Hälsa och samhälle
POSTOPERATIV
SMÄRTLINDRING AV BARN
6-12 ÅR
EN LITTERATURSTUDIE OM BARNENS
SMÄRTLINDRING POSTOPERATIVT SAMT HINDER
FÖR OPTIMAL SMÄRTLINDRING
IDA FALKESÄTER
ANNI NIELSEN
POSTOPERATIV SMÄRTLINDRING
AV BARN 6-12 ÅR
En litteraturstudie om barnens smärtlindring
postoperativt samt hinder för optimal smärtlindring
Ida Falkesäter
Anni Nielsen
Falkesäter, I & Nielsen, A. Postoperativ smärtlindring av 6-12 år gamla barn. En
litteraturstudie om barnens smärtlindring postoperativt samt hinder för optimal smärtlindring. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle,
utbildningsområde omvårdnad, 2006.
Syftet var att i en litteraturstudie undersöka eventuella hinder för optimal postoperativ smärtlindring av barn 6-12 år gamla samt undersöka vilka postoperativa
smärtlindringsmetoder som används på barn 6-12 år gamla. Litteraturstudien bygger på elva artiklar som kvalitetsgranskades. I resultatet presenteras de faktorer som påverkar barns postoperativa smärtlindring i fyra kategorier: sjuksköterskans medverkan i barnens postoperativa smärtlindring, föräldrars medverkan i barnens postoperativa smärtlindring, barnens upplevelser av postoperativ smärtlindring och hinder för optimal smärtlindring. Resultatet av litteraturstudien visar att det fortfarande är svårt att smärtlindra tillräckligt då det finns ett stort antal hinder för den postoperativa smärtlindringen, exempelvis sjuksköterskors okunskap, otillräckliga ordinationer, tidsbrist och sjuksköterskornas bakgrundsfaktorer. Resultatet belyser även att föräldrarna har en stor del i barnens sjukhusvistelse och smärtbehandling.
POSTOPERATIVE PAIN
ALLEVIATION OF 6-12 YEARS OLD
CHILDREN
A literature study about the child’s pain alleviation
postoperatively and obstacles for optimal pain alleviation
Ida Falkesäter
Anni Nielsen
Falkesäter, I & Nielsen, A. Postoperative pain alleviation of 6-12 years old children. A literature study about the child’s pain alleviation postoperatively and obstacles for optimal pain alleviation. Degree project, 10 Credit Points. Nursing programme, Malmö University: Health and society, Department of Nursing, 2006.
The aim was to examine possible obstacles of postoperative pain alleviation of children 6-12 years old in a literature study and examine what kind of postoperative pain alleviation methods is used on children 6-12 years old. The literature study is based on eleven articles that was quality examined by the authors. In the result we present, factors that affect
children’s postoperative pain alleviation in categories. The nurses participation in the child’s postoperative pain alleviation, the parent’s participation in the child’s postoperative pain alleviation, the children’s experience of postoperative pain alleviation and obstacles for optimal pain alleviation. The result of the literature study shows that it is still difficult to give enough pain alleviation when there are a large number of obstacles for postoperative pain alleviation, for instance nurses ignorance, defective prescriptions, lack of time and nurses background factors. The results also show that parents took a big part in their children’s hospital stay and pain alleviation.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Definition Kognitiv utveckling 5 Lek 5 Smärtbeteende 6 Smärtskattning 6 VAS 6 Ansiktsskalor 6 Pain-O-Metern 7The Varni/Thompson Pediatric Pain Questionnare 7
Poker Chip Tool 7
Smärtlindring 7
Farmakologisk smärtbehandling 7
Opioider 7
Icke opioider och NSAID 8 Icke-farmakologisk smärtbehandling 8
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING 8
METOD 8
Litteratursökning 9
Tabell 1. Redovisning av sökresultat 9 Inkluderings- och exkluderingskriterier 10
Kvalitetsbedömning 10
Databearbetning 10
RESULTAT 10
Sjuksköterskans medverkan i barnens postoperativa smärtlindring 10 Kognitiva beteende metoder 11
Fysiskt stöd 11
Emotionellt stöd 11
Hjälp med dagliga sysslor 11 Skapa en trivsam miljö 11
Attityder 12
Bakgrundsfaktorer 12
Övriga resultat 13
Föräldrars medverkan i barnens postoperativa smärtlindring 13 Kognitiva beteende metoder 14
Fysiskt stöd 14
Emotionellt stöd 15
Hjälp med dagliga sysslor 15
Skapa en trivsam miljö 15
Övriga resultat 15
Barnens upplevelser av postoperativ smärtlindring 16 Hinder för optimal smärtlindring 16
Sjuksköterskornas bakgrundsfaktorer 17 DISKUSSION 18 Metoddiskussion 18 Resultatdiskussion 19 FRAMTIDA FORSKNING 23 SLUTORD 23 REFERENSER 24 BILAGOR 26
INLEDNING
Med erfarenhet från klinisk utbildning kunde vi se att det fanns svårigheter med att
smärtlindra barn på ett optimalt sätt. Det borde vara en självklarhet att nyopererade barn får en individuellt anpassad optimal smärtlindring. På många kliniker möter sjuksköterskan barn utan att ha kompetens som barnsjuksköterska, ändå ska sjuksköterskan vara kapabel att kunna ge barnen individuellt anpassad omvårdnad.
BAKGRUND
Enligt Socialstyrelsen (9 maj, 2006) opereras varje år ungefär 15 000 barn i åldrarna 5-14 år i Sverige. Svårigheten att bedöma smärta hos barn gör att de kan bli underbehandlade (Halldin & Lindahl, 2000). En smärtsam upplevelse i barndomen kan påverka smärtupplevelsen negativt senare i livet (von Baeyer, CL m fl. 2004). Hamers m fl. (1998), skriver i sin artikel om hur smärtlindring hos barn har givits stor uppmärksamhet de senaste årtiondena. Hamers m fl. (1998) skriver vidare att för mindre än 50 år sedan opererades spädbarn utan bedövning och trots alla framsteg som gjorts visar undersökningar att barn än idag inte blir tillräckligt smärtlindrade postoperativt.
Definition
Med postoperativ smärta menas i denna studie: ”En obehaglig sensorisk och/eller känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan skada (Halldin & Lindahl, 2000 s. 572) som inträffar efter en operation.”
Kognitiv utveckling
I åldern 6-12 år är barn nyfikna och vill lära sig nya saker. I 6-12 års ålder kan barnen förstå varför vissa undersökningar är nödvändiga. Många har tankar om döden som bör tas på allvar. Barn och även vuxna regredierar ofta när de hamnar på sjukhus därför är det av vikt att möta barnet på den nivå som han/hon befinner sig i, i nuläget. Enligt E: son Månsson och Enskär (2000) kan man gärna uppmuntra barnen att ställa frågor och aktivt delta i information som ges. Det finns ofta tydliga skillnader mellan könen, pojkar vill verka tuffa och inte visa sina känslor öppet medan flickor har lättare att gråta och söka tröst (Olsson & Jylli, 2001). Sjuksköterskan bör tänka på att barn i denna ålder har ett begränsat ordförråd och tänker konkret. Barnens förmåga att tänka abstrakt kommer senare. De förstår heller inte ironi och sarkasm, vilket är viktigt att tänka på för sjuksköterskan i sitt ordval. Enligt Redke (1999) bör vårdpersonal som vårdar barn tänka på hur och vad de säger då detta har betydelse för att patienten och sjuksköterskan skall förstå varandra och få bättre kontakt. Olika coping strategier börjar utvecklas i åldern 7-12 år och barnen försöker hitta olika lösningar för att hantera en obehaglig situation (Olsson & Jylli, 2001).
Lek
Leken är ett effektivt sätt för barn att bearbeta dels något som ska hända, dels något som redan skett. Stress och oro hanteras genom att återuppleva obehagliga händelser. Leken på sjukhus kan delas in i tre olika sorter; ostrukturerad, strukturerad och avreaktionslek. Den ostrukturerade leken innebär att man använder sig av ett lekrum då det finns tillgängligt. Ett lekrum kan fylla sitt syfte genom att barnen kan få vistas i en trygg och säker miljö på
sjukhuset, där inga undersökningar får ske. Leken kan vara sjukhusrelaterad eller handla om något helt annat. Den strukturerade leken används inför en specifik behandling/undersökning och med fördel kan foto på barn som genomgått samma behandling användas. I den
strukturerade leken kan material förevisas som senare kommer att användas. Föräldrarna kan närvara som passiva lyssnare eller informeras separat. Avreaktionsleken kan ske i lekrum när det finns tillgängligt, barnen får då själv bestämma hur och med vad de ska leka
men ”doktorssaker” brukar vara populärast (Olsson & Jylli 2001).
