ST-LÄKARES HANDLÄGGNING AV UVI IPRIMÄRVÅRDEN

(1)

Författare: Angelica Kallström Handledare: Martin Sundqvist Överläkare, Med Dr Laboratoriemedicinska kliniken, Klinisk mikrobiologi, USÖ Örebro, Sweden

Örebro Universitet

Institutionen för medicinska vetenskaper Kandidatuppsats 15hp

Juni 2020

ST-LÄKARES HANDLÄGGNING AV UVI I

PRIMÄRVÅRDEN

Version

2

(2)

Abstract

Background

Urinary tract infection (UTI) is a common diagnose in primary care and one of the main reasons for prescription of antibiotics. Resistance to antibiotics is a major global issue and careful use of antibiotics is needed to slow the development of antibiotic resistance. Aim

The aim of this study was to investigate the level of adherence of resident physicians in Örebro County to Swedish national guidelines concerning diagnostics and treatment of UTI in the primary care setting.

Method

An online survey was sent to physicians in general practice in Örebro County. The survey contained five hypothetical cases portraying patients with potential UTI, which each had different underlying co-morbidities. The participants answered questions regarding

diagnostics and treatment for each patient. The results were analyzed and compared to current national Swedish guidelines.

Results

With the five cases and 28 participants there were 140 answers regarding the use of urine culture, of which 122 were in line with national guidelines. In one case portraying a woman with possible presence of resistant pathogens only 17 of 28 participants followed the

guidelines, recommending culture. Regarding treatment of UTI the participants answered according to the guidelines in 122 of 140 answers and regarding admitting the patient to inpatient care the guidelines were followed in 116 of 140 situations. In the case of a woman with possible pyelonephritis, however, only 10 of 28 participants seemed to be aware of the underlying risk of sepsis and referred the patient.

Conclusion

The adherence to national guidelines was rather good, with exception of the case presenting a woman with pyelonephritis and signs of sepsis, where only 10 of 28 followed the guidelines regarding referring her for inpatient care. Although a good overall performance there seems to be some room for improvement regarding the adherence to guidelines for the diagnostics and treatment of UTI.

(3)

Förkortningar

UVI = Urinvägsinfektion

STRAMA = Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens

(4)

Innehållsförteckning

1. Bakgrund ... 1 1.1 Urinvägsinfektion ... 1 1.2 Antibiotikaresistens ... 2 1.3 Läkemedelsverkets riktlinjer ... 2 1.4 Tidigare studier ... 3

1.5 Frågeställning och hypotes ... 4

1.6 Syfte ... 4

2. Metod ... 4

2.1 Enkätens utformning ... 4

2.2 Sammanställning och analys ... 7

2.3 Etiskt övervägande ... 8

3. Resultat ... 9

3.1 Studiepopulation ... 9

3.2 Följsamhet av riktlinjer ... 10

3.3 Var forskningspersonerna letar information om gällande riktlinjer ... 12

4. Diskussion ... 12

4.1 Följsamhet av riktlinjer ... 12

4.2 Svagheter med studien ... 15

5. Slutsats ... 16

6. Särskilt tack ... 17

(5)

8. Appendix 1 - Anamneser till respektive patientfall i enkäten ... 20 10. Appendix 2. Enkätens utformning i Google Formulär ... 21

(6)

1. Bakgrund

1.1 Urinvägsinfektion

Inom primärvården är urinvägsinfektion (UVI) en av de vanligaste diagnoserna samt en av de vanligaste anledningarna till förskrivning av antibiotika till kvinnor. Vanliga symtom vid UVI inkluderar dysuri, förändrad miktionsfrekvens samt trängningar [1,2]. I Sverige och övriga Norden är antibiotikaresistensen hos urinvägspatogener lägre än i resten av världen men en ökande resistens ses hos dessa. Tidigare studier visar att majoriteten av de kvinnor som söker vård för misstänkt UVI i Sverige behandlas efter gällande riktlinjer när det kommer till val av antibiotika samt att majoriteten av de urinodlingar som tas på patienter med misstänkt UVI i primärvården har bakterietillväxt [3].

Urinvägsinfektioner uppkommer till följd av att uropatogener koloniserar den periuretrala mukosan och vandrar in mot urinblåsan. UVI orsakas oftast av bakterieinfektioner (i sällsynta fall även virus- eller svampinfektioner) där bakterierna förökar sig i den proximala delen av uretra och tar sig till blåsan och njurarna. I de flesta fall kan kroppen själv ta hand om dessa bakterier utan att de ger symtom, men i vissa fall uppstår en symtomgivande inflammation [4]. Det är vanligare att kvinnor får urinvägsinfektion jämfört med män, främst på grund av anatomiska skillnader; hos kvinnor är uretra kortare än hos män vilket ökar möjligheten för bakterier att kolonisera urinblåsan. Vesikouretral reflux, vilket ofta ses hos gravida kvinnor, och inkomplett tömning av urinblåsan, som är vanligt hos äldre är ytterligare faktorer som ökar risken för urinvägsinfektion [5].

Uropatogenerna kommer oftast ursprungligen från tarmen men även vaginal kolonisation förekommer [6]. Cirka 90% av alla urinvägsinfektioner orsakas av Gram-negativa bakterier där Escherichia coli är den absolut vanligaste patogenen att återfinna vid samhällsförvärvad akut cystit [5,7].

Läkemedelsverket/STRAMA delar in urinvägsinfxektioner i icke-komplicerade respektive komplicerade, där de senare avser patienter med funktionella eller strukturella avvikelser i urinvägarna. De skiljer även mellan febril UVI/akut pyelonefrit och afebril UVI, det senare

(7)

också benämnt som akut cystit [8]. Samma indelningar och benämningar kommer att användas i denna uppsats.

1.2 Antibiotikaresistens

Olika länder skiljer sig åt när det kommer till riktlinjer för antibiotikabehandling och således skiljer sig även förskrivningen av antibiotika mellan olika länder [9–12]. Skillnader mellan olika länder ses även gällande antibiotikaresistenta bakterier och klara samband finns mellan användning av antibiotika och resistensutveckling [13,14].

