Nutritionsstödjande
omvårdnadsåtgärder vid
demenssjukdom
En kvalitativ litteraturöversikt
HUVUDOMRÅDE: Omvårdnad
FÖRFATTARE: Susanne Lindberg, Sylvia Locklindh & Lena Rhedin HANDLEDARE: Irene Ericsson
Sammanfattning
Bakgrund: I Sverige lever idag 130 000 - 150 000 personer med demenssjukdom
och varje år insjuknar ytterligare cirka 25 000 personer. Personer med demenssjukdom har en ökad risk att utveckla malnutrition. Genom olika nutritionsstödjande omvårdnadsåtgärder går detta att förebygga.
Syfte: Att beskriva omvårdnadspersonalens erfarenheter av nutritionsstödjande
omvårdnadsåtgärder för personer med demenssjukdom.
Metod: Studien var en litteraturöversikt med en kvalitativ design där 13 artiklar inkluderades i resultatet. Dataanalysen genomfördes i enlighet med Fribergs femstegsanalys.
Resultat: Analysen resulterade i två teman; främja ett ökat födointag och
organisatoriska aspekter. Resultatet visade att omvårdnadspersonalen hade
erfarenheter av att en personcentrerad vård främjar ett födointag likaså en hemlik måltidsmiljö, konsistensanpassad kost, lugn och rogivande musik samt närvaro av omvårdnadspersonal i samband med måltiden. Resultatet visade även att organisatoriska aspekter hade betydelse för att kunna genomföra nutritionsstödjande omvårdnadsåtgärder.
Slutsats: Det finns både enkla och kostnadseffektiva nutritionsstödjande
omvårdnadsåtgärder som kan öka födointaget hos personer med demenssjukdom. Dock behövs det ökad kunskap hos omvårdnadspersonalen för att dessa ska kunna användas samt ytterligare forskning inom området.
Nyckelord: demenssjukdom, malnutrition, omvårdnadspersonal, erfarenheter,
Nutrition-supporting nursing interventions in dementia.
- A qualitative literature review
Summary
Background: As of today there are 130,000 – 150,000 people living with dementia
in Sweden, with an additional 25,000 falling ill each year. People with dementia have an increased risk of developing malnutrition. This can be prevented through nutrition-supportive nursing interventions.
Aim: To describe nursing staff´s experiences of nutrition-supported nursing
interventions for people with dementia.
Method: The study was a litterature review using a qualitative design where 13
articles were used for the result. The data analysis was carried out in accordance with Friberg’s five-step analysis.
Results: The analysis identified two themes; promotion of increased food intake
and organizational aspects. Results showed that the nursing staff experienced that a person-centered perspective, a homelike meal time environment, a consistency-adapted diet, calm, soothing music and presence of nursing staff during mealtime all promoted food intake. Organizational aspects were also important for being able to implement nutrition-supportive nursing interventions.
Conclusion: There are simple and cost-effective nutrition-supporting nursing
interventions which can increase food intake in people with dementia. However, increased knowledge is needed by nursing staff in order to be utilised as is further research.
Keywords: Dementia, malnutrition, nursing staff, experiences, nursing
Innehållsförteckning
Inledning ... 1
Bakgrund ... 1
Demenssjukdom ... 1
Nutrition, malnutrition och personer med demenssjukdom ... 2
Sjuksköterskans roll i omvårdnadsarbetet ... 3
Personcentrerad vård ... 4
Syfte ... 5
Metod ... 5
Design ... 5
Urval och datainsamling ... 6
Dataanalys ... 6
Forskningsetiska överväganden ... 7
Resultat ... 8
Främja ett ökat födointag ... 8
Måltidsmiljö ... 13
Måltidsstöd ... 9
Organisatoriska aspekter ... 11
Kunskap och kompetens ... 11
Resurser och rutiner ... 11
Diskussion ... 12
Metoddiskussion ... 12 Resultatdiskussion ... 14Slutsatser ... 17
Kliniska implikationer ... 17Referenser ... 18
Bilagor
Bilaga 1. Sökmatris. Bilaga 2. Kvalitetsgranskningsprotokoll. Bilaga 3. Artikelmatris.Inledning
Demenssjukdom är en av världens mest förekommande sjukdomar (Murray & Lopez, 1996; World Health Organization [WHO], 2019). I Sverige lever idag 130 000 - 150 000 personer med demenssjukdom och varje år insjuknar ytterligare cirka 25 000 personer (Socialstyrelsen, 2017). Globalt finns det cirka 50 miljoner människor som har en demensdiagnos och nästan 10 miljoner nya sjukdomsfall registreras varje år (WHO, 2019). Demenssjukdomar drabbar främst personer över 65 år och hög ålder är den största riskfaktorn. I samband med en ökad medellivslängd hos befolkningen, förväntas därför även antalet personer med demenssjukdom att öka i framtiden (Corrada et al., 2010).
I nuläget finns ingen botande behandling vid demenssjukdom. Hälso- och sjukvården fokuserar därför på att ge en personcentrerad vård och en omvårdnad som ger god livskvalitet (Kim & Park, 2017; Perng et al., 2018). En svensk studie visar att upp till 74 % av de personer som har en demensdiagnos har malnutrition eller löper risk att drabbas (Johansson et al., 2017a). Malnutrition kan leda till ökad risk för fallolyckor och infektioner samt till ökad mortalitet. Det är där av yttersta vikt att omvårdnadspersonal inom demensvården arbetar preventivt genom att använda sig av screening och av nutritionsstödjande omvårdnadsåtgärder (Volkert et al., 2015; Yildiz et al., 2015). Med nutritionsstödjande omvårdnadsåtgärder avses i arbetet de åtgärder som omvårdnadspersonal använder i syfte att öka aptit och födointag för att främja nutritionsstatus hos personen med demenssjukdom. Sådana nutritionsstödjande omvårdnadsåtgärder kan till exempel vara måltidens utformning (Volkert et al., 2015).
Bakgrund
DemenssjukdomDemenssjukdom är ett samlingsnamn för olika neurokognitiva sjukdomar som påverkar hjärnans funktion (Gaugler et al., 2019; Johansson et al., 2015). Det finns flera olika typer av demenssjukdomar och den vanligast förekommande är Alzheimers sjukdom som utgör mer än hälften av alla demenssjukdomar (Buckley & Salpeter, 2015; WHO, 2019). Diagnosen för en specifik demenssjukdom kan fastställas genom en basal demensutredning som vid behov kan utökas. Den basala demensutredningen rekommenderas innehålla samtal med personen och närstående, blodprov, röntgenundersökning av hjärnan, neurokognitiva test samt bedömning av hur symtomen utvecklas över tid. Om den basala utredningen inte räcker till för att fastställa en diagnos genomförs en utvidgad utredning med neurokognitiv testning, lumbalpunktion samt mer specifika röntgenundersökningar av hjärnan
(Socialstyrelsen, 2017).
En neurokognitiv nedsättning vid demenssjukdom kan klassificeras enligt, International statistical Classification of Diseases and related health problems (ICD). Kriterierna för demenssjukdom enligt ICD-10 innebär att det ska finnas en försämrad minnesfunktion och en nedsättning av andra kognitiva funktioner som leder till en
försämring av bedömningsförmåga och tänkande. Försämringen ska dessutom vara tillräcklig för att påverka dagliga aktiviteter. Det ska även finnas minst en av följande förändringar; försämrad motivation, känslomässig kontroll samt förändringar i socialt beteende vilka kan yttra sig som apati, instabil emotionell kontroll eller irritabilitet. För att ställa diagnos krävs dessutom att personen har en medvetenhet om omgivningen samt att förändring av minnesförmåga och andra kognitiva funktioner sänkts från tidigare nivå. Beskrivna symtom ska ha funnits under minst sex månader (WHO, 1993).
Demenssjukdomens förlopp delas ofta in i tre olika faser beroende på hur uttalade symtomen är. Faserna är mild, måttlig och svår fas. Mild fas innebär att personens dagliga liv i stort sett kan hanteras utan hjälp av andra. I den måttliga fasen försämras symtomen och den drabbade får ett ökat omvårdnads- och tillsynsbehov. I den svåra fasen får personen allvarliga symtom och behöver hjälp med det mesta i sitt dagliga liv. Till exempel kan personen behöva stöd vid födointag och ständig tillsyn (Hughes et al., 1982; Socialstyrelsen, 2017). En fungerande kognition krävs för att en person ska känna törst och hunger men också för att personen ska komma ihåg och förstå att det är lämpligt eller tid för att äta. För att kunna bibehålla en adekvat näringsstatus vid demenssjukdom behövs därför ofta olika former av nutritionsstöd (Johansson et al., 2015; Volkert et al., 2015).