Smärtbeteende
Smärtbeteendet hos barn beror dels på ålder men även i stor utsträckning på mognad, tidigare erfarenhet av smärta och sjukhusvistelse samt omgivningens förväntningar. En bra dialog mellan sjuksköterska och barnets föräldrar bidrar till ett större stöd för barnet. Barn uttrycker smärta olika. I en del kulturer är det viktigt med tålighet och att vara sammanbiten och i andra kulturer visas känslor öppet och högljutt (E:son Månsson & Enskär, 2000). Det är sällsynt att barn i skolåldern uttrycker postoperativ smärta genom skrik och gråt. Istället kan barnet försöka att kontrollera smärtan genom att vara stel och orörlig. Risken är då att sjuksköterskan misstolkar signalerna och inte ser detta som ett tecken på smärta. Barns förmåga att uttrycka sin smärta beror på utvecklingsnivå och tidigare erfarenhet av smärta. Studier har visat att olika ansiktsuttryck är det tydligaste sättet att se om smärta föreligger (Olsson & Jylli 2001).
Smärtskattning
För att få en bra smärtskattning av barnet används olika metoder såsom kommunikation med barn och föräldrar, beteendeskattning, fysiologiska variabler och barnets självskattning. För en tillfredsställande smärtlindring av patienten bör smärtskattning ske regelbundet, ungefär var tredje timme, med instrument som är anpassade till barnets ålder. Det är också viktigt att smärtskattningen dokumenteras så att det är lätt att följa utvecklingen (Olsson & Jylli 2001). Hamers m fl. (1998) skriver att smärtskattning som görs av sjuksköterskor borde
standardiseras.
Nedan redogörs för ett par olika smärtskattningsskalor som är lämpliga att använda på barn i åldern 6-12 år.
VAS
VAS (visuell analog skala) och CAS (coloured analoge scale) är exempel på analoga skalor. Skalorna är utvecklade för att användas för vuxna och barn från 6-8 års ålder. Vid användning av VAS markerar patienten på en rak linje hur intensiv smärtan är i nuläget. CAS är en
vidareutveckling från VAS och är tänkt för barn mellan 5 och 16 år. Vid värsta tänkbara smärta är linjen som bredast och har en kraftig röd färg. Styrkan indikeras alltså av färgen, bredden och längden tillsammans (Olsson & Jylli 2001).
Ansiktsskalor
En annan form av skalor är ansiktsskalor som bland annat Oucher och Wong vilka är användbara från 3 år och uppåt. En ansiktsskala består av fem eller flera tecknade ansikten med olika uttryck från glada eller uttryckslösa till ledsna. Ett glatt eller uttryckslöst ansikte ska visa att barnet inte känner smärta och det mest ledsna ansiktet att barnet har mycket smärta. Ibland är det svårt för de yngre barnen att skilja obehag och olust från smärta och svaret på smärtbedömningen visar istället hur obehaglig barnen tycker att situationen är. Det är därför viktigt att förklara skalan så att barnet förstår att det bara är smärtan efterfrågas. Ett glatt ansikte i början av skalan kan påverka validiteten på skalan, då barnen frestas att ge
en ny skala The faces pain scales där det glada ansiktet byttes ut mot ett neutralt ansikte. Denna skala anses idag vara den mest tillförlitliga ansiktsskalan när smärta efterfrågas på barn över 4år (Olsson & Jylli 2001), se bilaga 1.
Pain-O-Metern (POM).
Det är ett multidimensionellt instrument som lämpar sig för barn över 10 år. Smärtans
intensitet, emotionell och sensorisk karaktär mäts. Varaktighet och lokalisering bedöms också. Barnet väljer själv de ord som passar in på hur smärtan upplevs. De använder sig av
emotionella ord såsom, skrämmande, besvärlig, irriterande, kvävande och fysiska ord såsom skärande, stickande, molande, ömmande och svidande (Olsson & Jylli 2001).
The Varni/Thompson Pediatric Pain Questionnare (PPQ)
Barnen får på en tecknad kroppsfigur måla med färgkritor var de har ont, visa hur stor utbredningen är och hur ont de har med hjälp av olika färger. De flesta barn väljer färgen röd för värsta smärta (Olsson & Jylli 2001).
Poker chip tool
Poker Chip Tool är ett smärtskattningsinstrument som utvecklades 1979. Metoden används av barn från fyra års ålder och uppåt beroende på mognad. Det är en konkret skala där barnen använder sig utav fyra röda plastbrickor. En bricka anger lätt smärta och fyra brickor anger svår smärta. Barnet väljer det antal som bäst motsvarar deras smärta (Olsson & Jylli 2001).
Smärtlindring
Det finns olika sorters smärtlindring. Ofta används både farmakologiska metoder med läkemedel och icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder kombinerade med varandra. Då sjuksköterskans uppgift är omvårdnad kommer litteraturstudien främst att inrikta sig på vilka icke-farmakologiska metoder som finns och används. Men nedan redovisas i stora drag både farmakologiska och icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder.
Farmakologisk smärtbehandling
Den mest effektiva metoden för bra smärtlindring är att ha noga utarbetade riktlinjer för smärtlindring. Information om ingreppet och premedicineringen genom operationen till den postoperativa medicineringen är nödvändig. Riktlinjerna måste vara baserade på den senaste vetenskapliga forskningen. Den optimala smärtlindringen erbjuder total smärtfrihet, utan påverkan på det dagliga livet (Ivani m fl. 2005).
Flera olika administreringssätt kan användas men intramuskulära injektioner bör undvikas av två anledningar dels så är många barn rädda för nålar och tycker illa om injektioner, dels så är det ett osäkert sätt att administrera analgetika på då man inte vet hur god absorptionen är. Bättre sätt är till exempel intravenös injektion eller infusion. Ett alternativ är Patient Kontrollerad Analgetika (PCA) där patienten själv styr över mängden smärtlindrande. De farmakologiska insatserna innefattar opioider, icke opioider och lokal analgetika (Ivani m fl. 2005).
Opioider. Opioider är basen vid måttlig till svår smärta. Deras största problem är deras
många biverkningar såsom andningsdepression, illamående, kräkningar, urinretention och obstipation. Dessa biverkningar är dosberoende men kan uppkomma även vid låga doser. Opioider används när inget annat är tillräckligt på grund av sina biverkningar. Ofta ges opioider som intermittent bolusdos, långvarig infusion eller PCA (Ivani m fl. 2005).
Icke opioider och Non- Steroid Anti-inflammatory Drugs (NSAID). Icke opioider och
NSAID preparat är förstahandsvalet vid postoperativ smärtlindring. Paracetamol är det mest använda inom pediatriken. Numera används NSAID preparat oftare än förr till postoperativ smärta men fortfarande inte preoperativt på grund av att det ökar blödningsrisken (Ivani m fl. 2005).
Icke-farmakologisk smärtbehandling
Många barn kan bli hjälpta med avledande åtgärder. Kontrollerad andning, avslappning med musik, spel och lek, till exempel att blåsa såpbubblor kan fungera som alternativ till
farmakologisk behandling (E:son Månsson & Enskär, 2000). Akupunktur förekommer ibland men är ännu inte så vanligt bland barn. Många barn är rädda för nålar vilket kan förklara att metoden används mer sällan än andra metoder. Akupunktur kan dock användas för barn i alla åldrar. Postoperativ smärta är en av flera lämpliga smärttyper att behandla med akupunktur. Tillvägagångssättet är extra viktigt vid behandling av barn. Nålar är ofta skrämmande därför är det av största vikt att gå varsamt fram. Information till både föräldrar och barn ska vara tydlig och ärlig (Olsson & Jylli 2001). Vid postoperativ smärta kan även transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) fungera som ett komplement till farmakologisk behandling.
Elektriska impulser från en batteridriven apparat leds via elektroder som är fästa på huden. De elektriska impulserna stimulerar perifera nerver så att kroppens egna smärtlindrande system aktiveras (Almås 2002). Guided imagery innebär att en person pratar med barnet om ett ämne som barnet tycker om och själv får lov att välja. Barnet fantiserar under ledning av personen och kan komma i en sorts transtillstånd. Tekniken påminner om hypnos men är inte lika djup. Imagery kan även användas av barnen själv då man uppmuntrar barnen att tänka på något lustfyllt på egen hand (Olsson & Jylli 2001).
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet är att i en litteraturstudie undersöka eventuella hinder för optimal postoperativ
smärtlindring av barn, 6-12 år gamla samt undersöka vilka icke-farmakologiska postoperativa smärtlindringsmetoder som används på barn, 6-12 år gamla.
Frågeställningar:
• Blir barn, 6-12 år gamla, tillräckligt smärtlindrade postoperativt? – Om inte, vilka hinder finns?
• Vilka postoperativa smärtlindringsmetoder används för 6-12 år gamla barn?
METOD
För att undersöka syftet har en litteraturstudie genomförts. Syftet med litteraturstudien var att undersöka och sammanställa vad som redan finns skrivet inom området postoperativ
smärtlindring för barn. Här redovisas litteratursökningens metod, vilka inkluderings och exkluderingskriterier som använts, söktabell samt hur kvalitetsbedömning och
Litteratursökning
Sökning efter artiklar har gjorts i databaserna Cinahl, PubMed, Elin och EBSCO. Sökorden formulerades utifrån syfte och frågeställningar. Sökorden var child, postoperative pain, pain relief, alleviation, nurs*, management, insufficient, surgical, experience, analgesic och Sweden. En del artiklar hittades på PubMed men fanns bara i fulltext i Elin. Målet var att artiklarna skulle vara max 10 år. De begränsningar/limits som användes vid sökning i PubMed är barn 6-12 år gamla, artiklar med abstract, artiklar skrivna på engelska. Vid de första sökningarna som gjordes var antalet träffar så stort att författarna valde att använda fler begränsande termer innan abstract lästes och granskningen av artiklar påbörjades. Efterhand som sökningarna fortskred återkom många av artiklarna. Dessa artiklar har inte noterats som granskade och använda mer än en gång.
