med att ramarna för intervjun och vem som hade aktiv respektive passiv roll presenterades.
Den som intervjuade bad om tillåtelse att spela in och informerade om att den med passiv roll skulle föra stödanteckningar. Informanterna delgavs i direkt anslutning till intervjun möjlighet att återigen läsa igenom informationsbrevet. Därefter fick informanterna underteckna ett samtycke till deltagande i studien, se bilaga 2. Informanternas identiteter ersattes i transkriptionerna med en siffra, 1-6, vilken användes för att skilja intervjuerna åt. Informanternas anonymitet upprätthölls genom att en lista över vilken informant som motsvarade vilken siffra skrevs ner och förvarades på ett säkert ställe, åtskiljt från inspelningarna och
transkriptionerna.
Efter avslutad intervju lämnade informanten rummet och författarparet
diskuterade därefter kort intervjun och känslor kring den. Stödanteckningarna sågs över och kompletterades.
Informanterna kommer att få ta del av det slutgiltiga examensarbetet.
Dataanalys
En metod för innehållsanalys av kvalitativ data av Burnard et al (2008) valdes för analys av den insamlade datan. Metoden modifierades av författarna. En
innehållsanalys syftar till att granska och tolka beskrivande data för att urskilja framträdande mönster som bildar ett tema (Polit & Beck, 2014). Enligt Lundman & Hällgren Graneheim (2013) är kvalitativ innehållsanalys en vanlig metod inom omvårdnadsforskning och kan appliceras på transkriptioner av inspelade
8 intervjuer. Enligt Burnard et al (2008) utgör transkriptionerna en beskrivande redogörelse för intervjuerna men det är forskarnas uppgift att förtydliga datan genom att utforska och analysera den. Dataanalysen börjar ofta under eller direkt efter att den första datan samlats in. Processen fortsätter och modifieras genom analysarbetet. Syftet med analysen är att finna teman och kategorier som framträder ur datan (a a).
Enligt Graneheim & Lundman (2004) kan en innehållsanalys göras på det manifesta eller latenta innehållet. En manifest innehållsanalys innebär att det ordagranna i en text analyseras. En latent innehållsanalys innebär att det som står mellan raderna, den underliggande meningen, analyseras (a a). I denna studie har analys gjorts på intervjuernas manifesta innehåll. Valet av manifest
innehållsanalys grundade sig i ett intresse att utforska informanternas ordagranna uttryck.
Metoden för innehållsanalys utgörs, enligt Burnard et al (2008), av följande steg; • Intervjuerna transkriberas ordagrant
• Öppen kodning – transkriptionerna läses igenom och anteckningar över ord, teorier och korta fraser som sammanfattar vad som sägs i texten förs i marginalerna. Målet är att finna ett kodord för varje ämne som diskuteras i transkriptionen, undantaget dross
• Dessa kodord sammanställs på ett nytt papper och dubbletter slås samman till kategorier
• Listan ses över ytterligare en gång för att upptäcka överlappande eller likande kategorier
• Den slutgiltiga listan av kategorier täcker in alla ämnen som diskuteras i intervjuerna
• Varje kategori representeras av en färgpenna. Transkriptionerna läses igenom och de olika avsnitten markeras med den färgpenna motsvarande den kategori som avsnittet tillhör
• De olika avsnitten klipps ut och klistras på ett papper. De sorteras efter den kategorin de tillhör. Det är denna sammanställning som utgör grunden för analysen
Transkription av datan genomfördes på en dator utan internetanslutning efter att varje intervju ägt rum. Enligt Kvale & Brinkmann (2014) blir intervjun tillgänglig för analys då den transkriberats. Transkriptionsprocessen inleder
analysförfarandet (a a). Transkriptionen av de sex intervjuerna fördelades jämnt mellan författarna för att fördela arbetet. De transkriberades av den författare som haft en passiv roll under intervjun. Ramarna för transkriptionsförfarandet
bestämdes gemensamt av författarparet. Riktlinjerna var att omgående
transkribera intervjuerna, transkribera dem ordagrant samt skriva ut pauser, skratt och liknande. Redan under transkriptionsprocessen påbörjades analys av
materialet. Efter avslutad transkription skrevs transkriptionerna ut i pappersformat där analysprocessen fortsatte. Materialet förvarades sedan på ett usb-minne på ett säkert ställe som obehöriga ej kom åt. Det insamlade materialet kommer efter godkänt examensarbete att förstöras.
Samtliga utskrivna transkriptioner lästes igenom och öppen kodning gjordes av båda författarna. Transkriptionen lästes först av den ena författaren och avsnitt som besvarade syftet och frågeställningarna markerades med en kulspetspenna
9 och kodord skrevs i marginalen. En kontinuerlig diskussion av meningsbärande enheter fördes mellan författarna. Därefter lästes samma transkription igenom av den andra författaren och samma process med kulspetspenna gjordes. Textstycken som inte markerades ansågs vara dross. Därefter fortsatte analysen i ett
ordbehandlingsprogram.
De avsnitt som markerats klistrades in i dokumentet. Sedan sorterades de markerade avsnitten efter kodord och en första indelning i kategorier gjordes. Därefter läste båda författarna igenom respektive avsnitt flera gånger för att tydliggöra essensen i respektive avsnitt. Vissa avsnitt behandlade flera områden, och därför gjordes en gemensam värdering av respektive avsnitts huvudsakliga essens för att placera avsnittet under rätt kategori. I tabell 1 presenteras exempel på hur dataanalysen gick till.