Nutrition, malnutrition och personer med demenssjukdom
Att ha en balanserad kost och en god näringsstatus är viktiga faktorer för att uppleva välbefinnande, god hälsa och för att förebygga sjukdomar samt en förutsättning för att medicinska behandlingar ska ha god effekt (Leslie & Hankey, 2015; Volkert et al., 2019). Vid en ökad ålder sjunker vanligtvis både energibehovet och aptiten då personen inte är lika aktiv som tidigare, dock kvarstår samma näringsbehov. Det innebär att personen behöver ha en mer näringstät kost i mindre portioner för att inte utveckla malnutrition (Pilgrim et al., 2015; Volkert et al., 2019).
Malnutrition är ett tillstånd som uppstår när kroppen uppvisar en mätbar brist på energi, protein och flera näringsämnen som leder till muskel- och viktförlust (Cederholm et al., 2017). Vid energibrist svarar kroppen med att först använda de reserver som finns i form av protein och fett i kroppen för att sedan vid en långvarig process påbörja nedbrytningen av muskler (Deutz et al., 2019). Det finns kopplingar mellan malnutrition och en ökad risk för fallolyckor, ökad sårbarhet mot infektioner, trycksår, psykisk ohälsa, förändrade kognitiva funktioner och en högre mortalitetsrisk (Agarval et al., 2013; Yildiz et al., 2015). Ur ett samhällsperspektiv kan en ökad vårdtyngd ses då personer med malnutrition mer ofta besöker vården samt ökade kostnader genom förlängd sjukhusvistelse och ökad vårdtid för återhämtning (Goates et al., 2016; Volkert et al., 2019).
Johansson et al. (2017a) visar i sin svenska studie att cirka 74 % av de personer som har en demensdiagnos uppvisar malnutrition eller risk för att utveckla malnutrition. Orsakerna till viktförlust och malnutrition hos personer med demenssjukdom är beroende av flera samverkande faktorer vilka enbart delvis är utforskade (Smith & Greenwood, 2008; Volkert et al., 2015). Faktorer som läkemedel, sväljsvårigheter, smärtor, mag- och tarmsjukdomar, dålig munhälsa, depression och akuta sjukdomar kan öka risken för malnutrion (Volkert et al., 2015). Rastlöshet och så kallat
vandringsbeteende kan uppstå hos personer med demenssjukdom vilket leder till en ökad fysisk aktivitet och därmed en ökad energiförbrukning (Galesi et al., 2013).
I samband med att sjukdomen progredierar kan personer med demenssjukdom få olika svårigheter med att upprätthålla ett adekvat födointag. En svårighet kan vara att personen förlorar förmågan att planera, göra inköp och tillaga maten. Minnessvårigheterna gör också att de drabbade personerna får svårt att minnas om de har ätit eller att det blir svårt att förstå vad de ska göra med maten som serveras. På grund av sjukdomens konsekvenser kan även kostvanorna förändras och kostens variation minskar vilket bidrar till ett sämre näringsintag (Lilamand et al., 2016; Volkert et al., 2015).
För att bedöma om risk föreligger för malnutrition hos en person genomför omvårdnadspersonalen en riskbedömning (Volkert et al., 2015). Vid en riskbedömning ställs frågor till personen med demenssjukdom eller dennes anhöriga. Ofta vänder sig omvårdnadspersonalen till anhöriga med dessa frågor eftersom personen med demenssjukdom kan ha svårigheter att ge adekvata svar på frågorna. Frågor som omvårdnadspersonalen utgår ifrån då de gör riskbedömningen är om personen har haft en ofrivillig viktnedgång. Vidare tillfrågas de om det finns svårigheter att äta på grund av tugg- eller sväljsvårigheter, dålig munhälsa eller förändrad aptit. Därefter beräknas personens BMI (Body Mass Index) vilket är ett standardiserat mått för att bedöma undernäring (Socialstyrelsen, 2020; Volkert et al., 2015).
Om risk för malnutrition föreligger hos personer med demenssjukdom bör en fördjupad bedömning genomföras med hjälp av ett screeningverktyg som till exempel MNA-SF (Mini Nutritional Assessment -Short Form) (Rubenstein et al., 2001; Volkert et al., 2015). Denna rekommenderas att användas för den äldre befolkningen > 65 år, dock finns inget specifikt screeningsverktyg som enbart är avsett för personer med demens (Volkert et al., 2015). Vid en bekräftad risk för att utveckla malnutrition ska en individuell utredning påbörjas. Den kan innefatta mat- och dryckesmätning, kartläggning av eventuella orsaker till malnutrition, bedömning av näringsstatus samt kartläggning om specifika ätproblem finns. Utifrån resultatet av denna kartläggning vidtas sedan adekvata nutritionsstödjande omvårdnadsåtgärder som t.ex. konsistensanpassning av kosten, anpassade hjälpmedel eller verbal och fysisk stöttning. En regelbunden uppföljning och utvärdering görs av de vidtagna åtgärderna (Volkert & Schrader, 2013).
Sjuksköterskans roll i omvårdnadsarbetet
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (Svensk författningssamling [SFS], 2017:30) ska ohälsa förebyggas och varje individ har rätt till en god vård och omsorg. International Council of Nurses (ICN) etiska koder för sjuksköterskans grundläggande ansvarsområden är att främja och återställa hälsa, förebygga sjukdom samt lindra lidande (Svensk sjuksköterskeförening [SSF], 2017a).
Sjuksköterskan ansvarar för och leder omvårdnadsarbetet inom ett multiprofessionellt team som inkluderar flera olika yrkeskategorier, vilka benämns som omvårdnadspersonal i denna litteraturöversikt. Sjuksköterskans ansvar innebär att utifrån ett helhetsperspektiv bedöma hälsotillstånd, ställa omvårdnadsdiagnos, inventera behov och resurser, planera och genomföra omvårdnadsåtgärder samt utvärdera och dokumentera omvårdnaden. I omvårdnadsansvaret ingår också att
säkerställa kompetensen hos vårdpersonal genom utbildning och handledning. Omvårdnaden utgår från personens behov, resurser och problem, vilket styr planeringen (SSF, 2017b). De kliniska beslut som tas ska bidra till att öka möjligheterna för personen att uppleva hälsa och välbefinnande (Eriksson, 2014). För att förbättra kvalitet och säkerhet inom hälso- och sjukvård har Quality and Safety Education for Nurses (QSEN) utformat sex kärnkompetenser för sjuksköterskor (Cronenwett et al., 2007; Dolansky et al., 2013). Kärnkompetenserna är; samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap, säker vård, informatik och personcentrerad vård (Cronenwett et al., 2007). Samverkan inom ett team innebär att olika yrkeskategorier inom vård- och omsorg med sin speciella kompetens och profession samverkar kring vården av personer (Socialstyrelsen, 2020). Inom teamet är det viktigt att det förs en dialog mellan parterna och att kommunikation, ömsesidig respekt och kontinuitet uppmuntras. Att utöva evidensbaserad vård innebär att sjuksköterskan använder aktuell vetenskap och beprövad erfarenhet i omvårdnadsarbetet samt förmedlar kunskapen vidare till övriga i vårdteamet. Sjuksköterskan bidrar till omvårdnadens kvalitetsutveckling genom ett ständigt pågående förbättringsarbete och genom att reflektera över vilken omvårdnad som skapar en god och säker vårdmiljö (Cronenwett et al., 2007). Enligt Svensk Sjuksköterskeförening (2017b) ska sjuksköterskan utöva en säker vård genom att följa regler och rutiner samt identifiera risker och rapportera negativa händelser som inträffar vid utövande av omvårdnadsåtgärder. Informatik betyder att sjuksköterskan använder information och teknik för att kommunicera både med personen och vårdteamet. Vilket leder till ökad patientsäkerhet, vårdkvalitet och tillgänglighet i vården. Vid en personcentrerad vård sätter sjuksköterskan personens behov i centrum och utgår från personens egen berättelse då planering och genomförande av vården ska ske. När omvårdnad planeras tar sjuksköterskan hänsyn till personens vilja, värderingar och behov (Cronenwett et al., 2007; SSF, 2017b). Sjuksköterskan har det yttersta omvårdnadsansvaret i vården av personer med demenssjukdom. Vilket till exempel innebär att bedöma risk för malnutrition hos personer med demenssjukdom och därefter vidta adekvata nutritionsstödjande omvårdnadsåtgärder (SSF, 2017a; Volkert et al., 2015). Allen, Methew och Gosney (2013) visade att näringsdrycker som en nutritionsstödjande omvårdnadsåtgärd hade betydelse för viktuppgång hos personer med en demenssjukdom. De deltagare som i studien drack näringsdryck nådde sitt dagliga rekommenderade intag av både kalorier och proteiner och därmed minskade risken för att utveckla en malnutrition. Personcentrerad vård
Personcentrerad vård innebär att det är personen och inte sjukdomen som sätts i fokus. Personen ses av sjuksköterskan som en värdefull och jämbördig partner i omvårdnaden och inte enbart som vårdtagare (SSF, 2016). En personcentrerad vård förutsätter att personens egen livsberättelse om sjukdom, symtom och påverkan på livet lyfts fram. Andliga, sociala, psykiska, existentiella såväl som fysiska behov ska tillgodoses (Bergbom, 2019; Ekman et al., 2011). För att kunna ge en personcentrerad vård är personens egen livsberättelse lika viktig som sjuksköterskans bedömning av personens behov. Det innebär att sjuksköterskan även behöver kunskap om personens värderingar, synsätt, vanor och prioriteringar för att kunna ge en personcentrerad vård (SSF, 2016).