Tabell 1 Redovisning av sökresultat
Databas Sökord Träffar Lästa abstract
Granskade Använda Cinahl Postoperative children 37 6 2 2
Management, postoperative pain, children
33 5 1 0
Postoperative pain + limits, child/child preschool, English, from 2000Æ
430 15 2 0
PubMed Limits: Abstract, English, humans, Child 6-12
Postoperative 25936 0 0 0
Pain relief 966 0 0 0 Pain alleviation 57 8 3 0 Postoperative, pain relief 226 11 6 5 Postoperative, pain
alleviation
17 9 2 1
Postoperative pain, anxiety 157 9 1 1 Sweden, postoperative pain,
analgesic
2 2 1 0
postoperative pain, analgesic 443 7 2 0 Postoperative pain, Sweden 2 2 2 1 Postoperative pain,
prevalence + limit, endast fulltext artiklar
14 2 0 0
Postoperative pain, incidence +limit, endast fulltext artiklar
365 3 1 0
Postoperative pain relieving 5 3 0 0 Surgical AND pain AND
children
5342 10 0 0
Experience AND pain AND children
1395 12 0 0
Postoperative pain, insufficient pain relieving
1 1 0 0
Nurs *, postoperative 291 7 0 0
Elin Child, postoperative pain 341 3 2 1
EBSCO Child, postoperative pain 33 3 0 0
Inkluderings- och exkluderingskriterier
Inkluderingskriterier har varit artiklar innefattande vår åldersgrupp 6-12 år, postoperativ smärta och fulltext artiklar tillgängliga i databaserna. Exkluderingskriterier har varit artiklar som undersökt postoperativ smärta vid dagkirurgi. Det finns även undersökningar gjorda med barn som har olika former av handikapp och vad de har för speciella behov men då det inte uppfyllde syftet med vad litteraturstudien skulle visa så har de uteslutits. Även studier som jämfört olika farmakologiska preparat har uteslutits då syftet med litteraturstudien inte var att finna det bästa farmakologiska preparatet vid postoperativ smärtlindring. I resultatet har farmakologiska smärtlindringsmetoder uteslutits även om artikeln har tagit upp både farmakologiska och icke-farmakologiska metoder.
Kvalitetsbedömning
Artiklarna är kritiskt granskade enligt en mall av Willman och Stoltz (2002) modifierad av författarna. Författarna har läst och granskat artiklarna var för sig för att sedan sammanställa resultatet i en matris, se bilaga 2. För att göra bedömningen om artikelns sammanfattande kvalitet togs hänsyn till studiens urval, andel som valde att delta i studien samt hur väl beskriven metoddelen och resultatdelen ansågs vara. Omdömena som användes var bra och medel, åtta gavs bra i omdöme och tre av artiklarna gavs medel i omdöme. Mallen för
kvalitetsgranskning har modifierats för att passa de använda artiklarna. Det som har uteslutits ur mallen ansågs inte vara relevant eller aktuellt för de använda artiklarna. Punkter som uteslutits är intervention, multicenter, likvärdiga grupper vid start, analyserade i den grupp som de randomiserats till och blindning av patienter, vårdare och forskare. Många artiklar har valts bort då de inte till fullo har svarat på våra frågeställningar.
Databearbetning
Allt material till litteraturstudien har granskats enskilt av båda författarna för att finna olika tolkningar i texterna. Därefter har anteckningar och kvalitetsgranskningar jämförts för att hitta likheter och olikheter i granskningarna. Resultatet redovisas i fyra olika kategorier.
RESULTAT
Litteraturgenomgången visar att det finns åtskilliga hinder för en optimal postoperativ smärtlindring av barn 6-12 år och enligt Karling m fl. (2000) är postoperativ smärta hos barn fortfarande underbehandlad i Sverige. Bearbetningen av materialet resulterade i fyra
kategorier. Resultatet redovisas utifrån dessa kategorier.
• Sjuksköterskans medverkan i barnens postoperativa smärtlindring. • Föräldrars medverkan i barnens postoperativa smärtlindring. • Barnens upplevelser av postoperativ smärtlindring.
• Hinder för optimal smärtlindring.
Sjuksköterskans medverkan i barnens postoperativa smärtlindring
Fem artiklar av det använda materialet har granskats och jämförts i denna kategori om sjuksköterskornas medverkan i barnens postoperativa smärtlindring.
Kognitiva beteende metoder
I studien av Pölkki m fl. (2001) var syftet att beskriva sjuksköterskors användning av utvalda icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder till barn i åldern 8-12 år. I studien deltog 161 sjuksköterskor vilket var 99 % av de tillfrågade. Sjuksköterskorna arbetade på barnkirurgiska avdelningar på fem universitetssjukhus i Finland. Av de kognitiva metoderna använde nästan alla sjuksköterskorna alltid förberedande information. Kinesiska sjuksköterskors användning av icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder och faktorer relaterade till detta har studerats i en studie av He m fl. (2005 a) där 178 sjuksköterskor deltog från tolv kirurgiska avdelningar från fem olika sjukhus. Även i denna studie var förberedande information den mest använda metoden som alltid användes av tre fjärdedelar av sjuksköterskorna för att minska smärta postoperativt. Distraktion användes alltid av 61 % och andningsteknik användes alltid av drygt hälften av sjuksköterskorna i både studien av He m fl. (2005 a) och Pölkki m fl. (2001). I studien av Pölkki m fl. (2001) användes imagery ibland av nästan hälften och av något färre än hälften i studien av He m fl. (2005 a). I både studien av He m fl. (2005 a) och Pölkki m fl. (2001) tas avslappning upp som en smärtlindrande metod vilket användes av 54 % respektive 44 % av sjuksköterskorna. Positiv förstärkning användes alltid av 9 % i studien av He m fl. (2005 a) vilket kan jämföras med att 62 % av sjuksköterskorna alltid använder sig av positiv förstärkning i studien av Pölkki m fl. (2001).
Fysiskt stöd
Att finna en bekväm kroppsställning för postoperativ smärtlindring användes alltid av nästan samtliga sjuksköterskor (Pölkki m fl. 2001). Motsvarande resultat i studien av He m fl. (2005 a) var 61 %. Massage används av 12 % i studien av Pölkki m fl. (2001) respektive 14 % i studien av He m fl. (2005 a). En annan metod som användes var varma och kalla omslag vilket användes ibland av dubbelt så många, 63 % i studien av Pölkki m fl. (2001) jämfört med studien av He m fl. (2005 a) däremot använder 20 % av sjuksköterskorna alltid varma och kalla omslag jämfört med 13 % i studien av Pölkki m fl. (2001). Ett fåtal använder sig av TENS som smärtlindringsmetod.
Emotionellt stöd
I emotionellt stöd ingår trösta/uppmuntra, beröring och närvaro. Det som användes mest var att trösta och uppmuntra barnet vilket alltid användes av 98 % av alla sjuksköterskor i den finska studien av Pölkki m fl. (2001) och 69 % i studien av He m fl. (2005 a). Beröring användes alltid av 40 % av sjuksköterskorna medan 83 % av de i studien av Pölkki m fl. (2001) alltid använder sig av beröring som smärtlindringsmetod. Att vara närvarande angavs som en smärtlindringsmetod av 77 % av sjuksköterskorna. I studien av He m fl. (2005 a) angav 11 % att de använde närvaro som en metod att lindra smärta.
Hjälp med dagliga sysslor
Att hjälpa barnen med sina dagliga sysslor togs upp i både He m fl. (2005 a) och Pölkki m fl. (2001), ingår till exempel att hjälpa barnet att tvätta sig och förflytta sig på avdelningen. I studien från Finland använde sig 99 % av sjuksköterskorna alltid av dessa metoder för att underlätta för barnet (Pölkki m fl. 2001). Av sjuksköterskorna i den kinesiska studien uppgav 9 % att de hjälpte sina barn med de dagliga sysslorna (He m fl. 2005 a).
Skapa en trivsam miljö
Nästan 70 % av sjuksköterskorna som deltog i undersökningarna av både He m fl. (2005 a) och Pölkki m fl. (2001) angav att de alltid försökte skapa en trivsam miljö för barnen under deras sjukhusvistelse.