Tabell 1. Exempel på hur analys av transkribering blev till koder, kategorier och teman. Citat Kod Kategori Tema “Så då är det ju bra om man
får tag i samma person också. Oftast är det så att man ringer till sjukhuset så ”nej det är inte min grupp, men hon har gått hem nu”. Det här att
återkoppla ibland så har man svårt att hitta rätt person.”
(Ssk1)
Möjlighet att återkoppla till rätt person
“//...idag förlitar man sig alldeles för mycket på
dataprogram//...//det är faktiskt väldigt viktig att man fortsätter med muntlig rapport för det är liksom där man får nyanserna i vårdtillfället.” (Ssk5) Vikten av att få den mellanmänskliga rapporten Patientsäkerhet Effekter för patienten
“//...den fysiska arbetsmiljön med ringande telefoner, personal som ringer fram och tillbaks, kollegor som har andra samtal, telefonsamtal eller privata samtal eller en stökig ljudmiljö då är det ju risk att man tappar
information, tappar
koncentration så att det blir en risk med det. Så den fysiska, att man kan sitta i lugn och ro tror jag är väldigt viktigt.” (Ssk4)
Vikten av en lugn arbetsmiljö för att kunna vara koncentrerad Arbetsro
“Man tar ju aldrig en rapport eller något sånt när det är fullt. När man är jättestressad, det går ju inte. Det är bättre att göra det senare när det lugnat ner sig. En sak i sänder. Om det går.” (Ssk1) Överrapportera utan stress Stress Effekter för sjuksköterskan
10 Analysprocessen resulterade i fem kategorier. De fem kategorierna sågs sedan över och kunde delas in i två teman. I tabell 2 presenteras den slutliga
sammanställningen av teman och kategorier.
Tabell 2. Teman och kategorier. Tema Effekter för sjuksköterskan Effekter för patienten Bemötande Kommunikation Arbetsro Kategori
Planering och prioritering
Patientsäkerhet
När den slutgiltiga listan över kategorier sammanställts fortsätter analysprocessen enligt Burnard et al (2008) med att vardera kategori representeras av en färgpenna och avsnitt som motsvarar denna kategori markeras i transkriptionerna för att säkerställa att ingen väsentlig data utelämnats. Detta steg uteslöts i denna studie på grund av tidsbegränsning och då det första analyssteget genomförts mycket grundligt och en ytterligare genomgång av transkriptionerna ansågs överflödig.
Etiskt övervägande
Studiens upplägg genomgick den 30 september 2014 ett etikseminarium och godkändes då för genomförande. Efter godkännande vid etikseminariet behövde studien inte genomgå vidare ansökan till Etikrådet.
För att skydda informanterna bör fyra forskningsetiska principer uppfyllas; informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (Vetenskapsrådet, 2014).
Gällande informationskravet försågs deltagarna i studien inför intervjuerna med information om studiens upplägg genom ett informationsbrev. Informanterna gavs ytterligare möjlighet att läsa igenom informationsbrevet i direkt anslutning till intervjun. Innan intervjuerna genomfördes fick deltagarna även lämna ett skriftligt samtycke till deltagande. I informationsbrevet samt vid intervjutillfällena
tydliggjordes att deltagande i studien var frivilligt och att de när som helst kunde dra sig ur studien, vilket infriade samtyckeskravet.
Konfidentialitetskravet uppfylldes genom att studiens deltagare är avidentifierade och det insamlade materialet har skyddats från obehöriga. Materialet som samlats in under studien kommer endast att användas till denna studie och kommer därefter att förstöras, vilket uppfyller nyttjandekravet.
RESULTAT
Innehållsanalysen resulterade i två teman; effekter för sjuksköterskan och effekter för patienten och fem kategorier; bemötande, kommunikation, arbetsro, planering och prioritering samt patientsäkerhet.
11
Effekter för sjuksköterskan
Under temat effekter för sjuksköterskan urskildes fyra kategorier. Nedan
presenteras de fyra kategorierna under vardera rubrik och exempel på stärkande citat ges.
Bemötande
Informanterna reflekterade över hur det egna bemötandet påverkade den andra parten och vice versa. Det egna bemötandet kunde bli en spegling av motpartens. Bemötandet kunde påverkas i både positiv och negativ riktning. En informant berättade att hen blev mindre tillmötesgående av negativt bemötande. Samma informant upplevde att ett positivt bemötande stärkte viljan till samarbete.
“/.../ om den som tar emot informationen eller den som informerar mig som är på andra sidan om luren om den är snäll, då också svarar man också snällt även om man har, om denna personen har missat nånting... Men... ja om den är barsk då blir man också lite, man höjer rösten (skrattar).” (Ssk3)
Samtliga informanter upplevde att bemötandet har en betydelse för
kommunikationen. En informant uttryckte följande angående betydelsen av bemötande:
“Ja, jag har inte själv tänkt så innan (skratt), men det liksom, ja, det är viktigt hur man säger någonting” (Ssk3)
En informant uppskattade en trevlig röst och ett positivt och accepterande bemötande vid överrapportering.
“/.../ det är ju alltid mycket roligare att få en rapport eller
kommunicera med människa som är lite trevlig och har liksom en god ton och är det per telefon, man kan ju ofta höra lite på rösten hur den personen är, är i humöret. Det är inte så kul om det är någon som sitter och muttrar och är typ sur på andra sidan
telefonen. Det är ju roligare om man kan ha ett positivt bemötande och accepterande bemötande.” (Ssk4)
Att tala med en kollega som vid tidigare kontakt visat ett dåligt bemötande kunde upplevas som stressande.