Sjuksköterskan bör i mötet med personen skapa sig en tydlig bild av vem personen är och hur personen uppfattar världen. Sjuksköterskan försöker på detta sätt få en förståelse för hur personen kan tänkas uppleva sin omvärld och sin situation. Denna förståelse av personens upplevelse av sin livsvärld ger förutsättningar för en positiv vårdsituation för personen som söker vård. Sjuksköterskan bör respektera personens autonomi och vara medveten om egna värderingar och attityder eftersom dessa kan påverka beslut gällande personens omvårdnad (McCormack & McCance., 2016). Personcentrerad vård vid demenssjukdom innebär att daglig omvårdnad såväl som social och fysisk miljö ska bidra till hälsa. Detta sker genom att personen behåller kontroll över sitt liv, har medbestämmande och är delaktig i omvårdnaden (SSF, 2016). Omvårdnadspersonalen har en viktig uppgift att fylla genom att ge stöd till personen med demenssjukdom för att hen ska kunna bibehålla sina funktioner och sin livskvalitet (Chenoweth et al., 2009; Yasuda & Sakakibara, 2017).
Personen med demenssjukdom bör engageras i meningsfulla vardagssysslor då det bidrar till välbefinnande och hälsa (Edvardsson et al., 2014; Svanström & Sundler Johansson, 2015). Att till exempel få vara delaktig i matlagningen tillsammans med andra kan leda till att personen interagerar med sin omvärld, vilket sker genom att sinnen som känsel, hörsel, smak och lukt engageras. Även språk, tidsuppfattning och rumsuppfattning aktiveras i samvaro med andra till exempel vid en måltid. När personen med demenssjukdom inte längre har förmåga att använda olika bruksföremål som till exempel bestick i samband vid måltid förlorar dessa sin mening. Men i andras närvaro stimuleras förmågan att använda bruksföremål och därmed också viljan att äta (Svanström & Sundler Johansson, 2015). En personcentrerad vård där omvårdnadspersonalen har tillräcklig kunskap om personen med demenssjukdom för att kunna bedöma vilka adekvata omvårdnadsåtgärder som personen behöver anses leda till en bättre hälsa och livskvalitet (Stranz & Sörensdotter, 2016; Yasuda & Sakakibara, 2017). Nutritionsproblem kan förebyggas om nutritionsstödjande omvårdnadsåtgärder anpassas till personen med demenssjukdom (Leah, 2016).
Syfte
Studiens syfte var att beskriva omvårdnadspersonalens erfarenheter av nutritionsstödjande omvårdnadsåtgärder för personer med demenssjukdom.
Metod
DesignEn litteraturöversikt med kvalitativ design genomfördes då syftet var att undersöka erfarenheter hos omvårdnadspersonal. I studier med kvalitativ design är det personers upplevelser, erfarenheter och uppfattningar av olika händelser och fenomen som de är eller har varit med om under sin livstid som studeras (Henricson & Billhult, 2017). En litteraturöversikt genomfördes vilket är lämpligt då syftet är att få en översikt över den kunskap som finns inom ett område (Friberg, 2017). Vetenskapliga artiklar som innehåller studier med kvalitativ design ligger till grund för resultatet.
Urval och datainsamling
En studies syfte avgör vilka sökord som kommer att användas för att lokalisera relevanta vetenskapliga artiklar för studien (Östlundh, 2017). Följande sökord i olika kombinationer användes vid sökningarna; alzheimers, dementia, experience, food
intake, meal environment mealtime, meal support, nurs*, nutrition, nutrition support, qualitative. För att öka antalet sökträffar användes trunkering och booleska
termer. Trunkering * används för att söka fram alla böjningsformer på ordet. Genom att kombinera sökorden med de booleska termerna AND och OR utökas sökgrupperna och därmed sannolikheten att få flera sökträffar (Östlundh, 2017). Avgränsningar används då de underlättar bortsortering av dokument som inte tillhör intresseområdet för studien (Östlundh, 2017). De avgränsningar som valdes i databaserna var publikationsperiod mellan 2009 - 2020, språk engelska samt peer reviewed. Peer reviewed innebär att en artikel har genomgått kvalitetsgranskning av ämnesexperter och godkänts som en vetenskaplig artikel innan den har publicerats (Henricson & Mårtensson, 2017).
Sökningar genomfördes i databaserna CINAHL och PubMed. CINAHL är inriktat på omvårdnadsvetenskap medan PubMed är inriktad på medicin och omvårdnad (Östlundh, 2017; Karlsson, 2017). Sökningarna i databaserna resulterade i 241 träffar där samtliga titlar och abstrakt lästes för att undersöka om de var relevanta i förhållande till studiens syfte. Av dessa 241 artiklar svarade 19 artiklar på studiens syfte. Dessa artiklar lästes i sin helhet och samtliga bedömdes som relevanta för studien (Bilaga 1).
Kvalitetsgranskning genomfördes av de 19 artiklar som bedömdes svara på studiens syfte. För kvalitetsgranskningen användes Hälsohögskolan i Jönköping granskningsprotokoll för artiklar med kvalitativ design (Bilaga 2). En kvalitetsgranskning är nödvändig för att erhålla information om artiklarnas resultat men också för att få information om hur resultatet har tagits fram och vilket som är den teoretiska utgångspunkten i studien (Friberg, 2017). Hälsohögskolan i Jönköpings kvalitetsgranskningsprotokoll består av två delar. Första delen innehåller fyra frågor där respektive fråga ger ett poäng. För vidare granskning i del två krävs 4/4 poäng i del ett. I del två besvaras åtta kvalitetsfrågor som ger vardera ett poäng. Vid granskningen upptäcktes att sex av artiklarna inte uppfyllde kvalitetskriterier för del ett i protokollet varför de exkluderades. Endast artiklar med 4/4 poäng i del ett och 7/8 poäng i del två i kvalitetsgranskningsprotokollet inkluderades i resultatet. Totalt ingår 13 artiklar i resultatet (Bilaga 3). Artiklar som inkluderats för studiens resultat var genomförda i Australien, England, Italien, Kanada, Norge, Nya Zeeland, Sverige, Sydafrika och USA.
Dataanalys
Artiklarna analyserades och sammanställdes enligt Fribergs (2017) femstegsanalys. Analysens fem steg innebär att de valda artiklarna först läses i sin helhet, därefter sönderdelas artiklarnas resultat för att finna nyckelfynd som har en betydelse för syftet. Dessa sätts sedan samman och skapar en ny helhet, vilket blir det nya resultatet (Friberg, 2017).
Samtliga utförare av studien var delaktiga i analysarbetet. I första steget av analysen lästes samtliga artiklar av analysatörerna var för sig. Detta gjordes för att öka förståelsen för artiklarnas i innehåll och sammanhang. Därefter lästes artiklarna åter
och upprepat med fokus på resultatdelen. I steg två identifierades det Friberg (2017) benämner som nyckelfynd, vilket är textdelar som besvarar syftet. Nyckelfynden markerades med olika färger för att få en bättre överblick av fynden. Varje artikel fick en färg så att det kunde urskiljas hur fynd och artiklar hörde samman. Alla fynden dokumenterades därefter i ett separat gemensamt online dokument som alla i gruppen hade tillgång till. I det tredje steget diskuterades nyckelfynden som hade dokumenterats för att kunna nå konsensus om vilka fynd som överensstämde med syftet. Därefter gjordes en sammanfattning av respektive studies resultat i ett nytt gemensamt online dokument. I det fjärde steget eftersöks likheter och skillnader i de valda studiernas resultat (Friberg, 2017). I respektive studies sammanfattade resultat markerades likheter och skillnader genom att markera i texten med markeringspennor i olika färger. Liknande resultat från de olika studierna kunde sedan placeras under gemensamma teman och subteman. I det femte och sista steget skapades en ny text utifrån de textdelar från studierna som sammanförts under respektive tema, vilket resulterade i en ny helhet som är litteraturstudiens resultat (Friberg, 2017).