Attityder
I en studie av Schafheutle m fl. (2001) som innefattade sex intervjuer och 180 besvarade enkäter undersöktes upplevda hinder för optimal smärtlindring på 14 sjukhus i England. Av sjuksköterskorna medgav 93 % att frånvaro av smärtuttryck nödvändigtvis inte betydde frånvaro av smärta. Trots detta visade det sig att sjuksköterskor ofta gör egna objektiva bedömningar av patientens smärta. En femtedel anser att de är bättre än patienten på att skatta smärtan. I studien framkom att endast en tredjedel av alla patienter blev tillfrågade om deras eventuella smärta. Anledningen att patienterna inte fick smärtrelaterade frågor vid
medicinutdelningen var att patienten sov, patienten nyligen hade fått smärtlindring samt hur patienten uppträdde och rörde sig baserat på sjuksköterskans bedömning. I studien framkom vilken målsättning sjuksköterskorna hade med sin administrering av smärtlindrande medicin. För 34 % av sjuksköterskorna var målsättningen total smärtfrihet för patienten medan 64 % angav att deras målsättning var att lindra smärtan så mycket som möjligt. Av sjuksköterskorna höll 84 % med om att patienten hade rätt att förvänta sig total smärtfrihet.
I en studie gjord i Finland av Salanterä (1999) var syftet att utforska sjuksköterskors attityder och uppfattningar om barn och deras smärta samt bakgrundsfaktorer till detta, 267
sjuksköterskor ingick i studien. Sjuksköterskorna tillfrågades om de var beredda att acceptera smärta hos barn. De flesta av sjuksköterskorna accepterade inte att barnen kände någon postoperativ smärta.
En majoritet av sjuksköterskorna anser att föräldrars attityder och kulturell bakgrund har stor betydelse för hur barn upplever smärta. Mer än 90 % av sjuksköterskorna höll med om eller höll med om till viss del att barnens personlighet påverkade hur barnen upplever smärta samt att förändringar i barnens beteende kan orsakas av smärta. Beteendeförändringar hos barnen kan därmed vara ett sätt att skatta smärta på. En liten del (13 %) ansåg att barn stod ut med mer smärta än vuxna. Hälften av de tillfrågade höll med om att ett lugnt barn som angav smärta verkligen hade ont. Däremot höll nästan alla med om att ett barn som gråter och säger att hon har ont verkligen har ont. En tredjedel trodde att ett barn som sover kan känna smärta. Två tredjedelar tyckte att det var svårt att skilja smärta från rädsla (Salanterä, 1999).
Bakgrundsfaktorer
Pölkki m fl. (2003 b) beskriver i sin studie både främjande faktorer och hinder för optimal smärtlindring av barn postoperativt. Hindren beskrivs under kategorin ”hinder för optimal smärtlindring”. 162 sjuksköterskor deltog i enkäten och även bakgrundsfaktorer togs upp i studien. I denna studie samt i studierna av Pölkki m fl. (2001) och He m fl. (2005 a) framkom att sjuksköterskorna som var äldre, mer erfarna och vidareutbildat sig, var bättre på icke-farmakologisk smärtlindring postoperativt. Pölkki m fl. (2003 b) kom även fram till att de upplever mindre osäkerhet samt påverkades mindre av hög arbetsbelastning. Dessa
sjuksköterskor var även bättre på att förbereda barnen och säkerställde oftare att barnen hade förstått given information om icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder.
I studien av Salanterä (1999) där sjuksköterskors attityder undersöktes framkom att de sjuksköterskor som hade längst arbetslivserfarenhet hade minst kunskap om psykologiska faktorer som kan påverka barnen. De som hade 0-1 års arbetslivserfarenhet visade mest kunskap om dessa faktorer. Ålder, utbildning och arbetsplats hade ingen betydelse för vilka attityder sjuksköterskorna hade angående smärta hos barn.
Övriga resultat
Över hälften av sjuksköterskorna tyckte att de hade tillräcklig erfarenhet och kunskap om tillämpandet av icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder. Av sjuksköterskorna skulle 98 % vilja vidareutbilda sig inom smärtlindring. Att icke-farmakologisk smärtlindring var lika viktigt som farmakologisk smärtlindring tyckte 91 % av sjuksköterskorna och 61 % ansåg att de helt eller delvis har tillräckligt med tid för att uppmärksamma barnens smärtlindringsbehov. Om barnen visade att de hade förmågan att samarbeta användes i 80 % av fallen fler icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder av sjuksköterskorna. Vidare tyckte 79 % av sjuk- sköterskorna att det var lättare att använda dessa metoder på skolbarn än på yngre barn (Pölkki m fl. 2003 b).
Många av sjuksköterskorna i studien av Salanterä (1999) ansåg att de hade god eller ganska god kunskap om barnens fysiologiska och psykologiska utveckling. Däremot hade de mindre kunskap om barnens neurologiska utveckling. Mer än 90 % av sjuksköterskorna höll med om eller höll delvis med om att lyckad smärtskattning innefattar att ta reda på var barnet är i den mentala utvecklingen. Nästan alla sjuksköterskor kände till att smärta påverkar återhämtning och läkning negativt samt höll med om att personligheten påverkar hur barnet upplever smärta. Karling m fl. (2000) har i sin landsövergripande enkätstudie kommit fram till att barns post-operativa smärta fortfarande är underbehandlad i Sverige. 395 sjuksköterskor och läkare som arbetade på avdelningar där barn fick vård blev tillfrågade att delta i undersökningen. Sjuk-sköterskorna uppskattade att de spenderade 21 % av sin dagliga arbetstid på att behandla smärta och dess biverkningar. Sjuksköterskor på barnkirurgiska avdelningar spenderade mest tid (50 % av sin arbetstid) med att behandla smärta. 85 % av sjuksköterskorna ansåg att de hade tillräcklig tid för smärtlindring.
Föräldrars medverkan i barnens postoperativa smärtlindring
I materialet finns fem artiklar som belyser föräldrarnas medverkan i barnens postoperativa smärtlindring. I en artikel av He m fl. (2005 b) beskrivs vilka råd som sjuksköterskorna ger till föräldrarna när deras barn ska opereras angående icke-farmakologiska smärtlindrings-metoder. Detta kan jämföras med resultatet i studien av Pölkki m fl. (2002) där det undersökts metoder som föräldrarna använder på sina barn. Detta kan i sin tur jämföras med en annan studie av Pölkki m fl. (2003 a) där det undersöks vad barnen själva har upplevt att föräldrarna har bidragit med till den postoperativa smärtlindringen.
I de artiklar som granskats har föräldrarnas roll och medverkan tagits upp ett flertal gånger, mer eller mindre ingående i de olika studierna vilket visar på att föräldrarna har en viktig roll i sina barns smärtlindring och välbefinnande. I studien av Pölkki m fl. (2002) angav en del föräldrar att de inte kunde delta i sina barns smärtlindring. De angav begränsningar i arbetet, andra barn i hemmet som krävde uppmärksamhet och stort avstånd till sjukhuset som orsak till detta. Pölkki m fl. (2002) ville undersöka vilka smärtlindringsmetoder som föräldrarna (mammor 87 % och pappor 13 %) använde sig av på sjukhuset samt vilka faktorer som påverkade föräldrarnas användning av olika icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder. I en annan studie av Pölkki m fl. (2003 a) var syftet att med hjälp av intervjuer med 52 barn, 8-12 år gamla, beskriva deras erfarenhet av postoperativa smärtlindringsmetoder samt deras förslag till sjuksköterskor och föräldrar angående förbättring av postoperativa smärtlindrings- metoder på sjukhus. Få barn gav exempel på vad föräldrarna skulle kunna gjort för att
Syftet med studien som He m fl. (2005 b) genomfört var att beskriva hur kinesiska sjuk-sköterskor gav råd till föräldrarna angående icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder och faktorer relaterade till dessa. Sjuksköterskornas bakgrundsfaktorer såsom utbildning, arbets-erfarenhet, ålder och egna barn hade signifikant betydelse för hur sjuksköterskorna
informerade föräldrarna om att smärtlindra sina barn postoperativt.
Pölkki m fl. (2002) visar i sin studie att det förekom användning av icke-farmakologiska metoder. De flesta föräldrarna använde sig av en mängd olika smärtlindringsmetoder. De olika smärtlindringsmetoderna har delats in i fem olika icke-farmakologiska kategorier. Kognitiva beteende metoder, fysiskt stöd och känslomässigt stöd. Därutöver finns hjälp med de dagliga sysslorna och att skapa en trivsam miljö för barnet. Dessa kategorier har även He m fl. (2005 b) använt i sin studie. I studien har sjuksköterskorna svarat på om hur ofta de har informerat om en viss icke-farmakologisk smärtlindringsmetod. De har svarat antingen alltid eller sällan på påståendena.
Kognitiva beteende metoder
I kategorin kognitiva beteende metoder är den vanligaste metoden, som användes av 91 % av föräldrarna, distraktion såsom böcker/tidningar, TV/video, humor, samtal om barnets vardag, spel, besök från vänner och att lyssna på musik (Pölkki m fl. 2002). Även barnen bekräftar att distraktion används som smärtlindringsmetod i stor utsträckning (98 %) av föräldrarna (Pölkki m fl. 2003 a). Dessa metoder informerades alltid om av 75 % av sjuksköterskorna. Detta var den kategori som sjuksköterskorna informerade mest om (He m fl. 2005 b). Förberedande information var något som 89 % av sjuksköterskorna använde sig av. Barnen var överlag välförberedda. De områden där barnen inte var så väl förberedda var bland annat angående personen som utförde operationen, hur lång sjukhusvistelsen skulle komma att vara och hur lång tid operationen skulle komma att ta.