År 2019 listade WHO antimikrobiell resistens som ett av tio hot mot global hälsa [15]. Antibiotikaresistens är ett världsomfattande problem som innebär både ökad morbiditet och ökad mortalitet. De humanpatogena bakterier som är resistenta mot en eller flera typer av antibiotika har ökat dramatiskt under de senaste årtiondena och denna ökning kan härledas till felaktig och för frekvent förskrivning av antibiotika [16,17].

För att förhindra vidare spridning av multiresistenta patogener och minska

resistensutvecklingen krävs optimering av antibiotikaförskrivningen. För att uppnå detta bör fokus ligga på att undvika onödig och felaktig antibiotikabehandling [18].

1.3 Läkemedelsverkets riktlinjer

Läkemedelsverket har tillsammans med STRAMA tagit fram ett dokument med

behandlingsrekommendationer för antibakteriell behandling och initial handläggning av UVI i öppenvården. Rekommendationerna baseras på ett möte med en expertgrupp som hölls 26–27 april 2017 av Läkemedelsverket. Dessa är de enda nationella riktlinjerna för UVI i öppenvård i Sverige och övriga informationskällor inom vården är uppdaterade enligt dessa.

Läkemedelsverket rekommenderar i dokumentet att urinodling tas i följande situationer: - Febril UVI

- UVI hos barn - UVI hos män

- UVI hos gravida kvinnor

- Recidiverande, komplicerad eller vårdrelaterad UVI -Terapisvikt vid antibiotikabehandling av UVI - UVI vid känd eller misstänkt resistensproblematik.

(8)

Dokumentet rekommenderar vidare att antibiotikabehandling bara bör övervägas vid måttliga till svåra besvär hos kvinnor med okomplicerad akut cystit men att febril UVI alltid ska antibiotikabehandlas. Angående UVI hos män rekommenderas alltid att urinodling tas och att dessa ska antibiotikabehandlas. I mer komplicerade fall, vid febril UVI efter prostatabiopsi eller vid akut bakteriell prostatit, rekommenderas inläggning på sjukhus för intravenös antibiotikabehandling. I denna uppsats har Läkemedelsverkets rekommendationer utgjort underlag för bedömningen avseende om de svarande följt gällande riktlinjer eller inte.

Med utgångspunkt i Läkemedelsverkets nationella riktlinjer har STRAMA tagit fram lokalt anpassade riktlinjer för olika regioner i Sverige, dessa återfinns i de lokala STRAMA-apparna. Regnsbågshäftet från STRAMA är en broschyr som innehåller nationella behandlingsrekommendationer för de vanligaste infektionerna i öppenvården. Folkhälsomyndigheten har tagit fram denna tillsammans med Läkemedelsverket och Nationell Arbetsgrupp STRAMA.

1.4 Tidigare studier

En studie som kartlade behandling av urinvägsinfektioner i Sverige mellan 2008 och 2013 visade att läkare inom primärvården i Sverige förhåller sig relativt väl till rådande riktlinjer angående diagnostisering och behandling av UVI men att förskrivningen av antibiotika inom gruppen flourokinoloner var hög hos män [19]. En annan studie från 2008 där både diagnostik och behandling av UVI i primärvården i Sverige (Uppsala) undersöktes visade däremot att följsamheten till nationella riktlinjer var sämre och att antibiotika förskrevs utan stöd från riktlinjer samt att behandlingstiden för kvinnor ofta var för lång [20]. Även denna studies resultat tydde på hög förskrivning av flourokinoloner. En studie från 2013 visade att det finns ett samband mellan hur en allmänläkare såg på resistensutveckling som ett problem och hur väl denne följde nationella riktlinjer för antibiotikaanvändning [21]. Här framgick det att de enda av allmänläkarna i studien som följde nationella riktlinjer helt och hållet var de som hade uttryckt oro över situationen med resistensutveckling.

År 2013 gjordes ett ST-arbete som, genom en journalstudie, undersökte följsamheten för antibiotikabehandling och diagnostisering och UVI hos kvinnor på en vårdcentral [22]. Här användes STRAMAs riktlinjer och studien visade att följsamheten till riktlinjerna avseende val av antibiotika var hög men att följsamheten avseende diagnos och empirisk behandling

(9)

däremot var mycket låg. Samma slutsats drogs i ett ST-arbete (även detta en journalstudie) från 2017 som granskade en annan vårdcentral [23]. Det har hittills inte publicerats något arbete som granskar följsamhet mot de riktlinjer som publicerades 2017.

1.5 Frågeställning och hypotes

Hur väl förhåller sig ST-läkare i primärvården inom Region Örebro Län till gällande riktlinjer kring diagnostik och behandling av urinvägsinfektioner? Vidare frågeställning: finns det något samband mellan huruvida ST-läkare följer gällande riktlinjer och i vilket land de gått sin grundutbildning? Hypotesen är att inte alla ST-läkare i allmänmedicin följer gällande riktlinjer för diagnostik och behandling av urinvägsinfektioner i primärvården samt att hur väl riktlinjerna följs skiljer sig mellan läkare som är utbildade i olika länder.

1.6 Syfte

Syftet med undersökning var att kartlägga i vilken utsträckning ST-läkare inom primärvården i Region Örebro län följer gällande nationella riktlinjer kring diagnostisering och behandling av UVI. Genom att få en överblick över följsamheten kring detta kan utbildning av ST-läkare (och läkare under utbildning på lägre nivåer) optimeras för att ge grund för så god och jämlik vård som möjligt. Vidare kan resultaten av denna undersökning motverka att antibiotika förskrivs i onödan eller att fel antibiotika förskrivs i fel situation samt bidra med information till arbetet med att minska antibiotikaresistens associerad med UVI.