“Om denna personen som jag ger informationen till har bemött mig illa innan då är jag stressad.” (Ssk3)
En annan informant berättade om en situation där hen blev frustrerad och arg på grund av bristande information kring en patient. För att reda ut situationen ringde hen till den berörda kollegan. Redan innan samtalet bestämde hen sig för att vara arg i telefon. När kollegan svarade vänligt ändrades informantens sinnesstämning och hen blev då själv vänligt i sitt bemötande.
“/.../ så ringde jag till detta boende så sa jag, ja sen tänkte jag skulle skälla ut dom lite va (skrattar) dom har inte kontaktat mig. Jag förberedde mig också. Men hon svarade så snällt denna
12 sjuksköterska och sa ”vi visste ingenting”. Ja då backade ja...”
(Ssk3)
Flera informanter uttryckte en tro att annan vårdpersonal gör sitt bästa för
patienterna. De uttryckte även förståelse för att arbetsbelastningen kunde vara hög och att arbetsmiljön kunde vara stressande inom sjukhusvård, vilket i sin tur kunde påverka överrapporteringens innehåll.
“De gör ju sitt bästa, jag har full förståelse för att de har det tungt där inne och fullt upp och göra. Det är många unga, rätt så oerfarna sjuksköterskor som jobbar där och det måste man ju förstå också. Allting kan liksom inte vara perfekt och så. Jag är ju inte heller perfekt. Jag gör ju mina grodor ibland ju. Det är ju så, alla gör ju så gott som de kan. Det är viktigt att veta tycker jag.” (Ssk1)
Ett par informanter uttryckte att det var viktigt att bemötas trevligt och med välvilja vid överrapportering. Faktorerna ansågs skapa goda förutsättningar för ett bra samarbete.
“Är det någonting de inte känner till så kan de gärna liksom säga att ”ja men jag återkommer”, ”jag ska ta reda på detta” eller så /.../ jag förstår att man är stressad och hela den biten men när man liksom slår ifrån sig och säger ”jag vet inte”, ”jag har inte varit med”, ”jag kan inte detta”, ”jag känner inte till detta” då får man liksom ta någon som faktiskt känner till dem va.” (Ssk5)
Det fanns även upplevelser där informanterna blivit illa bemötta av kollegor. Informanterna berättade att de hade varit med om kollegor som framställt dem som inkompetenta. Kollegornas bemötande kunde även upplevas ifrågasätta informanternas handlingar; att kollegorna inte tyckte att de gjort sitt bästa eller inte förstod att de gjort som de gjort av en anledning.
”/…/ så man ibland ställer dom såna frågor som jag känner inte är relevanta som som gör att man känner sig lite ehm… så man framstår som okompetent.” (Ssk3)
En informant berättade om en situation där onödiga kommentarer hade fällts. En planerad ändring i en patients medicinlista ifrågasattes på ett otrevligt sätt av en konsulterande kollega. Informanten upplevde att bemötandet ifrågasatte hens kompetens som sjuksköterska.
“/.../ vi har varit i kontakt med Waran-mottagningen. Som jag tycker är en liten ”service” åt oss som jobbar här. Ehm, och, när dom är otrevliga i telefonen till exempel att /…/ vår doktor har tagit beslut om att Waranen ska sättas ut och sjuksköterskan svarar följande ”varför då?”. Därför att vår doktor anser inte att patienten behöver ha detta längre och att man liksom är riktigt snäsig och otrevlig i telefonen. Man behöver inte ifrågasätta dom grejerna för dom är ju egentligen bara ett, vad ska vi säga, service. Vi tar ett blodprov och dom ska bara se till att det är rätt mediciner /…/” (Ssk5)
13 Utifrån studiens syfte reflekterade en informant över hur hen uppfattas då
kommunikationen endast uttrycks genom rösten. Hen uttryckte att det var viktigt att reflektera över det egna kommunikationsuttrycket då kommunikationen begränsas till rösten.
“Så jag tror att det är väldigt viktigt att man också själv tänker på, hur uppfattas jag om man inte ser utan bara hör. Att man försöker vara trevligt och positiv på något vis.” (Ssk4)
Samma informant upplevde att ett trevligt bemötande i telefon kunde förgylla arbetsdagen.
“/.../ det är väldigt kul när man lägger på luren och, för oftast är det per telefon som vi rapporterar och när man då lägger på luren så tänker man gud vilken trevlig människa, det förgyller ju ens dag lite. Man blir ju själv lite mer positiv och så, efter ett bra samtal.” (Ssk4) Kommunikation
Informanterna upplevde det essentiellt att kommunicera under lugna former och att den som gav rapport hade all relevant information framför sig. Det fanns en stark önskan bland informanterna om att överrapporteringen skulle genomföras med en tydlig struktur och att informationen skulle vara relevant.
“Om jag tar emot rapport så vill jag ju att det ska vara struktur och /.../ relevant information /.../ att man kan göra det under lugn, lugna former...” (Ssk4)
Ett par informanter berättade att de försökt använda SBAR som
överrapporteringsmodell men att det tyvärr inte fungerat. En informant upplevdes vara positiv till överrapporteringsmodellen men trodde att personalen behövde mer tid för att arbeta in strukturen.