Positiv förstärkning, som 76 % av föräldrarna använde sig av, innefattar verbal belöning och konkret belöning såsom att ta med presenter eller något gott att äta (Pölkki m fl. 2002). I artikeln av Pölkki m fl. (2003 a) uppger 67 % av barnen att uppmuntran använts som metod av föräldrarna. I studien av He m fl. (2005 b) informerar 70 % av sjuksköterskorna alltid om positiv förstärkning.
En annan metod som användes av 57 % av föräldrarna var imagery. I användandet av imagery var de vanligaste strategierna att få barnen att tänka på en trevlig händelse, ett trevligt ställe eller en rolig resa (Pölkki m fl. 2002). Imagery blev föräldrarna alltid informerade om, av 42 % av sjuksköterskorna (He m fl. 2005 b). Ungefär hälften av alla föräldrarna använde
avslappning och andningsteknik i smärtlindrande syfte (Pölkki m fl. 2002). I studien av He m fl. (2005 b) informerades föräldrarna i cirka 60 % av fallen alltid om avslappning och
andningsteknik av sjuksköterskorna. Fysiskt stöd
Fysiskt stöd innefattar hjälp med att hitta bekväm kroppsställning, massage, varma och kalla omslag samt TENS. I artikeln av Pölkki m fl. (2002) fick nästan alla (90 %) barnen hjälp av föräldrarna med att hitta bekväm ställning, vilket kan jämföras med resultatet i studien av He m fl. (2005 b) där 69 % av sjuksköterskorna alltid informerade om detta. Vidare angav 10 % av barnen i studien av Pölkki m fl. (2003 a) att de fick hjälp att hitta bekväma ställningar för att lindra sin smärta. Massage i smärtlindrande syfte användes av 58 % av föräldrarna som deltagit i studien av Pölkki m fl. (2002). Av barnen uppger 6 % att de fått massage av sina
% av sjuksköterskorna alltid informerar föräldrarna om massage som smärtlindringsmetod. I studien tillfrågas sjuksköterskorna även om TENS och kalla och varma omslag. Inga
sjuksköterskor informerade om TENS och 20 % informerade alltid om kalla och varma omslag. 2 % av barnen i studien av Pölkki m fl. (2003 a) uppgav sig ha fått kalla omslag som smärtlindringsmetod.
Emotionellt stöd
I sin studie visar Pölkki m fl. (2002) att de flesta föräldrarna gav emotionellt stöd genom att vara närvarande 94 %, trösta/uppmuntra 93 % och ge beröring 90 %. I artikeln av Pölkki m fl. (2003 a) upplever 73 % av barnen att föräldrarnas närvaro har verkat smärtlindrande, 10 % upplever att beröring använts som smärtlindring. He m fl. (2005 b) visar i sin studie att 51 % alltid informerade om att det var viktigt att föräldrarna var närvarande, 70 % alltid om tröst/uppmuntran och 54 % alltid om beröring som smärtlindringsmetod. Även i studien av Pölkki m fl. (2003 b) har de kommit fram till att föräldrarnas närvarande och deltagande i barnens vård har betydelse för användandet av icke-farmakologisk smärtlindring.
Hjälp med dagliga sysslor
Föräldrarna informerades av 61 % av sjuksköterskorna om att hjälpa sina barn med de dagliga sysslorna enligt He m fl. (2005 b). Medan Pölkki m fl. (2002) visar i sin studie att de flesta av barnen (90 %) fick hjälp med de dagliga sysslorna enligt föräldrarna. Pölkki m fl. (2003 a) kom i sina intervjuer med barn fram till att 62 % upplevde att de fått hjälp med de dagliga sysslorna.
Skapa en trivsam miljö
Att skapa en trivsam miljö för barnet uppmärksammades av 68 % av föräldrarna. De
vanligaste åtgärderna var att ta med favoritsaker till sjukhuset, reglera temperaturen i rummet och minimera oväsen för att barnet skulle få vila ostört (Pölkki m fl. 2002). Av barnen anger 12 % att föräldrarna bidragit till en mer trivsam miljö på sjukhuset (Pölkki m fl. 2003 a). Information gavs enligt He m fl. (2005 b) alltid till 52 % av föräldrarna.
Övriga resultat
I studien av Pölkki m fl. (2003 a) uppgavs även smärtlindringsmetoder av barnen som inte framkommit i de andra artiklarna, såsom att ta reda på barnets tillstånd/behov av
smärtlindrande läkemedel, föra barnets talan, fråga om vilken smärtlindringsmetod barnet föredrar och ge information. Barnen tillfrågades vidare om föräldrarna gett råd till sina barn angående smärtlindringsmetoder som de kunde utföra själv, 67 % angav att de hade fått sådan information. De instruktioner som barnen uppgav att de fått var distraktion, vila/sömn,
mobilisering, hitta bekväma ställningar, imagery, inte tänka på smärtan, be om hjälp av sjuksköterskorna, ta smärtlindrande läkemedel och lyda sjuksköterskornas råd.
Barnens kön, tid för operation och föräldrarnas uppskattning av barnets smärta hade betydelse för deras insatser. Flickor fick i högre utsträckning ta del av metoder som imagery,
avslappning, positiv förstärkning och beröring. När föräldrarna gjorde bedömningen att deras barn hade ont var de flitigare i användandet av icke-farmakologisk smärtlindrings metoder (Pölkki m fl. 2002).
Salanterä (1999) har gjort en studie om sjuksköterskors attityder till barns smärta. Studien är gjord på barnsjuksköterskor i Finland. Där drog forskaren slutsatsen att de flesta
sjuksköterskor anser att föräldrars attityder och kulturell bakgrund har stor betydelse för hur barn upplever smärta. Den stora majoriteten av de tillfrågade sjuksköterskorna i studien säger
att det är viktigt för föräldrarna att vara delaktiga i sitt barns smärtlindring. Av
sjuksköterskorna tror 13 % att föräldrarna vanligtvis överskattar sitt barns smärta medan 17 % av de tillfrågade sjuksköterskorna har svarat att de inte vet om det är så.
Barnens upplevelser av postoperativ smärtlindring
I artikeln av Pölkki m fl. (2003 a) beskriver barnen vilka smärtlindringsmetoder som de själva har använt sig av. De vanligaste metoderna barnen själva använde för smärtlindring var
distraktion såsom tv tittande, läsa och spela spel. Denna metod användes av nästan alla barnen. Vila och sömn var en annan ofta använd metod. Ungefär hälften av barnen använde sig av att hitta en bekväm ställning samt frågade sjuksköterskan om smärtlindrande medicin/bad sjuk-sköterskorna om hjälp. Imagery som smärtlindringsmetod användes av 31 % av barnen. Att röra på sig eller ”bara vara” och försöka tolerera smärtan användes av en femtedel av barnen. Ett fåtal barn åt, drack och slappnade av i smärtlindrande syfte. Enstaka barn försökte tänka på annat, använde speciell andningsteknik, kalla omslag och att kissa ofta. Alla barnen berättade att de själva använde minst en smärtlindringsmetod men majoriteten av barnen använde fyra av ovan nämnda smärtlindringsmetoder under sjukhusvistelsen.
Vidare skriver Pölkki m fl. (2003 a) att de flesta av barnen hade förslag till sjuksköterskorna om hur sjuksköterskorna skulle kunna förbättra smärtlindringen. De förslag till förbättringar som barnen uppgav var att skapa en mer trivsam miljö, arrangera fler meningsfulla aktiviteter samt att sjuksköterskorna skulle ha gett dem starkare eller mer smärtlindrande läkemedel utan dröjsmål. Många av barnen upplevde smärta även efter att de fått smärtlindrande medicinering. Barnen önskade även att sjuksköterskorna skulle besöka barnen mer regelbundet, stanna kvar en stund hos barnet, vara mer familjära och ge god vård. Vidare angav barnen att de ville komma hem och få bättre mat på sjukhuset.
Få barn hade tips på vad föräldrarna skulle kunna gjort för att underlätta smärtlindringen. Barnen önskade i 11 av 52 fall att föräldrarna hade tillbringat mer tid med sina barn. Enstaka barn uppgav att de ville att föräldrarna skulle skapa meningsfulla aktiviteter för dem, hjälpa barnet i enlighet med hans/hennes önskningar och kunna ge barnet smärtlindrande medicin (Pölkki m fl. 2003 a).
Hinder för optimal smärtlindring
Ett flertal av de granskade artiklarna tar upp flera faktorer som kan vara till hinder för optimal smärtlindring av postoperativ smärta. Denna kategori tar upp olika typer av sådana hinder som belysts i fem olika artiklar.