2. Metod

2.1 Enkätens utformning

Detta var en enkätstudie där en enkät med frågor gällande diagnostik och behandling av UVI i primärvården skickades till samtliga 74 ST-läkare i allmänmedicin inom Region Örebro län. Enkäten distribuerades av Hanne Carlsson, övergripande ST-studierektor i allmänmedicin, via e-post till forskningspersonerna. Enkäten skickades första gången den 20/3–2020 till de 74 forskningspersonerna som ombads svara innan den 31/3–2020. En påminnelse skickades ut igen via e-post den 2/4–2020 och svarstiden förlängdes då till 9/4–2020. Den 7/4–2020 hade 28 personer svarat på enkäten varpå enkäten inaktiverades 16/4–2020.

(10)

Innan enkäten skickades till forskningspersonerna testades den av Martin Sundqvist

(överläkare på Laboratoriemedicinska kliniken, Universitetssjukhuset Örebro), Hans Fredlund (f.d. smittskyddsläkare, docent, Region Örebro län) och Hanne Carlsson (övergripande ST-studierektor i allmänmedicin).

Enkäten gjordes i Google Formulär och innefattar fem patientfall med tillhörande frågor samt en avslutande del med frågor om bl.a. utbildningsbakgrund och informationssökning. Till de första fem avsnittet av enkäten fanns en kort beskrivning för respektive aktuellt fall.

• Fall 1 beskriver ett typiskt fall av en ung kvinna med akut cystit som aldrig haft UVI förut, •Fall 2 beskriver en kvinna med febril UVI/pyelonefrit.

•Fall 3 beskriver en kvinna med urinvägsinfektion efter en utlandsresa och därför eventuell resistensproblematik.

• Fall 4 beskriver om en man med akut cystit.

•Fall 5 beskriver en man med febril UVI och misstanke om prostataengagemang.

Fullständiga beskrivningar av patientfallen som används i enkäten finns i appendix 1. Se tabell I för enkätens utformning och för enkätens fullständiga utformning i detalj, se appendix 2.

Tabell I. Enkät angående följsamhet av riktlinjer vid handläggning av UVI i primärvården

Avsnitt och frågor Svarsalternativ

1. Ung kvinna med nedre urinvägssymtom

• Frågar du om sexualanamnes alt. tar klamydiaprov? Ja/Nej

• Tar du en urinodling? Ja/Nej

• Varför väljer du att ta/inte ta en urinodling? Fritext

• Sätter du in antibiotikabehandling? Ja/Nej

• (Om ja på föregående) Vilket antibiotika väljer du? Pivmecillinam, Nitrofurantoin, Trimetoprim, _{Ciprofloxacin, Fritext} • Remitterar du patienten för inneliggande vård av

anledning till hennes besvär gällande urinvägarna? Ja/Nej • (Om ja på föregående) Varför väljer du att remittera

patienten för inneliggande vård? Fritext

2. Kvinna med symtom som vid pyelonefrit

(11)

• (Om ja på föregående) Varför väljer du att remittera

3. Kvinna med UVI-symtom som varit utomlands

anledning till hennes besvär gällande urinvägarna? Ja/Nej • (Om ja på föregående) Varför väljer du att remittera

4. Man med UVI-symtom

• Frågar du om sexualanamnes alt. tar klamydiaprov? Ja/Nej

anledning till hans besvär gällande urinvägarna? Ja/Nej • (Om ja på föregående) Varför väljer du att remittera

5. Man med feber och UVI-symtom efter prostata-biopsi

anledning till hans besvär gällande urinvägarna? Ja/Nej • (Om ja på föregående) Varför väljer du att remittera

6. Frågor kring utbildning och bakgrund

• Läste du din grundutbildning i Sverige? Ja/Nej

• (Om nej på föregående) Var läste du din grundutbildning? Fritext

• Har du gjort AT i Sverige? Ja/Nej

• Hur långt har du kommit på din ST? Mindre än 1 år, 1–2 år, 2–3 år, 3–4 år, 4–5 år • Var letar du information om handläggning av infektioner

samt behandling av dessa?

Lokala STRAMA-appen, Regnbågshäftet (från STRAMA),

Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer, Internetmedicin, Fritext

• Hur många patienter med misstänkt UVI har du bedömt

den senaste månaden? 0–2, 3–5, 6–10, 11–15, >15

• Hur många av dessa var bokade som recept-UVI, d.v.s.

redan bedömda av ssk? Nästan inga, Färre än 50%, Fler än 50%, Nästan alla

Frågan som återfinns under fall 1 och fall 4, ”Frågar du om sexualanamnes alt. tar

(12)

testperson men sedan inte bedömdes bidra med nödvändig information till frågeställningen. Frågan hur många patienter med misstänkt UVI som redan var bedömda av SSK lades till i enkäten för att kontrollera att svaren på frågan innan, hur många patienter med misstänkt UVI den medverkande har bedömt den senaste månaden. Genom att kontrollera eventuella

samband mellan angiven patientfrekvens och angivet antal patienter med misstänkt UVI som redan var bedömda kunde en eventuell felkälla uteslutas i frågan om patientfrekvens.

På frågorna med svarsalternativ kunde endast ett svar väljas, med undantag av frågan ”Var letar du information om handläggning av infektioner samt behandling av dessa”, där flera svar kunde kryssas i. Samtliga frågor i enkäten var obligatoriska och ingen inloggning krävdes för att svara på enkäten och deltagandet var frivilligt och anonymt.

2.2 Sammanställning och analys

Samtliga svar på enkäten sammanställdes i en tabell i Excel där varje svarande fick ett löpnummer och samtliga enkätsvar lades till i tabellen. Google Formulär sammanställde svaren per fråga och gav även en lista över de enskilda svaren för hela enkäten. Listan över de enskilda svaren för varje fråga användes för att sammanställa hur varje person svarat på samtliga frågor.