Forskningsetiska överväganden
Forskning som omfattar människor och/eller biologiskt material måste ha ett etiskt godkännande för att den enskilda människan ska skyddas (SFS 2019:1144). Inom medicinsk forskning finns ett flertal etiska riktlinjer där Helsingforsdeklarationen är en av de mest kända (Kjellström, 2017). Helsingforsdeklarationens riktlinjer innebär att samtycke ska inhämtas av de som ska delta i studien, att individen alltid ska gå före vetenskapen och samhällets intresse, respekt för individens anonymitet samt minimera påverkan på individens fysiska och psykiska integritet (World Medical Association, 2018).
Det finns även fyra etiska principer en forskare ska förhålla sig till vid forskning, vilka är informationskravet samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. Informationskravet innebär att forskaren ska informera de som är berörda av forskningen och om dess syfte. Enligt samtyckeskravet har deltagarna rätt att avgöra om de vill medverka i en studie. De kan även välja att avsluta sitt deltagande när som helst under processen. Konfidentialitetskravet betyder att information om de som deltar i studien ska förbli konfidentiell och att personuppgifterna ska skyddas från obehöriga. Nyttjandekravet innebär att de uppgifter som har samlats in om deltagarna under studiens tid enbart får användas för det ändamål som forskningen avser (Vetenskapsrådet, 2002).
Vid kvalitetsgranskning av de artiklar som inkluderades i litteraturöversikten lades stor vikt vid de forskningsetiska aspekterna. Då artiklarna var etiskt granskade förutsattes att etiska överväganden och att etiska principer har följts. Endast de vetenskapliga artiklar som hade ett etiskt godkännande användes i litteraturöversikten.
Förförståelse innebär att forskaren redan innan studien har en förståelse kring ämnet baserat på erfarenheter, värderingar och tidigare kunskap införskaffad både inom och utanför universitetet (Priebe & Landström, 2017). Förförståelse fanns genom
yrkeserfarenhet från arbete med personer med demenssjukdom,
universitetsutbildning inom området samt erfarenhet av nutritionsstödjande omvårdnadsåtgärder för personer med demenssjukdom. Innan artiklarna till
litteraturöversikten granskades diskuterades förförståelsen inom området för att minimera risken för att det skulle påverka tolkningen av materialet. Genom att medvetandegöra förförståelsen minskar risken för att materialet som granskats skulle tolkas på ett felaktigt sätt (Priebe & Landström, 2017).
Resultat
Vid analysen av de 13 studier som ligger till grund för resultatet framstod två teman som besvarar syftet att beskriva omvårdnadspersonalens erfarenheter av nutritionsstödjande omvårdnadsåtgärder för personer med demenssjukdom. Temana är Främja ett ökat födointag med subteman måltidsmiljö och måltidsstöd, samt
Organisatoriska aspekter med subteman kunskap och kompetens samt rutiner och resurser (Figur 1).
Figur 1. Översikt över tema och subteman. Främja ett ökat födointag
Omvårdnadspersonalen har erfarenhet av att olika nutritionsstödjande omvårdnadsåtgärder åtgärder bidrar till att främja ett ökat födointag hos personer med demenssjukdom (Hung et al., 2016; Lea et al., 2017; Nell et al., 2016). Erfarenheten är att måltidsmiljön genom att spela lugn musik och skapa en hemlik atmosfär främjar personens lust och vilja att äta (Palese et al., 2018). Nutritionssstödjande omvårdnadsåtgärder i form av konsistensanpassad mat, hjälpmedel och ett stöttande förhållningssätt påtalas också vara av betydelse för att personen ska äta bättre (Murphy et al., 2017; Palese et al., 2018).
Måltidsmiljö
Måltidsmiljön har betydelse som en nutritionsstödjande omvårdnadsåtgärd för personer med demenssjukdom enligt omvårdnadspersonalen (Hansen et al., 2018; Roberts, 2011; Hammar et al., 2016). De menar att måltidsmiljön bör vara utformad på ett hemlikt sätt med fin dukning och ett mindre antal personer runt bordet, vilket då stimulerar till samtal. En lugn och rogivande måltidsmiljö behövs för att väcka viljan att äta hos personer med demenssjukdom enligt omvårdnadspersonalen (Hammar et al., 2016; Hansen et al., 2018; Lea et al., 2017; Palese et al., 2018).
Själva planlösningen i en matsal har även den en betydelse. En matsal med en öppen planlösning där personer med demenssjukdom kan se de aktiviteter som pågår i köket, känna doft av nybakat och kunna se maten som tillagas är en stimulerande måltidsmiljö menar omvårdnadspersonalen. Deras erfarenhet är att en sådan miljö kan uppmuntra till att personer med demenssjukdom uppehåller sig längre stunder i matsalen och att det ger en ökad trivsel (Hung et al., 2016; Murphy et al., 2017). Det beskrivs också av omvårdnadspersonalen att en hemlik miljö uppmuntrar de boende att delta i gemenskap och spontant slå sig ner med en kopp kaffe och socialiserar sig. Omvårdnadspersonalen har goda erfarenheter av att en anpassad måltidsmiljö skapar ökad trivsel och gör att personen tillbringar mer tid i matsalen vilket ofta ger resultatet att födointaget förbättras (Hung et al., 2016).
Att spela musik i en matsal kan både stimulera och distrahera de boende under en måltid är en erfarenhet hos omvårdnadspersonalen (Nell et al., 2016). De beskriver att musik i samband med måltid ger oftast ett lugn runt matbordet för personer med demenssjukdom men ibland har musiken en motsatt effekt. Viktigt är att när musik spelas ska den vara på låg volym och att musiken bör ha en rogivande karaktär påpekar omvårdnadspersonal (Nell et al., 2016; Murphy et al., 2017). De beskriver att personer med demenssjukdom sitter kvar en längre stund vid matbordet när musik spelas och därigenom ökas födointaget (Nell et al., 2016; Lea et al., 2017). Ljud från till exempel radio, TV, diskmaskin kan vara störande och distraherande för personer med demenssjukdom. Sådana distraherande och störande stimuli bör därför undvikas under måltider menar omvårdnadspersonalen (Hansen et al., 2018; Palese et al., 2018).
I samband med måltid beskriver omvårdnadspersonalen att det ofta uppstår situationer som gör att personer med en demenssjukdom blir oroliga. På grund av oro kan en person lämna måltiden för att återkomma senare. Detta anses göra måltidssituationen svår att hantera eftersom ett sådant uppbrott från måltiden skapar oro även hos de medboende (Nell et al., 2016). En åtgärd som enligt erfarenhet fungerat bra är att försöka skapa en lugnare måltidsmiljö vid dessa situationer. Detta sker genom att måltiden kan serveras i olika rum i boendet, det vill säga med färre antal personer som äter tillsammans (Lea et al., 2017; Nell et al., 2016).
Måltidsstöd
Genom att ta del av en persons livsberättelse uppnås en förståelse och kunskap om vilka önskemål och behov som personer med demenssjukdom har i samband vid måltid menar omvårdnadspersonalen. Kunskap om bland annat mat- och dryckespreferenser, tidigare måltidsrutiner, aptit och vilken måltid på dygnet som är mest uppskattad är kunskap som anses vara viktigt för att kunna erbjuda ett relevant personcentrerat måltidsstöd (Jensen et al., 2016; Murphy et al., 2017).
Personer med demenssjukdom behöver olika former av måltidsstöd under olika faser i sitt sjukdomsförlopp för att upprätthålla ett adekvat födointag. Det kan vara allt från hjälpmedel, konsistensanpassning, kosttillskott, matning, ett stöttande förhållningssätt eller mat som serveras helt anpassat efter personens behov beskriver omvårdnadspersonalen (Jensen et al., 2016; Murphy et al., 2017; Palese et al., 2018). Omvårdnadspersonalen har goda erfarenheter av att använda sig av olika hjälpmedel vid måltiden. Specialutformade skedar, tallrikar och muggar är lämpliga
måltidsstödjande hjälpmedel. Dessa hjälpmedel ökar förmågan hos personerna med demenssjukdom att äta själva och genom detta stärks deras självkänsla och värdighet (Hansen et al., 2018; Lea et al., 2017). Hjälpmedlen behöver dock vara anpassade för målgruppen menar omvårdnadspersonalen. De anser att flera hjälpmedel som används på boenden är av en barnslig karaktär, till exempel pipmuggar. De anser att det är ovärdigt att använda dessa till vuxna personer (Hansen et al., 2018).
Utseende och utformning av hjälpmedel som används som stöd vid måltiden har betydelse anser omvårdnadspersonalen. Tallrikar med olika dekor, färger, storlek, vikt och kvalitet har också en relevans i sammanhanget. Tallrikar som är färgglada med dekorkant till skillnad från en helt vit tallrik ger upphov till glada kommentarer och diskussioner från de boende beskriver omvårdnadspersonal. De anser också att tallriken bör ha en stödkant som bidrar till en ökad förmåga att äta själv (Hansen et al., 2018).