“/.../ vi övergick ju i att vi ska rapportera i det här SBAR, men det gick väl inget vidare (skratt) från vår sida tror jag. Jag tror att SBAR är ett väldigt bra sätt att rapportera om man väl får upp strukturen och liksom jobbar in det, men här har det väl inte fungerat.” (Ssk4)
Språkliga brister samt icke vedertagna förkortningar kunde försvåra
kommunikationen. Dessa faktorer kunde ha en inverkan på mottagarens förmåga att uppfatta informationsinnehållet.
“/…/ att man använder förkortningar som inte är vedertagna så att man missuppfattar varandra eller ja /.../ eller när det är brister i språket, så att man känner att man inte riktigt har koll på om
personen tar till sig informationen och förstår vad det är man menar eller att jag inte förstår vad den personen menar riktigt. Man märker när man har rapporterat något och sen får man en fråga precis på det man har sagt, så man undrar, men jag sa precis det du just frågade. Alltså man, man vet inte om informationen går in helt enkelt eller om den uppfattas.” (Ssk4)
14 En av informanterna uttryckte att sättet som informationen framfördes på kunde påverka kommunikationen. Motpartens situationsnärvaro och tonläge var faktorer av betydelse. Om personen talade snabbt eller hade ett ovanligt uttal kunde även det påverka kommunikationen. Otydlighet hos den andra parten eller om hen inte kände patienten, upplevdes som stressande.
“Det är tonläge, röst, det är ja vad gör denna som rapporterar, om hon är vänd kanske hon sitter där och häller i kaffe och säger det eller om hon sätter sig och berättar det. Så det är mycket som kan spela roll hur man uppfattar informationen /…/ Vissa pratar snabbare, uttalar annorlunda” (Ssk3)
En informant uttryckte att det var av vikt att genomföra överrapporteringar av hög kvalitet oavsett vem de rapporterar till.
“Jag tror att det är väldigt väldigt viktigt att man har bra rapporter till varandra oavsett vem det är man rapporterar till.” (Ssk4) Arbetsro
För att uppnå arbetsro önskade informanterna en avskild plats där
överrapporteringen kunde ske ostört, i lugn och ro. En hög ljudnivå och att bli avbruten vid överrapportering upplevdes vara ett stort problem. En informant upplevde att om koncentrationen brister uppstår risk för att kommunikationen äventyras och att det då finns en risk att information inte kommer fram.
“/.../ den fysiska arbetsmiljön med ringande telefoner, personal som ringer fram och tillbaks, kollegor som har andra samtal,
telefonsamtal eller privata samtal eller en stökig ljudmiljö då är det ju risk att man tappar information, tappar koncentration så att det blir en risk med det. Så den fysiska, att man kan sitta i lugn och ro tror jag är väldigt viktigt.” (Ssk4)
“Om det inte är tyst i rummet. Om det är flera personer som pratar, telefonen ringer. Ehm man blir avbruten, man måste ha tid och plats, ordentlig plats att sitta, helst bord, avskilt rum.” (Ssk3)
Informanterna betonade att stress har en betydelse och talade om flera faktorer som de upplevde som stressande. Det kunde vara andra arbetsuppgifter som väntade eller en telefon som ringde. Informanterna upplevde att den
överrapporterande personens stress kunde göra även dem stressade. Hög arbetsbelastning upplevdes av en informant som stressande.
“Och sen som sagt är man stressad eller har jättemycket, så är det givetvis klart det är svårt att ha ett fokus /.../ så givetvis det, för mycket stress, för mycket arbete kan ju också vara en risk.” (Ssk4) “/.../ om man då har annat som väntar på att man ska... kanske telefonen ringer eller man har någonting annat som väntar medan man sitter så man vet att man måste skynda sig så kan man också bli stressad /.../ Och sen är det ju stressande om den man ska
15 när man själv känner att här är mycket som jag faktiskt måste
förmedla det kan ju också vara stressande.” (Ssk2)
En informant berättade att hen kunde uppleva stress på grund av hur verksamheten var (o)organiserad.
“På sjukhuset hade vi oftare de situationerna. Då var det ju ofta pressat från båda håll. Jag måste få ut patienten, vi har kanske en patient som väntar på hennes säng. Och mottagaren har jättemycket att göra och har svårt att ta emot rapporten och vill kanske helst dra ut lite på det för att hinna med sitt eget innan patienten kommer. Så då, när båda två har press från sitt håll så blir det ju lätt
missförstånd eller man kommer inte överens om saker och ting, man tycker olika.” (Ssk2)
En annan informant upplevde att tidsutrymmet kunde vara stressande och att hen var tvungen att uppfatta information på en viss tid.
“/.../ man känner sig stressad att man måste uppfatta information på en viss tid.” (Ssk3)
Under en intervju talade en informant om att hens bemötande inte fick påverkas av stress.
“Så visst har det betydelse när man är stressad eller så. Men jag tycker inte att det får gå ut över att jag visar ett dåligt bemötande.” (Ssk6)
Planering och prioritering
Majoriteten av informanterna lyfte vikten av framförhållning vid överrapportering. En informant upplevde att det optimala var om den
sjuksköterska som bäst kände patienten överrapporterade. Informanten menade att överrapporteringen genom god framförhållning kunde utföras av en sjuksköterska som hade arbetat med patienten och hade god kunskap om denne. Samma
informant upplevde själv stress över att överrapportera en patient hen inte kände. “/.../ det är ju skönt om man försöker rapportera i god tid så att man inte kommer på morgonen så ligger det på ens bord att man ska rapportera över patienter som man kanske inte har träffat. Utan, att försöka jobba undan det. Den som känner patienten väl och man vet kanske att den ska iväg på fredag, men det är kanske bättre att den som jobbar på tisdag rapporterar över patienten om det är den som känner patienten och det sen är vikarier som jobbar onsdag,
torsdag. Det kan ju bli ett stressmoment att man ska rapportera över någon som man inte känner så väl.” (Ssk2)
Den sjuksköterska som skulle överrapportera patienten ansågs vara den som skulle ta initiativ till överrapporteringen. Initiativet innebar också att avsätta tid för överrapporteringen och ha nödvändig information tillgänglig.