Svaren på frågorna om urinodling, behandling och inläggning på sjukhus markerades sedan olika beroende på om svaret överensstämde med gällande riktlinjer eller ej. Angående att ta urinodling ansågs den medverkande följa gällande riktlinjer om den svarat ”Nej” på fall 1 och ”Ja” på de övriga fyra fallen.

Angående behandling ansågs gällande riktlinjer följas om den medverkande svarat att hen ej sätter in behandling alternativt valt alternativen ”Pivmecillinam” eller ”Nitrofurantoin” på fall 1 och fall 3. På fall 2 ansågs riktlinjerna följas om den medverkande svarat ”Ciprofloxacin” eller ”Trimetoprim” och på fall 4 ansågs riktlinjerna följas om den medverkande valt ”Pivmecillinam” eller ”Nitrofurantoin”. På fall 5 bör patienten, enligt gällande riktlinjer, remitteras för inläggning (för intravenös antibiotikabehandling) och därför ansågs alla som svarat att de skulle göra det även följa riktlinjerna gällande behandling, oavsett vad det svarat på frågorna om antibiotika.

(13)

På fall 1, 3 och 4 ansågs gällande riktlinjer följas om den medverkande svarat ”Nej” på frågan om att remittera patienten för inneliggande vård och på fall 5 skulle svaret vara ”Ja” på

samma fråga. Angående att remittera patienten för inneliggande vård på fall 2 ansågs de medverkande följa gällande riktlinjer om de svarat ”Ja” på den frågan. Om någon som svarat ”Nej” på den frågan och därefter i fritext diskuterat att svaret berodde på patientens

allmäntillstånd skulle detta räknas som att svaren följde gällande riktlinjer.

Som referens för att bedöma huruvida svaren som angavs på frågorna om urinodling, behandling och inläggning stämde överens med gällande riktlinjer eller ej användes Läkemedelsverkets/STRAMAs behandlingsrekommendation. [8]

Inga statistiska analysmetoder användes vid analys av resultaten i och med studiens mindre omfattning.

2.3 Etiskt övervägande

Forskningspersonerna i studien var anonyma men det kan övervägas om enkätfrågorna i det sista avsnittet, angående utbildning och bakgrund, kan medföra att särskilda personer kan pekas ut till följd av sina svar. En del grupper av svar blev relativt små och det finns en risk att dessa skulle kunna användas för att identifiera några av forskningspersonerna.

En etisk frågeställning kring denna studie är också det faktum att ST-läkarna ombads lägga en viss del av sin arbetstid på att svara på enkäten. Det uppskattades att enkäten skulle ta ca fem minuter att svara på. Tidsåtgången kan med fördel vägas mot nyttan med studien, som för ST-läkarnas del kan bidra till optimering av deras utbildning.

Den ena frågeställningen inför denna studie löd: ”Finns det något samband mellan huruvida man följer gällande riktlinjer och i vilket land man gått sin grundutbildning?”. Denna frågeställning lägger vikt vid i vilket land en läkare är utbildad, vilket kan vara potentiellt känsligt. I och med att frågeställningen kan tolkas som att denna studie jämförde kvaliteten av läkarutbildningarna i olika länder och antyds därmed en misstanke om att kvaliteten kan variera.

Trots de etiska svårigheter som uppstod i och med frågeställningen om utbildningsland kan det också tänkas ha varit oetiskt att inte testa denna frågeställning. I och med att det fanns en

(14)

faktor som potentiellt skulle kunna medföra varierande vårdkvalitet kan det samtidigt ses som oetiskt mot patienterna att inte testa den potentiella skillnaden för att kunna uppnå så god och jämlik vård som möjligt.

3. Resultat

3.1 Studiepopulation

Enkäten skickades ut till samtliga ST-läkare i allmänmedicin i Region Örebro län, vilka var 74 varav 28 besvarade enkäten. Se sammanställning av studiepopulationen i tabell II.

Tabell II. Beskrivning och jämförelse av samtliga 28 medverkande i enkätstudien

angående följsamhet av riktlinjer vid handläggning av UVI i primärvården.

ST-tid Utbildade i Sverige (n=23) Utbildade utanför Sverige (n=5) Totalt (n=28)

<1 år 4 0 4 1–2 år 5 1 6 2–3 år 7 0 7 3–4 år 3 2 5 4–5 år 4 2 6 Median 2–3 år 3–4 år 2–3 år Totalt 23 5 28

Bedömningar av UVI senaste månaden

0–2 patienter 6 3 9

>15 patienter 1 0 1

Median 3–5 patienter 0–2 patienter 3–5 patienter

(15)

3.2 Följsamhet av riktlinjer

I figur 1 ses i vilket utsträckning samtliga forskningspersoner följde riktlinjerna för de tre huvudfrågorna om urinodling, behandling och inläggning. Svar i fritext var ett alternativ vid frågan om val av behandling och det inkom totalt fem fritext-svar vilka med lätthet kunde kategoriserats in i de angivna svarsalternativen. Därav är samtliga inkomna svar med i figur 1.

På fall 1 svarade var det 23/28 personer som följde riktlinjerna angående urinodling, och samtliga 28 följde riktlinjerna för både behandling och inläggning. På fall 2 var det 27/28 personer som följde riktlinjerna för urinodling, 26/28 som följde riktlinjerna för behandling och 10/28 som följde riktlinjerna för urinodling. På fall 3 var det 17/28 personer som följde. riktlinjerna för urinodling, 26/28 som följde riktlinjerna för behandling och samtliga 28 följde riktlinjerna för inläggning. Även på fall 4 följde samtliga 28 personer riktlinjerna för

inläggning men 20/28 följde riktlinjerna för behandling och 27/28 följde riktlinjerna för urinodling. På fall fem följde. Samtliga 28 personer riktlinjerna för urinodling och 22/28 personer följde riktlinjerna för behandling och inläggning.