Enligt Karling m fl. (2002) verkade postoperativ smärta vara ett större problem på de avdelningar där få barn behandlades. Smärtlindringen av barn kunde enligt 45 % av sjuksköterskorna vara mer effektiv. Resultatet i studien visade att oavsett behandling bedömde sjuksköterskorna att måttlig till svår smärta postoperativt förekom hos 23 % av barnen. Många sjuksköterskor angav otillräckliga ordinationer som orsak till att barnen smärtlindrades dåligt samt barnets och föräldrarnas ångest. Caumo m fl. (2002) har i sin studie letat efter avgörande riskfaktorer för postoperativ ångest hos 90 barn. De kom fram till att ångest innan operation ledde till ökad smärt sårbarhet/påverkan postoperativt. Det som minskade barnens ångest något och i sin tur postoperativ smärta var om de hade genomgått tidigare operation. Studien pekar på att det är viktigt att barnen får individuellt utformad information innan operationen vilket i sin tur minskar ångesten innan operationen och på så sätt även den postoperativa smärtan. Vidare skriver Karling m fl. (2000) att otillräckliga
otillräcklig smärtlindring. Även Pölkki m fl. (2003 b) belyser att hög arbetsbelastning/tidsbrist hindrar sjuksköterskornas användning av icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder.
Schafheutle m fl. (2000) visar i sin studie att otillräcklig smärtlindring beror på i första hand tidsbrist samt otillräcklig ordination av farmakologisk smärtlindring.
Kommunikation mellan sjuksköterskan och föräldrarna beskrivs i artikeln av Karling m fl. (2000) vara en orsak som 51 % av sjuksköterskorna tyckte var ett problem ibland. Att bristande kommunikation ofta var ett problem tyckte 6 % av sjuksköterskorna. I både Pölkki m fl. (2003 b) och Karling m fl. (2000) framkommer andra faktorer som sjuksköterskorna beskriver. Exempelvis att barnet inte berättar att det har ont och att föräldrarna inte berättar att barnet har ont.
Karling m fl. (2000) tar som enda artikel i litteraturstudien upp följande faktorer; rädsla för biverkningar, dålig kommunikation bland personalen, att smärta är naturligt och därför inte alltid nödvändig att behandla samt bristfälliga metoder och otillräcklig information till barn och föräldrar. Däremot tar artikeln av Pölkki m fl. (2003 b) upp att korta vårdtider kan göra att sjuksköterskorna inte hinner skapa en relation till barnet vilket kan leda till svårighet att finna lämplig smärtlindringsmetod.
Syftet med studien av Rømsing m fl. (1996) var att undersöka samband mellan barnens och sjuksköterskornas smärtbedömning. Två erfarna sjuksköterskor smärtbedömde hundra barn som genomgått tonsillektomi. Både barn och sjuksköterskor genomförde smärtbedömningar före och två timmar efter att smärtlindrande läkemedel givits mot den postoperativa smärtan. Sjuksköterskorna tenderade att överskatta effekten av smärtlindrande medicin. Efter att barnen administrerats smärtlindrande medicin skattade de sin smärta 17 % lägre än innan de fått medicin. Sjuksköterskorna däremot skattade barnens smärta som 53-58 % lägre än innan. Sjuksköterskornas bakgrundsfaktorer
I studien av He m fl. (2005 b) framkom att sjuksköterskor som var yngre mer sällan gav information om operationens syfte, vem som opererade, positiv förstärkning andningsteknik och avslappning. Utbildningsgraden påverkade på så sätt att högre utbildade sjuksköterskor mindre ofta upplyste föräldrar om vikten av närvaro som smärtlindringsmetod. Även Karling m fl. (2000) kom fram till att utbildningsbehovet var stort för både sjuksköterskor och läkare. 39 % av läkarna uppger att de har ett stort behov av att lära sig mer om smärtans fysiologi. Okunskap om smärtlindringsmetoderna utgjorde de största hindren i användandet av icke- farmakologiska metoder enligt He m fl. (2005 a). I artikeln av Pölkki (2003 b) uppger en fjärdedel av sjuksköterskorna att osäkerhet var en av orsakerna till att de inte använde sig av icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder och en av orsakerna till detta är dålig erfarenhet av icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder. Över hälften kände att de behövde mer utbildning för att känna sig kapabla att använda sig av olika smärtlindringsmetoder. Vidare skriver He m fl. (2005 b) och Pölkki m fl. (2003 b) att yngre sjuksköterskor med mindre arbetslivserfarenhet erbjöd färre smärtlindringsmetoder och de hjälpte mindre ofta föräldrarna att på ett icke-farmakologiskt sätt lindra barnens smärta. En faktor som också påverkar sjuksköterskornas metoder var om de hade egna barn vilket tas upp i studien av He m fl. (2005 b) och Pölkki m fl. (2001). Sjuksköterskor som inte hade egna barn var sämre på att använda icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder. Vilken position sjuksköterskorna hade på arbetet belystes endast i artikeln av He m fl. (2005 b) som en påverkande faktor.
DISKUSSION
Diskussionen har delats upp i två delar, metoddiskussion och resultatdiskussion. I
metoddiskussionen beskrivs svårigheter med att söka material och valet av artiklar förklaras. I resultatdiskussionen diskuteras vilka resultat som framkommit i de olika artiklarna, hur trovärdiga resultaten är samt författarnas egna reflektioner på studierna och det resultat författarna kommit fram till.
Metod diskussion
Det visade sig vara problematiskt att finna artiklar som svarade på frågeställningarna samt var aktuella. Många av artiklarna undersökte farmakologiska aspekter på barns smärtlindring samt hur smärtlindring fungerar i hemmet efter dagkirurgi vilket inte var syftet med denna
litteraturstudie. Mycket av resultatet bygger på sex av artiklarna. De har gett mycket material att arbeta med medan de resterande artiklarna mestadels har gett mindre kompletteringar och bekräftelser till de andra artiklarna. Av de funna artiklarna som använts var det många som hade gemensamma nämnare i författarna. Ett sådant exempel är Pölkki m fl. (2001, 2002, 2003 a, 2003 b) som har studerat mycket om postoperativ smärta hos barn i åldersgruppen 8-12 år. Dessa studier anser författarparet vara väl genomförda och visar tillförlitliga resultat. Litteraturstudiens resultat innehåller fyra artiklar av Pölkki m fl. (2001, 2002, 2003 a, 2003 b) och ytterligare någon där hon var medförfattare. Detta kan begränsa en litteraturstudie när en tredjedel är av samma forskare men då alla hennes undersökningar har haft bra respons rate och bedömts vara av god kvalitet var bedömningen att det inte har någon betydande negativ effekt på vad litteraturstudien kommit fram till. En annan forskare, He m fl. (2005 a, 2005 b) har gjort en stor studie som resulterat i två artiklar som också stämmer väl överens med frågeställningarna.
I de flesta av de granskade artiklarna har enkäter använts som datainsamlingsmetod. Detta är en bra metod för att undersöka stora grupper och outforskade ämnen. Nackdelen med enkäter kan vara att deltagarna i studien förskönar sina svar vilket kan påverka resultatet. I studier där upplevelser och beteenden studeras kan det vara fördelaktigt med observationsstudier och intervjuer. Forskaren får då en djupare insikt om det som studeras.
Under litteratursökningen uppstod svårigheter med att finna studier gjorda på barn, 6-12 år gamla. Därför valde författarna att inkludera andra åldersgrupper såsom 8-12, 7-13 och artiklar om barn 0-18 år.
Då vi inte känner till att det finns sjuksköterskor som endast behandlar barn i åldersgruppen 6-12 år har vi valt att inkludera en artikel av Karling m fl. (2002) som utvärderar prevalensen av barns postoperativa smärta. Forskaren har i sin artikel inte beskrivit vilken åldersgrupp det är men vi utgick ifrån att det är barn 0-18 år. Vi ansåg att studiens innehåll och resultat var applicerbart på vår åldersgrupp. Studien utgår inte från barnen istället utgår den utifrån hur sjuksköterskorna och läkarna upplever barns smärtlindring. I studien av Salanterä (1999) undersökte attityder hos sjuksköterskor som vårdar barn i alla åldrar och med olika typer av smärta. Den postoperativa smärtan är dock definierad under en del kategorier i artikeln. Vi utgick ifrån att sjuksköterskans attityder generellt inte skiljer sig markant åt beroende på barnets ålder. Vad som även kan ifrågasättas är att studien som Schafheutle (2001) genomfört inte är specifik för just barn. Däremot visar den tydligt att det finns hinder för postoperativ smärtlindring då en del av sjuksköterskornas inställning till patientens egen smärtskattning är
sjuksköterskors attityder allmänt om postoperativ smärta varför författarna tyckte att det var viktigt att inkludera denna artikel.
Vi har använt oss av studier utförda över olika delar av världen vilket varit ett medvetet val för att få en bredare insikt i hur det kan skilja sig åt mellan kulturer vilket vi tycker oss kunna se. Detta speciellt när jämförelser mellan studier i Finland och Kina skulle göras.
Författarna har inte angripit materialet ur något genus perspektiv, vilket heller inte har varit genomförbart. Det som har kunnat ses i artiklarna är att bland patienterna har pojkar varit något överrepresenterade medan kvinnor har varit överrepresenterade bland sjuksköterskorna i samtliga studier.
I litteraturstudien har endast artiklar använts som funnits i fulltext på databaserna PubMed, Cinahl och Elin. Detta kan eventuellt påverka resultatet. Vi tror att det finns ett antal artiklar på bland annat OVID som hade kunnat svara ytterligare och med fler aspekter på våra frågeställningar men de finns inte att få ut i fulltext på de databaser som Malmö högskola prenumererar på.