“Det är väl lite så praxis att man ringer inte och jagar efter en rapport utan det är den som ska rapportera som ska ringa, för man
16 ska inte behöva ta det telefonsamtalet när man är mitt i någonting
annat utan man sätter sig ner och har allt framför sig, journalen och så.” (Ssk2)
En informant uttryckte att det var till nytta att få tillgång till skriftlig information för egen förberedelse inför överrapporteringen.
“Ibland faxas ju det lite innan de kommer då /.../ och det är ju rätt så bra för då hinner man gå igenom lite och se, får man papperna så hinner man se vad de har gjort, om det är medicinändringar kanske.” (Ssk1)
Informanterna ansåg att tidsutrymmet för överrapportering idealt skulle styras av mängden information som behövde förmedlas. Vid överrapporteringen fick andra arbetsuppgifter vänta.
“Alltså, jag kan ju tycka att om jag har en vårdtagare och det har varit mycket runt om denna så får ju det ta lite längre tid att överrapportera det, att man då berättar det som har, som kan vara till gagn för patienten då å att den andre får reda på /.../ Det får man nog anpassa till vad det är man har och ska rapportera.” (Ssk6) “Får jag en rapport så får jag en rapport /…/ och då får ju det andra vänta, så är det bara.” (Ssk5)
Effekter för patienten
Under temat effekter för patienten urskildes en kategori, patientsäkerhet. Resultatet redovisas nedan och exempel på stärkande citat presenteras. Patientsäkerhet
Flera av informanterna upplevde att det viktigaste vid en överrapportering var att den som gav rapporten var påläst på patienten. Detta innebar att personen har kunskap om vårdtiden och kan svara på frågor. En informant berättade att överrapporteringen ibland endast innebar en uppläsning av det som redan stod i journalen.
“Det viktigaste tycker jag är att man har förberett sig och att man är påläst på patienten /... / känner de inte patienten och det märks ju när de rapporterar över patienten. Att de kan inte riktigt svara på alla frågor och sitter ofta och läser ur journalen, kanske innantill och så.” (Ssk2)
Informanterna upplevde att felaktig information och avsaknad av information gjorde överrapporteringen bristfällig. En informant upplevde att det efter
överrapportering ofta kvarstod oklarheter och att förtydliganden behövde sökas. “Det är ju mer regel än undantag att vi ringer och det är något som vi inte förstår i överrapportering efter vi fått papperna och sånt. Oftast förstår vi sen när papperna kommer och den muntliga och så undrar man då vad som gäller? Och det är nästan alltid. Jag tror knappt det är en enda patient som kommit ut som man inte behövt ringa om.” (Ssk1)
17 Informanterna betonade vikten av att få återkoppling av en person som kunde förmedla relevant information om patienten. Det upplevdes många gånger vara svårt att återkoppla för att få kompletterande information.
“Så då är det ju bra om man får tag i samma person också. Oftast är det så att man ringer till sjukhuset så ”nej det är inte min grupp, men hon har gått hem nu” (skratt). Det här att återkoppla ibland så har man svårt att hitta rätt person.” (Ssk1)
Vikt lades även vid att den som fått överrapporteringen bekräftade vad som sagts för att säkerställa att informationen hade förståtts.
”/…/ att jag också får bekräftat att den som har tagit emot rapporten har lyssnat och förstått vad jag menar.” (Ssk4)
Det fanns en uppfattning om att både skriftlig och muntlig överrapportering behövdes då de ansågs komplettera varandra gällande information om patienten. En informant uttryckte sig på följande vis gällande vikten av muntliga
överrapporteringar:
“/.../ idag förlitar man sig alldeles för mycket på dataprogram /.../ det är faktiskt väldigt viktig att man fortsätter med muntlig rapport för det är liksom där man får nyanserna i vårdtillfället.” (Ssk5)
I den muntliga överrapporteringen fanns möjlighet för sjuksköterskorna att ställa frågor och uttrycka funderingar. Information om patienten som inte
dokumenterats i journalen kunde uttryckas i den muntliga överrapporteringen. Informanterna beskrev att den muntliga överrapporteringen kunde innehålla medmänsklig information eller information om patientens välbefinnande.
”/.../ det är ju ofta där man kan ha en chans att få en bild av patienten mer än det som kanske har kommit ner i en
omvårdnadsepikris. Där man kan ställa lite frågor och få ja lite mer så djupare information /.../ Och sen allting skriver man ju inte heller i journalen, det kan ju vara bra att prata lite mer.” (Ssk2)
En informant upplevde att den medicinska informationen inte alltid var viktigast vid en muntlig överrapportering, utan hur patienten haft det under vårdtiden.
”/…/ det är inte alltid det tekniska, det medicinska som kanske alltid är det viktigaste utan hur har patienten egentligen mått inne på sjukhuset.” (Ssk5)
En informant berättade om en riskfull situation där överrapporteringen istället givits till undersköterskan på avdelningen.