Figur 1. Översikt för i vilken utsträckning samtliga forskningspersoner följde riktlinjerna angående

urinodling, behandling och inläggning i samtliga fem fall i enkäten. Siffrorna 1–5 motsvarar fall 1-5 i enkäten. a = Ta urinodling eller ej

b = Vilket behandlingsalternativ

c = Remittera patienten att läggas in eller ej jh

(16)

På frågan ”Frågar du om sexualanamnes alt. tar klamydiaprov?” som fanns till fall 1 och fall 4 var det 22/28 personer som svarade ”Ja” på fall 1 och 23/28 personer som svarade ”Ja” på fall 4.

Totalt fem personer uppgav att de var utbildade i ett annat land än Sverige och samtliga av dessa uppgav att de inte gjort AT i Sverige. I tabell III ses andelen inkomna svar som stämde överens med gällande riktlinjer för de två grupperna av forskningspersoner indelade efter utbildningsland. Med fem patientfall i enkäten och 28 svarande är det totalt 140 svar för respektive frågeställning, i och med att varje medverkande svarade på samma frågeställningar till varje patientfall. Detta ger totalt 115 svar för de som angett att de är utbildade i Sverige och totalt 25 svar för de som angett att de gått sin grundutbildning i något annat land. För de 23 svarande som angivit att de gått sin grundutbildning i Sverige stämde 101 av 115 (88%) svar överens med riktlinjerna gällande urinodling. Gällande behandling följdes riktlinjerna i 100 av de 115 svaren (87%) och gällande inläggning i 96 av de 115 svaren (83%). För de svarande som angivit att de gått sin grundutbildning utanför Sverige följdes riktlinjerna gällande urinodling i 21 av 25 svar (84%), gällande behandling i 22 av 25 svar (88%) och gällande inläggning i 20 av 25 svar (80%).

Tabell III. Följsamhet till gällande riktlinjer angående handläggning av UVI i primärvården, indelat i

utbildningsland.

Urinodling Behandling Inläggning

Utbildade i Sverige 101 100 96 n = 115

Utbildade utanför Sverige 21 22 20 n = 25

I gruppen som uppgav att de bedömt 0-2 patienter med misstänkt UVI den senaste månaden följdes riktlinjerna gällande urinodling, behandling och inläggning i 109 av135 svar, hos de som uppgavs ha bedömt 3-5 patienter följdes riktlinjerna för samtliga tre parametrar i 109 av 120 svar och hos de som uppgavs ha bedömt 6-10 patienter följdes riktlinjerna i 105 av 120 svar. I gruppen som uppgav att de har bedömt 11-15 patienter den senaste månaden följdes riktlinjerna för samtliga tre parametrar i 26 av 30 svar och hos de som uppgavs ha bedömt fler än 15 patienter med misstänkt UVI den senaste månaden följdes riktlinjerna i 8 av 15 svar.

(17)

Tabell IV. Följsamhet till gällande riktlinjer angående handläggning av UVI i primärvården, indelat i avklarad ST-tid

ST-tid Urinodling Behandling Inläggning svarssituationer Antal

<1 år 17 14 15 n=20

1-2 år 26 28 25 n=30

2-3 år 29 33 31 n=35

3-4 år 25 22 21 n=25

4-5 år 25 25 24 n=30

I tabell IV visas följsamheten till gällande riktlinjer indelat i fem grupper av avklarad ST-tid. I den första gruppen, de som avklarat mindre än ett år av sin ST, följdes riktlinjerna för

urinodling i 17/20 svar, för behandling i 14/20 svar och för inläggning i 15/20 svar. I nästa grupp, de som avklarat 1-2 år av sin ST, följdes riktlinjerna för urinodling i 26/30 svar, för behandling i 28/30 svar och för inläggning i 25/30 fall. Den tredje gruppen, med 2-3 år avklarad ST, följde riktlinjerna för urinodling i 29/35 fall, för behandling i 33/35 fall och för inläggning i 31/35 fall. I gruppen som angett att de avklarat 3-4 år av sin ST följdes

riktlinjerna för urinodling i samtliga 25 fall, för behandling i 22/25 svar och för inläggning i 21/25 svar. I den sista gruppen, som avklarat minst 5 år av sin ST, följdes riktlinjerna för urinodling i 25/30 svar, för behandling i 25/30 fall och för inläggning i 24/30 svar.

3.3 Var forskningspersonerna letar information om gällande riktlinjer

På frågan ”Var letar du information om handläggning av infektioner samt behandling av dessa?” uppgav 18 av de 28 medverkande att de letar information i den lokala STRAMA-appen, tio att de letar information i Regnbågshäftet (från STRAMA), åtta att de letar

information i Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer, 17 att de letar information på Internetmedicin och fyra fyllde i fritext-svar och angav andra källor. De andra

informationskällorna som uppgavs var Janusinfo, som uppgavs av två personer,

Läkemedelskommitténs Terapirekommendation från Halland, som uppgavs av en person, och Rekommenderade Läkemedel som också uppgavs av en person.

4. Diskussion

4.1 Följsamhet av riktlinjer

Forskningspersonerna i studien följde gällande riktlinjer relativt bra. Angående att ta urinodling eller ej fanns en god följsamhet i samtliga fall förutom fall 3, som handlade om

(18)

kvinnan som varit utomlands. Här valde nästan hälften av forskningspersonerna att inte ta urinodling vilket de, enligt Läkemedelverket/STRAMA, bör har gjort då det föreligger misstänkt resistensproblematik.

Näst intill alla följde riktlinjerna för behandling i samtliga fall. Det lägsta resultatet fanns på fall 4, en man med misstänk UVI, med 20/28 som svarade enligt riktlinjerna. Här förväntades de medverkande, enligt riktlinjerna, behandla mannen med pivmecillinam eller nitrofurantoin, dock valde sex personer att behandla mannen med ciprofloxacin och 2 personer valde att inte behandla med antibiotika över huvud taget. På samtliga fall förutom fall 2 var följsamheten hög gällande att remittera patienten för inneliggande vård.