Resultat diskussion
Flera av artiklarna har varit tacksamma att jämföra då de har använt sig av samma enkäter, uttryck, begrepp och kategorier. I samtliga artiklar deltar endast sjuksköterskor och i en artikel även läkare i undersökningarna. Undersköterskor har inte alls blivit nämnda och eventuellt utför de en stor del av de icke-farmakologiska metoderna på barnen.
I många av artiklarna har ett flertal icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder tagits upp. Samtliga av våra artiklar visar att TENS som smärtlindringsmetod knappt används vilket kan bero på att det inte finns på avdelningarna. I bakgrunden har vi tagit upp akupunktur som en av de icke-farmakologiska smärtlindringsmetoderna men ingen av de artiklar som ingår i litteraturstudien har tagit upp denna metod i sina enkäter. Eventuellt kan det förklaras med att sjuksköterskorna inte tycker att det är en bra metod för smärtlindring av barn då många barn är rädda för nålar.
Vi har fått uppfattningen av en del av de artiklar som ingår i studien ( He m fl. 2005 a, 2005 b, Karling m fl. 2002, Pölkki m fl. 2001, 2003 b) att den farmakologiska smärtlindringen tar störst plats i smärtbehandlingen. När sjuksköterskorna har ont om tid har de inte möjlighet och resurser att använda sig av icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder i så stor utsträckning som hade varit önskvärd. Vi uppfattar att många sjuksköterskor är osäkra på användningen av de olika icke-farmakologiska smärtlindringsmetoderna och att det finns ett stort behov av vidareutbildning.
Yngre, oerfarna och sjuksköterskor utan barn borde få extra stöd och hjälp med utförandet av alternativ smärtlindring då det har visat sig i studien av Pölkki m fl. (2001) att det är just dessa som är sämst på att använda sig av icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder. En del
bakgrundsfaktorer såsom ålder, utbildning, arbetslivserfarenhet och sjuksköterskornas egna erfarenheter hade stor betydelse i användningen av vissa smärtlindringsmetoder vilket togs upp i både artikeln av Pölkki m fl. (2003 b) och Pölkki m fl. (2001). Några av
sjuksköterskorna kände inte till att imagery var ett sätt att lindra postoperativ smärta vilket tyder på att det finns ett utbildningsbehov inom detta område.
Under arbetets gång har författarna förstått vikten av att barnen får tillräckligt med förberedande information. Om barnen informeras otillräckligt är risken större att deras smärtupplevelse blir mer negativ än om de fått optimal förberedande information. Trots detta visar det sig i en del av studierna att det finns ett stort behov av förbättring när det gäller att informera barn pre- och postoperativt.
I artikeln av He m fl. (2005 a) går det att utläsa av artiklarna att de kinesiska sjuksköterskorna använder sig av färre icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder än de finska (Pölkki m fl. 2001). Författarna tror att det kan finnas kulturella orsaker till detta. Sjuksköterskorna som deltog i studien av He m fl. (2005 a) använde sig i liten utsträckning av positiv förstärkning vilket vi också misstänker har sina förklaringar i kulturella skillnader. De tillfrågade
sjuksköterskorna både i studien av He m fl. (2005 a) och Pölkki m fl. (2003 b) hade hög svarsfrekvens på enkäterna 98 % respektive 99 % av de tillfrågade sjuksköterskorna deltog i studien vilket kan tyda på att det finns ett stort intresse för ämnet och att tillförlitligheten borde vara god.
Schafheutle m fl. (2001) har överlag gjort en bra studie men resultatets tillförlitlighet kan ifrågasättas då bara 53 % har svarat på enkäten. En trolig förklaring tror författarna kan vara att enkäten skickats ut till många och de har inte känt sig speciellt utvalda samt att de inte fått någon speciell information om studien. Detta kan påverka resultatet. Det går inte att veta om de som svarat är de som har ett speciellt intresse för smärta och eventuellt är bäst på
smärtlindring. Detta resulterar i ett missvisande resultat.
Det som väger upp studien av Schafheutle m fl. (2001) är att de har kompletterat med djupintervjuer vilket är ett bra sätt att höja tillförlitligheten på studien. Frågorna till intervjuerna har forskarna baserat på en tidigare observationsstudie av sjuksköterskor på kirurgiska avdelningar. Intervjuerna förklarar en del av svaren i enkäten som kan verka underliga. Det är intressant med två olika angreppssätt. Tyvärr är det är så många som 39 % som säger att det är tidsbrist som gör att patienterna inte smärtlindras ordentligt. Nästan alla sjuksköterskor höll med om att bristen på smärtuttryck nödvändigtvis inte indikerade frånvaro av smärta. Trots detta tror sig sjuksköterskorna veta bättre än patienten att patienten är
smärtfri vilket kan tyckas anmärkningsvärt.
Artikeln av Salanterä (1999) är den enda artikel i litteraturstudien som utförts på enbart barnsjuksköterskor vilka förmodligen har en bredare kompetens när det gäller just barns smärtlindring. Sjuksköterskorna i studien behandlar barn i åldrarna 0-18 år.
Bakgrundsfaktorerna i denna studie hade liten inverkan på sjuksköterskornas attityder och kunskap om smärta. Det verkar som att sjuksköterskornas attityder har mer att göra med deras personlighet. Barn som sover, är tystlåtna och som inte vågar säga att de har ont får
förmodligen sämre smärtlindring då hälften av sjuksköterskorna inte tror att ett lugnt barn som säger att de har ont verkligen har ont. Det framgick i studien att två tredjedelar tyckte att det var svårt att skilja smärta från rädsla vilket kan påverka smärtskattningen och därmed smärtlindringen på ett negativt sätt.
Föräldrarna är oftast med sina barn under sjukhusvistelsen vilket innebär att de ofta är delaktiga i sitt barns vård i hög grad. Därför krävs ett gott samarbete mellan föräldrar och sjuksköterskor för att barnet ska få del av den mest optimala smärtlindringen och
omvårdnaden. Ofta fungerar föräldrarna som barnens språkrör. Det är då extra viktigt att lyssna på föräldrarna. Samtidigt måste sjuksköterskan vara lyhörd för att det kan finnas
föräldrar som inte vill vara till besvär och som litar på att sjuksköterskan alltid kan bedöma barnets status. Då det i själva verket oftast är föräldrarna som känner barnets uttryck bäst.
I den finska studien av Pölkki m fl. (2002) gav de flesta av föräldrarna emotionellt stöd genom att vara närvarande, trösta/uppmuntra och ge beröring. Dock visar resultatet i studien av He m fl. (2005 b) visar att endast cirka hälften av sjuksköterskorna i Kina alltid
informerade om detta. Liknande resultat framkommer när det gäller att hjälpa barnen med de dagliga sysslorna. 61 % av sjuksköterskorna informerade föräldrarna om att hjälpa sina barn med detta enligt He m fl. (2005 b). Medan Pölkki (2002) visar i sin studie att de flesta av barnen (90 %) fick hjälp med de dagliga sysslorna. Vi tror att de låga siffrorna i studien från Kina visar att det är självklart för föräldrarna att vara närvarande, trösta/uppmuntra, beröra sitt barn och hjälpa till med dagliga sysslor och det är därför som sjuksköterskorna inte informerat om detta. Ett annat alternativ kan vara att det är ett kulturellt betingat beteende.
Något som vi upplevde intressant var att flickor i högre utsträckning än pojkar fick ta del av metoder som imagery, avslappning, positiv förstärkning och beröring av sina föräldrar (Pölkki m fl. 2002). Vi tycker att det är anmärkningsvärt att könsrollerna är så tydliga i så låg ålder och att det påverkar föräldrarna i deras användande av smärtlindringsmetoder. Det skulle kunna vara så att detta leder till att pojkar generellt blir sämre smärtlindrade än flickor. I studien av Salanterä (1999) ansåg många att föräldrars attityder och kulturella bakgrund har stor betydelse för hur barn upplever smärta vilket kan vara viktigt att tänka på när man vårdar barn vars familj har en annan kultur samt att man visar lyhördhet för vilken attityd barnets föräldrar uppvisar.
Pölkki (2003 a) visade med sin studie hur barnen uppfattade den icke-farmakologiska
smärtlindringen efter operation. Intervjuerna föregicks av pilotintervjuer med fem barn för att forskaren skulle vara säker på att hon använde rätt ord så att förståelsen hos barnen skulle vara optimal. Detta anser författarna höjer resultatets tillförlitlighet. I studien uppgavs att barnen själva använde många olika metoder för att lindra sin smärta. Nästan alla barnen tittade på TV/video, läste och spelade spel. Dessa kategoriseras i studien under distraktion men det kanske inte är en medveten metod för att lindra smärtan utan ett sätt för barnen att fördriva tiden på.