“Dom ringer och säger att patienten har kommit tillbaka, så var det. Åh kommit tillbaka vi har inte ens fått rapport om att patienten ska komma tillbaka igen och jag har inte fått någon tid. Jag har inte fått någon överrapportering vad, alltså från sjuksköterska om vad som har hänt inne på sjukhuset och så, och då visade det sig att den sjuksköterskan hade ju ringt till undersköterskan på planet så att den
18 undersköterskan hade fått rapport och då tyckte sjuksköterskan där
att ”det här var ju precis, det här, ja nu har jag överrapporterat”, bockat av det och allt var frid och fröjd och bokat återresa och allting och sen fick jag information att nu har patienten kommit tillbaka. Så då hade jag som sjuksköterska inte ens fått någon rapport utan det var undersköterskan på planet /.../ jag kanske hade velat få nånting mer gjort alltså med nån medicin eller att läkaren eller sjuksköterskan skulle göra nånting innan patienten hade kommit tillbaka va.” (Ssk5)
Bristande struktur vid överrapportering påtalades av en informant kunna leda till att relevant information kom bort eller att ovidkommande patientinformation överrapporterades.
“/.../ att information kommer på avvägar helt enkelt. Att man är, man är inte får med det som är viktigt. Kanske får med en massa andra saker som inte är viktiga i situationen nu. Det blandas ihop med massa annat.” (Ssk4)
DISKUSSION
Diskussion av studien har delats upp i metod- och resultatdiskussion.
Metoddiskussion
Detta diskussionsavsnitt avser studiens upplägg och genomförande för att urskilja styrkor och svagheter.
Förförståelse
Författarnas förförståelse har redogjorts i ett tidigare avsnitt. Olsson & Sörensen (2011) betonar vikten av att redogöra för den egna förförståelsen och menar att detta stärker studiens kvalitet. Under intervjuerna försökte författarna åsidosätta sin förförståelse för att vara öppna för vad informanten berättade, inte styra
informanten i hens berättelser utan låta informanten få berätta utifrån sin livsvärld. Författarna försökte bekräfta informanterna på ett neutralt sätt så att egna
värderingar skulle färga intervjun minimalt. Författarna upplevde det ibland vara svårt att förhålla sig neutralt, inte ställa ledande frågor eller bekräfta sådant som motsvarade författarnas förförståelse.
Genom den egna förförståelsen hade författarna möjlighet att sätta sig in i informanternas livsvärldar vilket underlättade intervjuerna. Författarna upplevde att deras förförståelse gjorde det intressant för informanten att berätta om sin livsvärld och att den möjliggjorde en levande intervju. Dalen (2008) menar att förförståelsen är till fördel i analysprocessen då forskaren blir öppen för teoriutveckling. Författarna ansåg att förförståelsen var ett verktyg i analysprocessen.
Urval
Enligt Polit & Beck (2014) kan forskarna styrka sin studie genom att tydligt beskriva urvalsförfarandet. Vidare bör ett kritiskt förhållningssätt hållas till detta (a a). Ett väl beskrivet urvalsförfarande har därför eftersträvats i denna studie. Tre
19 informanter rekryterades genom en gatekeeper som valt ut dem. Ett kritiskt
förhållningssätt bör hållas till denna rekrytering. Vilken relation gatekeeper och informant hade samt det exakta tillvägagångssättet för hur gatekeepern tillfrågat aktuella informanter var okänt. Relationen skulle kunna ha påverkat informantens inställning till deltagande i studien. Urvalet har inte kunnat påverkas av
författarparet. Efter avslutade intervjuer upplevde författarparet ingen märkbar skillnad mellan de två grupperna.
Polit & Beck (2014) beskriver olika urvalsförfaranden vid en kvalitativ studie, exempelvis kan ett bekvämlighetsurval göras. Urvalet innebär att informanter rekryteras till studien utifrån sitt intresse för det ämne som studeras. De kan ha fått information om studien via exempelvis en anslagstavla (a a). Då kommunal verksamhet är omfattande upplevdes det av författarna tidsödande att använda sig av detta urval. Ett ändamålsenligt urval genomfördes till denna studie då det uppfyllde förutsättningarna för studiens upplägg och tidsram.
Intervjutillfället
Olsson & Sörensen (2014) lyfter att platsen för intervjun har en betydelse. De betonar vikten av att intervjun sker ostört (a a). Intervjuerna avsågs vara i
avskildhet, vilket var fallet i två av sex intervjuer. Platsen för intervjuerna valdes av informanterna. Samtliga valde att bli intervjuade på sina respektive
arbetsplatser; i personalrummet, på undersköterskeexpeditionen eller i
fikarummet. Under fyra intervjuer kom annan personal in i rummet för passage eller korta ärenden. Detta kan ha påverkat informanternas öppenhet och
frispråkighet då de kan ha känt sig obekväma med vem som hörde vad de talade om. En diskussion skulle kunna föras kring vilken tillgång informanterna hade till att nyttja en avskild plats, alternativt att lämna arbetsplatsen. Då intervjuerna genomfördes under informanternas arbetstid begränsades möjligheterna att lämna arbetet. Vilka förutsättningar respektive arbetsplats erbjöd för att kunna
genomföra ett avskilt samtal var inget författarna kunde råda över. Författarna upplevde att informanterna trots detta kände sig bekväma under intervjuerna och kunde dela med sig av personliga erfarenheter.
Vid en av intervjuerna frågade informanten om hens sjuksköterskestudent fick närvara under intervjun, vilket godkändes då initiativet togs av informanten själv. Författarna upplevde inte studentens närvaro som hindrande för intervjun eller dess innehåll.