Den största avvikelsen från riktlinjerna återfanns på fall 2, som var kvinna med symtom som vid pyelonefrit, och frågan om inneliggande vård. Här hade endast 10/28 svarat att de skulle remittera henne för inneliggande vård. I fallbeskrivningen fanns det information om att kvinnan under dagen hade mått illa och kräkts, vilket bör ha ingett misstanke om eventuellt begynnande sepsis och därför, enligt gällande riktlinjer föranleda inläggning på sjukhus. Något som bör beaktas i detta fall är svårigheten att få en uppfattning av patientens allmäntillstånd av den korta anamnes som fanns till fallet.

I en tidigare journalstudie som undersökt hur väl nationella riktlinjer följs i primärvården i Sverige vid handläggning av nedre urinvägsinfektioner sågs hög följsamhet av riktlinjerna vid kvinnor med UVI men en för hög förskrivning av flourokinoloner till män med UVI [19]. Detta stämmer relativt väl överens med resultaten i denna studie där en över lag god

följsamhet till gällande riktlinjer sågs men där följsamheten gällande behandling av UVI var högre för kvinnor än för män. Detta är också i linje med ytterligare en studie inom samma område som visade på lägre följsamhet av gällande riktlinjer för behandling, samt att valet av antibiotika oftare var korrekt hos kvinnor än hos män. Det framkom även att en stor andel kvinnor som antibiotikabehandlades inte uppfyllde symtomkriterierna för behov av behandling [20].

I föreliggande studie fanns utrymme för tolkningar i det första fallet (ung kvinna med nedre urinvägssymtom) så inga slutsatser kan dras angående om antibiotika skulle förskrivas utan att symtomkriterierna är uppfyllda. I fallbeskrivningen i enkäten framgick inte detaljerat hur svåra symtom kvinnan hade och därför har både avvaktande och antibiotikabehandling

(19)

(förutsatt att rätt antibiotika har valts) beaktats som följsamhet till riktlinjerna. Att den tidigare studien visade på över lag sämre följsamhet av riktlinjer avseende behandling av UVI än denna studie kan härledas till att det i den tidigare studien även togs hänsyn till

behandlingstiden vilket inte var fallet i den aktuella studien.

Två olika ST-arbeten, bägge journalstudier, som undersökt följsamhet till riktlinjer vid handläggning av UVI vid två olika vårdcentraler i Sverige visade på god följsamhet till då gällande riktlinjer när det kommer till val av antibiotika [22,23]. Även i dessa studier var dock följsamheten låg avseende diagnostik. Ytterligare provtagning (urinsticka eller urinodling) användes i mycket hög grad även i de fall där patienten kunde ha fått diagnos och behandling enbart på symtombilden. I den aktuella studien hade vi inte inkluderat frågor angående urinsticka, då användande av urinsticka i de aktuella riktlinjerna inte uppmuntras, utan enbart frågat om personen valt att ta urinodling eller ej. Följsamheten angående diagnostik i denna studie var relativt hög och visar snarare motsatta resultat än de båda ST-arbetena då den lägsta följsamheten angående urinodling sågs på fall 3 (kvinna med symtom som vid UVI som varit utomlands). I detta fall skulle de medverkande, enligt gällande riktlinjer, ha valt att ta

urinodling på grund av resistensmisstanke men 11/28 svarade ”Nej” på den frågan. Att resultaten här är motstridiga mot varandra kan dels förklaras av att urinsticka inte ingick i frågorna om diagnostisering i denna studie men det ska även tas hänsyn till att de båda ST-arbetena var av mindre omfattning. Möjligtvis kan även lokala skillnader i rutiner ligga till grund för detta.

Hur väl riktlinjerna följdes hade i detta lilla material inte någon tydlig koppling till varken hur många patienter med UVI som ST-läkarna uppgavs bedöma per månad eller hur långt de hade kommit på sin ST. Det fanns heller inga tydliga skillnader i följsamheten mellan de som var utbildade i Sverige respektive utanför Sverige. Här krävs dock större studiematerial för att kunna dra säkra slutsatser i och med att så få, endast fem av 28 personer som svarade på enkäten var utbildade i andra länder. Hanne Carlsson, studierektor i primärvården i Region Örebro län kontaktades för en uppskattning kring bortfallet i studien och bedömde då att ca 22 av de 74 personerna som just nu gör ST i allmänmedicin, d.v.s. ca 30%, är utbildade i andra länder än Sverige. Detta tyder på att en mindre andel av de som är utbildade utomlands valde att svara på enkäten än de som är utbildade i Sverige. Anledningen till denna skillnad i svarsfrekvens kan möjligtvis härledas eventuella språkbarriärer. För att få en jämnare fördelning av forskningspersonernas utbildningsbakgrund kunde enkäten ha distribuerats på

(20)

andra sätt samt lokalt på vårdcentralerna motiverat ST-läkarna att delta i denna typ av studie. Områdets vikt kunde ha tydliggjorts för de potentiella forskningspersonerna för att öka svarsfrekvensen över lag och det kunde även ha möjliggjorts för forskningspersonerna att få svara på enkäten på andra språk än svenska för att öka andelen svar från personer som inte utbildats i Sverige.

Svaren på frågan om var forskningspersonerna letar information om gällande riktlinjer visade att Internetmedicin och lokala STRAMA-appen var de mest använda källorna. Väldigt få skrev till andra källor än de som föreslagits i enkäten vilket tyder på att de allra flesta använder sig av något av de givna alternativen. Inför studien har dessa källor inte

kontrollerats mot Läkemedelsverkets/STRAMAs riktlinjer men de bör vara uppdaterade efter gällande nationella riktlinjer. Materialet är för litet för att göra en detaljerad analys av

relationen mellan svaren i enkäten och vilka källor deltagarna brukar använda som informationskällor.