En annan form av måltidsstöd kan vara en konsistensanpassning av kosten vilket kan främja personens förmåga att äta menar omvårdnadspersonalen. Viktigt är att maten ska anpassas utifrån personens behov och serveras på ett aptitligt sätt (Nell et al., 2017; Palese et al., 2018). Flera har erfarenhet av att servera så kallad “finger food”, vilket de anser främjar födointaget. “Finger food” innebär att maten är skuren i mindre bitar för att underlätta födointaget. Det leder till att personer med demenssjukdom trots en bristande förmåga att använda bestick kan vara delaktig vid måltiden enligt omvårdnadspersonal (Jensen et al., 2016; Murphy et al., 2017; Palese et al., 2018).
Vid tillfälle då det serveras traditionell mat ökar födointaget hos personer med demenssjukdom. Traditionell mat innebär mat som personen är bekant med sedan unga år och som hör samman med deras ursprung och kultur. Omvårdnadspersonalen har erfarenhet av att traditionell mat också ger ett ökat välbefinnande och en ökad glädje (Hanssen & Kuven, 2016). Välkänd traditionell mat väcker minnen om smak och doft hos personer med demenssjukdom och stimulerar viljan att äta menar omvårdnadspersonal (Hanssen & Kuven, 2016; Sadarangani et al., 2020). De beskriver att vissa personer med demenssjukdom uppvisar ett ändrat ätbeteende i samband med att man serverar traditionell mat. Personer som tidigare behövt matas kan plötsligt minnas vad de ska göra med maten och börjar äta själva beskriver omvårdnadspersonalen. Mat som serveras vid högtider och speciella tillfällen uppskattas i större utsträckning och erfarenheten är att personerna äter bättre vid dessa tillfällen (Hanssen & Kuven, 2016; Nell et al., 2016; Sadarangani et al., 2020).
Omvårdnadspersonalen har god erfarenhet av att närvara vid måltiden tillsammans med personer med demenssjukdom. De upplever att det främjar födointaget och bidrar med att upprätthålla en god nutritionsstatus hos personerna. Verbal uppmuntran och fysisk vägledning genom att sitta ner bredvid och delta i måltiden främjar födointaget hos personer med demenssjukdom anser omvårdnadspersonalen (Johansson et al., 2017b; Nell et al., 2017; Mole et al., 2019; Palese et al., 2018; Sadarangani et al., 2020).
Organisatoriska aspekter
I sitt dagliga arbete erfar omvårdnadspersonalen att olika organisatoriska aspekter påverkar deras möjlighet att ge adekvata nutritionsstödjande omvårdnadsåtgärder till personer med demenssjukdom (Hung et al., 2016; Johansson et al., 2017b; Mole et al., 2019). Erfarenheten är att kunskap- och kompetensnivån varierar stort mellan omvårdnadspersonal och de anser att utbildning inom området borde vara ett krav (Johansson et al., 2017b). Resurser och rutiner i form av personalbrist, tidsbrist och svårigheter i att vara flexibel i sitt arbetssätt påtalas vara orsakat av organisationen och att detta beror på strävan efter att spara pengar (Lea et al., 2017; Roberts, 2016).
Kunskap och kompetens
Att ha goda kunskaper om demenssjukdomar och hur de yttrar sig samt ha ett intresse för personer med demenssjukdom ökar förmågan att kunna hjälpa den enskilde vårdtagaren utifrån hens behov menar omvårdnadspersonalen (Johansson et al, 2017b). Utbildning för omvårdnadspersonal anses vara viktigt för att öka kunskaperna inom ämnet och för att kunna ge en personcentrerad vård med relevant nutritionsstöd, detta borde vara ett krav för att få arbeta med personer med demenssjukdom enligt omvårdnadspersonalen (Johansson et al., 2017b; Mole et al., 2019). De menar att det behövs utbildning om hur måltider kan anpassas utifrån personens behov och hur man planerar och genomför lämpliga nutritionsstödjande omvårdnadsåtgärder i samband med måltid. Genom att öva sig på olika måltidssituationer genom rollspel kan omvårdnadspersonalen öka sina kunskaper kring personcentrerad vård för personer med demenssjukdom (Johansson et al., 2017b; Lea et al., 2017; Murphy et al., 2017).
Att ha kunskap om screening- och riskbedömningsverktyg för att upptäcka malnutrition och att kunna arbeta förebyggande anses av omvårdnadspersonal vara viktigt för att kunna ge en säker vård. De menar att den typen av kunskap och kompetens saknas bland omvårdnadspersonal. Det finns dessutom stora skillnader i kunskapsnivå mellan omvårdnadspersonal och de efterfrågar därför en likvärdig kunskapsnivå hos all omvårdnadspersonal som arbetar med personer som har demenssjukdomar (Mole et al., 2019; Murphy et al., 2017).
Viss omvårdnadspersonal upplever att de har en kunskapsbrist och att de känner sig övergivna och ensamma i att fatta beslut kring måltiden för personer med demenssjukdom. De anser sig inte ha rätt och tillräckligt med kunskap för att bestämma vilka omvårdnadsåtgärder som krävs för att ge en god omvårdnad (Hammar et al., 2016; Mole et al., 2019). De känner också att de ofta står ensamma med svåra frågor. De frågor som väcks handlar om hur de ska kunna bedöma om personen med demenssjukdom får rätt typ av mat och i tillräcklig mängd för att täcka näringsbehovet. Ibland visar också personen med demenssjukdom tydligt motstånd till att äta och omvårdnadspersonalen menar att det känns mycket tveksamt att försöka tvinga någon att äta för att upprätthålla en god nutritionsstatus (Hammar et al., 2016).
Resurser och rutiner
Att ge en god personcentrerad vård till personer med demenssjukdom tar tid (Murphy et al., 2017). Omvårdnadspersonalen upplever att det finns organisatoriska hinder för att kunna ge ett anpassat nutritionsstöd i samband vid måltid till personer med demenssjukdom. De beskriver att orsaken är en hög arbetsbelastning och
tidsbrist. Detta leder till frustration och en känsla av att vara otillräcklig men även känslor av skuld både mot personen med demenssjukdom och hens anhöriga (Hammar et al., 2016; Mole et al., 2019).
Både en brist på personal och vikarier med kort yrkeserfarenhet leder till en sämre personcentrerad vård i samband med måltiderna menar omvårdnadspersonalen. De anser att kontinuitet inom en personalgrupp är viktigt i mötet med personer med demenssjukdom, då det tar tid att lära känna varandra vilket uteblir då personalomsättningen är för hög (Lea et al., 2017). I samband vid måltiderna anser de att personalresurserna ofta är för låg för att kunna ge en god personcentrerad vård med anpassat nutritionsstöd. De menar att de inte har möjlighet att närvara vid måltiden i den utsträckning som de vill och de anser att måltiden ofta blir ett arbetsmoment som ska genomföras utan känsla av sammanhang och med ett uteblivet välbefinnande för personerna med demenssjukdom (Mole et al., 2019; Roberts, 2016).
Omvårdnadspersonalen anser att upprättade rutiner bör stödja ett mer flexibelt arbetssätt inom vården kring personer med demenssjukdom. De beskriver att deras försök till att vara kreativa och spontana i omvårdnaden hindras av både en brist på resurser och rutiner inom organisationen (Hanssen & Kuven, 2016; Roberts, 2016; Sadarangani et al., 2020). De anser att det till exempel ska finnas möjligheter att servera mat på olika tider på dygnet utifrån ett personcentrerat perspektiv, att det ska serveras en större variation av maträtter så det motsvara olika matpreferenser och att det ska finnas tillgång på snacks och frukt när så önskas (Lea et al., 2017; Roberts, 2016; Sadarangani et al., 2020). Omvårdnadspersonalen menar att ledningen/ organisationen upprättar rutiner och håller en låg personalbemanning för att minska på kostnaderna (Roberts, 2016).
Diskussion
MetoddiskussionFör att besvara studiens syfte som var att beskriva omvårdnadspersonalens erfarenheter av nutritionsstödjande omvårdnadsåtgärder för personer med demenssjukdom användes artiklar med en kvalitativ design. När en persons erfarenhet och upplevelse av en händelse beskrivs är detta ett lämpligt val av design (Friberg, 2017; Henricson & Billhult, 2017).
För att påvisa studiens vetenskapliga kvalitet diskuteras de olika indikatorerna för trovärdighet. Dessa är följande; trovärdighet, pålitlighet, bekräftelsebarhet och överförbarhet (Mårtensson & Fridlund, 2017).