Längden på intervjuerna varierade. Författarna upplevde att informanterna var olika bekväma med intervjusituationen, vilket kan ha lett till att intervjuerna blev olika långa. Informanterna med längre arbetslivserfarenhet hade fler konkreta situationer att dela med sig av och reflektera kring.
Under intervjuerna förde en av författarna stödanteckningar. Författarna upplevde att några av informanterna besvärades av detta. Följden blev att
stödanteckningarna inte blev så omfattande. Fokus lades istället på att lyssna aktivt.
Författarparet var noviser på att intervjua, vilket kan ha avspeglat sig i
intervjuerna. Att anpassa frågorna och deras ordning upplevdes som en utmaning. Emellanåt uppstod tystnad i samtalet i syfte att vänta in ytterligare svar från informanterna. Informanterna upplevdes vara olika bekväma med denna tystnad.
20 Intervjuguiden
Intervjuguiden utformades utifrån syftet med tre teman med tillhörande
frågeställningar. Frågorna formulerades i syfte att få informanterna att med egna ord berätta om sina upplevelser och tankar, vilket enligt Eide & Eide (2006) är eftersträvansvärt.
Efter utformning av intervjuguiden och genomgången pilotintervju bedömdes intervjuguiden innehålla adekvata frågor för att kunna ge ett resultat som besvarade syftet. Författarparet stod ödmjuka inför att behöva modifiera
intervjuguiden då de var noviser inom området. Utformningen av intervjuguiden skedde i samråd med författarparets handledare samt en verksam sjuksköterska med intresse för kunskapsområdet. Efter första intervjun med en informant skedde dock en viss modifiering av intervjuguiden. Detta hade eventuellt kunnat undvikas om ytterligare pilotintervju gjorts. Den sena modifieringen av intervjuguiden var eventuellt en svaghet men författarna upplevde att möjligheten till likvärdiga intervjuer ändå tillgodosågs.
De transkriberade intervjuerna diskuterades direkt efter transkription med författarparets handledare, vilket ansågs vara en styrka för transkriptionernas förmåga att återge intervjun och diskussionerna var även vägledande i kommande intervjuer. Författarparet upplevde det betryggande att få återkoppling av en person med erfarenhet av ämnet och av intervjustudier.
Innehållsanalys
Burnards metod för innehållsanalys från 2008 valdes för analys av den insamlade datan. Initialt studerades en tidigare version från 1991, vilken utgörs av 14 väl beskrivna steg. Versionen från 2008 är modifierad och uppdaterad och erbjuder en beskrivande process av hur innehållsanalysen genomförs. Efter diskussion
författarna emellan valdes den senare versionen då den ligger närmare i tiden och upplevdes mer uppdaterad. Genom att vara insatt i den äldre versionen upplevdes den nya versionen mer modern och essensen upplevdes ha bevarats.
Metoden modifierades av författarna, främst på grund av begränsat tidsutrymme. Ett steg i metoden uteslöts, vilket skulle kunna anses vara en svaghet. Dock ansåg författarna inte att detta steg skulle komma att tillföra något till analysprocessen då tidigare steg gjorts mycket grundligt.
En innehållsanalys är en användbar metod vid analys av transkriberade intervjuer (Lundman & Hällgren Graneheim, 2013: Olsson & Sörensen, 2011). Författarna kände sig bekväma med Burnards metod och ansåg att en innehållsanalys lämpade sig väl för analysarbetet av den insamlade datan.
Transkriberingsarbetet fördelades jämnt mellan författarna och transkriberades utifrån uppsatta ramar. Författarparet ansåg att fördelningen av transkriptionerna var en styrka då det gjorde båda författarna bekanta med materialet och lika delaktiga i den påbörjade analysprocessen. Transkriptionerna diskuterades författarna emellan, vilket möjliggjorde delaktighet och insyn i samtliga
transkriptioner. En risk med uppdelning av transkriptionsarbetet skulle kunna vara att författarna transkriberar olika. De riktlinjer som dragits upp av författarparet ansågs motverka detta.
21 Trovärdighet och överförbarhet
Polit & Beck (2014) beskriver att trovärdighet sammanlänkas med forskarnas förmåga att vara sanningsenliga mot den insamlade datan och tolkningen av denna. Trovärdighet uppnås genom att studiens metod utformas på ett sätt som gör resultatet trovärdigt. Trovärdigheten kan även stärkas genom noggrann beskrivning av tillvägagångssättet (a a). Resultatet i denna studie styrks med skildrande citat från intervjuerna. Detta har gjorts för att stärka det redovisade resultatet samt för att på ett levande sätt bjuda in läsaren i informanternas
livsvärldar. Författarna har även försökt stärka trovärdigheten genom att bjuda in läsarna i analysprocessen genom tabell 1 där en analys av transkriptionerna kan följas.
Med överförbarhet menar Polit & Beck (2014) i vilken utsträckning ett resultat kan appliceras på en liknande kontext. För att överförbarhet ska kunna uppnås behöver ett tillräckligt stort material samlas in (a a). Till denna studie intervjuades sex informanter och under transkriberingen upplevde författarna att informanterna talade om liknande upplevelser. Mönster och tidiga kategorier urskildes varpå antalet informanter bedömdes vara tillräckligt. Antalet informanter bör inte vara för stort eftersom både intervjuerna och bearbetningen av dem är tidskrävande (Dalen, 2008).