I och med att samtliga ST-läkare i allmänmedicin inom Region Örebro län fick mail om denna enkät och många deltog i studien kan det tänkas att studien i sig var en mindre intervention som kan ha ökat uppmärksamheten för följsamheten av riktlinjer vid

handläggning av UVI och framför allt vikten av detta. En förhoppning är att deltagandet i studien i sig alltså kanske kan bidra till en ökad följsamhet. I och med den bristfälliga följsamhet som sågs i fallet med kvinnan med pyelonefrit, där sepsismisstanke bör ha föranlett remittering för inneliggande vård, finns det förbättringsmöjligheter angående handläggning av patienter med misstänkt pyelonefrit och möjlig sepsis. Här bör det läggas arbete på att läkare måste uppmärksamma allvarliga symtom som t.ex. illamående och kräkningar för att undvika svåra och farliga komplikationer, dyra vårdförlopp och onödigt lidande för patienten.

4.2 Svagheter med studien

Endast 28 personer av 74 möjliga svarade på enkäten, vilket är ca 38%. Jämfört med en del andra enkätstudierstudier i samma ämnesområde är detta en relativt låg svarsfrekvens [12]. Det är möjligt att det finns en viss koppling mellan vilka som väljer att delta i en enkätstudie och deras följsamhet till gällande riktlinjer. I och med att det var frivilligt att delta i studien och svara på enkäten kan ett urval av forskningspersoner har skett redan här, vilket kan ha påverkat resultatet. Vidare bör det uppmärksammas att möjligheten finns att

(21)

forskningspersonerna, medvetet eller ej, ”försökte svara rätt” och följa riktlinjer när de svarade på enkätfrågorna och att forskningspersonernas svar inte helt motsvarar den kliniska verkligheten. Detta skulle lämpligen kompletteras med t.ex. en journalstudie alternativt jämföra resultaten med läkemedelsförskrivningen i det aktuella området.

Trots att det, vid utformningen av enkäten, lades ner mycket arbete på att ta fram frågor och svarsalternativ som gav utrymme för att spegla de verkliga val som sker vid handläggning av UVI finns det även en risk att frågorna och svarsalternativen i sig inskränker de svarandes förmåga att svara så verklighetstroget som möjligt. Frågor och svarsalternativ togs fram för att i så stor mån som möjligt inte leda den svarande till ett visst svar men denna felkälla kvarstår ändå.

Anamneserna i fallen som gavs ansågs som tillräckliga för att kunna följa gällande riktlinjer i varje fråga men i och med att anamneserna var kortare och att läkarna inte fick träffa faktiska patienter kvarstod ändå ett utrymme för tolkning. I en klinisk vardags där läkaren kan ställa frågor till patienten skulle forskningspersonerna möjligtvis lägga mer tanke och fokus på delar av anamnesen, samt patientens allmäntillstånd, vilket skulle kunna påverka deras val i

handläggningen av patienten.

För att svara på enkäten krävdes inte att deltagarna loggade in med ett Google-konto, vilket leder till att möjligheten fanns för samma person att besvara enkäten mer än en gång. Sannolikheten för att detta ska ha hänt kan ändå bedömas som låg.

5. Slutsats

Följsamheten till gällande nationella riktlinjer avseende diagnostik och behandling av UVI var hos ST-läkarna i allmänmedicin i Region Örebro län relativt hög. Följsamheten avseende behandling av UVI var mycket hög men mindre förbättringsmöjligheter sågs avseende diagnostisering. Den största bristen i följsamhet sågs vid beslut om inneliggande vård vid misstänkt pyelonefrit, vilket till viss del skulle kunna förklaras av enkätens utformning med korta anamneser och möjligtvis undersökas vidare genom t.ex. en retrospektiv journalstudie, där fokus framför allt bör ligga på patienter med potentiellt livshotande infektioner. Det kan tänkas att primärvården behöver lägga fokus på uppmärksamhet på allvarliga symtom vid UVI som kan föranleda exempelvis sepsis.

(22)

Inga tydliga skillnader syntes avseende följsamheten hos ST-läkare som har gått sin grundutbildning i Sverige respektive andra länder. Här behöver dock vidare studier genomföras med större studiepopulation för att några säkra slutsatser ska kunna dras.

Svarsfrekvensen i denna studie var endast 38%, och det kan även tänkas att personer som känt sig osäkra på handläggning av UVI varit mindre benägna att svara på enkäten, varför det bör kompletteras med andra typer av studier alternativt se över metoden för en enkätstudie för att öka svarsfrekvensen och därmed få säkrare resultat.

6. Särskilt tack

Jag vill rikta ett särskilt tack till min handledare Martin Sundqvist som, trots mycket stor arbetsbörda under pågående pandemi, väglett mig genom detta arbete på ett fenomenalt sätt. Tack för snabba svar på dumma frågor långt utanför din arbetstid. Jag vill även rikta ett stort tack till Hans Fredlund som tog sig tid att hjälpa till när omständigheterna så krävde.

(23)

7. Referenser

1. Chu CM, Lowder JL. Diagnosis and treatment of urinary tract infections across age groups. Am J Obstet Gynecol. 2018(1);219:40–51.

2. Nord M, Engström S, Mölstad S. Very varied prescription of antibiotics in primary care. Low adherence to guidelines in throat infections, as shown by diagnosis based data. Läkartidningen. 2013;110:1282–4.

3. Kornfält Isberg H, Melander E, Hedin K, Mölstad S, Beckman A.

Uncomplicated urinary tract infections in Swedish primary care; etiology, resistance and treatment. BMC Infect Dis. 2019;19(1):155

4. Amdekar S, Singh V, Singh DD. Probiotic Therapy: Immunomodulating Approach Toward Urinary Tract Infection. Curr Microbiol. 2011;63(5):484-490.

5. Ahmed SS, Shariq A, Alsalloom AA, Babikir IH, Alhomoud BN. Uropathogens and their antimicrobial resistance patterns: Relationship with urinary tract infections. Int J Health Sci. 2019;13(2):48–55.

6. Hooton TM. Uncomplicated Urinary Tract Infection. N Engl J Med. 2012; 366(11):1028–37.

7. Kodner C, Gupton EKT. Recurrent Urinary Tract Infections in Women: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2010;82(6):638–43.

8. Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling av urinvägsinfektioner i öppenvård - behandlingsrekommendation: Läkemedelsverket; 2017. 28; 5. Senast uppdaterad 2019-03-05. 9. Esposito S, Noviello S, Leone S, Tice A, Seibold G, Nathwani D, et al.

Outpatient parenteral antibiotic therapy (OPAT) in different countries: a comparison. Int J Antimicrob Agents. 2004;24(5):473–8.

10. Erb AL, Stürmer T, Marre R, Brenner H. Prevalence of antibiotic resistance in Escherichia coli: overview of geographical, temporal, and methodological variations. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2007;26(2):83-90

11. McQuiston Haslund J, Rosborg Dinesen M, Sternhagen Nielsen AB, Llor C, Bjerrum L. Different recommendations for empiric first-choice antibiotic treatment of

uncomplicated urinary tract infections in Europe. Scand J Prim Health Care. 2013;31(4):235– 40.

12. Malmros K, Huttner BD, McNulty C, Rodríguez-Baño J, Pulcini C, Tängdén T. Comparison of antibiotic treatment guidelines for urinary tract infections in 15 European countries: Results of an online survey. Int J Antimicrob Agents. 2019;54(4):478–86. 13. Nygaard Jensen J, Melander E, Hedin K, Bjerrum L, Kornfält Isberg H, Holm A, et al. Comparison of antibiotic prescribing and antimicrobial resistance in urinary tract infections at the municipal level among women in two Nordic regions. J Antimicrob Chemother. 2018;73(8):2207–14.

14. Singer RS, Finch R, Wegener HC, Bywater R, Walters J, Lipsitch M. Antibiotic resistance—the interplay between antibiotic use in animals and human beings. Lancet Infect Dis. 2003;3(1):47–51.

15. World Health Organisation (WHO). Ten threats to global health in 2019 [internet]. [Citerad 2020-05-04] Hämtad från: https://www.who.int/news-room/feature-stories/ten-threats-to-global-health-in-2019

16. Frieri M, Kumar K, Boutin A. Antibiotic resistance. J Infect Public Health. 2017;10(4):369–78.

17. Ouwehand AC, Forssten S, Hibberd AA, Lyra A, Stahl B. Probiotic approach to prevent antibiotic resistance. Ann Med. 2016;4(4)8:246–55.

18. Rossolini GM, Arena F, Pecile P, Pollini S. Update on the antibiotic resistance crisis. Curr Opin Pharmacol. 2014;18:56–60.

(24)

adherence to treatment guidelines in patients with urinary tract infection in primary care: A retrospective study. PLoS ONE. 2019;14(3)

20. Lindbäck H, Lindbäck J, Melhus Å. Inadequate adherence to Swedish

guidelines for uncomplicated lower urinary tract infections among adults in general practice. APMIS 2017;125(9):816–21.

21. Björkman I, Berg J, Viberg N, Stålsby Lundborg C. Awareness of antibiotic resistance and antibiotic prescribing in UTI treatment: A qualitative study among primary care physicians in Sweden. Scand J Prim Health Care. 2013;31(1):50–5.

22. Kamal F. Diagnos och behandling av urinvägsinfektion hos kvinnor [ST-arbete på internet]. 2014 [citerad 2020-05-12]. Hämtad från

https://akademisktprimarvardscentrum.se/projekt?task=project.download&id=334&file=MTQ yMjUyMjM1OC1EaWFnbm9zIHVyaW52Z3NpbmZla3Rpb24ucGRm

23. Hammarskjöld F. Handläggning av okomplicerade nedre urinvägsinfektioner hos kvinnor på Familjeläkarna i Bålsta [ST-arbete på internet]. 2017 [citerad 2020-05-12]. Hämtad från

https://www.regionuppsala.se/Global/Extran%C3%A4t/V%C3%A5rdgivare/ST_lakare/2018/

Vetenskapliga%20arbeten/Fredrik%20Hammarskj%C3%B6ld-%20Handl%C3%A4ggning%20av%20okomplicerade%20nedre%20urinv%C3%A4gsinfektio ner%20hos%20kvinnor.pdf

(25)

8. Appendix 1 - Anamneser till respektive patientfall i enkäten

Fall 1 – Ung kvinna med UVI-symtom

En 17-årig kvinna söker till dig för täta trängningar och sveda vid miktion. Hon uppger att. Hon fått springa på toaletten ofta de senaste dagarna. Det framkommer att hon haft symtom sedan två dagar tillbaka. Hon har aldrig haft urinvägsinfektion förut.

Fall 2 – Kvinna med symtom som vid pyelonefrit

En 31-årig kvinna söker till dig för feber, huvudvärk och samtidiga trängningar. Vid status märker du att hon är rejält dunköm över njurlogerna. Hon uppger att hon mått illa och kräkts tidigare idag. Hennes besvär började för 2-3 dagar sedan

Fall 3 – Kvinna med UVI-symtom som har varit utomlands

En 36-årig kvinna söker till dig för tilltagande trängningar och sveda vid miktion. Besvären började för 5 dagar sedan, sista dagen på hennes semester i Egypten. Hon har ingen feber. Fall 4 – Man med UVI-symtom

En 42-årig man söker till dig för brännande känsla vid miktion och konstanta trängningar. Han uppger att det rinner till dåligt när han kissar och att urinen luktar illa. Han har ingen feber men har haft besvär i ca 3 dagar.

Fall 5 – Man med feber och UVI-symtom efter prostatabiopsi

En 55-årig man söker till dig för konstanta trängningar och tilltagande feber. Han uppger en allmän sjukdomskänsla och han har mått illa av och till de senaste dagarna. Besvären

(26)

(27)

(28)

(29)

(30)

(31)

(32)

(33)

(34)

(35)

(36)

(37)

(38)

(39)

(40)

(41)

(42)