I litteraturöversikten har en analys av redan befintliga vetenskapliga artiklars resultat genomförts. Vid en analys finns en risk för att materialet kan feltolkas enligt Kjellström (2017), vilket kan vara en svaghet i en studie. För att minska risken för feltolkning och möjligheten att besvara syftet hade en empirisk studie kunnat vara
ett tänkbart sätt att genomföra studien. Vid en empirisk studie kan intervjuer och/eller observationen användas för att samla in data som besvarar ett syfte. I mötet med informanterna som sker vid en empirisk studie finns möjlighet att läsa av kroppsspråk och uttryck och också ställa uppföljande frågor till intervjupersonen vilket kan bidra till att risken för misstolkning kan minskas (Danielsson, 2017). Henricson (2017) föreslår också empirisk studie om det vetenskapliga materialet
visar sig bristande, det vill säga om det visar sig att antalet träffar vid sökningar i databaser är få. För att öka trovärdigheten i en studie är tillgången av adekvat mängd data av betydelse (Henricson, 2017). Då en empirisk studie tar en betydande tid i
anspråk valdes inte denna design. En litteraturöversikt ansågs vara ett bra alternativ och ett lämpligt val med den tid som fanns till förfogande. Studierna i de
vetenskapliga artiklarna som användes för resultatet besvarade ändå litteraturstudiens syfte. Att studiens syfte är besvarat är avgörande för om en studies resultat skall anses vara trovärdigt (Henricson, 2017). Då studiens syfte har besvarats kan valet att genomföra en litteraturöversikt anses ha varit ett relevant val.
Artiklar som var skrivna på engelska har använts till resultatet. När artiklar publiceras på engelska har forskaren för avsikt att nå ut till en bred publik där bland annat andra forskare ges möjlighet att fortsätta forska inom ämnet (Segesten, 2017). Då gruppens modersmål är svenska kan en risk för feltolkningar av materialet föreligga. Flera i gruppen har dock bott utomlands under flertalet år och använt det engelska språket dagligen, vilket minskar risken för feltolkningar. Därför anses det granskade materialet vara rätt översatt och tolkat. Kjellström (2017) beskriver att det engelska språket kan vara ett hinder för studenter vid tolkning och bedömning av artiklar.
De studier som ligger till grund för resultatet har genomförts i olika länder som Australien, England, Italien, Kanada, Norge, Nya Zeeland, Sverige, Sydafrika och USA. Genom att inkludera studier från olika delar av världen ger det en bredare bild av aktuell forskning och hur kunskapsläget globalt ser ut inom området vilket bidrar till en ökad trovärdighet (Henricson, 2017). Då endast en studie har genomförts i Sverige och då länderna har olika organisatoriska och ekonomiska förutsättningar att bedriva vård är litteraturöversiktens resultat troligtvis inte helt överförbart till svensk vård- och omsorg, vilket kan ses som en svaghet. Dock har flera av de länder som finns representerade i resultatet till exempel Australien, England, USA och Kanada en lång erfarenhet av att arbeta utifrån ett personcentrerat perspektiv för personer med demenssjukdom och nutritionssstödjande omvårdnadsåtgärder, vilket skulle kunna öka överförbarheten något (Edvardsson, 2013). Överförbarhet innebär hur väl ett resultat är möjligt att överföra till andra situationer, grupper och kontexter (Mårtensson & Fridlund, 2017).
Ett examensarbete inom området omvårdnad skall synliggöra ett sjuksköterskeperspektiv. Samtliga yrkeskategorier inom Hälso- och sjukvård och Social omsorg ingick i de inkluderade artiklarnas studier. Sjuksköterskan är dock den som har det yttersta ansvaret för omvårdnaden inom dessa verksamheter och är också den som leder omvårdnadsarbetet i teamet. Omvårdnaden av personer med demenssjukdom rekommenderas utgå från det multiprofessionella teamet (Socialstyrelsen, 2017). Det kan i detta sammanhang därför anses rimligt att samtliga yrkesgrupper besvarat frågorna runt det nutritionsstödjande omvårdnadsarbetet. Om flera professioners perspektiv involveras i en studie ger det en bredare bild av området vilket kan öka trovärdigheten (Mårtensson & Fridlund, 2017).
Genom hela arbetsprocessen med litteraturöversikten har “kritiska vänner” använts, vilka har varit studiekamrater och handledare. Diskussioner med “kritiska vänner” har innefattat bland annat teman, analys och tolkning av data, temabenämningar, resultattext samt reflektioner kring vikten av att vara neutral vid tolkning av material. Att ha en medvetenhet kring de risker som finns vid tolkning av data vad gäller egna åsikter, värderingar och erfarenheter kan ses som en styrka i
litteraturöversikten och det leder troligen till en minskad risk för feltolkningar. Enligt Mårtensson och Fridlund (2017) leder diskussioner och en process-granskning av “kritiska vänner” till en minskad risk för feltolkningar och en ökad chans att analysen är grundad i data, vilket ökar bekräftelsebarheten. En risk med att använda “kritiska vänner” kan vara att data uppfattas och tolkas olika samt att de kan ha svårigheter att se helheten av arbetet. Genom att vara medveten om denna risk och att diskutera med de “kritiska vännerna” ges en möjlighet att få återkoppling på arbetet vilket kan innebära att arbetet uppfattas tydligare och mer begripligt av de som utfört studien (Mårtensson & Fridlund, 2017).
De som genomförde studien hade olika förförståelser av det valda ämnet. Genom en
förförståelse kan dataanalys och resultat påverkas då tidigare erfarenheter och förväntningar tolkas in (Henricson, 2017). Detta kan enligt Henricson (2017) begränsas genom att diskutera och reflektera över förförståelsen och på så sätt undvika att resultatet påverkas. När litteraturöversikten påbörjades dokumenterades gruppmedlemmarnas förförståelse och en diskussion fördes kring hur det kunde
påverka resultatet. Genom diskussionen uppmärksammades att
gruppmedlemmarnas förförståelse inte bara var ett hinder som kunde påverka tolkning av resultatet. Förförståelse kan också vara en möjlighet vid tolkningen av ett material i en studie. Flera olika perspektiv kan bidra till ett nyanserat resultat som anses stärka pålitligheten (Priebe & Landström, 2017).
Resultatdiskussion
Litteraturöversikten syfte var att beskriva omvårdnadspersonalens erfarenheter av nutritionsstödjande omvårdnadsåtgärder för personer med demenssjukdom. Som svar på syftet beskrev omvårdnadspersonalen att det var viktigt att främja ett ökat födointag genom olika måltidsstöd och en anpassad måltidsmiljö. De beskrev även att organisationen påverkade deras möjlighet att arbeta utifrån ett personcentrerat perspektiv samt att kunskapen inom området behöver ökas. Huvudfynden som diskuteras är; måltidsmiljö, erfarenheter av musik vid måltid samt omvårdnads-personalens erfarenheter av kunskap och kompetens i relation till personcentrerad vård.
Av resultatet framkom att omvårdnadspersonalen ansåg att det är viktigt att ha kunskap om personens livsberättelse för förståelsen och möjligheten att kunna planera och genomföra adekvata nutritionsstödjande omvårdnadsåtgärder. Resultatet visade att kunskap om den enskilde personens mat- och dryckespreferenser, hur aptiten är och vilka tidigare måltidsrutiner personen haft är nutritionsstödjande omvårdnadsåtgärder som är av betydelse vid en personcentrerad vård. Sjuksköterskans ledarskap inom omvårdnad innefattar att kunna anpsassa omvårdnaden till den enskilde personens behov och önskelmål samt se helheten kring personen (Claesson et al., 2020). Tidigare forskning av Volkert et al. (2015) påvisade att personens individuella behov och personliga preferenser är en grundförutsättning för ett adekvat födointag. Då måltiden utgår från personens preferenser ökar födointaget och kroppsvikten. Även Reimer och Keller (2009) visade att omvårdnadspersonal bör ha kunskap om den enskilde personen för att kunna erbjuda relevanta personcentrerade nutritionsstödjande omvårdnadsåtgärder. Personcentrerad vård innebär att omvårdnadspersonalen sätter den enskilda personen i fokus och inte dennes sjukdom (SSF, 2016; McCormack & McCance, 2016). För att kunna ge en personcentrerad vård behövs en kunskap om personen bakom sjukdomen och dennes livsvärld (Edvardsson, 2013). Genom att arbeta
personcentrerat och preventivt för att främja ett ökat födointag och minska risken för malnutrition medverkar sjuksköterskan med sitt ledarskap inom omvårdnad till att säkra vården och minska risken för vårdskada hos personer med demenssjukdom. Ledarskap är en viktig del av sjuksköterskans arbete. Ett starkt ledarskap anses nödvändigt för sjuksköterskans professionella roll i vården av äldre. Sjuksköterskans ledarskap anses avgörande för att främja evidensbaserad vård och en viktig faktor som kan påverka vårdkvaliten (Josefsson & Hansson, 2011). En vårdskada innebär enligt Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) att lidande, psykisk eller fysisk skada, sjukdom eller dödsfall hade kunnat förebyggas om omvårdnadsåtgärder hade utförts. Vårdskador i anslutning till malnutrition kan till exempel vara fallolyckor, trycksår och en försämrad munhälsa (Socialstyrelsen, 2017). Detta visar att det är av yttersta vikt att omvårdnadspersonal utgår från en personcentrerad vård. Sjuksköterskas ledarskap är avgörande för att en förebyggande vårdprocess ska kunna ha framgång samt en stödjande organisation för att uppnå säker vård (Claesson et al., 2020).