En del kognitiva beteende metoder används sparsamt vilket Pölkki m fl. (2001) kom fram till i sin studie. Andra smärtlindringsmetoder som nämns i studien av Pölkki m fl. (2003 a) är kalla och varma omslag och massage. Detta är enkla metoder som inte kräver speciellt mycket resurser eller förkunskaper för att kunna användas av föräldrarna. Många av barnen visar tydligt att föräldrars och sjuksköterskors närvaro är mycket viktigt för att de ska må bättre under sjukhusvistelsen. Vidare angav endast 10 % av barnen i studien av Pölkki m fl. (2003 a) att de fick hjälp att hitta bekväma ställningar för att lindra sin smärta. Detta kan jämföras med att föräldrarna i studien av Pölkki m fl. (2002) uppger att 90 % hjälper till med att hitta
bekväma ställningar. Författarparet tror att skillnaden kan bero på att barnen inte tänker på att de får hjälp med att byta ställning av sina föräldrar. Likadant gäller beröring som 90 % av föräldrarna uppgav att de gav sina barn medan bara 10 % av barnen i studien av Pölkki m fl. (2003 a) upplever att de får beröring som smärtlindring av sina föräldrar.
Studien av Pölkki m fl. (2003 a) pekar i riktningen att barnen klarar av att vara mer delaktiga i sin egen smärtlindring än vad de hittills har varit. Många hade förslag på vad sjuksköterskorna kunde göra för att ytterligare lindra barnens smärta men bara ett fåtal gav förslag på vad
föräldrarna ytterligare kunde bidra med. Detta kan förklaras av att barnen inte ser att
föräldrarna har en aktiv roll i deras smärtlindring. Deras största förväntningar på föräldrarna var att de vill ha dem närvarande nästan hela tiden och hitta meningsfulla sysselsättningar. Det visar också på att barnen har förväntningar på att sjuksköterskornas roll är att kunna hjälpa barnet med smärtlindringen medan föräldrarnas roll är att stötta och vara närvarande. I studien av Karling m fl. (2000) framgår det inte hur gamla barnen är men vi utgår ifrån att det är barn i åldern 0-18 år. I studien blev endast en sjuksköterska och en läkare tillfrågade på varje avdelning. Författarna ifrågasätter om de är representativa för en hel avdelning. Svaren från sjuksköterskor och läkare var likvärdiga vilket författarna inte förväntat sig. Denna omständighet har möjliggjort att resultaten kunnat användas utan särskiljning.
Utbildningsbehovet visade sig vara stort för både sjuksköterskor och läkare. Så många som 39 % av läkarna uppger att de har ett stort behov av att lära sig mer om smärtans fysiologi. Vi finner denna omständighet som anmärkningsvärd eftersom det i sin tur kan ha direkta effekter för läkarens ordinationer.
Med utgångspunkt från resultaten av Karling m fl. (2000) så är problematiken med
postoperativ smärtlindring hos barn störst på de avdelningar som vårdar både barn och vuxna. Sjuksköterskor och läkare delar i studien uppfattningen om hur barnen smärtlindras
postoperativt på avdelningarna. Brister fanns i smärtskattning vilket, enligt oss, kan tyckas vara grunden för att kunna ge optimal smärtlindring.
Caumo m fl. (2000) drar i sin studie slutsatsen att ångest och postoperativ smärta har ett samband vilket kan vara en viktig aspekt när det gäller omhändertagande av och förberedande information till barn och deras föräldrar inför en operation.
Det framkom i artikeln av Pölkki m fl. (2003 b) att det finns många olika faktorer som
upplevs som hinder i användandet av icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder. Artikeln är ensam om att belysa problematiken med korta vårdtider. Problematiken består i att en bra relation svårligen hinner skapas till barnet och därigenom kunna avgöra vilken
smärtlindringsmetod som skulle vara bäst lämpad. En del sjuksköterskor anser att föräldrarna borde ta större del i barnens icke-farmakologiska smärtlindring. För detta krävs emellertid god information och stöd från sjukvårdspersonalen något som vi, utifrån andra studier, funnit brister i.
Artikeln av Rømsing m fl. (1996) är visserligen 10 år gammal men sett i ljuset av ett stort antal artiklar finner vi att den är högst aktuell. Detta eftersom smärtskattningsproblematiken återkommande behandlas i flera artiklar. I studien använde sig sjuksköterskor av VAS och barnen av Poker Chip Tool vilket föranleder att sjuksköterskornas bedömning blir mer preciserad och noggrann. De stora skillnaderna i smärtskattningen kan emellertid inte förklaras av detta. Efter att barnen administrerats smärtlindrande medicin skattade de sin smärta 17 % lägre än innan de fått medicin. Sjuksköterskorna däremot skattade barnens smärta som 53-58 % lägre än innan. Enligt studien var sjuksköterskorna överlag inte speciellt bra på att bedöma barnens postoperativa smärta. Detta resultat bygger på ett antagande att det är barnen som anger rätt nivå av smärta, vilket är ett faktum som vi anser att man måste utgå ifrån då smärta är ett subjektivt fenomen.
He m fl. (2005 b) ger uttryck för att de kinesiska föräldrarna har en betydande roll i den icke-farmakologiska smärtlindringen. Detta kan förklara varför resultaten visar att
förförståelse för dessa mekanismer vilket sannolikt leder till att denna information utelämnas i kommunikationen med föräldrarna.
FRAMTIDA FORSKNING
Vad som saknas, förutom att det har forskats väldigt lite om just icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder och hur sjukvården kan förbättras inom området, är studier som inte baserar sig på enkäter. Det hade varit intressant med djupintervjuer samt observationsstudier på sjuksköterskans attityder och förhållningssätt, kommunikationer med barn och föräldrar samt studier som utgår mer från barnen. De flesta av artiklarna i litteraturstudien är gjorda utifrån enkäter vilket inte ger en säker bild av vad som egentligen händer med de
postoperativa barnen utan bara vad sjuksköterskorna antar i efterhand. Det hade dock varit intressant med en studie som belyser vilka icke-farmakologiska metoder som ger bäst smärtlindring. Det har också visat sig att barnens uppfattningar skiljer sig en del från sjuksköterskor och föräldrars. I vårt sökande fann vi inga artiklar som jämförde eventuella skillnader mellan pojkar och flickors postoperativa smärtlindring, vilket vi sett att det finns ett behov av då resultatet i artikeln av Pölkki m fl. (2002) visade att det fanns skillnader mellan hur pojkar och flickor smärtlindrades av sina föräldrar.
SLUTORD
Vi trodde att vårt ämne var mycket mer utforskat. Trots den begränsade tillgången till artiklar fick vi tillfredsställande svar på våra frågeställningar. I vår litteraturstudie kom vi fram till att det används många olika icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder på barn, dock används de inte i så stor utsträckning som man hade kunnat önska. Utbildningsintresset och behovet av vidareutbildning var stort och det är därför av vikt att sjuksköterskor och annan vårdpersonal får den utbildning som de behöver och efterfrågar. Mycket har hänt inom smärtlindring av barn de senaste decennierna och vi tror att det finns ett stort intresse inom sjukvården att lindra barns smärta med icke-farmakologiska metoder om resurser och tillfälle ges. Speciellt viktigt är det att sjuksköterskorna på avdelningar där både barn och vuxna behandlas tänker extra mycket på hur de går tillväga i smärtlindring av barn. I vårt resultat visade det sig att det var på dessa avdelningar som problematiken med bristfällig smärtlindring var som störst.
REFERENSER
Almås, H (2002) Klinisk omvårdnad 1, Liber AB.
Caumo, W m fl. (2000) Risk factors for postoperative anxiety in children. Acta anaesthesiologica scandinavica, 44, 782-789.
E:son Månsson, M & Enskär, K (2000) Pediatrisk vård och specifik omvårdnad. Lund: Studentlitteratur.
Halldin, M & Lindahl, S (2000) Anestesi. Stockholm: Liber.
Hamers, JPH m fl. (1998) Are children given insufficient pain-relieving medication postoperatively? Journal of advanced nursing, 27, 37-44.
He, H m fl. (2005 a) Chinese nurses´ use of non-pharmacological methods in children’s postoperative pain relief. Journal of advanced nursing, 51, 335-342.
He, H m fl. (2005 b) A survey of Chinese nurses´ guidance to parents in children’s postoperative pain relief. Journal of clinical nursing, 14, 1075-1082.
Ivani, G m fl. (2005) Update on postoperative analgesia in children. Minerva Anestesiol, 71, 501-505.
Karling, M m fl. (2002) Acute pain in children: a Swedish nationwide survey. Acta Paediatrica, 91, 660-666.
National hospice and palliative care organisation. (www.nhpco.org > NHPCO > Professional resources > NHPCO Programs improving care > Children’s project on palliative/Hospice services (ChiPPS) > CHIPPs Newsletters > August 2005), 2006-04-18.
Olsson, G L & Jylli, L (2001) Smärta hos barn och ungdomar. Lund: Studentlitteratur.
Pölkki, T m fl. (2001) Nonpharmacological methods in relieving children’s postoperative pain: a survey on hospital nurses in Finland. Journal of advanced nursing, 34, 483-492.
Pölkki, T m fl. (2002) Parents´ roles in using non-pharmacological methods in their child’s postoperative pain alleviation. Journal of advanced nursing, 11, 526-536.
Pölkki, T m fl. (2003 a) Hospitalized children’s descriptions of their experiences with postsurgical pain relieving methods. International journal of nursing studies, 40, 33-44. Pölkki, T m fl. (2003 b) Factors influencing nurses´ use of nonpharmacological pain
alleviation methods in paediatric patients. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 17, 373-383.