Källkritik
När litteratur till studien söktes eftersträvades litteratur och vetenskapliga artiklar utgivna under 2000-talet, detta för att bygga bakgrund, metod och diskussion utifrån aktuell kunskap. När bakgrunden till studien utformades eftersträvades pålitliga referenser med auktoritet, såsom relevanta lagar och riktlinjer samt expertis inom det beskrivna området. Kritik skulle kunna riktas mot graden av vetenskap i två artiklar publicerade i Läkartidningen. De inkluderades trots detta då de bygger på vetenskapliga artiklar och med precision diskuterar det aktuella ämnet.
Etiska överväganden
Med tanke på studiens syfte skulle intervjusituationerna ha kunnat leda till
självgranskning hos deltagarna angående deras sätt att kommunicera. Detta skulle kunnat vara en påfrestande process, men eventuellt också lärorik. Författarna upplevde inte att intervjuns ämne väckte obehag hos informanterna.
Resultatdiskussion
Nedan diskuteras studiens resultat utifrån bakgrund och tidigare forskning. Den muntliga överrapporteringens funktion
I denna studie uttrycktes en upplevelse av att den muntliga överrapporteringen erbjöd nyanser och möjlighet till frågor på ett sätt som skriftlig dokumentation inte gör. Muntlig och skriftlig överrapportering ansågs komplettera varandra. Den muntliga överrapporteringen ansågs vara viktig och värd att prioritera för att kunna möjliggöra en god och säker omvårdnad. Liknande resultat framkom i en studie av Meißner et al (2007), där sjuksköterskor ansåg att överrapporteringen vara ett viktigt verktyg för att bevara kontinuiteten i vårdarbetet kring patienten. Bemötande
En informant berättade om en situation där onödiga kommentarer fälldes, vilket gjorde att hen upplevde att hens kompetens som sjuksköterska ifrågasattes.
22 Informanterna berättade även om situationer där de blivit kritiserade av kollegor. Att bli ifrågasatt eller kritiserad av en kollega är enligt Felblinger (2009) exempel på oprofessionellt beteende. Informanterna upplevde att ett gott bemötande ledde till god kommunikation och vice versa. Enligt Leape (2012b) kan bristande kommunikation leda till misstag som kan skada vårdpersonal och patienter. Även personalens uppförande kan påverka vårdens kvalitet och patientsäkerheten (Joint Commission, 2008). Socialstyrelsen rekommenderar att vårdbedrivande
verksamheter säkerställer sin kvalitet genom egenkontroll (SOSFS 2011:9, 5:2). Att vårdbedrivande verksamheter utför egenkontroll i syfte att upptäcka förekomst av attityder och förhållningssätt hos personalen som skulle kunna äventyra
patientsäkerheten verkar bevisligen vara en viktig uppgift.
Enligt Leape (2012b) finns det mildare former av respektlöst beteende som är djupt inrotade i en arbetsplatskultur och inte ifrågasätts av personalen, utan anses vara normalt beteende. Informanterna i denna studie hade upplevelser av
oprofessionellt beteende, men upplevde dem inte vara en del av kulturen på sin arbetsplats. Fenomenet skulle dock kunna utgöra en potentiell patientsäkerhetsrisk i svenska vårdinrättningar.
Informanterna i denna studie uttryckte att bemötande har betydelse för samarbetsförmågan. Att visa respekt för varandra utgör en viktig del i varje profession och ett samarbete kräver ömsesidig respekt och tillit för att fungera (Leape, 2012a). En majoritet av informanterna i denna studie uttryckte en tro om att deras kollegor gör sitt bästa utifrån de förutsättningar de har. Genom att visa tilltro till sina kollegor kan samarbete fungera mer friktionsfritt, vilket skapar en säkrare vård för patienten.
Under intervjuerna framkom reflektioner kring det egna
kommunikationsuttrycket. Svensk sjuksköterskeförening (2010a) specificerar i kärnkompetensen samverkan i team att den enskilda sjuksköterskan förväntas ha insikt i hur det egna kommunikationsuttrycket påverkar andra samt ha förståelse för andras olika sätt att kommunicera. Enligt Nilsson & Waldermarson (1994) kan kommunikationen ske både medvetet och omedvetet. Sändaren och mottagaren kan uppfatta kommunikationen olika, vilket gör kommunikation till ett potentiellt riskmoment.
Struktur i överrapporteringen
Informanterna uttryckte att överrapporteringen bör ha struktur och innehålla relevant information. Enligt Wallin & Thor (2008) uppstår risker för brister i kommunikationen då struktur och standardisering saknas. SBAR, ett väl beprövat överrapporteringsverktyg, erbjuder struktur och säkrare överrapportering (Wallin & Thor, 2008). Vid användning av SBAR kan risken för missförstånd vid
överrapportering av patienter minska samt viktig information förtydligas (Socialstyrelsen, 2014c: Boutilier, 2007). SBAR skulle kunna erbjuda sjuksköterskorna i denna studie den struktur de eftersökte, där relevant information förmedlas utifrån en förbestämd struktur. Strukturen skulle även kunna bidra till ökad patientsäkerhet. Enligt Boutilier (2007) upplever
sjuksköterskor som är vana vid att överrapportera med SBAR att de känner sig mer pålästa om patienten. Att känna sig väl förtrogen med SBAR skulle kunna stärka patientsäkerheten, men fungerar eventuellt mest optimalt då vårdpersonalen är vana vid modellen. En informant lyfte en tanke om att SBAR behövde bli mer inarbetat i verksamheten för att fungera.