Resultatet visade att omvårdnadspersonalen hade erfarenheter av att måltidsmiljön påverkade viljan och lusten att äta hos personen med demenssjukdom. En hemlik måltidsmiljö med en lugn familjär atmosfär stimulerade viljan att uppehålla sig under en längre tid i matsalen och därmed ökade möjligheten till ett adekvat födointag. Detta går att jämföra med tidigare forskning som visade att måltidsmiljön har en betydande roll för födointaget hos personer med demenssjukdom (Chaudhury et al., 2017; Volkert et al., 2015). Chaudhury et al. (2013) visade att en lugn hemlik måltidsmiljö där maten serverades direkt vid bordet på uppläggningsfat gav upphov till en bekant och familjär upplevelse av måltiden och att det främjade födointaget. Den hemlika och familjära måltidsmiljön visade sig påverka både födointag och vikt hos personerna på ett positivt sätt. Genom omvårdnadspersonalens bristande kunskaper inom nutritionsstödjande omvårdnadsåtgärder samt att de upplever en osäkerhet i att utföra dem ökar sannolikt lidandet för personer med demenssjukdom. Sjuksköterskans ledarskap kan påverka resultatet av personens omvårdnad indirekt genom att göra förändringar av arbetets utformning eller påverka personalens attityder, deras beteende eller prestanda som kan underlätta i omvårdnaden. En positiv ledarskapsstil kan förknippas med att underlätta för ett effektivare teamarbete eller en tydligare syn på kvalitetsvård (Wong et al., 2013). Flera av de nutritionsstödjande omvårdnadsåtgärderna som ger ett förbättrat födointag hos personer med demenssjukdom är enkla, billiga och möjliga att utföra av flera personalkategorier inom vård och omsorg. Att skapa en hemlik måltidsmiljö med fint porslin, tända ljus, servera maten på uppläggningsfat samt spela musik vid måltiden har visat sig främja födointaget hos personer med en demenssjukdom (Volkert et al., 2015; Ho et al., 2011). Dessa omvårdnadsåtgärder kräver varken stora personalresurser eller kostnader vilket gör att det verkar vara högst relevant att utbilda inom och implementera det inom demensvården.
Fridfull musik som spelas med låg volym i samband vid måltider gav enligt resultatet en lugnande inverkan på personer med demenssjukdom och genom det främjades födointaget. Musiken ska vara av en rogivande karaktär annars kan den upplevas som störande och distraherande av personer med demenssjukdom. En tidigare studie genomförd av Ho et al. (2011) visade också att musik har en lugnande inverkan på personer med demenssjukdom. Musiken som användes i studien var komponerad av forskare och alla musikstycken som spelades under måltiderna hade liknande
musikaliska egenskaper. Genom att spela musik påverkades det limbiska systemet vilket är hjärnans centrum för känslor. Musiken gav en lugnande effekt hos personer med en demenssjukdom samt en minskad nivå av upprördhet efter att ha lyssnat på musik vid måltiderna. Chang et al. (2010) har beskrivit en liknande effekt. I studien som beskrevs spelades ett musikprogram för personer med en demenssjukdom i samband med måltiden. Genom att de lyssnade på musiken kunde positiva minnen frambringas som gav dem en ökad lyckokänsla. Detta gjorde att de kopplade av i en högre utsträckning vilket i sin tur resulterar i att ångest och upprördhet minskade. Musik kan minska graden av problembeteenden hos personer med en demenssjukdom vilket underlättar arbetsbelastningen för personalen under måltiderna. Måltidssituationerna blir mer hanterbara och personer med en demenssjukdom får en lugnare måltidsmiljö (Chang et al., 2010). Då musik är en enkel och lättanvänd omvårdnadsåtgärd som har en lugnande effekt samt bidrar till att underlätta omvårdnadspersonalens arbete verkar det vara en relevant nutritionsstödjande omvårdnadsåtgärd.
I resultatet framkom att omvårdnadspersonalen ansåg sig sakna tillräcklig kunskap och kompetens inom nutritionsområdet. Utbildning ansågs behövas för att öka omvårdnadspersonalens kunskap om demenssjukdom, näringslära och måltidsanpassning så att den enskilde kunde få hjälp med nutritionsstödjande omvårdnadsåtgärder utifrån sina personliga behov. Flera studier har visat att utbildning kan ha betydelse för att minska risken för malnutrition och därigenom påverka födointaget på ett positivt sätt. Att omvårdnadspersonal får utbildning i vad en näringsrik måltid och energirika mellanmål innehåller kan minska risken för malnutrition och leda till förbättrade födointag vilket leder till stabil vikt (Fernández-Barrés et al., 2017; Salva et al., 2011). I sjuksköterskans ledarskapsroll ingår att utbilda nya sjuksköterskor, studenter och omvårdnadspersonal för att uppnå en högre kompetens (Claesson et al., 2020).
Resultatet visade även att omvårdnadspersonal som inte hade tillräcklig eller rätt kunskap för att avgöra vilka nutritionsstödjande omvårdnadsåtgärder som behövdes upplevde osäkerhet i samband med beslutsfattande kring måltiden för personer med demenssjukdom. Sjuksköterskan behöver i egenskap av ledare i omvårdnad ha tillit till omvårdnadspersonalens kunskap och kompetens inom området samt kunna förlita sig på att dessa används på ett adekvat sätt för personer med demenssjukdom (Claesson et al., 2020). Olika frågor uppstod till exempel om näringsbehov samt kring hur situationer när personen inte vill äta borde hanteras. Liknande resultat visade också Strøm et al. (2019) som menar att omvårdnadspersonalen har begränsad kunskap om demenssjukdomar. De känner sig frustrerade eftersom otillräcklig kunskap innebär att de inte har förmågan till att hjälpa personen med demenssjukdom. Monthaisong (2018) visade också att specifik kunskap inom demensområdet är bristande hos omvårdnadspersonalen vilket kan göra att de i omvårdnaden av personen känner sig professionellt misslyckade och frustrerade när de vårdar personer med demenssjukdom. Utbildning skulle kunna förbättra omvårdnadspersonalens kunskap och kompetens och därigenom öka självförtroendet när det gäller personcentrerad vård av personer med demenssjukdom. Omvårdnadspersonalens brist på kunskap och utbildning kan leda till att personen med demenssjukdom inte får adekvata personliga nutritionsstödjande omvårdnadsåtgärder. Det kan i sin tur orsaka ett ökat lidande för personen med demenssjukdom i form av en försämrad nutritionsstatus och dess konsekvenser, vilket inte kan anses vara etiskt försvarbart.
Slutsatser
Resultatet visar att omvårdnadspersonal kan genom att använda relativt enkla och kostnadseffektiva nutritionsstödjande omvårdnadsåtgärder öka födointaget hos personer med demenssjukdom. Trots detta tillämpas inte omvårdnadsåtgärderna i tillräcklig utsträckning. Orsakerna är dels kunskapsbrist hos omvårdnadspersonalen och dels organisatoriska hinder i form av tid- och personalbrist. Vidare forskning om hur olika utbildningsinsatser för omvårdnadspersonal inom området nutritionsstödjande omvårdnadsåtgärder kan påverka födointaget hos personer med demenssjukdom kan vara av intresse. Det är betydelsefullt att forskning inom området fortgår då antalet personer med demenssjukdom ökar i framtiden.
Kliniska implikationer
Resultatet från litteraturöversikten kan bidra till en ökad kunskap om nutritionsstödjande omvårdnadsåtgärder såsom en hemlik miljö, konsistensanpassad kost och musik som kan användas av omvårdnadspersonal. Kunskapen som studien har gett om nutritionsstödjande omvårdnadsåtgärder kan bidra till att förbättra omvårdnaden för personer med en demenssjukdom. Resultatet kan också bidra till en förståelse i organisationen för att omvårdnadspersonalen behöver kunskap genom utbildning om nutritionsstödjande omvårdnadsåtgärder. Kunskapen som resultatet gett kan ur ett samhällsperspektiv vara av betydelse för att kunna minska risken för malnutrition. Ett tillstånd som inte minst är negativt för personen som drabbas men också är negativt ur en samhällsekonomisk synpunkt.
Referenser
*Artiklar som ingått i resultatet
Allen, V., Methven, L., & Gosney, M. (2013). The influence of nutritional supplement drinks on providing adequate calorie and protein intake in older adults with dementia. The
Journal of Nutrition, Health & Aging, 17(9), 752–755.
https://doi.org/10.1007/s12603-013-0364-5
Agarwal, E., Miller, M., Yaxley, A., & Isenring, E. (2013). Malnutrition in the elderly: A narrative review. Maturitas, 76(4), 296–302.
https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2013.07.013
Bergbom, I. (2019). Vårdande kompetens, personcentrerad vård och organisationer. I J. Leksell & M. Lepp (Red.), Sjuksköterskans kärnkompetenser (2.uppl., s.89-113). Liber.
Buckley, J., & Salpeter, S. (2015). A Risk-Benefit Assessment of Dementia Medications: Systematic Review of the Evidence. Drugs & Aging, 32(6), 453–467.
https://doi.org/10.1007/s40266-015-0266-9
Cederholm, T., Barazzoni, R., Austin, P., Ballmer, P., Biolo, G., Bischoff, S., … Sieber, C. (2017). ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition.
Clinical Nutrition, 36(1), 49–64. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2016.09.004
Chang, F., Huang, H., Lin, K., & Lin, L. (2010). The effect of a music programme during lunchtime on the problem behaviour of the older residents with dementia at an institution in Taiwan. Journal of Clinical Nursing, 19(7‐8), 939–948.
https://doi.org/10.1111/j.1365-2702.2009.02801.x
Corrada, M.M., Brookmeyer, R., Paganini-Hill, A., Berlau, D., & Kawas, C H. (2010). Dementia incidence continues to increase with age in the oldest old: the 90+ study.
Ann Neurol, 67(1), 114-121. https://doi.org/10.1002/ana.21915
Chaudhury, H., Hung, L., & Badger, M. (2013). The Role of Physical Environment in Supporting Person-centered Dining in Long-Term Care: A Review of the Literature.
American Journal of Alzheimer’s Disease & Other Dementias, 28(5), 491–500.
https://doi.org/10.1177/1533317513488923
Chaudhury, H., Hung, L., Rust, T., & Wu, S. (2017). Do physical environmental changes make a difference? Supporting person-centered care at mealtimes in nursing homes.
Dementia, 16(7), 878–896. https://doi.org/10.1177/1471301215622839
Chenoweth, L., King, M., Jean, Y-H., Brodaty, H., Stein-Parbury, J., Norman, R., Haas, M., & Luscombe, G. (2009). Caring for Aged Dementia Care Resident Study (CADRES) of person-centred care, dementia-care mapping, and usual care in dementia: a cluster-randomised trial. Lancet Neurology, 8(4), 317-325. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(09)70045-6
Claesson, M., Jonasson, L., Lindberg, E., & Josefsson, K. (2020). What implies registered nurses’ leadership close to older adults in municipal home health care? A systematic review. BMC Nursing, 19(1), 30. https://doi.org/10.1186/s12912-020-00413-1
Cronenwett, L., Sherwood, G., Barnsteiner, J., Disch, J., Johnson, J., Mitchell, P., Sullivan, D., & Warren, J. (2007). Quality and safety education for nurses. Nursing Outlook,
55(3), 122–131.
Danielson, E. (2017). Kvalitativ forskningsintervju. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig
teori och metod: från idė till examination inom omvårdnad (2.uppl.,s.143-154).
Studentlitteratur.
Deutz, N., Ashurst, I., Ballesteros, M.., Bear, D.., Cruz-Jentoft, A ., Genton, L., Landi.F., Norman K., & Prado, C. (2019). The Underappreciated Role of Low Muscle Mass in the Management of Malnutrition. Journal of the American Medical Directors
Association, 20(1),22-27.https://doi.org/10.1016/j.jamda.2018.11.021
Dolansky, M., & Moore, S. (2013). Quality and Safety Education for Nurses (QSEN): The Key is Systems Thinking. Online Journal of Issues in Nursing, 18(3), 71–80.
https://doi.org/10.3912/OJIN.Vol18No03Man01
Edvardsson, D. (2013). Personcentrerad omvårdnad i teori och praktik (1. uppl.). Studentlitteratur.
Edvardsson, D., Petersson, L., Sjögren, K., Lindkvist, M., & Sandman, P-O. (2014). Everyday activities for people with Dementia in residential aged care: associations with person-centredness and quality of life. International Journal of Older people Nursing, 9 (4),264-276. https://doi.org/10.1111/opn.12030
Ekman, I., Swedberg, K., Taft, C., Lindseth, A., Norberg, A., Brink, E., Carlsson, J., Dahlin- Ivanoff, S., Johansson, I., Kjellgren, E., Öhlen, J., Olsson, L., Rosén H., Rydmark, M., & Sunnerhagen, K. (2011). Person-Centered Care — Ready for Prime Time. European
Journal of Cardiovascular Nursing, 10(4), 248–251.
https://journals.sagepub.com/doi/10.1016/j.ejcnurse.2011.06.008 Eriksson, K. (2014). Vårdprocessen (5.uppl.). Liber.
Fernández-Barrés, S., García-Barco, M., Basora, J., Martínez, T., Pedret, R., Arija, V., & Project Atdom-Nut Group. (2017). The efficacy of a nutrition education intervention to prevent risk of malnutrition for dependent elderly patients receiving Home Care: A randomized controlled trial. International Journal of Nursing Studies, 70, 131–141. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2017.02.020
Friberg, F. (2017). Att bidra till evidensbaserad omvårdnad med grund i analys av kvalitativ forskning. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserade
examensarbeten (3.uppl., s. 129-138). Studentlitteratur.
Galesi, L., Leandro‐Merhi, V., & De Oliveira, M. (2013). Association between indicators of dementia and nutritional status in institutionalised older people. International
Journal of Older People Nursing, 8(3), 236–243.
Gaugler, J., James, B., Johnson, T., Marin, A., & Weuve, J. (2019). Alzheimer’s disease facts and figures. Alzheimer’s & Dementia, 15(3), 321–387.
https://doi.org/10.1016/j.jalz.2019.01.010
Goates, S., Du, K., Braunschweig, C., & Arensberg, M. (2016). Economic Burden of Disease-Associated Malnutrition at the State Level. PLOS ONE, 11(9). https:// doi.org/ 10.1371/journal.pone.0161833
*Hammar, L., Swall, A., & Meranius, M. (2016). Ethical aspects of caregivers’ experience with persons with dementia at mealtimes. Nursing Ethics, 23(6), 624–635.
https://doi.org/10.1177/0969733015580812
*Hansen, K., Frøiland, C., & Testad, I. (2018). Porcelain for All – a nursing home study.
International Journal of Health Care Quality Assurance, 31(7), 662–675.
https://doi.org/10.1108/IJHCQA-10-2016-0160
*Hanssen, I., & Kuven, B. (2016). Moments of joy and delight: the meaning of traditional food in dementia care. Journal of Clinical Nursing, 25(5-6), 866–874.
https://doi.org/10.1111/jocn.13163
Henricson, M. (2017). Diskussion. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod:
från idė till examination inom omvårdnad (2.uppl.,s.411-419). Studentlitteratur.
Henricson, M., & Billhult, A. (2017). Kvalitativ metod. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig
teori och metod: från idė till examination inom omvårdnad (2.uppl.,s.111-117).
Studentlitteratur.
Henricson.M., & Mårtensson. J. (2017). Publicering av examensarbete. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: från idė till examination inom omvårdnad (2.uppl.,s.495-504). Studentlitteratur.
Ho, S., Lai, H., Jeng, S., Tang, C., Sung, H., & Chen, P. (2011). The Effects of Researcher-Composed Music at Mealtime on Agitation in Nursing Home Residents With Dementia. Archives of Psychiatric Nursing, 25(6), e49–e55.
https://doi.org/10.1016/j.apnu.2011.08.006
Hughes, C., Berg, L., Danziger, W., Coben, L., & Martin, R. (1982). A new clinical scale for the staging of dementia. The British Journal of Psychiatry : the Journal of Mental
Science, 140, 566–572.
*Hung, L., Chaudhury, H., & Rust, T. (2016). The Effect of Dining Room Physical
Environmental Renovations on Person-Centered Care Practice and Residents’ Dining Experiences in Long-Term Care Facilities. Journal of Applied Gerontology, 35(12), 1279–1301. https://doi.org/10.1177/0733464815574094
*Jensen, L.H., Håvarstein Rekve, K., Ulstein, I.D., & Skovdahl, K. (2016). Promoting independence at mealtimes for older persons with severe dementia. International
Practice Development Journal, 6(2), 1–13. https://doi.org/10.19043/ipdj.62.007
Johansson, L., Wijk, H., & Christensson, L. (2017a). Improving nutritional status of older persons with dementia using a national preventive care program. The Journal of
